Upload
others
View
12
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
TS.BS. Pham Thi Thu Thuy
BS. Hô Tân Đat
MEDIC, TP. Hô Chi Minh
TẦM QUAN TRỌNG CỦA ĐiỀU TRỊ SỚM
TRONG VIÊM GAN VIRUS C-THỰC TẾ ĐiỀU
TRỊ VIÊM GAN C TẠI ViỆT NAM
CHIA SẺ DỮ LIỆU VÀ KINH NGHIỆM TỪ THỰC TẾ
LÂM SÀNG
Điều nào sau đây không đúng?
1. Viêm gan C là bệnh diễn tiến âm thầm
2. Viêm gan C có liên quan đến bệnh tiểu
đường
3. Viêm gan C là bệnh không thể điều trị khỏi
4. Viêm gan C là yếu tố nguy cơ ung thư gan
WHO (2014): Hơn 185 triệu người nhiễm HCV
Tần suất lưu hành viêm gan C và phân bố kiểu gen tại Việt Nam
Điều trị viêm gan virus C khi
• 1. Bệnh đang diễn tiến xơ gan
• 2. Men gan tăng cao
• 3. Điều trị sớm tất cả các trường hợp viêm gan virus C
• 4. Khi có đồng nhiễm HBV
Điều trị viêm gan C với bệnh nhân có
men gan bình thường
1997
NIH
2002
NIH
2009
AASLD
2011
EASL
2012
APASL
Patients with
persistently
normal ALT
should not be
treated
30 % of patients with chronic HCV infection have normal ALT levels, 40 % have ALT levels < two times the upper limit of normal
Numerous factors must be considered in recommending treatment
Disease severity
evaluation should
be performed
regardless of ALT
levels (B2).
All treatment-naïve
patients with
compensated
chronic liver
disease should be
considered for
therapy, whatever
their baseline ALT
level
Approximately 25%
of patients with
chronic HCV
infection have
normal ALT levels.
First, we should start
from a question of
what the normal ALT
level is.
The SVR rates
achieved after
treatment were
similar among
those with normal
and abnormal ALT
levels
Regardless of the
serum ALT level, the
decision to initiate
therapy should be
individualized
based on the: Severity
of liver disease, side
effects, the likelihood
of response, and the
presence of comorbid
conditions
(Class I, Level B).
Shiffman et al. The Journal of Infectious Diseases 2000;182:1595–601
26%
6%
6%39%
23% 16%
22%
19%
19%
24%Portal
Bridging
Cirrhosis
Mild
No fibrosis
Mild Cirrhosis
Bridging
Portal
No fibrosis
Normal ALT Elevated ALT
77% bệnh nhân với ALT mức bình thường có
xơ hóa tiến triển & xơ gan khi sinh thiết gan
• Không điều trị bây giờ
• Có thể xem xét điều trị
• Điều trị ngay
Điều trị ngay hay chờ?
Ai nên được điều trị và khi nào?
Bệnh nhân được chỉ định điều trị Tất cả bệnh nhân mới và thất bại điều trị với bệnh
lý gan còn bù và mất bù.
Bệnh nhân nên được ưu tiên điều trị
ngay
Bệnh nhân xơ hóa tiến triển (F3) hoặc xơ gan
(F4), bao gồm xơ gan mất bù
Bệnh nhân đồng nhiễm HIV
Bệnh nhân đồng nhiễm HBV
Bệnh nhân có chỉ định ghép gan
Bệnh nhân tái nhiễm HCV sau ghép gan
Bệnh nhân có triệu chứng ngoài gan rõ rệt trên
lâm sàng
Bệnh nhân mệt mỏi suy nhược
Đối tượng có nguy cơ lây nhiễm HCV ( nghiện ma
túy, đồng tính nam, phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ
mong muốn có thai, bệnh nhân chạy thận nhân
tạo, tù nhân)
Bênh nhân nên cân nhắc Bệnh nhân xơ hóa trung bình ( F2)
Bệnh nhân có thể trì hoãn Bệnh nhân không bệnh hoặc bệnh nhẹ ( F0-F1)
Bệnh nhân không khuyến cáo điều trị Bệnh nhân rất nặng do có nhiều bệnh kèm theo
VIÊM GAN C MẠN---XƠ GAN GIAI ĐOẠN CÒN BÙ
Tiến triển âm thầm không có triệu
chứng lâm sàng rõ ràng
BN vẫn sinh hoạt bình thường
Xơ gan còn bù chuyển sang mất
bù với tỷ lệ 10%/ năm, triệu chứng
báo hiệu đầu tiên thường là báng bụng
Đạt SVR giúp giảm tỉ lệ các biến chứng lâm sàng ở
những bn VG C có xơ gan hoặc xơ hóa tiến triển
Adapted from Aghemo et al. J Hepatol 2012; 57: 1326- 1335
Kết cục Tài liệu tham khảo Bệnh nhân SVR (+) SVR (-)
Ung thư gan
Yoshida et al. 1999 2890 1.9% 17.9%
Shiratori et al. 2005 271 17% 35%
Bruno et al. 2007 920 5.6% 16%
Cardoso et al. 2010 307 5.8% 19.6%
Gan mất bù
Veldt et al. 2007 479 0% 12%
Cardoso et al. 2010 307 2.9% 13.7%
Tiến triển của giãn tĩnh mạch thực quản
Bruno et al. 2010 218 0% 39%
D’Ambrosio et al. 2011 127 3.5% 15.1%
Tử vong liên quan đến gan
Yoshida et al. 2002 2879 0.2% 2%
Shiratori et al. 2005 271 0% 15%
Bruno et al. 2007 920 1.7% 11.4%
Cardoso et al. 2010 307 2.9% 8.8%
Viêm gan siêu vi C là bệnh có thể
điều trị hết được (SVR)
Câu nào sau đây đúng?
• 1. HCV là chuỗi DNA
• 2. HCV chỉ lây qua đường máu
• 3. Tầm soát HCV bằng test Anti HCV
• 4.Vì phác đồ điều trị viêm gan C bằng Peg-IFN + Ribavirin ít hiệu quả và nguy hiểm , không nên sử dụng.
Hiện nay, chỉ một số ít bệnh nhân HCV được
điều trị
Asrani SK, et al. Curr Gastroenterol Rep. 2014;16:381.
100% số người
nhiễm HCV
50% HCV
được phát hiện
32% đến 38%
quan tâm điều trị
7% đến 11%
được điều
trị
Các thuốc điều trị Viêm gan C được
European Union phê duyệt năm 2015
Các thuốc DAA thế hệ sau giải quyết được đa số
các khó khăn trong điều trị HCV hiện nay.
Ưu điểm:
- Dùng thuốc uống đơn giản, không cần thuốc chích.
- Giảm tác dụng phụ của thuốc.
- Thời gian điều trị ngắn hạn.
- Hiểu quả cao, kể cả bệnh nhân xơ gan.
Nhược điểm:
- Giá thuốc: Tiền (Bảo hiểm ?).
- Khi nào có thuốc.
Khi nào thì điều trị viêm gan siêu vi C
THỰC TẾ ĐIỀU TRỊ HCV TẠI VIỆT NAM:
CÁC HẠN CHẾ & ƯU ĐIỂM CÓ ĐƯỢC
TRONG ĐIỀU TRỊ.
