TROUBLES

VENTILATOIRES

RESTRICTIFS

et

RÉÉDUCATION

KINÉSITHÉRAPEUTIQUE

--François DEBSI . masseur-kinésithérapeute DIU . CH Le Mans . --

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RECONNAÌTRE LES TROUBLES VENTILATOIRES RESTRICTIFS

A . INTRODUCTION

A . 1 La définition 4 A . 2 L’atteinte multiforme 4 A . 3 L’évolution 4 A . 4 Le traitement 4 B . LA MÉCANIQUE VENTILATOIRE EXTERNE

B . 1 La structure thoraco-musculaire 5 B . 2 L’articulation 5 B . 3 L’organe de transmission 6 C LES ZONES DE COMMANDE ET DE CONTRÔLE DE LA RESPIRATION

C . 1 Le phénomène automatique 7 C . 2 Les chémo-récepteurs 7 C . 3 Les mécano-récepteurs 7 C . 4 Les centres respiratoires 8 C . 5 Les voies efférentes 8 D . LA BIOMÉCANIQUE D . 1 La cage thoracique 9 D . 2 L’articulation pleurale 9 D . 3 La compliance pulmonaire 10 D . 4 Les résistances aériennes 11 D . 5 Le mouvement respiratoire 11 E . LES DYSFONCTIONNEMENTS ANATOMIQUES

E . 1 Les atteintes du gril costal 13 E . 2 Les pathologies pleurales 15 E . 3 Les déficits musculaires 16 E . 4 L’atteinte du système nerveux 16 E . 5 L’atteinte extrinsèque 16 E . 6 La fibrose 17

François DEBSI . masseur-kinésithérapeute DIU kiné. pneumologie et cardiologie . CH Le Mans

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RÉÉDUCATION DES TROUBLES VENTILATOIRES RESTRICTIFS

A . LES BILANS

A . 1 Le bilan général 18 A . 2 Le bilan radiologique 18 A . 3 L’interprétation des EFR 20 A . 4 Les effets de la chirurgie 20

B . LES BILANS KINÉSITHÉRAPEUTIQUES

B . 1 L’examen clinique 20 B . 2 L’examen morphologique 21 B . 3 Le bilan morpho-clinique suivant le type de pathologie 22 B . 4 L’étude des signes fonctionnels 25 B . 5 Le bilan projeté 27

C . LES MODES D’APPLICATION

C . 1 Respecter les phases du traitement 28 C . 2 Etre prudent 28 C . 3 Développer les possibilités ventilatoires 28 C . 4 Reconstruire le schéma corporel 28 C . 5 Adapter son traitement 28

D . LES OBJECTIFS DU TRAITEMENT DE RÉÉDUCATION

D . 1 Assurer la liberté des voies aériennes 29 D . 2 Lutter contre la douleur 29 D . 3 Améliorer l’ampliation thoracique et augmenter les volumes 29 pulmonaires D . 4 Prévenir les séquelles 29 D . 5 Traiter les déformations orthopédiques 29

E . LES TECHNIQUES DE RÉÉDUCATION

E . 1 L’éducation à la ventilation 30 E . 2 Le massage 32 E . 3 L’assouplissement 33 E . 4 L’étirement myofascial 34 E . 5 La réadaptation à l’effort 35 E . 6 La relaxation 37

F . LES TECHNIQUES ADAPTÉES AUX PATHOLOGIES

F . 1 Les règles premières 38 F . 2 Les maladies de la plèvre 38 F . 3 La chirurgie pulmonaire 46 F . 4 Les atteintes traumatiques 51 F . 5 Les déformations orthopédiques 57 G . CONCLUSION 60

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RECONNAÌTRE LES TROUBLES VENTILATOIRES RESTRICTIFS

A. INTRODUCTION

A.1. En définition, le syndrome restrictif est une anomalie de la pompe respiratoire qui entraîne une réduction des volumes d’air mobilisés et diminue la quantité d’échanges gazeux. La limitation de l’expansion pulmonaire réduit la compliance d’un ou de plusieurs composants du système respiratoire. Cette atteinte concerne la cage thoracique avec compression du poumon par une force extérieure, ou bien, le poumon et la plèvre eux-mêmes. Que la cause soit accidentelle ou établie par une pathologie annexe, une modification fonctionnelle de la mécanique ventilatoire à partir de plusieurs

éléments (plèvre, poumon, thorax, muscle, centre de commande ou de contrôle)

installe un déficit volumétrique ventilatoire. A. 2. L’atteinte est multiforme Les structures anatomiques servant la mécanique ventilatoire sont nombreuses, interdépendantes et articulées pour établir la fonction ventilatoire. L’atteinte d’une structure induit le dysfonctionnement ou la compensation d’une autre. Les pathologies ventilatoires restrictives sont aussi parfois intriquées : une fracture de côte peut provoquer un pneumothorax… A. 3. L’évolution Les séquelles sur le long terme peuvent être plus ou moins importantes. La capacité pulmonaire totale et la capacité vitale sont diminuées. La douleur est très présente dans les syndromes restrictifs. Un corps douloureux respire mal. Un appareil respiratoire réduit s’enraidit, surcharge le travail des muscles et aggrave l’état fonctionnel du sujet. Une hypoventilation alvéolaire retentit sur la fonction cardiaque droite et peut conduire à une défaillance cardio-respiratoire.

Enfin, le risque d’évoluer vers un syndrome mixte est inéluctable chez un sujet fragilisé si la pathologie ventilatoire obstructive s’avère fréquente. Une insuffisance respiratoire peut survenir et créer une invalidité à terme.

A. 4. Le traitement Acteur d’une intervention pluridisciplinaire, le rééducateur ambitionne de limiter les déficits volumétriques par de la rééducation respiratoire. Il lui faudra tenir compte de l’aspect douloureux et de l’évolution de l’atteinte. Une prise en charge débute sur les mécanismes du secteur pathologique puis, selon les possibilités du patient s’orientera vers une rééducation corporelle globale.

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B. LA MÉCANIQUE VENTILATOIRE B. 1. La structure thoraco-musculaire

* le thorax C’est une armature de protection composée de douze paires de côtes reliées en arrière aux douze vertèbres dorsales et en avant au sternum pour les dix premières.

C’est une cage mobile dont le mouvement se fait par rotation autour d’un axe passant par les articulations costo-vertébrales dans un plan sagittal pour les côtes supérieures, dans un plan frontal pour les côtes inférieures.

* la structure d’attaches musculaires On décrit :

- les muscles inspirateurs (diaphragme, intercostaux, scalènes) qui créent une expansion à l’inspiration.

- les muscles inspirateurs accessoires à attaches extra-thoraciques stabilisatrices (SCOM, pectoraux, trapèze supérieur, grand dentelé et grand dorsal) qui permettent la mobilité en expansion supérieure du thorax.

- les muscles abdominaux, le petit dentelé postéro-supérieur, le triangulaire du sternum et les intercostaux internes (à l’exception des fibres hautes) qui ont une action expiratoire.

B. 2. L’articulation

* la plèvre C’est une membrane séreuse à deux feuillets qui assure une solidarité fonctionnelle entre les poumons et la cage thoracique.

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Le feuillet viscéral adhère au poumon et s’insinue dans les scissures du parenchyme pulmonaire interlobaire.

Le feuillet pariétal tapisse la face profonde de la cage thoracique, la face supérieure du thorax et englobe le médiastin. Les cinq culs de sacs pleuraux permettent un pli d’aisance pour le mouvement (le cul de sac inféro-latéral est important pour le mouvement costo - diaphragmatique).

* l’espace de glissement Ces deux feuillets délimitent entre-eux une cavité pleurale mais peuvent glisser l’un sur l’autre grâce à un film liquidien créant une tension superficielle de surface. La plèvre a alors pour rôle de diminuer les frottements occasionnés par les mouvements respiratoires.

B. 3. L’organe de transmission

* le poumon Organes spongieux formés de trois lobes pour le poumon droit, de deux lobes pour le poumon gauche (place pour le cœur), les poumons adultes peuvent contenir environ trois litres d’air chacun. Organes élastiques, ils reprennent leur volume initial à la fin de l’expiration. Cette capacité à se laisser déformer s’appelle la compliance. Si les fibres réticulées (de soutien) se sclérosent, si les fibres élastiques perdent leur fonction (sénescence), le poumon devient moins compliant.

Un alvéole pulmonaire sur cinq est intéressé par la ventilation de repos.

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* la voie de passage (arbre bronchique et réseau capillaire) Organe clé de la respiration, elle se localise à deux niveaux de transmission : trachéo-broncho-alvéolaire (ventilation) et alvéolo-capillaire (diffusion). Elle permet donc : . l’oxygénation du sang par un apport continu d’oxygène (de l’ordre de 10 mètres-cube par jour) pour fournir à notre organisme l’énergie qui lui est indispensable . l’élimination continue du gaz carbonique.

C. LES ZONES DE COMMANDE ET DE CONTRÔLE DE LA RESPIRATION PULMONAIRE

Elles régulent le passage de l’air selon les données analysées. C. 1. Un phénomène automatique

La respiration pulmonaire est présente, même inconsciemment. Les régions bulbaires stimulent de manière rythmique les motoneurones de la corne antérieure de la moelle épinière ; elles peuvent fonctionner sans afférences. Au repos, son rythme moyen pour un adulte est de quatorze respirations par minute (jusqu’à 20 pour une personne âgée). Afin d’assurer une hématose constante, il faut un mécanisme de contrôle de la ventilation capable de répondre aux demandes incessantes d’oxygénation de l’organisme. La respiration est volontaire de façon périodique.

C. 2. Les chémos-récepteurs

Trois informations font partie d’un mécanisme régulateur de la ventilation : . le taux de CO2 (hypercapnie), le taux d’O2 (hypoxie), le PH (acidose ou perte d’affinité de l’O2 dans le sang). Pour détecter ces informations, il faut des récepteurs

- centraux, ils contrôlent plutôt le PH du LCR. - périphériques, ils contrôlent plutôt la PaCO2 du sang.

Leur action se régule par hypo ou hyperventilation.

C. 3. Les mécano-récepteurs

Sensibles aux différences barométriques, à l’étirement, aux irritants, ils se situent sur les muscles striés thoraciques, dans les voies aériennes extra et intra pulmonaires.

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C. 4. Les centres respiratoires

* centres de respiration automatique Situés au niveau du tronc cérébral sur trois niveaux, ils sont responsables du déclenchement périodique, des adaptations aux artéfacts de la vie de relation (système nerveux autonome), du rythme respiratoire basal (aires inspiratoire et expiratoire), du rythme d’effort. Ils sont sous l’influence du nerf vague.

* centre de respiration volontaire Le cortex peut prendre en charge la respiration volontaire de façon transitoire (zone corticale antérieure). Il est notre allié le plus précieux pour la kinésithérapie respiratoire tant une rééducation est mieux maîtrisée et plus efficace lorsqu’elle obtient une participation active du patient. * hypothalamus Il a un rôle dans la régulation des stimuli (système limbique ; température, émotion, agressions microbiennes).

C. 5. Les voies efférentes

Des voies efférentes et intercurrentes conduisent les données des centres intégrateurs vers les effecteurs (muscles respiratoires lisse et strié).

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* les efférences parasympathiques Elles sont constrictives sur le muscle lisse bronchique. Elles favorisent la sécrétion des glandes sous-muqueuses.

* les efférences sympathiques Elles dilatent les glandes sous-muqueuses et les artères bronchiques. Elles vont aux récepteurs (mais sans dendrites) ßadrénergiques sur le muscle lisse bronchique qu’elles relâchent.

* les médiateurs neuropeptidiques Ils sont soit bronchodilatateurs, soit bronchoconstricteurs.

* les voies médullaires Elles permettent aux muscles striés squelettiques un rôle d’effecteur de la boucle.

D. LA BIOMÉCANIQUE.

Le système respiratoire peut être comparé à un soufflet utilisant les propriétés de chacun de ses composants. D. 1. La cage thoracique.

Elle a un rôle de soufflet actif.

Le moteur principal du gril costal est le muscle diaphragme. - son dôme est inséré sur les côtes inférieures. - le nerf phrénique assure sa commande.

- sa contraction refoule le contenu abdominal vers le bas (couple mécanique transverse - diaphragme).

L’inspiration est active et crée ainsi une force de distension permanente aggravée par les pathologies obstructives. L’expiration est une restitution mécanique vers un état stable des éléments étirés (muscles, poumons). Les muscles inspirateurs créent une dépression intra-pulmonaire par rapport à l’air ambiant. Les variations de volume se font par un appel d’air, le volume du contenant augmentant pour un même contenu.

D. 2. L’articulation pleurale.

* les fonctions physiologiques . elle a un rôle constant de filtration du fluide, des protéines qui permettent le glissement, afin que leur quantité reste faible (drainage des produits de dégradation après coagulation, fibrinolyse). Il lui faut alors assurer une pression hydrostatique et une pression oncotique normales. . elle a un rôle protecteur en favorisant la résorption lymphatique des éléments étrangers (réponse aux agressions infectieuse, inflammatoire, tumorale).

