Tratamientos Biológicos de la Psoriasis

Carle Paul,

Dermatología, Hospital Purpan, Toulouse

Jornada Mundial de la Psoriasis Octubre 2006

« después de mi nacimiento necesité menos de seis meses para ver aparecer la psoriasis, prueba de mi oprobio y de mi diferencia, la sarna en una palabra….

Me rasqué intensamente, y puedo afirmar aquí que quien no ha conocido la comezón ininterrumpida conoce bien poco del infierno. ¡Ah, la horrible situación que me invadió durante largo tiempo ante la posible palabra, extraña en el mundo, esta situación que me ha mantenido vírgen durante tantos años. »

Lorette Nobécourt. La Comezón. Sortilèges ed. 1994

Tratamientos locales : insuficientes cuando la psoriasis

excede el 10% de la superficie corporal

Percepción del tratamiento por los pacientes

78%

32%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Porcentaje de pacientes

Decepcionados por el tratamiento

Tratamiento poco agresivo

N A T I O N A L P S O R I A S I S F O U N D A T I O N P A T I E N T S U R V E Y Krueger G, et al. Arch Dermatol. 2001;137:280-284.

Agentes Biológicos : Mecanismo de acción

Inhibición de la TNF alfa : citoquina importante que juega un papel en:

- La activación de los linfocitos T y la secreción de citoquinas proinflamatorias

- La activación y la migración de las células de Langerhans

- La expresión de moléculas de adhesión por el endotelio

- La proliferación de los queratinocitos

Inhibición de la LFA-1(CD11a) : adhesión y migración cutánea de los linfocitos T activados (por la interacción LFA-1 y ICAM-1)

Moléculas disponibles en Dermatología

Enbrel (Etanercept) : Proteína de fusión quimérica compuesta de un fragmento Fc de una IgG humana y del campo extracelular del receptor de la TNF alfa humana

Bloquea la TNF alfa soluble, inmunogenicidad débil

Remicade (Infliximab) : Anticuerpo monoclonal quimérico anti-TNF alfa (Fc humana y Fab murina)

Bloquea la TNF alfa soluble y su receptor, inmunogenicidad potente

Raptiva (Efalizumab) : anticuerpo monoclonal quimérico anti-LFA1

Humira (Adalimumab) : anticuerpo anti-TNF humanizado, en desarrollo

Indicación terapéutica (Enbrel, Remicade, Raptiva)

Psoriasis en placas « moderada a severa » (AMM Europea) « grave » (comisión de transparencia) » en fracaso » con un mínimo de dos tratamientos sistémicos entre :

- Fototerapia

- Metotrexato

- Ciclosporina

Psoriasis grave : como mínimo un 30% de la superficie corporal o repercusión psicosocial importante

Prescripción hospitalaria inicial y semestral, reservada al especialista

Fracaso : intolerancia, ineficacia, efectos secundarios, contraindicación

Efficacia comparativa de los tratamientos de la psoriasis (% de pacientes con un 75% de mejoría del PASI)

80

6860 60

49 4940

3430 29

21

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Rem

icade

(5m

g/kg

)

CsA

(5m

g/kg

/d)

Met

otre

xato

PUVA

CsA

(2.5

mg/

kg/d

)

Enbr

el25

mgx

2

UVB

TL01

Enbr

el25

mgx

2

Acitr

etin

e(5

0mg)

Rapt

iva(1

mg/

kg)

Alef

acep

t(IM

)

Al ingreso Semana 10

Mejoría del score de depresión bajo tratamiento de la psoriasis (etanercept)

Tyring S et al. Lancet 2006: 379:29-35

Contraindicaciones de los Agentes biológicos

- Hipersensibilidad al producto

- Tuberculosis y otras infecciones severas (septicemia)

- Infección evolutiva

- Insuficiencia cardíaca congestiva moderada o severa (infliximab)

- Inmunodeficiencia

Efectos secundarios más frecuentes

Reacciones « alérgicas », urticaria, reacción en la zona de inyección, síndrome pseudo-gripal, ocasionalmente anafilaxia

Otros efectos :

Anti-TNF alfa

Anticuerpos antinucleares (50% Remicade, 10% Enbrel)

Anticuerpos antiinfliximab (28% en la pso)

transaminasas

Vasculitis cutánea

Efalizumab

Efecto rebote (3 a 5%)

