Troubles psychopathologiques associés aux épilepsies partielles pharmaco-résistantes

5S288 Rev Neurol (Paris) 2004 ; 160 : Hors série 1, 5S288-5S300

Conférence de consensusTexte des experts

Troubles psychopathologiques associés aux épilepsies partiellespharmaco-résistantesB. de ToffolClinique Neurologique, CHU Bretonneau, Tours, France.

RÉSUMÉLa psychopathologie dans l’épilepsie partielle pharmaco-résistante (EPPR) est aujourd’hui bien connue. L’approche syndromique qui fondeles classifications des épilepsies et des troubles mentaux, la nécessité de prévenir l’apparition des troubles psychiatriques pouvant surve-nir après un traitement chirurgical de l’épilepsie ont favorisé l’étude prospective des troubles mentaux au sein d’une population très bienévaluée sur le plan électro-clinique dans le cadre de l’exploration préchirurgicale. La psychopathologie de l’EPPR regroupe trois grandescatégories de troubles : 1) les syndromes spécifiques de l’EPPR dont la survenue est reliée chronologiquement aux crises, représentés parles psychoses postictales et les symptômes dépressifs postictaux ; 2) les troubles mentaux interictaux, fréquents (ils concernent les deuxtiers des patients) et sévères, dominés par les troubles dépressifs, anxieux et psychotiques ; 3) les complications psychiatriques des trai-tements antiépileptiques dont la prévalence augmente avec la disponibilité des nouvelles molécules. Il n’y a pas de règles codifiées de priseen charge des troubles psychiatriques dans l’EPPR, mais des recommandations empiriques peuvent être proposées. Il est nécessaire dedévelopper des protocoles d’évaluation psychiatrique standardisés multicentriques pour disposer d’observations longitudinales complètes.La présence d’un psychiatre à part entière au sein des équipes médicochirurgicales prenant en charge les EPPR est impérative.

Mots-clés : Épilepsie partielle réfractaire • Comorbidité psychiatrique • Dépression • Anxiété • Psychoses.

SUMMARY

Psychopathology in medically refractory partial seizures.

B. de Toffol. Rev Neurol (Paris) 2004 ; 160 : Hors série 1, 5S288-5S300.

Today, psychopathology in medically refractory partial seizures is well-known. Descriptive (syndromic) classifications of both epileptic syn-dromes and psychiatric disturbances associated with prospective psychiatric status evaluations in resective epilepsy surgery centers in orderto prevent poor post surgical outcome have increased our knowledge of the mental status of these patients. Three major categories of psy-chiatric comorbidities are observed. 1. Specific post ictal syndromes related to seizures (post ictal psychoses and post ictal depressive dis-orders). 2. Interictal psychiatric disorders: depression appears to be the most prevalent psychiatric condition in medically refractory seizuresfollowed by anxiety and psychotic states. 3. Psychiatric adverse events of antiepileptic drugs according to the numerous new available drugs.There are no published guidelines. We are challenged both as clinicians and as an academic community. We need to improve identification,better utilize existing therapies and promote the development of prospective trials devoted to the study of psychiatric status in presurgicalevaluation. A psychiatrist must be included in presurgical teams.

Keywords: Medically refractory epilepsy • Psychiatric comorbidity • Depression • Anxiety • Psychoses.

Tirés à part : B. de TOFFOL, Clinique Neurologique, CHU Bretonneau, 37044 Tours Cedex. E-mail : [email protected]

5S289© MASSON Texte des experts • Troubles psychopathologiques associes aux EPPR

INTRODUCTION

Avant-propos méthodologique

L’étude de la psychopathologie dans l’épilepsie en géné-ral est particulièrement complexe pour des raisons métho-dologiques liées à l’hétérogénéité des syndromes épilep-tiques et à la difficulté de classer les troubles mentaux(Vuilleumier et Jallon, 1998). La classification internatio-nale des syndromes épileptiques (Commission, 1989),intègre des données cliniques, fonctionnelles et morpholo-giques qui permettent la définition de groupes homogènesde patients. Elle permet de mieux préciser les conséquencespsychiatriques d’un syndrome bien défini et d’éviter lesbiais méthodologiques des études plus anciennes quiregroupaient des patients hétérogènes (de Toffol, 2001).Les symptômes psychiatriques sont actuellement classésdans la littérature à l’aide du DSM-IV (4e version duManuel diagnostique et statistique des troubles mentaux,American Psychiatric Association, 1995), et regroupés ensyndromes obéissant à des critères d’inclusion et d’exclu-sion clairement spécifiés, ce qui permet d’assurer la fiabili-té des catégories diagnostiques et d’obtenir un consensussur la terminologie. Le DSM IV propose une approche mul-tiaxiale des maladies mentales suivant cinq axes : axe I :troubles cliniques ; axe II : troubles de la personnalité etretard mental ; axe III : affections médicales générales ;axe IV : problèmes psychosociaux et environnementaux ;axe V : évaluation globale du fonctionnement.

La question des modalités de classement des troublesmentaux dans l’épilepsie est importante. La pertinence del’emploi du DSM a été discutée compte tenu de la spéci-ficité postulée des symptômes psychiatriques dans l’épi-lepsie et de leur importante fluctuation au cours dutemps, mal appréhendée par les systèmes classiques declassement (DSM, ICD) Kanner et Barry, 2001, Blumer,2001. L’analyse critérielle du DSM a par ailleurs l’inconvé-nient de permettre un diagnostic parce qu’une suited’items est vérifiée, bien que les situations cliniquespuissent être différentes. Enfin, le DSM IV n’a pas étéconçu pour l’étude de la comorbidité psychiatrique dansles maladies somatiques : caractériser un trouble mentalsuivant le DSM-IV présuppose en effet que le trouble nesoit pas mieux expliqué par une affection médicale géné-rale. Malgré ces limitations, le caractère discriminant desdifférents critères du DSM rend son emploi indispen-sable. Avant la généralisation du DSM, les cadres noso-logiques hétérogènes rendaient malaisées les comparai-sons d’une étude à l’autre. Ces importantes discussionsméthodologiques ont été alimentées par la mise en évi-dence d’une prévalence importante des troubles mentauxchez des sujets atteints de nombreuses affections neuro-logiques (maladie deParkinson, sclérose en plaques,pathologie vasculaire cérébrale), qui remettent en causela spécificité des troubles mentaux d’origine épileptique(Kanner et Barry, 2003).

Nous avons choisi de privilégier les travaux qui abordentles problèmes psychopathologiques à l’aide des deux clas-sifications internationales, parce que nous pensons qu’ils’agit de la seule approche pertinente, contemporaine dudéveloppement de l’analyse vidéo-EEG des crises et desprogrès morphologiques (IRM haute définition) qui ontpermis une catégorisation appropriée des épilepsies par-tielles pharmaco-résistantes.

