L’Encéphale, 2006 ;

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Troubles bipolaires et abus de substances

H.-J. AUBIN

(1)

(1) Service d’Addictologie, Limeil-Brévannes.

Il existe une relation de comorbidité entre abus de subs-tances et troubles bipolaires. Deux études épidémiologi-ques ECA et NCS retrouvent un lien entre la dépendanceà l’alcool ou aux drogues et la manie ou le troublebipolaire I

(tableau I)

. Ce lien est plus marqué en cas demanie qu’en cas de dépression unipolaire.

La comorbidité du trouble bipolaire avec les abus desubstances est particulièrement importante en cas desubstances stimulantes (cocaïne par exemple). La con-sommation excessive d’alcool se retrouve préférentielle-ment pendant les épisodes maniaques (7, 10).

NATURE DE LA RELATION ENTRE TROUBLE BIPOLAIRE ET ABUS DE SUBSTANCES

Plusieurs hypothèses peuvent être évoquées :– une confusion diagnostique entre les deux troubles,– un renforcement de la vulnérabilité à l’abus de subs-

tances par le trouble bipolaire,

– une décompensation d’un trouble bipolaire induit parl’abus de substances chez des sujets vulnérables,

– une sensibilisation réciproque neuronale par

kin-dling

,– des facteurs de vulnérabilité communs.

Une confusion diagnostique est possible

Les conduites addictives peuvent induire la plupart dessymptômes psychiatriques. Les patients alcoolodépen-dants avec répercussions organiques et sociales présen-tent souvent des éléments dépressifs : humeur dépres-sive, dévalorisation (congruents à la situation),anhédonie, modification de l’appétit et du poids, troublesdu sommeil (réveil matinal précoce), anergie, troublescognitifs, gestes suicidaires souvent impulsifs. Il est doncpossible de retrouver un tableau dépressif du simple faitde l’intoxication alcoolique chronique. Inversement,l’intoxication à la cocaïne entraîne une mégalomanie, uneréduction du sommeil, une logorrhée, une tachypsychie,une désinhibition sociale pouvant faire évoquer un épi-sode hypomaniaque ou maniaque.

Afin d’illustrer la possibilité d’une confusion diagnosti-que, une étude (non publiée réalisée dans le service del’hôpital E. Roux à Limeil Brévannes) a tenté d’évaluerl’évolution de la symptomatologie dépressive lors dusevrage alcoolique. Les patients inclus étaient alcoolodé-pendants (selon les critères DSM IV) sevrés depuis moinsde 3 jours, hospitalisés en alcoologie, n’ayant reçu aucuntraitement antidépresseur dans les deux dernières semai-nes. Ils présentaient tous les critères d’un épisode dépres-sif majeur sauf le critère D du DSM IV (symptômes éven-tuellement imputables à la consommation de substances).Les 30 sujets retenus avaient une moyenne d’âge de44 ans ; 81 % étaient des hommes. Ils cotaient enmoyenne pour 7 critères d’épisode dépressif. La dated’admission hospitalière correspondait dans 70 % des casau premier jour de sevrage, dans 22 % des cas au

TABLEAU I. —

Comorbidité (représentée par odds ratio) entre les diagnostics addictologiques et les troubles

de l’humeur dans les enquêtes en population générale ECA et NCS (d’après

5,

9).

Dép.OH

AbusOH

Dép. drogues

Abus drogues

ECA

BP I 5,5 3 11,1 5,9BP II 3,1 3,9 3,7 3,9EDM unipolaire

1,6 0,9 3,7 3,3

NCSManie 9,7 0,3 8,4 1,2EDM unipolaire

2,7 1 2,8 1,7

H.-J. Aubin L’Encéphale, 2006 ;

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deuxième jour de sevrage et dans 7 % des cas au troi-sième jour de sevrage. Le score de dépression aux échel-les d’hétéro-évaluation d’Hamilton et d’auto-évaluationIADS