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C (Ban hành kèm theo Quyết định số 4817/QĐ-BYT ngày 28/11/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Thuốc Liều dùng Interferon (IFN) IFN α-2a 3 triệu đơn vị x 3 lần/tuần
IFN α-2b 3 triệu đơn vị x 3 lần/tuần
Pegylated IFN α-2a 180 mcg x 1 lần/tuần
Pegylated IFN α-2b 1,5 mcg/kg x 1 lần/tuần
Ribavirin Ribavirin + Týp 1, 4, 6: 15mg/kg/ngày (≤ 75kg:
1000mg/ngày, > 75kg: 1200mg/ngày).
+ Týp 2, 3: 800mg/ngày.
Thuốc ức chế
protease
Boceprevir
Telaprevir
800 mg x 3 lần/ngày
750mg x 3 lần/ngày
Interferon
Ribavirin
Pegylated interferons
Proof of concept for DAA (PI)
Suppression of HCV with DAA
combination (PI + NI)
Telaprevir and boceprevir
Curability of HCV without
interferon
Frequent curability of
diverse populations without IFN
Approval of simeprevir and sofosbuvir with IFN
First approved IFN-free therapy: SOF + RBV for GT2/3
IFN-free DAA
combinations (GT1)
Potential approval of
other DAAs with IFN
1990 2000 2005 2010 2011 2012 2013 2014 2015-
Hạn chế: Thuốc điều trị HCV tại Việt Nam
2015
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HCV VỚI PegIFN/RBV
( ± Boceprevir) CÓ CÒN PHÙ HỢP CHO
ĐIỀU TRỊ HCV Ở VIỆT NAM HIỆN NAY ?
Yếu tố thuận lợi cho bệnh nhân viêm gan C VN
điều trị PegIFN+ Ribavirin
1.Tuổi, phái tính, lượng virus
2. Chủng tộc châu Á, kiểu gen, cân nặng
3.Kiểu gen , chủng tộc châu Á, IL28B
4.Cân nặng, phái tính, lượng virus
G1 G2–G6
Điều trị ba thuốc ┃PI + PegIFN/RBV
Điều trị 2 thuốc┃PegIFN/RBV
Chọn lựa điều trị HCV : chúng
ta đang ở đâu năm 2015 ?
PI = protease inhibitor
Điều trị 2 thuốc┃PegIFN/RBV
Những điều trị mới đang còn được
chờ đợi
LD RBV, lower dose of ribavirin, 800 mg/day; LVL, low baseline viral loads; PegIFN, peginterferon; RVR, rapid virological response; SD RBV, standard dose of ribavirin, 1000–1200 mg/day; SVR,
sustained virological response; 1 J. Gastroenterol. Hepatol. 2007;22:832-6; 2 J. Gastroenterol. Hepatol. 2007;22:645-52; 3 Korean J. Hepatol. 2008;14:46-57; 4 Clin. Infect. Dis. 2008;47:1260-9;
5 Gastroenterology 2009;136:496-504; 6 Hepatology 2008;47:1884-93;7 ??; 8 Gut 2007;56:553-9;9 Am. J. Gastroenterol. 2004;99:1733-7; 10 J. Infect. Dis. 2008;198:808-12 11APASL consensus statement Hepatol
Int 2012:6:409
Patient population Treatment regimen Country SVR rate
Genotype 1: PegIFN plus SD RBV for 48 weeks China 1 74%
Japan 2 61%
Korea 3 70%
Taiwan 4,5,6, 76-79%
Genotype 1, LVL,
and RVR
PegIFN plus SD RBV for 24 weeks Taiwan 4, 6 94-96%
Genotype 2/3 PegIFN plus LD RBV for 24 weeks China 1 75%
Taiwan 7 84%
Korea 3 94%
PegIFN plus SD RBV for 24 weeks Taiwan 8 95%
Genotype 2/3 and
RVR
PegIFN plus SD RBV for 16 weeks Taiwan 8 100%
Genotype 4 PegIFN plus SD RBV for 48 weeks Kuwait 9 68%
Genotype 6 PegIFN plus SD RBV for 48 weeks Hong Kong 10 86%
Peg-IFN/RBV VẪN CÒN LÀ PHÁC ĐỒ HIỆU
QUẢ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN CHÂU Á
Yếu tố tiên đoán đáp ứng điều trị
ĐAP ƯNG
ĐIÊU TRI
CHÊ ĐÔ ĐIÊU TRI
Peginterferon
Ribavirin
DAA
Đap ưng điều tri
Thơi gian điều tri
SIÊU VI C
Kiêu gen
Lƣơng virus khi băt đâu
NGƢƠI BÊNH
Tuôi
Giơi
Săc tôc
Beo phi
Đề khang Insulin
IL 28B
ĐĂC ĐIÊM BÊNH
Mưc đô xơ hoa
Gan thoai hoa mơ
Đông nhiêm HBV, HIV
1, Thuốc điều trị.
2, Đáp ứng điều trị.
3, Kiểu gen HCV.
4, IL 28B.
1, Thuốc điều trị
2, Đáp ứng điều trị.
3, Kiểu gen HCV.
4, IL 28B.
Tỉ lệ SVR ở quần thể châu Á và gốc Âu
1. Hadziyannis SJ, et al. Ann Intern Med 2004; 140: 346–55; 2. Kuboki M, et al. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 645–52; 3. Yu JW, et al. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 832–6; 4. Lee HJ, et al. Korean J Hepatol 2008; 14: 46–57; 5. Yu ML, et al. Hepatology 2008; 47: 1884–93; 6. Liu CJ, et al. Gastroenterology 2009; 136: 496–504; 7. Chen W, et al. Chin J Hepatol 2010; 18: 585–9; 8. Nelson DR, et al. Gastroenterology 2010; 139: 1267–76
5261
68
798380
9484
96
75
0
20
40
60
80
100
SV
R2
4 (
%)
G1 (48 tuần PegIFN/RBV 1000–1200 mg/ngày)
G2/3 (24 tuần PegIFN/RBV 800 mg/ngày)
Kuboki2 Yu5 Chen7 Hadziyannis1 Lee4
Yu3 Liu6 Nelson8
Nghiên cứu châu Á Nghiên cứu ở
người gốc Âu
SPRINT-1/2, RESPOND-2: Tỉ lệ SVR khi điều
trị với boceprevir /PR ở bn Châu Á
67
79
49
73
67
79
35
62
0
5
24
12
PR BOC/PR PR BOC/PR
EOT
SVR
Relapse
Vir
olo
gic
al re
sp
on
se
(%
)
Hu KQ, et al. APASL 2012; poster PP13-012
Asian patients Non-Asian patients
8
12
8
12
19
24
19
24
0
8 1/9
261
535
185
535
59
244
1114
1524
949
1524
134
1080
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C
THEO ĐÁP ỨNG:
Các khuyến cáo điều trị trước đây chủ yếu dựa vào HCV
Genotype.
Tiên lượng trong quá trình điều trị tại tuần thứ 4 (RVR) và
tuần thú 12 (EVR) thì đơn giản và đáng tin cậy cho thời
gian điều trị của mỗi bệnh nhân:
Rút ngắn thời gian điều trị nếu đáp ứng nhanh
Kéo dài thời gian điều trị nếu đáp ứng chậm
Các khuyến cáo hiện nay đều sử dụng chỉ tiêu tiên lượng
trong quá trình điều trị để điều trị ở mỗi bệnh nhân.
