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Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

La Revue de médecine interne 29 (2008) 751–753

Cas clinique

Tumeur carcinoïde du thymus révélée par un syndrome de Cushing :intérêt de la tomographie par émission de positons

Thymic carcinoid tumor revealed by a Cushing’s syndrome:Usefulness of positron emission tomography

E. Gomard-Mennesson a,∗, P. Sève a, E. De La Roche b, S. Collardeau-Frachon c,C. Lombard-Bohas d, C. Broussolle a

a Service de médecine interne, Hôtel-Dieu, 1, place de l’Hôpital, 69288 Lyon cedex 02, Franceb Service de chirurgie générale et digestive, hôpital de la Croix-Rousse, 103, Grande-Rue-de-la-Croix-Rousse, 69317 Lyon cedex 04, France

c Service d’anatomie pathologique, hôpital de la Croix-Rousse, 103, Grande-Rue-de-la-Croix-Rousse,69317 Lyon cedex 04, France

d Fédération des spécialités digestives, oncologie médicale, hôpital Édouard-Herriot,5, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, France

Disponible sur Internet le 4 mars 2008

ésumé

Le syndrome de Cushing paranéoplasique est une manifestation rare, associée généralement aux néoplasies pulmonaires ou aux tumeursarcinoïdes, dont la localisation primitive, parfois difficile à identifier, peut être recherchée par la tomographie par émission de positons au 18-uorodéoxyglucose (TEP-18FDG). Nous rapportons l’observation d’un homme de 50 ans présentant un tableau œdémateux d’apparition brutalessociée à une alcalose hypokaliémique et à un diabète. Un hypercortisolisme par sécrétion ectopique d’Adreno Cortico Tropic Hormone (ACTH) estiagnostiqué (cortisolémie supérieure à 2500 mmol/l et ACTH supérieure à 1000 ng/l) et traité par kétoconazole. La tomodensitométrie thoraciquebjective un nodule médiastinal antérieur aspécifique mais fixant sur le TEP-18FDG. Une tumeur thymique est évoquée, conduisant à la réalisation’une thymectomie qui montre une tumeur carcinoïde atypique avec un nodule de carcinose pleurale. L’évolution est rapidement favorable enostopératoire, avec régression du syndrome de Cushing.

2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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Ectopic adrenocorticotropic (ACTH) syndrome is a rare condition, generally due to lung or carcinoid tumors. 18-fluorodeoxy-glucose positronmission tomography (18FDG-PET) can be useful where conventional localization techniques often fail. A 50-year-old man presented with suddeniffuse oedema, hypokaliemic alkalosis, Diabetes mellitus and high serum levels of ACTH and cortisol. Ectopic ACTH syndrome was confirmedeading to ketoconazole treatment. Chest-computed tomography only revealed an aspecific anterior mediastinal nodule that was hypermetabolic

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n the whole body- FDG-PET. A thymic tumor was suspected and the patient had a thymectomy that revealed an atypical carcinoid tumor withleural carcinosis. The postoperative course was favorable with clinical and biochemical remission of neoplastic Cushing’s syndrome.

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ots clés : Syndrome de Cushing ; Tomographie par émission de positons ; Tumeur carcinoïde atypique

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eywords: Cushing’s syndrome; Positron emission tomography; Atypical carc

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : emeline.mennesson@chu-lyon.fr (E. Gomard-Mennesson).

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248-8663/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.revmed.2008.01.007

tumor

. Introduction

Le syndrome de Cushing paranéoplasique, dont la présen-ation clinique peut être très variable, représente 10 à 15 %es étiologies des syndromes de Cushing ; il est le plus sou-

7 ue de médecine interne 29 (2008) 751–753

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52 E. Gomard-Mennesson et al. / La Rev

ent associé aux cancers du poumon, non à petites cellules,lus rarement à des tumeurs carcinoïdes [1,2]. Nous rapportons’observation d’un patient de 50 ans présentant une sécrétionctopique d’ACTH révélée par un syndrome œdémateux secon-aire à une tumeur carcinoïde atypique thymique détectée grâceu TEP-18FDG.