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. elle a un rôle mécanique, en transmettant de façon instantanée les variations de volume de la cage thoracique aux poumons, , en répartissant les pressions négatives

intra-thoraciques au cours de l’inspiration , en s’opposant aux collapsus alvéolo-bronchiolaires. . elle a un rôle neurologique par ses récepteurs mécaniques (réponse douloureuse de la plèvre pariétale ou action dyspnéïsante).

* l’unité fonctionnelle. Une pression négative permet d’accoler ses deux feuillets. Ainsi le poumon est tiré à la cage thoracique qui le mène à suivre son mouvement. La tendance qu’a le poumon à se rétracter à son volume minimal

est contrebalancée par la tendance de la cage thoracique à se distendre. Cette transmission des mouvements est assurée par la plèvre. Le volume de relaxation de l’ensemble est égal à la CRF (capacité résiduelle fonctionnelle). * la différence régionale de pression. La pression d’un liquide est fonction de sa hauteur. La pression intra-pleurale varie du fait de l’orthostatisme, le poumon pesant plus lourd à la base qu’au sommet, il nécessite une pression plus grande à la base pour contrebalancer son poids. À la base, une faible variation de pression entraîne une forte variation de volume. La base ventile mieux que le sommet. (1)

D. 3. La compliance pulmonaire

* l’élasticité Le poumon a une certaine capacité à se laisser déformer. D’un point de vue mécanique, c’est un ressort. Lors du déplacement d’un volume d’air, la pression exerce une force qui déforme ce ressort. Puis il reprend sa position. A un mouvement d’inspiration répond un mouvement d’expiration (cycle respiratoire) avec retour à une position intermédiaire. La compliance enseigne le degré de résistance à l’expansion des fibres élastiques.

* la stabilité pulmonaire Le poumon est composé de trois cent millions d’alvéoles qui, sous l’effet de sa compliance, auraient tendance à se collaber. Des cellules de la paroi alvéolaire secrètent un liquide tensio-actif : le surfactant. Il va permettre d’amoindrir cette tendance au collapsus en abaissant progressivement la tension superficielle intra-alvéolaire. La tension superficielle du poumon régule de façon importante la force de rétraction.

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* le volume de fermeture C’est le volume pulmonaire pour lequel les bronchioles terminales de la base se ferment lorsque l’élasticité pulmonaire n’est plus assez efficace pour maintenir la béance. Lors d’une compression, les bases pulmonaires ne sont pas totalement vidées de leur gaz. Ainsi, en se fermant, des bronchioles terminales piègent des gaz dans les alvéoles périphériques. Chez le sujet jeune, cette fermeture survient à très bas volume. Chez le sujet âgé, le poumon perd une partie de sa rétraction élastique. La fermeture des voies aériennes survient sur des volumes plus importants, empiétants sur la CRF. De fait, les portions de poumon correspondantes peuvent être ventilées de façon intermittente (maladies pulmonaires chroniques). (1)

D. 4. Les résistances aériennes

Elles importent énormément pour notre action de kinésithérapeute. La résistance peut être due :

. à la fonction élastique (vieillissement, distension).

. à un frottement (articulation pleurale).

. à l’inertie d’un gaz inspiré. Le gaz se trouve en état de repos par inertie thoraco-pulmonaire.

Au niveau pulmonaire, de nombreux facteurs modifient ces résistances : - le volume - les muscles lisses et autres composants des parois bronchiques - la densité des gaz

- la viscosité des sécrétions. Les résistances se retrouvent aussi en amont (fosses nasales, trachée) ou en aval (cœur et vaisseaux) du système pulmonaire. D. 5. Le mouvement respiratoire

Au cours de l’inspiration,

- les muscles inspirateurs (en particulier le diaphragme) se contractent et augmentent le volume thoracique. Ils doivent vaincre les forces de rétractions élastiques qui tendent à donner au poumon le minimum de volume. - la pression alvéolaire s’abaisse en dessous de la pression atmosphérique ; l’air pourra s’écouler de la bouche vers les alvéoles. - la pression pleurale étant moins négative aux bases qu’aux sommets (où la distension est plus importante), la répartition de l’air y sera plus importante.

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* en inspiration d’effort, Les muscles inspirateurs se contractent pour une mobilisation dans le VRI. La répartition de la ventilation est plus homogène. Le volume d’air contenu dans le poumon correspond à la capacité pulmonaire totale (CPT).

* en fin d’inspiration, - les muscles thoraciques s’arrêtent, le débit aérien devient nul.

Les muscles inspirateurs maintiennent leur contraction pour contenir la force de rétraction pulmonaire. - les pressions alvéolaire et atmosphérique s’équilibrent.

- la pression pleurale rend moins de compliance aux bases qu’aux sommets. La distribution de l’air privilégie alors les apex.

Au cours de l’expiration,

- les muscles inspirateurs se relâchent, l’énergie accumulée pour étirer les tissus pulmonaires et thoraciques durant l’inspiration se restitue.

- la pression atmosphérique tend à être inférieure à la pression alvéolaire. Les forces élastiques du thorax sont sollicitées et celles du poumon diminuent.

- le volume d’air diminue dans le poumon et tend vers la CRF).

* lors d’une expiration active, forcée, - les muscles abdominaux (grand oblique, grand droit) diminuent le diamètre

transversal inférieur du gril costal en abaissant les basses côtes et le sternum. Le transverse par un effet de sangle refoulent les viscères vers le haut, provoque l’ascension des coupoles du diaphragme (augmentation de la pression intra abdominale).

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- le point d’égale pression (égalisation entre la pression intrathoracique et la pression intrabronchique) est atteint. Ce PEP migre de la trachée vers les alvéoles. En amont du PEP, la pression intrathoracique est inférieure à la pression intrabronchique.

- le volume d’air pour un poumon sain s’approche du volume résiduel.

* en fin d’expiration, - un équilibre se crée entre la force d’expansion du thorax et la force de

rétraction élastique pulmonaire - la pression alvéolaire se stabilise selon les contingences physiologiques

- le volume d’air restant dans les poumons correspond à la CRF.

E. LES DYSFONCTIONNEMENTS ANATOMIQUES. E. 1. Les atteintes du gril costal

* les traumatismes du thorax (2)

- traumatisme intra-thoracique C’est une lésion des organes (poumon, plèvre…). - traumatisme extra-thoracique C’est une ou plusieurs fractures (volet costal) dues à un mécanisme accentué de contrainte ou à de l’ostéoporose (sénescence, corticothérapie…). Ces deux traumas peuvent être associés.

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Les conséquences : - une perte de la rigidité pariétale - une impaction costale en cas de volet (entrée de la zone fracturée en inspiration)

- une diminution de la mobilité et de la ventilation alvéolaire côté atteint - la nécessité d’une assistance ventilatoire par intubation avec stabilisation

pneumatique - la nécessité d’un drainage si épanchement pleural (hémothorax).

Les complications : - l’œdème pulmonaire - l’exsudat pleural avec hypersécrétion par augmentation de la perméabilité capillaire - l’augmentation de la dépression pleurale avec attraction du poumon vers le hile - l’atélectasie. * la chirurgie du thorax (3)

- incision de la paroi pour la chirurgie abdominale, cardiaque, ou pulmonaire - exérèse partielle ou totale du poumon.

Les conséquences : - une modification des mouvements, des volumes (créant un syndrome

restrictif avec augmentation du volume de fermeture), des échanges gazeux - une sidération des muscles incisés - une distension lobaire et un déplacement médiastinal vers l’espace vacant - un encombrement, une parésie de coupole diaphragmatique après

l’anesthésie - des douleurs entraînant une inspiration dans le VRE - une diminution de la mobilité et une ascension côté opéré (résidus fibrineux

post-opératoires) de la coupole diaphragmatique.

Les complications : - une hypoventilation alvéolaire (pourvoyeuse d’atélectasie) nécessitant une

assistance ventilatoire - un épanchement séro-fibrineux à drainer avec risque de perte de l’élasticité

du tissu fibreux - un risque d’emphysème en cas de ventilation à grand volume - une embolie par migration d’un caillot dans la circulation pulmonaire

- une désadaptation cardiaque - une désadaptation respiratoire (diminution de la capacité vitale selon intervention : abdominale haute ou basse, exérèse ou pneumonectomie).

* les déformations orthopédiques

- les déformations du rachis (scoliose, cyphose, spondylarthrite ankylosante)

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- les déformations du thorax (en carène, en entonnoir…).

Les conséquences : - des troubles de la croissance des alvéoles pulmonaires en volume et en

nombre - une hypoventilation de la zone pulmonaire du côté concave et un blocage

en inspiration du côté non soumis à la contrainte osseuse - une modification des périmètres thoraciques avec installation d’un

syndrome restrictif - un déséquilibre de l’action musculaire (avec des muscles travaillant

toujours en raccourcissement) et une augmentation des contraintes articulaires.

E. 2. Les pathologies pleurales (4)

* le pneumothorax C’est un épanchement d’air atmosphérique (plèvre pariétale) ou alvéolaire (plèvre viscérale). Le poumon s’écarte de la paroi (assèchement par résorption ou évacuation). On distingue : - le pneumothorax spontané (perforation de bulles d’emphysèmes) - le pneumothorax secondaire à une fracture costale ou à une complication chirurgicale.

Les conséquences : - l’hémithorax est bloqué en inspiration (la perte de la force rétractive du poumon ne contrebalance pas l’expansion thoracique). - la CPT et la CV diminuent. - l’affaissement des alvéoles pulmonaires peut provoquer une atélectasie. Le risque de récidive est important.

* la pleurésie La présence de liquide entre les feuillets pleuraux diminue leur possibilité de glissement et peut laisser des séquelles fibrosantes.

Les conséquences : - une diminution de l’ampliation thoracique côté atteint (présence de brides ou d’adhérences entre les deux feuillets) - la force motrice inspiratoire est insuffisante pour lutter contre la force rétractive du poumon - le volume pulmonaire se situe dans le VRE et la CRF est diminuée.

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E. 3. Les défaillances musculaires

Les myopathies atteignent de façon plus ou moins importante les muscles respiratoires.

Les conséquences : - une réduction d’amplitude des mouvements respiratoires avec diminution de la compliance pulmonaire et de l’efficacité diaphragmatique (thorax « en tonneau ») - une surcharge de travail des muscles respiratoires qui génère fatigue et aggravation de l’état fonctionnel du sujet - un syndrome restrictif important aggrave l’hypoventilation alvéolaire et retentit sur la fonction cardiaque droite (hypertension artérielle pulmonaire). E. 4. L’atteinte du système nerveux

- l’atteinte du système nerveux central Le contrôle des centres de la respiration sur les muscles respiratoires est perturbé par une solution de continuité spinale (paraplégie). Le motoneurone ne conduit pas l’influx nerveux jusqu’à l’effecteur de façon irréversible (sclérose latérale amyotrophique…) ou non (syndrome de Guillain-Barré). - l’atteinte de la zone de contrôle Les informations sensitives et sensorielles des récepteurs des voies aériennes sont mal analysées (dyspnée de la maladie de Parkinson, apnée de l’hémiplégie…).

Les conséquences : - un dérèglement de la commande supérieure (apnée, hyperventilation) - un appauvrissement de la qualité de contraction du muscle respiratoire - un syndrome restrictif évolutif, anxiogène. E. 5. L’atteinte extrinsèque

- troubles du caisson abdominal (obésité, ascite…) - état physiologique dû à la grossesse.

Les conséquences - un mouvement de piston diaphragmatique contre résistance - un syndrome restrictif plus ou moins marqué avec essoufflement à l’effort

(souffle court) - un épanchement pleural (mauvais drainage lymphatique ; engorgement).

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E. 6. La fibrose

En réponse ou en réaction à toutes les anomalies sus-citées mais aussi au dépôt sur le long terme de particules inhalées, on observe : - une prolifération exagérée du tissu conjonctif - une réaction fibreuse des parois alvéolaires. Le système épurateur est devenu inefficace.

La cause provient . de processus inflammatoires ou néoplasiques . de réactions aux pneumocognoses (anthracite, amiante…), corps solides inhalés par défauts d’élimination macrophagique (maladie professionnelle) . d’organisation liquidienne par défaut de résorption . de défauts mécaniques de ventilation.

Lorsque l’équilibre ventilatoire n’est plus assuré, une fibrose fixe les structures (maladie polypnéïque avec pauses respiratoires). La fibrose donne un syndrome restrictif prononcé avec perte de mobilité thoracique, accolement pleural, inefficacité musculaire locale puis à distance.

- coupe de poumon fibrosé par la silicose -

François DEBSI . masseur-kinésithérapeute DIU kiné. pneumologie et cardiologie . CH Le Mans

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RÉÉDUCATION DES TROUBLES VENTILATOIRES RESTRICTIFS

A. LES BILANS. A. 1. Le bilan général Il faut définir :

* la période de l’atteinte - stade pré ou post - opératoire,

- stade enkysté ou exsudatif (pleurésie) - attente d’une ponction ou non - zone fracturée consolidée ou non

* le traitement médical en cours - antibiothérapie - problèmes médicaux du patient

* le profil du patient - mesure staturo-pondérale - caractéristiques psycho-physiologiques (état général)

A. 2. Le bilan radiologique

* la pleurésie L’opacité caractérise l’épanchement liquidien. Les sinus costo-diaphragmatiques sont comblés (sinus déclives).