Ghany MG, et al. Hepatology 2009; 49: 1335
Rút ngắn thời gian điều trị
Giảm giá thành điều trị
Giảm tác dụng phụ
1, Thuốc điều trị
2, Đáp ứng điều trị.
3, Kiểu gen HCV.
4, IL 28B.
RVR là yếu tố tiên đoán chắc chắn
nhất của SVR khi điều trị pegIFN/RBV
0 2 4 6 8 10 12 14
All RVR
IL28B CC non-RVR
Metavir F0/F1
VL<600,000 IU/mL
Caucasian vs. Black
Hispanic vs. Black
Fasting serum glucose <5.6 mmol/L
P < 0.001
P < 0.001
P = 0.0001
P = 0.0361
P < 0.001
P < 0.001
P < 0.001
Comparison of RVR vs. no RVR + non-CC genotype; Comparison of no-RVR + CC genotype vs. no-RVR + non-CC
genotype; Covariates: RVR vs. no RVR + CC genotype vs. no RVR + non-CC genotype (3-level), ethnicity (4-level), age (≤
40), gender, BMI (< 30), VL (≤ 600,000), ALT (≤ ULN), fasting glucose (< 5.6), hepatic steatosis (N/Y[> 0%]), fibrosis
(METAVIR F012), RBV (> 13 mg/kg/d) Thompson AJ, et al. Gastroenterology 2010;139:120-129.
Odds ratio (95% CI)
Đáp ứng virus và tiên lượng SVR trong
HCV kiểu gen 1
Marcellin P, et al. J Hepatol.46(suppl 1):S231-S232.
16% (90/569)
42% (240/569)
22% (128/569)
20% (111/569)
RVR
cEVR pEVR
< 2.0 log
wk 12
5%
87%
78 90
162 240
68%
34 128
27%
0
20
40
60
80
100
5 111
SV
R (
%)
RVR cEVR pEVR < 2.0 log
wk 12
Nghiên cứu hồi cứu điều trị kiểu gen 1 với peg-IFN alfa và RBV 1000/1200
mg trong 48 tuần
Đáp ứng virus và tiên lượng SVR trong
HCV kiểu gen 1
Marcellin P, et al. J Hepatol.46(suppl 1):S231-S232.
16% (90/569)
42% (240/569)
22% (128/569)
20% (111/569)
RVR
cEVR pEVR
< 2.0 log
wk 12
5%
87%
78 90
162 240
68%
34 128
27%
0
20
40
60
80
100
5 111
SV
R (
%)
RVR cEVR pEVR < 2.0 log
wk 12
Nghiên cứu hồi cứu điều trị kiểu gen 1 với peg-IFN alfa và RBV 1000/1200
mg trong 48 tuần
Ferenci P, et al, Predicting sustained virological responses in chronic hepatitis C patients treated with peginterferon alfa-2a (40 KD)/ribavirin, 425-433, 2005.
Thời điểm đáp ứng virus là 1 tiên lượng
mạnh mẽ để đạt được SVR
Wk 4 Wk 12 Wk 24
Neg
Neg
Neg
> 2 log
Neg
Neg
< 2 log
Neg
Neg
> 2 log
> 2 log
Neg
< 2 log
> 2 log
Neg
Any
Pos
Pos
Đáp
ứn
g v
iru
s (
%)
91
72
60
48 43
2 0
20
40
60
80
100
EOT SVR
91 94 90
86 90
13
PegIFN alfa + RBV (N = 453)
HCV RNA
PEGIFN -alfa và COPEGUS 1000/1200 mg/ngày; Kiểu gen 1
RVR là 1 tiên đoán mạnh mẽ đạt SVR
khi điều trị kiểu gen 2/3
PEGIFN-alfa + COPEGUS 800 mg/ngày trong 24 tuần
SVR: 90% (370/410)
RVR, HVL**: 42%
No RVR: 34%
RVR, LVL*:
24%
SVR: 49% (105/215) SVR: 94%
(141/150)
SVR: 88%
(229/260)
*LVL: ≤800 000 IU/mL
**HVL: >800 000 IU/mL Shiffman M, et al. 57th AASLD 2006; Abstract 340
Điều trị HCV kiểu gen 6: 24 hay 48 tuần
Kiểu gen 6: Điều trị PegIFN + RBV
Nên điều trị 48 tuần với kiểu gen 6 1
Khi điều trị 48 tuần, SVR cao hơn so với kiểu gen 1 2
Tuy nhiên có thể điều trị 24 tuần 3, 4, 5
RVR là chỉ số tiên lượng mạnh cho SVR 5
Vai trò của IL 28B (NSP rs 12979860 và rs 8099917) trong
tiên lượng SVR của kiểu gen 6 chưa được làm rõ
1. Nguyen MH. Am J Gastroenterol. 2008 May;103(5):1131-5.
2, James Fung et al., The Journal of Infectious Diseases 2008; 198: 808 –12
3, Khoa D. Lam et al., HEPATOLOGY 2010;52: 1573-1580
4, Zhou YQ et al., J Viral. Hepat. 2011 Aug;18(8): 595-600
5, Thu Thuy PT et al., JOURNAL OF HEPATOLOGY. Volume 56 No. 5 MAY 2012: 1012 - 1018
Điều trị viêm gan C theo đáp ứng
(RGT)
Case 1
Nữ 42 tuổi
Viêm gan C mạn tính_Genotype 2 Lượng siêu vi: 550.000 UI/ml
Biopsy: F2
Điều trị Peg_IFN+Ribavirin
Sau 4 tuần, HCVRNA: 500 UI/ml
Sau 12 tuần HCVRNA: âm tính
1) Tiếp tục điều trị 9 tháng nữa
2) Tiếp tục điều trị 3 tháng nữa
3) Ngưng điều trị
1, Thuốc điều trị
2, Đáp ứng điều trị.
3, Kiểu gen HCV.
4, IL 28B.
Kiểu gen nào hay gặp ở Việt Nam: 1 hay 6 ?
1, Hồ Tấn Đạt và cộng sự (2006). Kiểu gen của siêu vi viêm gan C ở Việt Nam. Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, năm 2006, tập 10, số 1, p 28 – 34.
2, Nguyễn Bảo Toàn và cộng sự (2005). Xác định kiểu gen của virus viêm gan C (HCV) dựa vào kỹ thuật giải trình tự chuỗi (sequencing) trên vùng 5’ không mã hóa. Tạp chí y học TP. Hồ Chí Minh – chuyên đề hóa sinh và sinh học phân tử, 9 (2): 25 – 29.
3, Nguyễn Thanh Bảo, Phạm Hùng Vân (2009). Áp dụng kỹ thuật giải trình tự trực tiếp sản phẩm PCR thu nhận được từ thử nghiệm RT Real – time PCR vùng 5’- NC để làm xét nghiệm định kiểu gen HCV. Tạp chí Y Hoc TP. Ho Chi Minh, Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 243 – 248.
4, Nguyễn Nghiêm Luật và cộng sự (2012). Phát hiện các kiểu gen và kiểu gen phụ của virus viêm gan C lây nhiễm ở khu vực Hà Nội bằng kỹ thuật giải trình tự gen trực tiếp. Tạp chí Gan Mật Việt Nam số 20-2012: 13-19.
5, Van H. Pham et al (2011). Very High Prevalence of Hepatitis C Virus Genotype 6 Variants in Southern Vietnam: Large-Scale Survey Based on Sequence Determination. Jpn. J. Infect. Dis.; 64: 537-539.
