Traumatología Y Ortopedia

Por el 1743 aparece Nicolas Andry quien es el que le da el nombre a la especialidad de traumatología y ortopedia, que lo obtuvo del griego Orthos paidus (niño derecho), definiéndolo como el arte y la prevención y corrección de las deformidades de los niños. Traumatología es la corrección o tratamiento de las lesiones o las injurias del aparato musculo-esquelético. El mismo es quien le da logo a la especialidad.

Podemos encontrar unos tratados de otros médicos que aportaron como:

Dominico Cotugno, fue quien descubrió el diagnostico de la neuritis ciática. Ambrosio Pare, fue un médico cirujano francés quien fue el primero en

hacer una artrodesis. El también se opuso al abandono de los pacientes con fracturas abiertas que eran abandonados en esa época ya que la mayoría morían por gangrena.

Kocher, es el autor de una pinza de dientes que también recibe su nombre, además de que tiene una técnica para luxaciones de hombros.

Hipócrates describió también una maniobra para luxaciones de cadera. Persival Pot, describió las complicaciones neurológicas de la tuberculosis

de la columna, también llamada mal de Pot cuando afecta los cuerpos anteriores, pero él no supo que era secundario a la tuberculosis sino por una torcedura.

Kunstcher, por los clavos que el creo para el tratamiento intramedular en tibia y fémur.

El primer especialista dominicano de área fue el profesor Hoffys.

En traumatología hay un principio fundamental, ´´primero la vida y después el miembro´´.

La primera escuela de traumatología y ortopedia del país fue la del hospital Darío Contreras, seguida por el Salvador Goutier, Cabral y Báez, por último las fuerzas armadas.

El médico que quiere ejercer la especialidad tiene que tener conocimientos de anatomía, fisiología y biomecánica. Como consecuencia del avance de la tecnología los accidentes se han hecho diferentes pues comenzaron a aparecer accidentes de alta velocidad, y así como a haber un avance en la tecnología ha habido la necesidad de hacer centros traumatológicos y ortopédicos especializados, como también ha sido necesario el uso de equipos especializados. En la traumatología y la ortopedia se busca más la funcionabilidad que la estética.

La estructura más importante en la especialidad es el hueso, este no es un tejido inerte, es un tejido que está constantemente cambiando y tiene además acciones de sostén, protección,

hematopoyético e inmunológica. Tienen funciones formando una unión con otro hueso, a lo que llamamos articulación, estas pueden ser según su movimiento:

Enartrosis (gran rango de movilidad) Diartrosis (movilidad monoaxial) Sinartrosis (sin movilidad)

Al hueso se unen los músculos mediante las fibras de Sharpay. Si le damos un corte transversal al hueso nos damos cuenta que este está recubierto por una lamina medio amarillenta que es el periostio, que cuando lo levantamos veremos unos punteados hemorrágicos que nos demostrara la circulación que existe. En el centro del hueso hay una sustancia depresible que es la medula. Entre esta última y el periostio encontramos el hueso propiamente dicho, es una estructura dura que se fractura o se rompe mediante una fuerza dura.

El hueso tiene muchos vasos cruzando por los canales de havers que constituirán el sistema haveriano en conjunto. Estos tienen los osteoblastos (es la célula formadora de hueso que posee el ostium que es la unidad de crecimiento del hueso) y osteoclastos.

Los huesos crecen por el tejido endocondral, por el periostio (este produce el tejido circular) y por el mesodermo.

Desde el punto de vista bioquímico el hueso está compuesto por sustancias orgánicas, sustancias inorgánicas y agua (Esta es la composición según la teoría de Shnitman):

Sustancias inorgánicas 45% Sustancias orgánicas 30% Agua 25%

La mayor parte del calcio que se encuentra en el organismo se localiza en el hueso que corresponde de un 85-90%. El hueso tiene función proteínica que es la que le va a dar aspecto de inmunología.

GENERALIDADES DE LAS FRACTURAS

Se define como fractura la solución de continuidad de un hueso producido por las injurias o noxas externas. El soma se accidenta o por un objeto que se mueve hacia el o cuando él se mueve hacia el objeto y va a producir traumatismos directos o indirectos, de los cuales los traumatismos indirectos son los más frecuentes.

Un traumatismo directo es el traumatismo en el cual la injuria coincide con el foco de la fractura, mientras, el traumatismo indirecto es aquel en que la injuria es distante al foco de la fractura. El foco de la fractura no son más que todos los elementos que intervienen en la misma y que incluye hueso, tendones, nervios, vasos, músculos… en cuyo momento de producirse comienza a formarse el cayo óseo con el hematoma de la fractura. El hematoma de la fractura es el que se forma con la sangre que se emana especialmente de la medula pero que incluye vasos que involucren la lesión y músculos, es de un color oscuro debido a los cambios de PH que se producen en el momento

(esta coloración es importante porque al momento de poner la anestesia por el color sabemos si estamos en un vaso o en el hematoma), el pH cambia de acido a alcalino y empieza al instante a formarse el cayo óseo. De modo que se forma inicialmente un cayo óseo fibrilar hasta que este adopta la consistencia del hueso. Según su etiología se clasifican en las provocadas por trauma directo o por trauma indirecto.

El hueso puede fracturarse por flexión como sucede con los huesos largos, la tibia y el fémur no son completamente rectilíneos, son curvos, cuando esta se exagera ocurren las fracturas, lo que puede suceder por un traumatismo directo en sentido vertical en que se angula. También pueden fracturarse por fatiga que sucede cuando los huesos se cansan, frecuentes en este grupo son las fracturas de la marcha, como la fractura del alpinista. Puede ser por una fractura patológica que es aquella en que el hueso subyace un padecimiento como en el caso de metástasis, quiste óseo solitario, etc., de modo que el hueso está debilitado y cualquier traumatismo leve lo fracturaría, traumatismo que de modo regular nunca fracturaría un hueso. Puede fracturarse también por compresión, como es el caso de las vertebras una persona que caiga en sentido vertical las vertebras se aplastan, la columna también se fractura por flexión o extensión.

Desde el punto de vista de la anatomía patológica el hueso se fractura en:

Epífisis, que es una fractura intraarticular y consecuentemente de un pronóstico reservado la cual como toda fractura intraarticular hay que reducirla anatómicamente, en estas no se soporta más de un milímetro de diferencia.

Diáfisis, en estas podemos tener una serie de fracturas:o Incompletas (fisuras), que es la que afecta una de las dos corticales.o Completas, que afecta las dos corticales (hueso compacto).o Segmentarias, son aquellas fracturas que se producen en segmentos más o menos

iguales.o Conminutas (polifracturado), varios fragmentos de diferentes tamaños.o Sin Desplazamiento, son aquellas en que el hueso mantiene su eje longitudinal.o Con Desplazamiento, es aquella fractura en que el hueso pierde su eje longitudinal

o su alineación. Metáfisis

Según su patogenia se pueden clasificar:

Tallo Verde, es una fractura que afecta una sola de las corticales (tibia, radio, clavícula, fémur), son fracturas por inflexión.

Torus, Rodete o Caña de Bambú, es un arrugamiento del periostio, se ve con un aumento de densidad. Son fracturas por infracción.

Ambas fracturas se caracterizan porque el único signo que veremos será el dolor y solo esto. Ambas son fracturas incompletas y subperiósticas.

Las fracturas abiertas son aquellas en las cuales el foco de la fractura está en contacto con el medio exterior. Las fracturas cerradas son aquellas en las cuales el foco de la fractura no se encuentra en contacto con el exterior.

Términos a conocer:

Artrodesis, perdida de la movilidad de una articulación provocada intencionalmente por un médico.

Artroplastia, es darle movilidad a una articulación.

Las fracturas según su fisiopatología se dividen en dos complejos:

Complejo Primario, donde quiera que hay una fractura se presentara el complejo primario salvo que el paciente tengo una siringomielia, o alguna alteración de la sensibilidad, el dolor es el síntoma primordial.

o Dolor, es el síntoma principal del complejo primario.o Deformidad, solo si hay desplazamiento en la fractura.o Crepitación, si no hay interposición muscular ni desplazamiento no aparecerá esta.

Esta es un crujir que se produce por el roce entre los dos fragmentos óseos.o Impotencia funcional, en que el paciente no puede ejercer su función normal en el

área de la fractura. Complejo secundario

o Edema, que será proporcional a la violencia del trauma, tipo de fractura y al tiempo que se tarda en inmovilizar la fractura. Con la inmovilización disminuye el dolor y para evitar el edema.

o Equimosis, es la mancha violácea que se produce en un trauma por la extravasación de la sangre hacia los planos superficiales de la piel. Este va a desaparecer progresivamente con o sin heparinizantes.

o Lipuria, lípidos en orina, que previene una posible embolia grasa.o Eritrosedimentación elevada. Este se puede acompañar con hiperemia.

Hay que resaltar que en las fracturas en tallo verde y en rodete el único síntoma o signo que aparecerá será el dolor. El diagnostico lo terminamos de definir con la radiografía.

El diagnostico de las fracturas es clínico y radiológico. Aun cuando se tengan todos los elementos del complejo primario la radiografía es la ultima que nos dará el diagnostico, el definitivo, además de que obtenemos una prueba médico-legal y también como forma para hacer estudio retrospectivo.

Todas las fracturas llevan su propio trazo, ninguna fractura es igual a otra pues cada persona tiene un soma diferente y un estado de salud diferente lo que marcara una verdadera importancia. La curación clínica se da cuando desaparecen los elementos del complejo primario (humero y antebrazo dos o tres meses, fémur tres meses). La curación radiológica se viene dando cuando ya se ha fusionado el hueso, cuando se ha restituido la morfología del hueso. Cuando aumenta el

tiempo y pasa de seis meses para la curación clínica se denomina retardo de consolidación. Después de los 11 meses se dice que hay una no unión o pseudoartrosis (el paciente camina con dificultad pero camina al menos) del miembro y a estos pacientes hay que intervenirlos.

En las fracturas a veces no hay desplazamiento pero otras veces sí, y en los casos en que los hay estos pueden ser:

Longitudinal, aquí se describen varios tipos:o Alargamiento, que se da cuando hay distracción o interposición muscular.o Acortamiento, cuando hay cabalgamiento o impactación (en el caso de la diáfisis).