. Cas clinique

Un homme de 50 ans, sans antécédent hormis une chirurgiee varicocèle gauche, était hospitalisé dans le service de méde-ine interne pour le bilan d’importants œdèmes des membresnférieurs apparus en une semaine, associés à une prise de poidse 10 kg, dans un contexte d’asthénie et de troubles du sommeil.a pression artérielle était à 140/80 mmHg ; l’examen cliniqueontrait des œdèmes des membres inférieurs bilatéraux, blancs,ous, prenant le godet ainsi qu’un discret œdème du visage

t des lombes, associés à un purpura non infiltré et quelquescchymoses. L’examen clinique était par ailleurs normal.

Sur le plan biologique, il existait une hypokaliémie à,3 mmol/l, une hypocalcémie à 1,91 mmol/l, une hypoalbumi-émie à 28 g/l et une hyperglycémie à 8 mmol/l. La kaliurèsetait élevée à 166 mmol par 24 heures. L’hémogramme objec-ivait une hyperleucocytose à 18 500 giga/l avec 95 % deolynucléaires neutrophiles, une lymphopénie, une éosinopéniet une thrombopénie à 110 giga/l. Il n’y avait pas de syndromenflammatoire ni de protéinurie. La T3 libre, la T4 libre et la TSHtaient abaissées. La cortisolémie était très élevée, oscillant entre600 et 3500 mmol/l au cours du nycthémère. L’ACTH étaitupérieure à 1000 ng/l. Le test au CRF était négatif. L’imageriear résonance magnétique (IRM) hypophysaire était normale.

Devant l’aggravation rapide de l’alcalose hypokaliémique,n traitement par kétoconazole à 800 puis 1600 mg/j était ins-auré, avec une efficacité partielle mais une mauvaise toléranceépatique.

La tomodensitométrie objectivait deux nodules aspécifiques,onsidérés comme non suspects, l’un du médiastin antérieure 12 mm et l’autre du lobe inférieur droit de 5 mm, ainsiu’une hypertrophie bilatérale des surrénales. La fibroscopieronchique était normale. Les marqueurs tumoraux des tumeurs

arcinoïdes (NSE, thyrocalcitonine, sérotonine, chromogranine, concentrations urinaires d’acide 5-hydroxy-indolacétique)

taient normaux. L’octréoscan retrouvait une fixation modéréet mal circonscrite abdominale antérieure isolée, avec une rec-

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ig. 2. (a) Coloration HES × 400. Mise en évidence d’un aspect homogène des cellulees tumeurs neuroendocrines. (b) Immunomarquage par la chromogranine A, grossis

ig. 1. Nodule du médiastin antérosupérieur (flèche) hyperfixant à la tomogra-hie par émission de positons au 18-fluorodeoxyglucose.

osigmoïdoscopie normale. Le bilan était alors complété par uneEP-18FDG qui objectivait une hyperfixation modérée et limitéeu niveau du médiastin antérosupérieur, pouvant correspondreu thymus, tandis que le nodule lobaire inférieur droit ne fixaitas (Fig. 1).

Une thymectomie était effectuée sous thoracoscopie.’analyse histologique révélait une tumeur neuroendocrine deype carcinoïde atypique, avec présence d’emboles intravascu-aires. Les anticorps antichromogranine et antisynaptophysinetaient positifs en immunomarquage (Fig. 2). Il existait de plusn nodule de carcinose pleurale avec extension à la plèvreédiastinale sur la pièce opératoire, motivant un traitement adju-

ant par radiothérapie. L’évolution était rapidement favorable enostopératoire avec régression du syndrome de Cushing.

. Discussion

L’origine paranéoplasique représente 10 à 15 % des syn-romes de Cushing [1]. Elle est évoquée devant des taux élevés’ACTH, un test de freinage fort à la dexaméthasone et un testu CRF négatifs, avec une IRM hypophysaire normale.

