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Cap. 4 Tratamientos psicodinámicos III: La investigación de y para eltratamiento psicoanalítico

1.Las aportaciones de la investigación en psicoanálisis: estudios descriptivos, de resultados y procesos de tratamiento

1.1 Introducción: ¿qué es investigar en psicoanálisis y Psicoterapia psicoanalítica? Diferentes perspectivas

El psicoanálisis nace de la clínica y evoluciona para la clínica. La investigación enpsicoanálisis y sus derivados ha seguido un modelo fundamentalmente clínico, centrado en lapráctica terapéutica con la persona, y sólo en las últimas 4 décadas ha prestado atención alas problemáticas y ha usado métodos de la investigación experimental o asimilada.

Su modelo clínico de origen llevó a considerar el contexto terapéutico (la sesión), como ellugar donde coexiste la acción terapéutica y la investigación (Green 1996), con laslimitaciones, pero también las oportunidades, que da el que el investigador esté implicado enel objeto de la investigación.

Para Freud, curar y conocer o investigar son indisociables, ya que junto al progreso delpaciente, se amplían al mismo tiempo el conocimiento de la disciplina y los procesos psíquicosy psicopatológicos implicados. Cuando el psicoanalista “investiga” al paciente dentro de lasesión, todos los conocimientos del terapeuta están al servicio de comprender a estepaciente en particular. Cuando investiga fuera de la sesión todos los conocimientos obtenidosa partir de la diversidad de pacientes tratados, están al servicio de aumentar el corpus deconocimientos de la disciplina. Son objetivos distintos y actitudes distintas frente alpaciente y frente al conocimiento.

El modelo restringido de investigación psicoanalítica ha recibido muchas críticasfrontales, entre ellas la de Grünbaum (1982-93); ha señalado el contexto de la validación hade ser distinto del contexto de la aplicación práctica; esta perspectiva no ha sido asumidapor los psicoanalistas, que siguen esgrimiendo el principio freudiano de la unidad curar-investigar.

Fonagy (1998), junto con otros autores, no apoya la “unidad curar -investigar” sino quedefiende la investigación científica convencional del psicoanálisis. En la misma línea Jiménez(2000) habla de la “idealización de la práctica” que no debería impedir un acercamientosistemático a la investigación. La historia de las relaciones entre investigación y el

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psicoanálisis ha sido dispar, hay defensores de la posición hermenéutica y defensores de laposición heurística:

Posición hermenéutica: en torno a interpretar el hecho clínico, desde la dimensiónsubjetiva de la experiencia, mayoritaria entre los profesionales.

Posición heurística: describir sistemáticamente los fenómenos a partir de la observacióncontrastada, y someter a comprobación objetiva con metodología científica las hipótesisde la teoría, defendida principalmente por psicoanalistas y los académicos.

Con la llegada de la moda de los tratamientos empíricamente validados (finales de los 90),la psicoterapia psicoanalítica quedó transitoriamente desbordada por un planteamiento queprimaba la evaluación de resultados a corto plazo, y se guiaba por el criterio decoste/efectividad.

Las intervenciones basadas en las teorías y técnicas psicoanalíticas sólo podían serevaluadas con criterios cualitativos, apenas cuantitativos, y con modelos de seguimiento amedio, largo y muy largo plazo. A la vez, no había tradición en reunir datos sistemáticamentesobre los resultados de los tratamientos, con indicadores sensibles capaces de recoger elcambio que puede darse en los procesos que movilizan estrategias psicodinámicas. En lasegunda década del S. XXI el panorama es diferente, y los tratamientos basados en elpsicoanálisis hablan de tú a tú a los tratamientos cognitivos y conductual – cognitivos(Shedler, 2010), y más importante que los resultados, se cuenta con un amplio número deinstrumentos de investigación de los procesos que interesan al acercamiento psicoanalítico:transferencia, proceso analítico, criterios y condiciones del paciente para la indicación detratamiento psicoanalítico, estructura y funcionamiento de la personalidad según parámetroskleinianos.

1.2 Líneas de investigación psicoanalítica más relevantes: las aportaciones fundacionales

A principios de los años cincuenta existía ya una sensibilidad suficiente hacia la necesidadde demostrar o refutar el valor de estos nuevos tratamientos, lo que abrió un escenario deestudios y debates que intentaron arrojar evidencias en pro y en contra. En la décadasiguiente comenzó el estudio de los “factores” o “ingredientes” de la psicoterapia, lo que secombinó con una gran variedad de estudios centrados en los resultados de los diferentestratamientos. Tales estudios culminaron a finales de los 70 en la realización de los primerosinformes basados en meta-análisis.

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Se suele aceptar que hay tres proyectos clave en la primera etapa de la historia de lainvestigación de la psicoterapia psicoanalítica contemporánea: El proyecto Menninger, elProyecto Penn y el Proyecto de la Psicoterapia Breve de la Clínica Tavistock. A continuaciónse señalan éstos y otros estudios destacados comprendidos entre 1910-1970:

Cuadro I. Primera etapa de la investigación empírico sistemática del psicoanálisis y la Psicoterapia psicoanalíticaEstudio Berlín IInforme Fenichel(1910-1930)

oPrimer estudio psicoanalítico descriptivo de resultados (temprana productividad deAlemania)

oPunto de partida de la crítica de Eysenck al Psicoanálisis (1952), revisada poteriormente porBergin. Habiéndose demostrado que se exageró en la velocidad de remisión espontánea enlos pacientes que no recibían tratamiento.

