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TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINALMartín GraciaFacultad de MedicinaUniversidad Nacional de ColombiaBogotá
NOXA Óleo tabla 25 x 25 cms 2006; Dino Valls
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• Grandes Vasos
abdominales▫ Aorta abdominal
(subdiafragmatica)▫ Tronco celiaco
Hepatica Esplenica Gastrica
▫ A. mesenterica sup.▫ A. mesenterica inf.▫ Aa. Renales▫ Aa. Iliacas▫ VCI▫ V. porta
▫ Vv. Iliacas▫ Vv. Renales▫ Vv. Principales q’
acompañan a los troncos venosos principales.
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• Tronco celiaco
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• Tronco celiaco
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• Aa. Del intestinodelgado
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• Aa. Del intestinoGrueso
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• Venas de estomago, duodeno, páncreas y bazo
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• Venas del intestino
delgado
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• Venas del intestinoGrueso
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• Tributarias de la vena porta y anastomosisportocava
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• Vasos renales
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Generalidades
▫No es tan evidente como el trauma de vasos perifericos
▫> información proviene de estudios militares y de guerra
▫(+) información trauma vascular penetrante
▫(-) información – lesiones por accidentes de transito
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Etiología, incidencia y anatomía
patológica▫ Sucede en personas jóvenes▫ > f región sup. del abdomen▫ Pd ser:
> Penetrante 20 a 40% fatales.
▫Arma cortopunzante▫Arma de fuego
Cerrado 5 a 10% lesión vascular
Iatrogénico
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Diagnostico
▫Cuadro depende de: Laceración
Sangrado libre y activo Hematoma contenido
Ruptura vascular Sangrado libre y activo Hematoma contenido
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Etiología, incidencia y anatomía
patológica
▫Mueren antes de llegar al hospital Trauma aortico - 60% Herida de cava - 30% Herida de arteria iliaca – 50%
▫Mortalidad intrahospitalaria Tendencia similar
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Etiología, incidencia y anatomía
patológica▫Ruptura aortica
80%– muerte inmediata Sobrevivientes
30% - muerte a las 6 horas 40% - muerte a las 24 H 70% - a los 8 días 90% a los 4 meses
▫*Ingresan en estado de Shock Dx .quirofano
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Etiología, incidencia y anatomía patológica
▫Ubicación retroperitoneal de troncos mayores Retarda consecuencias catastroficas Demora el diagnostico
▫Rápida hemorragia exanguinante Espacio retroperitoneal. Regiones mesentérica y retrohepática. Hematoma portal.
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Etiología, incidencia y anatomía
patológica▫Trauma penetrantes
Pd involucrar varios vasos > f involucran vena cava > % de lesiones:
Aorta abdominal VCI a. y v. ilíaca ext.
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Etiología, incidencia y anatomía
patológica
▫Rara vez aislados Generalmente se asocia a lesiones de zonas
cercanas y vísceras sólidas. alto potencial de mortalidad
LACRIMAE Óleo tabla 50 x 38 cms. 2006
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL• CLASIFICACIÓ
N DEL TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL
ORGAN INJURY SCALING
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Clasificación del trauma vascular
abdominal. Organ injury Scaling
▫Compromiso - > 50% de circunferencia de vaso 1 grado para lesiones grado II y IV
▫Compromiso - < 25% de la circunferencia 1 grado para grados IV y V
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Esquema general de manejo
▫Clínica Exanguinación Shock hipovolemico hemorragico Acidosis Hematoma contenido con hipotensión leve Distensión abdominal Irritación peritoneal▫ Lesión de arterias iliacas
Ausencia de pulso femoral Hematuria
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Esquema general de manejo
▫Clínica
Estabilidad hemodinámica Diagnostico imagenologico
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Esquema general de manejo
▫Diagnostico imagenologico
Rx simple de abdomen Buscar Proyectiles Perdida de las sombras del psoas Imagen con aspecto de masa
TAC con contraste Punto de referencia para el abordaje quirurgico
Opcional a TAC Pielografía endovenosa ▫Lesiones renales postraumaticas
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Esquema general de manejo
▫Diagnostico imagenológico Arteriografía
▫Sensibilidad 98,3%▫Especificidad 98.5%
Útil en fracturas de la pelvis con sangrado Dx. Trombosis arterial Tendencia - Realizar después de TAC y
ultrasonido
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Esquema general de manejo
▫Aortografía Lesión con extravasación Falso aneurisma
Angiografías selectivas Caracterizar lesión de p. ej.
▫A. mesenterica sup.▫Aa renales▫Tronco celiaco
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Esquema general de manejo
▫Diagnostico imagenológico Ultrasonido abdominal
Liquido libre intrabdominal Lesiones de órganos sólidos Altamente operador dependiente
Lavado peritoneal Sensible pero no especifico
▫Detecta sangrado pero no localiza lesión
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•¿mejor manejo?
▫Accidente de transito Condiciones estables
TAC con contraste▫Angiografía preoperatoria▫Cirugía
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Esquema general de manejo
▫Manejo inicial ATLS Colegio americano de cirujanos Líquidos intravenosos
Restaurar hipotención▫Cuidando evitar resangrados
Vasopresores Contraindicados – facilitan sangrado secundario
Shock laparotomía exploratoria inmediata
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Abordaje quirurgico
▫Depende de sector vascular afectado Lesiones del sector visceral – letales > 80%
Dificultad de acceso Movilización visceral extensa
▫Control aorto/cava▫Reparación vascular primaria precoz con material
autologo
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Abordaje quirurgico
Lesiones venosas Ligadura pd ser bien tolerarada
▫P. ej. sector iliaco
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Abordaje quirurgico
▫Maniobras básicas de abordajes vasculares Maniobra de mattox
Abordaje izq. de la aorta suprarrenal y de la mesentérica.
