TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CANCRO DEL RETTO SOTTOPERITONEALE NOSTRA ESPERIENZA Galizia G, Lieto E, Castellano P e Pignatelli C Il cancro del colon-retto

TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CANCRO DEL RETTO TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CANCRO DEL RETTO SOTTOPERITONEALESOTTOPERITONEALE

NOSTRA ESPERIENZANOSTRA ESPERIENZA

Galizia G, Lieto E, Castellano P e Pignatelli CGalizia G, Lieto E, Castellano P e Pignatelli C

Il cancro del colon-retto Il cancro del colon-retto rappresenta la IV causa di morte rappresenta la IV causa di morte per neoplasiaper neoplasia

Circa 1/5 interessa il retto pelvico e Circa 1/5 interessa il retto pelvico e circa ½ il retto inferiore (3-8 cm circa ½ il retto inferiore (3-8 cm dalla linea ano-cutanea, al di sotto dalla linea ano-cutanea, al di sotto della riflessione peritoneale)della riflessione peritoneale)



Il trattamento ha subito negli ultimi decenni Il trattamento ha subito negli ultimi decenni una radicale evoluzione:una radicale evoluzione:

a)a) Si tratta di una malattia a sé stante della Si tratta di una malattia a sé stante della pelvipelvi

- Diffusione laterale verso il grasso - Diffusione laterale verso il grasso perirettale piuttosto che per via intramurale perirettale piuttosto che per via intramurale e verso il canale analee verso il canale anale

- Prognosi sfavorevole per l’alta incidenza di - Prognosi sfavorevole per l’alta incidenza di recidive localirecidive locali

b)b) Il miglioramento della tecnica operatoria Il miglioramento della tecnica operatoria consente di salvare lo sfintere anale consente di salvare lo sfintere anale (Sphincter saving procedure(Sphincter saving procedure))

c)c) L’introduzione della radiochemioterapia L’introduzione della radiochemioterapia neoadiuvanteneoadiuvante

d)d) L’esistenza di fattori prognostici molecolariL’esistenza di fattori prognostici molecolari



Queste acquisizioni hanno fatto Queste acquisizioni hanno fatto abbandonare quasi completamente abbandonare quasi completamente l’intervento di amputazione addomino-l’intervento di amputazione addomino-perineale sec. Miles (con perdita perineale sec. Miles (con perdita definitiva della funzione sfinterica) al definitiva della funzione sfinterica) al quale veniva affidata la radicalità quale veniva affidata la radicalità chirurgica pur avendo un tasso di chirurgica pur avendo un tasso di recidive variabile dal 10% al 57% nelle recidive variabile dal 10% al 57% nelle diverse casistichediverse casistiche

IL TRATTAMENTO DEL CANCRO DEL RETTO IL TRATTAMENTO DEL CANCRO DEL RETTO SOTTOPERITONEALE: NOSTRA ESPERIENZASOTTOPERITONEALE: NOSTRA ESPERIENZA

Introdotta ormai routinariamente Introdotta ormai routinariamente nel protocollo terapeutico, nel protocollo terapeutico, l’applicazione della l’applicazione della radio-radio-chemioterapia combinata chemioterapia combinata preoperatoriapreoperatoria si è dimostrata si è dimostrata efficace sulla riduzione del tasso efficace sulla riduzione del tasso di recidiva locale, e dunque sul di recidiva locale, e dunque sul miglioramento della prognosi a miglioramento della prognosi a distanza, dopo chirurgia radicaledistanza, dopo chirurgia radicale

DownstagingDownstagingsphincter saving proceduresphincter saving procedure


Le indicazioniLe indicazioni- Diagnosi istologica di Diagnosi istologica di adenocarcinoma del retto medio- adenocarcinoma del retto medio- inferioreinferiore

- Stadio clinico II o III (T2/T3-N+)Stadio clinico II o III (T2/T3-N+)

- Età < 74 anniEtà < 74 anni

- Assenza di gravi patologie Assenza di gravi patologie concomitanticoncomitanti


Un’importanza fondamentale per la Un’importanza fondamentale per la corretta stadiazione preoperatoria del corretta stadiazione preoperatoria del

cancro del retto sottoperitoneale è cancro del retto sottoperitoneale è riservata all’riservata all’

