Türk Toraks Derneği IV. Mesleki Gelişim Kursu

Türk Toraks Derneği

IV. Mesleki Gelişim Kursu

Akciğer Kanseri

Prof. Dr. Metin GÖRGÜ[email protected]

Çeşme, 14-18 Mart 2007

SUNUM PLANI

Epidemiyoloji Tanı ve Evreleme Operasyona Uygunluk – Fizyolojik

Değerlendirme Olgu Sunumu Tedavi

Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserinde Tedavi Küçük Hücreli Akciğer Kanserinde Tedavi Endobronşiyal Tedavi

Olgu Sunumu

EPİDEMİYOLOJİ

Hala önemli bir sorun !

Dünyada her yıl yaklaşık, 800.000 – 1.000.000 ölüm En yüksek mortalite oranları; Batı Avrupa, Erkekler Tüm kanser ölümleri içinde; Erkek: % 31 - Kadın: % 25 Ortalama sağ kalım; Yaklaşık 8 ay

Toplam 5 yıllık sağkalım oranı; % 8 % 15

Evrelere göre sağkalım

Evre 5 yıllık Sağkalım (%)

I* 50

II 30

IIIA 17

IIIB 5

IV 0 - Hiç* Hastaların yaklaşık %60’ında rekürrensten sorumlu, mevcut tanısal yöntemlerle belirlenemeyen ekstratorasik mikrometastatik tutulum

Silvestri GA et al. Chest 2003; 123: 147-56s

Akciğer kanserli olgular büyük oranda ileri evre (Evre IV) ya da lokal ileri evrede (Evre IIIA ve IIIB) saptanmaktadır.

TTD – Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubunun çalışmasında olguların % 86.7’si ileri evrelerde yer almaktadır.*

Olguların % 70’i tanı anında radikal tedavi yöntemi olan cerrahi şansına sahip olamamaktadır.

*Turkish Thoracic Society, Lung and Pleural Malignancies Study Group. Pattern of lung cancer in Turkey 1994-1998. Respiration 2002;69:207-210.

Çoğu kere ileri evre olgular !

Kanser gelişiminin önlenmesi

Sigara ile mücadele Gençlerin başlaması önlenmeli İçenlere yönelik bıraktırma tedavisi

Beta karoten, retinol, asetil sistein ile kemoprevensiyon önerilmiyor

Erken tanı için tarama Prospektif akciğer kanseri tarama çalışmalarının sonuçları

Çalışma Olgu Testler Rezektabilite Yaşam Mortalite

Mayo Lung Project 10933 Erkek

PA grafi + BS, 4 ayda bir vsYıllık grafi + BS

Artma Artma Etki yok

Johns Hopkins 10000 Erkek

PA yıllık grafi + 4 ayda bir BS vs Yıllık grafi


Memorial Sloan KetteringCancer Center

10000 Erkek

PA yıllık grafi + 4 ayda bir BS vs Yıllık grafi


Çekoslavakya 6364 Erkek

PA yıllık grafi + 6 ayda bir BS (3 yıl) vs 1 ve 3. yılda grafi


Tarama ve erken tanı

Mortaliteyi azalttığının gösterilmemiş olması nedeniyle, semptomsuz hastalarda kitle tarama testi olarak seri PA akciğer radyografisi ya da balgam sitolojisinin yararı yoktur.

Randomize çalışmaların henüz tamamlanmamış olması nedeniyle semptomsuz hastalarda tek kontrol çekimi ya da seri olarak düşük doz spiral toraks BT taramasının yararı yoktur.

TANI ve EVRELEME

Tanı (1) İlk seçilecek radyolojik yöntem iki yönlü akciğer

radyografisidir.

Bilinen ya da şüpheli akciğer kanseri olan ve tedavi için uygun hastalarda spiral BT çekilmelidir.

Toraks BT sürrenal ve karaciğeri kapsayacak şekilde çekilmelidir.

Radyolojik olarak operabl santral lezyonlarda; tanı, evreleme ve operabilite amacıyla bronkoskopi yapılmalıdır.

Periferik lezyonlarda; TTİİA daha etkili olması nedeniyle bronkoskopiye tercih edilebilir.

Tanı (2) Klinik ve radyolojik olarak inoperabl olduğu

düşünülen olgularda en kolay tanı yöntemi seçilmelidir. Balgam sitolojisi Bronkoskopi TTİİA (akciğer, LAP, metastaz) Torasentez

Kuşkulu soliter metastaz ile uyumlu lezyonu olan olgularda İİA ya da doku biopsisi ile metastaz kanıtlanmalıdır.

Tanı (3)

Santral ve Periferik lezyonlarda ilk adım 3 kez balgam sitolojisi (uygun merkezlerde) olabilir.

KHAK için sitolojide tanı yanlışlıkları söz konusu olabilir. Klinik ve radyolojik destek yoksa ileri inceleme yapılmalıdır.

KHDAK için sitoloji (balgam, bronkoskopi, TTİİA) güvenilirdir.

Plevral effüzyonu olan olgularda ilk tanı girişimi plevral ponksiyon olmalıdır.

Eksuda vasfında sıvılarda sitoloji negatif ise 2. girişimde ponksiyon ile birlikte kapalı plevra biopsisi uygulanabilir.

Merkezin olanakları yeterli ise sitoloji 2 kez tekrarlanmalı, ikisinde de sitoloji negatif kalırsa ve operasyona engel başka bir neden yoksa torakoskopi yapılmalıdır.

Tanı (4)

Non-invaziv evreleme (1)

BT’de kısa çapı 1 cm’den büyük LAM’lar anlamlı kabul edilir.