Proyecto de laFundaciónMenninger(Kansas, USA,1949)

o Se investigaron 42 tratamientos en profundidad; 21 pacientes en psicoanálisis convencionaly 21 en psicoterapia psicoanalítica:- Mejoraron más los pacientes con mejores indicadores previos.- Algunos pacientes tratados mediante psicoterapia, a pesar de la mejoría, no presentaban

cambios estructurales.- Se concluyó que la terapia de apoyo no era efectiva para pacientes límite.- El logro de insight apareció como una “arma de doble filo”, pues puede inducir a la

mejoría en unos casos, pero en otros puede producir empeoramiento. - Los pacientes, como grupo, no presentaron mejorías estables, lo que se atribuyó a la

gravedad de los trastornos que presentaban los pacientes incluidos en este estudio. - Se comprobó que para poder apreciar los efectos de la terapia psicoanalítica se requería

un período de tiempo más amplio que el requerido en las terapias más focales.- Aunque los resultados fueron pobres, fue un enorme avance en el desarrollo de métodos

de investigación cualitativa.ClínicaPsicoanalítica dela Universidad deColumbia (CURP)Inicio: 1959 (USA)

o Este fue un ambicioso estudio, llevado a cabo por el Centro de Formación e InvestigaciónPsicoanalítica de la Universidad de Columbia. Se contrasto los resultados obtenidos enpacientes sometidos a tratamiento psicoanalítico y psicoterapéutico. Los pacientes nofueron asignados al azar, y todos los tratamientos fueron realizados en la Universidad. Elestudio analizó los registros tomados a partir de los tratamientos conducidos por candidatosen formación. Un primer informe aporta los datos de los resultados de tratamiento de 1348pacientes (588 en psicoanálisis y 760 en psicoterapia psicodinámica heterogénea). Lasconclusiones mostraron:- Que la gran mayoría de los pacientes tratados mostraron una mejoría notoria, y que ésta

era mayor cuando se aplicaba psicoanálisis que cuando se hacía psicoterapia dinámica.- Que ambos grupos diferían en numerosos indicadores y no eran directamente

comparables.- Los pacientes diagnosticados de “personalidad neurótica” mejoraron más mediante el

análisis que con la psicoterapia, pero se daba el resultado inverso con pacientespsicóticos y límites, si bien es interesante resaltar- por las controversias que habrá mástarde en los años 80 (Kohut) que los pacientes con trastornos de personalidad límite noempeoraron con el “tratamiento analítico convencional”.

Estudio 2 delCentro AnnaFreud (AFC 2)1952-1970(Londres, UK)

o Estudio basado en los registros clínicos del Centro Anna Freud. Se dedicó al tratamientopsicoanalítico y psicoterapéutico de niños. Los registros de los casos habían sidoconfeccionados con un grado de detalle inusual y están en gran parte estandarizadossiguiendo el perfil diagnóstico desarrollado por Anna Freud, incorporando el ÍndiceHampsead. Se revisaron las fichas clínicas de 765 casos por investigadores independientes yse prestó cuidadosa atención a la obtención de una confiabilidad razonable en los juicios

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obtenidos. Los hallazgos obtenidos fueron publicados en tres trabajos.- Los niños con trastornos de conducta tuvieron buenos resultados tanto en los

tratamientos psicoanalíticos como en psicoterapia y parecía más adecuado para ellos elanálisis si sus problemas eran más graves y complejos.

- En términos generales, los niños más pequeños obtuvieron mayor beneficio de lostratamientos que los de más edad.

oEl Índice Hampstead fue elaborado en la clínica con el mismo nombre:- Se trata de un índice en el que se clasifican los aspectos del tratamiento psicoanalítico,

presentado en formato tarjetas y clasificados por descriptores para servir de soporte a lainvestigación.

- Las tarjetas contenían una unidad de observación y la referencia al registro transcrito delcaso.

- Este procedimiento permite identificar los casos que contienen determinado dato,fenómeno o situación.

Proyecto de la U.de Rochestersobre el análisisde contenido porcomputador

oPartiendo del análisis del material grabado completo de un caso de psicoanálisis recogidopor Gordon Pleune, se sometió a análisis factorial los principales indicadores formales(palabras) de segmentos sucesivos, marcados cada 5 minutos, identificándose así losconglomerados significativos de las verbalizaciones del paciente. Este método denominado(UHH) aportó la novedad de utilizar por primera vez indicadores exclusivamente intra-sujeto.

Centro deInvestigación enSalud Mental dela U. de NuevaYork (USA) Inicio1968

oIniciado por Hartving Dahl, a partir de 1968, comienza registrando un caso, transcribiendosus notas diarias sobre el proceso analítico y codificándolo de forma que pudiera serutilizado con los sistemas de análisis de contenido entonces vigentes. Sus primeros trabajosse centran en la construcción de “diccionarios” de los términos y conceptos utilizados por lospacientes en el proceso analítico. Estos desarrollos iniciales convergerán más adelante conlos programas de investigación que desarrollo el grupo de la U. de Ulm, tanto por el registrosistemático de las sesiones de tratamientos completos (La Sra. C) como por los métodos deanálisis de contenido utilizados, el análisis computacional.

Proyecto PENN(Pennsylvania,USA) Inicio 1968

o Este estudio se realizó bajo la dirección de Lester Luborsky, combina el estudio de proceso yresultados. Sus objetivos:- Identificar factores pre-tratamiento del paciente y del terapeuta que puedan influir en el

resultado;- Identificar factores predictores intra-tratamiento en las primeras sesiones.

oEn los resultados, destacaron las siguientes evidencias:- La mayoría de pacientes que siguieron el tratamiento durante más de cinco sesiones,

obtuvieron beneficios significativos (22% gran mejoría, 43% moderada, 27% algunamejoría, 7% sin cambio, 1% empeoraron).

- Los cambios implicaron un descenso de la frecuencia e intensidad del patrón conflictivorelacional, pero no su total desaparición.

- Hubo una tendencia a la mejoría de la salud física asociada al curso de la psicoterapia.- Los resultados beneficiosos obtenidos tienden a mantenerse y eso se verifica en el

seguimiento realizado a los cinco años de finalizar la terapia.oEste estudio logró resultados más esperanzadores que los ofrecidos por el Proyecto

Menninger.oSe identificaron unos factores terapéuticos específicos, que podrían ser la base de una

teoría sobre el proceso terapéutico, principalmente la importancia de la Alianza de Trabajo: - En la que el terapeuta funciona dando confianza y comprensión; - La capacidad del terapeuta para comprender al paciente y gestionar sus problemas

relacionales a través de la transferencia;- La capacidad de auto-comprensión obtenida por el paciente correlacionó con el grado de

beneficio obtenido.