Transversal (Ad Latus o a los lados)o Lado interno (Aducción)o Lado externo (Abducción)

Rotatorio, va a rotar el extremo proximal, el extremo distal o ambos. Axial

o Angulación

Complicaciones

Shock Hipovolémico Shock Neurogénico Infecciones No Unión Consolidación Viciosa (que sea cabalgada o angulada) Embolia grasa

Las condiciones que determinan el tiempo de la consolidación de una fractura son:

Tipo De Fractura Edad del paciente Condiciones constitucionales del individuo Manejo correcto o incorrecto que le dé.

Tratamiento de las Fracturas

El tratamiento sigue dos aspectos:

Conservadoro Este se hace utilizando el enyesado.

Quirúrgico o Cruentoo Se hace utilizando el método operatorio que requiera la fractura utilizando

herramientas como placas, tornillos, clavos, etc.

El tratamiento tiene por finalidad quitarle el dolor al paciente, evitar el edema y reducir la fractura para reintegrar al paciente lo mas antes posible a la actividad ya sea productiva o no. Esto además

de restablecer la estructura ósea. Cabe recalcar en que el tratamiento se debe hacer lo antes sea posible para así obtener la mejor aproximación posible.

Fracturas Abiertas

Se llama así a aquella fractura en que el foco está en contacto al medio externo y lo hace por medio de una herida que es la que complica la situación. Algunos autores, especialmente los ingleses le llaman fractura complicada lo que es incorrecto pues se puede confundir con las complicaciones propias de las fracturas. Otros las llaman fracturas expuestas pero tampoco se le deben llamar así porque para que sean expuestas es necesario que se exteriorice uno de los fragmentos del hueso, las fracturas expuestas son abiertas pero las fracturas abiertas no necesariamente son expuestas. Estas fracturas son más frecuentes en la segunda y la quinta décadas de vida. En orden de frecuencia tenemos principalmente tibia, tobillo, dedos de las manos, dedos de los pies…

Las fracturas abiertas pueden ser producidas tanto por traumatismos directos como indirectos, las de traumatismos directos son aquellas de peor pronóstico a razón de que al medio interno penetraran los microorganismos de la piel, medio ambiente, así como del objeto que la proporciona, en cambio, las fracturas abiertas provocadas por traumatismos indirectos como son de adentro hacia afuera el medio se mantendrá aséptico.

Estas pueden ser de cualquier tipo de fractura. A veces con solo ver una herida podemos pensar que la fractura es abierta pero tenemos que determinar pues a veces una pequeña herida que hace abstracción de los bordes puede complicarla pero necesariamente no está en el foco de la fractura.

Cuando se producen las fracturas abiertas el 90% de los gérmenes que encontramos es estafilococo, luego el estreptococo seguido por perfringes que es anaeróbico y que tiene una alta relación con la gangrena.

A partir de la segunda o tercera hora de producida una fractura abierta comienzan a multiplicarse los gérmenes, por eso es tan importante cuando llega un paciente con una fractura abierta preguntar la hora del suceso pues estas después de seis a ocho horas hay que tratarlas como infectadas.

El diagnostico es fácil e incluye todos los elementos del complejo primario pero siempre hay que realizar la radiografía, esta que si hay interposición muscular nos mostrara la diástasis (separación de los huesos).

La clasificación de la fractura abierta es muy amplia siendo la de Gustilo la principal:

I. Fractura abierta longitud <1cmII. Fractura abierta longitud <10cmIII. Fractura abierta longitud >10cm (conminución, piel > 2cm, cabalgamiento,

cuerpo extraño)a. Se agrega compromiso neurológicob. Laceraciones, conminución, scalp…c. Se agrega compromiso vascular. se necesita la ayuda de un cirujano vascular

periférico.

Las fracturas abiertas tienen su tratamiento. A veces son producidas por armas de fuego, cuando se debe hacer un debido desbridamiento (ampliar la herida). Se ve la piel, tejido celular subcutáneo, la fascia, para determinar su vitalidad se toman tres parámetros:

1. Color, si el tejido no tiene un color rojo vivo y por el contrario morado traduce necrosis, el tejido en 72 horas se va a destruir y todo eso caerá en el foco de la fractura.

2. Reacción al tejido, con una aguja hipodérmica se pincha el musculo y debe de contraerse, si el musculo se contrae se deja sino se debe de extirpar.

3. Sangrado, si lo que cortamos no sangra se puede seguir cortando pues el tejido esta desvascularizado.

Después que se amplía la herida estamos en el foco de la herida. Los tendones y nervios se dejan para el cirujano, ambos se diferencian en que el tendón cuando se corta se retrae en cambio cuando el nervio se secciona quedan ambos extremos uno cerca del otro y si lo tocamos se contrae el musculo además de que se pueden observar los pequeños axones que lo constituyen.

Lo que se debe hacer con una fractura abierta es no permitir que el hueso quede a la intemperie. Incluso si la piel se desprende se debe hacer un colgajo de piel para cubrir el hueso expuesto. Los fragmentos que se caen de hueso luego de ser irrigados a chorro por solución salina (nunca glucosada porque estimula la producción bacteriana) no se conservan, el resto sí.

Otra opción es poner alambre cruzado en la herida y colocar una gasa furosinada y a los 8 días el tejido se ha regenerado hasta uno granular.

Complicaciones de las fracturas abiertas

Shock Infecciones Cuando los pacientes requieren encamamiento:

o Problemas respiratorios como bronconeumonía en ancianos.o Escaras de decúbito.

Embolia grasa, esta comienza del segundo al cuarto día de padecida la lesión y se caracteriza:

o Desorientacióno Trastornos cardiovasculareso Petequias

Litiasis renal| por éxtasis de orina. Osteomielitis Gangrena gaseosa, muy especialmente en fracturas por arma blanca. Aparece de dos a

cuatro días después de la fractura y se palpa una crepitación que no es del hueso se puede ver en radiografía como el aire penetra por todo el tejido, este es el signo de Gardenoie.

No unión Retardo de consolidación

Ambos últimos son muy frecuentes por que se produce tejido de neoformación y se introduce en el foco de la fractura lo que automáticamente la retarda.

El tratamiento se hace conforme al tipo de fractura abierta según la clasificación de gustilo:

I. Gentamicina + penicilinaII. Gentamicina o calamicina +CeftriaxonaIII. Penicilina cristalina + Gentamicina + Ceftriaxona

Fracturas De La Extremidad Superior

Fractura de Clavícula

La clavícula es el primer hueso que se osifica y por su situación tan anterior es muy susceptible de sufrir fracturas. Es un hueso largo en forma de S itálica que se va a fracturar por compresión bipolar rectificando su angulación, por esto se fractura con mayor frecuencia en su tercio medio pero también puede fracturarse en el tercio distal. La fractura de la clavícula se puede producir a cualquier edad, difícilmente por un traumatismo directo, generalmente son pacientes que se caen sobre el muñón del hombro o con la mano en extensión y con el piso se comprime el polo externo hacia el interno y se produce la fractura.

Las fracturas de clavícula pueden ser completas o incompletas, así como pueden ser en tallo verde como ocurren con mucha frecuencia en los niños. Puede ser una fractura bipolar. Puede ser conminutada. Cuando se fractura en el tercio medio el fragmento interno va a ser tirado por el musculo esternocleidomastoideo hacia arriba mientras que el fragmento externo se dirige hacia abajo por tracción de los músculos tóraco-humerales y por el peso de la gravedad para que se produzca la angulación.

Estos pacientes llegan con el miembro superior de ese lateral inmóvil, no tose duro y relaja el esternocleidomastoideo. La lesión puede afectar los vasos subclavios, así como el plexo braquial y la cúpula pleural.

Complicación:

Pseudoartrosis (muy raro) Cayo exuberante. No se debe operar por los daños estéticos pero si se hace se pone un

clavo de steitmen y se fija.

Cuando la fractura se produce en el polo externo puede confundirse con una luxación acromio-clavicular. Cuando se produce en el polo interno se puede confundir por una luxación esterno-clavicular, de las cuales la vamos a diferenciar por:

1. En la fractura hay crepitación2. Los bordes de la fractura son cizalleantes mientras que los bordes en la luxación son

romos.3. Las fracturas se reducen mejor que las luxaciones.

El tratamiento de las fracturas de clavícula va a depender si esta desplazada o no lo está. Si es en tallo verde (en niños) lo único que aparecerá es el dolor como síntoma. Una complicación es que haya un fragmento suelto y que a la palpación la hagamos una fractura abierta.

En el niño se pone un bellport en adultos se pone un vendaje en ocho (la complicación de este es la lesión del plexo braquial por lo que no se le debe poner a los niños pues estos no van a distinguir lo que es un problema de sensibilidad, si le da calambre a los pacientes que eleve los brazos y si le sigue se le debe quitar pues es mejor repetir el tratamiento que dejar al paciente con síndrome de shunt) en hiperextensión.

El mejor método aunque no el más moderno es utilizando un yeso, se comprime el yeso antes de secarse para que se quede fijo, logrando una mejor aproximación.

Síndrome de Chutro: las venas se le ingurgitan y hay una embolia venosa.

Las inmovilizaciones si se dejan por mucho tiempo pueden dar una atrofia de Sudeck (trastorno vascular y neurológico que se caracteriza por la atrofia de la piel y faneras, atrofia osea).

Fractura De La Escapula

La escapula es un hueso ancho, plano, que se fractura muy escasamente. Debe ser a causa de un traumatismo directo pero muy violento porque la escapula está protegida por los grandes músculos de la espalda. Esta fractura no da casi sintomatología cuando se fractura en el cuerpo: podemos observar dolor a los movimientos respiratorios, a la tos, estornudo y a veces encontramos una prolongación o edema en el lugar afectado con el hematoma de la fractura que llena la fosa supra e infraespinosa se llena de sangre entonces se ve más elevado. Cuando se fractura el cuerpo se acompaña muchas veces de fractura de costilla.

Algunos autores le ponen un simple cabestrillo triangular sumado a analgésicos pero si se pone un bellpot por treinta días es mejor porque tiene más inmovilidad.

La escapula se fractura a nivel del cuello quirúrgico y esta fractura se va a desplazar hacia abajo, adentro y hacia atrás y se puede confundir con una luxación escapulo humeral de la cual la podemos diferenciar con los mismos criterios.

Puede fracturarse a nivel del acromion. La fractura a nivel del acromion puede ser una simple fisura, sin desplazamiento, acompañada de una luxación (por lo general es consecuencia de una luxación escapulo-humeral o de una acromio-clavicular).

La apófisis coronoides se puede fracturar también acompañada de una luxación escapulo-humeral.

Fractura Del Húmero

Se sabe que los huesos largos tienen epífisis, metáfisis y diáfisis (estos tres solo se pueden distinguir en la niñez).