Hiperlinfocitosis

Trombocitopenia (0,3%)

transaminasas

Efectos secundarios poco frecuentes pero graves

Exceso de inmunosupresión Infecciones sistémicas severas : tuberculosis,

septicemias Síndromes linfoproliferativos Otro tipos de cánceres

Anti-TNF :

Afecciones neurológicas desmielinizantes : esclerosis en placas, neuritis ópticas (0,01 a 0,1%)

Agravamiento de una insuficiencia cardíaca

Hepatopatías, lupus inducidos

Reactivación de Tuberculosis y agentes biológicos

Reconocimiento de la tuberculosis : conducta a seguir

Afssaps 2005

Riesgo de cáncer y anticuerpos anti-TNF : probablemente similar a otros inmunosupresores

Nivel de los tratamientos biológicos para la psoriasis moderada a severa : concepto a considerar

Primera línea :

Fototerapia

Segunda línea :

Fotoquimioterapia

Retinoides

Re-PUVA

Metotrexato

Ciclosporina

Tercera línea

Biológicos

En la práctica , flexibilidad para elegir

en función del contexto y de la

discusión del programa

terapéutico con el enfermo

Agentes biológicos en la práctica

Enbrel

25 mg x 2 /sem SC

Máx 24 sem

Piel y articulaciones

PASI 75 : 30% a las 12 sem

Período sin recaídas 12s

Seguimiento clínico

Remicade

5mg /kg en perf. sem 0,2,6, luego cada 8 sem

Piel y articulaciones

80%a las 10 sem

20 s

Seguimiento clínico

Raptiva

0,7mg/kg, luego

1 mg/kg/sem, SC

Piel

29% a las 12 sem

10s

Seguim. clínico

Hem/plaquetas/mes

Agentes Biológicos : Costo

Molécula

Dosis Costo mensual

Enbrel

25 mg x 2 / sem

50 mg x 2 / sem

1140 Euros

2280 Euros

Remicade

5mg/kg (<60 kg)

5mg/kg (>60kg)

D0,S2,S6 luego

cada 8 sem

1122 Euros*

1496 Euros*

*+ costo Hosp. de Día

Raptiva 1mg/kg/sem 1087 Euros

Agentes Biológicos : Costo

Molécula

Dosis Costo mensual Costo / éxito

Enbrel

25 mg x 2 / sem

50 mg x 2 / sem

1140 Euros

2280 Euros

3800 Euros

4560 Euros

Remicade

5mg/kg (<60 kg)

5mg/kg (>60kg)

D0,S2,S6 luego cada 8 sem

1122 Euros*

1496 Euros*

*+ costo Hosp. de Día

1402 Euros

1870 Euros

Raptiva 1mg/kg/sem 1087 Euros 3623 Euros

Examen Pre-terapéutico : hospitalización de día

Interrogatorio y examen : cáncer, tuberculosis, esclerosis en placas, infección severa, insuficiencia cardíaca, vacuna a gérmenes vivos, deseo de embarazo

Examen de actividad de la psoriasis : severidad; calidad de vida; depresión

Exámenes complementarios : Hemograma, electroforesis, hepatograma, serología HIV, HCV, HBV, AAN, PPD tuberculina 5U (<5 mm), radiografía de tórax

Raptiva, Enbrel : Prescripción hospitalaria, control por el dermatólogo del área, consulta hospitalaria cada 6 meses Remicade : seguimiento mensual, perfusión hospitalaria cada 8 semanas.

Tratamientos biológicos : preguntas

¿Cuándo ponerlos en práctica ?

Tratamiento precoz : ¿modificación del curso evolutivo de la enfermedad ?

Tratamiento a integrar dentro de un programa de educación terapéutica

¿Eficacia a largo plazo?

¿Seguridad de empleo a largo plazo?

Tratamientos biológicos : una esperanza confirmada

Eficacia demostrada :

- Reducción de la severidad

- Mejoría de la calidad de vida

- Mejoría del score de depresión

Tolerancia satisfactoria y manejo cómodo

con buen conocimiento y seguimiento riguroso

Una triple oportunidad para los médicos :

- Mejor abordaje de la enfermedad

- Desarrollo de la entrevista y tratamiento individualizado

- Mejor utilización de los tratamientos sistémicos (metotrexato y ciclosporina)