Trauma Pada Wanita

Created by dr. Doni Kurniawan

1

TRAUMA PADA WANITA

I. PENDAHULUAN

Kehamilan menyebabkan perubahan fisiologi dan anatomis pada hampir semuaorgan tubuh (dapat mempengaruhi evaluasi penderita trauma yang hamil karenaperubahan tanda dan gejala yang ditemukan, cara dan respon terhadap resusitasi,maupun hasil-hasil pemeriksaan, mempengaruhi pola maupun beratnya cedera).

II. PERUBAHAN-PERUBAHAN ANATOMI DAN FISIOLOGI PADAKEHAMILAN

A. Anatomi

Uterus merupakan organ intrapelvik sampai kira-kira usia 12 minggukehamilan (lalu mulai keluar sehingga menjadi organ abdomina). Dalamjangka waktu 20 minggu uterus berada setinggi umbilikus dan pada usiakehamilan 34 - 36 minggu sudah mencapai tepi bawah iga. Saat 2 mingguterakhir sebelum melahirkan, fundus uteri sering turun, karena kepala masukke pelvis. Karena uterus membesar, maka usus terdorong ke atas sehinggaberada di abdomen bagian atas. Dengan demikian pada trauma tumpulabdomen, usus agak terlindungi oleh trauma, sedangkan uterus dengan isinyamenjadi lebih mudah terkena trauma.

Selama trimester I uterus kecil dan tebal, dan terlindung dalam pelvis. Padatrimester II uterus mulai naik, keluar dari perlindungan tulang pelvis, namunjanin masih kecil dan aman dalam cairan amnion yang relatif banyak. Cairanaminion ini sendiri dapat menjadi sumber emboli aminon dan menyebabkandisseminated intravascular coagulation (DIC) bila cairan amnion ini masukintravaskular. Pada trimester III uterus membesar dan dindingnya menipis.Pada letak kepala, maka kepala janin berada dalam pelvis sedangkan sisatubuh berada intra-abdominal. Fraktur pelvis pada ibu hamil trimester IIIdapat menyebabkan fraktur tengkorak maupun cedera intrakranial lainnyapada janin. Berbeda dengan miometrium yang elastis, jaringan plasenta tidakelastis, dengan akibat mudah robeknya hubungan uterus-plasenta danmenyebabkan timbulnya abrupsio (solusio) plasenta. Pembuluh darah plasentaberdilatasi maksimal selama kehamilan dan sangat peka terhadap stimulasikatekolamin. Penurunan tiba-tiba dari volume intravaskular ibu akanmeningkatkan resistensi vaskular plasenta, dengan akibat penguranganoksigenasi janin walaupun ibu masih dalam keadaan relatif baik.


2

B. Volume Darah dan Komposisinya

1. Volume

Volume plasma darah akan meningkat selama kehamilan untuk kemudianmendatar mulai kehamilan minggu ke-34. Peningkatan sel darah merahjuga terjadi, namun lebih sedikit dibandingkan volume plasma, sehinggaakan ditemukan hematokrit yang menurun (anemia fisiologik padakehamilan). Pada akhir kehamilan hematokrit adalah antara 31% - 35 %yang pada wanita hamil merupakan nilai normal. Bila ada perdarahan,seorang wanita hamil (yang sehat) dapat kehilangan darah 1200 - 1500 mlsebelum adanya tanda-tanda dan gejala hipovolemia. Walaupun demikiankehilangan darah sebanyak ini dapat dikenal dengan adanya gawat janin(fetal distress) yang dicerminkan oleh denyut jantung janin yangabnormal.

2. Komposisi

Sel-sel darah putih (WBC) meningkat selama kehamilan. Tidak jarangditemukan hitung lekosit sebesar 15.000/mm3 selama kehamilan atausebesar 25.000/mm3 pada saat melahirkan. Kadar fibrinogen serum danbanyak faktor pembekuan lain akan mengalami sedikit kenaikan. Masaprotrombin dan partial thromboplastin time dapat memendek, namun masaperdarahan dan masa pembekuan tidak berubah. Tingkat serum albuminturun menjadi 2,2 - 2,8 g/dL selama masa kehamilan, menyebabkanturunnya serum protein sebanyak kurang lebih 1,0 g/dL. Serum osmolarityakan tetap sekitar 280 mOsm/L sepanjang kehamilan.

