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Troubles des apprentissages : état des lieux etpropositions

Journal de pédiatrie et de puériculture (2008) 21, 176—178

Dispon ib le en l igne sur www.sc iencedi rect .com

journa l homepage: http://f rance.e l sev ier.com/di rect/PEDPUE/

D’après l’intervention de J.-P. Blanc,pédiatre libéral, Saint-Étienne

Le problème des troubles des apprentissages est plusfréquemment rencontré chez les enfants de classes défavo-risées alors que la clientèle des pédiatres est plutôt d’unniveau socioéconomique élevé, ce qui pose la question durôle du pédiatre dans le repérage, le dépistage et le suivi deces troubles.

Repérage

Le repérage des enfants ayant des troubles des apprentissa-ges, au sein d’une population tout venant est effectué enFrance par de multiples structures de soins. La PMI toutd’abord, au sein de laquelle un repérage est effectué aucours de l’examen systématique qui a lieu entre l’âge de troiset quatre ans. La médecine scolaire ensuite, lors de l’examend’entrée au cours préparatoire (CP), et enfin la médecine deville, au cours des examens médicaux annuels.

Les pédiatres sont particulièrement impliqués dans lerepérage des enfants ayant des troubles des apprentissages,dans le cadre de la création du groupe « Troublesd’apprentissages » de l’AFPA. Des travaux de recherche sonteffectués au sein de ce groupe, ainsi que l’élaborationd’outils utiles à la pratique médicale, comme un examenneuromoteur type, les résultats d’un travail concernant ladépression, ERTL4, ERTLA6 ou encore les résultats d’untravail sur la latéralité.

Une réflexion et des propositions concernant le contenudes examens systématiques des neuvième, vingt-quatrièmeet trente-sixième mois ont également été entrepris parl’URML de Bretagne, ainsi que par l’URML de la région Île-de-France et l’URML de la région Rhône-Alpes, pour lesexamens effectués à l’âge de quatre, cinq et six ans.

La formation continue mise en place pour les pédiatresdispose de plusieurs modules de formation dans ce domaine.Des réunions nationales sont organisées régulièrement ; unenseignement est dispensé dans le cadre des DIU etdes séminaires comportant deux jours de formation sont

0987-7983/$ — see front matterdoi:10.1016/j.jpp.2008.04.008

également proposés aux médecins. Cinq séminaires ont eulieu en 2007, ce qui a permis de former 150 médecins, et septen 2008, avec plus de 200 médecins formés.

Le système actuel de repérage qui existe en France estsource de nombreuses insuffisances, dans le cadre de la PMIou de la médecine scolaire par exemple, mais est égalementà l’origine de nombreux doublons, PMI et médecin de villepar exemple.

Les consultations systématiques, très chronophages puis-qu’elles demandent un minimum de 45 minutes, nebénéficient d’aucune considération financière particulièreet sont valorisées à 28 euros.

Une réorganisation du système actuel paraît nécessaire,en particulier la recherche d’une complémentarité entre lesdifférentes structures.

Il serait souhaitable d’impliquer et de faire travaillerl’ensemble des structures de soin, la PMI, la médecinescolaire et la médecine de ville, mais également les ortho-phonistes, les psychologues et les autres professionnelsparamédicaux de l’enfant exerçant en ville, les CAMSP etles CMPP, ainsi que les centres de référence hospitaliers.

La poursuite de la formation continue des médecins estlargement souhaitable, comme la mise en place d’unerémunération correcte des actes.

Lors de la consultation initiale, le médecin a pour rôleessentiel de réaliser une évaluation précise des compétencesscolaires de l’enfant ainsi que de ses fonctions verbales et nonverbales. Il doit également l’orienter vers les professionnelsappropriés pour qu’un diagnostic et une prise en chargeoptimale soient effectués. Enfin, conseiller les parents surl’orientation de l’enfant et faire procéder aux adaptationspédagogiques et aux accompagnements nécessaires (AEH,AVS, 100 %. . .) sont autant de pratiques essentielles.

Lors des consultations de suivi, savoir remettre en causele diagnostic initial est primordial, comme savoir adapter laprise en charge pour l’optimiser. Il est également importantd’apprécier le retentissement psychique chez l’enfant, deréaliser certains bilans complémentaires, d’aller auxréunions scolaires et enfin de conseiller les parents surl’orientation de l’enfant.

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Dépistage et suivi

Le dépistage et la prise en charge des enfants présentantdes troubles des apprentissages permettent d’approcher lediagnostic pathologique et d’assurer un suivi régulier.Cette prise en charge est actuellement réalisée dans lecadre de la médecine scolaire, le médecin scolaire étant demieux en mieux formé sur ces problèmes. Celui-ci ne peutcependant pas tout faire. . . d’autant qu’il n’existe pastoujours !

Le pédiatre de ville « expert » est lui aussi de mieux enmieux formé et dispose d’outils performants (BREV). Cepen-dant, la prise en charge de ces enfants reste très lourde enville car elle demande un investissement en temps impor-tant, consultations longues, d’une heure minimum, suiviesde nombreux courriers, coups de téléphone et réunions.

