Triage - CKB Askep

8/9/2019 Triage - CKB Askep

http://slidepdf.com/reader/full/triage-ckb-askep 1/24

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN TN.”S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEDERA KEPALA BERAT

DI RUANG TRIAGE BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR

TANGGAL 21 NOVEMBER 2014

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. Identitas

1. Biodata Klien

a. Tanggal masuk : 21 November 2014

b. Jam masuk : 10.00 wita

. Ruma sakit : R!"# !angla $en%asar

!. No. R& : 140'((4'

". Tanggal %engka)ian : 21 November 2014

#. Nama #asien : Tn. *!*

$. "mur : 41 tn

%. Jenis Kelamin : +aki , laki

&. -gama : indu '. #eker)aan : #N!

(. #endidikan : !1

). !tatus %erkawinan : Kawin

*. -lamat : B$ !umberbatok/ erokgok !ingara)a

2. Biodata #enanggung )awab

a. Nama : N. &*

b. "mur : 3( taun

. Jenis Kelamin : #erem%uan

d. #endidikan : !&-

e. #eker)aan : 5iraswasta

6. ubungan dengan klien : Istri



3. Riwaat Keseatan

a. Keluan "tama :

Klien datang dalam keadaan tidak sadar setela mengalami keelakaan lalu

lintas 3 )am sebelum masuk ruma sakit

b. Riwaat #er)alanan #enakit :

Keluarga klien mengatakan klien mengalami keelakaan lalu lintas di de%an

kantorna di !ingara)a sekitar %ukul 0(.00 %agi . Klien di tabrak ole Bus dari

belakang saat klien akan menebrang dengan se%eda motorna. Klien tidak

sadarkan diri. Kemudian klien langsung dibawa ole teman,temanna ke

Ruma !akit Negara. !etela menda%atkan %enanganan di I$ Ruma !akit Negara klien di ru)uk ke Ruma !akit "mum #usat !angla dan tiba di ruang

Triage Beda %ukul 10.00 #agi. Klien datang dalam keadaan tidak sadar.

Klien di diagnosa mengalami 7edera Ke%ala Berat dengan edema erebri dan

kontusio emoragi tem%oral.

. Riwaat %enakit $aulu:

Keluarga klien mengatakan klien tidak mengalami riwaat %enakit se%erti

diabetes/i%ertensi/%enakit gin)al atau%un %enakit )antung. Keluarga klien

mengatakan klien belum %erna dirawat di Ruma !akit sebelumna.

d. Riwaat -lergi:

Klien mengatakan tidak mengalami alergi terada% makanan dan obat.

B. #engka)ian #rimer

1. -irwa:

Terda%at sumbatan )alan na%as/ ter%asang 8T dengan %emberian baging

2. Breating:

Klien mengalami sesak na6as dengan 6rekuensi na%as 2' 9menit. Klien diberikan

;2 < litermenit/ %engembangan dinding dada simetris.

3. 7irulation:

a. Nadi : Nadi %asien teraba kuat =( 9menit

b. Tekanan dara : 1'0100 mmg

. 7RT : > 2 detik

d. 5arna kulit : Kulit %asien tam%ak %uat

e. #erdaraan : ,

6. Turgor kulit : Turgor %asien baik



4. $isabilitNeurologial

a. Res%on : #asien tidak sadar

b. #u%il : #u%il isokor ?sama besar@

. Re6lek : tidak ada re6le9

d. 7! : 81A1&2

=. 8ks%osure: ,

'. ive Intervensi

a. $7 : Ter%asang

b. NT : Tidak ter%asang

. !aturasi ;2 : Ter%asang

d. 8K : Tidak ter%asange. +ab :