C. Hemodinamik

1. Cardiac output

Sesudah 10 minggu kehamilan cardiac output meningkat 1,0 - 1,5 L/menit(karena peningkatan volume plasma serta penurunan resistensi vaskulardari uterus dan plasenta, yang selama trimester III kehamilan menerima20% dari cardiac output). Pada trimester II peningkatan cardiac output inidapat dipengaruhi dengan sangat nyata oleh posisi ibu (pada posisiterlentang, kompresi pada vena kava dapat menurunkan cardiac outputsampai 30% karena menurunnya venous return dari ekstremitas bawah).

2. Denyut jantung

Denyut jantung akan meningkat 10-15 kali/menit selama kehamilan, danpeningkatan ini mencapai tingkat maksimum pada trimester III (perubahandenyut jantung ini harus dibedakan dari takikardia yang disebabkanhipovolemia).


3

3. Tekanan darah

Pada trimester II akan terjadi penurunan tekanan darah sebanyak 5-15 mmHg dari tekanan sistolik dan diastolik (tekanan darah mendekati normalkembali pada saat aterm). Beberapa wanita dapat menampilkan tekanandarah yang rendah atau hipotensi, bilamana dalam posisi supine (supinehypotensive syndrome). Keadaan ini dapat dikurangi dengan meletakkanwanita ini pada posisi lateral dekubitus kiri.

4. Tekanan vena

Tekanan vena sentral (CVP) pada saat berbaring dapat berbeda selamakehamilan, tetapi reaksi terhadap penambahan volume adalah sama sepertiwanita yang tidak hamil. Hipertensi vena pada ekstremitas bawah akanterjadi selama trimester III.

5. Perubahan-perubahan elektrokardiografi

Akan terjadi perubahan aksis ke kiri dengan kira-kira 15. Gelombang Tyang datar atau inverted pada lead III, AVF, dan posisi prekordinalkemungkinan normal (denyut ektopik akan lebih sering ditemukan padakehamilan).

D. Pernafasan

Ditemukan peningkatan minute ventilation yang terutama disebabkanpeningkatan tidal volume (diduga terjadi akibat peningkatan . progestroneselama kehamilan). Dengan demikian adanya hipokapnia (PaCoz sekitar 30mm Hg) biasa ditemukan pada kehamilan lanjut. Justru PaCOz dari 30-40 mmHg mungkin disebabkan ancaman kegagalan pernafasan selama kehamilan.Meskipun forced vital capacity berfluktuasi sedikit selama kehamilan, tetapisepanjang kehamilan akan stabil. Ini disebabkan residual volume (yangmenurun) akan diimbangi oleh inspiratory capacity (yang meningkat).Residual volume yang menurun nampaknya disebabkan perubahan anatomisdalam rongga dada (pada foto ronsen berupa elevasi diafragma disertaicorakan paru yang bertambah dan bertambah jelasnya gambaran pembuluhdarah paru).

E. Gastrointestinal

Waktu pengosongan lambung akan memanjang selama masa kehamilan dandokter harus selalu mengasumsikan bahwa lambung penderita yang hamilsedang penuh. Oleh karenanya dibutuhkan pemasangan nasogastric tubesecara dini untuk menghindari terjadinya aspirasi isi lambung. Usus-usus akanmenempati bagian atas abdomen dan ditutupi oleh iiterus. Posisi limpa danhati penderita biasanya tidak berubah selama masa kehamilan.


4

F. Urine

Filtrasi glomerural dan renal plasma blood flow meningkat selama kehamilan.Tingkat kreatinine dan serum urea nitrogen akan turun sampai kira-kirasetengah dari tingkat pra- kehamilan. Glycosuria juga biasa terjadi selamamasa kehamilan Urografi ekskretori (IVP) menunjukkan dilatasi fisiologisdari kalises, pelvis dan ureter dalam beberapa minggu sesudah kehamilan.Kerap kali ditemukan rotasi uterus ke kanan (dextrorotation), sehingga sistemrenal kanan sering lebih dilatasi dari pada sebelah kiri.

G. Endrokrine

Kelenjar hipofisis akan bertambah 30-50% baik dalam ukuran maupunberatnya (syok dapat menyebabkan nekrosis kelenjar hipofisis bagian anterioryang akan menyebabkan penurunan fungsi dari hipofisis).

H. Musculoskeletal

Simfisis pubis melebar pada kehamilan bulan ke-7 (4-8 mm). Sendisakroiliaka juga menjauh.

I. Neurologi

Eklampsia adalah komplikasi pada kehamilan lanjut yang dapat menyerupaicedera kepala. Eklamsia harus dipertimbangkan jika kejang disertai dengantanda-tanda hipertensi, hiperrefleksia, proteinuria dan edema perifer.


