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Tumores neuroendócrinos del aparato digestivoAdelantos Diagnósticos y Terapéuticos
Enrique Sívori MAAC-FACSHospital Italiano de Buenos Aires
Rio de Janeiro – 2005Rio de Janeiro – 2005BRASILBRASIL
H.I.B.A.H.I.B.A.
Prevalencia de los TNE del aparato digestivoPrevalencia de los TNE del aparato digestivo
Tumores NeuroendócrinosTumores Neuroendócrinos
0.5-2.5/100.000 hab./año0.5-2.5/100.000 hab./año**
* * ddependienependiendodo del tipo histol del tipo histolóógicogico
PinealoblastomaSomatostatinoma
RetinoblastomaEnteroglucagonomaMeduloblastomaNeurotensinoma
T. NeuroectodérmicosPeptidoma PancreáticoNeuroblastoma olfatorioVipomaNeuroblastoma clásicoGlucagonoma
ParagangliomaGastrinomaMedular de TiroidesInsulinoma
FeocromocitomaTumor carcinoideTipo II NeuralesTipo I Epiteliales
American Society of Clinical PatologyAmerican Society of Clinical Patology. Feb. 2000. Feb. 2000
Carcinomas NeuroendócrinosCarcinomas Neuroendócrinos
Diferenciación CelularDiferenciación Celular
GlicentinaI = ileonEnteroglucagonomaNeurotensinaN = yeyuno ileonNeurotensinomaPéptido pancreáticoPP Islote pancreáticoPeptidomaGlucagónα Islote pancreáticoGlucagonomaSomatostatinaδ Islote pancreáticoSomatostatinomaVIP - PHICélulas nerviosasVipomaGastrinaG Islote pancreáticoGastrinoma
Insulinaβ Islote pancreático Insulinoma5 hidroxitriptaminaE.C.L. – E.C.Carcinoide
HormonaCélulaTumor
Clasificación ClínicaClasificación Clínica
Esporádicos
Pluriglandulares
Ectópicos
Eutópicos
GastrinomaVipoma
NeurotensinomaInsulinomaGlucagonomaSomatostatinomaPeptidomaEnteroglucagonomaCarcinoide
Wellburn, 1977Wellburn, 1977
Síndromes PluriglandularesSíndromes Pluriglandulares
MEN
MEN I(Wermer 1954)
MEN II A(Sipple 1961)
MEN II B(Gorlin 1968)
MEN II C(Banik 1984)
T. HipófisisT. ParatiroidesT. Páncreas
T. Medular TiroidesT. ParatiroidesFeocromocitoma
MEN II A +Ganglioneuromatosis IntestinalTumores NeurogénicosPrognatismo
MEN I +T. HipófisisT. Suprarrenal
Am J Surg 1997, 174: 266-270Am J Surg 1997, 174: 266-270
Sam A. Ebrahimi, Mark P. Sawacki,
Los Angeles, California
Tracking the MEN1 Gene
Síndromes PluriglandularesSíndromes Pluriglandulares
100 %108Total
4 %5Tumor No Func.
1 %1Glucagonoma
12 %13Gastrinoma
29 %31Insulinoma
54 %58Tumor CarcinoidePorcentajeNTipo
Tumores Funcionantes Digestivos
Período: 1985 – 2005N= 108 pacientes operados
PoblaciónPoblación
Mortalidad peroperatoria: 0%
PoblaciónPoblación
Tumor
28 (48%)
30 (52%)
19 - 85
47.2 años
Carcinoide(n 58)
4 (31%)18 (58%)Femenino
9 (69%)13 (42%)Masculino
Sexo
45 - 766 - 73Rango etario
65.5 años39.6 añosEdad media
Gastrinoma(n 13)
Insulinoma(n 31)
CarcinoideCarcinoide
ClínicaClínica
CarcinoideCarcinoide
Sintomatología
6 11
90
415
40
102030405060708090
100
S.Carcinoide
H.D.Dolor
S.Coled.
DiarreaMasa
%%
N: 58
32%
28%
16%
11% 7% 4% 2%ApéndiceI.DelgadoEstómagoColonPáncreasRectoVía Biliar
TopografíaTopografía
CarcinoideCarcinoide
Localización
19
16
69 4 2
1
N: 58
CarcinoideCarcinoide
CirugíasCirugías
2Resección en cuña gástrica
6Gastrectomía ST
1HYA
2Resección Anterior UB
2Enucleación
2Esplenopancreatectomía
6Hemicolectomía der.
