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Tumeurs Urothéliales de Vessie
n’Infiltrant et Infiltrant le Muscle
chez le Sujet Agé
DIU d’Onco-Gériatrie 2018-2019
Pierre Mongiat-Artus
Service d’Urologie Hôpital Saint-Louis - Université de Paris
Tumeurs Urothéliales de Vessie
Mots clés
1. Multifocalité
2. Récidive
3. Progression
Tumeurs Urothéliales de Vessie
Epidémiologie :
. Incidence = 13074 / Mortalité = 5 335
. +/- 0% / an -1 à -1,5% / an
Age : 74 ans hommes / 79 ans femmes
F de R :
. Tabac +++
. Sédentarité, Syndrome métabolique, diurèse > 2l/j
. Profession Dépistage après 20 ans d’exposition
Tumeurs Urothéliales de Vessie
Epidémiologie : Spécificités Gériatriques :
. C’est typiquement de la gériatrie !
. Enjeux principal et majeur en onco-gériatrie urologique
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Diagnostic
Points d’appels :
- hématurie
- signes irritatifs
- cystite récidivante
- …
Fibroscopie vésicale
Indispensable
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Diagnostic
Echographie
si hématurie :
sensibilité 63% (spécificité 99%)
Insuffisant si négatif (généralement inutile…)
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Diagnostic
Uro-TDM
tumeur vésicale :
sensibilité 64% (spécificité 83%)
autre localisation +++
risque haut appareil :
cyto ht grade, « grosse » tumeur, multifocale, trigonale
+/- 80% des cas !...
Indispensable
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Diagnostic
Uro-IRM
« intéressant »
option alternative à Uro-TDM
nécessité de maintenir la position de façon prolongée
établissement du stade ?
VIRADS en cours de validation
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Diagnostic
Cytologie (urines mictionnelles)
sensibilité : élevée si haut grade
spécificité : basse si bas grade
consensus de Paris 2015 :
. Matériel satisfaisant / non-satisfaisant
. Négative pour le carcinome de haut grade
. Cellules atypiques
. Néoplasie urothéliale de bas grade
. Suspicion de carcinome urothélial de haut grade
. Carcinome urothélial de haut grade
Indispensable
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Diagnostic : Spécificités Gériatriques
. Corrélations âge au diagnostic / stade et TVIM
Nielsen M 2014 Cancer
. Retard au diagnostic
Hollenbeck B 2010 Cancer
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Résection Endoscopique
Complète
Profonde
Monobloc si possible
ou analyse séparée tumeur et pied de la tumeur
Biopsies au hasard si cytologie haut grade
Sondage + lavage
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Résection Endoscopique
Prévention de la récidive
. IPOP (MMC, gemcitabine, pirarubicine)
2 à 24h post-RTV
cytologie normale + <3cm
récidive -32%
. Irrigation sérum physiologique
18h post-RTV
pas inférieur à IPOP
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Résection Endoscopique
RTV de réévaluation (2 à 6 semaines post-RTV)
pT1
risque RTV incomplète (multifocalité, taille, conditions)
absence de muscle (sauf pTa bas grade)
+/- 30% tumeur résiduelle
(quel que soit le chirurgien !)
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Résection Endoscopique : Spécificités Gériatriques
. Hémorragies : idem ≠ transfusions plus fréquentes
moins bonne tolérance, anémie préexistante ? Senay S 2009 Perfusion, Beyer I 2010 Hematology
. Perforation pariétale : discordant Golan S 2011 BJU Int, Balbay M 2055 Jurol
. Syndrome de résorption : ne doit plus survenir (bipolaire)
. Syndrome confusionnel post-opératoire ++++
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Anatomopathologie
Type
Stade (sous-stadifier pT1 : comment ?...)
