CANCRO DEL COLON-RETTO: ATTUALI PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI E FOLLOW-UP Prof. BRUNO COLA Università di Bologna LEZIONI DI CLINICA CHIRURGICA

CANCRO DEL COLON-RETTO: ATTUALI CANCRO DEL COLON-RETTO: ATTUALI PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI

E FOLLOW-UPE FOLLOW-UP

Prof. BRUNO COLAProf. BRUNO COLA

Università di Bologna

LEZIONI DI CLINICA CHIRURGICALEZIONI DI CLINICA CHIRURGICA

EpidemiologiaEpidemiologia

WHOWHO stima 945.000 nuovi casi/anno di CCRstima 945.000 nuovi casi/anno di CCR

ITALIAITALIA 1997: 35.185 1997: 35.185 nuovi casi di CCRnuovi casi di CCR

I tassi di incidenza maggiori si registrano nelle regioni centro-settentrionaliI tassi di incidenza maggiori si registrano nelle regioni centro-settentrionali

• 50 casi/100.000 abitanti/anno tra i 30 e i 50 anni50 casi/100.000 abitanti/anno tra i 30 e i 50 anni• 100 casi/100.000 abitanti/anno tra i 50 e i 70 anni100 casi/100.000 abitanti/anno tra i 50 e i 70 anni• 250 casi/100.000 abitanti/anno > i 70 anni250 casi/100.000 abitanti/anno > i 70 anni

• Il 60% dei pazienti con CCR appartiene allo stadio II-III e quindi è Il 60% dei pazienti con CCR appartiene allo stadio II-III e quindi è

trattabile con intenti curativitrattabile con intenti curativi• La sopravvivenza a 5 anni è strettamente correlata allo stadio della La sopravvivenza a 5 anni è strettamente correlata allo stadio della

neoplasia al momento della diagnosi:neoplasia al momento della diagnosi:

Stadio I: 80-90%Stadio I: 80-90% Stadio II: 65-75%Stadio II: 65-75%

Stadio III: 25-60%Stadio III: 25-60% Stadio IV: 0-7%Stadio IV: 0-7%

ASCO, J Clin Oncol 1999; 17:1312-1321ASCO, J Clin Oncol 1999; 17:1312-1321

ASSR, Linee guida sul CCR, Roma 2002ASSR, Linee guida sul CCR, Roma 2002

Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

Weitz J et al Lancet 2005; 365:153-65Weitz J et al Lancet 2005; 365:153-65

Linee guida CNR-MIUR 2004Linee guida CNR-MIUR 2004

SCREENINGSCREENING

ColonscopiaColonscopia

RettosigmoidoscopiaRettosigmoidoscopia

Rx clisma opaco DCRx clisma opaco DC

SOFSOF

• Non è ancora stata individuata la Non è ancora stata individuata la

metodologia di screening idealemetodologia di screening ideale• Almeno una delle suddette indagini Almeno una delle suddette indagini

dovrebbe essere effettuata in dovrebbe essere effettuata in

soggetti asintomatici > 50 annisoggetti asintomatici > 50 anni• Per i pazienti ad alto rischio Per i pazienti ad alto rischio

esistono particolari protocolli di esistono particolari protocolli di

sorveglianzasorveglianza

Fattori di rischio e screeningFattori di rischio e screening

Weitz J et al Lancet 2005; 365:153-65Weitz J et al Lancet 2005; 365:153-65

FATTORI DI RSCHIOFATTORI DI RSCHIO

CCR sporadico (88-94%)CCR sporadico (88-94%)• EtàEtà• Anamnesi personale positiva per Anamnesi personale positiva per

polipi colo-rettali o CCRpolipi colo-rettali o CCR• Anamnesi familiare positiva per Anamnesi familiare positiva per

polipi colo-rettali o CCRpolipi colo-rettali o CCR• Fattori ambientali (dieta, obesità, Fattori ambientali (dieta, obesità,

sedentarietà, fumo)sedentarietà, fumo)

CCR ereditario (5-10%)CCR ereditario (5-10%)• FAPFAP• HNPCCHNPCC• Poliposi amartomatosePoliposi amartomatose

CCR in pazienti con IBD (1-2%)CCR in pazienti con IBD (1-2%)


ClinicaClinica

Colon dx Colon dx (%)(%)

Trasverso Trasverso (%)(%)

Colon sn Colon sn (%)(%)

Sigma-retto Sigma-retto (%)(%)

Calo ponderaleCalo ponderale 6060 4545 6565 5050

Alterazioni dell’alvoAlterazioni dell’alvo 2020 3535 4545 6060

Rettorragia Rettorragia 55 55 4040 6060

AnemiaAnemia 4040 55 55 44

TenesmoTenesmo -- -- -- 2020

Indipendentemente dalla sede nel 10% dei casi il CCR esordisce con un’occlusione intestinale, mentre nel 5% la perforazione costituisce la prima manifestazione

ASSR, Linee guida sul CCR, Roma 2002ASSR, Linee guida sul CCR, Roma 2002


DiagnosiDiagnosiLa colonscopia (sensibilità e specificità superiore al 95%) rappresenta il gold standard per la diagnosi in quanto permette di giungere alla diagnosi istologica attraverso la biopsia della lesione

L’Rx clisma opaco DC ha come principale limitazione l’impossibilità di ottenere una diagnosi istologica, e trova indicazione in caso di neoplasie stenosanti che non consentono la progressione dell’endoscopio, in pazienti che rifiutano di sottoporsi alla colonscopia e nei casi in cui l’endoscopia risulti incompleta per mancata visualizzazione di tutto il colon


Il solo dosaggio dei marcatori tumorali (CEA, CA 19-9) non ha valenza diagnostica specifica ma è opportuno prima del tratatmento per poter contare su un parametro di riferimento durante il successivo follow up


T Tumore primitivo T Tumore primitivo

TXTX Non definibileNon definibile

T0T0 Non evidenziabileNon evidenziabile

TisTis Carcinoma in situ: intraepiteliale o invasione della lamina propriaCarcinoma in situ: intraepiteliale o invasione della lamina propria

T1T1 Invade la sottomucosaInvade la sottomucosa

T2T2 Invade la muscolare propriaInvade la muscolare propria

T3T3 Invade la sottosierosa o i tessuti pericoliciInvade la sottosierosa o i tessuti pericolici

T4T4 Invade altri organi o strutture e/o perfora il peritoneo visceraleInvade altri organi o strutture e/o perfora il peritoneo viscerale

N Linfonodi regionaliN Linfonodi regionali

NXNX Non valutabiliNon valutabili

N0N0 Liberi da metastasiLiberi da metastasi

N1N1 Metastasi in 1-3 linfonodiMetastasi in 1-3 linfonodi

N2N2 Metastasi in Metastasi in >> 4 linfonodi 4 linfonodi

M Metastasi a distanzaM Metastasi a distanza

MXMX Non accertabiliNon accertabili

M0M0 AssentiAssenti

M1M1 PresentiPresenti

R Residuo tumoraleR Residuo tumorale

RXRX Non può essere accertatoNon può essere accertato

R0R0 Assenza di residuo tumoraleAssenza di residuo tumorale

R1R1 Residuo tumorale microscopicoResiduo tumorale microscopico

R2R2 Residuo tumorale macroscopicoResiduo tumorale macroscopico AJCC Cancer staging manual 6th ed.2002AJCC Cancer staging manual 6th ed.2002

StadiazioneStadiazione

STADIOSTADIO

II T1, T2 N0 M0T1, T2 N0 M0

II A II A T3 N0 M0T3 N0 M0

II BII B T4 N0 M0T4 N0 M0

III AIII A T1, T2 N1 M0T1, T2 N1 M0

III BIII B T3, T4 N1 M0T3, T4 N1 M0

III CIII C ogni T N2 M0 ogni T N2 M0

IVIV Ogni T ogni N M1Ogni T ogni N M1


Metodiche di stadiazioneMetodiche di stadiazioneL’ecografia dell’addome e la radiografia del torace vengono utilizzate routinariamente per la ricerca di secondarismi (presenti in circa il 15-20% dei casi al momento della diagnosi)

La TC torace-addome completo con mdc permette un’accurata valutazione delle metastasi a distanza e dell’estensione loco-regionale. Tuttavia il suo impiego come metodica di primo livello modifica il programma chirurgico solo in pochi casi

Mc Andrew MR et al Am Surg 1999; 65: 205-8Mc Andrew MR et al Am Surg 1999; 65: 205-8Weitz J et al Lancet 2005; 365:153-65 Weitz J et al Lancet 2005; 365:153-65

La TC-PET è accurata nella individuazione delle recidive ma non fornisce informazioni aggiuntive sulla stadiazione del tumore primitivo rispetto alle indagini precedenti.