(Irritability Depression and Anxiety Scale)

a signifi-cativement diminué dès la première semaine de sevrageen l’absence de traitement antidépresseur. Une absti-nence alcoolique associée à un traitement par benzodia-zépines et une hospitalisation permettent une diminutionsignificative des éléments dépressifs. Le score à l’échelled’Hamilton était réduit de moitié chez 78 % des patientsdès la première semaine de sevrage et chez 96 % despatients dès la deuxième semaine de sevrage. Il s’agissaitdonc pour la plupart de dépressions induites par l’alcool

(figure 1)

.Dans la classification du DSM IV, le diagnostic de trou-

ble thymique ne peut pas être porté si les symptômesdépressifs, maniaques ou hypomaniaques sont imputa-bles aux effets physiologiques d’une substance (critèresD, E ou F).

Le diagnostic de trouble de l’humeur induit par unesubstance dans le DSM IV répond aux critères suivants :

A. Perturbation thymique au premier plan (1 ou 2) :1) humeur dépressive ou anhédonie,2) élévation de l’humeur.B. L’examen montre (1 ou 2) :1) les symptômes A se sont développés pendant

l’intoxication ou dans le mois ayant suivi une intoxicationou le sevrage,

2) la perturbation est étiologiquement liée à la prised’une substance.

C. La perturbation n’est pas mieux expliquée par unautre trouble de l’humeur non induit par une substance :

1) la survenue des symptômes a précédé le début dela prise de la substance,

2) les symptômes ont persisté un mois après la fin d’uneintoxication grave ou d’un sevrage,

3) les symptômes sont disproportionnés par rapport àce qui peut être attendu d’un contexte de consommation,

4) antécédents d’épisodes dépressifs majeurs récents.

Remarque

: Le terme de trouble induit est discutablecar il laisse entendre une relation étiologique entre le trou-ble et l’abus de substances alors qu’il n’existe objective-ment qu’une relation temporelle.

Les troubles bipolaires pourraient renforcer la vulnérabilité à l’abus de substances

Dans le cadre des épisodes maniaques, les freins à laconsommation peuvent être levés en raison d’une impul-sivité, d’un trouble du jugement, d’un sentiment d’invulné-rabilité. L’alcoolisation ou la consommation de sédatifspeuvent correspondre à une automédication afin de limiterles troubles du sommeil ou la tachypsychie.

Lors des épisodes dépressifs, le sentiment d’impuis-sance peut être un facteur favorisant une consommationde toxiques. Il peut aussi s’agir d’une automédication de

la douleur morale par l’alcool ou les sédatifs, et du ralen-tissement psychomoteur par les stimulants (13, 16).

L’abus de substances pourrait démasquer un trouble bipolaire chez des patients vulnérables

Cette hypothèse est évoquée dans les travaux deSonne

et al.

(13) et Winokur

et al.

(17, 18), sans qu’ilsapportent d’élément de preuve convaincant.

Mais le diagnostic de trouble thymique pendant l’intoxi-cation ne peut être posé si l’on se réfère au DSM IV.

Il existe une sensibilisation réciproque par kindling

Au cours de l’évolution du trouble bipolaire, les périodesde rémission se raccourcissent, évoquant la possibilitéd’un kindling ou embrasement neuronal se majorant au fildes épisodes thymiques.

Il existe une sensibilisation neuronale lors de l’intoxica-tion à la cocaïne et du sevrage alcoolique. La symptoma-tologie du syndrome de sevrage alcoolique est aggravéepar la répétition des sevrages.

Les antiépileptiques (topiramate et valproate desodium) sont efficaces dans la prévention du syndromede sevrage et de la rechute alcoolique (4, 11).

Certains facteurs de vulnérabilité communs sont partagés

Les facteurs de vulnérabilité communs évoqués sont :– l’impulsivité,– certains facteurs génétiques : il y aurait une associa-

tion familiale entre les diagnostics d’alcoolisme et de trou-ble bipolaire (8, 15).

