TROUBLES AFFECTIFSTROUBLES AFFECTIFSETET

MODIFICATIONS MODIFICATIONS DU COMPORTEMENTDU COMPORTEMENT

APRES TRAUMATISME APRES TRAUMATISME CRANIENCRANIEN

TROUBLES AFFECTIFSTROUBLES AFFECTIFSEmotions négatives Emotions négatives

et et modifications de la perception de soimodifications de la perception de soi

L’impact du traumatisme sur la vie L’impact du traumatisme sur la vie affective et relationnelle :affective et relationnelle :

• Diminution de l’estime de soi Diminution de l’estime de soi et de la confiance en soi,et de la confiance en soi,

• Pessimisme, défaitisme, fatalisme ou révolte,Pessimisme, défaitisme, fatalisme ou révolte,

• Sentiments d’incompréhension par Sentiments d’incompréhension par l’entourage, solitude, repli,l’entourage, solitude, repli,

• Sentiments d’échec, d’injustice, amertume, Sentiments d’échec, d’injustice, amertume, victimisationvictimisation

• Irritabilité et labilité réactionnelles …Irritabilité et labilité réactionnelles …

… … traduisent le douloureux chemin traduisent le douloureux chemin vers la reconstruction de l’identité.vers la reconstruction de l’identité.

… … traduisent le douloureux chemin traduisent le douloureux chemin vers la reconstruction de l’identité.vers la reconstruction de l’identité.

Spécificités :Spécificités :Troubles cognitifs, troubles Troubles cognitifs, troubles

de la conscience de soi,de la conscience de soi,Handicap invisible,Handicap invisible,

Impact sur l’entourageImpact sur l’entourage

Prise en charge :Prise en charge :accompagnement au travail accompagnement au travail

de deuil, de deuil, écoute, coping, résilience.écoute, coping, résilience.

Troubles Troubles cognitifscognitifs

ÉchecsÉchecs sociauxsociaux

et relationnelset relationnels

Emotions négativesEmotions négatives

Cognition, affects et émotions sont Cognition, affects et émotions sont indissociablesindissociables

Intérêt d’approches globales Intérêt d’approches globales des troubles cognitifs, des troubles cognitifs,

affectifs et des modifications affectifs et des modifications du comportement du comportement

TROUBLES ANXIEUXTROUBLES ANXIEUX

ETATS DEPRESSIFS AVERESETATS DEPRESSIFS AVERES

Troubles psychiatriques post-traumatiques :épidémiologie

• 18 % des traumatisés crâniens (Deb, 1999, 106 cas)

• 34 (mild) à 39% (modérés-sévères) contre 18% chez contrôles

• risque relatif x 2.8 (mild) à x 4 (sévères) (Fann, 2004, 939 cas)

• Dépression : 24% chez sévères, 28% chez modérés, 3% chez légers (Satz, 1999, 100 cas)

Troubles psychiatriques post-traumatiques :aspects cliniques

• Dépression 14 à 26 %• Anxiété, attaques de panique 8 à 28%• Phobies 8 %• Addictions (alcool++) 8 à 12 %• Manifestations psychotiques 6 %• Troubles de la personnalité (axe II) 23 %

• Facteurs de risque : sévérité du trauma et des séquelles? faible niveau d’éducation? ATCD personnels ou familiaux de trouble psychiatrique ?

Fann, 1995; Deb, 1999; Koponen, 2002

DiagnosticDiagnostic

• Inventaire Multiphasique de Personnalité du Minnesota MMPI ?

• Rien ne remplace le diagnostic clinique : CIM 10 ou DSM-IV

• Ne pas confondre : - manifestations dépressives, tristesse,

avec état dépressif - anxiété, préoccupations,

avec Trouble anxieux généralisé ou PTSD

Suivi et traitementSuivi et traitement

• Apport des Echelles :Dépression : CES-D (Radloff),

MADRSAnxiété : STAI (Spielberger)

• MAIS :• Emotions perçues / émotions exprimées :

dépression apragmatique alexithymie : TORONTO TAS-20 anosognosie : NRS-R, PCRS

Traitement et prise en chargeTraitement et prise en charge

• Anxiolytiques• Anti-dépresseurs : IRS ou tricycliques ?• Efficacité : il y a beaucoup plus de

traitements non ou mal pris que de traitements inefficaces …

• Psychothérapie associée : indispensable individuelle ? de groupe ?