ECOENDOSCOPIAECOENDOSCOPIA

Essa, integrata dalla colonscopia e Essa, integrata dalla colonscopia e dalla TC, consente di porre dalla TC, consente di porre

indicazione all’applicazione della indicazione all’applicazione della radio-chemioterapia combinata radio-chemioterapia combinata

preoperatoriapreoperatoria

L’escissione totale del mesoretto L’escissione totale del mesoretto (TME) è indispensabile per ottenere (TME) è indispensabile per ottenere una radicalità chirurgica e ridurre le una radicalità chirurgica e ridurre le recidive locali.recidive locali.

La possibilità, valida dal punto di vista La possibilità, valida dal punto di vista della radicalità, di avere un della radicalità, di avere un margine di margine di clearing distaleclearing distale anche di pochi mm anche di pochi mm consente di effettuare procedure consente di effettuare procedure sphincter saving un tempo impensabilisphincter saving un tempo impensabili

TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CANCRO DEL RETTOTRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CANCRO DEL RETTO


Team chirurgico dedicatoTeam chirurgico dedicato

Per confezionare in un campo Per confezionare in un campo ristretto e profondo anastomosi ristretto e profondo anastomosi con un’ansa lunga, ben con un’ansa lunga, ben vascolarizzata, ultrabassa, vascolarizzata, ultrabassa, utilizzando un particolare utilizzando un particolare strumentariostrumentario

PROGNOSIPROGNOSISOPRAVVIVENZA A 5 ANNISOPRAVVIVENZA A 5 ANNI

STADIO DI DUKESSTADIO DI DUKES

•Stadio A (T1/2N0M0) 98%Stadio A (T1/2N0M0) 98%

•Stadio B (T3/4N0M0) 70%Stadio B (T3/4N0M0) 70%

•Stadio C (AnyTN1/2M0) 42%Stadio C (AnyTN1/2M0) 42%

•Stadio D (AnyTAnyNM1) 2%Stadio D (AnyTAnyNM1) 2%



CASISTICACASISTICAII Divisione di Chirurgia GeneraleII Divisione di Chirurgia Generale

1992-20071992-2007486 colon486 colon

217 pazienti operati per 217 pazienti operati per adenocarcinoma del retto, di cuiadenocarcinoma del retto, di cui

140 resezioni + TME ad intendimento 140 resezioni + TME ad intendimento radicale, per cancri del retto radicale, per cancri del retto

sottoperitonealesottoperitoneale

Esclusi i cancri associati a HNPCC e IBDEsclusi i cancri associati a HNPCC e IBD


Da questa casistica è stato poi Da questa casistica è stato poi estrapolato un gruppo di estrapolato un gruppo di

69 pazienti69 pazienti

(operato dal 1997 al 2003) (operato dal 1997 al 2003) omogeneo per:omogeneo per:

•Tecnica standardizzataTecnica standardizzata

•Unica equipe (stesso operatore)Unica equipe (stesso operatore)


NOSTRA ESPERIENZANOSTRA ESPERIENZACASISTICA PERSONALECASISTICA PERSONALE

DIAGNOSTICADIAGNOSTICA

• Esame clinicoEsame clinico

• Test di laboratorioTest di laboratorio

• Imaging diagnostico (Rx torace, Imaging diagnostico (Rx torace, ecografia, TC, scintigrafia ossea, ecografia, TC, scintigrafia ossea, pancolonscopia)pancolonscopia)

Dal 2000, per 67 pazientiDal 2000, per 67 pazienti

• RMN pelvicaRMN pelvica

• EcoendoscopiaEcoendoscopia


DISTRIBUZIONE PER STADIDISTRIBUZIONE PER STADI

• • Dukes A: 22Dukes A: 22

• • Dukes B: 20Dukes B: 20

• • Dukes C: 20Dukes C: 20

• • Dukes D: 6Dukes D: 6



Per i pazienti yT3/T4 e/o N+Per i pazienti yT3/T4 e/o N+(TC, RMN, Ecoendoscopia)(TC, RMN, Ecoendoscopia)

