Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi...•Noninvaziv mekanik ventilasyon düşünülmeli A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 IV. Solunum Fonksiyonlarının

24.02.2012

1

Türkiye Acil Tıp Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

KOAH ALEVLENME VE ASTIM ATAK

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Uzm. Dr. Nurettin Özgür DOĞAN

Etlik İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Acil Tıp Kliniği

Sunumu Hazırlayan

Son Güncellenme Tarihi: Ocak 2012


Olgu 1

� 65 yaşında KOAH alevlenmeyle acil servise başvuranbir hastada, aşağıdaki değişkenlerden hangisiantibiyotik başlanması için en önemli gerekçeyioluşturur?

a. Öksürük miktarında artış

b. Balgam pürülansında artış

c. Bilinç bulanıklığı gelişmesi

d. Hastanın akciğer bazallerinde duyulan raller

e. Ciddi nefes darlığı ve takipne gelişmesi


Olgu 2

� Acil servise nefes darlığı ve öksürük yakınmalarıylagelen ve astımı olduğu bilinen 45 yaşındaki kadınhastaya uygulanacak tedavide, hangi ilacınbaşlanması öncelikli değildir?

a. Kısa etkili inhale β₂ agonist

b. İnhale antikolinerjik

c. Sistemik steroid

d. Oksijen

e. Teofilin


Olgu 3

� Aşağıdaki hastalardan hangisi acil servisten taburcuolabilir?

a. Takipnesi olmayan, saat başı nebulizatörle bronkodilatörihtiyacı olan KOAH’lı hasta

b. Kliniği ve kan gazları stabil olan, fakat acil servistetuvalete yürürken nefesi daralıp sıkışan KOAH’lı hasta

c. Astım atakla başvuran, hiperkapnisi saptanan hasta

d. Yeni saptanan atrial fibrilasyonu olan KOAH’lı hasta

e. KOAH alevlenme tablosuyla başvuran, tedavi sonrasıhalen ekspiryumu uzun olan hasta


Kaynaklar

24.02.2012

2

KOAH ALEVLENME


Giriş

� Tüm dünya ülkelerinde yaygın morbidite ve mortalite

� Türkiye’de ..

� En sık 3. ölüm nedeni

� 2010 yılında 40.000 ölüm bekleniyor


Giriş

� Kronik bronşit: Kronik öksürüğe yola açan diğeretkenleri dışlayarak, en az 2 ardışık yıl boyunca, yılın3 ayında olan kronik produktif öksürük

� Amfizem: Bronşiol ve alveollerin geri dönüşümsüzyıkımı

� KOAH’lı hastalar %85 oranda kronik bronşit ağırlıklı,%15 oranda amfizem ağırlıklı tabloya sahiptirler


Giriş

� KOAH, zararlı gaz ve partiküllere, özellikle sigaradumanına karşı oluşan inflamatuar yanıtla karakterizedir

� Tam geri dönüşümlü olmayan, ilerleyici havayolukısıtlanması gelişir

� Önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır

� Şiddette iki etmen belirleyici:� Alevlenmeler� Eşlik eden hastalıklar


KOAH alevlenme

� Tanım: Hastalığın doğal seyri sırasında günlük olağandeğişimlerin ötesinde; nefes darlığı, öksürük ve/veyabalgamdaki değişiklikle karakterize olan, tedavide değişiklikgerektirecek kadar belirgin, akut kötüleşme dönemleridir

� Alevlenmelerin mortalite ve morbidite üzerinde olumsuzetkileri vardır

� Sık alevlenme KOAH’lı hastanın yaşam kalitesini bozar


Alevlenme etyolojisi

� Trakeobronşial infeksiyonlar (%50–70)� Bakteriyel etkenler (%40–50)

� Viral etkenler (%30–40)

� Atipik bakteriyel etkenler (%5–10)

� Hava kirliliği / Solunum irritanları (%10)

� Diğer / Bilinmeyen (%30)� Hipoksi, soğuk hava, β blokerler, narkotik ajanlar,

sedatif-hipnotik ajanlar

24.02.2012

3


KLİNİK

� Semptom/Bulgular hipoksemi ve SaO₂ < %90 olmasıylabelirginleşir:� Nefes darlığı

