Upload
others
View
8
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
www.kardiologiapolska.pl
Kardiologia Polska 2017; 75, 12: 1217–1299; DOI: 10.5603/KP.2017.0224 ISSN 0022–9032
NOWE WYTYCZNE ESC/PTK / ESC/PCS NEW GUIDELINES
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku, przygotowane we współpracy z EACTSGrupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i Europejskiego Stowarzyszenia Chirurgii Serca i Klatki Piersiowej (EACTS) do spraw stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej
Autorzy/członkowie Grupy Roboczej: Marco Valgimigli*, przewodniczący (Szwajcaria), Héctor Bueno (Hiszpania),
Robert A. Byrne (Niemcy), Jean-Philippe Collet (Francja), Francesco Costa (Włochy), Anders Jeppsson1 (Szwecja),
Peter Jüni (Kanada), Adnan Kastrati (Niemcy), Phillipe Kolh (Belgia), Laura Mauri (Stany Zjednoczone), Gilles
Montalescot (Francja), Franz-Josef Neumann (Niemcy), Mate Petricevic1 (Chorwacja), Marco Roffi (Szwajcaria),
Phillipe Gabriel Steg (Francja), Stephan Windecker (Szwajcaria), Jose Luis Zamorano (Hiszpania)
Dodatkowy współautor: Glenn N. Levine (Stany Zjednoczone)
*Autor, do którego należy kierować korespondencję: Marco Valgimigli, Cardiology, Inselspital, Freiburgstrasse 8, 3010 Bern, Switzerland, tel.: +41 316323077, faks: +41 107035258, e-mail: [email protected]ący EACTS
Recenzentów dokumentu z ramienia Komisji ESC ds. Wytycznych Postępowania (CPG) oraz ze strony narodowych towarzystw kardiologicznych wchodzących w skład ESC wymieniono w Dodatku.
Inne organizacje członkowskie ESC uczestniczące w opracowaniu niniejszego dokumentu:
Stowarzyszenia ESC: Acute Cardiovascular Care Association (ACCA), European Association of Preventive Cardiology (EAPC), European Association of Percutaneous Cardiovascular Intervetions (EAPCI)
Grupy Robocze ESC: Cardiovascular Pharmacotherapy, Cardiovascular Surgery, Coronary Pathophysiology and Microcirculation, Peripheral Circulation, Pulmonary Circulation and Right Ventricular Function, Thrombosis, Valvular Heart Disease
Niniejsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) opublikowano wyłącznie do użytku prywatnego i edukacyjnego. Nie zezwala się na ich wykorzystywanie w celach komercyjnych. Żadna część wytycznych ESC nie może być tłumaczona ani kopiowana w żadnej postaci bez wcześniejszej pisemnej zgody ESC. Pozwolenie można uzyskać, zwracając się z pisemną prośbą do wydawnictwa Oxford University Press, wydawcy czasopisma „European Heart Journal” i strony upoważnionej do wydawania takich zezwoleń w imieniu ESC.
Oświadczenie: Wytyczne ESC reprezentują stanowisko tego towarzystwa i powstały po dokładnej ocenie dowodów naukowych i wiedzy me-dycznej oraz wyników badań dostępnych w czasie, kiedy przygotowywano niniejszy dokument. ESC nie ponosi odpowiedzialności w przypadku jakiekolwiek sprzeczności, rozbieżności i/lub niejednoznaczności między wytycznymi ESC a jakimikolwiek innymi oficjalnymi zaleceniami lub re-komendacjami wydanymi przez odpowiednie instytucje zdrowia publicznego, zwłaszcza w odniesieniu do właściwego wykorzystywania strategii opieki zdrowotnej lub leczenia. Zachęca się pracowników służby zdrowia do posługiwania się niniejszymi zaleceniami w procesie oceny klinicznej, jak również przy wdrażaniu określonej strategii prewencyjnej, diagnostycznej lub terapeutycznej. Stosowanie się do wytycznych nie zwalnia jednak pracowników służby zdrowia z indywidualnej odpowiedzialności za podejmowanie właściwych decyzji dotyczących konkretnego pacjenta, po kon-sultacji z danym chorym oraz, jeżeli jest to właściwe i/lub konieczne, z opiekunem pacjenta. Pracownicy służby zdrowia są również zobowiązani do uważnego analizowania odpowiednich, oficjalnie uaktualnianych rekomendacji i wytycznych, wydawanych przez właściwe organizacje ds. zdrowia publicznego w celu odpowiedniego postępowania w przypadku każdego pacjenta w świetle naukowo akceptowanych danych od-noszących się do ich zobowiązań etycznych i zawodowych. Na pracownikach służby zdrowia spoczywa również odpowiedzialność za weryfikację zasad i przepisów dotyczących leków i urządzeń medycznych w momencie ich stosowania.
Niniejszy artykuł został również opublikowany za zgodą w „European Heart Journal” [DOI: 10.1093/eurheart/ehx419] w imieniu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) i w „European Journal of Cardio-Thoracic Surgery” [DOI: 10.1093/ejcts/ezx334] w imieniu Europejskiego Stowarzyszenia Chirurgii Serca i Klatki Piersiowej (EACTS). Wszelkie prawa zastrzeżone w odniesieniu do „European Heart Journal”. © European Society of Cardiology 2017. Artykuły są identyczne, z wyjątkiem drobnych różnic stylistycznych i językowych wynikających z konieczności dostosowania się do formuły danego czasopisma. W przypadku cytowania niniejszego artykułu można posłużyć się jednym z dwóch powyższych odniesień.
Prośby o zezwolenia prosimy kierować na adres e-mail: [email protected]
Tłumaczenie: dr n. med. Michał Bohdan, konsultacje tłumaczenia i korekta: prof. dr hab. n. med. Andrzej Budaj, dr Maria Referowska, dr hab. n. med. Bronisław Bednarz, prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak, dr n. med. Urszula Grochowicz
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1218
Spis treściSkróty i akronimy ............................................................12191. Przedmowa ..............................................................12212. Wprowadzenie .........................................................1222
2.1. Wynikikrótkoterminoweiodległe poprzezskórnejinterwencjiwieńcowej ...........1223
2.2. Ryzykozakrzepicywstenciewzależności od rodzaju stentu .............................................1223
2.3. Wynikikrótkoterminoweiodległe popomostowaniuaortalno-wieńcowym ..........1223
2.4. Wynikikrótkoterminoweiodległeupacjentów poostrymzespolewieńcowymleczonych zachowawczo ..................................................1223
3. Skutecznośćibezpieczeństwopodwójnejterapii przeciwpłytkowejinarzędziadostratyfikacjiryzyka ..12233.1. Podwójnaterapiaprzeciwpłytkowa
w celu prewencji zakrzepicy w stencie .............12243.2. Podwójnaterapiaprzeciwpłytkowa
wceluprewencjiwystąpienia spontanicznegozawałuserca ...........................1224
3.3. Podwójnaterapiaprzeciwpłytkowa iśmiertelność ...................................................1224
3.4. Bezpieczeństwopodwójnejterapii przeciwpłytkowej .............................................1224
3.5. Narzędziadostratyfikacjiryzykaniedokrwienia i krwawienia ....................................................1224
3.6. Rodzaje antagonistów P2Y12 i czas rozpoczęciaterapii ..........................................1226
3.7. Sposobyminimalizowaniaryzykakrwawienia wtrakciepodwójnejterapiiprzeciwpłytkowej ..1229
3.8. Zmianaleczeniamiędzydoustnymi antagonistami P2Y12 ........................................1232
4. Podwójnaterapiaprzeciwpłytkowaiprzezskórna interwencjawieńcowa ..............................................1233
4.1. Podwójnaterapiaprzeciwpłytkowapoprzezskórnej interwencjiwieńcowejwykonywanejwstabilnej chorobiewieńcowej ........................................1234
4.2. Podwójnaterapiaprzeciwpłytkowa poprzezskórnejinterwencjiwieńcowej wykonywanejwostrymzespolewieńcowym ...1239
4.3. Lukiwdowodachnaukowych ..........................12415. Podwójnaterapiaprzeciwpłytkowa ioperacjakardiochirurgiczna ....................................12425.1. Podwójnaterapiaprzeciwpłytkowaupacjentów
leczonychzapomocąpomostowaniaaortalno- -wieńcowegowykonywanegowstabilnej chorobiewieńcowej ........................................1242
5.2. Podwójnaterapiaprzeciwpłytkowaupacjentówleczonychzapomocąpomostowaniaaortalno- -wieńcowegowostrymzespolewieńcowym ....1243
5.3. Podwójnaterapiaprzeciwpłytkowawcelu prewencjizamknięciagraftu ............................1246
5.4. Lukiwdowodachnaukowych ..........................12466. Podwójnaterapiaprzeciwpłytkowaupacjentów zostrymzespołemwieńcowymleczonych zachowawczo ...........................................................1247
7. Podwójnaterapiaprzeciwpłytkowaupacjentów ze wskazaniem do stosowania doustnego leczenia przeciwkrzepliwego ..................................................12487.1. Stratyfikacjaryzykaistrategiepoprawy
wyników leczenia po przezskórnej interwencjiwieńcowej .....................................1248
7.2. Czas trwania terapii potrójnej .........................12507.3. Zaprzestanieprzyjmowaniawszystkich
lekówprzeciwpłytkowych ................................12527.4. Rodzajelekówprzeciwkrzepliwych ..................12537.5. Rodzaje stentów ..............................................1253
Recenzenci dokumentu: Lina Badimon, koordynator recenzji ze strony CPG (Hiszpania), Pascal Vranckx, koordynator recenzji ze strony CPG (Belgia),
Stefan Agewall (Norwegia), Felicita Andreotti (Włochy), Elliott Antman (Stany Zjednoczone), Emanuele Barbato (Włochy), Jean-Pierre Bassand (Francja),
Raffaele Bugiardini (Włochy), Mustafa Cikirikcioglu1 (Szwajcaria), Thomas Cuisset (Francja), Michele De Bonis (Włochy), Victoria Delgado (Holandia),
Donna Fitzsimons (Wielka Brytania), Oliver Gaemperli (Szwajcaria), Nazzareno Galiè (Włochy), Martine Gilard (Francja), Christian W. Hamm (Niemcy),
Borja Ibanez (Hiszpania), Bernard Iung (Francja), Stefan James (Szwecja), Juhani Knuuti (Finlandia), Ulf Landmesser (Niemcy), Christophe Leclercq (Francja),
Maddalena Lettino (Włochy), Gregory Lip (Wielka Brytania), Massimo Francesco Piepoli (Włochy), Luc Pierard (Belgia), Markus Schwerzmann (Szwajcaria),
Udo Sechtem (Niemcy), Iain A. Simpson (Wielka Brytania), Miguel Sousa Uva1 (Portugalia), Eugenio Stabile (Włochy), Robert F. Storey (Wielka Brytania),
Michał Tendera (Polska), Frans Van de Werf (Belgia), Freek Verheugt (Holandia), Victor Aboyans, osoba nadzorująca ze strony CPG (Francja)
Formularze dotyczące potencjalnych konfliktów interesów wszystkich ekspertów zaangażowanych w powstanie niniejszych zaktualizowanych wytycznych są dostępne na stronie internetowej ESC pod adresem: http://www.escardio.org/guidelines.
Słowa kluczowe: wytyczne, kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, tikagrelor, prasugrel, podwójna terapia przeciwpłytkowa,ostrezespoływieńcowe,pomostowanieaortalno-wieńcowe,chorobawieńcowa,stentyuwalniającelek,zawałserca,zakrzepicawstencie,krwawienie,przezskórnainterwencjawieńcowa,zalecenia,rewaskularyzacja,stratyfikacja ryzyka, stenty, stabilna dławica piersiowa, stabilna chorobawieńcowa, doustny lek przeciwkrzepliwy,terapiapotrójna,skalaDAPT,skalaPRECISE-DAPT,operacjaniekardiochirurgiczna
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1219
8. Planoweoperacjeniekardiochirurgiczne upacjentówstosującychpodwójnąterapię przeciwpłytkową .......................................................1253
9. Uwarunkowaniazależneodpłci i szczególne populacje ..............................................12569.1. Uwarunkowaniazależneodpłci ......................12569.2. Cukrzyca .........................................................12579.3. Miażdżycatętnickończyndolnych ...................12579.4. Złożonaprzezskórnainterwencjawieńcowa ....12579.5. Podejmowanie decyzji o podwójnej terapii
przeciwpłytkowejupacjentówzzakrzepicą w stencie .........................................................1258
9.6. Pacjenci z krwawieniem w trakcie stosowania terapiiprzeciwpłytkowej ..................................1258
10.Najważniejszeinformacje .........................................126111.Podsumowanienajważniejszychzaleceń napodstawiedowodównaukowych .........................1262
12. Dodatek ...................................................................126413. Dodatek internetowy ................................................1265Piśmiennictwo ................................................................1287
Skróty i akronimyABC skalaobejmująca:wiek(A),biomarkery
(GDF-15,cTnT-hsihemoglobina)(B)oraz wywiadkliniczny(wcześniejszekrwawienia)(C)
ABI wskaźnikkostka-ramięACCA Acute Cardiovascular Care AssociationACCOAST A Comparison of Prasugrel at the Time of Percu-
taneous Coronary Intervention Or as Pretreat-ment At the Time of Diagnosis in Patients with Non-ST-Elevation Myocardial Infarction
ACS ostryzespółwieńcowyADP adenozyno-5’-difosforanAF migotanieprzedsionkówALT aminotransferazaalaninowaANTARCTIC Platelet Function Monitoring to Adjust Antipla-
telet Therapy in Elderly Patients Stented for an Acute Coronary Syndrome
ARCTIC- Assessment by a Double Randomisation of -Interruption a Conventional Antiplatelet Strategy Versus
a Monitoring-Guided Strategy for Drug-Eluting Stent Implantation and, of Treatment Interrup-tion Versus Continuation 1 Year After Stenting--Interruption
ART Arterial Revascularisation TrialASA kwas acetylosalicylowyAST aminotransferazaasparaginianowaATACAS Aspirin and Tranexamic Acid for Coronary
Artery SurgeryATLANTIC Administration of Ticagrelor in the Cath Lab or
in the Ambulance for New ST Elevation Myocar-dial Infarction to Open the Coronary Artery
BARC Bleeding Academic Research ConsortiumBMS stent metalowyBRS bioresorbowalnerusztowanienaczynioweCABG pomostowanieaortalno-wieńcowe
CAD chorobawieńcowaCCS Canadian Cardiovascular SocietyCHADS2 skalaobejmująca:zastoinowąniewydolność
serca(C),nadciśnienietętnicze(H),wiek(A),cukrzycę(D),udarmózgulubprzemijającyatakniedokrwiennylubincydentzatorowo- -zakrzepowy(S)(2pkt)
CHA2DS2-VASc skalaobejmująca:zastoinowąniewydol-nośćserca(C),nadciśnienietętnicze(H),wiek ≥75lat(2pkt)(A),cukrzycę(D),udarmózgulubprzemijającyatakniedokrwiennylubincydentzatorowo-zakrzepowy(S)(2pkt),chorobęnaczyńkrwionośnych,wiek65–74lat,płeć
CHARISMA Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance
CHF zastoinowaniewydolnośćsercaCI przedziałufnościCOGENT Clopidogrel and the Optimization of
Gastrointestinal Events TrialCORONARY CABG Off or On Pump Revascularization StudyCOX-2 cyklooksygenaza 2CPG Committee for Practice GuidelinesCrCl klirens kreatyninyCREDO Clopidogrel for the Reduction of Events During
ObservationCRUSADE Can Rapid risk stratification of Unstable angina
patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines
CURE Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events
CYP cytochromP450DAPT podwójnaterapiaprzeciwpłytkowaDCB balonpowlekanylekiemDES stentuwalniającylekEACTS European Association for Cardio-Thoracic SurgeryEAPC European Association of Preventive CardiologyEAPCI European Association of Percutaneous Cardio-
vascular InterventionsEES stentuwalniającyewerolimusEKG badanieelektrokardiograficzneESC European Society of CardiologyEXAMINATION Clinical Evaluation of the Xience-V stent in
Acute Myocardial INfArcTIONEXCELLENT Efficacy of Xience/Promus Versus Cypher to
Reduce Late Loss After StentingFDA Food and Drug AdministrationGGN górnagranicanormyGP glikoproteinaGUSTO Global Use of Strategies to Open Occluded
Coronary Arteries HAS-BLED skalaobejmująca:nadciśnienietętnicze(H),
nieprawidłowąfunkcjęwątroby/nerek(A),udarmózgu(S),krwawieniewwywiadzielubtendencjędokrwawień(B),niestabilnąwartośćINR(L),podeszływiek(>65lat)(E),leki/ /alkohol(D)
Hb hemoglobina
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1220
HR hazardwzględnyI-LOVE-IT 2 Evaluate Safety and Effectiveness of the Tivoli
DES and the Firebird DES for Treatment of Coronary Revascularization
INR międzynarodowywspółczynnik znormalizowany
IPP inhibitorpompyprotonowejISAR Intracoronary Stenting and Antithrombotic
RegimenISAR-SAFE Intracoronary Stenting and Antithrombotic
Regimen: Safety and Efficacy of 6 Months Dual Antiplatelet Therapy After Drug-Eluting Stenting
ISAR-TRIPLE Intracoronary Stenting and Antithrombotic Re-gimen - Testing of a 6-Week Versus a 6-Month Clopidogrel Treatment Regimen in Patients With Concominant Aspirin and Oral Anticoagulant Therapy Following Drug-Eluting Stenting
ITALIC Is There a Life for DES After Discontinuation of Clopidogrel
IVUS XPL Impact of Intravascular Ultrasound Guidance on Outcomes of XIENCE PRIME Stents in Long Lesions
LATE Late coronary Arterial Thrombotic EventsLD dawkanasycającaLEAD chorobatętnickończyndolnychLEADERS-FREE Prospective randomized comparison of the Bio-
Freedom biolimus A9 drug-coated stent versus the gazelle bare-metal stent in patients at high bleeding risk
LM pieńlewejtętnicywieńcowejLVEF frakcjawyrzutowalewejkomoryMACCE poważneniekorzystnezdarzeniasercowe
i mózgowo-naczynioweMACE poważneniekorzystnezdarzeniasercowo-
-naczynioweMATRIX Minimazing Adverse Haemorrhagic Events by
TRansradial Access Site and Systemic Imple-mentation of angioX
MD dawkapodtrzymującaMI zawałsercaNACE niekorzystne zdarzenia kliniczne nettoNCDR National Cardiovascular Data RegistryNNT liczbapacjentówwymagającychleczeniaNOAC doustnylekprzeciwkrzepliwyniebędący
antagonistąwitaminyKNORSTENT NORwegian coronary STENT trialNSAID niesteroidowe leki przeciwzapalneNSTE-ACS ostryzespółwieńcowybezuniesienia
odcinka STNSTEMI zawałsercabezuniesieniaodcinkaSTNYHA New York Heart AssociationOAC doustny lek przeciwkrzepliwyOPTIMIZE Optimized Duration of Clopidogrel Therapy
Following Treatment With the Zotarolimus- -Eluting Stent in Real-World Clinical Practice
OR iloraz szansPARIS Patterns of Nonadherence to Antiplatelet
Regimens in Stented PatientsPCI przezskórnainterwencjawieńcowa
PEGASUS- Prevention of Cardiovascular Events in Patients -TIMI 54 with Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Aspirin - Thrombolysis in Myocardial Infarction 54PIONEER Rivaroxaban and a dose-adjusted oral vitamin K AF-PCI antagonist treatment strategy in subjects with atrial fibrillation who undergo percutaneous coronary intervention PLATO PLATelet inhibition and patient OutcomesPRECISE-DAPT PREdicting bleeding Complications In patients
undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy
PRODIGY PROlonging Dual antiplatelet treatment after Grading stent-induced intimal hYperplasia study
PROTECT Patient-Related Outcomes With Endeavor vs Cypher Stenting
RBC erytrocytyRCT randomizowanebadaniekontrolneREDUAL-PCI Evaluation of Dual Therapy With Dabigatran
vs. Triple Therapy With Warfarin in Patients With AFib That Undergo a PCI With Stenting
RESET Real Safety and Efficacy of 3-Month Dual Antiplatelet Therapy Following Endeavor Zotarolimus-Eluting Stent Implantation
ROOBY Veterans Affairs Randomized On/Off Bypass Trial
RR ryzykowzględneRRR względnezmniejszenieryzykaRVD średnicareferencyjnegonaczyniaSAPT pojedynczaterapiaprzeciwpłytkowaSBP skurczoweciśnienietętniczeSECURITY Second Generation Drug-Eluting Stent Implan-
tation Followed by Six- Versus Twelve-Month Dual Antiplatelet Therapy
STEEPLE Safety and Efficacy of Enoxaparin in Percutanous Coronary Intervention Patients
STEMI zawałsercazuniesieniemodcinkaSTSTREAM STrategic Reperfusion Early After Myocardial
InfarctionSYNTAX Synergy Between Percutaneous Coronary
Intervention With Taxus and Cardiac SurgeryTIA przemijającyatakniedokrwiennyTIMI Thrombolysis In Myocardial InfarctionTL-PAS Taxus Liberté Post Appproval StudyTRA 2°P-TIMI 50 Thrombin Receptor Antagonist in Secondary
Prevention of Atherothrombotic Ischemic Events
TRACER Thrombin Receptor Antagonist for Clinical Event Reduction in Acute Coronary Syndrome
TRILOGYACS Targeted Platelet Inhibition to Clarify the Optimal Strategy to Medically Manage Acute Coronary Syndromes
TRITON-TIMI 38 Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optmizing Platelet Inhibition with Prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction
TROPICAL-ACS Testing Responsiveness to Platelet Inhibition on Chronic Antiplatelet Treatment For Acute Coronary Syndromes Trial
UA niestabilnadławicapiersiowa
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1221
VKA antagonista witaminy KWBC leukocytyWOEST What is the Optimal antiplatElet and
anticoagulant therapy in patients with OAC and coronary StenTing
ZES stentuwalniającyzotarolimusZEUS Zotarolimus-eluting Endeavor sprint stent
in Uncertain DES Candidates
1. PrzedmowaWytyczne i uaktualnienia przygotowane pod nadzorem
Komisjids.WytycznychPostępowania(CPG)EuropejskiegoTowarzystwaKardiologicznego(ESC)sądokumentamipod-sumowującymiioceniającymiwszystkiedostępnedanena-ukowe,aichcelemjestułatwieniepersonelowimedycznemuwyborunajlepszychstrategiipostępowaniauposzczególnychpacjentówzdanymstanemchorobowym.Wytyczneiuaktual-nione stanowiska przygotowane pod nadzorem CPR powinny byćprzydatnedlapersonelumedycznegowpodejmowaniudecyzjiwcodziennejpraktyce.Ostatecznedecyzjedotycząceindywidualnychpacjentówmusząbyćpodejmowaneprzezosobę/yzawodowozajmującesięochronązdrowiaiodpo-wiedzialną/e za leczenie, po konsultacji z pacjentem lub,wraziepotrzeby,zjegoopiekunem.
WostatnichlatachzarównoESC,EuropejskieStowarzy-szenieChirurgiiSercaiKlatkiPiersiowej(EACTS),jakiinnetowarzystwaorazorganizacjeopublikowaływielewytycznychi uaktualnionych stanowisk. Zewzględu na ichwpływnapraktykęklinicznąokreślonokryteriajakościodnoszącesiędoopracowywaniawytycznych, takabywszystkiedecyzjestały się przejrzyste dla użytkowników tych dokumentów.ZaleceniadotyczącetworzeniaiformułowaniawytycznychESCznajdują sięna stronie internetowejESC (http://www.escardio.org/Guidelines-&-Education/Clinical-Practice-Guide-lines/Guidelines-development/Writing-ESC-Guidelines).WytyczneESCprezentująoficjalnestanowiskoESCdotyczącedanegozagadnieniaisąsystematycznieuaktualniane.
Członkowiegrupyroboczej,któraopracowałaniniejszewytyczne,zostaliwybraniprzezESCiEACTSspośródosóbzawodowozaangażowanychwleczeniepacjentówzoma-wianymi chorobami.Wybrani eksperciw tej dziedziniedokonali dokładnegoprzegląduopublikowanychwynikówdotyczących postępowaniaw danym schorzeniu zgodniezzasadamiprzyjętymiprzezCPGizaakceptowanymiprzezEACTS. Dokonano krytycznej oceny procedur diagnostycz-nychiterapeutycznych,wtymrównieżstosunkukorzyścidoryzyka.Poziomdowodówisiłęzaleceńodnoszącychsiędoposzczególnychsposobówpostępowaniaodpowiedniowywa-żonoiskategoryzowano,posługującsięuprzedniozdefinio-wanymiklasyfikacjami,któreprzedstawionowtabelach1i2.
Eksperci wchodzący w skład zespołów tworzącychi recenzującychwytycznewypełnili formularze deklaracjiinteresówdlawszystkichpowiązań,któremogłybybyćpo-
strzeganejakorzeczywistelubpotencjalneźródłokonfliktówinteresów.Formularzetepołączonowjedendokument,któryznajdujesięnastronieinternetowejESC(http://www.escar-dio.org/guidelines).Wszelkiezmianywdeklaracjiinteresów,którenastąpiływokresieprzygotowywaniawytycznych,byłyodnotowywaneprzezESC,aformularzeodpowiedniozak-tualizowane.GruparoboczaotrzymaławsparciefinansowewyłącznieodESC,bezżadnegozaangażowaniaprzemysłumedycznego.
KomisjaESCds.WytycznychPostępowanianadzorujei koordynuje przygotowywanie nowychwytycznych i ichuaktualnieńprzezgrupyroboczeorazinnegrupyekspertów.Komisja jest również odpowiedzialna za proces uzyskiwa-nia akceptacji dlawytycznych. Przygotowanedokumentysą dokładnie analizowane i recenzowaneprzezCPGorazzewnętrznychekspertów,awtymprzypadkurównieżprzezekspertówwyznaczonychprzezEACTS.PowprowadzeniuodpowiednichzmiandokumentywydaneprzezCPGsąak-ceptowaneprzezwszystkichekspertówbędącychczłonkamigrupyroboczej.Ostatecznawersjadokumentuzostajeprzyję-taprzezCPGdopublikacjiwczasopismach:„European Heart Journal”oraz„European Journal of Cardio-Thoracic Surgery”. Wytyczneopracowanopodokładnejanaliziewiedzynauko-wejimedycznejorazwynikówbadańdostępnychwczasiepracy nad tym dokumentem.
ZadanieopracowaniawytycznychESCiEACTSobejmu-je również tworzenienarzędzi edukacyjnych iprogramówwdrażaniazaleceń,takichjak:skróconewersjekieszonkowe,zestawy slajdów z najważniejszymi informacjami, a takżewersjeelektronicznedlaużytkownikówurządzeńcyfrowych(typusmartfonyitd.),jakrównieżinnenarzędziaedukacyjnewzależnościodpodjętej tematyki.Są towersje skrócone,dlategoteżwraziepotrzebynależysięzawszeodnosićdopełnego tekstuwytycznych dostępnego bezpłatnie i bezograniczeńnastronieinternetowejESCoraz„gościnnie”nastronie EHJ. Zaleca się, by krajowe towarzystwanaukowenależącedo ESC tłumaczyły,wdrażały i rozpowszechniaływszystkiewytyczne ESC.Należy podkreślić potrzebępro-gramowegowprowadzania dopraktyki klinicznej nowychzaleceń,ponieważwykazano,żemożetokorzystniewpływaćna wyniki leczenia.
Potrzebne są również badania przekrojowe i rejestryw celu potwierdzenia, że rzeczywista codzienna praktykajestzgodnaztym,cozalecasięwwytycznych.Wtensposóbbędziemożnazamknąćobieg,naktóryskładająsięwynikibadańklinicznych,przygotowywanewytyczneorazoficjalneuaktualnionestanowiska,propagowanieichorazwprowadza-niewżyciewramachpraktykiklinicznej.
Zachęca się pracowników opieki zdrowotnej, abywpełniuwzględnialininiejszewytyczneiichuaktualnieniaprzygotowaneprzezCPGwewspółpracyzEACTS,gdydo-konująocenyklinicznej,a takżekiedyokreślają i realizująmedyczne strategie prewencji, diagnostyki lub leczenia.
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1222
DokumentyprzygotowaneprzezCPGniezdejmująjednakw jakikolwiek sposób z pracowników opieki zdrowotnejindywidualnejodpowiedzialnościzapodejmowaniewłaści-wych,przemyślanychdecyzjiwzależnościodkonkretnychsytuacji,pokonsultacjizdanymchorym,ajeślitowskazanei/lubkonieczne,równieżz jegoopiekunem.Napracowni-kachopiekizdrowotnej spoczywa takżeodpowiedzialnośćzaweryfikacjęzasadiprzepisówodnoszącychsiędolekówiurządzeńwmomencieichprzepisywania/stosowania.
2. WprowadzenieSzacunkowaliczbapacjentówwymagającychstosowania
podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT), obejmującejpołączenie kwasu acetylosalicylowego (ASA) i doustnegoantagonistępłytkowegoreceptoraP2Y12 dla adenozyno-5’--difosforanu(ADP),jestznacznaizwiększyłasięwEuropiewostatnichlatach.Napodstawieoszacowaniapopulacyjnegoz 2015 roku odpowiednio u ok. 1 400 000 i 2 200 000 pa-cjentówroczniemogąistniećwskazaniadostosowaniaDAPTpoprzebyciuinterwencjiwieńcowejlubzawałuserca(MI)[1].
W2017rokuprzypada21.rocznicapublikacjipierw-szego randomizowanego badania klinicznego,w którympotwierdzono przewagęDAPT nad leczeniem przeciw-krzepliwymupacjentówpoddawanychprzezskórnej inter-wencjiwieńcowej (PCI) (ryc. 1) [2].Napodstawie ponad35 randomizowanych badań klinicznych, obejmującychponad 225 000 pacjentów,można stwierdzić, żeDAPTnależydojednejznajlepiejprzebadanychmetodleczeniawobszarzemedycynysercowo-naczyniowej.Wrazzpostę-
pującymudoskonaleniemstrategiistosowaniaantagonistówP2Y12—obejmującychpoczątkowolekibezpieczniejsze(odtiklopidynydoklopidogrelu),anastępniesilniejszeiobardziejprzewidywalnymdziałaniu(odklopidogreludotikagrelorulubprasugrelu)—wbadaniachnaukowychjednocześnieanalizo-wanokwestięoptymalnegoczasutrwaniaterapii.KoniecznośćpoddawaniaocenieschematówdłuższegostosowaniaDAPTwynikałapoczątkowozobawzwiązanychzwystępowaniempóźnejibardzopóźniejzakrzepicywstenciewprzypadkuimplantacji pierwszej generacji stentówuwalniających lek(DES) [3].Wraz z pojawieniem się bezpieczniejszychDESnowszej generacji i po uzyskaniuwyników najnowszychbadańrandomizowanychzgrupąkontrolną(RCTs)zmieniłsięsposóbwidzenia,wjakinależyoceniaćistosowaćDAPTwpraktyceklinicznej.OgólnieDAPTwciążpozostajebardzoskutecznymleczeniemwramachprewencjiwystępowaniazakrzepicyw stencie.Należy jednak zauważyć, że ryzykozwiązanezwystępowaniempóźneji(nawetbardziej)bardzopóźnejzakrzepicywstencieuległoznacznemuzmniejszeniuwraz z pojawieniem sięDES nowszej generacji.Wydajesięzatem,żeryzykokrwawieniazwiązanezwydłużeniemstosowaniaDAPTpowyżej1rokuniejestusprawiedliwioneuzyskaniemniewielkiej, bezwzględnej korzyściw zakresieprewencjiwystąpieniabardzopóźnejzakrzepicywstencie.Zkolei,pojawiająsiędowody,żeDAPTpowodujeredukcjęryzykawystąpieniaMIniezwiązanegozestentemorazudarumózguwobserwacjiodległej.Dlategoteż,po21latachpro-wadzeniabadań,DAPTzleczenialokalnego(tj.związanegoz obecnością stentu) stała się strategią terapii systemowej(tj.umożliwiającejprewencjęwystąpieniazamknięciatętnicyzwiązanegozeobecnościąskrzepliny)iwiążesięz globalnąochronąpacjenta(ryc.1).
Istniejąjednakpewneniejasnościw obrębieśrodowiskamedycznegodotyczącekwestiioptymalnegorodzajui czasu trwania DAPT u pacjentów z rozpoznanąchorobąwieńcową(CAD)poddawanychlubniepoddawanychrewaskularyzacjiwieńcowej[4].Wynikatoz pozorniesprzecznychobserwa-cjipłynącychz dostępnychbadańorazograniczonejliczbydanychdotyczącychróżnychpodgruppacjentów(np. osób
Tabela 1. Klasy zaleceń
Klasa zaleceń DefinicjaSugestia dotycząca
zastosowania
Klasa I Dowody z badań naukowych i/lub powszechna zgodność opinii, że dane leczenie lub zabieg są korzystne, przydatne i skuteczne
Jest zalecane/jest wskazane
Klasa II Sprzeczne dowody z badań naukowych i/lub rozbieżność opinii na temat przydatno-ści/skuteczności danego leczenia lub zabiegu
Klasa IIa Dowody/opinie przemawiają w większości za przydatnością/skutecznością Należy rozważyć
Klasa IIb Przydatność/skuteczność jest gorzej potwierdzona przez dowody/opinie Można rozważyć
Klasa III Dowody z badań naukowych lub powszechna zgodność opinii, że dane leczenie lub zabieg nie są przydatne/skuteczne, a w niektórych przypadkach mogą być szkodliwe
Nie zaleca się
Tabela 2. Poziomy wiarygodności danych
Poziom A Dane pochodzące z wielu randomizowanych prób klinicznych lub metaanaliz
Poziom B Dane pochodzące z jednej randomizowanej próby klinicznej lub dużych badań nierandomizowanych
Poziom C Uzgodniona opinia ekspertów i/lub dane pochodzące z małych badań, badań retrospektywnych, rejestrów
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1223
w podeszłymwieku,z chorobamitowarzyszącymilubz wyż-szymryzykiemkrwawienia).W podgrupachtychbilanskorzy-ścii ryzykawynikającychz DAPTmożesięróżnićw porów-naniu z tymobserwowanymw bardziejwyselekcjonowanychgrupachpacjentówwłączonychdobadań.Dlategoteżcelemniniejszego uaktualnionego stanowiska jest przedstawienie zaleceńdotyczącychDAPTu pacjentów z CAD.
2.1. WYNIKI KRÓTKOTERMINOWE I ODLEGŁE PO PRZEZSKÓRNEJ INTERWENCJI WIEŃCOWEJ
Patrz Dodatek internetowy.
2.2. RYZYKO ZAKRZEPICY W STENCIE W ZALEŻNOŚCI OD RODZAJU STENTU
Patrz Dodatek internetowy.
2.3. WYNIKI KRÓTKOTERMINOWE I ODLEGŁE PO POMOSTOWANIU AORTALNO-WIEŃCOWYM
Patrz Dodatek internetowy.
2.4. WYNIKI KRÓTKOTERMINOWE I ODLEGŁE U PACJENTÓW PO OSTRYM ZESPOLE WIEŃCOWYM LECZONYCH ZACHOWAWCZO
Patrz Dodatek internetowy.
3. Skuteczność i bezpieczeństwo podwójnej terapii przeciwpłytkowej i narzędzia do stratyfikacji ryzyka
Obecnie dostępnedowodynaukoweprzemawiają zatym, żeDAPT zmniejsza ryzykowystąpienia zakrzepicywstenciewzakresieszerokiegospektrum:odzdarzeńostrychdobardzopóźnych.JednakleczeniezapomocąDAPTpo-wyżej1rokupoprzebyciuMI lubPCIwywierawiększośćkorzystnegodziałaniapoprzezredukcjęczęstościwystępo-waniaspontanicznegoMI,którywiążesięz15-procentowymodsetkiemśmiertelności [5].Mimoto,zewzględuna fakt,
Rycina 1. Historia podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT) u pacjentów z chorobą wieńcową. Wielkość kół oznacza wielkość próby. Kolor obwodu w obrębie poszczególnych kół przedstawia, jakiego rodzaju populacje pacjentów włączono do poszczególnych badań. Kolory w obrębie danego koła pozwalają zidentyfikować lek(i) przeciwpłytkowy(e) w danym badaniu. Badania typu head-to-head porównujące podobny czas trwania dwóch różnych strategii przeciwpłytkowych przedstawiono w linii pionowej, natomiast badania oceniające różne czasy trwania terapii — w linii poziomej. Badania, w których oceniano różne strategie lub schematy terapii, ale nie analizowano czasu trwania lub rodzaju leczenia (np. leczenie wstępne w badaniu ACCOAST, dostosowana terapia w badaniu GRAVITAS, podwójna dawka klopidogrelu w badaniu CURRENT OASIS 7 itd.), przedstawiono za pomocą pojedynczego koloru identyfikującego antagonistę P2Y12, który był oceniany w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym; K — 103; m — miesiące; p — pacjenci
Kwas acetylosalicylowy
Tikagrelor
Tiklopidyna
Klopidogrel
Prasugrel
Oce
nian
y cz
as tr
wan
ia D
APT
[m]
1996 2017Rok publikacji
Wielkość kół odzwierciedla wielkość grupy badanej Kolor obwodu kół oznacza typ badanej populacji
LEGENDA:
2K p 5K p10K p
20K p Różne postaci kliniczne w czasie implantacji stentuOstry zespół wieńcowy przy przyjęciuDAPT rozpoczęta u pacjentów z zawałem serca w wywiadzieDAPT stosowana w prewencji pierwotnej
< 1
1
3
6
12
30
36
STAR(1998)
MATTIS(1998)
ISAR(1996) FANTASTIC
(1998)
CLASSIC(2000) COMMIT
(2005)
CLARITY(2005)
CURRENT OASIS 7(2010)
RESET(2012)
ACCOAST(2013)
OPTIMIZE(2013)
ATLANTIC(2014) ISAR TRIPLE
(2015)
PRAGUE-18(2016)
GRAVITAS(2011) EXCELENT
(2012)SECURITY
(2014)
ISAR SAFE(2015)
I-LOVE-IT 2(2016)
IVUS XPL(2016)
ANTARCTIC(2016)
CURE(2001)
CREDO(2002) TRITON
(2007)
PLATO(2009)
PROGIGY(2012)
ARCTIC(2012)
TRILOGY ACS(2013)
WOEST(2013)
ARCTIC INT.(2014)
DES-LATE(2014)
DAPT(2014)
ITALIC(2015)
CHARISMA(2006)
REAL-LATE ZEST-lATE(2010)
PEGASUS(2015) NIPPON
(2016)
OPTIDUAL(2016)
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1224
żeciągłaterapiaprzeciwpłytkowawiążesięzezwiększonymryzykiem krwawienia, konieczne jest uwzględnianie tegoryzykawodniesieniu dopotencjalnych korzyści.Obecniedostępnedowodynaukowewskazują,żeryzykokrwawieniau pacjentów stosującychDAPTwykazuje proporcjonalnyzwiązekzczasemjejtrwania,zarównowciągu1roku,jakiwprzypadku terapii trwającej dłużej niż 1 rok. Korzyściz przedłużonego stosowaniaDAPT, zwłaszczaw zakresiepunktówkońcowychdotyczącychśmiertelnościwydająsięwysoce zależne odwcześniejszegowywiaduwystępowa-niachorób sercowo-naczyniowych (takich jakostry zespółwieńcowy[ACS]wwywiadzie/MIvs.stabilnaCAD).Ponadtopowstałymodele pozwalające przewidywać ryzyko krwa-wieniawtrakcieprzyjmowaniaDAPT.Dlategoteżzasadnejestzindywidualizowanepodejścieopartenaocenieryzykaniedokrwienia vs. krwawienia.
3.1. PODWÓJNA TERAPIA PRZECIWPŁYTKOWA W CELU PREWENCJI ZAKRZEPICY W STENCIE
Patrz Dodatek internetowy.
3.2. PODWÓJNA TERAPIA PRZECIWPŁYTKOWA W CELU PREWENCJI WYSTĄPIENIA SPONTANICZNEGO ZAWAŁU SERCA
Patrz Dodatek internetowy.
3.3. PODWÓJNA TERAPIA PRZECIWPŁYTKOWA I ŚMIERTELNOŚĆ
Patrz Dodatek internetowy.
3.4. BEZPIECZEŃSTWO PODWÓJNEJ TERAPII PRZECIWPŁYTKOWEJ
Patrz Dodatek internetowy.
3.5. NARZĘDZIA DO STRATYFIKACJI RYZYKA NIEDOKRWIENIA I KRWAWIENIA
Zewzględunakoniecznośćpodejściakompromisowegow zakresie ryzyka niedokrwienia vs. krwawienia dla dowol-negoczasutrwaniaDAPTzastosowaniekartryzykamożesięokazaćprzydatnew dostosowaniu czasu trwania DAPT w celu maksymalnegozwiększeniaochronyprzeciwniedokrwieniui zminimalizowania ryzyka krwawienia u danego pacjenta [6].Większośćczęstostosowanychskalryzykasłużącychdoocenyzdarzeńniedokrwiennych[7–9]i poważnychkrwawień[10–12] była pierwotnie stworzona i walidowana w celu przewidywania zdarzeńwystępujących główniew trakcie hospitalizacjilubwewczesnymokresieposzpitalnym[13, 14].W konsekwencji,wykorzystanietychskaldopodejmowaniadecyzji o czasie trwaniaDAPT jest problematyczne, po-nieważniewiele jestdanychokreślającychichprzydatnośćw planowaniu czasu trwaniaDAPT [13].Z kolei powinno siępriorytetowostosowaćskaleryzyka,którebyłyspecjalnie
zaprojektowane w celu planowania i uzasadniania podejmo-wanychdecyzjidotyczącychczasutrwaniaDAPT,w stosunku doinnychdostępnychkartryzyka(tab.3).
SkalęDAPTstworzononapodstawiedanychuzyskanychod 11 648 chorychwłączonychdobadaniaDAPTi byłaonapoczątkowowalidowanau 8136 pacjentówobjętychbada-niem Patient-Related Outcomes With Endeavor vs. Cypher Stenting (PROTECT) [15]. Zidentyfikowano9 czynników (wiek,zastoinowaniewydolnośćserca/niskafrakcjawyrzuto-walewejkomory[LVEF],stentowaniepomostużylnego,MIprzyprzyjęciu,MIlubPCIw wywiadzie,cukrzyca,średnicastentu < 3 mm, palenie tytoniu i stentuwalniającypaklitak-sel).W rezultacie powstała skala obejmującawartości od–2 do +10 punktów. W badaniuDAPTwynikoznaczającywysokieryzyko(tj. ≥ 2)pozwalałzidentyfikowaćpacjentów,u którychwystąpiłaredukcjaryzykaw zakresiewystępowaniaMI/zakrzepicy w stencie i zdarzeń sercowo-naczyniowychoraz naczyniowo-mózgowych (liczba pacjentówwymaga-jącychleczenia[NNT]w celuuzyskaniakorzyściw postaci redukcjizdarzeńniedokrwiennych = 34)powydłużonym,30-miesięcznymokresiestosowaniaDAPT.Wykazanojedynieniewielkiwzrost ryzyka krwawienia (NNTdla szkodliwegoefektu = 272).Z kolei,wynikoznaczającyniskieryzyko(<2) pozwalał wyodrębnić chorych włączonych do badaniaDAPT, którzy nie uzyskali jakiejkolwiek redukcji zdarzeńniedokrwiennychw wynikuwydłużenia stosowaniaDAPToraz charakteryzowali się istotnie zwiększonym ryzykiemumiarkowanych/poważnychkrwawień(NNTdlaszkodliwegoefektu = 64).Ponieważw badaniuPROTECTczastrwaniaDAPTniepodlegałrandomizacji,jedynieu pacjentów w ba-daniuDAPTwykazano jak dotądprzydatność skaliDAPTw planowaniu czasu trwania leczenia. Konieczna jest dodat-kowa walidacja skali DAPT w celu planowania czasu trwania DAPT,zwłaszczaw kontekściemniejszejliczbyodpowiedniodobranychpacjentów,w porównaniu z chorymiwłączonymidobadaniaDAPTi poddawanymijedynieleczeniuzapomocąDES nowej generacji.
Na podstawie rejestru Patterns of Nonadherence to Anti-platelet Regimens in Stented Patients(PARIS)powstałyrównieżdwieniezależneskalepredykcyjnewystąpieniakrwawienia[wiek,wskaźnikmasyciała,palenietytoniu,niedokrwistość,klirenskreatyniny[CrCl]i terapia potrójna przy wypisywaniu zeszpitala)orazMIlubzakrzepicyw stencie(cukrzyca,ACS,palenie tytoniu, CrCl, PCI w wywiadzie i pomostowanie aor-talno-wieńcowe[CABG]w wywiadzie)[16].PARISbyłopro-spektywnym,wieloośrodkowymbadaniemobserwacyjnymobejmującympacjentówpoddawanych PCI z implantacjąstentu w StanachZjednoczonych i w Europie. Badanie to zaprojektowano w celuocenyróżnychsposobówzaprzestaniastosowaniaDAPToraz analizywpływu tych sposobównawystępowaniedalszychniepożądanychzdarzeńklinicznych[17].Rejestrtenobejmowałpacjentówzewskazaniamidodoustnejantykoagulacji.Przydatnośćskalryzykakrwawienia
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1225
i/lubniedokrwienianapodstawiewynikówbadaniaPARISw określaniuczasutrwaniaDAPTjestwciążniejasna.Czastrwaniaterapiiniepodlegałbowiemrandomizacjiw badaniuPARIS, a w żadnymjakdotądbadaniunieposłużonosięwy-nikamitychskalw celuustaleniarodzajulubczasutrwaniaDAPT.Wysokie ryzykoniedokrwieniaobserwowanou ok. 40% pacjentów z grupywysokiegoryzykakrwawienia[16],a u 65,3%chorychstwierdzononiskieryzykoniedokrwieniai krwawienia [16].Dlatego teżniejasnapozostaje kwestia,w jaki sposób należy ustalać czas trwaniaDAPTpoprzezjednoczesnąocenęcechryzykaniedokrwieniai krwawienia w odniesieniudobadania PARIS.
DobadaniaPREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual AntiPla-telet Therapy(PRECISE-DAPT)włączono14 963 pacjentów z CAD,którzyzostalipoddawanielektywnej,pilnejlubnagłejPCI. Utworzono 5-elementowyalgorytmpredykcyjny(wiek,CrCl,hemoglobina,liczbaleukocytówi występowaniespon-tanicznego krwawienia w wywiadzie)dlawystąpieniapozasz-pitalnego krwawienia u pacjentówpoddanychDAPT[18].
Zdolność predykcyjną tej nowej skali ocenionow kohorcie derywacyjnej i zwalidowano u odpowiednio 8595 i 6172 pacjentówleczonychzapomocąPCIw badaniuPLATelet inhibition and patient Outcomes(PLATO)i rejestrze
BernPCI[19,20].SkalaPRECISE-DAPTpozwoliłauzyskaćpoprawę wskaźników IDI (integrated discrimination improvement) oraz RI (reclassification improvement)wdwóchkohortachwalidacyjnychwporównaniuzeskaląkrwawienia PARIS [18]. Przydatność tej skali ocenionorównieżupacjentówzrandomizowanychdoróżnychokresówstosowaniaDAPT(n=10081)wceluidentyfikacjiwpływudługiego(12–24miesiące)lubkrótkiego(3–6miesięcy)czasutrwanialeczenianawystępowanieincydentówkrwawieniai niedokrwienia w stosunku do wyjściowego ryzykakrwawienia. Zaobserwowano, żewydłużone stosowanieDAPT u osób uznanych za pacjentówwysokiego ryzykakrwawienianapodstawieskaliPRECISE-DAPT(wynikwskaliPRECISE-DAPT ≥25)niekorelowałozkorzystnymdziałaniemwzakresieochronyprzedincydentaminiedokrwienia,leczwiązało się z istotnymwzrostem ryzyka krwawienia (NNTdla szkodliwegoefektu=38) [18]. Zkolei jednakdłuższyczasterapiiupacjentówbezwysokiegoryzykakrwawienia(wynikw skali PRECISE-DAPT<25) nie był związany zewzrostem incydentów krwawień, lecz zaobserwowanoistotnezmniejszenie ryzykawystąpienia złożonegopunktukońcowego dotyczącego niedokrwienia w postaciMI,potwierdzonejzakrzepicywstencie,udarumózguiczęstościponownej rewaskularyzacji tego samego naczynia (NNT
Tabela 3. Zwalidowane skale ryzyka służące do podejmowania decyzji o czasie trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT)
Skala PRECISE-DAPT [18] Skala DAPT [15]
Czas zastosowania W trakcie stentowania tętnicy wieńcowej Po 12 miesiącach niepowikłanej DAPT
Ocenione strategie czasu trwania DAPT
Krótkotrwała DAPT (3–6 miesięcy) vs. standardowa/długo-trwała DAPT (12–24 miesiące)
Standardowa DAPT (12 miesięcy) vs. długo-trwała DAPT (30 miesięcy)
Obliczenie wynikuaHb
WBC
Wiek
CrCl
Krwawienie w wywiadzie
Uzyskana punktacja
Nie Tak
Wiek≥ 75Od 65 do < 75< 65Palenie tytoniuCukrzycaMI przy przyjęciuPCI lub MI w wywiadzieStent uwalniający paklitakselŚrednica stentu < 3 mmCHF lub LVEF < 30%Stent w pomoście żylnym
–2 pkt–1 pkt0 pkt+1 pkt+1 pkt+1 pkt+1 pkt+1 pkt+1 pkt+2 pkt+2 pkt
Zakres punktowy Od 0 do 100 punktów Od –2 do 10 punktów
Sugerowane punkty odcięcia do podjęcia decyzji
Wynik ≥ 25 Æ Krótkotrwała DAPTWynik < 25 Æ Standardowa/długotrwała DAPT
Wynik ≥ 2 Æ Długotrwała DAPTWynik < 2 Æ Standardowa DAPT
Kalkulator www.precisedaptscore.com www.daptstudy.org
CHF — zastoinowa niewydolność serca; CrCl — klirens kreatyniny; Hb — hemoglobina; LVEF — frakcja wyrzutowa lewej komory; MI — zawał serca; PCI — przezskórna interwencja wieńcowa; PRECISE-DAPT — PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy; WBC — leukocytozaaW przypadku skali PRECISE-DAPT zastosuj nomogram punktowy: zaznacz wartość dla każdej z pięciu zmiennych i wyznacz pionową linię dochodzącą do osi punktowej w celu ustalenia liczby punktów uzyskanych dla poszczególnej zmiennej klinicznej. Następnie zsumuj punkty uzyskane dla poszczególnych zmiennych w celu ustalenia ostatecznego wyniku. Na dodatkowej rycinie 1 przedstawiono przykład praktycznego przypadku do obliczenia punktacji.W przypadku skali DAPT należy zsumować dodatnie punkty dla każdej zmiennej i następnie odjąć punkty dla wieku w celu uzyskania ostatecznej punktacji.
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1226
dla korzystnego efektu= 65) [18].Wybór krótszego niż12miesięcyczasustosowania leczeniaprzeciwpłytkowegoupacjentówzuznanym,wysokimryzykiemkrwawieniamożezatem zapobiec ich narażeniu nawystąpienie krwawień.Uchorych,uktórych ryzykokrwawienianie jestwysokie,możnanatomiast,wprzypadkudobrejtolerancji,zastosowaćleczenieostandardowymczasietrwania(tj.12miesięcy)lubwydłużone(tj.>12miesięcy).
Żadenzprzedstawionychpowyżejmodeliprzewidywa-niaryzykaniezostałprospektywnieocenionywwarunkachRCTs.Dlategoteżwartośćtychmodeliwpoprawianiuwyni-kówleczeniapacjentówpozostajewciążniejasna.
3.6. RODZAJE ANTAGONISTÓW P2Y12 I CZAS ROZPOCZĘCIA TERAPII
Klopidogrel. Klopidogrel charakteryzuje się lepszymprofilembezpieczeństwaniżtiklopidyna,główniewaspekciealergii, zaburzeń skórnych lub żołądkowo-jelitowych orazneutropenii,przypodobnymstopniuizakresiehamowaniaP2Y12,atakżeryzykukrwawienia[21,22].Znacznązmien-nośćodpowiedzifarmakodynamicznejnatiklopidynęiklo-pidogrelprzypisujesiękilkuczynnikom,zuwzględnieniempolimorfizmówgenetycznych[22].Wrozdziale4omówionodowody naukowedotyczące optymalnego czasu leczeniaklopidogrelem po PCI.
Prasugrel. Prasugrel umożliwia osiągnięcie szybszego,większegoibardziejstałegostopniazahamowaniaP2Y12 w po-równaniuzklopidogrelem.Prasugrelwymagadwóchetapówmetabolicznychwcelupowstaniajegoaktywnegometabolitu,który jest chemicznie podobny do aktywnegometabolituklopidogrelu.Do badania Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction(TRITON-TIMI38)włączonopacjentówzACS,którzywcześniejniestosowaliantagonistów P2Y12,wprzypadkuktórychuznano,żeanato-miatętnicwieńcowychjestodpowiedniadowykonaniaPCIlubchorychzzawałemsercazuniesieniemodcinkaST(STE-MI)kierowanychnapierwotnąPCI[23].WoburamionachbadaniaczastrwaniaDAPTwynosiłdo15miesięcy.Złożonypunktkońcowy(zgonzprzyczynsercowo-naczyniowych,MIniezakończonyzgonemlubudarmózgu)wystąpiłu9,3%osóbleczonychprasugrelemiu11,2%chorychstosującychklopi-
dogrel(hazardwzględny[HR]0,82;95%przedziałufności[CI]0,73–0,93;p=0,002)igłówniewynikałzistotnejredukcjiryzykawystąpieniaMI(z9,2%do7,1%;względnezmniej-szenieryzyka[RRR]23,9%;95%CI12,7–33,7;p<0,001)[23]. Nie stwierdzono jakiejkolwiek różnicyw częstościwystępowaniaudarumózguniezakończonegozgonemlubzgonówzprzyczynsercowo-naczyniowych.
StosowanieprasugreluwiązałosięzistotnymwzrostemczęstościpoważnychkrwawieńniezwiązanychzCABGwg Thrombolysis In Myocardial Infarction(TIMI)(2,4%vs.1,8%;HR1,32;95%CI1,03–1,68;p=0,03).Zaobserwowanoza-równoistotniewyższyodsetekkrwawieńzagrażającychżyciuprzy zastosowaniu prasugrelu, w porównaniu z klopidogrelem (1,4% vs. 0,9%;HR1,52; 95%CI 1,08–2,13; p=0,01),jakrównieżwzrostkrwawieńzakończonychzgonem(0,4%vs.0,1%;HR4,19;95%CI1,58–11,11;p=0,002).Ponadtostwierdzonoistotniewyższyodsetekkrwawieńzwiązanychz CABGw przypadku pacjentów leczonych prasugrelem(13,4%vs.3,2%;HR4,72;95%CI1,90–11,82;p<0,001).Uzyskanodowodynabezpośredniąszkodliwośćprasugreluupacjentówzwywiademzdarzeńnaczyniowo-mózgowych.Ponadto nie stwierdzonowyraźnych korzyści klinicznychuosób≥75.rokużyciaorazuchorychzniskąmasąciała(<60kg)[23].PrasugrelniezostałprzebadanyupacjentówzACSleczonychzachowawczowramachbadaniaTRITON--TIMI38.WbadaniuTargeted Platelet Inhibition to Clarify the Optimal Strategy to Medically Manage Acute Coronary Syndromes(TRILOGYACS),doktóregowłączonowyłączniepacjentówzACSleczonychzachowawczo,pierwotnypunktkońcowy obejmujący zgon z przyczyn sercowo-naczynio-wych,MIlubudarmózguupacjentówponiżej75.rokużyciawystąpił u 13,9% chorych z grupy przyjmującej prasugreliu16%osóbzgrupystosującejklopidogrel(HR0,91;95%CI0,79–1,05;p=0,21),przymedianieobserwacjiwynoszącej17miesięcy[24].Podobnewynikiuzyskanowpopulacjiogól-nej(tj.równieżuwzględniającejosobywpodeszłymwieku).Z tego powodu prasugrel nie jest wskazany u pacjentów z ACS leczonychzachowawczo.
WynikibadaniaTRITON-TIMI38upoważniajądostoso-waniaprasugrelulubklopidogreluuchorychpokoronarogra-fii,jeślisąwskazaniadowykonaniaPCI.LeczeniewstępnejestdopuszczalnejedynieupacjentówzSTEMIpoddawanychpierwotnejinterwencji(n=2438).
W celu porównania strategii podania prasugrelu w mo-mencie wykonania PCIzpowoduSTEMI(zewstępnympo-daniemtegolekuprzedangiografią)wbadaniuA Comparison of Prasugrel at the Time of Percutaneous Coronary Interven-tion Or as Pretreatment At the Time of Diagnosis in Patients with Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (ACCOAST)4033pacjentówzNSTEMIzakwalifikowanychdokoronaro-grafiiwciągu2–48hporandomizacjiprzypisanodogrupy,któraotrzymałaprasugrel(dawkanasycająca30mg)przedkoronarografią(leczeniewstępne)lubplacebo(grupakontro-
Zastosowanie skal ryzyka jako wskazówki do ustalenia czasu trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT)
Zalecenia Klasaa Poziomb
Można rozważyć zastosowanie skal ryzykac zaprojektowanych do oceny korzyści i ryzyka związanego z różnym czasem trwania DAPT [15, 18]
IIb A
aKlasa zaleceńbPoziom wiarygodności danychcObecnie skale DAPT i PRECISE-DAPT spełniają te wymagania.
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1227
lna)[25].Wprzypadku,gdywskazanebyłowykonaniePCI,wgrupiepoddanejleczeniuwstępnemupodawanowczasiePCIdodatkowądawkę30mgprasugrelu,natomiastwgrupiestosującej placebopodawano60mgprasugrelu.Częstośćwystępowania pierwotnegopunktu końcowegowocenieskutecznościskładającegosięzezgonówzprzyczynserco-wo-naczyniowych,MI,udarumózgu,pilnejrewaskularyzacjilub terapii ratunkowej za pomocą inhibitora glikoproteiny(GP)IIb/IIIa(ratunkowezastosowanieinhibitoraGPIIb/IIIa)do7.dnianieróżniłasięistotniemiędzydwiemagrupami(HRdlagrupyleczonejwstępnie:1,02,95%CI0,84–1,25;p=0,81)[25].Częstośćkluczowychpunktówkońcowychwoceniebezpieczeństwawzakresiewszystkichincydentówpoważnych krwawieńw skali TIMI, zarówno związanych,jak i niezwiązanych zCABG,do7. dnia była zwiększonauosóbpoddanychleczeniuwstępnemu(HR1,90;95%CI1,19–3,02;p=0,006).CzęstościwystępowaniapoważnychorazzagrażającychżyciukrwawieńwskaliTIMIniezwiąza-nychzCABGuległyzwiększeniuodpowiednio3-i6-krotnie.Leczeniewstępneniepowodowało redukcji częstościwy-stępowaniapierwszorzędowegopunktu końcowegowśródpacjentówpoddawanychPCI (69%osób), lecz zwiększałoczęstośćwystępowaniapoważnychkrwawieńwgskaliTIMIwciągu7dni[25].
Dlatego też prasugrel nie jestwskazany u pacjentówzACS,uktórychnieznanajestanatomiatętnicwieńcowychiniemajasnoustalonychwskazańdowykonaniaPCI.Wy-jątek stanowią chorzy z STEMI skierowani dowykonanianatychmiastowejkoronarografiii—wraziewskazańklinicz-nych—PCI.
WbadaniuDAPT3461pacjentów (34,7% całkowitejpopulacji badanej), którzybyli leczeni prasugrelemw cią-gupierwszych12miesięcypo interwencji, zostało losowoprzydzielonych do grupy,w której odstawiono lek lub dogrupykontynuującejterapięprzezdodatkowe18miesięcy[26].NierandomizowanorodzajuantagonistyP2Y12lubtypustentu.Największągrupępacjentówleczonychprasugrelem(n=2191)uzyskanowbadaniuTaxus Liberte Post Approval Study (TL-PAS). Było to prospektywne,wieloośrodkowe,otwartebadanie,którepowstałowceludokonaniaprzeglą-duwynikówklinicznychzastosowaniastentuuwalniającegopaklitaksel, Taxus Liberte,w rutynowej praktyce klinicznejwStanachZjednoczonych[27].PacjenciwłączeniudoTL-PASotrzymywaliwwarunkachotwartychprasugrelidodatkowoASAprzez12miesięcypoimplantacjistentu.RekrutacjaniebyłaograniczonadochorychzACS(tj.osóbzakceptowa-nymwskazaniemdoprasugrelu).Częstościzgonówiudarówmózgubyłypodobnewobugrupach,leczczęstośćMIuległaistotnejredukcjiupacjentówprzyjmującychprasugrelprzezdłuższyczas(1,9%vs.7,1%;HR0,255;p<0,001).CzęstośćjednegozpunktówkońcowychbadaniaDAPT,zakrzepicawstencie,równieżzmniejszyłasięwgrupiedłużejleczonej(0,2% vs. 2,9%;HR 0,063; p< 0,001). Punkt końcowy
woceniebezpieczeństwadotyczącywystąpieniaumiarko-wanego lub ciężkiego krwawieniaw badaniuGlobal Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries(GUSTO)był częstszy u pacjentów kontynuujących przyjmowanieprasugreludo30miesięcy, lecz różnica taniebyła istotnastatystycznie(2,4%vs.1,7%,HR1,438;p=0,234)[27].NiedostarczonożadnychdanychdotyczącychanalizwobrębiepodgrupupacjentówleczonychprasugrelemwzwiązkuzewskazaniamidoPCI(tj.ACSvs.stabilnaCAD)lubrodzajemimplantowanegostentu(tj.stentuuwalniającegopaklitakselvs.innerodzajestentów).
Tikagrelor.Tikagrelornależydonowejklasychemicznej—cyklopentylotriazolopirymidyny— i jestbezpośrednim,doustnym, odwracalnym antagonistą P2Y12, a jego okres półtrwaniawosoczuwynosiok.12h.WbadaniuPLATOwykazano,żetikagrelorbyłlepszyniżklopidogrelupacjentówzACS,którzyniezależnieodostatecznejstrategiirewaskulary-zacji(tj.planowelubnieplanowepostępowanieinwazyjnie),byliwstępnieleczeniklopidogrelemprzyprzyjęciudoszpitala[20].PacjentówzACSbezuniesieniaodcinkaST(NSTE-ACS)zumiarkowanymlubwysokimryzykiem(zzaplanowanympostępowaniem zachowawczym albo inwazyjnym) bądźz STEMI, zakwalifikowanychdopierwotnej PCI, poddanorandomizacjidogrupyprzyjmującejalboklopidogrel75mgdziennie,zdawkąnasycającą300mg,albodogrupyprzyj-mującejtikagrelorwdawcenasycającej180mg,anastępnie90mgdwarazydziennie[20].PacjencipoddawaniPCImielimożliwośćotrzymaniadodatkowej,zaślepionejdawkinasy-cającej 300mg klopidogrelu (całkowita dawkanasycająca600mg)lubplaceboimielirównieżzalecenieprzyjmowaniadodatkowejdawki90mgtikagreloru(lubplacebo),jeśliupły-nęło>24hodzastosowaniawyjściowejdawkinasycającej.Leczenie kontynuowano do 12miesięcy zminimalnym,zamierzonymokresemtrwania terapiiwynoszącym6mie-sięcyimedianączasustosowaniabadanegolekuwynoszącą9miesięcy[20].
Wcałejkohorciezaobserwowanowystępowaniepierw-szorzędowego, złożonego punktu końcowegow ocenieskuteczności leczenia (zgon z przyczyn naczyniowych,MIlub udarmózgu) u 9,8%pacjentów z grupyprzyjmującejtikagreloriu11,7%chorychotrzymującychklopidogrel(HR0,84;95%CI0,77–0,92;p<0,001)[20].Zgodniezwcześniejzdefiniowanymplanemanalizystatystycznejzaobserwowanoistotnąredukcjęczęstościzgonówzprzyczynnaczyniowych—z5,1%do4%(HR0,79;95%CI0,69–0,91;p=0,001)orazzpowoduMI—z6,9%do5,8% (HR0,84;95%CI0,75–0,95; p=0,005).Nie stwierdzono istotnej różnicywzakresieczęstościudarówmózgu(1,3%vs.1,5%;p=0,22).Częstość potwierdzonej zakrzepicyw stencie zmniejszyłasięz1,9%do1,3%(p<0,01),a śmiertelnościcałkowitej—z5,9%do4,5%(p<0,001).Ogólnie,niestwierdzonoistotnych różnicw częstości zdefiniowanychw badaniuPLATOincydentówpoważnychkrwawieńmiędzygrupami
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1228
przyjmującymiklopidogrelitikagrelor(odpowiednio:11,2%vs.11,6%;p=0,43).Odsetekpoważnychkrwawieńniezwią-zanychzCABGzwiększyłsięz3,8%wgrupieotrzymującejklopidogrel do4,5%wgrupieprzyjmującej tikagrelor (HR1,19;95%CI1,02–1,38;p=0,03).CzęstośćpoważnychkrwawieńzwiązanychzCABGbyłapodobnawprzypadkustosowaniu tikagreloru oraz klopidogrelu (odpowiednio:7,4% vs.7,9%;p=0,32).Niestwierdzonoróżnicwobrębiedwóchgrupwzakresieczęstościwystępowaniakrwotokówzakończonychzgonem(0,3%wobugrupach).Przewagati-kagrelorunadklopidogrelemwzakresiepierwszorzędowegopunktukońcowegoorazzgonówsercowo-naczyniowychlubśmiertelnościcałkowitejbyłazgodniepotwierdzonawramachróżnych strategii postępowania, tj. zarówno u pacjentówpoddawanychPCI,leczonychzachowawczo,jakichorych,którzyzostaliskierowaninaCABG[20].