Per le lesioni maligne del RETTO l’accurata valutazione dell’estensione locale è particolarmente importante, in quanto l’approccio chirurgico varia in funzione dello stadio

L’ecografia endorettale mostra un’accuratezza del 69-97% per il T-stage e del 62-83% per l’N-stage. Tuttavia tale indagine non può essere effettuata nei casi di neoplasia stenosante

La RM della pelvi ha un’accuratezza dell’59-88% per il T-stage e del 39-95% per l’N stage. Permette la valutazione della fascia del mesoretto e può essere impiegata anche nello studio delle neoplasie stenosanti

Beets-Tan RGH et al Radiology 2004; 232:335-46Beets-Tan RGH et al Radiology 2004; 232:335-46

Metodiche di stadiazioneMetodiche di stadiazioneCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

• Il cardine della terapia del carcinoma colorettale è rappresentato a Il cardine della terapia del carcinoma colorettale è rappresentato a

tutt’oggi dal tutt’oggi dal trattamento chirurgicotrattamento chirurgico a cui nelle forme avanzate va a cui nelle forme avanzate va

associata una associata una terapia integrativaterapia integrativa (chemioterapia e/o radioterapia) (chemioterapia e/o radioterapia)

• Vi sono chiare evidenze scientifiche circa il fatto che sia le Vi sono chiare evidenze scientifiche circa il fatto che sia le

tecniche chirurgiche che l’esperienza del chirurgo sono due fattori tecniche chirurgiche che l’esperienza del chirurgo sono due fattori

in grado di influenzare significativamente i risultati immediati e a in grado di influenzare significativamente i risultati immediati e a

distanza distanza

H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 583-96H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 583-96GA Porter et al. Ann Surg 1998; 227: 157-67GA Porter et al. Ann Surg 1998; 227: 157-67

T Holm et al. Br J Surg 1997; 84: 657-63T Holm et al. Br J Surg 1997; 84: 657-63

TerapiaTerapiaVariabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestinoVariabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestino


Vi è accordo unanime sul fatto che l’efficacia delle tecniche chirurgiche può Vi è accordo unanime sul fatto che l’efficacia delle tecniche chirurgiche può

essere misurata mediante vari parametri fra i quali la mortalità operatoria, il essere misurata mediante vari parametri fra i quali la mortalità operatoria, il

tasso di recidiva locale e quello di sopravvivenza a lungo terminetasso di recidiva locale e quello di sopravvivenza a lungo termine

• La La mortalità operatoriamortalità operatoria varia dall’8% al 30% varia dall’8% al 30%• L’L’incidenza delle recidive localiincidenza delle recidive locali varia dal 3% al 32% varia dal 3% al 32%• La La sopravvivenza sopravvivenza a 10 anni negli operati con intento curativo varia dal a 10 anni negli operati con intento curativo varia dal

20% al 63%.20% al 63%.

Variabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestinoVariabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestino

C S Mc Ardle et al, BMJ 1991; 302:1501-1505JMD Wheeler et al Br J Surg 1999; 86:1108-1120SD Wexner et al Dis Colon Rectum 2000; 43:1606-1627

TerapiaTerapia


“…“…. surgeon is an independent prognostic factor that needs to be . surgeon is an independent prognostic factor that needs to be

considered pari passu with Dukes staging….”considered pari passu with Dukes staging….”

RK Phillips et al Br J Surg 1984; 71:12-16RK Phillips et al Br J Surg 1984; 71:12-16

Ruolo del chirurgoRuolo del chirurgo

• I risultati dei chirurghi ad “alto volume” di chirurgia del cancro del colon I risultati dei chirurghi ad “alto volume” di chirurgia del cancro del colon

rispetto a quelli a “basso volume” mostrano una differenza statisticamente rispetto a quelli a “basso volume” mostrano una differenza statisticamente

significativa per quanto concerne la mortalità operatoria: 3,5% nel primo e significativa per quanto concerne la mortalità operatoria: 3,5% nel primo e

5,5% nel secondo (p<0.001)5,5% nel secondo (p<0.001)• Tale differenza è stata riscontrata nei pazienti in stadio I, II, III ma non in Tale differenza è stata riscontrata nei pazienti in stadio I, II, III ma non in

quelli in stadio IVquelli in stadio IV• La differenza è statisticamente significativa (p<0.001) anche se si considera la La differenza è statisticamente significativa (p<0.001) anche se si considera la

sopravvivenza a 5 anni (54,8% vs 50,4%) nei pazienti in stadio II e IIIsopravvivenza a 5 anni (54,8% vs 50,4%) nei pazienti in stadio II e III• Fra i pazienti in stadio III l’uso di CHT adiuvante non influenza il risultatoFra i pazienti in stadio III l’uso di CHT adiuvante non influenza il risultato

Variabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestinoVariabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestinoTerapiaTerapia

Y Clifford et al. Surgery 2002; 132: 268-73Y Clifford et al. Surgery 2002; 132: 268-73 D Schrag et al. JAMA 2000; 284: 3028-35D Schrag et al. JAMA 2000; 284: 3028-35


• 9793 operazioni per CCR eseguite da 812 chirurghi in 50 ospedali9793 operazioni per CCR eseguite da 812 chirurghi in 50 ospedali

• Volume annuo/chir.: basso (<5) medio (5-10) alto (>10)Volume annuo/chir.: basso (<5) medio (5-10) alto (>10)

• Volume annuo/osp.: basso (<40) medio (40-70) alto (>70)Volume annuo/osp.: basso (<40) medio (40-70) alto (>70)

• I chirurghi con volume maggiore hanno ottenuto risultati migliori in termini I chirurghi con volume maggiore hanno ottenuto risultati migliori in termini

di mortalità, durata della degenza e costidi mortalità, durata della degenza e costi

• I chirurghi di “medio volume” hanno ottenuto risultati analoghi a quelli dei I chirurghi di “medio volume” hanno ottenuto risultati analoghi a quelli dei

colleghi di “alto volume” se operavano in ospedali di “alto o medio volume”colleghi di “alto volume” se operavano in ospedali di “alto o medio volume”

JW Harmon, Ann Surg 1999; 230:404-413JW Harmon, Ann Surg 1999; 230:404-413

Ruolo del chirurgoRuolo del chirurgo

Variabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestinoVariabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestinoTerapiaTerapia


“… “… Guidelines are needed to help reduce surgical variation and to help Guidelines are needed to help reduce surgical variation and to help

standardize documentation to minimize inconsistencies in staging patients standardize documentation to minimize inconsistencies in staging patients

with colorectal cancer…”with colorectal cancer…” H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 583-96H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 583-96

TerapiaTerapia

Society for SurgerySociety for Surgery

of the Alimentary Tractof the Alimentary TractAmerican Society of Colon American Society of Colon

and Rectal Surgeonsand Rectal Surgeons

Society of SurgicalSociety of Surgical

OncologyOncologyNational Cancer InstituteNational Cancer Institute

“ “ Experts Panel”Experts Panel”(21 members)(21 members)

Linee guidaLinee guida


Livelli di evidenza Livelli di evidenza

..