* le pneumothorax

pneumothorax gauche

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- soit le décollement est partiel et une hyperclarté bordant la paroi thoracique montre un décollement.

- soit le poumon se rétracte sur le hile et l’hyperclarté sépare la paroi du poumon

* la fracture Le cliché précise le siège et l’importance de la lésion après ou avant mode opératoire.

* les atteintes orthopédiques Les courbures rachidiennes sont anormales. Les coupoles diaphragmatiques sont souvent haut situées ; les volumes pulmonaires diminués (plus d’opacité que de zone sombre).

* les ablations Après lobectomie ou pneumectomie, il existe une poche résiduelle avec une ascension de la coupole diaphragmatique. . lobectomie droite .

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Des zones atélectasiées peuvent être présentes (poche d’hyperclarté dans la zone sombre du poumon). A. 3. L’interprétation des EFR (5)

Il se fait à distance d’une intervention, après les cicatrisations, en dehors d’une phase aiguë.

* le rapport de Tiffeneau est normal Le rapport VEMS/CV est normal ; la CV ainsi que le VEMS diminuent. La diminution se fait au dépens du VRI et \ ou du VRE. La courbe débit-volume a un aspect normal à une échelle diminuée.

* la ventilation maximale mesurée Le sujet se met à ventiler moins amplement, la fréquence des cycles augmente et leur amplitude diminue. Ces cycles peuvent se faire dans le VRE (signe du créneau inversé).

A. 4. Les effets de la chirurgie (2)

* la réduction des volumes Après chirurgie abdominale haute ou thoracique, le VRI va baisser, ce qui va diminuer la CV et perturber le VEMS (mais suivant l’atteinte, une normalisation est possible).

* la perfusion est modifiée Il y a risque d’hypoxémie post-opératoire.

* le diaphragme est en dysfonction . soit de nature réflexe avec baisse de la force de contraction (ce qui fait chuter la capacité vitale) car il est soumis à des afférences inhibitrices d’origine viscérale . soit à cause de l’anesthésie parésiante (hypoventilation des bases pulmonaires) . soit par chirurgie abdominale

* l’hyperréactivité bronchique L’anesthésie pose ses effets sur le système d’épuration muco-ciliaire (hypersécrétion).

B. LES BILANS KINÉSITHÉRAPEUTIQUES B. 1. L’examen clinique

* l’encombrement bronchique L’anesthésie perturbe l’épuration muco-ciliaire et crée des complications respiratoires post-opératoires. La baisse de la force de contraction des abdominaux altère l’efficacité de la toux (et donc l’expectoration) et influence la diminution des volumes.

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* la douleur Il n’y a pas de terminaisons nerveuses sensitives pulmonaires. La douleur provient de la plèvre pariétale, des zones de résections (peau, muscles), de projections métamériques de ces zones, des surfaces de compression (gibbosité), de cicatrisation (voie d’abord) et de consolidation (zone d’intervention chirurgicale). Elle s’exacerbe à la toux, au rire, à la défécation, à l’inspiration, aggravant le processus restrictif. Le patient n’ose plus respirer « normalement » de peur d’avoir mal.

* le mode ventilatoire Observer le placement ventilatoire : A l’exception du pneumothorax, le Vt a tendance à descendre vers le VRE.

Observer la mobilité thoracique : Les mesures hémipérimètriques sont à comparer en inspiration (déficit d’un hémithorax) et en expiration (différence peu marquée). Les zones hyper ou hypomobiles du thorax induisent une ventilation pulmonaire hétérogène (risque d’atélectasie). * la dyspnée La gêne respiratoire est quantifiable par des échelles (analogique, Sadoul, Borg). Elle est à prédominance expiratoire dans les syndromes restrictifs. Elle est due à la douleur. Elle est due à un partenariat cœur-poumon nouveau.

Interpréter la fréquence respiratoire (polypnée, pause suivie d’inspiration…).

B. 2. L’examen morphologique

Il permet d’étudier la répercussion de l’atteinte de l’appareil respiratoire sur le positionnement statique et l’activité dynamique de l’appareil locomoteur.

* au niveau des tissus Évaluer : - l’état et l’évolution de la cicatrice après chirurgie. - le niveau de résorption de l’hématome après traumatologie - le degré d’infiltration et de mobilité du pli de peau - la rétraction aponévrotique sous-cutanée (pectoraux, trapèzes).

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* au niveau des tendons et des muscles Des contractures dues à l’hypertonie se retrouvent à la palpation sur les insertions ou les trajets des SCOM, des pectoraux, sur les muscles scapulaires, les trapèzes, le diaphragme (insertions costales). Il est à noter que : - les muscles ont une tendance au raccourcissement avec répercussion sur les rotateurs médiaux - fléchisseurs lordosants. - une désynchronisation affecte essentiellement la coordination abdomino -diaphragmatique.

* au niveau du squelette Les articulations chondro-sterno-costo-claviculaires, gléno-humérales, scapulaires, rachidiennes peuvent perdre de leur mobilité. Le thorax peut être asymétrique, déformé en carène (concave sur sa partie haute), en entonnoir, en tonneau. La scapula sera relevée, en sonnette externe. Le rachis accentuera une courbure (cyphose dorsale), une gibbosité (scoliose). L’appareil locomoteur « s’installera » dans ses lordoses.

Évaluer les amplitudes (mètre-ruban, goniomètre) et constater l’asymétrie. B. 3. Le bilan morphoclinique suivant le type de pathologie

* la pleurésie (6)

La clinique : . dyspnée possible due à la douleur, au manque de volume de réserve (l’état déclenchant provoque une dyspnée proportionnelle au volume liquidien intrapleural et au refoulement des éléments du médiastin) . toux sèche, quinteuse réveillant les douleurs . douleur pouvant être exacerbée par les mouvements inspiratoires costaux , pouvant être progressive (simple « point de côté ») ou brutale. . hypoventilation côté atteint.

La morphologie : . verrouillage côté atteint avec : - une antépulsion de l’épaule, la tête penchée côté pleurétique - un membre supérieur bloquant l’hémithorax en expiration - une inclinaison des ceintures scapulaire (abaissement) et pelvienne (élévation).

. diaphragme peu mobile avec : - une mobilité réduite sur l’hémicoupole côté épanchement - un accolement des sinus costo-diaphragmatiques - une diminution de la longueur des fibres et de leur efficacité mécanique.

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Asymétrie hémithoracique chez un pleurétique

* le pneumothorax (7)

La clinique : . douleur très vive au mouvement inspiratoire . dyspnée majorée par les douleurs et le syndrome restrictif dont l’intensité dépend de l’importance de la rétraction parenchymateuse. . toux d’irritation.

La morphologie : . schéma statural particulier chez sujet longiligne (plutôt jeune, peu sportif) qui « fait » des pneumothorax spontanés. . rétractions symétriques avec : - des mouvements respiratoires de faibles amplitudes (peur de récidives) - une diminution des mobilités de l’hémithorax, de l’épaule côté homolatéral - des amplitudes rachidiennes diminuées.

* les traumatismes du thorax (2)

La clinique : . douleur irradiante et très vive à la toux, à l’éternuement . douleur à la palpation locale . hypoventilation côté atteint, Vt dans le VRE.

La morphologie : . hypomobilité thoracique sur la zone fracturée . attitude vicieuse antalgique en fermeture avec les muscles du rachis, de la nuque, de l’épaule, du bassin se rétractant vers la zone traumatisée.

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* la chirurgie du thorax et de l’abdomen (3)

(-- paroi thoracique, plèvre, poumon -- abdominaux ) La clinique : . douleur entraînant une diminution des volumes . hypoesthésie sur la peau et la cicatrice . cellulalgie réflexe en bande . encombrement post-chirurgical . respiration paradoxale avec survenue d’une asynergie abdomino - diaphagmatique.

La morphologie : . rigidité de la zone incisée zone fragile tant que la cicatrisation n’est pas complète . attitudes de fermeture sur le côté de l’incision en scoliose pour une voie chirurgicale latérale, en cyphose pour une voie chirurgicale antérieure. . diminution de l’ampliation thoracique et de l’amplitude de l’épaule ce qui modifie les volumes pulmonaires . amyotrophie et diminution de force des abdominaux.

* la déformation orthopédique La clinique : . douleur dues à la désorganisation du squelette à l’arthrose à la rétraction musculaire . hypoventilation côté concave

La morphologie : . position en scoliose avec hypomobilité côté concave . position en cyphose avec une inspiration déficitaire pour un petit volume sur une « petite cage thoracique ». . attitude compensatoire au niveau du bassin, de la nuque, des rachis cervicaux et lombaires, puis à distance, des genoux…

* les atteintes musculaires ou nerveuses (6)

La morphologie : . déformation orthopédique du thorax à cause du déséquilibre musculaire, un thorax en « tonneau » indique la distension et l’inefficacité diaphragmatique.

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. déséquilibre de la balance respiratoire à cause du déficit musculaire, l’inspiration devient un phénomène plus fréquemment volontaire. Si les muscles inspirateurs sont atteints, il y aura asynergie respiratoire. Les volumes sont modifiés. . déformation du rachis avec une balance musculaire perturbée, rétraction des muscles sains, amyotrophie et sous utilisation des muscles atteints.

B. 4. L’étude des signes fonctionnels et radiologiques

* la pleurésie (7) La radiographie : . épanchement liquidien (courbe de Damoiseau) Il crée une opacité, homogène, dense (comparaison avant, après ponction) . existence de symphyses ou de brides . attitude scoliotique à concavité pleurétique.

L’EFR : . syndrome restrictif Le VEMS et la CV diminuent ; VEMS/CV est normal. La CPT diminue. La CV diminue par amputation du VRI. Le Vt reste normal mais

la fréquence respiratoire augmente.

L’auscultation : . perception de frottement, de crissement des plèvres (bruit de soie froissée) avec disparition du murmure vésiculaire.

* le pneumothorax (8)

La radiographie : . hyperclarté le long de la paroi thoracique . hyperclarté localisée à :

- la zone limitée à une région - la zone étendue sur la totalité du segment pulmonaire rétractée vers le hile

. distension thoracique (augmentation des espaces intercostaux).

L’auscultation : . absence du murmure vésiculaire sur pneumothorax existant . murmure vésiculaire et frottement léger sur pneumothorax résorbé.

* la chirurgie du thorax et de l’abdomen (2)

La radiographie : . situation et ampleur de la lésion . ascension de l’hémicoupole diaphramatique et déplacement médiastinal vers le poumon amputé avec dilatation alvéolaire côté opérée . existence d’une atélectasie

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. présence d’un hémopneumothorax

L’auscultation : . localisation d’un encombrement, ronchus La douleur, la faiblesse des muscles expiratoires (donc la diminution de l’efficacité de la toux), la paralysie des cils, sont responsables d’une mauvaise épuration bronchique.

L’EFR : . la réduction du VEMS est de 5% par segment enlevé Le sujet sain perd entre 10 à 30 ml de VEMS par an. La pneumonectomie droite fait perdre 55% de VEMS (45% à gauche). Le VEMS post-opératoire exprimé est un bon facteur d’analyses de complications post-opératoires. Pour un bon pronostic, il doit être supérieur à 50% de la théorique.

* les traumatismes du thorax (3)

La radiographie : . objectivation du trait de fracture, de l’état de consolidation. . position d’une coupole diaphragmatique modifiée . lésions associées (médiastin, œsophage)

* les déformations orthopédiques

La radiographie : . défaut d’obscurcissement des poumons en inspiration . anatomies rachidienne et thoracique modifiées par une déviation latérale de la colonne, anormalité de la position des côtes (scoliose), de la clavicule, des têtes d’humérus…

L’auscultation est subnormale.

L’EFR signe le syndrome restrictif : . CV diminuée par les VRE et VRI . CPT diminuée . Vt diminué avec augmentation de la fréquence respiratoire.

* les atteintes neuro-musculaires L’auscultation et la radiologie (espacement des côtes) sont subnormales.

L’EFR : . CPT fortement diminuée

. Vt diminué

avec un risque de développer une insuffisance respiratoire.

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B. 5. Le bilan projeté

* observation de la mise en place du syndrome mixte

La baisse de la CPT permet de parler d’un trouble restrictif car une restriction volumique réduit toujours la CV. La baisse du VEMS est inéluctable avec l’âge (10 à 30 ml par an). Comme la mécanique ventilatoire interne devient aussi moins performante en vieillissant, la tendance à évoluer vers un syndrome mixte est naturelle pour un patient restrictif.

