Tratamientos psicodinámicos…. 4º GRADO Aitziber Laguardia Curso 2013-2014 UNED

Cap. 16 Factores Comunes

1.Introducción

Saul Rosenzwing (1936) estableció la diferencia entre los factores considerados activos en unadeterminada terapia y los factores que de hecho son activos en esa forma de tratamiento. trasplantearse si los factores que de hecho operan en diferentes formas de terapia no tendrían más encomún que los que se consideran activos, propuso la existencia de tres elementos comunes:

La personalidad del terapeuta como elemento catalizador del cambio terapéutico en base a su valorestimulante e inspirador.

El papel jugado por las interpretaciones, pues estas, aun cuando no sean verdaderas en sentidoestricto, ofrecen al paciente explicaciones plausibles y puntos de vista alternativos a susproblemas.

La personalidad del paciente, ya que la personalidad es una entidad que un cambio en alguno de susaspectos podría generar cambios en el funcionamiento de otras de sus facetas.

2.La aportación antropológico cultural de Jerome Frank

Con el libro de Jerome Frank, Persuasión y Psicoterapia, 1961, apareció la primera explicación delos mecanismos implicados en el cambio terapéutico, esta explicación se ubica dentro del marcosociocultural en que tienen lugar los tratamientos.

Frank, influenciado por las concepciones del psicólogo social Lewin, analizó las peculiaridades delos tratamientos psicológicos en las sociedades primitivas, las características del efecto placebo enlos tratamientos médicos y psicológicos, los fenómenos de conversión religiosa y de lavado decerebro y los datos experimentales disponibles en la época sobre conducta verbal y cambio deactitudes. Esta propuesta tras ser ampliamente debatida, se acaba integrando en las teoríasactuales, en las teorías de los factores comunes.

Desde esta concepción sociocultural los tratamientos psicológicos fueron afrontadosmacromolecularmente, considerando que los métodos de psicoterapia son elaboraciones y variacionesde antiguos procedimientos de asistencia psicológica. Entre tales procedimientos destacan laconfesión, la expiación y la absolución, la oferta de aliento y de refuerzos positivos y negativos, elmodelado y la promulgación de un conjunto particular de valores. Asimismo, todos los métodosterapéuticos conllevarían el desarrollo de teorías sobre las causas de los trastornos y la curación.

Frank definió la psicoterapia como una relación planificada, cargada emocionalmente y confidencialque se establece entre alguien que sufre y alguien entrenado y socialmente cualificado; Quien ayudalo hace primariamente a través de comunicaciones simbólicas, es decir, palabras, aunque también esmuy frecuente que se recurra al empleo de actividades que comprometen la actividad corporal. Elpaciente que acude a terapia, además de estar aquejado por unos síntomas y una problemática

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concreta, lo estaría igualmente por un estado mental, que él denomino desmoralización. Este estadomental estaría agravado por la confusión cognitiva en relación con el significado y gravedad de lossíntomas y/o por sensación de pérdida de control o incluso miedo a volverse loco.

Sentimiento de incompetencia subjetiva acompañado de malestar, subsiguiente a la ausencia de ciertas habilidades o ala confusión de metas y en que se aprecian o bien la desesperanza, o (entendida como la sensación de que nadie puedeayudarle) o como indefensión (como el sentimiento de que otras personas podrían ayudarle pero no quieren hacerlo)

Frank distinguió cuatro factores comunes de la naturaleza estructural que incidiríanconjuntamente en el estado de desmoralización del paciente:

La relación interpersonal entre paciente y terapeuta : se trata de una relación asimétrica,marcada por el hecho de que el paciente es una persona con una fuerte necesidad de ayuda y elterapeuta alguien en condición de ayudarle. Para que el paciente confíe sus dificultades esnecesario que perciba al interlocutor como alguien competente que desea ayudarle. Lacompetencia del terapeuta queda justificada por su formación como profesional y por suscomportamientos como experto cuando atiende al paciente, mientras que su interés por ayudar semanifiesta en la actitud de aceptación y respeto hacia el paciente con independencia de cuálessean sus dificultades. La confianza del terapeuta como fuente de ayuda tiene su base en elcrédito que él mismo concede a los conocimientos adquiridos con esfuerzo a lo largo de suformación profesional.

El escenario donde tiene lugar el tratamiento : el hombre siempre ha especificado los límites ylas características del ámbito físico en el que se realiza la terapia. El hecho de que la culturareserve un espacio para el desarrollo de los tratamientos psicológicos constituye un factorimportante en la generación de expectativas de curación del paciente. Además, ofrece a este laposibilidad de ensayar en él nuevas conductas, sin necesidad de verse inmediatamenteresponsabilizado por las consecuencias de sus ensayos.

El mito o la explicación de las dificultades que aquejan al paciente : dicha explicación, para quepueda ser aceptada por el paciente, ha de ser congruente con su visión del mundo, pues una de lasformas en que el terapeuta va a probar su pericia profesional consiste en ofrecer al paciente unaexplicación de las dificultades que le aquejan y de la forma en que puede liberarse de ellas. Dichaexplicación sólo será aceptada por el cliente si es congruente con su visión del mundo. Por tanto,paciente y terapeuta tienen que compartir una visión del mundo que actúe como punto dereferencia común. Debido a que la función de la explicación ofrecida al paciente tiene comofunción satisfacer sus necesidades atributivas, lo significativo de tal explicación es suverosimilitud, no su veracidad.

Para el terapeuta se trata de recurrir a un marco explicativo no refutable por el paciente y, eneste sentido, a un marco explicativo mítico. De acuerdo con Frank, este factor común de lostratamientos psicológicos estaría en la base de las rigideces y los dogmatismos que, con tantafrecuencia, han jalonado la historia de la psicoterapia. Porque las teorías explicativas de la

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enfermedad y la curación, al tiempo que tranquilizan a los pacientes ofreciéndoles una visióncoherente de sí mismos, constituyen un importante nexo de cohesión grupal entre los terapeutas,ya que permite que éstos puedan atribuir buena parte de su competencia profesional a la bondad yexactitud de sus explicaciones.