DJ Cook et al. Chest 1992; 102(4): 305s-311sDJ Cook et al. Chest 1992; 102(4): 305s-311s

DL Sackett et al. Chest 1989; 95(2): 2s-4sDL Sackett et al. Chest 1989; 95(2): 2s-4s

II Meta-analisi di numerosi studi Meta-analisi di numerosi studi controllati e ben strutturati: studi controllati e ben strutturati: studi randomizzati con basso tasso di falsi randomizzati con basso tasso di falsi positivi e falsi negativi positivi e falsi negativi (alto livello)(alto livello)

IIII Almeno uno studio sperimentale ben Almeno uno studio sperimentale ben strutturato, studi randomizzati con strutturato, studi randomizzati con alto tasso di falsi positivi o falsi alto tasso di falsi positivi o falsi negativi o entrambi negativi o entrambi (basso livello)(basso livello)

IIIIII Studi ben strutturati semi-Studi ben strutturati semi-sperimentali, del tipo non sperimentali, del tipo non randomizzato, controllato, a coorte, randomizzato, controllato, a coorte, con casi controllo etccon casi controllo etc

IVIV Studi ben strutturati, non sperimentali Studi ben strutturati, non sperimentali

descrittivi e comparatividescrittivi e comparativi

VV Case reports ed esempi cliniciCase reports ed esempi clinici

AA Livello I o risultati importanti da Livello I o risultati importanti da

multipli studi di livelli II, III o IVmultipli studi di livelli II, III o IV

BB Livello II, III o IV con risultati Livello II, III o IV con risultati fondamentalifondamentali

CC Livello II, III o IV con risultati Livello II, III o IV con risultati

inconsistentiinconsistenti

DD Livello di evidenza bassa o empiricaLivello di evidenza bassa o empirica

Gradi di raccomandazione Gradi di raccomandazione

TerapiaTerapiaLinee guidaLinee guida


Sede della neoplasia (colon vs retto) Sede della neoplasia (colon vs retto)

12 cm12 cm

Neoplasie del Neoplasie del coloncolon: distanza dal margine anale > 12 cm: distanza dal margine anale > 12 cm (rettoscopia rigida)(rettoscopia rigida)

Neoplasie del Neoplasie del rettoretto: distanza dal margine anale : distanza dal margine anale << 12 cm 12 cm (rettoscopia rigida)(rettoscopia rigida)

Le neoplasie colorettali con distanza > 12 cm dal margine anale hanno un tasso Le neoplasie colorettali con distanza > 12 cm dal margine anale hanno un tasso

di recidiva di circa il 10%, mentre quelle con distanza di recidiva di circa il 10%, mentre quelle con distanza << 12 cm hanno un tasso 12 cm hanno un tasso

superiore al 30%.superiore al 30%.

SJ Pilipshen et al. Cancer 1984; 53: 1354-62SJ Pilipshen et al. Cancer 1984; 53: 1354-62

JE Tepper Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 14: 1043-6JE Tepper Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 14: 1043-6

TerapiaTerapia

Livello di evidenza: IV – VLivello di evidenza: IV – VGrado di raccomandazione: BGrado di raccomandazione: B


Carcinoma del COLON Carcinoma del COLON TerapiaTerapia

• La La resezioneresezione ideale è quella che comporta l’escissione del ideale è quella che comporta l’escissione del

supporto ematico e dei linfatici sino all’origine dell’arteria supporto ematico e dei linfatici sino all’origine dell’arteria

principale del tratto di viscere in cui ha sede il tumore. principale del tratto di viscere in cui ha sede il tumore.• Se il tumore è equidistante da due vasi arteriosi, Se il tumore è equidistante da due vasi arteriosi,

l’escissione deve cadere all’origine di entrambi.l’escissione deve cadere all’origine di entrambi.• Al fine di ridurre l’incidenza di recidive è necessario Al fine di ridurre l’incidenza di recidive è necessario

lasciare una porzione di intestino libero da malattia a monte lasciare una porzione di intestino libero da malattia a monte

e a valle del tumore pari ad almeno 5 cm.e a valle del tumore pari ad almeno 5 cm.• La lunghezza di ileo resecato non influenza il tasso di La lunghezza di ileo resecato non influenza il tasso di

recidiva nei tumori del colon destro. recidiva nei tumori del colon destro.

Livello di evidenza: IVLivello di evidenza: IVGrado di raccomandazione: DGrado di raccomandazione: D

G Curti et al. Dig Surg 1998; 15: 193-208G Curti et al. Dig Surg 1998; 15: 193-208

E Morikawa et al Dis Colon Rectum 1994; 37: 219-23E Morikawa et al Dis Colon Rectum 1994; 37: 219-23


• La La linfadenectomialinfadenectomia deve essere estesa sino all’origine del peduncolo vascolare e tutti i deve essere estesa sino all’origine del peduncolo vascolare e tutti i

linfonodi vanno rimossi “en bloc”linfonodi vanno rimossi “en bloc”• I linfonodi sospetti estranei al campo di resezione debbono essere biopsiati e asportati I linfonodi sospetti estranei al campo di resezione debbono essere biopsiati e asportati

quando possibilequando possibile• Per avere un livello di accuratezza diagnostica > 90%, la linfadenectomia deve Per avere un livello di accuratezza diagnostica > 90%, la linfadenectomia deve

comportare l’asportazione di almeno 12 linfonodicomportare l’asportazione di almeno 12 linfonodi

Livello di evidenza: III - IVLivello di evidenza: III - IVGrado di raccomandazione: CGrado di raccomandazione: C

•Non esiste evidenza di vantaggio di una linfadenectomia più ampia Non esiste evidenza di vantaggio di una linfadenectomia più ampia

(un solo studio clinico randomizzato)(un solo studio clinico randomizzato)F Rouffet et al. Dis Colon Rectum 1994; 37: 651-9F Rouffet et al. Dis Colon Rectum 1994; 37: 651-9

• Controversie sul valore della linfadenectomia estesa (vari studi Controversie sul valore della linfadenectomia estesa (vari studi

retrospettivi)retrospettivi)KW Scott et al. Br J Surg 1989; 76: 1165-7KW Scott et al. Br J Surg 1989; 76: 1165-7



Resezione curativa (R0)Resezione curativa (R0)

• La neoplasia deve essere resecata “en bloc” e i margini debbono essere La neoplasia deve essere resecata “en bloc” e i margini debbono essere

istologicamente negativiistologicamente negativi• I risultati dei pazienti in stadio IV vanno analizzati separatamenteI risultati dei pazienti in stadio IV vanno analizzati separatamente• Non si possono considerare R0:Non si possono considerare R0:

- resezioni non “en bloc”resezioni non “en bloc”- margini di resezioni infiltrati dalla neoplasiamargini di resezioni infiltrati dalla neoplasia- malattia residua nei linfonodi regionalimalattia residua nei linfonodi regionali

- NX (linfonodi regionali non valutabili)NX (linfonodi regionali non valutabili)

Resezione non curativa (R1-R2)Resezione non curativa (R1-R2)

•R1: malattia resecata “en bloc” con margini istologicamente positivi.R1: malattia resecata “en bloc” con margini istologicamente positivi.•R2: residuo macroscopico di malattia non resecato.R2: residuo macroscopico di malattia non resecato.