� Takipne

� Taşikardi

� Sistemik hipertansiyon

� Siyanoz

� Bilinçte değişiklik

� Solunum yükünün artışı � Kaslarda artmış CO₂ üretimi� Artmış CO₂ retansiyonu � Respiratuar asidoz


TANISAL YAKLAŞIMLAR

I. Hasta neden akut atakla başvurdu?Öyküden ipuçları..

II. Fizik muayene

III. Oksijenizasyon ve asit-baz durumunun değerlendirilmesi

IV. Yatakbaşı solunum fonksiyon değerlendirmesi (mümkünse)

V. Diğer testler

TANISAL YAKLAŞIMLAR, ASLA TEDAVİYİ GECİKTİRMEMELİ !!


I. Hasta neden akut atakla başvurdu?

� Öyküden ipuçları…

� Ateş

� Öksürük miktarında artış

� Balgam miktarında ve pürülansında artış, renk değişikliği

� Eşlik eden hastalıklar

� Evde Uzun Süreli Oksijen Tedavisi’nde (USOT) sorunlar

� Mevsimsel özellik (sonbahar – kış ayları)


I. Hasta neden akut atakla başvurdu?

� Bazı durumlar KOAH akut atağı..

� Taklit edebilir…

� Atakla eşzamanlı bulunabilir…

� Atağın bir komplikasyonu olarak ortaya çıkabilir…

� Araştırın ve tedavi edin:� Pnömoni� Pnömotoraks� Pulmoner emboli� Akut koroner sendrom� Astım atak� Konjestif kalp yetmezliği� Akut batın� Aritmiler� Metabolik hastalıklar� İntoksikasyonlar (sedatifler,

metilksantinler..)


II. Fizik Muayene

� KOAH’ta fizik muayene bulguları, stabil ve alevlenme dönemlerinde hastalığa özgül değildir, tanıya yardımcı olurlar

� İnspeksiyon

� Göğüs ön arka çapının artması

� Yardımcı solunum kaslarının kullanımı

� Hızlı ve yüzeyel solunum

� Ortopne

� Büzülmüş dudak solunumu

� Paradoksal abdominal solunum

� Kaşeksi

� Siyanoz

� Oskültasyon

� Solunum sesi şiddetinde azalma

� Ekspiryumda uzama

� Hışıltılı solunum (wheezing)

� Ronküs

� Ral

� Sessiz akciğer (ciddi havayolu obstruksiyonunda)


III. Oksijenizasyon / Asit-Baz Durumu

� Pulse oksimetre..

� Hipokseminin derecesi hakkında bilgi verir

� Hiperkapni için fikir vermez

� Asit-baz bozukluğunu gösteremez

� Arteryel kan gazı analizi..

� İncelemenin köşe taşı

� Alevlenmenin ciddiyeti ve gidişatını gösterir

� Kan gazı almaya çalışmak hastayı tedavi etmez !!

24.02.2012

4



� Arteryel kan gazı:

� Solunum yetmezliği: PaO₂<60mmHg ve SaO₂<%90

� Respiratuar asidoz PaCO₂>44mmHg olunca belirginleşir

� pH<7.35: Akut veya kronik, respiratuar veya metabolikasidoz

� Akut respiratuar asidozda böbrekler, CO₂ artışına hızlaHCO₃ artışıyla yanıt veremezler

� Akut hiperkapnide, 10 mmHg’lık PaCO₂ artışında 1 mEq/L’likHCO₃ artışı olurken,

� Kronik hiperkapnide, 10 mmHg’lık PaCO₂ artışında 3.5mEq/L’lik HCO₃ artışı izlenir

Respiratuarasidoz

pH↓ CO₂ ↑ HCO₃ ↑

Metabolikasidoz

pH↓ CO₂ ↓ HCO₃ ↓



� Örnek 1: Nefes darlığı ve bilinç bulanıklığı şikayetleriyle getirilen KOAH’lı hastanın arteryel kan gazı:

� pH: 7.26

� pO₂: 44 mmHg

� pCO₂: 58 mmHg

� HCO₃: 27 mEq/L

� Örnek 2: Öksürük ve nefes darlığı yakınmaları olan KOAH’lı hastanın arteryel kan gazı:

� pH: 7.25

� pO₂: 51 mmHg

� pCO₂: 58 mmHg

� HCO₃: 32 mEq/L

•Tablo: Respiratuar asidoz

•Beklenen oranda HCO₃ artışıgerçekleşmemiş (HCO₃ 10/1oranında artmış )•Akut respiratuar asidoz•Tablo akut olduğu için hastahiperkapniyi tolere edemiyor•Bilinç bulanıklığı buna bağlıolabilir

•İnvaziv mekanikventilasyon düşünülmeli

•Tablo: Respiratuar asidoz

•Beklenen oranda HCO₃ artışıgerçekleşmiş (HCO₃ 10/3.5oranında artmış )•Kronik respiratuar asidoz•Diğer hastayla aynı CO₂değerlerine sahip olmasınakarşın, bilinç bulanıklığı yok•Hasta hiperkapniyi “tolere”edebiliyor

•Noninvaziv mekanikventilasyon düşünülmeli


IV. Solunum Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi

� Solunum Fonksiyon Testleri:� Alevlenmeyle başvuran hastalar, genellikle bu testlere

koopere olamayacak kadar düşkün durumdadırlar� Yapılmaları zorunlu değildir� PEFR (peak expiratory flow rate) < 100 L/dk veya FEV₁ < 1 L

olan hastalar ağır atakta kabul edilirler

� Balgam İncelemesi:� Miktarındaki ve rengindeki değişiklikler dikkate alınmalıdır,

bakteriyel infeksiyon için uyarıcı olabilir� Acil servisten balgam kültürü gönderilmesi önerilmez

(genellikle kontaminasyonla sonuçlanır ve tedaviyiyönlendirmez)


V. Diğer Testler

� Akciğer Radyografisi:� Tüm hastalardan istenmeli

� % 16-21 oranında tedaviyi değiştirir

� Alevlenmenin sebebini aydınlatabilir (pnömoni, pnömotoraks, eşlik eden kalp yetmezliği..)

� EKG:� Tüm hastalardan istenmeli

� İskemik değişiklikler, sinüs taşikardisi, multifokal atrial taşikardi

� Hemogram, elektrolitler, d-dimer, BNP, göğüs CT anjiyografisi hasta bazında özelleştirilerek istenmeliKOAH. Solda interstisyel tutulum,

pnömoni

KOAH? Kalp Yetmezliği? Pnömoni?


YÖNETİM

� ABC

� Mekanik ventilasyon gereksiniminin değerlendirilmesi

� NIMV / IMV

� Oksijen

� β₂ adrenerjik agonistler

� Antikolinerjikler

� Kortikosteroidler

� Antibiyotikler (endikeyse)


Ne zaman noninvaziv mekanik ventilasyon?

� Yardımcı solunum kaslarının kullanıldığı ciddi nefes darlığı� Orta / şiddetli asidoz (pH < 7.35) veya hiperkapni (PaCO₂

> 45 mmHg)� Solunum hızı > 25/dk

� CPAP / BiPAP

� Dikkat:� Koopere olmayan, sekresyonlarını kontrol edemeyen,

aspirasyon riski yüksek olan, hemodinamisi stabil olmayan,solunum arresti olan hastalara noninvaziv mekanikventilasyon uygulanamaz !!

24.02.2012

5


Ne zaman invaziv mekanik ventilasyon?