* modifications des amplitudes thoraco-rachidiennes

Les défauts d’amplitude du thorax et du rachis sont à évaluer. Pour fuir une sensation douloureuse, trouver un confort respiratoire, le corps va s’organiser au risque de déséquilibrer la statique. À toute déviation du rachis dorsal, le corps va répondre par une lutte contre ses propres déformations :

. le cou va s’hyperlordoser et peut se tourner pour maintenir l’horizontalité du regard . les hanches auront une tendance à l’abaissement ou à l’élévation. . les genoux vont se mettre en flessum. . les chevilles perdront de la flexion dorsale. À ces adaptations articulaires, la réponse musculaire sera la rétraction. Elle se retrouvera plus spécialement en raccourcissement sur la musculature postérieure, lordosante. Les chaînes musculaires des membres privilégieront alors la rotation médiale. L’équilibre morphologique du corps est modifié ; le corps devient raide.

* examen de la coordination motrice

Il gravite autour du couple diaphragme - transverse de l’abdomen. Si une asynergie place le diaphragme en position haute, les inspirateurs supérieurs le suppléent dans son travail. Un réflexe compensatoire provoque alors la contraction de ces muscles en position courte, enraidis par la position rachidienne. En conséquence, les chaînes musculaires vont désorganiser la statique (rétraction de la chaîne musculaire postérieure).

Lors de l’expiration, les abdominaux ne seront plus capables de diminuer simultanément les diamètres du thorax. Les abdominaux affaiblis, une ptose peut apparaître et avec elle, une accentuation de la lordose lombaire (rétraction de la chaîne antérieure diaphragme-psoas).

François DEBSI . masseur-kinésithérapeute DIU kiné. pneumologie et cardiologie . CH Le Mans

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C. LES MODES D’APPLICATION C. 1. Respecter les phases du traitement

La prise en charge du patient sera précise, active sur un moment donné. Elle se fera . en préparation d’une intervention . avant ou après une opération chirurgicale . en phase d’alitement, de récupération . en période de réadaptation sociale ou professionnelle.

C. 2. Être prudent

Une attention rigoureuse doit être requise pendant le traitement pour : . la période de cicatrisation . la période de consolidation . la période de drainage ou d’ablation des drains . les accès douloureux sous toutes leurs formes. Des risques d’aggravation des symptômes (pleurésie purulentes) ou de rechutes (réinfection, pseudarthrose, nouveau pneumothorax…) sont toujours possibles.

C. 3. Développer les possibilités ventilatoires

Le syndrome ventilatoire restrictif se définit par : - une ventilation à petit volume - un asynchronisme diaphragmatique - une asymétrie ventilatoire entre hémithorax

Chercher à enrayer ces tendances permettra d’éviter d’en subir les conséquences nocives (hypoventilation, déformation corporelle, asymétrie thoracique…) qui sont préparatrices à long terme d’un handicap (insuffisance respiratoire).

C. 4. Reconstruire un schéma corporel

La cage thoracique, lorsqu’elle se restreint par une limitation, entraîne des compensations sus et sous jacentes. Dans un premier temps, cela affecte le bon positionnement des segments corporels. Si l’architecture de l’appareil locomoteur se modifie, les problèmes orthopédiques vont se majorer. Ceux-ci seront alors cause primaire d’affections multiples (algies vertébrales, inégalités de longueur ou attitudes vicieuses des membres …). Il faut donc considérer la rééducation dans une globalité.

C. 5. Adapter son traitement

Les pathologies des troubles ventilatoires restrictifs, même si leur conséquence est identique, sont très différentes suivant la structure anatomique concernée. Le traitement sera spécifique à chaque pathologie. Des facteurs tels l’asthénie, la coopération, l’âge, le degré de l’atteinte, le stade du traitement, la capacité du patient seront à prendre en compte.

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D . LES OBJECTIFS DU TRAITEMENT EN RÉÉDUCATION

D. 1. Assurer la liberté des voies aériennes

Un traitement ne sera efficace que si l’action épurative muco-ciliaire est fonctionnelle. Un encombrement transitoire, une toux mal assurée, amoindriront le résultat attendu.

D. 2. Lutter contre la douleur

Inhérente à un traumatisme, à une opération, à l’immobilisation, à des rigidités thoraciques, la douleur est toujours là. Avant de proposer toute mobilisation, le patient doit pouvoir coopérer. Il le fera sous les meilleurs auspices s’il est dans une position respiratoire confortable. La douleur ne crée pas cette situation.

D. 3. Améliorer l’ampliation thoracique et augmenter les volumes pulmonaires

Les structures anatomiques ont des mécanismes qui agissent les uns pour les autres. Toute modification de leur fonctionnement crée des mouvements anormaux. Ces mouvements non physiologiques restreignent les volumes mobilisables. Une coordination motrice entre appareil ventilatoire et structure squelettique s’est façonnée durant le développement neuro-moteur. Un effet sur l’un ou sur l’autre des composants va modifier ce qui fut un long apprentissage. Chercher à recréer le mouvement puis sa coordination permettra de lutter contre le dysfonctionnement. D.4. Prévenir les séquelles

Il suffit d’une altération de l’un des composants du système thoraco-pulmonaire pour modifier le fonctionnement respiratoire. Une diminution permanente des possibilités physiologiques de l’appareil ventilatoire crée le risque d’une situation invalidante pour l’avenir. Se préoccuper de ce risque, c’est chercher à prévenir l’arrivée d’une situation d’insuffisance respiratoire. Il faudra évaluer la possibilité du patient de s’adapter à l’exercice.

D.5. Traiter les déformations orthopédiques

Rigidité, fermeture, rétraction mais aussi embonpoint, sédentarité, tout incite le corps à maintenir une position de raccourcissement, à se suffire d’une mobilité globale à minima. Le fonctionnement limité d’une articulation accroîtra les déséquilibres (entre hyper et hypomobilité) et se répercutera sur l’appareil squelettique. La réharmonisation corporelle passera par une attention aux causes de limitation des segments.

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E. LES TECHNIQUES DE RÉÉDUCATION E. 1. L’éducation à la ventilation

* En préambule. Règle générale. Les VRI et VRE sont amputés (diminution de la CV et de la CPT) Le créneau est inversé dans le VRE. L’éducation à la ventilation se fera suivant un mode : . à dominante expiratoire au début . avec retour à l’inspiration de façon progressivement active ensuite . avec réajustement inspiratoire dans toute l’amplitude en fin de traitement.

Encombrement. Il faudra adopter les techniques de désencombrement si besoin (encombrement post-opératoire…) par une AFE prudente ou des expirations forcées ( si traumas ). Le patient maintient avec sa main son côté opéré, fracturé, ponctionné, douloureux. Éviter de solliciter de façon active des muscles sur une zone traumatisée, contuse fracturée.

Drainage aspiratif. Il donne la possibilité d’effectuer une inspiration ample. Sans drainage (pleurésie, pneumothorax), la présence de liquide ou d’air dans la plèvre interdit des inspirations dans le VRI.

Douleur. Pendant l’éducatif ventilatoire, percevoir l’intensité de la douleur, de ses conséquences (répercussion, limitation, évolution).

* La ventilation dirigée

Introduction à la notion de mobilité chez un patient traumatisé.

Temps respiratoires. Au niveau ventral, puis costal bas puis costal haut, éduquer à la mise en route des temps ventilatoires qui auront pu être enseignés avant une intervention. Les manœuvres actives se feront sur l’expiration au début, l’inspiration ne devenant active que progressivement (risque de récidive de pneumothorax) ; cicatrisation ou consolidation bien acquises.

Volumes. Une opération chirurgicale, un drainage (air, liquide) perturbent les volumes. À terme, le but est de se rapprocher dans la mesure du possible des volumes antérieurs, de les améliorer en cas de déformation orthopédique, d’éviter leur trop forte diminution sur une pneumonectomie.

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Coordination motrice. Il faudra avant toute chose retrouver la réponse diaphragmatique à une contraction abdominale. Ce sera la première attention de notre bilan. Le patient a-t-il une asynergie abdomino-diaphragmatique (respiration paradoxale due à une asymétrie des coupoles diaphragmatiques) ?

* La ventilation localisée

Introduction à la notion de perception des défauts.

Elle permettra : . d’orienter la rééducation respiratoire . de réaliser l’impact traumatique ou orthopédique sur l’ensemble de la fonction . d’évaluer les déficits - zones d’hypomobilité (atteintes pleurales, premières côtes chez les cyphotiques) - zones d’hypermobilité (phénomène d’air pendulaire dans le volet costal)

- impotence fonctionnelle diaphragmatique.

Par la radiographie, objectiver l’efficacité de notre ventilation localisée. Elle permettra de fixer nos actions : . lutter contre les rétractions (apparition de brides) . lutter contre la dysfonction diaphragmatique (accolement des sinus costo-diaphragmatiques) . lutter contre l’hypoventilation (risque d’atélectasie ).

* La ventilation rythmée

Introduction à la notion de coordination.

Volumes. Chercher à les accroître (de façon prudente au début). Il faut apprendre . à supprimer le signe du créneau (inversé dans le VRE) . à retrouver un temps de VRI supérieur au VRE.

Rythme. Il doit se répercuter par un temps inspiratoire majoré lors des exercices rendant plus confortable les activités quotidiennes.

* La spirométrie incitative

Introduction à la notion de participation.

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Le patient intégrera de façon corticale les effets de ses efforts ventilatoires, les contrôlera par un effet de rétroaction sur un mode visuel. Cela permet d’adapter un plan d’exercices par lesquels le patient travaillera sur un volume demandé, à une fréquence demandée. On utilise des appareils sur le mode inspiratoire en déplaçant des billes (« Triflow »), ou des cylindres pleins («Voldyn ») plus ou moins lourds, dans des colonnes.

Voldyn * La ventilation fractionnée

Introduction à la notion de gain progressif des volumes.

Volumes. Le travail actif cherchera à retrouver les volumes. Il s’agit de se placer dans les limites du travail inspiratoire, de s’y maintenir si possible.

Capacité. Un meilleur volume (de réserve inspiratoire) équivaut à un meilleur rendement. Maîtriser son effort permet de connaître ses limites mais aussi ses possibilités.

E. 2. Le massage (9)

* En préambule

Le massage est une manœuvre permettant un glissement des tissus entre-eux. Le trouble ventilatoire restrictif tend à une attitude réflexe antalgique en rétractions (cicatrices, muscles…) avec des zones de cellulalgie. Manuellement, il faut préparer les segments à une ouverture en inspiration. Le massage procure les effets trophiques et décontracturants recherchés.

* La peau

Elle est souvent lésée car coupée pour permettre les voies d’abord chirurgical. Aborder la cicatrice refermée par des micro-massages, dans un sens parallèle puis dans un sens tangentiel.

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Souvent réactive par voie réflexe, des bandes de cellulalgies douloureuses se forment . Les techniques de palper-rouler ou de massage réflexe seront indiquées.

* L’aponévrose et les fascias

Ils sont tendus au niveau des insertions sternales, des aponévroses thoraciques, des trapèzes, des pectoraux, du cou. Effectuer des traits tirés transversaux, longitudinaux.

* Les muscles

Ils sont rétractés à cause de la douleur à cause des attitudes vicieuses.

Masser par pétrissage (grands pectoraux) par manœuvre en peigne (intercostaux) par ponçage (insertions osseuses des SCOM , scalènes) par pressions glissées (muscles postérieurs du dos et de la nuque).

E. 3. L’assouplissement

Il s’intègre sur une fin de traitement après que la consolidation ou que la cicatrisation soient terminées.

Il se fera . soit de façon globale en intégrant tout un ensemble de segments . soit de façon plus analytique autour d’un muscle (SCOM) ou sur une articulation (gléno-humérale). Il peut être suivi d’une posture pour maintenir une position.

* Au niveau du rachis dorsal et du thorax

mobilisation avec l’aide des membres supérieurs fixés sur un bâton ou non : . en flexion (mains derrière la tête) . en extension (à l’espalier ; mains derrière la tête tractées en arrière par le kiné…) . en inclinaison latérale ou en rotation (main en avant sur l’épaule opposée, ou placée au dessus de la tête).

. Inclinaison latérale du tronc avec bâton .

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* Au niveau du thorax

Les mobilisations seront plutôt passives.

En exemple, le sujet est assis, le kinésithérapeute tracte le coude ou le bras le patient, l’amenant en rotation (et inclinaison). De l’autre main, pendant l’expiration du patient, le kinésithérapeutique accentue l’enroulement par un appui sur l’hémithorax convexe. Au retour, il faut percevoir la réaction du patient.

Autre exemple, Le sujet est assis, les mains derrière la tête, le kinésithérapeute prendra les avant-bras du patient en clef et l’emmènera plus ou moins en arrière et en haut, lors de l’inspiration.

* Au niveau de l’omoplate

Point d’accroche de nombreux muscles, plan de glissement, la scapula se retrouve le plus souvent en position de sonnette interne (effet des muscles grand et petit ronds), surélévée (action du trapèze supérieur et de l’angulaire) et en abduction (articulation gléno-humérale positionnée en rotation médiale). L’omoplate est à mobiliser surtout dans les trois positions déficitaires, patient assis ou en décubitus latéral (main placée dans le dos). Mobiliser plus spécifiquement la gléno-humérale ou l’acromio-claviculaire. E. 4. L’étirement myofascial (10)

* Compensation des segments corporels Le patient souffrant d’un trouble ventilatoire restrictif a un corps déformé par les réflexes antalgiques. Sous l’effet d’une mécanique ventilatoire externe désadaptée (fractures, déformations orthopédiques, atteinte de la physiologie pleurale), le corps, dans son ensemble, va essayer de réaligner ses structures. Il fait alors appel à d’autres muscles. Les chaînes musculaires vont se comporter chacune comme un seul et même muscle avec prédominance de la chaîne musculaire postérieure qui s’étend de la base du crâne jusqu’aux pieds.

