CASO CLNICO

CASO CLNICONOMBRE: NNEDAD: 35 aosGNERO: MasculinoESTADO CIVIL: SolteroINSTRUCCIN: Primaria CompletaOCUPACIN: AgricultorRELIGIN: CatlicaLUGAR DE NACIMIENTO: CatacochaLUGAR DE RESIDENCIA: LojaGRUPO SANGUNEO: ORH +

DATOS DE FILIACIN:ANTECEDENTES DEL PACIENTE

1. ANTECEDENTES PATOLGICOS Neumona adquirida en la comunidad (NAC) hace dos meses ( Recibi tratamiento)Herpes labial hace dos meses (Sin tratamiento)Cefalea a repeticin, Hemoptisis hace 1 mes. Gonorrea a los 17 aos para la cual recibi tratamiento.2. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:To y padre diabtico, madre padeci HTA3. ANTECEDENTES QUIRURGICOS DEL PACIENTE:NingunoHABITOS:FISIOLGICOS:MICCIN: 5 VECES/DADEPOSICIN: 2 VECES/DAALIMENTACIN: 4 VECES/DAPATOLGICOS:ALCOHOL: SI (4 BOTELLAS POR SEMANA)TABACO: SI Hasta los 20 aos fumaba dos cajetillas por da luego 2 cigarrillos al da hasta la actualidadDROGAS: NOAUTOMEDICACIN: SI

4. MOTIVO DE CONSULTACEFALEA PARESTESIAS

5. ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que hace aproximadamente 3 meses y sin causa aparente presenta cefalea de moderada intensidad, de tipo pulstil en regin parietal, la cual ha ido aumentando progresivamente hasta el momento, adems refiere que para calmar el dolor ingiere analgsicos (PARACETAMOL) no recuerda la dosis pero el dolor no cede ante la ingesta de los mismos, adems presenta desviacin de la mirada hacia el lado derecho y disminucin de la agudeza visual.

Hace aproximadamente 8 das el cuadro progresa, acompandose de parestesias y perdida de la sensibilidad de miembros inferiores, la misma que se irradia hasta hemiabdomen, motivo por el cual acude a esta casa de salud, en el momento del ingreso el paciente se torna taquipneico, presenta hemoptisis y tambin hipoxemia.

EXAMEN FSICO

GENERAL:Signos vitales:Tensin Arterial: 98/67mmHg MSD Frecuencia Cardiaca: 120 lpmFrecuencia Respiratoria: 29 rpm Peso: 65 kg Temperatura: 37,2 C (Axilar)Glasgow: 15/15Marcha: disbsica

08/05/14Eexplicar de forma VERBAL que ocurrio en ese momento con el pcte, decir q se interconsulto a UCI x los motivos q corresponden y luego si exponer el ex fsico q sigue, se puede colocar una foto en esta Dia +.SOMATICO:

Paciente intranquilo, lcido, orientado. Cabeza: Normoceflica, Ojos: desviacin de la mirada hacia el lado derecho pupilas isocricas con reflejo corneal presente Trax: Pulmones: presencia de estertores en ambos campos pulmonares, Murmullo vesicular disminuido.Corazn: R1- R2 rtmicos, taquicrdicos.Abdomen: suave, depresible, doloroso a la palpacin en hipogastrio ++/4 ,, RHA (+) presencia de globo vesicalExtremidades: No edema, disminucin de sensibilidad en miembros inferiores. ROTS: ???? Babinsky??? Investigar reflejos de MI: nombres y tcnica.

GENERAL: 12/05/14Tensin Arterial: 88/49 mm HgFrecuencia Cardiaca: 103 lpmFrecuencia Respiratoria:36 rpm Peso: 65 kgSat: 80%RAMSAY: 5/10FIO2: 70%

SOMATICO:

Paciente bajo sedacin con apoyo de oxigeno AMBU.Piel: caliente Nariz: presencia de sonda nasogstricaBoca: presencia de tubo endotraqueal N 7.5 fijado en 20Corazn: hipofonticoPulmones: murmullo alveolar disminuido, se auscultan estertores leves en 1/3 inferior del pulmn derecho, murmullo vesicular abolido en base de campo pulmonar.Extremidades: Pleja de Miembros inferiores, y disminucin de los ROTS

