Trauma Ocular Grave

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Gua Clnica 2009 Trauma Ocular Grave

Ministerio de SaludSubsecretara de Salud Pblica

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Gua Clnica Trauma Ocular Grave.Santiago: MINSAL, 2009

Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines dediseminacin y capacitacin. Prohibida su venta.

ISBN:

Fecha de publicacin: Marzo 2009


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NDICE

FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA OCULAR ................................................................................ 5

RECOMENDACIONES CLAVE............................................................................................................................................................9

1. INTRODUCCIN..............................................................................................................................................................................11

1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud............................................................................................111.2 Alcance de la gua.................................................................................................................................................................12

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua.............. ..........................................12

b. Usuarios a los que est dirigida la gua..............................................................................................................12

1.3 Declaracin de intencin..................................................................................................................................................13

2. OBJETIVOS.......................................................................................................................................................................................14

3. RECOMENDACIONES....................................................................................................................................................................15

a. Prevencin-Proteccin........................................................................................................................................................15

b. Historia clnica .............................................................................................................................................................. ............15

c. Examen Fsico...........................................................................................................................................................................16

I. Traumatismo Ocular con Globo Cerrado (pared ocular no tiene una herida que comprometa elespesor total) ............................................................................................................................................................... ............18

a) Laceracin conjuntival .............................................................................................................................................18

b) Contusin Periocular ................................................................................................................................................18

c) Fracturas Orbitarias....................................................................................................................................................19

d) Lesiones de Prpados...............................................................................................................................................19

e) Lesin Lamelar no Penetrante ..............................................................................................................................20

f) Causticaciones..............................................................................................................................................................21

g) Cuerpo extrao corneal ...........................................................................................................................................23

h) Queratitis actnica ......................................................................................................................................................24i) Hemorragia subconjuntival.....................................................................................................................................24

II. Traumatismo Ocular con Globo Abierto (herida compromete todo el espesor de la pared)...................25

a) Cuerpo extrao intraocular (CEIO).......................................................................................................................25

b) Heridas penetrantes..................................................................................................................................................27

c) Heridas perforantes ...................................................................................................................................................28

d) Estallido Ocular ...........................................................................................................................................................29

4. DESARROLLO DE LA GUIA..........................................................................................................................................................30

4.1 Grupo de trabajo ..................................................................................................................................................................30

Revisin Sistemtica de la Literatura........................................................................................................................30

Grupo Centro CIGES Universidad de la Frontera .................................................................................................30

Coordinacin Ministerio de Salud .............................................................................................................................30

4.2 Declaracin de conflictos de inters ............................................................................................................................31

4.3 Revisin sistemtica de la literatura ..............................................................................................................................31

4.4 Formulacin de las recomendaciones.........................................................................................................................31

4.5 Validacin de la gua..................................................... ......................................................................................................31

4.6 Vigencia y actualizacin de la gua ...............................................................................................................................31


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ANEXO 1: Glosario de Trminos ...................................................................................................................................................32

ANEXO 2: Niveles de evidencia y grados de recomendacin...........................................................................................34

ANEXO 3: Clasificacin de la Visin segn la agudeza visual ...........................................................................................35

ANEXO 4: Escala de Hughes para clasificar causticaciones ...............................................................................................36

REFERENCIAS ........................................................................................................................................................................... ............37


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FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA OCULAR

DIAGNSTICO DEL TRAUMA OCULAR A GLOBO CERRADOEN SERVICIOS DE URGENCA Y OTROS SERVICIOS CLNICOS

CONTUSIN LACERACIN

PERIOCULAR FRACTURALAMELAR NO PENETRANTE

(ABRASIN CORNEAL)PRPADOS

Antecedente detrauma, presenciade equimosis y/ohematomas enregin periocular.

Limitacin demovimientos oculares,diplopa, enoftalmos,exoftalmos, asimetrafacial, equimosis,enfisema orbitario.

Antecedente de CE,quemadura trmica ocustica. Dolor, sensacinde CE, fotofobia.Inyeccin conjuntival,disminucin de AV, visinborrosa, blefarospasmo.

Compromiso bordelibre prpado y/oligamentos cantalesy/o sistema lacrimal.

Test agudeza visual

(AV)Exploracin de poloanteriorFondo de ojodilatado.

Radiografa de crneo,

frente y perfilTAC.

Visualizacin de CE, Test de

Seidel para evaluar heridapenetrante.

Visualizacin directa

de laceracin.Avulsin palpebralpara visualizarligamentos cantales.


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FLUJOGRAMA PARA EL TRATAMIENTO DEL TRAUMA OCULAR A GLOBO CERRADOEN SERVICIOS DE URGENCIA Y ESPECIALISTA

CONTUSIN LACERACIN

PERIOCULAR FRACTURA PRPADOSLAMELAR NO PENETRANTE

(ABRASIN CORNEAL)

Analgesia

Nios menores de 12aos: Paracetamol 60 a120 mg c/6 hrs. Mayoresde 12 aos: 120 a 500 mgc/6 hrs Ibuprofeno 50 a100 mg c/6 hrs.Fro localControl dentro de 72 hrs.

Anestesia tpica: Proparacana

0,5 % irrigacin abundante consolucin Ringer LactatoUngento Antibiotico ms sellocompresivo.Derivacin si existe duda de CE;inmediatasi es causticacin,previo lavado.

Analgesia: dem

Limpiar consolucin fisiolgica,remover partculas ysuturar con materialno absorbible.En caso de herida deborde libre o vialagrimal. Suturainmediata poroftalmlogo.Toxoideantitetnico si noest protegido

Analgesia

Nios menores de 12aos: Paracetamol 60 a120 mg c/6 hrs. Mayoresde 12 aos: 120 a 500mg c/6 hrs Ibuprofeno50 a 100 mg c/6 hrs.Fro local

Dentro de las 24 Horas:Ojo nico, lesin producida a alta velocidad, lesiones qumicas, cuerpo extrao fuertementeadherido a la crnea, dolor que no calma con anestsico local, reduccin de agudeza visual, abrasiones que ocupanms del 60 % de la superficie de la crnea, opacidades corneales, anillos de xido, hifema, pupila asimtrica, sospechade dao retinal, hemorragia subconjuntival, Herida de borde libre palpebral o va lagrimal.

INICIAL

OFTALMLOGO


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FLUJOGRAMA PARA EL DIAGNSTICO DEL TRAUMA OCULAR CON GLOBO ABIERTOEN SERVICIOS DE URGENCIA Y

OTROS SERVICIOS CLNICOS (sin oftalmlogo)

Triage

Visin borrosa agudaEvidencia de sitio de rupturaHipotona ocularCmara anterior planaHifemaHerniacin de contenido ocularAlteracin de reflejos pupilares

Derivacin inmediata a oftalmlogo

Estudio imagenolgico (Radiografa de rbita y/o Ecografa Modo B y/o TAC de orbita)Previo ciruga o antes de 72 horas del postoperatorio.

Cierre primario.


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FLUJOGRAMA PARA EL TRATAMIENTO DEL TRAUMA OCULAR CON GLOBO ABIERTOEN SERVICIOS DE URGENCIA Y ESPECIALISTA

LACERACIN ROTURA OCULAR

PENETRANTECUERPO EXTRAO

INTRAOCULAR (CEIO) PERFORANTE

Hospitalizacin, no colocargotas.

Antibiticos parenterales:Nios: cefazolina 50-100mg/kg/d, clindamicina 15mg/kg/d.Adultos: Moxifloxacino 400mg al dia por 5 dias VO. OCiprofloxacino 750 mgc/12 hrs VO, Cefazolina 500mg c/ 6 hrs EV.Cierre primrio.

Hospitalizacin, no colocargotas.

Antibiticos parenterales:Nios: cefazolina 50-100mg/kg/d, clindamicina 15mg/kg/d.Adultos: Moxifloxacino 400mg al dia por 5 dias VO. OCiprofloxacino 750 mgc/12 hrs VO, Cefazolina 500mg c/ 6 hrs EV.Cierre primrio.