* Adaptation posturale La chaîne musculaire postérieure, trop forte, va se renforcer au détriment des trois autres, exagérant son rôle lordosant et accentuant la désaxation des cuisses et des bras en rotation médiale et les déformations des genoux et des pieds. La lordose lombaire va placer le diaphragme en position défavorable pour se contracter (décalage inspiratoire).

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* Examen morphologique Pour traiter les modifications, l’observation de la statique sera minutieuse. Évaluer : . la lordose cervicale (rétraction des muscles postérieurs de la nuque) . le méplat dorsal (omoplates en abduction) . la position des épaules (élévation, enroulement en rotation médiale) . la lordose lombaire (sacrum antériorisé, ptose abdominale, rétraction du psoas et « crispation

diaphragmatique »). . la position du bassin (élévation, os iliaque antériorisé) . la position du genou (genu valgum compensatoire) . la position du pied (valgus…).

* Correction Étirement par posture globale : Une des postures de base sera, sujet assis : . les pieds en angle droit plaqués face plantaire contre le mur . les genoux tendus . le bassin à angle droit . la partie postérieure du tronc étirée par une érection de la nuque, menton rentré (double menton)

. les épaules en rotation latérale tractées vers le bas de façon active, coudes à angle droit, paumes des mains vers le ciel.

Le patient devra souffler en abaissant les côtes sans modifier sa posture autrement que par un mouvement d’inclinaison antérieure axé aux hanches. Le kinésithérapeute sera là pour corriger les tentatives de compensations. En conséquence, les muscles à assouplir sont les spinaux post - cervicaux, les trapèzes supérieurs, les ischios-jambiers, les grands pectoraux, les rotateurs médians des bras, les adducteurs des cuisses…

Ce traitement permet d’obtenir un allongement, un assouplissement et une détente des chaînes musculaires rétractées. Il concerne le corps dans sa totalité et vise à corriger les déséquilibres d’une façon simultanée. Il a une action sur le système neurovégétatif (favorise la parasympathicotonie).

E. 5. La réadaptation à l’effort

* Prévention de l’insuffisance respiratoire

Il faut que le patient utilise ses volumes mobilisables de la façon la plus ample et constante possible. Sinon, à terme, il risque d’amoindrir l’oxygénation des tissus et donc sa capacité à à fournir des efforts. Au départ, l’amyotrophie des muscles squelettiques n’est pas franche et ne pose pas de problème d’incapacité dans les activités quotidiennes.

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* Un réentraînement spécifique

Une attention particulière se pose car une hyperventilation va augmenter la fréquence respiratoire : la compliance thoracique diminue alors que le Vt diminue peu. Il y a risque d’augmentation de la pression artérielle pulmonaire (liée à l’hypoxie) et de conduite vers une hypertension artérielle. Il faudra donc bien surveiller la saturation en oxygène et la tension artérielle.

En cas d’amputation du parenchyme pulmonaire, le lit vasculaire pulmonaire va plus ou moins diminuer ; il faudra porter attention au danger d’une surcharge en apport sanguin (la fréquence cardiaque devient trop élevée pour le territoire pulmonaire restant). Pour ce cas-là, les exercices en endurance (tapis, vélo) ne viseront pas une grande progression.

* Le retour à l’effort contrôlé

L’adaptation à l’effort va se caractériser par deux phénomènes : . une augmentation de la fréquence respiratoire (hyperventilation, baisse de la compliance pulmonaire, Vt peu modifié) . une augmentation de la pression artérielle pulmonaire (hypoxie, résistance par modification de la surface du lit vasculaire pulmonaire).

Si l’hypertension artérielle pulmonaire induite par l’augmentation de la pression artérielle pulmonaire n’est pas diminuée lors de la réadaptation à l’effort, l’indication doit être revue auprès du prescripteur.

Si pour les sujets âgés ou sévèrement atteints le programme de réadaptation peut être entrepris, il doit être sérieusement contrôlé (attention à une phase systolique restant basse malgré l’effort) et toujours individualisé.

En cas de déformations thoraciques (scoliose) et surtout chez le sujet jeune, l’activité physique est recommandée et doit être adaptée.

En cas de fibrose pulmonaire, le développement d’une hypertension artérielle pulmonaire est fréquent, le réentraînement se fera sous oxygénothérapie (pour réduire la lactatémie d’effort) et se contentera de maintenir les possibilités physiques des patients.

La capacité à fournir des efforts est aussi diminuée par la perte de confiance en soi, par un repli pour protéger une zone contuse ou par d’autres phénomènes d’origine psychologique (majoration de l’image de la pathologie restrictive). Pour éviter d’évoluer rapidement vers une insuffisance respiratoire ou un syndrome mixte, les exercices physiques sont fortement conseillés. La qualité de vie n’en sera que meilleure.

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E. 6. La relaxation

* La méthode analytique

Le patient se sensibilise à son état de tension sous les conseils du thérapeute. Il alterne des phases de contractions (prise de conscience de contractions faibles ou intenses) et des phases de relâchements (chute d’un segment de membre). Il se contracte en inspirant, peut retenir sa contraction en apnée, puis au signal du thérapeute, relâche et souffle.

Le patient doit être dans une ambiance calme (sans stimulii extérieurs). Sa ventilation sera dirigée mais calme et ample. Si l’état de relâchement est difficile à obtenir, le patient essaiera des exercices pendulaires, membre supérieur ballant dans le vide (bord d’une chaise, bord d’une table).

* La méthode globale

Il s’agit d’une méthode agissant sur la concentration, sans ordre préconçu, sous la direction du thérapeute qui induit la notion à percevoir : « front frais, ventre chaud…». Le relâchement musculaire peut être vécu sous d’autres formes qu’une opposition à la contraction : . suggestion de chaleur, de fraîcheur . régulation cardiaque apaisée, respiration calme et autonome. L’idée de pesanteur sur les segments doit dépasser l’image de fatigue, de lourdeur, de souffrance…

* La thérapie fasciale

Pour être en communication avec l’ensemble du corps, le thérapeute agira sous forme d’« écoute manuelle » d’un mécanisme respiratoire primaire (MPR). La pulsation du MPR se transmet à l’ensemble du corps par le liquide céphalo-rachidien dans lequel baignent toutes les structures (cerveau, nerfs, vaisseaux). Cette pulsation est ressentie comme un mouvement rythmique décrit sous forme de flexion-extension ou de rotation.

Le thérapeute, après apposition des mains sur un patient passif, cherchera à corriger les imperfections de ce mouvement rythmique à partir du lien membraneux crânio-sacré dans un premier temps, puis, sur d’autres régions en « lésion » dans un second temps.

Cette technique agit sur le système parasympathique et est très relaxante. Le thérapeute peut débuter en posant la pulpe de ses doigts à la jonction C0-C1, métacarpo-phalangiennes fléchies à 90°. La détente du patient doit l’amener à déposer son occiput sur la paume des mains du kinésithérapeute provoquant une détente des muscles du cou et un meilleur passage des fluides dans les trous déchirés postérieurs (onde vasculaire).

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F . LES TECHNIQUES ADAPTEES AUX PATHOLOGIES.

F. 1. Les règles premières

* Quantifier les possibilités

Au repos, le patient peut avoir un aspect normal mais il a tout de même une diminution plus ou moins importante des volumes respiratoires. Le risque que le patient se confine dans son syndrome restrictif peut exister. Il faudra veiller à ce qu’il ne s’installe pas dans son handicap. Chercher donc à améliorer les possibilités respiratoires sans surcharger le travail du cœur et en tenant compte d’un certain degré de fatigue.

* Évaluer la qualité de vie

Il s’agit de mesurer l’incidence du trouble ventilatoire sur les activités de la vie quotidienne. La perception du patient sur son état physique influera sur son intégration sociale. Les évaluations se feront tout au cours (et surtout à la fin) du traitement. Les bilans seront importants, comparatifs dans le temps.

F. 2. Les maladies de la plèvre

* La pleurésie (11) . stade exsudatif (drain aspiratif pour évacuer l’épanchement)

Ventilation localisée (d’abord abdominale) L’expiration sera active avec un retour passif en inspiration. Le patient est alité, fatigué.

Changement de position. Il faudra alterner les positions afin :

. d’éviter un comblement des sinus costo-diaphragmatiques

. de favoriser le glissement des feuillets et la circulation lymphatique. Il faut travailler précocement sur l’épanchement. Privilégier le ¾ décubitus sur le côté sain puis le latéral côté sain. Corriger l’attitude antalgique scoliotique précocement, c’est : - lutter contre la stagnation liquidienne dans les zones déclives - éviter la transformation liquidienne en un tissu conjonctif à tendance rétractile.

Ventilation rythmée. Elle se fera à fréquence lente, sur un mode très long en expiration active ce qui influence la résorption en diminuant les calibres alvéolaires. Mobiliser les volumes de façon modérée (car la ventilation ample est douloureuse) prépare à une correction en position inspiratoire du thorax, et prévient l’apparition de brides cicatricielles.

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Cette prophylaxie sera parfois difficile à réaliser ; il faudra être persévérant d’autant que la durée de l’épanchement peut être longue (15jours).

Massage. Il sera apaisant par traits tirés au niveau de la ceinture scapulaire (s’il y a hypomobilité), par pressions glissées (manœuvre en peigne) sur les espaces

intercostaux du thorax.

Ventilation dirigée. En cas d’encombrement, après avoir bien localisé la zone des ronchii, accentuer le flux expiratoire et préparer au maintien costal de la zone douloureuse avant la toux et l’expectoration.

. stade d’assèchement

Ventilation dirigée. Les exercices inspiratoires commenceront, symétriques, étagés. Lorsque l’assèchement arrive, le tissu fibreux se forme et les adhérences se créent. En réponse à la présence de l’obstacle fibreux, la ventilation aidera la récupération des volumes pulmonaires diminués (effet de succion avec légères apnées si absence de drain).

Ventilation localisée. Au niveau diaphragmatique, il faut retrouver la mobilité de l’hémicoupole ascensionnée. Le patient est en décubitus latéral côté pleurétique, l’hémicoupole bas-située est plus sollicitée (déplacement et surpression viscéraux). La tête est surélevée par un coussin pour augmenter la capacité thoracique. Le bras côté opposé sera placé en avant ou bien, si la compensation par l’hémithorax sain est trop importante, il sera fixé par une prise manuelle de la cuisse ou de la jambe. L’inspiration sera active, lente, profonde (prise de conscience d’un mouvement non fatigable).

Au niveau thoracique, les exercices d’ouverture débuteront lorsque la douleur aura disparu, avec prudence pour éviter la rupture d’adhérences pleurales. Demander des inspirations actives, amples, à fréquences lentes. Le patient se mettra en décubitus latéral côté sain nuque non supportée par un coussin. La progression de l’exercice aboutit à un membre supérieur en abduction maximale. Cela crée une convexité rachidienne maximale de l’hémithorax à ouvrir. Ventilation fractionnée Au niveau diaphragmatique, demander des postures pneumatiques en apnées inspiratoires plus ou moins prolongées puis en séquences de reniflement plus ou moins espacées.

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Au niveau thoracique, demander des inspirations actives, amples, à fréquences lentes associées en progression à des épisodes d’apnée. Ne pas oublier les ventilations costales supérieure et axillaire souvent déficitaires et moins sollicitées dans l’exercice précédent.

Massage. Il se continuera en peigne sur les espaces intercostaux, en pressions glissées sur la zone rachidienne postérieure. Il aura une action décontracturante et assouplissante sur les muscles. Sur la peau douloureuse et infiltrée, le palper-rouler est indiqué. Sur les aponévroses superficielles tendues, effectuer des traits tirés.

Assouplissement. Il intéresse l’omoplate avec une possible fermeture de l’angle huméro - scapulaire. Il faudra vérifier la rétraction des muscles teres (surtout le grand rond). Chercher à ouvrir cet angle, sujet en décubitus latéral, bras en abduction maximale avec maintien du bord spinal de l’omoplate vers l’adduction. L’antéposition fréquente du moignon de l’épaule témoigne de la rétraction du petit pectoral. Contrôler son niveau de rétraction, une main sur les côtes supérieures, l’autre main cherchant à repositionner l’apophyse coracoïde de l’omoplate en arrière et en bas.

Relaxation. Pour réharmoniser la coordination épaule - thorax, proposer une technique pendulaire. Le patient est assis latéralement sur une chaise, le dossier maintenant le creux axillaire. Le patient recrée le mouvement respiratoire de l’hémithorax lésé le bras ballant d’abord, puis, de façon rythmée, alterne inspiration-rétropulsion active expiration-antépulsion active.

. stade de récupération.