El ritual o conjunto de acciones prescritas por la teoría como vía para conseguir la curación ,corresponde a la ejecución de las mismas. Es característico de estos cursos de acción prescritosque exijan el esfuerzo del paciente y conlleven la participación activa de éste en el proceso decambio. Tales procedimientos son presentados por el terapeuta como la serie adecuada de pasos aseguir para que el paciente se libere de sus síntomas, mediante acciones de naturalezamanipulativa, verbal y/o emocional.

La hipótesis de desmoralización nunca descartó el hecho de que muchos pacientes busquentratamiento por causa de síntomas específicos, ni que en estos casos tanto el paciente como elterapeuta asuman que el objetivo de la terapia es obtener la desaparición de los síntomas. Lo que lapropuesta de Frank afirmó es que buena parte de los éxitos logrados por distintos métodos detratamiento psicológico descansa en el hecho de que restauran la moral del paciente previamentedesmoralizado ante sus dificultades, lo cual a su vez facilitaría la capacidad del paciente paraafrontarlas. Es decir, la restauración de la moral del paciente se produciría por los efectos de lasexplicaciones teóricas o mito y la ejecución de unas conductas prescritas o ritual, los cuales a su vezrequieren de una relación interpersonal que tiene lugar en el marco espacial delimitado.

Por ello, los efectos terapéuticos de factores comunes sobre la desmoralización, estarían deacuerdo con la siguiente propuesta antropológico-cultural:

Combatir la sensación de alienación del paciente , mediante el fortalecimiento de la relaciónterapéutica, pues el soporte emocional que un individuo brinda a otro, gracias al ritual, mantiene larelación terapéutica especialmente cuando parece que no sucede nada nuevo.

Inspirar y mantener las expectativas de ayuda del paciente , pues la anticipación de que va aser ayudado promueve la asistencia a las sesiones y le ayuda a reconsiderar la magnitud de susproblemas y, en consecuencia, a incrementar su moral.

Proporcionar nuevas experiencias de aprendizaje . Los nuevos aprendizajes fortalecen la moraldel paciente al ayudarle a considerar las formas alternativas de considerarse a sí mismo y a susproblemas mediante el desarrollo de valores alternativos. Frank destacó, con frecuencia, elincremento de la moral del paciente conlleva una cierta convergencia entre los nuevos valores delpaciente y los del terapeuta.

Activar las emociones . La activación emocional tiende a tener efectos desorganizativos en elpaciente, lo que facilita su dependencia del tratamiento y su responsividad ante las demandas decambio. Más concretamente, la activación emocional actuaría en tres sentidos:

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o Proporcionando la motivación necesaria para realizar los esfuerzos que conlleva todo cambiode actitudes y conducta;

o Favoreciendo el cambio de actitudes del paciente al dejarle en una posición más vulnerable a lapersuasión;

o Intensificando la sensibilidad del paciente ante las influencias ambientales.

Fortalecer la sensación de autoeficacia del paciente . La incapacidad para controlar los propiossentimientos, pensamientos o impulsos afecta negativamente a la autoestima y, por ello, constituyeun importante factor de desmoralización. Además, el sentimiento de pérdida de control favorecela aparición y el incremento de emociones que, como la ansiedad, agravan y son agravadas por lossíntomas y dificultades concretas por las que el paciente busca el tratamiento. De acuerdo conFrank todas las psicoterapias refuerzan la sensación de autoeficacia al menos de dos maneras:

o Proporcionándole un esquema conceptual que etiqueta y explica sus síntomas y aportaracionalidad al programa de tratamiento

o Dando al paciente oportunidades de éxito.

Por todo ello, las interpretaciones y las conductas exitosas que el paciente puede atribuir afactores que están bajo su control constituyen una vía fundamental para restaurar la autoestimadel paciente, y en consecuencia, su moral.

En cuanto a los mecanismos que dan lugar a estos seis tipos de efectos mediante la interacción delos cuatro factores comunes a todas las terapias, Frank distinguió entre:

Terapias directivas: suelen hacer uso de las técnicas de persuasión explícitas como la exhortacióno la argumentación, a menudo acompañadas por técnicas específicas como la hipnosis o losejercicios de relajación.

Terapias evocativas: aportación más significativa respecto a los mecanismos persuasivos de éstas,puso de manifiesto la notable distancia que existe entre ellos y los mecanismos que las teoríassubyacentes a esas líneas de terapia definen como activos. Tales mecanismos son:

Modelado e identificación : la desigualdad que caracteriza la relación terapéutica genera en elpaciente la aparición de conductas de imitación e identificación respecto a las nuevasconductas propuestas por el terapeuta. Este proceso se ve reforzado por el hecho de que laconducta del terapeuta constituye un modelo de flexibilidad y tolerancia al mismo tiempo queuna invitación para que el paciente aborde su situación de acuerdo con dicho modelo.

La neutralidad aparente : en las terapias evocativas el terapeuta se presenta a sí mismo comouna persona neutral; como alguien que no adopta estrategias de persuasión explícitas, sino quepor el contrario manifiesta sus opiniones y presenta sus sugerencias amparándose en laobjetividad de la ciencia y en niveles relativamente altos de ambigüedad. Esta forma deautopresentación confiere al terapeuta mayor credibilidad y poder social, lo que para el

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paciente significa una mayor vulnerabilidad a la persuasión frente a las sugerencias de suinterlocutor.

La exploración del pasado : la revisión más o menos sistemática del pasado de un individuoconstituye una tarea necesariamente subjetiva y parcial, y en cuanto a los efectos que produceha de considerarse tanto cognitiva como emocionalmente. En lo cognitivo, la exploración delpasado permite la justificación de las situaciones actuales y favorece el cambio de laautoimagen, ya que esta depende de la interpretación de las experiencias pasadas. En loemocional, la revisión del pasado favorece la liberación de sentimientos de culpa y la mayorintegración del paciente en el grupo social. Este último fenómeno se asienta en el hecho de queel terapeuta es un representante de la sociedad, cuyas actitudes de respeto e imparcialidadtienden a ser interpretadas por el paciente como un indicio de perdón.