Klinik Evre T1N0 % 5-15 pozitif tutulum ! BT’ye göre malign % 40 gerçekte benign !

BT’de kısa eksen > 1 cm lenf nodları olan hastalarda cerrahi öncesi mediastenin ileri incelemesi yapılmalıdır.

ATS / ERS RAPORU

KHDAK şüpheli her hastada tedavi öncesinde mediastinal lenf nodlarının değerlendirilmesinde BT inceleme önerilmektedir.

Süperior sulkus tümörlerinin evrelemesi dışında mediasten ya da toraks duvarı invazyonunu değerlendirmek için MR rutin önerilmez.

ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 320-32.

Evrelemede Metastazlara Yaklaşım İlk klinik değerlendirme çok önemli

Semptomlar Fizik muayene bulguları Rutin laboratuar testler KHDAK’li olguların yaklaşık yarısında klinik ile

anormal görüntüleme bulguları uyumlu

1. Silvestri GA et al. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 225-30.

2. Toloza EM et al. Chest 2003; 123: 137-46s.

Metastaz kuşkusunu arttıran anormal klinik bulgular: Kilo kaybı (>%10) Lokal kemik ağrısı, kemiklerde hassasiyet Nörolojik semptomlar ya da bulgular >1 cm periferik LAM Ses kısıklığı, VCSS Hepatomegali Cilt ciltaltı yumuşak doku kitlesi Önceden olmayan anemi

(erkekte <%40, kadında <%35) Ca, ALP, SGOT, SGPT, GGT yüksekliği


Tüm bu klinik bulguların olmaması durumunda

metastatik hastalık araştırması yapılması önerilmemektedir.

Olguların yalnızca % 2.5-5’inde metastaz

mevcut 1. Hooper RG et al. Chest 1984; 85: 774-77.

2. Tanaka K et al. Ann Thorac Surg 1999; 68: 1039-42.

3. Osada H et al. Jpn Thorac Cardiovasc Surg 2001; 49: 1-10.

4. BTS/STSGB/IWP Thorax 2001; 56: 89-106

Metastaz taramada sorunlar “Yanlış pozitif bulgular”

Adrenal adenomlar (genel populasyonda % 2-9) Hepatik kistler, hemanjiomlar Dejeneratif eklem hastalığı Eski kırıklar Non-metastatik beyin lezyonları (abse, glioma

vb.)

Ne yapmalı ?İlave görüntüleme yöntemi ve/veya biyopsi?Ancak komplikasyon ve maliyet sorunu*

* Hillers TK et al. Thorax 1994; 49: 14-9.

Adrenalde adenom ya da metastaz !

(Küçük, düşük dansiteli, düzgün adrenal nodül) (İki taraflı, düzensiz, lobuler adrenal kitleler)

Lockhart ME et al. Eur J Radiol 2002; 41: 95-112

Karaciğerde hemanjiom

Perkins AB et al. J Clin Ultrasound 2000; 28: 159-65.

MRG beyinde BT’ye göre daha duyarlıdır

MRG beyin metastazlarında daha spesifik mi? (Bu konuda yeterli çalışma yok) MRG daha küçük ve daha çok lezyon yakalar

Ancak sağkalım üzerinde anlamlı fark yok

BT halen kabul edilebilir bir modalite

Beyinde BT ya da MRG !

Tüm vücut PET taraması

Sınırlı sayıda çalışma mevcut

Maliyet sorunu

Randomize bir çalışmada yararlı sonuç*

PLUS multicentre randomised trial. Lancet 2002; 359: 1388-93.

Uzak metastaz araştırma endikasyonları Anormal klinik bulgu varsa N2-3 varsa Mediasten invaze tümör (T4) varsa

ve radikal tedavi düşünülüyorsa

Evre I ve II’de, klinik değerlendirme normal ise metastaz araştırmaya gerek yoktur.

KHDAK’un alt gruplarının prognostik önemi yoktur. Metastaz taramada farklı davranılmaz. (AdenoCa ?)


İncelemeye hangi bölgeye ait bulgu varsa oradan başlanmalıdır (batın BT, beyin BT/MR, kemik sintigrafisi).

Eğer klinik ve radyolojik görünüm metastaz ile çok uyumlu ise radyolojik bulgu metastaz kabul edilir.

Onun dışında kesin metastaz demek ve cerrahiyi dışlamak için İİA ya da doku biopsisi yapılmalıdır.


BT’de LAP pozitif operabl olgularda mediastinoskopi zorunludur. Servikal mediastinoskopi ile 2R, 2L, 4R, 4L, 7

(anterior) ve 1. ile 3. istasyonlara ulaşılabilir. 5 ve 6 numara için genişletilmiş

mediastinoskopi, anterior mediastinotomi ya da VATS gerekir.

7 (posterior), 8, 9 numaralar için VATS gerekir. TTİİA, TBİİA, mediastinoskopi öncesi yapılabilir,

ancak negatif sonuçlar metastazı dışlamaz.

(Sol üst lob tümörlerinde extended mediastinoskopi, EBUS-İA, VATS)

İnvaziv evreleme (1)

BT’de LAP negatif operabl olgularda mediastinoskopi opsiyoneldir.

Cerrahi düşünülen Pancoast tümörlerde ve santral tümörlerde yapılmasında yarar vardır.

Periferik tümörlerde yapılmayabilir. Sol üst lob tümörlerinde genişletilmiş



PET’in medastinoskopiye rehberliği

Mediastinal LAP tutuluşu pozitif ise mediastinoskopi ile doğrulama gerekir.

Mediastinal LAP tutuluşu negatif ise mediastinoskopi zorunlu değildir, direkt cerrahi uygulanabilir.