La fractura de la epífisis superior del humero: en la epífisis solo se producen desplazamientos hacia delante y hacia atrás y estos desplazamientos se van a producir como consecuencia a un traumatismo a nivel del hombro y no van a producir muchas manifestaciones. Esta epífisis dará dolor, limitación de los movimientos y será susceptible de desplazamientos hacia atrás o hacia delante, más frecuentemente es hacia delante. Producirá dolor y ligera limitación del movimiento. Si esta epífisis se puede producir 4° de desplazamiento, si tiene uno se puede dejar así en cambio si tiene 2 o 3 hay que tratar de manipularlo muy suavemente porque el espacio que corresponde a la metáfisis se podría ocupar y si se lesiona la capa vascular se producirá un arresto epifisario, deja de crecer el hueso y habrá más acortamiento.

La fractura de la porción proximal del cuello del humero: se produce más frecuentemente en personas ancianas mayores de 40 años por la osteoporosis regional que produce la debilidad del hueso. En los niños es más frecuente el desplazamiento epifisario y en los jóvenes es más frecuente la luxación porque el hueso resiste más. En los adultos jóvenes primero se produce la luxación que la fractura pues los huesos son muy fuertes mientras que en los niños primero se produce el desplazamiento por que los ligamentos seden más. Esta fractura se va a producir por un traumatismo caída sobre el muñón del hombro (estando el humero en una rotación desfavorable en la caída, el olecranon le sirve de contención y vamos a tener fracturas en aducción (esta es más frecuente en niños, un desplazamiento hacia los lados, ad latus,) y en abducción(es más frecuente en adultos mayores de 40 años ) ) o sobre la palma de la mano en ligera extensión y va a ver los desplazamientos que se van a producir

La fractura del troquinter La fractura del troquin Fracturas conminutas.

Fractura de la diáfisis humeral: se puede producir por un traumatismo directo en el cual el trazo es transverso o por un traumatismo indirecto en el cual el trazo será oblicuo o por un traumatismo de

torsión (pitchers, lanzadores de jabalina o disco) que será espiroidea. De todas estas el tratamiento más difícil es cuando el trazo es transverso. Las complicaciones de una fractura del tercio medio es que rara vez hagan complicaciones vasculares y cuando haya desplazamiento pueden afectar al nervio radial. El tratamiento puede ser tanto quirúrgico como conservador pero las fracturas del humero tenemos que clasificarlas con su relación con el musculo pectoral y el deltoides con su relación con el pectoral menor:

Fractura Suprapectoraldeltoides, porque el foco de la fractura está por encima del deltoides y por encima del pectoral.

Fractura Intrapectoraldeltoides, porque el foco de la fractura está entre el deltoides y el pectoral.

Fractura Infrapectoraldeltoides, porque el foco de la fractura está por debajo del deltoides y del pectoral.

Clínicamente el paciente presentara dolor, edema, una equimosis que le llega hasta la parrilla costal, impotencia funcional.

La fractura de la epífisis inferior: la epífisis inferior del humero se va a desplazar en los primeros días u años; ante el segundo año de vida no ha osificado y cuando se sospeche una fractura se deberá tomar en consideración los huesos del antebrazo. A partir del cuarto año es que se osifica y generalmente se produce acompañado de una fractura marginal.

La fractura de la metáfisis del humero: la fractura de la metáfisis del humero se va a producir o por una caída sobre el codo en flexión o por un trauma directo del codo (fractura del fantoche). Esta fractura es una fractura que como es intraarticular es de un pronóstico muy malo. Estas fracturas pueden ser supracondileas (por encima de los cóndilos humerales), fractura en T, fractura en V, a veces una fractura supracondilea e intercondilea (cuando la fractura es de la diáfisis lo abre y lo separa), puede ser conminuta. Podemos encontrar mucho edema y dolor a los movimientos de flexión y extensión, y esta es complicación de anquilosis. Su tratamiento puede ser tanto quirúrgico como conservador.

Fracturas Del Radio

La fractura de la extremidad superior del radio: es muy frecuente. Más frecuente en la cabeza en el adulto mientras que en el niño es más frecuente en el cuello. Se produce por un traumatismo de caída sobre la palma de la mano de modo que la cabeza del radio choca con el olecranon y al chocar puede producir tres tipos de fracturas:

1. Sin desplazamiento2. Marginal3. Conminuta

Estas tres últimas en el adulto, en cambio, en el niño a nivel del cuello se producen un desplazamiento de la epífisis o se puede producir:

1. De la extremidad superior2. Del cuello del radio3. En tallo verde

Estos pacientes presentaran dolor, edema, impotencia funcional, los pacientes presentan impotencia para la flexión y la extensión. Puede haber equimosis.

Mientras la fractura de la cabeza del radio en adultos se puede extirpar a los tres días, a las tres semanas o a los tres meses, en el niño no se puede extirpar la cabeza del radio porque los huesos crecen a partir de la epífisis y si se extirpa el hueso solo crecerá el 50% de lo que debe crecer se verá un cubito varo u arresto epifisario que traducirá un acortamiento.

Los acortamientos en las extremidades superiores no son tan notorios, mientras que en el miembro inferior medio centímetro es suficiente para cojear.

El tratamiento es quirúrgico en adultos cuando hay desplazamiento, aunque sea una mínima parte de la cabeza que se lesione hay que extirparla porque darán limitaciones.

Fractura del olecranon

El olecranon se fractura por caídas en flexión o por un traumatismo directo. Puede fracturarse:

Pico; que es extrarticular y si el fragmento es pequeño el tríceps se lo lleva hacia arriba. Base; que es generalmente una fractura en V. Cuerpo; que es intraarticular y puede ser conminutas. Cuando la fractura se produce con

desplazamiento podemos ver el edema, la deformidad, la imposibilidad de hacer la extensión porque se ha desinsertado el tendón del tríceps. Si los alerones del codo tienen fibras suficientes pueden hacer la flexión y la extensión. Cuando se flexiona se puede ver la diástasis o separación en la cual se puede introducir el dedo y se toman los fragmentos y bascularlos.

Conminutas. Es también intraarticular.

Fractura de la apófisis coronoides: esta se fractura en su base por hiperextensión y en su pico por flexión. A veces el coracobraquial lo tira hacia arriba el pico y muere por necrosis. La base casi no se desplaza pero si se fractura la base y se la lleva toda queda sin fijar y se va a luxar siempre hacia delante y hay que hacer lo que se llama artrodisis que es tomar un fragmento óseo lo colocamos con un tornillo para que haya un pivote y pueda mantenerse dentro.

CONTTTT!!

El tratamiento puede ser conservador pero siempre dentro de las primeras 24 horas y si no hay un edema muy grave que dificulte la reducción. Hay algunos autores que prefieren intervenir de inmediato, otros le hacen un intento de reducción y si no lo logran lo intervienen.

La fractura de la epitróclea: la epitróclea aparece de los seis a los veinte años de edad y si en ese intervalo se produce una contractura del tendón común de los músculos epitrocleares o del ligamento colateral interno pueden desplazar la epitróclea. Se van a producir cuatro variedades:

1. Desplazamiento leve del fragmento.2. Desplazamiento del fragmento al mismo nivel de la línea interfragmentaria, línea

intraarticular.3. Desplazamiento interponiéndose a la articulación, dentro de la articulación. Esto sucede

cuando se rompe completamente el ligamento colateral interno que permite que el fragmento descienda lo que producirá el signo del bloqueo articular.

4. Fractura luxación que es la de peor pronóstico.

Cada uno va a tener sintomatología similar caracterizada por ligero dolor, se puede palpar la epitróclea, crepitante, ligera limitación, puede haber un ligero movimiento de valgo. Cada uno de estas variedades tiene un tratamiento diferente de modo que en las variedades 1 y 2 se puede dejar el fragmento, este se necrosara y luego la fibrosis que se producirá evitara que tengamos como complicación un codo valgo o si se quiere se puede operar y se pone un tornillo. En la variedad 3 se debe sacar el fragmento de la articulación, a veces se hace un movimiento de tracción o contra-tracción y hace y flexiona y en ese movimiento sacar el fragmento y colocar un clavo.

Las fracturas del antebrazo: se llaman así a las fracturas que asientan en el radio o el cubito o en ambos huesos a la vez. Estas fracturas son sumamente importantes tanto por el problema que dan para reducirlos como para mantener la reducción como también por la reducción o las secuelas que ellos van a producir. Esta fractura puede ser a nivel del cubito solamente, del radio solamente (se tratara cuando es solo de este hueso del tercio inferior), en los niños se tratara de fracturas subperiósticas nada mas en la misma localización. Cuando la fractura es del cubito y el radio simultáneamente la fractura será más frecuentemente del tercio inferior con el tercio medio (radio). Puede producirse por traumatismo directo el cual nos dará un trazo transverso, por traumatismo indirecto que será oblicuo. Se van a producir los desplazamientos, cualquiera de ellos y estos se van a deber a tres factores principales:

La violencia del trauma. La dirección del trazo de la fractura. El equilibrio de los grupos musculares.

Clínicamente podemos encontrar cuando es de ambos huesos y es transverso un diámetro transverso del antebrazo más ancho, con dolor, equimosis, crepitación y todos los signos del complejo primario.

Las limitaciones que podemos tener en estas fracturas son:

No unión o pseudoartrosis Retardo de consolidación

Cinostosis radio-cubital. En el desplazamiento suceda que el radio y el cubito se unan y por tanto impidan el movimiento de prono-supinación que es el movimiento más importante.

Contractura isquémica de volkman. ocurre cuando hay falta de flujo sanguíneo (isquemia) al antebrazo, lo cual generalmente se presenta cuando hay aumento de presión debido a una hinchazón, una afección que se denomina síndrome compartimental.

Consolidación defectuosa.

El tratamiento a nivel del tercio inferior puede ser corregido con maniobras pero el tratamiento de cubito y radio como son fracturas del tercio medio generalmente deben ser quirúrgicos, importante saber esto.