16Resección intestinal
19ApendicectomíaCirugías
N: 58
CarcinoideCarcinoide
ResultadosResultados
N: 58
74.6
0102030405060708090
100
0.250.75
1.251.75
2.252.75
3.253.75
4.254.75
%
Sobrevida actuarial
Seguimiento: 76%Seguimiento: 76%
100% de los pacientes apendicectomizados están vivos
Carcinoide Pancreático
Enucleación
ResultadosResultados
Carcinoide de duodeno Carcinoide de íleon
DPC Resección Intestinal
ResultadosResultados
Carcinoide de vía biliar
HYA
ResultadosResultados
CarcinoideCarcinoide
1950…………..…………………1991USA
Tubo Digestivo73 %
Otros2%
Modlin et Sandor. Cancer, 1997Modlin et Sandor. Cancer, 1997
N = 8305
Tracto Respiratorio25%
DiagnósticoDiagnóstico
FEDAVCC
Plasma: 5 hidroxitriptaminaOrina: 5 hidroxindolacético
TAC – RMNColangioRMN
Tránsito IDcon Enteroclisis
PET con5 hidroxitriptófano
Fusion de Imagenes
The role of PET in localization of nThe role of PET in localization of neuroendocrine euroendocrine and adrenocortical tand adrenocortical tumoursumoursErikkssonErikksson, Bergstrom & al., Bergstrom & al.
Ann NY Acad sci.Ann NY Acad sci. 200 20022, , 970970: 1: 1559-19-16969
5-hidroxitriptofano marcado con C5-hidroxitriptofano marcado con C1111
DiagnósticoDiagnóstico
L-DOPA marcado con CL-DOPA marcado con C1111
InsulinomaInsulinoma
InsulinomaInsulinoma
ClínicaClínica
Sintomatología
313
24 20
70
0102030405060708090
100
SincopeA.Visuales
Ausencias
Convulsiones
S.Hipoglucemia
%%
N: 31
33%
30%
20%
17%
CuerpoCabezaColaCuello
InsulinomaInsulinoma
Localización
Páncreas ................ 30Oculto...................... 1
10
9
6
5
TopografíaTopografía
N: 31
InsulinomaInsulinoma
Diagnóstico Bioquímico PreoperatorioDiagnóstico Bioquímico Preoperatorio
Test de Ayuno: 24 - 48 - 72 hsTest de Ayuno: 24 - 48 - 72 hs
Glucemia < 0.45 mg/dl Glucemia < 0.45 mg/dl ⇒⇒ Sospecha de hipoglucemia orgánica Sospecha de hipoglucemia orgánica
Insulina Plasmática > 5 uU/mlInsulina Plasmática > 5 uU/ml Indice de Insulina / Glucosa > 0.5 Indice de Insulina / Glucosa > 0.5
Positividad Diagnóstica: 100 % (30/30 pacientes)
DiagnósticoDiagnóstico
Diagnóstico topográfico
Boukham y col. Arch Surg. Ago.1999Boukham y col. Arch Surg. Ago.1999
Palpation
Portal sampling
Intraoperative Ultrasonography
Preoperative Ultrasonography
Arteriography
MR Imaging with Gadolinium
MR Imaging
CT
% of Patients with True-Positive Results
DiagnósticoDiagnóstico
Diagnóstico topográfico
Modificado de Boukham y col. Arch Surg. Ago.1999Modificado de Boukham y col. Arch Surg. Ago.1999
Palpation
Portal sampling
Intraoperative Ultrasonography
Preoperative Ultrasonography
Arteriography
MR Imaging with Gadolinium
MR Imaging
CT
% of Patients with True-Positive Results
Test de Imamura
DiagnósticoDiagnóstico
Test de Imamura-Doppman
• Paciente internado • Angiografía digital
• Estimulación intraarterial ( calcio y secretina )
• Dosaje Insulina de vena suprahepática
• Sensibilidad del 85 a 90 %
DiagnósticoDiagnóstico
Test de Imamura-Doppman
0200400600800
1000120014001600
Basal 30 min 60 min
AGDAEsplénicaAMSAHepática
DiagnósticoDiagnóstico
Ecografía intraoperatoria
• Bajo costo
• Cabezal de 7.5 Hz
• Movilización pancreática
• Cirujano entrenado
• Sensibilidad del 95 %
DiagnósticoDiagnóstico
1985-1993
7/16 pacientes7/16 pacientes
47%47%
3 TC3 TC
4 Angiografía4 Angiografía
1994-2005
1122/1/155 pacientes pacientes
8080%%
10 10 T.ImamuraT.Imamura
5 Angiografía5 Angiografía
InsulinomaInsulinoma
Pruebas de dPruebas de diagnóstico iagnóstico ttopográfico opográfico ppreoperatorioreoperatorioTC - Angiografía – TC - Angiografía – test de Imamuratest de Imamura - ECO - ECO
19/31 (61%)
DiagnósticoDiagnóstico
TAC
DiagnósticoDiagnóstico
Angiografía
DiagnósticoDiagnóstico
Angiografía
DiagnósticoDiagnóstico
CirugíasCirugías
InsulinomaInsulinoma
2Exploración (irresecable)
4Pancreatectomía izq.