La rééducation précoce n’empêche pas le déficit volumétrique. Le jeu diaphragmatique a tendance aussi à régresser (pleurésies anciennes). Le maintien de la rééducation à ce stade cherche à corriger le déficit volumétrique toujours présent.

Ventilation dirigée. La ventilation est à dominante inspiratoire ; le diaphragme sera sollicité contre résistance dans toute sa course (du VRE au VRI) : . résistance manuelle en décubitus latéral côté pleurésie ; quadrupédie. . résistance contre une sangle patient assis.

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. contre l’effet de la pesanteur poids de 2 à 5kg sur le ventre. D’une façon globale, opter pour une rééducation en ouverture maximale du thorax grâce à un bâton tracté vers le haut sur un sujet en décubitus dorsal ; le patient devra faire une ventilation à haut volume en utilisant au mieux ses trois niveaux anatomiques. Ventilation fractionnée. En progression, demander des exercices d’apnées inspiratoires ou appliquer une résistance manuelle sur les zones thoraciques.

Spiromètrie. Le travail au spiromètre se fera avec des cylindres plus lourds à déplacer, sur une graduation plus haute…cherchant à améliorer le volume. La visualisation permettra de mieux contenir son effort, de le soutenir avec plus d’effet pour arriver au but.

Ventilation localisée. Elle s’associe à une expansion hémithoracique sur la partie la plus enraidie par la pleurésie puis sur tout l’hémi thorax. . résistance contre une sangle Sujet assis, sangle sur l’hémithorax. . résistance manuelle Patient en décubitus latéral, résistance localisée lors de l’ouverture de l’hémithorax par une abduction du membre supérieur. Patient en décubitus dorsal, ouverture maximale du thorax grâce à un bâton tracté en inclinaison, une main du kiné bloquant en expiration la zone non atteinte, l’autre main créant une résistance à l’inspiration de l’hémithorax à travailler.

Assouplissement. Il est important car si le patient ne peut progresser dans son inspiration, on finit par augmenter le volume résiduel de la CPT. Les mouvements se feront toujours dans le sens de l’ouverture de l’hémithorax pleurétique avec comme principe de contrôler la hanche, l’épaule et la nuque sur ce même côté. Le patient pourra faire des exercices d’inclinaison latérale opposée, de rotation du tronc (avec un bâton, hanche fixée ou une main posée en contre appui côté sain, l’autre main posée sur la tête allant en inclinaison latérale).

François DEBSI . masseur-kinésithérapeute DIU kiné. pneumologie et cardiologie . CH Le Mans

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exercices d’ouverture de l’hémithorax droit

En quadrupédie, le geste d’ouverture se retrouve ; le patient croise les genoux, et tracte le membre supérieur dans l’axe puis dans le sens de l’ouverture. En décubitus dorsal, allongé, lors des moments de repos, le patient peut se posturer en position « boomerang » : les membres inférieurs croisés (celui côté pleurétique en position plus basse), les membres supérieurs derrière la tête, (la main côté sain tractant le coude opposé).

Des positions maximales seront proposées : Les cellule actives du mésothélium se retrouvent plus nombreuses à la base qu’au sommet. Leurs voies d’élimination (vers le lymphatique) y sont plus importantes. C’est pourquoi, il faut partir d’une position fermée de l’hémithorax à une position ouverte avec ou sans l’aide du bras, de la nuque pour bien étirer la base. Le patient, aidé par le kinésithérapeute, trouve sa position, basée sur des amplitudes composées (il sera assis, debout, couché). Le patient devra maintenir une respiration ample de basse fréquence durant ces exercices.

Étirement myofascial. Afin d’éviter des compensations sus et sous jacentes, il faudra reconsidérer le corps dans son ensemble. On pourra adopter la technique de base mézièriste : Le patient est allongé sur le dos, les jambes à la verticale, à angle droit par rapport au tronc, la tête en double menton, les membres supérieurs en rotation externe, mains vers le ciel, coudes tractés vers le bas. A partir de cette position, « lire » les attitudes compensatoires du patient et essayer de les corriger. Le rééducateur aura à postérioriser une épaule, lutter contre une lordose accentuée du rachis cervical (double menton) ou une jambe plus courte (rétroversion du bassin par travail du transverse et étirement du carré des lombes) ou un blocage

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respiratoire (rôle lordosant du diaphragme à inhiber par le triangulaire du sternum en expiration sur les basses côtes).

Réadaptation à l’effort. Le réentraînement à l’exercice est indispensable. Les exercices physiques à effectuer tous les jours ou la reprise du sport de façon douce sont à adopter comme une réelle hygiène de vie. Il faut s’évaluer en montant les escaliers, lors de trajet en vélo, lors de marche en pente. Si le patient se sent anormalement essoufflé ou si son aptitude est moins performante, il se peut qu’il évolue vers un syndrome mixte. Alors une réadaptation individualisée en milieu spécialisé pourra être à conseiller.

* Le pneumothorax (11)

. stade de décollement du poumon de la paroi

Ventilation localisée. En premier lieu, constater la présence éventuelle d’un encombrement bronchique et l’évacuer par une AFE limitée à la zone. Elle se fera au niveau ventral d’abord par un travail actif de l’expiration en course moyenne. Le jeu ventilatoire inspiratoire lent, passif, en course externe (au niveau ventral) est admis en présence des drains aspiratifs. Ces drains contiennent l’inspiration dans le VRE par un effet de soupape. Il permettra d’éviter la formation de brides et de symphyses surtout au niveau des culs de sacs diaphragmatiques. A ce sujet, il est important de suivre l’évolution par bilan radiologique quotidien.

Spiromètrie. Ventiler à débit lent en dominante expiratoire (souffler dans une bouteille emplie d’eau sans créer de pression positive). Un débit rapide entraîne un décollement du poumon de la paroi.

Correctif d’attitude. Le patient se place en position antalgique de fermeture sur la zone du pneumothorax.

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Il ne faudra pas d’emblée chercher à la corriger. Il faudra dans un premier temps ne pas mettre la zone atteinte en position d’étirement, puis seulement après, vérifier la position de l’épaule, du bassin, côté lésé. Si le pneumothorax est haut, ne pas tracter d’emblée la tête humérale vers l’arrière.

Assouplissement. La mobilisation de la gléno-humérale, si les conditions sont requises, évitera les enraidissements ultérieurs. Travail de l’antépulsion, de l’abduction douce d’épaule.

Etirement myofascial. Vérifier et corriger les raideurs éventuelles du carré des lombes ( par une légère adduction de hanche ), du trapèze supérieur ( par une demande d’abaissement de l’épaule ).

Massage. Le massage des aponévroses thoraciques antérieures peut être abordé par traits tirés. Décontracturer lutte contre l’hypoventilation.

. stade de retour du poumon à la paroi

Ventilation localisée. Elle se fera au niveau ventral, lente, à dominante expiratoire, en restant prudent car le risque de récidive est possible peu après l’ablation des drains. (Importance de la lecture radiologique quotidienne). Eviter les exercices inspiratoires dans la zone du pneumothorax (et dans sa périphérie s’il s’agit de l’apex). Un bon placement du thorax permet une sollicitation des muscles dans le VRE pour les inspirateurs, dans le VRI pour les expirateurs. La lenteur dans la ventilation est essentielle.

Massage. Très important chez un patient anxieux (souvenir de la survenue douloureuse du pneumothorax). Il se fera par des palper-rouler sur les zones cellulalgiques du dos, par des

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massages en peigne des muscles intercostaux et par des pressions glissées sur les muscles des trapèzes et les muscles des gouttières rachidiennes et de la scapula.

Assouplissement. La mobilité des ceintures pelvienne (mouvement de balancement des genoux pieds posés) et scapulaire (mains jointes emmenant les épaules en abduction-adduction dans un plan horizontal) sera à retrouver sur une respiration à volume moyen.

Etirement myofascial. Rechercher une symétrie thoracique. Le kinésithérapeute guide manuellement le patient qui devra contrôler sa nuque (double menton contre la lordose), ses épaules (moignons en rotation latérale et abaissés), son thorax (modelage des basses côtes sur le temps expiratoire).

Relaxation. Elle sera toute indiquée chez un patient anxieux. En thérapie manuelle, effectuer une « écoute » crânienne. Il s’agit de percevoir à distance, une réponse spontanée des tissus du patient au stimulus induit par une légère pression des mains sur les os frontal, occipital, pariétal, temporal et sphénoïde. Agissant à distance de la zone de lésion, cette technique sera particulièrement efficace (travail des trois périmètres crâniens).

. stade de la récupération

Ventilation localisée. Le travail expiratoire actif lent est à globaliser (diaphragme puis basses côtes puis hautes côtes) avec retour inspiratoire passif. Le travail inspiratoire pourra se réaliser en amplitude moyenne (sauf les sommets) de façon active en restant attentif au bilan médical (prudence si risque d’emphysème). La lenteur dans la ventilation est essentielle.

Massage. Il se généralise sur tout l’ensemble dos – thorax par des effleurages (effet sur la peau), pressions glissées sur les zones charnues, ponçage des insertions douloureuses (diaphragme, insertions sur l’omoplate, grand pectoral), massage en peigne en particulier sur l’hémithorax douloureux.

Assouplissement. Les mobilisations du thorax, de l’omoplate et du rachis doivent redonner des amplitudes normales. Les mobilisations peuvent se faire à partir d’un bâton, aidées par le bras opposé ou par le kinésithérapeute. Les assouplissements ne se feront jamais en fin d’amplitude inspiratoire.

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Étirement myofascial. Il faut stimuler l’érection rachidienne. Mains sur les épaules surbaissées le patient souffle en « rentrant les côtes basses », en créant un double menton et en tractant le faîte du crâne vers le ciel (s’il est assis). Une épaule ne doit pas être plus haute que l’autre. En progression de cette exercice, travail toujours en expiration, genoux dressés, pieds posés sur la face dorsale, fesses dans le prolongement du thorax ; le sujet se penche en arrière (étirement plan antérieur : quadriceps, fléchisseurs dorsaux de cheville). On peut aussi contrôler les omoplates dans cette position.

Réadaptation à l’effort. Elle sera progressive et raisonnée (car le patient est fragile et sous le coup d’une récidive). Elle sera indispensable pour entretenir une fonction respiratoire satisfaisante chez un patient marqué par un souvenir douloureux (tendance à surprotéger sa zone traumatique). Balnéothérapie pour la reprise inspiratoire (position debout, eau jusqu’au cou avec résistance de l’eau pour une inspiration maîtrisée ; nage avec tête sous l’eau pour souffler et reprise inspiratoire du souffle, thorax contenu). Vélo statique, steppeur à domicile pourront assurer un entraînement quotidien chez un sujet motivé. Randonnées, montées et descentes d’escaliers fréquentes, compléteront le schéma d’activités que l’on peut proposer. Il faudra associer à ces exercices une utilisation appropriée du diaphragme pour l’effort et pour la récupération.

F. 3. La chirurgie pulmonaire (12)

Préambule. Les interventions chirurgicales du poumon, exérèses partielles (lobectomies) ou totales (pneumectomies) créent des troubles ventilatoires restrictifs. Ne pas oublier qu’il en est de même pour les interventions chirurgicales de proximité (cœur, tissus mous de l’abdomen …).

Il est à retenir qu’avant une intervention, le patient a souvent recours à des séances de kinésithérapie respiratoire sous forme de : -- prise de conscience de la respiration diaphragmatique -- travail de la coordination transverse – diaphragme -- apprentissage du désencombrement par la toilette bronchique et par une toux provoquée.

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.stade post- opératoire

Ventilation dirigée. Le désencombrement chez un patient sorti de la salle d’opération est toujours à prévoir (parésie diaphragmatique et anesthésie ciliaire affaiblissent la toux). Après, il s’agit de créer une récupération analytique des déficits ventilatoires. Pour cela, les exercices de ventilations costale et diaphragmatique seront pratiqués en course expiratoire complète. Accompagner le patient de façon passive sans diriger l’inspiration : image du retour inspiratoire tel un ressort. Lutter contre les atélectasies par le jeu ventilatoire et préserver les sutures jusqu’à la cicatrisation Avant la cicatrisation définitive, au bout d’un mois, effectuer un travail diaphragmatique dans le Vt de façon globale, puis, par hémicoupole (lutte contre les symphyses pleurales).

Ventilation rythmée. Chercher à augmenter l’amplitude respiratoire pour en diminuer la fréquence. (Polypnée fréquente au sortir de la salle d’opération).

Correctif d’attitude. Suivant l’intensité de la douleur, veiller à ce que l’attitude antalgique ne crée pas des contractures musculaires. Pour cela, penser à repositionner nuque, épaule et hémi - bassin de façon symétrique avec le côté opposé.

Massage. Les muscles de l’hémithorax opéré sont sidérés et la zone est douloureuse. Ils peuvent être traités par des pressions glissées en « peigne ». . stade de cicatrisation

Ventilation dirigée. Eviter l’ampliation inspiratoire excessive car la réexpansion du parenchyme, retour du poumon à la paroi, serait contrariée. L’expansion pulmonaire d’abord diaphragmatique puis costale évolue désormais en progression du VRE vers le Vt en inspiration.