Livello di evidenza: IIILivello di evidenza: IIIGrado di raccomandazione: BGrado di raccomandazione: B

JW Yarbro et al. Cancer 1999; 86: 2436-46JW Yarbro et al. Cancer 1999; 86: 2436-46



•La resezione “en bloc” è appropriata quando La resezione “en bloc” è appropriata quando

i i

margini sono istologicamente negativimargini sono istologicamente negativi•La resezione non è completa se il tumore La resezione non è completa se il tumore

non non

viene asportato “en bloc”viene asportato “en bloc”•I tumori sono considerati R0 quando:I tumori sono considerati R0 quando:

- le strutture adiacenti infiltrate vengono le strutture adiacenti infiltrate vengono

rimosse “en bloc”rimosse “en bloc”- la resezione viene considerata RO dal la resezione viene considerata RO dal

chirurgo e confermata istologicamentechirurgo e confermata istologicamente

Livello di evidenza: IIILivello di evidenza: IIIGrado di raccomandazione: BGrado di raccomandazione: B

•Nei due gruppi il tasso di recidiva locale è pari al 36% e 77% rispettivamenteNei due gruppi il tasso di recidiva locale è pari al 36% e 77% rispettivamente•La sopravvivenza a 5 anni nelle resezioni “en bloc” è pari al 61% vs 23% nelle La sopravvivenza a 5 anni nelle resezioni “en bloc” è pari al 61% vs 23% nelle

resezioni resezioni

non “en bloc”non “en bloc”•Le resezioni “en bloc” nei tumori T4 hanno un tasso di sopravvivenza sovrapponibile a Le resezioni “en bloc” nei tumori T4 hanno un tasso di sopravvivenza sovrapponibile a

quello delle resezioni nei tumori che non invadono strutture adiacentiquello delle resezioni nei tumori che non invadono strutture adiacentiJA Hunter Am J Surg 1987; 154: 67-71JA Hunter Am J Surg 1987; 154: 67-71

Resezione “en bloc”Resezione “en bloc”




• Per le lesioni in stadio III l’indicazione alla chemioterapia Per le lesioni in stadio III l’indicazione alla chemioterapia

postoperatoria è ormai consolidatapostoperatoria è ormai consolidata

• Per i pazienti con neoplasia in stadio II la chemioterapia Per i pazienti con neoplasia in stadio II la chemioterapia

adiuvante non viene sistematicamente raccomandata, ma trova adiuvante non viene sistematicamente raccomandata, ma trova

spazio solo in casi ad alto rischio (T4, basso grado di spazio solo in casi ad alto rischio (T4, basso grado di

differenziazione, neoplasia perforata, neoplasia stenosante, differenziazione, neoplasia perforata, neoplasia stenosante,

numero di linfonodi asportati inadeguato)numero di linfonodi asportati inadeguato)

Terapia adiuvanteTerapia adiuvante

Benson AB et al J Clin Oncol 2004; 22: 3408-19Benson AB et al J Clin Oncol 2004; 22: 3408-19


Carcinoma del RETTOCarcinoma del RETTOTerapiaTerapia

• ChirurgiaChirurgia

• Chirurgia + terapia adiuvante Chirurgia + terapia adiuvante

• Terapia neoadiuvante + chirurgiaTerapia neoadiuvante + chirurgia

Strategie terapeuticheStrategie terapeutiche


Resezione tradizionale con anastomosiResezione tradizionale con anastomosimanuale o meccanicamanuale o meccanica

Resezione tradizionale con anastomosiResezione tradizionale con anastomosibassa meccanica o manualebassa meccanica o manuale

Proctectomia + TME con anastomosi Proctectomia + TME con anastomosi colo-anale diretta o su pouchcolo-anale diretta o su pouch


AAPAAP

AAP + graciloplastica / sfintere artificialeAAP + graciloplastica / sfintere artificiale

Proctectomia + TME con anastomosi colo-anale direttaProctectomia + TME con anastomosi colo-anale direttao su poucho su pouch

Trattamento locale (tecniche transanali)Trattamento locale (tecniche transanali)



• Il Il trattamento chirurgicotrattamento chirurgico standard per le standard per le

neoplasie del retto in stadio I ad alto rischio, II neoplasie del retto in stadio I ad alto rischio, II

e III è rappresentato dall’asportazione del e III è rappresentato dall’asportazione del

retto, del mesoretto e del supporto vascolare e retto, del mesoretto e del supporto vascolare e

linfatico fino all’origine dell’arteria linfatico fino all’origine dell’arteria

mesenterica inferiore mediante proctectomia o mesenterica inferiore mediante proctectomia o

amputazione addomino-perineale sec. Miles.amputazione addomino-perineale sec. Miles.• L’intervento di Miles trova indicazione in caso L’intervento di Miles trova indicazione in caso

di impossibilità a garantire un margine distale di impossibilità a garantire un margine distale

di sicurezza o di deficit funzionale degli sfinteri di sicurezza o di deficit funzionale degli sfinteri

o ancora in presenza di difficoltà tecniche alla o ancora in presenza di difficoltà tecniche alla

ricostruzione (“pelvi difficile”)ricostruzione (“pelvi difficile”)

H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 583-96H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 583-96



• In generale è sufficiente un In generale è sufficiente un margine distalemargine distale

macroscopicamente indenne di 2 cm sul macroscopicamente indenne di 2 cm sul

pezzo asportato e non fissatopezzo asportato e non fissato

• Per i tumori localizzati a ameno di 5 cm dal Per i tumori localizzati a ameno di 5 cm dal

margine anale, di piccole dimensioni, ben margine anale, di piccole dimensioni, ben

differenziati e senza infiltrazione linfo-differenziati e senza infiltrazione linfo-

vascolare e perineurale può essere vascolare e perineurale può essere

considerato accettabile un margine distale considerato accettabile un margine distale

indenne di 1 cmindenne di 1 cm

Livello di evidenza: III Livello di evidenza: III Grado di raccomandazione: CGrado di raccomandazione: C

H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 583-96H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 583-96



• Il Il mesorettomesoretto è il tessuto fibro-adiposo, provvisto di è il tessuto fibro-adiposo, provvisto di

una propria fascia delimitante, che circonda il retto una propria fascia delimitante, che circonda il retto

soprattutto posteriormente e che contiene strutture soprattutto posteriormente e che contiene strutture

linfo-vascolari e nervoselinfo-vascolari e nervose• Retto e mesoretto debbono essere resecati “en bloc”Retto e mesoretto debbono essere resecati “en bloc”• Uno dei più importanti obbiettivi della resezione Uno dei più importanti obbiettivi della resezione

chirurgica è quello di ottenere un chirurgica è quello di ottenere un margine radialemargine radiale

libero da malattia (> 1 mm)libero da malattia (> 1 mm)

Livello di evidenza: III Livello di evidenza: III Grado di raccomandazione: CGrado di raccomandazione: C

Nelle resezioni con margine radiale positivo il tasso di recidive risulta significativamente Nelle resezioni con margine radiale positivo il tasso di recidive risulta significativamente

maggiore rispetto ai casi in cui tale margine non è infiltrato (29% maggiore rispetto ai casi in cui tale margine non è infiltrato (29% vsvs 8%) 8%)

DF de Haas Kock et al, Br J Surg 1996; 83:781-785DF de Haas Kock et al, Br J Surg 1996; 83:781-785



• Per i tumori del terzo medio e del terzo inferiore Per i tumori del terzo medio e del terzo inferiore

del retto l’escissione del mesoretto deve essere del retto l’escissione del mesoretto deve essere

totale (totale (TMETME) perché può esservi diffusione ) perché può esservi diffusione

neoplastica nel mesoretto distaleneoplastica nel mesoretto distale

• L’impiego sistematico di TME è correlato ad un L’impiego sistematico di TME è correlato ad un

tasso di recidive e ad una percentuale di tasso di recidive e ad una percentuale di

sopravvivenza a 9 anni del 3,6% e dell’86% sopravvivenza a 9 anni del 3,6% e dell’86%

rispettivamente.rispettivamente.