9Esplenopancreatectomía corporocaudal
16Enucleación
Cirugías
N:31
ResultadosResultados
InsulinomaInsulinoma
1 (6%)Ileo P.O.
1 (6%)Sepsis por catéter
2 (12%)Físt. pancreática*
Enucleación (n: 16)
1 (7.7%)Fist. pancreática*
Pancreatectomía (n: 13)
Complicaciones PostoperatoriasComplicaciones Postoperatorias
*Resolución Espontánea o Drenaje Percutáneo*Resolución Espontánea o Drenaje Percutáneo
N:31
InsulinomaInsulinoma
ResultadosResultados
N: 31
91
0102030405060708090
100
0.250.75
1.251.75
2.252.75
3.253.75
4.254.75
%
Sobrevida actuarial
Seguimiento: 85%Seguimiento: 85%
ResultadosResultados
Enucleación
ResultadosResultados
Enucleación
ResultadosResultados
Enucleación
ResultadosResultados
Pancreatectomía izq.
ResultadosResultados
EPCC
ResultadosResultados
Insulinoma metastásicoInsulinoma metastásico
ResultadosResultados
EPCC
ResultadosResultados
DPC
ResultadosResultados
Insulinoma metastásicoInsulinoma metastásico
En el adulto, a pesar de los avances diagnósticos, aún hay un 5% de insulinomas ocultos. ¿Nesidioblastosis del adulto? En la actualidad las resecciones pancreáticas “a ciegas” deben ser evitadas. Manejo clínico de la hipoglucemia (diazóxido). TAC helicoidal, Angiografía y Test de Imamura. Relaparotomía por cirujano experimentado – EcoIO. DPC Total: procedimiento de excepción.
InsulinomaInsulinoma
Insulinoma OcultoInsulinoma Oculto
Blind Distal Pancreatectomy for Occult Insulinoma:Blind Distal Pancreatectomy for Occult Insulinoma:an Inadvisable Procedurean Inadvisable Procedure
Boaz Hirshberg, MD; Steven Libutti, MD, FACS; Richard Alexander, MD, FACS; Boaz Hirshberg, MD; Steven Libutti, MD, FACS; Richard Alexander, MD, FACS; David Bartlett,MD; Craig Cochran, RN; Andrea Livi, BS; Richard Chang, MD; David Bartlett,MD; Craig Cochran, RN; Andrea Livi, BS; Richard Chang, MD; Thomas Shawker, MD; Monica Skarulis, MD; Phillip Gorden, MD.Thomas Shawker, MD; Monica Skarulis, MD; Phillip Gorden, MD.
J Am Coll Surg 2002, 194 (6): 761-764J Am Coll Surg 2002, 194 (6): 761-764
InsulinomaInsulinoma
What’s New in General Surgery: Endocrine SurgeryWhat’s New in General Surgery: Endocrine Surgery
Cristopher McHenry, MD,FACSCristopher McHenry, MD,FACS J Am Coll Surg, 2002; 195 (3): 364-371 J Am Coll Surg, 2002; 195 (3): 364-371
Rapid Insulin Assay for Intraoperative confirmation Rapid Insulin Assay for Intraoperative confirmation of complete resection of Insulinomas.of complete resection of Insulinomas.