Ventilation localisée. L’expiration peut être faite sur ses trois niveaux avec un retour passif. Il est plus profitable de s’occuper d’abord du côté sain, le côté opéré est ensuite plus détendu. En progression, accompagner l’expiration par petites pressions douces jusqu’au réflexe inspiratoire (reprise nasale) pour : - évacuer un résidu d’épanchement pleural - diminuer le réflexe nociceptif - jouer sur l’élasticité costale.

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Massage. Les massages millimétriques sur la cicatrice sont effectués en parallèle puis transversalement, de façon convergente. Le palper – rouler luttera contre les réactions dermiques. Les muscles, sidérés, hypoesthésiés sont stimulés par vibrations, pressions glissées. Ils sont pétris en profondeur pour agir sur la trophicité, la circulation, et les récepteurs sensoriels. Si le muscle fuit et fond sous la main, c’est qu’il se détend et que la respiration se « débloque ». Repérer l’état des muscles intercostaux, des muscles de l’angle scapulo-huméral, du grand dorsal.

Assouplissement. Si besoin entretenir la mobilité rachidienne cervicale et les mobilités scapulaire et gléno-humérale. Pour le thorax, le patient débutera le décubitus contro-latéral afin d’obtenir une symétrie. Le mouvement d’extension est autorisé avec une rotation homolatérale. Les mouvements des ceintures sont à entreprendre. Cela permettra de lutter contre les adhérences cutanées et les contractures musculaires parasites.

Étirement myofascial. Il se fera sur le temps expiratoire au début. La statique sera à corriger dans le sens de l’érection cervico-dorsale. En progression, correction des omoplates en adduction, paumes des mains vers le ciel, pour favoriser la rotation externe des épaules. Autre exercice de progression : . mettre un poids de tête sur le sommet du crâne pour favoriser la prise de conscience de l’autograndissement . . ajouter à la position une correction du bassin (en maintenant son autograndissement, placer les deux pieds posés à angle droit contre le mur, membres inférieurs tendus). On pourra corriger une éventuelle inégalité de longueur des membres.

Réadaptation à l’effort. Elle est très prudente et se fera en fin de période de cicatrisation. La sidération des muscles côté opéré peut se traduire par une compensation croisée. L’importance de l’amputation témoignera de la désadaptation du patient à l’exercice et de sa fatigabilité. Quelques exercices simples … . transferts assis-debout réitérés, . appuis unipodaux successifs, . petit périmètre de marche à effectuer, . positions répétées sur la pointe des pieds, … permettront de reconditionner l’activité cardiaque et d’évaluer le degré d’essoufflement.

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Pour ne pas fatiguer le patient, le solliciter de façon courte et modérée en tenant compte de ses réactions.

. stade de réexpansion (13)

Si l’expansion ne se réalise pas, le chirurgien fera une thoracoplastie complémentaire pour ramener le poumon à la paroi.

Ventilation localisée. Il faut regagner le terrain perdu, la persistance prolongée d’une poche résiduelle à la place du segment ou du lobe enlevé est source d’infections. Cependant les ambitions se quantifieront à l’importance de l’exérèse (ne pas dilater davantage les alvéoles migrantes des lobes sains déjà distendues). Le diaphragme doit travailler en parfaite synergie avec les abdominaux contre résistance :

. travail contre une sangle, assis.

. travail contre un poids (2, 5, voire 10kg), allongé, jambes repliées, pieds posés. Le gonflement de l’abdomen est la preuve que la masse viscérale a été refoulée par l’abaissement des coupoles diaphragmatiques.

Le travail costal inférieur se fera aussi à la sangle sans inclinaison du rachis dans un premier temps puis avec inclinaison contro-latérale du tronc dans un second temps puis avec maintien sur le temps expiratoire en fin de progression. Il se fera de la même manière, sujet en décubitus dorsal ou assis, contre la résistance manuelle du kinésithérapeute.

Le travail costal supérieur contre la résistance manuelle du kinésithérapeute sera mieux perçu par une extension du rachis dorsal dans un premier temps. Pour mieux se localiser à un hémithorax, associer une rotation homolatérale avec rotation latérale du membre supérieur homolatéral en progression de travail.

Toute cette rééducation doit être dosée, adaptée. Les résistances manuelles seront douces au départ et toujours en deçà d’une force maximale possible car les risques d’emphysème sont possibles.

Massage. Il sera préparatoire au programme d’assouplissement et d’étirement musculaire.

Pétrissages du grand pectoral, du grand rond et autres adducteurs du bras, massage en peigne des intercostaux, pressions glissées sur les muscles postérieurs au thorax et au rachis cervical, précèdent les exercices.

Assouplissement. Une gymnastique douce avec bâton bras tendus puis bâton derrière la nuque sera entreprise redonnant la mobilité rachidienne dorsale. L’inclinaison contro-latérale

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d’abord puis l’inclinaison associée aux rotations homo et controlatérales seront progressivement abordées. Au niveau du membre supérieur, insister sur des mouvements alternés de rotations latérale puis médiale dans toute l’amplitude, coude tendu, paume de main ouverte.

Étirement myofascial. L’expansion du thorax peut se faire de façon fonctionnelle sur un schéma de « porter ». Le patient assis, genoux semi-fléchis, orteils accolés, devra lever ses bras tendus à 90° puis 120° puis 180°, en position corrigée, de façon active. Le crâne sera tracté, le tronc légèrement penché en avant (sternum en avant du pubis) afin d’horizontaliser le sacrum et afin de contrôler la lordose lombaire sur un temps expiratoire . Demander un mouvement asymétrique sur le côté opéré avec poussée contre la main du rééducateur et auto-maintien de l’omoplate en abduction.

Réentraînement à l’effort. L’amputation pulmonaire doit faire penser à une diminution du lit vasculaire pulmonaire initial. Au départ le cœur est programmé au même débit d’éjection. Il faudra penser au risque d’hypertension artérielle. A ce stade, le patient va éprouver quelques difficultés lors des longues marches, des pentes, des escaliers. Pour maîtriser sa dyspnée, dans un premier temps, le patient devra rythmer sa fréquence respiratoire, « la marche doit se mettre au rythme de la respiration » et non l’inverse. La dyspnée d’effort ne reflète pas les réelles possibilités ventilatoires du sujet. Lorsqu’elle sera évaluée, fixer les réels besoins d’une réadaptation à l’exercice. Suivant les tests d’effort, des exercices sur vélo statique pourront améliorer la résistance physique.

Relaxation. Un trouble de la proprioceptivité, dû aux parasitages de toutes les afférences sensitives, provenant de toutes les parties du corps, peut créer une sensation de douleur persistante au niveau du thorax. Les techniques globales excluant la commande corticale peuvent s’avérer intéressantes en adoptant le thème respiratoire. En partant de la globalité du corps, en finalisant l’exercice au thorax, induire l’idée, dans un premier temps, que « ça respire seul » (décolonisation corticale). Ensuite seulement, ajouter que « lorsque l’on y pense, la respiration peut aussi se modifier ».

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F. 4. Les atteintes traumatiques

Préambule. Elles sont exceptionnellement postérieures. Elles atteignent les côtes, le sternum, par atteinte directe, indirecte ou à l’effort (ostéoporose).

En cas de fractures multiples, une série de traits détache un secteur de paroi du reste du plan pariétal. Les fractures pluricostales créent un volet mobile. Il se crée une respiration paradoxale de la paroi. L’air chassé des territoires pulmonaires indemnes est aspiré dans le secteur qui n’est plus comprimé par la paroi. A l’inspiration, la masse d’air vicié du territoire traumatique migrera vers les secteurs sains.

Le risque d’hémothorax est toujours à considérer. La présence d’une collection de sang dans l’espace intrapleural peut évoluer en une fibrose avec formation de symphyse s’il n’y a pas d’aspiration par drains.

.stade de la post-réanimation

On admet la sortie du patient de sa phase d’hospitalisation en réanimation (mise sous prothèse ventilatoire) et l’absence de trachéotomie. Eviter toute manœuvre susceptible de déplacer la fracture (le cal mettra un mois au minimum à se constituer ; une diététique adaptée et le micromouvement sont ostéoformateurs).

Ventilation dirigée. Une perte de la rigidité pariétale et un hémothorax vont diminuer la ventilation alvéolaire de façon significative et engendrer un tableau d’insuffisance respiratoire aigue lors de traumatisme majeur.

Lutte contre l’encombrement en solidarisant la zone fracturée du reste du thorax par une ventilation en expiration active glotte ouverte, toux soufflée… L’hypersécrétion est une réaction neuro-végétative à l’agression mécanique du

thorax et aussi une réaction à l’anesthésie. Les crachats peuvent être muco-purulents, hémoptoïques.

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Si l’effort de toux est difficile et pourvoyeur de pneumothorax, l’aspiration nasale est indiquée après les techniques manuelles de collection des mucosités (expirations dirigées ventrale et costale non traumatiques).

Aide à la consolidation. A l’expiration, les contraintes seront en compression. A l’inspiration douce et contrôlée, les contraintes seront en traction. Le mouvement aura un effet électro-kinésique sur l’ostéogénèse grâce à la poutre composite formée par le trio « poumon - muscle (intercostal) - os » pour un effet de chevauchement-rapprochement.

Ventilation localisée. Sur un mode expiratoire au début, elle va consister à : - lutter contre les asynergies respiratoires (abdomino-diaphragmatique) - mobiliser de façon modérée et contrôlée le foyer de fracture. Le diaphragme doit être redynamisé. Action au niveau ventral puis sur le thorax non traumatisé afin de combattre l’apparition d’atélectasie (condensation rétractile sur un territoire pulmonaire exclu de la respiration). Action sur le foyer fracturé Le patient est allongé en infra-latéral, le kinésithérapeute contient le foyer de fracture en supra-latéral. La main du côté fracturé peut être déposée sur le montant d’une barre, sur le plan d’une table, puis en progression (selon la fracture et la douleur) sur la poche du pantalon, sur le dos. Le kinésithérapeute met une résistance contre l’élévation supra-latérale de la nuque, puis du coude, puis des deux, lors de l’inspiration.

fracture de côte, chaîne fermée, résistance au coude en inspir-expiration Le patient est assis, main sur l’épaule opposée, sur la fesse opposée. Le kinésithérapeute a la même action à distance avec les mêmes précautions.

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Correctif d’attitude. La douleur sur l’hémithorax opéré et une restriction du mouvement due aux drains, vont ascensionner une épaule, créer une concavité rachidienne haute ou basse, déporter latéralement la tête ou la hanche. Le but sera de rendre les structures symétriques.

Assouplissement. Il se fera par de petits mouvements des articulations du cou et de l’épaule après une posture manuelle en positions corrigées des segments (traction du cou, abaissement de l’épaule, replacement d’un thorax latéralisé).

Massage. Il sera indiqué aux membres inférieurs pour les troubles thrombo-emboliques (pressions glissées et pétrissages à visée circulatoire des faces plantaires des pieds, des mollets et des cuisses).

Relaxation. Elle peut être abordée par un massage ou une fasciathérapie de la face. L’apprentissage à la respiration nasale ample par une, puis par deux narines, réintroduira l’idée d’«un corps respirant» opposée à celle d’un corps douloureux.

.stade de convalescence.

Ventilation dirigée. Travail en chaîne cinétique fermée. Sollicitation des membres supérieurs Pour les côtes basses, mains jointes, coudes fléchis. Pour les côtes hautes, mains jointes derrière la tête coude fléchis (ou mains tenant le coude contro-latéral ; angulation de l’épaule selon la fracture).

Sollicitation respiratoire En inspiration, mouvement d’écartement des coudes tout en maintenant les mains paume contre paume. En expiration, poussées des mains paume contre paume. En apnées, maintenir l’effet de la poutre composite quelques secondes. Le kinésithérapeute amplifiera l’exercice par des résistances ou des poussées contre les coudes et évaluera la réaction douloureuse comme supportable ou non en fin d’exercice. L’exercice respiratoire se fait sur les trois étages en commençant par le diaphragme.

François DEBSI . masseur-kinésithérapeute DIU kiné. pneumologie et cardiologie . CH Le Mans

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Inspiration, écartement Expiration, poussée Sollicitation d’un appui Le patient en décubitus latéral peut faire les exercices main en appui sur montant du lit. Le patient assis peut poser sa main sur le dossier d’une chaise ou sur le rebord d’une table.

Ventilation localisée La stimulation diaphragmatique doit être poursuivie (afin de lutter contre les symphyses pleurales) à partir de l’expiration maximale. Le diaphragme sera sollicité en course externe au début. Les mouvements seront de faible amplitude. Suivant les zones du traumatisme, des exercices d’expansion pulmonaire seront à envisager. Le travail de réexpansion débutera. Activement, l’expiration ventrale précède l’expiration costale basse, qui précède l’expiration costale haute, avec un retour passif étagé en inspiration du ventral vers le costal haut. En progression, suivant la période de reconsolidation, passer à des mouvements plus amples allant du VRE vers le VRI. Les exercices doivent être répétitifs dans le temps, souvent pris en charge par le patient lui-même, adapté à la consolidation (modification du comportement alimentaire), en inspiration progressivement maximale sur la fin.