6, Duc Anh Pham et al (2009). High Prevalence of Hepatitis C Virus Genotype 6 in Vietnam. ASIAN PACIFIC JOURNAL OF ALLERGY AND IMMUNOLOGY (2009) 27: 153-160.
7, Đông Thị Hoài An và cộng sự (2013). Ứng dụng kỹ thuật Real-time PCR trên vùng 5’-UTR-core để xác định kiểu gen virus viêm gan C. Tạp chí Gan Mật Việt Nam số 26-2013: p 11-17.
0
20
40
60
80
100%
58,4
23,9
66
20
71
17
69,4
25
60
24,2
30,4
54,4
47,1 47,1
30,6
48,8
42,1 46,6
5’NC
Kiểu gen 1: Đa số 1b
Kiểu gen 6: Đa số 6a
NS5B
Kiểu gen 1: Đa số 1a hoặc 1b
Kiểu gen 6: Đa số 6a hoặc 6e
Kiểu gen 1
Kiểu gen 6
(1)
LiPA
(2)
Sequengcing
(3)
Sequengcing
(4)
Sequengcing
(5)
Sequengcing
(6)
Sequengcing
(7)
PCR Real time- 5’NC-Core
Bảng 1 Bảng 1
64,9%
49,2%
46 44
52
61
42
70
40
76 77 79
0
20
40
60
80
100
Đáp ứng SVR ở bệnh nhân HCV genotype 1
được điều trị với PegIFN/RBV Tây so với Đông
Fried et al
Hadzyannis et al
Manns et al
IDEAL
Yu et al, China
Kuboki et al, Japan
Lee et al, Taiwan
Liu et al, Taiwan
Liu et al, Taiwan
Yu et al, Taiwan
Adapted from Yu ML, Chuang WL. J Gastroenterol Hepatol 2009;24:336-45
Tây: HCV 1 Đông: HCV 1
SV
R (
%)
Tỉ lệ SVR ở bệnh nhân VG C genotype 2, 3, và 6
trong các nghiên cứu tại Châu Á
65 21 242 70 38
†
†
† HCV-6 only; ‡ 237/242 were HCV-2
Chu CJ, et al. Hepatogastroenterology 2007;54:866-870; Fung J, et al. J Infect Dis 2008;198:808-812; Hung CH, et al. Liver Int 2006;26:1079-1086;
Lee SD, et al. J Viral Hepat 2005;12:283-291; Tsang OT, et al. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:766-771.
PegIFN α -2b plus RBV
‡
SVR của HCV genotype 6 điều trị 24 tuần
Lam KD et al. Hepatology 2010; 52: 1573–1580
Zhou YQ et al. J Viral Hepat 2011; 18 (8): 595-600
Thu Thuy PT et al. J Hepatol 2012; 56 : 1012 - 1018
20
100%
80
60
40
70%
79% 81,8%
72%
79%
p = 0,45 p = 0,46
SV
R
Lam KD Zhou YQ Thu Thuy n = 60 n = 24 n = 105
PegINF/RBV
48 tuần
24 tuần
Case 2
Nam 43 tuổi, viêm gan C 10 năm nay _Không uống rượu
_Trầm cảm đang dùng thuốc
_BMI=33
_ALT=84 U/l
_Bilirubin, Albumin, prothrombine time: BT
_Tiểu cầu: 185.000/mm3
_Genotype 1, HCVRNA: 7.000.000 UI/ml
_Siêu âm: viêm gan
1)Bắt đầu điều trị Peg_IFN + Ribavirin
2)Sinh thiết gan
3)Theo dõi 6 tháng sau
4)Khám bác sĩ tâm thần
1, Thuốc điều trị
2, Đáp ứng điều trị.
3, Kiểu gen HCV.
4, IL 28B.
IL 28 B: Cá nhân hóa trong điều trị
0 5 10
IL28B: CC vs. non-CC
VL<600,000 IU/mL
Caucasian vs. Black
Metavir F0/F1
Hispanic vs. Black
Fasting serum glucose <5.6 mmol/L
Đô ng tham sô : rs12979860 (mức 2), chung tô c (mức 4), tuôi (≤ 40), giới, BMI (< 30), VL (≤ 600,000), ALT (≤ ULN), đường huyê t luc đo i (< 5.6), nhiê m mơ gan (N/Y[> 0%]), xơ ho a (METAVIR F012), RBV (> 13 mg/kg/d)
P < 0.0001
P < 0.0001
P < 0.0001
P < 0.0001
P < 0.0001
P = 0.004
Thompson AJ, et al. Gastroenterology 2010;139:120-129.
Odds ratio (95% CI)
N = 1,604
IL28B đa hình là yếu tố tiên đoán ban đầu của SVR khi
dùng pegIFN/RBV
Thomas DL et al. Nature. 2009; 461: 798 - 801
Tỉ lệ SVR thuận lợi ở châu Á có thể là do tỉ lệ lưu hành cao của genotype IL28B CC
Tỉ lệ SVR với PegIFN/RBV theo
IL28B genotype
Tỉ lệ bệnh nhân với genotype
IL28B
100
80
60
40
20
SV
R24 (
%)
0
41
G1 G2/3 G4
44
63
77
23
49
CC
CT
TT
79 80
85
n
N 102
129
84
192
21
51
70
87
75
97
15
24
29
34
27
55
3
13
rs12979860
Stättermayer AF, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 344–50
Kinh nghiệm gì từ thực tế lâm sàng?
Tỉ lệ tái phát thấp hơn ở PegIFN α-2b
so với PegIFN α-2a
Almasio PL et al. Poster presented at: 56th Annual AASLD; November 11-15, 2005; San Francisco, CA. No. LB03; Cozzolongo R, et al. Abstract presented at:
41st Annual EASL; April 26-30, 2006; Vienna, Austria. No. 563; McHutchison JG, et al. N Engl J Med. 2009;361:580-593; Lee S, et al. Intervirology.
2010;53:146-153; Witthoeft T, et al. J Viral Hepat. 2010;17:459-468; Ascione A, et al. Gastroenterology. 2010;138:116-122; Rumi MG et al. Gastroenterology.
2010;138:108-115.
PegIFN α-2b PegIFN α-2a
Tỉ lệ
tái p
hát
(%)
Overall sustained viral response rate according to weight
N=952. Peg-IFN alfa-2b+ Ribavirin
67% 67%63%
65%69%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
SV
R %
<50, n=30 50<64,
n=135
64<75,
n=216
75<85,
n=228
>85 , n=341
Abadir N AASLD 2005
Comparative sustained virologic responses by Genotype 2-3
66%61%
66%62%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
% S
VR
2, n=147 3, n=171
Genotype
Weight-based PEG-IFN alfa-2b + ribavirin,
Fixed dose PEG-IFN alfa-2a + ribavirin,
Poordad F AASLD 2005
Comparative sustained virologic responses PEG-IFN
alfa-2b vs PEG-IFN alfa-2a
62.59%60%
48%
60.74%
54%
45%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
S. Mauss R. Cozzolongo Medic
% S
VR
Peg-IFN alfa-2b + RBV Peg-IFN alfa-2a + RBV
Thu Thuy et al. Comparison between the two peginterferons alfa in the treatment of chronic hepatitis C.
Hepatology vol 46, N4 Abstract 332. 2007.