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oLa psicoterapia focalizada los conflictos del paciente dejan así de ser invasivos en las distintasáreas de la vida y funcionamiento del paciente.

oSe distinguió también entre Alianza terapéutica “Tipo 1” que correspondía a una modalidadmás parasitaria o pasiva, y el “Tipo 2” de cooperación activa.

oEn este estudio se desarrollaron nuevos instrumentos de medida de la Alianza de trabajo(H.S.R.S.; H.R.Q) del Tema Central del Conflicto Relacional (C.C.R.T) que permitía operativizarel concepto de transferencia.

PsicoterapiaBreve Clínica deTavistock(Londres)

o Se inició a finales de los años 60 bajo la dirección de D.H. Malan, para evaluar la eficacia dela psicoterapia focal breve. Se destacan los siguientes factores específicos para el cambio yresultado favorable del tratamiento:

- Alta motivación por parte del paciente;- Manifestación precoz de la transferencia;- Trabajo adecuado del vínculo padres/transferencia;- Suficiente elaboración sobre la finalización del tratamiento;- Focalización: a mayor focalización, más motivación del paciente y mayor probabilidad de

éxito.- Óptima interacción terapeuta-paciente, que se podría definir como “lo que a un terapeuta

le gustaría encontrar cuando trabaja con un paciente concreto y con una forma concretade terapia psicoanalítica”.

oLos seguimientos fueron realizados durante dos décadas. Las evidencias recogidas confirmanmuchos aspectos de la teoría psicoanalítica, así como la efectividad de la psicoterapiapsicoanalítica.

1.3 La investigación centrada en los resultados

La Investigación de resultados se centra en el intento de comprobar el supuesto clínico deque la psicoterapia es útil a los pacientes con diferentes trastornos psicopatológicos, y quelos procedimientos terapéuticos son más o menos efectivos y que pueden compararse entresí en función de su efectividad.

Hay que distinguir entre la investigación de los resultados de la psicoterapia y laevaluación de los resultados de tratamiento:

La investigación de los resultados de tratamiento implica la realización de estudios conpacientes reales (excepcionalmente con análogos) a los que se somete a tratamiento,efectuando las comparaciones y medidas (Ej.: pre/post) según las exigencias del diseñoexperimental utilizado, y centrando el análisis de resultados en la valoración de losefectos de los tratamientos.

La evaluación de los resultados de tratamiento implica identificar, valorar y predecir lautilidad, eficacia y efectividad de los tratamientos psicológicos. En la investigaciónevaluativa se utilizan como datos las características y resultados de los estudios detratamiento ya realizados, sometiéndolos a evaluación, con el fin de extraer conclusiones

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generales acerca de la eficacia y efectividad de los tratamientos, y – cuando es posible –de los tratamientos entre sí.

Eysenck (1952) marcó un antes y un después con su ataque frontal a la psicoterapia, a laque tildó de ineficiente y perjudicial e incentivó, en gran medida, la puesta en marca deestudios que, intentando refutar las conclusiones de éste, abordaron el estudio de laeficacia de las psicoterapias. Esta polémica se clausuró tras el meta-análisis de Smith, Glass,y Miller (1980) en la John Hopkins University, cuyo estudio ha sido un punto de referenciadesde entonces. Este meta-análisis incluyó 475 estudios; los resultados mostraronconsistentemente que la psicoterapia era efectiva, formulando las siguientes conclusiones:

La psicoterapia es consistentemente beneficiosa en sus diferentes modalidades.

Los diferentes tipos de psicoterapia (conductuales, psicoanalíticas, centradas en elcliente, etc.) no difieren claramente en cuanto a los beneficios que producen.

Las diferentes modalidades de realización de psicoterapia (individual, grupal, de larga ocorta duración, llevada a cabo por terapeutas expertos o novatos…) arrojan muy pocasdiferencias en cuanto a beneficios.

La psicoterapia es casi tan efectiva como la intervención psicofarmacológica en eltratamiento de los trastornos psicológicos más graves, pero cuando se combinan ambasformas de tratamiento los beneficios netos son menores que la suma de los beneficiosconsiderados separadamente.

1.4 Un giro metodológico: del énfasis de los resultados (diseños de grupo) al estudio de los procesos (estudio intensivo del caso individual)

Tras más de tres décadas de investigaciones sobre los “resultados” de la psicoterapia, elcentro de atención pasó a ser el estudio de los procesos que se activan en los tratamientos yque hacen posible el cambio. Este giro metodológico viene propiciado por los avancestecnológicos que hacen posible el análisis de contenido de las sesiones, a partir del registrode casos. El sujeto en tratamiento y su interacción significativa con el terapeuta pasan a serel centro de atención, en un balance entre la “objetividad” del registro y el “subjetivismo” delos procesos, aportándose así una sólida base para el fundamento científico de lapsicoterapia.

Horowitz (1982), ha señalado que los investigadores de la psicoterapia habían sidoforzados históricamente a constituirse en meros validadores empíricos, y a dejar de lado losparadigmas relacionales y descriptivos que son, sin embargo, los que mejor se adecuan a la

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investigación en psicoterapia. Complementariamente, la investigación descriptiva se realizamediante observaciones intensivas de fenómenos, desarrollando sistemas de codificación yclasificación.

La base de la aproximación científica a la psicoterapia es el énfasis en la observaciónnatural de los fenómenos de tratamiento, tal y como se dan, en toda su complejidadmultidimensional. Uno de los focos de interés principal es la observación de los mecanismosde cambio, que implica también estudiar los mecanismos de formación de síntomas y de lapatología, así como los cambios efectivamente dados en el paciente, los fenómenos delterapeuta y de sus intervenciones asociadas a estos cambios; a través de éstas vías podemosidentificar los microprocesos que dirigen el cambio. Esta identificación es posible mediantela observación in situ, que contrastada con modelos hace posible la inferencia de quémecanismos internos puedan estar operando en el cambio.