La fractura de Monteggia: se trata de una fractura del tercio proximal del cubito y luxación de la cabeza del radio con rotura del ligamento anular. Se produce por traumatismos tanto directos como indirectos. La fractura puede ser por extensión o por flexión. Por extensión es del 85-90% de los casos, mientras que por flexión será del 10-15% de los casos. El mecanismo por traumatismo directo es un golpe a nivel del cubito que lo fractura y el fragmento se desplaza, golpea la cabeza del radio y esta a su vez rompe el ligamento anular. La fractura por extensión se cae sobre la palma de la mano, se produce primero la fractura t luego con el desplazamiento del hueso rompe el ligamento anular y se luxa la cabeza. En la fractura por extensión la cabeza del radio se produce una fractura de ángulo anterior y la cabeza del radio se desplaza hacia delante mientras que en la fractura por flexión la cabeza del radio se desplaza hacia atrás y también la fractura de ángulo posterior. Hay edema, deformidad, limitación a los movimientos (en la flexión la cabeza del radio choca con el humero y bloquea el movimiento), hay un codo transversalmente aumentado y a veces se sentirá una bascundad de modo que la cabeza del radio se hace posterior.

El tratamiento de Monteggia de manera conservadora no da un buen resultado por que el ligamento anular no se reparara lo que significa que la cabeza seguirá luxada por lo que la lesión se debe tratar quirúrgicamente. En niños se debe reducir obligatoriamente porque si se deja la cabeza luxada no se podrá extirparle la cabeza por la cuestión del crecimiento.

La fractura de Galeazzi: es al contrario de la de Monteggia que consiste en la fractura del tercio medio del radio con luxación de la cabeza del cubito. La fractura tiene un trayecto oblicuo que se desplaza transversalmente y la cabeza del cubito esta luxada y se lesiona el ligamento triangular y el ligamento de la articulación radio-cubital. Veremos clínicamente la mano deformada hacia el valgo, que es una clara desviación cubital y observaremos la cabeza del cubito haciendo procidencia la cual podemos reducir pero tan pronto se muevan las articulaciones vuelve y se reproduce la luxación.

El tratamiento conservador en Galeazzi da muy malos resultados. En este hay que extirpar la cabeza y reduciendo la luxación.

La fractura de la muñeca (tercio distal del radio): estas fracturas se van a producir por un mecanismo de extensión o de hiperflexión y mediante una acción de prensa. Es una fractura

oblicua o transversa que va a atravesar la porción más débil de la metáfisis y entonces va a tener su consecuente desplazamiento. Estas fracturas se clasifican en:

Fracturas extraarticulareso Fractura de Poteriau Colleso Fractura de Smitho Fracturas Subperiósticas

Fracturas intraarticulareso Fracturas marginaleso Fracturas cuneanaso Fracturas conminutas

Desplazamientos epifisarioso Clasificación de Solter

La fractura de Colles: es la más frecuente de las fracturas del antebrazo en personas de edad avanzada especialmente de mujeres de más de 50 años de edad, esto es favorecido por la osteoporosis regional. En esta tenemos un mecanismo de extensión donde se producirá un mecanismo donde se producirá un trazo oblicuo que pasa a 10-12mm de la superficie articular y a 25mm del estiloides radial. Se va a producir desplazamiento hacia atrás, hacia arriba y hacia afuera dando el aspecto de bayoneta calada. Afortunadamente la fractura de Colles es muy fácil de reducir y casi siempre se da anestesia general y se procede con tracción longitudinal. Radiográficamente se encontraran cretinoides del cubito, se va a fracturar y se desplaza. Normalmente la estiloides del radio esta de 10-15mm mas descendida que la del cubito pero al producirse este desplazamiento y fractura se notara que tanto la estiloides del radio como la del cubito estarán al mismo nivel constituirán lo que se llama signo de Laugier, este es un signo radiográfico y estará presente en la fractura de colles.

Las complicaciones que pueden existir en la fractura de colles son sobre todo la fractura del estiloides del radio, la luxación y subluxación de la articulación radio-cubital inferior. Otra complicación importante es la atrofia osea de Sudeck (trastorno vascular y neurológico caracterizado por dolor, edema residual, cambios tróficos de la piel y las faneras, dolor intenso y de un tratamiento muy difícil) la que es resultado de un manejo adecuado tales como dejar el yeso más prolongado o retirarlo antes de tiempo.

Reducir una fractura es llevarla a su posición normal.

La fractura de Smith: es inversa a la de Colles, el fragmento se desplaza hacia abajo y hacia dentro. Es una fractura muy rara. La deformidad se caracteriza porque es en vientre de tenedor.

Las fracturas subperiósticas: son aquellas fracturas en que solo el periostio va sufrir y la vemos en los niños y estas fracturas son las fracturas de rodete o de Torus. No tienen desplazamiento y el único signo es un ligero edema y el dolor a veces es solo ante la presión, no espontáneamente.

Las fracturas marginales: son aquellas fracturas que se producen en las márgenes de la metáfisis que tratándose de una articulación y que no ha desprendido fragmentos hay que reducirla anatómicamente como toda fractura intraarticular o usar microcirugía de dicho fragmento.

Las fracturas cuneanas: son las fracturas en cuña entre las cuales tenemos la:

Phea Barton Posterior O en extensión Phea Barton Anterior o en flexión

Las fracturas conminutas son aquellas en las que existen más de dos fragmentos.

Entres los desplazamientos epifisarios tenemos la clasificación de Solter. Recordando, las epífisis son el núcleo de crecimiento en sentido vertical de los huesos largos. Las epífisis se desplazan por un mecanismo en extensión y lo hacen hacia atrás o hacia abajo. Generalmente las epífisis se producen por ese mecanismo y aunque cierran a los 21 años es difícil que después de los 16 se produzca una epifisiolistesis o un Solter o desplazamiento epifisario. La clasificación Solter va de la siguiente manera:

1. Desplazamiento de la epífisis (Solter 1)2. Desplazamiento de la epífisis pero hay un fragmento marginal (Solter 2). Sucede que

cuando se desplaza hacia arriba choca y se lleva. Este es el Solter más frecuente y el de mejor pronostico.

3. Desplazamiento de la epífisis y ella esta fracturada (Solter 3).4. Desplazamiento de la epífisis pero con fractura de la diáfisis (Solter 4).5. Empotramiento de epífisis en metáfisis con aplastamiento de la última (Solter 5). (mas

frecuente en la tibia y mas grave de todos los Solter)6. Empotramiento y fractura de la epífisis (Solter 6 o Solter-Rang)

Estos son los desplazamientos que van a dar deformidad y dolor.

Fractura De Los Huesos Del Carpo

Los huesos del carpo se fracturan según la teoría de Destot mediante un mecanismo de presión por encima del cubito y por debajo por el piso, esto corresponde a la primera teoría. La segunda teoría de Destot es que es debido a una contractura de los músculos insertados en ellos, traccionan y cada uno fractura y atrae su segmento correspondiente.

La mas importante o frecuente de estas fracturas es la del escafoides del carpo y se puede fracturar en el cuerpo que es una fractura extraarticular o en el polo inferior que son fracturas intraarticulares. Estas fracturas del carpo son unas fracturas sumamente importantes tanto por sus complicaciones como por su tratamiento. Tiene la característica que se puede producir la fractura y tenemos toda la sintomatología y le hacemos una radiografía y puede aun la radiografía simple no aparecer la lesión pero en la radiografía indicada que es una ¾ con la muñeca en ligera extensión puede también que no aparezca la fractura. Por esto todo traumatismo de la muñeca en su cara radial debe de tratarse como una fractura del escafoides.

Se trata con inmovilización y dos o tres semanas después se vuelve con la radiografía y si no aparece la fractura se descarta la misma y se diagnostica como traumatismo. Clínicamente hay dolor por debajo del estiloides radial y en la tabaquera anatómica, a la presión o a los movimientos. Cuando se hace una radiografía se notara si es una fractura aguda o es crónica. Si

aparece podemos notar que la fractura tiene un trazo nítido si es reciente, si es de un tiempo de 4-5 meses hay una ligera separación (diástasis). Si es antigua observamos los bordes de la fractura esclerosados.

Esclerosis: falta de irrigación que se traduce en un aumento de densidad que así se denomina.

El tratamiento es especial, pues en esta fractura el yeso se debe dejar con la menor cantidad de algodón y entonces las fracturas se inmovilizan en posición funcional pues esta no, y se hace en extensión del dedo pulgar para que el fragmento distal busque el proximal y deben hacerse radiografías periódicamente (cada dos meses) para observar la consolidación radiológica de la fractura y si se produce la pseudoartrosis o la no unión se colocara una prótesis o se eliminara el fragmento.

A ese nivel también tenemos las fracturas de los metacarpianos. Los metacarpianos se pueden fracturar por traumatismos directos o indirectos. Esta fractura

puede ser a nivel de la diáfisis o de la epífisis. La fractura de la base del primer metacarpiano puede ser una fractura simple o una fractura luxación y se llama fractura de Bennett.

La fractura de Bennett tipo I es una fractura de la base del primer metacarpiano, hay dolor en el lado radial, desviación en aducción de la fractura y dolor a nivel de la tabaquera anatómica y en esta es una fractura marginal (I). Bennett tipo II hay una fractura-luxación de la base del primer metacarpiano pero cuando se produce ella no necesariamente el fragmento distal va a separarse; quien se separa hacia afuera es la diáfisis. Solo para que se desplace todo el segmento tiene que romperse la relación de los ligamentarios que hay. En Bennett dos hay que operarlo porque hay un desplazamiento y eso hay que corregirlo para colocarlo de manera anatómica porque se trata de una articulación.

La fractura de bóxer, del boxeador, que es la fractura del cuello del 5to metacarpiano; se produce por un traumatismo directo donde se fractura el cuello y la cabeza se desplaza hacia abajo y hacia adentro. Es una fractura muy difícil de reducir de manera conservadora porque hay una palanca muy pequeña.

Los metacarpianos se desplazan generalmente hacia el lado palmar lo cual produce problemas porque muchas veces engloba los tendones y muchas veces entonces hay limitación de los movimientos de flexión y extensión de los dedos.

Las falanges (hueso largo pequeño, no sé!) se van a fracturar. Las fracturas de los dedos son fracturas importantes en el sentido que casi todo lo que hacemos utilizamos las manos y como se tratan de huesos pequeños tienen muchas tendencias a las rigideces articulares que consecuentemente provocaran limitación e invalidez por lo tanto deben atenderse con mucha atención. Se fracturan de manera oblicua y de manera transversa. La que mas frecuentemente se fractura es la primera, la tercera generalmente se produce por un traumatismo directo que generalmente es abierta. La menos frecuente es la FX de segunda falange. Se desplazan en sentido dorsal y los tendones que pueden estar atrapados son los extensores (a diferencia que en la FX de los metacarpianos que incluye los flexores). Las transversas son más difíciles de reducir. Las oblicuas son mejores y tienen Angulación. Se

La posición funcional de una articulación es aquella en que si se anquilosa quede en las mejores condiciones para realizar por lo menos una parte de las funciones que antes hacía. La posición funcional de la mano es la muñeca en ligera extensión, la articulación metacarpo-falángica en 45° interfalángica media en 90° y la interfalángica distal en 45°. La función más importante de la mano es la pinza para los objetos pequeños y la prensión para los objetos más grandes.