Küçük hücreli akciğer karsinomu

Tüm hastalarda rutin evreleme yapılmalıdır. Tam kan, biyokimya, toraks BT, batın BT, beyin

BT veya MR, kemik sintigrafisi LDH yüksek ya da sitopeni varsa kemik iliği

aspirasyon ve biopsisi önerilir. Metastaz taraması semptom olan bölgeden

başlanır. Bir bölgede metastaz saptanan asemptomatik olgularda ileri taramaya gerek yoktur.

Cerrahi düşünülen evre I olgularda mutlaka mediastinoskopi yapılmalıdır.

OPERASYONA UYGUNLUK FİZYOLOJİK DEĞERLENDİRME

Operasyona uygunlukFizyolojik değerlendirme (1)

Sadece yaş inoperabilite kriteri değildir. Preoperatif kardiyolojik değerlendirme her

hastada yapılmalıdır.

İlk inceleme: SFT Pnömonektomi için

FEV1 > 2lt ya da %80 (beklenenin) Lobektomi için FEV1 > 1.5

Bu kriterler tutuyorsa başka teste gerek yoktur.

DLCO endikasyonları: İnters. akc. hast. ya da egzersiz dispnesi FEV1 < %80 ya da 2 lt (pnömonektomi için) FEV1 < 1.5 lt (lobektomi için)

Postop. akc. fonksiyonları hesaplama endikasyonları: FEV1 < %80 ya da 2 lt (pnömonektomi için) FEV1 < 1.5 lt (lobektomi için) DLCO < %80


Postop. akc. fonksiyonları hesaplama yöntemleri:

pnömonektomi için perfüzyon sintigrafisipreopFEV1 X (1- rezeke edilecek akc.

perfüzyonu)

lobektomi için kalan segment sayısıpreop FEV1 X kalan segment sayısı

total segment sayısı


Kardiopulmoner egzersiz testi önerilmesi: postop FEV1 ya da DLCO < %40 (beklenenin) pC02 > 45 mmHg 02 sat < %90

Çok yüksek risk nedeniyle operasyon önerilmeyenler: postop FEV1 < %30 V02 max < 10 mL/kg/min V02 max: 10-15 mL/kg/min ancak

hem postop FEV1<%40 hem de DLCO <%40


Kardiopulmoner egzersiz testi yapılamıyorsa; 6 dakika ya da 250 metre yürüme testinde

oksijen satürasyonu % 4’den fazla düşüyorsa

Normal hızda 250 metre yürüyemiyorsa 1 – 2 kat çıkamıyorsa

Çok yüksek risk nedeniyle operasyon önerilmez


OLGU SUNUMU

45 yaşında erkek hastaÖncesine ait bir yakınması ve kilo kaybı olmayan, 50 pk/yıl sigara içmiş, son 3 aydır öksürük, zaman zaman kanla karışık balgam çıkarma ve ses kısıklığı nedeniyle başvuran ve çekilen PA akciğer radyografisinde sol hiler kitle saptanması üzerine akciğer kanseri ön tanısı ile yatırılan balgam sitolojisi 3 kez negatif olan hastada ilk aşamada aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır ?

A. BronkoskopiB. Spiral Toraks BTC. Manyetik Rezonans GörüntülemeD. PET – BT incelemeE. Perfüzyon sintigrafisi

45 yaşında erkek hastaÖncesine ait bir yakınması ve kilo kaybı olmayan, 50 pk/yıl sigara içmiş, son 3 aydır öksürük, zaman zaman kanla karışık balgam çıkarma ve ses kısıklığı nedeniyle başvuran ve çekilen PA akciğer radyografisinde sol hiler kitle saptanması üzerine akciğer kanseri ön tanısı ile yatırılan balgam sitolojisi 3 kez negatif olan hastada ilk aşamada aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır ?

A. BronkoskopiB. Spiral Toraks BTC. Manyetik Rezonans GörüntülemeD. PET – BT incelemeE. Perfüzyon sintigrafisi

Aynı hastada çekilen spiral toraks BT’de; sol üst lobda lokalize mediastinal yapıları invaze etmemiş, kalp ve pulmoner arter tutulumu göstermeyen ana bronşa doğru uzanım gösteren 4 x 5 cm boyutlarında kitle lezyon ile 4L ve 5 numaralı istasyonlarda 1 cm’nin üzerinde patolojik boyutta lenf nodları saptanıyor.

Hastada bu aşamada hangisi yapılmalıdır?

A. Manyetik Rezonans GörüntülemeB. PET – BT inceleme C. BT eşliğinde TTİİA D. BronkoskopiE. Mediastinoskopi

Aynı hastada çekilen spiral toraks BT’de; sol üst lobda lokalize mediastinal yapıları invaze etmemiş, kalp ve pulmoner arter tutulumu göstermeyen ana bronşa doğru uzanım gösteren 4 x 5 cm boyutlarında kitle lezyon ile 4L ve 5 numaralı istasyonlarda 1 cm’nin üzerinde patolojik boyutta lenf nodları saptanıyor.


A. Manyetik Rezonans GörüntülemeB. PET – BT inceleme C. BT eşliğinde TTİİA D. BronkoskopiE. Mediastinoskopi

Tanı (1) İlk seçilecek radyolojik yöntem iki yönlü akciğer

radyografisidir.

Bilinen ya da şüpheli akciğer kanseri olan ve tedavi için uygun hastalarda spiral BT çekilmelidir.

Toraks BT sürrenal ve karaciğeri kapsayacak şekilde çekilmelidir.

Radyolojik olarak operabl santral lezyonlarda; tanı, evreleme ve operabilite amacıyla bronkoskopi yapılmalıdır.