Las investigaciones y modelos de la psicología cognitiva y del psicoanálisis han aportadocierta comprensión sobre algunos de los procesos y operaciones mentales actuantes. Eldesarrollo de sistemas de codificación de complejidad variable, para categorizar losdiferentes tipos de fenómenos que se dan en la psicoterapia, es un paso de primer ordenpara transformar la psicoterapia en ciencia descriptiva. Este tipo de planteamientosrequieren de la investigación intensiva (en cuanto a procesos observados) y extensiva (en elseguimiento del tiempo) del caso individual. La historia del estudio del caso individual esclave para el desarrollo del psicoanálisis desde Freud (v.g Dora, Hombre de las Ratas,…) noobstante, ha sido complejo avanzar en su compilación y sólo recientemente se ha logradocontar con casos adecuadamente registrados (Cuadro II. Pág. 199, recoge una selección decasos registrados y publicados, se puede observar cómo hasta los años 70 no se consiguedisponer de casos registrados magnetofónicamente, transcritos y puestos a disposición denumerosos investigadores).

Al estudio de los procesos se accede con herramientas de investigación adecuadas y con ladisposición de casos tratados. La manera de llevarlo a cabo es usar sistemas decategorización, que intentan “atrapar” los componentes de los procesos, bien a nivel “micro”,como fenómenos característicos que se consideran “claves” en la investigación de losmecanismos de cambio (p.e. Episodios de transferencia en Tema Central de Conflicto en laRelación [CCRT] ) y detecta las dimensiones organizadoras de la evolución del proceso en suconjunto (p.e. Ciclos y evolución de dimensiones que se pueden estudiar en todo el proceso,como la Alianza Terapeútica).

Cuadro III. Ejemplos de procesos foco de atención de la investigación en psicoterapia psicoanalítica.

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NIVEL DE ANÁLISIS PROCESO – FENÓMENO MÉTODO – INSTRUMENTOSPRINCIPALES INVESTIGADORES

Macro- proceso El proceso terapéutico considerado como un TODO

- Racional-cualitativo: PQS (E.Jones)- Computacionales: MODELO DE LOS CICLOS(Merghentaler)- Actividad Referencial (W.Bucci)

Micro - proceso Transferencia – Patrón Relacional - CCRT (Luborsky)- CCRT – LU (Pokorny, Albany et al.)

Micro - proceso Esquemas emocionales - FRAMES ( H. Dahl)Micro - proceso Esquemas Cognitivo -

Interpersonales- MMRR (Horowitz)

Micro - proceso Proceso Analítico - CAPS (S. Vaughan)Micro - proceso Estilos de Apego - AAI (M. Main)Micro - proceso Mentalización - P. FonagyMicro - proceso Plan Inconsciente de Curación - J.Weiss, H. Simpon et al.Micro - proceso Plan de Acción Latente del

Terapeuta - TLAP (A. Ávila)

PQS – Distribución Q para detectar las dimensiones del Proceso terapéutico: esteabordaje adopta una propuesta psicométrica innovadora para la mediación del procesoterapéutico que permite distinguir entre los resultados exitosos y los no exitosos en lostratamientos psicoanalíticos y psicodinámicos. El método ha sido utilizado para identificarlos patrones repetitivos en la relación terapéutica, y también los prototipos decomportamiento de los terapeutas en las sesiones, acordes o no, con sus modelos teóricosde referencia.

Teoría del Código Múltiple y del Ciclo de Actividad Referencial: Esta línea de trabajomuestra que un proceso terapéutico exitoso sigue un patrón cíclico predecible a lo largo delcurso de todo el análisis y de cada una de sus sesiones. Este método estuvo precedido porun modelo computacional de detección de ciclos en el proceso terapéutico, en base adimensiones de Emoción y Abstracción y evolucionó proponiendo la teoría de los códigosmúltiples. Esta última deriva de las ciencias cognitivas, y denota las conexiones entre lossistemas verbales y no verbales tal como se establecen en el curso de un tratamientopsicoanalítico. Se aplica mediante métodos computarizados de evaluación detranscripciones de sueños.

Se ha avanzado en el estudio de sus subprocesos componentes, entre ellos: FRAMES, CCTR,MMRR y la Tª de Control – Dominio que permite detectar un Plan Inconsciente de curación.

FRAMES: línea de trabajo que tiene sus raíces en la teoría de las emociones. Lo que sedenomina FRAMES (Esquemas Emocionales Fundamentales Repetitivos Desajustados). LosFRAMES tienen la capacidad de ser instrumentos adecuados para objetivar las

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predicciones clínicas y los modelos de cambio esperable en los pacientes a lo largo delproceso clínico.

CCRT – Tema Central de Conflicto Relacional: es la metodología que ha tenido másimpacto para descifrar el patrón relacional central del paciente a partir del materialclínico. La transferencia del paciente es, en general, inferida a partir del material de lassesiones y codificada en términos de una tipología estandarizada que la identifica como: 1)deseos, 2) anticipación de las respuestas del otro, 3) respuestas propias a las respuestasdel otro. El CCRT ha demostrado fiabilidad y validez adecuadas y ha sido usado paraexplorar los patrones de relación que se dan en contextos que transcienden la relaciónterapéutica, es decir, toda clase de narrativas.

MMRR - Modelos Desajustados de Relaciones de Rol: Provienen de las cienciascognitivas y de los modelos de procesamiento de la información. Horowitz et al., hanteorizado estos modelos como esquemas intrapersonales que contribuyen a elaborarformulaciones para facilitar el estudio de la personalidad y los trastornos de personalidad.(establece conexión entre psicoanálisis y diagnóstico psiquiátrico).

La Teoría del Control – Dominio y el Plan Inconsciente de Curación: Weiss, Sampson y elGrupo de Investigación de Mount Zion (1986) proponen una formulación alternativa delproceso terapéutico en el marco del psicoanálisis o psicoterapia. El postulado es que lascreencias interpersonales patológicas del paciente son sistemáticas, aunqueinconscientemente, puestas a prueba por éste en la relación con el terapeuta. Según lasexpectativas del paciente, el terapeuta saldrá airoso o no de la prueba según sea sureacción o respuesta. Por ello, resulta importante predecir dicho Plan, que pone demanifiesto que el paciente tiene un elevado control-dominio de sus procesos mentales,aunque no se refleje en los contenidos de la conciencia.

1.5 La historia reciente: principales tendencias de la investigación

Destacan dos orientaciones principales en torno a las que se agrupan los investigadores dela psicoterapia de orientación psicoanalítica:

Análisis de las estructuras psicodinámicas: ha predominado en Norte-América e Inglaterra.Los investigadores anglo-americanos han convergido en formular teorías acerca de lascaracterísticas esenciales de las estructuras típicas que generan o sostienen las conductasdesadaptativas, que puedan a la vez ser definibles y describibles fiablemente.