EFFETS DE LA COMORBIDITÉ

Sur l’évolution des troubles bipolaires

Le trouble bipolaire primaire (apparition du premier épi-sode thymique antérieure à la dépendance à la substance)est de moins bon pronostic qu’un trouble bipolaire secon-daire (apparition du premier épisode thymique postérieureà la dépendance). Le trouble bipolaire primaire est associéà un plus grand nombre d’hospitalisations, des rémissionsplus tardives, des états mixtes ou cycles rapides plus fré-quents. L’évolution du trouble bipolaire secondaire est liéeà celle de la conduite addictive (1, 2, 12, 14, 17).

Sur l’évolution de l’abus de substances

Le seul impact majeur est une aggravation des condui-tes addictives lors des épisodes maniaques (13).

L’Encéphale, 2006 ;

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25-9, cahier 2 Troubles bipolaires et abus de substances

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FIG. 1. —

Évolution des scores de dépression au cours des deux semaines suivant le sevrage alcoolique.

0

5

10

15

20

25

19,3

7,3***

3,9***

Score dedépression (HDRS)

Dépression (Hamilton) Dépression (IDAS)

J1 J8 J150

1

2

5

7

98,3

4,4***

3,6***

Score dedépression (IDAS)

J1 J8 J15

8

6

3

4

0

1

4

6

8

9 8,5

5,3***

3,9***

Score d’anxiété (IDAS)

Anxiété (IDAS) Irritabilité interne (IDAS)

J1 J8 J15

7

5

2

3

0

1

2

7

6

5

4

3

98,1 8,1

2,7***

Score d’irritabilitéinterne (IDAS)

J1 J8 J15

8

Irritabilité externe (IDAS)

0

1

2

3

65,5

2,1***

2,2***

Score d’irritabilitéexterne (IDAS)

J1 J8 J15

4

5

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Sur le plan de la pharmacothérapie

Les cycles rapides et les états mixtes, plus fréquentslors d’abus de substances, seraient des facteurs de résis-tance à la lithiothérapie. De plus, le lithium n’est pas effi-cace dans l’alcoolisme simple. Les sels de lithium ne sontdonc pas dans ce cas le traitement de premier choix.

Les anticonvulsivants semblent être en revanche le trai-tement de première intention car ils sont plus efficaces surles cycles rapides, les états mixtes et le syndrome desevrage alcoolique. Le valproate de sodium agirait sur laprévention des rechutes alcooliques (3, 6, 11).

DIAGNOSTIC DES TROUBLES BIPOLAIRES CHEZ LES ALCOOLIQUES

Il est difficile de poser le diagnostic de trouble bipolairechez les patients alcooliques.

À l’hôpital E. Roux (Limeil Brévannes), une base dedonnées de 472 patients alcoolodépendants a permisd’étudier la prévalence sur la vie entière des troubles thy-miques indépendants ou induits par l’alcool ou

(tableau II)

.Différentes variables ont été décrites pour chaque patienttelles que : variables sociodémographiques, comorbiditéssomatiques et psychiatriques (troubles de l’humeur, trou-bles anxieux, trouble des conduites, personnalité antiso-ciale, conduites addictives). Les diagnostics de l’axe I ontété posés suite à un entretien structuré à l’aide du MINI

(Mini International Neuropsychiatric Interview)

. Pour affir-mer le diagnostic de trouble thymique indépendant del’abus de substances (contrairement au trouble induit parl’alcool), les symptômes devaient soit précéder la dépen-dance à l’alcool, soit être apparus ou avoir persisté plusd’un mois après le sevrage.

66 patients (13,98 % de l’effectif) ont présenté au moinsun épisode maniaque ou hypomaniaque : 25 épisodeshypomaniaques sur 34 et 17 épisodes maniaques sur 32étaient induits par l’alcool ; 14 patients ayant présenté unépisode maniaque ou hypomaniaque n’ont jamais pré-senté d’épisode dépressif majeur.