Tanggal %emeriksaan : 21 november 2014

#emeriksaan asil !atuan Nilai Ru)ukan

5B7 C/' 10D3 u+ 4/0 E 10/0

+F& 4/0 10D3 u+ 1/0 E =/0

&;N 0/= 10D3 u+ 0/1 E 1/0

R- 4/1 10D3 u+ 2/0 E C/0

+F& G 4'/= G 2=/0 E =0/0

&;NG =/' G 2/0 E 10/0

R-G 4(/( G =0/0 E C0/0RB7 =/4= 10D' u+ 4/00 E '/20

B 1=/3 gdl 11/0 E 1(/0

7T 42/' G 3=/0 E ==/0

&7A (C/2 "m D3 C0/0 E 100/0

&7 2C/1 %g 2'/0 E 34/0

&77 3=/< gdl 31/0 E 3=/=

R$5 12/2 G 10/0 E 1'/0

#+T 221 10D3 u+ 1=0 E 400

&#A (/4 "m D3 (/0 E 11/0

#7T 0/1'4 G 0/200 E 0/=00R$5 13/= G 10/0 E 1C/0

(. Aital !ign

a. T$ : 1'0100 mmg

b. N : C4 9menit

. RR : 2' 9 menit

d. T : 3'/= 07

C. ead to toesa. Ke%ala : Tidak ada lesi/ tidak ada ben)olan/ tidak ada neri tekan/

tidak ada %erdaraan luar

b. 5a)a : 5a)a simetris/ warna kulit %uat/ tidak ada neri tekan/

. idung : Bentuk simetris/ tam%ak %erna%asan u%ing idung/

tidak ada %oli%/ tidak ada lesi



d. &ata : Tam%ak simetris/ kon)ungtiva anemis/ slera %uti/ %u%il

Isokor/ kelo%ak mata kiri tam%ak lebam dan berwarna

biru keitaman

e. &ulut : Bentuk mulut simetris/membran mukosa kering/ gigi

lengka%/ tidak ada %endaraan gusi/ tidak ada stomatitis/

bibir tam%ak %uat/ ter%asang 8T dengan bagging ang

tersambung dengan ;2 < l%m.

6. +eer : Bentuk leer normal/ tidak ada distensi vena )ugularis/

tidak ada %embesaran kelen)ar tiroid/ tam%ak %enggunaan

otot bantu %erna%asan ? otot sternokleidomastoideus@/ tidak

ada neri tekan/ tidak ada lesi.g. Toraks :

In%eksi : #engembangan dada simetris/ adana tarikan

dinding dada/ tidak ada lesi.

#al%asi : Tidak teraba masa/ tidak ada neri tekan

#erkusi : +etak )antung/ %aru,%aru dan organ lain di dada

normal/ tidak ada %embesaran organ. #erkusi sonor di

daera %aru

-uskultasi : Terdengar suara vesikuler

. -bdomen

Ins%eksi : Bentuk normal dan simetris/ tidak terda%at lesi/

Tidak tam%ak distensi

#al%asi : Tidak ter)adi e%atomegali/tidak ada neri tekan

#erkusi : Terdengar suara tm%ani

-uskultasi : Terdengar bising usus sebanak 12 9menit

i. 8kstremitas

1@ -tas

Tidak ada edema/ tangan simetris/ ter%asang in6us R+ 20 t%m di tangan

kanan/)ari,)ari lengka%/ terda%at luka %ada tangan kiri.

2@ Bawa

Tidak ada edema/ kaki simetris/terda%at lesi %ada lutut kanan/ )ari kaki

lengka%

). enitalia : ter%asang $7

k. Kulit dan kuku : warna kulit %uat/ turgor kulit baik/ 7RT > 2dtk



<. stori

a. -lergi : Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwaat

alergi terada% makanan dan obat,obatan

b. &ediine : Keluarga klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat

a%a%un sebelum klien di bawa ke Ruma !akit

. #ost o6 illness : Klien tidak memiliki riwaat %enakit berat a%a%un

sebelumna

d. +ast o6 meal : Keluarga klien mengatakan klien terakir makan %agi %ukul 0'.30 %agi sebelum berangkatke kantor

e. 8nvironment : Klien beker)a di kantor !amsat !ingara)a ang berada

di%inggir )alan raa ang ramai.