Periferik lezyonlarda; TTİİA daha etkili olması nedeniyle bronkoskopiye tercih edilebilir.

Aynı hastada yapılan FOB incelemede sol üst lob üst divizyon bronşu içerisindeki tümöral lezyondan yapılan örnekleme yassı epitel hücreli karsinom olarak raporlanıyor.


A. Kemoterapi + Radyoterapi B. PET – BT incelemeC. Mediastinoskopi D. Genişletilmiş mediastinoskopiE. Sol torakotomi

Aynı hastada yapılan FOB incelemede sol üst lob üst divizyon bronşu içerisindeki tümöral lezyondan yapılan örnekleme yassı epitel hücreli karsinom olarak raporlanıyor.


A. Kemoterapi + Radyoterapi B. PET – BT incelemeC. Mediastinoskopi D. Genişletilmiş mediastinoskopiE. Sol torakotomi

BT’de LAP pozitif operabl olgularda mediastinoskopi zorunludur. Servikal mediastinoskopi ile 2R, 2L, 4R, 4L, 7

(anterior) ve 1. ile 3. istasyonlara ulaşılabilir. 5 ve 6 numara için genişletilmiş


7 (posterior), 8, 9 numaralar için VATS gerekir. TTİİA, TBİİA, mediastinoskopi öncesi yapılabilir,

ancak negatif sonuçlar metastazı dışlamaz.

(Sol üst lob tümörlerinde extended mediastinoskopi, EBUS-İA, VATS)

İnvaziv evreleme

PET’in medastinoskopiye rehberliği

Mediastinal LAP tutuluşu pozitif ise mediastinoskopi ile doğrulama gerekir.

Mediastinal LAP tutuluşu negatif ise mediastinoskopi zorunlu değildir, direkt cerrahi uygulanabilir.

İnvaziv evreleme

Hastada PET – BT incelemenin pozitif olması üzerine yapılan genişletilmiş mediastinoskopi sonucu 5 numaralı istasyondaki lenf nodunda metastaz saptanıyor. GGT yüksekliği de bulunan bu hastada sizce uzak metastaz araştırılması yapılmalımıdır?

A. YapılmalıdırB. Yapılmasına gerek yoktur

Hastada PET – BT incelemenin pozitif olması üzerine yapılan genişletilmiş mediastinoskopi sonucu 5 numaralı istasyondaki lenf nodunda metastaz saptanıyor. GGT yüksekliği de bulunan bu hastada sizce uzak metastaz araştırılması yapılmalımıdır?

A. YapılmalıdırB. Yapılmasına gerek yoktur

Metastaz kuşkusunu arttıran anormal klinik bulgular: Kilo kaybı (>%10) Lokal kemik ağrısı, kemiklerde hassasiyet Nörolojik semptomlar ya da bulgular >1 cm periferik LAM Ses kısıklığı, VCSS Hepatomegali Cilt ciltaltı yumuşak doku kitlesi Önceden olmayan anemi

(erkekte <%40, kadında <%35) Ca, ALP, SGOT, SGPT, GGT yüksekliği

Non-invaziv evreleme

Uzak metastaz araştırma endikasyonları Anormal klinik bulgu varsa N2-3 varsa Mediasten invaze tümör (T4) varsa

ve radikal tedavi düşünülüyorsa

Evre I ve II’de, klinik değerlendirme normal ise metastaz araştırmaya gerek yoktur.

KHDAK’un alt gruplarının prognostik önemi yoktur. Metastaz taramada farklı davranılmaz. (AdenoCa ?)


Yapılan uzak metastaz araştırmasında sadece sağ sürrenalde radyolojik görünümü metastaz ile uyumlu olmayan bir adenom saptanıyor.

FEV1 1.2 lt olarak ölçülen ve her türlü girişimi kabul eden PS 1 olan hastada bundan sonraki aşamada aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır?

A. Sağ sürrenalden biyopsiB. Direkt sol torakotomiC. Postop. akciğer fonksiyonları hesaplamasıD. Destek tedavisi

Yapılan uzak metastaz araştırmasında sadece sağ sürrenalde radyolojik görünümü metastaz ile uyumlu olmayan bir adenom saptanıyor.

FEV1 1.2 lt olarak ölçülen ve her türlü girişimi kabul eden PS 1 olan hastada bundan sonraki aşamada aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır?

A. Sağ sürrenalden biyopsiB. Direkt sol torakotomiC. Postop. akciğer fonksiyonları hesaplamasıD. Destek tedavisi

İncelemeye hangi bölgeye ait bulgu varsa oradan başlanmalıdır (batın BT, beyin BT/MR, kemik sintigrafisi).

Eğer klinik ve radyolojik görünüm metastaz ile çok uyumlu ise radyolojik bulgu metastaz kabul edilir.

Onun dışında kesin metastaz demek ve cerrahiyi dışlamak için İİA ya da doku biopsisi yapılmalıdır.


DLCO endikasyonları: İnters. akc. hast. ya da egzersiz dispnesi FEV1 < %80 ya da 2 lt (pnömonektomi için) FEV1 < 1.5 lt (lobektomi için)

Postop. akc. fonksiyonları hesaplama endikasyonları: FEV1 < %80 ya da 2 lt (pnömonektomi için) FEV1 < 1.5 lt (lobektomi için) DLCO < %80

Operasyona uygunlukFizyolojik değerlendirme

TEDAVİ

KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERİNDE TEDAVİ

Olanak varsa otofloresan bronkoskopi ile tüm bronş sistemi araştırılmalıdır.

Noninvaziv ve metastaz yapma yeteneği olmaması nedeniyle parankim koruyucu bir rezeksiyon (segmentektomi / wedge rezeksiyon) düşünülebilir.

