TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE EPIDEMIOLOGIA 2-3% di tutti i tumori maligni Nellambito della patologia neoplastica ORL sono le neoplasie a più alta incidenza:

TUMORI MALIGNI DELLA LARINGE

EPIDEMIOLOGIA

2-3% di tutti i tumori maligni

Nell’ambito della patologia neoplastica ORL sono le neoplasie a più alta incidenza: 28%

Più frequente nel sesso maschile (rapporto M/F a seconda delle casistiche varia da 3/1 a 10-15/1)

Età avanzata: V-VII decade

Istopatologia: CARCINOMI SPINOCELLULARI a vario grado di differenziazione nel 97% dei casi


FATTORI DI RISCHIO

Fumo di sigaretta

Alcool

Inquinamento atmosferico, inalazione di particolari sostanze (mostarde azotate, cromo, nichel, amianto…)

Lesioni precancerose: LARINGITE CRONICA IPERTROFICA LEUCOPLASIA IPERCHERATOSI LARINGEA

CENNI DI ANATOMIA

Sopraglottide (40-45%)

Glottide (45%)

Sottoglottide (5-10%)


STORIA NATURALE E VIE DI DIFFUSIONESEDE SOVRAGLOTTICA (40-45%)

L’evoluzione dipende dalla sottosede d’insorgenza: - FACCIA LARINGEA DELL’EPIGLOTTIDE: verso lo spazio preepiglottico attraverso la cartilagine e in alto alle vallecule - PLICHE ARIEPIGLOTTICHE: verso i seni piriformi e/o il vestibolo laringeo - FALSE CORDE: più frequentemente in alto verso l’epiglottide - VENTRICOLO: lateralmente verso lo spazio paraglottico attraverso il cono elastico e da questo in perilaringe attraverso la membrana cricotiroidea; in alto alle false corde e in basso alle corde vocali (forme transglottiche)

Ricca rete linfatica che attraverso lo spazio preepiglottico drena nei linfonodi subdigastrici ( % di interessamento linfonodale variabile dal 15 al 51% in relazione alla sottosede e al T)


STORIA NATURALE E VIE DI DIFFUSIONE

SEDE GLOTTICA (45%)

Sede più comune d’insorgenza: III medio e anteriore della cv - prevalentemente diffondono in avanti verso la commissura anteriore e da qui alla cv controlaterale (forme a ferro di cavallo) - possibile anche la diffusione verso sopra e sottoglottide; più rara la diffusione alla commissura posteriore (forme avanzate) 1-2% dei casi che originano dalla commissura anteriore: diffusione pandirezionale Scarsa rete linfatica: scarsa tendenza alla diffusione linfonodale (la cui incidenza aumenta se la neoplasia si estende alla commissura ant. o alle aritenoidi)


STORIA NATURALE E VIE DI DIFFUSIONE

SEDE SOTTOGLOTTICA (5-10%)

Invasione circonferenziale della parete per via sottomucosa

Più frequentemente verso la trachea

Infiltrando la cartilagine cricoide e la membrana crico-tiroidea può invadere i tessuti perilaringei

Fornita di una ricca rete linfatica che drena nei linfonodi giugulari inferiori e delle catene ricorrenziali


DIFFUSIONE METASTATICA

METASTASI LINFONODALI:

- più frequente nelle forme sopraglottiche- oltre che dalla sede d’insorgenza dipende dall’estensione del tumore e dal grado di malignità

METASTASI A DISTANZA:

- si verificano nel 5-10% dei casi- per lo più al polmone; molto meno frequenti sono le localizzazioni ossee ed epatiche


PRESENTAZIONE CLINICA

ODINOFAGIA, SENSO DI IRRITAZIONE O FASTIDIO ALLA DEGLUTIZIONE, TOSSE: sintomi iniziali aspecifici

DISFAGIA, OTALGIA RIFLESSA, DOLORE, EMOFTOE: in fase più avanzata

DISFONIA: tardiva

METASTASI LINFONODALI: frequenti al momento della diagnosi, dato il ricco drenaggio linfatico e il ritardo diagnostico

SEDE SOVRAGLOTTICA



DISFONIA: precocissima nelle localizzazioni cordali, consente una diagnosi precoce.Inizialmente saltuaria, diventa poi persistente ed ingravescente

AFONIA: per fissità della corda dovuta ad infiltrazione profonda da parte della neoplasia con interessamento del muscolo vocale

OTALGIA, DOLORE: più rari e tardivi

METASTASI LINFONODALI: eccezionali alla diagnosi

SEDE GLOTTICA



DISFONIA: spesso presente anche nelle forme sottoglottiche; compare generalmente più tardivamente (diagnosi tardiva)