7. #engka)ian !ekunder

1. #emeriksaan !tatus eneralis

a. Kesadaran : Koma

b. Tanda,Tanda Aital :

1@ T$ : 1'0100 mmg

2@ N : =( 9menit

3@ RR : 2' 9menit

4@ T : 3'/= 07

. $iagnosa &edis : 7edera Ke%ala Berat/ 8dema erebri/ Kontusio

emoragi Tem%oral

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

-. -nalisa $ata

No

.$ata 8tiologi #roblem



1. $! : ,

$; :

, -irwa :

Terda%at sumbatan )alan na%as/

ter%asang 8T dengan %emberian

baging

, Breating:

Klien mengalami sesak na6as

dengan 6rekuensi na%as 2'

9menit., Klien diberikan ;2 < litermenit/

%engembangan dinding dada

simetris.

, Buni na6as vesikuler

, #erkusi sonor %ada area %aru

, #asien tam%ak lema tidak

sadarkan diri.

T$ : 1'0100 mmg.

N : =( 9 menit.

! : 3'/= 07.

RR : 2' 9 menit.

7!: 81A1&2

Trauma Ke%ala

Intrakranial

Jaringan otak rusak

?kontusio laserasi@

8dema serebral

Ke)ang

Bersian )alan na6as

tidak e6ekti6

Bersian

)alan na6as

tidak e6ekti6

2. $! : ,

$; :

, Nadi %asien teraba kuat =(

9menit

, Tekanan dara 1'0100 mmg

, 7RT > 2 detik

, Kulit %asien tam%ak %uat

, #asien tidak sadar

, #u%il isokor ?sama besar@

, 7! : 81A1&2

, asil 7T san : 7edera Ke%ala

Berat ?7KB@/ edema serebri/

kontusio emoragi tem%oral

sinistra/ !$ tem%oral sinistra/

6raktur linear oksi%ital dekstra.

Trauma Ke%ala

ematoma

angguan su%lai dara

Iskemia

i%oksia

#er6usi )aringan serebral

tidak e6ekti6

#erubaan

%er6usi

)aringan

serebral



3. $! : ,

$; :, Klien mengalami sesak na6as

dengan 6rekuensi na%as 2'

9menit.

, Klien diberikan ;2 < litermenit/

, Tam%ak %enggunaan otot bantu

%erna%asan ?otot

sternokleidomastoideus@

, #engembangan dada simetris

, Tam%ak adana tarikan dinding

dada

, !uara na6as vesikuler

, T$ : 1'0100 mmg

, N : C4 9menit

, T : 3'/= 07

Trauma Ke%ala

Intrakranial

Jaringan otak rusak

?kontusio laserasi@

8dema serebral

Ke)ang

#ola na6as tidak e6ekti6

#ola na6as

tidak e6ekti6

4. $! :

, Keluarga klien mengatakan

sangat emas dengan kondisi

klien saat ini

, Keluarga klien mengatakan takut

keilangan klien

$; :

, 5a)a keluarga klien tam%ak

emas

, Keluarga klien tam%ak gelisa

dan terus menangis

Trauma ke%ala

#erdaraan otak

Iskemia

#enurunan kesadaran

Keemasan

Keemasan

keluarga

B. Rumusan $iagnosa

1. Tidak e6ekti6na bersian )alan na6as adana sekresi dan %enum%ukan s%utum



2. #erubaan %er6usi )aringan serebral berubungan dengan edema serebral/

%engentian aliran dara ?emoragi/ ematoma@ dan %eningkatan tekanan

intrakranial.

3. Tidak e6ekti6na %ola na6as berubungan dengan de%resi %ada %usat na6as di otak.4. Keemasan keluarga berubungan dengan kondisi %enakit akibat trauma ke%ala.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

A. #rioritas &asala :



1. Tidak e6ekti6na bersian )alan na6as berubungan dengan adana sekresi dan

%enum%ukan s%utum

2. #erubaan %er6usi )aringan serebral berubungan dengan edema serebral/

%engentian aliran dara ?emoragi/ ematoma@ dan %eningkatan tekanan

intrakranial.

3. Tidak e6ekti6na %ola na6as berubungan dengan de%resi %ada %usat na6as di

otak.