LABORATORIOHEMATOLOGIA Y CUAGULACIONPARMETROS8-05-201411-05-201412/05/201413/05/201414-05-201415-05-201416-05-201418-05-201419-05-201420-05-201421-05-201422-05-2014UNIDADESVALORES DE REFERENCIAGlbulos blancos14.8 22.824.4 28.018.416.412,311.711.5 13.0k/uL4.8 - 10.8Linfocitos0.70.50.4 0.40.70.81,00.8k/uL1.1 - 3.2Linfocitos %4.52.01.4 1.34.04.97,96.87.8 %6.6 9.7%30.5 - 45.5Monocitos1.21.30.70.50.60.70,60.9k/uL0.3 - 0.8Monocitos %7.95.62.7 1.83.34.55,07.6%5.5 - 11.7Neutrfilos12.621.023.4 27.117.014.810,610.0k/uL2.2 - 4.8Neutrfilos %86.192.295.896.792.690.385,984.982.6%84.9

77.7%40.0 - 65.0Eosinfilos %0.000.00 0. 000.40%0.50 2.90Basfilos %0.10.10.1%0.2 1.Glbulos rojos3.93.53.2 3.32.83.23.02.9k/uL4.7 - 6.1Hemoglobina11.610.39.4 9.78.39.49.08.68.88.8g/dL14.0 18.0Hematocrito33.830.427.5 28.225.028.627.125.726.328.8%42.0 52.0RDW-SD43.044.2 44.945.143.6Fl11.5 15.5Plaquetas431.0670.0641.0 680.0608.0632.0559.0615.0537570570 k/uL130 400Tiempo de protrombina 14.0*15.012.011.011seg10.8 14.5QUMICA SANGUNEAFECHAS PARMETROS08/05/201411/05/201412/05/201413/05/201414/05/201415/05/201416/05/201417/05/201418/05/201419/05/201420/05/201421/05/201422/05/201423/05/2014PROTEINAS TOTALES:Albmina2.52.22.52.52.52.52.7Protenas totales5.75.34.94.954.94.9555.35.4Creatinina2.0cido rico 2.12.7AST (TGO)96.0111.0162.096.0036.0ALT(TGP)117.095.0125.0217.0173.012550GAMA GT 198.0232.0424.0377308361217217160113Deshidrogenasa Lctica (LDH)239.0222.0239207.0207262glucosa basal175140.000161.000165.00064.000UREA85.056.060.07977.078.0BILIRRUBINAS SRICAS:Bilirrubina total1.4901.6001.2701.270.550.780.78Bilirrubina directa0.6000.8840.6001.1001.7001.5601.0010.8000.440.700.70Bilirrubina indirecta1100.016-0.030-0.2100.0400.2700.270.0100.1500.080.08PCR cuantitativo 23.90.2MICROBIOLOGA09/05/2014

13-05-2014EXAMEN GRAMNO ES APARENTE LA OBSERVACIN DE BACTERIASOCASIONALES COCOS GRAM POSITIVOS AISLADOSOCASIONALES BACILOS GRAM NEGATIVOS CULTIVO DE LIQUIDOS CITO / BAC NO EXISTE CRECIMIENTO BACTERIANO EN 48 HORAS INCUBACINGLBULOS ROJOS EN LIQUIDO0 - 1Presencia de coguloGLBULOS BLANCOS EN LIQUIDO0 - 5Presencia de coguloPOLIMORFONUCLEARES CONTAJE CELULAR NO AMERITAMONONUCLEARES CONTAJE CELULAR NO AMERITACARACTERSTICAS DE LIQUIDO Color : Agua de roca Aspecto: Transparente pH: 9Reaccin: Alcalino Aspecto postcentrifugado: Agua de roca Color: AmarilloAspecto: TurbiopH: 7Reaccin: NeutraAspecto poscentrifugado: Amarillo turbio con botn hemtico y leucocitario

LQUIDOS CITO / BAC09/05/2014ESTUDIO DE TUBERCULOSIS Y HON BACILOSCOPIA POR 1 MUESTRANEGATIVO09/05/2014HIV 1 - 2NO REACTIVOV. D. R. L.NO REACTIVO19-05-20142.0 ng/ml RIESGO ELEVADO DE SEPSIS GRAVE O CHOQUE SEPTICO