MODIFICATIONSMODIFICATIONSDUDU

COMPORTEMENTCOMPORTEMENT

Si on définit le comportement Si on définit le comportement ……

Si on définit le comportement Si on définit le comportement ……

comme la manifestation comme la manifestation observable d’une relation,observable d’une relation,

ou d’une inter-action ou d’une inter-action sujet / environnement, …sujet / environnement, …

On admet :On admet :1. qu’il n’y a pas de standard 1. qu’il n’y a pas de standard de comportement, de comportement, de comportement normal de comportement normal

ou anormal, ou anormal,

On admet :On admet :2. qu’il n’y a que des 2. qu’il n’y a que des

comportements prévus, comportements prévus, attendus par l’entourage, attendus par l’entourage,

dans une situation donnée,dans une situation donnée,

On admet :On admet :3. que le comportement 3. que le comportement

n’est ni une fonction cérébrale, n’est ni une fonction cérébrale, ni une activité cognitive ni une activité cognitive ou psychologique spécifique, ou psychologique spécifique,

On admet :On admet :4. qu’il n’existe donc pas de 4. qu’il n’existe donc pas de

trouble,trouble,mais des modifications du mais des modifications du

comportement dans certaines comportement dans certaines situations.situations.

Les traumatismes crâniens légers Les traumatismes crâniens légers peuvent être responsables peuvent être responsables

de modifications relationnelles, de modifications relationnelles, mais n’entrainent pas mais n’entrainent pas de comportements inappropriés de comportements inappropriés ou dangereux. ou dangereux.

Des modifications du comportement Des modifications du comportement peuvent être observées à toutes les peuvent être observées à toutes les

phases de l’évolution des traumatisés phases de l’évolution des traumatisés crâniens graves. crâniens graves.

Au cours de la phase d’éveil :Au cours de la phase d’éveil :

le comportement s’exprime dans la le comportement s’exprime dans la satisfaction des besoins primaires, satisfaction des besoins primaires, et la réaction immédiate au et la réaction immédiate au contexte et aux émotions contexte et aux émotions perçues (peur ++).perçues (peur ++).

Phases ultérieures :Phases ultérieures :

Les grands classiques :Les grands classiques :

syndrome frontal dorso-latéral,syndrome frontal dorso-latéral,

syndrome orbito-basal,syndrome orbito-basal,

athymormie, alexithymie,athymormie, alexithymie,

syndrome temporal interne,syndrome temporal interne,

KLUVER-BUCYKLUVER-BUCY,,

Fureur épileptique.Fureur épileptique.

Plus banales, mais plus fréquentes …,Plus banales, mais plus fréquentes …,

• addictions +++addictions +++• frustration et angoisse frustration et angoisse

réactionnelles aux échecs réactionnelles aux échecs cognitifs et relationnels cognitifs et relationnels et aux difficultés de reconstruction et aux difficultés de reconstruction de l’identité.de l’identité.

Plus rares et plus sévères :Plus rares et plus sévères :

• Comportements de survie inadaptés : Comportements de survie inadaptés :

prise réelle de risque prise réelle de risque• Délinquance et actes anti-sociaux : Délinquance et actes anti-sociaux :

psychopathies post-traumatiques.psychopathies post-traumatiques. ATCD de traumatismes crâniens ATCD de traumatismes crâniens

chez 20 à 40% des patients en UMD, chez 20 à 40% des patients en UMD, 86 à 100% chez incarcérés 86 à 100% chez incarcérés (Groos, 2004)(Groos, 2004)

L’origine de ces manifestations L’origine de ces manifestations est,est,

comme toujours,comme toujours,plurifactorielle .plurifactorielle .

FacteursFacteursindividuelsindividuels

RelationsRelationshumaineshumaines ContexteContexte

de la situationde la situation

FACTEURS FACTEURS

INDIVIDUELSINDIVIDUELS

Traitement individuel :Traitement individuel :Thérapies cognitivo-comportementalesThérapies cognitivo-comportementales

CarbamazépineCarbamazépine Neuroleptiques ? Neuroleptiques ?

PRISE EN COMPTE PRISE EN COMPTE DU CONTEXTE : DU CONTEXTE :

APPROCHE APPROCHE GLOBALE, HOLISTIQUEGLOBALE, HOLISTIQUE

K GOLSTEINK GOLSTEIN

After effects of brain After effects of brain injuries in war : injuries in war : their evaluation their evaluation and treatment. and treatment.

Grune & Stratton, 1942Grune & Stratton, 1942

Lorsqu’un individu sent son intégrité Lorsqu’un individu sent son intégrité menacée par la maladie ou un traumatisme, menacée par la maladie ou un traumatisme,

et par son incapacité à faire face à cette et par son incapacité à faire face à cette situation, il présente un dysfonctionnement situation, il présente un dysfonctionnement

global de tout l’organisme et un état de global de tout l’organisme et un état de panique extrême (réaction de catastrophe).panique extrême (réaction de catastrophe).