Dotychczas nie powstało żadne badanie,w którymocenianobywartośćwczesnego (tj. przed koronarografią)w stosunku do opóźnionego (tj. po koronarografii) zasto-sowaniatikagreloruupacjentówzNSTE-ACS.DobadaniaAdministration of Ticagrelor in the Cath Lab or in the Am-bulance for New ST Elevation Myocardial Infarction to Open the Coronary Artery(ATLANTIC)włączono1862pacjentówzSTEMItrwającym<6hiporównanozastosowanietika-greloruwokresieprzedszpitalnym(wkaretce)vs. w trakcie hospitalizacji (w pracowni cewnikowania) [28]. Pierwszo-rzędowe punkty końcowe stanowiły: odsetek pacjentów,uktórychniestwierdzono≥ 70% rezolucji uniesienia odcinka STprzedPCIiodsetekpacjentów,uktórychniezaobserwo-wanoprzepływuTIMI3wtętnicyodpowiedzialnejzazawałwtrakciepoczątkowejkoronarografii.Drugorzędowepunktykońcoweobejmowały częstośćwystępowaniapoważnych,niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (MACE)irozpoznanejzakrzepicywstenciewciągu30dni.Medianaróżnicy czasumiędzy dwoma strategiami terapiiwyniosła31min.Niestwierdzonoistotnychróżnicwzakresiedwóchpierwszorzędowychpunktówkońcowychmiędzy grupamipoddanymileczeniuwstępnemuiterapiiwszpitalu.Odsetekrozpoznanejzakrzepicywstenciebyłniższywśródpacjentówleczonychwwarunkachprzedszpitalnychniżwśródchorychpoddanychterapiiwszpitalu(0%vs.0,8%;p=0,008wciągupierwszych24h;0,2%vs.1,2%;p=0,02wciągu30dni).Częstośćpoważnychzdarzeńkrwotocznychbyłaniskaipra-wieidentycznawdwóchgrupach,bezwzględunaprzyjętądefinicjękrwawienia[28].
WbadaniuPrevention of Cardiovascular Events in Patients with Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Aspirin–Thrombolysis in Myocardial Infarc-tion(PEGASUS)ocenianoznaczeniestosowaniatikagreloruwczasieponad12miesięcyupacjentówzACSwwywiadzie,coopisanowrozdziale4[29].
Antagoniści P2Y12 u pacjentów z STEMI leczonych za pomocą fibrynolizy. Klopidogrel jest jedynymantagonistąP2Y12,któryzostałprzebadanyupacjentówzSTEMIpod-
dawanychleczeniuwstępnemuzapomocąfibrynolizy[31,32].Jedynieuosóbwwieku≤75latprzebadanozastoso-waniedawkinasycającejklopidogreluwynoszącej300mg[31].WbadaniuSTrategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction(STREAM),któreniebyłobadaniemspecyficznieoceniającymznaczenieklopidogrelu,pacjenciwwieku75latlubwięcej otrzymywali klopidogrel bezdawki nasycającej(tj.rozpoczynanopodawanielekuoddawki75mgrazdzien-nie),wpołączeniuzpołowądawkilekufibrynolitycznego[30].Dlategoteżpodawaniedawkinasycającejklopidogreluupa-cjentówwpodeszłymwiekuwymagapodejmowaniadecyzjiwsposóbindywidualny.Podczasgdyprasugrel[33]lubtikagre-lor[20]byłypodawanezgodniezprotokołem,odpowiedniou pacjentów leczonychwcześniej za pomocą fibrynolizyinieotrzymującychwcześniejantagonistówP2Y12lubuosóbprzyjmującychwcześniejklopidogrel,niemawystarczającychdanychdotyczącychbezpieczeństwaichstosowaniapodczaslubtużpowłączeniuleczeniafibrynolitycznego.
Czas rozpoczęcia stosowania antagonisty P2Y12. Do-wody(iichbrak)dotycząceoptymalnegoczasurozpoczęciastosowania antagonistów P2Y12zostałyobszernieomówionewpoprzednichwytycznych[34]ipoddaneanaliziewinnychdokumentach[35,36].Rozsądnympodejściemjestrozpo-częcieleczeniaantagonistąP2Y12napodstawieprzedziałówczasowychwktórychdany lekocenianowramachbadańrejestracyjnych(tj.rozpoczęcieterapiitakszybko,jaktomoż-liweibezpiecznewprzypadkuklopidogreluitikagrelorulubpoustaleniuwskazańdowykonaniaPCInapodstawieana-tomiitętnicwieńcowychwprzypadkuprasugrelu).Decyzjao wstrzymaniu wczesnego podania antagonistów P2Y12możerównieżzależećodplanowanegozastosowaniakangreloruwpracownihemodynamicznej,cozapewnianatychmiastowezahamowaniedocelowychreceptorówupacjentów,którzywcześniejnieprzyjmowaliantagonistówP2Y12. Czas rozpo-częciastosowaniaantagonistówP2Y12 u pacjentów otrzymu-jącychwlewkangreloruwtrakciePCIpowinienbyćustalony,biorącpoduwagęspecyfikęposzczególnychpreparatów[37].Tikagrelormożebyćwłączonywkażdymczasieprzed,wtrak-cielubpodkoniecwlewukangreloru.Zalecasięnatomiastza-stosowanieklopidogrelulubprasugreluzchwilązaprzestaniawlewukangreloru(lubwciągu30minprzedzakończeniemwlewuwprzypadkuprasugrelu) [37].Koniecznesą jednakdalszebadaniaporównawczeskutecznościibezpieczeństwarutynowego, wczesnego stosowania antagonisty P2Y12 vs.włą-czeniakangreloruwpracownihemodynamicznejupacjentówzACSpoddawanychterapiiinwazyjnej.WprzypadkuznanejanatomiitętnicwieńcowychlubgdyprawdopodobieństwoPCIjestwysokie(jakuosóbzSTEMI),istniejądowodyiogólnykonsensus,żekorzyśćzwczesnegozastosowaniadoustnychantagonistów P2Y12 przewyższa jakiekolwiek potencjalneryzyko.Zkolei,niemaprzekonującychdanych,żekorzyścizwczesnegowłączenia antagonistów P2Y12 przewyższająmożliweryzykoupacjentówzestabilnąCADpoddawanychdiagnostycznejkoronarografii.
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1229
3.7. SPOSOBY MINIMALIZOWANIA RYZYKA KRWAWIENIA W TRAKCIE PODWÓJNEJ TERAPII PRZECIWPŁYTKOWEJ
Zdarzenia krwotoczne po skutecznej PCI niezależniewiążą się ze zwiększoną śmiertelnością i chorobowością,a związektenjestprawdopodobnieprzyczynowy[41,42].Dlategoteżnależypodjąćwszelkiemożliweśrodkiwceluzmi-nimalizowaniaryzykakrwawienia.Podstawowymsposobemjestindywidualizacjaleczenia,któraobejmujeidentyfikacjęczynników ryzyka krwawienia, dostęppromieniowy, odpo-wiednie dawkowanie leków,stosowanieinhibitorówpompyprotonowej(IPP)iwybórwłaściwegoantagonistyP2Y12.
Dostęp naczyniowy. Minimazing Adverse Haemorrhagic Events by Transradial Access Site and Systemic Implementation
of angioX(MATRIX)jestnajbardziejwspółczesnyminajwięk-szymbadaniemdotyczącymwyborudostępunaczyniowego.Włączonodoniego8404pacjentówzACS.Chorzyzostalilosowoprzydzielenidogrup,wktórychzastosowanodostęppromieniowylubudowy[43].Jedenzdwóchpierwszorzę-dowychpunktów,którymbyłMACEwokresie30dni—zde-finiowany jakozgon,MI lubudarmózgu,wystąpiłu8,8%pacjentówzdostępemodtętnicypromieniowejiu10,3%chorychzdostępemodtętnicyudowej(ryzykowzględne[RR]0,85;95%CI0,74–0,99;dwustronnep=0,031;oficjalnienieistotne przy założonyma wynoszącym 0,025).Drugipierwszorzędowypunktkońcowy,któryobejmowałkliniczne,niepożądanezdarzenianetto (NACE) (MACE lubpoważnekrwawienie niezwiązane z CABGna podstawieBleeding
Zalecenia dotyczące wyboru i czasu stosowania antagonisty P2Y12
Zalecenia Klasaa Poziomb
U pacjentów z ACS, bez względu na początkową strategię leczenia, zaleca się zastosowanie tikagreloru (dawka nasycająca 180 mg, następnie 90 mg dwa razy dziennie) w połączeniu z ASAc, jeśli nie ma przeciwwskazań. Zalecenie to dotyczy również chorych leczonych początkowo klopidogrelem (który należy odstawić w momencie rozpoczęcia podawania tikagreloru) [20]
I B
U pacjentów z ACS poddawanych PCI zaleca się stosowanie prasugrelu (dawka nasycająca 60 mg, następnie 10 mg dziennie) w połączeniu z ASA: w przypadku NSTE-ACS u osób nieotrzymujących wcześniej antagonistów P2Y12 lub u pacjentów ze STEMI leczonych początkowo zachowawczo, jeśli potwierdzono wskazania do PCI lub w przypadku chorych ze STEMI poddawanych natychmiastowej koronarografiic, chyba że istnieje wysokie ryzyko zagrażającego życiu krwawienia lub występują inne przeciwwskazania [23]
I B
Wstępne leczenie z zastosowaniem antagonisty P2Y12 zaleca się na ogół u pacjentów, u których znana jest anatomia tętnic wieńcowych i podjęto decyzję o przeprowadzeniu PCI, jak również u chorych ze STEMI [20, 23, 38]
I A
U pacjentów z NSTE-ACS poddawanych leczeniu inwazyjnemu należy jak najszybciej po ustaleniu rozpoznania rozwa-żyć zastosowanie tikagreloru (dawka nasycająca 180 mg, następnie 90 mg dwa razy dziennie) lub klopidogrelu (dawka nasycająca 600 mg, następnie 75 mg dziennie), jeśli nie ma możliwości włączenia tikagreloru
IIa C
U pacjentów ze stabilną CAD można rozważyć leczenie wstępne z zastosowaniem klopidogrelu, jeśli istnieje wysokie prawdopodobieństwo przeprowadzenia PCI
IIb C
U pacjentów ze stabilną CAD poddawanych implantacji stentu do tętnicy wieńcowej i u chorych z ACS, którzy nie mogą otrzymywać tikagreloru lub prasugrelu, z uwzględnieniem osób z wywiadem krwawienia wewnątrzczaszkowego lub wskazaniem do stosowania OAC, zaleca się podawanie klopidogrelu (dawka nasycająca 600 mg, następnie 75 mg dziennie) w połączeniu z ASA [20, 23, 39, 40]
I A
U pacjentów ze STEMI, u których zastosowano trombolizę, zaleca się podanie klopidogrelu (dawka nasycająca 300 mg u pacjentów ≤ 75. roku życia, następnie 75 mg dziennie) w połączeniu z ASA [31, 32]
I A
Można rozważyć zastosowanie tikagreloru lub prasugrelu w połączeniu z ASA zamiast klopidogrelu u pacjentów ze stabilną CAD poddawanych PCI, po rozważeniu ryzyka niedokrwienia (np. wysoka punktacja w skali SYNTAX, zakrzepica w stencie w wywiadzie, lokalizacja i liczba implantowanych stentów) oraz krwawienia (np. z uwzględnieniem skali PRECISE-DAPT)
IIb C
Nie zaleca się stosowania prasugrelu u pacjentów z NSTE-ACS, u których nieznana jest anatomia tętnic wieńcowych [25]
III B
ACS — ostry zespół wieńcowy; ASA — kwas acetylosalicylowy; CAD — choroba wieńcowa; NSTE-ACS — ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST; OAC — doustny lek przeciwkrzepliwy; PCI — przezskórna interwencja wieńcowa; PRECISE-DAPT — PREdicting bleeding Complications In patients undergo-ing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy; STEMI — zawał serca z uniesieniem odcinka ST; SYNTAX — Synergy Between Percutane-ous Coronary Intervention With Taxus and Cardiac SurgeryaKlasa zaleceńbPoziom wiarygodności danychcPrzeciwwskazania do stosowania tikagreloru: przebyte krwawienie wewnątrzczaszkowe lub czynne krwawienie. Przeciwwskazania do stosowania prasu-grelu: przebyte krwawienie wewnątrzczaszkowe, przebyty udar niedokrwienny lub przemijający atak niedokrwienny lub czynne krwawienie; nie zaleca się stosowania prasugrelu u pacjentów ≥ 75. roku życia lub u osób z masą ciała < 60 kg
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1230
Academic Research Consortium[BARC])wciągu30dniwy-stąpiłyuodpowiednio9,8%i11,7%chorych(RR0,83;95%CI0,73–0,96;p=0,009).Dostępodtętnicypromieniowejwiązałsięzniższymryzykiemśmiertelnościcałkowitej(1,6%vs.2,2%;RR0,72;95%CI0,53–0,99;p=0,045).Częstośćpoważnychkrwawieńtypu3i5wskaliBARCuległaistotnejredukcjiwgrupiezdostępemodtętnicypromieniowej(1,6%vs.2,3%;RR0,67;95%CI0,49–0,92;p=0,013).Dostęppromieniowywiązałsięzistotnieniższączęstościąinterwencjichirurgicznejwmiejscu nakłucia lub przetoczenia prepa-ratów krwiopochodnych.W zaktualizowanejmetaanalizieuwzględniającejbadanieMATRIXzaobserwowanoznamiennezmniejszenie częstości poważnych krwawień, zgonów,MIlub udarumózgu oraz śmiertelności całkowitej związanejz zastosowaniemdostępu promieniowegowporównaniuzudowym[44].
Dawkowanie ASA u pacjentów poddanych DAPT. Wy-nikibadańkonsekwentniewykazały,żemniejszedawkiASA (≤100mgdziennie)wiązałysięzniższymodsetkiempoważnych krwawieńorazniższączęstościąwszystkichkrwawień,wpo-równaniuzwyższymidawkami,zarównowprzypadkusto-sowaniamonoterapii,jakiwpołączeniuzantagonistąP2Y12, klopidogrelem[45–52].Dziejesiętakdlatego,żedzienniedawkiASAwynoszące30–50mgmogąspowodowaćcałko-witeunieczynnienieenzymucyklooksygenazy-1wpłytkachkrwiizahamowanieprodukcjitromboksanu[53,54].Ponadtoskuteczność tikagrelorumoże być obniżona u pacjentówleczonychwiększymi dawkami ASA (≥ 300mg dziennie)wporównaniuzniższymidawkamiASA(≤100mgdziennie)[55].Mimożemechanizmmolekularnyodpowiedzialnyzatozjawiskojestwciążniewpełnipoznany,stanowitokolejnyargumentnarzeczstosowaniaASAwmałejdawce.Wydajesię,żeoptymalnymzakresemdawkowaniaASAupacjentówstosującychDAPT, który zapewniamaksymalną ochronęprzed zdarzeniami niedokrwiennymi i minimalizuje ryzyko krwawienia,jest75–100mg.
Badanie czynności płytek krwi, badania genetyczne i zmiana w obrębie antagonistów P2Y12. Wysoka i niska reaktywnośćpłytek krwiw trakcie stosowania danego an-tagonisty P2Y12pozwalaprzewidziećryzyko,odpowiednio,niedokrwieniaikrwawienia[56].Danetesprawiły,żedążysiędo indywidualizowania leczeniaprzeciwpłytkowegonapodstawiemonitorowaniafunkcjipłytekwceluzidentyfiko-wania pacjentów ze zmniejszonym przewidywanym zakresem inhibicjipłytekkrwi[57].Wewszystkichbadaniachrandomi-zowanychnie wykazanojakiejkolwiekkorzyścizmonitoro-waniafunkcjipłytekwceludostosowaniaterapii[58–60].Zagłówneograniczeniatychbadańuznanowłączeniepopulacjiniskiegoryzyka,stosowaniewyłącznieklopidogreluiwartościgraniczne dla jednostek reakcji z receptorem P2Y12 w celu zdefiniowania optymalnego przedziału do zahamowaniaP2Y12[61–63].
WbadaniuThe Platelet Function Monitoring to Adjust Antiplatelet Therapy in Elderly Patients Stented for an Acute Coronary Syndrome(ANTARCTIC)ponownieocenionokoncep-cjęstosowaniazindywidualizowanejterapiiprzeciwpłytkowejpoprzezwybraniejedyniepacjentówzACSzwysokimryzykiemzarównozdarzeńniedokrwiennych, jak i krwotocznych (napodstawie wieku ≥75lat)ibardziejprecyzyjnymiwartościamigranicznymidlaodzwierciedleniaoptymalnegohamowaniaP2Y12.Klopidogrelzastępowanoprasugrelem,stosujączalecanądziennądawkę5mgdlaosóbwpodeszłymwieku,zmożliwo-ściązwiększenialubzmniejszeniadawkilekuwzależnościodindywidualnejodpowiedzi.Monitorowaniefunkcjipłytekkrwiprzeprowadzone14dnipowypisaniuzeszpitalaipóźniej,jeślitobyłokonieczne,doprowadziłodozmianyleczeniau45%pacjentów,uktórychnapodstawiepomiarupoziomuzahamo-wania P2Y12rozpoznanostannadmiernejlubzbytsłabejterapii.Jednak ta strategianiepowodowała zmniejszenia częstościniedokrwienialubpoprawybezpieczeństwa[64].UpacjentówzACSizaplanowanąPCIocenionowpływwariantówgene-tycznychnaodpowiedźna lekiprzeciwpłytkowe,zwłaszczaklopidogrel[65].Szybkouzyskanainformacjagenetycznadoty-czącagenotypu2C19możepomócwuzyskaniuoptymalnegoprzedziałuzahamowaniaP2Y12zgodniezprofilemcytochromuP450(CYP)2C19[66,67].Wżadnymbadaniuzrandomizacjąniewykazanojednakjakichkolwiekkorzyściztakiegopodejścia.Ponadtojedynie6–12%zmiennościwzakresiereaktywnościpłytekkrwiwtrakcieprzyjmowaniaklopidogrelumożewynikaćzróżnicwgenotypie[68,69].
Z tych powodów zarówno badanie funkcji płytekkrwi, jak i testygenetyczneniemogąbyćzalecanewceluustalaniaDAPT.Można je rozważyćw szczególnych sytu-acjach(np.upacjentów,uktórychwystępująnawracające,niekorzystnezdarzenia),jeśliwynikimogązmienićstrategięleczenia.Może todotyczyćchorychpoddawanychCABG,którzystosująDAPT(patrzrozdział5).
Inhibitory pompy protonowej i DAPT. Krwawienie z przewodu pokarmowego jest najczęstszym, poważnympowikłaniemkrwotocznymzwiązanymzprzewlekłymstoso-waniemterapiiprzeciwpłytkowej[70].WRCTwykazano,żeIPPzmniejszajączęstośćnawracającychkrwawieńz przewodu pokarmowego upacjentówotrzymującychASA[71].Podobnedaneuzyskanowprzypadkuzastosowaniafemotidyny,anta-gonistyreceptorahistaminowegoH2[72].
DowywołaniaefektuprzeciwpłytkowegokoniecznajestmetabolicznaprzemianaklopidogreluwwątrobiezapomocąizoenzymówCYP (głównieCYP2C19).Lekizgrupy IPPsąrównieżmetabolizowaneprzez enzymyCYP, coprowadzidopotencjalnegohamowaniaCYP2C19(głównieomeprazoliesomeprazol).StosowanieIPPprzekładasięwięcnazmniej-szonąaktywacjęmetabolicznąklopidogrelu, gdy leki te sąprzyjmowanełącznie.Wynikibadańfarmakodynamicznychwykazałyredukcjęefektuprzeciwpłytkowegowywieranego
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1231
przez klopidogrel przy zastosowaniu IPP, głównie gdy po-dawano jednocześnie omeprazol [73–76].Na podstawiewynikówbadańdotyczącychinterakcjilekowychwydajesię,żeomeprazoliesomeprazolwykazująnajwiększąskłonnośćdowywoływaniaistotnychklinicznieinterakcji,lansoprazolpośrednią,podczasgdypantoprazolirabeprazolpowodująje rzadziej [77]. Coważne, nie zaobserwowano żadnychinterakcji,między łącznie stosowanymi IPP i prasugrelemlubtikagrelorem.
Jedynie na podstawie badań obserwacyjnych zasuge-rowano istnienie podwyższonego ryzyka niedokrwiennychzdarzeń sercowo-naczyniowych związanego z łącznymstosowaniemIPPiklopidogrelu[78].Z kolei,wynikibadańrandomizowanych i badań z zastosowaniemmetod staty-stycznychpozorującychrandomizacjęniepotwierdzajątychobaw[76,79–81].
Badanie Clopidogrel and the Optimization of Gastro-intestinal Events Trial (COGENT)byłorandomizowaną,po-dwójniezaślepioną,podwójniepozorowanąpróbąIII fazy,z zastosowaniemplacebo,w której oceniono skutecznośći bezpieczeństwo połączenia, o ustalonej dawce, składa-jącego się z klopidogrelu (75mg) i omeprazolu (20mg),w porównaniu z samym klopidogrelem [79].Do badaniakwalifikowanopacjentówwwieku21latlubstarszychorazchorych,wprzypadkuktórychprzewidywano,żestosowanieklopidogreluwrazzASAbędzietrwałoprzynajmniejprzeznastępne12miesięcy, z uwzględnieniemosób zACS lubpoddawanych implantacji stentu. Pacjenci z grupywyso-kiego ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego byliwykluczeni z badania (tj. osoby, u którychprzewidywanokonieczność stosowania IPP, antagonisty receptoraH2, su-kralfatu lubmizoprostolu; z rozpoznanym nadżerkowymzapaleniemprzełykulubzżylakamiprzełykubądźżołądkalubnieendoskopowąoperacjążołądkawwywiadzie;stosującedoustną antykoagulację, która niemogła być bezpiecznieprzerwananaczastrwaniabadania,lubniedawnopoddaneterapii fibrynolitycznej).Dlatego też, zgodnie zwcześniej-szymidanymiświadczącymiokorzyściachzwłączeniaIPPlubantagonistyreceptoraH2 u pacjentów wysokiego ryzyka stosującychASAwmonoterapii,dobadaniaCOGENTrekru-towanopacjentówniskiegoryzykawystąpieniakrwawieniaz przewodu pokarmowegopoddawanychDAPT.Kierowanosięprzytymprzesłanką,żeryzykokrwawieniaz przewodu pokarmowegojestwyższeuosóbprzyjmującychASAiklo-pidogrelniżuchorychstosującychsamASA.Badaniezostałoprzedwcześniezakończonezprzyczynfinansowychpowłą-czeniu3761pacjentówzamiastplanowanych5000chorych.Predefiniowanym,pierwszorzędowympunktemkońcowymw ocenie skuteczności badanej interwencji dotyczącymincydentówżołądkowo-jelitowychbyłczasodrandomizacjidopierwszegowystąpienia złożonych zdarzeń klinicznychdotyczących górnego odcinka przewodu pokarmowego,którewystąpiły u 1,1%pacjentów stosującychomeprazol
iu2,9%chorychprzyjmującychplacebowciągu180dniodrandomizacji(HR0,34;95%CI0,18–0,63;p<0,001)[79].
Ponadto nie stwierdzono istotnego wzrostu ryzyka zdarzeńsercowo-naczyniowychuchorychstosującychjed-nocześnieklopidogreliomeprazol(4,9%;95%CI3,4–6,4%wgrupieprzyjmującejomeprazoli5,7%;95%CI4,0–7,3%wgrupieotrzymującejplacebo;p=0,98).Obserwacja tabyłaprawdziwanawetwpodgrupachpacjentówwysokiegoryzykaidlaposzczególnychpunktówkońcowych.Częstośćpoważnychniekorzystnych zdarzeńnie różniła się istotniemiędzy dwiema grupami (10,1%w grupie przyjmującejomeprazoli9,4%wgrupieotrzymującejplacebo;p=0,48),podobnie jak częstośćwszystkich niekorzystnych zdarzeń(odpowiednio:41,3%i42,8%;p=0,33).U3,0%pacjentówstosującychomeprazolwystąpiła biegunka,wporównaniuz 1,8% chorych otrzyjmujących placebo (p=0,01).Niestwierdzono przypadków nowo rozpoznanej osteoporozy. Wgrupieprzyjmującejplacebow1przypadkuodnotowanowystąpienieneuropatiiobwodowej.
Niemaobecniedanychpochodzących z randomizo-wanychbadańporównujących stosowanievs. nieprzyjmo-wanie IPP u pacjentów leczonychASA i prasugrelem lubtikagrelorem. Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego jestjednakwyższeprzyzastosowaniuDAPTskładającejsięzprasugrelu[23] lubtikagreloru[82]wporównaniuzklo-pidogrelem.Dobrzeprzebadanokrótko-idługoterminowyprofil bezpieczeństwadla IPP [79]. Jedyniewbadaniach,wktórychchorzyprzyjmowaliIPPprzezconajmniej1rok,zaobserwowano zaburzeniawchłanianiamagnezu [83].Zalecasięmonitorowaniestężeniamagnezuwtrakcieob-serwacji, zwłaszczawprzypadku stosowania terapiidłużejniżprzez1rok.
Rodzaj, dawkowanie antagonisty P2Y12 i czas trwania terapii. Rodzaj i dawkowanie inhibitora P2Y12 są dobrzeokreślonewzależnościodróżnychpostaciCAD.Krwawieniewewnątrzczaszkowewwywiadzielubaktywnekrwawieniestanowipowszechneprzeciwwskazaniedopodawaniaprasu-grelulubtikagreloru.Prasugrelpowinienbyćostrożniestoso-wany u pacjentów w wieku ≥75latlubzmasąciała<60kg.Zastosowanie prasugrelu zamiast klopidogrelumoże byćniekorzystneuchorychzudaremmózguwwywiadzielubprzemijającym atakiemniedokrwiennym (TIA) [23].Udarmózguwwywiadziejestmarkeremkruchościipóźniejszegoryzykawystąpieniaudarukrwotocznego,zwłaszczawokresiepierwszegorokuodwystąpieniazdarzenia.Zmianaleczeniazprasugrelulubtikagrelorunaklopidogreljestpowszechnąpraktyką, zwłaszczawprzypadkumniejszego krwawienialubupacjentówzniskąreaktywnościąpłytekkrwi—mar-keremryzykapoważnegokrwawienia[56,84,85].Niemaobecniedanychpochodzącychzrandomizowanychbadańoodpowiedniejmocydotyczącychodległegobezpieczeństwalub skuteczności „zamiany” u pacjentów leczonychprzezokrestygodnilubmiesięcyzapomocąantagonistyP2Y12 na
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1232
innegoantagonistęP2Y12.Dlategoteżgeneralnieniezalecasiętakiegopostępowania.
3.8. ZMIANA LECZENIA MIĘDZY DOUSTNYMI ANTAGONISTAMI P2Y12
RóżnicewfarmakologiiantagonistówreceptoraP2Y12, zuwzględnieniemichmiejscapołączeniazreceptorem,okre-supółtrwaniaiczasudopoczątkuikońcadziałania,stanowiąistotneczynniki,któremogąprowadzićdowystąpieniainte-rakcjilekowychwmomenciezmianyjednegolekunadrugi.
Zmianaklopidogrelunatikagrelorjest jedynązmianąmiędzyantagonistamiP2Y12,którazostałaprzeanalizowanaw badaniu o odpowiedniejmocy do oceny klinicznegopunktukońcowego.Badanieniebyłospecyficzniezapro-jektowanedoocenybezpieczeństwaiskutecznościzamianyklopidogrelunatikagrelor.WbadaniuPLATOprawie50%pacjentów losowoprzydzielonychdo grupyotrzymującejtikagrelorbyłowstępnieleczonychklopidogrelemiwwięk-szościprzyjmowałodawkęnasycającą300–600mg[20].Niezaobserwowanozmianywzakresieskutecznościibezpie-czeństwatikagreloruprzywcześniejszymstosowaniuklopi-dogrelu[88].ZkoleiwbadaniuTRITON-TIMI38określono,żewcześniejszeprzyjmowanieprzezpacjentówantagonistyreceptora P2Y12powinnostanowićkryteriumwykluczeniaz badania [23].Dane rejestrowe przynoszą uspokajająceinformacjewkwestiiprofilubezpieczeństwazamianyklo-pidogrelu na prasugrel [89–91], jednak niemawynikówpochodzącychzrandomizowanychbadańoodpowiedniejmocydoocenyklinicznegopunktukońcowego.Podobnie,wszystkie innemożliwości zamiany, z uwzględnieniemprasugrelunatikagrelor lubtikagreloru/prasugrelunaklo-
pidogrel,niezostałyprzebadanezocenąwynikówleczenia[92–94].Odradzasięwięctakiepostępowaniezewzględunaniedostatecznąliczbędanychdotyczącychbezpieczeń-stwa/skuteczności. Zprzyczynklinicznych(tj.działanianie-pożądanelubnietolerancjaleku)możezaistniećkoniecznośćprzeprowadzeniazamianypomiędzyantagonistamiP2Y12, adanerejestrowewskazują,żezamianaleczeniawcaleniejest taka rzadka w praktyce klinicznej. Na rycinie 2 przed-stawionoalgorytmyzamianyterapiinapodstawiedanychfarmakodynamicznych.
Zmiana leczenia między doustnymi antagonistami P2Y12
Zalecenia Klasaa Poziomb
U pacjentów z ostrym zespołem wieńco-wym, którzy przyjmowali wcześniej klopi-dogrel, zaleca się we wczesnym okresie po przyjęciu do szpitala zamianę klopidogrelu na tikagrelor podany w dawce nasycającej 180 mg, bez względu na czas przyjęcia i dawkę nasycającąc klopidogrelu, chyba że występują przeciwwskazania do zastosowa-nia tikagreloru [20]
I B
W przypadku wystąpienia działań niepo-żądanych/nietolerancji leczenia można rozważyć dodatkową zamianę w obrębie doustnych antagonistów P2Y12 zgodnie z zaproponowanymi algorytmami
IIb C
aKlasa zaleceńbPoziom wiarygodności danychcPrzeciwwskazania do stosowania tikagreloru: przebyte krwawienie wewnątrzczaszkowe lub czynne krwawienie
Sposoby zminimalizowania ryzyka krwawienia w trakcie stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT)
Zalecenia Klasaa Poziomb
Zaleca się stosowanie dostępu promieniowego jako preferowanego w porównaniu z udowym w celu przeprowadzenia koronarografii i PCI, jeśli dostęp jest uzyskany przez operatora wyszkolonego w wykonywaniu zabiegów z dojścia przez tętnicę promieniową [43, 44]
I A
U pacjentów stosujących DAPT zaleca się podawanie ASA w dawce 75–100 mg dziennie [45–47, 51, 52] I A
Zaleca się stosowanie IPP w połączeniu z DAPTc [70, 79, 80, 86, 87] I B
Nie zaleca się rutynowego badania czynności płytek krwi w celu dostosowania leczenia przeciwpłytkowego przed lub po planowej implantacji stentu [58–60]
III A
ASA — kwas acetylosalicylowy; IPP — inhibitor pompy protonowej; PCI — przezskórna interwencja wieńcowaaKlasa zaleceńbPoziom wiarygodności danychcDane świadczące o tym, że IPP nie powodują zwiększenia ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych zostały pozyskane z badań nad omeprazolem. Na podstawie wyników badań nad interakcjami lekowymi wydaje się, że stosowanie omeprazolu i esomeprazolu wiąże się z najwyższym ryzykiem wystąpie-nia istotnych klinicznie interakcji, podczas gdy przyjmowanie pantoprazolu i rabeprazolu — z najniższym ryzykiem wystąpienia interakcji lekowych
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1233
4. Podwójna terapia przeciwpłytkowa i przezskórna interwencja wieńcowa
WdodatkowejtabeliS1(AiB),zamieszczonejwdodatkuinternetowym, przedstawiono przeglądwszystkich badań
oceniających korzyści i ryzyko związane ze stosowaniemDAPTprzez okres powyżej 1miesiąca, głównie uwzględ-niającpacjentówpoPCI lubchorychzACSwwywiadzie.Wrycinie 3zawartozaleceniazatwierdzonewniniejszychwy-tycznychdotycząceczasutrwaniaDAPTpoPCI,jakrównieżpoCABGlubupacjentówzACSleczonychzachowawczo.
Rycina 2. Algorytm zmiany leczenia w obrębie antagonistów P2Y12 w warunkach ostrych i przewlekłych. Kolory odnoszą się do klas zaleceń ESC (zielony = klasa I; pomarańczowy = klasa IIb). Zielona strzałka skierowana z klopidogrelu do tikagreloru podkreśla jedyny algorytm zamiany leczenia, w przypadku którego są dostępne dane pochodzące z badań dotyczących pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi. Nie ma danych dotyczących wyników leczenia (strzałki pomarańczowe) dla wszystkich innych algorytmów zamiany terapii. Ostre warunki uznano za zmianę leczenia w trakcie hospitalizacji; ESC — European Society of Cardiology; LD — dawka nasycająca; MD — dawka podtrzymująca
WARUNKI OSTREZAWSZE PODAJ DAWKĘ NASYCAJĄCĄ
KLOPIDOGREL
PRASUGREL TIKAGRELOR
WARUNKIPRZEWLEKŁE
KLOPIDOGREL
PRASUGREL TIKAGRELOR
Tikagrelor LD (180 mg)
bez względu na wcześniejszy czas podania
i dawkę klopidogrelu
Klopidogrel LD (600 mg)
24 h po ostatniej dawce tikagreloru
Prasugrel LD (60 mg)24 h po ostatniej dawce tikagreloru
Tikagrelor LD (180 mg)24 h po ostatniej dawce prasugrelu
Prasugre
l LD (6
0 mg)
bez wzg
lędu na wcze
śniejsz
y czas p
odania
i dawkę klopidogrelu
Klopidogrel L
D (600 m
g)
24 h po ostatn
iej dawce
prasugrelu
Tikagrelor MD (90 mg dwa razy dziennie)
24 h po ostatniej dawce klopidogrelu
Klopidogrel LD (600 mg)
24 h po ostatniej dawce tikagreloru
Tikagrelor MD (90 mg dwa razy dziennie) 24 h po ostatniej dawce prasugrelu
Prasugrel LD (60 mg)24 h po ostatniej dawce tikagreloru
Klopidogrel MD (7
5 mg ra
z dziennie)
24 h po ostatniej d
awce prasugrelu
Prasugrel MD (1
0 mg ra
z dziennie)
24 h po ostatniej d
awce klopidogrelu
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1234
4.1. PODWÓJNA TERAPIA PRZECIWPŁYTKOWA PO PRZEZSKÓRNEJ INTERWENCJI WIEŃCOWEJ WYKONYWANEJ W STABILNEJ CHOROBIE WIEŃCOWEJ
Podwójna terapia przeciwpłytkowa jest niewskazanaupacjentówzestabilnąCADibezwywiaduprzebytegoMIleczonychwyłączniezachowawczo(tj.bezPCIwwywiadzie).DobadaniaClopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance(CHARI-SMA)włączonoosobyzestabilnąchorobąnaczyniowąlubzryzykiemzdarzeńzwiązanychzmiażdżycą.Wykazano,żeklopidogrelzASAniebyłznaczącoskuteczniejszywporów-naniuzsamymASAwzakresieredukcjiczęstościMI,udarumózgulubzgonówzprzyczynsercowo-naczyniowych[95].
PodwójnaterapiaprzeciwpłytkowastanowistandardoweleczenieupacjentówpoPCIzimplantacjąstentu.Napod-stawie badania Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen ISAR [2] i kolejnychdoniesień [96, 97] ustalono1-miesięcznyokresstosowaniaDAPTpoimplantacjistentumetalowego(BMS).Arbitralnieprzyjętyokres12-miesięcylubdłuższystosowaniaDAPTzostałnastępniezarekomendowanyna podstawie opinii ekspertów po implantacji DES pierwszej generacji,bezwzględunaobjawy kliniczne.
Niemabadań,w których ocenionobypacjentów zestabilnąCADpoddawanychPCIistosującychDAPToróżnymczasietrwania.DlategoteżzaleceniadotyczącepacjentówzestabilnąCADpoddawanychPCIpochodzązanalizpodgrupprzeprowadzonychwadekwatnychRCTs(ryc.4)[98,99].
AktualnieniemadanychpochodzącychzbadańRCTsoceniającychstosowanietikagrelorulubprasugreluzamiastklopidogrelu u pacjentów ze stabilnąCADpoddawanychPCI.Możnarozważyćtęopcjęterapeutycznąuwybranychchorych,uktórychprzyjmowanieklopidogrelujestniesatys-fakcjonującenapodstawiewcześniejszychwynikówklinicz-nychlubpotencjalniewiążesięzwyższymryzykiemzdarzeńniedokrwiennychniżnawrotówkrwawień.
Trzy- lub 6-miesięczna vs. przynajmniej 12-miesięczna DAPT. WbadaniuEfficacy of Xience/Promus Versus Cypher to Reduce Late Loss After Stenting (EXCELLENT)porówna-no 6-miesięczny czas trwaniaDAPT (ASA+ klopidogrel)z1-rocznąDAPTpoimplantacjiDES[100].Zrandomizowano1443pacjentów.Częstośćwystępowanianiepomyślnegowy-nikuzwiązanegozdocelowymnaczyniem,zdefiniowanajakopołączeniezgonuzprzyczynsercowych,MIlubwynikającejz niedokrwienia rewaskularyzacji docelowego naczynia, po 12miesiącachwyniosła4,8%wgrupiestosującejDAPTprzez6miesięcyi4,3%wgrupiepoddanejDAPTprzez12mie-sięcy (p=0,001dla równoważności).Wramieniuzkrót-szymzastosowaniemDAPTzaobserwowanoniższe ryzykowystąpieniakrwawienia(HR0,50;95%CI0,09–2,73).Niewykazanoróżnicwzakresiepierwszorzędowegopunktukoń-cowegowodniesieniudopostaciklinicznej(tj.stabilnaCAD,n = 699 pacjentów vs.ACS,n=744chorych).Wbadaniu
PROlonging Dual antiplatelet treatment after Grading stent-in-duced intimal hYperplasia(PRODIGY)2013pacjentów[101]zrandomizowanodo6-lub24-miesięcznegoprzyjmowaniaDAPT(ASA+klopidogrel)idojednegozczterechrodzajówstentów (badanie czynnikowe: cztery na dwa), obejmują-cychBMS i 3 różne rodzajeDES.Częstośćwystępowaniaśmiertelności całkowitej,MI, udarumózgu lub zdarzenianaczyniowo-mózgowegowciągu2latwyniosła10,1%przystosowaniuDAPTprzez24miesiącewporównaniuz10%przystosowaniuDAPTprzez6miesięcy(p=0,91).Zaobser-wowanoniższeryzykowystępowaniapoważnychkrwawieńwprzypadkukrótszejDAPTnapodstawieskaliBARC(1,9%vs.3,4%;HR0,56;95%CI0,32–0,98;p=0,037)lubskaliTIMI(0,6%vs.1,6%;HR0,38;95%CI0,15–0,97;p=0,041).Powykluczeniuzdarzeń,którewystąpiłypo12miesiącach,aleutrzymującoryginalnyplanrandomizacji,ryzykopoważ-nego krwawieniaw skali TIMIwyniosło 0,5%w ramieniuz krótszym okresem DAPT w porównaniu z 0,9% w ramieniu zdługotrwałąDAPT(HR0,56;95%CI0,19–1,66).Wtymba-daniuu1465(74,3%)pacjentówprzywłączeniudobadaniazanotowanoACS,au505(25,7%)chorych—stabilnąCAD[99].Niestwierdzonoróżnicwzakresiepierwszorzędowegopunktukońcowegowocenieskuteczności leczenia.Zaob-serwowanogranicznąinterakcjęilościowąmiędzyobrazemklinicznymawynikamidotyczącymikrwawienia(wartościpdlainterakcji=0,056dlakrwawieniatypu2,3lub5wskaliBARC;p=0,091dlatypu3lub5).ObserwacjataświadczyowyższymryzykukrwawieniawramieniustosującymDAPTprzez24miesiącewporównaniuz ramieniemstosującymDAPTprzez6miesięcyupacjentówzestabilnąCAD;niewy-kazanopodobnegoefektuwprzypadkuchorychzACS[99].AnalizaNACE,składającegosięzezgonu,MI,zdarzeniana-czyniowo-mózgowegolubkrwawieniatypu2,3lub5wskaliBARC,wykazała istotnie szkodliwe działaniewynikającezprzedłużonejDAPTupacjentówzestabilnąCAD(NACEwramieniu24-miesięcznejDAPTvs.6-miesięcznejDAPT:13,3% vs.5,6%;HR2,5;95%CI1,35–4,69;p=0,004;NNTdlaszkodliwegoefektu=13)ibrakkorzystnegoefektuwpo-pulacjichorychzACS(16,1%vs.14,1%;HR1,15;95%CI0,88–1,50;p=0,29),zdodatnimtesteminterakcjiilościowej(wartośćpdlainterakcji=0,024)[99].Upacjentówzwyso-kim ryzykiem krwawienia w skali Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines(CRUSADE),leczonychprzez24miesiącezapomocąDAPT,stwierdzono3-krotnywzrost poważnego krwawienia i 5-krotnywzrostryzykaprzetoczeniakoncentratukrwinekczerwonych,wpo-równaniuzterapią6-miesięczną,bezewidentnegodowodunakorzystneefekty[13].
W2014 rokuopublikowano trzy dodatkowebadaniazrandomizacją,wktórychporównano6-miesięcznąDAPTz12-lub24-miesięcznąDAPT(ASA+klopidogrel):Is There a Life for DES After Discontinuation of Clopidogrel(ITALIC)[102],
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1235
tika
grel
orkw
as a
cety
losa
licyl
owy
klop
idog
rel
pras
ugre
lA
CT
P
Lecz
enie
zac
how
awcz
eCA
BG
Wsk
azan
ie
do le
czen
ia
Zast
osow
ane
lecz
enie
Stab
ilna
CAD
ACS
Stab
ilna
CAD
ACS
Stab
ilna
CAD
ACS
DES
/BM
S lu
b D
CBBR
S
PCI
DES
/BM
S lu
b D
CB
Wys
okie
ryzy
ko k
rwaw
ieni
aW
ysok
ie ry
zyko
krw
awie
nia
Wys
okie
ryzy
ko k
rwaw
ieni
aW
ysok
ie ry
zyko
krw
awie
nia
Bez
wsk
azań
do
sto
sow
ania
DA
PT,
chy
ba ż
e pr
zew
ażą
wsp
ółis
tnie
jące
lu
b w
cześ
niej
sze
wsk
azan
iado
DA
PT
Bez
wsk
azań
do s
toso
wan
iaD
APT
, ch
yba
że p
rzew
ażą
wsp
ółis
tnie
jące
lub
wcz
eśni
ejsz
ew
skaz
ania
do D
APT
Czas
Nie
Nie
Nie
Nie
Tak
Tak
Tak
Tak
AC
AC
AC
AC
AC
AC
AC
AC
AC
AC
AC
AC
AC
AT
AP
AT
AP
AT
AP
AT
AT
AT
AP
AP
AT
AT
6 m
DA
PT
DA
PT >
6 m
1 m
DA
PT
Klas
a I A
1
Klas
a IIb
C
Klas
a IIa
B3
m D
APT
Klas
a IIb
BD
APT
> 1
2 m
lub
lub
lub
lub
lub
lub
21
m
3 m
6 m
12 m
30 m
≥ 1
2 m
DA
PTKl
asa
IIa C
3
12 m
DA
PTKl
asa
I A12
m D
APT
Klas
a I C
6 m
DA
PTKl
asa
IIa C
6 m
DA
PTKl
asa
IIa B
Klas
a IIb
CD
APT
> 1
2 m
≥ 1
m D
APT
Klas
a IIa
C12
m D
APT
Klas
a I A
AT
Klas
a IIb
BD
APT
> 1
2 m
4
Klas
a IIb
A
lub
3
44
4
lub
lub
Ryci
na
3. A
lgor
ytm
sto
sow
ania
pod
wój
nej t
erap
ii pr
zeci
wpł
ytko
wej
(D
APT
) u
pacj
entó
w z
cho
robą
wie
ńcow
ą (C
AD
); A
CS
— o
stry
zes
pół w
ieńc
owy;
BM
S —
ste
nt m
etal
owy;
BRS
— b
iore
sorb
owal
ne
rusz
tow
anie
nac
zyni
owe;
CA
BG —
pom
osto
wan
ie a
orta
lno-
wie
ńcow
e; D
CB —
bal
on p
owle
kany
leki
em; D
ES —
ste
nt u
wal
niaj
ący
lek;
ESC
— E
urop
ean
Soci
ety
of C
ardi
olog
y; m
— m
iesi
ące;
PCI
— p
rzez
-sk
órna
inte
rwen
cja
wie
ńcow
a
Za w
ysok
ie r
yzyk
o kr
waw
ieni
a uw
aża
się
zwię
kszo
ne r
yzyk
o w
ystą
pien
ia s
pont
anic
zneg
o kr
waw
ieni
a w
tra
kcie
sto
sow
ania
DA
PT (
np. p
unkt
acja
w s
kali
PREC
ISE-
DA
PT ≥
25)
. Kol
ory
odno
szą
się
do k
las
zale
ceń
ESC
(zie
lony
= k
lasa
I; ż
ółty
= k
lasa
IIa;
pom
arań
czow
y =
kla
sa II
b).
Tera
pie
zapr
ezen
tow
ane
w o
bręb
ie t
ej s
amej
lini
i prz
edst
awio
no w
por
ządk
u al
fabe
tycz
nym
, be
z pr
efer
owan
ego
wyb
oru,
ch
yba
że w
yraź
nie
stw
ierd
zono
inac
zej.
1 Po
PCI z
zas
toso
wan
iem
DCB
. Nal
eży
rozw
ażyć
DA
PT p
rzez
6 m
iesi
ęcy
(kla
sa II
a B)
2 W p
rzyp
adku
pac
jent
ów z
e st
abiln
ą CA
D lu
b u
chor
ych
z A
CS,
któ
rzy
nie
mog
ą pr
zyjm
ować
pra
sugr
elu
lub
tikag
relo
ru3 W
prz
ypad
ku p
acje
nów
, któ
rzy
nie
kwal
ifiku
ją s
ię d
o le
czen
ia p
rasu
grel
em lu
b tik
agre
lore
m4 W
prz
ypad
ku p
acje
ntów
, któ
rzy
nie
kwal
ifiku
ją s
ię d
o le
czen
ia t
ikag
relo
rem
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1236
Rycina 4. Algorytm stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT) u pacjentów leczonych za pomocą przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI); ACS — ostry zespół wieńcowy; BMS — stent metalowy; BRS — bioresorbowalne rusztowanie naczyniowe; CABG — pomo-stowanie aortalno-wieńcowe; CAD — choroba wieńcowa; DCB — balon powlekany lekiem; DES — stent uwalniający lek; ESC — European Society of Cardiology; m — miesiące; MI — zawał serca
Za wysokie ryzyko krwawienia uważa się zwiększone ryzyko wystąpienia spontanicznego krwawienia w trakcie stosowania DAPT (np. punktacja w skali PRECISE-DAPT ≥ 25).Kolory odnoszą się do klas zaleceń ESC (zielony = klasa I; żółty = klasa IIa; pomarańczowy = klasa IIb).Terapie zaprezentowane w obrębie tej samej linii przedstawiono w porządku alfabetycznym, bez preferowanego wyboru, chyba że wyraźnie stwierdzono inaczej.1Po PCI z zastosowaniem DCB. Należy rozważyć DAPT przez 6 miesięcy (klasa IIa B)2W przypadku pacjentów ze stabilną CAD lub u chorych z ACS, którzy nie mogą przyjmować prasugrelu lub tikagreloru3W przypadku pacjenów, którzy nie kwalifikują się do leczenia prasugrelem lub tikagrelorem4W przypadku pacjentów, którzy nie kwalifikują się do leczenia tikagrelorem
tikagrelorkwas acetylosalicylowy klopidogrel prasugrelA C TP
Przezskórna interwencja wieńcowa
Wskazanie do leczenia
Zastosowane leczenie
Czas
1 m
3 m
6 m
12 m
30 m
Stabilna choroba wieńcowa Ostry zespół wieńcowy
DES/BMS lub DCB BRS DES/BMS lub DCB
Wysokie ryzyko krwawienia Wysokie ryzyko krwawienia
Nie NieTak Tak
A C
A C
A P A T
A P
A T
6 m DAPT
Kontynuuj DAPT > 6 m
1 m DAPT
Klasa I A1
Klasa IIb C
Klasa IIa B
3 m DAPT
Klasa IIb B
KontynuujDAPT > 12 m u pacjentów
z MI w wywiadzie
lub
lub lub2
≥ 12 m DAPT
Klasa IIa C
3
12 m DAPTKlasa I A
6 m DAPT
Klasa IIa B
A C
A C A C
A CA T A TA P
A C
Klasa IIb A
4 4
lub
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1237
Second Generation Drug-Eluting Stent Implantation Follo-wed by Six- Versus Twelve-Month Dual Antiplatelet Therapy (SECURITY)[103] i Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Safety and Efficacy of 6 Months Dual Antiplatelet Therapy After Drug-Eluting Stenting (ISAR-SAFE) [104].Ba-danie ISAR-SAFE było największe z trzechwyżejwymie-nionych.Obejmowało4005pacjentów i jako jedynebyłopodwójniezaślepione.Jegowynikipotwierdziły,żewciągu12-miesięcznejDAPTnieodnotowanojakiejkolwiekkorzyściwzakresiepunktówkońcowychdotyczącychniedokrwienia,wporównaniu z leczeniem6-miesięcznym.Podobnie niestwierdzonokorzyściklinicznychnetto(połączeniezgonu,MI,zakrzepicywstencie,udarumózguipoważnegokrwawieniawskaliTIMI).Wanaliziepodgrupniezaobserwowanoróżnicw zakresie pierwszorzędowego punktu końcowegowśród2394pacjentówzobrazemklinicznymstabilnejCAD,wprze-ciwieństwie do 1601 chorych zACS [104].WbadaniachITALIC i SECURITY wynikibyłyzgodne.Wdwóchbadaniach,Real Safety and Efficacy of 3-Month Dual Antiplatelet Therapy Following Endeavor Zotarolimus-Eluting Stent Implantation (RESET)[105]iOptimized Duration of Clopidogrel Therapy Following Treatment With the Zotarolimus-Eluting Stent in Real-World Clinical Practice i (OPTIMIZE) [106], oceniono3-miesięczny czas trwania DAPT (ASA+ klopidogrel).Wbadaniu RESET losowoprzydzielono 2117 pacjentówdo 3-miesięcznego lub 12-miesięcznego czasu trwaniaDAPT.NiewykazanoistotnejszkodliwościstosowaniaDAPTw skróconymokresie (połączenie częstości śmiertelnościcałkowitej,MI lub zakrzepicyw stencie 0,8% vs. 1,3%;p=0,48).PodobnewynikiuzyskanowbadaniuOPTIMIZE,wktórymrandomizacjipoddano3119pacjentów.Wbadaniutym1-rocznaczęstośćwystępowaniaMACEwyniosła8,3%w grupie leczonej krótkoterminowo i 7,4% w grupie leczonej długoterminowo(HR1,12;95%CI0,87–1,45).Obabadaniaw3-miesięcznychramionachzDAPTupoważniałydosto-sowania stentu uwalniającego zotarolimus (ZES) Endeavor,któryjużniejestdostępnynarynku.Niejestjasne,wjakimstopniuwynikibadańRESETiOPTIMIZEsąprawdziwedlainnychrodzajówDES.
Palmerini iwsp.[107]przeprowadzilimetaanalizędo-tyczącąwynikówstosowaniaDAPTwokresie≤6miesięcyvs.1-rocznegoprzebieguDAPTpoimplantacjiDES.Rocznaterapianieprzynosiłajakiejkolwiekkorzyściwzakresieprze-życia,zakrzepicywstencielubMI,leczpowodowałaistotnywzrostryzykapoważnychkrwawień,wporównaniuzkrót-szymokresemstosowaniaDAPT.Podobnewynikiuzyskanowinnychmetaanalizach[108,109].
Dwunastomiesięczna vs. > 12-miesięczna DAPT. Zgodniezzaproponowanymczasemwynoszącym12mie-sięcy jako standardowymokresem stosowaniaDAPT poimplantacjiDES,w badaniuDAPT oceniano, czy dalszewydłużenieDAPTmożebyć korzystne [110].Dobadania
DAPTwłączono pacjentów, którzy po 12miesiącach poimplantacjiDES nadal stosowaliDAPT i nie doświadczylizdarzenianiedokrwiennegolubkrwotocznego.Chorychlo-sowoprzydzielonodogrupprzyjmującychtienopiridynęlubplaceboprzezkolejne18miesięcy.PrzezcałyokresbadaniautrzymanoleczeniezapomocąASA.TrzydziestomiesięcznaDAPT,wporównaniuzterapią12-miesięczną,powodowałaredukcję częstości zakrzepicyw stencie (0,4% vs. 1,4%;p<0,001)orazpoważnych,niekorzystnychzdarzeńserco-wych imózgowo-naczyniowych (MACCE) (4,3%vs. 5,9%, p<0,001),wtymznaczącezmniejszenieczęstościMI(2,1%vs.4,1%;p<0,001).Niecowięcejniżpołowategokorzyst-negoefektumogłabyćprzypisanaprewencjiwystępowaniaspontanicznychMI(patrzrozdział3.2).Taochronawzakresieniedokrwieniawiązałasięzewzrostemkrwawienia(umiar-kowanelubciężkiekrwawieniewgGUSTO2,5%vs. 1,6%, p<0.001)orazzewzrostemśmiertelnościcałkowitejzgra-nicznąistotnościąstatystyczną(patrzrozdział3.3).
Wśród11648pacjentówpoddanychrandomizacjiwba-daniuDAPT(9961osóbleczonychzużyciemDESi1687osóbleczonychzużyciemBMS)u30,7%chorychprzywłączeniuzanotowanoMI[98].Zwiększonaśmiertelnośćzaobserwo-wanawramieniustosującym30-miesięcznąDAPTwynikaławyłączniezezgonów,którewystępowałyupacjentówbezMIwwywiadzie(2,1%wgrupiekontynuującejprzyjmowanietienopiridyny vs.1,5%wgrupieplacebo;HR1,43;95%CI1,02–2,00;p=0,04).Mimotowartośćpdlainterakcjiniewykazałaistotnościstatystycznej(efektdlaMIvs.brakMI,dlapdlainterakcji=0,13)[99].
Wtrzechniezależnychmetaanalizach,któreobejmowały5045pacjentówwłączonychwramachbadaniaDES-Late co-ronary Arterial Thrombotic Events(LATE)[111]i1259chorychzrekrutowanychdobadaniaAssessment by a Double Rando-misation of a Conventional Antiplatelet Strategy Versus a Mo-nitoring-Guided Strategy for Drug-Eluting Stent Implantation and, of Treatment Interruption Versus Continuation 1Year After Stenting-Interruption(ARCTIC-Interruption)[112],uzyskanowynikispójnezobserwacjamizbadaniaDAPT,sugerującymimożliwywzrostśmiertelnościuosóbstosującychprzedłużonąDAPT.Wbardziejaktualnejmetaanalizieobejmującej11RCT,doktórychwłączono33051chorychleczonychgłówniezapomocąDESnowszejgeneracji,równieżotrzymanosłabedo-wodynazwiększonąśmiertelnośćzwiązanązprzedłużonymstosowaniemDAPT[113].
Dlategoteż,jeśliDAPTjeststosowanaprzezwystarcza-jącyokrespoimplantacjiDESwstabilnejCAD,uzyskujesięistotnekorzyściwzakresieprewencjiwtórnejizmniejszeniazakrzepicywstencie.Tekorzystneefektysąjednakznoszoneprzezpodwyższoneryzykokrwawieniaiprzesłankidotyczącezwiększonejśmiertelności.Ztegopowodurutynowewydłu-żanieokresustosowaniaDAPTpowyżej6miesięcyuwszyst-kichpacjentówjestnieusprawiedliwione,leczpowinnobyć
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1238
zalecanenapodstawieocenyindywidualnegoprofiluryzykadanegochorego(patrzrozdział3.5).
Wpływ DES na czas trwania DAPT.Korzyścizwydłu-żonegostosowaniaDAPTróżniąsięwzależnościodrodzajustentu.IstniejąróżnicemiędzyDESpierwszejaDESnowszejgeneracji.WbadaniuPRODIGYjedyniepacjencileczenizapomocą stentu uwalniającegopaklitaksel odnosili korzyścizwydłużonejDAPT, z istotnym zmniejszeniem ryzyka za-krzepicywstencie[114].PodobniewbadaniuDAPTzaob-serwowanonajwiększekorzyścizwydłużeniaDAPTuosóbzestentemuwalniającympaklitaksel,anajmniejszeuchorych,którzy otrzymali stent uwalniający ewerolimus [110, 115].WykazanorównieżistotnyzwiązekmiędzyrodzajemstentuakorzyściamizzastosowaniawydłużonejDAPTwzakresieMACCE [110].Wprzypadku stentówuwalniających ewe-rolimus 1-rocznawartośćNNT dla prewencji zakrzepicyw stenciebyła równa157, podczas gdy1-rocznawartośćNNTdlaszkodliwegoefektuwzakresieumiarkowanegolubciężkiego krwawienia—56 [115].W swojejmetaanalizieGiustinoiwsp.[109]uzyskaliznamiennąredukcjęzakrzepicywstenciedziękiwydłużonejDAPTwprzypadkustosowaniaDES nowszej generacji w porównaniu z DES pierwszej ge-neracji.WpodzbiorzepacjentówzDESnowszejgeneracjiniewykazanoistotnościstatystycznej.Wdwóchinnychme-taanalizachuzyskanopodobnewyniki(Sharmaiwsp.[116]iPalmeriniiwsp.[117]).
Stenty bioresorbowalne i balony powlekane lekiem. Niemaobecniedostępnychżadnychbadańpoświęconychocenie optymalnego czasu stosowania DAPT po implantacji bioresorbowalnegorusztowania.Wnajwiększym,randomi-zowanymbadaniuklinicznymoceniającymleczeniepacjen-tów z bioresorbowalnym rusztowaniem z polimeru kwasumlekowego zalecano stosowanie DAPT przez co najmniej 12miesięcy[118].Wmetaanaliziewykazanojednakokoło2-krotnywzrostczęstościzakrzepicywstenciewporównaniuzkonwencjonalnymiDES,zwłaszczawciągu30pierwszychdnipoimplantacji[119].StanowitoprzesłankędorozważeniazastosowaniasilniejszychantagonistówP2Y12utychpacjen-tów.Ponadtoobawybudzirównieżkwestiapóźnejzakrzepicywstenciepo1rokuodimplantacji[120,121],dlategoteżmożebyćzalecanestosowanieDAPTprzezdłuższyokres,przynajmniejuchorychzniskimryzykiemkrwawienia.Niesądostępneżadnewynikidużychbadańklinicznych,wktórychocenionobioresorbowalnerusztowaniezestopumagnezu.
Brakuje badań oceniających optymalny czas trwaniaDAPTupacjentówleczonychzapomocąbalonówpowle-kanychlekiem.WnajwiększychbadaniachzrandomizacjąanalizującychterapiębalonempowlekanymlekiemzalecanostosowanieDAPTuchorychleczonychzpowodurestenozywstencieprzez3–12miesięcy[122–124].Ponadto,napod-stawiewynikówniektórychniewielkichbadańklinicznych,
Czas trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT) i związany z tym dobór stentów u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową (CAD) leczonych za pomocą przezskórnej interwencji wieńcowej
Zalecenia Klasaa Poziomb
U pacjentów ze stabilną CAD leczonych angioplastyką wieńcową z implantacją stentu generalnie zaleca sięc stosowanie DAPT składającej się z klopidogrelu i ASA przez 6 miesięcy, bez względu na rodzaj stentu [100, 101, 104, 126–130]
I A
Preferowanym sposobem leczenia jest im-plantacja DESc, bez względu na zaplanowany czas trwania DAPT [129–132]
I A
U pacjentów ze stabilną CAD i wysokim ryzykiem krwawienia (np. w skali PRECISE--DAPT ≥ 25 pkt) należy rozważyć stosowanie DAPT przez 3 miesiąced [105, 106]
IIa B
U pacjentów ze stabilną CAD leczonych z użyciem balonu powlekanego lekiem należy rozważyć stosowanie DAPT przez 6 miesięcy [122, 124, 133]
IIa B
U pacjentów ze stabilną CAD leczonych z użyciem bioresorbowalnego rusztowania naczyniowego należy rozważyć stosowanie DAPT przez co najmniej 12 miesięcy
IIa C
U pacjentów ze stabilną CAD, którzy tolerują leczenie DAPT bez powikłań krwotocznych i charakteryzują się niskim ryzykiem krwawie-nia, lecz wysokim ryzykiem zakrzepowym, można rozważyć kontynuowanie DAPT z za-stosowaniem klopidogrelu przez > 6 miesię-cy i ≤ 30 miesięcy [26, 107–109]
IIb A
U pacjentów ze stabilną CAD, u których stosowanie DAPT przez 3 miesiące budzi obawy o bezpieczeństwo, można rozważyć stosowanie DAPT przez 1 miesiące
IIb C
ASA — kwas acetylosalicylowy; DES — stent uwalniający lek; PRECISE--DAPT — PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet TherapyaKlasa zaleceńbPoziom wiarygodności danychcZalecenia te odnoszą się do stentów, które zostały przebadane w dużych badaniach randomizowanych z oceną klinicznego punktu końcowego, co doprowadziło do uzyskania oznaczenia CE, co opisali Byrne i wsp. [134].dDowody na potwierdzenie zalecenia pochodzą z dwóch badań, w których oceniano stent uwalniający zotarolimus Endeavor sprint w połączeniu z 3-miesięcznym okresem stosowania DAPTeWykazano, że stosowanie DAPT przez 1 miesiąc po implantacji stentu uwalniającego zotarolimus Endeavour sprint lub stentu powlekanego lekiem powodowało redukcję ryzyka ponownej interwencji, zawału serca i niejed-noznacznie — ryzyka zakrzepicy w stencie w porównaniu z implantacją stentu metalowego i podobnym czasem trwania DAPT [129, 130]. Niejasna pozostaje kwestia, czy dane te są prawdziwe również w przypadku innych współcześnie stosowanych DES
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1239
grelem;3)upacjentówzMIwwywiadziewłączonychdoba-dania Thrombin Receptor Antagonist in Secondary Prevention of Atherothrombotic Ischemic Events(TRA2°P-TIMI50)[137](n=17779),wktórymporównanoworapaksarzplacebo.Badaniateanalizowaneosobnosątrudnedointerpretacji,ponieważopierają się na analizachpodgrup. Ponadtoba-daniaCHARISMAiTRILOGYmiałyneutralnygłównypunktkońcowy,awbadaniuTRA2°P-TIMIwykazanoniekorzystnystosunek korzyści do ryzyka.Dlatego też konieczne byłoprzeprowadzeniebadaniapoświęconegoprzedłużonejterapiiDAPTwprewencjiwtórnejpoACS.BadaniePEGASUSpo-zwoliłonauzupełnienietejlukiwdowodachnaukowych[29].
Zastosowanie DAPT z tikagrelorem w ramach prewencji wtórnej po MI.DobadaniaPEGASUSwłączono21162pacjentówzespontanicznymMIwokresie1–3latprzedwłączeniem,wwieku≥ 50 lat i przynajmniej jednym dodatkowymczynnikiemwysokiegoryzyka:wiek≥ 65 lat, cukrzyca,drugispontanicznyMI,wielonaczyniowaCADlubprzewlekładysfunkcjanerek[29].Chorychlosowoprzydzie-lonodogrupyprzyjmującejtikagrelorwdawce90mgdwarazy dziennie, do grupy otrzymującej tikagrelorwdawce60mgdwa razydziennie lubdo grupyplacebo.WszyscypacjenciotrzymaliASAwmałejdawce.Wśródpacjentówobjętych badaniemPEGASUS53% chorychwłączonopoSTEMI, a 83%osóbbyło leczonychwcześniej za pomocąPCI.Pierwszorzędowypunktkońcowywocenieskutecznościobejmowałpołączeniezgonusercowo-naczyniowego,MIlubudarumózguwciągu3latiwyniósłon7,85%wramieniuz90mgtikagreloru;7,77%wramieniuz60mgtikagrelorui9,04%wramieniuzplacebo(p=0,008ip=0,004dla,odpowiednio,większejimniejszejdawkivs.placebo)[29].Zaobserwowanostałąredukcjęwzakresiewszystkichskłado-wychpierwszorzędowegopunktukońcowegoprzystosowa-niu tikagreloru vs.placebo.UzyskanoistotnośćstatystycznądlazmniejszeniaczęstościMIprzyobudawkachtikagrelorui dla udaru mózgu w przypadku mniejszej dawki. Odnoto-wanorównieżtendencjęwkierunkuzmniejszeniaczęstościzgonów sercowo-naczyniowych.Zewzględunanieistotnystatystycznie,leczznaczącywzrostzgonówzprzyczynnie--sercowo-naczyniowychwdwóchramionachztikagreloremwykazanoneutralnywpływlekunaśmiertelnośćcałkowitą.PierwotnypunktkońcowywoceniebezpieczeństwaleczeniawzakresiepoważnychkrwawieńwgskaliTIMIwystępowałczęściejwgrupachprzyjmującychtikagrelor(2,6%dladawki90mg i2,3%dladawki60mg)wporównaniuzplacebo(1,06%)(p<0,001dlakażdejdawkivs.placebo).WskaźnikNNTdlakorzystnegoefektuwzakresiepierwszorzędowegopunktukońcowegowyniósł250dladawki90mgi238dladawki60mg.OdpowiadającywskaźnikNNTdlaszkodliwegoefektuwyniósł odpowiednio244 i 322dla dwóchdawektikagreloru[29].
