Trombose séptica de seio cavernoso: Um caso raro de origem odontogênica

Vinicius Teixeira de Paula Pignatti 1 Marco Aurélio de Oliveira Marinho 2

Ari Henrique de Almeida Filho 3 Julia Prudente Soffner 4

Thomas Green Morton Gonçalves dos Santos 1 Aluíso Gonçalves Medeiros 1

Vinício Araujo de Oliveira 4

1) Médico Residente em Cirurgia Plástica da Universidade Federal do Triângulo Mineiro. Médico Residente.2) Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. Médico Adjunto da Universidade Federal do Triângulo Mineiro.3) Cirurgião Dentista e Bucomaxilofacial da Universidade Federal do Triângulo Mineiro. Cirurgião Bucomaxilofacial da Universidade Federal do Triângulo Mineiro.4) Acadêmico(a) de Medicina da Universidade Federal do Triângulo Mineiro. Acadêmico(a).

Instituição: Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro - UFTM - Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço / Cirurgia Plástica / Cirurgia Bucomaxilofacial. Correspondência: Vinicius Teixeira de Paula Pignatti - Rua Barão da Ponte Alta, 237, Apto 5007 - Bairro Abadia - Uberaba / MG - Brasil - CEP 38025-250 – E-mail:Artigo recebido em 25/07/2016; aceito para publicação em 30/05/2017; publicado online em 28/12/2017.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Relato de Caso

Septic thrombosis of cavernous sinus: A rare odontogenic case

Resumo

Introdução: A Trombose Séptica do Seio Cavernoso (TSSC) é uma complicação de infecções heterogêneas da região de cabeça e pescoço de etiologia variável, normalmente com desfecho desfavorável, principalmente quando não diagnosticada e tratada com rapidez, tanto clinica quanto cirurgicamente. objetivo: Relatar um caso atípico de trombose séptica de seio cavernoso. método: apresentação de quadro clínico de criança de 9 anos de idade com diagnóstico de TSSC tratada no Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Uberaba MG. Resultados: A paciente apresentou boa evolução após tratamentos cirúrgico e clínico precoces, sem sequelas. Comentários Finais: O diagnóstico precoces e tratamento e adequados foram essenciais para boa resolução do caso.

Descritores: Trombose Venosa; Seio Cavernoso; Extração Dentária.

AbstRACt

Introduction: Septic Thrombosis of Cavernous Sinus (TSSC) is a complication of heterogeneous infections of the head and neck with variable etiology, usually with unfavorable outcome, especially when not diagnosed and treated quickly, both clinically as surgically. objective: To report an atypical case of cavernous sinus septic thrombosis. method: clinical presentation of 9 years old children diagnosed with TSSC treated at the Hospital das Clinicas of Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), Uberaba MG. Results: The patient had a good outcome after surgical and clinical early treatment, without sequelae. Finnal Comments: Early diagnosis and adequate treatment were essential for good resolution of the case.

Key words: Venous Thrombosis; Cavernous Sinus; Tooth Extraction.

Código 798

INtRoDuÇÃo

A trombose séptica do seio cavernoso (TSSC) é uma complicação de infecções heterogêneas da região de cabeça e pescoço, sendo as principais: sinusites agudas, otites, dacriocistites, infecções cutâneas, cervicais, fúngicas, odontogênicas e pós-operatórias na região maxilofacial. Embora a causa séptica seja a mais comum, a TSSC pode ser consequência de causas tumorais, inflamatórias, fístulas carotidocavernosas e aneurismas1-3.

Antes do advento dos antibióticos, a TSSC determinava índices de mortalidade próximos a 100%; A TSSC possui apresentação clínica bem conhecida, mas ainda constitui um desafio médico por uma série de características. O diagnóstico é dificultado pela semelhança com outras infecções, sendo a celulite orbitária a mais comum. O diagnóstico tardio compromete o prognóstico1,2.