So sánh 2 loại PegIFN trong điều trị HCV
61%
50%54.54%
33%
51%
42%
25%
51.56%
33%
45%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
S. Mauss R.Cozzolongo Medic Cleveland Cedaes
% S
VR
Peg-IFN alfa-2b+RBV Peg-IFN alfa-2a+RBV
Similar Diffirent
Thu Thuy et al. Comparison between the two peginterferons alfa in the treatment of
chronic hepatitis C. Hepatology vol 46, N4 Abstract 332. 2007.
So sánh 2 loại PegIFN trong điều trị HCV
SVR in Genotype 1
Đối với bệnh nhân nặng cân (>75kg) Peginterferon alfa-2a với liều cố định tỏ ra kém
hiệu quả ( 28,57%) , trong khi Peginterferon alfa-2b với liều thay đổi theo cân nặng tỏ
ra hiệu quả (61,9%)(p<0,01) , điều này cũng thấy trong nghiên cứu của Cesario K .
Ảnh hưởng cân nặng đối với đáp ứng virus bền vững trong hai
nhóm trị liệu Peg-IFN alfa -2b và Peg-IFN alfa-2a
52%
18%
28.57%
48%
28.00%
76.38%
61.90% 62.92%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Cesario, K Medic Cesario, K Medic
% S
VR
>75kg <75kg
Peg-IFN Alfa-2b + RBV
Peg-IFN Alfa-2a + RBV
Thu Thuy et al -Abstract 332- Hepatology -V46- N4- 2007
FibroScan (KPa) trong điều trị HCV
Genotype 1
0
5
10
15
20
25
0 24 48 72 96
Fib
rosc
an m
ean
(K
pa)
Weeks
Group I
Group II
Thu Thuy et al. Thời gian điều trị tối ưu đối với bệnh nhân viêm gan siêu vi C
mạn tính genotype 1. Tạp chí Gan Mật Việt Nam số 13, 2010, 15-22.
Thu Thủy et al. Thời gian điều trị tối ưu đối với bệnh nhân viêm gan siêu vi C
mạn tính genotype 6. Tạp chí gan mật Việt Nam số 16-17, 2011, 38-39
FibroScan (KPa) trong điều trị
HCV Genotype 6
Nhóm
FibroScan
Nhóm I (n = 50)
Peg-IFN 2a+ Ribavirin
Nhóm II (n = 50)
Peg-IFN 2b+Ribavirin
Có SVR Không
SVR p Có SVR
Không
SVR p
F1 - F3 91,89
(34/37)
8,10
(3/37) < 0,005
87,5
(35/40)
12,5
(5/40) > 0,05
F4 53,84
(7/13)
46,15
(6/13)
70
(7/10)
30
(3/10)
Thu Thuy-LATS 2012
Đánh giá độ xơ hóa gan khi điều trị: Vai trò FS
RVR trong điều trị HCV genotype 1
Week 4 RVR ?
Yes
Group I n = 63
n = 40
SVR (34/40) 85%
No
n = 23
SVR (1/23) 4.3%
Week 4 RVR ?
Yes
Group II n = 45
n = 32
SVR (32/32) 100%
No
n = 13
SVR (6/13) 46.15%
Thu Thuy et al. Thời gian điều trị tối ưu đối với bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn tính
genotype 1. Tạp chí Gan Mật Việt Nam số 13, 2010, 15-22.
Thơi gian điều tri tôi ƣu đôi vơi bênh nhân
viêm gan siêu vi C man tinh genotype 1 BS. Pham Thị Thu Thủy, BS Hô Tân Đat. Trung tâm MEDIC, TP Hô Chi Minh
Tap chi gan mât Viêt Nam sô 13 – 2010. P 15 – 22
108 bênh nhân genotype 1 (Giai trinh tư chuôi 5’UT, Siemens)
63 Bn điều tri 48 tuân, 45 Bn điều tri 72 tuân: Peginterferon + Ribavirin
79.36
55.55
88.8884.44
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Nhom 1
Nhom 2
Đap ưng cuôi điều tri Đap ưng bền vưng
P > 0,05 P < 0,01
%
SVR of Patients with Late HCV RNA-Negativity with Peg-IFN+ Ribavirin treatment: Genotype 1
54.54
38
29
78
6.66
18 17
9
Medic Brian Thomas Berg Tatsuya
% S
VR
72 weeks of treatment 48 weeks of treatment
Thu Thuy et al- Hepatology 2010-V 40-N1-FP100
Đáp ứng virus cuối điều trị và đáp ứng bền vững ở hai nhóm
0
10
20
30
40
50
Group I Group II
26.98
44.44
SVR
%
------------ P < 0.05 ---------------
0
10
20
30
40
50
60
Group I Group II
41.26
55.55
SVR
%
------------- P > 0.05 ---------------
Đáp ứng virus cuối trị liệu Đáp ứng virus bền vững
Thu Thủy et al. Peginterferon alfa và Ribavirin trong điều trị viêm gan siêu vi C mãn tính
trước đó đã thất bại điều trị. Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam –Tập II, số 8 , 494. 2007.
Vai trò PegIFN trong trường hợp đã
thất bại điều trị trước đó
0
10
20
30
40
50
60
Meidic Sherman White Krawitt
26.9823
14
20
44.4440
29
55
SVR
%
Nonresponder
Relapser
Vai trò PegIFN trong trường hợp đã
thất bại điều trị trước đó
Thu Thủy et al. Peginterferon alfa và Ribavirin trong điều trị viêm gan siêu vi C mãn tính
trước đó đã thất bại điều trị. Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam –Tập II, số 8 , 494. 2007.
Phác đồ đề nghị điều trị HCV genotype 1, theo
đáp ứng, liều ribavirin đề nghị 15mg/kg/ngày
- AASLD 2009, EASL 2011, APASL 2012
- Phạm Thị Thu Thủy, Hồ Tấn Đạt (2010), “Thời gian điều trị tối ưu đối với bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn
tính genotype 1”, Tạp chí Gan Mật Việt Nam, 13 - 2010, tr.15-22.
Tuần 0 4 12 24
Âm tính (RVR)
Dương tính
(+) giảm > 2 log
(+) giảm < 2 log (NR)
(+) (PR)
Neg (DVR)
Neg (EVR)
Ngưng điều trị
72 tuần điều trị
48 tuần điều trị
Điều trị 48 W
IL28B: CC
LVL
Độ xơ hóa
Tuổi …
Hiêu qua điều tri Pegylated Interferon Alfa 2b kêt hơp Ribavirin cho
bênh nhân viêm gan siêu vi C man tinh genotype 6
BS. Pham Thị Thu Thủy, BS Hô Tân Đat. Trung tâm MEDIC, TP Hô Chi Minh
Tap chi gan mât Viêt Nam sô 10 – 2009. P 12 – 20
99 bênh nhân genotype 6 (Giai trinh tư chuôi 5’UT, siemens)
Nhom 1: 61 bênh nhân chƣa tưng điều tri; nhom 2: 38 bênh nhân đa thât bai
điều tri trƣơc đo.