52 patients (11,02 % de l’effectif) ont présenté un épi-sode dépressif majeur : 31 épisodes sur 52 étaient induitspar l’alcool.

4 patients (0,85 % de l’effectif) répondent aux critèresde trouble bipolaire II pur.

9 patients (1,91 % de l’effectif) répondent aux critèresde trouble bipolaire I pur.

On peut donc se poser la question de l’indication destraitements thymorégulateurs. Faut-il traiter uniquementles troubles bipolaires considérés purs, ou bien l’ensembledes patients présentant un épisode maniaque ou hypo-maniaque ?

Trois groupes de sujets peuvent être définis afin de lescomparer :

– patients exempts d’épisode maniaque ou hypo-maniaque, soit 406 sujets ;

– patients ayant présenté un épisode maniaque ouhypomaniaque indépendant de l’alcool, soit 24 sujets ;

– patients ayant présenté un épisode maniaque ouhypomaniaque induit par l’alcool, soit 42 sujets.

Les patients alcoolodépendants ayant fait un épisodehypomaniaque ou maniaque indépendant ou induit parl’alcool se distinguaient des patients sans comorbiditébipolaire par de nombreuses caractéristiques commu-nes : sociodémographiques (jeune âge), alcoologiques(mode de consommation paroxystique, sévérité del’alcoolisme), dimensions de personnalité (recherche denouveauté, impulsivité), comorbidités psychiatriques(âge du premier épisode dépressif majeur, prévalencesdu trouble anxieux généralisé, de l’état de stress post-traumatique, du trouble anxieux induit par l’alcool, du trou-ble des conduites dans l’enfance et de la personnalitéantisociale), événements de vie (prévalence des tentati-ves de suicide), qualité de vie altérée (SF36). Les patientsalcoolodépendants ayant fait un épisode hypomaniaqueou maniaque induit par l’alcool se caractérisaient plusspécifiquement par une forte pression alcoologique (pré-valence masculine, alcoolisme paternel, âge précoce del’abus et de la dépendance à l’alcool, forte consommationd’alcool, prévalence du trouble de l’humeur induit parl’alcool et de la phobie sociale). Enfin, les patients alcoo-lodépendants ayant fait un épisode hypomaniaque oumaniaque indépendant avaient peu de caractéristiquesspécifiques.

TABLEAU II. —

Caractéristiques cliniques à partir de 472 alcooliques.

N = 472Hypomanie Manie

TotalIndép. OH Induit OH Indép. OH Induit OH

EDM

Indép. OH 4(0,85 %)

5(1,06 %)

9(1,91 %)

3(0,64 %)

21(4,45 %)

Induit OH 2(0,42 %)

16(3,39 %)

5(1,06 %)

8(1,69 %)

31(6,57 %)

Pas d’EDM 3(0,64 %)

4(0,85 %)

1(0,21 %)

6(1,27 %)

14(2,97 %)

TOTAL 9(1,91 %)

25(5,30 %)

15(3,18 %)

17(3,60 %)

66(13,98 %)

L’Encéphale, 2006 ;

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25-9, cahier 2 Troubles bipolaires et abus de substances

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Ces résultats montrent que, loin de se différencier clai-rement, les patients alcoolodépendants ayant fait un épi-sode hypomaniaque ou maniaque induit ou indépendantavaient au contraire des caractéristiques essentiellementcommunes. Ceci ne plaide pas pour une attitude théra-peutique différenciée.

Ainsi, les quelques données actuellement disponiblesplaident en faveur de la mise en route d’un traitement thy-morégulateur devant tout épisode maniaque ou hypoma-niaque, qu’il soit indépendant ou induit par l’alcool. Le val-proate semble aujourd’hui le traitement de premièreintention (11). En revanche, le traitement antidépresseurne semble pas être indiqué dans les épisodes dépressifsinduits par l’alcool, qui disparaissent spontanément avecl’abstinence dans la majorité des cas.

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