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Potenciación de la evolución de la metodología de caso único: En el resto de Europa,principalmente Alemania. De esta manera accedían a una más profunda comprensión de lasdimensiones del proceso de cambio. Los investigadores alemanes se han centrado enanalizar intensivamente, mediante procedimientos empíricos, las sesiones psicoanalíticas,superando las deficiencias de los métodos utilizados a finales de los 60. Así se creó elbanco de casos de la Universidad de Ulm (lm Textbank), en la que se acumularon sesionesgravadas y transcritas, mediante sistemas de almacenamiento y recuperación de grancapacidad. Europa ha sido también el contexto en el que la psicología cognitiva ha tendidomás a acercarse al psicoanálisis en dos vías:

- Aplicando los modelos cognitivos para explicar y reformular el psicoanálisis

- Aportando la Inteligencia Artificial como una ciencia cognitiva básica para investigarel psicoanálisis.

Entre los proyectos más conocidos desarrollados en Norteamérica hasta mediados de los90 destacan el de Chesnut-Lodge, el del Hospital Mount Zion, el Programa de Investigaciónen Psicoterapia de Vanderbilt, el Programa Centro para el estudio de las Neurosis de SanFrancisco, y la Universidad de Alberta. Entre los proyectos Europeos, los de la Universidadde Karl Marx, Universidad de Umea, Universidad de Hamburgo, Clínica Psicosomática deHeidelberg, Instituto Nathan S. Kline, el conocido como Berlín III, el del InstitutoKarolinska de Suecia, y en España, el Proyecto SMBP. Todos estos proyectos, junto a otros,han aportado avances significativos en cuanto al mejor conocimiento de los resultados de lostratamientos psicoanalíticos, de los procesos implicados en el logro del cambio, y la mejordiferenciación entre las aportaciones cualitativas de las diferentes estrategias utilizables(tratamiento psicoanalítico convencional, Psicoterapia psicoanalítica flexible, Psicoterapiafocal, de tiempo y objetivos limitados, etc.).

El Comité de Investigación de la Asociación Psicoanalítica Internacional difundió en 1999un extenso y detallado informe denominado “Una revisión a puertas abiertas de los estudiosde resultados en Psicoanálisis”. En el que se recogen resúmenes de las principales líneas yestrategias de investigación, y se elabora las principales conclusiones a las que se ha llegadotras varias décadas de investigaciones. Este informe pone da paso a una década en la que seconocen mejor las evidencias a favor de los tratamientos psicoanalíticos.

1.6 Resumen de las principales evidencias obtenidas sobre los tratamientos psicoanalíticos

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En primer lugar se revisan las conclusiones de la Revisión “A puertas abiertas” de losestudios de resultados de Psicoanálisis y Psicoterapia psicoanálitica.

Cuadro IV. Resultados del Psicoanálisis y la Psicoterapia psicoanáliticaTiempos

Las estimaciones de los procesos de pacientes que se benefician del tratamiento varía ampliamente de un estudioa otro, aún en patologías similares y usando medidas equivalentes, lo cual probablemente esté en función defactores metodológicos.

Los “psicoanálisis completos” (considerados terminados) invariablemente se asocian con mayores beneficios(CURP, BIIIA, BPIS)

Los tratamientos más prolongados tienen resultados mejores (BYPIS,CURP,BIIIA, BPIS) El psicoanálisis puede elevar el nivel de funcionamiento de un grupo de pacientes (grupo clínico) al nivel de la

población normal (TSS, SKIS, TJS) El tratamiento psicoanalítico de mayor número de sesiones es generalmente más efectivo que la psicoterapia

psicoanalítica (CURP, BIIIB, AFC4, LAS) La superioridad del psicoanálisis sobre la psicoterapia, a veces solamente se vuelve evidente algunos años después

de que el tratamiento ha terminado (SKIS, AFC3) La superioridad del psicoanálisis sobre la psicoterapia a veces no se mantiene en los seguimientos a largo plazo

(HAS, BPIS).Indicadores

Hay hallazgos que sugieren que el psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica tienen una buena relación costo-beneficio, y quizás incluso son lo que se puede llamar costo-efectivos (NPS, TSFC, BJS, TKS). Pero en algunosestudios la terapia grupal parece tener aún una mejor relación costo-beneficio (TKS)

El psicoanálisis puede conducir a una reducción en el uso de servicios de salud en relación a la patologíapsicológica y, por lo tanto, el gasto en salud (BII, BJS), y esto se mantiene así durante un número de años despuésde que termine la terapia (TKS).

El psicoanálisis también puede conducir a aumentar el uso de los servicios de salud (SKIS) La psicoterapia psicoanalítica puede conducir a una reducción en el uso de medicación psicotrópica entre

pacientes ingresados (BIIIA) Se ha demostrado que el psicoanálisis se asocia a una mejoría en la capacidad laboral (BII, BIIIA, BJS, TSS). Los efectos a largo plazo del psicoanálisis exitoso pueden incluir el desarrollo de resiliencia en relación a las

secuelas esperadas de los trastornos tempranos (AFC3) La psicoterapia psicoanalítica prolongada puede reducir la sintomatología bordeline a largo plazo (NPS, MCFO,

NSW, LPHS) y estas mejorías se mantienen en el tiempo (NPS, NSW). El psicoanálisis puede ser un tratamiento efectivo para los trastornos psicosomáticos graves (AFCI, BIIIA)

Variables dependientes del paciente Los trastornos más graves (psicosomáticos, neurosis graves…) se benefician específicamente más del psicoanálisis

que de la psicoterapia psicoanalítica (AFC1, HSC) La psicoterapia psicoanalítica, en una dosis muy baja, puede tener resultados negativos (AFC2, BIIIA) Los trastornos del comportamiento responden menos al psicoanálisis que los trastornos emocionales. (AFC2,

BIIIA) Los niños pequeños se benefician más del psicoanálisis que los niños de más edad (AFC2) Los problemas anaclíticos son manejados mejor en la psicoterapia, y los problemas introyectivos en el

psicoanálisis. (MPRP) Los trastornos psicosomáticos responde particularmente bien al psicoanálisis (HSA, BIIIA)