77.04
68.8565.78
57.89
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 P > 0,05 P > 0,05
Nhom 1
Nhom 2
Đap ưng cuôi điều tri Đap ưng bền vưng
%
2009
Thu Thuy PT et al. J Hepatol 2012; 56 : 1012 - 1018
SVR trong điều trị Genotype 6
69.0475.00
86.00
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
% S
VR
Medic M. Nguyên James Fung
Thu Thủy et al. Hiệu quả điều trị Pegylated Interferon alfa kết hợp Ribavirin ở bệnh nhân viêm gan
C mạn tính kiểu gen 6. Tạp chí Khoa học Tiêu hóa Việt Nam Tập III, số 12, 2008, 768-775
MEDIC. Thu THuy. Tạp chí Khoa học Tiêu hóa Việt Nam Tập III, số 12, 2008, 768-775
Nguyen MH and Keeffe EB. 2004, 4:Suppl 1 Fung J et al. 2008; 198: 808-812
Similar SVR rates with 24 or 48 weeks’ treatment in genotype 6 patients
Thu Thuy PT et al. J Hepatol 2012; 56 : 1012 - 1018
SVR của HCV genotype 6 điều trị 24 tuần
Lam KD et al. Hepatology 2010; 52: 1573–1580
Zhou YQ et al. J Viral Hepat 2011; 18 (8): 595-600
Thu Thuy PT et al. J Hepatol 2012; 56 : 1012 - 1018
20
100%
80
60
40
70%
79% 81,8%
72%
79%
p = 0,45 p = 0,46
SV
R
Lam KD Zhou YQ Thu Thuy n = 60 n = 24 n = 105
PegINF/RBV
48 tuần
24 tuần
Vai trò IL28B trong RVR & SVR của genotype 1 & 6
G 1: Genotype 1 G 6: Genotype 6
CC
CT
20
40
60
80
100%
80
93.33
57.14
78.57 80
53.57
16
33.33
G 1 G 1 G 1 G 1 G 6 G 6 G 6 G 6
RVR EVR SVR Relapse
84.09
50
96.59 92.85
87.5
71.42
9
28.57
P=0.036 P=0.01 P=0.07 P=0.94 P=0.015 P=0.2
P=0.102 P=0.09
Thu Thủy et al. Ảnh hưởng khác nhau của IL28B trong điều trị bệnh nhân Việt Nam viêm gan siêu vi C kiểu gen 1 và 6.
Tạp chí gan mật Việt Nam, số đặc biệt phục vụ hội nghị gan mật toàn quốc lần thứ IX, số 29 – 2014, 108 – 109
Tuần 0 4 12
(-) (RVR)
(+) (+):giảm< 2 log hoặc (+) ở
tuần 24
Âm tính (Đáp ứng virut sớm)
Ngưng điều trị
48 tuần điều trị
24 tuần điều trị
(+) : giảm > 2 log nhưng âmtính
sau đó Tuổi
Viroload
Độ xơ hóa …
Phác đồ đề nghị điều trị HCV genotype 6, theo
đáp ứng, liều ribavirin đề nghị 15mg/kg/ngày
Case 4
Nữ 45 tuổi
Viêm gan C mạn genotype 6 Feirritin: 614 ug/l
Hb= 13g/dl
Tc: 109.000/mm3
AST: 97 U/l ALT=134 U/l
Siêu âm: lách to_viêm gan mạn
Nội soi: dãn nhẹ TM TQ
1)Sinh thiết gan
2)Trích huyết
3)HFE gene test
4)Peg_IFN + Riba
Tác dụng phụ khi điều trị PegIFN/RBV
Kinh nghiệm: Ít tác dụng phụ & có thể xử lý được
Khi điều trị viêm gan C bằng PegIFN+Ribavirin
1.Bệnh nhân VN dễ trầm cảm hơn bệnh nhân
châu Âu
2. Bệnh nhân VN dễ giảm HC, BC, TC hơn
bệnh nhân châu Âu
3. Bệnh nhân VN dễ buôn nôn hơn bệnh nhân
châu Âu
4.Bệnh nhân VN ít tác dụng phụ hơn
Asian Caucasian
n = 86 % n = 63 %
Serious Adverse Events 15 17.4% 13 20.6%
-Death 0 0% 0 0%
-Sepsis 0 0% 3 4.8%
-Decompensation 1 1.2% 3 4.8%
-Blood transfusions 16 18.6% 5 7.9%
Adverse Events
-Anemia (<10g/dl) 40 46.5% 38 60.3%
-Neutropenia (<500 cells/dl) 1 1.2% 7 11.1%
-Thrombocytopenia(<30,000/dl) 2 2.3% 5 7.9%
-Skin Rashes 8 9.3% 19 30.2%
-Weight loss 25 29.1% 30 47.6%
-Dysgusia 21 24.4% 48 76.2%
-Diarrhea 1 1.2% 5 7.9%
-Nausea 9 10.5% 12 19.0%
Discontinuations
- Due to AEs 4 4.6% 9 14.3%
- Fulfilled stopping rules 15 17.4% 12 19.0%
Serious Adverse Events and Adverse Events
Asian & Caucasian
Triệu chứng cơ năng do tác dụng không mong muốn của thuốc
Tac dụng phụ
Nhóm I
PegIFN 2a+Ribavirin
Nhóm II
PegIFN 2b+Ribavirin P
n Tỉ lê % n Tỉ lê %
Mệt mỏi 35 70 33 76 >0,05
Nhức đầu 2 4 7 14 >0,05
Sốt 26 52 27 54 >0,05
Đau cơ 1 2 4 8 >0,05
Đau khớp 2 4 3 6 >0,05
Mât ngủ 6 12 3 6 >0,05
Dẽ kích thích 3 6 2 4 >0,05
Trầm cảm 3 6 0 0 >0,05
Ngứa 8 16 2 4 <0,05
Rụng tóc 1 2 0 0 >0,05
Rối loan tiêu hóa 4 8 2 4 >0,05
Buôn nôn 2 4 4 8 >0,05
Chán ăn 7 14 14 28 >0,05
Cường giáp 4 8 7 14 >0,05
Thu Thủy. Comparison between the two peginterferons alfa in the treatment of chronic hepatitis C. Hepatology vol 46, N4 Abstract 332. 2007.
Nghiên cứu IDEAL: Giảm bạch cầu độ 3 - 4 nhiều hơn ở nhánh Peg-IFN 2a /Ribavirin
Giảm bạch cầu độ 3-4 nhiều hơn ở nhánh pegIFN α-2a đối với những bệnh nhân có cân nặng cơ thể thấp ( <75kg), do
đó tỉ lệ giảm liều và ngưng điều trị cao ở nhóm này.
Poordad F, et al. Presented at the 59th AASLD, October 31-November 4, 2008, San Francisco, CA
Nghiên cứu IDEAL: Giảm tiểu cầu trong điều trị Peg-IFN/RBV
Peg2a có tỉ lệ giảm tiểu cầu nhiều hơn Peg2b
P<0.001
P<0.001
P<0.001
Tiể
u c
ầu,×
10
9/L
(SD
)
Poordad F,Brau N et al. Presented at the 59th Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD 2008).October 31-
November 4, 2008, San Francisco.
Mean Nadir On-Treatment Hematologic Values of Patients Treated
PegIFN -2b 1.0
+RBV
PegIFN -2b 1.5
+RBV
PegIFN -2a
+RBV
When to treat for Chronic Hepatitis C
Cured Cost
Side effects
Time
Case history • Nữ 60 tuổi
• Sống tại TP HCM, là giáo viên hưu trí
• Đến Medic tháng 04/2010 vì chán ăn và mệt mõi (chị ruột mất vì ung thư gan, cách đây 1 tháng)
• 53 kg (BMI: 25.23)
• Biết viêm gan C năm 2002
• Không nhiễm HBV, HIV
• Chưa từng điều trị
• Khám lâm sàng chưa phát hiện bất thường
Bệnh sử và tiền căn gia đình
• Cha bị tai nạn mất lúc cô còn nhỏ, không biết có nhiệm HBV, HCV hay không.