Wprzypadkudawki90mgcałkowitakorzyśćwzakresiepierwszorzędowegopunktukońcowegowocenieskutecz-
jak równieżwiększych rejestrów,obejmującychpacjentówze stabilnąCADpoddawanych angioplastyce balonowejzużyciembalonupowlekanegolekiem,zalecanostosowanieDAPTprzezconajmniej1miesiąc[125].
Zwykła, klasyczna angioplastyka balonowa. NieistniejądanedotycząceDAPTlubczasutrwaniaDAPTpozwykłejan-gioplastycebalonowej,którajestobecniezarezerwowanadlamałejgrupypacjentów,uktórychniemożliwajestimplantacjastentu (np.małykaliber lubekstremalnakrętośćnaczynia)bądź stentowanie jestniepożądane (np.wceluuniknięciaDAPTupacjentówkierowanychnaCABG).PodjęciedecyzjiowłączeniuDAPTiwrazierozpoczęcialeczeniaustalenieczasujegotrwaniapowinnosięopieraćnaprofiluklinicznym(ryzyko niedokrwienia vs. krwawienia) i/lub przyczynach(np.planowanaoperacja)odstąpieniaodimplantacjistentu.
4.2. PODWÓJNA TERAPIA PRZECIWPŁYTKOWA PO PRZEZSKÓRNEJ INTERWENCJI WIEŃCOWEJ WYKONYWANEJ W OSTRYM ZESPOLE WIEŃCOWYM
Podwójna terapia przeciwpłytkowa z zastosowaniem nowych antagonistów P2Y12 przez 1 rok po PCI w przebiegu ACS.Wewcześniejszychwytycznych(NSTE-ACS)szczegóło-woomówionodowodypotwierdzającewartośćpołączeniaASA i klopidogrelu u pacjentów z ACS. W rozdziale 3.6 przedstawionodaneprzemawiającezawyższościątikagrelorui prasugrelu nad klopidogrelem w przypadku tego rozpozna-nia klinicznego.
Mimożezarównoprasugrel,jakitikagrelorpowodująznaczącywzrost ryzyka poważnego krwawienia niezwią-zanegozCABGwskaliTIMI, stosunekkorzyścido ryzykabyłpozytywnyz NNT wynoszącymodpowiednio46 i53,aNNTdlaszkodliwegoefektu—167dlaobupowyższychleków.Danetepozwoliłynaustalenie1-rocznegoprzebieguDAPT,najlepiejzprasugrelemlubtikagrelorem,upacjentówpoddawanychPCIwprzebieguACS,chybażeistniejąprze-ciwwskazania(ryc.4).
Dowody na prewencję wtórną poprzez intensywną terapię przeciwpłytkową. U pacjentów z ACS ryzyko sercowo- -naczyniowe pozostaje istotnie podwyższonew okresie przekraczającympierwszyrok,nawetjeśliuzyskanoskutecznąrewaskularyzację.Wykazano,żewtejsytuacjizintensyfikowa-naterapiaprzeciwpłytkowajakododatekdostosowaniaASAjestskutecznąstrategiąterapeutycznąwceluzapobieganianawrotomzdarzeńniedokrwiennych.Stosunekkorzyścidoryzykawydajesięjednakmniejkorzystnyniżwprzypadkuobserwowanegow badaniach oceniających czas trwaniaDAPT ≤1roku.Istotneinformacjeuzyskano:1)wobrębiepodgrupchorychzMIwwywiadziewbadaniachCHARISMA[135](n=3846)iDAPT[98](n=3576),wktórychgłów-nieporównanoklopidogrelzplacebowpołączeniuzASA; 2)wpodgrupiechorychpoddanychkoronarografiiwbadaniuTRILOGY[136],wktórymporównanoprasugrelzklopido-
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1240
ności leczeniabyłana tym samympoziomie co całkowitaszkodliwośćw zakresie pierwotnego punktu końcowegow ocenie bezpieczeństwa. Dla dawki 60mg całkowitakorzyść była jedynie niewielewyższa niż całkowita szko-dliwość.Znaczenietychpunktówkońcowychdlaogólnegodobrostanudanegopacjentamożebyćróżneidlategoteżocenaichwzajemnegostosunkumożebyćutrudniona.WewcześniejszychbadaniachwpływMIikrwawienianaśmier-telnośćbyłporównywalny[11,138].Analizapost hocbadaniaThrombin Receptor Antagonist for Clinical Event Reduction in Acute Coronary Syndrome(TRACER)przemawiazatym,żepodczasgdykrwawienietypu2lub3awskaliBARCmiałomniejsząwartośćprognostycznądlawystąpieniazgonuniżMI,toryzykozgonubyłorównoważnekrwawieniutypu3bwskaliBARCiMI,zaśryzykozgonuwnastępstwiekrwawieniatypu3cwskaliBARCprzewyższałoryzykozgonuwwynikuMI.Cowięcej,wsprzecznościwstosunkudowcześniejszychanaliz,zarównoMI,jakikrwawieniewykazywaływpływnaśmiertelnośćwramachpodobnejzależnościczasowej[42].Biorącpoduwagętespójneobserwacjeuzyskanezlicznych,niezależnychbadań,należypodkreślić,żezarównopunktykońcowewocenie skuteczności, jak i bezpieczeństwa le-czeniazasługująnauwagę,gdyżprawdopodobnieobamająpodobnywpływna śmiertelność.W tymkontekściewąskiprzedział stosunku korzyści do ryzyka stanowi ostrzeżenieprzedpowszechnym,długotrwałymstosowaniemtikagreloruwprewencjiwtórnejpoMIiskłaniadopodejmowaniadecyzjina podstawie indywidualnej oceny ryzyka niedokrwiennego i krwotocznego.
Pacjenci,którzykontynuowalileczenietienopiridynąbezdłuższejprzerwy(≤30dni)odnosiliwiększąkorzyśćzwydłu-żonegoprzyjmowaniatikagreloruniżchorzy,którzyprzerwaliterapiętienopiridynąnadłuższyokres[139].Wzależnościod faktycznych ram czasowych zaprzestaniawcześniejszejterapii tienopiridyną,HR(95%CI)dlapierwszorzędowegopunktukońcowegodlatikagreloru(dawkizbiorczo)vs. place-bowynosiło0,73(0,61–0,87)dlaosób,którekontynuowałyleczeniew ciągu30dni; 0,86 (0,71–1,04)dlapacjentów,którzyprzerwaliterapięnaokresod30dnido1rokuoraz1,01 (0,80–1,27) dla chorych, którzyprzerwali terapię naokresdłuższyniż1rok(ptrendudlainterakcji<0,001)[139].Niezanotowanoistotnejinterakcjimiędzyczasemzastoso-wania tikagreloru a jegowpływemna ryzyko krwawienia.Obserwacjetesugerują,żepacjenci,którzymogąkontynu-owaćprzyjmowaniestosowanejodpoczątkutienopiridyny,odnosząwzględniewiększąkorzyśćzkontynuowaniaDAPTz zastosowaniem tikagreloru. Mimo to nawet w tej podgrupie pacjentówbezwzględnywzrostliczbypoważnychkrwawieńwskaliTIMIzwiązanyzprzedłużeniemstosowaniatikagre-lorubyłpodobnydobezwzględnegoobniżeniazłożonegopunktukońcowegowzakresieniedokrwienia(tj.1,9punktuprocentowego różnicy dla punktówkońcowychwoceniebezpieczeństwaiskutecznościleczenia)[139].
Pacjencizchorobątętnickończyndolnych(LEAD),któ-rzycharakteryzująsięwyższymryzykiemniedokrwiennym,również odnosili zwiększoną korzyść zwydłużenia czasustosowaniatikagreloru[140].Utychchorychbezwzględnezmniejszeniewystępowania pierwszorzędowego punktukońcowegouzyskaneprzystosowaniutikagreloruvs. place-bowyniosło3%dladawki90mgi5,2%dladawki60mg,awzrostczęstościwystępowaniapoważnychkrwawieńwskaliTIMIwyniósłjedynie,odpowiednio,0,22%i0,02%.PonadtostosowanietikagreloruwiązałosięzistotniemniejsząliczbązdarzeńzwiązanychzLEAD(tj.ostrymniedokrwieniemkoń-czynyiproceduramirewaskularyzacjiobwodowej).
Stosowanie DAPT z tienopiridynami (klopidogrel lub prasugrel) w prewencji wtórnej po MI.WbadaniuDAPTu3567pacjentówstwierdzonowyjściowoobrazklinicznyMI[98].Wniepredefiniowanejanalizietychpacjentówocenio-no,czykorzyściiryzykozwiązanezwydłużonymvs. standar-dowymokresemstosowaniaDAPTbyłypodobneuchorychzlubbezMI.Lekiemporównywanymu1/3pacjentówzMIbyłprasugrel,au2/3chorych—klopidogrel.
U pacjentów zMIwydłużenieDAPT,wporównaniuzmonoterapiąASA,powodowałoistotnąredukcjęzakrzepi-cywstencie(0,5%vs.1,9%;p<0,001).Zaobserwowanorównież istotne zmniejszenieMACCE przy zastosowaniuprzedłużonejDAPT(3,9%vs.6,8%;p<0,001).ObejmowałoonoznaczącąredukcjęczęstościnawrotówMI(2,2%vs.5,2%;p<0,001). Z kolei umiarkowane lub ciężkie krwawieniawskaliGUSTOuległyistotnemuzwiększeniuwprzypadkuwydłużonejDAPT (1,9%vs.0,8%;p=0,005).Wprzeci-wieństwiedogłównegobadania,śmiertelnośćcałkowitabyłapodobnawgrupiezprzedłużonąDAPTwporównaniuzgrupązplacebo(1,4%vs.1,6%;p=0,61),nawetjeślioficjalnytestinterakcjibyłnierozstrzygający.
NiedawnoopublikowanowynikimetaanalizyoceniającejwpływstosowaniawydłużonejDAPTupacjentówzMIwwy-wiadzie,obejmującejbadaniaPEGASUSipodgrupychorychzMIzbadańztienopiridynami—CHARISMA,PRODIGYiDES-LATEzklopidogrelem,jakrównieżARCTIC-InterruptioniDAPTzklopidogrelemlubprasugrelem[141].WydłużoneprzyjmowanieDAPT powodowało zmniejszenie ryzykaMACCEwporównaniuzmonoterapiąASA(6,4%vs.7,5%;p=0,001).Zaobserwowanostałą,istotnąredukcjęposzcze-gólnychskładowychpierwszorzędowegopunktukońcowego(RR0,85;95%CI0,74–0,98dlazgonusercowo-naczynio-wego;RR0,70;95%CI0,55–0,88dlaMI;RR0,81;95%CI0,68–0,97dlaudarumózgu).Tenkorzystnyefektuzyskanozacenęistotnegowzrostuodsetkapoważnychkrwawień(1,85%vs.1,09%;p=0,004).Mimożeredukcjawzakresieśmier-telnościsercowo-naczyniowejbyłaistotnaprzywydłużonejDAPT, to bezwzględna redukcja ryzyka była niska (0,3%).Ponadtoniezaobserwowanoróżnicwzakresieśmiertelnościcałkowitej(4%wgrupiezwydłużonąDAPTi4,2%wgrupiezmonoterapiąASA).Niezidentyfikowanoistotnychróżnic
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1241
wzakresieheterogenicznościbadańwobrębieocenianychpunktówkońcowych.Możetosugerować,że istniejestałyefektklasywobrębietrzechantagonistówP2Y12(klopidogrel,tikagrelorlubprasugrel).Należyjednakostrożnieinterpreto-waćtęobserwację,biorącpoduwagęfakt,żesamobadaniePEGASUSprzyczyniło się douzyskania≥ 60% zbiorczychoszacowanychpunktówkońcowych,iżebadaniePEGASUSbyłojedynymuwzględnionymwcałości(ijakotakiejestje-dynąpróbąoodpowiedniejmocydoocenychorychpoMI),podczas gdy analizowane post hocpodgrupypacjentówbyłyzebranezpozostałychczterechbadań.Ponadtopozebraniuwszystkichwłączonychpopulacjizczterechdostępnychba-dańoceniającychstosowanieDAPT>1rokuvs. w okresie 12miesięcy,wykazano,żewydłużoneleczenietikagrelorem,wporównaniuzpodobnąstrategiądotyczącątienopiridyn,powodowałobardziejkorzystneefektywzakresieśmiertel-nościcałkowitej.Działosiętakzuwaginatrendwkierunkuredukcjizgonówsercowo-naczyniowychibrakefektuwza-kresiezgonówzprzyczynnie-sercowo-naczyniowych[142].Wreszcie,PEGASUSbyło jedynymbadaniemumożliwiają-cympacjentom,którzywcześniejprzerwaliDAPTnaokresmiesięcy lub lat, ponowne, losowe rozpoczęcie leczenia.Prawdopodobniemogło to skutkowaćwzględnie niskim,oszacowanympunktemkońcowymwocenie skutecznościterapiiwporównaniuzinnymibadaniamioceniającymiczastrwanialeczeniatienopiridynami,wktórychterapiabyłaalbozatrzymananastałe,albokontynuowanabezprzerwy.Dlategoteż rozsądnym rozwiązaniem jestpreferowanie tikagreloruwdawce60mgdwarazydzienniejakolekuzwyboruwprze-dłużonejDAPTponad12miesięcyustabilnychchorychpoMIz niskim ryzykiem krwawienia i zarezerwowanie stosowania klopidogrelu (lubprasugrelu, najmniej przebadanego lekuwtychwskazaniach)jakoalternatywy,jeśliterapiatikagrelo-remjestźletolerowanalubniedostępna.
Skrócenie czasu trwania DAPT u pacjentów z wysokim ryzykiem krwawienia. Nie ma dedykowanych RCT oceniających optymalny czas trwaniaDAPT u pacjentówzwysokimryzykiemkrwawienia.Ponadtowwielu,jeśliniewewszystkich, dostępnych badaniach zDAPT oficjalniewykluczanotychchorychzudziału.DobadańZotarolimus--eluting Endeavor sprint stent in Uncertain DES Candidates (ZEUS)iProspective randomized comparison of the BioFre-edom biolimus A9 drug-coated stent versus the gazelle BMS in patients at high bleeding risk(LEADERS-FREE)włączonowyselekcjonowanąpopulacjęchorychzwysokimryzykiemkrwawieniailosowoprzydzielonoichdogrupotrzymującychBMSlubstentpowlekanylekiemzgodniezustalonymproto-kołemczasustosowaniaDAPTwynoszącym1miesiąc[129,130].Wobupróbachwykazanoprzewagębadanychtechno-logiiDESwporównaniuzBMS,mimopodobnego,krótkiegookresu stosowania DAPT, co omówiono w rozdziale 2.4. Kompromiswzakresieprewencjikrwawieńiochronyprzedniedokrwieniemwynikający zwydłużeniaDAPTpowyżej
1miesiącawtejpodgrupiechorychpozostajewciążkwe-stiąniewyjaśnioną.
Jak przedstawiono tow rozdziale 4.1,w dwóch ba-daniachporównano3-miesięczny vs. 12-miesięcznyokresstosowaniaDAPTpoimplantacjiDES.Pacjenciniebyliwy-bieraninapodstawiewysokiegoryzykakrwawienia,adoobubadańwłączonojedynieniewielkąliczbęchorychzobrazemklinicznymMI(odpowiednio14,3%i5,4%wbadaniuRESETiOPTIMIZE)[105,106].
PoprzebyciuACSstatuswysokiegoryzykakrwawieniapowoduje,żewybórczasutrwaniaDAPTstanowijeszczewiększewyzwanie.Wmetaanalizieuwzględniającejdaneindywidualnychpacjentówoceniono ryzyko związane zeskróceniemDAPTponiżej1roku[143].Wmetaanalizietejzawarto6badańporównujących3-lub6-miesięcznąDAPTz12-miesięcznąDAPT,uwzględniając11473pacjentów,z którychu4758wystąpiłACS.Wykazano, że skrócenieDAPT ≤6miesięcyuchorychzACSwiązałosięzewzrostemryzykaMIlubpotwierdzonej/prawdopodobnejzakrzepicyw stencie z 1,7% do 2,4%, w porównaniu z 1-rocznym stosowaniemDAPT.Mimo że tenwzrost nie był istotnystatystycznie (HR 1,48; 95%CI 0,98–2,22; p= 0,059),należymiećnauwadze,żemoctejanalizybyłaograniczo-na,gdyżodsetekpacjentówzACSwłączonychdobadaniawynosił w przybliżeniu jedynie 33% lub 25% chorychzbadańTRITONlubPLATO,któreugruntowałyprzewagęintensywnejterapiiprzeciwpłytkowejnadkonwencjonalnąDAPT z klopidogrelem w okresie 1 roku. Mimo tego ogra-niczenia prawdopodobniewiarygodne jest stwierdzenie,że ryzykoniedokrwienne związane ze skróceniemDAPTdo6miesięcypoPCIwprzebieguACS jest niskie, choćniejestbezznaczenia.Wtymwzględziepocieszającyjestfakt,żeniestwierdzonojakiegokolwiekwpływunaśmier-telność sercową lub całkowitą (odpowiednio:HR 0,75;95%CI0,45–1,27iHR0,85;95%CI0,58–1,26).Jedyniewprzypadku,gdyczastrwaniaDAPTbyłzredukowanydo3miesięcy, zaobserwowano znaczącywzrost ryzykaMIipotwierdzonej/prawdopodobnejzakrzepicywstencie(HR2,08;95%CI1,10–3,93).Podsumowując,obecniedostępnedowodyprzemawiajązarozważeniemzaprzestaniaterapiiantagonistąP2Y12po6miesiącach,jeśliryzykokrwawieniajest wysokie.
4.3. LUKI W DOWODACH NAUKOWYCHZewzględunaograniczonąprzewagękorzyściw sto-
sunkudoryzyka,związanązwydłużeniemDAPTpowyżej1rokupoimplantacjiDES,istniejekoniecznośćposiadaniaodpowiednichnarzędziwceluidentyfikowaniakandydatówdodługotrwałejlubnawetbezterminowejDAPT.SkalaDAPT[15]orazanalizypodgrupwbadaniuPEGASUS[139,140,144,145]stanowiąważnykroknaprzód,leczpotrzebnajestprospektywnawalidacjaDESnowszej generacjiwobrębiewspółcześnieocenianychkohort.
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1242
OptymalnypoziomhamowaniapłytekpodczasróżnychetapówCADwciążpozostajekwestiąotwartą.Ryzykopowi-kłańniedokrwiennychjestnajwyższetużpoPCIinastępnieulega stopniowemuobniżeniu. Jest to równieżprawdziwewprzypadkuosóbleczonychzpowoduACS,chociażryzykopozostaje podwyższonew stosunku do pacjentów, którzy nie doznalinagłegozaostrzeniachorobywokresiewielulat.Dla-tegoteżintuicyjniewydajesię,żemożnazmniejszyćstopieńzahamowaniapłytekkrwiwfazieprzewlekłejpouzyskaniustabilizacji,wporównaniuzostrąfazą.Doniedawnaistniałyjedynieograniczonedanedotyczącetegozagadnieniaodfazyokołozabiegowejdo1roku.Jakdotąd,zakończonorekrutacjędo dwóch badań dotyczących koncepcji „krokuwstecz”:Testing Responsiveness to Platelet Inhibition on Chronic Anti-platelet Treatment For Acute Coronary Syndromes Trial(TRO-PICAL-ACS;NCT01959451),wktórymodstawianoprasugrelnarzeczklopidogrelupofazieokołointerwencyjnejwostrymMI,orazGLOBAL-LEADERS(NCT01813435)[146]zestra-tegią odstawieniaDAPT i zmiany namonoterapię lekiemprzeciwpłytkowymzzastosowaniemtikagrelorupo1miesiącuodPCIuwszystkichochotnikówpoimplantacjiDES.
Ryzyko i korzyściwynikające ze skróceniaDAPT do3miesięcylubnawetkrócejsąkolejnymobszarem,wktórymbrakuje dowodównaukowych.Dostępne są jedynie dwabadaniazrandomizacjąobejmujące5236pacjentów[105,106].WobubadaniachstosowanoZESpierwszejgeneracji,którezewzględunaograniczonąskutecznośćwhamowaniuprzerostubłonywewnętrznejzostaływdużejmierzezastąpio-neprzezstentynowszejgeneracji.Dlategoteżwwiększości
przypadkówwsytuacjiwysokiegoryzykakrwawienianależypodejmowaćdecyzjęoskróceniuDAPTponiżej6miesięcynapodstawiepośrednichdowodówwskazującychnaporów-nywalnebezpieczeństworóżnychrodzajówstentów.
Jakprzedstawionowrozdziale4.1,niemabadańpo-święconych ocenie optymalnego czasu trwaniaDAPT pozastosowaniubalonówuwalniającychleklubpoimplantacjibioresorbowalnegorusztowania.Niejestrównieżjasne,czypacjenciwcześniepoimplantacjistentubioresorbowalnegomogąodnosićkorzyścizsilniejszegozahamowaniaP2Y12 za pomocąprasugrelulubtikagreloru,wporównaniuzaktualnąpraktykąstosowaniaklopidogrelu.
5. Podwójna terapia przeciwpłytkowa i operacja kardiochirurgiczna
5.1. PODWÓJNA TERAPIA PRZECIWPŁYTKOWA U PACJENTÓW LECZONYCH ZA POMOCĄ POMOSTOWANIA AORTALNO- -WIEŃCOWEGO WYKONYWANEGO W STABILNEJ CHOROBIE WIEŃCOWEJ
Stosowanie DAPT u pacjentów z ACS powoduje istotne zmniejszenieryzykapowikłańzakrzepowych,leczzwiększaryzykozarównospontanicznych,jakichirurgicznychpowikłańkrwotocznych[20,23,40].Ryzykokrwotoczne,jakrównieżkorzystny efektw zakresie redukcji ryzyka niedokrwienia
Czas trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT) u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (ACS) leczonych za pomocą przezskórnej interwencji wieńcowej
Zalecenia Klasaa Poziomb
U pacjentów z ACS, leczonych za pomocą angioplastyki wieńcowej z implantacją stentu, zaleca się stosowanie DAPT składającej się z antagonisty P2Y12 w połączeniu z ASA przez 12 miesięcy, chyba że istnieją przeciwwskazania, takie jak nadmierne ryzyko krwawienia (np. w skali PRECISE-DAPT ≥ 25) [20, 23, 40]
I A
U pacjentów z ACS, u których implantowano stent i którzy charakteyzują się wysokim ryzykiem krwawienia (np. w skali PRECISE-DAPT ≥ 25), należy rozważyć zaprzestanie stosowanie antagonisty P2Y12 po okresie 6 miesięcy [13, 18, 143]
IIa B
U pacjentów z ACS leczonych za pomocą biodegradowalnego rusztowania naczyniowego, należy rozważyć stosowanie DAPT przez co najmniej 12 miesięcy
IIa C
U pacjentów z ACS, którzy tolerowali DAPT bez powikłań krwotocznych, można rozważyć kontynuowanie DAPT przez okres dłuższy niż 12 miesięcy [26, 139]
IIb A
U pacjentów z zawałem serca i wysokim ryzykiem niedokrwiennymc, którzy tolerują DAPT bez powikłań krwotocznych, można rozważyć stosowanie tikagreloru w dawce 60 mg dwa razy dziennie przez okres dłuższy niż 12 miesięcy w połączeniu z ASA jako preferowanym w stosunku do klopidogrelu lub prasugrelu [29, 115, 142]
IIb B
ASA — kwas acetylosalicylowy; PRECISE-DAPT — PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet TherapyaKlasa zaleceńbPoziom wiarygodności danychcZdefiniowane jako: wiek ≥ 50. roku życia i jeden lub więcej z następujących, dodatkowych czynników wysokiego ryzyka: wiek 65 lat lub więcej, cukrzyca wymagająca stosowania leków, drugi spontaniczny zawał serca w wywiadzie, wielonaczyniowa choroba wieńcowa lub przewlekła choroba nerek zdefiniowana jako oszacowany klirens kreatyniny < 60 ml/minZalecenia te odnoszą się do stentów, które zostały przebadane w dużych badaniach randomizowanych z oceną klinicznego punktu końcowego, co doprowadziło do uzyskania oznaczenia CE, co opisali Byrne i wsp. [134]
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1243
wzrastają,gdywłączonyjesttikagrelorlubprasugrelzamiastklopidogrelu [20, 23].W przeciwieństwiedoACSniemaobecnieżadnychdowodównaukowychdotyczącychkorzyściw zakresieprzeżycialubzmniejszeniapowikłańzakrzepowo--zatorowychprzyzastosowaniuDAPTu pacjentówzestabilnąCADpoddawanychCABG.Istniejąjednakograniczonedowo-dyprzemawiającezatym,żestosowanieDAPTu pacjentów zestabilnąCADpowodujezmniejszenieryzykazamknięciapomostówżylnych(lecznie tętniczych).
5.2. PODWÓJNA TERAPIA PRZECIWPŁYTKOWA U PACJENTÓW LECZONYCH ZA POMOCĄ POMOSTOWANIA AORTALNO- -WIEŃCOWEGO W OSTRYM ZESPOLE WIEŃCOWYM
Wprowadzenie.Wykazano, żeDAPT,w porównaniu z monoterapiąASA,jestkorzystnaw zakresie redukcji ryzyka niedokrwiennego u pacjentów z ACS(ryc.5).IstniejąjednakograniczonedanedotyczącepacjentówpoddawanychCABG,gdyżniemabadańpoświęconychtemuzagadnieniu.W bada-niu Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events (CURE)rezultatyuzyskanew subpopulacjipacjentówz CABGbyłyspójnez ogólnymiwynikamidlawszystkichwłączonychchorych[147].Dwiemetaanalizyprzyniosłydalszepotwier-dzenietychobserwacji[148,149].W obrębiepodgruppa-cjentów z CABGw ramachbadańTRITON-TIMI 38 i PLATO testowano, odpowiednio, połączenie ASA z prasugrelem i tikagrelorem w porównaniu z klopidogrelem. Wykazano, żeobajnowsiantagoniściP2Y12 bylibardziejskuteczniniżklopidogrel w zapobieganiu śmiertelnym zdarzeniom, aleichstosowaniewiązałosięz wyższymryzykiemkrwawieniaw pierwszymwymienionymbadaniu[150,151].
Jak wykazano w RCTs [147, 150, 151], badaniachobserwacyjnych [152, 153] i metaanalizach [154, 155],kontynuowanieDAPTdoczasuCABGpowodujewzrostry-zykanadmiernegokrwawieniaokołooperacyjnego,transfuzjii ponownego zabiegu z powodu krwawienia.Dlatego teżzaleca sięzaprzestanieprzyjmowaniaantagonistyP2Y12 za każdymrazem,jeślitomożliwe,przedplanowymCABG[156,157].AlternatywniemożnaprzełożyćwykonanieplanowejoperacjidoczasuzakończeniaDAPT.W pilnychprzypad-kach, najczęścieju chorychz ACS,należyodnieść ryzykowystąpieniaepizodówzakrzepowych(zakrzepicaw stencie lubMI)w czasieoczekiwanianazaprzestaniedziałaniaan-tagonisty P2Y12 doryzykapowikłańkrwotocznychw okresie okołooperacyjnym.U pacjentów z ekstremalnie wysokim ryzykiem, np. u osóbponiedawnejimplantacjiDES,możnarozważyć leczenie pomostowe za pomocą kangreloru lubantagonistyGPIIb/IIIa[156,157].
Antagoniści P2Y12.Okres bezpiecznego odstawienialeczeniajestróżnydlaposzczególnychantagonistówP2Y12, cowynikazezmiennościwzakresiehamowaniapłytekkrwiorazwłaściwościfarmakodynamicznychifarmakokinetycz-
Rycina 5. Algorytm stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT) u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (ACS) poddawa-nych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu; ESC — European Society of Cardiology; m — miesiące; MI — zawał serca
Za wysokie ryzyko krwawienia uznano zwiększone ryzyko wystąpienia spontanicznego krwawienia w trakcie stosowania DAPT (np. wynik w skali PRECISE-DAPT ≥ 25).Kolory odnoszą się do klas zaleceń ESC (zielony = klasa I; żółty = klasa IIa; pomarańczowy = klasa IIb).Terapie zaprezentowane w obrębie tej samej linii przedstawiono w porządku alfabetycznym, bez preferowanego wyboru, chyba że wyraźnie stwierdzono inaczej.1W przypadku pacjenów, którzy nie kwalifikują się do leczenia pra-sugrelem lub tikagrelorem
tikagrelor
kwas acetylosalicylowy klopidogrel
prasugrel
A C
TP
Pacjenci z ACSpoddawani pomostowaniu
aortalno-wieńcowemu
Wysokie ryzyko krwawienia
Nie Tak
Czas od rozpoczęcia leczenia
1 m
3 m
6 m
12 m
30 mA CA P
A T
Klasa IIb B
KontynuujDAPT > 12 m u pacjentów
z MI w wywiadzie
lub
lub
12 m DAPT
Klasa I C
A C
A TA P
6 m DAPT
Klasa IIa C
A TA C lub
1
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1244
nych[158].WprzypadkuklopidogreluwpodgrupiechorychzCABGw ramach badaniaCUREwykazano, że zaprze-stanie stosowania leku w okresie ≥5dniprzedCABGniepowodowałowzrosturyzykapowikłańkrwotocznych[147].Wprzypadkuprasugreluzalecasiędłuższyokresodstawienialeku(7dni)zewzględunadłuższypowrótfunkcjipłytekwpo-równaniuzklopidogrelem[158]iwysokączęstośćpowikłańkrwotocznych związanych zCABGwpodgrupie chorychzCABGwbadaniu TRITON-TIMI 38 [151].UpacjentówkwalifikowanychdoCABGiprzyjmującychtikagrelorwokre-sie przedoperacyjnym zalecano początkowo zaprzestaniepodawanialekuwokresie5dniprzedzabiegiem.Rekomen-dacjatazostałasformułowananapodstawiewynikówbadańfarmakokinetycznychorazdanychklinicznychuzyskanychodpacjentówzestabilnąCAD[159].OpierającsięnaaktualnychdanychzdużychbadańobserwacyjnychupacjentówzCABG,podważonojednakwcześniejszezalecenia[152,153,160].W szwedzkim badaniu ogólnonarodowym szczegółowoprzeanalizowanopowikłaniakrwotocznezwiązanezCABGupacjentówleczonychtikagreloremlubklopidogrelemwza-kresie czasu zaprzestania stosowania antagonisty P2Y12[152].Wprzypadku,gdyktórykolwieklekbyłodstawionyzgodniezzaleceniami(>120hprzedoperacją),niestwierdzonoistot-nychróżnicwzakresieczęstościwystępowaniapoważnychkrwawieńmiędzypacjentamileczonymitikagreloremiklopi-dogrelem(9%vs.12%,nieskorygowanyilorazszans[OR]0,72;95%CI0,51–1,02;p=0,065).Wobrębiegrupystosującejtikagrelor nie zaobserwowano istotnych różnicw zakresiewystępowaniapoważnychpowikłańkrwotocznychmiędzyokresemzaprzestaniastosowanialekuwynoszącym72–120hlub>120hprzedoperacją(OR0,93;95%CI0,53–1,64;p=0,8).Odstawienietikagreloruwokresie0–72hprzedoperacjąwiązałosięzistotniewyższączęstościąpoważnychkrwawień,zarównowporównaniuzokresem72–120h(OR5,17;95%CI2,89–9,27;p<0,0001),jaki>120h(OR4,81;95%CI3,34–6,95;p<0,0001).Natomiastpacjenciotrzy-mujący klopidogrel charakteryzowali sięwyższą częstościąpoważnychpowikłańkrwotocznychwprzypadkuodstawienialekuwokresie72–120hwporównaniuz>120hprzedoperacją(OR1,71;95%CI1,04–2,79;p=0,033).Podobniewgrupieprzyjmującejklopidogrelzaprzestaniepodawanialekuwokresie0–72hprzedoperacjąwiązałosięzezwiększo-nączęstościąpoważnychkrwawieńwporównaniuzokresem72–120h(OR1,67;95%CI1,02–2,73;p=0,042)i>120h(OR2,85;95%CI1,98–4,10;p<0,0001)(dodatkowarycina2, patrzDodatekinternetowy)[152].BadaniePLATOprzy-niosłokolejnedowodynakorzyściz zaprzestania stosowania tikagreloru w okresie 3 dniprzedzabiegiem.W badaniutymzalecano zaprzestanie leczenia w ciągu24–72 h. W jedno-ośrodkowymrejestrzeduńskimobejmującym705 kolejnychpacjentów, którzy byli poddawani izolowanemu CABGz zastosowaniemkrążeniapozaustrojowego,wykazano,żezaprzestanie stosowania tikagreloru>72 h i >120 h przed
operacjąniewiązałosięz podwyższonymryzykiempowikłańzwiązanychz krwawieniem[153].
Dalszedowodypochodzązwielośrodkowego,prospek-tywnegobadaniaklinicznegozrandomizacją,któreprzepro-wadzonow15ośrodkachwEuropie.Zaobserwowanownim,żezaprzestaniestosowaniatikagreloruwokresie>2dniprzedoperacjąniewiązałosięzezwiększonymkrwawieniem[160].
Jestmałoprawdopodobne,żekiedykolwiekw ramachRCTzostanierozstrzygniętakwestiaoptymalnegoczasuza-przestania stosowania jakiegokolwiek antagonisty P2Y12. Jak jużwspomniano,w aktualnychwytycznychzalecasięstoso-wanie DAPT u wszystkichpacjentówz ACS,niezależnieodstrategii rewaskularyzacji [34, 161].Dotyczy to pacjentówpoddawanychCABGi innymproceduromkardiochirurgicz-nym. Ponadto w dwóchmetaanalizach opartych naRCTs[148]lubnapołączeniuRCTi badańobserwacyjnych[149]
porównano efektDAPT lub leczenia przeciwpłytkowegow monoterapiipoCABG.W metaanalizieopartejwyłącznienaRCTs(którauwzględniała3717 pacjentów z ACS)[148],niewykazano różnicw zakresie śmiertelności całkowiteju osóbstosującychASA + klopidogrel vs. ASA w monoterapii. Przeciwnie, w RCTs stwierdzono, że śmiertelnośćcałkowi-ta była istotnie niższa przy stosowaniuASA + tikagreloru i ASA + prasugrelu vs. ASA + klopidogrelu(RR0,49;95%CI 0,33–0,71; p = 0002).Niewykazano istotnych różnicw zakresie częstości występowaniaMI, udarówmózgu,złożonychpunktówkońcowychlubpoważnegokrwawienia(RR1,31; 95%CI 0,81–2,10; p = 0,27).W metaanalizie opartej zarówno na RCTs, jak i nabadaniachobserwacyj-nych [149] uwzględniono jedynie pacjentów stosującychDAPT leczonychklopidogrelem.W analizie tej wykazano, żeśmiertelnośćwewnątrzszpitalnalubw czasie 30 dnibyłamniejsza u chorychprzyjmującychASA + klopidogrel niżu pacjentówotrzymującychASAw monoterapii (RR0,38;95% CI 0,26–0,57;p < 0,001).RyzykowystąpieniadławicylubokołooperacyjnegoMIbyłoporównywalne(RR0,60;95%CI 0,31–1,14;p = 0,12).Niepodanodanychdotyczącychśmiertelnościodległej.U osóbleczonychASA + klopidogre-lemzaobserwowanotendencjędoczęstszegowystępowaniaepizodówpoważnychkrwawień,w porównaniu z chorymistosującymiASAw monoterapii(RR1,17;95%CI1,00–1,37;p = 0,05).W obumetaanalizachwystępowała znacznazmiennośćmiędzy uwzględnionymi badaniamiw zakre-sie: ocenianych leków (klopidogrel/prasugrel/tikagrelor),projektubadania,włączonychpacjentów (ACSvs. stabilnaCAD, operacja z zastosowaniemkrążeniapozaustrojowegolubbez),jakościanaliz i czasutrwaniaobserwacji.Wydajesię, żepozytywnyefektw zakresieprzeżycia jest bardziejwyrażonyu pacjentów z ACS i u chorychleczonychantago-nistami P2Y12 drugiejgeneracji:tikagreloremi prasugrelem. PonownewłączenieDAPTpoCABGmożejednakrównieżnieco zwiększać ryzyko powikłań krwotocznych.DlategoteżzalecasięwzowienieDAPTtakszybko,jakwydajesięto
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1245
bezpiecznepoCABGu pacjentów z ACS, z wyjątkiemchorychprzyjmującychlekiprzeciwkrzepliwe.Niemaobecnieżad-nychdanychnaukowychprzemawiającychzastosowaniempotrójnejterapiiprzeciwzakrzepowej(leczenie przeciwkrze-pliwe i przeciwpłytkowe)poCABG.WznowienieDAPTwewczesnymokresiepoCABGmaprawdopodobnieszczególneznaczenieupacjentówponiedawnoprzebytej implantacjistentu,alewciążbrakujenatomocnychdowodów.Ciągleniejasna pozostaje kwestia optymalnego czasu ponownego włączeniaDAPT.Wydajesię,żeupacjentówbezniedawnoimplantowanych stentów rozsądne jestwznowienieDAPTpo24–96hpooperacji. Jednymzpowodów,dlaktórychnienależyrozpoczynaćDAPTnatychmiastpooperacji,jestznaczące ryzykowystąpieniamigotaniaprzedsionków (AF)(ok.30%)wciągupierwszychdnipozabiegu,cowymagazastosowanialeczeniaprzeciwkrzepliwego[162].
Kwas acetylosalicylowy.Wniedawnoopublikowanejmetaanalizie porównującej podawanie ASA w okresieprzedoperacyjnym z brakiem leczenia lub stosowaniemplacebouchorychleczonychzapomocąCABGuwzględ-niono 13 badań obejmujących 2399 pacjentów [163].Wmetaanaliziewykazano,żestosowanieASApowodowałozmniejszenieryzykawystąpieniaokołooperacyjnegoMI(OR0,56;95%CI0,33–0,96),leczniemiałowpływunaryzykozgonu(OR1,16;95%CI0,42–3,22).Ponadtozaobserwo-wanozwiększenieczęstościkrwawieńokołooperacyjnych,przetoczeńkoncentratukrwinekczerwonychikoniecznościponownychzabiegówoperacyjnychuchorychprzyjmują-cychASA. Autorzy podkreślili, że uwzględnione badaniamiały niską jakośćw zakresiemetodologii.W niedawnoopublikowanymbadaniuAspirin and Tranexamic Acid for Coronary Artery Surgery(ATACAS)porównanostosowanieASA (100mg)w dniu operacji vs. placebo u pacjentówpoddawanych CABG [164]. Nie stwierdzono istotnegowpływuprzyjmowaniaASAnakrwawienieokołooperacyjne.ZkoleistosowanieASAniepowodowałoredukcjiczęstościzdarzeńzakrzepowych.Należyzauważyć,żewbadaniunieporównanobezpośredniozaprzestaniavs. kontynuowania leczenia, ponieważ pacjenci włączeni do badania bylikwalifikowanitylkowówczas,gdyniestosowaliASAprzedoperacjąlubzaprzestaliprzyjmowaniaASAconajmniej4dniprzedoperacją.DlategoteżbadanieATACASniedotyczywsposóbbezpośrednipopulacjichorychzACSpoddawa-nychCABGiniepowodujezmianyobecnychwytycznych,wktórychzalecasięutrzymanieleczeniazapomocąASAwokresieokołooperacyjnym.
Wbadaniukliniczno-kontrolnymobejmującym8641pa-cjentów poddawanychCABG zaobserwowano, że osobywstępnieleczoneASAcharakteryzowałysięwzględnieniż-szym prawdopodobieństwem śmiertelności wewnątrzsz-pitalnejw analizie jednoczynnikowej (OR 0,73; 95%CI0,54–0,97)iwieloczynnikowej(OR0,55;95%CI0,31–0,98)wporównaniuzosobaminieotrzymującymiASA[165].Nie
zaobserwowanoistotnychróżnicmiędzypacjentami,którzyprzyjmowalilubnieprzyjmowaliASA,wokresieprzedope-racyjnymwzakresiewielkościdrenażuzklatkipiersiowej,przetoczeń preparatów krwi lub konieczności ponownejoperacji z powodu krwawienia.
Powyższedanewskazują,żekontynuowaniestosowaniaASAdoczasuoperacjiwiążesięzumiarkowaniezwiększonymryzykiempowikłańkrwotocznychiznaczącymzmniejszeniemryzykawystąpienia okołooperacyjnegoMI.Wykazano, żetransfuzja płytek krwiwprzypadkuwystąpienia krwawie-niaw trakcieoperacji jest skutecznawodwracaniuefektudziałaniaASA[166–168].Obserwacjatastanowidalszepo-twierdzeniemożliwościkontynuowaniaprzyjmowaniaASAwokresieokołooperacyjnym,gdyżwtrakciejegostosowaniajestmożliwebezpośrednieodwróceniedziałaniaprzeciwpłyt-kowego,jeśliistniejąwskazaniakliniczne.JeżeliASAiinneleki przeciwpłytkowe/przeciwkrzepliwenie są odstawiane,należy ocenić zwiększone ryzyko powikłań krwotocznychwstosunkudopotencjalniepodwyższonegoryzykapowikłańzakrzepowychwtrakciezaprzestaniaterapiiwokresieoko-łooperacyjnym.
Badanie funkcji płytek krwi.Pozazmiennościąwzakre-siedziałaniahamującegopłytkimiędzyróżnymiantagonistamiP2Y12 istniejerównieżznacznazmiennośćosobniczadoty-czącastopniaiczasutrwaniadziałaniaprzeciwpłytkowego[20, 159, 169–171].Zewzględuna zmiennośćosobnicząstosowanie testówoceniających funkcję płytek krwimożebyćprzydatnewceluoptymalizacjiczasuprzeprowadzeniaprocedur chirurgicznych. Testy oceniające funkcję płytekkrwimogąsięrównieżokazaćwartościowewoceniestopniazahamowaniapłytekuchorych,uktórychczaszaprzestanialeczeniajestniejasny,np.uosóbnieprzytomnychlubspląta-nychorazupacjentówzniepewnymwywiademstosowaniasiędozaleceń.
W celu ustalenia czasu przerwania leczenia zasugero-wanoopcjonalniemonitorowanieterapiizapomocątestówprzyłóżkowych,bardziejniżarbitralneprzyjęcieokreślonegoterminu [156, 157]. Przedoperacyjna zdolność agregacjipłytek krwi zależna od ADP pozwala na przewidywaniewystąpienia powikłań krwotocznych związanych zCABGupacjentówzACSprzyjmującychklopidogrel [172–174]itikagrelor[169].Strategiaopartanaprzedoperacyjnejoce-niefunkcjipłytekkrwiprowadziładoskróceniao50%czasuoczekiwanianaCABGupacjentówleczonychklopidogrelemw porównaniu z sugerowanym czasem w prostej strategii przerwaniaterapii[175].Należypodkreślić,żeróżnetestyoceniającefunkcjępłytekkrwiiichpunktyodcięcianiesąrównoważne[176].Mająctonauwadze,wynikitesugerują,żebadaniefunkcjipłytekkrwiupacjentówzACSkierowa-nychnaCABGmapotencjalnąwartośćwustalaniuczasuoperacji u osób leczonych antagonistami P2Y12. Brakuje jednakrandomizowanychbadańzklinicznieodpowiednimipunktamikońcowymi.
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1246
5.3. PODWÓJNA TERAPIA PRZECIWPŁYTKOWA W CELU PREWENCJI ZAMKNIĘCIA GRAFTU
Wdwóchmetaanalizachporównanodrożność graftówupacjentówpoCABG leczonychASAwmonoterapii lubASA+klopidogrelem[149,177].Badaniauwzględnionewme-taanalizachobejmowałygłówniepacjentówzestabilnąCAD.WmetaanalizieDeo iwsp. [149]wykazano,żestosowanieASA+klopidogreluwiązałosięz istotnąredukcjączęstościzamknięciapomostuzżyłyodpiszczelowej(RR0,59;95%CI0,43–0,82;p=0,02).WmetaanalizieNocerinoiwsp.[177]stosowanieDAPTbyłoniezmienniezwiązanezezmniejsze-niemczęstościokluzji (RR0,63;95%CI0,46–0,86).DAPTokazałasięprzydatnawzapobieganiuzamknięciupomostówżylnych(RR0,58;95%CI0,42–0,83).NiewykazanoistotnegowpływuDAPTnagraftytętnicze(RR0,85;95%CI0,39–1,85)[177]. Słabedowodywskazują, żeDAPTmoże zapobiegaćzamknięciupomostównaczyniowychupacjentówpoddawa-nychCABGbezkrążeniapozaustrojowego(off-pump),anieu chorych, których skierowanonaCABGz zastosowaniemkrążeniapozaustrojowego(on-pump)[178].Biorącpoduwagęniskie ryzykozdarzeńzakrzepowychpoCABGustabilnychpacjentów,niemawystarczającychdowodówdoogólnego
zalecania DAPT w okresie pooperacyjnym w celu zmniejsze-niaryzykazamknięciapomostużylnegow tej grupie chorychleczonych chirurgicznie.
5.4. LUKI W DOWODACH NAUKOWYCHIstniejekilkalukwdowodachnaukowych,któreodnoszą
siędostosowaniaDAPTwkardiochirurgii.Oczywiste lukiwdowodachzwiązanezDAPTupacjentówpoddawanychleczeniukardiochirurgicznemuobejmująkwestię,czynależyrozpoczynaćDAPTpoCABGuchorychze stabilnąCAD.WciążniejasnyjestteżdokładnyczasponownegowłączeniaDAPTwokresiepooperacyjnymorazniewiadomo,jakdługopowinnosięstosowaćDAPTpooperacji.Innelukiwdowo-dachnaukowychobejmująm.in.:optymalnypunktczasowydla zaprzestania stosowania różnych antagonistówP2Y12;optymalnezastosowanietestówoceniającychfunkcjępłytekkrwiupacjentówoczekującychnaoperacjękardiochirurgicz-ną; jakpostępowaćwprzypadkupowikłańkrwotocznychzwiązanychzDAPTwokresieokołooperacyjnymuchorychpoddawanych leczeniu kardiochirurgicznemu; oraz czyiw jaki sposób odnosić się do niepełnej odpowiedzi lubnieadekwatnegodziałaniaprzeciwpłytkowegoASApoCABG.
Podwójna terapia przeciwpłytkowa (DAPT) u pacjentów ze stabilną lub niestabilną chorobą wieńcową leczonych kardiochirurgicznie
Zalecenia Klasaa Poziomb
Zaleca się, aby kardiogrupa (heart team) oceniała indywidualne ryzyko krwawienia i niedokrwienia oraz określała termin wykonania CABG, jak również ustalała postępowanie przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe
I C
U pacjentów przyjmujących ASA, którzy muszą się poddać operacji kardiochirurgicznej, ale nie w trybie pilnym, zaleca się kontynuowanie stosowania ASA w małej dawce w trakcie okresu okołooperacyjnego
I C
U pacjentów stosujących DAPT po angioplastyce wieńcowej z implantacją stentu, którzy następnie są poddawani operacji kardiochirurgicznej, zaleca się przywrócenie terapii antagonistą P2Y12 po operacji tak szybko, jak zostanie to uznane za bezpieczne, tak aby kontynuować DAPT do czasu zakończenia zalecanego okresu trwania terapii
I C
U pacjentów z ACS (NSTE-ACS lub STEMI) leczonych za pomocą DAPT, poddawanych CABG i niewymagających długotrwałego stosowania OAC, zaleca się przywrócenie terapii antagonistą P2Y12 tak szybko, jak zostanie to uznane za bezpieczne po operacji, i kontynuowanie leczenia do 12 miesięcy
I C
U pacjentów leczonych antagonistami P2Y12, którzy muszą się poddać operacji kardiochirurgicznej, ale nie w trybie pilnym, należy rozważyć odroczenie operacji o co najmniej 3 dni po odstawieniu tikagreloru, przynajmniej 5 dni po odstawieniu klopidogrelu i co najmniej 7 dni po odstawieniu prasugrelu [152, 153, 160]
IIa B
U pacjentów poddawanych CABG z MI w wywiadzie, którzy charakteryzują się wysokim ryzykiem wystąpienia poważ-nego krwawienia (np. w skali PRECISE-DAPT ≥ 25), należy rozważyć zaprzestanie leczenia antagonistą P2Y12 po upływie 6 miesięcy
IIa C
U pacjentów, którzy niedawno otrzymali antagonistę P2Y12, można rozważyć oznaczenie funkcji płytek w celu podjęcia decyzji dotyczącej terminu wykonania operacji kardiochirurgicznej [169, 172–174]
IIb B
U pacjentów postrzeganych jako osoby z wysokim ryzykiem niedokrwiennym, z MI lub po CABG w wywiadzie, którzy tolerują DAPT bez powikłań krwotocznych, można rozważyć stosowanie DAPT przez okres dłuższy niż 12 miesięcy, nawet do 36 miesięcy
IIb C
ASA — kwas acetylosalicylowy; ACS — ostry zespół wieńcowy; CABG — pomostowanie aortalno-wieńcowe; MI — zawał serca; NSTE-ACS — ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST; OAC — doustny lek przeciwkrzepliwy; PRECISE-DAPT — PREdicting bleeding Complications in patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy; STEMI — zawał serca z uniesieniem odcinka STaKlasa zaleceńbPoziom wiarygodności danych
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1247
6. Podwójna terapia przeciwpłytkowa u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym leczonych zachowawczo
Stosowanie DAPT u pacjentów z ACS leczonych za-chowawczo ocenianow badaniach: CHARISMA i CURE dlaklopidogrelu[40,95],TRILOGYdlaprasugrelu[24]orazPLATO i PEGASUSdla tikagreloru [20, 29].Napodstawienegatywnychwynikówbadania TRILOGYoraz faktuwy-kluczenia z badania TRITONpacjentów z ACS leczonychzachowawczo stwierdzono, że niemadowodówprzema-wiających na korzyść stosowania prasugreluw tej grupie chorych[23,24].W badaniuCUREwykazanostałekorzyściwśródpacjentówz ACSpoddawanychśrednio9-miesięcznejterapii DAPT w postaci ASA i klopidogrelu w porównaniu z 1-miesięcznymokresemleczeniau pacjentów z NSTE-ACS, bezwzględunaostatecznąstrategiępostępowania,uwzględ-niająclubnierewaskularyzacjęwieńcową[40].W badaniuCHARISMAgrupapacjentówpoMIodnosiłaistotnąkorzyść(wartośćNNTdlakorzystnegoefektuw zakresie100),którąuzyskiwanokosztemwyższejczęstościpoważnychkrwawień(wartośćNNTdlaszkodliwegoefektuwynosząca90)[135].PodczasgdypopulacjachorychpoprzebytymMIreprezen-tuje jedynie podgrupępacjentówwłączonychdobadaniaCHARISMA, a ostatecznewyniki badanianiepotwierdziłykorzyściz zastosowania DAPT w porównaniu z monoterapiąASA,wydajesięusprawiedliwione,abyuznaćtęsubanalizęzawiarygodną, opierając się na spójnościwynikóww ra-
machlicznych,niedawnoopublikowanychbadań.Badaniatewykazały,żedługotrwałestosowaniezintensyfikowanegoleczeniaprzeciwpłytkowegopowyżej1 rokupowodowałozmniejszenie nawrotów niedokrwienia w obserwacjiodległejkosztemwyższejczęstościkrwawień[29,179].
Pacjencileczenizachowawczow badaniuPLATOuzyski-walistałąkorzyśćz zastosowania tikagreloru w dawce 90 mg dwa razy dziennie w porównaniu z klopidogrelem.Całkowitaśmiertelność również uległa redukcjiu chorych leczonychtikagrelorem w dawce 90 mgdwarazydziennie[180].
W badaniuPEGASUS4271 pacjentówniemiałowcze-śniejimplantowanegostentudotętnicywieńcowej.U chorychtychodnotowanokorzyścii ryzykozwiązanez przyjmowa-niem ASA i tikagreloru vs. ASA + placebo, podobnie jaku pacjentówpoprzebytym stentowaniu.
W licznychźródłachwykazano,żepacjenciz ACS leczeni zachowawczosąrzadziejpoddawaniDAPTw porównaniu z chorymi,którzyprzebyliPCI[181].Obecniedostępnedo-wodynaukowe,zwłaszczadlatikagreloru,nieprzemawiajązasłusznościątakiegopostępowania.W epoce DES nowszej generacjilekarzepowinnipowstrzymywaćsięodpodejmo-wania decyzji o włączeniuDAPTi/lubczasie trwania DAPT wzależnościodwcześniejszejimplantacjistentu(ryc.6).
Populacją,którawymagaszczególnejuwagi,jestgrupapacjentówzrozpoznaniemNSTE-ACS,uktórychniestwier-dzasięistotnegozwężeniaświatłatętnicywkoronarografii.Niema obecnie żadnego badania poświęconego oceniekorzyściiryzykazwiązanychzDAPTwtejgrupiechorych.Stosującwewnątrznaczyniowemetodyobrazowania,utychpacjentówzaobserwowanojednakwysokączęstośćpękania
Czas trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT) u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (ACS) poddawanych leczeniu zachowawczemu
Zalecenia Klasaa Poziomb
U pacjentów z ACS, którzy są leczeni tylko zachowawczo i stosują DAPT, zaleca się kontynuowanie przyjmowania antagonisty P2Y12 (tikagreloru lub klopidogrelu) przez 12 miesięcy [20, 40]
I A
Tikagrelor jest bardziej zalecany niż klopidogrel, chyba że ryzyko krwawienia przewyższa potencjalne korzyści w zakresie redukcji ryzyka niedokrwiennego [20]
I B
U pacjentów z ACS leczonych zachowawczo, którzy charakteryzują się wysokim ryzykiem krwawienia (np. w skali PRECISE-DAPT ≥ 25), należy rozważyć stosowanie DAPT przez co najmniej 1 miesiąc
IIa C
U pacjentów z MI w wywiadzie, z wysokim ryzykiem niedokrwiennymc, których leczono zachowawczo i którzy tolerowali DAPT bez powikłań krwotocznych, można rozważyć DAPT z użyciem tikagreloru w dawce 60 mg dwa razy dziennie w połączeniu z ASA przez okres dłuższy niż 12 miesięcy i do 36 miesięcy [139]
IIb B
U pacjentów z MI w wywiadzie nieleczonych za pomocą angioplastyki wieńcowej z implantacją stentu, którzy dobrze tolerowali DAPT bez powikłań krwotocznych i którzy nie kwalifikują się do leczenia tikagrelorem, można rozważyć kontynuowanie stosowania klopidogrelu w połączeniu z ASA przez okres dłuższy niż 12 miesięcy
IIb C
Nie zaleca się stosowania prasugrelu u pacjentów z ACS leczonych zachowawczo [24] III B
ASA — kwas acetylosalicylowy; MI — zawał serca; PRECISE-DAPT — PREdicting bleeding Complications in patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet TherapyaKlasa zaleceńbPoziom wiarygodności danychcZdefiniowane jako: wiek ≥ 50. roku życia i jeden lub więcej z następujących, dodatkowych czynników wysokiego ryzyka: wiek 65 lat lub więcej, cukrzyca wy-magająca stosowania leków, drugi spontaniczny zawał serca w wywiadzie, wielonaczyniowa choroba wieńcowa lub przewlekła choroba nerek zdefiniowana jako oszacowany klirens kreatyniny < 60 ml/min
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1248
blaszekmiażdżycowych.Świadczytootym,żenienależypozbawiaćtychchorychkorzyściwynikającychzzastosowaniaDAPT,jeśliryzykokrwawienianieprzewyższaprzewidywa-nego,pożądanegoefektu.
DowodyświadczącenakorzyśćstosowaniaDAPTupa-cjentówzSTEMIleczonychzachowawczolubwstępniezapomocąfibrynolizysąograniczonedo1miesiąca leczenia[31,32].Obecnie,biorącpoduwagęfakt,żewiększośćtychpacjentówzostałobypoddanychpostępowaniu inwazyjne-mu,adowodyprzemawiajązakorzystnymefektemDAPT,niezależnieodtego,czyrewaskularyzacjasięodbyła,czyteżnie,utychchorychrozsądnewydajesiędłuższestosowanieDAPTwzależnościodryzykakrwawienia.
7. Podwójna terapia przeciwpłytkowa u pacjentów ze wskazaniem do stosowania doustnego leczenia przeciwkrzepliwego
7.1. STRATYFIKACJA RYZYKA I STRATEGIE POPRAWY WYNIKÓW LECZENIA PO PRZEZSKÓRNEJ INTERWENCJI WIEŃCOWEJ
Biorącpoduwagęróżnestany,takiejakAF,mechanicz-nezastawkisercalubżylnachorobazakrzepowo-zatorowa,u6–8%pacjentówpoddawanychPCIistniejąwskazaniadodługotrwałegoprzyjmowaniadoustnego lekuprzeciwkrze-pliwego (OAC).Wporównaniuz samymdoustnym lecze-niem przeciwkrzepliwym dodanie DAPT do OAC skutkuje przynajmniej 2- do 3-krotnymwzrostem ryzyka powikłańkrwotocznych [183–186]. Dlatego też takich pacjentówtrzeba traktować jak chorych z grupywysokiego ryzykakrwawieniaiponownieocenićzasadnośćstosowaniaOAC,a leczeniekontynuowaćjedyniewprzypadku,gdyistniejąmocnewskazania {np. napadowe, przetrwałe lub utrwa-loneAFzpunktamiw skaliCHA2DS2-VASc [niewydolnośćserca,nadciśnienietętnicze,wiek≥75lat(2pkt),cukrzyca,udarmózgu(2pkt)-chorobanaczyniowa,wiek65–74lata,płeć]≥1umężczyzni≥2ukobiet;mechanicznazastawkaserca,niedawnoprzebytyepizod(tj.wciągu6miesięcy)lubwywiadnawracającej zakrzepicy żył głębokich lub zatoro-wościpłucnej}.Równolegletrzebapodjąćwszelkiemożliwedziałania, abywdrożyć strategie zminimalizowania ryzykapowikłańzwiązanychzPCIutychchorych(tab.4).Wszcze-gólnościnależyograniczyćczas trwania terapii trójlekowejlub jej zaniechać powypisaniu ze szpitala (tj. ograniczyćją do fazy okołooperacyjnej z następczym zaprzestaniemstosowaniaASA),biorącpoduwagęryzykoniedokrwienne(np.stopieńzłożonościleczonejCAD,zakresnieleczonychzmianmiażdżycowych,techniczneaspektyzwiązanezme-todami implantacji stentów iwyniki leczenia), jak również
Rycina 6. Algorytm stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT) u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (ACS) podda-wanych leczeniu zachowawczemu; ESC — European Society of Cardiology; m — miesiące
Za wysokie ryzyko krwawienia uważa się zwiększone ryzyko wystą-pienia spontanicznego krwawienia w trakcie stosowania DAPT (np. punktacja w skali PRECISE-DAPT ≥ 25).Kolory odnoszą się do klas zaleceń ESC (zielony = klasa I; żółty = klasa IIa; pomarańczowy = klasa IIb).Terapie zaprezentowane w obrębie tej samej linii przedstawiono w porządku alfabetycznym, bez preferowanego wyboru, chyba że wyraźnie stwierdzono inaczej.1W przypadku pacjentów, którzy nie kwalifikują się do leczenia tikagrelorem
Pacjenci z ACS leczeni zachowawczo
Wysokie ryzyko krwawienia
lub
A C
A T A C
1
lub
A C
A T
1
tikagrelorkwas acetylosalicylowy klopidogrelA C T
Nie Tak
12 m DAPT
Klasa I A
Klasa IIb B
KontynuujDAPT > 12 m u pacjentów
z MI w wywiadzie
≥ 1 m DAPT
Klasa IIa C
Czas od rozpoczęcia leczenia
1 m
3 m
6 m
12 m
30 m
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1249
ryzyko krwotoczne. Skale ryzyka niedokrwienia pozwalająrównieżnaprzewidywaniezdarzeńkrwotocznychwAF[187],comożeświadczyćoznaczącymnakładaniusięczynnikówryzykazwiązanychzezdarzeniaminiedokrwiennymiikrwo-tocznymi[188].Wykazano,żeliczneskaleryzykakrwawie-nia,zuwzględnieniemskaliHAS-BLED[189][nadciśnienietętnicze,nieprawidłowafunkcjawątroby/nerek(1punktzakażde),udarmózgu,krwawieniewwywiadzielubtenden-cja do krwawień, niestabilnawartość INR, podeszływiek(>65lat),leki/alkohol(1pktzakażde)]przewyższająskalęCHADS2 [niewydolność serca,nadciśnienie tętnicze,wiek,cukrzyca,udarmózgu(2pkt)]lubCHA2DS2-VASc w przewi-dywaniu ryzyka krwawienia.
Coważne,skalaHAS-BLEDpozwalazwrócićuwagęnaodwracalneczynnikiryzykakrwawienia,naktórychpowiniensię skoncentrować lekarz odpowiedzialny za nadzór nadchorymwokresieobserwacji.Ryzykoniemacharakterusta-
łego,awprzypadkukrwawieniamożnamodyfikowaćwieleczynnikówryzyka.Dlategoteżwysokieryzykokrwawienia(np. punktacjaw skaliHAS-BLED≥ 3) nie jest powodemdo wstrzymania stosowania OAC. Zamiast tego pacjenci ci powinnibyćpoddanibardziejuważnejkontroliiobserwacji.
Niedawno stworzono nową skalę ryzyka krwawienia—ABC,opartąnabiomarkerach(wiek,biomarkery[GDF-15,cTNT-hs i hemoglobina] iwywiadzie klinicznym [przebytekrwawienia])[190],izwalidowanojąwdużejpopulacjipa-cjentówzAFleczonychzarównoantagonistamiwitaminyK(VKA), jak i doustnymi lekami przeciwkrzepliwyminiebę-dącymiantagonistamiwitaminyK(NOAC).Okazałosię,żeskalatamalepszązdolnośćpredykcyjnąniżskalaHAS-BLED.Podobniejakwprzypadkuinnychskalryzykakrwawienia,żadenztychmodeliprzewidywaniaryzykastworzonychdlapacjentówprzyjmującychOACniezostałjednakprospektyw-nie oceniony w RCTs.Dlategoteżichprzydatnośćwzakresiepoprawywynikówleczeniajestwciążniejasna.
Kompleksowąlistęwszystkichczynnikówryzyka,któresązwiązanezwyższymryzykiemkrwawienia,przedstawionowwytycznychpoświęconychmigotaniuprzedsionków[162].