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

Fractura De Pelvis

Mas que la fractura misma de la pelvis lo importante en ella es el shock hipovolémico que se pueda producir y llevar el paciente a la muerte además las complicaciones vasculares, neurológicas y los órganos o sistemas que pueden afectarse. La pelvis es un hueso esponjoso, por eso sangra mucho y una fractura puede derramar hasta 2,000 cc de sangre, cantidad mas que suficiente para cualquiera entrar en un shock hipovolémico. Lo primero que se debe hacer en un examen de la pelvis es vigilar el shock y vamos a clasificarlo en fracturas que no afectan el anillo pelviano y las que si lo afectan.

Fracturas que afectan el anillo pélvico dentro de estas están: (OJO)

Fracturas del iliacoo Espina Iliaca Anterosuperioro Espina Iliaca Anteroinferioro Isquiono Cotilo

Ceja Fondo (ambas son susceptibles de sufrir fracturas y luxación)

Fracturas del sacro, los que así se producen se dan por debajo de la articulación sacroilíaca.

Fracturas del Cóccix, se pueden tratar de fracturas o Fracturas Aisladas

Disyunción Púbica Leve Fractura del Cuerpo Iliaco Subluxación Sacroilíaca Fractura Bilateral De Una o ambas ramas del pubis.

o Fracturas Combinadas Cuerpo Anterior

Fractura De Ambas ramas púbicas Cuerpo Medio

Fractura de ambas ramas púbicas con luxación Cuerpo Posterior

Luxación sacroilíaca, fractura del sacro o fractura del iliaco.

Cuando se produce en las combinadas solo fractura del segmento anterior no va a haber grandes desplazamientos pero cuando se producen en el segmento anterior y el posterior se producen grandes desplazamientos de la pelvis que se hacen hacia abajo, hacia dentro y hacia delante. Las fracturas marginales pueden ser fracturas unas veces las estructuras que están unidas a ellas no ceden, arrancan el fragmento óseo constituyendo una llamada avulsión, el recto anterior avulsiona la espina iliaca anterosuperior, el sartorio avulsiona la espina iliaca anterosuperior y los músculos isquiotibiales avulsionan la tuberosidad isquiática.

Estas fracturas se van a producir por un mecanismo de compresión vertical (relacionada principalmente con caídas donde el sitio mas débil, las ramas, se romperán y provocaran dolor y anestesia en silla de montar), longitudinal y horizontal. Algunas de estas fracturas dejan limitaciones como son la fractura-luxación central que producirá acortamiento mientras que las fracturas de las tuberosidades no son fracturas que producirán gran dolor, salvo cuando la comprimen o cualquier elemento que aumente la presión intraabdominal, ni equimosis ni limitaciones. Cuando se sospecha una fractura de pelvis por los mecanismos habituales se deben de buscar dos signos:

Signo De Verneuil; consiste en poner al paciente en decúbito dorsal y se comprime de manera concéntrica la pelvis (ambas manos sobre las crestas iliacas), si el paciente tiene fractura se va a quejar de dolor y el signo estará positivo.

Signo De Gosselin, consiste en posicionar en abducción el lado contralateral de la lesión y le dará dolor al paciente.

Las lesiones de vísceras mas importantes es la de la vejiga, luego la uretra posterior, retroperitoneales o intraperitoneales. Para examinar la integridad de la vejiga se utiliza una sonda de Nelaton, si no sale nada de orina es porque la vejiga está rota; si en la penetración la sonda se atasca y sale sangre la uretra posterior está rota. Se hace un tacto rectal también, viendo primero

si hay desplazamiento de la sínfisis, si el dedo examinador sale ensangrentado es porque hay rotura del recto. Con una radiografía simple se puede determinar si hay lesión en la vejiga, utilizando un medio de contraste, se pone la sonda de Nelaton y se inyecta el medio, si sale totalmente circular la vejiga se sabe que no está rota pero si no se verá todo el liquido con medio de contraste fuera.

La clínica nos dará el cuadro de un posible shock hipovolémico basado en sudoración, palidez, pulso acelerado (taquicardia compensadora), hipotensión.

La pelvis produce problemas cuando se estrecha el canal para las damas que están en vida reproductiva activa y se producirá una desproporción céfalo-pélvica y habrá que operarla para hacerle cesárea. Pero si se controla la hemorragia no hay porque intervenir al paciente; la cirugía solo se deja en caso de luxación central que se tiene que sacar la cabeza del fémur y poner una férula de rosario no hay porque con otra lesión realizar un tratamiento quirúrgico. Lecho rígido y analgésicos o sino un yeso tóraco-rotuliano en caso de que el paciente se queje mucho de dolor (Yeso Tipo Callot).

Fracturas De Cadera

Se llama así a la fractura que se produce la cabeza del fémur, el cuello quirúrgico, el cuello anatómico y el trocánter. La fractura de cadera empieza a cualquier edad pero generalmente a partir de los cuarenta años pero el pico es de los 60-80. Es mas frecuente en la mujer que en el hombre debido a la osteoporosis y por que la pelvis de la mujer está dispuesta en una formación anatómica diferente a la del hombre, sedentarismo. Es una fractura muy delicada por los cambios hemodinámicos que va a presentar que puede llevar a la muerte el paciente fácilmente. La fractura de cadera el 30% antes de los cuatro meses muere.

No es necesario un traumatismo violento para que se produzca porque ya para esa edad se ha debilitado tanto que cualquier trauma la puede fracturar. Se puede también fracturar por un traumatismo en flexión por un mecanismo de cizallamiento, la cabeza se queda dentro de la cavidad acetabular y se fractura. También puede ser, y es la forma mas frecuente, por un traumatismo lateral que produzca la fractura. Por un mecanismo de torsión provocando la fractura en el cuello.

Las fracturas de cadera las vamos a clasificar en:

Intracapsulares, estas son las de peor pronóstico porque son las que más tienden a la necrosis vascular porque hay compromiso circulatorio.

o Subcapital o Transcervical, es la más común.o Basecervical (cervicotrocantérica)

Si no se desplazan y son impactadas el paciente no las ve y se va caminando y aparece antes de la semana con el segmento desplazado.

Extracapsulareso Pertrocantéricao Intertrocantéricao Subtrocantérica

Clínicamente encontramos (no se encuentra deformidad en la cadera), si el traumatismo es lateral podemos encontrar equimosis, encontramos también el signo de Laugier (?), impotencia funcional, a veces equimosis, rotación hasta acostarse el pie totalmente a la cama, acortamiento (cuando son intertrocantéricas mientras que cuando son intracapasulares el acortamiento será muy poco). Se mandara a hacer una radiografía en abducción (posición de rana), y si todavía no se puede visualizar se manda al paciente que con la rodilla en extensión eleve la pierna lo que se denomina signo talón-cama y aunque este impactada el paciente no puede levantar la pierna y esta positivo.

El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico pero para hacerse conservador se debe de tener alguien de su entera confianza al lado porque debe de dársele antiagregantes plaquetarios por el riesgo de trombosis venosa profunda o la formación de un embolo, se le deben de dar movimientos respiratorios, analgésicos y antitusivos, evitar las ulceras de decúbito en los glúteos y talón. Se le debe poner una tracción cutánea o de Buck, se le debe sentar un poquito y moverlos a los lados, etc.

El paciente puede hacer una neumonía, una trombosis venosa profunda, litiasis renal, embolo pulmonar, etc.

La cirugía va a depender del tipo de cirugía que requiere, si es cervical o transcervical se le puede poner una prótesis, si son las otras se le puede poner un clavo de Richard, si es joven hay que ponerle una prótesis Zimmer porque las otras se flojan a los 20-30 años.

Fractura De La Diáfisis Femoral

La fractura de la diáfisis femoral se produce a cualquier edad y es una fractura sumamente importante por la dificultad de su método conservador gracias a los músculos que se adhieren a él. Puede fracturarse por traumatismos directos en cuyo trazo será transverso o puede ser conminutas (si es por impacto de bala), por un traumatismo indirecto por flexión por aumento de la curvatura dando un trazo oblicuo; también por un traumatismo de torsión estando el pie fijo rota el cuerpo produciéndose una fractura helicoidal o espiroide.

Estas fracturas tienen los desplazamientos de todos los huesos largos y en sentido longitudinal puede haber acortamiento que llega de 3-10cm debido a los músculos que se insertan en el extremo distal, puede ser desplazamiento lateral gracias a los músculos isquiotibiales y al psoasilíaco, puede haber una angulación (recurbatum) por los gemelos gastrocnemios que se

insertan en el dorso de los cóndilos femorales además de por los Hamstring, angulación o en sentido axial.

Las fracturas pueden ser múltiples, segmentarias, simples, abiertas o cerradas. Esta fractura generalmente en adulto se trata quirúrgicamente y además el trazo más frecuente es el transverso; solo en el caso en que el paciente se niegue a ser atendido quirúrgicamente, en una discrasia sanguínea o en un paciente con trastornos psiquiátricos a los pacientes no se les puede aplicar tratamiento quirúrgico en adultos. En niños por el contrario son raros los casos en que se haga quirúrgico, dependiendo de su desarrollo.

El tratamiento conservador se hace mediante tracción de Buck, también llamada tracción cutánea, después de este paciente permanecer 15 días encamado se le pone una espica de yeso. En niños siempre debe de cabalgar 1½-2cm, mientras que en el adulto no se acepta cabalgamiento, tiene que ser igual pues con 0.5cm de acortamiento el paciente cojea.

Dentro de las complicaciones de las fracturas de fémur podemos citar pseudoartrosis, no unión, infección u osteomielitis, consolidación viciosa, lesión de la arteria o la vena femoral.

Fractura Supracondilea De Fémur

Esta fractura se va a producir por encima de los cóndilos femorales y se debe a un traumatismo directo con un desplazamiento hacia delante mientras en la parte distal se desplazara hacia atrás produciendo un recurbatum. Podemos observar una forma de muslo en bayoneta y además palpar a nivel del hueco poplíteo el fragmento distal cuando se retrae poniendo en peligro los vasos del hueco poplíteo y consecuentemente gangrena y amputación del miembro distal (6-8 horas sin irrigación de un miembro el mismo se corre el riesgo de necrobiosis).

