Trattamento delle fistole Trattamento delle fistole perianali con setoneperianali con setoneV. Romano Unit Unit of General and Colo-rectal Surgery“Villa Serena“ Hospital – Palermo - Italy

Trattamento delle fistole perianali Trattamento delle fistole perianali

con setonecon setoneV. RomanoV. Romano

StrategieStrategieTecnicaTecnicaTiming terapeuticoTiming terapeuticoRisultatiRisultati

- Strategie:

Le fistole anali Le fistole anali originano da una originano da una infezione criptica che infezione criptica che si estende nello si estende nello spazio cellulare e spazio cellulare e muscolare perianale muscolare perianale sottomucoso.sottomucoso.

- Strategie:

Da qui l’ascesso Da qui l’ascesso dopo avere dopo avere attraversato lo attraversato lo sfintere interno si sfintere interno si esteriorizza esteriorizza sottocute sottocute attraverso i fasci attraverso i fasci superficiali dello superficiali dello sfintere esterno: sfintere esterno: fistole fistole transfinterichetransfinteriche

- Strategie:

In alternativa la In alternativa la suppurazione si suppurazione si fa strada di sopra fa strada di sopra dei fasci profondi dei fasci profondi dello sfintere dello sfintere esterno: esterno: fistole fistole extrasfinteriche extrasfinteriche verevere

- Strategie:

Alte volte si fa Alte volte si fa strada strada semplicemente e semplicemente e superficialmente superficialmente al di sotto dei al di sotto dei fasci dello fasci dello sfintere esterno: sfintere esterno: fistole fistole intrasfinteriche.intrasfinteriche.

- Strategie:

Ne deriva che il Ne deriva che il trattamento trattamento convenzionale delle convenzionale delle fistole anali dipende dai fistole anali dipende dai rapporti che queste rapporti che queste assumono con l’apparato assumono con l’apparato sfinteriale muscolare sfinteriale muscolare striato interno ed esterno.striato interno ed esterno.

- Strategie:

Le fistole Le fistole basse basse possono possono essere trattate “in un essere trattate “in un tempo” senza conseguenze tempo” senza conseguenze sulla continenza, ma se sono sulla continenza, ma se sono alte bisogna essere più alte bisogna essere più prudenti e non esitare a prudenti e non esitare a frazionare i tempi operatori.frazionare i tempi operatori.

- Strategie:

Appunto le fistole Appunto le fistole altealte invece saranno sempre invece saranno sempre trattate in “due tempi”:trattate in “due tempi”: uno per il drenaggio con uno per il drenaggio con setone lasso che potrebbe setone lasso che potrebbe durare anche un paio di durare anche un paio di mesi,mesi, seguito da una messa a seguito da una messa a piatto con elastico in piatto con elastico in trazione.trazione.

- Strategie:

Fatto essenziale, Fatto essenziale, inoltre, è che la inoltre, è che la guarigione è guarigione è condizionata dalla condizionata dalla completa messa a completa messa a piatto della fistola piatto della fistola il cui tragitto il cui tragitto attraversa sia lo attraversa sia lo sfintere interno sfintere interno che quello esterno.che quello esterno.

La brutale La brutale sezione di sezione di quest’ ultimo quest’ ultimo causa causa inevitabilmeinevitabilmente nte incontinenzaincontinenza..

- Strategie

Occorre,quindi, procedere alla Occorre,quindi, procedere alla sezione lenta dello sfintere con sezione lenta dello sfintere con un elastico teso e trazionato un elastico teso e trazionato costantemente ogni giorno costantemente ogni giorno permettendo la sezione e la permettendo la sezione e la ricostituzione lenta e progressiva ricostituzione lenta e progressiva delle fibre muscolari sezionate delle fibre muscolari sezionate che mantengono pertanto il che mantengono pertanto il contatto con quelle ancora contatto con quelle ancora integre. integre.

Trattamento delle fistole perianali Trattamento delle fistole perianali

con setonecon setoneV. RomanoV. Romano

StrategieStrategieTecnicaTecnicaTiming terapeuticoTiming terapeuticoRisultatiRisultati

-Tecnica

Non esiste mai una fistola Non esiste mai una fistola cieca internacieca interna: reperire il suo : reperire il suo orifizio nel canale anale e orifizio nel canale anale e determinarne i rapporti con i determinarne i rapporti con i muscoli sfinteriali è di muscoli sfinteriali è di importanza capitale e importanza capitale e costituisce il primo passo costituisce il primo passo essenziale per la diagnosi e essenziale per la diagnosi e per la strategia terapeutica.per la strategia terapeutica.