DISPNEA: può costituire il primo sintomo; realizzandosi in modo lento e progressivo può essere a lungo abbastanza ben tollerata; non di rado però la situazione può scompensarsi improvvisamente e necessitare di una tracheostomia

TOSSE, EMOFTOE

SEDE SOTTOGLOTTICA


ITER DIAGNOSTICO

ESAME OBIETTIVO importante è la PALPAZIONE DEL COLLO

LARINGOSCOPIA INDIRETTA con specchietto tradizionale o con fibroscopia ad ottiche rigide o flessibili

LARINGISCOPIA DIRETTA in narcosi con PRELIEVO BIOPTICO

RX-TORACE

TC/RMN-COLLO con mdc per avere informazioni dettagliate circa l’infiltrazione profonda


STRATEGIA DI TRATTAMENTO

SEDE SOVRAGLOTTICA

T1-T2NO: chirurgia preferenziale - Chirurgia conservativa (Laringectomia orizzontale sovraglottica, Epiglottectomia) con svuotamento selettivo del collo (II, III, IV livello) - Radioterapia postoperatoria per i casi a rischio di recidiva: margini di sezione positivi 3 o più linfonodi positivi rottura extracapsulare - Radioterapia nei casi non operabili



SEDE SOVRAGLOTTICA

T3-T4NO: chirurgia preferenziale - Chirurgia conservativa, subtotale ricostruttiva o Laringectomia totale con svuotamento selettivo del collo (II, III, IV livello) - Radioterapia postoperatoria se indicata - Radioterapia esclusiva o radiochemioterapia nei casi non operabili

N1-3: il trattamento del collo è di norma correlato al trattamento effettuato sul tumore primitivo

TUMORI MALIGNI DELLA LARINGESTRATEGIA DI TRATTAMENTO

CONTROLLO LOCALE

CHIRURGIA T1: 90-95% T2: 80-90%

T3-T4: 70-90%

RADIOTERAPIA

T1: 80-90%T2: 70-80%

T3-T4: 40-60%

Il recupero chirurgico dei fallimenti radioterapici delle forme limitate (T1-T2) rende simili le percentuali di controllo locale delle due modalità di trattamento

SEDE SOVRAGLOTTICA

TUMORI MALIGNI DELLA LARINGESTRATEGIA DI TRATTAMENTO

SEDE GLOTTICA

T1N0: radioterapia limitata alla laringe come alternativa alla chirurgia conservativa

T2N0: - chirurgia conservativa preferenziale sul T - radioterapia su laringe se la chirurgia conservativa non è possibile

Risultati analoghi in termini di controllo locale della malattia; migliore qualità della voce dopo radioterapia

CONTROLLO LOCALE: RADIOTERAPIA T1: 90-95% T2: 65-75% CHIRURGIA T1: 95% T2:80%

T3-T4NO: chirurgia preferenziale - Chirurgia conservativa, subtotale ricostruttiva o Laringectomia totale con svuotamento selettivo del collo (II, III, IV livello) - Radioterapia postoperatoria se indicata - Radioterapia esclusiva o radiochemioterapia nei casi non operabili




SEDE GLOTTICA

T1-T2NO: - Radioterapia preferenziale su T e N

T3-T4N0: - Chirurgia preferenziale: laringectomia totale con svuotamento funzionale o radicale del collo - Radioterapia postoperatoria se indicata - Radioterapia esclusiva o radiochemioterapia nei casi non operabili


SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI: 40%



SEDE SOTTOGLOTTICA

Per la preservazione dell’organo e della sua funzione può essere seguito uno schema di radiochemioterapia concomitante.

Studi clinici randomizzati dedicati alla preservazione d’organo (VALCSG, EORTC, GETTEC) hanno mostrato che nel 30% dei casi è stato possibile preservare la laringe.



TRATTAMENTO SU LARINGE GLOTTICOT1 T2 N0

Campo laterale Campo anteriore diretto con fascio di elettroni

Dimensioni campi4x4 cm6x6 cm

Energia dei fasci da 4 a 6 MVDosi 64-70 Gy

TRATTAMENTO SU LARINGESOVRAGLOTTICO T1-2N0 O GLOTTICO T2N0


TRATTAMENTO SU TUMORI LARINGEIESTESI T3-T4 O T LIMITATI N+


VOLUME DI TRATTAMENTO PER FORME ESTESE CON INTERESSAMENTO

LINFONODALE


A. Campo laterale

B. Campo anteriore diretto su linfonodi sopraclaveari

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