Cerrahiyi tolere edemeyecek erken yüzeyel

tümörlerde Fotodinamik Tedavi (FDT) bir seçenektir.

Bu hastalarda FDT’ye alternatif seçenekler: APC, elektrokoter, kriyoterapi, brakiterapi’dir.

Nd-YAG önerilmez, perforasyon riski yüksektir.

Evre 0 (in-situ karsinom)

Evre IA – IB (1)

Önerilen tedavi tam rezeksiyon (lobektomi veya daha geniş rezeksiyon)

KPR sınırlı ise, anatomik olmayan rezeksiyon

Mediastinal lenf bezi diseksiyonu (MLBD) Sistematik örnekleme ya da tam diseksiyon

Tam rezeksiyon (R0) yapıldıysa, postoperatif RT/KT önerilmez.

Cerrahi sınır pozitif (R1) ise, tamamlayıcı

cerrahi uygulanabilir.

R1 ve tamamlayıcı cerrahi uygulanamayan olgularda, postoperatif RT uygulanır.

Medikal inoperabl ya da operasyonu kabul etmeyen olgularda RT (50 – 60 Gy) önerilir.

Evre IA – IB (2)

Tam rezeksiyon (N1 olgularda lobektomi ya da sleeve lobektomi pnömonektomiye tercih edillir.)

MLBD

Adjuvan kemoterapi; yararı konusunda deliller var ancak, devam eden çalışmaların da sonuçlarını beklemekte yarar vardır.

Cerrahi sınır pozitif (R1) tamamlayıcı cerrahi cerrahi uygulanamayan olgularda postop RT

Evre IIA – IIB (1)

Tam rezeksiyon yapılan N1 de adjuvan RT lokal rekürrensi azaltır ancak yaşamı uzatmaz, rutin önerilmez.

Erken evre akciğer kanserinde klinik araştırmalar dışında indüksiyon KT uygulanması yönünde yeterli veri yoktur.

Medikal inoperabl ya da operasyonu kabul etmeyen olgularda torasik RT uygulanır .

Evre IIA – IIB (2)

Tam rezeksiyon Salt parietal plevra tutulumu; ekstraplevral

rezeksiyon

Daha derin invazyonlarda “en blok’’ rezeksiyon

MLBD

Cerrahi sınır negatif postop RT gerek yoktur Cerrahi sınır pozitif postop RT uygulanır

Adjuvan KT ?

Göğüs duvarı invazyonu (T3N0M0)

Tam rezeksiyon

MLBD

Cerrahi sınır negatif postop RT gerek yok Cerrahi sınır pozitif postop RT uygulanır

Adjuvan KT ?

Mediastinal plevra, yağ dokusu, ana bronş, diafragma invazyonu (T3N0M0)

Rezektabilite MRG ile değerlendirilmelidir.

N2/N3 hastalık, subklavian damar, vertebra invazyonu, Horner sendromu negatif prognostik faktör

Amaç tam rezeksiyon olmalıdır.

Mediastinoskopi ile N2-3 olmadığı gösterilmelidir.

Belirgin lokal invazyon olmayan, rezektabl kabul edilen N0-1 seçilmiş olgular doğrudan cerrahi tedaviye alınabilir.

Superior sulcus tümörü (1)

T3/4 N0-1 potansiyel rezektabl, performansı iyi olan olgularda; preoperatif torasik RT (40 – 45 Gy) veya eşzamanlı KT / RT (45 Gy) Cerrahi

Cerrahi düşünülmeyen olgularda; hastaya göre eş zamanlı KT + RT, ardışık KT + RT ya da sadece RT

Tam veya tam olmayan rezeksiyonlarda postoperatif RT’nin yararı olmadığı kabul edilir.

Superior sulcus tümörü (2)

Göğüs duvarı, mediastinal plevra, parietal perikard, diyafragma, mediastinal yağ dokusu ve ana bronş tutulumu nedeniyle T3 (N1) olgularda tercih edilecek tedavi, hastalığın cerrahi olarak tam rezeksiyonudur.

MLBD

Cerrahi sınır negatif postop RT gerek yok Cerrahi sınır pozitif postop RT uygulanır Adjuvan KT ?

Evre IIIA (T3N1M0)

Preoperatif değerlendirme (BT, mediastinoskopi, diğer nodal biyopsiler, PET) veya torakotomi anında yapılan ‘’frozen’’ çalışmalarında N2 saptanmayan olgularda; primer tümörün rezeksiyonu ve MLBD ile operasyon tamamlanır.

Patolojik N2 saptanan olgularda adjuvan RT ve

KT uygulanmalıdır.

Evre IIIA (N2) (Preop ve Perop N0)

Preoperatif değerlendirmede (BT, mediastinoskopi, diğer nodal biyopsiler, PET) N saptanamayan ancak torakotomi anında yapılan “frozen’’ çalışmalarında N2 saptanan olgularda; tam rezeksiyon sağlanabilecekse operasyona devam edilir.

Patolojik N2 saptanan olgularda adjuvan RT ve KT uygulanmalıdır

Evre IIIA (N2) (Preop N0 ve Perop N2 pozitif)

N2 olgularda neoadjuvan KT ya da KT+RT uygulanmalıdır.

“Down stage’’ gözlenirse cerrahi uygulanması konusunda yaygın görüş birliği vardır.

“Down stage’’ olmayan olgularda cerrahinin yeri

tartışmalıdır ve pnömonektomi gerektiren olgularda yüksek mortalite riski nedeniyle cerrahiden kaçınılmalıdır.

Tam olmayan rezeksiyonda adjuvan RT uygulanmalıdır.