Hospitalizacin, nocolocar gotas.Nios: cefazolina 50-100 mg/kg/d,clindamicina 15mg/kg/d.Adultos: Moxifloxacino400 mg al dia por 5dias VO. OCiprofloxacino 750 mgc/12 hrs VO, Cefazolina500 mg c/ 6 hrs EV.Cierre primrio.

El especialistadeterminar la frecuenciadel seguimiento yestudios complementariosadicionales.En caso de requerir

Vitrectoma posterior, serealizar segn criterioOTS con puntaje >44 salvoojo nico

El especialistadeterminar lafrecuencia delseguimiento y estudioscomplementariosadicionales.

En caso de requerirVitrectoma posterior, serealizar segn criterioOTS con puntaje >44salvo ojo nico

El especialistadeterminar lafrecuencia delseguimiento y estudioscomplementariosadicionales.

En caso de requerirVitrectoma posterior,se realizar segncriterio OTS conpuntaje >44 salvo ojonico

Profilxis antibiticaintravtrea. Vancomicina

25 mg + ceftazidima 100mg. Hospitalizacin, nocolocar gotas.Nios: cefazolina 50-100mg/kg/d, clindamicina 15mg/kg/d.Adultos: Moxifloxacino400 mg al dia por 5 diasVO. OCiprofloxacino 750 mgc/12 hrs VO, Cefazolina500 mg c/ 6 hrs EV.Cierre primrio.

400 mg al dia por 5 diasVO.Cierre primrio.

El especialistadeterminar la frecuenciadel seguimiento yestudios complementariosadicionales.En caso de requerir

Vitrectoma posterior, serealizar segn criterioOTS con puntaje >44 salvoojo nico

COMPLICACIONES


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RECOMENDACIONES CLAVE

Cambiar las conductas de riesgo reduce los accidentes oculares. Los programas de prevencindel trauma ocular disminuyen los gastos de hospitalizacin y das de ausentismo laboral. Nivel

de evidencia IIIa, Grado de Recomendacin C.

La evaluacin clnica de un paciente con traumatismo ocular debe iniciarse con una historiasistemtica y completa. El examen ocular debe incluir el ojo daado y el contralateral. Nivel deEvidencia IV, Grado de Recomendacin D.

Es fundamental el empleo de un vocabulario estandarizado en la descripcin del ojotraumatizado. Nivel de Evidencia III, Grado de Recomendacin C.

La variedad de lesiones y la afeccin de ambos segmentos del globo ocular requierenestrategias de tratamiento individualizados para cada caso.

Los traumatismos con globo ocular cerrado son de mejor pronstico.

La contusin periocular se trata con antinflamatorios y analgsicos. Las fracturas periorbitarias se manejan con analgesia y deben ser derivadas al

oftalmlogo o cirujano maxilofacial. Las laceraciones de prpados pueden ser suturadas por mdico no especialista.

Sern derivadas si hay compromiso de va lagrimal, del elevador del prpado superior o delborde libre palpebral Nivel de Evidencia IV, Grado de Recomendacin D En las quemaduras por calor se deben administrar analgsicos locales y/o sistmicos para

realizar el examen ocular. Uso de ungento antibitico local. Deben derivarse para sucontrol posterior

Las causticaciones deben ser lavadas abundantemente con gran cantidad de agua osolucin Ringer lactato desde el inicio de la exposicin. Deben ser derivadas en formaurgente a oftalmlogo

Cuerpo extrao corneal, debe visualizarse directamente y usar fluorescena en caso desospecha de penetrante. Extraccin de cuerpo extrao cuando las condiciones lopermitan. Anestesia local y ungento antibitico local. Nivel de Evidencia Ia, Grado deRecomendacin A. Derivar a oftalmlogo dentro de las 24 hrs.

Queratitis actnica tratar con antibiticos locales y con analgsicos o antinflamatoriossistmicos

Los traumatismos con globo ocular abierto tienen peor pronstico.

Sello no compresivo. Analgesia sistmica. No tocar el ojo. Derivacin urgente aloftalmlogo.

Cuerpo extrao intraocular, ante la sospecha debe ser derivado a especialista antes de 24horas. Usar profilaxis antibitica intravitrea. Nivel de Evidencia Ib, Grado deRecomendacin A. Ciruga para la extraccin del cuerpo extrao

Herida perforante ante la sospecha derivar al oftalmlogo. Profilaxis antibitica por vasistmica, Nivel de Evidencia Ib, Grado de Recomendacin A. Cierre de la puerta deentrada. La herida posterior habitualmente tiene cierre espontneo. Medidas para evitar


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el aumento de la presin intraocular y la salida de vitreo Rotura o estallido ocular: ante la sospecha debe derivarse a especialista antes de 24 horas.

Medidas para evitar el aumento de la presin intraocular y la salida de vitreo. Posicinsemisentada. Antibiticos parenterales.

Necesidades de Investigacin: Vitrectoma temprana v/s tarda en traumatismos que afectan lapared posterior de la esclera. cido aminocaprico y otras drogas en el manejo del hifema.

Para efectos de la Gua Clnica de Trauma Ocular GES, se considerar Trauma Ocular Severolas siguientes patologas: Herida penetrante ocular Herida Penetrante con CEIO Herida perforante ocular Rotura ocular Contusin grave del globo ocular y tejido orbitario

- Hifema traumtico- DR traumtico

- Causticacin grave (grado 3 y 4)- Laceracin conjuntival > 10 mm o sospecha de HPO- Laceracin corneal- Catarata traumtica- Endoftalmitis traumtica- Ulcera corneal de origen traumtico- Fractura orbitaria.(*)- Herida palpebral con compromiso Va lagrimal y/o borde libre- Otras lesiones traumticas severas

(*) Para efecto de la Gua de Trauma Ocular Severo GES se considerarn las Fracturas Orbitariascon Enoftalmos mayor a 2mm y/o Hipoftalmos para su reparacin por especialista.


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1. INTRODUCCIN

1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud

Se define Trauma Ocular al traumatismo originado por mecanismos contusos o penetrantes

sobre el globo ocular y sus estructuras perifricas, ocasionando dao tisular de diverso grado deafectacin (Leve-Moderado-Severo) con compromiso de la funcin visual, temporal opermanente. El globo ocular sufrir en primera instancia una brusca compresin anteroposterior(acortamiento del eje A-P), con distensin ecuatorial compensatoria. El retorno a la forma normalaadir mayor trauma, explicndose as las lesiones en el segmento anterior o posterior.

El trauma ocular es motivo de consulta comn en los Servicios de Urgencia del pas, ocupandoalrededor de un 3% del total. Las agresiones fsicas, los deportes, las actividades laboralesindustriales, agrcolas, la construccin y los accidentes de trnsito se encuentran entre susprincipales causas. El trauma puede ir desde un doloroso cuerpo extrao ocular, el ms comnde los traumas, hasta una herida penetrante ocular de mal pronstico y grandes secuelas condiscapacidad, pasando por un gran grupo de otras alteraciones oculares relacionadas con el

trauma.

Este problema de salud es una causa importante de invalidez parcial y a veces total y de prdidade productividad y tiempo laboral en Chile. Los traumatismos oculares representan la principalcausa de prdida de agudeza visual en individuos jvenes. Su resolucin representa tambin ungran reto para los cirujanos de vtreo-retina. La variedad de lesiones y la afeccin de ambossegmentos del globo ocular requieren estrategias de tratamiento individualizados para cadacaso. En las ltimas 2 dcadas se han desarrollado nuevas tcnicas e instrumentacin parapatologa vitreo-retiniana, pero los resultados anatmicos y visuales en casos severos dedesprendimiento de retina traumtico todava son modestos. Aproximadamente el 90% de losdesgarros gigantes y otros desprendimientos complejos no traumticos se solucionan

reaplicando la retina con excelentes resultados visuales. Estos resultados contrastan con lospublicados en series recientes de desprendimiento de retina por traumatismos penetrantes:sobre 113 pacientes, solamente un 33,6% consegua una agudeza visual (A.V.) igual o superior a1/200.