Psychopathologie des épilepsies partielles pharmaco-résistantes

Les épilepsies partielles pharmaco-résistantes (EPPR)regroupent un ensemble de syndromes caractérisés par larépétition de crises épileptiques prenant leur origine dansune région circonscrite de l’encéphale, avec ou sans lésionmorphologique observée sur l’IRM, qui se répètent dura-blement, en dépit d’un traitement bien conduit. Ellesregroupent des épilepsies partielles cryptogéniques et/ousymptomatiques (Commission, 1989) et forment unensemble syndromique relativement homogène pourl’étude de la psychopathologie, ce qui est capital. En effet,évaluer la prévalence des troubles psychopathologiquesdans l’épilepsie « de manière globale » n’a pas de sens : letaux de prévalence varie selon le diagnostic syndromiquede l’épilepsie, la population étudiée (patients ambulatoiresou hospitalisés), le statut cognitif, les facteurs psychoso-ciaux, le traitement antiépileptique, la définition accordée àla notion de psychopathologie, les outils de mesure destroubles mentaux et surtout selon le caractère prospectif ourétrospectif de l’étude (de Toffol, 2001 ; 2003). En fonctionde la population étudiée, la prévalence des troubles psy-chiatriques peut être soit non différente de celle observéedans une population contrôle de sujets non épileptiques(prévalence de troubles mentaux de 19 p. 100 dans ungroupe de sujets épileptiques, 15 p. 100 dans un groupecontrôle apparié, Fiordelli et al., 1993) soit, au contraire,atteindre 100 p. 100 chez des patients épileptiques vus eninstitution ou hospitalisés en psychiatrie (Torta et Keller,1999).

L’estimation de la prévalence des troubles mentaux dansles EPPR est aujourd’hui établie de manière globalementfiable. Si la première réunion scientifique consacrée spéci-fiquement au problème (Engel, 1987) ne pouvait queconstater l’insuffisance de l’évaluation psychiatrique descandidats à la chirurgie et suggérer la réalisation de travauxcoopératifs fondée sur les outils de mesure internationaux(Stagno et Smith, 1991 ; Fenwick et al., 1993), la situations’est rapidement améliorée à l’occasion de la multiplicationdes procédures préchirurgicales. Dans le but de mieux com-prendre la psychopathologie postopératoire (après lobecto-mie ou cortectomie curatrices), une étude de la situationpsychiatrique préopératoire a été réalisée de manière systé-matique et prospective dans un certain nombre de centresspécialisés qui permettaient par ailleurs une définition opti-male de la condition épileptique des patients. L’étude deManchanda et al., 1994 utilisait les critères diagnostiques


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des axes 1 et 2 du DSM chez 300 patients atteints d’uneépilepsie réfractaire étudiés consécutivement dans uneperspective chirurgicale ou non (épilepsie temporale : N =231 ; extra temporale : N = 43 ; généralisée : N = 26). Lamoitié environ des patients évalués (142 patients, 47,3 p.100) avaient des troubles mentaux caractérisés : 88 (29,3 p.100) avaient un trouble repéré sur l’axe 1 et 54 (18 p. 100)sur l’axe 2 (troubles de la personnalité) du DSM. Les dia-gnostics principaux sur l’axe 1 étaient l’anxiété, lestroubles psychotiques et les troubles de l’humeur.

Globalement, l’estimation de l’incidence cumulative del’ensemble des troubles mentaux repérés sur les axes 1 et 2du DSM au sein de populations d’EPPR évalués de maniè-re prospective dans des centres préchirurgicaux, est trèsélevée de manière homogène, comprise entre 50 p. 100 et80 p. 100 (Koch-Stoecker, 2002 ; Glosser et al., 2000 ;Altshuler et al., 1999 ; Victoroff et al., 1994 ; Paradiso etal., 2001 ; Blumer et al., 1995 ; Blumer et al., 1998 ;Hermann et al., 2000 ; Quigg et al., 2003 ; Spencer et al.,2003). Les écarts dans l’estimation sont principalement liésaux outils de mesure de la psychopathologie qui diffèrentd’une étude à l’autre : critères stricts du DSM, entretiensstructurés, échelles d’évaluation spécifiques de certainssyndromes (troubles de l’humeur), outils psychométriquesvariés évaluant la personnalité (MMPI, PSE-CATEGO),mesure de la qualité de vie aux moyens d’échelles globalescomprenant une dimension anxieuse et dépressive. Parordre de fréquence décroissant, il est observé au sein desEPPR des troubles de l’humeur (40 à 60 p. 100 despatients), des troubles anxieux (20-30 p. 100), une plusgrande fréquence des tentatives de suicide (risque multipliépar 5 à 25) et des troubles psychotiques (5 à 10 p. 100).

L’étude prospective anglaise (Cockerell et al., 1996) éva-luant la survenue de troubles mentaux aigus diagnostiquéspar les médecins généralistes chez les patients atteintsd’une épilepsie active montre que les quatre cinquièmesdes cas surviennent chez des patients porteurs d’une épi-lepsie partielle cryptogénique ou symptomatique réfractai-re : « cette étude confirme le fait que les patients particu-lièrement à risque de troubles psychiatriques sont ceuxatteints d’une épilepsie partielle chronique réfractaire trai-tés avec une polythérapie et qui ont d’importantes difficul-tés psychosociales ». Les troubles sont péri-ictaux dans 48p. 100 des cas et interictaux dans 52 p. 100. Cinquante-quatre pour cent des patients repérés pour la survenue d’untrouble aigu ont des antécédents psychiatriques. Vingt-septpour cent des patients ont une psychose confusionnelleaiguë, 31 p. 100 un trouble schizophréniforme, 30 p. 100 untrouble de l’humeur, 5 p. 100 un trouble délirant et 6 p. 100divers symptômes. Dans 30 p. 100 des cas, le trouble estattribué au traitement antiépileptique.

Dans cet article, nous proposons une mise au point sur lamorbidité psychiatrique dans l’épilepsie partielle réfractai-re, à partir de deux approches complémentaires. La pre-mière consiste à décrire certains syndromes psychiatriquesspécifiques de l’EPPR dont la survenue est clairement

reliée à la survenue des crises : troubles préictaux et post-ictaux. La seconde approche propose une estimation de laprévalence de certains troubles psychiatriques interictauxsurvenant dans l’épilepsie partielle réfractaire. Par commo-dité, nous envisagerons successivement et séparément, lestroubles de l’humeur (dépressions) incluant les troublesappelés « dysphoriques » et les suicides, puis les troublesanxieux et les troubles psychotiques non affectifs. Un para-graphe spécifique sera consacré aux troubles psychiatriquesinduits par les traitements antiépileptiques. Quelques indi-cations thérapeutiques générales empiriques seront propo-sées en conclusion. Nous ne traiterons pas des présentationspsychiatriques des crises elles-mêmes (ou des états de malnon convulsifs), c’est-à-dire des symptômes contemporainsde la décharge ictale, qui correspondent à un mode de pré-sentation particulier de la crise épileptique. Nous n’aborde-rons pas dans cette revue les complications psychiatriquesdes traitements chirurgicaux de l’épilepsie, dont l’étude esten plein essor, mais qui nous semblent sortir du cadre decette conférence de consensus, compte tenu du très faiblenombre de patients opérés d’une épilepsie en France. Enfin,il ne nous a pas semblé possible de discuter les nombreuseshypothèses psychopathologiques dans le cadre d’un travailclinique.

Troubles mentaux reliés chronologiquement à la survenue des crises épileptiques

L’idée qui prévaut actuellement est que les troubles men-taux interictaux observés dans les EPPR sont modulés dansleur expression symptomatique par la survenue des crises,d’une manière variable selon les sujets (Kanner, 2003). Lessymptômes postictaux ont été les plus étudiés.

TROUBLES MENTAUX PRÉICTAUX

Les troubles mentaux qui surviennent quelques heures oujours avant une crise correspondent aux troubles préictaux,assez peu étudiés dans la littérature. Leur mise en évidenceprésuppose une évaluation prospective répétée de l’étatmental et la capacité de préciser la chronologie du troublepar rapport au début clinique de la crise. Parmi 27 patientsdont l’humeur était évaluée tous les jours pendant 56 joursconsécutifs, Blanchet et Frommer, (1986) ont observé22 patients qui avaient une modification repérable del’humeur jusqu’à trois jours avant une crise. La survenue desymptômes dysphoriques : irritabilité, dépression, peur,angoisse, était observée chez un tiers de 128 patientsatteints d’EPPR environ 30 minutes avant une crise (Hugheset al., 1993).