Grade : OMS 2016 bas grade ou haut grade
Sous-types agressifs
- micopapillaire, microkystique, trophoblastique
- épidermoïde ou adk purs ou majoritaires
- nids, plasmocytoïde, sarcomatoïde, rhabdoïde, lymphoépithéliomatoïde, grandes cellules
- neuro-endoscrine, petites cellules
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Classification
Risque de récidive et de progression : EORTC
Surévaluation
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Classification
Risque de récidive et de progression : AFU
Rouprêt M 2018 ProgUrol
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Traitement adjuvant
Risque de récidive et de progression : AFU
. Faible risque :
Surveillance
. Risque intermédiaire : récidive
MMC
ou BCG + entretien 1 an
. Haut risque : récidive + progression (N+ si très haut risque)
BCG + entretien 3 ans
ou cystectomie si très haut risque
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Traitement adjuvant
Chimiothérapie intra-vésicale Récidives
. MMC
40 mg dans 40ml phy : 1/s x 8 + 1/m x 10
réduction diurèse 8h avant + alcalinisation
neutralisation des urines (HCl) 6h
. Epirubucine, doxorubicine, thiotépa
. Gemcytabine ++
. Thermochimiothérapie ++
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Traitement adjuvant
Immunothérapie intra-vésicale Récidives + Progressions
. BCG
induction : 1/s x 6
entretien : 1/s x 3 m3-6-12
haut risque + 1/s x 3 /6m pendant 36m
CI : BCGite, BK, déficit immun, cystite radique, hématurie
Complications sévères et létales
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Traitement adjuvant
Immunothérapie intra-vésicale Récidives + Progressions
. BCG
récidive
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Traitement adjuvant : Spécificités Gériatriques
Immunothérapie intra-vésicale
. Capacités immunes pour réponse au BCG
. 5 études d’efficacité :
- sous-représentation des sujets âgés +++
- faiblesses méthodologiques
- EORTC 30911
moindre efficacité (récidive 1,25 et progression 1,92)
BCG supérieur à MMC Oddens J 2014 EurUrol
. 1 étude de tolérance :
complications plus fréquentes (48,6% vs 17,6%)
complications plus sévères Heiner J 2008 UrolOncol
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Surveillance
Rouprêt M 2018 ProgUrol
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Surveillance
Rouprêt M 2018 ProgUrol
Tumeurs Urothéliales n’Infiltrant pas le Muscle
Rouprêt M 2018 ProgUrol
Tumeurs Urothéliales Infiltrant le Muscle
Cystectomie
Cystectomie
. Traitement standard des TVIM dans la majorité des pays
Cystectomie
. Indications
- curatives
- palliatives ++++
Cystectomie
Quelle évaluation ?
Soigneuse +++
Cystectomie
Quand opérer?
. Délai (> 90 jours) très préjudiciable aux résultats
. Délai associé au stade et à l’évolution
- n=153 : cystec > 90 j, pT>2 : 52% 81% Chang SS 2003 JUrol
- n=247 : cystec > 90 j, Survies sans récidive et globale
Sanchez-Ortiz RF 2003 JUrol
. Délai associé au mode de dérivation
- plus précoce, plus de remplacement vésical
Biais +++
Cystectomie
Quand opérer?
Bouleversements « récents »
Après
chimiothérapie néo-adjuvante ++++
(recos CC-AFU)
Après
pré-habilitation (RAC) ++++
(recos AFU-GRACE-HAS)
Cystectomie
Comment opérer?
. Voie d’abord
- voie laparoscopique et chirurgie robotisée
. faisables
. expérimentales
. aucun bénéfice à ce jour
Cystectomie
Comment opérer?
. Homme : Cysto-prostatectomie et vésiculectomie
Cystectomie
Comment opérer?
. Femme : Pelvectomie antérieure (utérus + annexes + vagin ant.)
Cystectomie
Comment opérer?
. Uréthrectomie ?
- morbidité chez l’homme
- uréthrectomie si
. chez la femme : tumeur sur le col ou l’urèthre
. chez l’homme : infiltration prostatique (pT4)
. recoupe uréthrale « + » en extempo (fiabilité ?)
Nagele U 2006 EurUrol
Cystectomie
Comment opérer?
. Curage ?
- pas de standard prouvé
- consensus : curage « étendu »
. Ilio-obturateur
. Sous obturateur
. Iliaque interne + commun jusqu’à la bifurcation
Cystectomie
Comment opérer?
. Curage ?
Cystectomie
Comment opérer?
. Curage ?
- corrélation Survie / Etendue du curage
Cystectomie
Comment opérer?
. Curage ?
- corrélation Survie / Nb ggl
Cystectomie
Comment opérer?
. Curage ?
- corrélation Survie / Densité de N+
Cystectomie
Comment opérer?
. Curage ?
- corrélation Survie / Nombre ggl qu’ils soient N+ ou N- !
N- N+
Herr H 2003 Urology
Cystectomie
Comment opérer?
. Curage ?
- standardisé
- témoin de la qualité opératoire
- pas d’argument « sérieux » pour un rôle curatif significatif
(effet Will Rogers)
Cystectomie
Comment opérer?
. Exérèse : Spécificités Gériatriques
. Morbi-mortalité augmentée dans toutes les études
Evaluation gériatrique systématique (G8 non approprié)
Ne pas opérer sans programme de pré et ré-habilitation
Inclure une prévention de la sarcopénie Fontenay V 2018 EurUrol, Banerjee S 2018 SuppCareCancer, Mayr R 2018 WJU
. Pas de diminution significative de morbidité si pas de curage Erabbert M 2017 IntUrolNephrol
Faire un traitement standard validé
Cystectomie
Comment opérer?