• Mẹ mất vì xơ gan 1992
• Anh có nhiễm HCV và mất vì ung thư gan năm 2000
• Chị mất vì HCC cách đây 1 tháng
• Cao huyết áp 5 năm nay
– Coversyl 4mg , 1 viên/ngày
– HA được kiểm soát tốt
Cận lâm sàng
• HCV RNA: 9.52 x 106 copies/mL • HCV genotype 1b • AST: 20 IU/L; ALT: 22 IU/L • Total bilirubin: 0.7mg/100mL • WBC: 6.45 x 109/L; neutrophils: 60% • Haematocrit: 41.5%; haemoglobin: 14.2 g/dL • Platelets: 252 x 109 /L • Thyroid stimulating hormone: 1.25 mIU/L • Antinuclear antibody test: negative • Glycemia: 7.5 mmol/L HbA1c= 6.7% • Creatinin: 0.8mg/100 mL • Alpha-fetoprotein: 4 ng/mL • FibroScan: F0 (Fs=4.8 Kpa) • Siêu âm bụng: chưa thấy bất thường
Chúng ta làm gì cho bệnh nhân thời điểm này?
1. Bắt đầu điều trị Peginterferon + Ribavirin
2. Khám bác sĩ nội tiết để có đường huyết ổn định và điều trị Peginterferon + Ribavirin
3. Cho bệnh nhân thực hiện chế độ giảm cân và khám lại sau 3 tháng
4. Sinh thiết gan
Yếu tố tiên đoán đáp ứng điều trị
ĐAP ƯNG
ĐIÊU TRI
CHÊ ĐÔ ĐIÊU TRI
Peginterferon
Ribavirin
DAA
Đap ưng điều tri
Thơi gian điều tri
SIÊU VI C
Kiêu gen
Lƣơng virus khi băt đâu
NGƢƠI BÊNH
Tuôi
Giơi
Săc tôc
Beo phi
Đề khang Insulin
IL 28B
ĐĂC ĐIÊM BÊNH
Mưc đô xơ hoa
Gan thoai hoa mơ
Đông nhiêm HBV, HIV
3 tháng sau
• Bệnh nhân khỏe
• Cân nặng= 49kg
• AST: 18 IU/L; ALT: 20 IU/L
• CBC: normal
• AFP= 6ng/mL
• Glucose huyết đói= 6.5 mmol/L
• HbA1c=6.5%
• US= chưa phát hiện bất thường
6 tháng sau
• Bệnh nhân khỏe
• Cân nặng=49 kg
• BMI=23
• Glucose huyết đói= 6.1 mmol/L
• HbA1c=6.3%
• HA ổn định
Cận lâm sàng
• HCV RNA: 12 x 106 copies/mL • AST: 23 IU/L; ALT: 26 IU/L • Total bilirubin: 0.8mg/100mL • WBC: 6.78 x 109/L; neutrophils: 58% • Haematocrit: 40.5%; haemoglobin: 13.6 g/dL • Platelets: 220 x 109 /L • Thyroid stimulating hormone: 2.5 mIU/L • Antinuclear antibody test: negative • Glycemia: 6.2 mmol/L HbA1c= 6.3% • Creatinin: 0.9 mg/100 mL • Alpha-fetoprotein: 9 ng/mL • FibroScan: F2 (Fs=7.2 KPa) • US: theop dõi viêm gan
Quyết định cho bệnh nhân lúc này như thế nào?
1. Bắt đầu điều trị Peginterferon + Ribavirin
2. Điều trị Prednisone , sau đó dùng Peginterferon +
Ribavirin
3. Tiếp tục theo dõi
4. Liver biopsy
Shiffman et al. The Journal of Infectious Diseases 2000;182:1595–601
77% patients with normal ALT levels have advanced
fibrosis and cirrhosis on liver biopsy
26%
6%
6%39%
23% 16%
22%
19%
19%
24%Portal
Bridging
Cirrhosis
Mild
No fibrosis
Mild Cirrhosis
Bridging
Portal
No fibrosis
Normal ALT Elevated ALT
The treatment for HCV with normal
aminotransferase levels
1997
NIH
2002
NIH
2009
AASLD
2011
EASL
2012
APASL
Patients with
persistently
normal ALT
should not be
treated
30 % of patients with chronic HCV infection have normal ALT levels, 40 % have ALT levels < two times the upper limit of normal
Numerous factors must be considered in recommending treatment
Disease severity
evaluation should be
performed regardless
of ALT levels (B2).
All treatment-naïve
patients with
compensated chronic
liver disease should be
considered for therapy,
whatever their baseline
ALT level
Approximately 25% of
patients with chronic
HCV infection have
normal ALT levels.
First, we should start
from a question of what
the normal ALT level is.
The SVR rates achieved
after treatment were
similar among
those with normal and
abnormal ALT levels
Regardless of the serum
ALT level, the decision
to initiate therapy should
be individualized
based on the: Severity of
liver disease, side effects,
the likelihood
of response, and the
presence of comorbid
conditions
(Class I, Level B).
Điều trị Peginterferon alfa 2b 1.5mcg/kg/tuần + Ribavirin 15mg/kg/ngày
Sau 4 tuân :
- Mệt, nhức đầu
- 47 kg
- HCV RNA: 9.2 × 105 copies/mL
- AST: 22 IU/L ALT : 25 IU/L
- WBC: 3.6 × 109 /L N: 45%
- Hct: 32.8% Hb:11 g/dL
- Platelets: 192 × 109 /L
- TSH: 2.12 mIU/L
Sau 12 tuần
• Mêt, đau cơ
• 45kg
• HCV RNA: 8.5 × 104 copies/mL
• - AST: 19 IU/L ALT : 24 IU/L
• - WBC: 3.2 × 109 /L N: 39%
• - Hct: 28.6% Hb:8.9 g/dL
• - Platelets: 126 × 109 /L
• - TSH: 1.68 mIU/L
• - Glycemia: 6.1 mmol/L, Creatinin:0.8 mg/100 mL
Chúng ta làm gì cho bệnh nhân bây giờ
1. Ngưng điều trị
2. Giảm liều Peginterferon
3. Giảm liều Ribavirin
4. Tiếp tục điều trị và dùng Erythropoietin
Sulkowski M, et al. EASL 2009. Copenhagen,
Denmark. Abstract 126.
IDEAL: Anemia and erythropoietin (EPO):
Impact on relapse rates
Tiếp tục điều trị + Erythropoietin
• Sau 16 tuần, 20 tuần
• Tình trạng bệnh nhân ổn định
Sau 24 tuần điều trị • Mệt, chán ăn
• 43kg
• HCV RNA: Negative
• -AST: 21 IU/L ALT : 23 IU/L
• -WBC: 3.6 × 109 /L N: 41%
• -Hct: 29.8% Hb:9 g/dL
• -Platelets: 145 × 109 /L
• -TSH: 1.92 mIU/L
• Glycemia: 6 mmol/mL
• Creatinin:0.9 mg/100 mL
• US: td viêm gan
• FibroScan: F2 (7.6KPa)
Sau 36 tuần điều trị • Mệt, chán ăn
• Đau ngực
• 41kg
• BS Tim mạch: Thiếu máu cơ tim
• -AST: 22 IU/L ALT : 25 IU/L
• -WBC: 2.9 × 109 /L N: 36%
• -Hct: 27.2% Hb:8.6 g/dL
• -Platelets: 115 × 109 /L
• -TSH: 3.25 mIU/L
• Glycemia: 5.8 mmol/mL
• Creatinin: 0.9mg/mL
• IL 28 B: CC
Quyết định như thế nào cho bệnh nhân lúc này?