4. Keemasan keluarga berubungan dengan kondisi %enakit akibat trauma ke%ala.

B. Renana Ke%erawatan

H+,

T$) D

-

T'a/ I/"+"/s& Ras&/a)

Jumat

22

novem

ber

2014

1

!etela

dilakukan

tindakan

ke%erawatan

selama 4 )am

diara%kan

Klien mam%u

menun)ukkan

%erbaikan

oksigenasi

Kriteria asil :

, Bersian

)alan na6ase6ekti6

bebas dari

sumbatan

, Tidak ada

roni

, #erkusi

!onor , Tanda,tanda

vital dalam

batas normal

1. Ka)i dengan ketat

?tia% 1= menit@

kelanaran )alan

na6as.

2. 8valuasi

%ergerakan dada

dan auskultasi

dada setia% satu

)am.

3. +akukan

%engisa%an lendir

dengan waktu

kurang dari 1=

detik bila s%utum

banak.

4. Bila tidak ada

6raktur servikal

1. ;bstruksi da%at

disebabkan

%enum%ukan sekret

s%utum/ %erdaraan/

bronkos%asme/ atau

masala terada%

tube.

2. #ergerakan ang

simetris dan suara

na6as ang bersi

indikasi %emasangan

tube ang te%at dan

tidak adana %eningkatan s%utum.

3. &emberi kelanaran

)alan na6as dan

%engisa%an lendir

tidak dilakukan terlalu

rutin dan waktu arus

dibatasi untuk

menega i%oksia.

4. #osisi sedikit ekstensi

dan ketinggian 1= E



berikan %osisi

ke%ala sedikit

ekstensi dan

tinggikan 1= E 30

dera)at.

30 dera)at da%at

menega ter)adina

%enutu%an )alan na6as

seara %arsial atau

total.

Jumat /

22

novem

ber

2014

2 !etela

dilakukan

tindakan

ke%erawatan

selama 4 )am

diara%kan/

Klien mam%u

menun)ukkan

%erbaikan

%er6usi serebral

Kriteria asil :

, Tingkat

kesadaran

menun)ukka

n %erbaikan/

kognisi/ dan

6ungsi

motorik

sensori, Tanda,tanda

vital stabil

, Tak ada

tanda,tanda

%eningkatan

TIK.

1. Tentukan 6aktor,

6aktor ang

menebabkan

koma %enurunan

%er6usi )aringan

obat dan %otensial

%eningkatan TIK

2. #antau status

neurologis seara

teratur dan

bandingkan

dengan nilai

standar ?misal

7!@.

3. #antau T$/ atat

adana i%ertensi/

6rekuensi )antung/

bradikardia/

takrikardia/

disritmia

4. #antau %erna6asan

meli%uti %ola dan

iramana

=. 8valuasi keadaan

%u%il/ atat

ukuran/keta)aman/

kesamaan/ dan

reaksi terada%

aaa.

1. &enentukan %ilian

intervensi. #asien

mungkin %erlu

di%indakan ke

%erawatan intensi6

untuk memantau

tekanan TIK.

2. &engka)i adana

keenderungan %ada

tingkat kesadaran

dan %otensial

%eningkatan TIK

dan berman6aat

dalam menentukan

lokasi/ %erluasan dan

%erkembangan

kerusakkan !!#

3. #eningkatan T$

sistemik diikuti T$

diastolik meru%akan

tanda %eningkatan

TIK ?)ika diikuti

%enurunan tingkat

kesadaran@.

4. i%ertensi

mengakibatkan

kerusakkan iskemia

serebral.

=. Na%as tidak teratur

menun)ukkan lokasi

gangguan serebral %eningkatan TIK

dan %erlu intervensi

lan)ut.

'. &enentukan batang



'. Ka)i %erubaan

%ada %engliatan

?kabur/ ganda/

la%ang %andang

menem%it/

kedalaman

%erse%si@.

(. Ka)i letak gerakan

mata ?tentang

deviasi@

C. Ka)i adana

re6leks tertenru

?menelan/ batuk/

babinski/ dll@

<. #antau suu dan

atur suu

lingkungan sesuai

indikasi.

10. #ertaankan

ke%ala atau leer

%ada %osisi tenga

atau netral.

11. Turunkan

stimulasi eksternal

dan berikan

kenamanan

?masase %unggung@

12. Bantu %asien

untuk mengindari

batuk/ munta/

menge)an.

otak masi baik

?reaksi %u%il diatur

sara6 kranial %ada

batang otak@.