5

III. MEKANISME CEDERA

A. Trauma Tumpul

Dinding abdomen, miometrium uterus dan cairan amnion akan bersifatsebagai peredam untuk mencegah trauma tumpul langsung mengena janin.Namun demikian trauma langsung dapat terjadi bila dinding abdominalmembentur benda seperti dashboard atau kemudi mobil, atau penderita hamilterpukul benda tumpul. Cedera tidak langsung pada janin dapat terjadi karenakompresi, deselerasi, efek contre coup, atau shearing yang akanmenyebabkan solusio plasenta.

Sabuk pengaman menurunkan angka cedera dan kematian ibu denganmencegah terlempar dari tempat duduk. Tetapi jenis sabuk pengamanmenentukan kekerapan terjadinya ruptur uteri serta kematian janin.Penggunaan sabuk lap belt saja dapat menyebabkan tubuh fleksi ke depandan menyebabkan kompresi uterus dengan akibat ruptur uterine atau solusioplasenta. Bila lap belt dipakai terlalu tinggi, akan dapat menyebabkan rupturuteri karena trauma langsung kepada uterus. Pemakaian sabuk pengamanyang ada penahan bahu akan mengurangi cedera langsung ataupun tidaklangsung pada janin karena gaya dari trauma akan disebar pada permukaanyang lebih luas, dan akan mencegah fleksi tubuh di atas uterus yangmembesar.

B. Trauma Tusuk/Penetrasi

Pada saat uterus membesar, maka organ visera menjadi lebih terlindung bilaada trauma tajam, namun meningkatkan kemungkinan uterus yang terkena.Otot uterus yang tebal dapat menyerap energi dalam jumlah besar bila adatrauma penetrasi, yang akan menurunkan kecepatan peluru dan mengurangikemungkinan cedera pada organ viseral lain. Selain itu, cairan amnion danjanin sendiri akan mengurangi kecepatan peluru.


6

IV. BERATNYA TRAUMA

Cara terapi tergantung pada beratnya trauma yang dialami ibu. Semua penderitahamil yang mengalami cedera berat memerlukan terapi di pusat trauma yang adapelayanan obstetri karena ada peningkatan angka kematian ibu dan anak padakelompok ini. Delapan puluh persen penderita hamil yang mengalami cedera, dandatang dalam keadaan syok, akan mengalami kematian bayi, walaupun ibunyahidup. Bahkan penderita hamil dengan cedera ringan harus berhati-hati karenadapat mengalami solusio plasenta dan kematian bayi, sehingga perlu pemantauan.


7

V. PENILAIAN DAN PENANGGULANGANNYA

Untuk mendapat hasil yang optimal baik dari ibu maupun janin dianjurkan untukmelakukan penilaian awal dan resusitasi pada ibunya terlebih dahulu, lalupenilaian terhadap janin, kemudian survei sekunder pada ibu.

A. Primary Survey dan Resusitasi

1. Ibu

Harus dijaga airway yang baik, ventilasi yang adekuat serta volumesirkulasi yang cukup (oksigen diberikan sejak awal). Bila dibutuhkanbantuan ventilasi maka harus dilakukan intubasi dan harusdipertimbangkan hiper-ventilasi kepada penderita.

Tekanan uterus pada vena kava mungkin menurunkan venous return kejantung (akan menyebabkan penurunan cardiac output, dan kemudianmengakibatkan syok yang sudah ada menjadi lebih berat). Karena itu,penderita hamil yang cedera harus dibaringkan pada sisi kirinya selamadilakukan evaluasi dan transportasi (kecuali kalau ada kecurigaan adanyacedera spinal). Kalau ada kecurigaan cedera spinal, pinggul kanan harusdinaikkan 4 sampai 6 inci dengan handuk, dan uterus dicoba dipindahkanke kiri secara manual (untuk mengurangi tekanan pada vena kava inferior).

Karena peningkatan volume intravaskular, maka penderita hamil dapatmengalami kehilangan darah yang cukup berarti sebelum ada tandatakikardia, hypotensi dan tanda-tanda lain hypovolemia. Dengan demikianmungkin janin dalam keadaan syok dan terganggu perfusinya, sementarakondisi ibu dan tanda-tanda vitalnya terlihat stabil. Resusitasi dengancairan kristaloid maupun pemberian darah type specific diperlukan untukmendukung hypervolemia fisiologis ini.