• Radio-chemioterapia combinata neoadiuvanteRadio-chemioterapia combinata neoadiuvante 5000 Gy + 5FU/Ac Folinico per 5 settimane5000 Gy + 5FU/Ac Folinico per 5 settimane• Laparotomia (ecografia epatica Laparotomia (ecografia epatica

intraoperatoria) con TME, legatura dei vasi intraoperatoria) con TME, legatura dei vasi mesenterici inferiori a valle dell’origine dei mesenterici inferiori a valle dell’origine dei vasi colici di sinistra, linfadenectomia vasi colici di sinistra, linfadenectomia regionaleregionale



• 65 ricostruzioni con anastomosi 65 ricostruzioni con anastomosi latero-terminale trans-suturale sec. latero-terminale trans-suturale sec. Knight-GriffenKnight-Griffen

• 4 ricostruzioni con anastomosi colo-4 ricostruzioni con anastomosi colo-anale termino-terminale manualeanale termino-terminale manuale

• Ileostomia temporanea di protezione Ileostomia temporanea di protezione (loop ileostomy)(loop ileostomy)

• 3 linfadenectomie iliaco-cavali fino 3 linfadenectomie iliaco-cavali fino alla vena renale sinistraalla vena renale sinistra

• No reservoire colico. No No reservoire colico. No linfadenectomia iliaco-otturatorialinfadenectomia iliaco-otturatoria



Margini di sezione (distale Margini di sezione (distale e laterale) liberi da e laterale) liberi da neoplasianeoplasia

Clearing distale a fresco Clearing distale a fresco variabile da 0,6 a 5 cm variabile da 0,6 a 5 cm (media 1,9(media 1,9±1,2 – mediana ±1,2 – mediana 1,5 cm)1,5 cm)

TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CANCRO DEL RETTO TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL CANCRO DEL RETTO SOTTOPERITONEALE SOTTOPERITONEALE


69 interventi curativi69 interventi curativi•Completa rimozione Completa rimozione

macroscopica della neoplasiamacroscopica della neoplasia•Assenza di residui microscopiciAssenza di residui microscopici• Integrità della fascia mesorettaleIntegrità della fascia mesorettale•Margini di sezione distale e Margini di sezione distale e

laterale indennilaterale indenni•Linfadenectomia estesa Linfadenectomia estesa

distalmente ai linfonodi distalmente ai linfonodi eventualmente metastaticieventualmente metastatici



•Degenza postoperatoria 9 – Degenza postoperatoria 9 – 26 giorni (media 1226 giorni (media 12±4 – ±4 – mediana 10 giorni)mediana 10 giorni)

•Nessun decessoNessun decesso

•15 Complicanze (21.7%) tutte 15 Complicanze (21.7%) tutte controllate con terapia controllate con terapia medicamedica



FOLLOW UP TRIMESTRALEFOLLOW UP TRIMESTRALEpT3-T4 e/o N+: Terapia adiuvantepT3-T4 e/o N+: Terapia adiuvante

Tempo medio di follow up: 36Tempo medio di follow up: 36±22 mesi (range ±22 mesi (range 18-102 – mediana 32 mesi)18-102 – mediana 32 mesi)

Sopravvivenza cumulativa a 5 Sopravvivenza cumulativa a 5 anni: 56.6%anni: 56.6%

• Dukes A 100%Dukes A 100%• Dukes B 65.9%Dukes B 65.9%• Dukes C 37.4%Dukes C 37.4%



Fattori prognostici negativiFattori prognostici negativi

•Numero di LNF < 12Numero di LNF < 12

•N + con N > 1N + con N > 1

Maggiore sopravvivenza nelle Maggiore sopravvivenza nelle donne (76.7% vs 46.5%)donne (76.7% vs 46.5%)

difficoltà tecniche nel maschiodifficoltà tecniche nel maschio



RECIDIVERECIDIVE

•Recidiva locale Recidiva locale 6 (8.6%)6 (8.6%) – – media media 24 mesi – 4 vivi + 5 morti + 2 vivi dopo 24 mesi – 4 vivi + 5 morti + 2 vivi dopo MilesMiles