(. angguan

%engliatan

mem%unai

konsekuensi

terada% keamanan

dan mem%engarui

%ilian intervensi

C. #osisi dan gerakan

mata membantu

menemukan lokasi

area otak ang

terlibat.

<. #enurunan re6leks

menandakan adana

kerusakkan %ada

tingkat otak

tenandan batang

otak/ ang

ber%engaru %ada

keamanan %asien

10. $emam

menerminkan

kerusakkan %ada

i%otalamus.

11. Ke%ala miring %ada

satu sisi/ menekan

vena )ugularis/

mengambat aliran

dara dan akirna

meningkatkantekananTIK.

12. &emberikan e6ek

ketenangan/

menurunkan reaksi

6isiologis/

meningkatkan



13. #astikan adana

gelisa ang

meningkat.

istiraat.-ktivitas ini

akan menginkatkan

tekanan intratorak

dan abdomen/ ang

menebabkan

%eningakatan TIK

13. elisa

mengindikasikan

%eningkatan TIK

dan neri ang tidak

terungka%.

Jumat

22

novem

ber

2014

3 !etela

dilakukan

tindakan

ke%erawatan

selama 4 )am

diara%kan

masala

ke%erawatanda%at teratasi

dengan kriteria

asil :

, #ola

%erna6asan

normal

e6ekti6 , Bebas

sianosis, $- dalam

batas normal

, Tanda,tanda

i%oksia

tidak ada, #enggunaan

otot bantu

na6as tidak

ada.

1. #antau 6rekuensi/irama/ kedalaman

%erna6asan.

2. 7atat kom%etensi

re6leks

gagmenelan dan

kemam%uan

%asien untuk

melindungi )alan

na%as sendiri

3. -ngkat ke%ala

tem%at tidur sesuai

aturanna/ %osisi

miring sesuai

indikasi.

4. -n)urkan klien

untuk melakukan

na%as dalam ang

e6ekti6 )ika %asien

sadar.

=. +akukan

1. #erubaan da%atmenandakan

awitan kom%likasi

%ulmonal atau

menandakan

lokasi luasna

keterlibatan otak.

#erna6asan

lambat/ %eriode

a%nea da%at

menandakan

%erluna ventilasi

mekanis.

2. Kemam%uan

memobilisasi atau

membersikan

sekresi %enting

untuk

%emeliaraan )alan na%as.

3. "ntuk

memudakan

eks%ansi %aru

ventilasi %aru.

4. &enega

menurunkan

atelektasis.

=. #engisa%an



%engisa%an

dengan ekstra ati,

ati /)angan labi

dari 10,1= detik.

7atat karakter/

warna dan

kekeruan dari

sekret.

'. -uskultasi suara

na%as/ %eratikan

daera

i%oventilasi dan

suara tambaan.

(. #antau

%enggunaan dari

obat,obat de%resan

%erna6asan/ se%erti

sedati6.

dibutukan

biasana )ika

%asien koma atau

dalam keadaaan

imobilisasi. In

arus ati,ati

karena da%at

menebabkan

i%oksia ang

menebabkan

vasokonstriksi

dan ber%engaru

%ada %er6usi

serebral.

'. "ntuk

mengidenti6ikasi

adana masala

%aru?atelektasis/

obstruksi )alan

na%as@ ang

membaaakan

oksigenasi

serebral.

(. $a%at

meningkatkan

gangguan

kom%likasi

%erna6asan.

Jumat

22

novem

ber

2014

4 !etela

dilakukan

tindakan

ke%erawatan

selama 1 9 4

)am diara%kan

masala

ke%erawatan

da%at teratasi

dengan kriteria

asil :

, Tidak gelisa

, 8ks%resi

1. 7atat bagian,

bagian dari unit

keluarga/

keberadaanketerli

batan sisem

%endukung.

1. &enentukan adana

sumber keluarga dan

mengidenti6ikasikan

al,al ang

di%erlukan.