Variables proceso/resultados La psicoterapia psicoanalítica exitosa de los trastornos graves de la personalidad puede requerir una combinación

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de técnicas expresivas y de apoyo (MPRP) La alianza terapéutica evaluada al principio del tratamiento predice los resultados (BIIIC) La terapia de apoyo puede ser mejor para los pacientes psicóticos, en términos de una mejoría de su capacidad de

adaptación (BPSS) La angustia, culpa e idealización en la transferencia están asociadas al éxito del tratamiento, mientras que la culpa,

humillación y angustia existencial, se asocian al fracaso de los tratamientos. (AFC4) Los terapeutas exitosos muestran una reacción consonante/complementaria ante los aspectos afectivos de los

pacientes. Buenos resultados sintomáticos se anticipan por cambios en los sueños (UDS).

Ahora se van a mencionar los más recientes y principales informes de meta-análisis quecompilan los indicadores de resultados, en términos de tamaño del efecto, que a su vez,permiten diferenciar entre los indicadores obtenidos con psicoterapias breves (hasta 40hde tratamiento) de las de larga duración (más de 50h): Otro aspecto a resaltar son losefectos a medio largo plazo de los tratamientos psicoanalíticos, pues los estudios vienenofreciendo evidencias consistentes de que el proceso psicoanalítico continúa tras laterminación del tratamiento, y que sus efectos más relevantes se observan a medio, largo ymuy largo plazo, incidiendo en la prevención de recaídas, en la prevención de lasconsecuencias patológicas de los estados traumáticos y carenciales de la infancia yadolescencia, sobre la vida adulta. Todos los índices mejoran en las estimaciones en elseguimiento, respecto de lo observado al término de los tratamientos. Cuadros V y VI,recogidas las principales evidencias a favor de las Psicoterapias psicodinámicas breves(generales y específicas) Pág. 207. En el Cuadro VII sobre las de media y larga duración,comparadas con las breves. Pág.208 (Según la guía 1, los datos numéricos de estas tablas no habíaque aprendérselos), por eso remito a mirar en el libro).

En revisiones recientes (Schedler 2010), cinco meta-análisis independientes confirmanque la psicoterapia psicodinámica es efectiva, y que incrementa su efectividad con el pasodel tiempo. Complementariamente otros 4 meta-análisis independientes confirman que losefectos de las psicoterapias no psicodinámicas tienden a decaer con el paso del tiempo paralos problemas más habituales (Depresión, trastornos de ansiedad generalizada, entre otros).Leichsenring (2005) y Milrod et al. (2007) han compilado mediante ensayos aleatorioscontrolados que demuestran la eficacia de la Psicoterapia Psicodinámica para los TrastornosDepresivos, los Trastornos de Ansiedad, los Ataques de Pánico, los Trastornossomatomorfos, los Trastornos de Alimentación, los Trastornos relacionados con sustancias, ylos trastornos de la personalidad, combinada o no con otras estrategias de intervención.

En el ámbito de los Trastornos de Personalidad, la Psicoterapia Focalizada en laTransferencia (Clarkin et al.) obtiene mejores o iguales resultados de funcionamiento

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interpersonal y de ajuste que la Terapia Comportamental-dialéctica (Linehan), peroaportando cambios en mecanismos psicológicos subyacentes, que operan como mediadores enlos logros con pacientes límites (mejorías en la Función Reflexiva, y en la calidad de laOrganización de Apego) cambios que no se observan en los pacientes tratados con DBT(Clarkin et al.). En este grupo de trastornos se ha constatado que cinco años después decompletar el tratamiento (y 8 de iniciarlo) el 87% de los pacientes límite que recibieron el“tratamiento habitual” continuaban cumpliendo los criterios diagnósticos del TLP frente al13% de los que habían sido tratados con psicoterapia psicoanalítica.

2.Aportaciones de la investigación del desarrollo al proceso de cambio

Los mecanismos clave para la conexión interpersonal que hacen posible el desarrollopsicológico emocional y social han sido resumidos por Beebe, Sorter, Rustín y Knoblauch:

Los infantes poseen un cerebro emocional y comunicativo en el momento del nacimiento.

Las dimensiones básicas mediante las cuales tiene lugar la coordinación intersubjetiva sonel tiempo, la forma y la intensidad, que los neonatos pueden percibir;

El infante es consciente de su preferencia por los efectos contingentes, y muestra dichapreferencia. El cerebro humano está especializado en la regulación mutua de la acciónconjunta (basada en efectos contingentes);

El infante coordina la percepción y la acción mediante una única base temporal, un“conductor neuronal”, preparado en las neuronas y probablemente operativo mediante laasociación de osciladores rítmicos coordinados;

El mecanismo más básico de coordinación intersubjetiva es el acoplamiento de expresionescomunicativas según el tiempo, la forma y la intensidad a través de las modalidades. Lospatrones se encadenan en el tiempo, se imitan en la forma y se registran ordenados segúnintensidad.

El desarrollo es concebido como el pasaje de una intersubjetividad primaria a otrasecundaria. Siguiendo a Trevarthen (2011) se conceptualizan niveles progresivos deintersubjetividad:

La intersubjetividad primaria se refiere a la coordinación del self y del Otro basada encorrespondencia de forma, sincronía e intensidad (protoconversación)

La intersubjetividad secundaria incluye a un objeto y se refiere a la intercoordinación delself, el otro y el objeto basada en el intercambio cooperativo de gestos referenciales (los

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juegos y la conciencia cooperativa de personas y objetos). Esta intersubjetividadsecundaria, se desarrolla a los nueve-doce meses con el comienzo del funcionamientosimbólico.

Stern (1991) define tres formas de intersubjetividad:

La atención conjunta: capacidad del infante para señalar y seguir la línea referencial delotro constituye una vía crítica por la cual el infante puede trascender al egocentrismo;

La intención conjunta, o comunicación intencional;

El afecto conjunto o “sintonía afectiva”: el primer y más importante modo de compartirexperiencias subjetivas.

La intersubjetividad y la cooperación son los fundamentos de la condición humana.