ZewzględunabrakdanychdotyczącychbezpieczeństwaiskutecznościpochodzącychzRCTs(jedynie6%pacjentówbyłowyjściowo leczonych tikagrelorem lub prasugrelemwbadaniuRivaroxaban and a dose-adjusted oral VKA treat-ment strategy in subjects with atrial fibrillation who undergo percutaneous coronary intervention[PIONEERAF-PCI][191])orazniepokojącesygnałypłynącezrejestrów,należyunikaćstosowaniaprasugrelulubtikagreloruwramachterapiitrójle-kowej[192]. ZalecasięstosowanieIPPwceluochronyżołąd-ka.TrzebauważniemonitorowaćintensywnośćdawkowaniaOAC z docelowym,międzynarodowymwspółczynnikiemznormalizowanym(INR)wdolnejczęścizalecanegozakresuterapeutycznego.ChorymprzyjmującymNOACnależyzale-caćnajniższą,skutecznądawkębadanąwramachprewencjiudarówmózgu i uważnie oceniać kryteria akumulacji dlakażdego zatwierdzonego leku z grupyNOAC.Uważa się,żeschematyleczeniazniższądawkąNOAC,wporównaniuzocenionymiwbadaniachrejestracyjnych,obniżająryzykokrwawienia,leczgranicamiędzyefektamilekówwzakresieniedokrwienia (tj. prewencja udarumózgu) i krwawieniapozostajewciążwdużejmierzeniezdefiniowana.WbadaniuPIONEERAF-PCI[191](szczegółowoopisanymponiżej)oce-nionodwieniższedawkiriwaroksabanu(15mgrazdzienniei2,5mgdwarazydziennie)wporównaniuzzatwierdzonymschematemdawkowaniaupacjentówzAF(20mgraz dzien-nie).WbadaniuEvaluation of Dual Therapy With Dabigatran vs. Triple Therapy With Warfarin in Patients With AF That Undergo a PCI With Stenting(REDUAL-PCI;NCT02164864)zaplanowanoporównaniedwóchdawekdabigatranu(150mgdwa razydziennie i 110mgdwa razydziennie) vs. VKA. Badanie to dostarczy dodatkowych informacjiw zakresierównowagimiędzyskutecznościąibezpieczeństwemkażdej
Tabela 4. Strategie leczenia w celu uniknięcia powikłań krwotocznych u pacjentów stosujących leki przeciwkrzepliwe
Oceń ryzyko niedokrwienne i krwotoczne, stosując zwalidowane skale predykcyjne (np. CHA2DS2-VASc, ABC, HAS-BLED), mając na uwadze modyfikowalne czynniki ryzyka
Stosuj terapię potrójną najkrócej jak to możliwe; rozważ terapię po-dwójną po PCI (doustny lek przeciwkrzepliwy i klopidogrel) zamiast leczenia potrójnego
Rozważ stosowanie NOACs zamiast VKA
Rozważ dążenie do docelowego INR w dolnym zakresie zalecanego przedziału i staraj się maksymalizować czas terapeutycznego zakre-su INR (tj. > 65–70%) w trakcie stosowania VKA
Rozważ stosowanie schematów z niższym dawkowaniem NOAC na podstawie danych pochodzących z badań rejestracyjnych i stosuj inne schematy NOAC, opierając się na specyficznych dla danego leku kryteriach jego akumulacjia
Klopidogrel jest antagonistą P2Y12 z wyboru
Stosuj kwas acetylosalicylowy w małej dawce (≤ 100 mg dziennie)
Rutynowo stosuj IPP
ABC — skala obejmująca: wiek, biomarkery, wywiad kliniczny; CHA2DS2-
-VASc — skala obejmująca: zastoinową niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, wiek ≥ 75 lat (2 pkt), cukrzycę, udar mózgu lub przemijający atak niedokrwienny lub incydent zatorowo-zakrzepowy (2 pkt), chorobę naczyń, wiek 65–74 lat, płeć; HAS-BLED — skala obejmująca: nadciśnienie tętnicze, nieprawidłową funkcję wątroby/nerek, udar mózgu, krwawienie w wywia-dzie lub tendencję do krwawień, niestabilną wartość INR, podeszły wiek, leki/alkohol; NOAC — doustny lek przeciwkrzepliwy niebędący antagonistą witaminy K; INR — międzynarodowy współczynnik znormalizowany; IPP — inhibitor pompy protonowej; PCI — przezskórna interwencja wieńcowa; VKA — antagonista witaminy KaApiksaban 5 mg 2 razy dziennie lub apiksaban 2,5 mg 2 razy dziennie, jeśli występują co najmniej dwa z następujących: wiek ≥ 80 lat, masa ciała ≤ 60 kg lub stężenie kreatyniny w surowicy ≥ 1,5 mg/dl (133 μmol/l); dabigatran 110 mg 2 razy dziennie; edoksaban 60 mg raz dziennie lub edoksaban 30 mg raz dziennie, jeśli występuje jakikolwiek element z następujących: klirens kreatyniny 30–50 ml/min, masa ciała ≤ 60 kg, jednoczesne stosowanie we-rapamilu lub chinidyny lub dronedaronu; riwaroksaban 20 mg raz dziennie lub riwaroksaban 15 mg raz dziennie, jeśli klirens kreatyniny 30–49 ml/min
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1250
ztychdawekleków.Wdalszejczęściomówionokwestię,czyistniejąróżnicezwiązanezrodzajemOAC(NOACvs.VKA)lubrodzajemstentu.Rozważaniatenieodnosząsiędocho-rych leczonychzachowawczo lubdoosóbkwalifikującychsię doCABG, u których należy unikać stosowaniaDAPTwpołączeniuzOAC.
7.2. CZAS TRWANIA TERAPII POTRÓJNEJWbadaniuWhat is the Optimal antiplatElet and antico-
agulant therapy in patients with OAC and coronary StenTing (WOEST)ocenionozaprzestaniestosowaniaASApoPCIprzyutrzymanym przyjmowaniu klopidogrelu. Do stosowania te-rapiipodwójnejskładającejsięzOACiklopidogrelu(75mgdziennie) lub do terapii potrójnej składającej się zOAC,klopidogrelu i ASA w dawce 80 mg dziennie zrandomizo-wano573chorych(zktórychu69%występowałoAF)[193].Leczenie kontynuowano przez 1miesiąc po implantacjiBMSiprzez1rokpoimplantacjiDES(65%pacjentów).PCIwykonanowtrakcieprzyjmowaniaVKAupołowychorych.PierwszorzędowypunktkońcowyobejmującyjakiekolwiekkrwawieniewskaliTIMIocenionypo1-rocznejobserwacjibyłistotniemniejszywramieniuzpodwójnąterapią(19,5%vs.44,9%;HR0,36;95%CI0,26–0,50;p<0,001),podczasgdyniestwierdzonoistotnychróżnicwzakresiepoważnychkrwawień.CzęstośćwystępowaniaMI,udarumózgu,rewa-skularyzacjidocelowegonaczynialubzakrzepicywstencienie różniła się znamiennie pomiędzy badanymi grupami.Zaobserwowano,żeśmiertelnośćcałkowitabyłaniższawgru-piestosującejterapiępodwójną(2,5%vs.6,4%;p=0,027)w1-rocznejobserwacji.
WniedawnoopublikowanymbadaniuPIONEERAF-PCIlosowopodzielono2124pacjentówzniezastawkowymAF,którzybylipoddawaniPCIzimplantacjąstentudostosowaniawstosunku1:1:1—niskiejdawkiriwaroksabanu(15mgrazdziennie)+antagonistaP2Y12(ibezASA)przez12miesięcy;bardzoniskiejdawkiriwaroksabanu(2,5mgdwarazydzien-nie)+DAPTprzez1,6 lub12miesięcy lubstandardowejterapii zdostosowanądawkąVKA+DAPTprzez1,6 lub12miesięcy[191].Częstośćwystępowaniapierwszorzędowe-gopunktukońcowegowoceniebezpieczeństwa,składającegosięzistotnychkliniczniekrwawieńwskaliTIMI,byłaniższawdwóchgrupachotrzymującychriwaroksabanniżwgrupiestosującąstandardowąterapię(16,8%uosóbleczonychriwa-roksabanemwdawce15mg,18%uchorychotrzymującychri-waroksabanwdawce2,5mgi26,7%upacjentówstosującychterapiępotrójną[odpowiednio:HR0,59;95%CI0,47–0,76;p<0,001iHR0,63;95%CI0,50–0,80;p<0,001]).Wartopodkreślić,że49%pacjentówwobugrupachDAPTkontynu-owałopotrójnąterapięprzez12miesięcyinieobserwowanoróżnicwczęstościpoważnychkrwawieńlubprzetoczeńmię-dzy grupami. Ponadto zalecano utrzymywanie INR w zakresie 2–3,zamiast2–2,5,comogłopodwyższyćryzykokrwawieniaw grupie kontrolnej. Śmiertelność całkowita, śmiertelność
zprzyczynsercowo-naczyniowych,MIlubudarumózgubyłypodobnewtrzechgrupach[194].Badanieto,podobniejakWOEST,miało jednakniedostatecznie dużą liczebność doocenyznaczącychróżnicwczęstościwystępowaniaistotnychzdarzeńniedokrwiennych,takichjakzakrzepicawstencielubudarmózgu.Dlategoteżistniejeniepewnośćdotyczącazdol-nościporównawczejtrzechtestowanychschematówleczeniaprzeciwpłytkowegoiprzeciwkrzepliwegoupacjentówzgrupywysokiego ryzykawystąpienia udarumózgu i zakrzepicywstencie.Dotychczasniepodanocharakterystykiprocedurwykonywanychw ramach interwencjiwieńcowych, a pa-cjentówzwywiademudarumózguwykluczanozbadania.Wrezultacie,danenatematwielkościryzykaniedokrwieniaw stosunku do krwawienia poprzez zastosowanie potrójnej terapii (wmiaręmożliwościbardziej zużyciemNOACniżVKA)przezwzględniekrótkiczas(tj.6miesięcylubmniej),wporównaniuzterapiąpodwójnąskładającąsięzklopidogreluiOAC,sąwciążnieznaneiwymagająpodejmowaniadecyzjinapodstawieindywidualnychprzypadkówpacjentów.
Biorącpoduwagę fakt,żepacjenciprzyjmującyOACcharakteryzująsięwysokimryzykiemkrwawienia,podwój-naterapiazklopidogrelemiOACpoPCIstanowikuszącąalternatywędlaterapiipotrójnej.Koniecznejestjednakuzy-skaniewięcejdanych,zwłaszczadotyczącychskuteczności,aszczególnieupacjentówzwysokimryzykiemwystąpieniaudarumózgu i/lub nawracającymiACS.WbadaniuTriple Therapy in Patients on Oral Anticoagulation After Drug Eluting Stent Implantation(ISAR-TRIPLE)ocenionorównieżzaprze-stanie stosowania klopidogrelu, przy utrzymanym leczeniu ASA.Wbadaniutym614pacjentów(jednatrzeciazACS),poddanych stentowaniu i wymagających przyjmowaniaOAC,zostałolosowoprzydzielonychdogrupotrzymującychklopidogrelwokresie6tygodnilub6miesięcywpołączeniuzASAiVKA[195]. Niestwierdzonoistotnychróżnicwza-kresiepierwszorzędowegopunktukońcowegoobejmującegozgon,zakrzepicęwstencie,udarniedokrwiennylubpoważnekrwawieniewskaliTIMIwciągu9miesięcymiędzygrupamistosującymiterapiępotrójnąwokresie6tygodnii6miesięcy(9,8%vs.8,8%;HR1,14;95%CI0,68–1,91;p=0,63).Po-dobnieniestwierdzonoróżnicwzakresiezbiorczejczęstościwystępowaniazgonu,MI,zakrzepicywstencieiudarunie-dokrwiennego(4,0%vs.4,3%;HR0,93;95%CI0,43–2,05;p= 0,87). Ponadto nie zaobserwowano żadnych różnicwczęstościwystępowaniapoważnychkrwawieńwskaliTIMI(5,3%vs.4,0%;HR1,35;95%CI0,64–2,84;p=0,44).
WewszystkichtrzechbadaniachuokołojednejtrzeciejpacjentówstwierdzonoobrazklinicznyACS.Niewykazanozwiązkumiędzyczasemtrwaniaterapiipotrójnejaobrazemklinicznym(ACSvs.bezACS).Możetoświadczyćoprawdzi-wymbrakuwzrosturyzykaniedokrwieniawzakresietętnicwieńcowychutychchorychbądźteżwynikaćzbrakuwystar-czającejmocystatystycznejdowykryciaistotnychklinicznieróżnicw przypadkuwyników dotyczącychwieńcowych
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1251
incydentówniedokrwiennych,jeślicichorzystosowalikrótszyschematDAPT(tj.1miesiąc[195] lubpoPCInatychmiastodstawiliASA[191,193]).Częstośćwystępowaniazdarzeńkrwotocznychosiągnęła szczytwciągupierwszych30dniodrozpoczęciastosowaniaterapiipotrójnejibyła2-krotniewyższawporównaniu z częstościąwystępowania ostrychzdarzeńwieńcowychobejmującychponownyMIizakrzepicęwstencie.Obserwacjetesąspójnezwynikamiogólnonaro-dowegoduńskiegorejestruobejmującegoochotnikówzAFiMI.Wykazanownim,że90-dnioweryzykokrwawieniabyłopodwyższonewtrakciestosowaniaterapiipotrójnejwpo-równaniu z OAC i dodatkowo pojedynczym lekiem przeciw-
płytkowym(HR1,47;95%CI1,04–2,08),zutrzymywaniemsiętrendupo360dniach(HR1,36;95%CI0,95–1,95),bezróżnicwzakresiezdarzeńniedokrwiennych(HR1,15;95%CI 0,95–1,40) [196].Na podstawie tego samego rejestruzasugerowano,żestosowaniewarfarynywpołączeniuzklo-pidogrelemskutkowałonieistotnąredukcjąpoważnychkrwa-wień(HR0,78;95%CI0,55–1,12),wporównaniuzterapiąpotrójnąoraznieistotnymobniżeniemczęstościMIlubzgonuzprzyczynwieńcowych(HR0,69;95%CI0,55–1,12)[197].Ztychpowodównależyminimalizowaćczastrwaniaterapiipotrójnejwzależnościodryzykakrwawieniainiedokrwienia(ryc.7,tab.5i6).
Rycina 7. Algorytm stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT) u pacjentów ze wskazaniem do doustnej antykoagulacji poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI). Odcienie koloru niebieskiego odnoszą się do liczby stosowanych leków przeciw-płytkowych i przeciwkrzepliwych. Potrójna terapia oznacza stosowanie DAPT i dodatkowo doustnego leku przeciwkrzepliwego (OAC). Podwójna terapia oznacza leczenie pojedynczym lekiem przeciwpłytkowym (ASA lub klopidogrel) i dodatkowo OAC; ABC — skala obejmująca: wiek, biomarkery, wywiad kliniczny; HAS-BLED — skala obejmująca: nadciśnienie tętnicze, nieprawidłową funkcję wątroby/ /nerek, udar mózgu, krwawienie w wywiadzie lub tendencję do krwawień, niestabilną wartość INR, podeszły wiek, leki/alkohol; ASA — kwas acetylosalicylowy; m — miesiące1Zaleca się okołozabiegowe zastosowanie ASA i klopidogrelu podczas PCI, bez względu na strategię leczenia2Wysokie ryzyko niedokrwienne rozpoznawane jest jako ostre objawy kliniczne lub anatomiczne/proceduralne cechy, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia zawału serca3Ryzyko krwawienia można oszacować za pomocą skali HAS-BLED lub ABC
Czas od rozpoczęcia leczenia
1 m
3 m
6 m
12 m
Pacjenci ze wskazaniem do doustnej antykoagulacji poddawani PCI1
doustny lek przeciwkrzepliwykwas acetylosalicylowy klopidogrelA C O
Ponad 12 m
Dominują obawy związane z ryzykiem
niedokrwienia2
Dominują obawy związane z ryzykiem krwawienia3
A C O
A C O A C O C O
C O A O
C O A O
1 m terapia potrójnaKlasa IIa B
1 m terapia potrójnaKlasa IIa B Terapia podwójna do 12 m
Klasa IIa A
Terapia potrójna do 6 mKlasa IIa B
Terapia podwójna do 12 m
Terapia podwójna do 12 mKlasa IIa A
Klasa IIa A
OAC w monoterapiiKlasa IIa B
O
lub
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1252
Czas trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej u pacjen-tów ze wskazaniem do stosowania doustnej antykoagulacji
Zalecenia Klasaa Poziomb
Zaleca się okołozabiegowe stosowanie ASA i klopidogrelu u pacjentów poddawanych angioplastyce wieńcowej z implantacją stentu
I C
U pacjentów poddanych angioplastyce wień-cowej z implantacją stentu należy rozważyć zastosowanie terapii potrójnej z ASA, klopi-dogrelem i OAC przez 1 miesiąc, bez względu na rodzaj implantowanego stentu [195]
IIa B
U pacjentów charakteryzujących się wysokim ryzykiem niedokrwiennym w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego lub innych cech anatomicznych/proceduralnych, które przewyższa ryzyko krwawienia, należy roz-ważyć stosowanie terapii potrójnej z ASA, klopidogrelem i OAC przez okres dłuższy niż 1 miesiąc i do 6 miesięcy [195]
IIa B
U pacjentów, u których ryzyko krwawienia przewyższa ryzyko związane z niedokrwie-niem, należy rozważyć zastosowanie terapii podwójnej z klopidogrelem w dawce 75 mg dziennie i OAC jako postępowania alter-natywnego dla 1-miesięcznego leczenia potrójnego [191, 193]
IIa A
Po 12 miesiącach należy rozważyć zaprzesta-nie stosowania leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów leczonych OAC [198]
IIa B
U pacjentów ze wskazaniem do stosowania VKA w połączeniu z ASA i/lub klopidogrelem należy ostrożnie dostosowywać dawkę VKA z docelowym INR w dolnych granicach zale-canego przedziału i z czasem terapeutyczne-go poziomu INR > 65–70% [193, 195]
IIa B
W przypadku, gdy NOAC jest stosowany w po-łączeniu z ASA i/lub klopidogrelem, należy roz-ważyć podawanie najmniejszej, zarejestrowanej dawki skutecznej w prewencji udaru mózgu, która była oceniana w badaniach obejmujących pacjentów z migotaniem przedsionkówc
IIa C
Można rozważyć stosowanie riwaroksabanu w dawce 15 mg raz dziennie w połaczeniu z ASA i/lub klopidogrelem zamiast riwaroksa-banu w dawce 20 mg raz dziennie [191]
IIb B
Nie zaleca się stosowania tikagreloru lub prasugrelu w ramach terapii potrójnej w połączeniu z ASA i OAC
III C
ASA — kwas acetylosalicylowy; INR — międzynarodowy współczynnik znor-malizowany; NOAC — doustny lek przeciwkrzepliwy niebędący antagonistą witaminy K; OAC — doustny lek przeciwkrzepliwy; VKA — antagonista witaminy KaKlasa zaleceńbPoziom wiarygodności danychcApiksaban 5 mg 2 razy dziennie lub apiksaban 2,5 mg 2 razy dziennie, jeśli występują co najmniej dwa z następujących: wiek ≥ 80 lat, masa ciała ≤ 60 kg lub stężenie kreatyniny w surowicy ≥ 1,5 mg/dl (133 μmol/l); dabigatran 110 mg 2 razy dziennie; edoksaban 60 mg raz dziennie lub edoksaban 30 mg raz dziennie, jeśli występuje jakikolwiek element z następujących: klirens kreatyniny 30–50 ml/min, masa ciała ≤ 60 kg, jednoczesne stosowanie wera-pamilu lub chinidyny lub dronedaronu; riwaroksaban 20 mg raz dziennie lub riwaroksaban 15 mg raz dziennie, jeśli klirens kreatyniny 30–49 ml/min
Tabela 5. Cechy wysokiego ryzyka wystąpienia nawracających zdarzeń niedokrwiennych związanych ze stentem
Zakrzepica w stencie w wywiadzie mimo stosowania właściwej terapii przeciwpłytkowej
Stentowanie w obrębie ostatniej drożnej tętnicy wieńcowej
Rozsiana, wielonaczyniowa choroba wieńcowa, zwłaszcza u cho-rych na cukrzycę
Przewlekła choroba nerek (tj. klirens kreatyniny < 60 ml/min)
Co najmniej trzy implantowane stenty
Co najmniej trzy leczone zmiany miażdżycowe
Bifurkacja z dwoma implantowanymi stentami
Całkowita długość stentu > 60 mm
Leczenie przewlekle zamkniętej tętnicy wieńcowej
Tabela 6. Niekorzystny profil pacjenta do stosowania połączenia doustnego leku przeciwkrzepliwego i leku przeciwpłytkowego
Ograniczona przewidywana długość życia
Akywny proces nowotworowy
Niskie spodziewane przestrzeganie zaleceń medycznych
Zły stan psychiczny
Schyłkowa niewydolność nerek
Zaawansowany wiek
Poważne krwawienie w wywiadzie/udar krwotoczny w wywiadzie
Przewlekłe nadużywanie alkoholu
Niedokrwistość
Istotne klinicznie krwawienie w trakcie stosowania terapii podwój-nej składającej się z leku przeciwpłytkowego i przeciwkrzepliwego
7.3. ZAPRZESTANIE PRZYJMOWANIA WSZYSTKICH LEKÓW PRZECIWPŁYTKOWYCH
Istniejąograniczonedanedotycząceczasuzaprzestaniastosowania jakiegokolwiek leku przeciwpłytkowego u pa-cjentówpoimplantacjistentuiwymagającychprzewlekłegoprzyjmowaniaOAC.Wprzypadku stabilnychchorychbezprzebytychniekorzystnychzdarzeńzachęcasiędozaprze-stania podawania jakiegokolwiek leku przeciwpłytkowegopo1rokuodimplantacjistentu.Takiepostępowaniewtejpopulacjichorychwynikazbadań,wktórychwykazano,żeprzyjmowanieOACwmonoterapii jest lepszeniżASApoprzebyciuACS,astosowaniełączneOAC+ASAmożeniezapewniaćwiększej protekcji, natomiast prawdopodobniewiążesięznadmiernymryzykiemkrwawienia[198].Możnarozważyć stosowanie podwójnej terapii zOAC i jednymlekiemprzeciwpłytkowym (ASA lubklopidogrel)wokresieprzekraczającym1rokupacjentówzbardzowysokimryzy-kiemwystąpienia zdarzeńwieńcowych, coprzedstawionowtabeli5[34],atakżeuchorychzmechanicznymiprotezamizastawekimiażdżycązarostową.
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1253
7.4. RODZAJE LEKÓW PRZECIWKRZEPLIWYCHBadaniePIONEERAF-PCI jest jedyną randomizowaną
próbą,wktórejporównanoVKAiNOACupacjentówzAFpoddawanychPCIzpowoduACSlubwprzebiegustabilnejCAD(tj.uosób,uktórychwystępowaływskazaniadostoso-waniaDAPT)[191].WbadaniutymjednakupacjentówzAFocenianodwaniezatwierdzoneschematyterapiiriwaroksa-banemwmałejdawce(tj.15mgraz dziennie) lubbardzomałejdawce(tj.2,5mgdwarazydziennie)wpołączeniu,odpowiednio,zpojedynczymantagonistąP2Y12 lubDAPTiporównanozVKAplusDAPT.Badanieniemiałowystarcza-jącejmocystatystycznejdoocenypunktówkońcowychdlaniedokrwienia.Dlatego teżniemożna sformułowaćwnio-skówdotyczącychzalet iograniczeńposzczególnychOACwporównaniuzinnymi.Zaobserwowanojednaknadmiernywzrostliczbyudarówmózguwśródosóbprzyjmującychriwa-roksabanwdawce2,5mgdwarazydzienniewpołączeniuz6-miesięcznymstosowaniemDAPTwporównaniuzVKAi 6-miesięcznym stosowaniemDAPT (zdarzenia: 6 vs. 0;p=0,02).
WczterechbadaniachIIIfazydotyczącychNOACwAFniewykazanozwiązkumiędzyefektemterapiiawynikamizuwzględnieniemwcześniejszejpostacizespołuwieńcowego(ACSvs.bezACS).PrawdopodobniekorzystniejszedziałanieNOACwporównaniuzVKAjestobecnerównieżupacjen-tów zCAD i AF [199–202]. Takiej obserwacji dokonanoprzynajmniejuchorychpoddanychterapiiprzeciwpłytkowej.Niemamocnych dowodówdotyczących preferowanegowyboru jednegoNOACwzględeminnego.Dabigatran jestjedynymNOAC,któryzostałprzebadanywbadaniuIIIfazyw schemacie ze zmniejszonymdawkowaniem (tj. 110mgdwarazydziennie) iwprzypadkuktóregowykazanorów-noważność zwarfaryną [199].Mimo żemożna rozważyćstosowaniemniejszychdawekinnychNOAC(tj.apiksaban2,5mgdwarazydziennielubedoksaban30mgrazdzien-nie)wceluredukcjiryzykakrwawienia,dawkiteocenionojedyniewpodgrupiepacjentówzbadańIIIfazyopartychnapredefiniowanychalgorytmachdawkowania.Niepewnajestkorzyśćuzyskanaprzyichzastosowaniuwramachprewencjiudarówmózgu u pacjentów z prawidłową funkcją nerek.WtrzechtrwającychjeszczedużychbadaniachoceniającychwynikileczeniaprzeanalizowanopołączeniaNOAClubVKAzterapiąprzeciwpłytkowąuchorychzAFpoddawanychan-gioplastycewieńcowejzimplantacjąstentu(NCT02164864,NCT02415400iNCT02866175).ObecnieocenianesąróżneschematydawkowaniaNOAC,różnerodzajeantagonistówP2Y12iróżneczasytrwaniaterapii.
7.5. RODZAJE STENTÓWWybórmiędzyDESnowszejgeneracjiaBMSupacjen-
tówwymagającychdługotrwałejantykoagulacjiniebudzijużkontrowersji.Popierwsze,danepochodzącezbadaniaDAPTwskazująnapodobnywpływprzedłużonegostosowaniaDAPT
bezwzględunarodzajstentu(BMSvs.DES)[128],aryzykoniekorzystnychzdarzeńupacjentów,którzyprzerwaliDAPTichorychpoddawanychzabiegomniekardiochirurgicznym,wskazujenabrakróżnicmiędzyBMSiDES[17,129,203].Podrugie,wdwóchrandomizowanychbadaniachwykaza-noprzewagęDESnowszejgeneracjinadBMSupacjentówzgrupywysokiegoryzykakrwawienia,którzyniemogąbyćpoddani długotrwałejDAPT [130, 204], takich jak osobywymagająceprzewlekłegostosowaniaOAC(rozdział2.2).
Podsumowując,w obu badaniach zasugerowano, żeupacjentówzwysokimryzykiemkrwawienianależyzwyborustosowaćDESdrugiejgeneracji.
8. Planowe operacje niekardiochirurgiczne u pacjentów stosujących podwójną terapię przeciwpłytkową
Szacujesię,że5–25%pacjentówpowprowadzeniusten-tówdotętnicwieńcowychmożewymagaćprzeprowadzeniaoperacjiniekardiochirurgicznejwciągu5latodimplantacjistentu[205].PostępowaniewprzypadkuchorychstosującychDAPT,którzysąkierowaninaleczenieoperacyjne,wymagarozważeniam.in.:(1)ryzykazakrzepicywstencie(zwłaszcza,jeśli konieczne jest przerwanieDAPT); (2) konsekwencjiodroczeniaoperacjii(3)podwyższonegoryzykakrwawieniawokresieoperacyjnymiokołooperacyjnymorazmożliwychkonsekwencjizwiązanychztakimkrwawieniemwprzypadkuutrzymaniaDAPT[206–208].Biorącpoduwagęstopieńzło-żonościtychrozważań,koniecznejestzastosowaniepodejściawielodyscyplinarnego, uwzględniając udział kardiologówinterwencyjnych,kardiologów,anestezjologów,hematologówichirurgówwceluokreśleniaryzykakrwawieniaizakrzepicyudanegopacjentaorazwyborunajlepszejstrategiipostępo-wania.Interwencjechirurgicznemożnapodzielićna:niskiego,pośredniegoiwysokiegoryzyka,zszacunkowymodsetkiemzdarzeńsercowychwokresie30dnidlazgonówsercowychlubMIwynoszącymodpowiednio:<1%,1–5%i≥5%[205,209].GrupaStent After Surgeryzaproponowałaniedawnopraktycznąklasyfikacjęryzykakrwawieniazwiązanegozposzczególnymirodzajamioperacjiniekardiochirurgicznych[210].
W przypadku procedur chirurgicznych charaktery-zujących się niskim ryzykiem krwawienia należy podjąćwszelkiedziałaniawcelukontynuowaniaDAPTwokresieokołooperacyjnym.Wprzypadkuprocedur chirurgicznychcechujących się pośrednim ryzykiem pacjenci powinniprzyjmowaćASA,podczasgdynależyodstawićantagonistęP2Y12,jeślijesttomożliwe.UosóbstosującychDAPT,którzysąpoddawanioperacjomniekardiochirurgicznymzwiązanymzwysokimryzykiemkrwawienia,zuwzględnieniemrekon-
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1254
strukcji naczyń, złożonych zabiegówwobrębie narządówjamybrzusznej,neurochirurgiiioperacjiwobrębieoskrzeli[211–213],koniecznejestpodejmowanietrudniejszychdecy-zji.WtychprzypadkachnależypołożyćszczególnynacisknazaprzestanieterapiiantagonistąP2Y12 w odpowiednim czasie wceluzminimalizowaniaokresubezlekuprzeciwpłytkowegoprzedoperacją.
Zaprzestanie leczenia przed operacją niekardiochi-rurgiczną. Zaleca się odroczenie planowej operacji nie-kardiochirurgicznej do czasu zakończenia pełnegookresuDAPTwceluredukcjiryzykakrwawieniaiprzetoczeńkrwi.WwiększościsytuacjiklinicznychstosowanieASAprzynosikorzyści, które przewyższają ryzyko krwawienia i dlategonależyjekontynuować[214,215].Domożliwychwyjątkówdotyczącychtejrekomendacjinależyzaliczyć:procedurywe-wnątrzczaszkowe,prostatektomięprzezcewkową,procedurywobrębiegałkiocznej ioperacjezekstremalniewysokimryzykiemkrwawienia[157].
W przypadku pacjentów po implantacji DES pierwszej generacjiipoddawanychoperacjomniekardiochirurgicznympojawiłasięobserwacjadotyczącawyższegoryzykazdarzeńniedokrwiennych[203].WykazanorównieżwyższeryzykowystąpieniaMACEpodczaspierwszychtygodnipooperacjiniekardiochirurgicznejupacjentówzimplantowanymisten-tami[203,216,217].Ponadtooperacjaper se,bezwzględuna czas zaprzestaniaDAPT,wiąże się z aktywacją zjawiskprozapalnychiprozakrzepowych,cozwiększaryzykozakrze-picy w stencie na poziomie stentowanego segmentu naczy-nia,jakrównieżwcałymobszarzenaczyniowymwobrębiekrążeniawieńcowego[218,219].DlategoteżupacjentówpoddawanychoperacjiniekardiochirurgicznejponiedawnoprzebytymACSlubimplantacjistentunależypodjąćpróbęzbilansowaniakorzyściwynikającychzwczesnegowykona-niaoperacjizpowodudanejpatologii(np.guzazłośliwegolub tętniaka) z ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych,astrategiapostępowaniamusizostaćprzedyskutowanaprzezwielodyscyplinarnyzespół.
WcześniejszezaleceniadotycząceczasutrwaniaDAPT[220,221]iterminuprzeprowadzeniaoperacjiniekardiochi-rurgicznej [207,222]upacjentówpoimplantacjiDESbyłyoparte naobserwacjach chorych leczonychDESpierwszejgeneracji.WporównaniuzDESpierwszejgeneracjiobecnestosowanieDESnowszejgeneracjiwiążesięzniższymryzy-kiemwystąpieniazakrzepicywstencieiwydajesię,żewymagakrótszego,minimalnegoczasustosowaniaDAPT[100,103,104,223–225].PonadtowrejestrzePARISzaobserwowano,żeprzerwanieDAPTnapodstawiedecyzjilekarzaupacjentówpoddawanychoperacjiwjakimkolwiekpunkcieczasowympoPCIniewiązałosięzewzrostemryzykaMACE[17].
Biorącpoduwagębrakchirurgicznychgrupkontrolnych,trudnojestustalićjasnyprzedziałczasowypoACSlubimplan-tacjistentudotętnicywieńcowej,wktórymnieistniejedodat-koweryzykolubryzykojestnaakceptowalnieniskimpozio-
mie,dlapacjentów,którzymająbyćpoddanioperacji.Dlatego teżwniemalwszystkichrejestrachpodejmowanopróbęokre-śleniatychpunktóworientacyjnychpoprzezskoncentrowaniesięnaprzebieguwczasieryzykaniedokrwieniazwiązanegozoperacjąwceluidentyfikacjimomentu,wktórymryzykotowyrównujesięipozostajestabilnepoACSlubimplantacjistentu[17].Czyniącto,wwielurejestrachodnotowano,żeryzykozwiązanezoperacjąupacjentówpoimplantacjiDESosiąga stabilnypoziompo3–6miesiącach [17,214,215].Wobecbrakuchirurgicznejgrupykontrolnejnaobserwacjemożepotencjalniewpływaćrodzajistopieńpilnościprocedurchirurgicznych.Wcelueliminacjitychograniczeńniedawnoogłoszonowynikiuzyskanewdwóchdużychgrupachpacjen-tówpoddawanychoperacjom.Dziękizastosowaniudanychzduńskichrejestrówwramachbadańpopulacyjnychorazzwiązkówdlaposzczególnychprzypadkówodnotowanychwduńskichrejestrachzidentyfikowano4303pacjentówle-czonychzapomocąangioplastykiwieńcowejzimplantacjąDES,którzyzostalipoddaniprocedurzechirurgicznejwcią-gu12miesięcyodPCI.Chorych tychporównanozgrupąkontrolną złożoną z pacjentówbez rozpoznanej stabilnejCAD i poddawanych podobnymprocedurom chirurgicz-nym(n=20232)[226].Wanalizietej,oceniającejryzykozwiązanezoperacjąupacjentówpoPCIzimplantacjąDESwporównaniuzchorymibezrozpoznanejCAD,wykazanozwiększone całkowite ryzykodlaMI i zgonów sercowychuosóbpoPCI i implantacjiDES,główniezpowoduwyż-szejczęstościMI,leczprzypodobnymryzykuzgonu[226].RóżnicatabyłajednakwdużymstopniuzależnaodczasuiograniczałasiędopierwszegomiesiącaodPCIzimplantacjąDES[226].Daneteprzemawiajązatym,żejeślitomożliwe,należyodroczyćoperacjęnaprzynajmniej1miesiącodPCIz implantacjąDES.Niedawno porównano również danepochodząceodpacjentówpoangioplastykachwieńcowychzimplantacjąstentówwykonanychwlatach2000–2010zeszpitala Veterans’ Administration(VA)zdanymizprogramuVA Surgical Quality Improvement Programme (programpoprawy jakości chirurgicznej) w celu zidentyfikowaniaoperacjiniekardiochirurgicznychwokresie24miesięcyodimplantacjistentu[227].Każdypacjentpoimplantacjistentu(-ów)byłzestawionyzdwomapacjentamichirurgicznymibezimplantowanychstentówibezkardiologicznychczynnikówryzykawoceniechirurgicznej.Obiegrupycharakteryzowałysiępodobnymryzykiemwystąpienianiekorzystnychzdarzeńsercowychwokresie2-letniejobserwacji.Jednakuosóbpoimplantacjistentustwierdzonowyższeryzykoniekorzystnychzdarzeńsercowychwciągu30-dniowegookresupooperacyj-nego[227].Niewykazanozmianwzakresiedodatkowegoryzykawzależnościodrodzajustentu[227].Wobubadaniachprawie50%chorychbyłopoddawanychimplantacjistentówz powodu ACS i nie odnotowano dodatkowego ryzyka w tej populacjiwyższegoryzykawporównaniuzpacjentamizestabilnąCAD.
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1255
Dlatego też należy rozważyć stosowanieDAPTprzezminimalnyokres1miesiąca,niezależnieodrodzajuimplan-towanegostentu(tj.BMSlubDESnowszejgeneracji),wprzy-padku gdyoperacjaniemożebyćodroczonanadłuższyczas.Operacjetakiepowinnybyćjednakprzeprowadzanew szpitalachdysponującychpracowniąhemodynamicznądostępną przez 7 dniw tygodniu 24 godziny na dobę.Umożliwiatoniezwłocznepodjęcieleczeniawprzypadkuwystąpienia okołooperacyjnych zdarzeń zakrzepowych(ryc. 8). U chorych z wysokim ryzykiem niedokrwieniazpowoduobrazuklinicznegoACSlubzłożonejproceduryrewaskularyzacjirozsądnemożebyćodroczeniewykonaniaoperacjido6miesięcyodACSlubPCIjakododatkoweza-bezpieczeniewceluzminimalizowaniaryzykawystąpienia
Rycina 8. Czas wykonania elektywnej operacji niekardiochirurgicznej u pacjentów stosujących podwójną terapię przeciwpłytkową (DAPT) po przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI); ESC — European Society of Cardiology; m — miesiące
Kolory odnoszą się do klas zaleceń ESC (zielony = klasa I; żółty = klasa IIa; pomarańczowy = klasa IIb).1Sugeruje się zapewnienie dostępu na miejscu do pracowni hemo-dynamicznej działającej 24 godziny na dobę w przypadku poważnej operacji wykonywanej w ciągu 6 miesięcy od PCI2Cechy wysokiego ryzyka niedokrwienia przedstawiono w tabeli 5
Czas od rozpoczęcia DAPT
Nie Tak
1 m
6 m
Przerwanie stosowania antagonisty P2Y12 po PCI z powodu elektywnej operacji
niekardiochirurgicznej1
Klasa III B Klasa III B
Klasa I BKlasa I B
Klasa IIa B Klasa IIb C
Ostry zespół wieńcowy jako wyjściowa przyczyna PCI lub inne cechy
wysokiego ryzyka niedokrwienia?2
Podwójna terapia przeciwpłytkowa (DAPT) u pacjentów poddawanych elektywnej operacji niekardiochirurgicznej
Zalecenia Klasaa Poziomb
Zaleca się kontynuowanie leczenia za po-mocą ASA w okresie okołooperacyjnym, jeśli pozwala na to ryzyko krwawienia i przy-wrócenie zalecanej terapii przeciwpłytkowej w okresie pooperacyjnym najszybciej jak to możliwe [232–236]
I B
Po angioplastyce wieńcowej z implantacją stentu należy rozważyć przeprowadzenie elektywnej operacji wymagającej odstawie-nia antagonisty P2Y12 po 1 miesiącu, bez względu na rodzaj zastosowanego stentu i w przypadku, gdy można utrzymać terapię za pomocą ASA w trakcie całego okresu okołooperacyjnego [227]
IIa B
Należy rozważyć zaprzestanie stosowania antagonisty P2Y12 co najmniej 3 dni przed operacją przy przyjmowaniu tikagreloru, przynajmniej 5 dni przy przyjmowaniu klopi-dogrelu i co najmniej 7 dni przy przyjmowa-niu prasugrelu [152, 153, 160]
IIa B
Przed elektywną operacją wielodyscyplinar-ny zespół ekspertów powinien rozważyć przeprowadzenie oceny przedoperacyjnej u pacjentów ze wskazaniami do stosowania DAPT
IIa C
U pacjentów z niedawno przebytym zawałem serca lub innymi czynnikami wysokiego ryzyka niedokrwieniac wymagających przyjmowania DAPT można odroczyć operacją elektywną na okres do 6 miesięcy [17, 214, 215, 234]
IIb C
W sytuacji, gdy oba leki przeciwpłytkowe muszą być odstawione w okresie okołoope-racyjnym, można rozważyć zastosowanie strategii leczenia pomostowego z użyciem dożylnych leków przeciwpłytkowych, zwłasz-cza gdy operacja musi być przeprowadzona w ciągu 1 miesiąca od implantacji stentu [229, 237–239]
IIb C
Nie zaleca się zaprzestania stosowania DAPT w ciągu pierwszego miesiąca leczenia u pa-cjentów poddawanych elektywnej operacji niekardiochirurgicznej [203]
III B
ASA — kwas acetylosalicylowy aKlasa zaleceńbPoziom wiarygodności danychcCechy wysokiego ryzyka niedokrwienia przedstawiono w tabeli 5
okołooperacyjnegoMIi,napodstawienieporównywalnychdanych z retrospektywnych rejestrów,w przypadku, gdyryzykozwiązanezdalszymodkładaniemterminuoperacjijest akceptowalne.
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1256
Upacjentówwymagającychwykonaniaoperacjiwciągukilkudnizalecanowcześniejwstrzymaniepodawaniaklopido-grelu i tikagreloru na 5 dni, a prasugrelu na 7 dni przed ope-racją,chybażewystępujewysokieryzykozakrzepicy[228].Pojawiłysiędowodynaukowe,coszczegółowoomówionowrozdziale5,któreskłaniajądokwestionowaniazasadnościtak długiego okresu zaprzestania stosowania tikagreloru,zanimbędziemożnabezpiecznierozpocząćproceduręchi-rurgiczną(ryc.9)[152,153].
Mimożedaneteodnosząsiędopacjentówpoddawa-nychoperacjikardiochirurgicznej,rozsądnejestrozszerzanietychobserwacjirównieżnapopulacjępoddawanąoperacjomniekardiochirurgicznym,biorącpoduwagętesameparametryrównowagi farmakokinetycznej leków i przedewszystkimniższeryzykokrwawieniawprzypadkuoperacjiniekardiochi-rurgicznychwzględemzabiegówkardiochirurgicznych(ryc.9).Jeślikonsekwencjenawetniewielkichkrwawieńbyłybyniedozaakceptowania(np.operacjewobrębierdzeniakręgowegolubinneproceduryneurochirurgiczne)lubryzykokrwawieniaznacznieprzewyższaryzykoniedokrwienne(np.przeprowa-dza sięprocedurę chirurgicznąpośredniegodowysokiegoryzykawczasie6miesięcylubwięcejodimplantacjipojedyn-czegostentuwstabilnejCAD),możnazaprzestaćstosowaniaantagonistów P2Y12przezdłuższyczaswceluupewnieniasię,żeniewystępujeżadneresztkowezahamowaniepłytekkrwiwczasiezaplanowanejoperacji.Upacjentówzbardzowysokim ryzykiem zakrzepicyw stenciemożna rozważyćzastosowanieleczeniapomostowegozapomocądożylnych,odwracalnychinhibitorówGP,takichjakeptifibatidlubtiro-fiban[229].Wykazano,żekangrelor,odwracalnyantagonistaP2Y12,zapewniaskutecznezahamowaniepłytekkrwi[230]
i stanowi obecnie alternatywędla inhibitorówGP IIb/IIIa[231].Wynika tozdobrzeudokumentowanegoznaczenia
zahamowania P2Y12w zapobieganiu zakrzepicyw stenciei szybszegoustpowania jegodziałania w porównaniu z ti-rofibanemlubeptifibatidem.Niezalecasięrównoczesnegostosowania pozajelitowego leczenia przeciwkrzepliwego wpołączeniuzkangreloremlubzodwracalnymiinhibitoramiGPw celu zminimalizowania ryzyka krwawieniaw czasieoczekiwanianaprocedurychirurgiczne.
Przywrócenie leczenia po operacji. Jeśli przerwanostosowanie terapii antagonistąP2Y12 przedprocedurą chi-rurgiczną, leczenie to powinno się ponownie zastosowaćtakszybko,jaktomożliwe(wciągu48h),biorącpoduwagęistotneryzykozakrzepowezwiązanezbrakiemzahamowaniapłytekkrwiwewczesnymokresiepooperacjiupacjentówponiedawnoprzebytejimplantacjistentui/lubpoepizodzieACS(ryc.9)[232,233].
Ostatecznie,dyskusjaprzedoperacjąprzeprowadzonaprzezwielodyscyplinarny zespół powinnapomócokreślićczas przywrócenia leczenia antagonistą P2Y12 w okresie pooperacyjnym, a informacja o tympowinna się znaleźćwdokumentacjichorego.
9. Uwarunkowania zależne od płci i szczególne populacje
9.1. UWARUNKOWANIA ZALEŻNE OD PŁCIWdostępnychbadaniachniemaprzekonującychdanych
świadczącychoróżnicachzależnychodpłciwzakresiesku-tecznościibezpieczeństwaobecniestosowanychrodzajówDAPTlubczasutrwanialeczenia.Wżadnympojedynczymbadaniu lub zbiorczej analizie badań oceniających okresstosowaniaDAPTkrótszyniż1rokvs. co najmniej 1 rok nie wykazanozmiennościwzakresiepłci[26,112,240,241].
Rycina 9. Ramy czasowe minimalnego okresu zaprzestania i przywrócenia podwójnej terapii przeciwpłytkowej u pacjentów poddawanych elektywnemu leczeniu operacyjnemu
STOP
STOP
STOP
PRASUGREL PRASUGREL2
KLOPIDOGREL KLOPIDOGREL
TIKAGRELOR TIKAGRELOR2
Minimalne czas opóźnienia w odstawieniu P2Y12
KWAS ACETYLOSALICYLOWY1
Dni po operacji
= Przewidywany przeciętny czas powrotu funkcji płytek
//...... 9 .......8...... 7 ......6....... 5 ......4......... 3 ........2........1.... 0.....................................1–4
1Decyzja o zaprzestaniu stosowania kwasu acetylosalicylowego w trakcie operacji powinna być podjęta na podstawie indywidualnych przypadków, przy uwzględnieniu chirurgicznego ryzyka krwawienia2U pacjentów, którzy nie wymagają stosowania doustnych leków przeciwkrzepliwych
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1257
WbadaniuDAPT zaobserwowano graniczną interakcjęilościową sugerującą niższąwzględną korzyść z leczeniadotyczącąredukcjiryzykazakrzepicywstencieprzyzasto-sowaniuwydłużonegookresuDAPTukobietwporównaniuzmężczyznami (pint =0,04) [26].NieodnotowanojednakżadnejwidocznejróżnicydlapunktówkońcowychwzakresieMACCE(pint=0,46)lubkrwawienia(pint=0,40).WbadaniuPEGASUSnie stwierdzono żadnych przesłanekwskazują-cychnazmiennośćwobrębiepierwszorzędowegopunktukońcowegowodniesieniudopłci(pint=0,84)[29].Zkoleistwierdzonododatniąinterakcjęilościową(pint =0,03)suge-rującą,żekobietymogąodnosićwzględniewiększąkorzyśćzwydłużonegoleczeniawzakresieprewencjiudarumózguprzy zastosowaniu ASA i tikagreloru w porównaniu z ASA wmonoterapii.Nie zaobserwowano ewidentnej korzyścidotyczącejzgonówsercowo-naczyniowych,MIlubpunktówkońcowychoceniającychbezpieczeństwoleczenia.
9.2. CUKRZYCAChorzy na cukrzycę z obrazem klinicznym zarówno
stabilnej,jakiniestabilnejCADcharakteryzująsięgorszymrokowaniemwaspekciekrótko-idługoterminowegoryzykawystąpieniazdarzeńniedokrwiennychskutkującychzgonembądźniezakończonychzgonem,coprzypuszczalniewynikazezwiększonejreaktywnościpłytekkrwi.WbadaniuCUREzaobserwowano,żepacjencizcukrzycąodnosilipodobnąkorzyśćzleczeniawynikającązdodaniaklopidogreludoASAjakchorzy,którzystosowalisamASA[40].WbadaniuTRI-TON-TIMI38nieuzyskanodanychświadczącychowiększejkorzyściz leczeniaupacjentówzcukrzycąwporównaniuzchorymibezcukrzycywodniesieniudopierwszorzędowegopunktu końcowego, awbadaniu PLATO zaobserwowanostałybrakzmiennościwodniesieniudocukrzycy [20,23].Dlategoteżniemaprzekonującychdowodów,żeobecnośćcukrzycypowinnawjakikolwieksposóbwpływaćnadecyzjęowyborzeantagonistyP2Y12.
Jeżeli chodzi o czas trwaniaDAPT,wbadaniuDAPTzaobserwowanonieznaczniemniejsząredukcjęwzględnegoryzykadlapunktukońcowegowpostaciMIuchorychnacukrzycęwporównaniuzosobamibezcukrzycy(pint=0,02)[242].Niebyłojednakżadnychsygnałówzmiennościwza-kresiewspółistnieniacukrzycywramachwszystkich,innychpunktów końcowychdotyczącychniedokrwienia lub bez-pieczeństwa.Wreszcie,niezaobserwowanożadnychróżniczależnychodobecności lub braku cukrzycywprzypadkupierwszorzędowegopunktukońcowegowocenieskuteczno-ściwbadaniuPEGASUS(pint =0,99)[145].Podsumowując,obecniedostępnedowodyświadcząotym,żecukrzycaniepowinnabyćjedynąocenianącechądanegopacjentaprzypodejmowaniudecyzjiorodzajulubczasietrwaniaDAPT.
9.3. MIAŻDŻYCA TĘTNIC KOŃCZYN DOLNYCHPacjenci z LEAD charakteryzują się podwyższonym
ryzykiem powikłań niedokrwiennych i śmiertelności.
Połączenie objawowej LEAD i CADwiąże się z dalszymwzrostemryzykaniedokrwieniaponadpoziomwynikają-cyzobjawowejchorobyograniczonejdojednegoztychdwóch łożysk naczyniowych [243]. U 3096 pacjentówz LEADwłączonych do badania CHARISMA stosowanieDAPTwiązało się z niższą częstościąMI i hospitalizacjizpowoduzdarzeńniedokrwiennych, leczniecałkowite-go, złożonego, pierwszorzędowego punktu końcowego.Nie zaobserwowano żadnych różnic między grupamiwodniesieniudokrwawieńumiarkowanych,ciężkichlubzakończonychzgonem,leczodnotowanowzrostczęstościniewielkich krwawieńw grupie stosującej DAPT [244].WbadaniuPEGASUSniedawnoprzeanalizowanopodgrupę1143pacjentówzLEAD.Zaobserwowano,żeuosóbpoprzebytymMIizLEADryzykoMACEjesto60%wyższeniżupacjentówbezLEAD,nawetpowprowadzeniupoprawkiwodniesieniudowyjściowejcharakterystyki[140].Topod-wyższoneryzykoniedokrwieniaprzełożyłosięnaznaczące,bezwzględnezmniejszenieryzykawynoszące5,2%wciągu3 lat przy zastosowaniu tikagreloru w dawce 60 mg dwa razydziennie,wporównaniuzplacebo.Oprócz tak wy-raźnejredukcjiryzykaniedokrwieniastwierdzonorównieżistotnezmniejszenieśmiertelnościzprzyczynsercowo-na-czyniowychicałkowitej.Leczenietikagreloremvs.placebopowodowałoredukcjęryzykawystąpieniazdarzeńniepo-żądanychw zakresie kończyn, co stanowiło dodatkowyefektw obserwowanych korzyściach dotyczącychMACEiśmiertelności.Wykazanozmniejszenieczęstościostregoniedokrwieniakończynrównieżwprzypadkuinnychlekówprzeciwpłytkowych, takich jakworapaksar, potwierdza-jąc, że zapadalność na tę chorobę podlegamodyfikacjiza pomocą strategii związanych z silnym iwydłużonymdziałaniemprzeciwzakrzepowym[245].Wśródwszystkichuczestników badania PRODIGY u 246 (12,5%) chorychstwierdzonoobjawowąLEAD.RozpoznanieLEADwiązałosięzwyższymryzykiemzgonuizdarzeńniedokrwiennych(HR2,80;95%CI2,05–3,83;p<0,001) [246].Wydłu-żonestosowanieDAPTvs.krótkiokresDAPTpowodowałobniżenieryzykawystąpieniapierwszorzędowegopunktukońcowegow ocenie skuteczności u pacjentów z LEAD(16,1%vs.27,3%;HR0,54;95%CI0,31–0,95;p=0,03),lecznieuosóbbezLEAD(9,3%vs.7,4%;HR1,28;95%CI0,92–1,77;p=0,14),zdodatnimtestemdlainterakcji(p=0,01).Ryzykopotwierdzonejlubprawdopodobnejza-krzepicywstencie,jakrównieżśmiertelnośćcałkowitabyłyistotnieniższeupacjentówzLEADleczonychzapomocąwydłużonejDAPTwporównaniu z osobami stosującymiDAPT przez krótszy czas.
9.4. ZŁOŻONA PRZEZSKÓRNA INTERWENCJA WIEŃCOWA
WysokistopieńzłożonościPCIstanowiintuicyjnieczyn-nikprzemawiającynakorzyśćbardziejwydłużonegoniżskró-conegookresustosowaniaDAPT,natomiastdowodyodnośnie
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1258
do optymalnego czasu trwania DAPT na podstawie stopnia złożonościinterwencjisąograniczone.Wmetaanalizieobej-mującej6RCTsoceniającychczasytrwaniaDAPTpoangio-plastycewieńcowejzimplantacjąstentu,zuwzględnieniem9577pacjentów,złożonąPCIzdefiniowanojakoobejmującąimplantacjęprzynajmniej3stentów,interwencjędotyczącąco najmniej 3 zmian, implantację 2 stentóww związkuz obecnością bifurkacji,wszczepienie stentu o całkowitejdługości>60mm i interwencjęzpowoduprzewlekłego,całkowitegozamknięciatętnicyjakozmianydocelowej[247].UpacjentówpoddanychzłożonejPCIstwierdzono2-krotnywzrostMACE(5,0%vs.2,5%;p=0,001).Długoterminowyi krótkoterminowy czas stosowaniaDAPT zdefiniowanoodpowiednio jako DAPT ≥12miesięcyi≤6miesięcy.Wpo-równaniuzkrótszymokresemDAPTdługotrwałestosowanieDAPTwiązało sięz istotnymzmniejszeniemryzykaMACEwgrupiechorychpozłożonejPCI(4,0%vs.6,0%;skorygo-wanyHR0,56;95%CI0,35–0,89)vs.grupabezzłożonejPCI(2,5%vs.2,6%,skorygowanyHR1,01;95%CI0,75–1,35;pint=0,01).ZakresredukcjiczęstościwystępowaniaMACEprzy długotrwałym stosowaniuDAPTwzrastał stopniowo,wrazzewzrostemstopniazłożonościprocedury.DługotrwałaDAPTwiązałasięzezwiększonymryzykiemwystąpieniapo-ważnegokrwawienia,którebyłojednakowecodowielkościwobrębieobugrup(pint=0,15).
9.5. PODEJMOWANIE DECYZJI O PODWÓJNEJ TERAPII PRZECIWPŁYTKOWEJ U PACJENTÓW Z ZAKRZEPICĄ W STENCIE
Pacjencizobrazemklinicznymzakrzepicywstenciesta-nowiąwymagającąpopulacjęchorych,wprzypadkuktórejnieistniejążadnedowodyklinicznepochodzącezrandomizowa-nychbadańsłużącedopodejmowaniadecyzji.Wbadaniachobserwacyjnychwykazano, że ryzyko nawrotu zakrzepicyw stencie po przebytympierwszym epizodzie zakrzepicyjestniepokojącowysokie.DoniesienienaukoweArmstrongaiwsp. [248] obejmowało połączone dane retrospektywneiprospektywnezobserwacyjnegorejestruzKalifornii,któryuwzględniał występowanie stwierdzonej angiograficzniezakrzepicywstenciew5szpitalachakademickichwlatach2005–2013.Kryteriumwłączeniadobadaniabyłowystąpie-niepotwierdzonejzakrzepicywstencie,którąrozpoznanou221pacjentówznieograniczonejliczebniegrupychorychobciążonych ryzykiem zakrzepicy.Ważnym zastrzeżeniemdobadaniabyłbrakinformacjinatematdokładnegoczasuwystąpieniapierwszejzakrzepicywstenciepobadanejpo-czątkowejprocedurzedlaposzczególnychrodzajówstentów.W badaniu104 (47%)pacjentówotrzymałoDESpierwszejgeneracji, 51 (23%)chorych— BMS, a 19 (9%)pacjentów
— DESdrugiejgeneracji.Pomedianieobserwacjiwynoszącej3,3 roku u 29 chorychdoszłodowystąpieniapotwierdzo-negolubprawdopodobnegoincydentunawrotuzakrzepicyw stencie, podczas gdy 19 osóbmiałonawracającązakrzepicęw stenciepotwierdzonąangiograficznie.Skumulowaneryzykopotwierdzonejlubprawdopodobnejnawracającejzakrzepicyw stenciewynosiło16%po1 roku i 24% po 5 latach.Skumu-lowaneryzykopotwierdzonejangiograficznienawracającejzakrzepicy w stenciebyłorówne11%po1 roku i 20% po 5 latach.Podsumowując,obserwacje te stanowiąpotwier-dzenie wysokiego ryzyka nawrotu zakrzepicy w stencie po jej pierwszymepizodzie.Dodatkowąinformacją,którądostar-czyłataważnaanaliza,jestto,żeryzykonawrotujestnajwyż-sze w pierwszychkilkumiesiącachpopierwszymzdarzeniuorazżenieustępujeonocałkowiciew miaręupływuczasu.Wykazano,żestosowaniezarównoprasugrelu,jaki tikagre-loruwiążesięz istotnymzmniejszeniemryzykawystąpieniapotwierdzonej oraz potwierdzonej lub prawdopodobnejzakrzepicy w stencie w porównaniu z klopidogrelem[20,23].Ponadto w obubadaniachwskazano,żeliczbanawracającychzdarzeńuległaistotnemuzmniejszeniuw przypadku leczenia tikagreloremlubprasugrelemw porównaniu z klopidogrelem. Dlategoteżstosowanieklopidogrelupoprzebyciuzakrzepicyw stencie niemożebyć traktowane jako skutecznaopcjaterapeutyczna.Biorącpoduwagęodległeryzykonawrotupopierwszym incydencie zakrzepicy w stencie,rozsądnewydajesiępodjęciewszelkichmożliwychdziałańw celu utrzymania DAPTprzezbardzodługiczasw tejbardzowyselekcjonowa-nejpopulacjipacjentówwysokiegoryzyka,jeślitylkoterapiatajestdobrzetolerowana.
9.6. PACJENCI Z KRWAWIENIEM W TRAKCIE STOSOWANIA TERAPII PRZECIWPŁYTKOWEJ
Pacjenci, u którychwystępują powikłania krwotocznepodczasstosowaniaDAPT,stanowiąwymagającąpopulacjęchorych,wprzypadkuktórejniemawskazówekpochodzą-cychzRCTs.
DecyzjaowstrzymaniulubkontynuowaniuDAPTwtychokolicznościachwdużejmierzezależyodryzykaniedokrwienia(np.wskazaniadoDAPTiczasodostatniejimplantacjistentu,oilemiałamiejsce,dowystąpieniakrwawienia)vs. ryzyka na-wracającego/przedłużonegokrwawienia.Narycinie10przed-stawionopraktycznyschematpostępowaniawprzypadkutejwymagającej populacji, adodatkowe informacjedotyczącepowyższejkwestiimożnaznaleźćwinnejpublikacji[249].Zewzględunafakt,żekrwawieniejestniezależnymczynnikiempredykcyjnymnawrotówkrwawienia[250],należywtejsytuacjiponownieocenićrodzaj,dawkowanieiczastrwaniaDAPT.
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1259
Krwawienie w trakcie stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej ± OAC
NIEWIELKIE KRWAWIENIEJakiekolwiek krwawienie
niewymagające medycznej interwencji lub dalszej oceny
np. zasinienie skóry lub wybroczyny,
samoograniczające się krwawienie z nosa,
krwawienie spojówkowe
• Kontynuuj DAPT
• Rozważ kontynuowanie przyjmowania OAC lub omiń następną, pojedynczą dawkę
• Uspokój pacjenta• Zidentyfikuj i omów z pacjentem
możliwe strategie zapobie-gawcze
• Udziel porady na temat znacze-nia przestrzegania zaleceń dotyczących przyjmowania leków
ŁAGODNE KRWAWIENIE Jakiekolwiek krwawienie
wymagające oceny medycznej bez konieczności hospitalizacji
np. nieustępujące krwawienie z nosa, umiarkowane krwawienie
dospojówkowe, krwawienie z układu moczowo-płciowego lub górnego/dolnego odcinka przewodu pokarmowego bez istotnej utraty krwi, łagodne
krwioplucie
• Kontynuuj DAPT• Rozważ skrócenie czasu trwania
DAPT lub zamianę na słabiej działającego antagonistę P2Y12 (tj. z tikagreloru/prasugrelu na klopidogrel), zwłaszcza jeśli występuje nawracające krwawienie
• W przypadku stosowania terapii potrójnej rozważ zmianę na terapię podwójną, z preferowa-nymi klopidogrelem i OAC
• Zidentyfikuj i w miarę możliwości lecz choroby współistniejące związane z krwawieniem (np. owrzodzenie trawienne, żylaki odbytu, nowotwór)
• Dodaj do terapii IPP, jeśli nie został wcześniej podany
• Udziel porady na temat znaczenia przestrzegania zaleceń dotyczących przyjmowania leków
Legenda
Postępowanie związane z DAPT
Postępowanie związane z OAC
Zalecenia ogólne
UMIARKOWANE KRWAWIENIEJakiekolwiek krwawienie związane z istotną utratą krwi (> 3 g/dl Hb) i/lub wymagające hospitalizacji,
które jest stabilne hemodynamicznie i nie nasila się w sposób gwałtowny
np. z układu moczowo-płciowego, oddechowego lub z górnego//dolnego odcinka przewodu
pokarmowego, z istotną utratą krwi lub wymagające przetoczenia
• Rozważ zaprzestanie stosowania DAPT i konty- nuuj SAPT, najlepiej z użyciem antagonisty P2Y12, zwłaszcza w przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego
• Rozpocznij ponownie DAPT tak szybko, jak wydaje się to bezpieczne
• Rozważ skrócenie czasu trwania DAPT lub zamianę na słabiej działającego antagonistę P2Y12 (tj. z tikagreloru/prasugrelu na klopidogrel), zwłaszcza jeśli występuje nawracające krwawienie
• Rozważ zaprzestanie przyjmowania OAC lub nawet odwrócenie działania leku do czasu uzyskania kontroli nad krwawieniem, chyba że u pacjenta występuje bardzo wysokie ryzyko zakrzepowe (tj. mechaniczne zastawki serca, urządzenie wspomagające pracę serca, CHA2DS2-VASc ≥ 4)
• Rozpocznij ponownie leczenie w ciągu 1 tygodnia, jeśli istnieją wskazania kliniczne. W przypadku antagonisty witaminy K rozważ uzyskanie docelowego INR w przedziale 2,0–2,5, chyba że występują szczególne wskazania (tj. mechaniczne zastawki serca lub urządzenie wspomagające pracę serca). W przypadku stosowania NOAC rozważ najmniejszą skuteczną dawkę
• W przypadku terapii potrójnej rozważ zmianę na terapię podwójną, najlepiej z klopidogrelem i OAC
• W sytuacji gdy pacjent stosuje terapię podwójną, rozważ przerwanie leczenia przeciwpłytkowego, jeśli wydaje się to bezpieczne dla chorego
• Rozważ zastosowanie IPP dożylnie, jeśli wystąpiło krwawienie z przewodu pokarmowego
• Zidentyfikuj i w miarę możliwości lecz choroby współistniejące związane z krwawieniem (np. owrzodzenie trawienne, żylaki odbytu, nowotwór)
• Udziel porady na temat znaczenia przestrzegania zaleceń dotyczących przyjmowania leków
Rycina 10. Praktyczne zalecenia dotyczące postępowania w przypadku krwawienia u pacjentów poddanych podwójnej terapii przeciw-płytkowej (DAPT) z lub bez towarzyszącego doustnego leku przeciwkrzepliwego (OAC). Niebieskie pola odnoszą się do postępowania w przypadku leczenia przeciwpłytkowego. Ciemnoczerwone pola odnoszą się do postępowania w przypadku stosowania doustnej anty-koagulacji. Jasnozielone pola odnoszą się do ogólnych zaleceń dotyczących bezpieczeństwa pacjentów; ACS — ostry zespół wieńcowy; CHA2DS2-VASc — skala obejmująca: zastoinową niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, wiek ≥ 75 lat (2 pkt), cukrzycę, udar mózgu lub przemijający atak niedokrwienny lub incydent zatorowo-zakrzepowy (2 pkt), chorobę naczyń, wiek 65–74 lat, płeć; Hb — hemoglobina; INR — międzynarodowy współczynnik znormalizowany; IPP — inhibitor pompy protonowej; NOAC — doustny lek przeciwkrzepliwy niebę-dący antagonistą witaminy K; RBC — erytrocyty; SAPT — pojedyncza terapia przeciwpłytkowa
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1260
Krwawienie w trakcie stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej ± OAC
CIĘŻKIE KRWAWIENIEJakiekolwiek krwawienie wymagające hospitalizacji,
związane z dużą utratą krwi (> 5 g/dl Hb), które jest stabilne hemodynamicznie i nie nasila się w sposób gwałtowny
np. ciężkie krwawienie z układu moczowo-płciowego, oddechowego
lub górnego/dolnego odcinka przewodu pokarmowego
• Rozważ zaprzestanie DAPT i kontynuuj SAPT, najlepiej stosując antagonistę P2Y12, zwłaszcza w przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego
• Jeśli krwawienie utrzymuje się mimo terapii lub leczenie nie jest możliwe, rozważ zaprzestanie stosowania wszystkich leków przeciw-płytkowych i przeciwkrzepliwych
• Z chwilą ustąpienia krwawienia ponownie oceń konieczność wdro-żenia DAPT lub SAPT, najlepiej stosując antagonistę P2Y12, zwłaszcza w przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego
• W razie ponownego włączenia DAPT rozważ skrócenie czasu trwania DAPT lub zmianę na na słabiej działającego antagonistę P2Y12 (tj. z tikagreloru/prasugrelu na klopidogrel), zwłaszcza jeśli występuje nawracające krwawienie
• Rozważ zaprzestanie stosowania i odwrócenie działania OAC do czasu uzyskania kontroli krwawienia, chyba że istnieje szczególnie wysokie ryzyko zakrzepowe (tj. mechaniczna zastawka serca w pozycji mitralnej, urządzenie wspomagające pracę serca)
• Rozpocznij ponownie leczenie w ciągu 1 tygodnia, jeśli istnieją wskazania kliniczne. W przypadku antagonisty witaminy K rozważ uzyskanie docelowego INR w przedziale 2,0–2,5; chyba że występują szczególne wskazania (tj. mechaniczne zastawki serca lub urządzenie wspomagające pracę serca). W przypadku stosowania NOAC rozważ najmniejszą skuteczną dawkę
• W przypadku terapii potrójnej, rozważ zmianę na terapię podwójną, najlepiej z klopidogrelem i OAC. W sytuacji gdy pacjent stosuje terapię podwójną, rozważ przerwanie leczenia przeciwpłytkowego, jeśli wydaje się to bezpieczne dla chorego
• Rozważ zastosowanie IPP dożylnie, jeśli wystąpiło krwawienie z przewodu pokarmowego
• Przetoczenie RBC, gdy Hb < 7–8 g/dl• Rozważ przetoczenie płytek krwi• Jeśli jest to możliwe, przeprowadź pilne leczenie chirurgiczne
lub endoskopowe źródła krwawienia
KRWAWIENIE ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIUJakiekolwiek ciężkie, aktywne krwawienie zagrażające bezpośrednio życiu pacjenta
Legenda
Postępowanie związane z DAPT
Postępowanie związane z OAC
Zalecenia ogólne
np. masywne, jawne krwawienie z układu moczowo--płciowego, oddechowego lub górnego/dolnego
odcinka przewodu pokarmowego, aktywny krwotok wewnątrzczaszkowy, do rdzenia kręgowego lub wewnątrz gałki ocznej bądź jakiekolwiek
krwawienie powodujące wystąpienie niestabilności hemodynamicznej
• Natychmiast zaprzestań stosowania wszystkich leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych
• Z chwilą ustąpienia krwawienia ponownie oceń konieczność wdrożenia DAPT lub SAPT, najlepiej stosując antagonistę P2Y12, zwłaszcza w przypadku krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego
• Zaprzestań stosowania i odwróć działanie OAC
• W razie niedociśnienia zastosuj terapię płynami• Rozważ przetoczenie RBC bez względu na
wartości Hb• Przetoczenie płytek krwi• Rozważ zastosowanie IPP dożylnie, jeśli wystąpiło
krwawienie z przewodu pokarmowego• Jeśli jest to możliwe, przeprowadź pilne leczenie
chirurgiczne lub endoskopowe źródła krwawienia
Rycina 10 (cd.). Praktyczne zalecenia dotyczące postępowania w przypadku krwawienia u pacjentów poddanych podwójnej terapii prze-ciwpłytkowej (DAPT) z lub bez towarzyszącego doustnego leku przeciwkrzepliwego (OAC). Niebieskie pola odnoszą się do postępowania w przypadku leczenia przeciwpłytkowego. Ciemnoczerwone pola odnoszą się do postępowania w przypadku stosowania doustnej anty-koagulacji. Jasnozielone pola odnoszą się do ogólnych zaleceń dotyczących bezpieczeństwa pacjentów; ACS — ostry zespół wieńcowy; CHA2DS2-VASc — skala obejmująca: zastoinową niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, wiek ≥ 75 lat (2 pkt), cukrzycę, udar mózgu lub przemijający atak niedokrwienny lub incydent zatorowo-zakrzepowy (2 pkt), chorobę naczyń, wiek 65–74 lat, płeć; Hb — hemoglobina; INR — międzynarodowy współczynnik znormalizowany; IPP — inhibitor pompy protonowej; NOAC — doustny lek przeciwkrzepliwy niebę-dący antagonistą witaminy K; RBC — erytrocyty; SAPT — pojedyncza terapia przeciwpłytkowa
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1261
10. Najważniejsze informacje1. Korzyści i ryzyko związane z DAPT. DAPT powoduje
redukcjęryzykazakrzepicywstenciewcałymzakresiezdarzeń—odostrychdobardzopóźnych.LeczeniezapomocąDAPTwokresiepowyżej1rokupoMIlubpoPCIwywierawiększość korzystnych efektówpoprzezobniżenieczęstościwystępowaniaspontanicznegoMI.RyzykokrwawieniaupacjentówstosującychDAPTjestproporcjonalniezwiązanezczasemtrwaniaterapiiza-równoponiżej,jakipowyżej1rokujejstosowania.Zewzględunafakt,żekorzyścizprzedłużonejDAPT,zwłasz-czawodniesieniudopunktówkońcowychdotyczącychśmiertelności,wydająsiębardzozależećodwcześniej-szegowywiadu sercowo-naczyniowego (takiego jak:ACS/MIwwywiadzievs.stabilnaCAD),atakżeponieważpowstałymodelepredykcyjnewceluoszacowaniaryzykakrwawienia w trakcie DAPT, uzasadnione jest stosowanie
zindywidualizowanegopodejściadoterapiiopartegonaocenie ryzyka niedokrwienia vs. krwawienia.