2. #engungka%an

tentang rasa takut

seara terbuka da%at

menurunkan ansietas

dan meningkatkan



wa)a tidak

menun)ang

adana

keemasan, Keluarga

da%at

mengeks%res

ikan

%erasaan

tentang

kondisi dan

akti6 dalam

%erawatan

%asien.

2. -n)urkan keluarga

untuk

mengemukakan

al,al ang

men)adi

%eratiannatentang keseriusan

kondoso/

kemungkinan

untuk meninggal

atau keaatan.

3. $engarkan %asien

dengan %enu

%eratian.

4. -n)urkan g%asien

untuk mengakui

%erasaanna.

=. Berikan %enguatan

awal terada%

%en)elasan tentang

luasna trauma/

renana

%engobatan dan

%rognosina.

'. Tekankan

%entingna untuk

selalu men)aga

sesuatu dialog

ko%ing terada%

realitas.

3. Berlarutna %erasaan

da%at menimbulkan

de%resi.

4. &embantu %asien

untuk menatakan

%erasaaana tentang

a%a ang sedang

ter)adi sebagai akibat

dari %emberian

keakinan ang

kurang te%atsala.

=. $a%at membantu

menurunkan

konse%si ang

keliru/ takut tentang

sesuatu ang tidak

diketaui%erkiraan

dimasa datang.

'. &emberikan

kesem%atan untuk

mengungka%kan

%erasaan dalam

suasana terbuka.



terbuka terus

menerus antar

anggota keluarga.

(. -ntisi%asiterimaadana %erubaan.

C. Ka)i kekuatan

ang dimiliki/

se%erti a%aka

usaa %engambilan

ke%utusan

berman6aat ataumala tidak ada

gunana.

<. -n)urkan untuk

mengunakan ara,

ara ko%ing

tingka laku ang

uku% berasil

ang sebelumna

dilakukan.

10. $emonstrasikan

%enggunaan

keteram%ilan

%enanganan stress

se%erti teknik

relaksasi.

11. Beri dukungan

terada% keluarga.

(. Tanggung )awab

%eran mungkin

arus sebagian ataukeseluruan

dibebankan %ada

anggota keluarga

ang lain/ ang

selan)utna da%at

menimbulkan

kerumitan

terada%ko%ing

keluarga.

C. "ntuk mem6okuskan

kekuatan agar

men)adi

e6ekti6meningkatka

n ko%ing.

<. Ber6okus %ada

kekuatan dan

%enguatan

kemam%uan kusus

untuk mengada%i

krisis saat sekarang

ini.

10. &embantu

mengarakan

%eratian terada%

vitalitas sendiri

untuk meningkatkan

kemam%uan ko%ing

seseorang.

11. &embantu keluargamenerimamengada

%i keadaan.

1. &em6asilitasi

komunikasi/



Kolaborasi

1. +ibatkan keluarga

dalam %ertemuan

tim reabilitasi dan %erenanaan

%erawatan%engam

bilan ke%utsan.

2. Identi6ikasi

sumber,sumber

komunias angada.

3. Ru)uk %ada tera%i

keluarga atau

kelom%ok,

kelom%ok

%enokong

lainna.

memungkinkan

keluarga untuk

men)adi bagian

integral dari

reabilitasi dan

memberikan rasa

ontrol.

2. &emberikan bantuan

dengan masala ang

mungkin meningkat

sebagai akibat dari

gangguan 6ungsi

%eran

3. &embantu keluarga

mengada%i

%erasaansituasi dan

memberikan

dukungan untuk

ke%utusan ang

dibuat.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Na*a as&"/ 5 T/. ”S”

U*+ 5 41 a%/



H+6T$),

Ja*D- I*)"*"/as& R"s/ Has&) Pa+a#

22,11,2014

P()

10.00

WITA

1 1. &engka)i dengan ketatkelanaran )alan na6as.

2. &enatat kom%etensi

re6leks menelan dan

kemam%uan %asien

untuk melindungi )alan

na%as sendiri

3. &engevaluasi

%ergerakan dada dan

auskultasi dada setia%

satu )am.

4. &elakukan %engisa%an

lendir dengan waktu

kurang dari 1= detik

bila s%utum banak.