-Tecnica

Il mito della fistola “Il mito della fistola “cieca cieca interna” interna” genera unicamente genera unicamente recidive, mentre l’orifizio recidive, mentre l’orifizio interno si trova sempre a interno si trova sempre a livello delle cripte anali e la livello delle cripte anali e la sua localizzazione può essere sua localizzazione può essere dedotta dalla sede dell’orifizio dedotta dalla sede dell’orifizio esterno:esterno:

Regola di GoodsallRegola di Goodsall

-Tecnica

Regola di GoodsallRegola di Goodsall::

La fistola dei La fistola dei quadranti quadranti

posteriori posteriori dell’ano dell’ano

presenta l’orifizio presenta l’orifizio sulla linea mediana sulla linea mediana alle ore 12 in alle ore 12 in genupetturalegenupetturale

-Tecnica

Regola di GoodsallRegola di Goodsall::

Al contrario Al contrario quando l’orifizio quando l’orifizio esterno è situato esterno è situato nei quadranti nei quadranti anteriori, l’orifizio anteriori, l’orifizio interno è interno è posizionato posizionato direttamente direttamente davanti a lui. davanti a lui.

Ricerca dell’orifizio esternoRicerca dell’orifizio esterno

e di quello e di quello internointerno

Il tragitto fistoloso è Il tragitto fistoloso è escisso e viene escisso e viene posizionato il setoneposizionato il setone

Trattamento delle fistole perianali Trattamento delle fistole perianali con setonecon setoneV. RomanoV. Romano

StrategieStrategieTecnicaTecnicaTiming terapeuticoTiming terapeuticoRisultatiRisultati

-Timing -Timing terapeutico:terapeutico:Il tragitto Il tragitto fistoloso può fistoloso può essere chiuso essere chiuso per prima per prima intenzione intenzione oppure zaffato oppure zaffato con garza con garza iodoformica e iodoformica e quindi quindi medicatomedicato

-Timing -Timing terapeutico:terapeutico:

Intorno al 15° giorno il filo Intorno al 15° giorno il filo di nylon è sostituito da un di nylon è sostituito da un

elastico posto in trazione elastico posto in trazione costante.costante.

-Timing -Timing terapeutico:terapeutico:

Ancora, dopo 3/4 settimane Ancora, dopo 3/4 settimane l’elastico cadrà l’elastico cadrà spontaneamentespontaneamente

ottenendo così la sezione ottenendo così la sezione completa dello sfintere con completa dello sfintere con la sua contemporanea la sua contemporanea ricostruzione e la guarigione ricostruzione e la guarigione definitiva della fistola.definitiva della fistola.

Trattamento delle fistole perianaliTrattamento delle fistole perianali con setone con setoneV. RomanoV. Romano

StrategieStrategieTecnicaTecnicaTiming terapeuticoTiming terapeuticoRisultatiRisultati

- Risultati:- Risultati:

Il Il ritardo di cicatrizzazione ritardo di cicatrizzazione è dovuto ad una eccessiva è dovuto ad una eccessiva proliferazione di tessuto di proliferazione di tessuto di granulazione: granulazione:

il curettage con nitrato il curettage con nitrato d’argento porrà rimedio d’argento porrà rimedio all’inconvenienteall’inconveniente

- Risultati:- Risultati:

La La recidiva recidiva è molto rara ed è è molto rara ed è dovuta ad un trattamento non dovuta ad un trattamento non corretto; spesso per mancata corretto; spesso per mancata identificazione dell’esatto orifizio identificazione dell’esatto orifizio interno.interno.

Occorrerà iniziare nuovamente Occorrerà iniziare nuovamente il trattamento, dopo avere il trattamento, dopo avere identificato esattamente l’orifizio identificato esattamente l’orifizio interno.interno.

- Risultati:- Risultati:

La La incontinenza incontinenza resta il resta il pericolo maggiore e ne è pericolo maggiore e ne è responsabile una intempestiva responsabile una intempestiva sezione dello sfinteresezione dello sfintere

durante la messa a piatto: durante la messa a piatto: bisogna quindi rigettare tutti bisogna quindi rigettare tutti quei metodi che quei metodi che deliberatamente sezionano lo deliberatamente sezionano lo sfintere. sfintere.

Grazie dellaGrazie dellaattenzione !attenzione !