En un estudio prospectivo multicntrico realizado en Espaa entre 1989 y 1991 por el GrupoEspaol Multicntrico de Traumatismos Oculares (GEMTO), sobre 1.378 ojos (1.314 pacientes)afectos de trauma ocular1, los accidentes laborales ocupaban el primer lugar (21,9%), seguidospor los accidentes domsticos (21%) y los accidentes en tiempo de ocio (17%). Los accidentes detrfico solamente afectaban el 15% del total de traumatismos oculares, pero eran generalmentetraumas penetrantes, revistiendo mayor gravedad. Los accidentes deportivos ocupaban el 12%del total de traumas oculares y los secundarios a agresin o asalto eran solamente el 10% del

total, lo que contrasta con el 22% que ocupan los traumas por asalto en el estudio del NationalEye Trauma Study Report (NETSR) en Estados Unidos2. El 83% de los ojos traumatizados en elestudio espaol del GEMTO corresponda a hombres, la mayora de ellos entre 20 y 40 aos. Secalcula que en Espaa 72.000 habitantes/ao sufren traumatismos oculares con secuelas, quecondicionan una disminucin de agudeza visual. Estas cifras provocan una carga fsica,psicolgica y socioeconmica muy importante al paciente y a la sociedad en general. Elpaciente, generalmente joven, puede quedar con un defecto visual de por vida, con una prdidade productividad y tiempo en el trabajo. Los costos de quirfano y hospitalizacin de estos


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pacientes son elevados. Aunque el objetivo principal sea la prevencin, sobre todo en el trabajo,en muchas ocasiones no se cumplen estas medidas preventivas, por lo cual el tratamientoefectivo de los traumatismos oculares es de gran importancia.

En Chile existen pocos estudios epidemiolgicos sobre el tema. Los datos ms relevantes seencontraron en la Unidad de Trauma Ocular (UTO), principal centro de referencia nacional,proporcionados de manera personal por el jefe del Servicio3. A travs de esta investigacin sesabe que en el ao 1990 se atendieron 134 personas por da por trauma ocular en la AsistenciaPblica. En un estudio prospectivo realizado en la UTO durante un perodo de 10 meses(Octubre de 2000 a Julio 2001), se analizaron 18.879 atenciones y 520 cirugas3. Su objetivo fuedescribir las caractersticas epidemiolgicas de los pacientes que consultaron por trauma oculary poder determinar factores de riesgo asociados, para lo cual se seleccion una muestra de 1.041pacientes durante el mes de Julio de 2001. A travs del anlisis de los datos se encontr que enpromedio se realizaron 1.888 atenciones mensuales, lo que significa 61 consultas promedio porda, de las cuales el 70 % correspondi a consultas de primera vez. El nmero y tipo de consultasse mantuvieron estables en el tiempo, comparando los aos 1999 y 2001. El 72% de las consultascorrespondieron al sexo masculino, la edad promedio fue de 32,4 aos, correspondiendo el 70%

a menores de 40 aos. En cuanto a las circunstancias del accidente, cerca del 80 % se concentraen el hogar y lugar de trabajo (54% y 25%, respectivamente); los ocurridos en el mbito escolarocupan el 11%. En el 54% de los casos estuvo involucrado un agente tipo proyectil, punzantesun 11% y armas de fuego slo el 1%. El 96% correspondi a accidentes. La mayora de lasderivaciones realizadas a travs de interconsultas fueron desde los servicios de urgencias yhospitales (80%). Cerca del 40% de los pacientes que consultaron careca de previsin social. Encuanto a la gravedad de la lesin, el 73% fue lesiones menores, un 14% mayores y el 13% notraumticas. El 50% sobre el total correspondi a urgencias oftalmolgicas reales.

Entre las lesiones menores merecen destacarse los cuerpos extraos (CE) superficiales (60%); un16% fueron erosiones de crnea, el 14% contusin ocular y el porcentaje restante entre lasqueratitis UV y lesiones perioculares palpebrales. Entre las lesiones mayores el 26%correspondi a heridas penetrantes, el 22% a lceras de crnea, 16% a laceraciones corneales; lacausticacin se encontr en un 8% y en porcentajes cercanos al 3% los hifemas traumticos, loscuerpos extraos intraoculares (CEIO) y roturas oculares.

1.2 Alcance de la gua

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la guaLa gua abarca toda la poblacin infantil y adulta que consulta por un trauma ocularhabitualmente en los Servicios de Urgencia.

b. Usuarios a los que est dirigida la guaMdicos de Servicios de Urgencia que atienden pacientes adultos.Mdicos de Servicios de Urgencia que atienden nios.Mdicos oftalmlogos.


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1.3 Declaracin de intencin

Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientesindividuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre labase de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme alavance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, ysegn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notarque la adherencia a las recomendaciones de la gua no aseguran un desenlace exitoso en cadapaciente.

No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de lasrecomendaciones de esta gua, o de cualquier protocolo local derivado de ella, seandebidamente fundadas en los registros del paciente.

En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque lautilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre eltema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas

actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden seraltamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto,la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de unprocedimiento o el aporte de recursos.


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2. OBJETIVOS

Esta gua tiene por objeto facilitar el manejo del trauma ocular en sus aspectos diagnsticos yteraputicos, dentro del marco de las nuevas prioridades de salud y est basada en la evidenciaexistente en relacin al tema.

En ese contexto, esta gua clnica tiene por objetivos:

Dar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible sobre el tratamiento deltrauma ocular.

Facilitar el manejo del trauma ocular en sus aspectos diagnsticos y teraputicos. Colaborar con mejorar el pronstico funcional de los sujetos afectos a trauma ocular. Orientar para mejorar la derivacin de los pacientes que son atendidos por trauma ocular.


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3. RECOMENDACIONES

a. Prevencin-Proteccin

Segn la mayora de las estadsticas el trauma ocular sucede en el centro laboral, por ende, se

deben implementar programas de prevencin desarrollados por el mdico con la certeza de quedichos programas repercutirn en disminuir significativamente los gastos de hospitalizacin ydas de ausentismo laboral. Existe alguna evidencia de que los cambios en las polticas deproteccin ocular son efectivos para cambiar las conductas de riesgo. Con estas se lograra unareduccin de los accidentes oculares en ambientes industriales4.Nivel de Evidencia IIIa, Grado deRecomendacin C.

b. Historia clnica

La evaluacin clnica de un paciente con traumatismo ocular debe iniciarse con una historiasistemtica y completa. Nivel de Evidencia IV, Grado de Recomendacin D.

Objetivos Conocer las circunstancias y el exacto mecanismo del trauma. Conocer la naturaleza de los elementos injuriantes involucrados. Conocer la existencia de patologa ocular previa. Establecer la agudeza visual basal. Conocer patologas sistmicas concomitantes, especialmente alergias.

AnamnesisEs importante conocer las circunstancias y el exacto mecanismo del trauma. sto implica uninterrogatorio sobre la naturaleza del trauma (penetrante versus contuso) y las circunstancias

que lo rodeaban, como si estaba golpeando metal contra metal, posible participacin dematerial orgnico, la asociacin con explosivos, la participacin de armas de fuego,entre otros.Todos los pacientes con una historia de martilleo de un clavo deben ser evaluados sobre lapresencia de un cuerpo extrao intraocular. Si se sospecha la presencia de un traumatismopenetrante, es necesario conocer la naturaleza del material envuelto en el trauma, si es metlicoo no, si es de naturaleza orgnica o no, ya que sto puede afectar la decisin de intervencinquirrgica y la posibilidad de utilizacin o no de antibiticos intravtreos. Cuando se recoge lahistoria de un posible cuerpo extrao, es fundamental conocer la composicin del objeto(hierro, cobre, plomo, cristal, plstico, madera, etc), y preguntar si una pieza residual del objetose puede recuperar para analizarla. Los antecedentes de patologa ocular previa son importantespara establecer una pobre agudeza visual de base, ya que la estrategia quirrgica puedealterarse por cirugas oculares previas (trabeculectomas, queratoplasta penetrante, etc.). Se

deber realizar una historia sobre medicaciones previas y alergias, ya que el paciente iniciar untratamiento con antibiticos intravenosos.