TROUBLES MENTAUX POSTICTAUX

Le concept de trouble postictal dans l’épilepsie partielleréfractaire répond à une définition chronologique précise :survenue d’une crise ou d’une salve de crises, confusionpostcritique habituelle, retour à une conscience normale,


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intervalle de complète lucidité, puis apparition soudained’un trouble mental de durée brève (de quelques heures àune semaine) évoluant en pleine conscience. Ainsi défini, letrouble postictal correspond à un véritable syndrome spéci-fique. En pratique, ce cadre regroupe les psychoses postic-tales, bien définies depuis une quinzaine d’années, et lessymptômes dépressifs postictaux récemment rapportés.

Psychoses postictales (de Toffol, 2001)Le syndrome psychose postictale représente 25 p. 100 de

l’ensemble des troubles psychotiques observés dans l’épi-lepsie (Tebartz van Elst et al., 2002). Les patients atteintsde psychoses postictales ont tous une EPPR évoluantdepuis au moins 10 ans (Logsdail et Toone, 1988, Savard etal., 1991). Les crises épileptiques habituelles comportentfréquemment une aura caractérisée par une sensation depeur, un sentiment de dépersonnalisation ou des phéno-mènes dysmnésiques (Kanemoto et al., 1996). L’EEG descalp montre des foyers bi-temporaux indépendants deuxfois sur trois en période inter-critique (Devinsky et al.,1995, Umbricht et al., 1995). L’EEG pendant la psychoseest superposable au tracé pré-psychotique : il n’y a notam-ment ni anomalies critiques, ni normalisation de l’électro-génèse, permettant d’écarter un trouble d’origine critiqueou une psychose interictale brève. L’épilepsie est d’originelésionnelle une fois sur deux (la lésion est visualisée surl’IRM). L’existence d’une sclérose hippocampique est unfacteur de risque spécifique chez les patients dont l’IRM nemontre pas d’autres lésions morphologiques (Kanemoto etal., 1996). Le trouble psychotique survient toujours aprèsune série de crises très rapprochées, typiquement sous laforme d’une salve de crises. Le début est brutal, après unintervalle libre d’une durée moyenne de 24 à 48 heures àl’issue de la dernière crise. La conscience est préservée outrès discrètement altérée pendant l’épisode délirant qui évo-lue en moyenne pendant une semaine. Le tableau psychia-trique est caractérisé par un délire aigu associant en pro-portion variable : des troubles de l’humeur, souvent aupremier plan, des hallucinations auditives, des thématiquesreligieuses ou de grandeur, une idéation paranoïaque. Ledélire est moins bien systématisé qu’un délire paranoïaque,mais plus organisé qu’une confusion délirante. Il n’y a pasou peu de signes « négatifs », c’est-à-dire de troubles ducours de la pensée ou d’émoussement affectif (Kanemoto etal., 1999). Les patients atteints de psychose postictale ontplus d’antécédents psychiatriques que des épileptiquesappariés non psychotiques. L’évolution est caractérisée parla fréquence des récidives sous la forme d’épisodes iden-tiques. Dans 10 à 15 p. 100 des cas, le délire peut évoluersur un mode chronique (Tarulli et al., 2001). La réascensiondes antiépileptiques, parfois associés à de faibles doses deneuroleptiques, permet habituellement un contrôle rapidede la situation. La nosologie de ces tableaux est difficile àpréciser de manière univoque avec le DSM IV, parce qu’ils’agit d’états aigus associant des troubles de l’humeur, deshallucinations et une idéation persécutive. Une hypertro-phie bilatérale des amygdales (études volumétriques en

IRM) a été observée chez des sujets atteints de psychosespostictales par rapport aux épileptiques non psychotiquesappariés (Tebartz van Elst et al., 2002).

Une bonne connaissance de ce syndrome a une impor-tance pratique considérable : pour favoriser l’enregistre-ment vidéo-EEG de crises chez des patients explorés dansune perspective chirurgicale, il est fréquent de réduire bru-talement le traitement antiépileptique. Il en résulte unrisque majoré d’apparition d’une psychose postictale dansles jours qui suivent l’enregistrement, dont l’entourage dupatient doit être prévenu.

Symptômes dépressifs postictauxCe concept nouveau a été récemment rapporté par

Kanner, 2003. Une recherche systématique de symptômesdépressifs à partir d’une liste standardisée a été effectuée ausein d’une cohorte de 100 patients consécutifs atteintsd’une EPPR lors de la période postictale. Les symptômesobservés devaient correspondre au profil habituel de plusde la moitié des crises d’un sujet donné. Parmi les 100patients, 43 ont eu en moyenne 4,8 ± 2,4 symptômesdépressifs postictaux (de 2 à 9 ; médiane : 5) après un inter-valle de complète lucidité. La durée médiane des deux tiersdes symptômes était de 24 h. Treize des patients ont eu7 symptômes dépressifs durant 24 h ou plus. Des idées sui-cidaires postictales ont été observées chez 13 patients. Dixde ces treize patients avaient des antécédents de dépres-sions majeures ou de troubles bipolaires. Les symptômesdépressifs, quand ils étaient présents pendant la périodeinterictale, étaient plus intenses dans la période postictalechez 30 patients. Il existait enfin une corrélation significa-tive entre la présence de symptômes dépressifs postictauxet l’existence d’une dépression interictale.

Troubles mentaux intercritiques

Les troubles mentaux intercritiques correspondent à unecomorbidité psychiatrique en rapport avec l’évolutiond’une EPPR sans relation avec la chronologie de survenuedes crises. Leur durée est variable (cf. infra).

ÉPILEPSIE ET DÉPRESSION, SUICIDES

Epidémiologie de la dépression dans l’épilepsieLa prévalence de la dépression est très élevée chez les

patients atteints d’EPPR et concerne 58 à 72 p. 100 despatients évalués dans un contexte préchirurgical avec lescritères du DSM (Lambert et Robertson, 1999, Hermann etal., 2000, Victoroff et al., 1990). Par ailleurs, si les patientsépileptiques se suicident 4 à 5 fois plus que les témoinsissus de la population générale (Barraclough, 1987), lessyndromes dépressifs postopératoires, souvent particulière-ment sévères, multiplient le risque suicidaire par 80 (Harriset Barraclough, 1997) par rapport à la population générale.Les suites opératoires d’une lobectomie temporale curatricecorrespondent à une période particulièrement à risque detroubles de l’humeur : entre 10 et 23 p. 100 des patients


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développent une dépression de novo dans les semaines sui-vant la chirurgie (Ring et al., 1998 ; Altshuler et al., 1999).Ces troubles seraient indépendants de l’étiologie de l’épi-lepsie et le rôle de l’éventuelle persistance postopératoiredes crises est discuté (Christodolou et al., 2002). A contra-rio, l’étude de Hauser et al., 1980 portant sur une popula-tion d’épileptiques non sélectionnés suivie à partir de l’éta-blissement du diagnostic ne montre pas un taux de suicidessignificativement plus élevé par rapport à la population nonépileptique. Il en résulte que le risque suicidaire intéressespécifiquement le sous-groupe de patients atteints d’EPPR(Blumer et al., 2002).

