Upload
trixie
View
46
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Tütün Bağımlılığı ve Tedavisi R. Erol Sezer Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi 18 Aralık 2008 Antalya. Sigara kullanımının bilimsel raporlarda, eroin ve alkol gibi bağımlılık yapıcı olduğunun kabulu: Nicotine Addiction-Nikotin Bağımlılığı ABD Sağlık Bakanlığı Raporu,1988. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Tütün Bağımlılığı ve Tedavisi
R. Erol SezerCumhuriyet Üniversitesi Tıp
Fakültesi
18 Aralık 2008Antalya
Akciğer kanseri nedeniyle ameliyat olanların yaklaşık yarısı tekrar sigara kullanmaya başlarlar.
Kalp krizi geçirenlerin % 38’i daha hastanedeyken yeniden kullanmaya başlarlar.
Gırtlak kanseri nedeniyle gırtlağı çıkarılanların % 40’ı sigara kullanımını denemiştir.
Sigara kullanımının bilimsel raporlarda, eroin ve alkol gibi bağımlılık yapıcı olduğunun kabulu:
Nicotine Addiction-Nikotin Bağımlılığı ABD Sağlık Bakanlığı Raporu,1988
Normal Bağımlı
YapmaYap
PFC: (Dorsolateral) Pre-frontal korteks
ACG: (Dorsal)Anterior Cingulate Gyrus
OFC: İnsula, Orbitofrontal cortex
NAcc: Nucleus Accumbens
VP: Ventral Pallidum
Amyg: Amygdala
HIP: Hippocampus
Kaynak: 1-Baler RD, Volkow ND. Drug addiction: The neurobiology of disrupted self-control. Trends in Molecular Medicine 2006; 12(12):559-566. 2- Volkow ND, Baler RD. The Neural Substrates of Addiction. Psychiatric Times 2007;24(13).
Madde kullanımı ve bağımlılığının temelinde yatan psikolojik süreçler:
• Enstrumental koşullanma:1. Pozitif pekiştirici etki (Hoşa giden sonuç oluşturan
davranışların yapılma sıklığının artması)2. Negatif pekiştirici etki (Sıkıntıdan kurtaran
davranışların kuvvetlenmesi)3. Sorun yaratan (veya ödülden mahrum eden)
davranışların zayıflaması (kaçınma)
• Klasik koşullanma:
Nikotinin Ventral Tegmental Bölge Dopaminerjik Nöronlarını Uyarması
Nikotinik Reseptör ögesi
Nöron membranı
Nikotin
İyon kanalı açılır
Kaynak: NIDA Notes. Cilt 20, Sayı:2, 2005.
Ventral Tegmental Bölge Dopaminerjik Nöronlarında Uzun süreli potansiyelizasyon
İlk kullanım
Tekrarlayan kullanım veya stress
Kaynak: Saal et al. Drugs of abuse and stress trigger a common synaptic adaptation in dopamine neurons. Neuron 37(4):577-582, 2003.
00100100200200300300400400500500600600700700800800900900
1000100011001100
00 11 22 33 44 SaatSaat
00
5050
100100
150150
200200
00 6060 120120 180180 Dakika Dakika
Nucleus Accumbens’te fazik dopamin dalgası (bazal dopamin salınımının %’si)
Bağımlılık yapıcı madde
Yemek
Kaynak:1-Di Chiara et al, 2- Volkow N.
Yemek
Fazik dopamin dalgasının etkileri:
•Hoşa gitme duygusu
•İlgili davranışla ilgili motivasyonun kuvvetlenmesi (İlgili davranışın öncelik kazanması)
•İlgili davranışın frenlenmesinin bozulması
•Koşullu tepkilerin oluşması (İlgili davranışın otomatikleşmesi)
•Aşırı yüksek ve tekrarlayan fazik dopamin dalgaları, hem bazal dopamin yapımını bozar hem de striatumda D2 reseptör miktarının azalmasına yol açar.
Koşullu uyaranla karşılaşmayı takiben Nucleus Accumbenste dopamin miktarı
Kaynak: Philips PEM et al. Subsecond dopamine release promotes cocaine seeking. Nature 422(6932):614-618, 2003.
Pedala basma davranışı öncesi ve sonrası saniyeler
Kaynak: Nestler EJ. Neurobiology of cocain addiction. Science &Practise Perspectives, December 2005: 4-10.
Dopamin
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1900-1909 doğumlular 1910-1919 doğumlular1920-1929 doğumlular
Sigara içenler
Sigara içmeyenler
35-69 yaşları arasında ölme yüzdesi
%
Kaynak: Doll R et al. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519-33. (1951 yılından itibaren 34439 İngiliz hekiminin 50 yıl izlendiği çalışma)
0102030405060708090
100
35 50 60 70 80 90 100
İçmişİçmemiş
Sigara içme durumuna göre sağkalım oranları (%)
Kaynak: Doll R et al. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519-33.
Yaş
Sigarayı bırakmanın yaşam süresini uzatma düzeyi:
30 yaşında bırakanlarda 10 yıl,
40 yaşında bırakanlarda 9 yıl,
50 yaşında bırakanlarda 6 yıl,
60 yaşında bırakanlarda 3 yıl.
