Szpital bez bSzpital bez bóólu.lu.

Leczenie bLeczenie bóólu pooperacyjnego.lu pooperacyjnego.Opracowanie:dr n.med Jacek Majewskilek med Rafałłłł Szczygiełłłłdr n.med Urszula Izwaqryndr n.biol GraŜŜŜŜyna Kruk – Kupiecmgr Joanna Krukowskapiel dypl. Blandyna Szymańńńńskamgr Andrzej Ignacy

Samodzielny PublicznyWojewódzki Szpital Chirurgii

Urazowejim. dr Janusza Daaba w Piekarach

ŚŚŚŚląąąąskich

Robocza definicja bólu

• Ból występuje zawsze wtedy gdy

doświadczający go człowiek twierdzi,

że go odczuwa.

• Wierzcie pacjentom!

KaŜdy pacjent przyjęty do Szpitala będzie informowany o moŜliwości wystąpienia bólu oraz sposobach jego uśmierzania.

PowyŜsza informacja zostanie przekazana podczas rozmowy z pacjentem oraz w postaci ulotki informacyjnej

Stosowana adnotacja, uwzględniająca wiek pacjenta, potwierdzająca przekazanie informacji przez lekarza a takŜe potwierdzająca jej uzyskanie przez pacjenta zamieszczona zostanie na formularzach- Zgody na zabieg operacyjny- Zgody pacjenta na leczenie szpitalne bez wykonania zabiegu operacyjnego- Protokole kwalifikacji do przeprowadzenia zabiegu operacyjnego w znieczuleniu regionalnym

Stopień natęŜenia bólu będzie odnotowywany:

-przy przyjęciu na oddział na Karcie wywiadu pielęęęęgniarskiego

-Karcie dokumentacji postęęęępowania przeciwbólowego

- Karcie gorąąąączkowej

Zlecone pooperacyjne postęęęępowanie przeciwbólowe odnotowywane jest, poza kartąąąą dokumentacji postęęęępowania przeciwbólowego na odręęęębnej, „kolorowej” Indywidualnej karcie zleceńńńń lekarskich.

Kategorie zabiegów oraz schematy leczenia bólu

Zabiegi operacyjne połączone z niewielkim urazem tkanek :

- Zespół cieśni nadgarstka- Choroba Duputryena- Usunięcie metalu (oprócz uda i ramienia)- Gangliony- Zabiegi na tkankach miękkich: usunięcie tłuszczaka, zmianyskórnej

- Artroskopie kolana (diagnostyczne)- Strzelające biodro

KATEGORIA I NRS<4

Kategorie zabiegów oraz schematy leczenia bólu

-Paracetamol 1g i.v. w pierwszej dobie do 4 g, nastęęęępnie doustnie co 6 godzin lub

- Metamizol – wlew i.v. 0,5 – 1,0g co 4-6 godzin

w połąłąłąłączeniu z Ketoprofenem – 50 – 100mg we wlewie i.v. co 12 godzin nie dłłłłuŜŜŜŜej niŜŜŜŜ 48 godzin.

KATEGORIA I – schemat leczenia bólu

Kategorie zabiegów oraz schematy leczenia bólu

KATEGORIA II NRS>4 ból <3 dni

Zabiegi operacyjne połąłąłąłączone ze znacznym urazem tkanek nie dotycząąąące miednicy, klatki piersiowej, duŜŜŜŜych stawów i kr ęęęęgosłłłłupa

- Operacje podudzia nieurazowe- Artroskopie kolana zabiegowe (przeszczep chrząąąąstki)- Przeszczep więęęęzadełłłł kolana- Artroskopie biodra- Haluxy- Usunięęęęcie metalu- Mikrodiscektomia- Artroskopia barku

Kategorie zabiegów oraz schematy leczenia bólu

- Paracetamol 1g i.v. w pierwszej dobie co 6 godzin nastęęęępniedoustnie co 6 godzin lub

-Metamizol – wlew i.v. 0,5 – 1,0g co 4-6 godzin

w połąłąłąłączeniu z Ketoprofenem – 50 – 100mg we wlewie i.v. co 12 godzin nie dłłłłuŜŜŜŜej niŜŜŜŜ 48 godzin.