Las interpretaciones : su papel fundamental consiste en modificar las cogniciones del pacienteal ofrecerle alternativas plausibles de considerar sus problemas. Frank consideraba lasverbalizaciones interpretativas, tanto las que contienden explicaciones causales sofisticadas,así como todas aquellas que, como la paráfrasis o el reflejo, implican la referencia solapada aun marco hermenéutico general. El valor persuasivo de esta clase de intervenciones estaríabasado en que:

o Explican y dan sentido a experiencias confusas y amenazantes, lo que trae consigo ladisminución de la sensación de pérdida de control y de ansiedad del paciente.

o Incrementa la percepción que tiene el paciente del terapeuta como experto, ya que alofrecer una interpretación el terapeuta está demostrando su conocimiento de la técnica yde la problemática del paciente, favoreciendo de esta forma las expectativas del mismo

o Por elementales que sean las interpretaciones constituyen una forma de refuerzodiferencial ante las verbalizaciones del paciente, con lo que el contenido de éstas quedasujeto de una manera sutil a las metas que gobiernan la actividad verbal del terapeuta.

o Afectan diferencialmente la activación del paciente, ya que cuando transmiten la fe delterapeuta en sus capacidades le refuerzan la autoconfianza, mientras que cuando serefieren a maniobras defensivas incrementan su tensión y la ansiedad.

o Las interpretaciones constituyen el vínculo de transmisión de la filosofía de vida delterapeuta y es característico de esa filosofía, cualquiera que sea su contenido concreto,que dispone de explicaciones que dan sentido a los sufrimientos del paciente, dejando a suvez la puerta abierta a la esperanza.

Las aportaciones de Frank fueron masivamente ignoradas por los psicoterapeutas durante unadécada, en los 80 fueron ampliamente cuestionadas y hoy en día forman parte de los cimientos decualquier modelo transteórico y son tenidas en cuenta por los terapeutas de todas las tendencias.Esos tres factores fueron: las investigaciones de resultados y en particular las basadas en

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metaanálisis entre diversas líneas de intervención, las investigaciones de todo proceso basadasmayoritariamente en metodologías cualitativas y el giro lingüístico, con la subsiguiente consideraciónposmoderna de las teorías como narrativas vinculadas a un contexto sociocultural determinado.

3.La investigación sobre los factores de cambio

Las décadas de los 70 y 80 estuvieron marcadas por la acumulación de datos empíricos relativos ala eficacia comparativa de las psicoterapias. Tales evidencias empíricas contribuyeron de formadecisiva, por una parte, a que los factores comunes de Frank y su efecto sobre la desmoralización delpaciente fueran inicialmente conceptualizados como efecto placebo, además de ampliamentecomparados en su eficacia con los efectos de la medicación y el tratamiento psicológico, y por otra, amedida que el interés por el funcionamiento real de las psicoterapias, con el subsiguiente interés porla identificación de los factores comunes, fuera en aumento.

Lambert (1992) publicó un capítulo en el libro compilado por Norcross y Goldfried tituladoHandbook of Psychotherapy Integration, cuya influencia se extiende hasta hoy. En él, tras realizaruna estimación (no metaanálitica) de los resultados empíricos acumulados hasta aquella fecha,propuso la siguiente contribución por factores a la varianza del cambio terapéutico:

Cambio extraterapéutico (40%): entendiendo por tal el generado por factores relacionados con elpaciente (personalidad) o el entorno (acontecimientos vitales, …)

Factores comunes (30%): variables presentes en todas las psicoterapias con independencia de susbases teóricas (empatía, aceptación, animar al paciente, etc.)

Expectativas (efecto placebo) (15%): definidas como el hecho de que el paciente sabe que recibiráayuda a través de unas técnicas y en base a unas explicaciones que para él tienen credibilidad.

Técnicas (15%): o procedimientos específicos de una línea terapéutica concreta (interpretación,desensibilización sistemática, etc.)

Posteriormente, la acumulación de aportaciones empíricas relacionas con el impacto de la relaciónterapéutica sobre los resultados de tratamiento, aportaciones entre las que cabe destacar lasrealizadas por Miller y col. Hubbe y col. Wampold, llevaron a la división 29 de la APA (Ackerman ycol.) a sumir las siguientes pautas:

Independientemente del tipo específico de tratamiento, la relación terapéutica contribuye deforma sustancial al resultado de la psicoterapia.

La efectividad del tratamiento está determinada por la interacción de la relación terapéutica, lasintervenciones del terapeuta, las características del paciente y las cualidades profesionales delterapeuta.

La efectividad del tratamiento mejora cuando la relación terapéutica se adapta o corta a medidade las necesidades y características del paciente, además de las del diagnóstico.

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Los manuales y guías prácticas de tratamiento deben dirigir explícitamente las conductas delterapeuta y las cualidades que promueven una relación terapéutica facilitadora.

En la última década del S.XX, la evidencia empírica aporta otra consecuencia de enorme interéspráctico. A saber, la emergencia de modelos de intervención transteóricos.

4.El modelo transteórico de Prochaska y cols.

En 1979 J. Prochascka publicó una revisión compartida de 18 teorías psicoterapéuticas sobre elcambio comportamental. Su conclusión: se podían identificar algunos procesos aplicables a cualquierpaciente y que precisamente esos principios son los que ponen en marcha las personas que cambiansin recurrir a psicoterapia. Posteriormente, en 1992 y 1994 sistematizaron esos elementos en unmetamodelo de integración que considera el cambio, tanto en sus procesos, como en sus estados ofases y en sus niveles.

Cuadro 16.1 Procesos de cambio recogidos en el modelo transteórico de Prochaska y col. Y sus orígenes teóricos.