Organiser autour de cette personne Organiser autour de cette personne un environnement ordonné, donc un environnement ordonné, donc

rassurant et prévisible, l’aide à éviter rassurant et prévisible, l’aide à éviter cette réaction de catastrophe, cette réaction de catastrophe,

et la conduit à accepter peu à peu l’idée et la conduit à accepter peu à peu l’idée qu’elle va garder des séquelles, qu’elle va garder des séquelles,

mais que la vie vaut quand même mais que la vie vaut quand même la peine d’être vécuela peine d’être vécue . .

Les professionnels doivent Les professionnels doivent accompagner cette personneaccompagner cette personne

et l’aider tout au long de ce parcours et l’aider tout au long de ce parcours de prise de conscience, de choix actif, de prise de conscience, de choix actif, conscient et volontaire, d’acceptation conscient et volontaire, d’acceptation

et de renoncement .et de renoncement .

Y Ben-Yishay, Rusk Institute, New-YorkY Ben-Yishay, Rusk Institute, New-York

Maitrise des Maitrise des processsus de compensationprocesssus de compensation

AcceptanceAcceptanceAcceptanceAcceptance

IdentitéIdentitéIdentitéIdentité

MalléabilitéMalléabilitéMalléabilitéMalléabilité

Engagement,Engagement,prise de conscienceprise de conscience

Engagement,Engagement,prise de conscienceprise de conscience

Cycles de 6 mois, 400 heuresCycles de 6 mois, 400 heures

– 1 orientation, prise de conscience des déficits, 1 orientation, prise de conscience des déficits,

compensation, formulation d'objectifs compensation, formulation d'objectifs

comportementaux concrets (40h),comportementaux concrets (40h),

– 2 rééducation 2 rééducation cognitive en groupe, visant à cognitive en groupe, visant à

augmenter les aptitudes à communiquer, l'acceptance augmenter les aptitudes à communiquer, l'acceptance

et l'estime de soi (120 h),et l'estime de soi (120 h),

Cycles de 6 mois, 400 heuresCycles de 6 mois, 400 heures

– 3 rééducation cognitive individuelle visant à 3 rééducation cognitive individuelle visant à

maîtriser et utiliser en routine ces savoir-faire maîtriser et utiliser en routine ces savoir-faire

nouveaux, puis à les transférer dans un répertoire nouveaux, puis à les transférer dans un répertoire

fonctionnel personnel (120 h)fonctionnel personnel (120 h)

Cycles de 6 mois, 400 heuresCycles de 6 mois, 400 heures

– 4 réunions de groupe : reformulation des buts et 4 réunions de groupe : reformulation des buts et

évaluation des progrès réalisés par chaque évaluation des progrès réalisés par chaque

trainee (40h).trainee (40h).

– 5 guidance, réunions d ’information avec les 5 guidance, réunions d ’information avec les

familles et les amis (80h).familles et les amis (80h).

Apports ultérieursApports ultérieurs

• Communauté thérapeutique (Milieu-Communauté thérapeutique (Milieu-oriented Rehabilitation)oriented Rehabilitation)

• Alliance thérapeutiqueAlliance thérapeutique

• Association rééducation cognitive Association rééducation cognitive intensive / psychothérapie / insertion intensive / psychothérapie / insertion précoce dans le monde du travail.précoce dans le monde du travail.

Principes :Principes :

- toujours mener de front rééducation cognitive toujours mener de front rééducation cognitive

intensive et psychothérapie des aspects intensive et psychothérapie des aspects

motivationels et émotionnels (self-confidence, motivationels et émotionnels (self-confidence,

self-esteem)self-esteem)- place particulière au traitement des troubles place particulière au traitement des troubles

de la de conscience de soi (self-awareness), de la de conscience de soi (self-awareness),

- et à la volonté positive de participer et de coopérer - et à la volonté positive de participer et de coopérer avec l’équipe (alliance thérapeutique)avec l’équipe (alliance thérapeutique)

•Matin :Matin :

Sessions individuelles et de groupe,comportant Sessions individuelles et de groupe,comportant réentrainement cognitif et de la communication, ergothérapie réentrainement cognitif et de la communication, ergothérapie d’indépendance dans la vie sociale, fitness et remise en forme, d’indépendance dans la vie sociale, fitness et remise en forme,

psychothérapie centrée sur l’analyse des émotions et psychothérapie centrée sur l’analyse des émotions et l’acceptation de soi. l’acceptation de soi.

•Après-midi : Après-midi :

rencontres avec les familles, rencontres avec les familles,

activité professionnelle (3 phases).activité professionnelle (3 phases).

PRISE EN COMPTE PRISE EN COMPTE DU CONTEXTE : DU CONTEXTE :

APPROCHE APPROCHE GLOBALE, SYSTEMIQUEGLOBALE, SYSTEMIQUE