Sémiologie générale des états dépressifs et diagnostic de la dépression

Le DSM-IV classe les troubles dépressifs en plusieurscatégories : épisode dépressif majeur, trouble dysthy-mique, dépression modérée, trouble dépressif non spécifiéet trouble dépressif lié à une affection médicale ou à unesubstance. Le trouble dysthymique se caractérise par sachronicité (durée d’au moins deux ans), la fluctuation dessymptômes qui ont une moindre intensité symptomatiquepar comparaison à un épisode dépressif majeur. Les étatsdépressifs comportent des symptômes et signes cliniquesde nature variée : la tristesse de l’humeur (vécu globale-ment pessimiste) est le signe fondamental, souvent associéà un sentiment de dépréciation, un émoussement affectif etune anhédonie. Le ralentissement psychomoteur avecasthénie et les symptômes associés, psychiques (anxiété)ou somatiques (troubles du sommeil ou de l’appétit,troubles digestifs...) complètent le tableau. Il est préférablede parler de syndrome dépressif, les différents symptômess’organisant différemment selon l’étiologie et la nature dutrouble de l’humeur. La recherche d’un syndrome dépres-sif nécessite l’exploration de chacun des champs de symp-tômes. Des questions ouvertes et générales (commentallez-vous ?, vous sentez-vous déprimé(e) ?, avez-vousgoût aux choses ?, avez-vous des idées noires ?) doiventêtre posées à l’occasion de chaque examen d’un patient.Elles seront complétées par des questions orientées vers larecherche de symptômes moins souvent rapportés spon-tanément : qualité du sommeil, modification de poidsrécente. L’entretien pourra être complété par l’utilisationd’échelles et de moyens d’évaluations standardisés. Afinde minimiser les différences d’appréciation dans l’évalua-tion des signes de dépression, le DSM IV propose des cri-tères standardisés qui permettent d’uniformiser la défini-tion des cas inclus dans les études. Par exemple, lediagnostic de trouble dépressif majeur ne pourra être portéque devant la présence d’au moins 5 des 9 critères suivants: tristesse de l’humeur ; anhédonie ; perte de poids outrouble de l’appétit ; trouble du sommeil ; ralentissementpsychomoteur ; asthénie ; dévalorisation ou culpabilité ;difficultés de concentration ; idées noires. La présenced’au moins un des deux premiers critères est indispensableet les symptômes doivent évoluer depuis au moins quinzejours, tous les jours. Le développement récent, en cours de

validation, d’autoquestionnaires simples renseignés enquelques minutes par le patient et adaptés à l’épilepsie vaprobablement largement simplifier le diagnostic destroubles dépressifs dans l’épilepsie (Gilliam et Kanner,2002). Certaines particularités sémiologiques de la dépres-sion ont été rapportées chez des patients épileptiques : uneplus grande fréquence de symptômes psychotiques asso-ciés au trouble de l’humeur (Perez et Trimble, 1980 ;Trimble et Perez, 1982), une variabilité de la symptomato-logie au cours du temps (Blumer, 1991), une fréquenteexacerbation transitoire des symptômes dépressifs dans lapériode postictale, la particulière fréquence des plaintessomatiques aspécifiques qui égarent le diagnostic (Kanneret Palac, 2000).

La dépression chez l’épileptique est sous estiméeMalgré la prévalence élevée des dépressions et des sui-

cides chez les malades épileptiques, la présence d’un troublede l’humeur est largement sous-estimée dans l’épilepsie.Plusieurs explications ont été proposées. La première estnosologique : les états dépressifs dans l’épilepsie sont diffi-ciles à classer avec le DSM. Ainsi, parmi 76 patients souf-frant de crises partielles complexes récurrentes soumis à unentretien psychiatrique standardisé, 25 p. 100 avaient unsyndrome classé comme trouble dépressif non spécifié, et lamoitié des patients n’étaient pas traités (Wiegartz et al.,1999). Plus de 50 p. 100 des troubles dépressifs repérés dansla série de Mendez et al., 1986 étaient classés commedépressions atypiques. Les autres causes de sous-estimationdu trouble ont été résumées par Kanner et Palac (2000) : lespatients tendent à minimiser leurs symptômes ; la variabili-té symptomatique des tableaux dépressifs et les atypies cli-niques sont déroutantes ; la recherche d’un syndromedépressif n’est pas systématique dans la prise en charge despatients épileptiques ; il existe une réticence à l’emploi desantidépresseurs qui sont des psychotropes proconvulsi-vants ; les patients comme les médecins considèrent enfin ladépression comme un mode d’adaptation « normal »,compte tenu de la gravité de la maladie épileptique.

La dépression est-elle réactionnelle ou liée à l’existence propre de l’épilepsie ?

Depuis le début du XXe siècle, il est habituel de distin-guer la dépression réactionnelle (on dit aussi psychogèneou secondaire), qui fait suite à un événement psychologiquetraumatisant identifiable, de la dépression « endogène »,véritable maladie primaire de l’humeur. L’épilepsie occupeune place particulière parmi les maladies chroniques inva-lidantes du fait de ses conséquences psychosociales spéci-fiques. De nombreuses études rapportent une détériorationde la qualité de vie des patients épileptiques : Thompson etOxley, 1988 observent des problèmes psychosociauxsévères chez plus de la moitié de leurs 92 patients souffrantd’EPPR. Kanner et Palac (2000) insistent sur la mauvaiseacceptation par le patient de son épilepsie, sur les discrimi-nations dont les patients sont victimes ; sur le manque decontrôle lié à la survenue aléatoire des crises ; sur le


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manque de support social et la rigidité des contraintesd’ajustement existentiel. La dépression ne peut cependantpas être considérée comme purement réactionnelle : lesdépressions « primaires » sont plus fréquentes que desdépressions « secondaires » dans l’épilepsie (Mendez et al.,1986). L’influence respective des facteurs liés au type del’épilepsie (fréquence et sévérité des crises, crises partiellescomplexes isolées vs crises secondairement généralisées,latéralisation gauche du foyer), aux traitements antiépilep-tiques, et aux conséquences psychosociales de la maladiesont complexes à analyser et doivent être appréciés au caspar cas (Lambert et Robertson, 1999). Les patients atteintsd’EPPR cumulent cependant tous les facteurs de risque :crises partielles fréquentes et réfractaires, polythérapiesdont la tolérance est variable, conséquences médico-sociales de l’épilepsie les plus graves. L’approche du pro-blème à partir de la mesure de la qualité de vie doit fairel’objet d’un rapport distinct.

Les troubles de l’affectivité et le syndrome dysphorique interictal

Les termes « troubles de l’affectivité » regroupent unlarge éventail de troubles qui ne concernent ni la cognition,ni la personnalité (modalité habituelle stable de perceptionet de réaction à l’environnement, de conception de celui-ciet de sa propre personne). Le concept de « trouble dyspho-rique interictal » (TDI) a été proposé par Blumer, 1991 pourrendre compte de tableaux cliniques impossibles à classeradéquatement avec le DSM, rencontrés chez 30 p. 100 dessujets épileptiques en moyenne. La prévalence du TDI estcependant d’autant plus élevée que l’épilepsie est ancienneet mal contrôlée et concerne principalement les EPPR. Lessymptômes sont fluctuants, durant de quelques heures àquelques jours, ce qui permet de les distinguer des troublesprimaires de l’humeur décrits dans le DSM IV vus dans leparagraphe précédent. Le TDI regroupe 8 symptômes ran-gés en 2 catégories principales avec en moyenne 5 symp-tômes par patient, rendant compte de la diversité de laprésentation clinique. La catégorie « troubles dépressifs-somatoformes » comprend l’humeur dépressive, le manqued’énergie, les douleurs (céphalées, douleurs de topographieet d’intensité variables), l’insomnie. Les troubles somato-formes peuvent évoluer sans symptômes dépressifs asso-ciés. La catégorie « troubles anxieux » regroupe la peur,l’anxiété, l’euphorie et l’irritabilité. Les troubles anxieuxsont souvent épisodiques sous la forme d’attaques depanique et de troubles phobiques (anxiété déclenchée parl’exposition à un stimulus spécifié). L’irritabilité concerneenviron 5 p. 100 des patients et correspond à la difficulté dese contenir avec tendance impulsive aux accès de colère etde rage accompagnés de comportements provocants, deviolences verbales et beaucoup plus rarement physiques.Les conséquences sociales sont habituellement peu graves.L’euphorie correspond à des troubles de durée brève(quelques heures) avec une coloration subjectivement posi-tive et gaie de l’humeur.