2. Strategia zmniejszająca ryzyko krwawienia.Należypodjąćwszelkiedziałaniawceluzredukowaniaryzykapowikłań krwotocznychw trakcie stosowania przezpacjentaDAPT,włączającwtowybórmiejscanakłucia,wpływanienamodyfikowalneczynnikiryzykakrwawie-nia,małądawkęASA,małądawkęantagonistyP2Y12, jeślitozasadne,irutynowestosowanieIPP.
3. Wybór antagonisty P2Y12. Klopidogrel jest uznawany za standardowegoantagonistęP2Y12upacjentówzestabilnąCADleczonychzapomocąPCI,osóbzewskazaniamidojednoczesnego, doustnego leczenia przeciwkrzepliwego, jakrównieżuchorychzACS,uktórychtikagrelor lubprasugrel są przeciwwskazane. Zaleca się stosowanietikagrelorulubprasugreluupacjentówzACS,chybażewystępująprzeciwwskazaniawłaściwedladanegoleku.
4. Czas podania antagonisty P2Y12. Czas podania antago-nisty P2Y12zależyzarównoodrodzajuleku(tj.tikagrelorlubklopidogrelvs.prasugrel),jakichoroby(tj.stabilnaCAD vs.ACS).
5. Pacjenci ze stabilną CAD leczeni za pomocą PCI. Bez względunarodzajimplantowanegostentumetalowegoczastrwaniaDAPTwynosi1–6miesięcy,wzależnościodryzykakrwawienia.Wprzypadkuchorych,uktórychryzykoniedokrwieniaprzeważanadryzykiemkrwawie-nia,możnarozważyćdłuższyokresstosowaniaDAPT.
6. Stent metalowy a czas trwania DAPT.Koniecznośćsto-sowaniakrótkiegoschematuDAPTniepowinnadłużejstanowićuzasadnieniadlastosowaniaBMSzamiastDESnowszej generacji.Należy ustalać czas trwaniaDAPTukażdegopacjentanapodstawieindywidualnejocenyuwzględniającej ryzykoniedokrwieniavs. krwawienia, a nie rodzaj stentu.
7. Stabilna CAD u pacjentów leczonych za pomocą CABG. Niemawystarczającychdanych,żebyzalecaćstosowanieDAPT w tej populacji pacjentów.
8. Pacjenci z ACS.Bezwzględunaostatecznąstrategięre-waskularyzacji(leczeniezachowawcze,PCIlubCABG)ty-powyczastrwaniaDAPTutychosóbwynosi12miesięcy.UpacjentówzgrupywysokiegoryzykakrwawienianależyrozważyćczastrwaniaDAPTwynoszący6miesięcy,pod-czasgdymożnarozważyćwydłużenieterapii>12mie-sięcyuchorychzACS,którzydobrzetolerowaliDAPTiniewystąpiłyunichpowikłaniakrwotoczne.
9. Pacjenci ze wskazaniem do doustnej antykoagulacji. W porównaniu ze stosowaniem OAC w monoterapii do-danieDAPTdoOACskutkujeconajmniej2–3-krotnymwzrostempowikłańkrwotocznych.Dlategoteżpacjen-tów tychnależyuważaćzachorychwysokiego ryzykakrwawienia,wskazaniadoOACpowinnybyćponownieoceniane, a leczenie kontynuowane, tylko wówczas, gdy występująsilnewskazania.Czastrwaniapotrójnejterapii
Kwestie dotyczące płci i szczególnych populacji pacjentów
Zalecenia Klasaa Poziomb
Zarówno u pacjentów płci męskiej, jak i żeńskiej zaleca się stosowanie podobnego rodzaju i czasu trwania DAPT [26, 240]
I A
Zaleca się ponowną ocenę rodzaju, daw-kowania i czasu trwania DAPT u pacjentów z powikłaniami krwotocznymi w trakcie leczenia, które wymagają podjęcia dodatko-wych działań
I C
Należy rozważyć stosowanie podobnego rodzaju i czasu trwania DAPT u chorych na cukrzycę i pacjentów bez cukrzycy [145, 242]
IIa B
Przedłużony okres stosowania DAPT (tj. > 12 miesięcyc) należy rozważyć u pa-cjentów z zakrzepicą w stencie w wywiadzie, zwłaszcza w przypadku braku modyfikowal-nych przyczyn jej wystąpienia (tj. nieprze-strzeganie zaleceń lub naprawialne przyczyny związane z techniką stentowania)
IIa C
U pacjentów z CAD i LEAD można rozwa-żyć przedłużony okres stosowania DAPT (tj. > 12 miesięcy) [140, 246]
IIb B
U pacjentów, którzy zostali poddani złożonej PCI, można rozważyć przedłużony okres stosowania DAPTd (tj. > 6 miesięcy) [247]
IIb B
CAD — choroba wieńcowa; DAPT — podwójna terapia przeciwpłytkowa; LEAD — choroba tętnic kończyn dolnych; PCI — przezskórna interwencja wieńcowaaKlasa zaleceńbPoziom wiarygodności danychcMożliwie jak najdłużej, dopóki jest tolerowanadZłożoną PCI zdefiniowano jako występowanie przynajmniej trzech implan-towanych stentów, co najmniej trzy leczone zwężenia, bifurkacje z implanto-wanymi dwoma stentami, całkowitą długość stentu > 60 mm i przewlekle zamkniętą tętnicę jako docelową zmianę
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1262
należyograniczyćdomaksymalnie6miesięcy lubniestosowaćjejpowypisaniuzeszpitala,biorącpoduwagęryzykoniedokrwienne(np.stopieńzłożonościleczonejCAD, zakres zmianmiażdżycowych pozostawionychbezterapii,kwestietechnicznezwiązanezimplantacjąstentuiwynikileczenia),jakrównieżryzykokrwotoczne.Wtymprzypadkuniezalecasięstosowania tikgrelorulubprasugrelu.
10. Pacjenci po implantacji stentu do tętnicy wieńcowej poddawani planowej operacji niekardiochirurgicz-nej. Należyrozważyćpowołaniewielodyscyplinarnegozespołu ekspertóww celu przedoperacyjnej ocenypacjentówzewskazaniemdostosowaniaDAPT.Należyrozważyćprzeprowadzenieustalonejoperacjiwymaga-jącej zaprzestania stosowania antagonistyP2Y12 po co najmniej1miesiącu,bezwzględunarodzajstentu,jeślipodawanieASAmożezostaćutrzymanewtrakcieokresuokołooperacyjnego. Jeżeli konieczne jest odstawieniedwóchdoustnychlekówprzeciwpłytkowychwokresieokołooperacyjnym,można rozważyć zastosowaniestrategii pomostowej z użyciemkangreloru, tirofibanulubeptifibatidu,zwłaszczagdyoperacjamusibyćprze-prowadzonawciągu1miesiącapoimplantacjistentu.
11. Uwarunkowania zależne od płci i szczególne popula-cje.ZalecasięstosowaniepodobnychrodzajówiczasutrwaniaDAPTumężczyznikobiet,jakrównieżuchorych
nacukrzycęorazuosóbbezcukrzycy.Pacjencizzakrze-picąwstenciewwywiadzie,zwłaszczaprzybrakumody-fikowalnychprzyczyntegozdarzenia,powinnistosowaćwydłużonąDAPT. Schematwydłużonego stosowaniaDAPTmożna również rozważyćupacjentów z LEADlubuchorych,którzyprzebylizłożonąPCI.Zalecasięprzeprowadzenie ponownej oceny rodzaju, dawkowa-niaiczasutrwaniaDAPTupacjentówzwystępującymiwtrakcieleczeniapowikłaniamikrwotocznymiwyma-gającymipodjęciainterwencji.Upacjentówzczynnymkrwawieniem podczas stosowania DAPT, w krótkim czasie po PCI, należy podjąć decyzję o zaprzestaniustosowaniaobulekówprzeciwpłytkowychjedyniewsy-tuacji,gdykrwawieniezagrażażyciu,aźródłokrwawienianiezostałozidentyfikowanelubniemożebyćleczone.W przypadku takiej rzadkiej sytuacji pacjent powinien byćprzekazanydoośrodkareferencyjnegozdostępemdopracownihemodynamicznej.
11. Podsumowanie najważniejszych zaleceń na podstawie dowodów naukowych
Zalecenia w klasie I lub III z poziomem wiarygodności danych A lub B Klasaa Poziomb
Zalecenia dotyczące wyboru i czasu zastosowania antagonisty P2Y12
U pacjentów z ACS, bez względu na początkową strategię leczenia, zaleca się zastosowanie tikagreloru (dawka nasycająca 180 mg, następnie 90 mg dwa razy dziennie) w połączeniu z ASA, jeśli nie ma przeciwwskazańc. Zalecenie to dotyczy również chorych leczonych początkowo klopidogrelem (który należy odstawić w momencie rozpoczęcia podawania tikagreloru)
I B
U pacjentów z ACS poddawanych PCI zaleca się stosowanie prasugrelu (dawka nasycająca 60 mg, następnie 10 mg dziennie) w połączeniu z ASA: w przypadku NSTE-ACS u osób nieotrzymujących wcześniej antagonistów P2Y12 lub u pacjentów ze STEMI leczonych początkowo zachowawczo, jeśli potwierdzono wskazania do PCI lub w przypadku chorych ze STEMI poddawanych natychmiastowej koronarografii, chyba że istnieje wysokie ryzyko zagrażającego życiu krwawienia lub inne przeciwwskazaniac
I B
Wstępne leczenie z zastosowaniem antagonisty P2Y12 zaleca się na ogół u pacjentów, u których znana jest anatomia tętnic wieńcowych i podjęto decyzję o przeprowadzeniu PCI, jak również u chorych ze STEMI
I A
U pacjentów ze stabilną CAD poddawanych implantacji stentu do tętnicy wieńcowej i u chorych z ACS, którzy nie mogą otrzymywać tikagreloru lub prasugrelu, z uwzględnieniem osób z wywiadem krwawienia wewnątrzczaszkowego lub wskazaniem do stosowania OAC, zaleca się podawanie klopidogrelu (dawka nasycająca 600 mg, następnie 75 mg dziennie) w połączeniu z ASA
I A
U pacjentów ze STEMI, u których zastosowano trombolizę, zaleca się podanie klopidogrelu (dawka nasycająca 300 mg u pacjentów ≤ 75. roku życia, następnie 75 mg dziennie) w połączeniu z ASA
I A
Nie zaleca się stosowania prasugrelu u pacjentów z NSTE-ACS, u których nieznana jest anatomia tętnic wieńcowych III B
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1263
Zalecenia w klasie I lub III z poziomem wiarygodności danych A lub B Klasaa Poziomb
Sposoby zminimalizowania ryzyka krwawienia w trakcie stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej
Zaleca się stosowanie dostępu promieniowego jako preferowanego w porównaniu z udowym w celu przeprowadzenia koronarografii i PCI, jeśli dostęp jest uzyskany przez operatora wyszkolonego w wykonywaniu zabiegów z dojścia przez tętnicę promieniową
I A
U pacjentów stosujących DAPT zaleca się podawanie ASA w dawce 75–100 mg dziennie I A
Zaleca się stosowanie IPP w połączeniu z DAPTd I B
Nie zaleca się rutynowego badania czynności płytek krwi w celu dostosowania leczenia przeciwpłytkowego przed lub po planowej implantacji stentu
III A
Zmiana leczenia między doustnymi antagonistami P2Y12
U pacjentów z ACS, którzy przyjmowali wcześniej klopidogrel, zaleca się we wczesnym okresie po przyjęciu do szpitala zamianę klopidogrelu na tikagrelor podany w dawce nasycającej 180 mg, bez względu na czas przyjęcia i dawkę nasy-cającą klopidogrelu, chyba że występują przeciwwskazania do zastosowania tikagreloruc
I B
Czas trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym leczonych za pomocą
przezskórnej interwencji wieńcowej
U pacjentów z ACS, leczonych za pomocą angioplastyki wieńcowej z implantacją stentu, zaleca się stosowanie DAPT składającej się z antagonisty P2Y12 w połączeniu z ASA przez 12 miesięcy, chyba że istnieją przeciwwskazania, takie jak nadmierne ryzyko krwawienia (np. w skali PRECISE-DAPT ≥ 25)
I A
Czas trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym poddawanych leczeniu
zachowawczemu
U pacjentów z ACS, którzy są leczeni tylko zachowawczo i stosują DAPT, zaleca się kontynuowanie przyjmowania antagonisty P2Y12 (tikagreloru lub klopidogrelu) przez 12 miesięcy
I A
Tikagrelor jest bardziej zalecany niż klopidogrel, chyba że ryzyko krwawienia przewyższa potencjalne korzyści w zakresie redukcji ryzyka niedokrwiennego
I B
Nie zaleca się stosowania prasugrelu u pacjentów z ACS leczonych zachowawczo III B
Podwójna terapia przeciwpłytkowa u pacjentów poddawanych elektywnej operacji niekardiochirurgicznej
Zaleca się kontynuowanie leczenia za pomocą ASA w okresie okołooperacyjnym, jeśli pozwala na to ryzyko krwawienia i ponowne włączenie zalecanej terapii przeciwpłytkowej w okresie pooperacyjnym, najszybciej jak to możliwe
I B
Nie zaleca się zaprzestania stosowania DAPT w ciągu pierwszego miesiąca leczenia u pacjentów poddawanych elektywnej operacji niekardiochirurgicznej
III B
Kwestie dotyczące płci
Zarówno u pacjentów płci męskiej, jak i żeńskiej zaleca się stosowanie podobnego rodzaju i czasu trwania DAPT I A
ASA — kwas acetylosalicylowy; ACS — ostry zespół wieńcowy; CAD — choroba wieńcowa; DAPT — podwójna terapia przeciwpłytkowa; NSTE-ACS — ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST; OAC — doustny lek przeciwkrzepliwy; PCI — przezskórna interwencja wieńcowa; IPP — inhibitor pompy protonowej; PRECISE-DAPT — PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy; STEMI — zawał serca z uniesieniem odcinka STaKlasa zaleceńbPoziom wiarygodności danychcPrzeciwwskazania do stosowania tikagreloru: przebyte krwawienie wewnątrzczaszkowe lub czynne krwawienie. Przeciwwskazania do stosowania prasu-grelu: przebyte krwawienie wewnątrzczaszkowe, przebyty udar niedokrwienny lub przemijający atak niedokrwienny lub czynne krwawienie; nie zaleca się stosowania prasugrelu u pacjentów ≥ 75. roku życia lub u osób z masą ciała < 60 kgdDane świadczące o tym, że IPP nie powodują zwiększenia ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych zostały pozyskane z badań nad omeprazolem. Na podstawie wyników badań nad interakcjami lekowymi wydaje się, że stosowanie omeprazolu i esomeprazolu wiąże się z najwyższym ryzykiem wystąpie-nia istotnych klinicznie interakcji, podczas gdy przyjmowanie pantoprazolu i rabeprazolu — z najniższym ryzykiem wystąpienia interakcji lekowych
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1264
12. DodatekKomisja ESC ds. Wytycznych Postępowania (CPG):
StephanWindecker (Przewodniczący) (Szwajcaria), VictorAboyans (Francja), Stefan Agewall (Norwegia), EmanueleBarbato(Włochy),HéctorBueno(Hiszpania),AntonioCoca(Hiszpania),Jean-PhilippeCollet(Francja),IoanMirceaCo-man(Rumunia),VeronicaDean(Francja),VictoriaDelgado(Holandia),DonnaFitzsimons(WielkaBrytania),OliverGa-emperli(Szwajcaria),GerhardHindricks(Niemcy),BernardIung(Francja),PeterJuni(Kanada),HugoA.Katus(Niemcy),JuhaniKnuuti(Finlandia),PatrizioLancellotti(Belgia),Christo-pheLeclercq(Francja),TheresaMcDonagh(WielkaBrytania),MassimoFrancescoPiepoli(Włochy),PiotrPonikowski(Pol-ska),DimitriosJ.Richter(Grecja),MarcoRoffi(Szwajcaria),EvgenyShlyakhto(Rosja),IainA.Simpson(WielkaBrytania),JoseLuisZamorano(Hiszpania).
Narodowe towarzystwa kardiologiczne należące do ESC,któreaktywnieuczestiniczyływrecenzowaniu„Uaktu-alnionegostanowiskaESCdotyczącegostosowaniapodwójnejterapiiprzeciwpłytkowejwchorobiewieńcowejw2017roku,przygotowanegowewspółpracyzEACTS”:
Austria: Austrian Society of Cardiology,FranzXaverRo-ithinger;Azerbejdżan: Azerbaijan Society of Cardiology,Farid
Aliyev;Belgia: Belgian Society of Cardiology,WalterDesmet; Białoruś: Belorussian Scientific Society of Cardiologists, ValeriyStelmashok;Bułgaria: Bulgarian Society of Cardiology, ArmanPostadzhiyan;Cypr: Cyprus Society of Cardiology, GeorgiosP.Georghiou;Czechy: Czech Society of Cardiology, ZuzanaMotovska;Dania: Danish Society of Cardiology, Erik LerkevangGrove;Estonia: Estonian Society of Cardiology, ToomasMarandi;Finlandia: Finnish Cardiac Society, Tuomas Kiviniemi;Francja: French Society of Cardiology, Martine Gilard;Grecja: Hellenic Society of Cardiology, Dimitrios Alexopoulos;Hiszpania: Spanish Society of Cardiology, Antonio TelloMontoliu;Holandia: Netherlands Society of Cardiology, JurrienMTenBerg;Irlandia: Irish Cardiac Society, Eugène P.McFadden;Islandia: Icelandic Society of Cardiology,Ingibjorg JonaGudmundsdottir; Izrael: Israel Heart Society,EliLev;Kazachstan: Association of Cardiologists of Kazakhstan, AkhmetzhanSugraliyev;Kirgistan: Kyrgyz Society of Cardiology, ErkinMirrakhimov,Kosowo: Kosovo Society of Cardiology, EdmondHaliti;Litwa: Lithuanian Society of Cardiology, Birute Petrauskiene;Łotwa: Latvian Society of Cardiology,GustavsLatkovskis;Luksemburg: Luxembourg Society of Cardiology, SteveHuijnen;Macedonia ( Była Jugosłowiańska Republika Macedonii): Macedonian FYR Society of Cardiology, Sasko
Co nowego w uaktualnionym stanowisku ESC dotyczącym DAPT w 2017 roku?
Zmiany w zaleceniachPrzed 2017
Leczenie wstępne antagonistami P2Y12 w przypadku planowanej PCI
Liberalne stosowanie IPP w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia
z przewodu pokarmowego
Planowa operacja wymagającazaprzestania stosowania antagonisty P2Y12
po 1 miesiącu
Zaprzestanie przyjmowania tikagreloru 3 dni przed planowaną operacją
Podwójna terapia jako alternatywa dla terapii potrójnej w sytuacji,
gdy ryzyko krwawienia przewyższa ryzyko niedokrwienia
Rozważenie zaprzestania leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów
stosujących OAC po 12 miesiącach
Rutynowa ocena funkcji płytek krwi w celu dostosowania terapii
ACS — ostry zespół wieńcowy; CABG — pomostowanie aortalno-wieńcowe; CAD — choroba wieńcowa; DAPT — podwójna terapia przeciwpłytkowa; ESC — European Society of Cardiology; NSTE-ACS — ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST; OAC — doustny lek przeciwkrzepliwy; PCI — przezskórna interwencja wieńcowa; PRECISE-DAPT — PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy
Stent metalowy i czas trwania DAPT
Zmiana w obrębie antagonistów P2Y12
Skale ryzyka w celu ustalenia czasu trwania DAPT— skala PRECISE-DAPT— skala DAPT
Szczególna charakterystyka— De�nicja złożonej PCI— Niekorzystny pro�l w przypadku OAC
i leczenia przeciwpłytkowego— Kwestie związane z płcią i szczególny-
mi populacjami pacjentów
Czas trwania DAPT w przypadku niestosowania stentów— Leczenie zachowawcze— CABG lub operacja kardiochirurgiczna
Antykoagulacja i DAPT— Tryb ostry i przewlekły— Schemat dawkowania
Nowe/zaktualizowane pojęciaNowe zalecenia z 2017 roku
Tikagrelor w dawce 60 mg dwa razy dziennie jest preferowany w stosunku do innych, doustnych antagonistów P2Y12 w celu kontynuowania DAPT > 12 miesięcy
po przebytym zawale serca
Wczesne stosowanie tikagreloru//klopidogrelu u pacjentów z NSTE-ACS
przy strategii inwazyjnej
Schemat 6-miesięcznego stosowania DAPT u pacjentów ze stabilną CAD leczonych za pomocą balonu powlekanego lekiem
Zaprzestanie stosowania antagonisty P2Y12 po 6 miesiącach w przypadku stentowania
u pacjentów z ACS i wynikiem w skali PRECISE-DAPT ≥ 25
Decyzja o długości trwania DAPT powinna mieć dynamiczny charakter i być ponownie
oceniana w trakcie trwania wyjściowo wybranego schematu DAPT
Wystąpienie krwawienia zmuszającego do działania w trakcie stosowania DAPT
powinno skłonić do ponownego rozważenia rodzaju i czasu trwania DAPT
I IIA IIB III
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1265
Kedev;Malta: Maltese Cardiac Society,CarolineJaneMagri;Maroko: Moroccan Society of Cardiology,RhizlanCherradi;Niemcy: German Cardiac Society,SteffenMassberg;Norwe-gia: Norwegian Society of Cardiology,JanEritsland;Polska: Polish Cardiac Society,AndrzejBudaj;Portugalia: Portuguese Society of Cardiology,CarlosTavaresAguiar;Rosja: Russian So-ciety of Cardiology,DmitryDuplyakov;San Marino: San Ma-rino Society of Cardiology,MarcoZavatta;Serbia: Cardiology Society of Serbia,NebojsaM.Antonijevic;Słowacja: Slovak Society of Cardiology,ZuzanaMotovska;Słowenia: Slovenian Society of Cardiology,ZlatkoFras;Szwajcaria: Swiss Society of Cardiology,DimitriTsakiris;Szwecja: Swedish Society of Cardiology,ChristophVarenhorst;Tunezja: Tunisian Society of Cardiology and Cardio-Vascular Surgery,FaouziAddad;Turcja: Turkish Society of Cardiology, Sinan Aydogdu;Ukraina: Ukrainian Association of Cardiology,AlexanderParkhomenko;Węgry: Hungarian Society of Cardiology,RobertGaborKiss;Wielka Brytania: British Cardiovascular Society,TimKinnaird;Włochy: Italian Federation of Cardiology, Leonardo De Luca.
13. Dodatek internetowyWszystkie dodatkowe ryciny i tabele oraz dokument
obejmujący przypadki kliniczne są dostępne na stronachinternetowychczasopismaEuropean Heart Journal oraz ESC, podadresem:www.escardio.org/guidelines.
2.1. WYNIKI KRÓTKOTERMINOWE I ODLEGŁE PO PRZEZSKÓRNEJ INTERWENCJI WIEŃCOWEJ
Istnieją znaczące różnicew częstości rewaskularyzacjiwieńcowejwobrębiekrajówEuropy,cowynikazróżnejzapa-dalnościnachorobęwieńcową,jakrównieżróżnicwpraktycelokalnejdotyczącejprocedurrozpoznawaniaileczenia[1].JednakwewszystkichkrajachPCIjestdominującąmetodąrewaskularyzacjimięśnia sercowego, ze średnią częstościąwynoszącą>190na100000osób,wporównaniuześrednią53na100000wprzypadkuCABG[2].
Istnieją znaczące różnicew zakresie odsetka pacjen-tówpoddawanychPCIzestabilną lubniestabilnąchorobąwieńcową, lecz ACS pozostaje najczęstszymwskazaniemdorewaskularyzacjiwkrajachEuropy.WWielkiejBrytaniiw2015r.ok.65%interwencjipodjętouchorychzACS[3].
KrótkoterminoweiodległewynikiPCIzależąodobrazuklinicznego (stabilnaCAD vs. ACS) [4], stopnia złożonościchoroby(zajęciepniaichorobawielonaczyniowa,przewlekłe,całkowitezamknięcie,restenozawstencie,cukrzycaitd.)[5]idoświadczeniaoperatora/ośrodka.
Krótkoterminowe wyniki leczenia po PCI (30 dni). Dane rejestrowepochodzące zAnglii iWalii obejmujące336 433 pacjentów leczonych za pomocą PCIw latach2007–2011wskazująna30-dniowąśmiertelnośćnapoziomie1,7%(zakresod0,36%wprzypadkuplanowychPCIdo4,78%
wzabiegachpilnych) [6].Wnowszej analiziepochodzącejzbazydanychNational Cardiovascular Data Registry(NCDR)CathPCI obejmującej1208137procedurPCIwykonanychpomiędzylipcem2009aczerwcem2011r.w1252ośrodkachCathPCIśmiertelnośćwewnątrzszpitalnawynosiła1,4%,waha-jącsięod0,2%wprzypadkachelektywnych(45,1%wszystkichprzypadków)do65,9%upacjentówwewstrząsieiponiedaw-nymzatrzymaniukrążenia(0,2%wszystkichprzypadków)[7].
Najważniejszymkrótkoterminowympowikłaniemzwią-zanymzurządzeniamiwykorzystywanymidointerwencjijestzakrzepicawstencie.W50–70%przypadkówwiążesięonazMIlubzgonem.Wczesnazakrzepicawstencie(<30dni)występujew 0–1% przypadków i zależy od czynnikówzwiązanychzpacjentem,zmianąmiażdżycową,procedurąisprzętem,zpłytkamikrwiiukłademkrzepnięcia.PacjencizACScharakteryzująsięwyższymryzykiemzgonuizakrze-picywstenciewciągu30dniniżchorzyzestabilnąCAD[4].
Średnioterminowe wyniki leczenia po PCI (9–12 mie-sięcy).ŚredniookresowewynikikliniczneiangiograficznedlaBMSiwczesnejoraznowejgeneracjiDESzostałyniedawnoomówionew przeglądzie systematycznym obejmującym158badańklinicznychzrandomizacją,doktórychwłączo-no108839pacjentów [8].Wpodgrupie osób z chorobątrójnaczyniowąi/lubchorobąpnialewejtętnicywieńcowejwłączonychdobadaniaSynergy Between Percutaneous Co-ronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery(SYNTAX),złożonypunktkońcowyobejmującyśmiertelnośćcałkowitą,udarmózgu lubMIwystąpiłw ciągu12miesięcy u7,6%chorychleczonychzapomocąPCI[9].
Najczęstszym średnioterminowym zdarzeniemniepo-żądanymzwiązanymzurządzeniamiwykorzystywanymidointerwencji jest rewaskularyzacja docelowej zmiany w wyniku restenozywstencie,któradotyczy9–15%chorychzBMSi<5%pacjentówzDESnowszejgeneracjiwciągu12miesię-cy.Doczynnikówpredykcyjnychrewaskularyzacjidocelowejzmianynależąstopieńjejzłożonościangiograficznej,cukrzycaileczenieprzewlekłego,całkowitegozamknięcia,zakrzepicawstencielubzmianyostialne[5].
Częstość potwierdzonej zakrzepicyw stenciew ciągu12miesięcy jest najniższawśród pacjentów leczonychDESnowejgeneracji(mediana0,5%;95%CI0,3–0,7%na100 osobolat), po których następnew kolejności sąDESwczesnychgeneracji (mediana0,7%;95%CI0,5–1,2%na100 osobolat), a następnie BMS (mediana 1,1%; 95%CI0,6–1,9%na100osobolat)[8].
Odległe wyniki leczenia po PCI (> 1 roku).Powyżej1 roku istnieje stałe ryzykowystąpienia późnych zdarzeńniepożądanych, którewiążą się z dysfunkcjąw obrębiepierwotnieimplantowanychstentówdotętnicwieńcowychlubzpostępemCAD[10].Niekorzystnezdarzeniazwiązanez zastosowanymi urządzeniami obejmują bardzo późnązakrzepicęwstencie i rewaskularyzacjędocelowej tętnicy.Wwynikuprzewlekłego stanu zapalnego i rozwojumiaż-
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1266
dżycywobrębiewcześniejimplantowanegostentuwiążąsięzopóźnionymgojeniem.Zaobserwowano,żebardzopóźnazakrzepicaw stenciewystępuje z szacunkową częstościąwynoszącą0,1;0,2–0,8i0,1–0,2na100osobolatdlaod-powiednio:BMS[11],DESwczesnejgeneracjiiDESnowszejgeneracji[12].Późnarewaskularyzacjadocelowejzmianyjestzwiązana z ciągłą pogłębiającą się późną redukcją światłanaczyniaiprzynajmniejczęściowozdynamicznymprocesemmiażdżycowymw stencie. Ryzykowynosi ok. 1% roczniedlaBMS[13],1–2%roczniedlaDESwczesnejgeneracji[14]oraz < 1% rocznie dla DES nowszej generacji w okresie 5 lat.
Ponad50%przypadkówpóźnych,niekorzystnychzda-rzeńniewykazujezwiązkuzurządzeniamiwykorzystywanymidointerwencjiijestwtórnadopostępuchorobywnieleczo-nychsegmentach.W5-letniejobserwacjiwbadaniuSYNTAXzaobserwowano,żeMACCEwystąpiłyu37,3%pacjentówpoPCI[15].Śmiertelnośćcałkowitawokresie5latwyniosła13,9%, odsetek MI — 9,7%, odsetek udarów mózgu — 2,4%, aodsetekpowtórnychrewaskularyzacji—25,9%[15].Wy-nikibadaniaDAPTwykazały,żeMIniezwiązanyzdocelowązmianąbyłczęstszyniżMIzwiązanyzzakrzepicąwstencie,którywystąpiłczęstością1–1,5%rocznie[16].
2.2. RYZYKO ZAKRZEPICY W STENCIE W ZALEŻNOŚCI OD RODZAJU STENTU
Stenty metalowe. W erze stosowania BMS wczesna (tj. w ciągu 30 dni) zakrzepicaw stencie była głównymproblemem,podczasgdyzakrzepicaw stenciewystępującapo 30 dniachbyłauważanazawyjątkoworzadkiezjawisko.W kluczowychbadaniachzaprojektowanychw celu zaapro-bowaniaDESpierwszejgeneracjizalecanostosowanieDAPTprzez 2 lub3 miesiącepoimplantacjistentuuwalniającegosirolimus lubprzez6 miesięcypo implantacji stentuuwal-niającego paklitaksel.Nie odnotowano żadnych zdarzeńdotyczącychkwestiibezpieczeństwawewczesnymokresiedo przynajmniej 1 roku, w porównaniu z BMS[17–19].
Stentyuwalniające lekpierwszej generacji charaktery-zowały sięwyższym ryzykiemwystąpienia bardzopóźnejzakrzepicy w stencie(tj. popierwszymroku)w porównaniu z BMS[20,21].Obserwacjatapotwierdziłapogląd,żeDESsąbardziej trombogenneniżBMS i ugruntowałapodejście„imdłużej,tymlepiej”w odniesieniu do czasu trwania DAPT u chorychleczonychzapomocą DES.
Stentyuwalniające lekpierwszej generacji zostałycał-kowicie zastąpione stentami nowszej generacji.Uzyskanodowodynawiększebezpieczeństwow kontekściezakrzepicyw stencie i MIdocelowejtętnicyw przypadku wielu stentów nowszej generacji, w porównaniu z DES pierwszej generacji [22–24].Coważne,większośćz tychstentównowszejgene-racjizostałozatwierdzonychw badaniachrównoważności,któreporównywałystentypierwszejgeneracjidoDESnowszejgeneracji.Dlategoteżw mniejszejliczbiebadańbezpośrednioporównano DES nowszej generacji z BMS.
Badanie Evaluation of the Xience-V stent in Acute Myocardial INfArcTION (EXAMINATION) zostało zaprojek-towane w celuporównaniaklinicznychefektówkobaltowo--chromowych stentów uwalniających ewerolimus i BMS u 1498 pacjentów z STEMI. Po 5-letniejobserwacjizbiorczypunktkońcowyukierunkowanynapacjenta,składającysięze zgonu z przyczyn ogólnych, jakiegokolwiek, kolejnegoMIlubkażdejrewaskularyzacji,wystąpiłu 159 (21,2%)osóbz grupy,któraotrzymałastentuwalniającyewerolimus,orazu 192 (25,7%)chorychz grupy leczonejBMS (p = 0,03).Różnicatawynikałagłówniez istotnegozmniejszeniaczęstościzgonów z przyczynogólnych i trendu w kierunku redukcji jakiejkolwiekrewaskularyzacji[25].
Zbiorczaanaliza4896 pacjentów z ACSwykazałaistotnąstatystycznieredukcjęw zakresie potwierdzonej zakrzepicy w stencie(HR0,42;95%CI0,22–0,78;p = 0,006),MI(HR0,71;95%CI0,55–0,92;p = 0,01)i śmiertelnościsercowej(HR0,67;95%CI0,49–0,91;p = 0,01)przyzastosowaniustentuuwalniającegoewerolimusw porównaniu z BMS[26].
Wykazano,żeefektleczeniabyłstałypouwzględnieniuczasutrwania DAPT. W badaniuPRODIGY,w którym losowo przy-dzielono 2013 pacjentówdoimplantacjistentuuwalniającegoewerolimus,ZES,stentuuwalniającegopaklitaksellubBMSw trakciePCI,zarównozłożone,poważnezdarzeniaserco-wo-naczyniowe(stentuwalniającyewerolimus19,2%;ZES27,8%; stent uwalniającypaklitaksel 26,2% i BMS32,1%;p = 0,00029),jaki potwierdzona/prawdopodobnazakrze-pica w stencie(stentuwalniającyewerolimus1%;ZES1,4%;stentuwalniającypaklitaksel4,6%i BMS3,6%;p = 0,0001)w ciągu2 latwystąpiłyistotnieczęścieju pacjentów z BMS niżu chorychz DESnowszejgeneracji[27–29].W badaniuDAPTporównanopoważne,niekorzystnezdarzeniawśród10026 pacjentówleczonychzapomocąDESlubBMS[30].Choćbadanietoniebyłozaprojektowanedoocenywyborustentu w momencie rewaskularyzacji,wykazanowyższyodsetek zakrzepicy w stencie w ciągu33-miesięcznejobser-wacji w przypadkuBMSniżDES.Ponadtow porównaniu z 12-miesięcznąDAPTstosowanieDAPTprzez30 miesięcypoimplantacjiBMSwiązałosięz redukcjązakrzepicyw sten-cie,cowydawałosięstałymzjawiskiemw porównaniu z tym obserwowanymu pacjentówpoleczeniuDES[30].
W badaniu ZEUS [31] 828 pacjentów spełniającychco najmniej jedno predefiniowane kryteriumwysokiegoryzyka krwawienia — zdefiniowanego jakowskazanie kli-niczne do stosowania OAC, niedawny epizod krwawienia wymagającymedycznejuwagi;wcześniejszy epizodkrwa-wieniawymagający hospitalizacji, jeśli skaza krwotocznanie ustąpiła całkowicie (tj. chirurgiczne usunięcie źródłakrwawienia);wiek>80 lat;chorobysystemowezwiązanez podwyższonym ryzykiem krwawienia (np. zaburzeniahematologiczne lub jakakolwiek rozpoznana koagulopatiapowodującaskazękrwotoczną,z uwzględnieniemwywiadulub aktualnejmałopłytkowości zdefiniowanej jako liczba
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1267
płytekkrwi < 100 000/mm3 [<100 × 109/l);rozpoznananiedokrwistośćzdefiniowanajakoutrzymującesięwartościhemoglobiny<10g/dlikoniecznośćprzewlekłegoleczeniazapomocąglikokortykosteroidówlubniesteroidowychlekówprzeciwzapalnych—poddanorandomizacjidogrupyotrzy-mującejBMSlubZESEndeavor.ProtokółbadanianakładałobowiązekstosowaniaDAPTprzez30dnibezwzględunarodzajstentu.BadanieZEUSbyłopierwszymRCT,wktórymporównanoDESzBMSponarzuceniu takkrótkotrwałegostosowaniaDAPT[31,32].
Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka krwawienia odno-sili korzyśćw zakresie obniżenia częstościMACE (22,6%vs.29%;HR0,75;p=0,033),MI(3,5%vs.10,4%;HR0,33;p<0,001), rewaskularyzacji docelowegonaczynia (5,9%vs.11,4%;HR0,50;p=0,005)ipotwierdzonejlubpraw-dopodobnejzakrzepicywstencie(2,6%vs.6,2%;HR0,42;p=0,016)przyzastosowaniuZESEndeavor w porównaniu zBMS,cojestspójnezwynikamibadaniaprzeprowadzonegowpopulacjiogólnej[32].
Obserwacje te powielonowbadaniu LEADERS-FREE,w którym 2466 pacjentów wysokiego ryzyka krwawienia przypisanowsposóbpodwójniezaślepionydogrupyotrzy-mującejstentpowlekanylekiemlubodpowiadającymustentmetalowy(Gazelle)[33].WszyscypacjencistosowaliDAPTprzez1miesiąc.Po390dniachzłożonypunktkońcowyskła-dającysięzezgonuzprzyczynsercowych,MIlubzakrzepicyw stenciewystąpił u112 (9,4%)pacjentów z grupy, któraotrzymałastentpowlekanylekiemiu154(12,9%)chorychz grupy, której implantowanoBMS (0,71; p=0,005dlaprzewagi),cowynikałozistotnejredukcjiodsetkaMI(6,1%vs.8,9%;HR0,68;p=0,01)[33].
WbadaniuNorwegian Coronary Stent(NORSTENT),doktóregowłączono9013osóbwybranychzgrupy20663pa-cjentówpoddawanychPCIwtrakciefazyrekrutacji,losowoprzypisanochorychdogrupyotrzymującejDES(95%stano-wiłyDESnowszejgeneracji)lubBMS[34].PierwszorzędowypunktkońcowyobejmowałzgonzjakiejkolwiekprzyczynyispontanicznyMIniezakończonyzgonem.Medianaobserwa-cjiwynosiła5lat.Drugorzędowepunktykońcoweuwzględ-niałypowtórnąrewaskularyzacjęizakrzepicęwstencie.Zaosoby kwalifikujące się do badania uznawanomężczyznikobietywwieku≥18lat,któremiałyobjawyklinicznesta-bilnejdławicylubACS,zmianymiażdżycowewnatywnychtętnicachwieńcowychlubpomostachwieńcowych(zktórychwszystkiepodlegałyimplantacjiDESlubBMS)oraznorwe-ski, narodowynumer identyfikacyjny iwyrazili świadomą,pisemnązgodę.Pacjentówwykluczano,jeślimieliwcześniejwszczepionystentdotętnicywieńcowej,zmianęwbifurkacjiwymagającąleczeniazapomocątechnikizużyciemdwóchstentów,jeślistwierdzonounichpoważnąchorobęinnąniżCADzprzewidywanymczasemprzeżycia<5lat,braliudziałwinnymbadaniuzrandomizacją,wystąpiłyunichnasiloneobjawyniepożądaneprzyprzyjmowaniujakiegokolwiekleku
stosowanegopodczasPCI,mieliprzeciwwskazaniadodłu-gotrwałegoprzyjmowaniaDAPTlubzaleconąwarfarynęlubwoceniebadaczaniebyliwstaniestosowaćsiędoprotokołubadania. Po 6 latach częstość pierwszorzędowego punktukońcowegowynosiła16,6%wgrupiezDESi17,1%wgrupiezBMS(HR0,98;95%CI0,88–1,09;p=0,66).Odsetekja-kiejkolwiekponownejrewaskularyzacjiwciągu6latwynosił16,5%wgrupiezDESi19,8%wgrupiezBMS(HR0,76;95%CI0,69–0,85;p<0,001),aczęstośćpotwierdzonejza-krzepicywstencie—odpowiednio0,8%i1,2%(p=0,049).Ogólnie, obecniedostępnedowody sugerują lepszyprofilbezpieczeństwawieluDESdrugiejgeneracjiwporównaniuzBMSprzypodobnychczasachtrwaniaDAPTistanowczowskazują,żekrótkiczasDAPTnieusprawiedliwiawyboruBMS zamiast DES drugiej generacji.
Biorąc pod uwagę fakt, żeDES zostaływ znacznymstopniuzatwierdzonewbadaniachtypuhead-to-head vs. DES pierwszejlubinnedrugiejgeneracji,opartychnawzględniedużychmarginesachwocenierównoważności,ażadnezba-dańniemiałowystarczającejmocy statystycznejdoocenyzakrzepicywstencie,należyinterpretowaćobecnedowodynaukowedlaposzczególnychstentówdrugiejgeneracjijakoswoiste dla danego stentu.
Rusztowania bioresorbowalne.Wprzeciwieństwiedostentówmetalowychrusztowaniabioresorbowalnedopierocopojawiłysięnarynku.Istniejeobecnieograniczonaliczbadowodównaukowychwporównaniuzdowodamidotyczą-cymitechnologiistentówmetalowych.Wszczególnościogra-niczonesąinformacjenatematodległejobserwacjiiniewielewiadomoowynikachleczeniazapomocąbioresorbowalnychrusztowańwporównaniuzDESobecnejgeneracjiwniewy-selekcjonowanychgrupachpacjentów.Pierwszątechnologiąrusztowania biodegradowalnego, którąwprowadzono narynek i która uzyskała certyfikatCE oraz akceptację Food and Drug Administration(FDA),jestbioresorbowalneruszto-wanienaczynioweAbsorb.Wmetaanalizachwykazano,żeupacjentów,którzyotrzymalibioresorbowalnerusztowanienaczyniowe,istniejepodwyższoneryzykoMI(4,3%vs.2,3%;OR1,63;95%CI1,18–2,25;p<0,01)ipotwierdzonejlubprawdopodobnejzakrzepicyrusztowania(1,3%vs.0,6%;OR2,10;95%CI1,13–3,87;p=0,02)wciągupierwszegorokuobserwacji,wporównaniuzodpowiadającymimustentaminiebioresorbowalnymi [35, 36].Wyniki te zostały równieżpotwierdzonewobserwacji średnioterminowej (tj. 3 lata)wbadaniuABSORBII,wktórymzaobserwowanonadmiernąliczbęMIzdocelowejtętnicywśródpacjentówzbioresorbo-walnymrusztowaniemnaczyniowym(6%vs.1%;p=0,012)[37]. Ponadto chorzy z bioresorbowalnym rusztowaniemnaczyniowymcharakteryzowalisięwyższączęstościąreste-nozyibrakiemkorzyściwzakresiezmianykalibrunaczyniawporównaniuzestałymistentamimetalowymi.Uważasię,żezwiększonagrubośćprzęsławzmacniającegorusztowaniestanowiprzypuszczalnewytłumaczenieobserwacjidotyczącej
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1268
zwiększonejczęstościzakrzepicywstencie.Obecnierozwi-janesątechnologierusztowaniabioresorbowalnegoopartena stentach z cieńszymi przęsłamiwzmacniającymi.Niemabadania,wktórymskoncentrowanosięnaoptymalnymrodzajuDAPTlubczasiejejtrwaniapozastosowaniubiore-sorbowalnegorusztowania.
2.3. WYNIKI KRÓTKOTERMINOWE I ODLEGŁE PO POMOSTOWANIU AORTALNO- -WIEŃCOWYM
ZabiegiCABGwprowadzonowlatach60.Podstawowatechnikachirurgiczna,choćstopniowowciągulatudosko-nalana,pozostaławgłównejmierzeniezmienionaodtamtejpory,mimo żewyniki uzyskiwane poCABG istotnie siępoprawiły[38,39].
Wyniki krótkoterminowe (30 dni).Obecnie30-dniowaśmiertelnośćcałkowitapoCABGwykonanymzużyciemlubbezkrążeniapozaustrojowegowynosi1–3%,zwyższąśmier-telnościąupacjentówoperowanychwprzebieguświeżegoMI,wstrząsukardiogennegoiniewydolnościnerek[40].JakwykazanowbadaniachCABG Off or On Pump Revasculari-zation (CORONARY) iVeterans Affairs Randomized On/Off Bypass(ROOBY),CABGwykonanezlubbezużyciakrążeniapozaustrojowegodajeporównywalnewynikiwobserwacji30-dniowej[40,41].WbadaniuCORONARYpierwszorzędo-wypunktkońcowyskładałsięzezgonu,udarumózgunieza-kończonegozgonem,MIniezakończonegozgonemlubnowopowstałejniewydolnościnerekwymagającejdializwciągu30dni[40].Pierwszorzędowypunktkońcowypo30dniachwystąpiłu9,8%chorychwgrupiebezkrążeniapozaustrojo-wego(off-pump)iu10,3%chorychwgrupiezzastosowaniemkrążeniapozaustrojowego(on-pump)(p=0,59)[40],aindy-widualneskładowetegopunktukońcowegonieróżniłysięistotniemiędzypacjentamipoddawanymioperacjion- i off--pump[40].Zarównowgrupieoff-, jak i on-pumpwystąpiłyzgonyu2,5%chorych;odsetekMIwyniósł,odpowiednio,6,7%i7,2%;udarymózguwystąpiłyu1%i1,1%pacjentów,anowostwierdzonąniewydolnośćnerekwymagającądializzaobserwowanou1,2%i1,1%osób[40].
Wyniki średnioterminowe i odległe.W badaniu SYNTAXnajlepiejopisanowynikipowczesnymokresieokoło-operacyjnym.WbadaniutympierwszorzędowympunktemkońcowymbyłoMACCE,złożonezezgonuzjakiejkolwiekprzyczyny,udarumózgu,MIlubponownejrewaskularyzacjipo12miesiącach.WpopulacjichorychpoCABGczęstośćpierwszorzędowegopunktukońcowegowciągu12miesię-cywyniosła12,4%,aodsetekponownychrewaskularyzacji—5,9%[9].Częstośćzgonówzprzyczynsercowychinie-sercowychwyniosła,odpowiednio:2,1%i1,1%[9].Odsetekobjawowych, potwierdzonych angiograficznie zamknięćpomostówbyłrówny0,3%wciągu≤1doby,0,3%wciągu2–30dnii2,5%wtrakcie31–365dni[9].WbadaniuSYN-TAXwciągu5-letniejobserwacjiMACCEwystąpiłou26,9%
pacjentówpoCABG[15].Wobserwacji5-letniejśmiertelnośćcałkowitawyniosła 11,4%, częstośćMI—3,8%, częstośćudarówmózgu—3,7%,aczęstośćponownejrewaskulary-zacji—13,7%[15].
CiągłyrozwójstrategiichirurgicznychmożewdalszymstopniupoprawiaćwynikipoCABG.Noweiudoskonalonetechnikimogąobejmowaćrewaskularyzacjętętniczą,stoso-wanieobutętnicpiersiowychwewnętrznych,brakklemowa-niaaorty,technikębezdotykowąpodczaspobieraniapomostużylnegoimonitorowaniezapomocąultrasonografiiepiaor-talnejwtrakcieoperacjiorazocenęprzepływuwpomoście.Wmetaanalizie7badańobejmujących11269przypadkówpojedynczych i4693obustronnychgraftówz tętnicypier-siowejwewnętrznejwykazano,żezastosowanieobutętnicpiersiowychwewnętrznychwiązało się ze zmniejszonymryzykiem zgonuwobserwacji 4-letniej (HR0,81; 95%CI0,70–0,94) [42].WbadaniuArterial Revascularization Trial (ART)niepotwierdzonojednaktegodowoduwobserwacji5-letniej.Wbadaniutym3102chorychrandomizowanodozastosowaniapojedynczegolubobustronnegopomostuztęt-nicypiersiowejwewnętrznej.Niewykazanożadnychróżnicw zakresie śmiertelnościmiędzy tymi dwomametodamileczenia(HR1,04;95%CI0,81–1,32)[43].
Pozawyboremgraftuorazinnymikwestiamitechnicz-nymiiproceduralnymidalsząoptymalizacjęwynikówodle-głychpoCABGmożnauzyskaćpoprzezpoprawęprewencjiwtórnej,uwzględniającpooperacyjnepostępowaniefarma-kologiczne.Obecnie dostępnedowodywskazują na stałekorzyścizDAPTwACSupacjentówpoCABG,wporównaniuzchorymi,uktórychwykonanoPCI.Jednakstosowanie DAPT poCABGjestzmienne i znaczącorzadszeniżu pacjentów poPCI[9].Wykazanorównież,żeDAPTpoCABGprawdo-podobniepoprawiadrożnośćpomostów[44–46].Jakośćtegodowodu jest jednak niska.
2.4. WYNIKI KRÓTKOTERMINOWE I ODLEGŁE U PACJENTÓW PO OSTRYM ZESPOLE WIEŃCOWYM LECZONYCH ZACHOWAWCZO
Pacjenci z ACS leczeni zachowawczo stanowią hete-rogennąpopulację charakteryzującą sięwysoką częstościąchoróbwspółistniejących [47]. Na podstawie rejestrówibadańklinicznychstwierdzonoutychchorychzwiększonąchorobowość i śmiertelność,w porównaniu z pacjentamipoddawanymistrategiominwazyjnym[47].
WbadaniuPLATOpacjenciwyjściowoleczenizacho-wawczo byli starsi, częściej płci żeńskiej i częściejmielicukrzycę,MIwwywiadzie,zastoinowąniewydolnośćsercaorazpunktacjęwskaliTIMINSTE-ACS>2wporównaniuzchorymikierowanyminaleczenieinwazyjne[48].Pacjencizakwalifikowanidoterapiizachowawczejcharakteryzowalisięwyjściowoniższączęstościązgonówzprzyczynsercowo--naczyniowych,MI lub udarówmózguniż osoby leczone
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1269
inwazyjnie, lecz krzywe zdarzeńuległy przecięciu po ok.30dniachirozdzieliłysięwdalszejobserwacjinaniekorzyśćchorychleczonychwyjściowozachowawczo[48].Wtrakciecałego badania śmiertelność całkowita byławyższawśródosóbzakwalifikowanychdoterapiizachowawczejniżupa-cjentówleczonychinwazyjnie[48].
Pacjenci leczeni bez rewaskularyzacjimogą być dalejprzyporządkowanidogrupy,wktórejwyjściowowykonanokoronarografiędiagnostycznąorazdogrupy,wktórejnieprze-prowadzonokoronarografii.Ogólnie,chorzyzdrugiejgrupycharakteryzowali sięwyższym ryzykiemkolejnychzdarzeńniedokrwiennych.Brakkoronarografiiwtrakciewyjściowejhospitalizacji był silnym czynnikiempredykcyjnymnawra-cającychzdarzeńniedokrwiennychwciągu30-miesięcznejobserwacji[49].WbadaniuTRILOGY-ACSpacjencizNSTE--ACS,którzyzostalizakwalifikowanidoleczeniabezrewa-skularyzacji, byli losowoprzypisani do grupyotrzymującejklopidogrellubprasugrel[50].Wśródosóbwwieku<75latu 3085 (42,6%) pacjentówwyjściowowykonano korona-rografiębezrewaskularyzacji,a4185chorychzostałobez-pośredniozakwalifikowanychdo leczeniazachowawczegobezkoronarografii.Pacjenci,uktórychnieprzeprowadzonokoronarografii,byliwyjściowo starsi, częściejpłci żeńskiej,zniższąmasąciałaiwcięższymstanie(tj.wyższyodsetekwklasieKillipa II–III)przyprzyjęciu [51].Poskorygowaniupacjenciwyjściowokierowaninakoronarografięcharaktery-zowalisięniższączęstościązgonówsercowo-naczyniowych,MI lubudarumózguwciągu30miesięcy (HR0,63;95%CI0,53–0,75), co główniewynikało z istotnegoobniżeniaczęstościzgonówsercowo-naczyniowych(HR0,63;95%CI0,49–0,83)[51].
3.1. PODWÓJNA TERAPIA PRZECIWPŁYTKOWA W CELU PREWENCJI ZAKRZEPICY W STENCIE
Zakrzepicawstenciejestjednymznajpoważniejszychpowikłańzwiązanychzimplantacjąstentu.JestsilniezwiązanaześmiertelnościąiMI[52].Definiujesięjąjakopotwierdzo-ną,prawdopodobnąlubmożliwą[53].Zakrzepicawstenciemożewystępowaćwkażdymczasie—odnatychmiastowegopoimplantacjistentudokilkulatpozabiegu[54].Napod-stawieczasuwystąpieniadzielisięjąnawczesną(≤30dni),któraskładasięzostrej(wciągupierwszych24h)ipodostrej(2–30dzień),późną(od31dnido1roku)ibardzopóźną(>1 roku). Kilka czynnikówklinicznych, angiograficznychi proceduralnychwiąże się ze zwiększonym ryzykiem za-krzepicywstencie[55].Ichwzględnywpływzależygłównieodczasu,któryupłynąłodprocedury.Wewnątrznaczynioweobrazowaniezapomocąoptycznejkoherentnej tomografiiwykazało,żeniedoprężeniestentu,brakprzyleganiarozpórekstentudościanynaczynia idyssekcjabrzeżnapowstałanakrawędzistentusączęściejzwiązanezwczesnązakrzepicąwstencie,podczasgdyneoaterosklerozaodgrywaistotnąrolę
wrozwojubardzopóźnejzakrzepicywstencie[56].Tymnie-mniej,zidentyfikowanoodstawaniepodłużne—malapozycjęibrakpokryciastentujakonajważniejszeczynnikizwiązanezpowstawaniemskrzeplinywprzypadkachbardzopóźnejzakrzepicywstencie[57].Taobserwacjastanowipoparciekoncepcji,którazakłada,żesuboptymalnywynikprocedurymożewpływaćnawynikiodległe.
Wkilkudedykowanychbadaniach randomizowanychzpołowylat90.udałosięwykazaćzdolnośćASAidodatkowotiklopidiny(późniejzastąpionejklopidogrelem)doredukcjiza-równoczęstościzakrzepicywstencie,jakikrwawienia,wpo-równaniuzdoustnąantykoagulacją,cobyłopoczątkowym,standardowymleczeniemuzupełniającympoangioplastycewieńcowejzimplantacjąstentu[58,59].WysokaskutecznośćDAPTstanowiładodatkowydowódnakluczowąrolępłytekkrwiwzakrzepicywstenciewtętnicywieńcowej[60].MimożeDAPTumożliwiałaredukcjęryzykazakrzepicywstencie,niemiaławpływunaryzykorestenozywstencie,powodująctymsamympowstaniepytaniaorolępoczątkowegotworzeniaskrzeplinywdalszymrozwojuneointimy[61].Brakzwiązkuwzakresieklinicznychlubobrazowychpunktówkońcowychmiędzyzahamowaniempłytekkrwiapowstawaniemneoin-timybyłnastępniepotwierdzonywprzypadkuinnychlekówprzeciwpłytkowych [62].Wykazano, żenowe leki z grupyantagonistów P2Y12,prasugrelitikagrelor,byłyskuteczniejszeniżklopidogrelwzapobieganiuwczesnejipóźnejzakrzepicywstencieupacjentówzACS,nawetjeśliefekttenbyłuzyski-wanyzacenęwiększejpodatnościnakrwawienie[63,64].WynikibadaniaDAPTbezsprzeczniewykazały,żeschematDAPTjestskuteczniejszyniżASAwmonoterapiiwzmniej-szeniu częstościwystępowania bardzo późnej zakrzepicywstencie[16].
Dlategoteżobecniedostępnedowodysugerują,żeDAPTzmniejsza ryzyko zakrzepicyw stenciew całym spektrumczasowym—odzdarzeńostrychdobardzopóźnych.
3.2. PODWÓJNA TERAPIA PRZECIWPŁYTKOWA W CELU PREWENCJI WYSTĄPIENIA SPONTANICZNEGO ZAWAŁU SERCA
Pierwszorzędowymcelem leczeniaCAD jest zapobie-ganiewystąpieniu pierwszego lub nawracających zdarzeńwieńcowych,uwzględniającMI i związanąz tymśmiertel-ność.RyzykowystąpieniaMIjestnajwiększew trakciefazyostrej poACS (ok. 5%w ciągu 30 dni) [65]. Towczesneryzyko ulega redukcji w miaręupływuczasu,gdypierwotne zdarzenie oddala sięw czasie [66].Mimo to stałe ryzykowystąpieniaspontanicznegoMIutrzymujesięupacjentówzCADpomimostosowaniaoptymalnejfarmakoterapii[67].
PoprzebyciuACSryzykokolejnegoMIwynosi5–7%roczniewokresieod30dnido12miesięcy[68,69]i2–5%roczniewokresieponad12miesięcy [70]upacjentów leczonychwyłącznieASA.DodanieantagonistyP2Y12wiążesięzistotnieniższymryzykiemMIwobrębieobuprzedziałówczasowych.
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1270
Upacjentów,którzybylistabilniprzez1roklubdłużejpoPCI,utrzymujesięrezydualneryzykowystąpieniaMI,którewwiększościniejestzwiązanezsamymstentem,leczwiążesięraczejzpostępemchorobyiprogresjązmian[71].Wba-daniuDAPTzaobserwowano,żekontynuowaniestosowaniatienopiridyny, klopidogrelu lub prasugreluw połączeniuzASAdłużejniż1rokpoPCIwiązałosięz2-procentowymbezwzględnymzmniejszeniemryzykakolejnegoMIwciągu18miesięcy(2,1%vs.4,1%;p<0,001);55%tegoefektuniebyłozwiązanezestentem.UpacjentówzACSleczonychzapomocąPCIkorzyścibyływiększe(3%bezwzględnejreduk-cjiryzyka;2,2%vs.5,2%;p<0,001)[16,72].WbadaniuPEGASUS-TIMI 54 u chorych, którzy przebyliMI 1–3 latwcześniej i byli leczeni tikagreloremwpołączeniu zASA,stwierdzono17-procentowąwzględną redukcjęMI,wpo-równaniuzpacjentami, którzyotrzymywaliplacebo iASA(4,47%vs.5,25%;p=0,005)[70].Największekorzyści(28%względnejredukcji;4,9%vs.6,2%;p=0,0038)zaobserwo-wanowpredefiniowanejanalizieosób,któreniezaprzestałyprzyjmowania antagonisty P2Y12lubzaprzestałyleczenianaokresmaksymalnie30dni[73].
DlategoteżDAPTstosowanaponad1rokpoMI lubpoPCIwywierawiększośćkorzyścipoprzezzmniejszenieczęstościspontanicznychMI,którewiążąsięzok.15-pro-centową śmiertelnością [74]. Tym niemniej, zewzględuna fakt, że stałe leczenie przeciwpłytkowe jest związanezpodwyższonymryzykiemkrwawienia,koniecznajestocenaryzykaipotencjalnychkorzyści.WporównaniuzsamymASAstosowanieDAPTponad1rokustabilnychpacjentówzgru-pywysokiegoryzykazMIwwywiadziemożepotencjalniezmniejszaćliczbęzdarzeńniedokrwiennych,zuwzględnie-niemistotnejredukcjiczęstościpunktówkońcowychwpo-staci zgonu sercowo-naczyniowego, kolejnego MI i udaru mózgu. W porównaniu z ASA w monoterapii stosunek korzy-ści/ryzykazwiązanegozDAPTpowyżej1rokuustabilnychpacjentówpoPCImożewdużejmierzezależećodwskazańdoprocedurylubwcześniejszegowywiaduchoróbukładusercowo-naczyniowego,bezdowodównaredukcjęśmier-telnościsercowo-naczyniowejiprawdopodobniezwyższączęstościązgonówzprzyczynnie-sercowo-naczyniowychuchorychpoddawanychleczeniuzpowodustabilnejCAD.
3.3. PODWÓJNA TERAPIA PRZECIWPŁYTKOWA I ŚMIERTELNOŚĆ
Większośćspodziewanychkorzyścizwiązanychzestoso-waniemDAPTwobserwacjiodległejwynikaprawdopodobniez zapobieganiaMACCE i zakrzepicyw stencie—oba teparametrypotencjalniekorzystniewpływająnaśmiertelnośćsercowo-naczyniową.NiemapowodudostosowaniaDAPTw celu pozytywnegowpływu na śmiertelność nie-serco-wo-naczyniową. Z kolei istnieją obawy, że podwyższoneryzykociężkiegokrwawieniamożepotencjalniezwiększaćśmiertelnośćnie-sercowo-naczyniową.Istniejąsilnedowody,
że skojarzone leczenie przeciwpłytkowepowodujewzrostkrwawień,któremająsilnyzwiązekześmiertelnością[75,76],zarównosercowo-naczyniową,jakinie-sercowo-naczyniową.
Jakdotąd,dowodynawpływDAPTnaśmiertelnośćsąniejasne imogąodzwierciedlać ryzykoprzyszłychzdarzeńniedokrwiennych,wwiększości zależnychodobrazuprzyprzyjęciu,poprzezprzewidywanąpodatnośćnakrwawieniezwiązaną z przedłużonąDAPT, co jest spójnew obrębieobrazuklinicznegoprzyprzyjęciu(ACSvs.stabilnaCAD).
Pacjenci z ACS.W badaniu CURE zaobserwowanokorzystnywpływDAPTskładającejsięzklopidogreluiASAwporównaniuzASAiplacebowzakresieredukcjiMACE,lecznieodnotowanokorzyścidotyczącychprzeżycia [68].WdwóchkolejnychbadaniachporównanoDAPTprzyza-stosowaniunowszychdoustnychantagonistówP2Y12.Wba-daniu TRITON-TIMI 38 oceniono prasugrel vs. klopidogrel upacjentówzACSpoddawanychPCI,którzyotrzymywaliASA. Stwierdzono redukcjęMACE, lecz nie odnotowanoefektóww zakresie śmiertelności [77].WbadaniuPLATOporównano tikagrelor z klopidogrelem u chorych z ACSizaobserwowanozmniejszenieczęstościMACE,jakrównieżredukcjęśmiertelnościcałkowitej(5,9%vs.4,5%;p < 0,001)orazsercowo-naczyniowej(5,1%vs.4%;p=0,001)[47].