Incremento de autoconciencia Activación emocional Autoliberación Liberación social Auto-reevaluación Reevaluación del entorno Contracondicionamiento Control de estímulos Recompensas Relaciones de ayuda

Terapias psicodinámicas; Terapias feministas Gestalt Terapia Existencial Terapia feminista, existencial y constructivismo Terapia cognitiva, constructivismo, psicoterapia Adleriana Terapia cognitiva y constructivismo Terapia de conducta Terapia de conducta Terapia de conducta Terapia centrada en el cliente.

Los procesos, cuyos orígenes teóricos quedan recogidos en el cuadro 16.1 son:

El incremento de la conciencia : respecto a la naturaleza y riesgos de ciertas conductas puedeproducir insights relacionados con el cuestionamiento de esas conductas. Una vez que esainformación entra a formar parte de la conciencia puede ser tenida en cuenta a la hora de tomardecisiones, evaluando positiva o negativamente los efectos de la conducta problema. También a lahora de buscar alternativas más seguras, productivas y satisfactorias.

La activación emocional : significativa relacionada con la conducta problema puede inducir uncambio que antes se veía problemático. Ej.: anuncios de seguridad vial, anuncios basados en elmiedo…

Autoliberación : se produce una experiencia interna (y frecuentemente externa) de incremento dela libertad personal.

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Liberacion social : se produce cuando el entorno comienza a apoyar o continúa el apoyo a unesfuerzo de cambio. Por ejemplo, la desestigmatización progresiva de los trastornos mentales enrelación a la psicoterapia o las normaltivas que prohíben fumar en público.

Auto-reevaluación : parte de una mirada introspectiva hacia uno mismo y hacia el problema paraevaluar los pros y los contras de ésta última. Tras un período de auto-reevaluación y de plantearsela clase de persona que se podría ser si solucionara el problema, es frecuente que se perciba elcambio como posible e incluso preferible, ya que permitiría vivir una vida mejor.

Reevaluación del entorno : conlleva reprocesar la información relativa al entorno en los aspectosen que éste es significativo para la conducta problema.

Contracondicionamiento : Implica sustituir las conductas indeseables por otras más saludables.Cuando encontrar la conducta saludable adecuada conlleva un proceso creativo resultaespecialmente enriquecedor. Ej: dar un paseo en vez de fumar.

Control de estímulos : la reestructuración del entorno permite controlar los estímulosdesencadenantes de la conducta problema, bien evitando ciertos estímulos (Ej.: no tener tabaco amano) bien introduciendo elementos que refuercen el cambio (Ej.: pegar en el frigo mensajespositivos).,

Recompensas : pueden ser internas (sentimiento de satisfacción u orgullo) o externas (unautoregalo). Pero lo importante es que resulte significativa e impactante para cada protagonistaconcreto de un cambio concreto.

Relaciones de ayuda : proceden normalmente de la familia y los amigos y ofrecen feedbackpositivo y ánimo para continuar. También entran en esta categoría las figuras de mentor, tutor ypatrocinador (Ej.: alcohólicos anónimos)

Además Prochaska y col., mostraron que las personas cambian siguiendo ciertas fases que tienenun orden predecible, lo cual ha llegado a convertirse en una guía práctica para los psicoterapeutas:

Fase 1: Precontemplación : en esta etapa el paciente no considera que tenga un problema y porello no está interesado en el tratamiento. Su actitud suele ser muy defensiva si se le presionapara cambiar y si acude a tratamiento suele ser a causa de la insistencia de otra u otras personas(Ej.: sentencia judicial). Su experiencia previa en el cambio autoinducido suele ser muy pobre ysuele sentirse desesperanzado. También es frecuente que desee que sean los demás quienescambien, pues tiende a ver sus problemas como un defecto del carácter. Este planteamientobloquea su capacidad para cambiar. No sienten culpa y sus mecanismos de defensa habituales sonla negación, la minimización, la racionalización, la proyección y el desplazamiento.

Lenguaje del cliente Estrategia clínica Qué preguntar al clienteNo tengo ningún problemaEstoy aquí porque me han dicho

que tenía que venir

Implicar al cliente en unadiscusión abierta y noamenazante

Qué tendría que suceder paraque usted lo considerara comoun problema

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Lo intenté antes pero nofuncionó, así que ¿para quésirve?

Animarle a pensar, examinar ymirar la situación desde otrospuntos de vista

El incremento de laambivalencia puede ayudar alpaciente a dar el paso siguiente,si se incrementa la sensación deque hay un problema.

Qué señales de alarma lepermitirían identificar que estoes un problema

Ha intentado cambiar conanterioridad.

Fase 2: Contemplación : el paciente es consciente de que el problema ha tenido algunasconsecuencias negativas y está considerando cambiar el futuro, pero siente ambivalencia ante esaposibilidad. Es decir, se siente inseguro sobre si realmente quiere hacer el esfuerzo que implicaríacambiar, pues el coste podría ser muy alto y no tiene claro que las recompensas a largo plazocompensen las consecuencias a corto plazo. Esta fase puede durar desde varias semanas a toda unavida. En ciertos casos el paciente quiere entender mejor el problema y cuando lo logra suele estarlisto para el cambio. Pero también existe una contemplación crónica. Suelen ser pacientes queconsideran las cosa hasta en los detalles minúsculos, o bien pueden vivir años en ese estadodisfrutando de la posibilidad, pues para ellos pensar equivale a actuar.Lenguaje del cliente Estrategia clínica Qué preguntar al clienteMe gustaría cambiar pero…No estoy seguro de sí debería

implicarme en esto justo ahoraHe estado pensando en cambiar

cuando…Me siento como si estuviera

pegado a ese comportamiento

Ser empático, validar lasdificultades del paciente yanimarle a ver que el cambio esposible.

Pedirle que piense en un cambioy en lo que eso implicaría en suvida

Reforzar su confianza en quees capaz de cambiar.