•Metastasi a distanza Metastasi a distanza 9 (13%)9 (13%) – – media 21 mesi – 6 morti (chemio) + 3 vivi media 21 mesi – 6 morti (chemio) + 3 vivi dopo resezione curativadopo resezione curativa



RECIDIVERECIDIVE•• 6 recidive locali6 recidive locali 1 Dukes A1 Dukes A

3 Dukes B3 Dukes B 2 Dukes C2 Dukes C

•• 9 metastasi a distanza9 metastasi a distanza 4 Dukes B4 Dukes B

5 Dukes C5 Dukes C

La clearance del margine distale non La clearance del margine distale non sembra influenzare l’incidenza di sembra influenzare l’incidenza di recidiva localerecidiva locale


NOSTRA ESPERIENZANOSTRA ESPERIENZACASISTICA PERSONALECASISTICA PERSONALE

In 3 pazienti non è stata rimossa In 3 pazienti non è stata rimossa l’ileostomial’ileostomia

•Stenosi insondabile Stenosi insondabile dell’anastomosidell’anastomosi

•Rifiuto di sottoporsi a nuovo Rifiuto di sottoporsi a nuovo interventointervento

59 pazienti (85.5%) su 69 sono vivi 59 pazienti (85.5%) su 69 sono vivi e liberi da malattiae liberi da malattia



L’analisi statistica multivariata L’analisi statistica multivariata eseguita con tecnica stepwise ha eseguita con tecnica stepwise ha selezionato le seguenti variabiliselezionato le seguenti variabili

•Progressione nello stadio di DukesProgressione nello stadio di Dukes•Numero di LNF resecati < 12Numero di LNF resecati < 12•Livello di invasione del grasso Livello di invasione del grasso

perirettale o invasione di altri perirettale o invasione di altri organiorgani

•Positività dei markers molecolariPositività dei markers molecolari


NOSTRA ESPERIENZANOSTRA ESPERIENZACONCLUSIONICONCLUSIONI

Criteri di radicalità nel trattamento del Criteri di radicalità nel trattamento del cancro del retto sottoperitoneale con cancro del retto sottoperitoneale con procedura sphincter savingprocedura sphincter saving

• Asportazione del retto con un margine Asportazione del retto con un margine distale considerato dal chirurgo di distale considerato dal chirurgo di ampiezza adeguata a garantire la ampiezza adeguata a garantire la clearance tumoraleclearance tumorale

• Esecuzione di una TME con esposizione Esecuzione di una TME con esposizione dei Mm elevatori dell’ano e risparmio dei Mm elevatori dell’ano e risparmio delle strutture nervose del plesso delle strutture nervose del plesso ipogastricoipogastrico

• Linfadenectomia estesa all’origine dei Linfadenectomia estesa all’origine dei vasi mesenterici inferiorivasi mesenterici inferiori



Il tasso di recidiva prescinde dall’ampiezza Il tasso di recidiva prescinde dall’ampiezza del margine di resezione a riprova che il del margine di resezione a riprova che il cancro del retto sottoperitoneale è una cancro del retto sottoperitoneale è una neoplasia a sviluppo circonferenziale la neoplasia a sviluppo circonferenziale la cui prognosi è legata alla possibilità di cui prognosi è legata alla possibilità di una sua asportazione chirurgicauna sua asportazione chirurgica

La resezione del retto con TME e La resezione del retto con TME e preservazione dello sfintere rappresenta preservazione dello sfintere rappresenta il gold standard per la bassa incidenza di il gold standard per la bassa incidenza di recidive locali e la buona qualità di vitarecidive locali e la buona qualità di vita

Un team chirurgico dedicato migliora Un team chirurgico dedicato migliora ulteriormente i risultatiulteriormente i risultati



I progressi della radioterapia e I progressi della radioterapia e della chemioterapia ed i risultati della chemioterapia ed i risultati incoraggianti della biologia incoraggianti della biologia molecolare rappresentano la molecolare rappresentano la sfida per il prossimo futuro per sfida per il prossimo futuro per ridurre ulteriormente le recidive ridurre ulteriormente le recidive e migliorare la prognosie migliorare la prognosi

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