Heald RJ et al Br J Surg 1982; 69: 613-6Heald RJ et al Br J Surg 1982; 69: 613-6


• Per i tumori in Per i tumori in stadio Istadio I (T (T11-T-T2 2 NN00) la sola terapia chirurgica permette di ottenere ) la sola terapia chirurgica permette di ottenere

un adeguato controllo della malattia in termini sia di recidive locali che di un adeguato controllo della malattia in termini sia di recidive locali che di

sopravvivenzasopravvivenza

• Per questi tumori la terapia adiuvante non migliora la prognosi rispetto al solo Per questi tumori la terapia adiuvante non migliora la prognosi rispetto al solo

trattamento chirurgicotrattamento chirurgicoLivello di evidenza: VLivello di evidenza: VGrado di raccomandazione: BGrado di raccomandazione: B

Linee guida sul cancro del colon –retto, ASSR, Roma 2002Linee guida sul cancro del colon –retto, ASSR, Roma 2002



• Le Le procedure transanaliprocedure transanali sono gravate da bassi tassi di morbilità e mortalità, sono gravate da bassi tassi di morbilità e mortalità,

tuttavia presentano un limite molto importante: impossibilità di valutare lo tuttavia presentano un limite molto importante: impossibilità di valutare lo

stato dei linfonodi loco-regionali (il cui interessamento è tanto più probabile stato dei linfonodi loco-regionali (il cui interessamento è tanto più probabile

quanto maggiore è il T-stage)quanto maggiore è il T-stage)

• Queste tecniche possono garantire tassi di guarigione sovrapponibili a quelli Queste tecniche possono garantire tassi di guarigione sovrapponibili a quelli

delle procedure addominalidelle procedure addominali

• La chiave per assicurare questo risultato è costituita dall’appropriata La chiave per assicurare questo risultato è costituita dall’appropriata

selezione dei pazientiselezione dei pazienti: tumori T1 a basso rischio: tumori T1 a basso rischio (mobili, di dimensioni < 3-(mobili, di dimensioni < 3-

4 cm, bene o moderatamente differenziati, localizzati a meno di 8 cm dal 4 cm, bene o moderatamente differenziati, localizzati a meno di 8 cm dal

margine anale, senza interessamento linfonodale clinicamente rilevabile)margine anale, senza interessamento linfonodale clinicamente rilevabile)

SD Wexner et al Dis Colon Rectum 2000; 43:1606-1627




Tecniche transanaliTecniche transanali


• I tumori in I tumori in stadio IIstadio II (T (T3-4 3-4 NN00) e in ) e in stadio IIIstadio III (T (T1-41-4 N+) richiedono un approccio N+) richiedono un approccio

terapeutico multidisciplinare basato sulla combinazione di chirurgia terapeutico multidisciplinare basato sulla combinazione di chirurgia

chemioterapia e radioterapiachemioterapia e radioterapia



Livello di evidenza: ILivello di evidenza: IGrado di raccomandazione: AGrado di raccomandazione: A


Le metastasi epatiche sincrone possono essere resecate simultaneamente al Le metastasi epatiche sincrone possono essere resecate simultaneamente al

tumore primitivo, per cui anche per alcuni tumori in tumore primitivo, per cui anche per alcuni tumori in stadio IVstadio IV è possibile è possibile

effettuare una resezione R0 effettuare una resezione R0




Il trattamento combinato radio-chemioterapiaco migliora la prognosi riducendo Il trattamento combinato radio-chemioterapiaco migliora la prognosi riducendo

il tasso di recidive locali ed aumentando la sopravvivenza globaleil tasso di recidive locali ed aumentando la sopravvivenza globale

Livello di evidenza: ILivello di evidenza: IGrado di raccomandazione: AGrado di raccomandazione: A


Radio-chemioterapia adiuvanteRadio-chemioterapia adiuvante


In studi clinici randomizzati al miglioramento del controllo locale e della sopravvivenza In studi clinici randomizzati al miglioramento del controllo locale e della sopravvivenza

correlato alla terapia combinata postoperatoria si associa anche un aumento della correlato alla terapia combinata postoperatoria si associa anche un aumento della

tossicità acuta che oscilla tra il 25 e il 50%, e solo il 50- 65% dei pazienti completa il tossicità acuta che oscilla tra il 25 e il 50%, e solo il 50- 65% dei pazienti completa il

trattamentotrattamento

B Fisher et al. J Natl Cancer Inst 1988; 80: 21-29B Fisher et al. J Natl Cancer Inst 1988; 80: 21-29

JE Krook et al. N Engl J Med 1991; 324: 163-172JE Krook et al. N Engl J Med 1991; 324: 163-172


Radioterapia intraoperatoria (IORT)Radioterapia intraoperatoria (IORT)

Ad oggi non ci sono evidenze a favore di un vantaggio derivante dal suo impiegoAd oggi non ci sono evidenze a favore di un vantaggio derivante dal suo impiego

Terapia neo-adiuvanteTerapia neo-adiuvante Carcinoma del RETTOCarcinoma del RETTOTerapiaTerapia

Radioterapia preoperatoria a breve termine e ad alto dosaggioRadioterapia preoperatoria a breve termine e ad alto dosaggio• Permette un miglior controllo locale della malattia rispetto alla sola chirurgiaPermette un miglior controllo locale della malattia rispetto alla sola chirurgia

• Non determina una riduzione dello stadio della neoplasiaNon determina una riduzione dello stadio della neoplasia• E’ associata ad una minore tossicità rispetto alla radioterapia postoperatoriaE’ associata ad una minore tossicità rispetto alla radioterapia postoperatoria

Chemio-radioterapia preoperatoria (CMT)Chemio-radioterapia preoperatoria (CMT)• Permette un miglior controllo locale della Permette un miglior controllo locale della

malattia rispetto alla sola chirurgiamalattia rispetto alla sola chirurgia• Determina una riduzione dello stadio e delle Determina una riduzione dello stadio e delle

dimensioni della neoplasia che permette di ridurre dimensioni della neoplasia che permette di ridurre

la percentuale di interventi demolitivila percentuale di interventi demolitivi

Linee guida sul cancro del colon-retto ASSR, Roma 2002Linee guida sul cancro del colon-retto ASSR, Roma 2002

Swedish Rectal Cancer Trial, 1997Swedish Rectal Cancer Trial, 1997 E Kapitaijn et al. N Engl J Med 2001; 345:638-646E Kapitaijn et al. N Engl J Med 2001; 345:638-646

MS Roh et al. ASCO 2001

R Sauer et al, Strahlenther Onkologie

2001


Programma di chemio-radioterapia neoadiuvante e chirurgia nel trattamento del cancro Programma di chemio-radioterapia neoadiuvante e chirurgia nel trattamento del cancro del retto del retto Policlinico S.Orsola-Malpighi, Università di BolognaPoliclinico S.Orsola-Malpighi, Università di Bologna

Diagnosi e caratterizzazione biopatologicaDiagnosi e caratterizzazione biopatologica(TS, p53, bcl-2, EGFR, MLH-1, MSH-2, Ki 67)(TS, p53, bcl-2, EGFR, MLH-1, MSH-2, Ki 67)

StadiazioneStadiazione(ETR, TC, RM, TC-PET)(ETR, TC, RM, TC-PET)

Chemioradioterapia neoadiuvanteChemioradioterapia neoadiuvanteRT 5040 cGy in 28 fractions + 5FU + OHPRT 5040 cGy in 28 fractions + 5FU + OHP

RistadiazioneRistadiazione(ETR, TC, RM, TC-PET)(ETR, TC, RM, TC-PET)

Intervento chirurgicoIntervento chirurgico(dopo 6-8 sett.)(dopo 6-8 sett.)