¿Por qué quieres cambiar ahora? ¿cuáles son las razones para no

cambiar? ¿Qué impide tu cambio ahora? ¿cuáles son los impedimentos

que te impiden cambiar? ¿Qué personas, cosas o

programas te han ayudado asuperarlos en el pasado?

¿Qué crees que deberíasaprender sobre el cambio?

Fase 3. Preparación : En esta etapa el paciente está haciendo planes específicos para pasar a laacción. Se prepara emocionalmente para el cambio, pero todavía está inseguro al respecto, aunqueha establecido un compromiso. Con cierta frecuencia, en esta fase encontramos individuos quehacen pequeños cambios para verificar hasta qué punto están listos.Lenguaje del cliente Estrategia clínica Qué preguntar al clienteEstá fuera de control:

Necesito hacer algo.Está bien. ¿Qué puedo hacer

para empezar?Tal vez si hubiera hecho eso,

no habría sucedido.

Ayudarle a recoger toda lainformación que necesita paramodificar su conducta.Ayudarle a abandonar estafase.Animarle a dedicar tiempoevaluando su cambio y a buscarapoyo de otros que hanrealizado ya ese cambio.Ayudarle a confeccionar un plande acción viable.

¿Qué estrategias usaráspara cambiar? ¿Qué recursos están a tudisposición para realizar elcambio? ¿Qué persona o sistemade apoyo te puede ayudar a lolargo de ese cambio?

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Fase 4. Acción : esta etapa parte de un compromiso, pues la decisión del cambio parte de laaceptación de la responsabilidad de llevarlo a cabo. El proceso de compromiso tiene dos aspectos:el reconocimiento de que solo uno mismo puede realizarlo y una declaración pública de la decisióntomada. Un compromiso público es más fuerte que un privado, pues genera presión social. Ahora elpaciente está dando pasos concretos y realistas para lograr el objetivo u objetivos que se hayapropuesto. Se está enfrentando ya a las dificultades iniciales, las cuales pueden resultarle duras ysobrepasarle.Lenguaje del cliente Estrategia clínica Qué preguntar al clienteEstoy preparado para hacerlo.Estoy mentalmente preparado.

Sé que puedo hacerlo. ¿Cuándo empezamos?

Ayudarle a establecer metasrealistas y a desarrollarprocedimientos que le permitanalcanzarlas.Reexaminar su compromiso conel proceso y ayudarle adesarrollar un sentido claro delo que quiere conseguir.

¿Cuándo has logrado elcambio que querías, qué hashecho de forma diferente? ¿Cómo podrías evitar unpatinazo? Si recayeras, ¿Cómopodrías centrarte otra vez? ¿A quién debes evitarjusto ahora?

Fase 5. Mantenimiento : El paciente ya ha logrado incorporar una nueva conducta o un repertoriode conductas y habilidades alternativas a la conducta problema. Ahora su objetivo es perseveraren el cambio y como es consciente del riesgo de recaídas, tiene que esforzarse para evitar recaeren la antigua conducta. Frecuentemente encontramos en esta fase individuos que asimilan recaercon fracasar.Lenguaje del cliente Estrategia clínica Qué preguntar al clienteNo puedo creer lo lejos que he

llegado. ¿Por qué tarde tanto en

hacerlo?Todavía me quedan cosas por

hacer, pero me gusta estardonde estoy.

Recordarle lo mucho que hamejorado. Animarle a aprender nuevashabilidades para mantener susganancias.Si recae, reconocer elcontratiempo, ver que esotambién forma parte delproceso.

¿Qué te impediríacontinuar en esta misma línea? ¿Cómo podrías evitarlo? Si no pudieras evitarrecaer ¿Cómo volverías ainstaurar el cambio?

Fase 6. Terminación : Un paciente está en esta fase cuando ha superado el problema y mantiene laconducta alternativa durante un largo período de tiempo. Con frecuencia los pacientes en estafase vivencian su proceso como un punto de corte biográfico que delimita la vida antigua en la queles afectaba el problema, de la nueva vida que llevan ahora y en la que están libres del problema encuestión. Pero además, estos pacientes afrontan los resultados de su cambio, lo que puede implicardesprenderse de las viejas amistades y que todavía mantienen las conductas indeseables, o bientratar a los otros de forma diferente y/o ser tratados de manera diferente por otros.Lenguaje del cliente Estrategia clínica Qué preguntar al cliente ¿Cómo pude hacer eso? No lo

quiero en mi vida nunca más enmi vida.

Felicitar al paciente por suslogros.Ayudarle a continuar su

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No me puedo imaginar a mímismo haciendo aquello nuncamás

No puedo creer que lo hiciera.Esto me parece taninteresante

autodesarrollo y darle laoportunidad de volver a terapiasi vuelve a tener dificultades.

Prochaska y col., identificaron cinco niveles de cambio: síntomas o problemas situacionales,cogniciones inadecuadas, conflictos interpersonales actuales, conflictos familiares o sistémicos yconflictos interpersonales.

Las aportaciones de estos trabajos surgieron a partir del trabajo con pacientes afectados por elconsumo de sustancias, en particular, alcohólicos. Es en este campo donde pronto alcanzaron un granimpacto, potenciado por el hecho de que Miller y Rollinik, desarrollaran un modelo específico deentrevista, la entrevista motivacional, dirigido especialmente a la intervención en adicciones primero,y hacia el cambio en general, más adelante. A partir de ahí, los buenos resultados clínicos obtenidosen ese ámbito particular, así como el atractivo de una sistematización clara y exenta de polémicas,pronto facilitaron su aplicación a otras poblaciones clínicas, lo que a su vez ha convertido estemodelo de cambio en un heurístico de enorme popularidad.

5.La propuesta de Beitman y cols.