El tratamiento de la lesión es meramente quirúrgico y se utilizan placas, tornillos, para el tratamiento.

Fractura De Rótula o Patella

Mas importante del hueso mismo es la lesión que pueda a diversos niveles sufrir todo el aparato extensor en que el está incluido. La patella es un hueso sesamoideo, el más grande de estos. La patella sirve para amortiguar el golpe cuando se pisa que transmite el tendón de los cuádriceps al fémur. El tendón se puede desinsectar a cualquier nivel y dependiendo de la cantidad de fibras que se lesione entonces puede o no realizar la función más importante en la articulación que es la de extensión.

La rotula se fractura por un traumatismo directo, por un golpe o una caída de rodillas; también por un movimiento de acción de avulsión de modo que el ligamento rotuliano tira para abajo y en cambio el ligamento del cuádriceps tira para arriba en un movimiento brusco de flexión y entonces cada parte de la rotula se va con su tendón correspondiente. La patella se puede fracturar en:

Polo superior, cuando hace una avulsión, se contrae el cuádriceps y se lleva el fragmento.

Polo inferior, cuando hace avulsión por el tendón rotuliano. Conminuta Longitudinal, esta se puede confundir con patella bipartida (hueso supernumerario que

existe en el polo superior externo de la patella pero es bilateral). Transversal.

En esta fractura todo va a depender de la gran cantidad de fibras, si los alerones rotulianos están intactos entonces podemos tener una fractura de patella y hacer la extensión. Clínicamente la encontramos con hemartrosis, edema, separación luego de introducir los en el espacio interfracturario dedos cuando se flexiona un poco; si no tiene una importante cantidad de fibras no puede hacer la extensión.

El tratamiento va a depender del tipo de fractura. Si son por avulsión se reinsertan. Si es una fractura conminuta solo se debe dejar el fragmento mayor o hacerse una patelectomía total, o una hemipatelectomía, cuando es transverso se hace un cerclaje con alambre al igual que longitudinal. La reinserción del tendón debe hacerse casi matemático pues si se deja un poco mas de elongación afecta la extensión y si lo extiende mucho no va a poder flexionar. Se puede llevar toda la patella, aunque los resultados estéticos no están del todo, pero funcionalmente es optimo.

Fractura De Los Cóndilos Tíbiales

Los cóndilos tíbiales se fracturan por un movimiento brusco en abducción. Pueden lesionarse ambos cóndilos. Se habla de una fractura en T o en Y. son fracturas de un pronóstico muy malo porque son fracturas intraarticulares y el pronóstico de toda fractura intraarticular es meramente quirúrgico.

Fractura Aislada Del Peroné

El peroné es un hueso que casi no soporta peso por eso su fractura no va a producir gran repercusión y se fractura el peroné a nivel del tercio medio con el tercio superior con mayor frecuencia que es el lugar de mayor resistencia del mismo. El dolor será moderado, no producirá gran limitación de la marcha.

Fractura Aislada De La Tibia

Es una fractura que se produce con más frecuencia en los niños que en los adultos. En los adultos es en el tercio medio con el tercio inferior y se va a fracturar en los niños más frecuentemente subperióstica. Generalmente tiene angulación pero no tiene desplazamiento. La sintomatología es la de una fractura. Si no hay desplazamiento de la tibia la única forma en que podemos encontrar cabalgamiento es si hay luxación de la cabeza del peroné.

Fractura Combinada De Tibia y Peroné

Es una fractura que se va a producir generalmente por un traumatismo directo, como por uno indirecto así como por un traumatismo de torsión. Cuando la fractura es combinada de tibia y

peroné generalmente es en el tercio medio con el tercio inferior. Los desplazamientos de esta fractura van a depender de la violencia del traumatismo, de la posición que se le da al miembro y de la acción de los músculos insertados en la tibia.

Generalmente se fractura en el tercio inferior con tercio medio porque es el punto de transición donde la porción prismática triangular cambia a la porción cilíndrica del hueso siendo esta porción la más débil. Es una fractura muy delicada en relación a que lesiona la arteria nutricia del hueso. Cuando esta fractura del tercio inferior llega a la articulación se llama fractura de Gozeli.

El tratamiento de la fractura si no tiene desplazamiento puede ser conservador, si tiene desplazamiento es quirúrgico.

Fractura Del Tercio Proximal De La Tibia

Es una fractura muy frecuente en adultos, en jóvenes y en ancianos. Se produce generalmente después de los 30 años en personas de edad avanzada gracias a la osteoporosis. Son intraarticulares de primera intención o de segunda intención (cuando el trazo de la fractura llega a la articulación). Generalmente el cóndilo externo es el más expuesto a agentes vulnerables.

Esta fractura produce lesión del ligamento interno y del cruzado anterior (ambos), hay hundimiento de la porción ósea, a veces el trauma se debe a un golpe que produce el cóndilo femoral y lo aplasta produciendo lesión de toda la superficie articular + aplastamiento. Cuando el paciente se cae se agravan las lesiones pues no estuvo desplazada y con la caída se logra esta. Es frecuente en la vida civil como en la vida deportiva, accidentes de motocicletas.

Las fractura de la tibia puede también llevarse la espina de la tibia, cuando esto sucede puede haber una avulsión porque los ligamentos cruzados que se insertan en la tibia lo hacen detrás de los cóndilos femorales. Esta fractura del tercio medio de la tibia es segmentaria. A veces podemos encontrar cuando es de tercio inferior que se fractura la tibia podemos encontrar que hay simplemente una fractura del maléolo interno en el tercio inferior o de ambos maléolos.

Transfixión esquelética = Clavo. Se puede poner supracondilea o transtibial. En niños se pone el transtibial mas por encima que en el adulto por la razón de que en el adulto se pone a 1½cm por debajo de la tuberosidad tibial anterior y en niños podría lesionar el cartílago de crecimiento.

Fracturas De La Garganta Del Pie

Esta comprende:

Fracturas Supracondileas Fracturas Del Pilón Tibial Fracturas Maleolares Desplazamientos Epifisarios (los Solter son para todos los desplazamientos epifisarios)

Fracturas Del Pilón Tibial

Es una fractura que se produce por un movimiento de flexión hacia delante que fractura el segmento anterior, si lo hace hacia atrás fractura el segmento posterior. Son fracturas que producen grandes daños a las superficies articulares, son marginales y a veces conminutas.

Fracturas Maleolares

Las fracturas maleolares se producen por un movimiento de torsión hacia afuera o hacia dentro. Cuando se produce el nuevo movimiento se agota el movimiento de la articulación y entonces la acción muscular refleja traslada toda la acción traumática hacia la garganta del pie produciéndose fracturas en:

Abducción: es la más frecuente de las fracturas y constituye el 70% de los casos. Estando de pies se hace el movimiento de abducción y el astrágalo contenido dentro de la pinza maleolar rota, cuando rota fractura el peroné, cuando sigue rotando lesiona el ligamento calcáneo, si resiste hace una avulsión. Inicialmente rompe el maléolo interno y siguiendo la rotación cruza y rompe de manera transversa el maléolo peroneo y se luxa. Fractura bimaleolar o de Dupuytren, cuando hay luxación se llama Dupuytren-Destot. (Todas las fracturas de tobillo se llaman Dupuytren-Barr)

Pronación: encontramos de primera intensión que lo que hace es que fractura en forma vertical al maléolo interno y va a fracturar más alto en sentido transversal en la articulación el maléolo peroneo. Es denominada fractura de Mazenauer (fractura transversa del peroné por encima de la articulación).

Supinación

Las fracturas supramaleolares son todas fracturas que están por encima de la articulación. Se dan en pacientes de edad avanzada más de 40 años de edad. Todas las fracturas intraarticulares son quirúrgicas.

Fracturas Del Astrágalo

Las fracturas del astrágalo constituyen el 2% de todas las fracturas por un traumatismo cuando se golpea por aplastamiento o una fractura en flexión. Se fractura a nivel de:

Tubérculo Cabeza Cuello, es una fractura intraarticular. Cuerpo, es una fractura intraarticular.

En el cuerpo y en el cuello son fracturas intraarticulares y a veces es difícil de confundir porque están tan cerca el cuello y el trazo es tan prolongado que no se sabe de cuál de los dos es la lesión. El astrágalo es un hueso de muy poca circulación que tiende mucho a la necrosis avascular. El tratamiento puede ser quirúrgico o conservador.

Fracturas Del Calcáneo

Estas fracturas se producirán por caídas de altura por aplastamiento o también por el mismo mecanismo que el astrágalo porque es golpeado. Rara vez se produce cuando un jinete se desmonta de un estribo pero ocurre. El calcáneo debe reducirse anatómicamente porque él es el punto de apoyo en el cuerpo y si quedan niveles de incongruencia como las que sienten las personas que tienen un espolón del calcáneo y representa cojear por mucho tiempo. El es muy vascularizado y luego hace una buena consolidación. Cuando este está desplazado se usa un clavo de Steiman para manipular bajo visión directa hasta que se reduce la fractura.

Fractura De Los Metatarsianos

La fractura mas importante a nivel de los metatarsianos es la fractura del danzante que es la fractura de la base del quinto metatarsiano, es una fractura oblicua que se produce por un mecanismo de torsión. También cuando se engancha en el estribo de un caballo al desmontarse un jinete se puede producir esta fractura.

Los metatarsianos se fracturan en la diáfisis por trauma directo o también en movimiento de torsión. Tienen la dificultad de que se desplazan hacia el lado plantar y cuando hacen angulaciones son una calamidad para los pacientes caminar con esa callosidad.

Fractura De Las Falanges

Las falanges se fracturan generalmente por un traumatismo directo chocando de frente. Si no tienen angulación ni cabalgamiento se puede manejar conservadoramente. Si tienen cabalgamiento se deben de reducir con un clavo de Kirchner.

Lesiones De Partes Blandas (Esquinces o Entorcis)Las esquinces o entorcis no son las que lesiones blandas que se van a producir por un mecanismo anómalo de la articulación o porque la articulación haya hecho un recorrido que vaya mas allá de los limites fisiológicos entonces se produce una distensión del aparato neurovascular y vamos a encontrar trastornos tróficos de piel y faneras, uñas, con trastornos vasculares y sensitivos.