Puntos clave en la anamnesisSntomas que sugieren patologa ocular severa: Visin borrosa Dolor ocular Fotofobia


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Sntomas menos graves: Secrecin o exudacin Sensacin de ardor Prurito Diplopa Lagrimeo Fotopsias

c. Examen Fsico

El examen ocular debe incluir el ojo daado y el contralateral. Nivel de Evidencia IV, Grado deRecomendacin D.

Examen ExternoEl estudio del trauma ocular incluye las estructuras perioculares y la motilidad ocular extrnseca.Se debe observar los prpados, en especial los mrgenes y puntos lacrimales. Se deben palpar

los bordes orbitarios, evaluar la motilidad ocular, ducciones, versiones y presencia de diplopa.Se debe evitar cualquier presin sobre el globo ocular por el riesgo de expulsin de contenidointraocular.

Examen OcularSe determinar inicialmente la agudeza visual con correccin en cada ojo, por separado. Seutilizar una linterna u oftalmoscopio directo. La evaluacin sobre si el paciente puede percibir ono luz, y si la localiza, es de gran importancia diagnstica para el pronstico final y tiene valormdico-legal. Se determinar tambin la respuesta de la pupila y la presencia o no de un reflejopupilar aferente, an en presencia de buena agudeza visual (AV). Los nios pequeos se debenexaminar en brazos de los padres.

Puntos clave en el examenSignos que sugieren patologa ocular grave: Disminucin de la agudeza visual Inyeccin periquertica Opacidad corneal / edema Tamao pupilar anormal Tincin corneal Exoftalmo

Instrumental mnimo para el examen Linterna con luz concentrada para examinar la superficie ocular, haciendo llegar la luz de

forma oblicua sobre la misma, eventualmente interponiendo una lupa para magnificar losdetalles.

Tabla de Optotipos o Escala de Agudeza Visual colocada a 5 metros del paciente, consuficiente iluminacin ambiental y explorando cada ojo por separado. Ver Anexo 3.

Oftalmoscopio: para observar alteraciones en los medios oculares y visualizar el fondo de ojo(papilas y rea macular).


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Separadores de prpados (blefaroestato o desmarres), tiles para exponer bien el ojo, trasinstilar una gota de anestsico. Nunca presionar sobre el globo ocular, especialmente si sesospecha una herida ocular.

Lanceta o aguja estril para extraccin de cuerpo extrao (corneal y/o conjuntival). Sello estril. Fluorescena (tincin). Proparacana.

Es fundamental el empleo de un vocabulario estandarizado en la descripcin del ojotraumatizado. Nivel de Evidencia III, Grado de Recomendacin C.

Kunh y cols5publicaron en 1996 una clasificacin del trauma ocular, describiendo los trminosutilizados en la Birminghan Eye Trauma Terminology (BETT), que es la clasificacin que se utilizaactualmente para unificar criterios. Los trminos y definiciones de la BETT estn incluidos en elglosario. La clasificacin BETT incorpora todos los tipos de heridas mayores y procura unadefinicin clara de cada trmino. Aunque la pared del globo ocular tiene tres y no una sola capaposterior al limbo, para propsitos clnicos se ha preferido restringir el trmino pared ocular a

las estructuras rgidas de la esclera y crnea. Dentro del concepto de herida a globo cerrado seincluyen las contusiones, en las cuales no existe ninguna herida de la pared ocular; y las heridasde espesor parcial, llamadas laceraciones lamelares. Las rupturas del globo ocular se producenpor el aumento brusco de la presin ocular al ser golpeado por un objeto romo que provoca unquiebre si la energa supera la fuerza de cohesin de la pared ocular, abrindose el globo endonde la pared es ms dbil, muchas veces a distancia del lugar del impacto, provocandofrecuentemente herniacin de tejido.

Tipos de Trauma OcularPuede clasificarse genricamente en:

Contusin Cerrada: con indemnidad de las membranas que conforman y protegen el ojo(crnea-esclera) y con una gama de lesiones tisulares internas que van del grado ms leve alsevero, (Globo cerrado).

Contusin Abierta: con ruptura de estas membranas generalmente a nivel del limboesclerocorneal o en la insercin muscular de los msculos extraoculares, (Globo abierto).


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I. Traumatismo Ocular con Globo Cerrado (pared ocular no tiene una herida quecomprometa el espesor total)

a) Laceracin conjuntival

Desgarro conjuntival asociado o no a hemorragia subconjuntival.En todo desgarro mayor a 10 mm., considerar su sutura quirrgica y realizar la exploracinquirrgica para descartar compromiso escleral o muscular.

Sospecha:Antecedente de traumatismo, generalmente por objeto punzo-cortante. Presencia dehemorragia subconjuntival y desgarro conjuntival asociado.

Confirmacin diagnstica:En presencia de desgarro mayor a 10 mm., se debe realizar exploracin quirrgica poroftalmlogo para descartar compromiso escleral o muscular.

Tratamiento de caso confirmado:Sutura quirrgica por oftalmlogo dentro de las 24 hrs.

Seguimiento:Por especialista, segn gravedad

b) Contusin Periocular

Originada por un objeto que contunde al globo ocular ocasionando dao tisular de diversogrado de afectacin (Leve-Moderado-Severo) con compromiso de la funcin visual,

temporal o permanente, con indemnidad de las membranas que conforman y protegen elojo (crnea-esclera).

Sospecha:Antecedente de trauma, presencia de equmosis y/o hematomas en regin periocular.

Confirmacin diagnstica:A todo paciente con estas manifestaciones debe practicrsele exploracin oftalmolgicacompleta para descartar lesin ocular asociada: test de Agudeza visual (AV), exploracin delpolo anterior y fondo de ojo dilatado.

Tratamiento:Analgsicos tipo AINEs Paracetamol : en nios menores de 12 aos, entre 60 y 120 mg., cada 6 horas, y en

mayores de 12 aos, entre 120 y 500 mg., 4 veces por da. Ibuprofeno oral en nios mayores de 12 aos, entre 50 y 100 mg., 4 veces por da y fro

local10.

Seguimiento: control antes de las 72 horas.


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c) Fracturas Orbitarias

Similar al mecanismo anterior, pero con fractura de los huesos que conforman la rbita.Todo trauma directo o indirecto, dependiendo de su intensidad, puede comprometer la

integridad de la rbita, anexos, globo ocular, contenido intraconal, estructuras vecinas y sercausa de diversos grados de compromiso visual temporal o permanente. Por su orden defrecuencia podemos tener: fracturas de piso, fracturas nasoorbitarias y de la pared interna;fracturas del trpode orbitario y fracturas del techo orbitario.

Sospecha:Los traumatismos oculares con fracturas orbitarias pueden manifestarse de diversasmaneras; con limitacin de los movimientos oculares y visin doble (diplopia), posicinanmala del globo (enoftalmos o exoftalmos), asimetra facial, equimosis, dolor, reas dehiper o hipoanestesia infraorbitaria o de la porcin dental superior, deformidad sea en elreborde orbitario a la palpacin, enfisema orbitario (signo evidente de comunicacin consenos, frecuentemente el etmoidal), diplopia por compromiso muscular (seccin,

atrapamiento). A nivel primario solicitar radiografa frontal y perfil, TAC, y derivar aespecialista oftalmlogo previa terapia analgsica y antiinflamatoria.