1. Giảm liều Peginterferon và /hay Ribavirin
2. Ngưng điều trị cho đến khi tình trạng tim mạch ổn định
3. Khám BS Tim mạch điều trị và tiếp tục PegIFN+ Ribavirin
79 8185
44
77
4941
63
23
0
20
40
60
80
100
CC
CT
TTSV
R (
%)
Genotype 1 Genotype 2/3 Genotype 4
IL28B rs 192789860 Polymorphisms and Response to
PegIFN/RBV by HCV Genotype
Albert Friedrich Stättermayer et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology
Volume 9, Issue 4, Pages 344-350., April 2011
0 5 10
IL28B: CC vs. non-CC
VL<600,000 IU/mL
Caucasian vs. Black
Metavir F0/F1
Hispanic vs. Black
Fasting serum glucose <5.6 mmol/L
IL28B polymorphism is strongest baseline predictor of SVR using pegIFN/RBV
Covariates: rs12979860 (2-level), ethnicity (4-level), age (≤ 40), gender, BMI (< 30), VL (≤ 600,000), ALT (≤ ULN), fasting glucose (< 5.6), hepatic steatosis (N/Y[> 0%]), fibrosis (METAVIR F012), RBV (> 13 mg/kg/d)
P < 0.0001
P < 0.0001
P < 0.0001
P < 0.0001
P < 0.0001
P = 0.004
Thompson AJ, et al. Gastroenterology 2010;139:120-129.
Odds ratio (95% CI)
N = 1,604
- Tiếp tục điều trị+ Erythropoietin+ thuốc tim mạch Sau 48 tuần điều trị
• Bệnh nhân khỏe hơn
• 40 kg
• HCV RNA: Negative
• - AST: 24 IU/L ALT : 26 IU/L
• - WBC: 3.2 × 109 /L N: 38%
• - Hct: 30.1 % Hb:9.1 g/dL
• - Platelets: 104 × 109 /L
• - TSH: 1.18 mIU/L
• Glycemia: 5.8mmol/mL
• Creatinin:0.9 mg/100 mL
• US: bình thường
• FibroScan: F2 (Fs= 7.3 KPa)
Bước kế tiếp……..
• 1. Ngưng điều trị
• 2. Tiếp tục điều trị đến 72 tuần
Week 4 RVR ?
Yes
Group I n = 63
n = 40
SVR (34/40) 85%
No
n = 23
SVR (1/23) 4.3%
Week 4 RVR ?
Yes
Group II n = 45
n = 32
SVR (32/32) 100%
No
n = 13
SVR (6/13) 46.15%
An optimal duration of treatment for chronic
hepatitis C genotype 1 patients
Pham Thi Thu Thuy, Ho Tan Dat. Medic Medical Center, HCMC
Vietnamese Journal of Hepatology N 13 – 2010- P 15 – 22
109
SVR of Patients with Late HCV RNA-Negativity
54.54
38
29
78
6.66
18 17
9
Medic Brian Thomas Berg Tatsuya
% S
VR
72 weeks of treatment 48 weeks of treatment
HCV-1: Using response to determine duration of therapy
1. Zeuzem S, et al. J Hepatol 2006;44:97-103; 2. Craxi A, et al. J Viral Hepat 2011:doi:10.1111/j.1365-2893.2011.01515.x; 3. Mangia A, et al. Hepatology, 2008; 47:43-50; 4. Pearlman BL,
et al. Hepatology. 2007;46:1688-94; 5. Buti M, et al. Hepatology 2010;52:1201-1207.
89
0
20
40
60
SV
R r
ate
(%
)
Patients with RVR at Wk 4
80
100
24 wk pegIFN + RBV 48 wk pegIFN + RBV
77
87
PegIFN α-2b 1.5 μg
+ RBV 800–1,400 mg1,2
PegIFN α-2b 1.5 μg/
PegIFN α-2a 180 μg/
+ RBV 1,000–1,200 mg3
PegIFN α-2b 1.5 μg
+ RBV 800–1,400 mg4
18
38
49 52
pEVR
38
64
PegIFN α-2b 1.5 μg/
PegIFN α-2a 180 μg/
+ RBV 1,000–1,200 mg3
21 52
No RVR,
cEVR
72 wk pegIFN + RBV
PegIFN α-2b 1.5 μg/
+ RBV 800–1,400 mg5
25
47
16 15
Slower responders
2–3-log10 decline in
HCV RNA at
Week 12
123 62 110
88
170
60 tuần điều trị
• Mệt
• 41 kg
• - AST: 22 IU/L ALT : 24 IU/L
• - WBC: 3.6 × 109 /L N: 39%
• - Hct: 33.3 % Hb:9.2 g/dL
• - Platelets: 106 × 109 /L
• - TSH: 2.25 mIU/L
72 tuần điều trị
• Mệt, chán ăn
• 40 kg
• HCV RNA: Negative
• - AST: 18 IU/L ALT : 20 IU/L
• - WBC: 3.5 × 109 /L N: 42%
• - Hct: 28.5 % Hb:8.8 g/dL
• - Platelets: 95 × 109 /L
• - TSH: 2.5 mIU/L
• Glycemia: 6.1 mmol/mL
• Creatinin: 0.8 mg/mL
• US: bình thường
• FibroScan: F1 (Fs= 6.5 KPa)
24 tuần sau khi ngưng điều trị • Khỏe
• 45 kg
• HCV RNA: Negative
• - AST: 20 IU/L ALT : 22 IU/L
• - WBC: 4.36 × 109 /L N: 42 %
• - Hct: 37.1 % Hb:12.1 g/dL
• - Platelets: 255 × 109 /L
• - TSH: 1.22 mIU/L
• -Glycemia: 5.9 mmol/mL
• Creatinin: 0.9 mg/100 mL
• US: bình thường
• FibroScan: F1 (Fs= 6.2 KPa)
Clinical outcomes of HCV: Risk of mortality
and HCC increase if HCV is not cured
KẾT LUÂN
1, Nhiều tiến bộ trong điều trị HCV trên thế giới, đặc
biệt ước mơ phát đồ điều trị không có thuốc tiêm,
đơn giản và hiệu quả đang ngày càng định hình rõ.
Việt Nam: Khó khăn trong tiếp cận các thuốc mới.
2, Phác đồ dùng thuốc tiêm PegINF/RBV vẫn giữ vai
trò chủ đạo trong điều trị HCV ở Việt Nam hiện nay
nhờ các yếu tố thuận lợi như kiểu di truyền IL28B,
kiểu gen HCV, kinh nghiệm đánh giá đáp ứng điều trị.
3. Chúng ta cần biết: ai cần điều trị, điều trị lúc nào và
dùng phác đồ như thế nào
3, Các thế hệ DAA mới: Trông chờ tương lai.
XIN CAM ƠN !