� Yardımcı solunum kaslarının kullanıldığı ciddi nefes darlığı

� Solunum hızı > 35/dk

� Hayatı tehdit eden hipoksemi (PaO₂ < 50 mmHg veyaPaO₂/FiO₂ oranı < 200 mmHg)

� Ciddi asidoz (pH<7.25) veya hiperkapni (PaCO₂ > 60mmHg)

� Solunum arresti

� Somnolans, bilinç bulanıklığı

� Hipotansiyon, şok, kalp yetmezliği

� Noninvaziv mekanik ventilasyonu tolere edememe


Oksijen

� Kontrollü uygulanmalı

� Hiperkapniyi artırabilir

� Hedef: PaO₂ > 60 mmHg, SaO₂ > %90

� Farklı yollarla uygulanabilir:

� Nazal kanül

� Yüz maskesi

� Venturi maskesi

� Rezervuarlı maske


Uzun Süreli Oksijen Tedavisi (USOT) (Oksijen Konsantratörü)

� Yaşadığı yerde USOT’uolan hastaların, oksijenikaç litreden kullandıklarıbilinmelidir

� Acil servisteki kan gazıdeğerlendirmesi,hastanın almakta olduğubazal oksijen miktarınagöre yapılmalıdır


İnhale β₂ agonistler

� Aerosol yoluyla verilen (nebülizatör veya ölçülü dozinhalerle) ilk sıra ilaçtır

� Hasta tolere edebildiği ölçüde, her 30 – 60 dakikada biruygulanmalı� Nebül yoluyla verilenler 20 dakika arayla uygulanırsa daha hızlı

sonuç alınır� Yan etkiler: Tremor, anksiyete, çarpıntı

� Kardiyak monitorizasyon uygulanmalı

� Salbutamol (Ventolin®, 2.5 mg/2.5 ml)


İnhale Antikolinerjikler

� Aerosol yoluyla verilen (nebülizatör veya ölçülü dozinhalerle) ilk sıra ilaçtır

� Ipratropium bromide (Atrovent® 250-500 mcg/2ml)

� Salbutamol + Ipratropium bromide (Combivent® 100mcg + 20 mcg)

� Tiotropium gibi uzun etkili antikolinerjikler acilservisteki atak tedavisi için kullanılmaz


β₂ adrenerjik agonistler ve antikolinerjikler

� www.bestbets.org

� KOAH akut alevlenmeyle başvuran hastalarda tek başına β₂ agonist veya antikolinerjikler mi, yoksa kombinasyon tedavisi mi daha etkili?

� Rapor: M. Harrison, 2001

� 162 makale, 5’i değerli

� Sonuçlar:� Başlangıç tedavisi olarak tek başına salbutamol veya tek

başına ipratropium nebül kullanılabilir

� Kombine kullanımının iyileşmeyi hızlandırdığına dair kanıt yok

24.02.2012

6


Sistemik Steroidler

� Acil serviste sistemik steroid uygulaması, hastaneyatış oranlarını etkilememesine rağmen, tekrarbaşvuru oranını azaltır� Etki başlangıcı > 6 saat

� Taburculukta 7-14 günlük idame steroid tedavisiverilmesi önerilir

� Günlük 60 mg üstünde oral prednizonun yararıgösterilememiştir


Antibiyotikler

� Antibiyotik endikasyonu için temel kriter: Balgampürülansı

� Başlanacak antibiyotik rejimi, en sık izlenenmikroorganizmalardan s. pneumonia, h. influenza ve

m. catarrhalis’i içermelidir

� Antibiyotik kullanımı alevlenme nüksünü azaltır


Antibiyotikler

� Antibiyotik önerileri:

� Hafif alevlenme:� Risk yok: Solunum yetmezliği yok, komorbid hastalık yok, yılda 3’ten az

alevlenme, son 3 ayda antibiyotik kullanımı yok� Beta-laktam+Beta-laktamaz inh, 2. kuşak sefalosporin, makrolid

� Orta derecede alevlenme:� Risk var: Komplike alevlenme� Beta-laktam+Beta-laktamaz inh, 2.-3. kuşak sefalosporin, solunum

yolu kinolonları

� Ağır derecede alevlenme:� Ağır solunum yetmezliği, pseudomonas riski� Antipseudomonal antibiyotikler


Antibiyotikler

� www.bestbets.org

� KOAH akut alevlenmeyle başvuran hangi hastalara antibiyotik başlanmalı?