Confirmacin diagnstica:El diagnstico es clnico y por imgenes, pudiendo ser fracturas simples o mixtas, con o sincompromiso visual, orbitario y de estructuras aledaas.

Tratamiento de caso confirmado:Analgsico para calmar el dolor y la inflamacin con AINES. Paracetamol: en nios menores de 12 aos, entre 60 y 120 mg., cada 6 horas, y en

mayores de 12 aos, entre 120 y 500 mg., 4 veces por da.

Ibuprofeno oral en nios mayores de 12 aos, entre 50 y 100 mg., 4 veces por da y frolocal10. El especialista decide el tratamiento quirrgico acorde con el tipo de fractura

diagnosticada.Prednisona 1 mg/kg/dia. Uso eventual segn criterio del especialista.

Seguimiento:Depende del tipo de lesin y ser determinado por el especialista.

Complicaciones:Las principales son inflamatorias e infecciosas,tales como celulitis orbitaria, trombosis senocavernoso, meningoencefalitis y la fstula arteriovenosa.

d) Lesiones de Prpados

Las heridas palpebrales pueden ser simples si no involucran los mrgenes, o complejas, enlas cuales pueden estar afectados los conductos lacrimales (laceracin canalicular) el globoocular. Es un rea muy vascularizada por lo que no debe ser sometida a resecciones.


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Sospecha:Observacin directa de la herida. Se debe investigar compromiso de las estructuras ocularessubyacentes. La laceracin del prpado superior de forma horizontal y sin lesin evidentedel msculo elevador del prpado, puede ser tratada por el mdico a nivel primario.

Confirmacin diagnstica:A travs del examen ocular se descartan otras lesiones que comprometan el globo ocular.

Criterio de derivacin a especialista oftalmlogo:Aquellas heridas que incluyan el canto interno por la posible seccin de canalculoslagrimales, laceraciones profundas con compromiso del elevador de prpado superior ycompromiso del borde libre de los prpados, dentro de las 72 horas de ocurrido el trauma.

Tratamiento de caso confirmado:Limpieza de la herida, remover partculas y suturar, idealmente con material no absorbible.Tener en cuenta que el prpado tiene excelente irrigacin por lo cual se puede esperar 48 a72 horas si las condiciones para la ciruga no son ptimas.

Vacunacin antitetnica si no est protegido.

Seguimiento:Las lesiones simples del prpado no necesitan seguimiento.

e) Lesin Lamelar no Penetrante

La crnea es la capa transparente ms externa del ojo. Abrasiones de la crnea son comunesy muy dolorosas.

Sospecha:Los sntomas de abrasin corneal son dolor, sensacin de cuerpo extrao que se agrava conel movimiento del prpado y fotofobia. La causa de la abrasin corneal es generalmente uncuerpo extrao ubicado en el prpado. Puede existir tambin el antecedente de quemaduratrmica y agentes custicos.

Confirmacin diagnstica:El epitelio corneal, si ha sido lesionado, se tie con fluorescena.

Principios generales del tratamiento:Calmar el dolor.Prevenir infeccin secundaria y facilitar la re-epitelizacin corneal.Ocluir el ojo daado con un parche. Una revisin de 11 estudios controlados y randomizadosencontr que el uso de parches enlentece la curacin post-injuria y no hay diferenciasconrespecto a niveles de dolor. Se requiere mayor investigacin focalizada en grandes erosiones(mayores de 10 mm2). Nivel de Evidencia Ib, Grado de Recomendacin A.

Tratamiento de caso confirmado:Referencia a oftalmlogo.Se administran anestsicos locales.


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proparacana al 0,5 % slo para examinar. analgsicos para calmar el dolor y la inflamacin con AINES. Paracetamol: en nios menores de 12 aos, entre 60 y 120 mg., cada 6 horas, y en

mayores de 12 aos, entre 120 y 500 mg., 4 veces por da. Ibuprofeno oral en nios mayores de 12 aos entre 50 y 100 mg., 4 veces por da 710.

Puede utilizarse analgsicos tpicos en adultos. diclofenaco y ketorolaco11, 12.

Ungento antibitico. cloramfenicol al 1%13.Nivel de evidencia III, Grado de Recomendacin C.

En personas que usan lentes de contacto se recomienda- uso de ungento de ciprofloxacino o gentamicina- discontinuar el uso de lentes hasta completar el tratamiento con antibiticos.

Seguimiento:Las abrasiones simples curan entre 2 a 5 das. Las ms complejas pueden necesitar unseguimiento ms prolongado.

f) Causticaciones

Son de extrema urgencia, ocurren en el 10% de los traumas oculares, el 80% afecta a varonesy un 25% son bilaterales.

Las lesiones por custicos pueden darse por sustancias alcalinas o cidas y ocasionar efectosdevastadores y dramticos sobre la superficie ocular; sobre todo cuando el compromisovisual es bilateral. Por su naturaleza los lcalis tienen un peor pronstico. El lcali, por su ionoxidrilo, aumenta el pH de la lgrima y produce saponificacin de los componentes grasosde la membrana celular y con facilidad penetra en los tejidos oculares alcanzado todo elsegmento anterior; mientras los cidos tienen mejor pronstico. El cido, en contacto con lalgrima, produce calor y carbonizacin del epitelio corneal y conjuntival, con coagulacin deprotenas y tienden a depositarse superficialmente.

Tipos de agentes que provocan causticacin:

cidos- Sulfrico (industria qumica, bateras).- Sulfuroso (preservante vegetales, refrigerante).- Hidroflurico (silicona, gasolina, metales).- Crmico (industria del cromo y la plata).- Clorhdrico.- Ntrico.- Actico.

Hidrxido de amonio (amonaco, fertilizantes, refrigerantes, limpiador de vidrio y joyas)

Hidrxido de calcio (cal, yeso, cemento)- Hidrxido de sodio (soda custica, limpiador de bao y cocina).- Hidrxido de potasio.- Hidrxido de magnesio.

Otros como solventes, detergentes, adhesivos, desinfectantes y aerosoles.


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Sospecha:Antecedente de accidente por custicos (importante indagar sobre la clase de sustanciainvolucrada, la hora del accidente) y con la presencia de los siguientes signos: lesin epitelialcorneal, quemosis, hiperemia, edema palpebral, reaccin cmara anterior y quemaduras de1er y 2do grado de la piel periocular.

Confirmacin diagnstica:El especialista oftalmlogo realizar un examen minucioso en las primeras 6 horas despus

de producido el accidente y clasificar la lesin con fines pronsticos y teraputicos,fundamentalmente. Para ello se utiliza la escala de Hughes, Ver Anexo 4.

Tratamiento de caso confirmado en etapa aguda:Inicialmente colocar anestsico Proparacana al 0,5 %. Nunca usar anestsico tpico como tratamiento.Es muy importante la irrigacin generosa y adecuada con suero fisiolgico o agua a presin(jeringa con aguja cortada). El proceso de irrigacin debe realizarse al menos durante 15 a20 minutos para evitar que contine el proceso de necrosis, principalmente en quemaduraspor lcalis, en cuyo caso deben limpiarse los fondos de saco conjuntivales con hisopos dealgodn. Administrar analgsicos y derivar urgente para atencin oftalmolgica.

Seguimiento:Debe realizarlo el oftalmlogo y su frecuencia depender de la gravedad de la lesin.

Complicaciones:Las secuelas luego de un accidente por custicos son variadas y complejas. Entre ellas sepueden mencionar: simblfaron, restriccin de motilidad ocular externa, perforacincorneal, infeccin intraocular, glaucoma, cataratas, Ptisis Bulbi.Deben ser manejadas por especialistas, teniendo pobres pronsticos en las lesiones gravesen extensin y profundidad.

Tratamiento de las complicaciones:Para las lesiones graves en la cuales se propone la reconstruccin de la superficie ocularexisten variados tratamientos. Keratoplasta lamellar de dimetro amplio14. Nivel de Evidencia IV, Recomendacin

Grado C. Injerto de stem cells15.Nivel de Evidencia IV, Recomendacin Grado C.