-Opioidy – podawane na ŜąŜąŜąŜądanie

- w 2-3 dobie po zabiegu operacyjnym moŜŜŜŜna zastosowaććććnieopioidowe leki przeciwbólowe drogąąąą doustnąąąą w dawkachfrakcjonowanych (metamizol, ketoprofen, diklofenak,paracetamol)

KATEGORIA II – schemat leczenia bólu

Kategorie zabiegów oraz schematy leczenia bólu

KATEGORIA III NRS>4 ból >3 dni

Zabiegi operacyjne połąłąłąłączone z rozległłłłym urazem tkanek, dotycząąąące miednicy, klatki piersiowej, duŜŜŜŜych stawów i kr ęęęęgosłłłłupa

- Endoprotezy kolana, biodra, barku, łłłłokcia- Złłłłamania końńńńczyn- Nieurazowe zabiegi kręęęęgosłłłłupa, oprócz mikrodiscektomii- Usunięęęęcie zmian kostnych (małłłłozaawansowanych)

KATEGORIA III – schemat leczenia bólu

Kategorie zabiegów oraz schematy leczenia bólu

- Opioidy – ciąąąągłłłły wlew w dawce ustalonej metodąąąąmiareczkowania,PCA z uŜŜŜŜyciem opioidu lub podawanie opioidy w stałłłłych odstęęęępachczasowych s.c. (wkłłłłucie s.c.)

- Paracetamol 1g co 6 godzin nastęęęępnie, jeŜŜŜŜeli pacjent bęęęędzie mógłłłłotrzymywaćććć leki doustne to podajemy tabletki co 6 godzin lub

- Metamizol – wlew i.v. 0,5 – 1,0g co 4-6 godzinw połąłąłąłączeniu z Ketoprofenem – 50 – 100mg we wlewie i.v. co 12godzin

- bóle przebijająąąące powinny byćććć leczone poprzez zastosowaniedodatkowych dawek opioidów: Morfiny 1-2mg i.v. (z przerwąąąą 10 –15 min), Petydyny 10mg i.v. (z przerwąąąą 10 – 15 min)

- w 2-3 dobie po zabiegu operacyjnym moŜŜŜŜna zastosowaććććnieopioidowe leki przeciwbólowe drogąąąą doustnąąąą w dawkachfrakcjonowanych (metamizol, ketoprofen, diklofenak, paracetamol)

Kategorie zabiegów oraz schematy leczenia bólu

KATEGORIA IV NRS>6 ból >7 dni

Zabiegi operacyjne dotycząąąące więęęęcej niŜŜŜŜ jednej jamy ciałłłła oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach:- Endoprotezy rewizyjne- Złłłłamania uda, miednicy- Złłłłamania kręęęęgosłłłłupa- Pacjenci septyczni – duŜŜŜŜe zabiegi- Endoprotezy stawów w chorobach nowotworowych- Amputacje końńńńczyn, hemipelvectomia- Pacjenci z urazami wielonarząąąądowymi, zabiegi na kilku polachoperacyjnych

Kategorie zabiegów oraz schematy leczenia bólu

KATEGORIA IV – schemat leczenia bólu

Postęęęępowanie jak w przypadku kategorii III, pacjent dłłłłuŜŜŜŜej wymaga leczenia przeciwbólowego