Maniobra de Kocher ampliada Expone la cava infrahepatica, los vasos iliacos y
la aorta infrarrenal. Vía transmesocolica
Lesiones de la aorta infrarrenal
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Abordaje quirurgico
▫Toracotomía izq. con pinzamiento (clampeo) de la aorta toracica. Control proximal.
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Quirúrgico Asegurar disponibilidad de
Sangre para transfusiones Equipo de autotransfusión Instrumental y materiales vasculares (variedad de
injertos)
Abordaje - Incisión de línea media
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida de la aorta
Gran hematoma central Levantar todas las visceras
▫Colon derecho, duodeno, pancreas acceso a cava y aorta
Autotransfusión mandatoria
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida de la aorta
Disecar entre los pilares del diafragma Localiza la lesión
▫Lesión debajo de las aa. renales control debajo de ellas no prolongar la oclusión más de 30’
▫Lesión encima de las renales - procedimiento prolongado derivaciones transitorias a riñones
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida de la aorta
Heridas nitidas▫Sutura – polipropileno 4-0
Bordes necroticos▫Debridamiento▫Suturas término – terminales▫Parches o injertos sinteticos
INTROITUS I - II - III Óleo lienzo tabla 3 dípticos (3 x 2 x) 20 x 20 cms 2000
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida de la arteria mesentérica superior Mortalidad cercana al 70% Levantar todas las vísceras desde el lado
derecho Separación del duodeno y del colon
transverso hasta el proceso uncinado del páncreas Raiz de la a. mesenterica
▫1 cm encima de las aa. renales
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida de la arteria mesentérica superior Anastomosis termino terminal
Polipropileno 5-0 Injerto
▫V. Safena▫Sintético Gore – tex
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida de la arteria mesentérica superior
Evaluación del intestino ¿Segmentos que requieran resección?
Post. Angiografía selectiva – primeras 6 horas
Si no se Pd Second look▫Necrosis intestinal o complicación de rafia o
injerto.
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida de la arteria renal Lado derecho abordaje similar Lado izq
1. Buscar salida de a. para controlar la hemorragia
2. Explorar el riñon levantando colon izq. O a través del mesenterio.
Se pd. Extirpar el riñon▫Enfriar a 4ºC con solución de ross o hartmann▫Corrección de lesiones▫Autotransplante en fosa iliaca correspondiente.
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida de la arteria renal Nefrectomía
Indicaciones▫Enfermos en malas condiciones▫Heridas múltiples de otros órganos▫Gran contaminación▫Riñón contra lateral en buenas condiciones
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida del tronco celiaco Control superior de la aorta entre los pilares
del diafragma t Perfundir los riñones con derivaciones
transitorias o enfriar a 4º C. cuidar hipotermia
Casos extremos Ligar el tronco celiaco
▫Cuidando la perfusión del hígado, bazo y estomago
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida de vena cava Lesión más benigna
< Presión El hematoma retroperitoneal pd contener la
hemorragia
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida de vena cava Explorar Control digital y pinzas Sutura con polipropileno 5-0 Una herida posterior se debe suturar a través
de la herida anterior anudando por fuera Estrecheces menores del 50% de la luz son
bien toleradas > requieren parche venoso o parche con
peritoneo.
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida de vena cava Casos graves - Malas condiciones pcte -
Multiples lesiones Ligar Cerrar mientras recuperación hemodinamica o
resolución de problemas de coagulación.
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida de vena cava Herida de la vena renal izq.
Se pd ligar▫Circulación colateral v. gonadal, suprarrenal,
vena lumbar( 80% casos)
Herida de la vena renal der. Reconstrucción
IN MEMORIAM Temple de huevo y óleo tabla 72 x 58 cms 1993; Dino Valls
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida de vv. iliacas Las hipogastricas se pueden ligar sin
mayores inconvenientes Las iliacas primitivas o las iliacas ext. se
deben reparar. Suturas, parches o injertos venosos
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida de vv. Iliacas Alta incidencia de trombosis después de
reconstrucción pero suele recanalizar.▫1. Dextran primeras 48 horas▫2. heparinización o antiagregantes palquetarios
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Herida de vv. iliacas Casos graves
▫Ligar▫Derivaciones con la vena safena a la vena iliaca
contralateral
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Heridas – V. porta Sospechar en lesión del hilio hepático
Control proximal de la vena mesentérica sup.▫Entre el duodeno y el colon▫Encima del proceso uncinado
Control proximal de la esplénica▫Levantando el cuerpo o la cola del pancreas
Control distal▫Disección del hilio hepático
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAL•Tratamiento
▫Heridas – V. porta Sutura – polipropileno 6-0 Reparación de la cara post. a través de la
cara ant.
Ligar Riesgo – Hipertensión portal aguda y necrosis
intestinal.▫Derivaciones a la cava Directa termino lateral o
por injerto.