� Rapor: R. Murphy, 2004

� 200 makaleden, 4 metaanaliz/sistematik derleme değerli

� Sonuçlar:

� 3’ünden 2’si varsa başlanmalı: Artmış nefes açlığı, balgam miktarında artış, balgam pürülansında artış

� Balgam pürülansında artış, antibiyotik başlanması için en önemli gerekçe olmalı


Metilksantinler

� Cochrane Review:� Barr RG et al., Mart 2005� KOAH akut alevlenmeyle başvuran hastalarda

metilksantinlerin faydası var mı?� 4 randomize kontrollü çalışma, 169 hasta� Sonuçlar:

� KOAH alevlenmelerde metilksantinlerin (teofilin,aminofilin) uygulanması önerilmiyor

� Atakta akciğer fonksiyonlarında geçici bir düzelmeye yolaçıyor

� Buna karşın yan etki profili çok geniş: Bulantı, kusma,çarpıntı, tremor, aritmi..


Alevlenmelerde Yatış / Konsultasyon Endikasyonları

� Yeni ortaya çıkan siyanoz, periferik ödem, bilinç düzeyinde bozulma

� Alevlenmelerin başlangıçtaki ilaç tedavisine yanıt vermemesi

� Yüksek risk oluşturan akciğer (pnömoni..) veya akciğer dışı eşlikeden hastalık varlığı (kalp hastalığı, DM..)

� Yeni ortaya çıkan aritmilerin olması

� Tanıda belirsizlik

� Sık alevlenme olması ve evde tedavi koşullarının kötü olması

� Arteryel kan gazlarında pH < 7.35 veya PaO₂ < 60 mmHg veya SaO₂< %90 bulunması

� İstirahat halinde ani nefes darlığı gelişmesi ya da yaşamsalbulgularda değişiklik gibi semptomların yoğunluğunda belirgin artış

24.02.2012

7


Alevlenmelerde Yoğun Bakıma Yatış Endikasyonları

� Başlangıçtaki acil tedaviye yanıtsız şiddetli nefes darlığı

� Mental durum değişiklikleri (konfüzyon, letarji, koma)

� Oksijen desteğine ve NIMV’ye rağmen yanıt alınamayanbelirgin hipoksemi (PaO₂ <40mmHg) ve/veya şiddetli/ağırlaşanhiperkapni (PaCO₂ >60mmHg) ve/veya şiddetli/ağırlaşansolunumsal asidoz (pH < 7.25)

� İnvaziv mekanik ventilasyon gereksinimi

� Hemodinamik dengesizlik, vazopressör gereksinimi


Alevlenmelerde Hastaneden Taburculuk Kriterleri

� İnhale bronkodilatatör tedavinin 4 saatte birden daha sık uygulanması gerekmiyor

� Başlangıçta yatağa bağımlı olan hasta odada dolaşabiliyor

� Hasta yemek yiyebiliyor ve nefes darlığı nedeniyle sık uyanma olmaksızınuyuyabiliyor

� Hastanın kliniği ve arteryel kan gazları stabil

� Hasta / Evdeki bakıcısı ilaçların doğru kullanımını tam olarak anlamış

� İzlem ve evde bakım olanakları (Oksijen desteği, beslenme) tamamlanmış

� Hasta, ailesi ve hekim hastanın evde başarıyla tedavi edilebileceği düşüncesinde


Taburculukta..

� Evinde USOT’u olan hastaların cihazlarının çalışıp çalışmadığısorgulanmalı

� Hastanın ihtiyacı halinde kullandığı kısa etkili β₂ inhaleri yanındaolmalı

� Kısa süreli (7-14 günlük ) oral steroid tedavisi düzenlenmeli

� Endikeyse antibiyotik tedavisi düzenlenmeli

� Steroid / Antibiyotik tedavisinin bitiminde takip eden doktorunabaşvurmalı

� Hastalığıyla ilgili aciller anlatılarak taburcu edilmeli


Sonuçlar

� KOAH, şiddeti artan akut alevlenmelerle seyreden, fakat tedaviedilebilir bir hastalıktır