Carneiro, MD et al. Carneiro, MD et al. Surgery Surgery (en prensa)(en prensa)
Insulina Inmunoreactiva: 8 minutos
Determinación rápida de InsulinaDeterminación rápida de Insulina
InsulinomaInsulinoma
En resumenEn resumen
Insulinoma-Algoritmo Insulinoma-Algoritmo Diagnóstico Bioquímico PositivoDiagnóstico Bioquímico Positivo
Ecografía – TC (descartar MTS) Ecografía – TC (descartar MTS)
Angiografía – Test de Immamura DoppmanAngiografía – Test de Immamura Doppman
Cirujano Experimentado – EcoIO – Palpación BimanualCirujano Experimentado – EcoIO – Palpación BimanualInsulina Rápida Inmunomarcada !!!Insulina Rápida Inmunomarcada !!!
GastrinomaGastrinoma
ClínicaClínica
GastrinomaGastrinoma
Sintomatología
9080
50
0102030405060708090
100
Enf. Ulcerosa
DiarreaMelena
%%
N: 13
GastrinomaGastrinoma
Localización
TopografíaTopografía
N: 13
31%
38%
31%
Pancreas
DuodenoBulbo 4
Cuerpo 7
Cabeza 2
CirugíasCirugías
GastrinomaGastrinoma
2Enucleación
5Esplenopancreatectomía corporocaudal*
1Lap. exploradora
2Gastrectomía T + EPCC*
3Gastrectomía ST
Cirugías
N: 13
GastrinomaGastrinoma
ResultadosResultados
N: 13
75
0102030405060708090
100
0.250.75
1.251.75
2.252.75
3.253.75
4.254.75
%
Sobrevida actuarial
Seguimiento: 5Seguimiento: 577%%
DiagnósticoDiagnóstico
Hidro-TAC
Centellograma Octeotride In111
DiagnósticoDiagnóstico
Ecoendoscopía
DiagnósticoDiagnóstico
SGD
DiagnósticoDiagnóstico
Caso 1
DiagnósticoDiagnóstico
Caso 1
DiagnósticoDiagnóstico
Caso 1
DiagnósticoDiagnóstico
Caso 2
DiagnósticoDiagnóstico
EPCC
Caso 2
DiagnósticoDiagnóstico
Diagnóstico bioquímico
• Gastrinemia basal > 150 pg/ml
( 800 - 1000 pg/ml es patognomónico )
• Gastrinemia estimulada
con Secretina 2 U/kg > 500 pg/ml
con Calcio 15 mg/kg > 400 pg/ml
DiagnósticoDiagnóstico
Valor del Centellograma para Receptores de SomatostatinaValor del Centellograma para Receptores de SomatostatinaIndium-111 Pentatreotride – RS Tipo 2 Indium-111 Pentatreotride – RS Tipo 2
IndicacioneIndicacioness
Diagnóstico de GastrinomaDiagnóstico de Gastrinoma MTS extraabdominales de CarcinoideMTS extraabdominales de Carcinoide Diagnóstico diferencial entre TNE de Páncreas y Diagnóstico diferencial entre TNE de Páncreas y AdenocarcinomaAdenocarcinoma
No No recomendadorecomendado
InsulinomaInsulinoma Tumor No FuncionanteTumor No Funcionante
C. Van EijckC. Van Eijck. . Ann Surg, 1996Ann Surg, 1996J. BorinJ. Borin. . Surg, 1996 Surg, 1996 OO. Kisker. Kisker. . J Am Coll Surg, 1997J Am Coll Surg, 1997R. AlexanderR. Alexander. . Ann Surg, 1998 Ann Surg, 1998
CostoCosto U$S 1000U$S 1000
DiagnósticoDiagnóstico
Surgery in Zollinger-Ellison Syndrome Alters Surgery in Zollinger-Ellison Syndrome Alters the Natural History of Gastrinomathe Natural History of Gastrinoma
PoblaciónPoblación
ResultadosResultados
Pacientes 124Pacientes 124Resecados 98Resecados 98
Tto.Médico 26Tto.Médico 26
ResecadosResecados: 3% desarrollo MTS hepáticas: 3% desarrollo MTS hepáticas
Tto.Médico: 23% desarrollo MTS hepáticasTto.Médico: 23% desarrollo MTS hepáticasp < 0.003p < 0.003
ConclusiConclusiónón Los pacientes libres de enfermedad metastásica deben ser explorados con intención curativa
Franker D.L.Franker D.L. Ann Surg 1994, 220 (3): 320-330 Ann Surg 1994, 220 (3): 320-330
GastrinomaGastrinoma
MetMetástasis hepáticas de TNEástasis hepáticas de TNE
Pre-QE Post-QE
Quimioembolización de MTS hepáticas de Tumores Neuroendócrinos
Quimioembolización
Período 1991 – 2001 (H.I.B.A.)