Kanner, 2003 a proposé le terme de trouble « dysthymique-like » de l’épilepsie pour décrire des tableaux cliniquesvoisins. L’individualisation d’une catégorie de troubles del’affectivité spécifiques de l’épilepsie reste cependant dis-cutée compte tenu de l’absence d’estimation de la prévalen-ce du trouble dans des groupes contrôles de malades atteintsd’affections neurologiques ou psychiatriques.

SuicidesLes patients atteints d’EPPR qui se suicident ont plu-

sieurs caractéristiques en commun (Blumer et al., 2002) :une histoire d’épilepsie partielle sévère chronique émailléed’épisodes psychotiques ou dépressifs interictaux sévèreset un passage à l’acte à l’occasion d’un meilleur contrôledes crises. L’existence d’une psychopathologie interictaledonnant lieu à un diagnostic sur l’axe 1 du DSM est le fac-teur de risque principal de suicide, bien plus que les consé-quences psychosociales de la maladie même quand ellessont sévères (Mendez et al., 1989, Jones et al., 2003).

ANXIÉTÉ INTERICTALE, ÉVÉNEMENTS NON ÉPILEPTIQUES

Le second trouble mental le plus fréquemment rapportédans l’épilepsie est l’anxiété (Torta et Keller, 1999,Robertson et al., 1987). Chez les patients évalués dans uneperspective préchirurgicale, un taux de prévalence comprisentre 10,7 p. 100 (Scicutella et al., 2001) et 31,7 p. 100(Manchanda et al., 1996) a été rapporté. Le terme d’anxiétéregroupe un vaste ensemble de syndromes autonomes dansle DSM : trouble panique avec ou sans agoraphobie, pho-bies spécifiques, phobies sociales, troubles obsessionnelscompulsifs, états de stress post-traumatiques, états de stressaigus, anxiété généralisée ou troubles anxieux induits.L’implication des structures limbiques (Hermann, 1982), lasévérité des crises (Smith et al., 1991), des symptômes depeur ictale (Devinsky et Vasquez, 1993) sont des facteursde risque démontrés d’anxiété interictale.

Le diagnostic d’anxiété repose sur une anamnèse et uneévaluation clinique soigneuses guidées par les critères duDSM et par l’emploi facultatif de moyens d’évaluation stan-dardisés. Le diagnostic différentiel est parfois difficile quandil existe des crises anxieuses ictales comme manifestationépileptique prédominante : un début brutal, une courte durée(30-120 s), des manifestations cliniques stéréotypées sont enfaveur d’un trouble critique. Il est de plus difficile de diffé-rencier la peur spontanée, réactionnelle à une pensée ou unstimulus effrayant, de la peur secondaire à la perception del’imminence d’une crise (la peur représenterait 10 à 15 p.100 des auras). Une attaque de panique s’installe générale-ment en plusieurs minutes et les symptômes durent environune heure. L’enregistrement vidéo-EEG aide au diagnostic,mais doit être soigneusement interprété : une attaque depanique s’accompagne d’une hyperventilation pouvant géné-rer « des anomalies électriques ».

L’anxiété accompagne souvent la dépression. Dans cescas, le traitement bien conduit de la dépression réduit lasymptomatologie anxieuse (Robertson et Trimble, 1985).


B. DE TOFFOL

La prévalence du trouble phobique induit par une anxiétéanticipatoire (agoraphobie par peur de se retrouver seuldans un endroit où une crise pourrait survenir) n’est pasclairement évaluée (Betts, 1981 ; Robertson et al., 1987).

Les états de stress post-traumatiques posent des pro-blèmes très particuliers, en rapport avec les événementsnon épileptiques (ENE) dont Betts a donné une desmeilleures définitions : « changement brutal du comporte-ment, des perceptions, des pensées ou des sentiments d’unsujet pendant une durée limitée, qui rappelle ou qui res-semble à une crise d’épilepsie, mais sans le concomitantélectrophysiologique associé aux crises ». Douze à 36 p.100 des patients enregistrés en vidéo-EEG souffrent simul-tanément de crises épileptiques et d’ENE (Betts et Boden,1992, Lempert et Schmidt, 1990, Lesser, 2002). L’expres-sion clinique est polymorphe associant en proportionvariable des manifestations subjectives, des mouvementsanormaux et une altération des capacités de communicationd’intensité variable (Mondon, 2002). Les patients avecENE isolés ou associés à des crises épileptiques ont signi-ficativement plus de troubles dissociatifs (au sens du DSM-IV) que des patients épileptiques sans ENE. L’origine desENE est rapportée à un antécédent de traumatisme psy-chique compliqué d’un syndrome de stress post-trauma-tique (Betts et Boden, 1992 ; Bowman et Markand, 1996 ;Kuyk et al., 1999). Notre expérience personnelle repose surl’observation de 37 ENE issus d’une cohorte de 213patients consécutifs enregistrés en vidéo-EEG pour le dia-gnostic syndromique d’une épilepsie ou pour une explora-tion préchirurgicale. Nous avons observé une nette prédo-minance de femmes (2/1 homme) aux antécédentspsychiatriques significatifs, et retrouvé un syndrome destress post-traumatique dans près de la moitié des cas enrapport avec des antécédents de violences sexuelles(Mondon, 2002).

TROUBLES PSYCHOTIQUES

Un trouble psychotique peut être défini empiriquementcomme « une altération profonde des rapports du sujet avecsoi-même et avec le monde qui l’entoure (ou la réalité exté-rieure) massive et spécifique, avec méconnaissance ducaractère pathologique des troubles » (Ginestet etKapsambélis, 1996). Traditionnellement, une distinctionest établie entre les troubles aigus et chroniques d’une partet entre les troubles organiques et fonctionnels d’autre part.Les troubles chroniques se subdivisent d’une part en schi-zophrénie et psychoses chroniques systématisées quand letrouble psychotique porte sur les idées, les images, les pen-sées et les processus mentaux et d’autre part en troublesbipolaires quand le trouble affecte l’humeur. Classique-ment, un trouble psychotique associe un aspect « négatif »(perte des facultés du sujet, versant déficitaire) et un aspect« positif » (délire, hallucinations, versant productif). Lespsychoses survenant au cours de l’épilepsie ont fait l’objetde nombreux travaux (de Toffol, 2001) du fait de l’hypo-thèse d’un déterminisme spécifique : l’évolution d’une épi-

lepsie active serait directement la cause du trouble psycho-tique. Cependant, les psychoses épileptiques ne sont pasidentifiées comme des entités spécifiques dans le DSM-IV.

