Tuberculoza pulmonarTuberculoza pulmonar primarComplexul primar tuberculos95% cazuri este localizat pulmonar, 4% digestiv, 1% cutanat

Afectul primar Limfangita tuberculoas Adenopatia satelit

TUBERCULOZA Boal infec ioas produs de bacterii din genul Mycobacterium, care de obicei afecteaz pl manul, iar n 1/3 din cazuri i alte organe. Netratat boala este fatal n 5 ani n mai mult de din cazuri

Istoric mumiile egiptene prezentau leziuni de TBC spinal grecii au denumit TBC, ftizie pt. a defini caracterul comsumtiv al bolii sec. XVII-XVIII, caracter epidemic n Europa Robert Koch descoper bacilul tuberculos 1882 izolarea n sanatorii determin reducerea nr. de cazuri n prima jum. a sec. XX introducerea din 1950 a terapiei antibiotice antituberculoase a determinat reducerea morbidit ii i mortalit ii dup 1990 se nregistreaz din nou cre terea inciden ei prin cazurile ap rute la imunodeprima i.

ETIOLOGIE genul Mycobacterium, familia Mycobacteriacee, ordinul Actinomycetales specii patogene pt. om sunt: 1. M. tuberculosis(M.t.) / bacil aerob, nesporulat, dim. de 0,5-3mic. 2. M. bovis infectare prin laptele nepasteurizat 3. M. africanum Africa de V. i Central 4. M. avium i intracellulare determin boal doar la imunodeprima i(15-24% la pacien i cu SIDA)

Mycobacterium tuberculosis Col. Ziehl - Neelsen/ bacil 4nm, se dezvolt optim la o presiune a O de 14mmHg, inhibat la pH 6,5 i prezen a de acizi gra i cu lan lung

EPIDEMIOLOGIE OMS aprox. 4mil. de cazuri noi anual i 3mil. de decese(1995) Factori care au determinat cre terea inciden ei de TBC mai ales dup 1990: - SIDA - imigra ia din rile cu prevalen crescut - problemele sociale - abuzul de droguri

De la expunere la infec ie M.t. este transmis de obicei de la pacien i cu infec ie pulmonar prin secre ii aerosolizate de tuse, str nut sau vorbire Pic turile se usuc rapid, au dimensiuni de 5-10mic. i persist n aer mai multe ore Un acces de tuse poate genera mai mult de 3000 de particule infec ioase Alte c i de transmitere laptele nepasteurizat, cutanat sau placentar . Importante sunt durata contactului, gradul de infec iozitate i mediul de contact

PATOGENEZ 1. Bazele virulen ei M.t. 2. Rela ia dintre hipersensibilitate i imunitate la infec ia cu BT 3. Patogeneza distruc iei tisulare i necrozei cazeoase

Virulen a M.T. patogenitatea MT este datorat capacit ii de a sc pa distrugerii de c tre macrofage i de a induce reac iile de hipersensibilitate ntarziat . Acestea se datoreaz mai multor componente ale peretelui bacterian: a. cord factor glicolipid de suprafa , prezent doar pe tulpinile virulente, care determin cre terea in vitro a BT n cordoane. Injectarea la oareci a extractului purificat induce apari ia de granuloame specifice b. sulfatidele, glicoproteine de suprafa care con in sulf, prezente doar pe tulpinile virulente; mpiedic fuziunea fagozomilor care con in BT cu lizozomii, n macrofage c. LAM, heteropolizaharide cu o structur similar endotoxinei bacteriilor gram negative; inhib activarea macrofagelor de c tre interferonul gamma i induce eliberarea de c tre acestea de TNF-alfa (care determin febr , sc dere n greutate, leziuni tisulare) i de IL -10 care suprim proliferarea de LT.

Aprox. 10% din particolele infactante inhalate ajung n alveole unde determin un r spuns inflamator nespecific. Macrofagele alveolare activate nespecific le inger i le transport n gg. limfatici hilari. Factorii de virulen prezenta i le confer rezisten . Bacilii se multiplic rapid i macrofagele sunt lizate. Monocite neactivate atrase din sange n focarul inflamator inger BT rezulta i din macrofagele lizate. Totodat se produce o diseminare a BT pe cale sanguin n alte zone ale pl manului sau din corp Acest stadiu al infec iei este asimptomatic. n 2-4 s sp t mani dup infec ie apar dou r spunsuri ale gazdei: - leziunea tisular - r spunsul imunitar prin apari ia de macrofage activate specifice Aceste sunt consecin a dezvolt rii imunit ii mediate de celulele T, moment marcat de pozitivarea IDR la PPD.