� Akut alevlenmeyle başvuran hastada tanısal girişimlerle tedavi PARALEL/ EŞZAMANLI yürütülmelidir

� Alevlenmelerin sebebi ortaya konmalı, eşlik edebilecek durumlarlaayırıcı tanı yapılmalıdır

� Acil serviste uygun hastalara başlanan noninvaziv mekanik ventilasyon,hastayı mekanik ventilasyonun uzun dönem komplikasyonlarındankurtarır

� Balgam pürülansı, KOAH akut atakta antibiyotik başlanması için enönemli endikasyondur


ASTIM ATAK


Giriş

� Tanım: Astım, nöbetler halinde gelen nefes darlığı, hışıltılısolunum (wheezing) ve sıklıkla bunlara eşlik eden öksürüklekarakterize, hava akımı kısıtlamasıyla giden kronik havayoluinflamasyonudur.

� Özellikle gece veya sabahın erken saatlerinde meydana gelen� Nefes darlığı� Hışıltılı solunum� Göğüste sıkışma hissi� Öksürük atakları

� Ataklar kendiliğinden veya tedaviyle düzelebilir, havayoluobstruksiyonu değişken ve geri dönüşlüdür

24.02.2012

8


Atak Tanısı� Öyküde..

� Hastalığın başlangıcı

� Kullanmakta olduğu ilaçlar (özellikle steroid kullanımı)

� Atak sıklığı (Acil servise başvuru / entübasyon öyküsü)

� Allerjen maruziyeti, sigara kullanımı

� Semptomlar ve semptomların sıklığı… …sorgulanmalı

� Fizik Muayenede:

� Nefes darlığı

� Öksürük

� Hışıltı (atak ağırlaşırsa)

� Göğüste baskı hissi

� Yardımcı solunum kaslarının kullanımı / Paradoks abdominal solunum (ciddi solunum yetmezliği)


Atak Tanısı

� Astım atak tanısı:

� Semptomların sıklığında artış

� SFT bozuklukları: PEF ve FEV₁’de düşme (En objektif gösterge)

� Atak tanısı, öykü ve fizik muayene ile konur


Astım atağını tetikleyen nedenler

1. Tetikleyicilerle karşılaşma

� Viral infeksiyonlar(sıklıkla rhino v.)

� Allerjenler

� İlaçlar (ASA, NSAID, βblokerler)

� Egzersiz

� Soğuk hava

� Emosyonel faktörler

2. Kullanılan antiinflamatuartedavinin yetersiz kalması

Hızlı gelişen ataklar Yavaş gelişen ataklarA s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012

Astım Atağının Ağırlık Derecesi

Hafif Orta Ağır Ölümcül

Nefes Darlığı Efor sonrası yatabilir

Konuşurken oturur

Dinlenmede öne eğilir

Konuşma Cümleler Kısa cümleler Kelimeler

Bilinç Huzursuz Geneldehuzursuz

Genelde huzursuz

Konfüze

Solunum hızı Artmış Artmış > 30/dk

Hışıltı Ekspiryum sonu Belirgin Belirgin Sessiz akciğer

Nabız (Dakika) <100 100 – 120 >120 Bradikardik

PEF(beklenenin)

>%80 %60 – 80 <%60

PaO₂ Normal >60 mmHg <60 mm Hg

PaCO₂ <45 mmHg <45 mm Hg >45 mm Hg

SaO₂ >%95 %91 – 95 <%90


Astımı taklit edenler

� Konjestif kalp yetmezliği: “Kardiyak astım”

� Üst havayolu tıkanıklığı

� Yabancı cisim veya mide asidi aspirasyonu

� Vokal kord disfonksiyonu

� Hiperventilasyon sendromu

� Çoklu pulmoner emboli (nadiren)

� Endobronşial tıkanıklık:� Bronkojenik karsinom

� Metastatik karsinom

� Sarkoidoz

KOAH hastaları, hastalıklarını astım olarak

tanımlayabilirler !!