Classification des psychoses épileptiquesPlusieurs modalités de classement ont été proposées :

selon la durée de l’épisode psychotique (psychoses épiso-diques vs psychoses durables), selon le degré d’altération dela conscience (conscience claire vs confusion réalisant les2 pôles extrêmes d’un continuum), selon la situation chrono-logique de survenue du trouble psychotique par rapport auxcrises (psychoses ictales, péri-ictales, postictales et interic-tales). Les classifications se complètent dans la plupart dessituations : une psychose péri-ictale est brève, s’accompagned’une altération de la conscience, alors qu’une psychoseintercritique durable évolue avec une conscience claire. Parailleurs, les psychoses « médicamenteuses », c’est-à-direliées à l’utilisation d’un médicament antiépileptique, sontlargement indépendantes de la chronologie de survenue descrises et de la fréquence de ces dernières.

Clinique• Psychoses ictales et péri-ictales, épisodiques,

avec conscience altéréeLa situation clinique est stéréotypée : survenue brutale

d’une confusion mentale de degré variable, associée en pro-portion variable à des troubles du comportement d’allurepsychotique parfois au premier plan (syndrome psycho-organique ou delirium des auteurs anglo-saxons). L’EEG estl’outil diagnostique principal, puisqu’il s’avère constam-ment anormal : il montre soit une activité de pointes témoi-gnant du caractère critique de l’épisode, permettant la dis-tinction entre états d’absence (anomalies paroxystiquesgénéralisées, bilatérales et synchrones) et états de mal par-tiels complexes (anomalies critiques focales plus ou moinsétendues) soit des anomalies lentes de distribution et d’am-plitude variables orientant vers une confusion postcritique.Leur description sort du cadre de ce travail.

• Psychoses interictales brèves compliquant les épilepsies partielles réfractairesKanemoto et al., 1996, ont rapporté un grand nombre

d’observations de patients atteints d’une épilepsie partielleréfractaire chez lesquels l’émergence d’un trouble psycho-tique était associée à une diminution d’au moins 80 p. 100de la fréquence des crises au cours du mois précédent. Cespatients pouvaient donc être clairement distingués des casde psychose postictale, qui suivent une série rapprochée decrises (cf. supra), ce d’autant que la survenue d’une nou-velle crise a tendance à « traiter » le trouble psychotique quidisparaît parfois à cette occasion, sans mesures thérapeu-tiques particulières. Les auteurs ont comparé 33 patientsatteints de psychoses interictales aiguës épisodiques (PIA)à 30 patients atteints de psychoses postictales (PPI). Lescritères de comparaison principaux étaient les paramètresdécrivant l’épilepsie et les caractéristiques cliniques dutrouble psychotique.


B. DE TOFFOL

Dans les PIA, l’épilepsie débutait à un âge moyen de 13ans (± 6,5) et évoluait en moyenne depuis 22,7 ans (± 11,8)avant le début du trouble psychotique. Celui-ci débutait àun âge moyen de 28,8 ans (± 10,8), soit une période delatence moyenne entre le début de l’épilepsie et celui de lapsychose de 15,1 ans (± 11,6). Dans 21 p. 100 des cas, lespatients avaient des crises comportant des symptômes dys-autonomiques. La psychose durait moins de 3 semaines etétait caractérisée par l’association variable des éléments cli-niques suivants : hallucinations auditives (N = 21), délire depersécution (N = 23), délire de référence (N = 23), halluci-nations tactiles ou cénesthésiques (N=6), délire primaire deperception (N = 7). Il n’y avait aucun délire de grandeur etun seul cas de délire religieux. Le scanner cérébral et l’IRMétaient anormaux 8 fois (sur 31). Le délai d’action des anti-psychotiques fut retardé d’environ une semaine. La pré-sence d’une sclérose mésiale n’était pas un facteur derisque de PIA .Ces constatations tendent à accréditer l’idéeque les psychoses postictales et interictales brèves sont destroubles différents, aussi bien dans leur présentation cli-nique que dans leur mécanisme. Pour les auteurs japonais,les psychoses postictales correspondent à une prolongationexceptionnelle et d’intensité accrue de la sémiologie habi-tuelle des crises, alors que les psychoses interictales sontplutôt liées à une décharge empruntant des voies de propa-gation inhabituelles. La discussion des concepts de norma-lisation forcée et de psychoses alternantes sort du cadre dece travail (Krishnamoorthy et Trimble, 1999 ; de Toffol 2001).

• Les psychoses interictales chroniquesLa présentation clinique des troubles psychotiques inter-

ictaux chroniques chez l’épileptique peut être résumée sim-plement (Slater et al., 1963, Perez et Trimble, 1980, Tooneet al., 1982). Il s’agit de schizophrénies, principalement detype paranoïde, comportant quelques nuances sémiolo-giques : dans les psychoses épileptiques, une indifférenceaffective et un retrait des activités sont rarement rencontrés,alors que les fluctuations rapides de l’humeur sont fré-quentes. Les thématiques délirantes sont assez souventmystiques, alimentées par des hallucinations auditives etpar des hallucinations visuelles inhabituelles. Les troublesnégatifs sont rares. L’épilepsie débute avant l’âge de 10 anset un intervalle d’environ 14 ans sépare le début de l’épi-lepsie de la psychose. Il n’y a pas de personnalité prémor-bide de type schizoïde ni d’antécédents familiaux de schi-zophrénie. L’existence d’une épilepsie temporale estconsidérée comme le facteur de risque principal, indépen-damment de la gravité intrinsèque de l’épilepsie mesuréepar la fréquence des crises. Enfin, l’évolution des psy-choses épileptiques paraît moins déficitaire que celle desschizophrénies endogènes. Mendez et al., 1993 ont rappor-té une étude rétrospective importante qui précise les don-nées classiques résumées ci-dessus. Tous les patients épi-leptiques (N = 1 611) et migraineux (N = 2 167) admis dansle service de neurologie de l’université du Minnesota entre1984 et 1992 ont été recensés. Les dossiers des patientsatteints ultérieurement de schizophrénie (critères du

DSM III pour les schizophrénies, les troubles schizo-affec-tifs et les psychoses atypiques) dans chaque groupe ont étéanalysés. Un trouble psychotique chronique au sens définici-dessus a été retrouvé chez 149 épileptiques (9,25 p. 100)et chez 23 migraineux (1,06 p. 100). Dans un second temps,une étude spécifique des psychoses épileptiques a été réali-sée à partir de 3 groupes très homogènes : un groupe d’épi-leptiques avec schizophrénie (E + S, N = 62), un grouped’épileptiques sans troubles psychotiques (E, N = 62) et ungroupe de schizophrènes non épileptiques (S, N = 62). Lesrésultats principaux furent les suivants : a) variables décri-vant l’épilepsie : la survenue des symptômes psychotiquesétait significativement associée à une augmentation de lafréquence des crises. Les patients psychotiques avaient plusde crises partielles complexes et plus d’auras que les épi-leptiques non psychotiques, et moins de crises tonico-clo-niques généralisées. L’âge de début de l’épilepsie étaitsignificativement plus tardif (13,5 ans EC : 9,1) dans legroupe E + S que dans le groupe E (9,2 ans, EC : 5,6).Aucune des autres variables n’était significativement diffé-rente entre les groupes E + S et E ; b) variables décrivantles psychoses : deux différences significatives étaientobservées entre le groupe E + S et le groupe S. Il y avaitplus de tentatives de suicide chez les épileptiques psycho-tiques (40, soit 65 p. 100) que chez les schizophrènes nonépileptiques (10, soit 16 p. 100). Il y avait moins d’antécé-dents familiaux de schizophrénie dans le groupe E + S (4,soit 6 p. 100) que dans le groupe S (12, soit 19 p. 100).Aucune des variables décrivant la sémiologie psychiatriquen’était différente entre les deux groupes.