2. Rela ia dintre hipersensibilitate i imunitate la infec ia cu BT

LT CD4+ native(virgine) recunosc peptide derivate din BT n asocia ie cu molecule al Cl. II MCH pe suprafa a celulelor prezentatoare de antigen(monocite, macrofage) Rezult diferen ierea LTCD4+ native n LTH1 CD 4+ care ini iaz reac ia de hipersensibilitate. Pt. gazdele neimunizate atacul ini ial ineficient al macrofagelor duce la eliberarea de IL-12 care conduce la diferen ierea de LTH1CD4+. Acestea intr n circula ie unde se men in perioade lungi de timp. Prin eliberarea de citokine specifice LTH1CD4+ induc atat reac iile tisulare caracteristice fenomenelor de hipersensibilitate ntarziat cat i procesele de imunitate specific (difernierea de macrofage specifice)

3. Patogeneza distruc iei tisulare i necrozei cazeoase 1. LT interac ioneaz cu macrofagele pe dou c i. LT H1CD4+ secret IFN-gamma care activeaz macrofagele s distrug bacteriile intracelulare via radicali liberi de nitrogen. Aceasta se asociaz cu formarea de granuloame epitelioide. Cre te expresia de molecule de cl. II MHC pe suprafa , facilitand exprimarea antigenelor. Induce eliberarea de factori de cre tere, ca TGF- beta care stimuleaz proliferarea fibroblastic i produc ia de colagen. 2. LTCD8+ supresor/citotoxic, distrug macrofagele infectate determinand formarea de cazeum.

Foliculul tuberculos Odat cu dezvoltare imunit ii specifice i acumularea de macrofage activate la locul leziunii primare se constituie leziunea granulomatoas specific numit folicul tuberculos(foliculul Koster), leziune microscopic , nodular , constituit de la periferie spre centrul leziunii din: - limfocite /coroana limfocitar - macrofage activate cu aspect de: a. celule epitelioide / cu dispozi ie de obicei radiar b. celule gigante de tip Langhans, cu dimensiuni de 40-150mic., cu citoplasma acidofil , uneori granular i numero i nuclei dispu i la periferia citoplasmei, n coroan sau potcoav ; n citoplasm prin colora ii speciale se pot pune eviden B.K. fagocita i. n dezvoltarea lor foliculii au tendin a de conflua. n centul foliculului se constituie un proces de necroz de cazeificare care microscopic apare ca o zon acidofil , omogen , fin granular . Persit fibrele elastice i de reticulin .

Foliculi tuberculosi

Foliculul TBC

Celule epitelioide - detaliu

Granulom cazeos TBC

Granulom cazeos TBC

Macroscopia leziunilor TBC I. LEZIUNI CIRCUMSCRISE II. LEZIUNI DIFUZE III. LEZIUNI ULCERATIVE

I. LEZIUNI CIRCUMSCRISE 1. Granula iile miliare leziuni mici de 1-2mm, izolate, proeminente pe suprafa a extern sau pe sec iunea organului, de culoare cenu ie-translucid (recente) sau cenu ie-g lbuie-mat (cand apare cazeificarea). Leziunile sunt aderente de parenchim. Sunt consecin a unei disemin ri hematogene masive n perioada primar sau stadiile finale ale TBC secundare de organ. 2. Nodulii simpli dim. de 0,5-3cm, consecin a disemin rii hematogene, limfogene i bron ice. 3. Nodulii acino i(leziunile acino-nodulare) caracteristice pl manului; aspect policiclic, consisten i culoare varibil cu stadiul evolutiv; substratul histopatologic / focare de bronhopneumonie cazeoas , cu predominen a leziunilor de tip exudativ.

Granula ii miliare TBC

Noduli TBC

I. LEZIUNI CIRCUMSCRISE 4. Tuberculomul leziune nodular cu aspect pseudotumoral, bine circunscris , cu dim. de 5-10cm. a. tuberculomul omogen- mas cazeoas delimitat de o capsul conjunctiv b. tuberculomul polimorf(multinodular) / aglomerare de noduli cazeo i, fiecare nconjurat de o capsul conjunctiv proprie c. tuberculomul stratificat constituit din inele concentrice de cazeum de varste diferite, alternand cu inele de esut conjunctiv. Histopatologic se descriu urm toarele zone de la periferie spre centru capsula fibroas , esut de granula ie specific, zon central de necroz cazeoas Tuberculomul reprezint o form de evolu ie favorabil a infec iei tuberculoase sub terapia specific .