Además también están los estudios relativos a los procesos de apego, y el efecto deldesamparo materno en los infantes, y sus consecuencias para la personalidad posterior. Queel ser humano entra en relación con el mundo a través de un sistema de vínculos, en el que elllamado “primer vínculo” juega un papel de especial significación. Proto-configurado en lasetapas avanzadas de la vida uterina, el sistema de vinculación se va estableciendo de maneracompleja durante los primeros meses de vida con la figura principal de crianza. Laspropiedades de este sistema de vinculación tendrán un impacto decisivo en el desarrollocognitivo, afectivo y social del niño y además habrá continuidad (en sus aportes y suscarencias) entre las propiedades de esos vínculos y los que se forman a lo largo de la vida.

En la vinculación se configuran y se construyen las capacidades del sujeto, y se modulan yexpresan a lo largo de todo el ciclo vital. Los nexos más claros entre las estrategias de apegoinfantil y la psicopatología no emergieron hasta que Main y Solomon (1990), describieron lasformas desorganizadas del apego. Desde entonces se han acumulado las pruebas que apoyanla relación entre las estrategias de apego desorganizado en la infancia y la internalización yexternalización de problemas conductuales durante la etapa preescolar y los primeros añosde escolarización, y se ha constatado una base científica para identificar los factoresrelacionales y biológicos que contribuyen a muchas formas de psicopatología.

El paso desde la investigación del desarrollo al estudio del proceso de cambio ha sido dadoprincipalmente por el Grupo de Boston para el estudio del proceso de cambio (BCPSG). Sutrabajo consiste en un proceso de elaboración de hallazgos clínicos de investigación conimplicaciones teóricas y técnicas. Estas permiten relacionar los avances en el conocimientosobre “cómo cambia un infante en el desarrollo” con los que permiten explicar los procesos

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de cambio en el marco de la psicoterapia del adulto. Han presentado sus aportaciones en 5informes y una monografía, destacando cómo para la función terapéutica (cómo lapsicoterapia ayuda a cambiar). El énfasis recae en el poder mutativo de la relación (no en lanueva información simbólica que aporta la interpretación), tras describir el conocimientorelacional implícito. Porque lo que se internaliza en una psicoterapia es el tipo de interacciónreguladora que se tiene con el objeto relacional, lo cual modifica dicho conocimiento, tanto através de momentos de encuentro, como en el nivel local de la comunicación, en un proceso de“encaje de intenciones” entre los partícipes.

Desde las aportaciones de la neurociencia, los miembros del BCPSG subrayan que lainferencia de intenciones a partir del análisis de hechos es el centro de la actividadcerebral, pues estas inferencias acerca de las intenciones del otro será donde partirá lasiguiente acción relacional. Riera (2011) señala que nuestras inferencias sobre las intencionesdel otro son la materia prima a partir de la que desplegamos nuestras reaccionesemocionales no voluntarias, y a menudo será la respuesta del otro la que permitirá inferir denuevo si mi primera lectura de la mente del otro puede seguir progresando. Esto sucedeprincipalmente a nivel implícito, fuera de la conciencia reflexiva, avanza desordenadamente,de manera no lineal, no planificada; frecuentemente pequeños detalles desencadenan grandesreacciones. La relación entre acción (en psicoterapia fundamentalmente verbal) y la intenciónes demasiado laxa para poder anticipar de forma ordenada lo que va a suceder.

3.Aportaciones desde las neurociencias al proceso de cambio

Para considerar las conexiones entre Neurociencia y Psicoanálisis hemos de remontarnos a1895 y la elaboración por Freud del “Proyecto para una Psicología Científica”. En ellaconvergen las inquietudes de quien todavía era un neurofisiólogo experimental a la par queabría caminos de indagación clínica de la naturaleza de lo psíquico. Es a partir de la décadade los 50 cuando empieza a mostrarse cierto interés por la confirmación de las ideaspsicoanalíticas mediante el estudio del cerebro humano, una propuesta de Kubie y Ostow.Esta propuesta no será abordada de manera profunda hasta las investigaciones de E. Kandelen la década de los 60, cuando empieza sus estudios con el caracol marino Aplysia. Kandelquien recibirá el Premio Nobel de psiquiatría (2000) por sus descubrimientos arca de que elaprendizaje depende de cambios en la fuerza sináptica, y por la comprensión de losmecanismos de la memoria, será quien sostendrá la propuesta de transformar el psicoanálisisen una disciplina con base científica. Propuso relacionar las propuestas psicoanalíticas con labiología de la mente, elaborando para ello una visión unificada, idea que no calará al menos

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hasta los años 80. El trabajo de Kandel “la psicoterapia y sinapsis única” es el punto departida de este encuentro.

Kandel (1998) en su trabajo “Un nuevo marco intelectual para la psiquiatría” formula suscinco conocidos principios:

Todos los procesos mentales son neuronales: la actividad neuronal registrada en conjuntosde células o en potenciales de campo de millones de células, conecta la información paracrear la memoria, la atención o la conciencia.

Los genes, y las proteínas que codifican, condicionan las conexiones neuronales;

La experiencia modifica la expresión genética.

El aprendizaje cambia las conexiones neuronales (es decir, produce modificacionesanatómicas)

La psicoterapia altera la expresión genética: los cambios significativos en la conducta quese consiguen mediante psicoterapia se producen mediante alteraciones de la expresión delos genes que generan modificaciones estructurales en el cerebro.

Desde la propuesta de Kandel, la Neurociencia ha hecho aportaciones muy clarificadoraspara mejorar la comprensión de los procesos que intervienen en el cambio psíquico:

La constatación de la Plasticidad Cerebral o propiedad de registrar de manera duradera elimpacto de la influencia ambiental experienciada, matizada por la interpretación (tantoinconsciente como consciente) del sujeto, principal – aunque no exclusivamente- ladenominada memoria emocional. Se trata de una “Mente en desarrollo” (Daniel j. Siegel,2001)

Se aporta una nueva comprensión de la Memoria: la explícita o declarativa, que codificainformación consciente referente a los acontecimientos autobiográficos (episódica) y delconocimiento objetivo (semántica) y se relaciona con acontecimientos complejos,personas, lugares, hechos y objetos; y la implícita o procedimental, que requiere de unamemoria no consciente de los mecanismos motores y preceptivos.