Antes de examinar:

LAVAR ABUNDANTEMENTE Y DE MANERA URGENTE CON AGUA EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE;

ES MEJOR UTILIZARSOLUCIN RINGER LACTATO A PRESIN. MNIMO 1 LITRO.


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g) Cuerpo extrao corneal

Son de diversas naturaleza, orgnicos y no orgnicos, imantables y no imantables, siendo losmetlicos los ms frecuentes. Pueden situarse en la piel palpebral, conjuntiva tarsal, cornea en la esclera.

Sospecha:Antecedente de presencia de cuerpo extrao. Si la lesin est localizada en la crnea seexpresa bajo la siguiente sintomatologa: dolor, sensacin de cuerpo extrao que aumentacon el parpadeo, lagrimeo, inyeccin conjuntival, fotofobia, disminucin de la agudezavisual con visin borrosa, blefaroespasmo. Al recibir un paciente por sospecha de C.E., sedeber realizar una anamnesis exhaustiva, en lo posible, que describa el cuerpo extrao (sunmero, naturaleza, dimensiones, direccin y velocidad de impacto ocular), para luegorealizar un examen oftalmolgico cuidadoso y completo que nos permita presumir lalocalizacin del cuerpo extrao.

Confirmacin diagnstica:

Por visualizacin directa del CE. Si no se observa cuerpo extrao en la crnea se busca en losfondos de saco conjuntivales con las maniobras de eversin de los prpados. La instilacinde una solucin de fluorescena estril dibuja las irregularidades por lesin de la superficiecorneana o conjuntival; producen una coloracin verdosa fluorescente, especialmentevisible con luz filtro azul cobalto, en las zonas donde el epitelio falta o est alterado,hacindolas visibles.

Se deber realizar un test de Seidel (fluorescena) en todos los casos de sospecha paraevaluar la posibilidad de herida penetrante de espesor total.

Criterios de derivacin al oftalmlogo:

Toda lesin producida a alta velocidad, lesiones qumicas, cuerpo extrao fuertementeadherido a la crnea, dolor que no calma con anestsico local, reduccin de agudeza visual,abrasiones que ocupan ms del 60 % de la superficie de la crnea, opacidades corneales,anillos de xido, hifema, pupila asimtrica, sospecha de dao retinal, laceracin profunda dela rbita, hemorragia subconjuntival, laceraciones marginales.

Tratamiento de caso confirmado:Derivar al oftalmlogo dentro de las 24 hrs.Si no es posible, se intenta extraccin. La mayora de los cuerpos extraos pueden serremovidos con irrigacin del ojo con solucin fisiolgica. Las maniobras para la remocin deun cuerpo extrao se realizan bajo magnificacin y buena iluminacin, con instrumentosadecuados para evitar hacer ms dao que el ya producido por el cuerpo extrao; debe

realizarse con anestesia tpica.

Luego de la extraccin se indica ungento con Cloramfenicol al 1%, cuatro veces por dadurante 2 das y luego 2 veces por da durante 5 das13,16,17, (contraindicado en el tercertrimestre de embarazo).

Sello compresivo durante unas pocas horas mientras dure el efecto de la anestesia tpica yhasta la recuperacin del reflejo corneal20. Nivel de evidencia Ia, Recomendacin A.


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Analgsicos Paracetamol: en nios menores de 12 aos, entre 60 y 120 mg., cada 6 horas, y en

mayores de 12 aos, entre 120 y 500 mg., 4 veces por da. Ibuprofeno oral en nios mayores de 12 aos, entre 50 y 100 mg 4 veces por da10. Puede indicarse combinado con Tobramicina 0.3%21.

Seguimiento:Se efecta un control entre las 2448 horas para evaluar la infeccin, residuos o anillo dexido de algunos cuerpos metlicos.La presencia de dolor es atribuible a retardo en la epitelizacin de la lesin de la crnea o ainfeccin.

h) Queratitis actnica

Se produce por falta de uso de lentes protectores en situaciones tales como uso desoldadura, lmparas solares y permanencia en la nieve, seis a 12 horas previas a las molestias.

Sospecha:Antecedente de exposicin, dolor ocular intenso, sensacin de cuerpo extrao, ojo rojo,lagrimeo y fotofobia.

Confirmacin diagnstica:Antecedentes, queratitis punteada superficial al teir con fluorescena, buscar tambin CEtarsales.

Tratamiento de caso confirmado:Similar a la abrasin corneal.

Ungento con Cloramfenicol al 1% cuatro veces por da durante 2 das y luego 2 veces porda durante 5 das. (Contraindicado en el tercer trimestre de embarazo).Oclusin ocular mientras dure el efecto de anestsicos20. Nivel de Evidencia Ib, Grado deRecomendacin A.Analgsicos orales Paracetamol: en nios menores de 12 aos, entre 60 y 120 mg., cada 6 horas, y en

mayores de 12 aos, entre 120 y 500 mg., 4 veces por da. Ibuprofeno oral en nios mayores de 12 aos, entre 50 y 100 mg 4 veces por da.

Seguimiento:Debe realizarlo el oftalmlogo a las 24 horas.

i) Hemorragia subconjuntival

Es la presencia de sangre bajo la conjuntiva, habitualmente en un solo sector del ojo. Es unaafeccin benigna.


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Sospecha:Antecedente de trauma, maniobras de valsalva, hipertensin arterial, trastornos de lacoagulacin o idiopticas.

Confirmacin diagnstica:Examen ocular

Tratamiento:No requiere

II. Traumatismo Ocular con Globo Abierto (herida compromete todo el espesorde la pared)

a) Cuerpo extrao intraocular (CEIO)Los CEIO ocupan entre un 15 y 25 % de los traumas oculares a globo abierto. Su presenciaprovoca una dificultad adicional en los traumatismos oculares, por el aumento de riesgo deendoftalmitis, hemorragia vtrea, rotura retiniana posterior e incarceracin retiniana. Lalocalizacin de la penetracin ocular puede variar dependiendo del mecanismo del trauma.

Sospecha:Antecedente de accidente por CE. El mdico general examinar el ojo mediante fuente deluz (linterna) y ante la sospecha de CEIO derivar inmediatamente al oftalmlogo ocluyendoel ojo afectado. La derivacin significa hospitalizacin, aplicacin de toxina antitetnica (encaso de duda o no inmunizacin), aplicar antibiticos endovenosos de amplio espectro,preparar para anestesia general.

Confirmacin Diagnstica:Se realizar en el consultorio de la especialidad precisndose el grado de compromiso visual,el diagnstico, tratamiento y pronstico. El examen comprender: agudeza visual,biomicroscopa, oftalmoscopa directa e indirecta (para precisar el trayecto del cuerpoextrao y el dao ocular asociado) concluyendo, de ser posible, con un diagnstico decuerpo extrao intraocular, su nmero, naturaleza y ubicacin. De no poder visualizar elcuerpo extrao por opacidad de los medios refringentes se recurrir a los exmenesauxiliares tales como:

Radiografa simple de rbita: Frontal y caldwell muy til para cuerpos extraos radio-opacos.

Ultrasonografa (ecografa) modo B para explorar el Globo Ocular y la rbita y valorar elposible dao asociado a la presencia del cuerpo extrao. Muy til para CE no metlico6-8.

Tomografa axial computarizada: examen de alta resolucin, til para precisar cuerposextraos mayores de 2mm, su localizacin, naturaleza y dao asociado. No permitenvisualizar la madera ni el plstico. Los cortes deben ser a 1,5 2 mm. Nivel de EvidenciaIa, Grado de Recomendacin A9.


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Tratamiento de caso confirmado:Un paciente que acude a urgencias por CEIO deber tratarse inicialmente con los mismosprincipios que un paciente con un ojo con penetracin ocular.