ReLAto De CAso

Relato de caso de A.C.S, criança do sexo feminino, 9 anos de idade, deu entrada no pronto socorro infantil do Hospital das Clínicas da UFTM com história de extração dentária (molar inferior esquerdo) há 8 dias seguida de febre (38,3C), dor, edema de região submandibular esquerda. Após 24 horas, evoluiu com piora neurológica (Glasgow 8), choque séptico refratário, coagulação intravascular disseminada e colestase infecciosa. Foi realizada intubação orotraqueal, seguida de ventilação mecânica sob sedação e uso de drogas vasoativas. A paciente evoluiu com edema periorbital esquerdo, quemose e proptose, além de paralisia do nervo abducente (Figura 1). Iniciada antibioticoterapia empírica com uso de Ceftriaxone e Clindamicina EV. A Tomografia Computadorizada (TC) de crânio do dia da internação mostrou ausência de sinais de meningite, coleção e aumento de partes moles em região perimandibular

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esquerda com coleção líquida heterogênea, limites imprecisos e ausência do segundo molar inferior esquerdo (Figura 2). Hemoculturas negativas. Foi iniciado uso de dexametasona e heparina, substituída doze dias depois por Clexane. Optado por tratamento cirúrgico no quinto dia de internação, com drenagem de abscesso submandibular esquerdo (aproximadamente 60 ml) por via intra e extra-oral, lavagem exaustiva do foco primário com clorexidina aquosa diluída em soro fi siológico.

ResuLtADo

A paciente obteve boas evoluções clínica e laboratorial após o tratamento cirúrgico, com melhora progressiva do edema palpebral esquerdo, da proptose e da quemose ipsilateral, sem perda da acuidade visual. Antibióticos foram mantidos por 21 dias. O estudo microbiológico da secreção drenada revela crescimento de Acinetobacter baumanii (sensível a Ceftriaxone), e foi negativa para fungos e BAAR. A alta hospitalar ocorreu após 26 dias de internação. Paciente mantém seguimento ambulatorial sem sequelas neurológicas ou oftalmológicas (Figura 3).

Trombose séptica de seio cavernoso: Um caso raro de origem odontogênica. Pignatti et al.

Figura 1. Edema periorbital, quemose, proptose, além de paralisia do nervo abducente à esquerda.

Figura 2. TC mostrando em (A) Região cervical: edema de partes moles; (B) e (C) abscesso perimandibular esquerdo em cortes coronal e axial, respectivamente.

Figura 3. Movimentação ocular preservada no 35° dia pós-operatório, sem perda de acuidade visual e sem sequela neurológica.

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DIsCussÃo

Em geral a TSSC ocorre secundariamente, como complicação supurativa pré-existente ao nível da órbita ou metade superior da face. Apesar de raro, Dini et al.4, Karlin et al., Palmersheim et al.5 e Taicher et al.6 também relataram casos de TSSC com foco primário odontogênico, porém sem relatar acometimento de molar inferior decíduo, como ocorrido em nosso caso.

A TSSC apresenta características clínicas não específicas (cefaleia, febre, toxemia, prostração, desidratação, náusea, vômito, convulsões, taquicardia). O nível de consciência deteriora-se em estágios avançados da infecção. As correlações anatômicas do seio cavernoso com as demais estruturas explicam a tríade clássica: proptose, quemose e edema palpebral, causados pela obstrução da veia oftálmica4. O seio trombosado comprime as estruturas ao seu redor, podendo acarretar oftalmoplegia, cefaleia retro-orbital, diplopia, midríase (lesão parassimpática do III nervo), miose (lesão simpática, do plexo carotídeo), fotofobia, perda da acuidade visual, diminuição dos reflexos pupilares, sinais de irritação meníngea e meningite6.

Em nossa revisão, vimos que muitos artigos priorizam a antibioticoterapia precoce, e não enfatizam a importância da intervenção cirúrgica simultânea. O ato cirúrgico aborda a topografia do foco primário e a vizinhança, e consiste na incisão e drenagem aberta do mesmo. Além de descomprimir o foco primário e diminuir consideravelmente a população bacteriana, a cirurgia fornece material microbiológico para cultura5. Melhora clínica significativa foi observada após o ato cirúrgico.