Esame istologico e Esame istologico e caratterizzazione biopatologicacaratterizzazione biopatologica

Chemioterapia adiuvanteChemioterapia adiuvante(5FU)(5FU)

Follow-upFollow-up


CASO 1: M; 58 aa;

uTuT33 N N00 yuTyuT22 N N00

SUV = 7SUV = 7 SUV < 2SUV < 2

ypT2 N0 TRG 2




CASO 1: M; 62 aa;

uTuT33 N N00

yuTyuT11 N N00

ypT1 N0 TRG 3


Mediante un programma di sorveglianza identificare i pazienti conMediante un programma di sorveglianza identificare i pazienti con

evolutività sfavorevoli ancora asintomatiche e presumibilmenteevolutività sfavorevoli ancora asintomatiche e presumibilmente

aggredibili a scopo di cura radicaleaggredibili a scopo di cura radicale

Evidenziare e trattare eventuali lesioni maligne sincrone o Evidenziare e trattare eventuali lesioni maligne sincrone o

metacrone del grosso intestino metacrone del grosso intestino

Evidenziare e trattare eventuali precursori di malignità Evidenziare e trattare eventuali precursori di malignità

(adenomi) nel grosso intestino(adenomi) nel grosso intestino

Follow up dopo resezione curativaFollow up dopo resezione curativa

ObbiettiviObbiettivi



Quali indagini?Quali indagini? Quali cadenze?Quali cadenze?

Follow-up intensivoFollow-up intensivoo non intensivo ? o non intensivo ?

• Follow-up differenziato in base al rischio (stadio)Follow-up differenziato in base al rischio (stadio) o identico per tutti gli operati?o identico per tutti gli operati?• Qual’è il giusto rapporto costo-beneficio?Qual’è il giusto rapporto costo-beneficio?


• VisitaVisita• CEACEA• EmocromoEmocromo• Test funzione epaticaTest funzione epatica• SOFSOF• RettosigmoidoscopiaRettosigmoidoscopia• ColonscopiaColonscopia• Rx toraceRx torace• Ecografia Ecografia addominaleaddominale• Ecografia transrettaleEcografia transrettale• TC addomino-pelvicaTC addomino-pelvica• PETPET• AltroAltro

IndaginiIndagini

• AnnualiAnnuali• BiennaliBiennali• TriennaliTriennali• AltroAltro

CadenzeCadenze

Follow up dopo resezione curativaFollow up dopo resezione curativaCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

Jeffery GM et al, The Cochrane Library 2005, Issue 1Jeffery GM et al, The Cochrane Library 2005, Issue 1

Conclusioni: Conclusioni:

1) Il follow-up intensivo migliora la sopravvivenza1) Il follow-up intensivo migliora la sopravvivenza

2) Il follow-up intensivo permette una diagnosi precoce delle recidive suscettibili 2) Il follow-up intensivo permette una diagnosi precoce delle recidive suscettibili

di trattamento chirurgico radicaledi trattamento chirurgico radicale

3) A causa della eterogeneità dei programmi di follow-up analizzati, non è ancora 3) A causa della eterogeneità dei programmi di follow-up analizzati, non è ancora

possibile individuare la migliore combinazione e frequenza delle indaginipossibile individuare la migliore combinazione e frequenza delle indagini

4) Non sono disponibili dati relativi al rapporto costo/beneficio e alla qualità di 4) Non sono disponibili dati relativi al rapporto costo/beneficio e alla qualità di

vitavita

Meta-analisi di trials randomizzati e controllatiMeta-analisi di trials randomizzati e controllatiL’eleggibilità e la qualità metodologica dei trials sono stati valutati L’eleggibilità e la qualità metodologica dei trials sono stati valutati indipendentemente da 3 revisori indipendentemente da 3 revisori Solo 5 trials (1342 pz) soddisfavano i criteriSolo 5 trials (1342 pz) soddisfavano i criteri((Kjeldsen et al 1997; Makela et al1995; Ohlsson et al 1995; Pietra et al 1998; Kjeldsen et al 1997; Makela et al1995; Ohlsson et al 1995; Pietra et al 1998; Schoemaker 1998)Schoemaker 1998)

Follow up dopo resezione curativaFollow up dopo resezione curativaCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-upCancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up

The Standards Practice Task Force The American Society of Colon and Rectal SurgeonsThe Standards Practice Task Force The American Society of Colon and Rectal SurgeonsDis Colon Rectum, 2004; 47 (6): 807-817Dis Colon Rectum, 2004; 47 (6): 807-817

Follow-upFollow-upLivello di evidenza: ILivello di evidenza: IGrado: BGrado: BE’ giustificatoE’ giustificato

Esame clinicoEsame clinicoLivello di evidenza: Livello di evidenza: IIIIGrado AGrado AOgni 4 mesi per Ogni 4 mesi per ≥≥ 2 anni 2 anni

Hb, SOF, Tests di funzionalità epaticaHb, SOF, Tests di funzionalità epaticaLivello di evidenza: IILivello di evidenza: IIGrado: AGrado: ANon di routineNon di routine

Imaging epaticoImaging epaticoLivello di evidenza: IILivello di evidenza: IIGrado BGrado BNon di routineNon di routine

Rx ToraceRx ToraceLivello di evidenza: Livello di evidenza: IIIIGrado CGrado CNon di routineNon di routine

ColonscopiaColonscopiaLivello di evidenza: IIILivello di evidenza: IIIGrado: AGrado: AOgni 3 anniOgni 3 anni

CEACEALivello di evidenza: IILivello di evidenza: IIGrado BGrado BOgni 4 mesi per Ogni 4 mesi per ≥≥ 2 anni 2 anni

Valutazione anastomoticaValutazione anastomoticaLivello di evidenza: IIILivello di evidenza: IIIGrado: BGrado: BE’ raccomandata una valutazione periodicaE’ raccomandata una valutazione periodica



Casistica personale: dati generaliCasistica personale: dati generali

Ottobre 1995 – Dicembre 2004 Ottobre 1995 – Dicembre 2004 643 operati643 operati

Età mediaEtà media 69.0 69.0 ± 11.7 (28-97)± 11.7 (28-97)

SessoSessoM 352 (54.7%)M 352 (54.7%)

F 291 (45.3%)F 291 (45.3%)

Condizioni generaliCondizioni generali

ASA 1 36 (5.6%)ASA 1 36 (5.6%)

ASA 2 329 (51.2%)ASA 2 329 (51.2%)

ASA 3 261 (40.6%)ASA 3 261 (40.6%)

ASA 4 17 (2.6%)ASA 4 17 (2.6%)

Presentazione clinicaPresentazione clinicaElezione 480 (74.7%)Elezione 480 (74.7%)

Urgenza 163 (25.3%)Urgenza 163 (25.3%)

Clin Chir III Univ BO 2005Clin Chir III Univ BO 2005


Casistica personale: localizzazione della neoplasiaCasistica personale: localizzazione della neoplasia(643 casi)(643 casi)

Colon 454 Colon 454 (70.6 %)(70.6 %) Retto 189 Retto 189 (29.4 %)(29.4 %)

68 68 (10.6%)(10.6%)

65 65 (10.1%)(10.1%)

26 26 (4.0%)(4.0%)52 52 (8.1%)(8.1%)

26 26 (4.0%)(4.0%)

39 39 (6.1%)(6.1%)

178 178 (27.7%)(27.7%)

189 189 (29.4%)(29.4%)



Casistica personale: interventi chirurgiciCasistica personale: interventi chirurgici(643 casi)(643 casi)

InterventoIntervento N° casiN° casi %%

Emicolect. destraEmicolect. destra

Emicolect. sinistraEmicolect. sinistra

Resez. segmentariaResez. segmentaria

Resezione sigmaResezione sigma

Colectomia subtotaleColectomia subtotale

Colectomia totaleColectomia totale

HartmannHartmann

Colotomia + polipect.Colotomia + polipect.