Pemberian vasopresor untuk memulihkan tekanan darah maternal harusdihindari, karena obat ini akan mengurangi sirkulasi darah uterus danmenyebabkan hipoksia pada janin. Pada saat memasang infus, diambilcontoh darah untuk pemeriksaan laboratorium yang diperlukan, termasukjenis darah (crossmatch) dan penelitian toksikologi serta tingkatfibrinogen.

2. Janin

Adanya ruptur uteri dicurigai bila ditemukan nyeri abdomen, defansmuskular atau nyeri tekan maupun nyeri lepas (sering gejala rangsanganperitoneal sulit ditemukan karena pengembangan di dinding perut).Penemuan abdominal lainnya yang mencurigakan pada ruptur uteri adalahabdominal fetal lie (yaitu letak lintang atau oblik), mudahnya palpasi


8

bagian-bagian janin karena letaknya ekstra-uterin, dan ketidakmampuanmeraba fundus uteri, pada ruptur uteri di bagian fundus. Pada solusioplasenta akan ditemukan perdarahan per vaginam, nyeri tekan uterus,kontraksi uterus yang sering, tetani dari uterus, atau uterus menjadi mudahterangsang bila disentuh (pada ruptur uteri atau solusio plasenta,kebanyakan penderita akan mengeluhkan adanya nyeri abdomen ataukejang-kejang perut). Pada penilaian awal janin, bunyi jantung janin dapatdilakukan auskultasi dengan alat Doppler (kehamilan 10 minggu).Monitoring menetap dapat dilakukan pada kehamilan lebih besar 20 - 24minggu.

B. Tambahan Terhadap Primary survey dan Resusitasi

1. Ibu

Penderita harus diawasi dalam posisi miring kiri sesudah dilakukanpemeriksaan fisik. Monitoring ibu harus meliputi pulse oximetry,penentuan CO2 dan analisis gas darah (bikarbonat maternal biasanyarendah selama masa kehamilan).

2. Janin

Meskipun denyut jantung janin dapat ditentukan pada umur lebih dari 20minggu kehamilan dengan stetoskop biasa, sebaiknya denyut jantung janindimonitor dengan menggunakan cardio-tocodynamometry. Janin berumurlebih dari 20-24 minggu harus dimonitor terus menerus untuk mengetahuitanda awal gawat janin (denyut jantung janin normal antara 120-160kali/menit).

Tingkat denyut jantung awal yang tidak normal, penurunan denyutberulang-ulang, tidak adanya kenaikan atau variasi dari denyut ke denyut,atau sering kontraksi uterus mungkin merupakan tanda gawat janin (ex :hipoksia dan/atau asidosis) dan menuntut konsultasi segera pada ahlikandungan.


9

C. Penilaian Sekunder

Survei sekunder pada ibu harus mengikuti cara yang sama seperti untukpenderita yang tidak hamil.

Indikasi DPL atau USG abdomen adalah sama (tetapi DPL harus dilakukan diatas umbilikus). Harus berhati-hati terhadap adanya kontraksi uterus yangmungkin menandakan partus yang prematur, atau kontraksi tetanik yangdisertai perdarahan per vaginam yang menandakan solusio plasenta. Evaluasidaerah pelvis harus meliputi colok vagina. Adanya cairan amnion, yangterbukti bila pH 7-7.5, menandakan ketuban pecah dini. Penipisan dan dilatasiseviks, letak janin dan turunnya bagian yang presentasi terhadap spinaiskhiadika harus dicatat.

Perawatan di rumah sakit harus dilakukan bila ditemukan pendarahan pervaginam, iritasi uterus, nyeri tekan pada perut, keluhan nyeri atau kejang perut,adanya hipovolemia, perubahan atau tidak adanya denyut jantung janin ataukebocoran cairan aminion.

D. Perawatan Definitif

Uterus dilindungi oleh tulang pelvis pada trimester I, tetapi menjadi semakinmudah terkena trauma dengan bertambahnya usia kehamilan. Ruptur uterikarena trauma bervariasi gambaran klinisnya, mulai dari tanda-tanda minimalsampai perdarahan masif dengan syok (gambaran ronsen pada ruptur uterimeliputi ekstensi ekstremitas janin, posisi janin, atau udara bebasintraperitoneal).