PROCALCITONINA *0.2ng/ml0.0-0.1 OTROSIONOGRAMA PARMETROS 08/05/201413/05/201414-05-201415-05-201418-05-201419-05-2014UNIDADESVALORES DE REFERENCIACalcio ionico NORMALmol/dl0.95 - 1.25Sodio en suero NORMAL146.0

134.0NORMALmeq/dl135.0 - 145.0Potasio en suero NORMALmeq/dl3.5 5.5QUMICA SANGUNEA: LQUIDO PLEURAL (13/05/2014) PARMETROSRESULTADOSUNIDADESVALORES DE REFERENCIAGlucosa en lquido8.0mg/dlLDH Lquidos CITO/BAC4628.0UI0.0 400.0Protenas en lquido4.6mg/dlQUMICA SANGUNEA: LCR (09/05/2014)PARMETROSRESULTADOSUNIDADESVALORES DE REFERENCIA PROTENAS TOTALESGlobulina (FE)g / dlGlucosa en Liquido 13.0mg / dlLDH Lquidos CITO/BACNo hay reactivoUI0.0 400.0Protenas en Liquido 750.4mg / dlGlucosa Basal* 15.000mg / dl70.000 110. 000EMO (10/05/2014)

Parmetro Resultado Unidades ColorAmarilloAspectoLig turbioDensidad1005.00pH5.00GlucosaNegativo mg/dLeucocitos Negativo/UlNitritos NegativoCuerpos cetonicos NegativoBilirrubina NegativoUrobilinogeno Negativomg/dSangre Negativo/UlProtenas Negativomg/dLeucocitos 1-2/campoHemates0-1Clulas epitelialesEscasas /campoBacterias +GASOMETRIA ARTERIAL FECHAS PARMETROS11/05/201412/05/201413/05/201414/05/201415/05/201417/05/201418/05/201422/05/2014TCO2221222202222At 37CpH7.5027.417.527.297.477.457.417.5PCO227.322.825.346.525.629.832.327.3PO24457418858697844HCO321.414.520.922.518.82120..921.3BEecf-2-10-2-4-5-3-4SO285%90%84%95%92%95%9685%TEST DE ADENOSIN DE AMINASA PARA EL DIAGNOSTICO DE TB (ADA)RESULTADOVALOR REFERENCIAL 140.10 U/L a 37CHASTA 33U/L18/03/2014

8/04

11/04/

15/05

RMRM S CEREBRO se observa en regin frontal izquierda lesin hipointensa, no provoca efectos de masa.RM S COLUMNA DORSAL se observa disminucin del volumen corpal en T2, con afectacin parcial de T3. El cordn medular engrosado, tumefacto en rea extensa (8 cm) desde C7 hasta T4, masa paravertebral anterior

37AGRUPACIN SINDRMICA:

SIGNOS Y SNTOMASRESPIRATORIODIGESTIVONEUROLOGICOCARDIO VASCULARRENALOSTEO MUSCULARHEMOPTISISXXCEFALEAXXXXXXFIEBREXXXXXXPERDIDA DE PESOXXXXXXENDOTROPIAALTERNANTEXPARESTESIAXXPARESIA DE MIXXPERDIDA DE SENSIBILIDADXXXTAQUIPNEAXXXXXXDOLOR A NIVEL CERVICALXXXXUSO DE MUSCULATURA ACCESORIAXXXHIPOXIAXXXHERPES LABIALXARREFLEXIA DE MIXXHIPOTENSIONXXXXXXHIPERAZOEMIAXLEUCOSITOSISXXXXXXNEUTROFILIAXXXXXXSDRAXXDERRAME PLERURAL EXUDADOXXXXTROMBOCITOSISXANEMIAXXXXXPROTEINURIAXCAYADOSXXALCALOSIS RESPIRATORIAXXXXHIPOGLUCORRAQUIAXIMPRESIN DIAGNOSTICA