Tuberculom omogen

II. LEZIUNI DIFUZE caracteristice pt. pl man i seroase a. Infiltratul tuberculos pulmonar apare ca o infiltrare difuz a parenchimului, de ntindere variabil , zon , lob, pl man n totalitate, omogen , cu evolu ie spre cazeificare. teritoriul este m rit de volum, de consisten crescut , cu dispari ia crepita iilor. posibil eliminare de mase de cazeum ramolite cu constituirea de caverne. Histopatologic focare confluente de bronhopneumonie cazeoas . b. Serozitele tuberculoase- pleurezia, pericardita, peritonita, poliserozitele. aspect de inflama ie exudativ de tip serofibrinos cu evolu ie spre resorb ie sau transformare cazeoas sau cazeoas - purulent . Tendin a la organizare fibroas cu constituirea de pahipleurite i periviscerite.

Infiltratul tuberculos pulmonar

III. LEZIUNI ULCERATIVERamolirea maselor cazeoase care pot fi eliminate pe c i naturale arbore traheo-bron ic, tub digestiv, c i urinare, sau pe c i patologice fistule. se realizeaz pierderi de substan la nivelul tegumentelor sau mucoaselor ulcera ii tuberculoase, sau la nivelul organelor caverne tuberculoase. 1. Ulcera ia tuberculoas form neregulat cu margini anfractuase; fundul prezint depozite cazeoase. Histopatologic - procese de hiperplazie reparatorie a epiteliului din jurul ulcera iei, iar n baza zonei de necroz cazeoas esut de granula ie specific 2. caverna tuberculoas pulmonar sau extrapulmonar , se constituie n perioada primar caverna precoce, sau mai frecvent n perioada secundar . Cavernele pulmonare au dimensiuni variavile, unice sau multiple, localizate mai ales subclavicular, form variabil , neregulat , pere i anfractuo i, cu depozite de cazeum. Pere ii sunt constitui i din esut de granula ie tuberculos, str b tut de vase cu leziuni de panatrerit , cu evolu ie spre fibroz cu obliterarea lumenului sau constituirea unor dilata ii anevrismale anevrismele Rassmunssen, cu dimensiuni de 2mm la 2-3cm. Ruperea lor determin hemoptizii. Evacuarea con inutului printr-o bronhie de drenaj determin extinderea procesului. Sub tratament se ob ine ncapsularea fibroas . Pere ii devin netezi i se pot epiteliza prin proliferarea epiteliului bronhiolelor terminale. Frecvent apar procese de metaplazie epidermoid .

Cavern tuberculoas

Cavern tuberculoas

De la infec ie la boal Riscul de dezvolta boala dup infec ia cu BT depinde mai ales de susceptibilitatea individual i nivelul func ional al imunit ii mediate celular. Afectarea clinic urmand direct infec iei este denumit tuberculoz primar .

TBC primar TBC primar este localizat n marea majoritate a cazurilor n pl man i reprezint boala clinic care urmeaz direct complexului lezional care se constituie ca urmare a primoinfec iei cu BT, cunoscut sub denumirea de complex primar Ranke constituit din: 1. Afectul primar ( ancru de inoculare) (Ghon) 2. Limfangita tuberculoas 3. Adenopatia hilar Complexul primar se nso e te ntodeauna de o diseminare hematogen a infec iei. Dac diseminarea este masiv se realizeaz generalizarea procesului tuberculos, cu constituirea TBC miliare. De cele mai multe ori diseminarea este paucibacilar realizand mici leziuni TBC la distan care evolueaz de obicei spre fibroz i calcificare noduli reziduali, care mai con in BT viabili i pot reprezenta o surs de reinfec ie endogen .

1. Afectul primarLocalizat subpleural, mai frecvent n lobii superiori i pl. dr. 91 % -unic, 9% dou sau mai multe afecte primare.

Macroscopie AP recent - leziune nodular cazeoas , diam 0,5 - 2cm, form rotund sau triunghiular . Cu timpul se ncapsuleaz i se transform ntr-un mic nodul scleros, dur, calcificat.

1. Afectul primarMicroscopie Ini ial focar de bronho - alveolit nespecific exudat fibrinos bogat n macrofage, limfocite, rare granulocite, hematii i o zon central de necrobioz . Focarul evolueaz spre cazeificare. n caz de evolu ie favorabil zona de cazeificare este delimitat de esutul de granula ie specific, care cu timpul sufer un proces de scleroz i calcificare. Se constituie AP cicatricial. 20% mai con in bacili viabili.