TANISAL DEĞERLENDİRME

� Yatakbaşı Solunum Fonksiyon Testleri:� Hastaların objektif ölçütlerle değerlendirilmesini ve acil

servis tedavisine cevabını gösterir

� Büyük havayolu obstruksiyonunu gösteren iki parametre:� FEV₁: Forced expiratory volume (1 sn’deki zorlu ekspiratuar

volüm)

� PEF: Peak expiratory flow (ekspiryum zirve akımı)

� Hastalar değerlendirilirken, önceki en iyi FEV₁ ve PEFdeğerleri esas alınmalı (beklenen değerin yüzdesi)

� Pefmetreler, acil servis değerlendirmesinde kullanılabilirler

� Hastanın koopere olması şarttırPefmetre - dijital pefmetre

24.02.2012

9



� Pulse oksimetre:� Oksijenizasyonun monitorizasyonu için çoğu zaman yeterlidir

� Arteryel Kan Gazları:� Tanısal değerlendirmede çoğu zaman gerekmez� Başlangıç O₂ tedavisine yanıtsız veya ∆PEF %30-50 olan

hastalardan ölçüm yapılmalıdır� Genelde gelişen tablo, hiperventilasyona bağlı PaCO₂’de

düşmedir� Hiperkapni:

� Beklenen bir bulgu değildir� Eğer oluşuyorsa ağır ve ciddi astım atağının göstergesidir� Solunum yetmezliğinin habercisidir



� Akciğer Radyografisi:� Rutin olarak önerilmez� Pnömoni ve pnömotoraks ayırıcı tanısı için kullanılabilir� 6 – 12 saatlik dönemde düzelme görülmeyen hastalara çekilmelidir� Yatış gerektiren astım hastalarının üçte birinden azında radyografik

anormallik saptanır

� Hemogram:� Rutin olarak önerilmez� β₂ agonist tedavi ve steroid tedavisine bağlı hafif lökositoz görülebilir

� EKG:� Altta yatan kalp hastalığı olan, yaşlı hastalarda istenmelidir


TEDAVİ

� ABC

� Mekanik ventilasyon gereksiniminin değerlendirilmesi

� Oksijen

� İnhale β₂ agonistler

� İnhale antikolinerjikler

� Sistemik steroidler

� Alternatif tedaviler


Oksijen

� SaO₂>%90 tutacak şekilde uygulanmalıdır

� Nazal kanül veya maskeyle 1 – 3 L/dk

� KOAH’a göre daha yüksek miktarlarda kullanılabilir

� Ağır havayolu obstruksiyonunda hiperkapniyiartırabilir


İnhale β₂ Agonistler

� Atak tedavisinde ilk seçilecek ilaçlardır

� Etkileri hızlı başlar

� Nebülizatör veya “spacer” ile verilebilirler

� Salbutamol (Ventolin®, 2.5 mg/2.5 ml)

� Akut atakta 2.5-5 mg 20 dk arayla 3 kez verilmeli


İnhale Antikolinerjikler

� Tedaviye eklenen ipratropium, bronkodilatör yanıtta artışsağlar

� Kısa etkili β₂ agonistlerle kombine edilmiş antikolinerjiklerin(ipratropium bromür + salbutamol) bu ilaçların ayrı ayrıkullanımlarına göre PEF ve FEV₁ değerlerini artırdığı vehastaneye yatışları azalttığı gösterilmiştir

� Ipratropium bromide (Atrovent® 250-500 mcg/2ml)� Salbutamol + Ipratropium bromide (Combivent® 100 mcg + 20

mcg)

� Başlangıçta her 20 dk.da bir 3 kez verilmeli

24.02.2012

10


Sistemik Steroidler

� Atak düzelmesini belirgin hızlandırır, hafif ataklar dışında tüm astım ataklarda kullanılmalı

� Olabildiğince erken verilmeli (etki başlangıcı geç)

� Steroidlerin hemen başlanması gereken olgular:� Başlangıçta verilen β₂ agoniste yanıtsızlık

� Sistemik steroid alırken atağın ortaya çıktığı hastalar

� Önceki ataklarda sistemik steroid gerekmiş olan hastalar

� Oral yolla verilen steroidler, iv yolla verilenler kadar etkili

� Atakta doz: 40 – 80 mg/gün prednizolon

� İdame: 0.5 mg/kg prednizolon (7-10 gün)


Sistemik Steroidler

� Cochrane Review:

� Rowe BH et al

� Astım atakla acil servise başvuran hastalarda steroidtedavisinin erken başlanması faydalı mı?