Pacjenci po MI.WbadaniuCHARISMAporównanoklopidogrelzplaceboupacjentówzwysokimryzykiemroz-wojuzmianmiażdżycowo-zakrzepowychzpowodurozkładuczynnikówryzykasercowo-naczyniowegolubupacjentówzjawnąchorobąnapodłożumiażdżycowym(CAD,chorobanaczyniowo-mózgowa lub choroba tętnic obwodowych).Pierwszorzędowypunktkońcowybadanianieuległredukcji[78].Analizapost-hocskupionanapacjentachzwywiademwcześniejszych zdarzeń, obejmującychMIwwywiadzie,pozwoliła zidentyfikować prawdopodobne zmniejszenieczęstościMACE,lecznieodnotowanoredukcjiśmiertelnościsercowo-naczyniowejlubcałkowitej[79].
OstatniowbadaniuPEGASUSniewykazano redukcjiśmiertelnościogólnej,jednakzaobserwowanotrendwkie-runkuzmniejszonejśmiertelnościsercowo-naczyniowej(gdydwiedawkibyłyanalizowanezbiorczo) (HR0,85;95%CI0,71–1.00;p=0,06),cobyłospójnezwynikamidotyczącymiredukcjizdarzeńniezakończonychzgonem[70].
Wmetaanalizie randomizowanych badań porównu-jących stosowanieDAPT>1 roku zASAwmonoterapiiu pacjentów z grupy wysokiego ryzyka z wywiadem MI wykazano,żewydłużonaDAPTpowodowałazmniejszenieryzykaMACEwporównaniuzsamymASA(6,4%vs.7,5%;RR0,78;95%CI0,67–0,90;p=0,001)iredukcjęryzykazgonusercowo-naczyniowego(2,3%vs.2,6%;RR0,85;95%CI0,74–0,98;p=0,03),bezwzrostuśmiertelnościzprzyczynnie-sercowo-naczyniowych(1,66%vs.1,55%;RR1,03;95%CI0,86–1,23;p=0,76).OdpowiadającytemuwpływDAPTnaśmiertelnośćcałkowitąprzyniósłnieistotnąRRwynoszącą0,92(95%CI0,83–1,03;p=0,13).Dlategoteżwporów-
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1271
naniu z ASA w monoterapii DAPT stosowana ponad 1 rok ustabilnychpacjentówwysokiegoryzykazMIwwywiadziemożepotencjalnieobniżaćczęstośćzdarzeńniedokrwien-nych,obejmującistotnąredukcjęwzakresieindywidualnychpunktówkońcowych,uwzględniajączgonzprzyczynserco-wo-naczyniowych,ponownyMIiudarmózgu.
Pacjenci po PCI.WbadaniuDAPTwykazanogranicznywzrost śmiertelnościwraz zwydłużaniem się czasu stoso-waniaDAPT;śmiertelnośćcałkowitawynosiła2%wgrupiekontynuującej terapię tienopiridyną ponad 1 rok i 1,5%wgrupieotrzymującejplacebo(HR1,36;95%CI1,0–1,85;p=0,05)[16].
Dokonującdalszegoprzegląduprzyczyn zgonów,wy-kazano, że odsetek śmiertelności całkowitejwyniósł 1,9%i 1,5% (kontynuowana terapia tienopiridyną vs. placebo;p=0,07).Śmiertelnośćzprzyczynsercowo-naczyniowychbyłarówna1%vs.1%(p=0,97);aśmiertelnośćnie-sercowo- -naczyniowa — 0,9% vs.0,5% (p = 0,01)wciąguokresurandomizacji[81].Częstośćpoważnychkrwawieńwynosiła0,2% vs.0,1%(p=0,81),azgonówzwiązanychzjakimkol-wiek epizodem krwawienia — 0,3% vs. 0,2% (p=0,36).Częstośćzachorowańnanowotwórnieróżniłasięwobrębiegrup(2%vs.1,6%;p=0,12).Zgonyzwiązaneznowotwo-remwystąpiłyu0,6%vs.0,3%(p=0,02)pacjentówibyłyrzadkozwiązanezkrwawieniem(0,1%vs.0%;p=0,25).Powykluczeniuzdarzeńwystępującychuosóbchorychnanowotwórrozpoznanyprzedwłączeniemdobadaniaodsetkitewyniosły0,4%vs.0,3%(p=0,16).
W celu uzyskania informacji na temat dokładnychimplikacji tej obserwacji przeprowadzono kilkametaana-liz.Wpierwszejznich,obejmującejbadanieDAPTi innebadaniazwydłużonymstosowaniemDAPT(>6miesięcy),upacjentówzróżnymizaburzeniamikardiologicznymi(tj.nie-ograniczonadochorychpoPCI)niewykazanoewidentnegowpływunaśmiertelnośćwporównaniuzASAwmonotera-piilubkrótkotrwałąDAPT(≤6miesięcy),akontynuowaneleczenieniewiązało sięzwystąpieniemróżnicwzakresieśmiertelności całkowitej (HR 1,05; 95% CI 0,96–1,19;p=0,33)[82].Podobnie,niestwierdzonoistotnychzmianwzakresieśmiertelnościsercowo-naczyniowej(HR1,01;95%CI0,93–1,12;p=0,81)inie-sercowo-naczyniowej(HR1,04;95%CI0,90–1,26;p=0,66)wzależnościodwydłużonegoczasu stosowania leku vs.skróconegookresuDAPTlubASAw monoterapii.
W sieciowejmetaanalizie badań porównano krótszy (≤1roku)vs.dłuższy(≥1roku)okresstosowaniaDAPTpoimplantacjiDES[83]:wsparowanejmetaanalizieczęstościo-wej wykazano,żekrótszaDAPTwiązałasięzniższąśmiertel-nościącałkowitąwporównaniuzdłuższymokresemleczenia(HR0,82;95%CI0,69–0,98;p=0,02;NNT=325),bezwidocznejistotnejzmiennościwobrębiebadań.ObniżonąśmiertelnośćprzykrótszymstosowaniuDAPT,wporównaniuzdłuższymokresemleczenia,przypisanoniższejśmiertelno-
ścinie-sercowej(HR0,67;95%CI0,51–0,89;p=0,006;NNT=347),zpodobnąśmiertelnościąsercową(HR0,93;95%CI 0,73–1,17; p=0,52).Dłuższe stosowanieDAPTwiązałosięzredukcjąMACEizakrzepicywstenciekosztemwzrostuśmiertelnościcałkowitej[83].Coważne,przywyklu-czeniubadaniaDAPTztejanalizyzaobserwowanoredukcjęwpływukrótszejvs.dłuższaDAPTnaśmiertelność,mimo za-chowaniazgodnościkierunku(HR0,86;95%CI0,69–1,06),cosugerujeżenaobserwacjedotycząceśmiertelnościmiaływpływnietylkowynikitegopojedynczegodużegoRCT.
Wlistopadzie2015r.FDAdokonaławłasnegoprzeglądubadaniaDAPT i innychdużych,długoterminowychbadańklinicznychzklopidogrelem,zdostępnymidanymidotyczą-cymiczęstościzgonów,zgonówzpowodunowotworulubnowotworuzgłoszonego jakozdarzenieniepożądane [84].Przeprowadzonometaanalizę innych długoterminowychbadańwceluocenywpływuklopidogrelunaczęstośćzgo-nówzwszystkichprzyczyn.Wynikiwskazują,żedługotrwałe (≥12miesięcy)stosowanieDAPTzklopidogrelemiASAwydaje sięnie zmieniać całkowitego ryzyka zgonuwporównaniuzkrótkotrwałą(≤6miesięcy)DAPTzklopidogrelemiASAlubASAwmonoterapii.Niezaobserwowanorównieżżadnegoewidentnegowzrosturyzykazgonówzwiązanychznowotwo-remlubzdarzeńniepożądanychzwiązanychznowotworemprzydługoterminowymstosowaniuDAPT.
NatomiastwmetaanalizachGiustinoiwsp.[85](ORdlaśmiertelnościcałkowitej;0,82;95%CI0,67–1,01)iNavareseiwsp.[86](ORdlaśmiertelnościcałkowitej:0,77;95%CI0,6–0,98)zasugerowanowystępowanieniższejśmiertelnościcałkowitejprzyzastosowaniukrótszejDAPT.Nowszameta-analizaobejmująca11RCT,doktórychwłączono33051pa-cjentóww przeważającejwiększości otrzymującychDESnowszejgeneracji,równieżdostarczyłasłabychdowodównazwiększonąśmiertelnośćprzywydłużeniuDAPT[87].
Ogólnie,dostępnedowodyprzemawiajązetym,żepoACSkorzyścizzastosowaniawydłużonejDAPTwzakresiezapobiegania zdarzeniomniedokrwiennymnie są praw-dopodobnielubsąjedynieczęścioworównoważoneprzezpodwyższoną śmiertelność nie-sercowo-naczyniową [80].Z kolei wydłużonaDAPT u pacjentów ze stabilną CADniepowoduje redukcji śmiertelności sercowo-naczyniowejimożeprowadzićdozwiększenia śmiertelnościcałkowitejpoprzezwzrost liczbyzgonównie-sercowo-naczyniowych,więckorzyściwzapobieganiuzakrzepicywstencieiMACEsąrównoważoneprzezkrwawienie.Zgodnieztąinterpre-tacjąsubanalizabadaniaDAPTwykazała,żedlazłożonegopunktukońcowegoobejmującegoMACCEkontynuowaniestosowania tienopiridynywiązało się z podobnymi korzy-ściami,wwiększymstopniuwyrażonymiupacjentówzMI(3,9%vs.6,8%;HR0,56;95%CI0,42–0,76;p<0,001)wporównaniuzosobamibezMI(4,4%vs.5,3%;HR0,83;95%CI0,68–1,02;p=0,08),zdodatnimtestemdlainterakcji(p=0,03)[72].WśródpacjentówzMIśmiertelnośćcałkowita
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1272
była równa1,4%wgrupiekontynuującej terapięvs. 1,6% wgrupiestosującejplacebo(HR0,87;95%CI0,50–1,50;p=0,61).WśródchorychbezMIczęstośćzgonówwynosiła2,1%w grupie kontynuującej przyjmowanie leku z grupytienopiridyn vs.1,5%wgrupiestosującejplacebo(HR1,43;95%CI1,02–2,00;p=0,04;efektdlainterakcjiMIvs.bezMIp=0,13;pint = 0,12 dla MI vs.bezMI)[72].
Dlategoteż,wporównaniuzASAwmonoterapii,wskaź-nikkorzyścidoryzykazwiązanyzzastosowaniemDAPTprzezponad1rokustabilnychpacjentówpoPCImożewdużymstopniu zależeć odwskazań do procedury lubwywiaduwcześniejszych rewaskularyzacji, bez dowodówna obni-żoną śmiertelność sercowo-naczyniową imożliwą,wyższąśmiertelnośćnie-sercowo-naczyniowąuchorychleczonychzpowodustabilnejCAD.
3.4. BEZPIECZEŃSTWO PODWÓJNEJ TERAPII PRZECIWPŁYTKOWEJ
Bezpieczeństwo DAPT, gdy czas jej trwania jest krótszy niż 1 rok.PorazpierwszywbadaniuCUREpojawiłsięczastrwaniaDAPTwynoszący 1 rok.Wbadaniu tympacjencizNSTE-ACSotrzymującyASAbylirandomizowanidogrupyleczonejklopidogrelem(dawkanasycająca—300mg,następ-nie75mgdziennie)lubplaceboprzez3–12miesięcy[68].ŚredniczasstosowaniaDAPTwramieniueksperymentalnymwyniósł9miesięcy.WbadaniuCREDOpacjentówleczonychzapomocąPCI poddanonastępnie oceniepowydużeniuczasutrwaniaDAPTdo12miesięcy.Wbadaniu tym67%chorychmiałoACS[69].Po1rokuzaobserwowano1-pro-centowybezwzględnywzrostczęstościpoważnychkrwawieńwbadaniuCURE(3,7%vs.2,7%;p<0,001)i2,1-procentowybezwzględnywzrostwzakresiepoważnychkrwawieńwbada-niuCREDO(8,8%vs.6,7%;p=0,07)upacjentówleczonychASAiklopidogrelemwporównaniuzASAiplacebo.
Te dwa badania pozwoliły uznać czas trwaniaDAPTprzez 12miesięcy jako leczenie referencyjne poACS, conastępnie stało się okresem referencyjnymdla stosowaniaDAPTpoimplantacjiDES,bezwzględunapostaćklinicznąCAD w trakcie PCI.
Niedawnow10randomizowanychbadaniachocenianoskróconyczastrwaniaDAPT(≤6miesięcy)postentowaniuw porównaniu z przynajmniej 12-miesięcznym okresemterapii [88–97]. Zbiorcze analizy 7 badań obejmujących15378pacjentówwykazały,żekrótkotrwałaDAPT,wporów-naniuz12-miesięcznąDAPT,wiązałasięzok.40-procentowąredukcją ryzykapoważnych krwawień zgodnie z definicjąwramachposzczególnychbadań,zczęstościązdarzeńwyno-szącąodpowiednio:0,35%(28/7975)i0,61%(49/8020)(OR0,58;95%CI0,36–0,92;p=0,02;I2=0%);odpowiadającawartośćNNTwceluzapobiegnięciapoważnemukrwawieniubyłarówna385[86,98].Wynikipozostałybardzospójne,
gdy dla poważnego krwawienia przyjęto definicję TIMI (OR0,49;95%CI0,26–0,94;p=0,03;I2=0%).
Niedawnow badaniu Evaluate and Effectiveness of the Tivoli DES and the Firebird DES for Treatment of Coro-nary Revascularization (I-LOVE-IT2),doktóregowłączono909pacjentówna6miesięcyi920chorychna12miesięcystosowaniaDAPTpo implantacjiDES, częstość krwawieńw skali BARC ≥3punktówpo1rokuwynosiłaodpowiednio:0,7%i1,2%(p=0,21)[95].Wreszcie,wbadaniuImpact of Intravascular Ultrasound Guidance on Outcomes of XIENCE PRIME Stents in Long Lesions(IVUSXPL)ryzykopoważnychkrwawieńzdefiniowanewgskaliTIMIwynosiłoodpowiednio,0,7% vs.1,0%(p=0,56)wramieniu6-miesięczneji12-mie-sięcznejDAPT[96].
Bezpieczeństwo stosowania DAPT, gdy czas jej trwania jest dłuższy niż 1 rok.WbadaniuCHARISMAnie zaob-serwowano istotnej redukcji efektówniedokrwiennychpomedianieokresuobserwacjiwynoszącej28miesięcyzDAPT.Wbadaniu tym jednakodnotowano0,4-procentowybez-względnywzrostczęstościciężkichkrwawień(1,7%vs.1,3%;p=0,09) i0,8-procentowybezwzględnywzrostczęstościumiarkowanychkrwawień(2,1%vs.1,3%;p<0,001)zgodniezeskaląGUSTO[78].
W 6 badaniach dotyczących stentów, obejmującychprzede wszystkim pacjentów z elektywnie implantowanym DES, porównanowydłużone (18–48miesięcy) stosowanieDAPT z 6–12-miesięcznym okresemDAPT [16, 89, 92,99–101].Wydłużone lub rozszerzoneDAPTnadodatkowe18–36miesięcyupacjentówleczonychDESskutkowałook.1-procentowymbezwzględnymi60-procentowymwzględnymwzrostemczęstościpowikłańkrwotocznych[87].Wnajwięk-szymztych6badań(badanieDAPT)wydłużonestosowanieDAPTwiązało sięz,odpowiednio,0,2- i0,7-procentowymbezwzględnymwzrostemczęstości poważnych (p=0,15)iumiarkowanychkrwawieńwskaliGUSTO(p=0,004)[16].
WbadaniuPEGASUS-TIMI54zaobserwowano,żewcią-gu3-letniejobserwacjistosowanietikagreloruwdawce60mgdwarazydziennieskutkowałozwiększeniembezwzględnegoryzykao1,2%idwukrotnymwzrostemryzykawzględnegopoważnychkrwawieńwskaliTIMIvs.placebo(HR2,32;95%CI1,68–3,21;p<0,001)[70].
Dlategoteżobecniedostępnedowodyprzemawiajązatym, że ryzykokrwawieniaupacjentów stosującychDAPTjestproporcjonalniezwiązanezjegoczasemtrwaniazarów-nowciągu1roku,jakiwokresieponad1rokuleczenia.Zewzględunafakt,żekorzyścizwydłużeniaDAPT,zwłaszczawodniesieniudopunktówkońcowychdotyczącychśmiertelno-ści,wydająsięzależećodwcześniejszegowywiadusercowo-na-czyniowego(takiegojakACS/MIwwywiadzievs.stabilnaCAD),niezbędnejestzastosowaniezindywidualizowanegopodejściana podstawie oceny ryzyka niedokrwienia vs. krwawienia.
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1273
Dod
atko
wa
tab
ela
1A. B
adan
ia o
ceni
ając
e ró
żnyc
h an
tago
nist
ów P
2Y12
lub
różn
e cz
asy
trw
ania
pod
wój
nej t
erap
ii pr
zeci
wpł
ytko
wej
(DA
PT).
W c
elu
zape
wni
enia
prz
ejrz
yste
go i
moż
liweg
o do
po
rów
nani
a pr
zegl
ądu
dost
ępny
ch d
owod
ów n
auko
wyc
h w
ybra
no b
adan
ia k
linic
zne
ocen
iają
ce i
poró
wnu
jące
różn
ych
anta
goni
stów
y P2
Y 12 lu
b ró
żne
czas
y tr
wan
ia D
APT
. W o
bręb
ie k
ażde
go
loso
wo
wyb
rane
go ra
mie
nia
bada
nia
zdefi
niow
ano
słab
sze
i siln
iejsz
e st
rate
gie
tera
pii p
rzec
iwpł
ytko
wej
, opi
eraj
ąc s
ię n
a pr
zew
idyw
anej
wyż
szej
bąd
ź ni
ższe
j sku
tecz
nośc
i ran
dom
izow
aneg
o le
czen
ia.
Prze
dsta
wio
no ry
zyko
wzg
lędn
e (R
R) d
la z
łożo
nego
pun
ktu
końc
oweg
o w
prz
ypad
ku n
iedo
krw
ieni
a, p
unkt
u ko
ńcow
ego
w p
rzyp
adku
krw
awie
nia
i śm
iert
elno
ści w
zglę
dem
siln
iejsz
ego
w p
orów
na-
niu
ze s
łabs
zym
lecz
enie
m p
rzec
iwpł
ytko
wym
. Klin
iczn
e pu
nkty
koń
cow
e uz
yska
no z
wcz
eśni
ej o
publ
ikow
anyc
h da
nych
lub
bezp
ośre
dnio
od
auto
rów
bad
ań i
wyb
rano
w c
elu
ujed
nolic
enia
defi
nicj
i pu
nktu
koń
cow
ego
w o
bręb
ie b
adań
klin
iczn
ych
(defi
nicj
ę za
stos
owan
ych
punk
tów
koń
cow
ych
nied
okrw
ieni
a i k
rwaw
ieni
a pr
zeds
taw
iono
w u
zupe
łnia
jące
j tab
eli 1
B). W
cel
u pr
zeds
taw
ieni
a st
rate
gii
posz
czeg
ólny
ch b
adań
zas
toso
wan
o w
skaź
nik
num
ber n
eede
d to
trea
t (N
NT,
tj. l
iczb
ę pa
cjen
tów
, któ
rych
trze
ba p
odda
ć da
nej i
nter
wen
cji p
rzez
okr
eślo
ny c
zas,
aby
zap
obie
c je
dnem
u ni
ekor
zyst
nem
u pu
nkto
wi k
ońco
wem
u —
prz
yp. t
łum
.). W
skaź
nik
ten
oblic
zono
bez
pośr
edni
o z
osza
cow
ania
ryzy
ka w
zglę
dneg
o, b
iorą
c po
d uw
agę
częs
tość
zda
rzeń
dla
każ
dej p
opul
acji,
co
zost
ało
wcz
eśni
ej o
pisa
ne
prze
z Sm
eeth
i w
sp. (
BMJ 1
999;
318
: 154
8155
1). W
cel
u ro
zsze
rzen
ia ty
ch w
ynik
ów n
a po
pula
cje
wys
okie
go i
nisk
iego
ryzy
ka s
tand
ardo
wą
częs
tość
zda
rzeń
w c
iągu
1 ro
ku z
defin
iow
ano
nast
ępuj
ąco:
w
ysok
ie v
s. n
iskie
ryzy
ko n
iedo
krw
ieni
a w
cią
gu 1
roku
(nisk
ie ry
zyko
nie
dokr
wie
nia:
2%
rocz
nie;
wys
okie
ryzy
ko n
iedo
krw
ieni
a: 1
0% ro
czni
e); w
ysok
ie v
s. n
iskie
ryzy
ko k
rwaw
ieni
a w
cią
gu 1
roku
(nisk
ie
ryzy
ko k
rwaw
ieni
a: 0
,5%
rocz
nie;
wys
okie
ryzy
ko k
rwaw
ieni
a: 2
,5%
rocz
nie)
ora
z w
ysok
ie v
s. n
iskie
ryzy
ko z
gonu
w c
iągu
1 ro
ku (n
iskie
ryzy
ko z
gonu
: 1%
rocz
nie;
wys
okie
ryzy
ko z
gonu
: 3%
rocz
nie)
. W
skaź
nik
NN
T ob
liczo
ny z
uw
zglę
dnie
niem
tych
sta
ndar
yzow
anyc
h cz
ęsto
ści z
darz
eń o
dpow
iada
efe
ktow
i teo
rety
czne
mu
każd
ej b
adan
ej s
trat
egii
w p
opul
acja
ch w
ysok
iego
/nisk
iego
ryzy
ka
Bada
nie
NIE
DO
KRW
IEN
IEKR
WA
WIE
NIE
ŚMIE
RTEL
NO
ŚĆ
Ryzy
ko w
zglę
dne
punk
tu k
ońco
weg
o dl
a ni
edok
rwie
niaa
Nis
kie
ryzy
ko
nied
okrw
ieni
a (2
% r
oczn
ie)
Wys
okie
ryz
yko
nied
okrw
ieni
a (1
0% r
oczn
ie)
Ryzy
ko w
zglę
dne
punk
tu k
ońco
weg
o dl
a kr
waw
ieni
ab
Nis
kie
ryzy
ko
krw
awie
nia
(0,5
% r
oczn
ie)
Wys
okie
ryz
yko
krw
awie
nia
(2,5
% r
oczn
ie)
Ryzy
ko w
zglę
dne
dla
śmie
rtel
nośc
iN
iski
e ry
zyko
śm
iert
elno
ści
(1%
roc
znie
)
Wys
okie
ryz
yko
śmie
rtel
nośc
i (3
% r
oczn
ie)
RRN
NT
NN
TRR
NN
TN
NT
RRN
NT
NN
T
CURE
[68]
0,80
(0,7
2–0,
90)
250
501,
38 (1
,13–
1,67
)52
610
50,
92 (0
,81–
1,06
)12
4041
3
CRED
O [6
9]0,
74 (0
,57–
0,95
)19
238
1,39
(1,0
4–1,
87)
513
103
0,75
(0,4
1–1,
39)
400
133
CHA
RISM
A [7
8]0,
93 (0
,83–
1,05
)71
414
31,
25 (0
,97–
1,61
)80
016
00,
99 (0
,86–
1,14
)10
000
3333
CHA
RISM
A, M
I w w
ywia
dzie
[7
9]0,
83 (0
,72–
0,96
)29
258
1,11
(0,8
1–1,
54)
1754
351
0,91
(0,7
6–1,
09)
1111
370
TRIT
ON
[77]
0,81
(0,7
3–0,
90)
263
531,
31 (1
,11–
1,56
)64
512
90,
95 (0
,78–
1,16
)20
0066
7
PLAT
O [4
7]0,
84 (0
,77–
0,92
)31
363
1,25
(1,0
3–1,
53)
800
160
0,78
(0,6
9–0,
89)
455
152
REA
L/ZE
ST L
ATE
[100
]1,
84 (0
,99–
3,45
)60
122,
96 (0
,31–
28,5
)10
220
1,52
(0,7
5–3,
5)19
264
PRO
DIG
Y [9
2]0,
98 (0
,72–
1,34
)25
0050
01,
80 (0
,96–
3,38
)25
150
1,00
(0,7
2–1,
40)
NA
NA
EXCE
LLEN
T [8
8]0,
86 (0
,43–
1,73
)36
874
2,50
(0,7
8–7,
70)
133
271,
75 (0
,51–
5,88
)13
344
RESE
T [9
3]1,
32 (0
,58–
3,01
)15
531
2,01
(0,6
9–5,
87)
199
401,
60 (0
,52–
4,87
)16
756
TRIL
OG
Y A
CS [5
0]0,
96 (0
,86–
1,07
)12
5025
01,
28 (0
,95–
1,73
)71
414
30,
94 (0
,82–
1,08
)16
6755
6
OPT
IMIZ
E [9
0]0,
89 (0
,64–
1,24
)47
294
1,29
(0,8
3–2,
01)
678
136
1,05
(0,6
9–1,
59)
2000
667
DA
PT [1
6]0,
71 (0
,59–
0,85
)17
234
1,61
(1,2
1–2,
15)
328
661,
36 (1
,00–
1,85
)27
893
DA
PT, E
ES [1
02]
0,89
(0,6
7–1,
18)
455
911,
79 (1
,15–
2,80
)25
351
1,80
(1,1
1–2,
92)
125
42
DES
LAT
E [1
03]
1,06
(0,7
4–1,
51)
833
167
1,41
(0,8
3–2,
38)
488
981,
41 (0
,91–
2,22
)24
481
ARC
TIC-
Inte
rrup
tion
[99]
0,84
(0,4
7–1,
51)
313
633,
84 (1
,10–
14,3
)70
141,
32 (0
,49–
3,55
)31
310
4
SECU
RITY
[94]
0,78
(0,4
7–1,
28)
225
451,
49 (0
,58–
3,84
)40
882
1,10
(0,3
7–3,
28)
1100
367
PEG
ASU
S Ti
kagr
elor
90
[104
]0,
85 (0
,75–
0,96
)33
367
2,69
(1,9
6–3,
70)
118
241,
00 (0
,86–
1,16
)N
AN
A
PEG
ASU
S Ti
kagr
elor
60
[104
]0,
84 (0
,74–
0,95
)31
363
2,32
(1,6
8–3,
21)
152
300,
89 (0
,76–
1,04
)90
930
3
PEG
ASU
S Ti
kagr
elor
60
[73]
(k
onty
nuac
ja le
czen
ia)
0,75
(0,6
1–0,
92)
200
403,
43 (2
,10–
5,60
)82
160,
80 (0
,60–
1,06
)50
016
7
ISA
R SA
FE [9
1]1,
09 (0
,62–
1,91
)55
611
12,
17 (0
,82–
5,55
)17
134
1,51
(0,6
1–3,
70)
196
65
ITA
LIC
[89]
2,09
(0,6
3–6,
94)
469
1,05
(0,3
1–3,
64)
4000
800
0,25
(0,0
3–2,
22)
133
44
I-LO
VE-IT
2 [9
5]1,
17 (0
,68–
1,35
)29
459
0,85
(0,4
7–1,
56)
1333
267
1,20
(0,5
9–2,
42)
375
125
OPT
IDU
AL
[101
]0,
66 (0
,39–
1,11
)14
729
0,89
(0,4
8–1,
67)
1818
364
0,65
(0,3
4–3,
70)
286
95
EES
— s
tent
uw
alni
ając
y ew
erol
imus
; MI —
zaw
ał s
erca
. Roz
win
ięci
a ak
roni
mów
naz
w b
adań
zna
jduj
ą si
ę na
liśc
ie s
krót
ów i
akro
nim
ów n
a po
cząt
ku n
inie
jszy
ch w
ytyc
znyc
h.Zi
elon
y ko
lor
ozna
cza
korz
yści
z s
ilnie
jsze
go le
czen
ia p
rzec
iwpł
ytko
weg
o w
por
ówna
niu
ze s
łabs
zym
.Cz
erw
ony
kolo
r oz
nacz
a sz
kodl
iwoś
ć w
ynik
ając
ą z
siln
iejs
zego
lecz
enia
prz
eciw
płyt
kow
ego
w p
orów
nani
u ze
sła
bszy
m.
Pogr
ubio
ne li
czby
ozn
acza
ją is
totn
y w
pływ
siln
iejs
zego
lecz
enia
w p
orów
nani
u ze
sła
bszy
m w
obr
ębie
pos
zcze
góln
ych
bada
ń.N
ie u
wzg
lędn
iono
bad
ań N
IPPO
N i
IVU
S-X
PL, g
dyż
w m
omen
cie
reda
gow
ania
nin
iejs
zego
art
ykuł
u ni
e by
ły d
ostę
pne
info
rmac
je d
otyc
zące
pun
ktu
końc
oweg
o od
nosz
ąceg
o si
ę do
nie
dokr
wie
nia.
a Zde
finio
wan
o ja
ko p
ołąc
zeni
e zg
onu
serc
oweg
o/se
rcow
o-na
czyn
iow
ego/
nacz
ynio
weg
o lu
b z
przy
czyn
ogó
lnyc
h, z
awał
u se
rca
lub
udar
u m
ózgu
. W je
dnym
bad
aniu
(ARC
TIC
-Inte
rrup
tion)
prz
yjęt
o
nast
ępuj
ącą
defin
icję
: zgo
n z
jaki
ejko
lwie
k pr
zycz
yny,
jaki
kolw
iek
ostr
y ze
spół
wie
ńcow
y, u
dar
móz
gu lu
b pr
zem
ijają
cy a
tak
nied
okrw
ienn
yb Z
defin
iow
ano
jako
cię
żkie
lub
lekk
ie k
rwaw
ieni
e w
ska
li Th
rom
boly
sis
In M
yoca
rdia
l Inf
arct
ion
(TIM
I), c
iężk
ie k
rwaw
ieni
e w
ska
li TI
MI l
ub in
ne u
mia
rkow
ane
lub
cięż
kie
krw
awie
nie
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1274
Do
dat
kow
a ta
bel
a 1B
. Bad
ania
oce
niaj
ące
stos
owan
ie r
óżny
ch a
ntag
onis
tów
P2Y
12 w
poł
ącze
niu
z kw
asem
ace
tylo
salic
ylow
ym lu
b sc
hem
at d
ługo
trw
ałej
pod
wój
nej t
erap
ii pr
zeci
wpł
ytko
wej
(D
APT
) w p
orów
nani
u z
brak
iem
DA
PT lu
b sc
hem
atem
kró
tsze
j DA
PT
Bad
anie
Kry
teri
a w
łącz
enia
Kry
teri
a w
yłąc
zen
iaRa
nd
om
i-
zacj
a
Pun
kt
koń
cow
y
nie
do
-
krw
ien
ia
Pun
kt k
oń
cow
y
krw
awie
nia
Pier
wsz
orz
ę-
do
wy
pu
nkt
koń
cow
y
Wyn
iki
CURE
[68]
Wie
k >
21
lat
Pode
jrzen
ie U
A lu
b N
STEM
IPr
zyję
cie
pacj
enta
w o
kres
ie <
24
h
od p
oczą
tku
wys
tąpi
enia
obj
awów
Zmia
ny w
EKG
odp
owia
dają
ce n
iedo
krw
ieni
u lu
b po
dwyż
szon
e st
ężen
ia e
nzym
ów s
erco
wyc
h bą
dź tr
opon
iny
I lub
T >
2 ×
GG
N
Wys
okie
ryzy
ko k
rwaw
ieni
aPr
zeci
ww
skaz
ania
do
lecz
enia
prz
eciw
krze
pliw
ego
lub
prze
ciw
płyt
kow
ego
Nie
wyd
olno
ść s
erca
— IV
kla
sa w
g N
YHA
Źl
e ko
ntro
low
ane
nadc
iśnie
nie
tętn
icze
Akt
ualn
e st
osow
anie
lekó
w p
rzec
iwkr
zepl
iwyc
h,
klop
idog
relu
, tik
lopi
dyny
lub
NSA
ID b
ądź
inhi
bito
ra
GP
IIb/II
Ia w
cią
gu 3
dni
PCI l
ub C
ABG
w c
iągu
3 o
stat
nich
mie
sięcy
Cięż
ka m
ałop
łytk
owoś
ć lu
b ne
utro
peni
a
w w
ywia
dzie
klop
idog
rel
vs. p
lace
boZg
on
z pr
zycz
yn
serc
o-w
ych,
MI
lub
udar
m
ózgu
Pow
ażne
krw
awie
nie
zdefi
niow
ane
jako
kr
waw
ieni
e po
wo-
dują
ce in
wal
idzt
wo,
kr
waw
ieni
e do
gał
ki
oczn
ej p
row
adzą
ce
do u
trat
y w
zrok
u lu
b kr
waw
ieni
e w
yma-
gają
ce p
rzet
ocze
nia
przy
najm
niej
2 j.
krw
i
Zgon
z p
rzy-
czyn
ser
co-
wo-
nacz
y-ni
owyc
h, M
I ni
ezak
ończ
ony
zgon
em lu
b ud
ar m
ózgu
klop
idog
rel
pow
odow
ał
redu
kcję
w
ystą
pien
ia
pier
wsz
orzę
-do
weg
o pu
nk-
tu k
ońco
weg
o o
20%
CRED
O [6
9]Pa
cjen
ci w
wie
ku >
21
lat
Pacj
enci
prz
yjm
owan
i z o
bjaw
ową
CAD
, z
obie
ktyw
nym
i dow
odam
i na
nied
okrw
ieni
e (n
p. o
bjaw
ami d
ław
icy
pier
siow
ej lu
b do
datn
im
test
em o
bcią
żeni
owym
bąd
ź dy
nam
iczn
ymi
zmia
nam
i w E
KG, k
iero
wan
i na
PCI w
tryb
ie
elek
tyw
nym
lub
piln
ym w
cel
u w
ykon
ania
ko
nwen
cjon
alne
j ang
iopl
asty
ki i/
lub
pier
wot
nej
impl
anta
cji s
tent
u do
tętn
icy
wie
ńcow
ej)
Akt
ywne
krw
awie
nie
wew
nętr
zne
lub
skaz
a
krw
otoc
zna
w w
ywia
dzie
Zwęż
enie
pni
a le
wej
tętn
icy
wie
ńcow
ej >
50%
Ana
tom
ia tę
tnic
wie
ńcow
ych
niep
ozw
alaj
ąca
na
impl
anta
cję
sten
tuZa
plan
owan
a, e
tapo
wa
proc
edur
a in
terw
ency
jna
Nie
udan
a PC
I w c
iągu
ost
atni
ch 2
tygo
dni
Zaw
ał s
erca
z z
ałam
kiem
Q w
cią
gu o
stat
nich
24
hKr
eaty
nina
w s
urow
icy ≥
3 m
g/dl
ALT
/AST
> 3
× G
GN
Inhi
bito
r GP
IIb/II
Ia w
cią
gu o
stat
nich
7 d
niKo
niec
znoś
ć dł
ugot
rwał
ego
stos
owan
ia le
ku
prze
ciw
krze
pliw
ego
lub
NSA
IDPr
zeci
ww
skaz
ania
do
tera
pii p
rzec
iwkr
zepl
iwej
i p
rzec
iwpł
ytko
wej
28 d
ni
vs. 1
2 m
iesię
cyD
APT
(klo
pido
-gr
el +
ASA
)
Zgon
, MI
lub
udar
m
ózgu
Pow
ażne
krw
awie
nie
zdefi
niow
ane
jako
kr
waw
ieni
e w
e-w
nątr
zcza
szko
we
lub
krw
awie
nie
zwią
zane
ze
spa
dkie
m s
tęże
nia
hem
oglo
biny
> 5
g/d
l bą
dź s
pade
k he
ma-
tokr
ytu
o pr
zyna
j-m
niej
15%
Zgon
z
jaki
ejko
lwie
k
przy
czyn
y, M
I lu
b pi
lna
re-
was
kula
ryza
cja
doce
low
ego
nacz
ynia
klop
idog
rel
pow
odow
ał
redu
kcję
w
zak
resie
w
ystą
pien
ia
pier
wsz
orzę
-do
weg
o pu
nk-
tu k
ońco
weg
o o
26,9
%
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1275
Bad
anie
Kry
teri
a w
łącz
enia
Kry
teri
a w
yłąc
zen
iaRa
nd
om
i-
zacj
a
Pun
kt
koń
cow
y
nie
do
-
krw
ien
ia
Pun
kt k
oń
cow
y
krw
awie
nia
Pier
wsz
orz
ę-
do
wy
pu
nkt
koń
cow
y
Wyn
iki
CHA
RISM
A
[78]
Pacj
enci
w w
ieku
≥ 4
5 la
t i z
prz
ynaj
mni
ej
jedn
ym z
niż
ej w
ymie
nion
ych:
• ud
okum
ento
wan
a ch
orob
a w
ieńc
owa
i/lub
•
udok
umen
tow
ana
chor
oba
nacz
ynio
wo-
-m
ózgo
wa
i/lub
• ud
okum
ento
wan
a ob
jaw
owa
chor
oba
tętn
ic
obw
odow
ych
i/lub
• dw
a du
że lu
b je
den
duży
i dw
a m
ałe
bądź
tr
zy m
ałe
czyn
niki
ryzy
ka (d
uże
czyn
niki
ryzy
-ka
: cuk
rzyc
a ty
pu 1
lub
2; n
efro
patia
cuk
rzy-
cow
a; A
BI <
0,9
; bez
obja
wow
e zw
ężen
ie
tętn
icy
szyj
nej ≥
70%
; obe
cnoś
ć pr
zyna
jmni
ej
jedn
ej b
lasz
ki m
iażd
życo
wej
w tę
tnic
y sz
yj-
nej;
mał
e cz
ynni
ki ry
zyka
: SBP
≥ 1
50 m
m H
g m
imo
lecz
enia
, hip
erch
oles
tero
lem
ia p
ier-
wot
na, a
ktua
lne
pale
nie
tyto
niu:
> 1
5 pa
pie-
rosó
w d
zien
nie,
płe
ć m
ęska
— w
iek ≥
65 la
t lu
b pł
eć ż
eńsk
a —
wie
k ≥
70 la
t)
Koni
eczn
ość
stos
owan
ia k
lopi
dogr
elu:
nie
daw
no
prze
byty
NST
E-A
CS lu
b oc
ena
bada
cza,
że
pacj
ent
prze
z dł
ugi c
zas
będz
ie w
ymag
ał le
czen
ia k
lopi
do-
grel
emKo
niec
znoś
ć dł
ugot
rwał
ego
stos
owan
ia A
SA
w d
użyc
h da
wka
ch (>
162
mg/
dobę
) lub
NSA
ID
(z w
yjąt
kiem
inhi
bito
rów
CO
X-2)
Akt
ualn
e st
osow
anie
inny
ch d
oust
nych
lekó
w
prze
ciw
zakr
zepo
wyc
h z
inte
ncją
ich
dług
otrw
ałeg
o pr
zyjm
owan
ia (n
p. O
AC)
Zapl
anow
ana
proc
edur
a re
was
kula
ryza
cji
klop
idog
rel
vs. p
lace
boZg
on
z pr
zycz
yn
serc
o-w
ych,
MI
lub
udar
m
ózgu
Cięż
kie
krw
awie
nie
na p
odst
awie
ska
li G
UST
O
Zgon
z p
rzy-
czyn
ser
cow
o--n
aczy
nio-
wyc
h, M
I lub
ud
ar m
ózgu
Bez
istot
nej
różn
icy
TRIT
ON
[77]
Zapl
anow
ana
PCI p
rzy
znan
ej a
nato
mii
z po
-w
odu:
UA
/NST
EMI u
mia
rkow
aneg
o-w
ysok
iego
ry
zyka
lub
STEM
I: <
14
dni (
nied
okrw
ieni
e lu
b po
stęp
owan
ie z
acho
waw
cze)
lub
STEM
I: pi
erw
otna
PCI
Cięż
kie
chor
oby
wsp
ółist
niej
ące
Zwię
kszo
ne ry
zyko
krw
awie
nia
Uda
r krw
otoc
zny
w w
ywia
dzie
lub
jaki
kolw
iek
udar
w
cią
gu <
3 m
iesię
cyJa
kako
lwie
k po
chod
na ti
enop
irydy
ny w
cią
gu 5
dni
pras
ugre
l vs
. klo
pido
grel
Zgon
z
przy
czyn
se
rco-
wyc
h, M
I lu
b ud
ar
móz
gu
Pow
ażne
lub
lekk
ie
krw
awie
nie
w s
kali
TIM
I nie
zwią
zane
z
CABG
Zgon
z p
rzy-
czyn
ser
co-
wo-
nacz
y-ni
owyc
h, M
I ni
ezak
ończ
ony
zgon
em lu
b ud
ar m
ózgu
ni
ezak
ończ
ony
zgon
em
pras
ugre
l po
wod
ował
re
dukc
ję
w z
akre
sie
wys
tąpi
enia
pi
erw
szor
zę-
dow
ego
punk
-tu
koń
cow
ego
o 19
%
Dod
atko
wa
tab
ela
1B (
cd.)
. Bad
ania
oce
niaj
ące
stos
owan
ie ró
żnyc
h an
tago
nist
ów P
2Y12
w p
ołąc
zeni
u z
kwas
em a
cety
losa
licyl
owym
lub
sche
mat
dłu
gotr
wał
ej p
odw
ójne
j ter
apii
prze
ciw
płyt
kow
ej
(DA
PT) w
por
ówna
niu
z br
akie
m D
APT
lub
sche
mat
em k
róts
zej D
APT
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1276
Bad
anie
Kry
teri
a w
łącz
enia
Kry
teri
a w
yłąc
zen
iaRa
nd
om
i-
zacj
a
Pun
kt
koń
cow
y
nie
do
-
krw
ien
ia
Pun
kt k
oń
cow
y
krw
awie
nia
Pier
wsz
orz
ę-
do
wy
pu
nkt
koń
cow
y
Wyn
iki
PLAT
O [4
7]A
CS z
lub
bez
unie
sieni
a od
cink
a ST
z p
oczą
t-ki
em o
bjaw
ów w
cią
gu o
stat
nich
24
h.
W p
rzyp
adku
ACS
bez
uni
esie
nia
odci
nka
ST
mus
iały
być
spe
łnio
ne p
rzyn
ajm
niej
dw
a
kryt
eria
z n
iżej
wym
ieni
onyc
h:•
zmia
ny n
iedo
krw
ienn
e w
EKG
wsk
azuj
ące
na
nie
dokr
wie
nie
• do
datn
i wyn
ik b
iom
arke
rów
ozn
acza
jący
m
artw
icę
• je
den
z ki
lku
czyn
nikó
w ry
zyka
(wie
k ≥
60 la
t; M
I lub
CA
BG w
wyw
iadz
ie; C
AD
ze
zwęż
e-ni
em w
ynos
zący
m ≥
50%
w p
rzyn
ajm
niej
dw
óch
nacz
ynia
ch; u
dar n
iedo
krw
ienn
y lu
b TI
A w
wyw
iadz
ie, z
węż
enie
tętn
icy
szyj
nej
wyn
oszą
ce p
rzyn
ajm
niej
50%
lub
rew
a-sk
ular
yzac
ja n
aczy
ń m
ózgo
wyc
h; c
ukrz
yca;
ch
orob
a tę
tnic
obw
odow
ych
lub
prze
wle
kła
dysf
unkc
ja n
erek
zde
finio
wan
a ja
ko k
liren
s kr
eaty
niny
< 6
0 m
l/min
/1,7
3 m
2 pow
ierz
ch-
ni c
iała
)W
prz
ypad
ku A
CS z
uni
esie
niem
odc
inka
ST
mus
iały
być
spe
łnio
ne d
wa
nast
ępuj
ące
kryt
eria
: ut
rzym
ując
e się
uni
esie
nie
odci
nka
ST w
ynos
zą-
ce p
rzyn
ajm
niej
0,1
mV
w c
o na
jmni
ej d
wóc
h są
siadu
jący
ch o
dpro
wad
zeni
ach
lub
now
y bl
ok
lew
ej o
dnog
i pęc
zka
Hisa
i in
tenc
ja w
ykon
ania
pi
erw
otne
j PCI
Jaki
ekol
wie
k pr
zeci
ww
skaz
ania
do
stos
owan
ia k
lopi
-do
grel
u, le
czen
ie fi
bryn
olity
czne
w c
iągu
24
h pr
zed
rand
omiz
acją
, kon
iecz
ność
sto
sow
ania
dou
stny
ch
lekó
w p
rzec
iwkr
zepl
iwyc
h, z
wię
kszo
ne ry
zyko
bra
-dy
kard
ii i j
edno
czes
ne s
toso
wan
ie s
ilneg
o in
hibi
tora
lu
b ak
tyw
ator
a cy
toch
rom
u P4
50 3
A
tikag
relo
r vs
. klo
pido
grel
Zgon
z
przy
czyn
na
czyn
io-
wyc
h, M
I lu
b ud
ar
móz
gu
Pow
ażne
krw
awie
nie
w s
kali
TIM
I nie
zwią
-za
ne z
CA
BG
Zgon
z p
rzy-
czyn
nac
zyni
o-w
ych,
MI l
ub
udar
móz
gu
tikag
relo
r po
wod
ował
re
dukc
ję
wys
tąpi
enia
pi
erw
szor
zę-
dow
ego
punk
-tu
koń
cow
ego
o 16
%
Dod
atko
wa
tab
ela
1B (
cd.)
. Bad
ania
oce
niaj
ące
stos
owan
ie ró
żnyc
h an
tago
nist
ów P
2Y12
w p
ołąc
zeni
u z
kwas
em a
cety
losa
licyl
owym
lub
sche
mat
dłu
gotr
wał
ej p
odw
ójne
j ter
apii
prze
ciw
płyt
kow
ej
(DA
PT) w
por
ówna
niu
z br
akie
m D
APT
lub
sche
mat
em k
róts
zej D
APT
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1277
Bad
anie
Kry
teri
a w
łącz
enia
Kry
teri
a w
yłąc
zen
iaRa
nd
om
i-
zacj
a
Pun
kt
koń
cow
y
nie
do
-
krw
ien
ia
Pun
kt k
oń
cow
y
krw
awie
nia
Pier
wsz
orz
ę-
do
wy
pu
nkt
koń
cow
y
Wyn
iki
REA
L/ZE
ST
LATE
[100
]Pa
cjen
ci le
czen
i za
pom
ocą
sten
tów
uw
al-
niaj
ącyc
h le
k pr
zyna
jmni
ej 1
2 m
iesię
cy p
rzed
w
łącz
enie
m d
o ba
dani
a, b
ez p
oważ
nych
, ni
ekor
zyst
nych
zda
rzeń
ser
cow
o-na
czyn
iow
ych
(MI,
udar
móz
gu b
ądź
pow
tórn
a re
was
kula
ry-
zacj
a) lu
b po
waż
nych
krw
awie
ń w
ystę
pują
cych
w
okr
esie
od
impl
anta
cji s
tent
u i s
tosu
jący
D
APT
w c
zasie
włą
czen
ia d
o ba
dani
a
Prze
ciw
wsk
azan
ia d
o st
osow
ania
lekó
w p
rzec
iwpł
yt-
kow
ych
(np.
wsp
ółist
niej
ąca
skaz
a kr
wot
oczn
a lu
b po
waż
ne k
rwaw
ieni
e w
wyw
iadz
ie) l
ub w
spół
istni
e-ją
ca c
horo
ba n
aczy
niow
a w
ymag
ając
a st
osow
ania
kl
opid
ogre
lu (n
p. n
ieda
wno
wys
tępu
jący
ACS
). Pr
zew
idyw
ana
dług
ość
życi
a <
1 ro
ku
Zapr
zest
anie
st
osow
ania
D
APT
po
12 m
iesią
cach
od
impl
anta
cji
sten
tu v
s. k
on-
tynu
owan
ie
DA
PT (k
lopi
do-
grel
+ A
SA)
Zgon
z
przy
czyn
se
rco-
wyc
h, M
I lu
b ud
ar
móz
gu
Pow
ażne
krw
awie
nie
w s
kali
TIM
IZg
on z
prz
y-cz
yn s
erco
-w
ych
lub
MI
Bez
istot
nych
ró
żnic
PRO
DIG
Y [9
2]Pa
cjen
ci w
wie
ku ≥
18
lat
Pacj
enci
z c
o na
jmni
ej 1
zm
ianą
mia
żdży
cow
ą w
tętn
icy
wie
ńcow
ej w
ynos
zącą
> 5
0%Pa
cjen
ci k
wal
ifiku
jący
się
do
PCI
RVD
≥ 2
,25
mm
Pacj
enci
z p
rzew
lekł
ą, s
tabi
lną
CAD
lub
ACS
(NST
EMI l
ub S
TEM
I)
Elek
tyw
na o
pera
cja
zapl
anow
ana
w c
iągu
24
mie
sięcy
po
dia
gnos
tycz
nej p
oczą
tkow
ej P
CI (c
hyba
że
DAP
T m
ogła
być
utr
zym
ana
w o
kres
ie o
koło
oper
acyjn
ym);
skaz
a kr
wot
oczn
a; p
oważ
na o
pera
cja
w o
kre-
sie <
15
dni;
akty
wne
krw
awie
nie
lub
udar
móz
gu
w o
kres
ie <
6 m
iesię
cy; w
spół
istni
ejąc
a lu
b pr
zew
i-dy
wan
a ko
niec
znoś
ć st
osow
ania
lekó
w p
rzec
iwkr
ze-
pliw
ych
6-m
iesię
czna
vs
. 24-
mie
-się
czna
DA
PT
(klo
pido
-gr
el +
ASA
)
Zgon
z
przy
czyn
se
rco-
wyc
h, M
I lu
b ud
ar
móz
gu
Pow
ażne
lub
lekk
ie
krw
awie
nie
w s
kali
TIM
I
Zgon
z
jaki
ejko
lwie
k pr
zycz
yny,
MI
lub
zdar
zeni
e m
ózgo
wo-
na-
czyn
iow
e
Bez
istot
nych
ró
żnic
EXCE
LLEN
T [8
8]Co
naj
mni
ej 1
zm
iana
mia
żdży
cow
a de
nov
o,
naty
wne
nac
zyni
e w
ieńc
owe;
RVD
≥ 2
,25–
–4,2
5 m
m; z
węż
enie
wyn
oszą
ce >
50%
śr
edni
cy; s
tabi
lna
dław
ica,
nie
stab
ilna
dław
ica,
ni
edaw
no p
rzeb
yty
MI,
niem
e ni
edok
rwie
nie,
do
datn
ie b
adan
ie c
zynn
ości
owe
lub
odw
raca
l-ne
zm
iany
w E
KG s
pójn
e z
nied
okrw
ieni
em
Pacj
enci
prz
yjęc
i w c
zasie
> 7
2 h
po M
I, pa
cjen
ci
z LV
EF <
25%
lub
ze w
strz
ąsem
kar
diog
enny
m
przy
prz
yjęc
iuJa
kako
lwie
k im
plan
tacj
a st
entu
w d
ocel
owym
na
czyn
iu p
rzed
włą
czen
iem
do
bada
nia
Pow
ażne
krw
awie
nie
w o
kres
ie <
3 m
iesię
cy p
rzed
w
łącz
enie
m d
o ba
dani
aPo
waż
na o
pera
cja
w o
kres
ie <
2 m
iesię
cy p
rzed
w
łącz
enie
m d
o ba
dani
aEl
ekty
wna
ope
racj
a za
plan
owan
a w
okr
e-sie
< 1
2 m
iesię
cyZw
ężen
ie >
50%
w o
bręb
ie p
nia
lew
ej tę
tnic
y w
ieńc
owej
Prze
wle
kłe,
cał
kow
ite z
amkn
ięci
e tę
tnic
yZm
iany
w ro
zwid
leni
u tę
tnic
wym
agaj
ące
zapl
ano-
wan
ia s
trat
egii
impl
anta
cji d
wóc
h st
entó
w
6-m
iesię
czna
vs
. 12-
mie
-się
czna
DA
PT
(klo
pido
-gr
el +
ASA
)
Zgon
z
przy
czyn
se
rco-
wyc
h, M
I lu
b ud
ar
móz
gu
Pow
ażne
lub
lekk
ie
krw
awie
nie
w s
kali
TIM
I
Zgon
z p
rzy-
czyn
ser
co-
wyc
h, M
I lub
re
was
kula
ryza
-cj
a do
celo
we-
go n
aczy
nia
wyn
ikaj
ąca
z ni
edok
rwie
-ni
a
DA
PT p
rzez
6
mie
sięcy
nie
by
ła g
orsz
a ni
ż le
czen
ie
12-m
iesię
czne
Dod
atko
wa
tab
ela
1B (
cd.)
. Bad
ania
oce
niaj
ące
stos
owan
ie ró
żnyc
h an
tago
nist
ów P
2Y12
w p
ołąc
zeni
u z
kwas
em a
cety
losa
licyl
owym
lub
sche
mat
dłu
gotr
wał
ej p
odw
ójne
j ter
apii
prze
ciw
płyt
kow
ej
(DA
PT) w
por
ówna
niu
z br
akie
m D
APT
lub
sche
mat
em k
róts
zej D
APT
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1278
Bad
anie
Kry
teri
a w
łącz
enia
Kry
teri
a w
yłąc
zen
iaRa
nd
om
i-
zacj
a
Pun
kt
koń
cow
y
nie
do
-
krw
ien
ia
Pun
kt k
oń
cow
y
krw
awie
nia
Pier
wsz
orz
ę-
do
wy
pu
nkt
koń
cow
y
Wyn
iki
RESE
T [9
3]Pa
cjen
ci w
wie
ku 2
0–85
lat
Zwęż
enie
w tę
tnic
y w
ieńc
owej
wyn
oszą
-ce
≥ 5
0%RV
D ≥
2,5
–4,0
mm
Wsk
azan
ie d
o el
ekty
wne
j PCI
, sta
biln
a lu
b ni
esta
biln
a dł
awic
a bą
dź o
stry
MI
Mia
żdży
ca tę
tnic
móz
gow
ych
lub
obw
odow
ych,
ch
orob
a za
krze
pow
o-za
toro
wa
lub
zakr
zepi
ca
w s
tenc
ie w
wyw
iadz
iePa
cjen
ci z
LVE
F <
40%
Zmia
na re
sten
otyc
zna
Prze
wle
kłe,
cał
kow
ite z
amkn
ięci
e tę
tnic
yCh
orob
a pn
ia le
wej
tętn
icy
wie
ńcow
ej w
ymag
ając
a in
terw
encj
iW
strz
ąs k
ardi
ogen
ny
3-m
iesię
czna
vs
. 12-
mie
-się
czna
DA
PT
(klo
pido
-gr
el +
ASA
)
Zgon
z
przy
czyn
se
rco-
wyc
h, M
I lu
b ud
ar
móz
gu
Pow
ażne
lub
lekk
ie
krw
awie
nie
w s
kali
TIM
I
Zgon
z
przy
czyn
se
rcow
o-na
-cz
ynio
wyc
h,
MI,
zakr
zepi
ca
w s
tenc
ie,
rew
asku
lary
za-
cja
doce
low
ej
tętn
icy
lub
krw
awie
nie
DA
PT p
rzez
3
mie
siące
nie
by
ła g
orsz
a ni
ż le
czen
ie
12-m
iesię
czne
TRIL
OG
Y A
CS [5
0]Pa
cjen
ci z
UA
/NST
EMI j
ako
zdar
zeni
em p
oczą
t-ko
wym
w c
iągu
10
dni p
rzed
rand
omiz
acją
Pacj
enci
lecz
eni z
acho
waw
czo
z uz
asad
nion
ą pe
wno
ścią
, że
zaró
wno
PCI
, jak
i CA
BG n
ie
są p
lano
wan
e w
ram
ach
tera
pii z
darz
enia
po
cząt
kow
ego
Chor
zy, u
któ
rych
stw
ierd
za s
ię p
rzyn
ajm
niej
1
z 4
czyn
nikó
w w
ysok
iego
ryzy
ka w
cza
sie
wys
tąpi
enia
UA
/NST
EMI
Dec
yzja
o le
czen
iu z
acho
waw
czym
> 7
2 h
po
wys
tąpi
eniu
zda
rzen
ia p
oczą
tkow
ego
bez
kom
er-
cyjn
ego
stos
owan
ia k
lopi
dogr
elu
w c
zasie
72
h po
w
ystą
pien
iu z
darz
enia
poc
zątk
oweg
oN
ieist
otna
CA
D w
kor
onar
ogra
fii, j
eśli
była
wyk
ona-
na z
pow
odu
zdar
zeni
a po
cząt
kow
ego
(nie
stw
ier-
dzen
ie z
węż
enia
≥ 3
0% w
prz
ynaj
mni
ej je
dnym
na
tyw
nym
nac
zyni
u)Za
plan
owan
e lu
b w
ykon
ane
PCI l
ub C
ABG
jako
le
czen
ie z
pow
odu
zdar
zeni
a po
cząt
kow
ego
PCI/C
ABG
w c
iągu
ost
atni
ch 3
0 dn
iST
EMI j
ako
zdar
zeni
e w
skaź
niko
we
Wst
rząs
kar
diog
enny
, upo
rczy
we
aryt
mie
kom
oro-
we,
zas
toin
owa
niew
ydol
ność
ser
ca —
kla
sa IV
wg
NYH
A w
cią
gu o
stat
nich
24
hU
dar n
iedo
krw
ienn
y lu
b kr
wot
oczn
y w
wyw
iadz
ie,
TIA
, now
otw
ór w
ewną
trzc
zasz
kow
y, m
alfo
rmac
je
tętn
iczo
-żyl
ne lu
b tę
tnia
k w
wyw
iadz
ie
Spon
tani
czne
krw
awie
nie
z pr
zew
odu
poka
rmo-
weg
o lu
b kr
waw
ieni
e ni
ezw
iąza
ne z
prz
ewod
em
poka
rmow
ym w
wyw
iadz
ie, w
ymag
ając
e ho
spita
-liz
acji
w c
elu
lecz
enia
, chy
ba ż
e pr
zepr
owad
zono
sk
utec
zną
tera
pię,
a p
raw
dopo
dobi
eńst
wo
naw
rotu
je
st n
iskie
Hem
odia
liza
lub
dial
iza
otrz
ewno
wa
pras
ugre
l vs
. klo
pido
grel
Zgon
z
przy
czyn
se
rcow
o--n
aczy
nio-
wyc
h, M
I lu
b ud
ar
móz
gu
Pow
ażne
lub
lekk
ie
krw
awie
nie
w s
kali
TIM
I
Zgon
z p
rzy-
czyn
ser
cow
o--n
aczy
nio-
wyc
h, M
I lub
ud
ar m
ózgu
Bez
istot
nych
ró
żnic
Dod
atko
wa
tab
ela
1B (
cd.)
. Bad
ania
oce
niaj
ące
stos
owan
ie ró
żnyc
h an
tago
nist
ów P
2Y12
w p
ołąc
zeni
u z
kwas
em a
cety
losa
licyl
owym
lub
sche
mat
dłu
gotr
wał
ej p
odw
ójne
j ter
apii
prze
ciw
płyt
kow
ej
(DA
PT) w
por
ówna
niu
z br
akie
m D
APT
lub
sche
mat
em k
róts
zej D
APT
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1279
Bad
anie
Kry
teri
a w
łącz
enia
Kry
teri
a w
yłąc
zen
iaRa
nd
om
i-
zacj
a
Pun
kt
koń
cow
y
nie
do
-
krw
ien
ia
Pun
kt k
oń
cow
y
krw
awie
nia
Pier
wsz
orz
ę-
do
wy
pu
nkt
koń
cow
y
Wyn
iki
OPT
IMIZ
E [9
0]St
abiln
a dł
awic
a lu
b ni
eme
nied
okrw
ieni
e
lub
ACS
nisk
iego
ryzy
ka z
defin
iow
any
jako
U
A lu
b ni
edaw
no p
rzeb
yty
(lecz
nie
ostr
y)
MI (
< 3
0 dn
i)
Podw
yższ
one
stęż
enie
bio
mar
keró
w w
cza
sie p
roce
-du
ry p
oczą
tkow
ej i
co n
ajm
niej
1 z
mia
na m
iażd
ży-
cow
a po
wod
ując
a zw
ężen
ie >
50%
, zlo
kaliz
owan
a w
nat
ywny
m n
aczy
niu
o śr
edni
cy >
2,5
mm
ze
wsk
azan
iem
do
wyk
onan
ia P
CI z
impl
anta
cją
sten
tu;
STEM
I ze
wsk
azan
iem
do
pier
wot
nej l
ub ra
tunk
owej
PC
I; PC
I z im
plan
tacj
ą st
entu
met
alow
ego
w o
bręb
ie
zmia
n ni
e-do
celo
wyc
h w
cza
sie <
6 m
iesię
cy p
rzed
ho
spita
lizac
ją w
skaź
niko
wą;
lecz
enie
z im
plan
tacj
ą ja
kieg
okol
wie
k D
ES w
wyw
iadz
ie; z
apla
now
ana,
el
ekty
wna
ope
racj
a w
cią
gu 1
2 m
iesię
cy o
d pr
oce-
dury
poc
zątk
owej
; prz
eciw
wsk
azan
ie, n
ieto
lera
ncja
lu
b zn
ana
nadw
rażl
iwoś
ć na
ASA
, klo
pido
grel
lub
oba
te le
ki; z
mia
na w
pom
ości
e z
żyły
odp
iszcz
elo-
wej
lub
rest
enoz
a w
DES
3-m
iesię
czna
vs
. 12-
mie
-się
czna
DA
PT
(klo
pido
-gr
el +
ASA
)
Zgon
z
przy
czyn
se
rco-
wyc
h, M
I lu
b ud
ar
móz
gu
Pow
ażne
lub
lekk
ie
krw
awie
nie
w s
kali
TIM
I
Zgon
z
jaki
ejko
lwie
k pr
zycz
yny,
MI,
udar
móz
gu
lub
pow
ażne
kr
waw
ieni
e
DA
PT p
rzez
3
mie
sięce
nie
by
ła g
orsz
a ni
ż le
czen
ie
12-m
iesię
czne
DA
PT [1
6]Pa
cjen
ci w
wie
ku >
18
lat p
odda
wan
i prz
ez-
skór
nej i
nter
wen
cji z
impl
anta
cją
sten
tuIm
plan
tacj
a st
entu
o ś
redn
icy
< 2
,25
mm
lu
b >
4,0
mm
; cią
ża; p
lano
wan
a op
erac
ja w
yma-
gają
ca z
aprz
esta
nia
lecz
enia
prz
eciw
płyt
kow
ego
w c
iągu
30
dni p
o w
łącz
eniu
do
bada
nia;
prz
ewid
y-w
ana
dług
ość
życi
a <
3 la
ta; w
łącz
enie
do
inne
go
bada
nia
klin
iczn
ego
z ur
ządz
enie
m lu
b le
kow
ego,
kt
óreg
o pr
otok
ół w
yklu
cza
jedn
ocze
sne
włą
czan
ie
do b
adan
ia lu
b w
iąże
się
z z
aśle
pion
ą im
plan
tacj
ą D
ES lu
b st
entu
met
alow
ego
inne
go n
iż te
uw
zglę
d-ni
one
w D
APT
; lec
zeni
e w
arfa
ryną
lub
podo
bnym
le-
kiem
prz
eciw
krze
pliw
ym; n
adw
rażl
iwoś
ć lu
b al
ergi
a na
jede
n z
lekó
w lu
b sk
łado
we
DES
; pac
jenc
i lec
zeni
za
rów
no p
oprz
ez im
plan
tacj
ę D
ES, j
ak i
sten
tu
met
alow
ego
podc
zas
proc
edur
y po
cząt
kow
ej
Zapr
zest
anie
D
APT
po
12 m
iesią
cach
od
impl
anta
cji
sten
tu v
s. k
on-
tynu
owan
ie
DA
PT d
o 30
mie
sięcy
Zgon
, MI
lub
udar
m
ózgu
Pow
ażne
lub
umia
r-ko
wan
e kr
waw
ieni
e w
ska
li G
UST
O
Zgon
z
jaki
ejko
lwie
k pr
zycz
yny,
MI,
udar
móz
guZa
krze
pica
w
ste
ncie
DA
PT p
rzez
30
dni
pow
o-do
wał
a re
duk-
cję
wys
tąpi
enia
dw
óch
pier
w-
szor
zędo
wyc
h pu
nktó
w
końc
owyc
h o
29%
i 71
%
Dod
atko
wa
tab
ela
1B (
cd.)