Leczenie bólu u noworodków

i dzieci

Dr n. med. Urszula Izwaryn

Prawda o bólu

u noworodków i dzieci

Niemowlęta niezależnie od wieku czują ból

�Nawet wcześniaki mają rozwinęte anatomiczne

i fizjologiczne drogi odczuwania ból i reagują

odpowiedzią stresową na stymulacje bólową

Prawda o bólu

u noworodków i dzieci

• Ból , który nie jest uśmierzany u małych dzieci,

może stać się przyczyną zmian w układzie

nerwowym i powstania bólu przewlekłego

• Dzieci znoszą ból gorzej niż dorośli, a próg

odczuwania bólu podnosi się z wiekiem

Prawda o bólu

u noworodków i dzieci

• Nie mniej ważne od podawania leków

przeciwbólowych jest zadbanie o komfort

dziecka i właściwy stopień sedacji

• Dziecko może płakać bo jest mu zimno,

znajduje się w obcym otoczeniu, nie rozumie

co się z nim dzieje lub zwyczajnie się boi

Dzieci nie zawsze mówią prawdę

• Dzieci nie zawsze przyznają się, że czują

ból ze względu na strach przed iniekcjami

lub poczucie, że osoby nimi się opiekujące

„ czują „ to samo

Ból u dzieci ciągle jest źle leczony

• Zarówno ból pooperacyjny jak i

towarzyszący procedurom medycznym czy

wynikający z procesu chorobowego jest

niewłaściwie monitorowany i uśmierzany

Wprowadzenie skal natężenia

bólu

• W 2001 połączona komisja Akredytacyjna

Organizacji Ochrony Zdrowia opublikowala

standardy leczenia bólu i wprowadziła

obowiązek oceny jego natężenia

Typy Skal oceny natężenia bólu

• Numeryczna

• Wizualna analogowa

• Słowna

• Z użyciem kolorów

• Z użyciem rysunków twarzy

• Behawioralna w oparciu o zachowanie i

fizjologiczne oznaki

Fizjologiczne oznaki bólu ostrego

• Poszerzone źrenice

• Zwiekszone pocenie się

• Tachykardia

• Zwiększona częstość i spłycenie oddechu

• Zwiększone ciśnienie tętnicze

• Zmniejszone wydzielanie moczu

• Zwolniona perystaltyka

• Zwięszona podstawowa przemiana materii

Stosowanie skali oceny natężenia

bolu

• Wybrać skalę odpowiednią dla wieku,

zdolności percepcji i upodobań dziecka

• Naucz dziecko korzystania ze skali zanim ból

wystąpi

• Używaj tej samej skali przy każdym pomiarze

Skale oceny bólu i sedacji modyfikacja własna

BÓLU SEDACJI1. brak bólu 1. śpi, reaguje na dotyk2. nieznaczny ból 2. podsypia, reaguje na głos3. silny ból ustępujący po zmianie pozycji 3. uspokojony współpracujący4. bardzo silny ból, niezaleŜny od ułoŜenia 4. niespokojny, wystraszony5. największy wyobraŜalny ból 5. pobudzony, krzyczy, płacze

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1.1. 2.2. 3.3. 4.4. 5.5.

Podejmij działanie i oceń jego skuteczność

• Oceniaj jednocześnie ból i sedację

• Weź pod uwage wygląd dziecka, pomiary (RR, HR, BP)

• Oceny dokonuj w odstępach nie większych niż2 godziny w pierwszej dobie i nie większych niż 4 godziny w następnych dwóch dobach pooperacyjnych

• Zgłaszaj i zapisuj wszelkie działania niepożądane

Podejmij działanie i oceń jego

skuteczność

• Uzależnij częstotliwość oceny od

spodziewanego poczatku I szczytowego

dzialania leku Leki podane dożylnie oceniaj po

5 I po 15 minutach

• Po interwencji oceń reakcje dziecka na leczenie

przeciwbolowe

Obserwuj zmianę zachowania po podaniu

leku

Obserwuj zmianę zachowania po podaniu

leku

Leki opioidowe nie są bardziej

niebezpieczne dla dzieci niż dla dorosłych.

• Uzależnienie od opioidów używanych u

dorosłych do leczenia bólu jest niezwykle

rzadkie. Nie ma doniesień o wystepowaniu

tego zjawiska u dzieci.

• Doniesienia o depresji oddychania także są

rzadkie

Leki opioidowe nie są bardziej

niebezpieczne dla dzieci niż dla dorosłych.

• Uzależnienie od opioidów używanych u

dorosłych do leczenia bólu jest niezwykle

rzadkie. Nie ma doniesień o wystepowaniu

tego zjawiska u dzieci.

• Doniesienia o depresji oddychania także są

rzadkie

Specyfika działania opioidów

• W trakcie dłużej trwającego leczenia lekami opioidowymi pojawia się zjawisko tolerancji wymagające zwiększania podawanych dawek dla utrzymania ich działania na stałym poziomie.

• Zwiększanie dawek tych leków nie zwiększa jednak ryzyka wystąpienia depresji oddechowej a nawet je zmniejsza.

• Ból = ↑↑↑↑ opioidów = ↓↓↓↓ depresja oddechowa

Złota zasada

To co jest bolesne dla dorosłych jest

również bolesne dla niemowląt I dzieci

chyba, że zostanie dowiedzione inaczej

A mnie nic nie boli

Ale za to nie

bolało