� 12 çalışma, 863 hasta (435 steroid alan, 428 plasebo)

� Sonuçlar:� Steroidlerin acil servise başvurudan sonraki ilk 1 saat içinde

başlanması, astım atağa bağlı hastaneye yatış oranlarınıdüşürür

� Plasebo grubuyla tedavi grubu arasında yan etkileraçısından ciddi fark yok


Atakta Alternatif Tedaviler

� İnhale steroidler:� Atakta kullanılabilir

� Maliyet-etkinlik açısındaniyi değil

� Mg sülfat:� Kullanımı rutin önerilmez

� Düz kas spazmını çözer

� FEV₁ değeri, beklenenin%25-30’unun altında olanhastalara önerilebilir

� İntravenöz teofilin:

� Akut atakta önemi az

� Yan etki potansiyeli yüksek

� Heliox:

� Helyum ve Oksijen karışımı

� Tedaviye yanıtsız hastalarda düşünülebilir

Rutin kullanımları için daha fazla miktarda veriye ihtiyaç vardır


Astım Atak Tedavisi - Özet

Türk ToraksDerneği

Astım Tanı ve Tedavi

Rehberi 2009

Global Strategy for

AsthmaManagement

andPrevention

(2009 update)


Yoğun Bakıma Yatış ve Mekanik VentilasyonEndikasyonları

� Acil serviste tedaviye yanıtsız veya gittikçe bozulan ağırastım atakları

� Solunum yetmezliğine gidiş:� Oksijen desteğine rağmen düzelmeyen hipoksemi (PaO₂ <

60 mmHg)� Hiperkapni (PaCO₂ > 45 mmHg),

� Bilinç bozukluğu, siyanoz ve sessiz akciğer, uzamış nefesdarlığı ve bunlara bağlı bitkin düşmüş hasta

� Kardiyopulmoner arrest

Astım hastaları için non-invaziv mekanik ventilasyon endikasyon ve kontrendikasyonları

KOAH’la benzer olmakla birlikte, mekanik ventilasyon yerine rutin kullanımı önerilmez


Astım Atak Taburculuk Kriterleri

� Kısa etkili β₂ agonistlere 3-4 saatten daha kısa aralıklarla gereksinimolmaması

� SaO₂ > %90 olması (oda havasında)

� Hastanın rahatça yürür durumda olması

� Fizik incelemenin normal ya da normale yakın olması

� PEF veya FEV₁ değerinin %70’in üzerinde olması (kısa etkili β₂agonistten sonra)

� İnhalerleri düzgün kullanabiliyor olması

24.02.2012

11


Taburculukta..

� En az 7-10 günlük sistemik steroid tedavidüzenlenmeli

� İnhaler kullanım teknikleri gözden geçirilmeli, atağagötüren nedenlerden korunma öğretilmeli


Sonuçlar

� Astım, ataklar halinde görülen geri dönüşümlü havayolu obstruksiyonudur

� Ataklardan sorumlu olan tetikleyici genellikle viral infeksiyonlardır

� Hastalar kalp yetmezliği ve endobronşial tıkanıklık yapan sebeplerle, astımtablosunu taklit ederek başvurabilirler

� Pefmetreler, acil serviste tanı ve tedavinin yönlendirilmesinde etkili araçlardır

� Hiperkapniyle başvuran astım atak olguları, hızla solunum yetmezliğinegidebilirler

� Tedavide ana unsurlar oksijen, β₂ agonistler, antikolinerjikler ve steroidlerdir,çok nadiren antibiyotik kullanımı endikedir


Documents

Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi...•Noninvaziv mekanik ventilasyon düşünülmeli A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012 IV. Solunum Fonksiyonlarının