161161

4646

2121

120120

1717

1717

3434

11

35.535.5

10.110.1

4.74.7

26.426.4

3.73.7

3.73.7

7.57.5

0.20.2

ColostomiaColostomia

By-passBy-pass

Lap. esplorativaLap. esplorativa

1111

1313

1313

2.42.4

2.92.9

2.92.9

TotaleTotale 454454 100100

InterventoIntervento N° casiN° casi %%

AAPAAP 3636 19.119.1

Resez. anterioreResez. anteriore(colorettostomia medio-bassa)(colorettostomia medio-bassa)

7777 40.740.7

ProctectomiaProctectomia(coloanostomia)(coloanostomia)

1818 9.59.5

ProctocolectomiaProctocolectomia(ileoanostomia)(ileoanostomia)

44 2.22.2

ERTAERTA 1515 7.97.9

HartmannHartmann 2323 12.212.2

ColostomiaColostomia 1515 7.97.9

Lap. esplorativaLap. esplorativa 11 0.50.5

TotaleTotale 189189 100100

ColonColon RettoRetto



Casistica personale: stadiazione e radicalitàCasistica personale: stadiazione e radicalità(643 casi)(643 casi)

StadioStadio N° casiN° casi %%

00

II

IIII

IIIIII

IVIV

7575

6767

214214

151151

136136

11.711.7

10.410.4

33.333.3

23.523.5

21.121.1

RR N° casiN° casi %%

00

11

22

459459

1414

170170

71.471.4

2.22.2

26.426.4

StadiazioneStadiazioneRadicalitàRadicalità



Casistica personale: mortalità operatoria (30 giorni)Casistica personale: mortalità operatoria (30 giorni)(643 casi)(643 casi)


Mortalità operatoriaMortalità operatoria 25/64325/643 (3.9%)(3.9%)

Mortalità e presentazione clinicaMortalità e presentazione clinica• Elezione 11• Urgenza 14

Mortalità e degenza ospedalieraMortalità e degenza ospedaliera• Pre-dimissione 8• Post-dimissione 17

Cause di morteCause di morte

• Complic. chir. 1• Evoluz. neoplasia 11• Complic. mediche 14


Casistica personale: candidati al follow-upCasistica personale: candidati al follow-up(643 casi)(643 casi)

643643 61861825 deceduti25 deceduti169 169 (27.3%)(27.3%)

449 449 (72.7%)(72.7%)

Follow-up sistematico Follow-up sistematico ((→→ 5 anni) 5 anni)

Follow-up personalizzato

(→ ?)


R non 0R non 0

R0R0


DimissioneDimissione del pazientedel paziente

AmbulatorioAmbulatoriodeldel

follow-up oncologicofollow-up oncologico

Contenimentodel drop-out

• Illustrazione delloIllustrazione dello schema di follow-upschema di follow-up (cadenza, durata,(cadenza, durata, significato)significato)

Data del primoData del primoappuntamentoappuntamento

• GestioneGestione del follow-updel follow-up• CollaborazioneCollaborazione con Oncologi,con Oncologi, Radioterapisti etc.Radioterapisti etc.

• Acquisizione datiAcquisizione dati pz. “fuori sede”pz. “fuori sede”• Ricerche telefonicheRicerche telefoniche e anagrafiche pz.e anagrafiche pz. “ “in ritardo” (12 mesi)in ritardo” (12 mesi)


OrganizzazioneOrganizzazione


Il drop-out negli operati R0 Il drop-out negli operati R0

449449

operati R0operati R0

438438sotto reale sotto reale controllocontrollo


1111 persi persi (2.5%)(2.5%)(9 ca del colon, 2 ca del retto)(9 ca del colon, 2 ca del retto)


Schema di follow-up quinquennale per gli operati R0Schema di follow-up quinquennale per gli operati R0

I Anno I Anno (mesi)(mesi)

II Anno II Anno (mesi)(mesi)

III Anno III Anno (mesi)(mesi)

IV Anno IV Anno (mesi)(mesi)

V Anno V Anno (mesi)(mesi)

VisitaVisita 3 6 123 6 12 18 2418 24 30 3630 36 42 4842 48 54 6054 60

Esami ematici Esami ematici (CEA, Ca 19.9)(CEA, Ca 19.9) 3 6 123 6 12 18 2418 24 30 3630 36 42 4842 48 54 6054 60

Ecografia Ecografia addominaleaddominale (3) 6 (9) 12(3) 6 (9) 12 18 2418 24 30 3630 36 42 4842 48 54 6054 60

ColonscopiaColonscopia (3) 6 12(3) 6 12 2424 3636 4848 6060

Radiografia Radiografia toracetorace

1212 2424 3636 4848 6060

Ecografia Ecografia transrettaletransrettale

(3) 6 12(3) 6 12 18 2418 24 30 3630 36 4848 6060

TC, PETTC, PET Se indicateSe indicate Se indicateSe indicate Se indicateSe indicate Se indicateSe indicate Se indicateSe indicate



Costo del follow-up quinquennale per gli operati R0 Costo del follow-up quinquennale per gli operati R0

Costo unitario per indagine*Costo unitario per indagine*(Euro)(Euro)

Es. ematici + CEA+ Ca 19.9Es. ematici + CEA+ Ca 19.9

Ecografia addominaleEcografia addominale

Colonscopia Colonscopia

Rx toraceRx torace

Ecografia transrettaleEcografia transrettale

TC toraceTC torace

TC addomeTC addome

PETPET

45.3545.35

60.4560.45

74.0074.00

15.5015.50

43.4043.40

137.90137.90

175.60175.60

1286.001286.00

I AnnoI Anno

II AnnoII Anno

III AnnoIII Anno

IV AnnoIV Anno

V AnnoV Anno

586.7586.7

375.1375.1

375.1375.1

375.1375.1

375.1375.1

TotaleTotale 2087.12087.1

* dal Nomenclatore tariffario Regione Emilia Romagna

Costo follow-up per carcinoma del colonCosto follow-up per carcinoma del colon(Euro)(Euro)

Costo follow-up per carcinoma del rettoCosto follow-up per carcinoma del retto(Euro)(Euro)

I AnnoI Anno

II AnnoII Anno

III AnnoIII Anno

IV AnnoIV Anno

V AnnoV Anno

760.3760.3

461.3461.3

461.3461.3

418.2418.2

418.2418.2

TotaleTotale 2519.92519.9



Sede e stadio della neoplasia dei 438 operati R0Sede e stadio della neoplasia dei 438 operati R0immessi nel follow-upimmessi nel follow-up

SedeSedeColonColon 293293

RettoRetto 145145

StadioStadio

00 74 74 (17.0%)(17.0%)

II 60 60 (13.7%)(13.7%)

IIII 174 174 (39.7%)(39.7%)

IIIIII 122 122 (27.8%)(27.8%)

IVIV 8 8 (1.8%)(1.8%)



Neoplasie sincrone e metacrone evidenziate al follow-upNeoplasie sincrone e metacrone evidenziate al follow-up(9 casi su 438 operati RO)(9 casi su 438 operati RO)


N° casiN° casi %%Tempo di Tempo di

evidenziazioneevidenziazioneTrattamentoTrattamento RisultatiRisultati

Carcinoma Carcinoma sincronosincrono

33 0.70.7 6 mesi6 mesi 3 Chir. rad.3 Chir. rad.