Otra aportación es la hipótesis de los marcadores somáticos. En la constitución de la“realidad interna inconsciente”, basada en la plasticidad, hay una profunda relación entrela huella de la experiencia y los estados somáticos, como ha demostrado Damasio con suteoría de los marcadores somáticos. Damasio nos muestra como la evocación del estado

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somático asociado a la percepción, las huellas marcadas en la red sináptica, es un elementodeterminante de la experiencia emocional subjetiva.

Los estímulos (extero e interoceptivos) se traducen de manera “automática”, a través delos circuitos amigdalinos, en respuestas somáticas bajo el control involuntario (noconsciente) del sistema neurovegetativo. Esta función de regulación no la ejerce solo elsistema neurovegetativo, sino también el endocrino que regula la homeostasis delorganismo con la participación de la amígdala, que se proyecta hacia el hipotálamo, que pormedio de la hipófisis regula la secreción hormonal.

El estado somático puede quedar marcado en huellas que so inconscientes, y que no tienenrelación directa con la huella resultante de la percepción de la realidad externa. Laspercepciones determinadas por la realidad interna (inconsciente) se asocian con estadossomáticos que el individuo puede percibir de manera muy intensa. La toma de decisión y lapuesta en acción están entonces determinadas por la anticipación de un estado somático,efectuándose una conexión entre el escenario fantasmático y el estado somático quefunciona como descarga. Esta propuesta les permite a Ansermet y Magistretti sostener elmodelo pulsional freudiano dentro de los límites de la neurociencia contemporánea.Efectivamente, Damasio, usa una concepción de la persona que es la resultante de lainterdeterminación entre los recursos biofisiológicos y las estrategias de supervivencia.

El sistema de las neuronas espejo, es la base de la empatía. Rizzolati y colbs., han descritouna clase de neuronas visuales-motoras en la corteza premotora, que están activas cuandose lleva a cabo una acción orientada a un objetivo y que también se activan cuandosimplemente se observa esa misma acción en alguien. Pally, lo expresa de este modo: yocomprendo tu intención al comprender cuál sería mi intención si estuviera haciendo lo quetú estás haciendo. El papel funcional de las neuronas espejo genera probablemente unarepresentación motora interna del acto observado, pero sobre todo un reconocimiento ycomprensión del significado de los actos motores de los demás.

Beebe et al. Han descubierto que las “neuronas espejo” pueden incrementar nuestracomprensión de cómo las correspondencias intermodales descritas por Meltzoff,Trevarthen y Stern en la intersubjetividad temprana, pueden funcionar a nivel neuronal.La comprensión inmediata de las emociones de los demás que hace posible el mecanismofuncional de las neuronas espejo es el prerrequisito fundamental del comportamientoempático que subyace en buena parte de nuestras relaciones intersubjetivas. Noobstante, compartir a nivel visceromotor el estado emotivo de otra persona no es lo

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mismo que la implicación empática con ella. La resonancia automática se procesa con otrasemociones, y se decodifica en su sistema complejo de significación, cuya consecuencia yano es directa ni automática.

¿Cómo se produce el cambio y cómo se manifiesta? Para Ansermet y Magistetti (2006) eltrabajo analítico opera sobre los significantes primarios, las huellas, decodificando susconexiones de sentido (internas y externas), yendo más allá de la respuesta en elcomportamiento. Establecer hipótesis de comprensión, por sí solo, no cambia la conducta,pero modera y modula las respuestas automáticas condicionadas. Pero el trabajo analíticoofrece además la posibilidad de “inventarse” significaciones más allá de loscondicionamientos y determinaciones inconscientes, significaciones que, desveladas al menosparcialmente, dan opción a configurar nuevos elementos constitutivos de la realidad internainconsciente. Gallese (2011) propone como referente el modelo de la simulación corporeizadapor el cual el SNE aporta la base neural para la comprensión de los procesos intersubjetivosy de resonancia emocional, lo que puede ser especialmente relevante para el psicoanálisis,como teoría y como terapéutica. Esta propuesta puesta ser encuadrada dentro del marcomás amplio de una teoría interactiva del significado, en la que el cuerpo es la principal fuentede significado porque, no solo estructura los aspectos experienciales de las relacionesinterpersonales, sino también sus representaciones lingüísticas.

Las propuestas mencionadas estimulan un diálogo entre la neurociencia y el psicoanálisis, apartir del objetivo común de fundamentar el análisis en una experiencia humana desde unenfoque de múltiples niveles y disciplinas, probablemente el único capaz de tener éxito en lafascinante empresa de comprender quienes somos y cómo es nuestro funcionamientopsíquico.

GLOSARIO LO INSERTO AQUÍ PORQUE NO ME GUSTA TENER QUE RECURRIR MUCHO AL LIBRO AL ESTUDIAR A FONDO

Análisis de contenido: Se analizan las producciones verbales de los sujetos, en nuestro caso, lo que narranlos pacientes en la sesión y las intervenciones del terapeuta. Se analizan, mediante sistemas decategorización.

Banco de casos: Se trata de un archivo, habitualmente informatizado, que guarda material clínico (sesionesaisladas, secuencias de tratamiento, tratamientos completos, historiales clínicos, etc.) ordenado ypreparado para ser usado para estudios e investigaciones, una vez se han cumplido las garantías deconfidencialidad.

Heurística: En la investigación científica, se denominan proposiciones heurísticas a aquellas, que aún sinestar contrastadas, se crean (inventan) para hacer avanzar los conocimientos de una disciplina.

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Meta-análisis: Procedimiento que permite considerar en forma conjunta datos provenientes de diferentesestudios a través del cálculo de lo que se ha llamado “tamaño del efecto” de cada uno de los estudios(Rosental, 1983).

Tamaño del efecto: Los tamaños del efecto, medida clave en los estudios de Meta-análisis para estimar lamagnitud de cambio, se calculan de acuerdo a la siguiente formula: ES: (M1 – M2)/D.S. (siendo ES= tamañodel efecto; M1= la media del grupo que recibió tratamiento; M2 la media del grupo control; y D.S= ladesviación típica conjunta.