1. #ada saat baru datang/ )alan na6as klien masi

tersumbat

2. Klien dalam keadaan

tidak sadar/ tidak

mam%u melakukan

batuk e6ekti6 untuk

melindungi )alan na6as

3. #ergerakan dada

simetris/ terdengar

suara vesikular

4. !ution dilakukan

setela di%asangkan 8T/

lendir ang terisa%

banak/ kental/

berwarna %uti

kekuningan

22,11,2014

P()

10.10

WITA

2 1. &enentukan 6aktor,

6aktor ang

menebabkan koma

%enurunan %er6usi

)aringan obat dan

%otensial %eningkatan

TIK

2. &emantau status

neurologis seara

teratur dan bandingkan

dengan nilai standar

?misal 7!@.

1. Klien mengalami

keelakaan ang

menebabkan idera

ke%ala berat seingga

klien mengalami

%enuunan kesadaran

2. Nilai 7! klien

adala 81A1&2. Total

7! 4

3. T$ 1'0100 mmgH



3. &emantau T$/ atat

adana i%ertensi/

6rekuensi )antung/ bradikardia/

takrikardia/ disritmia

4. &emantau %erna6asan

meli%uti %ola dan

iramana

=. &engevaluasi keadaan

%u%il/ atat ukuran/

keta)aman/ kesamaan/

dan reaksi terada%

aaa

'. &engka)i adana

re6leks tertenru

?menelan/ batuk/

babinski/ dll@

(. &emantau suu dan

atur suu lingkungan

sesuai indikasi.

C. &em%ertaankan

ke%ala atau leer %ada

%osisi tenga atau

netral.

<. &emastikan adanagelisa ang

meningkat.

Kolaborasi :

10. &emberikan oksigen

nadi =(9menitH suu

3'/=07/ RR 2'9menit

4. Klien mengalami sesak

na6as dengan 6rekuensi

na6as 2'9menit/

tam%ak %enggunaan

otot bantu %erna6asan

=. Re6leks %u%il ==/ %u%ilisokor/ reaksi terada%

aaa ?@

'. Re6leks batuk tidak ada

?klien tidak sadar@/

re6leks babinski ?,@

(. !uu klien 3'/=07

C. Ke%ala klien

di%ertaankan dalam

%osisi tenga dan

menggunakan nek

koler <. Klien dalam keadaan

tidak sadar

10. Klien diberikan

oksigen < l%m

11. Klien diberikan

#entoin 3 9 100

mg ?IA@



sesuai dengan kondisi

%asien

11. &emberikan obat E

obatan ang

diindikasikan dengan

te%at dan benar.

J*a 22

/"*b"+

2014

P()

10.10

W&a

3 1. &emantau 6rekuensi/

irama/ kedalaman

%erna6asan.

2. &engangkat ke%ala

tem%at tidur sesuai

aturanna/ %osisi miring

sesuai indikasi.

3. &elakukan %engisa%an

dengan ekstra ati,ati

/)angan labi dari 10,1=

detik. 7atat karakter/

warna dan kekeruan dari

sekret.

4. &engauskultasi suara

na%as/ %eratikan daera

i%oventilasi dan suara

tambaan.

1. Klien mengalami

sesak na6as dengan

6rekuensi na6as

2'9menit/ tam%ak

%enggunaan otot

bantu %erna6asan

2. Ke%ala tem%at tidur

diangkat karena

klien mengalami

6raktur linear

osi%ital

3. !ution dilakuka

selama kurang lebi

1= detik dan

dida%atkan lendir

kental berwarna

%uti kekuningan/

keru.

4. !uara na6as

vesikuler

J*a 22

/"*b"+

2014

()

10.30

W&a

1. &enatat bagian,bagian

dari unit keluarga/keberadaanketerlibatan

sisem %endukung.

2. &engn)urkan keluarga

untuk mengemukakan al,

al ang men)adi

%eratianna tentang

1. Fang mendam%ingi

klien saat %engka)ian

adala istrina

2. Istri klien

mengatakan emas

dengan keadaan



keseriusan kondisi/

kemungkinan untuk

meninggal atau keaatan.