Adjuvan KT ?

Evre IIIA (N2) (Preop N2 pozitif)

“Bulky” N2; kısa çap > 2 cm, birden fazla bölgede ekstranodal invazyon

Sadece KT + RT kombine model tedavi uygulanır.

Evre IIIA (Bulky N2)

Rezeksiyon potansiyeli olan T4 N0-1 M0 (VCS, sol atrium, vertebra cismi, ana karina, distal pulmoner

arterin tutulumu)

2 – 3 kür platin-bazlı indüksiyon KT’si yapılır,

Yanıt varsa Cerrahi tekrar değerlendirilir,

Bu olgularda mediastinoskopi yapılmalıdır.

Stabil ya da progresyon varsa, radikal torasik RT veya eş zamanlı kemoradyoterapi programına alınır.

Evre IIIB (Potansiyel Rezektabl / T4N0-1M0)

ECOG 0 – 1 Kemoradyoterapi Eş zamanlı tedavi ardışık tedaviye göre daha

etkili ama daha toksik Seçilmiş olgularda eş zamanlı KT+RT Sisplatin bazlı kombinasyon rejimleri

kullanılmalıdır.

KT uygulanmasını kabul etmeyen veya eşlik eden hastalığı nedeniyle KT uygulanamayan olgularda sadece RT uygulanabilir.

Evre IIIB (Malign sıvı yok)

Semptomatik ya da belirgin sıvısı olan hastalarda kontrendikasyon yoksa plöredezis yapılmalıdır.

ECOG 0 – 1 olgularda ise KT + destek tedavi ECOG 2 – 4 olgularda yalnızca destek tedavi

Sıvısı az, PS iyi olgularda hemen KT’ye başlanabilir. (Bronş obstrüksiyonu ve atelektazi varsa önce obstrüksiyonu

gidermek amacıyla palyatif dozlarda eksternal torasik RT veya endobronşial girişimler düşünülebilir.)

KT Sisplatin bazlı kombine bir rejim olmalıdır.

Evre IIIB (Malign sıvı var)

ECOG 0 – 1, minimal kilo kaybı olan olgularda; standart tedavi yaklaşımı sisplatin bazlı kombine KT’dir.

KT performansın iyi olduğu dönemde verilmelidir. 2 kür KT ile objektif yanıt alınan ya da hayat kalitesi

bozulmayan stabil hastalıkta toplam 4 kür uygulanır.

Her KT sonrası tümör boyutu küçülen olgularda tedavi 6 küre tamamlanabilir.

Yeni ajan kombinasyonların birbirine üstünlüğü bulunmamaktadır.

Evre IV

KT sonrası progresyon gözlenen ve PS iyi olan olgularda 2. ya da 3. basamak KT önerilir.

Hedefe yönelik tedavi Tirozinkinaz inhibitörleri (Gefitinib, Erlotinib) Anti-EGFR antikorları (Cetuximab)

Evre IV (Progressif olgular)

Primer tümöre bağlı ağrı Disfaji Nefes darlığı Hemoptizi Superior sulkus tümörleri Total atelektazi Kemik ve beyin metastazı Spinal kord kompresyonu

Evre IV (Palyatif Radyoterapi)

Tek beyin ya da surrenal metastazı Başka organ metastazı yok T1-2 N0-1 KHDAK’li olgular

Seçilmiş olgularda önce metastaza sonra primer tümöre yönelik cerrahi yapılabilir.

Evre IV (İzole Organ Metastazları)

Biyolojik yaş (PS, eşlik eden hastalıklar)

Evre I – II, PS ve KPR iyi; Cerrahi yapılabilir

Evre IIIA – B, PS iyi, eşlik eden hastalık yok; KT+RT ?

Evre IIIA – B, PS kötü, eşlik eden hastalık var; RT ?

Evre IV; PS iyi, eşlik eden hastalık yok; platin bazlı kombinasyon veya tek ajan KT yapılabilir.

Yaşlı KHDAK’li olgularda tedavi

Opere olgularda; İlk 2 yıl üç ayda bir, 3 yıl altı ayda bir, Sonra yılda bir izlem önerilir.

İzlemde semptom, fizik muayene ve direkt akciğer radyografisi ile hasta değerlendirilir.

Semptomlara göre ileri tetkikler yapılmalıdır.

Hastaların sigara içmesine engel olunmalıdır.

İzlem

KÜÇÜK HÜCRELİ AKCİĞER KANSERİNDE TEDAVİ

Evre IA (IB?) KHAK’de PS iyi ise; Mediastinoskopiyi takiben cerrahi rezeksiyon ve adjuvan 4 kür KT önerilir.

KT sonrası, torasik RT tartışmalıdır.

Tam rezeke edilenlerde koruyucu kraniyal RT

uygulanır.

KHAK’de erken evrede cerrahi

ECOG 0 – 1 olgular Eş zamanlı KT+RT RT erken dönemde KT’ye eklenmelidir.

ECOG > 2 olgular Ardışık KT+RT 4 kür KT sonra RT

Eş zamanlı tedavide en uygun rejim: Sisplatin + Etoposid

Tam yanıt varsa: koruyucu kraniyal RT (30 Gy/15 fr)

Sınırlı Hastalık

Standart KT rejimleri Sisplatin (veya Karboplatin) + Etoposid Siklofosfamid + Adriablastin + Vinkristin

(CAV)

Yüksek doz KT, idame tedavisi , alternan KT, konsolidasyon KT gibi uygulamaların standart tedaviye bir katkısı yoktur.

Yanıt alınanlarda toplam 4 – 6 kür KT uygulanır.