Solusio plasenta adalah penyebab utama kematian janin pada traumakehamilan (pada kehamilan lanjut, solusio plasenta dapat terjadi walaupuntrauma ringan saja). Selain perdarahan per vaginam, juga mungkin ditemukannyeri daerah sakit perut, nyeri tekan pada uterus, tinggi fundus yang semakinbertambah dan syok pada ibu (bila solusio plasenta karena trauma, pada 30%tidak akan ditemukan perdarahan per vaginam). Seringnya aktivitas uterusyang ditemukan pada monitoring ataupun dengan palpasi merupakan tandapaling akurat pada solusio plasenta (pemeriksaan USG pada uterus mungkindapat melihat lesi, tetapi tes ini tidak akurat).

Bila ada solusio plasenta yang luas, atau emboli air ketuban, dapat terjadipembekuan intravaskular yang berat, dengan akibat menurunnya kadarfibrinogen (< 250 mg/dl), dan menurunnya faktor pembekuan lain sertatrombosit (kemudian koagulopati konsumtif dapat terjadi dengan cepat). Biladitemukan emboli ketuban yang mengancam nyawa, dan/atau DIC


10

(disseminated intravascular coagulation), harus segera dilakukan operasisambil memperbaiki kadar trombosit, fibrinogen dan faktor-faktor lainnya.

Akibat dari perdarahan feto-maternal (darah janin masuk ke ibu), tidak hanyaberupa anemia dan kematian janin, tetapi juga isoimunisasi ibu (apabila ibu Rhnegatif). Karena sejumlah kecil saja, yaitu 0,01 m/L dari Rh darah (janin) yangpositif akan mensensitisasi 70% dari penderita (ibu) Rh negatif, adanyaperdarahan feto-maternal pada ibu Rh negatif mengharuskan diberikannyaterapi dengan Rh-immunoglobulin. Adanya perdarahan fetomaternal dapatdiketahui dengan tes Kleihauer-Betke (sediaan apus darah ibu yang dapatmendeteksi adanya eritrosit fetal), namun tes yang negatif tidakmenyingkirkan adanya tingkat perdarahan fetomaternal yang minor (padahalmasih mampu mensensitisasi ibu Rh negatif). Oleh karena itu semua penderitatrauma dengan kehamilan yang Rh negatif harus dipertimbangkan untukdiberikan terapi imunoglobin Rh, kecuali bila trauma jauh dari uterus (ex :cedera yang terbatas pada extremitas inferior). Terapi hemoglobin harusdimulai dalam 72 jam sesudah cedera.


11

VI. PEMBEDAHAN CESAR PERIMORTEM

Hanya sedikit penelitian yang dapat mendukung pembedahan perimortem padapenderita trauma yang hamil dengan henti jantung karena hipovolemia. Gawatjanin dapat terjadi pada ibu dengan hemodinamik normal. Bila hemodinamik ibumemburuk akan mengancam kehidupan janin, sehingga sewaktu terjadi hentijantung karena syok hipovolemik, janin sudah dalam keadaan hipoksia yang lama.Bila henti jantung disebabkan oleh hal lain maka bedah cesar periomortemmungkin dapat berhasil jika dilakukan dalam 4-5 menit dari saat henti jantung.

VII. DOMESTIC VIOLENCE

Domestic violence belakangan ini menjadi sebab utama dari cedera pada wanitaselama kohabitasi, perkawinan dan kehamilan.

Indikator-indikator dapat dilihat terhadap adanya kekerasan rumah tanggatermasuk :

1. Cedera yang tidak sesuai dengan riwayat cideranya2. Kurang percaya diri, depresi dan upaya bunuh diri.3. Upaya mencederai diri sendiri4. Sering berkunjung ke bagian gawat darurat atau dokter5. Gejala pemakaian berlebihan dari obat-obatan/alkohol6. Mengaku cedera sebagai akibat kesalahan sendiri7. Partner yang menuntut hadir dalam anamnesis dan pemeriksaan, serta me-

monopoli pembicaraan.

VIII. KESIMPULAN

Bila mengalami trauma, pada ibu hamil akan terjadi perubahan anatomis danfisiologis yang dapat mempengaruhi evaluasi dan terapi. Pemberian cairan dandarah yang agresif harus dilakukan untuk mencegah terjadinya syok, baik padaibu maupun janinnya. Harus diperiksa adanya cedera yang khas pada wanitahamil, seperti trauma tumpul maupun tajam pada uterus, solusio plasenta, emboliair ketuban, isoimunisasi dan ketuban pecah dini. Perhatian juga diarahkanterhadap janin, sesudah lingkungannya dapat distabilisasikan. Konsultasi dokterbedah dan dokter kandungan harus dilakukan awal dalam evaluasi penderitatrauma pada masa hamil.

Documents

Trauma Pada Wanita