En résumé, ce travail montrait une incidence 9 à 10 foisplus élevée des psychoses chez les épileptiques par rapportaux migraineux. La fréquence plus élevée de crises par-tielles avec auras (sans référence à une localisation anato-mique temporale) chez ces patients soigneusement sélec-tionnés sur l’absence de lésions morphologiques, est enfaveur d’un déterminisme intrinsèque de la psychose parl’épilepsie, à travers la désorganisation répétée des struc-tures limbiques.

Blumer et al., 2000 ont proposé une conception origina-le des psychoses interictales chroniques. Ils considèrentqu’elles ne peuvent pas être envisagées isolément, sansréférence aux troubles habituels non psychotiques fré-quemment rencontrés dans l’épilepsie, comme le troubledysphorique interictal de l’épilepsie (cf. supra). Le troublepsychotique ne représenterait qu’une extension beaucoupplus sévère et durable de cette sémiologie interictale et saprise en charge ne reposerait pas sur la prescription isoléede neuroleptiques, presque toujours inefficaces, mais surl’association d’antidépresseurs à fortes doses.

• Les psychoses interictales médicamenteuses.Cockerell et al., 1986 ont rapporté, dans leur étude pros-

pective destinée à mesurer l’incidence des troubles psychia-triques aigus en Angleterre, la survenue de 64 cas de troublespsychiatriques observés au sein d’une cohorte de 473 épilep-


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tiques inclus en une année dont 19 troubles psychiatriquesinterictaux considérés comme étant d’origine médicamen-teuse. Dix observations correspondaient à des troubles psy-chotiques et cinq à des troubles de l’humeur ou à une anxié-té. La durée moyenne des troubles est de 14 jours.

À l’occasion d’une psychose médicamenteuse, la fré-quence des crises peut rester stable, augmenter, ou dimi-nuer. Les crises peuvent même parfois complètement dis-paraître. Par ailleurs, le délai d’apparition de la psychoseest variable, de quelques heures à plusieurs semaines. Lerôle des interactions médicamenteuses est mal compris etdifficile à évaluer. Le fonctionnement global du patient,l’existence d’antécédents psychiatriques sont des para-mètres importants à considérer.

Les tableaux cliniques échappent à toute systématisationsimple: délire aigu polymorphe avec ou sans confusionassociée, épisode délirant de durée brève avec hallucina-tions et troubles de l’humeur associés en proportionvariable, états paranoïaques avec ou sans hallucinationsauditives. Leur durée varie de quelques jours à deux outrois mois.

Molécules impliquées utilisées dans le traitement des EPPR

Des observations isolées de troubles de l’humeur et detroubles psychotiques ont été rapportées avec tous lesanciens antiépileptiques : le phénobarbital, la phénytoïne,la primidone (Trimble, 1997) ainsi qu’avec la lamotrigine(Cockerell et al., 1996 ; Polselli et al., 1998). Plusieursétudes prospectives portant sur de grands effectifs depatients traités sont disponibles depuis peu pour le levetira-cetam, le topiramate et la tiagabine.

• Levetiracetam (LEV) Les effets secondaires de nature psychiatrique observés

chez 517 patients traités par (LEV) ont été rapportés parMula et al., 2003a. Le LEV était toujours prescrit en asso-ciation avec un (ou plusieurs) autre(s) antiépileptique(s)préalablement instauré(s), compte tenu des dispositionsréglementaires (traitement uniquement autorisé en add-on).La durée de suivi était courte (8,3 mois ± 6,5) du fait de ladisponibilité récente de la molécule. Cinquante-troispatients (10,1 p. 100) ont développé un trouble psychia-trique (trouble de l’humeur N = 13 ; psychoses, N = 6 ;comportement agressif, N = 19 ; labilité émotionnelle, N =12 ; autres, N = 3). Les caractéristiques cliniques des diffé-rents tableaux n’étaient pas détaillés. Globalement, les fac-teurs associés à l’apparition d’un trouble psychiatriquefurent : des antécédents de convulsions fébriles, un antécé-dent d’état de mal, des antécédents psychiatriques. Une co-prescription de la lamotrigine aurait un effet protecteur. Ladose initiale et la vitesse de titration n’ont pas eu d’in-fluence sur la survenue des troubles.

• TopiramateParmi 431 patients traités par le topiramate en mono ou

polythérapie Mula et al., 2003b ont recensé 103 complica-

tions psychiatriques (23,9 p. 100) dont 46 troubles del’humeur, 16 psychoses, 24 épisodes d’agressivité et17 troubles du comportement variés (agitation, anxiété,colère). Les facteurs de risque significatifs furent l’exis-tence d’antécédents psychiatriques familiaux et personnels,la présence d’une épilepsie symptomatique réfractaire et laprescription d’une dose de départ élevée associée à uneascension trop rapide des doses, la vitesse de la titrationétant le facteur le plus significatif. La survenue était tardi-ve (en moyenne après 172 jours de traitement, extrêmes 7-1 460), et les doses variables au moment du début destroubles (248 ± 164 mg/j). Les symptômes disparaissaient àl’arrêt du traitement.

• TiagabineLe risque de survenue de troubles psychotiques a été spé-

cifiquement étudié à partir des études contrôlées réaliséescontre placebo dans les épilepsies partielles réfractaireschez l’adolescent et l’adulte (Sackellares et al., 2002). Lesdonnées chez 554 patients traités (un mois de titration et 2à 3 mois de traitement à doses fixes) ont permis d’observer3 cas d’hallucinations durables ( une semaine, 28 jours,33 jours) contre aucun dans le groupe placebo. Dans les 3cas, le traitement a du être interrompu avec disparition dessymptômes à l’arrêt.

La complexité des mécanismes en cause, encore malconnus, est illustrée par deux études. Matsuura, 1999 aspécifiquement analysé l’influence du traitement antiépi-leptique chez 44 patients consécutifs atteints de psychosesépileptiques évoluant en pleine conscience et correspon-dant globalement à des tableaux de schizophrénie. Vingt-sept patients (61 p. 100) ont développé leur troublepsychotique en l’absence de toute modification du traite-ment. Dans la majorité des cas, il n’y a pas de modifica-tion prémonitoire de la fréquence des crises. Dix-septpatients (39 p. 100) ont vu apparaître la psychose à l’occa-sion d’une modification thérapeutique, dans trois circons-tances différentes : 1) addition d’un nouvel antiépilep-tique au traitement habituel (N = 7) ; 2) arrêt brutal dutraitement (N = 6) ; 3) surdosage médicamenteux (N = 4).Il n’y a eu aucune différence entre les groupes pour l’âge,le sexe, l’âge de début de l’épilepsie, l’âge de début dutrouble psychotique, le type de l’épilepsie et la fréquencedes crises. La comparaison des tableaux cliniques entre legroupe sans modification thérapeutique et l’autre montraitquelques points communs et quelques différences : dansles deux groupes ont été observés des délires de persécu-tion et des hallucinations auditives, mais il n’y a eu dedélires d’influence, de grandeur, de jalousie ou hypocon-driaques que dans le groupe avec modifications thérapeu-tiques. Le caractère multifactoriel du déterminisme destroubles a été analysé par Trimble et al., 2000 qui ont rap-porté une importante étude rétrospective portant sur89 patients atteints d’un trouble psychiatrique après intro-duction de vigabatrin (N = 50), de tiagabine (N = 5) ou detopiramate (N = 34). Les troubles cliniques se répartis-saient en troubles affectifs (N= 40, 45 p. 100) et troubles