Yaygın Hastalık (1)

Tam yanıt varsa, sınırlı hastalıktaki gibi torasik RT ve koruyucu kraniyal RT düşünülebilir.

Lokal semptomlar varsa, toraksa palyatif dozlarda RT uygulanır.

Malign plevral sıvı KT; yanıt yoksa plöredezis

Yaygın Hastalık (2)

Yaş standart tedavi için kontrendikasyon değildir.

Sınırlı hastalık; ardışık KT+RT

Yaygın hastalık; kombine KT

En uygun KT rejimi; Karboplatin + Etoposid

Tam yanıt varsa; koruyucu kraniyal RT (30 Gy/15 fr)

Yaşlı hastalara yaklaşım

Tam ya da kısmi yanıt alınan olgularda sürekli tedavinin yararı gösterilememiştir.

(4 – 6 ay tedavi yeterli)

Relaps ya da refrakter olgularda 2. basamak KT uygulanmalıdır. <3 ay refrakter; >3 ay duyarlı Duyarlı olgularda aynı KT Refrakter olgularda farklı KT (CAV, Topotekan, İrinotekan)

KHAK’de Nüks

Yanıt alınan olgularda; İlk 2 yıl üç ayda bir, 3 yıl altı ayda bir, Sonra yılda bir izlem önerilir.




İzlem

ENDOBRONŞİYAL TEDAVİ

Endobronşiyal tedavi yöntemleri

Endotrakeal Entübasyon

Rijit Bronkoskopi Endobronşiyal Balon Dilatasyon Lazer Tedavisi Argon Plazma

Koagülasyon (APC)

Elektrokoter Kriyoterapi Stentler Fotodinamik Tedavi

(PDT) Brakiterapi

Bolliger CT, Mathur PN (eds): Interventional Bronchoscopy. Basel: Karger, 2000: 187-96.

OLGU SUNUMU

52 yaşında erken evrede yakalanmış KHDAK’li bir hasta

Sağ akciğerinde KHDAK tanısı almış, yapılan klinik evrelemede T1N1M0 (Evre IIA) olarak saptanan KPR’si uygun olan ve her türlü girişimi kabul eden 52 yaşındaki bir erkek hastada aşağıdaki tedavi yaklaşımlarından hangisi öncelikle düşünülmelidir ?

A. Fotodinamik tedavi B. İndüksiyon kemoterapisiC. Tam rezeksiyon (tercihen lobektomi +

MLBD)D. KemoradyoterapiE. Radyoterapi

52 yaşında erken evrede yakalanmış KHDAK’li bir hasta

Sağ akciğerinde KHDAK tanısı almış, yapılan klinik evrelemede T1N1M0 (Evre IIA) olarak saptanan KPR’si uygun olan ve her türlü girişimi kabul eden 52 yaşındaki bir erkek hastada aşağıdaki tedavi yaklaşımlarından hangisi öncelikle düşünülmelidir ?

A. Fotodinamik tedavi B. İndüksiyon kemoterapisiC. Tam rezeksiyon (tercihen lobektomi +

MLBD)D. KemoradyoterapiE. Radyoterapi

Aynı hasta şayet medikal inoperabl olsaydı ya da operasyonu kabul etmeseydi bu defa aşağıdaki tedavi yöntemlerinden hangisinin öncelikle uygulanması gerekirdi?

A. Fotodinamik tedavi B. KemoterapiC. KemoradyoterapiD. RadyoterapiE. Destek tedavisi

Aynı hasta şayet medikal inoperabl olsaydı ya da operasyonu kabul etmeseydi bu defa aşağıdaki tedavi yöntemlerinden hangisinin öncelikle uygulanması gerekirdi?

A. Fotodinamik tedavi B. KemoterapiC. KemoradyoterapiD. RadyoterapiE. Destek tedavisi

Tam rezeksiyon (N1 olgularda lobektomi ya da sleeve lobektomi pnömonektomiye tercih edillir.)

MLBD

Adjuvan kemoterapi; yararı konusunda deliller var ancak, devam eden çalışmaların da sonuçlarını beklemekte yarar vardır.

Cerrahi sınır pozitif (R1) tamamlayıcı cerrahi cerrahi uygulanamayan olgularda postop RT

Evre IIA – IIB

Tam rezeksiyon yapılan N1 de adjuvan RT lokal rekürrensi azaltır ancak yaşamı uzatmaz, rutin önerilmez.

Erken evre akciğer kanserinde klinik araştırmalar dışında indüksiyon KT uygulanması yönünde yeterli veri yoktur.

Medikal inoperabl ya da operasyonu kabul etmeyen olgularda torasik RT uygulanır .

Evre IIA – IIB

Operasyon sonrası 4 kür adjuvant KT uygulaması yapılan bu hastanın bundan sonraki izlemi nasıl olmalıdır ?

A. Bu hastada izleme gerek yoktur.B. İlk yıl mutlaka aylık izlem yapılmalıdır.C. İlk yıl üç ayda bir, sonraki 3 yıl boyunca

altı ayda bir izlem yapılmalıdır.D. İlk 2 yıl altı ayda bir, sonraki yıllarda

yıllık izlem yapılmalıdır. E. İlk 2 yıl üç ayda bir, sonraki 3 yıl

boyunca altı ayda bir izlem yapılmalıdır.

Operasyon sonrası 4 kür adjuvant KT uygulaması yapılan bu hastanın bundan sonraki izlemi nasıl olmalıdır ?