Antibioticoterapia endovenosa empírica em altas doses deve ser iniciada precocemente, em uma combinação de antibióticos que cubram Gram positivos, Gram negativos e anaeróbios7. A administração de corticoides e de diuréticos pode ser útil com o intuito de reduzir a inflamação e o edema em casos de hipertensão craniana, já que o aumento da pressão intracraniana aumenta a mortalidade8. O uso de heparina pode parecer intuitivo, porém é controverso, principalmente por não haver grandes estudo prospectivos em patologias raras como a TSSC4.

A cegueira foi relatada em aproximadamente 8% dos casos, e é decorrente da oclusão da artéria central da retina ou de lesões da córnea4,9. Cerca de 50% dos que sobrevivem apresentam lesões residuais de nervos cranianos, mais comumente dos nervos abducente e oculomotor4,9. Nossa paciente em questão restabeleceu-se integralmente da oftalmoplegia.

Quanto ao diagnóstico diferencial, a condição mais confundida com a trombose séptica do seio cavernoso é a celulite orbital, que tem sinais e sintomas semelhantes, porém unilaterais. O envolvimento bilateral ou unilateral com rápido comprometimento contra lateral favorece o diagnóstico de trombose. Contudo, a antibioticoterapia é essencialmente a mesma e deve ser iniciada precocemente, via endovenosa10.

CoNCLusÃo

Diante da suspeição clínica de TSSC, dentro de uma variedade de diagnósticos diferenciais, exige-se tratamento com antibioticoterapia empírica EV iniciada o quanto antes, considerando principalmente a gravidade do quadro e os altos índices de mortalidade quando da sua não instituição. Ainda, não podemos postergar tratamento cirúrgico agressivo como forma complementar à antibioticoterapia, também a ser realizada em tempo precoce. Ambas as medidas contribuem inequivocamente para a recuperação do paciente, permitindo inclusive boa evolução clínica livre das sequelas relatadas pela maioria dos autores na literatura médica.

ReFeRÊNCIAs:

1.Testut L, Latarjet A. Anatomia humana. 9a ed. Barcelona: Salvat; 1954. RPG-4.indd 497 8/6/2006 14:07:22 Alves CAF, Ribeiro Júnior O, Lerner E, Jorge WA. RPG Rev Pós Grad 2005;12(4):492-8. 498.2.Moore KL, Dalley AF. Anatomia orientada para a clínica. 4ͣ Ed. Guanabara Koogan. 2001. pag: 745-794.3.Valdueza JM, Schultz M, Harms L, Einhäupl KM. Venous transcranial Doppler ultrasound monitoring in acute sinus thrombosis. Stroke 1995;26:1196-1199.4.Dini LI, Sonda I, Saraiva GA, Corso JR, Almeida FO, Gallo P. Trombose séptica do seio cavernoso. Arq. Neuro-Psiquiatr. 1999. Vol 57:745-794.5.Palmersheim LA, Hamilton MK. Fatal cavernous sinus thrombosis secondary to third molar removal. J Oral Maxillofac 1982;40(6):371-6. 6.Taicher S, Garfunkel A, Feinsod M. Reversible cavernous sinus involvement due to minor dental infection. Report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1978;46(1):7-9. 7.Yarrington CT. The prognosis and treatment of cavernous sinus thrombosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1961;70:263-267.8.Kalangu KKN. Cavernous sinus thrombophlebitis in Zimbabwe. Centr Afr J Med 1992;38:353-355.9.Karlin RJ, Robinson WA. Septic cavernous sinus thrombosis. Ann Emerg Med. 1984. vol13:449-455.10.Utida H, Abreu MT, Manso PG, Koller K, Wang S, Leite CR. Trombose séptica de seios cavernosos, transverso e sigmóide e de veia jugular, associada à meningite, secundária a furúnculo nasal - Relato de Caso. Arq Bras Oftalmol 2002;65:359-62.

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