. Bad
ania
oce
niaj
ące
stos
owan
ie ró
żnyc
h an
tago
nist
ów P
2Y12
w p
ołąc
zeni
u z
kwas
em a
cety
losa
licyl
owym
lub
sche
mat
dłu
gotr
wał
ej p
odw
ójne
j ter
apii
prze
ciw
płyt
kow
ej
(DA
PT) w
por
ówna
niu
z br
akie
m D
APT
lub
sche
mat
em k
róts
zej D
APT
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1280
Bad
anie
Kry
teri
a w
łącz
enia
Kry
teri
a w
yłąc
zen
iaRa
nd
om
i-
zacj
a
Pun
kt
koń
cow
y
nie
do
-
krw
ien
ia
Pun
kt k
oń
cow
y
krw
awie
nia
Pier
wsz
orz
ę-
do
wy
pu
nkt
koń
cow
y
Wyn
iki
DES
LAT
E [1
03]
Mni
ej n
iż 1
2 m
iesię
cy o
d im
plan
tacj
i DES
; bez
zd
arze
ń ni
edok
rwie
nnyc
h (M
I, ud
ar m
ózgu
, po
wtó
rna
PCI)
lub
pow
ażne
go k
rwaw
ieni
a od
cz
asu
PCI;
stos
owan
ie D
APT
Prze
ciw
wsk
azan
ia d
o D
APT
ze
wzg
lędu
na
skaz
ę kr
wot
oczn
ą lu
b po
waż
ne k
rwaw
ieni
e w
wyw
iadz
ie;
wsk
azan
ia d
o dł
ugot
rwał
ego
stos
owan
ia D
APT
z
uwag
i na
wsp
ółist
niej
ącą
chor
obę
nacz
ynio
wą
lub
nied
awno
prz
ebyt
y A
CS
Zapr
zest
anie
D
APT
po
12 m
iesią
cach
od
impl
anta
cji
sten
tu v
s. k
on-
tynu
owan
ie
DA
PT (k
lopi
do-
grel
+ A
SA)
Zgon
z
przy
czyn
se
rco-
wyc
h, M
I lu
b ud
ar
móz
gu
Pow
ażne
krw
awie
nie
w s
kali
TIM
IZg
on z
prz
y-cz
yn s
erco
-w
ych,
MI,
ud
ar m
ózgu
Bez
istot
nych
ró
żnic
ARC
TIC-
In-
terr
uptio
n [9
9]
Pacj
enci
w w
ieku
≥ 1
8 la
t i k
wal
ifiku
jący
się
do
PCI
z p
lano
wan
ym u
życi
em ≥
1 D
ES; b
ez
stos
owan
ia in
hibi
tora
GP
IIb/II
Ia w
cza
sie
rand
omiz
acji;
zdo
lni d
o zr
ozum
ieni
a w
ymag
ań
zwią
zany
ch z
bad
anie
m i
do s
toso
wan
ia s
ię d
o pr
oced
ur o
raz
prot
okoł
u ba
dani
a
Ant
ykoa
gula
cja
za p
omoc
ą an
tago
nist
ów w
itam
i-ny
K; p
rzec
iww
skaz
ania
do
ASA
lub
klop
idog
relu
, in
hibi
toró
w G
P IIb
/IIIa
lub
sche
mat
zw
ięks
zone
go
daw
kow
ania
ASA
/klo
pido
grel
u; a
ktyw
ne lu
b ni
e-da
wno
prz
ebyt
e kr
waw
ieni
e lu
b po
waż
na o
pera
cja
w c
iągu
< 3
tygo
dni;
cięż
ka n
iew
ydol
ność
wąt
roby
; m
ałop
łytk
owoś
ć <
80
000/
μl; s
toso
wan
ie in
hibi
-to
rów
GP
IIb/II
Ia p
rzed
rand
omiz
acją
; pie
rwot
na
PCI w
prz
ebie
gu S
TEM
I; po
waż
ne k
rwaw
ieni
e w
wyw
iadz
ie z
prz
eciw
wsk
azan
iem
do
stos
owan
ia
lecz
enia
prz
eciw
płyt
kow
ego;
zap
lano
wan
a op
erac
ja
w o
kres
ie <
12
mie
sięcy
; cec
hy w
ysok
iego
ryzy
ka
brak
u st
osow
ania
się
do
zale
ceń
doty
cząc
ych
DA
PT
Zapr
zest
anie
D
APT
po
12 m
iesią
cach
od
impl
anta
cji
sten
tu v
s. k
on-
tynu
owan
ie
DA
PT
Zgon
, ja-
kiko
lwie
k A
CS, u
dar
móz
gu
lub
TIA
Pow
ażne
lub
lekk
ie
krw
awie
nie
na p
odst
a-w
ie S
TEEP
LE
Zgon
z
jaki
ejko
lwie
k pr
zycz
yny,
MI,
zakr
zepi
ca
w s
tenc
ie,
udar
móz
gu
lub
piln
a re
wa-
skul
aryz
acja
Bez
istot
nych
ró
żnic
Dod
atko
wa
tab
ela
1B (
cd.)
. Bad
ania
oce
niaj
ące
stos
owan
ie ró
żnyc
h an
tago
nist
ów P
2Y12
w p
ołąc
zeni
u z
kwas
em a
cety
losa
licyl
owym
lub
sche
mat
dłu
gotr
wał
ej p
odw
ójne
j ter
apii
prze
ciw
płyt
kow
ej
(DA
PT) w
por
ówna
niu
z br
akie
m D
APT
lub
sche
mat
em k
róts
zej D
APT
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1281
Bad
anie
Kry
teri
a w
łącz
enia
Kry
teri
a w
yłąc
zen
iaRa
nd
om
i-
zacj
a
Pun
kt
koń
cow
y
nie
do
-
krw
ien
ia
Pun
kt k
oń
cow
y
krw
awie
nia
Pier
wsz
orz
ę-
do
wy
pu
nkt
koń
cow
y
Wyn
iki
SECU
RITY
[9
4]Pa
cjen
ci w
wie
ku >
18
lat;
stab
ilna
dław
ica
zgod
nie
z de
finic
ją C
CS lu
b ni
esta
biln
a dł
awic
a zd
efini
owan
a na
pod
staw
ie k
lasy
fikac
ji Br
aun-
wal
da b
ądź
pacj
enci
z u
doku
men
tow
anym
, ni
emym
nie
dokr
wie
niem
, lec
zeni
za
pom
ocą
co
najm
niej
1 D
ES d
rugi
ej g
ener
acji
impl
anto
wa-
nego
do
doce
low
ego
nacz
ynia
w c
iągu
ost
at-
nich
24
h; o
becn
ość
co n
ajm
niej
1 z
węż
enia
de
novo
wyn
oszą
cego
≥ 7
0% w
nat
ywne
j tęt
nicy
w
ieńc
owej
; bez
impl
anta
cji i
nnyc
h D
ES p
rzed
do
celo
wą
proc
edur
ą i b
ez s
tent
ów m
etal
owyc
h im
plan
tow
anyc
h w
cią
gu 3
mie
sięcy
prz
ed
doce
low
ą pr
oced
urą
Pacj
enci
ze
STEM
I w c
iągu
48
h pr
zed
proc
edur
ą,
NST
EMI w
cią
gu o
stat
nich
6 m
iesię
cy; L
VEF
< 3
0%;
rozp
ozna
na n
adw
rażl
iwoś
ć na
ASA
, tie
nopi
rydy
ny,
hepa
rynę
, poc
hodn
e le
ków
z g
rupy
lim
us, k
obal
t, ch
rom
, nik
iel,
mol
ibde
n lu
b śr
odki
kon
tras
tow
e;
doce
low
a zm
iana
w g
rafc
ie z
żył
y od
pisz
czel
owej
, re
sten
oza
w s
tenc
ie, n
ieza
bezp
iecz
ony
LM; i
stot
na
mał
opły
tkow
ość
po z
asto
sow
aniu
ASA
lub
tieno
pi-
rydy
ny w
wyw
iadz
ie; p
acje
nci z
prz
ewle
kłą
chor
obą
nere
k (k
reat
ynin
a >
2 m
g/dl
); ko
biet
y w
cią
ży lu
b w
okr
esie
kar
mie
nia
pier
sią; c
zynn
e kr
waw
ieni
e lu
b ist
otne
ryzy
ko k
rwaw
ieni
a, n
ieko
ntro
low
ane
nadc
iśnie
nie
tętn
icze
; prz
ewid
ywan
a dł
ugoś
ć ży
cia
< 2
4 m
iesię
cy i
jaki
kolw
iek
stan
med
yczn
y, kt
óry
móg
łby
unie
moż
liwić
prz
epro
wad
zeni
e ok
resu
ob
serw
acji
zgod
nie
z pr
otok
ołem
6-m
iesię
czna
vs
. 12-
mie
-się
czna
DA
PT
(klo
pido
-gr
el +
ASA
u
znac
zące
j w
ięks
zośc
i pa
cjen
tów
)
Zgon
z
przy
czyn
se
rco-
wyc
h, M
I lu
b ud
ar
móz
gu
Pow
ażne
lub
lekk
ie
krw
awie
nie
w s
kali
TIM
I
Zgon
z
przy
czyn
se
rcow
ych,
MI,
udar
móz
gu,
rozp
ozna
na
lub
praw
dopo
-do
bna
zakr
ze-
pica
w s
tenc
ie
lub
pow
ażne
kr
waw
ieni
e
Bez
istot
nych
ró
żnic
PEG
ASU
S [1
04]
Pacj
enci
w w
ieku
≥ 5
0 la
tCo
naj
mni
ej 1
z n
astę
pują
cych
:•
wie
k ≥
65 la
t•
cukr
zyca
wym
agaj
ąca
stos
owan
ia le
ków
• dr
ugi M
I w w
ywia
dzie
(> 1
rok
tem
u)•
wie
lona
czyn
iow
a CA
D•
klire
ns k
reat
ynin
y <
60
ml/m
inCh
orzy
tole
rują
cy A
SA i
będą
cy w
sta
nie
pr
zyjm
ować
daw
kę 7
5–15
0 m
g/do
bę
Zapl
anow
ane
zast
osow
anie
ant
agon
isty
P2Y 12
, di
piry
dam
olu,
cilo
staz
olu
lub
lekó
w p
rzec
iw-
krze
pliw
ych
Zabu
rzen
ie z
wią
zane
z k
rwaw
ieni
emU
dar n
iedo
krw
ienn
y, kr
wot
ok w
ewną
trzc
zasz
kow
y, gu
z w
obr
ębie
ośr
odko
weg
o uk
ładu
ner
wow
ego
lub
niep
raw
idło
woś
ci w
zak
resie
nac
zyń
w w
ywia
dzie
Nie
daw
no p
rzeb
yte
krw
awie
nie
z pr
zew
odu
poka
r-m
oweg
o lu
b po
waż
na o
pera
cja
Chor
zy c
hara
kter
yzuj
ący
się ry
zyki
em w
ystą
pien
ia
brad
ykar
dii
Dia
liza
lub
cięż
kie
uszk
odze
nie
wąt
roby
tikag
relo
r w
daw
ce
90 m
g dw
a ra
zy d
zien
nie
vs. t
ikag
relo
r w
daw
ce
60 m
g dw
a ra
zy d
zien
nie
vs. p
lace
bo
Zgon
z
przy
czyn
se
rcow
o--n
aczy
nio-
wyc
h, M
I lu
b ud
ar
móz
gu
Pow
ażne
krw
awie
nie
w s
kali
TIM
I Zg
on z
prz
y-cz
yn s
erco
wo-
-nac
zyni
o-w
ych,
MI l
ub
udar
móz
gu
tikag
relo
r w
daw
ce
90 m
g dw
a ra
zy d
zien
nie
i 60
mg
dwa
razy
dzi
enni
e po
wod
ował
re
dukc
ję
w z
akre
sie
wys
tąpi
enia
pi
erw
szor
zę-
dow
ego
punk
-tu
koń
cow
ego
odpo
wie
dnio
o
15%
i 16
%
Dod
atko
wa
tab
ela
1B (
cd.)
. Bad
ania
oce
niaj
ące
stos
owan
ie ró
żnyc
h an
tago
nist
ów P
2Y12
w p
ołąc
zeni
u z
kwas
em a
cety
losa
licyl
owym
lub
sche
mat
dłu
gotr
wał
ej p
odw
ójne
j ter
apii
prze
ciw
płyt
kow
ej
(DA
PT) w
por
ówna
niu
z br
akie
m D
APT
lub
sche
mat
em k
róts
zej D
APT
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1282
Bad
anie
Kry
teri
a w
łącz
enia
Kry
teri
a w
yłąc
zen
iaRa
nd
om
i-
zacj
a
Pun
kt
koń
cow
y
nie
do
-
krw
ien
ia
Pun
kt k
oń
cow
y
krw
awie
nia
Pier
wsz
orz
ę-
do
wy
pu
nkt
koń
cow
y
Wyn
iki
DES
LAT
E [1
03]
Mni
ej n
iż 1
2 m
iesię
cy o
d im
plan
tacj
i DES
; bez
zd
arze
ń ni
edok
rwie
nnyc
h (M
I, ud
ar m
ózgu
, po
wtó
rna
PCI)
lub
pow
ażne
go k
rwaw
ieni
a od
cz
asu
PCI;
stos
owan
ie D
APT
Prze
ciw
wsk
azan
ia d
o D
APT
ze
wzg
lędu
na
skaz
ę kr
wot
oczn
ą lu
b po
waż
ne k
rwaw
ieni
e w
wyw
iadz
ie;
wsk
azan
ia d
o dł
ugot
rwał
ego
stos
owan
ia D
APT
z
uwag
i na
wsp
ółist
niej
ącą
chor
obę
nacz
ynio
wą
lub
nied
awno
prz
ebyt
y A
CS
Zapr
zest
anie
D
APT
po
12 m
iesią
cach
od
impl
anta
cji
sten
tu v
s. k
on-
tynu
owan
ie
DA
PT (k
lopi
do-
grel
+ A
SA)
Zgon
z
przy
czyn
se
rco-
wyc
h, M
I lu
b ud
ar
móz
gu
Pow
ażne
krw
awie
nie
w s
kali
TIM
IZg
on z
prz
y-cz
yn s
erco
-w
ych,
MI l
ub
udar
móz
gu
Bez
istot
nych
ró
żnic
ISA
R SA
FE
[91]
Pacj
enci
prz
yjm
ując
y kl
opid
ogre
l po
6 (–
1/+
2)
mie
siąca
ch p
o PC
I z im
plan
tacj
ą D
ES; p
isem
na,
świa
dom
a zg
oda
Klin
iczn
e ob
jaw
y pr
zedm
ioto
we
lub
podm
ioto
we
świa
dczą
ce o
nie
dokr
wie
niu
lub
zmia
ny a
ngio
gra-
ficzn
e w
ymag
ając
e re
was
kula
ryza
cji;
czyn
ne k
rwa-
wie
nie;
ska
za k
rwot
oczn
a; k
rwaw
ieni
e w
ewną
trz-
czas
zkow
e w
wyw
iadz
ie; S
TEM
I i N
STEM
I w c
iągu
os
tatn
ich
6 m
iesię
cy p
o im
plan
tacj
i DES
; zak
rzep
ica
w s
tenc
ie w
wyw
iadz
ie; i
mpl
anta
cja
DES
w L
M
w tr
akci
e in
terw
encj
i poc
zątk
owej
; dou
stna
ant
yko-
agul
acja
; zap
lano
wan
a, p
oważ
na o
pera
cja
w c
iągu
na
stęp
nych
6 m
iesię
cy z
kon
iecz
nośc
ią o
dsta
wie
nia
lecz
enia
prz
eciw
płyt
kow
ego
6-m
iesię
czna
vs
. 12-
mie
-się
czna
DA
PT
(klo
pido
-gr
el +
ASA
)
Zgon
z
przy
czyn
se
rcow
o--n
aczy
nio-
wyc
h, M
I lu
b ud
ar
móz
gu
Pow
ażne
lub
lekk
ie
krw
awie
nie
w s
kali
TIM
I
Zgon
z
jaki
ejko
lwie
k pr
zycz
yny,
MI,
zakr
zepi
ca
w s
tenc
ie,
udar
móz
gu
i pow
ażne
kr
waw
ieni
e
Bez
istot
nych
ró
żnic
ITA
LIC
[89]
Pacj
enci
w w
ieku
≥ 1
8 la
t, kw
alifi
kują
cy s
ię d
o PC
I, z
co n
ajm
niej
1 im
plan
tow
anym
DES
XI
ENCE
V (A
bbot
t Vas
cula
r Dev
ices
, San
ta
Clar
a, C
A, U
SA),
w p
rzyp
adku
wsz
ystk
ich
klin
iczn
ych
sytu
acji
z w
yjąt
kiem
pie
rwot
nej P
CI
z po
wod
u os
treg
o M
I i le
czen
ia w
obr
ębie
LM
Pacj
enci
nie
odpo
wia
dają
cy n
a le
czen
ie A
SA; i
mpl
an-
tacj
a D
ES w
cią
gu o
stat
nieg
o ro
ku; p
otw
ierd
zone
st
ężen
ie p
łyte
k kr
wi <
100
000
/μl l
ub ro
zpoz
nana
sk
aza
krw
otoc
zna;
dou
stne
lecz
enie
prz
eciw
krze
-pl
iwe
lub
stos
owan
ie a
bcix
imab
u w
trak
cie
poby
tu
w s
zpita
lu; p
rzec
iww
skaz
ania
do
stos
owan
ia A
SA
lub
klop
idog
relu
(pra
sugr
el lu
b tik
agre
lor);
pow
ażna
op
erac
ja w
cią
gu o
stat
nich
6 ty
godn
i; ce
chy
czyn
-ne
go k
rwaw
ieni
a z
prze
wod
u po
karm
oweg
o lu
b z
ukła
du m
oczo
wo-
płci
oweg
o; c
iężk
a ni
ewyd
olno
ść
wąt
roby
; jak
akol
wie
k op
erac
ja z
apla
now
ana
w c
iągu
1
roku
po
włą
czen
iu d
o ba
dani
a lu
b ci
ężka
cho
roba
w
spół
istni
ejąc
a z
prze
wid
ywan
ym c
zase
m p
rzeż
y-ci
a <
2 la
ta
6-m
iesię
czna
vs
. 24-
mie
-się
czna
DA
PT
(klo
pido
-gr
el +
ASA
)
Zgon
z
przy
czyn
se
rcow
o--n
aczy
nio-
wyc
h, M
I lu
b ud
ar
móz
gu
Pow
ażne
lub
lekk
ie
krw
awie
nie
w s
kali
TIM
I
Zgon
z
jaki
ejko
lwie
k pr
zycz
yny,
MI,
piln
a re
wa-
skul
aryz
acja
do
celo
weg
o na
czyn
ia,
udar
móz
gu
i pow
ażne
kr
waw
ieni
e
Bez
istot
nych
ró
żnic
Dod
atko
wa
tab
ela
1B (
cd.)
. Bad
ania
oce
niaj
ące
stos
owan
ie ró
żnyc
h an
tago
nist
ów P
2Y12
w p
ołąc
zeni
u z
kwas
em a
cety
losa
licyl
owym
lub
sche
mat
dłu
gotr
wał
ej p
odw
ójne
j ter
apii
prze
ciw
płyt
kow
ej
(DA
PT) w
por
ówna
niu
z br
akie
m D
APT
lub
sche
mat
em k
róts
zej D
APT
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1283
Bad
anie
Kry
teri
a w
łącz
enia
Kry
teri
a w
yłąc
zen
iaRa
nd
om
i-
zacj
a
Pun
kt
koń
cow
y
nie
do
-
krw
ien
ia
Pun
kt k
oń
cow
y
krw
awie
nia
Pier
wsz
orz
ę-
do
wy
pu
nkt
koń
cow
y
Wyn
iki
I-LO
VE-IT
2
[95]
Pacj
enci
w w
ieku
≥ 1
8 la
tO
bjaw
owa
chor
oba
nied
okrw
ienn
a se
rca
i/lub
ob
iekt
ywne
dow
ody
nied
okrw
ieni
a m
ięśn
ia s
er-
cow
ego
obej
muj
ące
prze
wle
kłą,
sta
biln
ą CA
D
lub
ACS
, z u
wzg
lędn
ieni
em N
STEM
I i S
TEM
IM
ożliw
y ka
ndyd
at d
o CA
BGPr
zyna
jmni
ej je
dna
zmia
na m
iażd
życo
wa
pow
oduj
ąca
zwęż
enie
śre
dnic
y na
czyn
ia
o >
70%
lub
wię
cej z
moż
liwoś
cią
wyk
onan
ia
angi
opla
styk
i wie
ńcow
ej z
impl
anta
cją
sten
tu
w n
aczy
niu
o re
fere
ncyj
nej ś
redn
icy
od 2
,5 m
m
do 4
,0 m
mPa
cjen
ci z
wie
lom
a zm
iana
mi l
ub z
mia
nam
i w
ielo
nacz
ynio
wym
i w tę
tnic
ach
wie
ńcow
ych
mus
ieli
być
skut
eczn
ie le
czen
i (<
0%
śre
dnic
y zw
ężen
ia w
oce
nie
wzr
okow
ej) w
obr
ębie
pi
erw
szej
lecz
onej
zm
iany
prz
ed ro
zpoc
zęci
em
tera
pii i
nnyc
h zm
ian
Etap
owe
(zap
lano
wan
e) p
roce
dury
mus
zą
być
wyk
onan
e w
cią
gu 3
0 dn
i od
proc
edur
y po
cząt
kow
ej
Pacj
entk
i w c
iąży
lub
karm
iące
pie
rsią
ora
z ko
biet
y pl
anuj
ące
zajśc
ie w
cią
żę w
okr
esie
do
1 ro
ku p
o pr
oced
urze
poc
zątk
owej
Skaz
a kr
wot
oczn
a w
wyw
iadz
ie lu
b ko
agul
opat
iaPr
zeci
ww
skaz
ania
do
tera
pii p
rzec
iwpł
ytko
wej
i/lu
b pr
zeci
wkr
zepl
iwej
Chor
oby
wsp
ółist
niej
ące
(np.
now
otw
ór, w
tym
zł
ośliw
y, za
stoi
now
a ni
ewyd
olno
ść s
erca
, oso
by p
o pr
zesz
czep
ie n
arzą
du lu
b ka
ndyd
aci d
o pr
zesz
czep
u na
rząd
oweg
o) lu
b w
ywia
d na
duży
wan
ia p
ewny
ch
subs
tanc
ji (a
lkoh
olu,
kok
ainy
, her
oiny
itd.
), kt
óry
moż
e się
prz
yczy
niać
do
nies
toso
wan
ia s
ię d
o pr
otok
ołu,
zab
urza
ć in
terp
reta
cję
dany
ch lu
b w
iąza
ć się
ze
skró
ceni
em p
rzew
idyw
anej
dłu
gośc
i życ
ia
(tj.
< 1
roku
)LV
EF <
40%
Wst
rząs
kar
diog
enny
lub
pogo
rsze
nie
stan
u he
-m
odyn
amic
zneg
o w
ymag
ając
e st
osow
ania
lekó
w
waz
opre
syjn
ych
i/lub
lekó
w in
otro
pow
ych
lub
wsp
omag
ania
mec
hani
czne
goPa
cjen
t z ro
zpoz
naną
nad
wra
żliw
ości
ą lu
b pr
zeci
w-
wsk
azan
iam
i do
stos
owan
ia A
SA, h
epar
yny,
klop
i-do
grel
u/tik
lopi
dyny
, sto
pu s
tali
nier
dzew
nej,
stop
u ch
rom
owo-
koba
ltow
ego,
rapa
myc
yny,
styr
enu-
bu-
tyle
nu-s
tyre
nu lu
b po
limer
u kw
asu
poli-
mle
kow
ego
(PLA
) i/lu
b na
dwra
żliw
ość
na k
ontr
ast,
z po
wod
u kt
óryc
h ni
e m
ożna
zas
toso
wać
odp
owie
dnie
j pr
emed
ykac
jiJa
kiko
lwie
k st
an m
edyc
zny,
któr
y w
edłu
g ba
dacz
a m
oże
zabu
rzać
opt
ymal
ny u
dzia
ł pac
jent
a
w b
adan
iuPa
cjen
ci u
czes
tnic
zący
obe
cnie
w in
nym
bad
aniu
oc
enia
jący
m le
k lu
b ur
ządz
enie
med
yczn
e po
dcza
s ok
resu
obs
erw
acji
Zabu
rzen
ia fu
nkcj
i wąt
roby
i ne
rek
Zmia
ny w
bar
dzo
kręt
ych
odci
nkac
h i/l
ub b
ardz
o zw
apni
ałe
Dw
a lu
b w
ięce
j prz
ewle
kłe,
cał
kow
ite z
amkn
ięci
a w
pro
ksym
alny
m o
dcin
ku tę
tnic
y na
sierd
ziow
ej,
któr
e ni
e m
ogą
być
podd
ane
inte
rwen
cji
6-m
iesię
czna
vs
. 12-
mie
-się
czna
tera
pia
DA
PT (k
lopi
do-
grel
+ A
SA)
Zgon
z
przy
czyn
se
rcow
o--n
aczy
nio-
wyc
h, M
I lu
b ud
ar
móz
gu
Pow
ażne
lub
lekk
ie
krw
awie
nie
w s
kali
TIM
I
Zgon
z
przy
czyn
se
rcow
ych,
M
I dot
yczą
cy
doce
low
ego
nacz
ynia
lub
rew
asku
lary
za-
cja
doce
low
ej
zmia
ny m
iaż-
dżyc
owej
DA
PT p
rzez
6
mie
sięcy
nie
by
ła g
orsz
a ni
ż le
czen
ie
12-m
iesię
czne
Dod
atko
wa
tab
ela
1B (
cd.)
. Bad
ania
oce
niaj
ące
stos
owan
ie ró
żnyc
h an
tago
nist
ów P
2Y12
w p
ołąc
zeni
u z
kwas
em a
cety
losa
licyl
owym
lub
sche
mat
dłu
gotr
wał
ej p
odw
ójne
j ter
apii
prze
ciw
płyt
kow
ej
(DA
PT) w
por
ówna
niu
z br
akie
m D
APT
lub
sche
mat
em k
róts
zej D
APT
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1284
Bad
anie
Kry
teri
a w
łącz
enia
Kry
teri
a w
yłąc
zen
iaRa
nd
om
i-
zacj
a
Pun
kt
koń
cow
y
nie
do
-
krw
ien
ia
Pun
kt k
oń
cow
y
krw
awie
nia
Pier
wsz
orz
ę-
do
wy
pu
nkt
koń
cow
y
Wyn
iki
OPT
IDU
AL
[101
]Pa
cjen
ci p
rzyj
muj
ący
ASA
i kl
opid
ogre
l po
12 m
iesią
cach
od
impl
anta
cji D
ESD
ES w
pni
u le
wej
tętn
icy
wie
ńcow
ejD
oust
ne le
czen
ie p
rzec
iwkr
zepl
iwe
poch
odny
mi
kum
aryn
yCz
ynne
krw
awie
nie,
ska
za k
rwot
oczn
a lu
b
krw
awie
nie
wew
nątr
zcza
szko
we
w w
ywia
dzie
Rozp
ozna
ne u
czul
enie
lub
niet
oler
ancj
a le
ków
st
osow
anyc
h w
bad
aniu
: ASA
i kl
opid
ogre
luCi
ąża
(akt
ualn
ie, p
odej
rzew
ana
lub
plan
owan
a) lu
b do
datn
i tes
t cią
żow
y (u
kob
iet w
wie
ku ro
zrod
czym
ko
niec
zne
jest
uzy
skan
ie u
jem
nego
test
u ci
ążow
ego)
Nie
zdol
ność
pac
jent
a do
cał
kow
itego
sto
sow
ania
się
do
pro
toko
łu b
adan
ia
Zapr
zest
anie
st
osow
ania
D
APT
po
12 m
iesią
cach
od
impl
anta
cji
sten
tu v
s. k
on-
tynu
owan
ie
DA
PT (k
lopi
do-
grel
+ A
SA)
Zgon
z
przy
czyn
se
rcow
o--n
aczy
nio-
wyc
h, M
I lu
b ud
ar
móz
gu
Pow
ażne
lub
lekk
ie
krw
awie
nie
w s
kali
TIM
I
Zgon
z
jaki
ejko
lwie
k pr
zycz
yny,
MI,
udar
móz
gu
i pow
ażne
kr
waw
ieni
e
Bez
istot
nych
ró
żnic
ABI
— w
skaź
nik
kost
ka-r
amię
; AC
S —
ost
ry z
espó
ł wie
ńcow
y; A
LT —
am
inot
rans
fera
za a
lani
now
a; A
SA —
kw
as a
cety
losa
licyl
owy;
AST
— a
min
otra
nsfe
raza
asp
arag
inia
now
a; C
ABG
— p
omos
tow
anie
aor
taln
o-w
ieńc
owe;
CA
D —
cho
roba
wie
ńcow
a; C
CS
— C
anad
ian
Car
diov
ascu
lar
Soci
ety;
CO
X-2
— c
yklo
oksy
gena
za 2
; DES
— s
tent
uw
alni
ając
y le
k; E
KG —
bad
anie
ele
ktro
kard
iogr
aficz
ne; G
GN
— g
órna
gra
nica
nor
my;
GP
— g
likop
rote
ina;
LM
— p
ień
lew
ej t
ętni
cy w
ieńc
owej
; GU
STO
— G
loba
l Util
izat
ion
of S
trep
toki
nase
and
Tis
sue
plas
min
ogen
act
ivat
or f
or O
cclu
ded
coro
nary
art
erie
s; L
VEF
— f
rakc
ja w
yrzu
tow
a le
wej
kom
ory;
MI —
zaw
ał s
erca
; NSA
ID —
nie
-st
eroi
dow
e le
ki p
rzec
iwza
paln
e; N
STE-
AC
S —
ost
ry z
espó
ł wie
ńcow
y be
z un
iesi
enia
odc
inka
ST;
NST
EMI —
zaw
ał s
erca
bez
uni
esie
nia
odci
nka
ST; N
YHA
— N
ew Y
ork
Hea
rt A
ssoc
iatio
n; O
AC
— d
oust
ny le
k pr
zeci
wkr
zepl
iwy;
PC
I — p
rzez
skór
na in
terw
encj
a w
ieńc
owa;
RV
D —
śre
dnic
a re
fere
ncyj
nego
nac
zyni
a; S
BP —
sku
rczo
we
ciśn
ieni
e tę
tnic
ze; T
IA —
prz
emija
jący
ata
k ni
edok
rwie
nny;
TIM
I — T
hrom
boly
sis
In M
yoca
rdia
l Inf
arct
ion;
STE
EPLE
—
Safe
ty a
nd E
ffica
cy E
noxa
parin
in P
ercu
tane
ous
Cor
onar
y In
terv
entio
n Pa
tient
s; U
A —
nie
stab
ilna
dław
ica
pier
siow
aRo
zwin
ięci
a ak
roni
mów
naz
w b
adań
zna
jduj
ą si
ę na
liśc
ie s
krót
ów i
akro
nim
ów n
a po
cząt
ku n
inie
jszy
ch w
ytyc
znyc
h.N
ie u
wzg
lędn
iono
bad
ań N
IPPO
N i
IVU
S-X
PL z
e w
zglę
du n
a br
ak w
pub
likac
jach
info
rmac
ji do
tycz
ącyc
h pu
nktu
koń
cow
ego
odno
sząc
ego
się
do n
iedo
krw
ieni
a.
Dod
atko
wa
tab
ela
1B (
cd.)
. Bad
ania
oce
niaj
ące
stos
owan
ie ró
żnyc
h an
tago
nist
ów P
2Y12
w p
ołąc
zeni
u z
kwas
em a
cety
losa
licyl
owym
lub
sche
mat
dłu
gotr
wał
ej p
odw
ójne
j ter
apii
prze
ciw
płyt
kow
ej
(DA
PT) w
por
ówna
niu
z br
akie
m D
APT
lub
sche
mat
em k
róts
zej D
APT
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1285
Dodatkowa tabela 2. Standaryzowane definicje krwawienia stosowane w badaniach klinicznych
BARC [105] TIMI [106] GUSTO [107]
Typ 1: Krwawienie, które nie daje podstaw do interwencji i nie powoduje potrzeby wykonania badań przez chorego, hospitalizacji lub leczenia przez osoby zawodowo związane z ochroną zdrowia
Minimalne: Jakiekol-wiek jawne krwawie-nie, które nie spełnia poniższych kryteriów
Łagodne: Krwawienie, któ-re nie spełnia poniższych kryteriów
Typ 2: Jakiekolwiek jawne, dające podstawy do interwencji objawy krwawienia, które nie spełniają kryteriów dla typu 3, 4, 5, lecz spełniają przynajmniej jedno z następują-cych kryteriów: (1) krwawienie wymaga niechirurgicznej interwencji medycznej osoby zawodowo zajmującej się ochroną zdrowia; (2) krwawienie prowadzi do hospitalizacji lub wymaga zwiększonej opieki lub (3) powoduje konieczność przeprowadzenia oceny
Małe: Jawne kliniczne krwawienie skutkujące spadkiem stężenia hemoglobiny od 3 do < 5 g/dl
Umiarkowane: Krwawie-nie wymagające przetocze-nia krwi, lecz nieskutkujące wystąpieniem niestabilno-ści hemodynamicznej
Typ 3:
Typ 3a: Jawne krwawienie i dodatkowo spadek hemoglobiny od 3 do < 5 g/dl lub jakiekolwiek przetoczenie krwi z powodu jawnego krwawienia
Typ 3b: Jawne krwawienie i dodatkowo spadek hemoglobiny ≥ 5 g/dl, tamponada serca, krwawienie wymagające interwencji chirurgicznej w celu uzyskania kontroli lub krwawienie wymagające zastosowania dożylnych leków wazoaktywnych
Typ 3c: Krwawienie wewnątrzczaszkowe lub do gałki ocznej powodujące zaburzenia widzenia
Poważne: Śmiertelne krwawienie, krwawie-nie wewnątrzczaszko-we lub jawne klinicznie objawy krwawienia związane z utratą hemoglobiny ≥ 5 g/dl
Ciężkie lub zagrażają-ce życiu: Krwawienie wewnątrzczaszkowe lub krwawienie skutkujące istotnym pogorszeniem stanu hemodynamicznego wymagające leczenia
Typ 4: Krwawienie związane z pomostowaniem aortalno-wieńcowym, z uwzględnie-niem okołooperacyjnego krwawienia wewnątrzczaszkowego w ciągu 48 h, re-ope-racja po zamknięciu mostka w celu uzyskania kontroli nad krwawieniem, przeto-czenie ≥ 5 j. krwi pełnej lub koncentratu krwinek czerwonych w ciągu 48 h, drenaż z klatki piersiowej ≥ 2 l w ciągu 24 h
Typ 5: Krwawienie zakończone zgonem
Typ 5a: Prawdopodobne krwawienie zakończone zgonem, bez potwierdzenia w badaniu autopsyjnym lub obrazowym, lecz istnieje podejrzenie kliniczne
Typ 5b: Potwierdzone krwawienie zakończone zgonem, jawne krwawienie lub potwierdzenie w badaniu autopsyjnym bądź obrazowym
BARC — Bleeding Academic Research Consortium; TIMI — Thrombolysis In Myocardial Infarction; GUSTO — Global Utilization of Streptokinase and Tissue plasminogen activator for Occluded coronary arteries
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1286
Dodatkowa rycina 1. Przypadek kliniczny jako przykład obliczania punktacji w skali PRECISE-DAPT
Hb
WBC
Wiek
CrCl
Krwawienie w wywiadzie
Uzyskane punkty
METODA OBLICZANIA PUNKTACJI W SKALI PRECISE-DAPTPrzykładowy przypadek kliniczny: 78-letni pacjent jest poddawany implantacji stentu. W badaniach laboratoryjnych wykonanych
krótko przed przezskórną interwencją wieńcową stężenie hemoglobiny (Hb) wynosiło 11,1 g/dl, liczba leukocytów (WBC) — 5,6 × 109 jednostek/l i klirens kreatyniny (CrCl) — 58 ml/min. W przeszłości nie wystąpiły żadne krwawienia wymagające medycznego nadzoru lub leczenia.
PRECISE-DAPT = 31 punktów (WYSOKA WARTOŚĆ)
1) Wartość hemoglobiny: 11,1
Hb= 6 punktów
Uzyskane punkty
2) Liczba leukocytów: 5,6
WBC= 1 punkt
3) Wiek = 78
Wiek= 13 punktów
4) Klirens kreatyniny = 58
CrCl= 11 punktów
5) Krwawienie w wywiadzie = Nie
Krwawienie w wywiadzie = 0 punktów
Skala PRECISE-DAPT w automatycznej wersji elektronicznej jest dostępna pod adresem: www.precisedaptscore.com
Nomogram skali PRECISE-DAPT
NieTak
Uzyskane punkty
Uzyskane punkty
Uzyskane punkty
Uzyskane punkty
NieTakNie
Dodatkowa rycina 2. Poważne powikłania krwotoczne związane z pomostowaniem aortalno-wieńcowym w odniesieniu do czasu odstawienia tikagreloru i klopidogrelu. Zaadaptowano z Hansson i wsp. [108]
0–3 dni 3–5 dni > 5 dni klopidogrel, n = 288 klopidogrel, n = 144 klopidogrel, n = 546 tikagrelor, n = 226 tikagrelor, n = 193 tikagrelor, n = 847
Częs
tość
pow
ażny
ch k
rwaw
ień
(%)
Czas od odstawienia leku do operacji
35
30
25
20
15
10
5
0
klopidogrel
tikagrelor
0,31
0,006
0,065
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1287
Piśmiennictwo1. Population Division. Department of Economic and Social Affa-
irs. United Nations. Revision of World Population Prospects. https://esa un org/unpd/wpp.
2. Schömig A, Neumann FJ, Kastrati A, et al. A randomized com-parison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the pla-cement of coronary-artery stents. N Engl J Med. 1996; 334(17): 1084–1089, doi: 10.1056/NEJM199604253341702, indexed in Pubmed: 8598866.
3. McFadden EP, Stabile E, Regar E, et al. Late thrombosis in drug--eluting coronary stents after discontinuation of antiplatelet therapy. Lancet. 2004; 364(9444): 1519–1521, doi: 10.1016/S0140-6736(04)17275-9, indexed in Pubmed: 15500897.
4. Valgimigli M, Costa F, Byrne R, et al. Dual antiplatelet therapy duration after coronary stenting in clinical practice: results of an EAPCI survey. EuroIntervention. 2015; 11(1): 68–74, doi: 10.4244/EIJV11I1A11, indexed in Pubmed: 25982650.
5. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Turner MB; the Ame-rican Heart Association Statistics Committee; Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics-2016 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2016; 133: e38–e360.
6. Bueno H, Fernández-Avilés F. Use of risk scores in acute coronary syndromes. Heart. 2012; 98(2): 162–168, doi: 10.1136/hear-tjnl-2011-300129, indexed in Pubmed: 22156037.
7. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000; 284(7): 835–842, doi: 10.1001/jama.284.7.835, indexed in Pubmed: 10938172.
8. Boersma E, Pieper KS, Steyerberg EW, et al. Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation. Results from an international trial of 9461 patients. The PURSUIT Investigators. Circulation. 2000; 101(22): 2557–2567, doi:10.1161/01.cir.101.22.2557, indexed in Pubmed: 10840005.
9. Fox KAA, Dabbous OH, Goldberg RJ, et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presen-tation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ. 2006; 333(7578): 1091, doi: 10.1136/bmj.38985.646481.55, indexed in Pubmed: 17032691.
10. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines) Bleeding Score. Circulation. 2009; 119(14): 1873–1882, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.828541, indexed in Pubmed: 19332461.
11. Mehran R, Pocock SJ, Nikolsky E, et al. A risk score to predict bleeding in patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 2010; 55(23): 2556–2566, doi: 10.1016/j.jacc.2009.09.076, indexed in Pubmed: 20513595.
12. Mathews R, Peterson ED, Chen AY, et al. In-hospital major bleeding during ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction care: derivation and validation of a model from the ACTION Registry®-GWTG™. Am J Cardiol. 2011; 107(8): 1136–1143, doi: 10.1016/j.amjcard.2010.12.009, indexed in Pubmed: 21324428.
13. Costa F, Tijssen JG, Ariotti S, et al. Incremental Value of the CRU-SADE, ACUITY, and HAS-BLED Risk Scores for the Prediction of Hemorrhagic Events After Coronary Stent Implantation in Patients Undergoing Long or Short Duration of Dual Antiplatelet Therapy. J Am Heart Assoc. 2015; 4(12), doi:10.1161/JAHA.115.002524, indexed in Pubmed: 26643501.
14. Mahaffey KW, Yang Q, Pieper KS, et al. SYNERGY Trial Investi-gators. Prediction of one-year survival in high-risk patients with acute coronary syndromes: results from the SYNERGY trial. J Gen Intern Med. 2008; 23(3): 310–316, doi: 10.1007/s11606-007-0498-4, indexed in Pubmed: 18196350.
15. Yeh RW, Secemsky EA, Kereiakes DJ, et al. DAPT Study Investiga-tors. Development and Validation of a Prediction Rule for Benefit and Harm of Dual Antiplatelet Therapy Beyond 1 Year After Percu-taneous Coronary Intervention. JAMA. 2016; 315(16): 1735–1749, doi: 10.1001/jama.2016.3775, indexed in Pubmed: 27022822.
16. Baber U, Mehran R, Giustino G, et al. Coronary Thrombosis and Ma-jor Bleeding After PCI With Drug-Eluting Stents: Risk Scores From
PARIS. J Am Coll Cardiol. 2016; 67(19): 2224–2234, doi: 10.1016/j.jacc.2016.02.064, indexed in Pubmed: 27079334.
17. Mehran R, Baber U, Steg PG, et al. Cessation of dual antiplatelet treatment and cardiac events after percutaneous coronary inte-rvention (PARIS): 2 year results from a prospective observational study. Lancet. 2013; 382(9906): 1714–1722, doi: 10.1016/S0140-6736(13)61720-1, indexed in Pubmed:24004642.
18. Costa F, Klaveren Dv, James S, et al. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet. 2017; 389(10073): 1025–1034, doi: 10.1016/s0140-6736(17)30397-5.
19. Koskinas KC, Räber L, Zanchin T, et al. Clinical impact of gastro-intestinal bleeding in patients undergoing percutaneous coronary interventions. Circ Cardiovasc Interv. 2015; 8(5), doi: 10.1161/CIR-CINTERVENTIONS.114.002053, indexed in Pubmed: 25910501.
20. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. PLATO Investigators. Tica-grelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndro-mes. N Engl J Med. 2009; 361(11): 1045–1057, doi: 10.1056/NEJ-Moa0904327, indexed in Pubmed: 19717846.
21. Bertrand ME, Rupprecht HJ, Urban P, et al. CLASSICS Investi-gators. Double-blind study of the safety of clopidogrel with and without a loading dose in combination with aspirin compared with ticlopidine in combination with aspirin after coronary stenting: the clopidogrel aspirin stent international cooperative study (CLASSICS). Circulation. 2000; 102(6): 624–629, doi: 10.1161/01.cir.102.6.624, indexed in Pubmed: 10931801.
22. Campo G, Valgimigli M, Gemmati D, et al. Poor responsiveness to clopidogrel: drug-specific or class-effect mechanism? Evidence from a clopidogrel-to-ticlopidine crossover study. J Am Coll Cardiol. 2007; 50(12): 1132–1137, doi: 10.1016/j.jacc.2007.04.092, indexed in Pubmed: 17868803.
23. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. TRITON-TIMI 38 In-vestigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007; 357(20): 2001–2015, doi: 10.1056/NEJMoa0706482, indexed in Pubmed: 17982182.
24. Roe MT, Armstrong PW, Fox KAA, et al. TRILOGY ACS Investiga-tors. Prasugrel versus clopidogrel for acute coronary syndromes without revascularization. N Engl J Med. 2012; 367(14): 1297–1309, doi: 10.1056/NEJMoa1205512, indexed in Pubmed: 22920930.
25. Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, et al. ACCOAST Investi-gators. Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2013; 369(11): 999–1010, doi: 10.1056/NEJMoa1308075, indexed in Pubmed: 23991622.
26. Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. DAPT Study Investiga-tors. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med. 2014; 371(23): 2155–2166, doi: 10.1056/NEJMoa1409312, indexed in Pubmed: 25399658.
27. Garratt KN, Weaver WD, Jenkins RG, et al. Prasugrel plus aspirin beyond 12 months is associated with improved outcomes after TAXUS Liberté paclitaxel-eluting coronary stent placement. Circulation. 2015; 131(1): 62–73, doi: 10.1161/CIRCULATIONA-HA.114.013570, indexed in Pubmed:25400062.
28. Montalescot G, van ‘t Hof AW, Lapostolle F, et al. ATLANTIC Investigators. Prehospital ticagrelor in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2014; 371(11): 1016–1027, doi: 10.1056/NEJMoa1407024, indexed in Pubmed: 25175921.
29. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al. PEGASUS-TIMI 54 Steering Committee and Investigators. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med. 2015; 372(19): 1791–1800, doi: 10.1056/NEJMoa1500857, indexed in Pubmed: 25773268.
30. Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, et al. STREAM Investi-gative Team. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2013; 368(15): 1379–1387, doi: 10.1056/NEJMoa1301092, indexed in Pubmed: 23473396.
31. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. CLARITY-TIMI 28 Inve-stigators. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med. 2005; 352(12): 1179–1189, doi: 10.1056/NEJMoa050522, indexed in Pubmed: 15758000.
32. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) collaborative group.
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1288
Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2005; 366(9497): 1607–1621, doi:10.1016/S0140-6736(05)67660-X, indexed in Pubmed: 16271642.
33. Montalescot G, Wiviott SD, Braunwald E, et al. TRITON-TI-MI 38 investigators. Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction (TRITON-TIMI 38): double--blind, randomised controlled trial. Lancet. 2009; 373(9665): 723–731, doi: 10.1016/S0140-6736(09)60441-4, indexed in Pub-med: 19249633.
34. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology. 2015 ESC Guide-lines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Pre-senting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016; 37(3): 267–315, doi: 10.1093/eurheartj/ehv320, indexed in Pubmed: 26320110.
35. Valgimigli M. Pretreatment with P2Y12 inhibitors in non-ST--segment-elevation acute coronary syndrome is clinically ju-stified. Circulation. 2014; 130(21): 1891–903; discussion 1903, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.011319, indexed in Pub-med: 25403595.
36. Collet JP, Silvain J, Bellemain-Appaix A, et al. Pretreatment with P2Y12 inhibitors in non-ST-Segment-elevation acute coronary syndrome: an outdated and harmful strategy. Circulation. 2014; 130(21): 1904–14; discussion 1914, doi: 10.1161/CIRCULATIO-NAHA.114.011320, indexed in Pubmed:25403596.
37. Rollini F, Franchi F, Angiolillo DJ. Switching P2Y12-receptor inhi-bitors in patients with coronary artery disease. Nat Rev Cardiol. 2016; 13(1): 11–27, doi:10.1038/nrcardio.2015.113, indexed in Pubmed: 26283269.
38. Bellemain-Appaix A, O’Connor SA, Silvain J, et al. ACTION Group. Association of clopidogrel pretreatment with mortali-ty, cardiovascular events, and major bleeding among patients undergoing percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2012; 308(23): 2507–2516, doi: 10.1001/jama.2012.50788, indexed in Pubmed: 23287889.
39. Steinhubl S, Berger P, III JM, et al. Early and Sustained Dual Oral Antiplatelet Therapy Following Percutaneous Coronary Interven-tion. JAMA. 2002; 288(19): 2411, doi: 10.1001/jama.288.19.2411.
40. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clo-pidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med. 2001; 345(7): 494–502, doi: 10.1056/NEJMoa010746, indexed in Pub-med: 11519503.
41. Steg PG, Huber K, Andreotti F, et al. Bleeding in acute coronary syn-dromes and percutaneous coronary interventions: position paper by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2011; 32(15): 1854–1864, doi: 10.1093/eur-heartj/ehr204, indexed in Pubmed: 21715717.
42. Valgimigli M, Costa F, Lokhnygina Y, et al. Trade-off of myocardial infarction vs. bleeding types on mortality after acute coronary syn-drome: lessons from the Thrombin Receptor Antagonist for Clinical Event Reduction in Acute Coronary Syndrome (TRACER) rando-mized trial. Eur Heart J. 2017; 38(11): 804–810, doi: 10.1093/eur-heartj/ehw525, indexed in Pubmed: 28363222.
43. Valgimigli M, Gagnor A, Calabró P, et al. MATRIX Investigators. Ra-dial versus femoral access in patients with acute coronary syndro-mes undergoing invasive management: a randomised multicentre trial. Lancet. 2015; 385(9986): 2465–2476, doi: 10.1016/S0140-6736(15)60292-6, indexed in Pubmed: 25791214.
44. Ferrante G, Rao SV, Jüni P, et al. Radial Versus Femoral Access for Coronary Interventions Across the Entire Spectrum of Patients With Coronary Artery Disease: A Meta-Analysis of Randomi-zed Trials. JACC Cardiovasc Interv. 2016; 9(14): 1419–1434, doi: 10.1016/j.jcin.2016.04.014, indexed in Pubmed: 27372195.
45. Collaboration AT. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002; 324(7329): 71–86, doi: 10.1136/bmj.324.7329.71.
46. Lorenz RL, Schacky CV, Weber M, et al. Improved aortocoronary bypass patency by low-dose aspirin (100 mg daily). Effects on platelet aggregation and thromboxane formation. Lancet. 1984; 1(8389): 1261–1264, doi: 10.1016/s0140-6736(84)92446-2, indexed in Pubmed: 6144975.
47. Peters RJG, Mehta SR, Fox KAA, et al. Clopidogrel in Unstable angi-na to prevent Recurrent Events (CURE) Trial Investigators. Effects of aspirin dose when used alone or in combination with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: observations from the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) study. Circulation. 2003; 108(14): 1682–1687, doi: 10.1161/01.CIR.0000091201.39590.CB, indexed in Pubmed:14504182.
48. Serebruany VL, Steinhubl SR, Berger PB, et al. Analysis of risk of bleeding complications after different doses of aspi-rin in 192,036 patients enrolled in 31 randomized controlled trials. Am J Cardiol. 2005; 95(10): 1218–1222, doi: 10.1016/j.amjcard.2005.01.049, indexed in Pubmed: 15877994.
49. Jolly SS, Pogue J, Haladyn K, et al. Effects of aspirin dose on ischa-emic events and bleeding after percutaneous coronary intervention: insights from the PCI-CURE study. Eur Heart J. 2009; 30(8): 900–907, doi: 10.1093/eurheartj/ehn417, indexed in Pubmed: 18819961.
50. Xian Y, Wang TY, McCoy LA, et al. Association of Discharge Aspirin Dose With Outcomes After Acute Myocardial Infarction: Insights From the Treatment with ADP Receptor Inhibitors: Longitudinal Assessment of Treatment Patterns and Events after Acute Coronary Syndrome (TRANSLATE-ACS) Study. Circulation. 2015; 132(3): 174–181, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014992, indexed in Pubmed: 25995313.
51. Steinhubl SR, Bhatt DL, Brennan DM, et al. CHARISMA Investiga-tors. Aspirin to prevent cardiovascular disease: the association of aspirin dose and clopidogrel with thrombosis and bleeding. Ann Intern Med. 2009; 150(6): 379–386, indexed in Pubmed: 19293071.
52. Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW, et al. CURRENT-OASIS 7 trial investigators. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial. Lancet. 2010; 376(9748): 1233–1243, doi: 10.1016/S0140-6736(10)61088-4, indexed in Pubmed: 20817281.
53. Montalescot G, Drobinski G, Maclouf J, et al. Evaluation of thromboxane production and complement activation during my-ocardial ischemia in patients with angina pectoris. Circulation. 1991; 84(5): 2054–2062, doi: 10.1161/01.cir.84.5.2054, indexed in Pubmed: 1934381.
54. Santilli F, Rocca B, De Cristofaro R, et al. Clinical pharmacology of platelet cyclooxygenase inhibition. Circulation. 1985; 72(6): 1177–1184, doi:10.1161/01.cir.72.6.1177, indexed in Pubmed: 3933848.
55. Mahaffey KW, Wojdyla DM, Carroll K, et al. PLATO Investiga-tors. Ticagrelor compared with clopidogrel by geographic region in the Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial. Circulation. 2011; 124(5): 544–554, doi: 10.1161/CIRCULATIO-NAHA.111.047498, indexed in Pubmed: 21709065.
56. Aradi D, Kirtane A, Bonello L, et al. Bleeding and stent thrombosis on P2Y12-inhibitors: collaborative analysis on the role of platelet reactivity for risk stratification after percutaneous coronary inte-rvention. Eur Heart J. 2015; 36(27): 1762–1771, doi: 10.1093/eur-heartj/ehv104, indexed in Pubmed:25896078.
57. Bonello L, Tantry US, Marcucci R, et al. Working Group on High On-Treatment Platelet Reactivity. Consensus and future directions on the definition of high on-treatment platelet reactivity to ade-nosine diphosphate. J Am Coll Cardiol. 2010; 56(12): 919–933, doi: 10.1016/j.jacc.2010.04.047, indexed in Pubmed: 20828644.
58. Collet JP, Cuisset T, Rangé G, et al. ARCTIC Investigators. Bedside monitoring to adjust antiplatelet therapy for coronary stenting. N Engl J Med. 2012; 367(22): 2100–2109, doi: 10.1056/NEJ-Moa1209979, indexed in Pubmed: 23121439.
59. Trenk D, Stone GW, Gawaz M, et al. A randomized trial of prasu-grel versus clopidogrel in patients with high platelet reactivity on clopidogrel after elective percutaneous coronary intervention with implantation of drug-eluting stents: results of the TRIGGER-PCI (Testing Platelet Reactivity In Patients Undergoing Elective Stent Placement on Clopidogrel to Guide Alternative Therapy With Prasugrel) study. J Am Coll Cardiol. 2012; 59(24): 2159–2164, doi: 10.1016/j.jacc.2012.02.026, indexed in Pubmed: 22520250.
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1289
60. Price MJ, Berger PB, Teirstein PS, et al. GRAVITAS Investi-gators. Standard- vs high-dose clopidogrel based on platelet function testing after percutaneous coronary intervention: the GRAVITAS randomized trial. JAMA. 2011; 305(11): 1097–1105, doi: 10.1001/jama.2011.290, indexed in Pubmed: 21406646.
61. Montalescot G, Vicaut E, Collet JP, et al. ARCTIC Investigators. Bed-side monitoring to adjust antiplatelet therapy for coronary sten-ting. N Engl J Med. 2012; 367(22): 2100–2109, doi: 10.1056/NEJ-Moa1209979, indexed in Pubmed: 23121439.
62. Lim GB. Antiplatelet therapy. ARCTIC leaves platelet testing out in the cold. Nat Rev Cardiol. 2013; 10(1): 2, doi: 10.1038/nrcar-dio.2012.165, indexed in Pubmed: 23165070.
63. De Miguel Castro A, Nieto AD, Pérez de Prado A. Letter by De Miguel Castro et al regarding article, Circulation. 2012; 125(14): e570; author reply e571–e570; author reply e572, doi: 10.1161/CIR-CULATIONAHA.111.075002, indexed in Pubmed: 22492956.
64. Cayla G, Cuisset T, Silvain J, et al. ANTARCTIC investigators. Pla-telet function monitoring to adjust antiplatelet therapy in elderly patients stented for an acute coronary syndrome (ANTARCTIC): an open-label, blinded-endpoint, randomised controlled superiority trial. Lancet. 2016; 388(10055): 2015–2022, doi: 10.1016/S0140--6736(16)31323-X, indexed in Pubmed: 27581531.
65. Mega JL, Simon T, Collet JP, et al. Reduced-function CYP2C19 geno-type and risk of adverse clinical outcomes among patients treated with clopidogrel predominantly for PCI: a meta-analysis. JAMA. 2010; 304(16): 1821–1830, doi: 10.1001/jama.2010.1543, indexed in Pubmed: 20978260.
66. Collet JP, Kerneis M, Hulot JS, et al. GAMMA Investigators. Point--of-care genetic profiling and/or platelet function testing in acute coronary syndrome. Thromb Haemost. 2016; 115(2): 382–391, doi: 10.1160/TH15-05-0394, indexed in Pubmed: 26423110.
67. Roberts JD, Wells GA, Le May MR, et al. Point-of-care genetic te-sting for personalisation of antiplatelet treatment (RAPID GENE): a prospective, randomised, proof-of-concept trial. Lancet. 2012; 379(9827): 1705–1711, doi: 10.1016/S0140-6736(12)60161-5, indexed in Pubmed: 22464343.
68. Shuldiner AR, O’Connell JR, Bliden KP, et al. Association of cyto-chrome P450 2C19 genotype with the antiplatelet effect and clinical efficacy of clopidogrel therapy. JAMA. 2009; 302(8): 849–857, doi: 10.1001/jama.2009.1232, indexed in Pubmed: 19706858.
69. Hochholzer W, Trenk D, Fromm MF, et al. Impact of cytochrome P450 2C19 loss-of-function polymorphism and of major demo-graphic characteristics on residual platelet function after loading and maintenance treatment with clopidogrel in patients undergo-ing elective coronary stent placement. J Am Coll Cardiol. 2010; 55(22): 2427–2434, doi: 10.1016/j.jacc.2010.02.031, indexed in Pubmed: 20510210.
70. Agewall S, Cattaneo M, Collet JP, et al. ESC Working Group on Cardiovascular Pharmacology and Drug Therapy and ESC Working Group on Thrombosis. Expert position paper on the use of proton pump inhibitors in patients with cardiovascular disease and an-tithrombotic therapy. Eur Heart J. 2013; 34(23): 1708–13, 1713a, doi: 10.1093/eurheartj/eht042, indexed in Pubmed: 23425521.
71. Lai KC, Lam SK, Chu KM, et al. Lansoprazole for the prevention of recurrences of ulcer complications from long-term low-dose aspirin use. N Engl J Med. 2002; 346(26): 2033–2038, doi: 10.1056/NEJ-Moa012877, indexed in Pubmed: 12087138.
72. Taha AS, McCloskey C, Prasad R, et al. Famotidine for the prevention of peptic ulcers and oesophagitis in patients taking low-dose aspirin (FAMOUS): a phase III, randomised, double-blind, placebo-control-led trial. Lancet. 2009; 374(9684): 119–125, doi: 10.1016/S0140-6736(09)61246-0, indexed in Pubmed: 19577798.
73. Small DS, Farid NA, Payne CD, et al. Effects of the proton pump inhibitor lansoprazole on the pharmacokinetics and pharmaco-dynamics of prasugrel and clopidogrel. J Clin Pharmacol. 2008; 48(4): 475–484, doi: 10.1177/0091270008315310, indexed in Pubmed: 18303127.
74. Sibbing D, Morath T, Stegherr J, et al. Impact of proton pump inhibitors on the antiplatelet effects of clopidogrel. Thromb Ha-emost. 2009; 101(4): 714–719, doi: 10.1160/th08-12-0808, indexed in Pubmed: 19350116.
75. Gilard M, Arnaud B, Cornily JC, et al. Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin: the randomized, double-blind OCLA (Omeprazole CLopidogrel Aspi-
rin) study. J Am Coll Cardiol. 2008; 51(3): 256–260, doi: 10.1016/j.jacc.2007.06.064, indexed in Pubmed:18206732.
76. O’Donoghue ML, Braunwald E, Antman EM, et al. Pharmacodyna-mic effect and clinical efficacy of clopidogrel and prasugrel with or without a proton-pump inhibitor: an analysis of two randomised trials. Lancet. 2009; 374(9694): 989–997, doi: 10.1016/S0140-6736(09)61525-7, indexed in Pubmed:19726078.
77. Norgard NB, Mathews KD, Wall GC. Drug-drug interaction between clopidogrel and the proton pump inhibitors. Ann Pharmacother. 2009; 43(7): 1266–1274, doi: 10.1345/aph.1M051, indexed in Pubmed: 19470853.
78. Shah NH, LePendu P, Bauer-Mehren A, et al. Proton Pump Inhi-bitor Usage and the Risk of Myocardial Infarction in the General Population. PLoS One. 2015; 10(6): e0124653, doi: 10.1371/journal.pone.0124653, indexed in Pubmed: 26061035.
79. Vaduganathan M, Cannon CP, Cryer BL, et al. COGENT Investiga-tors, COGENT Investigators, COGENT Investigators. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease. N Engl J Med. 2010; 363(20): 1909–1917, doi: 10.1056/NEJMoa1007964, indexed in Pubmed: 20925534.
80. Gargiulo G, Costa F, Ariotti S, et al. Impact of proton pump inhibi-tors on clinical outcomes in patients treated with a 6- or 24-month dual-antiplatelet therapy duration: Insights from the PROlonging Dual-antiplatelet treatment after Grading stent-induced Intimal hy-perplasia studY trial. Am Heart J. 2016; 174: 95–102, doi: 10.1016/j.ahj.2016.01.015, indexed in Pubmed: 26995375.
81. Goodman SG, Clare R, Pieper KS, et al. Platelet Inhibition and Patient Outcomes Trial Investigators. Association of proton pump inhibitor use on cardiovascular outcomes with clopidogrel and ti-cagrelor: insights from the platelet inhibition and patient outcomes trial. Circulation. 2012; 125(8): 978–986, doi: 10.1161/CIRCULA-TIONAHA.111.032912, indexed in Pubmed: 22261200.
82. Becker RC, Bassand JP, Budaj A, et al. Bleeding complications with the P2Y12 receptor antagonists clopidogrel and ticagrelor in the PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. Eur Heart J. 2011; 32(23): 2933–2944, doi: 10.1093/eurheartj/ehr422, indexed in Pubmed: 22090660.
83. de la Coba Ortiz C, Argüelles Arias F, Martín de Argila de Prados C, et al. Proton-pump inhibitors adverse effects: a review of the evidence and position statement by the Sociedad Española de Patología Digestiva. Rev Esp Enferm Dig. 2016; 108(4): 207–224, doi:10.17235/reed.2016.4232/2016, indexed in Pubmed: 27034082.
84. Kerneis M, Silvain J, Abtan J, et al. Switching acute coronary syndrome patients from prasugrel to clopidogrel. JACC Cardiovasc Interv. 2013; 6(2): 158–165, doi: 10.1016/j.jcin.2012.09.012, indexed in Pubmed: 23428007.
85. Stuckey TD, Kirtane AJ, Brodie BR, et al. ADAPT-DES Investigators, ADAPT-DES Investigators. Platelet reactivity and clinical outcomes after coronary artery implantation of drug-eluting stents (ADAPT--DES): a prospective multicentre registry study. Lancet. 2013; 382(9892): 614–623, doi:10.1016/S0140-6736(13)61170-8, indexed in Pubmed: 23890998.
86. Moukarbel GV, Bhatt DL. Antiplatelet therapy and proton pump inhibition: clinician update. Circulation. 2012; 125(2): 375–380, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.019745, indexed in Pub-med: 22249527.
87. Fortuna LA, Pawloski PA, Parker ED, et al. Proton pump inhibitor use by aspirin-treated coronary artery disease patients is not as-sociated with increased risk of cardiovascular events. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2016; 2(1): 13–19, doi: 10.1093/ehj-cvp/pvv036, indexed in Pubmed:27533057.
88. Cannon CP, Harrington RA, James S, et al. PLATelet inhibition and patient Outcomes Investigators. Comparison of ticagrelor with clopidogrel in patients with a planned invasive strategy for acute coronary syndromes (PLATO): a randomised double-blind study. Lancet. 2010; 375(9711): 283–293, doi: 10.1016/S0140-6736(09)62191-7, indexed in Pubmed: 20079528.
89. Bagai A, Peterson ED, Honeycutt E, et al. In-hospital switching between adenosine diphosphate receptor inhibitors in patients with acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention: Insights into contemporary practice from the TRANSLATE-ACS study. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2015; 4(6): 499–508, doi: 10.1177/2048872614564082, indexed in Pubmed: 25515725.
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1290
90. Clemmensen P, Grieco N, Ince H, et al. MULTIPRAC study investigators. MULTInational non-interventional study of patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with PRimary Angioplasty and Concomitant use of upstream anti- platelet therapy with prasugrel or clopidogrel--the European MULTIPRAC Registry. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2015; 4(3): 220–229, doi: 10.1177/2048872614547449, indexed in Pub-med:25182465.
91. Alexopoulos D, Xanthopoulou I, Deftereos S, et al. In-hospital switching of oral P2Y12 inhibitor treatment in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary interven-tion: prevalence, predictors and short-term outcome. Am Heart J. 2014; 167(1): 68–76.e2, doi:10.1016/j.ahj.2013.10.010, indexed in Pubmed: 24332144.
92. Franchi F, Faz GT, Rollini F, et al. Pharmacodynamic Effects of Switching From Prasugrel to Ticagrelor: Results of the Prospec-tive, Randomized SWAP-3 Study. JACC Cardiovasc Interv. 2016; 9(11): 1089–1098, doi: 10.1016/j.jcin.2016.02.039, indexed in Pubmed: 27013060.
93. Angiolillo DJ, Curzen N, Gurbel P, et al. Pharmacodynamic eva-luation of switching from ticagrelor to prasugrel in patients with stable coronary artery disease: Results of the SWAP-2 Study (Swit-ching Anti Platelet-2). J Am Coll Cardiol. 2014; 63(15): 1500–1509, doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.032, indexed in Pubmed: 24333493.
94. Angiolillo DJ, Saucedo JF, Deraad R, et al. SWAP Investigators. In-creased platelet inhibition after switching from maintenance clo-pidogrel to prasugrel in patients with acute coronary syndromes: results of the SWAP (SWitching Anti Platelet) study. J Am Coll Cardiol. 2010; 56(13): 1017–1023, doi:10.1016/j.jacc.2010.02.072, indexed in Pubmed: 20846599.