La obra de B. Beitman está marcada por su condición de psiquiatra y de docente universitario ypor su interés en la integración de todas las modalidades de intervención, sean éstas psicológicas ofarmacológicas. A su vez, en relación a la psicoterapia, su rasgo más sobresaliente consiste en que losfactores comunes constituyen los elementos cardinales de su plan de trabajo y es función de ellosque integrar, de forma operativa, las aportaciones estratégicas y técnicas, de las distintas líneas deintervención. Y todo ello, siempre al hilo de las necesidades del paciente. Propone una aproximaciónnetamente pragmática, profundamente ecléctica en lo relativo a la integración de estrategias ytécnicas, en la que los criterios de selección son los factores comunes y donde los datos aportadospor la investigación de resultado y proceso siempre tenidos en cuenta, pero sin dejar de primer porello la experiencia y necesidades clínicas.

Para Beitman y Manring (2009), el hecho de que la psicoterapia sea una práctica socioculturalpresente en todas las culturas desde los orígenes de la humanidad conlleva la existencia de unarquetipo respecto a en qué consiste. Por ello, estos autores afirman que cada escuela depsicoterapia no es sino una variable de dicho arquetipo, de la misma forma que cada individuoconstituye una variante de lo que entendemos por ser humano.

Paralelamente, respecto al cambio psicológico, y teniendo en cuenta las aportaciones de otrosautores, parten de las siguientes asunciones:

Las personas a menudo realizan un profundo cambio psicológioc sin necesidad de una psicoterapia (Prochaska y Norcross, 2007) Las personas usan tanto sus recursos personales

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internos, como sus vínculos sociales para mejorar su estado de ánimo y modificar sus ideas yconductas no adaptativas. De hecho, la colaboración activa entre paciente y terapeuta tiene comoconsecuencia que éste oriente a aquel para que haga uso de sus recursos internos y externos que lefacilitan el cambio.

Las variables vinculadas al paciente están más directamente vinculadas a los resultados predecibles, de lo que están la teoría o la técnica. Los pacientes se benefician más o menos deuna modalidad terapéutica concreta en función de sus recursos personales, por lo que aquellos connotorias habilidades sociales obtienen mayores beneficios de la terapia interpersonal, mientras queaquellos con buenos resultados cognitivos se benefician más de la terapia cognitiva. Además, lasexpectativas del paciente juegan igualmente un papel crucial. Por ello, cabe preguntarse de cadapaciente concreto ¿Qué quiere? ¿cuánto espera que funcione la terapia? ¿Qué tipo de resultadosbusca? ¿cuánto esfuerzo está dispuesto a hacer para conseguir los objetivos?

De cara a los resultados el terapeuta es más importante que la teoría o técnica .

Con independencia de cuál sea su línea terapéutica, la forma en que realmente practican la psicoterapia los terapeutas experimentados se parece mucho. Las diferencias máximas seobservan entre terapeutas nobeles. Esta circunstancia ha sido avalada por tres estudios a lo largode los últimos de los 60 años (Blander y Grinder, Blagys y Hilsenroth). Además, Beitman y col.,subrayan que éste fenómeno de convergencia parece ser universal en los seres humanos cuando seenfrentan a tensiones entre teoría y práctica.

La alianza terapéutica está vinculada con los resultados en todas las líneas de psicoterapia . Aeste respecto existe una fuerte evidencia empírica (Wampold, 2001, 2006), que estaca larelevancia de los siguientes aspectos de ese vínculo:

o Proporciona un espacio en el que explorar libremente pensamientos y emociones

o El terapeuta atiende al paciente sin juzgarle lo que proporciona al paciente el coraje necesariopara identificar sus problemas y cambiar.

o Proporciona experiencias emocionales correctivas de aceptación y comprensión que el pacientedifícilmente ha experimentado antes

o La resonancia cálida del terapeuta es incorporada gradualmente por los circuitos neuronales; esdecir, el terapeuta se constituye en coprocesador de información mientras la memoriaprocedimental del paciente se va modificando para crear nuevas respuestas adaptativas.

La terapia eficaz es aquella que se personalice a la medida del paciente . El propio Norcross(2005) ha propuesto personalizar cada tratamiento teniendo en cuenta:

o Preguntar al paciente: "¿qué haría el terapeuta ideal por ti?” “¿cuál es el mayor error quepodría cometer contigo tu terapeuta?”. Se trataría de que el paciente eligiera las característicaspersonales del terapeuta entre un repertorio del tipo cálido versus frio, activo vs. pasivo,

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informal vs. formal, género y etnia. Ajustar las características del terapeuta a las preferenciasdel paciente mejora los resultados hasta un 10%, e incluso hasta un 30% en los casos de lospacientes gays, lesbianas y transexuales (Lambert). Sin embargo, esta opción no es válida en elcaso de un trastorno sociopático o en niños muy pequeños.

o Tener en cuenta el feedback directo del paciente cada tres o cinco sesiones, sobre elproceso de la mejoría, comprensión y aprobación de los métodos utilizados y percepción de larelación terapéutica, mediante preguntas simples del tipo: “¿cómo te parece que va?, “¿cómocrees que lo estoy haciendo?” “¿cómo crees que lo estás haciendo tú?”. Este procedimientopermite disminuir el abandono del tratamiento hasta en un 20%, porque de acuerdo con larevisión realizada por Lambert en 2005 son muchos los estudios que muestran que los terapeutasno tienen una percepción precisa de la empatía y los progresos de tratamiento.

o Interpelar directamente al paciente sobre su estado de cambio: mediante cuestiones del tipo“¿tienes algún tipo de problema con algo?”. Si el paciente responde “no” la terapeuta pregunta“¿Qué te ha llevado a decir eso?”. Mediante estas sencillas preguntas el terapeuta puededeterminar si el paciente se halla en estado precontemplativo, contemplativo, preparación, accióno mantenimiento. De esta manera el terapeuta puede adecuar el proceso terapéutico al estadoreal del paciente, evitando con ello todos los inconvenientes de iniciar una terapia en un estadoprecontemplativo.

o Tener en cuenta la reactancia del paciente como recoge el modelo de Beutler.

o Tener en cuenta el estilo interactivo del paciente en términos de dependencia emocionalversus autonomía.