En pratique, c’est le plus souvent l’enseignant qui pre-scrit l’orthophonie, et parfois l’enfant ne voit aucun méde-cin. De nombreux soins, comme le recours à unepsychothérapie, à la psychomotricité, à l’ergothérapie, àla neuropsychologie, ne sont pas pris en charge ou sonttotalement gratuits, comme au sein des CMPP, qui sontde ce fait débordés.

Il n’existe aucune hiérarchisation entre les différentesoffres de soin, et les centres de référence sont surchargés.Seuls quelques réseaux précaires existent.

Une remuneration inadaptee, 28 euros pour uneheure de consultation, des parents perdus et desenfants en souffrance.

Augmenter les moyens de la médecine scolaire, rembour-ser les actes de rééducation, disposer d’un ou deux pédiatresexperts par zone géographique, rémunérer correctement lestemps de consultation, développer des réseaux pour faciliterla coordination constituent autant de propositions concrètesqui permettraient d’améliorer la prise en charge de cesenfants.

Le système actuel de prise en charge des enfants présen-tant des troubles des apprentissages est à améliorer enFrance, car il aggrave les inégalités et en crée de nouvelles.Les pédiatres, qui ont pour beaucoup suivi une formation surce sujet, sont prêts à jouer un rôle dans le repérage et ledépistage de ces enfants.

COMMENTAIRES

Les inégalités de soins : un exemple.Comment lutter contre ces inégalités ?

D’apres l’intervention de C. Billard, responsable du centrede reference des troubles de l’apprentissage, CHU deBicetre, Paris

Résultats d’une enquête sur les troubles de lalecture

Une enquête sur les troubles de la lecture a été mise en placeà Paris dans 20 écoles il y deux ans pour apprécier le nombrede mauvais lecteurs, les facteurs en cause et la prise en

charge existante et faire des propositions pour améliorer laprise en charge de ces troubles.

Plus de 1000 enfants de niveau CE1 et redoublant le CP ontété inclus dans cette enquête et répartis en trois tiers, enfonction de leur environnement socioculturel.

Incidence fréquente

Les difficultés de lecture apparaissent fréquentes, 12 % desenfants ayant des difficultés minimes.

Pres de 10 % (9,4 %) des enfants ages de sept ans etdemi ont deja un retard en lecture d’un an ou plus.

Cependant, la majorité des enfants apprend à lire nor-malement, même dans les milieux défavorisés.

Les enfants faibles lecteurs sont surtout des enfantsappartenant à des milieux très défavorisés, 68 % versus28 % dans les zones moyennement défavorisées et 4 % dansles zones favorisées.

Facteurs en cause

L’origine sociale, le niveau d’éducation de la mère et dupère, un père sans profession jouent un rôle dans le niveau delecture.

L’origine médicale est peu fréquemment en cause : seu-lement trois enfants faibles lecteurs souffraient d’un déficitauditif et aucun enfant n’avait de problèmes de vue ou desfacteurs périnataux au sein de l’échantillon.

Les troubles comportementaux à type de problèmes del’attention jouent un rôle important. Aucune hyperactiviténi aucun trouble de conduite n’ont été individualisés dans cetéchantillon.

Les troubles cognitifs jouent un rôle majeur sur le niveaude lecture, selon les résultats de cette étude, ce qui estconforme aux données de la littérature. Ces troubles neconcernaient pas l’intelligence ni le langage oral mais lescompétences phonologiques, essentiellement la consciencephonologique comme la dénomination rapide d’images et lamémoire à court terme.

Soins

L’enquête a mis en évidence une utilisation illogique de larééducation orthophonique : trop souvent chez les enfantsbons lecteurs (18 % en bénéficiaient) et bien insuffisammentchez les faibles lecteurs (38 %).

Soixante-deux pour cent des enfants faibleslecteurs ne rencontrent pas d’orthophoniste.

Aucune différence n’était observée entre un enfantbénéficiant d’une rééducation orthophonique ou non sur lasévérité du langage écrit ou du langage oral et sur l’évolutiondes troubles au cours de l’année scolaire.

Chez les faibles lecteurs, respectivement 71, 41 et 30 %des enfants, selon que leur environnement était nondéfavorisé, moyennement favorisé ou très défavorisé,

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bénéficiaient d’une rééducation orthophonique pour respec-tivement 17, 7 et 3 % chez les bons lecteurs.

Le suivi d’une psychothérapie paraissait plus logique : plusde troubles comportementaux internalisés ou externalisés etplus de troubles de l’attention ou d’hyperactivité étaientobservés chez les enfants en thérapie.

Vingt-six pour cent des faibles lecteurs versus 6 % desbons lecteurs suivaient une psychothérapie. Respectivement31, 26 et 16 % des enfants ayant un environnement nondéfavorisé, moyennement ou très défavorisé, suivaientune psychothérapie.

Comment lutter contre les inégalités ?