Es un movimiento, un desplazamiento incompleto de una articulación (como una subluxación). Van a haber lesiones de las fibras de los ligamentos, así vamos a tener:

Esquince Simple Esquince Moderado Esquince Severo

Esto dependiendo de la cantidad de fibras que se afectan. El esquince tiene una complicación grave cuando se maneja mal o no se maneja que le puede dar una atrofia osea de Sudeck. La articulación que mas sufre esquince es el tobillo, luego la rodilla, hombro, cadera, codo, pero el tobillo y la rodilla lo sufren mas porque son las estructuras que soportan mas peso del cuerpo.

El tratamiento de la esquince es conservador y se trata con inmovilización de la esquince por 3-4 semanas hasta que cede el dolor. Clínicamente se caracteriza por dolor, trastornos de la marcha, cojera, hemartrosis, etc.

Otras lesiones de partes blandas son las que suceden en las rodillas que a veces pasan inadvertidas y que pueden dar lugar a grandes trastornos aposterioris. Cuando se examina la rodilla en ligera extensión se observa que no hay un movimiento de báscula hacia los lados pero si hay la rotura de un ligamento (interno, externo o los cruzados) vamos a ver un desdoblamiento. Cuando se rompen los ligamentos de la rodilla cuando son los colaterales buscamos el signo de bostezo articular que consiste, poniendo en extensión la rodilla, cuando se angula la pierna se abre (eso no se busca sin anestesia), que puede ser en el lado interno como externo. Puede haber lesión meniscal, estos se lesionan en jóvenes, en ancianos por degeneración, en atletas de alto rendimiento que tienen gran movimiento, el menisco se lesiona en forma:

Longitudinal (en Aza De Balde) Cuerpo: más frecuentemente. Cuerno Anterior Cuerno Posterior

El menisco es una estructura fibrocartilaginosa que esta a ambos lados de los cóndilos tibiales y sirve de cojín para que los cóndilos femorales no choquen directamente con superficie articular de la tibia para evitar que se haga una erosión de la misma y un proceso artrítico. En la rodilla también tenemos que buscar los ligamentos cruzados que se insertan en la espina tibial y en la parte posterior de los cóndilos femorales; aquí el signo que buscamos es el signo del Cajón y se

hace con el paciente acostado, se pone en semiflexión la rodilla, se empuja hacia delante y hacia atrás y no habrá movimiento; si se puede mover solo hacia delante entonces está lesionado el posterior y viceversa.

El ligamento colateral interno se lesiona más que el externo porque está muy adosado a la estructura pero el cruzado anterior se lesiona más que el posterior. Las lesiones de los cruzados son lesiones muy graves porque hay que tener muy buena técnica para repararlos incluso se necrosan a veces.

Generalidades De Las LuxacionesLas luxaciones se definen como la pérdida de manera permanente de la relación dos o más superficies articulares. Cuando la luxación no es total se dice que es una subluxación. Las luxaciones pueden ser congénitas (luxación congénita de rotula y preluxación congénita de cadera), tumoral, por procesos infecciosos o traumática.

La luxación traumática es aquella que requiere de un traumatismo violento. Puede ser un traumatismo directo o por uno indirecto. Un traumatismo directo es un trauma que de manera tangencial anteroposterior o posteroanterior. Generalmente se acompañan de fracturas por lo que constituyen una fractura-luxación. El mecanismo indirecto se debe a un movimiento que lleve a la articulación más allá de los límites fisiológicos o un movimiento del cual no está acostumbrado a hacer la articulación.

Las luxaciones pueden ser:

Agudas Crónicas (Antiguas)

o Inveterada: cuando la luxación pasa mas de 30 días y pueden sufrir trastornos vasculares, nerviosas y otras.

o Veterada:

Las luxaciones tienen una sintomatología más o menos con dolor, acortamiento del miembro, alteración de los ejes, signo de resistencia elástica o de rebote (en las regulares), deformidad, impotencia funcional.

Hay articulaciones que sufren luxaciones recidivantes o habituales como el hombro. Siempre en una luxación hay que examinar la sensibilidad y el pulso y son emergencias por los daños vasculares que se pueden producir, estas se reducen con anestesia general por la relajación muscular que esta procura.

Luxación Acromioclavicular

La luxación acromioclavicular se va a producir por un traumatismo mediante el cual halla una lesión de los ligamentos coracoclaviculares y una elongación de los ligamentos

acromioclaviculares. Si los dos tendones no están lesionados hablamos de una subluxación. En esta luxación encontramos dolor, ligera limitación a los movimientos, signo de tecla de piano (es una elevación a nivel del acromion del polo distal de la clavícula desciende ante la presión y cuando se suelta vuelve a su lugar inicial).

A estos pacientes inicialmente se le pone un vendaje en ocho para quitarle el dolor pero el tratamiento es quirúrgico.

Luxación Esternoclavicular

Las luxaciones esternoclaviculares se producen por un mecanismo de compresión entonces la cabeza interna de la clavícula puede pasar por delante del esternón que es una luxación anterior y viceversa. Va a haber alguna limitación en los movimientos de abducción y vamos a encontrar la deformidad que se les ve a algunos pacientes.

Hay un estrechamiento aparente del diámetro acromioesternal porque al pasar por debajo se hace mas corto esto pero es aparente. De esta luxación la más grave es la posterior porque ella puede lesionar los elementos del mediastino posterior y el plexo braquial dando le problemas muy severos. Se verá la deformidad mas estética, las limitaciones no son tantas pero además. Se le pone un vendaje en 8 para tratar de reducirla pero si no se reduce eso no va a producir problemas a los huesos.

Operando es difícil pues si se opera y se le pone un tornillo le limita el movimiento al brazo o se puede seccionar el polo interno de la clavícula evitando lesión importante en mediastino.

Luxación Escapulohumeral O del Hombro

Es la más frecuente de todas las luxaciones, correspondiendo al 50% de todas, debida a ciertas características anatómicas de ellas:

Tiene gran movilidad Gran elasticidad articular Gran inestabilidad

Puede ser por un traumatismo directo (se acompaña de un fragmento lo que la convierte en una fractura-luxación) como de un traumatismo indirecto. Clínicamente el paciente va a presentarse caminando despacio (tienden a hacer shock neurogénico por el intenso dolor que sienten). En esta luxación encontramos un signo descriptivo, el signo de charretera en que se le ve al paciente una deformidad en el hombro que da la apariencia de una hombrera o de una charretera. A luxaciones regulares el paciente tiene resistencia elástica o signo de rebote que le permite que cuando se reintegra se rechaza. Se puede distinguir el signo del hachazo (interrupción en el contorno del

hombro al salirse la cabeza del humero de la cavidad glenoidea) (se verán las estrías del musculo deltoides*).

Las complicaciones pueden ser mediatas o inmediatas. Dentro de estas tenemos neurológicas (N. Circunflejo, N. Musculocutáneo y plexo braquial), vasculares (puede ser una lesión de la vena axilar produciendo síndrome de Shunt por una trombosis a posteriori como también la necrosis avascular de la cabeza del humero) y óseas (fractura del troquin, del troquinter, cabeza o cuello humeral). El primer elemento que se lesiona al momento de la lesión es el nervio circunflejo.

La lesión se reduce bajo anestesia general. Un paciente puede hacer una luxación habitual y el mismo se la reduce o puede hacer una luxación recidivante que es aquel paciente que se ha luxado anteriormente.

Para los pacientes con luxación recidivante se les puede hacer el signo de la Mueca De ……. Que no es más que una deformidad en aldaba que tiene la cabeza del humero en su extremo posterior (aplanamiento), este es un signo radiológico.

Hay tres técnicas para la reducción en luxación de hombro que son:

1. Hipócrates: el paciente recostado, se pone el pie del ejecutor en la axila del paciente del lado afectado y se tracciona hasta oír el chasquido de la reducción. La complicación de esta maniobra es la lesión del plexo braquial.

2. Kocher: es la más usada. Un ayudante ubica el puño en la axila del paciente haciendo contratracción y el ejecutor hace tracción longitudinal, luego flexiona el codo haciendo rotación interna y externa para por ultimo aducción y dejar antebrazo y codo sobre el tórax en 90°. Se debe oír el chasquido.

3. Mott: igual que la técnica de kocher pero se agrega aducción pero cuando se quiere hacer aducción el codo ya está dentro.

Luxación De Codo

Es una luxación bastante frecuente y se va a producir por un traumatismo directo como indirecto. En el caso del indirecto se da por una caída sobre la palma de la mano con flexión lateral. Puede ser anterior, posterior, interna o externa. La más frecuente es la posterior y cuando se combinan es la posterointerna. Resulta que cuando se rompe el plano capsulo-ligamentario y la coronoides se desplaza por debajo de la paleta humeral y se echa hacia atrás en el sentido del movimiento del antebrazo a la fuerza que se le opone al brazo. La coronoides se desplaza hacia abajo, se coloca detrás de la paleta humeral y entonces se desplaza en sentido de la dirección del antebrazo y contra la fuerza aparente del humero.

Clínicamente encontramos si la luxación es anterior o posterior el diámetro anteroposterior estará aumentado, edema, dolor, impotencia funcional, el paciente va con el antebrazo en semiflexión. No es como la luxación de hombro que rara vez aparece por debajo de los 18 años, el codo se luxa a cualquier edad. En la luxación de codo deben palparse la sensibilidad y el pulso; puede estar

afectado cualquiera de los tres nervios pero especialmente el nervio cubital; en ocasiones la arteria humeral puede estar comprimida cuando se produce esta.

El tratamiento debe hacerse mediante anestesia general, reducirla inmediatamente para evitar complicaciones vasculares a aposterioris que ella va a producir. Y se hace por tracción.

Luxación Del Semilunar

Es la mas frecuente de los huesos del carpo y se luxa mediante un mecanismo de extensión de la muñeca, el paciente se cae sobre la muñeca con la palma de la mano en extensión y el ligamento transverso anterior se rompe, entonces el semilunar que está comprendido entre el radio y el hueso grande sale a presión como si es enucleado pero cuando se rompen ambos ligamentos transversos, anterior y posterior, se desplaza 90, 180 o 270° y gira. Cuando se desplaza hay la tendencia de necrosis avascular.

Clínicamente encontramos dolor en la cara interna de la muñeca, diámetro transverso aumentado, los dedos estarán flexionados porque el hueso al salirse de su lugar comprime los tendones de los flexores, además de calambre por la compresión del nervio mediano.

Se reduce tratando de traccionar el dedo mayor para que el espacio que el dejo vuelva y se haga y entonces con la mano manipular para introducirlo nuevamente en su lugar.