B. DE TOFFOL

psychotiques (N = 49, 55 p. 100). Les troubles psycho-tiques furent dans 11 cas (12 p. 100) des délires orga-niques incluant les psychoses postictales et dans 37 cas(42 p. 100) des troubles schizophréniformes ou para-noïaques. Fait important, 17 patients (19 p. 100) avaientdes antécédents connus de psychose, 30 d’anxiété ou dedépression (34 p. 100). Il existait une association forte etsignificative entre le risque de survenue d’une psychosemédicamenteuse et un antécédent psychiatrique, quelqu’il soit. Immédiatement avant l’apparition du troublepsychotique, pas moins de cinq contextes concernant lescrises étaient possibles : disparition complète des criseschez 22 patients (27 p. 100) ; intervalle libre après unesalve de crises chez 20 patients (24 p. 100), en faveurd’une psychose postictale ; diminution relative de la fré-quence des crises sans disparition complète chez22 patients (27 p. 100) ; pas de modification notable chez16 patients (19 p. 100), aggravation de la fréquence cheztrois patients (4 p. 100), pas de renseignements chez sixpatients. Ce travail souligne la nécessité d’une analyseexhaustive du problème, qui recouvre des situations hétéro-gènes. Cependant, les auteurs insistent sur le fait que danscette étude rétrospective, aussi bien l’évaluation du dia-gnostic psychiatrique que celle de la personnalité et des fac-teurs de stress psychosociaux laissent largement à désirer.

Il ne paraît possible d’affirmer le rôle du traitement anti-épileptique dans la genèse d’un trouble psychiatrique quedans un contexte d’évaluation longitudinale très soigneusede l’ensemble de la situation électroclinique, incluant uneanalyse de la condition épileptique, de la fréquence et de lachronologie des crises, de la sémiologie des troubles men-taux, de leur évolution au cours du temps, des interactionsmédicamenteuses potentielles, de la situation psychosocia-le, le déterminisme du trouble paraissant multifactoriel.

Toutes les interprétations des mécanismes supposés destroubles doivent tenir compte du fait que la plupart des anti-épileptiques ont des effets thérapeutiques intrinsèques surles troubles psychotiques ou les troubles de l’humeur(Ketter et al., 1999) et qu’ils peuvent en modifier la sémio-logie. Deux profils-type ont été établis : les antiépileptiques« sédatifs » responsables de fatigue, de somnolence, de len-teur idéatoire, de prise de poids, qui sont également anxio-lytiques et antimaniaques par un effet globalement GABA-ergique (barbituriques, benzodiazépines, acide valproïque,gabapentine, tiagabine, vigabatrin) ; les antiépileptiques« activateurs » responsables d’une perte de poids, d’uneamélioration de la vigilance qui sont également anxiogèneset antidépresseurs par un effet « antiglutamate » (felbamate,lamotrigine) (Ketter et al., 1999). Un troisième groupe ades effets mixtes en augmentant l’inhibition et réduisantl’excitation (topiramate). Les antiépileptiques peuvent ainsivraisemblablement non seulement induire des troublesmentaux, mais également influencer leur présentation cli-nique, ce qui subordonne une bonne compréhension desphénomènes observés à une évaluation multidimension-nelle soigneuse.

Prise en charge pratique des troubles mentauxdans l’EPPR

Le premier impératif est de disposer d’une évaluation laplus complète possible des troubles mentaux chez lespatients atteints d’EPPR, ce qui implique la pleine collabo-ration d’un psychiatre formé à la prise en charge spécifiquede ces patients. Nous estimons qu’un examen cliniquestructuré d’une durée minimale de six heures (en plusieursétapes) est nécessaire pour une évaluation multiaxiale dequalité et qu’un temps additionnel doit être prévu en casd’interrogations spécifiques. Il faudrait pouvoir structurerun projet national coopératif neuropsychiatrique pourl’évaluation des EPPR afin de disposer d’une surveillancelongitudinale pour tout patient opéré incluant une évalua-tion psychiatrique complète dès l’admission en unité d’éva-luation préchirurgicale.

Nous ne pouvons guère, en l’absence de lignes deconduites validées, que proposer quelques principes empi-riques généraux de traitement pour lesquels existe un rela-tif consensus dans la littérature. Les troubles dépressifs doi-vent être systématiquement recherchés à l’occasion de toutexamen clinique. Le diagnostic de dépression doit faireévoquer la possibilité d’une dépression iatrogène, soit dufait de l’introduction d’un antiépileptique dépressogène(Lambert et Robertson, 1999) soit du fait de l’arrêt d’unantiépileptique stabilisateur de l’humeur (Gilliam etKanner, 2002). Le recours aux antidépresseurs doit êtrelarge. Les propriétés proconvulsivantes des antidépresseursn’ont pas de conséquences cliniques significatives (Kanner,2003). Un inhibiteur de la recapture de la sérotonine est lamolécule de premier choix (Curran et de Pauw, 1998). Lesinteractions médicamenteuses doivent être anticipées enfonction des associations et varient selon les moléculesprescrites (Pisani et al., 1999). Le patient doit être prévenudes mentions légales figurant sur la notice du médicamentet la tenue d’un agenda des crises permettra de vérifierl’effet de l’antidépresseur sur le pattern habituel des crises.

Les troubles psychotiques postictaux sont traités par laré-ascension posologique des antiépileptiques quand ils ontété réduits dans un but d’enregistrement des crises et par laprescription éventuelle pendant une durée brève d’un neu-roleptique ayant le moins d’effets indésirables possibles (deToffol, 2001). Le traitement des troubles psychotiqueschroniques est décevant et fondé sur l’emploi des neurolep-tiques atypiques, et, pour certains, sur les antidépresseurs(Blumer, 2000).

Le traitement de l’anxiété dépend du syndrome diagnos-tiqué et comprend les moyens non médicamenteux, les anti-dépresseurs et les benzodiazépines, le problème avec cesdernières molécules étant le risque de crise de sevrage(Scicutella et Ettinger, 2002). Le traitement des évènementsnon épileptiques est très mal codifié. Une vue d’ensembledes problèmes pratiques est disponible (Curt LaFrance etDevinsky, 2002). La prise en charge des troubles psychia-triques d’origine médicamenteuse peut être résumée de la


B. DE TOFFOL

manière suivante : le rôle possible du traitement doit êtresuspecté devant tout trouble psychiatrique survenant chezun épileptique, quels que soient les symptômes. Dans le casparticulier d’une psychose postictale avérée (psychose sur-venant après une salve de crises), une ré-ascension rapidedu traitement antiépileptique est indiquée. Dans tous lesautres cas, la démarche suivante est préconisée : évaluerl’imputabilité de chaque molécule à partir d’une analyserigoureuse de la chronologie de prescription, portant surl’efficacité et la tolérance ; évaluer le fonctionnement glo-bal du patient de manière approfondie à la recherche d’unemodification récente et insidieuse du comportement ; doserles médicaments dosables, vérifier l’absence de complica-tions toxiques et métaboliques à l’aide d’un bilan biolo-gique approprié ; vérifier l’absence de complications trau-matiques en cas de crise récente traumatique par un examenmorphologique (scanner cérébral ou IRM) ; interrompre leou les traitements suspectés sous couvert d’une surveillan-ce hospitalière qui permet de contrôler le risque de récidivedes crises et de réaliser une évaluation longitudinale destroubles psychiatriques.

CONCLUSION

La psychopathologie des EPPR est quantitativement etqualitativement importante : les deux tiers des patients ontun trouble mental caractérisé qui compromet significati-vement leur qualité de vie. La prise en charge des pro-blèmes psychopathologiques doit être globale. Elleimplique la réalisation d’une évaluation psychiatriquelongitudinale chez tout patient exploré dans une perspec-tive préchirurgicale.

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Troubles psychopathologiques associés aux épilepsies partielles pharmaco-résistantes