De nombreux spécialistes et de multiples outils sont à ladisposition des médecins pour prendre en charge et amélio-rer les troubles des apprentissages. Ce sont l’orthophoniste,l’orthoptiste, l’ergothérapeute, le psychomotricien, le psy-chothérapeute comportementaliste, le psychothérapeutepsychanalytique, l’enseignant spécialisé, les enseignants,le psychologue scolaire, le médecin des PMI, le médecinscolaire, le médecin généraliste, le pédiatre, le neuropé-diatre, le pédopsychiatre, le phoniatre, ainsi que le projetindividualisé, le MDPH,. . . les tests. . .

Les inégalités dans le dépistage existent en premier lieudans l’absence de réponse de première intention à l’école etdans le manque de précision de l’évaluation initiale, basedéterminante sur laquelle s’appuyer pour élaborer un projetthérapeutique adapté en lien avec la pédagogie. Il existeégalement une insuffisance de suivi, qui doit être précis etneutre et doit pouvoir conduire à une modification de la priseen charge en cas de besoin, et enfin un manque de moyensdédiés aux « centres de référence ».

Les enfants appartenant à un milieu « favorisé » sont suivisrégulièrement par un pédiatre et par le médecin scolaire, cequi permet un dépistage précoce des troubles, alors que dansun milieu défavorisé, le suivi des enfants n’est le plussouvent assuré que par le médecin de la PMI et le médecinscolaire, qui ne sont pas prescripteurs, et qu’une tolérancedes troubles existe dans ces milieux en raison de leur grandefréquence.

Pour lutter contre ces inégalités de dépistage, il paraîtimportant de concentrer le dépistage systématique sur leszones sensibles, en lien avec les enseignants et, pour lesenfants évoluant dans un milieu favorisé, de faire confianceau repérage par les parents et les enseignants et au lien entrele pédiatre et le médecin scolaire.

Coordonner les différents examens réalisés par la PMI, parle pédiatre, par le médecin scolaire, en petite section dematernelle puis en grande section de maternelle, est abso-lument indispensable. Gardons cependant à l’esprit quecertains examens ont des limites : l’examen réalisé engrande section de maternelle permet un dépistage parl’étude du langage oral et du graphisme, mais ne permetpas à l’heure actuelle le dépistage de tous les troubles desapprentissages.

Dépister les troubles du déchiffrement en CP et en CE1 etceux de la compréhension en CE2 en milieu sensible paraîtimportant, comme mettre en place une réponse de premièreintention à l’école en milieu défavorisé : savoir « parler » dès

la petite section de maternelle au plus tard, évaluer laconscience phonologique et le langage écrit en fin de grandesection de maternelle ou en début de CP s’il existe desfacteurs de risque connus et dès la fin du CP si le déchif-frement est insuffisant mais qu’aucun facteur de risque n’estprésent. Rester attentif au graphisme et à la compréhensiondes « maths ». Les enseignants sont impliqués dans cettepremière réponse, et les programmes de soins doivent êtreprécis, intensifs, en petits groupes à besoins similaires,respectueux des connaissances scientifiques, et évaluéspar un autre acteur « non impliqué dans le programme ».

Le programme de soins doit suivre les recomman-dations scientifiques, s’appuyer sur une evaluationetun diagnostic precis et etre coordonne par un mede-cin forme, en relation avec les personnes ressourcesde l’ecole en zone sensible et en lien avec lemedecinde famille, les pediatres et le medecin de ville enzone favorisee.

L’orthophonie ne doit pas être prescrite par les parents etles enseignants. La rééducation doit être appropriée autrouble de l’enfant et à sa prise en charge financière, enfonction de son type, de son intensité et des axes de réédu-cation qui prennent en compte l’âge de l’enfant, le projetthérapeutique, les possibilités de réalisation et la nécessitéd’une évaluation, en coordination avec un programme péda-gogique et social. En milieu défavorisé, il paraît nécessaired’envisager ces soins à l’école ou en accompagnement.

Le programme de soins doit être évalué par un profes-sionnel formé, non impliqué dans les soins.

Le centre de référence apporte une aide sur le planclinique, par des conseils dispensés aux professionnels exer-çant en ville et aux enseignants ou bien lorsque le troubleobservé est complexe ou sévère, lorsqu’il existe un doute surle diagnostic ou encore lorsque l’évolution n’est pas suffi-sante. Ce centre doit également lutter contre certainesméthodes miracles mises en exergue par les médias, commele port de semelles orthopédiques dans la dyslexie parexemple, méthodes parfois cautionnées par certaines for-mations universitaires.

Une prescription de soins éclairée doit être associée à unsuivi rigoureux et à une évaluation des outils et des pratiquesdemande du temps pour informer, former, coordonner etévaluer.

Les cliniciens chercheurs des centres de referencedoivent proposer des protocoles de diagnostic et desoins qui soient fondes sur les troubles de l’enfant etnon sur les subjectivites des intervenants, plusparticulierement devant un probleme de troublesde l’attention avec hyperactivite, de dyspraxie oude dyscalculie.

Développer des techniques de soins ou de réadaptationqui soient efficaces et évaluées par la commission scien-tifique avant leur diffusion fait également partie de leur rôle.