Se deber practicar profilaxis antibitica de endoftalmitis. Gentamicina y Clindamicina intravtrea21Nivel de Evidencia Ib, Grado de Recomendacin

A) , Vancomicina y Ceftazidima intravtrea22. Nivel de Evidencia Ib, Grado de Recomendacin

A que cubre la mayora de microorganismos que provoca la endoftalmitis en presenciade CEIO, incluyendo la especie Bacillus.

Hospitalizacin, no colocar gotas. Antibiticos parenterales:

- Nios: cefazolina 50-100 mg/kg/d, clindamicina 15 mg/kg/d.- Adultos: Moxifloxacino 400 mg al da por 5 das VO. O esquema de Ciprofloxacino

750 mg c/12 hrs VO, Cefazolina 500 mg c/ 6 hrs EV. Cierre primario.

Tratamiento quirrgico:Se aplican 2 principios quirrgicos Extraccin controlada del cuerpo extrao. Minimizar el trauma quirrgico.

El primer paso ser restaurar la integridad del globo ocular, excepto en aquellos casos en losque el gran tamao del cuerpo extrao obligue utilizar la puerta de entrada para suextraccin20.

Si el ambiente quirrgico (ausencia de instrumentistas especializadas, cirujano no expertoen ciruga vtreo-retiniana, horario nocturno) no es el adecuado, ser preferible suturar lapuerta de entrada y diferir la vitrectoma con extraccin del CEIO mximo 24 horas, hastaque se consiga el entorno ptimo para conseguir el mnimo trauma quirrgico y la mximaeficacia26,27.

Seguimiento:Se debe vigilar la aparicin de endoftalmitis. El especialista determinar los procedimientosnecesarios y la frecuencia de controles.

Pronstico visual:Debido a que la mayora de los CEIO son pequeos y punzantes, y las heridas que provocanen la pared ocular son pequeas, el pronstico visual en la mayora de los casos es bueno, sise extraen con prontitud. La visin final depender de la visin en el momento de la

exploracin preoperatoria y de la lesin ocular asociada, ms que de la naturaleza del CEIO28.

A pesar de los avances actuales, aproximadamente un 40% de los pacientes tendr algntipo de limitacin visual final an con la mejor intervencin medica y quirrgica, por lo tanto,se debern seguir el mximo de medidas de prevencin en el trabajo y en el hogar paraevitar la lesin ocular traumtica.


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Complicaciones:Los CEIO pueden causar un dao severo en el globo ocular por varios mecanismos: por daodirecto en las estructuras que penetran o perforan, por la onda de expansin que lesionaestructuras a distancia, por endoftalmitis, metalosis u otras secuelas.

Los CEIO de materia orgnica, como las pestaas, pelos o madera, provocan un elevadoriesgo de endoftalmitis bacteriana o fngica.

El Trauma Ocular Severo es una patologa de pronstico reservado en que se puedenproducir numerosas complicaciones que pueden derivar en la prdida anatmica ofuncional del rgano a pesar del tratamiento adecuado.

Oftalma simptica: consiste en una reaccin autoinmune sobre el ojo contralateral por losposibles pigmentos liberados en heridas perforantes. Es muy rara en la actualidad, (apareceen 1/500 heridas penetrantes severas) gracias a un mejor manejo quirrgico, al uso deantibiticos y corticoides.

b) Heridas penetrantes

Sospecha:El mdico general debe derivar al especialista oftalmlogo si existe sospecha de heridapenetrante ocular. El oftalmlogo explorar el globo ocular en su totalidad, preferentementecon anestesia general, ya que la anestesia retrobulbar o peribulbar provoca un aumento dela presin orbitaria con posible salida de contenido intraocular a travs de la rotura ocular.Segn criterio debe solicitar ecografa ocular7-8y TAC9.

Confirmacin diagnstica:

A travs de los mtodos complementarios y la exploracin quirrgica se confirma eldiagnstico dentro de las 24 horas de ocurrido el traumatismo.

Tratamiento de caso confirmado:Se deber practicar profilaxis antibitica de endoftalmitis, Gentamicina y Clindamicina intravtrea21. Nivel de Evidencia Ib, Grado de

Recomendacin A. Vancomicina y Ceftazidima intravtrea22.Nivel de Evidencia Ib, Recomendacin A. Cubre

la mayora de los microorganismos que provocan la endoftalmitis en presencia de CEIO,incluyendo la especie Bacillus.

Ciprofloxacina oral alcanza niveles teraputicos intraoculares en un ojo inflamado ypuede utilizarse como alternativa si el riesgo de endoftalmitis es bajo.El paciente deber ser intervenido quirrgicamente.

Prescripcin de antibiticos Primera eleccin Moxifloxacino 400 mg., al da por 5 das. Nios: cefazolina: 50-100 mg/kg/d; clindamicina 15 mg/kg/d. Adultos: ciprofloxacino 750 mg c/ 12 hrs. cefazolina 500 mg., c/ 6 hrs.

Suspender la va oral, antiemticos y laxantes para disminuir las consecuencias de lamaniobra de Valsalva.


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Seguimiento:Segn la gravedad del traumatismo y la posibilidad de cirugas subsecuentes, el especialistadeterminar la frecuencia del seguimiento y estudios complementarios adicionales.

La ciruga VR se determinar en funcin de la gravedad de la lesin, agudeza visual24,25 ypuede realizarse dentro de las 2 semanas posteriores al traumatismo. La ciruga VR sepriorizar en aquellos pacientes con ojo nico, miopes severos e inmunocomprometidos ycon buen pronstico visual; generalmente su indicacin es precoz. En general, existe unaserie de dudas sobre cundo es el mejor momento de intervenir un traumatismo penetrantedel globo ocular. Se debate la necesidad de la ciruga precoz, versus la ciruga retardada paralas complicaciones vtreo-retinianas del traumatismo despus de una reparacin quirrgicainicial.

Complicaciones:Endoftalmitis, oftalma simptica, desprendimiento de retina, lesin cristaliniana, prdidavtrea o de otro tejido, etc.

El Trauma Ocular Severo es una patologa de pronstico reservado en que se puedenproducir numerosas complicaciones que pueden derivar en la prdida anatmica ofuncional del rgano a pesar del tratamiento adecuado.

c) Heridas perforantes

Son heridas con puerta de entrada y de salida, tambin llamadas de doble penetracin delglobo ocular, en las que generalmente un cuerpo extrao ha atravesado la cavidad ocular,penetrando en la zona preecuatorial, atravesando la cavidad vtrea y emergiendo fuera del

globo ocular a travs de la esclera posterior. En las heridas penetrantes puras solamenteexiste una solucin de continuidad en la pared ocular, sin puerta de salida. Despus de unaperforacin del globo ocular, se produce una contraccin extensa del vtreo en el trayectoque ha seguido el cuerpo extrao; esta contraccin se contina con crecimientofibroblstico y proliferacin a lo largo del trayecto vtreo. Estas alteraciones puedendesembocar en desprendimiento de retina traccional o una combinacin dedesprendimiento de retina traccional y regmatgeno.

Sospecha:Dolor agudo, visin borrosa aguda, evidencia del sitio de la ruptura, disminucin de laagudeza visual, hipotona ocular, cmara anterior panda o excesivamente profunda enperforaciones posteriores, hifema, evidencia de protrusin o herniacin del contenido

ocular: cristalino, iris, cuerpo ciliar, vtreo; alteraciones pupilares.

Confirmacin diagnstica:Visin directa y con Radiografa de rbita, Ecografa ocular, TAC9.

Tratamiento de caso confirmado:Hospitalizacin,NO PONER GOTAS, sello estril.


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Ayuno y exmenes preoperatorios.Prescripcin de antibiticos Primera eleccin Moxifloxacino 400 mg., al da por 5 das. Nios: cefazolina: 50-100 mg/kg/d; clindamicina 15 mg/kg/d. Adultos: ciprofloxacino 750 mg c/ 12 hrs., cefazolina 500 mg c/ 6 hrs.