Población 43 pacientes
Sexo M 19 / F 24
Edad promedio 56 años ( rango 29 - 81 )
Karnofsky > 80% 30 pacientes
Karnofsky < 80% 13 pacientes
Procedimientos: 122
Población
Quimioembolización de MTS hepáticas de Tumores Neuroendócrinos
67%9%
7%5% 5% 5% 2%
Carcinoides 29Insulinomas 4Gastrinomas 3Vipomas 2Glucagonomas 2TNE indeterm. 2Mixto 1
Tipo de tumores
N: 43
Quimioembolización de MTS hepáticas de Tumores Neuroendócrinos
Respuesta Humoral n = 27 secretores
• RC 74,1 %
• RP 25,9%
100%
Serotonina 5 HIAA Gástrica Glucagon Insulina
Dosaje 21 días post tratamiento
ResultadosResultados
Quimioembolización de MTS hepáticas de Tumores Neuroendócrinos
Respuesta Sintomática n = 41
• Respuesta: Desaparición de los síntomas Mejoría de los síntomas
88,4%88,4%• Sin cambios: Mismos síntomas
11,6%11,6%
ResultadosResultados
Quimioembolización de MTS hepáticas de Tumores Neuroendócrinos
3MTS aMTS atípicatípica3Gastrinomas1MTS aMTS atípicatípica1Segm. Lat. Izq.Segm. Lat. Izq.2Hepatectomía der.Hepatectomía der.4Insulinomas9MTS aMTS atípicatípica1Segm. 5Segm. 51Segm. Lat. Izq.Segm. Lat. Izq.3Hepatectomía der.Hepatectomía der.14CarcinoidesNCirugíaNTNE
CirugíasCirugías
Resección de MTS hepáticas de Tumores Neuroendócrinos (TNE)
N: 21
ResultadosResultados
Gastrinoma - Metástasis
ResultadosResultados
Gastrinoma - Metástasis
ResultadosResultados
Gastrinoma - Metastasectomía
InsulinomaInsulinoma
PPááncreasncreas
BazoBazo
HígadoHígado
MTS Tumores NeuroendócrinosMTS Tumores Neuroendócrinos
ResultadosResultados
MTS Tumores NeuroendócrinosMTS Tumores Neuroendócrinos
TAC PreoperatoriaTAC Preoperatoria Tumor CarcinoideTumor Carcinoide
ResultadosResultados
Resection of Liver Metastases from a Noncolorectal Primary: Resection of Liver Metastases from a Noncolorectal Primary: Indications and Results Based on 147 Monocentric PatientsIndications and Results Based on 147 Monocentric Patients
Dominique Elias, MD; Andrea Albuquerque, MD; Pascal Eggenspieler, MD; Beniot Plaud, Dominique Elias, MD; Andrea Albuquerque, MD; Pascal Eggenspieler, MD; Beniot Plaud, MD; Michel Ducreux, MD; Marc Spielmann, MD; Christine Theodore, MD; Sylvie Bonvalot, MD; Michel Ducreux, MD; Marc Spielmann, MD; Christine Theodore, MD; Sylvie Bonvalot, MD; and Philippe Lasser, MD. MD; and Philippe Lasser, MD.
Elias D. Elias D. & al.& al. J Am Coll Surg 1998, 187 (5): 487-493 J Am Coll Surg 1998, 187 (5): 487-493
Tumores NeuroendócrinosTumores Neuroendócrinos
PoblaciónPoblación ResultadosResultados
31Otros147Total
10Melanoma11Estómago13Sarcoma20Testículo27Neuroendócrino35MamanTumor
30% a 3 años30% a 3 años18% a 4 años46% a 4 años74% a 5 años20% a 5 añosSobrevida
ConclusiónConclusión La cirugía de citoreducción es más efectiva que la QT, la HT o la Quimioembolización intraarterial.