Kaynak: Doll R et al. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519-33.
45 yaşında ve sigara içen bir kadın tansiyonu için ilaç kullanmaktadır. Yapılan ölçümlerde; sistolik kan basıncı 140 mmHg, kanda toplam kolestesterol düzeyi: 240 mg/dl, HDL kolesterol düzeyi: 35 mg/dl olarak saptanmıştır.
Framingham risk cetveline göre bu kadının izleyen 10 yıl içinde bir koroner kriz geçirme olasılığı ne kadardır?
Sigarayı bırakmanın akciğer kanserinden ölme olasılığına etkisi
Yığılımlı %
Yaş
İçmeyi sürdürenler60 yaşında bırakanlar50 yaşında bırakanlar40 yaşında bırakanlar30 yaşında bırakanlarİçmemiş olanlar
Peto R et al. Smoking, smoking cessation, and lung cancer in the UK since 1950:
combination of national statistics with two case-control studies. BMJ 2000;321;323-329.
2003 Sözel Otopsi Araştırması:
Örneklem:Türkiyeyi temsil etmek üzere, 480 bloktan randomla seçilmiş 12 bin hane ile bunların iki öncesi ve iki sonrası komşu 48 bin toplam 60 bin hanede gerçekleştirilmiştir.Akciğer kanseri ölümlerinin tüm ölümler içindeki payı:56/1056 = %5.3% 95 Güven sınırları (%3.95 - 6.65)
56 ölümün 49’u erkek 7’si kadın
Türkiye’de il ve ilçe merkezlerinde akciğer kanseri ölümlerinin tüm ölümler içindeki % payının
1980-2003 dönemindeki değişimi
00,5
11,5
22,5
33,5
44,5
5
1980 2003
%
% 1.9 (2474/130062)
% 4.4 (8061/184330)
Bırakmanın Solunum fonksiyonlarına etkisi
30-60 yaş grubunda 25 yıl içinde KOAH insidens hızı %
A Løkke et al. Developing COPD: a 25 year follow up study of the general population. Thorax 2006;61;935-939
Şiddetli
Orta
Hafif
İçmemiş Bırakmış İzlemede bırakmış İçmeyi sürdürenler
Erken
dönemde
Ara
dönemde
Geç
dönemde
Bırakmanın zorlukları:
•Rahatsız edici yoksunluk belirtileri ve bunlara eşlik eden sürekli içme isteği
•Sigara içilmiş yerlere ait görüntü ses ve duygu durumlarının sigara harekete geçirdiği 3-5 dakikalık içme isteği dalgaları
•İçmeme kararına karşın kişinin kendini frenleyebilme gücünün yetersizliği
•Bu zorlukların stress sırasında artışı
•İçilecek bir sigaranın yeniden başlatıcı etkisi
Nikotin yoksunluğu sendromu: 1-Disforik veya depressif duygu durumu, 2-Uykusuzluk, 3-Çabuk sinirlenme, huzursuzluk, 4-Anksiyete, 5-Konsantrasyon zorluğu, 6-Sakin duramama, 7-Kalp atım hızında düşme, 8-İştahta artış
Bu belirtilere maddeyi kullanma isteği eşlik eder. Bu istek, aklın sigaraya takılı kalması şeklinde sürekli bir istektir.
Nedeni: Sigara içilmediğinde beyinde tonik dopamin düzeyinin düşmesi
İlaç Odds oranı Başarı oranı (%95 Güven aralığı)Plasebo 1.0 13.8
Transdermal 2.3 26.5Nikotin (1.7–3.0) (21.3–32.5)
Nikotin 2.2 26.1Sakızı (1.5–3.2) (19.7–33.6)
Nikotin 2.1 24.8Inhaler (1.5–2.9) (19.1–31.6)
Transdermal + 3.6 36.5 Sakız (2.5–5.2) (28.6–45.3)
Varenicline 3.1 33.22mg/gün (2.5–3.8) (28.9–37.8)
Bupropion SR 2.0 24.2 (1.8–2.2) (22.2–26.4)
Transdermal + 2.5 28.9Bupropion SR (1.9–3.4) (23.5–35.1)
Kaynak: Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.
Nucleus Accumbenste Dopamin salınımı (kontrola göre%)
Varenicline
İ.V. Nikotin
Kaynak:Rollema H et al. Rationale,….Trends. 2007
ABD klinik uygulama kılavuzunda yer alan ikinci tercih grubu ilaçlar:• Nortriptilin• Clonidin
Yeni ilaçlar:
•Rimonabant
•Nikotin aşıları
•Nikotinik asetilkolin reseptörleri üzerinden etki eden yeni ilaçlar
Etkisiz veya etkisi hakkında kanıt olmayan teknikler:
•Akapunktur: Etkisiz
• IQS Sigara bırakma merkezleri ve biyoelektrik stimulasyon: Etkisi hakkında kanıt yoktur.
•Elektronik sigara: Etkisi hakkında bir kanıt yoktur.
•Kısa klinisyen müdahalesi
•Yoğun klinisyen müdahalesi
1-SOR
2-SÖYLE
3-SORGULA
4-YARDIM ET
5-İZLE