Límites diagnósticos : La utilización masiva del DSM como recurso diagnóstico dificulta lapercepción de lo que muchos problemas etiquetados como distintos tienen en común y de la formaen que sus respectivos síntomas responden a intervenciones similares.

El psicoterapeuta ayuda a crear nuevos futuros : desde la seguridad y fuerza que ofrece laalianza terapéutica el paciente coimagina con el terapeuta nuevas respuestas más eficaces a susproblemas. Se sabe que estos cambios tienen lugar, tanto en el cerebro del paciente, como en sumemoria procedimental, pero por ahora la neurobiología de la relación psicoterapéutica sigue siendoun terreno no explorado.

Queda mucho por hacer en materia de investigación : Especialmente en lo relativo a criterios quese han de emplear para seleccionar buenos candidatos para ser entrenados como terapeutas ysobre cómo enseñar cuál es el momento adecuado (timing) para realizar intervenciones eficaces.

Beitman y col. consideran que todas las líneas terapéuticas vinculan los procesos de cambio de unapsicoterapia a objetivos y submetas, siendo la secuencia de grandes objetivos de cualquierpsicoterapia contemporánea:

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Implicación y compromiso : el terapeuta primero establece una fuerte alianza terapéutica, pero haydiversos subprocesos que afectan, tanto a su consecución, como a su continuidad: a) definir con elpaciente cuáles son las expectativas en relación a los resultados y al papel que el paciente y elterapeuta deben jugar en la búsqueda de esos resultados, b) seguimiento preciso del estadoemocional del paciente a través de todo el proceso terapéutico, c) proporcionar informaciónrelevante al paciente, d) ofrecer al paciente sugerencias eficaces, e) manejar de forma eficaz loslímites de la terapia y de la relación terapéutica.

Activación del yo observador : activar y luego motivar al paciente para que prosiga suautoconciencia apoyado por la relación segura y confidencial que mantiene con el terapeuta. Cuandose tiene éxito en este proceso, los pacientes se vuelven menos ansiosos y más capaces de explicarsu mundo interno e interpersonal. Como en cualquier otra habilidad hay diferencias significativasentre pacientes en lo relativo a lo fácil o difícil que les resulta incrementar la autoconciencia. Lameditación contribuye a facilitar la consecución de este objetivo (tanto para los pacientes comopara los terapeutas). Las distintas escuelas han propuesto diversas etiquetas para este proceso,mentalización, insight, mindfulness, esquemas y autodiferenciación…

Búsqueda de patrones : consiste en examinar las respuestas indeseadas (sentimientos,pensamientos…) definir los sucesos que desencadenan estas respuestas e identificar los factoresque conectan los acontecimientos desencadenantes con las respuestas indeseadas. Cuando lospatrones persisten en situaciones diferentes, se consideran esos patrones desde niveles de análisisdistintos: rasgos de personalidad, escuelas psicoterapéuticas y nivel personal. Los rasgos depersonalidad proporcionan un relato general del paciente en términos de sumisión, perfeccionismo,irresponsable, agresivo, paranoide, obsesivo, borderline, etc. Relacionados con esas etiquetas seencuentran las pautas familiares disfuncionales y la inadaptación comunicativa. Cuando los patronesse vinculan con escuelas psicoterapéuticas entre en juego algún tipo de teoría, siembre con supropio vocabulario. (Cuadro 16.3 Pág. 715). Cuando los patrones disfuncionales se consideran a nivelpersonal su definición se realiza en términos de observaciones clínicas en la vida cotidiana.

Cambio : los psicoterapeutas ayudan a cambiar a los pacientes (no a curarlos) a través de ladisminución de síntomas como la depresión, ansiedad, abuso de sustancias, incremento de sufuncionamiento social rendimiento laboral o académico, mejora de su bienestar, etc. pero es elpaciente quien asume la responsabilidad del cambio, porque los terapeutas no cambian a lospacientes. Los objetivos terapéuticos pueden alcanzarse a través de diferentes procesos quefrecuentemente se solapan. (Ver Fig. 16.2 Pág. 716)

Dichos objetivos terapéuticos incluyen pero no se limitan a las técnicas promocionadas por lasdiferentes escuelas. Algunas de estas estrategias generales son:

Definir las pautas disfuncionales. Mediante la confrontación y clarificación el paciente define lapauta bien establecida. Las pautas recientemente definidas sugieren lo que se debe hacer para que

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se produzca el cambio. Al definir la pauta y ver lo que se necesita cambiar, el terapeuta comienza aabandonar la pauta anterior.

Separar las relaciones pasadas de las presentes. Las personas a menudo reaccionan antecircunstancias actuales con pausas de respuesta del pasado. Cuando la respuesta antigua no seajusta a la las circunstancias actuales, la pauta del pasado se puede distinguir del repertorio derespuestas actual.

Cuestionar creencias, comportamientos y emociones disfuncionales: las pautas disfuncionales secomponen en general de creencias, comportamientos y/o emociones disfuncionales. Al definir estaspautas a menudo hay que resaltar uno o varios de estos elementos para que el paciente las tenga encuenta.

Generar alternativas: el paciente y el terapeuta desarrollan una lista de posibles respuestas(aumento de la conciencia de pensamientos, comportamientos y sentimientos) que pueden llevarhacia un cambio deseado.

Decidir qué cambiar. Según se generan alternativas de cambio, se selecciona una para la acción.

Responsabilizarse. Una vez seleccionada una alternativa, el paciente llega a aceptar que llevar acabo esta alternativa depende de él y de nadie más. No tiene que asumir necesariamente que laresponsabilidad de la creación de la pauta disfuncional. Sí tiene que asumir, en cambio, laresponsabilidad de mantener la pauta antigua cuando existen alternativas disponibles y factibles.

Sugerir cómo cambiar. Los terapeutas ofrecen una respuesta alternativa y animan al paciente a quelo intente.

Convertir los obstáculos en peldaños. Supone convertir los obstáculos, problemas y dificultades enoportunidades cuando la situación parece difícil.