A. Bu hastada izleme gerek yoktur.B. İlk yıl mutlaka aylık izlem yapılmalıdır.C. İlk yıl üç ayda bir, sonraki 3 yıl boyunca

altı ayda bir izlem yapılmalıdır.D. İlk 2 yıl altı ayda bir, sonraki yıllarda

yıllık izlem yapılmalıdır. E. İlk 2 yıl üç ayda bir, sonraki 3 yıl

boyunca altı ayda bir izlem yapılmalıdır.

Opere olgularda; İlk 2 yıl üç ayda bir, 3 yıl altı ayda bir, Sonra yılda bir izlem önerilir.




İzlem

OLGU SUNUMU

65 yaşında preop N2 saptanan KHDAK’li Evre IIIA bir hasta

Sol akciğerinde KHDAK tanısı almış, yapılan klinik evrelemede T2N2M0 (Evre IIIA) olarak saptanan KPR’si ile PS’si uygun olan ve her türlü girişimi kabul eden 65 yaşındaki bir erkek hastanın toraks BT’sinde kısa çapı 2 cm’den büyük, birden fazla bölgede ekstanodal invazyon gösteren LAP mevcut. Mediastinoskopisi pozitif olan hastada aşağıdaki tedavi yaklaşımlarından hangisi yapılmalıdır?

A. Sol torakotomi ile tam rezeksiyon + MLBDB. Tam olmayan rezeksiyonda adjuvant RTC. Neoaduvant KT sonrası cerrahi

değerlendirmeD. KT + RT kombine model tedaviE. Tek başına RT

65 yaşında preop N2 saptanan KHDAK’li Evre IIIA bir hasta

Sol akciğerinde KHDAK tanısı almış, yapılan klinik evrelemede T2N2M0 (Evre IIIA) olarak saptanan KPR’si ile PS’si uygun olan ve her türlü girişimi kabul eden 65 yaşındaki bir erkek hastanın toraks BT’sinde kısa çapı 2 cm’den büyük, birden fazla bölgede ekstanodal invazyon gösteren LAP mevcut. Mediastinoskopisi pozitif olan hastada aşağıdaki tedavi yaklaşımlarından hangisi yapılmalıdır?

A. Sol torakotomi ile tam rezeksiyon + MLBDB. Tam olmayan rezeksiyonda adjuvant RTC. Neoaduvant KT sonrası cerrahi

değerlendirmeD. KT + RT kombine model tedaviE. Tek başına RT

“Bulky” N2; kısa çap > 2 cm, birden fazla bölgede ekstranodal invazyon

Sadece KT + RT kombine model tedavi uygulanır.

Evre IIIA (Bulky N2)

Bu hastada KT + RT kombine model tedavi uygulamasına rağmen, izlem sırasında progresyon ile solda belirgin plevral sıvı ve atelektazi gelişiyor. Major dispnesi olan ve PS’si 4 olan hastaya bundan sonraki aşamada hangisi yapılmalıdır?

A. Hemen KT başlanmalıdır.B. Hedefe yönelik tedavi denenebilir.C. Plörodezis yapılmalıdır.D. Palyatif dozlarda RT yapılabilir.E. Endobronşiyal tedavi düşünülebilir.

Bu hastada KT + RT kombine model tedavi uygulamasına rağmen, izlem sırasında progresyon ile solda belirgin plevral sıvı ve atelektazi gelişiyor. Major dispnesi olan ve PS’si 4 olan hastaya bundan sonraki aşamada hangisi yapılmalıdır?

A. Hemen KT başlanmalıdır.B. Hedefe yönelik tedavi denenebilir.C. Plörodezis yapılmalıdır.D. Palyatif dozlarda RT yapılabilir.E. Endobronşiyal tedavi düşünülebilir.

Semptomatik ya da belirgin sıvısı olan hastalarda kontrendikasyon yoksa plöredezis yapılmalıdır.

ECOG 0 – 1 olgularda ise KT + destek tedavi ECOG 2 – 4 olgularda yalnızca destek tedavi

Sıvısı az, PS iyi olgularda hemen KT’ye başlanabilir. (Bronş obstrüksiyonu ve atelektazi varsa önce obstrüksiyonu

gidermek amacıyla palyatif dozlarda eksternal torasik RT veya endobronşial girişimler düşünülebilir.)

KT Sisplatin bazlı kombine bir rejim olmalıdır.

Evre IIIB (Malign sıvı var)

AKCİĞER KANSERİTANI VE TEDAVİ

REHBERİ

Toraks DerneğiAkciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu

(2006)

EditörlerAtila Akkoçluİsmail Savaş

Tuncay GökselUfuk Yılmaz

Hazırlayanlara Teşekkürler…

Hadi Akay Nimet Aksel Sedat Altın Gülsüm Arı Reha Baran Alpaslan Çakan Aydan Çakan Pınar Çelik Tutku Temizer Çerçi Rıza Çetingöz Saadettin Çıkrıkçıoğlu Ali Kadri Çırak Gürsel Çok Berna Değirmenci Turan Ece Gülru Erbay Ahmet Emin Erbaycı Gürkan Ertuğrul Mine Gayaf Erdem Göker Metin Görgüner Meral Gülhan Atilla Gürses Serap Hastürk Oya İtil Nazan Kaçar

Mehmet Karadağ Işıl Karasu Oğuz Kılınç Cenk Kıraklı Murat Kıyık Muzaffer Metintaş Ahmet Önen Serdar Özkök İlhan Öztop Can Öztürk Recep Savaş Atilla Saygı Aydın Şanlı Rachel Cooper Şen Abdurrahman Şenyiğit Dursun Tatar Meltem Tor Gülcan Ürpek Ali Veral Zeki Yıldırım Adnan Yılmaz Ahmet Yurdakul Mustafa Yüksel

Documents

Türk Toraks Derneği IV. Mesleki Gelişim Kursu