Suspender la va oral, antiemticos y laxantes para disminuir las consecuencias de lamaniobra de Valsalva.Remitir rpidamente al especialista.

Seguimiento:Condicionado a pronstico ocular.

ComplicacionesEl Trauma Ocular Severo es una patologa de pronstico reservado en que se puedenproducir numerosas complicaciones que pueden derivar en la prdida anatmica ofuncional del rgano a pesar del tratamiento adecuado.

d) Estallido Ocular

Sospecha:Antecedente de trauma contuso intenso, dolor agudo, visin borrosa aguda o prdida devisin.

Confirmacin diagnstica:Evidencia del sitio de la ruptura, disminucin de la agudeza visual, hipotona ocular, cmaraanterior panda o excesivamente profunda en perforaciones posteriores, hifema, evidencia

de protrusin o herniacin del contenido ocular (cristalino, iris, cuerpo ciliar, vtreo),alteraciones pupilares.

Tratamiento:Oclusin no compresiva.No aplicar anestesia tpica ni analgsica con cido acetil saliclico.Antibiticos parenterales.Suspender la va oral, antiemticos y laxantes para disminuir las consecuencias de lamaniobra de Valsalva y remitir rpidamente al especialista.

Pronstico:Muy malo.

ComplicacionesEl Trauma Ocular Severo es una patologa de pronstico reservado en que se puedenproducir numerosas complicaciones que pueden derivar en la prdida anatmica ofuncional del rgano a pesar del tratamiento adecuado.


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4. DESARROLLO DE LA GUIA

4.1 Grupo de trabajo

Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua. El Ministerio de Salud

reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas puedenser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente la posicin de cada uno delos integrantes de la lista.

1. Francisco AndrighettiMdico Oftalmlogo

2. Patricio Meza (*)Mdico, Oftalmlogo

3. Victor VelsquezMdico Oftalmlogo.

4. Dr. Francisco Villaroel WMdico Oftalmlogo.

5. Dr. Ren Moya BMdico Oftalmlogo

(*) Presidente de la Sociedad Chilena de Oftalmologa durante el proceso de elaboracin de lasrecomendaciones.

Revisin Sistemtica de la Literatura

Grupo Centro CIGES Universidad de la Frontera1. Rudy Monsalves

Mdico OftalmlogoHospital Hernn Henrquez Aravena

2. Eddy RiosMdico InternistaMagister en Epidemiologia ClnicaHospital Hernn Henrquez Aravena

3. Sergio MuozDoctor en Bioestadstica

Universidad de La Frontera

Coordinacin Ministerio de Salud

1. E.M. Patricia MorgadoDIPRECE

2. Dra. Dolores TohDIPRECE


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4.2 Declaracin de conflictos de inters

Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas abordadosen la gua.

Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiadosntegramente con fondos estatales.

4.3 Revisin sistemtica de la literatura

Los detalles de la revisin de la literatura sern publicados por separado en el sitio Web delMinisterio de Salud, www.minsal.cl.

4.4 Formulacin de las recomendaciones

Las recomendaciones se desarrollaron tomando como base las recomendaciones contenidas enlas guas clnicas analizadas y restante evidencia identificada a travs de la revisin sistemticade la literatura. Para calificar el nivel de evidencia y los grados de recomendacin se utiliz loscriterios sealados en Anexo 2.

4.5 Validacin de la gua

No se realiz una aplicacin piloto de la gua.

4.6 Vigencia y actualizacin de la gua

Plazo estimado de vigencia:2 aos desde la fecha de publicacin.Esta gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y comomnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.


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ANEXO 1: Glosario de Trminos

1. Lista de abreviaturas

AINEs : Anti-inflamatorios no esteroidalesA.V. : Agudeza Visual

BETT : Birminghan Eye Trauma TerminologyC.E. : Cuerpo extraoCEIO :Cuerpo extrao intraocularGEMTO : Grupo Espaol Multicntrico de Traumatismos OcularesNETSR : National Eye Trauma Study ReportTAC : Tomografa Axial ComputarizadaUTO : Unidad de Trauma OcularVR : Vitreoretiniana

2. Definicin de Trminos

ECTROPION Mal posicin palpebral con inversin del margen palpebral.

ENTROPION Mal posicin palpebral con eversin del margen palpebral.

GLAUCOMA Trastorno por el cual aumenta la presin dentro del globo ocular.

HERIDA GLOBO ABIERTO La pared ocular tiene una herida de espesor total.

HERIDA GLOBO CERRADO La pared ocular no tiene una herida de espesor total.

HERIDA PENETRANTE Laceracin simple de la pared ocular, generalmente provocada por unobjeto punzante.

HERIDA POR CUERPO EXTRAOINTRAOCULAR (CEIO)

Cuerpo extrao retenido intraocular que ha provocado la laceracinde la pared.

HERIDA PERFORANTE Dos laceraciones de espesor total de la pared ocular (de entrada y

salida) generalmente provocada por un objeto punzante o un misil.

HIFEMA Presencia de sangre en la cmara anterior del ojo.

LACERACIN Herida de espesor total de la pared ocular, generalmente causada porun objeto punzante. La herida se produce en el lugar del impacto,mediante un mecanismo de fuera hacia adentro.

LAGOFTALMO Imposibilidad de cerrar por completo el prpado.

OFTALMA Inflamacin grave del ojo.

PARED OCULAR Esclera y crnea.

PARS PLANA Continuacin posterior del cuerpo ciliar (vea intermedia).

PTISIS BULBI Globo ocular disminuido de tamao con hipotona y pliegues en laesclera.

QUEMOSIS Inflamacin de las membranas de la superficie del ojo debido a laacumulacin de lquido.

QUERATITIS Inflamacin de la crnea.


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ROTURA Herida de espesor total de la pared ocular causada por un objetocontuso. El impacto provoca un aumento momentneo de la presinocular y un mecanismo de rotura de dentro hacia fuera.

UVEITIS Inflamacin de la capa media del ojo.


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ANEXO 2: Niveles de evidencia y grados de recomendacin

Niveles de Evidencia

Niveles deEvidencia Tipo de Diseo de investigacin

Ia Evidencia obtenida de un meta-anlisis de estudios randomizados controlados

Ib Evidencia obtenida de, al menos, un estudio randomizado controlado

IIa Evidencia obtenida de, al menos, un estudio controlado no randomizado

IIb Evidencia obtenida de, al menos, un estudio cuasi-experimental

IIIEvidencia obtenida de estudios descriptivos, no experimentales tales como estudioscomparativos, estudios de correlacin y casos - controles

IV

Evidencia obtenida de expertos, reportes de comits, u opinin y/o experiencia

clnica de autoridades reconocidas

Grados de Recomendacin

Grado Fortaleza de las Recomendaciones

A Directamente basada en categora I de evidencia

B Directamente basada en categora II de evidencia

C Directamente basada en categora III de evidencia, o extrapoladas de las categoras I y II

DDirectamente basada en categora IV de evidencia, o extrapoladas de las categoras I y IIo III


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ANEXO 3: Clasificacin de la Visin segn la agudeza visual

Visin normal 0.8 - 1

Visin casi normal 0.4 - 0.7

Visin deficiente 0.1 - 0.3

Ceguera legal 0.05 - 0.1

Ceguera profunda Movimiento mano/percepcin luz

Amaurosis Ni la luz


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ANEXO 4: Escala de Hughes para clasificar causticaciones

Grado I

Pronstico Favorable

Dao epitelial corneal

ausencia de isquemia

Grado IIPronstico Favorable

Crnea edematosaDetalles del iris apreciablesIsquemia no afectada 1/3 del limbo

Grado IIIPronstico Reservado

Prdida total del epitelio cornealExtremo edematoso borrosoDetalle del iris borrosoIsquemia del limbo entre 1/3 a 1/2

Grado IVPronstico Desfavorable

Crnea opacaNo se aprecia iris o pupila

Isquemia de ms de la 1/2 del limbo


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Trauma Ocular Grave