Tumores NeuroendócrinosTumores Neuroendócrinos
Elias D. Elias D. & al.& al. J Am Coll Surg 1998, 187 (5): 487-493 J Am Coll Surg 1998, 187 (5): 487-493
Results of Liver Transplantation in the Treatment Results of Liver Transplantation in the Treatment of Metastatic Neuroendocrine Tumorof Metastatic Neuroendocrine Tumor
A 31-Case French Multicentric ReportA 31-Case French Multicentric Report
Patrice Le Treut, MD; Jean Delpero, MD; Bertrand Dousset, MD; Daniel Cherqui, Patrice Le Treut, MD; Jean Delpero, MD; Bertrand Dousset, MD; Daniel Cherqui, MD;Philippe Segol, MD; Georges Mantion, MD; Laurent Hannoun, MD; Guy Benhamou, MD; MD;Philippe Segol, MD; Georges Mantion, MD; Laurent Hannoun, MD; Guy Benhamou, MD; Bernard Launois, MD; Olivier Boillot, MD; Jacques Domergue, MD; Henri Bismuth, MD, Bernard Launois, MD; Olivier Boillot, MD; Jacques Domergue, MD; Henri Bismuth, MD, FACSFACS
L Treut & al.L Treut & al. Ann Surg 1997, 225 (4): 355-364 Ann Surg 1997, 225 (4): 355-364
Tumores NeuroendócrinosTumores Neuroendócrinos
PoblaciónPoblación
ResultadosResultados
15 p: MTS de Tumor Carcinoide15 p: MTS de Tumor Carcinoide16 p: MTS de otros TNE 16 p: MTS de otros TNE
Sobrevida actuarial del THO en MTS de Tumor Carcinoide Sobrevida actuarial del THO en MTS de Tumor Carcinoide 69% a 5 años*69% a 5 años*Sobrevida actuarial del THO en MTS de otros TNE Sobrevida actuarial del THO en MTS de otros TNE 8% a 4 años*8% a 4 años*
THO 31THO 31
ConclusiConclusióónn El THO puede controlar los síntomas y prolongar la sobrevida en pacientes seleccionados con MTS de tumor Carcinoide
*p < 0,001*p < 0,001
Tumores NeuroendócrinosTumores Neuroendócrinos
L Treut & al.L Treut & al. Ann Surg 1997, 225 (4): 355-364 Ann Surg 1997, 225 (4): 355-364
Neuroendocrine Tumours of the PancreasNeuroendocrine Tumours of the Pancreas
Erikksson & Oberg.Erikksson & Oberg. BJS 2000, 87: 129-131 BJS 2000, 87: 129-131
Tratamiento QuimioterápicoTratamiento Quimioterápico
Streptozocina + 5-Flu o Doxorrubicina (1ra. línea)Streptozocina + 5-Flu o Doxorrubicina (1ra. línea) Cisplatino + Etopósido (tumores indiferenciados)Cisplatino + Etopósido (tumores indiferenciados) Interferón Interferón (tumores carcinoides) (tumores carcinoides)
Tumores NeuroendócrinosTumores Neuroendócrinos
Tratamiento HormonoterápicoTratamiento Hormonoterápico
Análogos de Somatostatina (Vip y Glucagonoma) Análogos de Somatostatina (Vip y Glucagonoma)
EcoendoscopíaEcoendoscopía
Anderson & al.Anderson & al. Am J Gastroenterol Am J Gastroenterol 2000, 2000, 9595: : 2271-72271-7
TNE del páncreas (n: 82)TNE del páncreas (n: 82)
Sensibilidad 93%Sensibilidad 93% Especificidad 95%Especificidad 95% Más precisa que la angiografía sola (sin sampleo)Más precisa que la angiografía sola (sin sampleo) Propuesta como Propuesta como método de elecciónmétodo de elección
Tumores NeuroendócrinosTumores Neuroendócrinos
The importance of measurement of circulating markers in The importance of measurement of circulating markers in patients with npatients with neuroendocrine euroendocrine ttumoursumours of the pancreas and gut of the pancreas and gut
Ardill & Erikksson.Ardill & Erikksson. Endoc Relat Cancer. Endoc Relat Cancer. 200 20033, , 1010: : 45459-9-462462
Cromogranina ACromogranina A
Tumores NeuroendócrinosTumores Neuroendócrinos
90% elevado en pacientes con TNE metastatizados90% elevado en pacientes con TNE metastatizados Utilidad diagnóstica y de seguimientoUtilidad diagnóstica y de seguimiento
Muchas graciasMuchas gracias