SD. RESPIRATORIOTBNAC ATIPICAEMPIEMAABSCESO PARAVETTEBRALSD. NEUROLGICOMielitisEncefalopatias viralesGuillian BarreEVOLUCIONES 08/05/14 Paciente masculino ingresa al servicio de emergencia por parestesias en miembros inferiores y cefalea de tipo pulstil que no cede ante los analgsicos, al momento se encuentra intranquilo, taquipneico y con hipoxia, se le realizan exmenes de qumica sangunea el cual reporta hiperazoemia, aumento de bilirrubinas directas, lecucositosis linfopenia, Neutrofilia, la serie roja se encuentra alterada presentado GR: 3.9 Hb: 11.6 Hematocrito: 33.8% RDW-SD 43. NO REACTIVO al HIV 1-2 Y VDRL, se encuentra un EMO NORMAL y se pide una Rx Simple de Trax.11/05/14 El Paciente evoluciona de una manera desfavorable ya que refiere alza trmica, la parestesia de Miembros inferiores persiste adems continua taquipneico y con hipoxia el resultado de la Rx de Trax indica opacidad en ambas bases pulmonares compatibles con derrame pleural, seguidamente se realiza toracocentesis en la cual las caractersticas del lquido es turbio y con sedimento . Al momento se encuentra con una Fio2 del 100% y requiere soporte ventilatorio mecnico 12/05/14 Paciente en malas condiciones persiste febril pese a la administracin de metamizol, con taquipnea y uso de la musculatura respiratoria accesoria. Se procede a la realizacin de intubacin endotraqueal sin complicaciones al momento se encuentra hipotenso 88/49 mmHg , FC 103x` Sat: 89% y Fio2 : 70%, El murmullo vesicular se encuentra disminuido en la base pulmonarderecha, persiste la parestesia y disminucin de la sensibilidad de los MI, los exmenes de laboratorio destaca leucocitosis de 22.8, Neutrofilia de 92.2%, Hb: 10, aumento de transaminasas hepticas y persiste la hiperazoemia El da de hoy se realiza RMN de columna dorso-cervical y se solicita estudio de mielografia.

13/05/14 Paciente hemodinamicamente estable, Glasgow: 11/15, en la RM: presenta en regin frontal izquierda lesin hipointensa, no provoca efectos de masa. + Absceso o masa a nivel cervical 7- torccica. Actualmente cursa con proceso bacteriano pulmonar que provoca derrames lobulados y comprometen casi la totalidad del pulmn derecho por lo que no es posible destetar del ventilador, considerando la posibilidad de someterse a toracotoma. Persisten las mismas alteraciones en los exmenes de laboratorio14-15/05/14 Paciente Hemodinamicamente estable, con apoyo de ventilacin mecnica sin sedacin16/05/14 Paciente ha permanecido con distensin abdominal, se realiza enema evacuante obtenindose heces fecales en poca cantidad. Tolera adecuadamente la dieta, realiza diuresis sin apoyo de diurticos. Paciente refiere cefalea permanente y distension abdominal.

17/05/14 Paciente permanece hemodinamicamente estable, no hay descompensacin, aun con soporte ventilatorio mecnico, Hay disminucin de la distencin y el dolor abdominal, la funcin renal se encuentra conservada, No ha presentado alza trmica, no hay desequilibrio hidroelectroltico.El 18/05/14 Persiste con soporte ventilatorio mecnico, Se coloco tubo de trax, en lo que se evidencia la salida de 1100cc de caractersticas purulentas.. No ha presentado alza trmica, no hay desequilibrio hidroelectroltico. Se conecta a paciente en tubo T responde adecuadamente y se planificara extubar al mismo. El 19/05/14 Paciente permanece hemodinamicamente estable, el da de ayer fue extubado, sin complicaciones, al momento con O2 por cnula nasal, presenta Glasgow 15/15, sin embrago persiste con pleja de miembros inferiores. Presenta expectoracin abundante misma que tiene caractersticas hemticas,

20-21/05/14 Paciente continua hemodinamicamente estable, despus de realizar deposicin refiere que distensin abdominal ha sedido, realiza la deposicin por 3 ocasiones, con diuresis espontanea, con ausencia de sensibilidad y reflejos en miembros inferiores.Se realiza radiografia estndar de torax en donde se observa tubo torcico, y proceso nemonico en resolucin, tubo toracio ha poducido liquido seroso en poca cantidad 140 cc de liquido seroso. Paciernte se encuentra recibiendo tratamiento antifimico.