3. &engan)urkan %asien

untuk mengakui

%erasaanna.

4. &engan)urkan untuk

mengunakan ara,ara

ko%ing tingka laku ang

uku% berasil ang

sebelumna dilakukan.

=. &endemonstrasikan

%enggunaan keteram%ilan

%enanganan stress se%erti

teknik relaksasi

'. &emberi dukungan

terada% keluarga.

Kolaborasi

(. &elibatkan keluarga

dalam %ertemuan tim

reabilitasi dan

klien dan takut

mengalami al

terburuk dari kondisi

klien

3. Istri klien

mengatakan sangat

emas dengan

kondisi klien/ ia

sangat menaangi

klien dan takutkeilangan klien

4. Keluarga klien

dimoon untuk

bersabar dalam

mengada%i kondisi

klien/ istri klien

tam%ak menangis

dan terus memegang

tangan klien

=. Keluarga klien suda

dia)arkan untuk

melakukan relaksasi

na6as dalam

'. Keluarga dian)urkan

untuk teta% taba

dan bersabar serta

terus berdoa untuk

kesembuan klien

(. Istri klien tela

dilibatkan dalam

in6orm onent

untuk tindakan

selan)utna ang

akan dilakukan %ada



%erenanaan

%erawatan%engambilan

ke%utsan.

klien. Klien )uga

suda

diin6ormasikan

mengenai %erawatan

klien



1. EVALUASI KEPERAWATAN

Na*a as&"/ 5 T/.”S”

U*+ 5 41 a%/

Ha+&,a/$$a

)

D- Ja* Caaa/ P"+("*ba/$a/ Pa+a#, Na*a

T"+a/$

Jumat/22

November

2014

I 1<.00 !: ,

;:

- #asien lema/ tidak sadarkan diri

- #ada saat baru datang/ )alan na6as

klien masi tersumbat

- #ergerakan dada simetris

- Terdengar suara vesikular

- +endir ang terisa% banak/ kental/

berwarna %uti kekuningan

- T$: 1'0100 mmg

- N : 'C9menit

- RR: 24menit

-!#;2 : <<G

-: &asala teratasi sebagian

#: Intervensi dientikan

klien di%indakan ke ruang I7"

Jumat 22

november

2014

2 1<.10

5ita

! : ,

; :

- Klien mengalami edera ke%ala berat

- Nilai 7! klien adala 81A1&2.

- Klien mengalami sesak na6as dengan

6rekuensi na6as 2'9menit/ tam%ak

%enggunaan otot bantu %erna6asan

- T$ 1'0100 mmg

- Nadi =(9menit

-

!uu 3'/=

0

7- Re6leks %u%il ==/ %u%il isokor/

reaksi terada% aaa ?@

- Re6leks batuk tidak ada ?klien tidak

sadar@/ re6leks babinski ?,@

- Ke%ala klien di%ertaankan dalam

%osisi tenga dan menggunakan



nek koler

- Klien diberikan oksigen < l%m

- Klien diberikan #entoin 3 9 100

mg ?IA@

- : &asala teratasi sebagian

# : Intervensi dientikan

Klien di %indakan ke ruang I7"

Jumat 22

november

2014

3 1<.1=

5IT-

! : ,

; :

- Klien mengalami sesak na6as

dengan 6rekuensi na6as 2'9menit/

tam%ak %enggunaan otot bantu

%erna6asan

- $ida%atkan lendir kental berwarna

%uti kekuningan/ keru

- !uara na6as vesikuler

- Ter%asang oksigen <l%m


# : Intervensi dientikan

Klien di%indakan ke ruang I7"



Jumat 22

nvember

2014

4 1<.20

5ita

! : Istri klien mengatakan emas dengan

keadaan klien dan takut mengalami al

terburuk dari kondisi klien/ ia sangat

menaangi klien dan takut keilangan

klien

; :

- Istri klien tam%ak menangis dan

terus memegang tangan klien

- Keluarga melakukan relaksasi na6as

dalam

-Keluarga klien tam%ak emas/

gelisa dan terus menagis


# : Intervensi dietikan

Klien di%indakan ke ruang I7"

Documents

Triage - CKB Askep