Luxación Metacarpo-falángica del Pulgar o de Falabeauf

Es una luxación que se produce por la caída sobre el dedo en hiperextensión. Resulta que la primera falange del pulgar rompe la cinta sesamoidea se echa hacia atrás en tanto que la cabeza del primer metacarpiano hecha hacia delante. Esta luxación puede ser completa o incompleta. Cuando esta es incompleta adopta la forma de un ángulo obtuso, mientras que, cuando es completa, la primera falange queda perpendicular al metacarpiano en ángulo de 90°. Puede haber lesión de la capsula y del tendón flexor común el cual se interpone entre uno y otro y esto hace difícil la reducción de manera conservadora. Esta es la luxación mas frecuente en la articulación metacarpofalángica.

Para reducirla no se puede traccionar porque si se tracciona puede que el ligamento del musculo flexor común de los dedos se interponga y cree problema. Se debe ir empujando lentamente, reduciendo la angulación hasta que se reduzca la lesión y luego se le coloca un yeso por 21 días.

Pronación Dolorosa O Codo De Niñera

Se produce en niños de 1-5 años de edad, generalmente del sexo femenino y no es mas que una subluxación que esta vertical de la cabeza del radio con respecto al ligamento anular cuando la apófisis coronoides se engancha en la parte posterior de la fosa subsigmoidea cuando la cabeza del radio es redonda y no ovalada como debe de ser para esta edad.

Esta se produce habitualmente por tracción. El niño se presenta con dolor (muñeca, codo y hasta hombro), irritable y con el antebrazo en pronación. (OJO). Hasta que no se reduce sigue llorando porque le duele. Muchos se confunden y creen que es en el hombro. Para reducirlo sin anestesia se coloca el dedo donde creemos que debería de ir el radio, supino y flexiona el antebrazo logrando así la reducción.

Luxaciones De Las Falanges

De las luxaciones de las falanges las que más comúnmente se luxa es la articulación interfalángica proximal seguida por la distal. La que menos frecuentemente se luxa es la 2da pero que es la mas difícil de reducir incluso algunos autores recomiendan la cirugía. Son fáciles de reducir con anestesia truncular.

Luxación Coxofemoral o de Cadera

Es una luxación poco frecuente en razón a que contrario a como es el hombro que tiene mucha movilidad, inestabilidad y laxitud la cadera es todo lo contrario gracias a los músculos que la mantienen, osea, a los glúteos y al ligamento redondo. Estas pueden ser:

Regulares Irregulares: no van a dar un patrón típico y no van a estar ni el ligamento de Berting ni el

ligamento en Ye presente, van a estar rotos (son irregulares cuando están rotos estos ligamentos).

También pueden ser:

Anteriores, va a haber un ligero alargamiento del miembro.o Púbica (alta) Aducción, Rotación Externa y Extensión Rodillao Obturatriz (baja) Aducción, Rotación Externa y Flexión Rodilla

Posteriores, va a haber un ligero acortamiento del miembro.o Iliaca (alta) Aducción, Rotación interna y Extensión Rodillao Isquiática (baja) Aducción, Rotación Interna y Flexión Rodilla

(OJO) Para que se produzca una luxación coxofemoral o de cadera debe de producirse traumatismo violento y además de violento estar la cadera en una posición adecuada, aducción y la pierna flexionada. Se pueden clasificar también en altas y bajas.

El diagnostico de una luxación se hace clínicamente, además de la historia del paciente además tenemos que cada luxación la vamos a encontrar ubicadas en su posición constante. Hay dolor, impotencia funcional, deformidad, etc. Las complicaciones de la luxación posterior es la lesión del

nervio ciático. Dentro de las complicaciones óseas esta la fractura de la cabeza femoral, del acetábulo, del reborde cotiloideo, etc. Dentro de las complicaciones vasculares la principal es la necrosis avascular, que en las luxaciones de cadera cuando se reducen dentro de las primeras 24 horas tienen un 30% de necrosis avascular.

La corrección se hace bajo anestesia general y relajación muscular usando la técnica de Bigelow en que consiste, bajo previa anestesia general o raquídea el paciente acostado en decúbito supino ponemos la cadera en flexión, rodilla en extensión se tracciona hacia arriba el muslo, luego tracción longitudinal se hace rotación interna y externa a la pierna y se oye cuando se rearticula la cabeza femoral. Luego de la tracción de Bigelow se le pone una tracción cutánea por 5 o 6 días y luego se le pone una espica para que no apoye (toracopédico).

Adulto: LuxaciónNiños: EpifisiolisisAncianos: Fractura

Luxación De Rótula

La rotula se va a luxar siempre hacia afuera favorecido del valgo fisiológico (este es de 160° pero cuando pasa de esta cifra es patológico). Cuando se luxa puede rotar 90° o 180° y el paciente queda con la pierna flexionada y con la rotula hacia afuera. No es muy frecuente porque al ver la lesión en el área del accidente la tracciona y la reduce. Se puede ver el tendón rotuliano tenso.

Para reducirla se flexiona la cadera, extiende la rodilla y se le da un golpecito a la rotula para que vuelva a su lugar. Siempre hay que inmovilizarlo porque si no vamos a tener que el tendón no se va a cicatrizar y tendremos una luxación habitual de rotula.

En la luxación habitual puede ser una luxación como una subluxación, el paciente tendrá inestabilidad articular, edema residual, dolor de vez en cuanto y se va a deber a trastornos del platillo tibial, el dimorfismo de la rotula y al valgo patológico.

Luxación Tibioastragalina

Esta luxación no es muy frecuente y casi siempre se acompaña de una fractura marginal. Puede ser anterior o posterior, generalmente anterior y estas luxaciones se reducen muy fáciles. El paciente presentara todas las características del complejo primario.

Con la técnica del calzado se reduce de una vez que consiste en la extensión y luego flexión brusca del pie hasta oír el chasquido.

Luxación De Los Metacarpianos

En los metacarpianos se describe la luxación en la articulación de Lisfranc (articulación metatarso-falángica) que se ve con más frecuencia cuando los jinetes se van a desmontar y se quedan enganchados en el estribo. Se reduce con mucha dificultad por el método cerrado.

Fractura-luxación De La Columna (Raquis)

Más importantes que la fractura en si son las complicaciones neurológicas de ella por la lesión del canal medular. Son fracturas que se van a producir por un mecanismo de presión longitudinal, aplastamiento, o por un mecanismo de flexión o de hiperextensión. A veces cuando se mezclan los mecanismos de flexión y de hiperextensión las fracturas van a depender del grado de uno o de otro. Se refiere a que si flexiona 90° y hace una extensión de 10° se dará una fractura en cuña hacia delante; por el contrario, si hace una hiperextensión en 60° y 30° de flexión predominara la fractura donde el tipo de movimiento que se ha dado posteriormente.

Los segmentos que más se luxan son los más móviles, en lo que se refiere a la columna cervical baja y la lumbosacra. Clasificación de ……..:

Fracturas Sin Compromiso Neurológico (sin complicaciones)o Cuerpo Vertebral

Fracturas que alteran el eje Flexión

o Fracturas Luxacióno Fracturas Conminutaso Fracturas En cuña

Extensión Fracturas que no alteran el eje

Fracturas por aplastamiento Fracturas sin aplastamiento

o Fracturas Marginales Anteriores Posteriores Laterales (medias)

o Fracturas Horizontaleso Fracturas Verticaleso Fracturas Oblicuas

o Arco Posterior (Macizo Apofisario) Laminas Pedículos Apófisis Transversas Apófisis Articulares Apófisis Espinosa

Fracturas Con Compromiso Neurológico (con complicaciones)o Fractura-Luxacióno Fractura Cuerpo

Fracturas Conminutas Fracturas En Cuña con desplazamiento posterior de los fragmentos.

o Luxaciones Puras (OJO)

Fractura Del Atlas

Es la primera vertebra del cuerpo esta se fractura por un traumatismo directo o por aplastamiento. Es una fractura por compresión en que se fractura el arco anterior, luego el arco posterior (mas frecuente) y luego las masas laterales. Hay dolor y rigidez del cuello, calambre, parestesia en la región suboccipital, síntomas de irritación meníngea, etc.

Fractura Del Axis

Se da por una compresión del atlas, también por compresión la tercera vértebra cervical. Si no se luxa no va a haber muchos peligros. Los pacientes van a tener la misma sintomatología. El problema es cuando se luxa que se desplaza y puede comprimir la medula espinal. Si hay una fractura y no hay sintomatología se debe dejar eso así sin moverse.

La fractura mas peligrosa es la de la apófisis odontoides se puede fracturar por un mecanismo de hiperflexión y como esta está al mismo nivel del bulbo puede comprimirlo y producir una parálisis respiratoria. Si esta se fractura y no se luxa no hay ningún problema.

Algunas veces estas fracturas con el tiempo se luxan y se van desplazando poco a poco produciendo tiempo después la lesión neurológica.

La maniobra para reducir es entrándole los dedos en la boca y traccionando hacia arriba mediante tracción cefálica.

La fractura mas frecuente de la región cervical es la de la 4ta y 5ta vertebras porque estando de pies el individuo el atlas con la lordosis fisiológica coincide si trazamos una línea recta con la 7ma vértebra cervical, las fracturas son en cuña por lo general.

El tratamiento de esta, si hay compresión o aplastamiento, se le pone un compas de Crutchfield (se le clava en la cabeza con tracción poniendo en peso la 4ta parte del peso total de la persona) y se le hacen radiografías periódicas para ver que las vertebras comprimidas vayan al tamaño normal además de que el paciente no tendrá la parestesia. También se le puede poner una fronda de Glisson, el problema de esta es que no se pueden poner más de 10 libras porque es de tela. En las fracturas de los segmentos altos de la columna se pone una minerva de yeso o un halo yeso.

A nivel torácico las manifestaciones no son muy frecuentes porque el tórax es muy rígido entonces las fracturas no se le pone casos, es característica de los conductores, aviadores, etc. Con un corsette y analgésicos se puede tratar al paciente.

La parte baja de la columna torácica se fractura más frecuentemente T12. Cuando se fractura la porción alta la vertebra que más se afecta es L1 porque es la más móvil, para tratarse se pone un yeso toracopédico o espica. Como las vertebras son de tejido esponjoso en 45-60 días hacen una curación. Cuando es una fractura por aplastamiento se debe usar una mesa más alta y una más bajita y la vertebra se descomprime y entonces se pone el corsette se inmoviliza.

Las complicaciones más graves de todas las lesiones son las neurológicas en que la medula puede contundirse, alongarse, seccionarse, cuando la lesión es alta se traduce en cuadriplejia, paraplejia.