2 vivi, liberi da 2 vivi, liberi da malattiamalattia

1 meta ep.1 meta ep.→→ chir. chir. →→ meta ep. CHT meta ep. CHT→→ exitusexitus

Carcinoma Carcinoma metacronometacrono

66 1.41.4 12-36 mesi12-36 mesi

4 Chir. rad.4 Chir. rad.4 vivi, liberi da 4 vivi, liberi da malattiamalattia

2 Chir. pall.2 Chir. pall.1 exitus1 exitus

1 vivo, libero da 1 vivo, libero da malattiamalattia


Adenomi evidenziati al follow-upAdenomi evidenziati al follow-up(59 casi su 438 operati RO)(59 casi su 438 operati RO)


N° casiN° casiTempo di Tempo di

evidenziazioneevidenziazionePolipectomia Polipectomia endoscopicaendoscopica

Reiterazione Reiterazione polipectomiapolipectomia

RisultatiRisultati

59 59 (13.5%)(13.5%)

6 – 24 mesi6 – 24 mesi 5959

42 42 →→ 1 volta 1 volta

8 8 →→ 2 volte 2 volte




52 vivi, liberi da 52 vivi, liberi da malattiamalattia

7 evolutività 7 evolutività sfavorevoli:sfavorevoli:

- 4 vivi, liberi da malattia- 4 vivi, liberi da malattia

- 3 exitus- 3 exitus


Evolutività sfavorevoli evidenziate durante il follow-upEvolutività sfavorevoli evidenziate durante il follow-up(82 casi su 438 operati R0)(82 casi su 438 operati R0)

MetastasiMetastasi 46/438 (10.5%)46/438 (10.5%)epaticheepatiche

polmonaripolmonari

altrealtre

27/438 (6.2%)27/438 (6.2%)

14/438 (3.2%)14/438 (3.2%)

5/438 (1.1%)5/438 (1.1%)

RecidivaRecidiva 20/438 (4.6%)20/438 (4.6%)isolataisolata

+ altro+ altro

11/438 (2.5%)11/438 (2.5%)

9/438 (2.1%)9/438 (2.1%)

CarcinosiCarcinosi 16/438 (3.7%)16/438 (3.7%)isolata isolata

+ altro+ altro

9/438 (2.1%)9/438 (2.1%)

7/438 (1.6%)7/438 (1.6%)

35/293 (11.9%)35/293 (11.9%) 11/145 (7.6%)11/145 (7.6%)

12/293 (4.2%)12/293 (4.2%) 8/145 (5.5%)8/145 (5.5%)

8/293 (2.7%)8/293 (2.7%) 8/145 (5.5%)8/145 (5.5%)

55/293 (18.8%)55/293 (18.8%) 27/145 (18.6%)27/145 (18.6%)82/438 (18.8%)82/438 (18.8%)

ColonColon RettoRetto



Evolutività sfavorevoli evidenziate al follow-up e stadio della Evolutività sfavorevoli evidenziate al follow-up e stadio della neoplasia originaria (82 casi su 438 operati R0)neoplasia originaria (82 casi su 438 operati R0)

TotaleTotale ColonColon RettoRetto

EvolutivitàEvolutività StadioStadio N° casiN° casi %% N° casiN° casi %% N° casiN° casi %%

MetastasiMetastasi

(46 casi)(46 casi)

00

II

IIII

IIIIII

IVIV

1/741/74

1/601/60

17/17417/174

24/12224/122

3/83/8

1.41.4

1.71.7

9.89.8

19.719.7

37.537.5

1/521/52

0/260/26

15/12615/126

16/8216/82

3/73/7

1.91.9

--

11.911.9

19.519.5

42.942.9

0/220/22

1/341/34

2/482/48

8/408/40

0/10/1

--

2.92.9

4.24.2

20.020.0

--

RecidivaRecidiva

(20 casi)(20 casi)

00

II

IIII

IIIIII

IVIV

0/740/74

1/601/60

9/1749/174

9/1229/122

1/81/8

--

1.71.7

5.25.2

7.47.4

12.512.5

0/520/52

0/260/26

5/1265/126

6/826/82

1/71/7

--

--

4.04.0

7.37.3

14.314.3

0/220/22

1/341/34

4/484/48

3/403/40

0/10/1

--

2.92.9

8.38.3

7.57.5

--

CarcinosiCarcinosi

(16 casi)(16 casi)

00

II

IIII

IIIIII

IVIV

0/740/74

1/601/60

5/1745/174

9/1229/122

1/81/8

--

1.71.7

1.91.9

7.47.4

12.512.5

0/520/52

1/261/26

2/1262/126

4/824/82

1/71/7

--

3.83.8

1.61.6

4.94.9

14.314.3

0/220/22

0/340/34

3/483/48

4/404/40

0/10/1

--

--

6.36.3

12.512.5

--



Evolutività sfavorevoli: curabilità e risultatiEvolutività sfavorevoli: curabilità e risultati(82 casi su 438 operati RO)(82 casi su 438 operati RO)


EvolutivitàEvolutivitàsfavorevolisfavorevoli

8282

4848 (58.5%) (58.5%)CHT, RTCHT, RT

3434 (41.5%) (41.5%)Tentativo diTentativo di

recupero chirurgicorecupero chirurgico

1212 (35.3%) (35.3%)Int. pall.Int. pall.

2222 (64.7%) (64.7%)Int. rad.Int. rad.

66 (27.3%) (27.3%)Deceduti perDeceduti per

evol. neoplasiaevol. neoplasia

22 (9.1%) (9.1%)viventi con malattiaviventi con malattia

1414 (63.6%) (63.6%)Viventi e liberi da malattiaViventi e liberi da malattia


Curabilità delle varie evolutività sfavorevoliCurabilità delle varie evolutività sfavorevoli(82 casi su 438 operati RO)(82 casi su 438 operati RO)


N° casiN° casi Chir. radicaleChir. radicale Altro (CHT, RT,Chir. pall.)Altro (CHT, RT,Chir. pall.)

MetastasiMetastasiepatiche

polmonari

altre

464627

14

5

18 (39.1%)18 (39.1%)12 (44.4%)

4 (28.6%)

2 (40.0%)

28 (60.9%)28 (60.9%)15 (55.6%)

10 (71.4%)

3 (60.0%)

RecidivaRecidiva 2020 4 (20.0%)4 (20.0%) 16 (80.0%)16 (80.0%)

CarcinosiCarcinosi 1616 0 (-)0 (-) 16 (100%)16 (100%)

TotaleTotale 8282 22 (26.8%)22 (26.8%) 60 (73.2%)60 (73.2%)


Stato clinico e curabilità delle evolutività sfavorevoliStato clinico e curabilità delle evolutività sfavorevoli(82 casi su 438 operati RO)(82 casi su 438 operati RO)

EvolutivitàEvolutività

sintomatichesintomatiche

N° casiN° casi ChirurgiaChirurgia

radicaleradicale

Altro (CHT, RT, Altro (CHT, RT, Chir. palliativa)Chir. palliativa)

MetastasiMetastasi

RecidiveRecidive

CarcinosiCarcinosi

15/4615/46

14/2014/20

14/1614/16

3/153/15

2/142/14

0/140/14

12/1512/15

12/1412/14

14/1414/14

TotaleTotale 43/82 43/82 (52.4%)(52.4%) 5/43 5/43 (11.6%)(11.6%) 38/43 38/43 (88.4%)(88.4%)

EvolutivitàEvolutività

asintomaticheasintomatiche

MetastasiMetastasi

RecidiveRecidive

CarcinosiCarcinosi

31/4631/46

6/206/20

2/162/16

15/3115/31

2/62/6

0/20/2

16/3116/31

4/64/6

2/22/2

TotaleTotale 39/82 39/82 (47.6%)(47.6%) 17/39 17/39 (43.6%)(43.6%) 22/39 22/39 (56.4%)(56.4%)



Curve di sopravvivenza degli operati RO (438 casi)Curve di sopravvivenza degli operati RO (438 casi)

Neoplasie del colon R0Neoplasie del colon R0(293 casi)(293 casi)

Neoplasie del retto R0Neoplasie del retto R0(145 casi)(145 casi)

Stadio 0

Stadio IStadio IIStadio III Clin Chir III Univ BO 2005Clin Chir III Univ BO 2005


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CANCRO DEL COLON-RETTO: ATTUALI PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI E FOLLOW-UP Prof. BRUNO COLA Università di Bologna LEZIONI DI CLINICA CHIRURGICA