2. Limfangita tuberculoasSe constiuie nc din perioada cnd AP are caractere nespecifice vase limfatice dilatate, fibrin i b.K n lumen, infiltrare limfocitar n perete. Pe traiect apar leziuni specifice, limfangita devine vizibil macroscopic sub forma unor dungi sub iri, albicioase, localizate peribron ic, cu granula ii i tuberculi miliari pe traiectul limfaticelor. Limfangita se resoarbe cel mai repede rezultnd un proces discret de fibroz .

3. Adenopatia satelitIntereseaz gg. limf. bronho-traheali, care dreneaz zona AP Macroscopic: gg. limf. prezint zone de cazeificare de ntindere variabil . Microscopic: leziuni tuberculoase proliferative, care evolueaz spre ncapsulare fibroas , cicatrizare i calcificare.

Complexul primar TBC

Complexul primar complicatSuprainfec ii cu bK i deficit de imunitate

AP- dimensiuni mai mari pn la un focar masiv de pneumonie cazeoas . Prin ramolire se formeaz caverna primar . Adenopatia satelit complicat periadenit , poliadenopatii, fistule gangliobron ice, caverna ganglionar

Tuberculoza primar diseminat Disemin ri pulmonare i extrapulmonare cu punct de plecare AP sau adenopatia satelit pe cale hematogen , limfatic i bron ic (deobicei post fistul gg. - bron ic ). Deobicei aceste disemin ri realizeaz la nivelul pl mnului numai focare pulmonare apicale, cu evolu ie spre scleroz dar cu mare poten ial de reactivare.

Tuberculoza primar diseminatSe pot produce disemin ri importante pulmonare +/extrapulmonare. Forme anatomo/clinice: Tuberculoza miliar i granulia diseminare hematogen i limfo-hematogen . Macroscopic num r mare de granula ii i/sau tuberculi miliari r spndi i n toate ariile pulmonare i la pleur . Posibil i n splin , seroase, gg. limfatici, rinichi, ficat, etc. Bronho-pneumonia cazeoas diseminare limfohematogen sau pe cale bron ic din fistulele. Focare multiple, izolate sau confluente. Leziuni acinonodulare cu contur neregulat n form de vi de vie.

Tuberculoza pulmonar secundar ftizia pulmonar Tuberculoz de reinfec ie. Evolueaz local pulmonar, adenopatia fiind absent . Debutul de la focarele pulmonare apicale, din zona domului pleural(supraclaviculare) dimensiuni mici, cu centrul cazeos sau calcificat, cu organizare fibroas n jur. Reactivarea const n apari ia n jurul acestor focare de leziuni exudative cu tendin la cazeificare i propagare ulterioar a infec iei pe cale limfatic i determinarea de leziuni bron ice. Ulterior acestea produc ns mn area pe cale bron ic a esutului pulmonar subiacent (zona subclavicular ). Se formeaz unul sau mai multe focare bronho-pneumonice care prin confluare dau un macronodul, unic, omogen, relativ bine delimitat, care Rx corespunde infiltratului precoce de tip Assmann.

Tuberculoza pulmonar secundar ftizia pulmonar Cnd cuprind un teritoriu mai ntins conglomerare de tuberculi cazeo i cu contur neregulat i cu reac ie perifocal exudativ Rx infiltratul nebulos tip Redeker. Extinderea determin zonite sau lobite Alte mecanisme: reactivarea afectului primar. Leziunile ini iale ale F. pot regresa - organizare fibroconjunctiv . Frecvent sufer procese de excava ie caverna precoceperete sub ire. Punct de plecare pt. extensia apico-caudal bronhogen . Evolu ia cronic cu disemin ri repetate i remanieri fibroconjunctive determin un mare polimorfism lezional.

Tuberculoza pulmonar secundar ftizia pulmonar

Forme anatomo cliniceTuberculoza infiltrativ-cazeoas . Evolu ie spre resorb ie sau TBC cavitar Tuberculoza ulcero-cazeoas sau cavitar . Tuberculoza fibro nodular . Tuberculomul (omogen, polimorf, stratificat).

AP vechi calcificat

AP reactivat

TBC miliar

Tuberculom cu debutul cavita iei

TBC pulmonar numero i foliculi tuberculo i

Foliculi tuberculo i fuziona i

Folicul tuberculos inflama ie granulomatoas specific cu marcat necroz de cazeificare.