Cambiar de expectativas de futuro. Con la ayuda del terapeuta el paciente puede llegar a cambiarlas expectativas del futuro y de los demás, si es así, existen más posibilidades de que tenga unfuturo mejor.

Practicar en la sesión.

Afrontar el miedo. Un alto porcentaje de problemas en psicoterapia están en relación con lostemores excesivos que hacen que los pacientes eviten el estímulo temido. Estos temores puedenser, externos, cognitivos, emocionales, conductuales o relacionarse con los recuerdos (problematraumático).

Reformulación. Tomar una alternativa, una visión más constructiva de las circunstancias actuales.

Resolución de conflictos. Definir dos polaridades clarificando las perspectivas de cada lado ycomenzando el trabajo de mediar sus diferencias y similitudes.

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Elaboración. Una vez definida la pauta desadaptativa y generada una mejor alternativa, el pacientedebe desaprender y reaprender repetidamente las nuevas y mejores pautas hasta que quedenfijadas. Un solo insight aunque sea importante, rara vez provoca un cambio duradero, sin embargo sise produce cuando los pacientes experimentan situaciones sucesivas en las que puedan aplicar susnuevas respuestas.

Refuerzo positivo. Si la respuesta conductual se sigue de un hecho gratificante se tiende areforzar el comportamiento y éste ocurrirá con más frecuencia. La alabanza, la gratificacióninterpersonal y varias formas de éxito pueden actuar en este sentido. Muchas fuerzas diferentespueden actuar como reforzadores, por ejemplo, el terapeuta, el autodiscurso, lasautogratificaciones y las respuestas en las relaciones sociales.

Explorar las ventajas o razones del cambio. Ayudando a verlo como beneficioso.

Reflejo empático. Considerada una técnica esencial para el establecimiento de la alianzaterapéutica, también puede aumentar la conciencia del paciente sobre sus estados y motivacionesinternas ya que el terapeuta actúa como un observador externo de los procesos internos delpaciente.

Autorrevelación del terapeuta. El terapeuta revela algún elemento de su historia o sus respuestasactuales para ayudar al paciente en el proceso de cambio. Como todas las intervencionesterapéuticas, son las necesidades del paciente, no el deseo del terapeuta, la razón principal derealizar autorrevelaciones.

Role playing. Se realizan habitualmente dos tipos de role playing: a) el paciente interactúa con unasilla vacía o con el terapeuta para practicar nuevas conductas. b) el paciente interactúa con una sillavacía, hablando con una parte de sí mismo u otra persona importante para resolver los conflictosintrapsíquicos.

Desde la escuela terapéutica los recursos que promociona el cambio se pueden organizar deacuerdo con categorías básicas: emoción, pensamiento, conducta, interpersonal o sistemas (EPCIS)

Aunque estas áreas se pueden considerar separadamente, con frecuencia se influencianmutuamente, de forma que el cambio en una de ellas suele precipitar un cambio en las otras. Beitmany col. proponen la relación de estrategias específicas para dirigirse a los EPCIS (Ver Cuadro. 16.4Pág.721-723) siempre teniendo en cuenta que:

Hay estrategias que implican el uso de algunas técnicas específicas (afrontar los miedos implica unaconfrontación conductual directa) mientras que hay técnicas que implican la activación de ciertasestrategias (cambiar el autodiscurso pude conllevar la activación de la búsqueda de aquellosesquemas que generan el discurso desadaptativo concreto).

Las estrategias basadas en la evidencia deben tenerse en cuenta a la hora de efectuar tal elección,pero sin olvidar que esas investigaciones se realizan con grupos de pacientes muy homogéneos que

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responden a anuncios y aceptan seguir protocolos de investigación. Por ello, a la hora de la verdad,ante un paciente concreto que no se ajusta al perfil de la muestra sobre la que se construyó elprotocolo, el psicoterapeuta se enfrenta al dilema de seguir las prescripciones con fundamentaciónestadística o la voz de su experiencia, esto es lo que ha aprendido de otros pacientes.

El terapeuta siempre debe ser capaz de elegir la técnica que mejor se adapte a su intención en unmomento dado.

El criterio para elegir una determinada estrategia de cambio es considerar, primero, cuál llevaríade forma más directa a conseguir los objetivos del paciente y, después, considerar cual sería la queel paciente aceptaría mejor.

A medida que el cambio se perfila, se va perfilando igualmente una visión del futuro. A vecespaciente y terapeuta desarrollan relatos (narrativas) para explicar y comprender qué sucedió, o talvez prefieran profundizar en la experiencia del ahora. Ahora bien, cualquier modificación de laconcepción de la línea pasado-presente del paciente afecta necesariamente a la proyección que éstetendrá de su futuro.

GLOSARIO LO INSERTO AQUÍ PORQUE NO ME GUSTA TENER QUE RECURRIR MUCHO AL LIBRO AL ESTUDIAR A FONDO

Estrategias: Plan o guía para cumplir un objetivo.

División 29 de la APA: Tiene como objetivo avanzar en la ciencia, la enseñanza y la práctica de la psicoterapia. Se hacomprometido a preservar y expandir la psicoterapia, en el avance de la psicoterapia y las relaciones terapéuticasbasadas en la evidencia.

Heurístico: procedimiento para solucionar un problema mediante métodos no rigurosos, como por tanteo, reglasempíricas, etc.

Kurt Lewin: Considerado el fundador de la psicología social, su aportación más significativa fue la llamada teoría delcampo, donde este último fue definido como la “totalidad de los hechos coexistentes que son concebidos comomutuamente independientes” y donde la conducta se considera determinada por una constelación de variablesindependientes. Así, las variaciones individuales del comportamiento humano con relación a la norma estaríancondicionadas por la tensión que se establece entre las percepciones que el individuo tiene de sí mismo y lasprocedentes de su espacio vital; esto es, el ambiente psicológico en el que se ubica dicho individuo.

Técnica: Conducta específica o conjunto de conductas que permiten llevar a cabo una estrategia.

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