Il s’agit dans la moitié des cas de tumeurs carcinoïdes,

otamment pulmonaires. Plus rarement ont été décrites des asso-iations avec des adénocarcinomes du pancréas et des thymomes2]. Une cinquantaine de cas de tumeurs carcinoïdes thymiques,ssociées à un syndrome de Cushing ont été rapportés dans la

s, avec de rares mitoses et une chromatine finement ponctuée en mottes, typiquesement × 400. Marquage granuleux cytoplasmique apparaissant en brun.

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E. Gomard-Mennesson et al. / La Rev

ittérature, avec une prédominance masculine (sex-ratio 3/1) [3].ans 15 % des cas, elles s’intègrent dans le cadre d’une néopla-

ie endocrinienne multiple de type 1. La majorité de ces tumeurs72 %) correspondent, sur le plan histologique, à des carcinoïdestypiques, de grade intermédiaire, avec des foyers de nécrose etn index mitotique assez élevé [3,4]. L’étude immunohistochi-ique retrouve l’expression de marqueurs neuroendocrines tels

ue la chromogranine, la synaptophysine et la neuron specificnolase.

Le diagnostic topographique peut échapper, du fait de laetite taille des tumeurs, aux techniques d’imagerie conven-ionnelle. La scintigraphie à l’octréotide marqué à l’indium-111st l’examen de référence, en raison d’une forte densité deécepteurs à la somatostatine dans les tumeurs carcinoïdes [5].ependant, elle n’a pas été contributive dans notre observationù le diagnostic topographique a été orienté par la TEP-18FDG.’intérêt, encore controversé, de la TEP-18FDG dans le diag-ostic, la localisation et le suivi, est rapporté dans une dizaine’observations [6,7]. Dans l’étude prospective de Pacak et al.,ortant sur 17 patients présentant un syndrome de Cushing para-éoplasique, six sur dix-sept des sources ectopiques d’ACTH ontté identifiées par TEP-18FDG, soit une sensibilité équivalente à’IRM dans cette série. Mais la scintigraphie à l’octréotide, utili-ée avec des doses plus importantes de radionucléides marquésans neuf cas, s’est révélée plus contributive que la TEP-18FDGsensibilité de 47 % versus 35 %), lorsque la tomodensitométriet l’IRM étaient normales [5].

Le traitement repose sur l’exérèse chirurgicale la plusomplète possible, facteur pronostique majeur. En préopéra-oire ou en cas de contre-indication ou d’échec de la chirurgie,e traitement médical repose sur les inhibiteurs de la stéroïdo-enèse. Le kétoconazole, antifongique imidazolé, est indiquén première intention. Il agit sur plusieurs cibles enzymatiquesssociées au cytochrome P450 ; il est généralement bien toléré,ormis un risque d’hépatotoxicité [8]. Le mitotane ou OP’DDD ane efficacité lente et une tolérance médiocre (effets secondairesastroentérologiques et neurologiques) ; il est réservé au traite-ent de deuxième intention [8]. Plus récemment, l’efficacité

e la cabergoline, agoniste dopaminergique, en associationux analogues de la somatostatine a été rapportée dans unebservation de syndrome de Cushing paranéoplasique [9]. Laurrénalectomie bilatérale totale reste exceptionnelle.

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La place de la chimiothérapie et de la radiothérapie enostopératoire reste débattue [10]. Dans une série de 18umeurs carcinoïdes atypiques métastatiques traités par étopo-ide/cisplatine, une bonne réponse a été observée dans 67 %es cas. L’évolution est marquée par un risque élevé de réci-ive locale ou de métastases notamment pleuropulmonairesu osseuses. Le pronostic est également conditionné par lesomplications métaboliques comme l’alcalose hypokaliémique10].

En conclusion, notre observation souligne l’intérêt de laEP-18FDG pour le diagnostic topographique des tumeurs neu-

oendocrines de petites dimensions. Dans ce cas particulier,n tableau clinique atypique d’œdèmes des membres inférieursecondaires à un syndrome de Cushing paranéoplasique a révéléne localisation tumorale thymique.

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