Massage. À l’ablation du pansement, pour faire face à la douleur pariétale et à ses irradiations, à l’évolution rétractile d’une cicatrice, la massothérapie de tout le thorax, du dos, du cou, des épaules est indiquée. Les effets mécaniques des manœuvres de palper-rouler, de pressions glissées, de traits tirés, de pétrissages (trapèzes), non seulement agiront sur la trophicité mais permettront aussi au patient de « réhabiter » les zones corporelles en souffrance.

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Masser les muscles thoraciques et scapulo-huméraux pour préparer à l’assouplissement de l’hémithorax.

Assouplissement. Les mobilisations des membres préparent celles du tronc et du thorax et luttent contre la rigidité de la paroi. Éduquer le patient à des mouvements de rotations latérales alternés avec ceux de rotations médiales dans toutes leurs amplitudes. Déjà, repérer où sont les limitations et les corriger.

Ensuite, redonner à l’articulation omo-serratique toute sa mobilité et surtout pourvoir à retrouver le mouvement d’abaissement de l’omoplate en sonnette interne (la glène allant vers le bas).

Enfin, la consolidation étant acquise, rechercher les mouvements des rachis dorsal et cervical. Inclinaison latérale, rotation, flexion-extension se feront sur un temps expiratoire actif : -- mains sur l’hémithorax traumatisé d’abord (si le patient a peur, s’il est peu rassuré).

-- mains sur l’épaule opposée ensuite -- mains sur l’épaule homolatérale pour suivre la progression. -- mains maintenues en l’air à l’aide d’un bâton en fin.

Peu à peu, l’assouplissement se fera en ouverture maximale du thorax. La progression sera rassurante et motivante. La fin de ces exercices se fera en inspiration active.

Étirement myofascial. Le principe de traction axiale du plan postérieur avec lutte contre les rotations médiales se réaffirme. Tout en expirant activement, le patient doit créer une délordose cervicale associée à un abaissement des moignons d’épaule, une délordose lombaire associée à un étirement postérieur des membres inférieurs. Des étirements des membres supérieurs en abduction ou en élévation contrariées seront ajoutés tout en maintenant la correction d’ensemble.

Réentraînement à l’effort. Le patient va se sentir inadapté lors de ses premières activités. Il lui faut dynamiser sa musculature des membres inférieurs.

- quadriceps par des exercices de transfert assis-debout - grand fessier (gluteus major) par des marches dans les escaliers - triceps sural par des montées sur la pointe des pieds

- moyen fessier (gluteus medius) par des appuis unipodaux favorisant aussi l’équilibre.

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Enfin il lui faudra chercher à augmenter son périmètre de marche en rythmant sa respiration pour éviter les dyspnées.

.stade de récupération

Ventilation dirigée. Il faut récupérer les volumes respiratoires perdus dans la limite des possibilités antérieures et des dégâts occasionnés par le traumas. Le travail respiratoire est à dominante inspiratoire.

Travail du diaphragme par hémicoupole contre résistance manuelle, puis dans sa totalité contre une sangle. Travail d’expansion thoracique latérale, sujet en décubitus contro-latéral, ouverture à l’aide du membre supérieur contre une stimulation proprioceptive du kinésithérapeute ou sujet assis cherchant à lutter contre la résistance d’une sangle par une inclinaison latérale. Travail costal haut aidé par une extension dorsale, sternum projeté en avant, omoplates fixées en adduction, sujet cherchant à lutter contre une stimulation proprioceptive manuelle du kinésithérapeute.

Ventilation fractionnée. Elle se fera associée à l’assouplissement avec des exercices d’apnée en inspiration en regard du secteur traumatisé, avec des respirations d’un palier du VRI à un autre.

Assouplissement. Les exercices d’assouplissement seront combinés : les mouvements du thorax suivent ceux du rachis dorsal. Ils auront une prédominance inspiratoire active. Il faudra néanmoins être vigilant sur les exercices d’inspiration en extension, de rotation côté traumas avec inclinaison controlatérale du rachis dorsal.

Les exercices seront quotidiens et pourront se faire avec différents positionnements des mains, permettant une ouverture plus ou moins marquée (mains derrière la tête, sur les épaules ou maintenues en l’air par un bâton). En toute fin de rééducation, le sujet motivé (par la reprise d’une activité sportive par exemple) pourra essayer les prises d’attitude dans la position traumatique. Ceci aura pour effet de renforcer la vigilance posturale.

Étirement myofascial. (14)

La douleur, le traumatisme, la phase d’hospitalisation, ont affecté notre patient d’un déficit morphostatique. Chercher à protéger sa zone fracturée (surtout si celle-ci était importante, surtout si des complications s’en sont suivies) mène à modifier son schéma corporel. Il s’agit de retrouver une symétrie qui permettra de favoriser la mobilité et d’éviter des douleurs récurrentes sur le long terme.

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Les muscles rotateurs internes et lordosants fixeront les déformations à la manière d’un bloc unique. A partir d’une position debout, réaliser une véritable lecture du corps : - hauteur des épaules - bascule du bassin (antériorité de L5 et verticalité du plateau sacré) - méplat scapulaire - déport du centre de gravité en avant du scaphoïde du pied….

A partir de ces constatations, remarquer que : - un blocage inspiratoire (rôle lordosant du diaphragme par les insertions intriqués avec le psoas). - un flessum de genoux - une antériorité iliaque - une asymétrie de la mobilité thoracique…

Autant de corrections à effectuer par une vue globaliste de la rééducation, à partir d’une position d’étirement postérieur de base (membres inférieurs placés en angle droit par rapport au tronc). Les corrections se feront sur un schéma d’étirement global lors d’une expiration active car il faut toujours en premier corriger la position du sacrum antéversé.

Réentraînement à l’effort. La vicariance du poumon opposé peut compenser le déficit restrictif du côté traumatique. Le seul espoir de retrouver un retour de la ventilation alvéolaire à une ventilation proche de la normale, viendra d’une récupération de la mobilité pariétale. C’est pourquoi l’activité physique est essentielle pour éviter l’évolution vers un syndrome mixte. S’il y a dyspnée à l’effort, c’est que le patient est désadapté. C’est ce signe qui doit l’avertir et le motiver pour reprendre des activités physiques régulières, soutenues, à domicile (achat d’un steppeur, d’un vélo statique) ou à l’extérieur (longues randonnées, montées d’escaliers, prise du vélo plutôt que de la voiture pour de courtes distances).

F. 5. Les déformations orthopédiques

Préambule. La rééducateur se trouve face à un trouble ventilatoire restrictif qui s’aggrave avec l’âge (cyphoscoliose, spondylarthrite ankylosante). Il cherchera à limiter l’évolution et à prévenir les troubles d’un syndrome mixte (atteintes broncho - alvéolaires).

Ventilation dirigée. L’observation du patient sera importante. Il faut trouver les zones d’hypomobilité ventilatoire qui sont asymétriques (scoliose) ou limitées à un plan (antérieur pour la cyphose).

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L’éducatif respiratoire ne doit pas être négligé : -- apprentissage de la respiration sur trois étages en insistant sur la

respiration abdomino-diaphragmatique. -- prise de conscience de la respiration dans toutes les positions, du décubitus ventral à la quadrupédie en passant par le coucher latéral.

-- modelage thoracique ou ventral manuel du kinésithérapeute (stimulation de la proprioception par accompagnement de la sortie et de l’entrée de l’air sur de grands volumes).

Ventilation fractionnée Chercher à ouvrir les zones en restrictions et créer des mouvements inspiratoires dans le VRI, avec ou sans apnées, en paliers…

Massage. Il aura son importance car déformés et mal positionnés à cause de la statique défaillante, les tissus mous souffrent. Agir à tous les niveaux, de la peau à l’articulation (pressions glissées et pressions statiques sur les articulations vertébrales ou sur la gléno-humérale…).

Assouplissement. La cage thoracique sera mobilisée avec les mouvements du rachis dorsal. L’extension (thorax supérieur), l’inclinaison (hémithorax) et la rotation (hémithorax supérieur) contro-latérales, seront associées à l’inspiration. Les trois étages de respiration se mobiliseront autant que possible sur chaque mouvement. Les mouvements se feront avec un positionnement des mains allant progressivement vers l’ouverture maximale (mains en l’air tenant un bâton). Les mouvements se feront par le patient lui-même, sa main tractant son coude opposé pour une inclinaison latérale ou pour une rotation… Les postures seront possibles. Amener le patient à la limite possible de son mouvement. Il y sera maintenu et respirera amplement sur les trois étages dans cette position.

L’omoplate devra être mobilisée dans son plan de glissement. Sujet en décubitus latéral, main à la poche du pantalon, le kinésithérapeute en prenant appui sur la tête de l’humérus déplacera la scapula surtout en sonnette interne et en abaissement, la décollera du gril costal.

La gléno-humérale, en déficit de mobilité, devra aussi être prise en charge. Patient en décubitus dorsal, le kinésithérapeute enserre le membre supérieur autour de sa taille, par une rotation du tronc, il agit sur l’abduction, tandis que de sa main, il crée un pompage sur la tête humérale.

Les ceintures scapulaires (abd-adduction horizontales) et pelvienne (rotations alternées) doivent être sollicitées.

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Étirement myofascial. (14)

Il se fera d’abord en décubitus dorsal genoux repliés, hanches à 90°, en position de détente complète. La première correction sera pour le sacrum. Les déformations thoraciques ne peuvent que s’accentuer si elles n’ont pas une base sacrée horizontale. Il faudra souffler en creusant le ventre pour une correction lombaire. La deuxième correction sera pour le diaphragme en blocage inspiratoire. Le patient devra resserrer le thorax inférieur en soufflant activement avec aide manuelle du thérapeute pour comprendre le mouvement. La troisième correction sera cervicale. Le patient devra faire une extension axiale crâniale.

La traction thoracique antérieure et la traction rachidienne postérieure (cervicale et lombaire) créeront les bases correctrices des déformations.

Corrections faites, le remodelage du corps s’établira à partir de positions asymètriques. En exemple sur un sujet scoliotique assis, prendre cette position : -- un membre inférieur légèrement fléchi, l’autre, du côté de la concavité tendu flexion dorsale active du pied -- le rachis en érection légèrement désaxé vers l’avant (sternum en avant du pubis) -- la tête en appui contrarié contre le torse du kinésithérapeute. -- une main en appui sur l’omoplate opposée, le membre supérieur côté gibbosité tendu en haut et en avant, luttant contre la résistance du kinésithérapeute. De son autre main, le thérapeute accentue l’étirement lombaire ou dorsal. Le patient doit souffler en rentrant le ventre, tenir la correction et respirer normalement quelques cycles avant de relâcher.

Réadaptation à l’effort. La dyspnée survient par une diminution progressive des volumes. Elle doit être un signe d’alerte. Le réentraînement à l’exercice ne sera efficace qu’après de la rééducation corrective et un bon apprentissage des cinèses respiratoires afin d’exploiter au mieux ses possibilités. Les reprises d’exercices devront se faire pour des activités gymniques symétriques (ou alors sous contrôle). Le patient devra quantifier son périmètre de marche et devrait être performant pour des activités de plus en plus soutenues (montées, ports de charges) et il pourra faire du sport s’il sait gérer son effort au niveau de ses capacités.

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G . CONCLUSION Qu’elle survienne de façon spontanée ou de façon progressive, la diminution de volumes respiratoires crée un trouble ventilatoire restrictif objectivé en spirométrie par une diminution de la capacité pulmonaire totale en période stable (inférieure à 80% de la valeur théorique). La restriction volumique réduit alors la capacité vitale.

Les modifications d’élasticité des tissus thoraco-pulmonaires vieillissants vont augmenter avec l’âge chez le sujet sain et auront tendance à aggraver les troubles ventilatoires chez le sujet restrictif. Cela implique le risque d’évoluer vers une insuffisance respiratoire.

De plus, le sujet restrictif soumis à une hétérogénéité ventilatoire (distribution régionale pulmonaire perturbée, échanges gazeux moins efficaces) sera plus sensible aux affections de la mécanique ventilatoire interne. Cela implique le risque d’évoluer vers un trouble ventilatoire mixte (restrictif plus obstructif).

Le rôle du kinésithérapeute sera de redynamiser l’activité de la mécanique ventilatoire externe afin de : . préserver ou améliorer la capacité des volumes restants . éviter ou retarder l’apparition de troubles ventilatoires sus-cités. Une participation active du patient est importante pour une prise en charge efficace. Son traitement se fera à partir de bilans réguliers et comparatifs afin d’assurer une progression ou une adaptation dans les techniques.

La finalité sera de maintenir un certain confort dans les activités quotidiennes, professionnelles, sociales ou même sportives. La rééducation est le traitement qui va chercher à surpasser une pathologie invalidante pour atténuer un handicap futur.

François DEBSI . masseur-kinésithérapeute DIU kiné. pneumologie et cardiologie . CH Le Mans

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François DEBSI masseur-kinésithérapeute DIU kiné pneumologie et cardiovasculaire CH Le Mans