. Dérivation
Urétérostomie cutanée bilatérale
+ . pas de prélèvement digestif
. chirurgie courte
- . 2 poches
. sténoses ostiales : cathétérisme permanent +++
Cystectomie
Comment opérer?
. Dérivation
Urétérostomie trans-iléale (Bricker)
+ . relativement simple
. plus rien dans le pelvis
- . prélèvement digestif
. stomie
. sténoses ostiales et urétérale
. calculs du haut appareil
. paroi
Cystectomie
Comment opérer?
. Dérivation
Poche continente
+ . rien sur la peau
- . prélèvement digestif
. sténoses (15-25%)
. calculs
. Expérience du chirurgien ++++
Cystectomie
Comment opérer?
. Dérivation
Entérocystoplastie de remplacement
Cystectomie
Comment opérer?
. Dérivation
Entérocystoplastie de remplacement
+ . restitution cosmétique et fonctionnelle
- . prélèvement digestif / chirurgie longue
. risque de décompensation de la fonction rénale
. troubles métaboliques ? (acidose métab. /vita. liposol.)
. rétention sur mucus / distension chronique
. résultat fonctionnel incertain
- continence de jour >> nuit (en 6-12 mois)
- femme : 1/3, 1/3, 1/3
- vidange par relaxation périnéale + poussée abdo.
Cystectomie
Comment opérer?
. Dérivation
Qualité de vie ?
. idem quelle que soit le mode de dérivation …
si le patient a participé activement à la décision !
Cystectomie
Comment opérer?
. Dérivation : Spécificités Gériatriques
. Pas de limite d’âge chronologique (théoriquement…)
. Résultats fonctionnels de l’entéroplastie aléatoires (très...)
. Expérience du centre = facteur majeur Neuzillet Y 2011 BJU Int, Hautmann R 2011 NatRevUrol
Cystectomie
Survie
- facteurs prédictifs indépendants
. pT
. pN Thrasher JB 1999 Jurol, Bassi P 1999 JUrol
Cystectomie
Survie
- pT
. pas d’avantage pT0 (ni ypT0…) Thrasher JB 1999 JUrol
. frontière pT2 / pT3
<pT3 >pT2
- survie globale 5 ans 53% 31%
- survie sans rec. 5 ans 89% 71% Stein JP 2001 JCO
Cystectomie
Survie
- pN
. « petits » et « gros » pN+
survie globale 5 ans
- 1 adp 33%
- 2-5 adp 22%
- >5 / >5cm 0% Gshwend JE 2002 EurUrol
Cystectomie Partielle
. +/- curiethérapie
Cystectomie Partielle
. +/- curiethérapie
. F. de R. d’échec . Indications
- multifocale / CIS - unifocale sans CIS
- pT>2 / >4 cm - pT<3 / <4cm
- trigone - dôme
- petite capacité - bonne capacité
. Complications
- récidive locale 29-78%
- perte capacité fonctionnelle 13-39%, sympto. 4%
. Résultats semblables à la cystectomie élargie ?
Résections « maximalistes »
. pT0 = 8-22% des pièces de cystectomie
. RTV n°1 = pT<3 -> RTV n°2
. RTV n°2 = pT+ -> cystectomie
= pT0 -> surveillance -> survie globale 10 ans = 82%
Herr H 2001 JCO
Résections « maximalistes »
. facteurs indépendants d’échec
- CIS Solsona E 1998 JUrol
- > 3cm Henry C 1988 JUrol
Chirurgie Palliative
. RTV : contrôle local sub-optimal
. Cystectomie : contrôle local optimal si et seulement si R0
. Dérivation des urines du haut appareil
- urétérostomie cutanée
- JJ : altération de la QdeV Allen D 2010 ClinOncol
- Néphrostomie(s) : altération de la QdeV Aravantinos E 2007 JEndourol
Survie ≈ 3 mois si obstruction du haut appareil … Ishioka J 2008 JUrol
Lecture
Tumeurs Urothéliales de Vessie
Tumeurs Urothéliales de Vessie
Spécificités Gériatriques :
. Diagnostic plus tardif
. Formes agressives plus fréquentes
. Pronostic plus défavorable (encore…)
. Traitements sub-optimaux
. Réponse au BCG détériorée (efficacité et tolérance)
. Sujets âgés sous-représentés dans les études (aucune dédiée) Witjes J 2013 BJU Int, Fonteyne V 2018 EurUrol
Proposer :
. Parcours de soins onco-gériatrique “idéal”
. Modèle pour la RAC
. Si traitement curatif traitement standard
. Si traitement palliatif traitement palliatif “vrai”