95. Bhatt DL, Fox KAA, Hacke W, et al. CHARISMA Investigators. Clo-pidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2006; 354(16): 1706–1717, doi: 10.1056/NEJMoa060989, indexed in Pubmed: 16531616.
96. Bertrand ME, Legrand V, Boland J, et al. Randomized multicenter comparison of conventional anticoagulation versus antiplatelet therapy in unplanned and elective coronary stenting. The full anticoagulation versus aspirin and ticlopidine (fantastic) study. Cir-culation. 1998; 98(16): 1597–1603, doi: 10.1161/01.cir.98.16.1597, indexed in Pubmed: 9778323.
97. Urban P, Macaya C, Rupprecht HJ, et al. Randomized evaluation of anticoagulation versus antiplatelet therapy after coronary stent implantation in high-risk patients: the multicenter aspirin and ticlopidine trial after intracoronary stenting (MATTIS). Circulation. 1998; 98(20): 2126–2132, doi:10.1161/01.cir.98.20.2126, indexed in Pubmed: 9815866.
98. Yeh RW, Kereiakes DJ, Steg PG, et al. DAPT Study Investigators. Be-nefits and Risks of Extended Duration Dual Antiplatelet Therapy After PCI in Patients With and Without Acute Myocardial Infarc-tion. J Am Coll Cardiol. 2015; 65(20): 2211–2221, doi: 10.1016/j.jacc.2015.03.003, indexed in Pubmed: 25787199.
99. Costa F, Vranckx P, Leonardi S, et al. Impact of clinical presenta-tion on ischaemic and bleeding outcomes in patients receiving 6- or 24-month duration of dual-antiplatelet therapy after stent implantation: a pre-specified analysis from the PRODIGY (Pro-longing Dual-Antiplatelet Treatment After Grading Stent-Induced Intimal Hyperplasia) trial. Eur Heart J. 2015; 36(20): 1242–1251, doi: 10.1093/eurheartj/ehv038, indexed in Pubmed:25718355.
100. Gwon HC, Hahn JY, Park KW, et al. Six-month versus 12-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents: the Efficacy of Xience/Promus Versus Cypher to Reduce Late Loss After Stenting (EXCELLENT) randomized, multicenter study. Circulation. 2012; 125(3): 505–513, doi: 10.1161/CIRCULATIO-NAHA.111.059022, indexed in Pubmed: 22179532.
101. Valgimigli M, Campo G, Monti M, et al. Prolonging Dual Antipla-telet Treatment After Grading Stent-Induced Intimal Hyperplasia Study (PRODIGY) Investigators. Short- versus long-term duration of dual-antiplatelet therapy after coronary stenting: a randomi-zed multicenter trial. Circulation. 2012; 125(16): 2015–2026, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.071589, indexed in Pub-med: 22438530.
102. Gilard M, Barragan P, Noryani AAL, et al. 6- versus 24-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents
in patients nonresistant to aspirin: the randomized, multicenter ITALIC trial. J Am Coll Cardiol. 2015; 65(8): 777–786, doi: 10.1016/j.jacc.2014.11.008, indexed in Pubmed: 25461690.
103. Colombo A, Chieffo A, Frasheri A, et al. Second-generation drug-eluting stent implantation followed by 6- versus 12-month dual antiplatelet therapy: the SECURITY randomized clinical trial. J Am Coll Cardiol. 2014; 64(20): 2086–2097, doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.008, indexed in Pubmed: 25236346.
104. Schulz-Schüpke S, Byrne RA, Ten Berg JM, et al. Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Safety And EFficacy of 6 Months Dual Antiplatelet Therapy After Drug-Eluting Stenting (ISAR-SAFE) Trial Investigators. ISAR-SAFE: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of 6 vs. 12 months of clo-pidogrel therapy after drug-eluting stenting. Eur Heart J. 2015; 36(20): 1252–1263, doi: 10.1093/eurheartj/ehu523, indexed in Pubmed: 25616646.
105. Kim BK, Hong MK, Shin DH, et al. RESET Investigators. A new strategy for discontinuation of dual antiplatelet therapy: the RE-SET Trial (REal Safety and Efficacy of 3-month dual antiplatelet Therapy following Endeavor zotarolimus-eluting stent implanta-tion). J Am Coll Cardiol. 2012; 60(15): 1340–1348, doi: 10.1016/j.jacc.2012.06.043, indexed in Pubmed: 22999717.
106. Feres F, Costa RA, Abizaid A, et al. Three vs twelve months of dual antiplatelet therapy after zotarolimus-eluting stents: the OPTIMIZE randomized trial. JAMA. 2013; 310: 2510–2522, doi: 10.1001/jama.2013.282183.
107. Palmerini T, Benedetto U, Bacchi-Reggiani L, et al. Mortality in patients treated with extended duration dual antiplatelet therapy after drug--eluting stent implantation: a pairwise and Bayesian network meta--analysis of randomised trials. Lancet. 2015; 385(9985): 2371–2382, doi: 10.1016/S0140-6736(15)60263-X, indexed in Pubmed: 25777667.
108. Navarese EP, Andreotti F, Schulze V, et al. Optimal duration of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention with drug eluting stents: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2015; 350: h1618, doi: 10.1136/bmj.h1618, indexed in Pubmed: 25883067.
109. Giustino G, Baber U, Sartori S, et al. Duration of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Coll Cardiol. 2015; 65(13): 1298–1310, doi: 10.1016/j.jacc.2015.01.039, indexed in Pubmed: 25681754.
110. Durat ion of Dual Antiplate le t Therapy af ter Drug--Eluting Stents. N Engl J Med. 2015; 372(14): 1371–1374, doi: 10.1056/nejmc1501195.
111. Park SJ, Lee CW, Ahn JM, et al. Optimal duration of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: a randomized, con-trolled trial. Circulation. 2014; 129(3): 304–312, doi: 10.1161/CIR-CULATIONAHA.113.003303, indexed in Pubmed: 24097439.
112. Collet JP, Silvain J, Barthélémy O, et al. ARCTIC investigators. Du-al-antiplatelet treatment beyond 1 year after drug-eluting stent implantation (ARCTIC-Interruption): a randomised trial. Lancet. 2014; 384(9954): 1577–1585, doi: 10.1016/S0140-6736(14)60612-7, indexed in Pubmed: 25037988.
113. Bittl JA, Baber U, Bradley SM, et al. Duration of Dual Antiplatelet Therapy: A Systematic Review for the 2016 ACC/AHA Guideline Fo-cused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2016; 68(10): 1116–1139, doi: 10.1016/j.jacc.2016.03.512, indexed in Pubmed: 27036919.
114. Valgimigli M, Borghesi M, Tebaldi M, et al. PROlonging Dual anti-platelet treatment after Grading stent-induced Intimal hyperplasia studY Investigators. Should duration of dual antiplatelet therapy depend on the type and/or potency of implanted stent? A pre-spe-cified analysis from the PROlonging Dual antiplatelet treatment after Grading stent-induced Intimal hyperplasia studY (PRODIGY). Eur Heart J. 2013; 34(12): 909–919, doi:10.1093/eurheartj/ehs460, indexed in Pubmed: 23315904.
115. Hermiller JB, Krucoff MW, Kereiakes DJ, et al. DAPT Study In-vestigators. Benefits and Risks of Extended Dual Antiplatelet Therapy After Everolimus-Eluting Stents. JACC Cardiovasc Interv. 2016; 9(2): 138–147, doi: 10.1016/j.jcin.2015.10.001, indexed in Pubmed: 26793956.
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1291
116. Sharma A, Sharma SK, Vallakati A, et al. Duration of dual anti-platelet therapy after various drug-eluting stent implantation. Int J Cardiol. 2016; 215: 157–166, doi: 10.1016/j.ijcard.2016.04.118, indexed in Pubmed: 27116326.
117. Palmerini T, Stone GW. Optimal duration of dual antiplatelet the-rapy after drug-eluting stent implantation: conceptual evolution based on emerging evidence. Eur Heart J. 2016; 37(4): 353–364, doi: 10.1093/eurheartj/ehv712, indexed in Pubmed: 26795933.
118. Ellis SG, Kereiakes DJ, Metzger DC, et al. ABSORB III Investi-gators. Everolimus-Eluting Bioresorbable Scaffolds for Coro-nary Artery Disease. N Engl J Med. 2015; 373(20): 1905–1915, doi: 10.1056/NEJMoa1509038, indexed in Pubmed: 26457558.
119. Cassese S, Byrne RA, Ndrepepa G, et al. Everolimus-eluting bio-resorbable vascular scaffolds versus everolimus-eluting metallic stents: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2016; 387(10018): 537–544, doi: 10.1016/S0140-6736(15)00979-4, indexed in Pubmed: 26597771.
120. Serruys PW, Chevalier B, Sotomi Y, et al. Comparison of an everoli-mus-eluting bioresorbable scaffold with an everolimus-eluting me-tallic stent for the treatment of coronary artery stenosis (ABSORB II): a 3 year, randomised, controlled, single-blind, multicentre clinical trial. Lancet. 2016; 388(10059): 2479–2491, doi: 10.1016/S0140-6736(16)32050-5, indexed in Pubmed: 27806897.
121. Räber L, Brugaletta S, Yamaji K, et al. Very Late Scaffold Throm-bosis: Intracoronary Imaging and Histopathological and Spec-troscopic Findings. J Am Coll Cardiol. 2015; 66(17): 1901–1914, doi: 10.1016/j.jacc.2015.08.853, indexed in Pubmed: 26493663.
122. Alfonso F, Pérez-Vizcayno MJ, Cárdenas A, et al. RIBS IV Study Investigators (under auspices of Interventional Cardiology Working Group of Spanish Society of Cardiology). A Prospective Rando-mized Trial of Drug-Eluting Balloons Versus Everolimus-Eluting Stents in Patients With In-Stent Restenosis of Drug-Eluting Stents: The RIBS IV Randomized Clinical Trial. J Am Coll Cardiol. 2015; 66(1): 23–33, doi: 10.1016/j.jacc.2015.04.063, indexed in Pub-med: 26139054.
123. Xu Bo, Gao R, Wang J, et al. PEPCAD China ISR Trial Investiga-tors. A prospective, multicenter, randomized trial of paclitaxel--coated balloon versus paclitaxel-eluting stent for the treatment of drug-eluting stent in-stent restenosis: results from the PEPCAD China ISR trial. JACC Cardiovasc Interv. 2014; 7(2): 204–211, doi: 10.1016/j.jcin.2013.08.011, indexed in Pubmed: 24556098.
124. Byrne RA, Neumann FJ, Mehilli J, et al. ISAR-DESIRE 3 investi-gators. Paclitaxel-eluting balloons, paclitaxel-eluting stents, and balloon angioplasty in patients with restenosis after implantation of a drug-eluting stent (ISAR-DESIRE 3): a randomised, open-label trial. Lancet. 2013; 381(9865): 461–467, doi: 10.1016/S0140-6736(12)61964-3, indexed in Pubmed: 23206837.
125. Wöhrle hr, Zadura M, Mobius-Winkler S, et al. SeQuent Please World Wide Registry: clinical results of SeQuent Please paclitaxel--coated balloon angioplasty in a large-scale, prospective registry study. J Am Coll Cardiol. 2012; 18: 1733–1738.
126. Han Y, Xu Bo, Xu K, et al. Six Versus 12 Months of Dual Antiplatelet Therapy After Implantation of Biodegradable Polymer Sirolimus--Eluting Stent: Randomized Substudy of the I-LOVE-IT 2 Trial. Circ Cardiovasc Interv. 2016; 9(2): e003145, doi: 10.1161/CIR-CINTERVENTIONS.115.003145, indexed in Pubmed: 26858080.
127. Hong SJ, Shin DH, Kim JS, et al. IVUS-XPL Investigators. 6-Month Versus 12-Month Dual-Antiplatelet Therapy Following Long Everolimus-Eluting Stent Implantation: The IVUS-XPL Rando-mized Clinical Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2016; 9(14): 1438– –1446, doi: 10.1016/j.jcin.2016.04.036, indexed in Pubmed: 27212028.
128. Kereiakes DJ, Yeh RW, Massaro JM, et al. DAPT Study Investigators, Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) Study Investigators. Antiplatelet therapy duration following bare metal or drug-eluting coronary stents: the dual antiplatelet therapy randomized clinical trial. JAMA. 2015; 313(11): 1113–1121, doi: 10.1001/jama.2015.1671, indexed in Pubmed: 25781440.
129. Urban P, Meredith IT, Abizaid A, et al. LEADERS FREE Investi-gators. Polymer-free Drug-Coated Coronary Stents in Patients at High Bleeding Risk. N Engl J Med. 2015; 373(21): 2038–2047, doi: 10.1056/NEJMoa1503943, indexed in Pubmed: 26466021.
130. Valgimigli M, Patialiakas A, Thury A, et al. ZEUS Investigators. Zo-tarolimus-eluting versus bare-metal stents in uncertain drug-elu-
ting stent candidates. J Am Coll Cardiol. 2015; 65(8): 805–815, doi: 10.1016/j.jacc.2014.11.053, indexed in Pubmed: 25720624.
131. Valgimigli M, Sabate M, Kaiser C, et al. Effects of cobalt-chromium everolimus eluting stents or bare metal stent on fatal and non-fatal cardiovascular events: patient level meta-analysis. BMJ. 2014; 349(nov04 12): g6427–g6427, doi: 10.1136/bmj.g6427.
132. Bønaa KH, Mannsverk J, Wiseth R, et al. NORSTENT Investi-gators. Drug-Eluting or Bare-Metal Stents for Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2016; 375(13): 1242–1252, doi: 10.1056/NEJ-Moa1607991, indexed in Pubmed: 27572953.
133. Alfonso F, Pérez-Vizcayno MJ, Cárdenas A, et al. RIBS V Study Investigators, under the auspices of the Working Group on Interven-tional Cardiology of the Spanish Society of Cardiology. A randomi-zed comparison of drug-eluting balloon versus everolimus-eluting stent in patients with bare-metal stent-in-stent restenosis: the RIBS V Clinical Trial (Restenosis Intra-stent of Bare Metal Stents: paclitaxel-eluting balloon vs. everolimus-eluting stent). J Am Coll Cardiol. 2014; 63(14): 1378–1386, doi: 10.1016/j.jacc.2013.12.006, indexed in Pubmed: 24412457.
134. Byrne RA, Serruys PW, Baumbach A, et al. Report of a European Society of Cardiology-European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions task force on the evaluation of coronary stents in Europe: executive summary. Eur Heart J. 2015; 36(38): 2608–2620, doi:10.1093/eurheartj/ehv203, indexed in Pubmed: 26071600.
135. Bhatt DL, Flather MD, Hacke W, et al. CHARISMA Investigators. Pa-tients with prior myocardial infarction, stroke, or symptomatic peripheral arterial disease in the CHARISMA trial. J Am Coll Cardiol. 2007; 49(19): 1982–1988, doi: 10.1016/j.jacc.2007.03.025, indexed in Pubmed: 17498584.
136. Wiviott S, White H, Ohman E, et al. Prasugrel versus clopidogrel for patients with unstable angina or non-ST-segment elevation myocardial infarction with or without angiography: a secondary, prespecified analysis of the TRILOGY ACS trial. Lancet. 2013; 382(9892): 605–613, doi: 10.1016/s0140-6736(13)61451-8.
137. Scirica BM, Bonaca MP, Braunwald E, et al. TRA 2°P-TIMI 50 Ste-ering Committee Investigators. Vorapaxar for secondary preven-tion of thrombotic events for patients with previous myocardial infarction: a prespecified subgroup analysis of the TRA 2°P-TIMI 50 trial. Lancet. 2012; 380(9850): 1317–1324, doi: 10.1016/S0140-6736(12)61269-0, indexed in Pubmed: 22932716.
138. Ndrepepa G, Berger PB, Mehilli J, et al. Periprocedural bleeding and 1-year outcome after percutaneous coronary interventions: ap-propriateness of including bleeding as a component of a quadruple end point. J Am Coll Cardiol. 2008; 51(7): 690–697, doi: 10.1016/j.jacc.2007.10.040, indexed in Pubmed: 18279731.
139. Bonaca MP, Bhatt DL, Steg PG, et al. Ischaemic risk and efficacy of ticagrelor in relation to time from P2Y12 inhibitor withdrawal in patients with prior myocardial infarction: insights from PEGASUS--TIMI 54. Eur Heart J. 2016; 37(14): 1133–1142, doi: 10.1093/eur-heartj/ehv531, indexed in Pubmed:26491109.
140. Bonaca MP, Bhatt DL, Storey RF, et al. Ticagrelor for Prevention of Ischemic Events After Myocardial Infarction in Patients With Peri-pheral Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2016; 67(23): 2719–2728, doi: 10.1016/j.jacc.2016.03.524, indexed in Pubmed: 27046162.
141. Udell JA, Bonaca MP, Collet JP, et al. Long-term dual antiplatelet therapy for secondary prevention of cardiovascular events in the subgroup of patients with previous myocardial infarction: a collaborative meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J. 2016; 37(4): 390–399, doi:10.1093/eurheartj/ehv443, indexed in Pubmed: 26324537.
142. Costa F, Adamo M, Ariotti S, et al. Impact of greater than 12-month dual antiplatelet therapy duration on mortality: Drug-specific or a class-effect? A meta-analysis. Int J Cardiol. 2015; 201: 179–181, doi: 10.1016/j.ijcard.2015.08.058, indexed in Pubmed: 26298373.
143. Palmerini T, Della Riva D, Benedetto U, et al. Three, six, or twelve months of dual antiplatelet therapy after DES implantation in patients with or without acute coronary syndromes: an individual patient data pairwise and network meta-analysis of six randomized trials and 11 473 patients. Eur Heart J. 2017; 38(14): 1034–1043, doi: 10.1093/eurheartj/ehw627, indexed in Pubmed: 28110296.
144. Magnani G, Storey RF, Steg G, et al. Efficacy and safety of ticagrelor for long-term secondary prevention of atherothrombotic events in relation to renal function: insights from the PEGASUS-TIMI 54 trial.
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1292
Eur Heart J. 2016; 37(4): 400–408, doi: 10.1093/eurheartj/ehv482, indexed in Pubmed:26443023.
145. Bhatt DL, Bonaca MP, Bansilal S, et al. Reduction in Ischemic Events With Ticagrelor in Diabetic Patients With Prior Myocar-dial Infarction in PEGASUS-TIMI 54. J Am Coll Cardiol. 2016; 67(23): 2732–2740, doi: 10.1016/j.jacc.2016.03.529, indexed in Pubmed: 27046160.
146. Vranckx P, Valgimigli M, Windecker S, et al. Long-term ticagrelor monotherapy versus standard dual antiplatelet therapy followed by aspirin monotherapy in patients undergoing biolimus-elu-ting stent implantation: rationale and design of the GLOBAL LEADERS trial. EuroIntervention. 2016; 12(10): 1239–1245, doi: 10.4244/EIJY15M11_07, indexed in Pubmed: 26606735.
147. Fox KAA, Mehta SR, Peters R, et al. Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent ischemic Events Trial. Benefits and risks of the combination of clopidogrel and aspirin in patients undergoing surgical revascularization for non-ST-elevation acute coronary syndrome: the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recur-rent ischemic Events (CURE) Trial. Circulation. 2004; 110(10): 1202–1208, doi: 10.1161/01.CIR.0000140675.85342.1B, indexed in Pubmed: 15313956.
148. Verma S, Goodman SG, Mehta SR, et al. Should dual antiplatelet therapy be used in patients following coronary artery bypass surgery? A meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Surg. 2015; 15: 112, doi: 10.1186/s12893-015-0096-z, indexed in Pubmed: 26467661.
149. Deo SV, Dunlay SM, Shah IK, et al. Dual anti-platelet therapy after coronary artery bypass grafting: is there any benefit? A systematic review and meta-analysis. J Card Surg. 2013; 28(2): 109–116, doi: 10.1111/jocs.12074, indexed in Pubmed: 23488578.
150. Held C, Asenblad N, Bassand JP, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes undergoing coronary ar-tery bypass surgery: results from the PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) trial. J Am Coll Cardiol. 2011; 57(6): 672–684, doi:10.1016/j.jacc.2010.10.029, indexed in Pubmed: 21194870.
151. Smith PK, Goodnough LT, Levy JH, et al. Mortality benefit with prasugrel in the TRITON-TIMI 38 coronary artery bypass grafting cohort: risk-adjusted retrospective data analysis. J Am Coll Cardiol. 2012; 60(5): 388–396, doi: 10.1016/j.jacc.2012.03.030, indexed in Pubmed: 22633653.
152. Hansson EC, Jidéus L, Åberg B, et al. Coronary artery bypass grafting-related bleeding complications in patients treated with ticagrelor or clopidogrel: a nationwide study. Eur Heart J. 2016; 37(2): 189–197, doi: 10.1093/eurheartj/ehv381, indexed in Pub-med: 26330426.
153. Tomšič A, Schotborgh MA, Manshanden JSJ, et al. Coronary artery bypass grafting-related bleeding complications in patients treated with dual antiplatelet treatment. Eur J Cardiothorac Surg. 2016; 50(5): 849–856, doi: 10.1093/ejcts/ezw149, indexed in Pub-med: 27174551.
154. Pickard AS, Becker RC, Schumock GT, et al. Clopidogrel-associated bleeding and related complications in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Pharmacotherapy. 2008; 28(3): 376–392, doi: 10.1592/phco.28.3.376, indexed in Pubmed: 18294117.
155. Purkayastha S, Athanasiou T, Malinovski V, et al. Does clopidogrel affect outcome after coronary artery bypass grafting? A meta-ana-lysis. Heart. 2006; 92(4): 531–532, doi: 10.1136/hrt.2004.058396, indexed in Pubmed: 16537769.
156. Kolh P, Windecker S, Alfonso F, et al. European Society of Car-diology Committee for Practice Guidelines, EACTS Clinical Guidelines Committee, Task Force on Myocardial Revasculari-zation of the European Society of Cardiology and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions, Authors/Task Force members. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial re-vascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percuta-neous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2014; 35(37): 2541–2619, doi: 10.1093/eurheartj/ehu278, indexed in Pubmed: 25173339.
157. Ferraris VA, Saha SP, Oestreich JH, et al. Society of Thoracic Sur-geons. 2012 update to the Society of Thoracic Surgeons guideline
on use of antiplatelet drugs in patients having cardiac and non-cardiac operations. Ann Thorac Surg. 2012; 94(5): 1761–1781, do-i:10.1016/j.athoracsur.2012.07.086, indexed in Pubmed: 23098967.
158. Wallentin L. P2Y(12) inhibitors: differences in properties and me-chanisms of action and potential consequences for clinical use. Eur Heart J. 2009; 30(16): 1964–1977, doi: 10.1093/eurheartj/ehp296, indexed in Pubmed: 19633016.
159. Gurbel PA, Bliden KP, Butler K, et al. Randomized double-blind assessment of the ONSET and OFFSET of the antiplatelet effects of ticagrelor versus clopidogrel in patients with stable coronary artery disease: the ONSET/OFFSET study. Circulation. 2009; 120(25): 2577–2585, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.912550, indexed in Pubmed: 19923168.
160. Gherli R, Mariscalco G, Dalén M, et al. Safety of Preoperative Use of Ticagrelor With or Without Aspirin Compared With Aspirin Alone in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Corona-ry Artery Bypass Grafting. JAMA Cardiol. 2016; 1(8): 921–928, doi: 10.1001/jamacardio.2016.3028, indexed in Pubmed: 27653165.
161. Steg PhG, James SK, Atar D, et al. Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2012; 33(20): 2569–2619, doi: 10.1093/eur-heartj/ehs215, indexed in Pubmed: 22922416.
162. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016; 37(38): 2893–2962, doi: 10.1093/eurhe-artj/ehw210, indexed in Pubmed: 27567408.
163. Hastings S, Myles P, McIlroy D. Aspirin and coronary artery surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2015; 115(3): 376–385, doi:10.1093/bja/aev164, indexed in Pubmed: 26082471.
164. Myles PS, Smith JA, Forbes A, et al. ATACAS Investigators of the ANZCA Clinical Trials Network. Stopping vs. Continuing Aspirin before Coronary Artery Surgery. N Engl J Med. 2016; 374(8): 728–737, doi: 10.1056/NEJMoa1507688, indexed in Pubmed: 26933848.
165. Dacey L, Munoz J, Johnson E, et al. Effect of preoperative aspirin use on mortality in coronary artery bypass grafting patients. The Annals of Thoracic Surgery. 2000; 70(6): 1986–1990, doi: 10.1016/s0003-4975(00)02133-0.
166. Malm CJ, Hansson EC, Åkesson J, et al. Effects of ex vivo platelet supplementation on platelet aggregability in blood samples from patients treated with acetylsalicylic acid, clopidogrel, or ticagre-lor. Br J Anaesth. 2014; 112(3): 570–575, doi: 10.1093/bja/aet339, indexed in Pubmed: 24148324.
167. Martin AC, Berndt C, Calmette L, et al. The effectiveness of platelet supplementation for the reversal of ticagrelor-induced inhibition of platelet aggregation: An in-vitro study. Eur J Anaesthesiol. 2016; 33(5): 361–367, doi: 10.1097/EJA.0000000000000348, indexed in Pubmed: 26351831.
168. O’Connor SA, Amour J, Mercadier A, et al. ACTION Study Group. Efficacy of ex vivo autologous and in vivo platelet transfusion in the reversal of P2Y12 inhibition by clopidogrel, prasugrel, and ticagrelor: the APTITUDE study. Circ Cardiovasc Interv. 2015; 8(11): e002786, doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.002786, indexed in Pubmed: 26553698.
169. Malm CJ, Hansson EC, Åkesson J, et al. Preoperative platelet func-tion predicts perioperative bleeding complications in ticagrelor--treated cardiac surgery patients: a prospective observational study. Br J Anaesth. 2016; 117(3): 309–315, doi: 10.1093/bja/aew189, indexed in Pubmed: 27543525.
170. Storey RF, Bliden KP, Ecob R, et al. Earlier recovery of platelet function after discontinuation of treatment with ticagrelor com-pared with clopidogrel in patients with high antiplatelet respon-ses. J Thromb Haemost. 2011; 9(9): 1730–1737, doi: 10.1111/j.1538--7836.2011.04419.x, indexed in Pubmed:21707911.
171. Hansson EC, Malm CJ, Hesse C, et al. Platelet function reco-very after ticagrelor withdrawal in patients awaiting urgent coronary surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2017; 51(4): 633–637, doi: 10.1093/ejcts/ezw373, indexed in Pubmed: 28007881.
172. Kwak YL, Kim JC, Choi YS, et al. Clopidogrel responsiveness regardless of the discontinuation date predicts increased blood loss and transfusion requirement after off-pump coronary artery bypass graft surgery. J Am Coll Cardiol. 2010; 56(24): 1994–2002, doi: 10.1016/j.jacc.2010.03.108, indexed in Pubmed: 21126640.
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1293
173. Ranucci M, Baryshnikova E, Soro G, et al. Surgical and Clinical Out-come Research (SCORE) Group. Multiple electrode whole-blood ag-gregometry and bleeding in cardiac surgery patients receiving thie-nopyridines. Ann Thorac Surg. 2011; 91(1): 123–129, doi: 10.1016/j.athoracsur.2010.09.022, indexed in Pubmed: 21172499.
174. Ranucci M, Colella D, Baryshnikova E, et al. Surgical and Cli-nical Outcome Research (SCORE) Group. Effect of preoperative P2Y12 and thrombin platelet receptor inhibition on bleeding after cardiac surgery. Br J Anaesth. 2014; 113(6): 970–976, doi: 10.1093/bja/aeu315, indexed in Pubmed:25209096.
175. Mahla E, Suarez TA, Bliden KP, et al. Platelet function measu-rement-based strategy to reduce bleeding and waiting time in clopidogrel-treated patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: the timing based on platelet function strategy to reduce clopidogrel-associated bleeding related to CABG (TAR-GET-CABG) study. Circ Cardiovasc Interv. 2012; 5(2): 261–269, doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.111.967208, indexed in Pubmed: 22396581.
176. Vries MJA, Bouman HJ, Olie RH, et al. Determinants of agreement between proposed therapeutic windows of platelet function tests in vulnerable patients. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2017; 3(1): 11–17, doi: 10.1093/ehjcvp/pvw026, indexed in Pub-med: 27609198.
177. Nocerino AG, Achenbach S, Taylor AJ. Meta-analysis of effect of single versus dual antiplatelet therapy on early patency of bypass conduits after coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol. 2013; 112(10): 1576–1579, doi: 10.1016/j.amjcard.2013.07.017, indexed in Pubmed: 24035160.
178. Mannacio VA, Di Tommaso L, Antignan A, et al. Aspirin plus clopidogrel for optimal platelet inhibition following off-pump co-ronary artery bypass surgery: results from the CRYSSA (prevention of Coronary arteRY bypaSS occlusion After off-pump procedures) randomised study. Heart. 2012; 98(23): 1710–1715, doi: 10.1136/he-artjnl-2012-302449, indexed in Pubmed: 22942294.
179. Morrow D, Braunwald E, Bonaca M, et al. Vorapaxar in the Seconda-ry Prevention of Atherothrombotic Events. New England Journal of Medicine. 2012; 366(15): 1404–1413, doi: 10.1056/nejmoa1200933.
180. James SK, Roe MT, Cannon CP, et al. PLATO Study Group. Ticagre-lor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes intended for non-invasive management: substudy from prospective randomised PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. BMJ. 2011; 342: d3527, doi:10.1136/bmj.d3527, indexed in Pubmed: 21685437.
181. Prami T, Khanfir H, Deleskog A, et al. Clinical factors associated with initiation of and persistence with ADP receptor-inhibiting oral antiplatelet treatment after acute coronary syndrome: a nationwi-de cohort study from Finland. BMJ Open. 2016; 6(11): e012604, doi: 10.1136/bmjopen-2016-012604, indexed in Pubmed: 27881527.
182. Iannaccone M, Quadri G, Taha S, et al. Prevalence and predictors of culprit plaque rupture at OCT in patients with coronary artery disease: a meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2016; 17(10): 1128–1137, doi: 10.1093/ehjci/jev283, indexed in Pub-med: 26508517.
183. Sørensen R, Hansen M, Abildstrom S, et al. Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagoni-sts in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data. Lancet. 2009; 374(9706): 1967–1974, doi:10.1016/s0140-6736(09)61751-7.
184. Hansen ML, Sørensen R, Clausen MT, et al. Risk of bleeding with single, dual, or triple therapy with warfarin, aspirin, and clopidogrel in patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med. 2010; 170(16): 1433–1441, doi: 10.1001/archinternmed.2010.271, indexed in Pubmed: 20837828.
185. Dans AL, Connolly SJ, Wallentin L, et al. Concomitant use of an-tiplatelet therapy with dabigatran or warfarin in the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) trial. Circulation. 2013; 127(5): 634–640, doi: 10.1161/CIRCULATIO-NAHA.112.115386, indexed in Pubmed:23271794.
186. Oldgren J, Budaj A, Granger CB, et al. RE-DEEM Investigators. Da-bigatran vs. placebo in patients with acute coronary syndromes on dual antiplatelet therapy: a randomized, double-blind, phase II trial. Eur Heart J. 2011; 32(22): 2781–2789, doi: 10.1093/eurhe-artj/ehr113, indexed in Pubmed:21551462.
187. Lopes RD, Al-Khatib SM, Wallentin L, et al. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to patient risk of stroke and of bleeding in atrial fibrillation: a secondary ana-lysis of a randomised controlled trial. Lancet. 2012; 380(9855): 1749–1758, doi: 10.1016/S0140-6736(12)60986-6, indexed in Pubmed: 23036896.
188. Barnes GD, Gu X, Haymart B, et al. The predictive ability of the CHADS2 and CHA2DS2-VASc scores for bleeding risk in atrial fibrillation: the MAQI(2) experience. Thromb Res. 2014; 134(2): 294–299, doi: 10.1016/j.thromres.2014.05.034, indexed in Pub-med: 24929840.
189. Roldán V, Marín F, Manzano-Fernández S, et al. The HAS--BLED Score Has Better Prediction Accuracy for Major Bleeding Than CHADS2 or CHA2DS2-VASc Scores in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 2013; 62(23): 2199–2204, doi:10.1016/j.jacc.2013.08.1623.
190. Hijazi Z, Oldgren J, Lindbäck J, et al. ARISTOTLE and RE-LY Investigators. The novel biomarker-based ABC (age, biomarkers, clinical history)-bleeding risk score for patients with atrial fibrilla-tion: a derivation and validation study. Lancet. 2016; 387(10035): 2302–2311, doi: 10.1016/S0140-6736(16)00741-8, indexed in Pubmed: 27056738.
191. Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med. 2016; 375(25): 2423–2434, doi: 10.1056/NEJMoa1611594, indexed in Pubmed: 27959713.
192. Sarafoff N, Martischnig A, Wealer J, et al. Triple therapy with aspirin, prasugrel, and vitamin K antagonists in patients with drug--eluting stent implantation and an indication for oral anticoagula-tion. J Am Coll Cardiol. 2013; 61(20): 2060–2066, doi: 10.1016/j.jacc.2013.02.036, indexed in Pubmed: 23524219.
193. Dewilde WJM, Oirbans T, Verheugt FWA, et al. WOEST study in-vestigators. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet. 2013; 381(9872): 1107–1115, doi: 10.1016/S0140-6736(12)62177-1, indexed in Pubmed: 23415013.
194. Gibson CM, Pinto DS, Chi G, et al. Recurrent Hospitalization Among Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Intracoronary Stenting Treated With 2 Treatment Strategies of Rivaroxaban or a Dose-Adjusted Oral Vitamin K Antagonist Treatment Strategy. Circulation. 2017; 135(4): 323–333, doi:10.1161/CIRCULATION-AHA.116.025783, indexed in Pubmed: 27881555.
195. Fiedler KA, Maeng M, Mehilli J, et al. Duration of Triple Therapy in Patients Requiring Oral Anticoagulation After Drug-Eluting Stent Implantation: The ISAR-TRIPLE Trial. J Am Coll Cardiol. 2015; 65(16): 1619–1629, doi: 10.1016/j.jacc.2015.02.050, indexed in Pubmed: 25908066.
196. Lamberts M, Olesen JB, Ruwald MH, et al. Bleeding after initiation of multiple antithrombotic drugs, including triple therapy, in atrial fibrillation patients following myocardial infarction and coronary intervention: a nationwide cohort study. Circulation. 2012; 126(10): 1185–1193, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.114967, indexed in Pubmed: 22869839.
197. Lamberts M, Gislason GH, Olesen JB, et al. Oral anticoagulation and antiplatelets in atrial fibrillation patients after myocardial infarction and coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2013; 62(11): 981–989, doi: 10.1016/j.jacc.2013.05.029, indexed in Pubmed: 23747760.
198. Lamberts M, Gislason GH, Lip GYH, et al. Antiplatelet therapy for stable coronary artery disease in atrial fibrillation patients taking an oral anticoagulant: a nationwide cohort study. Circulation. 2014; 129(15): 1577–1585, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.004834, indexed in Pubmed:24470482.
199. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. RE-LY Steering Com-mittee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009; 361(12): 1139–1151, doi: 10.1056/NEJMoa0905561, indexed in Pubmed: 19717844.
200. Halperin JL, Hankey GJ, Wojdyla DM, et al. ROCKET AF Steering Committee and Investigators, ROCKET AF Investigators, ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011; 365(10): 883–891, doi: 10.1056/NEJ-Moa1009638, indexed in Pubmed: 21830957.
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1294
201. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Wallentin L; ARI-STOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011; 365: 981–992, doi: 10.1056/nejmoa1107039, indexed in Pubmed: 21870978.
202. Link MS, Giugliano RP, Ruff CT, et al. ENGAGE AF-TIMI 48 Inve-stigators, ENGAGE AF-TIMI 48 Investigators, ENGAGE AF-TIMI 48 Investigators. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013; 369(22): 2093–2104, doi: 10.1056/NEJMoa1310907, indexed in Pubmed: 24251359.
203. Richman JS, Graham LA, DeRussy A, et al. Risk of major adverse cardiac events following noncardiac surgery in pa-tients with coronary stents. JAMA. 2013; 310(14): 1462–1472, doi: 10.1001/jama.2013.278787, indexed in Pubmed: 24101118.
204. Ariotti S, Adamo M, Costa F, et al. ZEUS Investigators. Is Bare--Metal Stent Implantation Still Justifiable in High Bleeding Risk Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention?: A Pre--Specified Analysis From the ZEUS Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2016; 9(5): 426–436, doi:10.1016/j.jcin.2015.11.015, indexed in Pubmed: 26965932.
205. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. Funck-Brentano C; Authors/Task Force Members. 2014 ESC/ESA Guidelines on non--cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: car- diovascular assessment and management of the European Society of Cardio-logy (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J. 2014; 35: 2383–2431, doi:10.1093/eurheartj/ehu282.
206. Chee YL, Crawford JC, Watson HG, et al. Guidelines on the asses-sment of bleeding risk prior to surgery or invasive procedures. Bri-tish Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol. 2008; 140(5): 496–504, doi: 10.1111/j.1365-2141.2007.06968.x, indexed in Pubmed: 18275427.
207. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. American Col-lege of Cardiology, American Heart Association. 2014 ACC/ AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and mana-gement of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014; 64: e77–137.
208. Siller-Matula JM, Petre A, Delle-Karth G, et al. Impact of preoperati-ve use of P2Y12 receptor inhibitors on clinical outcomes in cardiac and non-cardiac surgery: A systematic review and meta-analy-sis. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2015 [Epub ahead of print], doi: 10.1177/2048872615585516, indexed in Pubmed: 25943554.
209. Glance LG, Lustik SJ, Hannan EL, et al. The Surgical Mortality Probability Model: derivation and validation of a simple risk prediction rule for noncardiac surgery. Ann Surg. 2012; 255(4): 696–702, doi: 10.1097/SLA.0b013e31824b45af, indexed in Pub-med: 22418007.
210. Rossini R, Musumeci G, Visconti LO, et al. Italian Society of Invasive Cardiology (SICI-GISE), Italian Association of Hospital Cardiologists (ANMCO), Italian Society for Cardiac Surgery (SICCH), Italian Society of Vascular and Endovascular Surgery (SICVE), Italian Association of Hospital Surgeons (ACOI), Italian Society of Surgery (SIC), Italian Society of Anaesthesia and In-tensive Care Medicine (SIAARTI), Lombard Society of Surgery (SLC), Italian Society of Maxillofacial Surgery (SICMF), Italian Society of Reconstructive Plastic Surgery and Aesthetics (SICPRE), Italian Society of Thoracic Surgeons (SICT), Italian Society of Urology (SIU), Italian Society of Orthopaedics and Traumatology (SIOT), Italian Society of Periodontology (SIdP), Italian Federation of Scientific Societies of Digestive System Diseases Lombardia (FISMAD), Association of Obstetricians Gynaecologists Italian Hospital Lombardia (AOGOI), Society of Ophthalmology Lom-bardia (SOL). Perioperative management of antiplatelet therapy in patients with coronary stents undergoing cardiac and non-cardiac surgery: a consensus document from Italian cardiological, surgical and anaesthesiological societies. EuroIntervention. 2014; 10(1): 38–46, doi: 10.4244/EIJV10I1A8, indexed in Pubmed: 24832636.
211. Chapman TW, Bowley DM, Lambert AW, et al. Haemorrhage asso-ciated with combined clopidogrel and aspirin therapy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001; 22(5): 478–479, doi: 10.1053/ejvs.2001.1506, indexed in Pubmed: 11735194.
212. Ernst A, Eberhardt R, Wahidi M, et al. Effect of routine clopidogrel use on bleeding complications after transbronchial biopsy in hu-
mans. Chest. 2006; 129(3): 734–737, doi: 10.1378/chest.129.3.734, indexed in Pubmed: 16537875.
213. Moore M, Power M. Perioperative hemorrhage and combined clopidogrel and aspirin therapy. Anesthesiology. 2004; 101(3): 792–794, doi:10.1097/00000542-200409000-00030, indexed in Pubmed: 15329606.
214. Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, et al. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention - cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation - review and meta-analysis. J Intern Med. 2005; 257(5): 399–414, doi: 10.1111/j.1365-2796.2005.01477.x, indexed in Pubmed: 15836656.
215. Merritt J, Bhatt D. The Efficacy and Safety of Perioperative Anti-platelet Therapy. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 2004; 17(1): 21–27, doi:10.1023/b:thro.0000036025.07348.f1.
216. Berger PB, Kleiman NS, Pencina MJ, et al. EVENT Investigators. Fre-quency of major noncardiac surgery and subsequent adverse events in the year after drug-eluting stent placement results from the EVENT (Evaluation of Drug-Eluting Stents and Ischemic Events) Re-gistry. JACC Cardiovasc Interv. 2010; 3(9): 920–927, doi: 10.1016/j.jcin.2010.03.021, indexed in Pubmed: 20850090.
217. van Kuijk JP, Flu WJ, Schouten O, et al. Timing of noncardiac sur-gery after coronary artery stenting with bare metal or drug-eluting stents. Am J Cardiol. 2009; 104(9): 1229–1234, doi: 10.1016/j.amjcard.2009.06.038, indexed in Pubmed: 19840567.
218. Diamantis T, Tsiminikakis N, Skordylaki A, et al. Alterations of hemostasis after laparoscopic and open surgery. Hematology. 2007; 12(6): 561–570, doi: 10.1080/10245330701554623, indexed in Pubmed: 17852431.
219. Rajagopalan S, Ford I, Bachoo P, et al. Platelet activation, myocar-dial ischemic events and postoperative non-response to aspirin in patients undergoing major vascular surgery. J Thromb Haemost. 2007; 5(10): 2028–2035, doi: 10.1111/j.1538-7836.2007.02694.x, indexed in Pubmed:17650080.
220. Grines CL, Bonow RO, Casey DE, et al. American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angio-graphy and Interventions, American College of Surgeons, American Dental Association, American College of Physicians. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents: a science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, with representation from the American College of Physicians. Circulation. 2007; 115(6): 813–818, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.180944, indexed in Pubmed: 17224480.
221. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. American College of Cardiology Foundation, American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. A report of the American College of Cardio-logy Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol. 2011; 58: e44–122.
222. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et al. Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Lytle BW, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, , Tarkington LG, Yancy CW. ACC/ AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) developed in collaboration with the American Society of Echocar-diography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascu-lar Medicine and Biology, and Society for Vascular Surgery. J Am Coll Cardiol. 2007; 50: e159–241.
223. Brar SS, Kim J, Brar SK, et al. Long-term outcomes by clopidogrel duration and stent type in a diabetic population with de novo co-ronary artery lesions. J Am Coll Cardiol. 2008; 51(23): 2220–2227, doi: 10.1016/j.jacc.2008.01.063, indexed in Pubmed: 18534267.
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1295
224. Petersen JL, Barron JJ, Hammill BG, et al. Clopidogrel use and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantation. JAMA. 2007; 297(2): 159–168, doi: 10.1001/jama.297.2.joc60179, indexed in Pubmed: 17148711.
225. Navarese EP, Tandjung K, Claessen B, et al. Safety and efficacy outcomes of first and second generation durable polymer drug eluting stents and biodegradable polymer biolimus eluting stents in clinical practice: comprehensive network meta-analysis. BMJ. 2013; 347: f6530, doi:10.1136/bmj.f6530, indexed in Pubmed: 24196498.
226. Egholm G, Kristensen S, Thim T, et al. Risk Associated With Surgery Within 12 Months After Coronary Drug-Eluting Stent Implanta-tion. J Am Coll Cardiol. 2016; 68(24): 2622–2632, doi: 10.1016/j.jacc.2016.09.967.
227. Holcomb CN, Graham LA, Richman JS, et al. The Incre-mental Risk of Coronary Stents on Postoperative Adverse Events: A Matched Cohort Study. Ann Surg. 2016; 263(5): 924–930, doi: 10.1097/SLA.0000000000001246, indexed in Pub-med: 25894416.
228. Kolh P, Windecker S, Alfonso F, et al. European Society of Cardiolo-gy Committee for Practice Guidelines, EACTS Clinical Guidelines Committee, Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: the Task Force on Myocardial Reva-scularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Deve-loped with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur J Car-diothorac Surg. 2014; 46(4): 517–592, doi: 10.1093/ejcts/ezu366, indexed in Pubmed: 25173601.
229. Savonitto S, D’Urbano M, Caracciolo M, et al. Urgent surgery in pa-tients with a recently implanted coronary drug-eluting stent: a pha-se II study of ‘bridging’ antiplatelet therapy with tirofiban during temporary withdrawal of clopidogrel. Br J Anaesth. 2010; 104(3): 285–291, doi:10.1093/bja/aep373, indexed in Pubmed: 20047898.
230. Qamar A, Bhatt DL. Current status of data on cangrelor. Pharmacol Ther. 2016; 159: 102–109, doi: 10.1016/j.pharmthera.2016.01.004, indexed in Pubmed: 26802900.
231. Angiolillo DJ, Firstenberg MS, Price MJ, et al. BRIDGE Investi-gators. Bridging antiplatelet therapy with cangrelor in patients undergoing cardiac surgery: a randomized controlled trial. JAMA. 2012; 307(3): 265–274, doi: 10.1001/jama.2011.2002, indexed in Pubmed: 22253393.
232. Abualsaud AO, Eisenberg MJ. Perioperative management of pa-tients with drug-eluting stents. JACC Cardiovasc Interv. 2010; 3(2): 131–142, doi:10.1016/j.jcin.2009.11.017, indexed in Pubmed: 20170869.
233. Dimitrova G, Tulman DB, Bergese SD. Perioperative management of antiplatelet therapy in patients with drug-eluting stents. HSR Proc Intensive Care Cardiovasc Anesth. 2012; 4(3): 153–167, indexed in Pubmed: 23439793.
234. Kałuza GL, Joseph J, Lee JR, et al. Catastrophic outcomes of noncar-diac surgery soon after coronary stenting. J Am Coll Cardiol. 2000; 35(5): 1288–1294, doi: 10.1016/s0735-1097(00)00521-0, indexed in Pubmed: 10758971.
235. van Werkum JW, Heestermans AA, Zomer AC, et al. Predictors of coronary stent thrombosis: the Dutch Stent Thrombosis Regi-stry. J Am Coll Cardiol. 2009; 53(16): 1399–1409, doi: 10.1016/j.jacc.2008.12.055, indexed in Pubmed: 19371823.
236. Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Incidence, predic-tors, and outcome of thrombosis after successful implanta-tion of drug-eluting stents. JAMA. 2005; 293(17): 2126–2130, doi: 10.1001/jama.293.17.2126, indexed in Pubmed: 15870416.
237. Bay C, Cyr PL, Jensen I. Estimating The Value Of Cangrelor From Eliminating Preloading In Coronary Artery Bypass Graft
(Cabg) Patients. Value Health. 2014; 17(7): A480, doi: 10.1016/j.jval.2014.08.1389, indexed in Pubmed: 27201397.
238. De Servi S, Morici N, Boschetti E, et al. Bridge therapy or standard treatment for urgent surgery after coronary stent implantation: Analysis of 314 patients. Vascul Pharmacol. 2016; 80: 85–90, doi: 10.1016/j.vph.2015.11.085, indexed in Pubmed: 26657879.
239. Voeltz MD, Manoukian SV. Cangrelor in patients undergoing car-diac surgery: the BRIDGE study. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2013; 11(7): 811–816, doi: 10.1586/14779072.2013.811972, indexed in Pubmed: 23895024.
240. Sawaya FJ, Morice MC, Spaziano M, et al. Short-versus long-term Dual Antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation in women versus men: A sex-specific patient-level pooled-analysis of six randomized trials. Catheter Cardiovasc Interv. 2017; 89(2): 178–189, doi: 10.1002/ccd.26653, indexed in Pubmed: 27426936.
241. Gargiulo G, Ariotti S, Santucci A, et al. Impact of Sex on 2-Year Clinical Outcomes in Patients Treated With 6-Month or 24-Month Dual-Antiplatelet Therapy Duration: A Pre-Specified Analysis From the PRODIGY Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2016; 9(17): 1780–1789, doi: 10.1016/j.jcin.2016.05.046, indexed in Pub-med: 27544007.
242. Meredith IT, Tanguay JF, Kereiakes DJ, et al. Jr, Brindis RG, Trebacz J, Massaro JM, Hsieh WH, Mauri L; DAPT Study Investigators. Dia-betes mellitus and preven- tion of late myocardial infarction after coronary stenting in the Randomized Dual Antiplatelet Therapy study. Circulation. 2016; 133: 1772–1782.
243. Steg PhG, Bhatt DL, Wilson PWF, et al. REACH Registry Inve-stigators. One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis. JAMA. 2007; 297(11): 1197–1206, doi: 10.1001/jama.297.11.1197, indexed in Pubmed: 17374814.
244. Cacoub PP, Bhatt DL, Steg PG, et al. CHARISMA Investigators. Pa-tients with peripheral arterial disease in the CHARISMA trial. Eur Heart J. 2009; 30(2): 192–201, doi: 10.1093/eurheartj/ehn534, indexed in Pubmed: 19136484.
245. Bonaca MP, Gutierrez JA, Creager MA, et al. Acute Limb Ischemia and Outcomes With Vorapaxar in Patients With Peripheral Artery Disease: Results From the Trial to Assess the Effects of Vorapaxar in Preventing Heart Attack and Stroke in Patients With Atheroscle-rosis-Thrombolysis in Myocardial Infarction 50 (TRA2°P-TIMI 50). Circulation. 2016; 133(10): 997–1005, doi: 10.1161/CIRCULATIO-NAHA.115.019355, indexed in Pubmed: 26826179.
246. Franzone A, Piccolo R, Gargiulo G, et al. Prolonged vs Short Du-ration of Dual Antiplatelet Therapy After Percutaneous Coronary Intervention in Patients With or Without Peripheral Arterial Dise-ase: A Subgroup Analysis of the PRODIGY Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2016; 1(7): 795–803, doi: 10.1001/jamacar-dio.2016.2811, indexed in Pubmed: 27572001.
247. Giustino G, Chieffo A, Palmerini T, et al. Efficacy and Safety of Dual Antiplatelet Therapy After Complex PCI. J Am Coll Cardiol. 2016; 68(17): 1851–1864, doi: 10.1016/j.jacc.2016.07.760, indexed in Pubmed: 27595509.
248. Armstrong EJ, Sab S, Singh GD, et al. Predictors and outcomes of recurrent stent thrombosis: results from a multicenter registry. JACC Cardiovasc Interv. 2014; 7(10): 1105–1113, doi: 10.1016/j.jcin.2014.05.017, indexed in Pubmed: 25341707.
249. Halvorsen S, Storey RF, Rocca B, et al. ESC Working Group on Thrombosis. Management of antithrombotic therapy after bleeding in patients with coronary artery disease and/or atrial fibrillation: expert consensus paper of the European Society of Cardiology Wor-king Group on Thrombosis. Eur Heart J. 2017; 38(19): 1455–1462, doi: 10.1093/eurheartj/ehw454, indexed in Pubmed: 27789570.
250. Amin AP, Bachuwar A, Reid KJ, et al. Nuisance bleeding with prolonged dual antiplatelet therapy after acute myocardial in-farction and its impact on health status. J Am Coll Cardiol. 2013; 61(21): 2130–2138, doi: 10.1016/j.jacc.2013.02.044, indexed in Pubmed: 23541975.
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1296
Piśmiennictwo — dodatek internetowy1. Kristensen SD, Laut KG, Fajadet J, et al. European Association for
Percutaneous Cardiovascular Interventions. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction 2010/2011: current status in 37 ESC countries. Eur Heart J. 2014; 35: 1957–1970.
2. Organization for Economic Co-operation and Development. OECD Health Statistics 2016. http://www oecd org/els/health--systems/health-data htm (1 January 2017).
3. British Cardiovascular Intervention Society. http://www.bcis.org.uk (1 January 2017).
4. Pilgrim T, Vranckx P, Valgimigli M, et al. Risk and timing of recur-rent ischemic events among patients with stable ischemic heart disease, non-ST-segment elevation acute coronary syndrome, and ST-segment elevation myocardial infarction. Am Heart J. 2016; 175: 56–65, doi: 10.1016/j.ahj.2016.01.021, indexed in Pubmed: 27179724.
5. Taniwaki M, Stefanini GG, Silber S, et al. RESOLUTE All-Comers Investigators. 4-year clinical outcomes and predictors of repeat revascularization in patients treated with new-generation drug--eluting stents: a report from the RESOLUTE All-Comers trial (A Randomized Comparison of a Zotarolimus-Eluting Stent With an Everolimus-Eluting Stent for Percutaneous Coronary Interven-tion). J Am Coll Cardiol. 2014; 63(16): 1617–1625, doi: 10.1016/j.jacc.2013.12.036, indexed in Pubmed: 24530680.
6. McAllister KSL, Ludman PF, Hulme W, et al. British Cardiovascular Intervention Society and the National Institute for Cardiovascular Outcomes Research. A contemporary risk model for predicting 30-day mortality following percutaneous coronary intervention in England and Wales. Int J Cardiol. 2016; 210: 125–132, doi: 10.1016/j.ijcard.2016.02.085, indexed in Pubmed: 26942330.
7. Brennan JM, Curtis JP, Dai D, et al. National Cardiovascular Data Registry. Enhanced mortality risk prediction with a focus on high-risk percutaneous coronary intervention: results from 1,208,137 procedures in the NCDR (National Cardiovascular Data Registry). JACC Cardiovasc Interv. 2013; 6(8): 790–799, doi: 10.1016/j.jcin.2013.03.020, indexed in Pubmed: 23968699.
8. Byrne RA, Serruys PW, Baumbach A, et al. Report of a European Society of Cardiology-European Association of Percutaneous Car-diovascular Interventions task force on the evaluation of coronary stents in Europe: executive summary. Eur Heart J. 2015; 36(38): 2608–2620, doi: 10.1093/eurheartj/ehv203, indexed in Pubmed: 26071600.
9. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. SYNTAX Investiga-tors. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med. 2009; 360(10): 961–972, doi: 10.1056/NEJMoa0804626, indexed in Pubmed: 19228612.
10. Taniwaki M, Windecker S, Zaugg S, et al. The association between in-stent neoatherosclerosis and native coronary artery disease progression: a long-term angiographic and optical coherence tomography cohort study. Eur Heart J. 2015; 36(32): 2167–2176, doi: 10.1093/eurheartj/ehv227, indexed in Pubmed: 26040806.
11. Doyle B, Rihal CS, O’Sullivan CJ, et al. Outcomes of stent throm-bosis and restenosis during extended follow-up of patients treated with bare-metal coronary stents. Circulation. 2007; 116(21): 2391–2398, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.707331, in-dexed in Pubmed: 17984377.
12. Räber L, Magro M, Stefanini GG, et al. Very late coronary stent thrombosis of a newer-generation everolimus-eluting stent compa-red with early-generation drug-eluting stents: a prospective cohort study. Circulation. 2012; 125(9): 1110–1121, doi: 10.1161/CIR-CULATIONAHA.111.058560, indexed in Pubmed: 22302840.
13. Yamaji K, Kimura T, Morimoto T, et al. Very long-term (15 to 20 years) clinical and angiographic outcome after coronary bare metal stent implantation. Circ Cardiovasc Interv. 2010; 3(5): 468–475, doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.110.958249, indexed in Pubmed: 20823392.
14. Räber L, Wohlwend L, Wigger M, et al. Five-year clinical and angio-graphic outcomes of a randomized comparison of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents: results of the Sirolimus-Eluting Versus Paclitaxel-Eluting Stents for Coronary Revascularization LATE trial. Circulation. 2011; 123(24): 2819–28, 6 p following 2828, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.004762, indexed in Pubmed: 21646500.
15. Mohr F, Morice MC, Kappetein A, et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet. 2013; 381(9867): 629–638, doi: 10.1016/s0140-6736(13)60141-5.
16. Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. DAPT Study Investiga-tors. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med. 2014; 371(23): 2155–2166, doi: 10.1056/NEJMoa1409312, indexed in Pubmed: 25399658.
17. Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, et al. RAVEL Study Group. Randomized Study with the Sirolimus-Coated Bx Velocity Balloon-Expandable Stent in the Treatment of Patients with de Novo Native Coronary Artery Lesions. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization. N Engl J Med. 2002; 346(23): 1773–1780, doi: 10.1056/NEJMoa012843, indexed in Pubmed: 12050336.
18. Moses JW, Leon MB, Popma JJ, et al. SIRIUS Investigators. Siroli-mus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. N Engl J Med. 2003; 349(14): 1315–1323, doi: 10.1056/NEJMoa035071, indexed in Pubmed: 14523139.
19. Lansky AJ, Costa RA, Mooney M, et al. TAXUS-IV Investigators, TAXUS-IV Investigators. A polymer-based, paclitaxel-eluting stent in patients with coronary artery disease. N Engl J Med. 2004; 350(3): 221–231, doi: 10.1056/NEJMoa032441, indexed in Pubmed: 14724301.
20. Bangalore S, Kumar S, Fusaro M, et al. Short- and long-term outcomes with drug-eluting and bare-metal coronary stents: a mixed-treatment comparison analysis of 117 762 patient-years of follow-up from randomized trials. Circulation. 2012; 125(23): 2873–2891, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.097014, inde-xed in Pubmed: 22586281.
21. Kalesan B, Pilgrim T, Heinimann K, et al. Comparison of drug--eluting stents with bare metal stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Eur Heart J. 2012; 33(8): 977–987, doi: 10.1093/eurheartj/ehs036, indexed in Pubmed: 22362513.
22. Gada H, Kirtane AJ, Newman W, et al. 5-year results of a rando-mized comparison of XIENCE V everolimus-eluting and TAXUS paclitaxel-eluting stents: final results from the SPIRIT III trial (clinical evaluation of the XIENCE V everolimus eluting coronary stent system in the treatment of patients with de novo native co-ronary artery lesions). JACC Cardiovasc Interv. 2013; 6(12): 1263– –1266, doi: 10.1016/j.jcin.2013.07.009, indexed in Pubmed: 24239202.
23. Serruys PW, Farooq V, Kalesan B, et al. Improved safety and re-duction in stent thrombosis associated with biodegradable poly-mer-based biolimus-eluting stents versus durable polymer-based sirolimus-eluting stents in patients with coronary artery disease: final 5-year report of the LEADERS (Limus Eluted From A Dura-ble Versus ERodable Stent Coating) randomized, noninferiority trial. JACC Cardiovasc Interv. 2013; 6(8): 777–789, doi: 10.1016/j.jcin.2013.04.011, indexed in Pubmed: 23968698.
24. Wijns W, Steg PhG, Mauri L, et al. PROTECT Steering Committee and Investigators. Endeavour zotarolimus-eluting stent reduces stent thrombosis and improves clinical outcomes compared with cypher sirolimus-eluting stent: 4-year results of the PROTECT randomized trial. Eur Heart J. 2014; 35(40): 2812–2820, doi: 10.1093/eurheartj/ehu318, indexed in Pubmed: 25106761.
25. Sabaté M, Brugaletta S, Cequier A, et al. Clinical outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with everolimus-eluting stents versus bare-metal stents (EXA-MINATION): 5-year results of a randomised trial. Lancet. 2016; 387(10016): 357–366, doi: 10.1016/s0140-6736(15)00548-6.
26. Valgimigli M, Sabate M, Kaiser C, et al. Effects of cobalt-chromium everolimus eluting stents or bare metal stent on fatal and non-fatal cardiovascular events: patient level meta-analysis. BMJ. 2014; 349(nov04 12): g6427–g6427, doi: 10.1136/bmj.g6427.
27. Valgimigli M, Borghesi M, Tebaldi M, et al. PROlonging Dual anti-platelet treatment after Grading stent-induced Intimal hyperplasia studY Investigators. Should duration of dual antiplatelet therapy depend on the type and/or potency of implanted stent? A pre-spe-cified analysis from the PROlonging Dual antiplatelet treatment after Grading stent-induced Intimal hyperplasia studY (PRODIGY). Eur Heart J. 2013; 34(12): 909–919, doi: 10.1093/eurheartj/ehs460, indexed in Pubmed: 23315904.
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1297
28. Valgimigli M, Tebaldi M, Borghesi M, et al. PRODIGY Investiga-tors. Two-year outcomes after first- or second-generation drug--eluting or bare-metal stent implantation in all-comer patients undergoing percutaneous coronary intervention: a pre-specified analysis from the PRODIGY study (PROlonging Dual Antiplatelet Treatment After Grading stent-induced Intimal hyperplasia stu-dY). JACC Cardiovasc Interv. 2014; 7(1): 20–28, doi: 10.1016/j.jcin.2013.09.008, indexed in Pubmed: 24332420.
29. Valgimigli M, Campo G, Percoco G, et al. Randomized comparison of 6- versus 24-month clopidogrel therapy after balancing anti-in-timal hyperplasia stent potency in all-comer patients undergoing percutaneous coronary intervention Design and rationale for the PROlonging Dual-antiplatelet treatment after Grading stent-in-duced Intimal hyperplasia study (PRODIGY). Am Heart J. 2010; 160(5): 804–811, doi: 10.1016/j.ahj.2010.07.034, indexed in Pubmed: 21095265.
30. Kereiakes D, Yeh R, Massaro J, et al. Stent Thrombosis in Drug--Eluting or Bare-Metal Stents in Patients Receiving Dual Antipla-telet Therapy. JACC: Cardiovascular Interventions. 2015; 8(12): 1552–1562, doi: 10.1016/j.jcin.2015.05.026.
31. Valgimigli M, Patialiakas A, Thury A, et al. ZEUS Investigators. Zo-tarolimus-eluting versus bare-metal stents in uncertain drug-eluting stent candidates. J Am Coll Cardiol. 2015; 65(8): 805–815, doi: 10.1016/j.jacc.2014.11.053, indexed in Pubmed: 25720624.
32. Ariotti S, Adamo M, Costa F, et al. ZEUS Investigators. Is Bare--Metal Stent Implantation Still Justifiable in High Bleeding Risk Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention?: A Pre--Specified Analysis From the ZEUS Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2016; 9(5): 426–436, doi: 10.1016/j.jcin.2015.11.015, indexed in Pubmed: 26965932.
33. Urban P, Meredith I, Abizaid A, et al. Polymer-free Drug-Coated Coronary Stents in Patients at High Bleeding Risk. N Engl J Med. 2015; 373(21): 2038–2047, doi: 10.1056/nejmoa1503943.
34. Bønaa KH, Mannsverk J, Wiseth R, et al. NORSTENT Investi-gators. Drug-Eluting or Bare-Metal Stents for Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2016; 375(13): 1242–1252, doi: 10.1056/NEJ-Moa1607991, indexed in Pubmed: 27572953.
35. Lipinski MJ, Escarcega RO, Baker NC, et al. Scaffold Thrombosis After Percutaneous Coronary Intervention With ABSORB Biore-sorbable Vascular Scaffold: A Systematic Review and Meta-Ana-lysis. JACC Cardiovasc Interv. 2016; 9(1): 12–24, doi: 10.1016/j.jcin.2015.09.024, indexed in Pubmed: 26762906.
36. Mukete BN, van der Heijden LC, Tandjung K, et al. Safety and efficacy of everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffolds versus durable polymer everolimus-eluting metallic stents asses-sed at 1-year follow-up: A systematic review and meta-analysis of studies. Int J Cardiol. 2016; 221: 1087–1094, doi: 10.1016/j.ijcard.2016.07.101, indexed in Pubmed: 27448538.
37. Serruys PW, Chevalier B, Sotomi Y, et al. Comparison of an everolimus-eluting bioresorbable scaffold with an everolimus--eluting metallic stent for the treatment of coronary artery stenosis (ABSORB II): a 3 year, randomised, controlled, single-blind, mul-ticentre clinical trial. Lancet. 2016; 388(10059): 2479–2491, doi: 10.1016/S0140-6736(16)32050-5, indexed in Pubmed: 27806897.
38. Head SJ, Börgermann J, Osnabrugge RLJ, et al. Coronary artery by-pass grafting: Part 2--optimizing outcomes and future prospects. Eur Heart J. 2013; 34(37): 2873–2886, doi: 10.1093/eurheartj/eht284, indexed in Pubmed: 24086086.
39. Head SJ, Kieser TM, Falk V, et al. Coronary artery bypass grafting: Part 1--the evolution over the first 50 years. Eur Heart J. 2013; 34(37): 2862–2872, doi: 10.1093/eurheartj/eht330, indexed in Pubmed: 24086085.
40. Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, et al. CORONARY Inve-stigators, CORONARY Investigators, CORONARY Investigators, CORONARY Investigators, CORONARY Investigators. Off-pump or on-pump coronary-artery bypass grafting at 30 days. N Engl J Med. 2012; 366(16): 1489–1497, doi: 10.1056/NEJMoa1200388, indexed in Pubmed: 22449296.
41. Shroyer AL, Grover FL, Hattler B, et al. Veterans Affairs Rando-mized On/Off Bypass (ROOBY) Study Group. On-pump versus off-pump coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med. 2009; 361(19): 1827–1837, doi: 10.1056/NEJMoa0902905, indexed in Pubmed: 19890125.
42. Taggart DP, D’Amico R, Altman DG. Effect of arterial revascularisa-tion on survival: a systematic review of studies comparing bilateral and single internal mammary arteries. Lancet. 2001; 358(9285): 870–875, doi: 10.1016/S0140-6736(01)06069-X, indexed in Pubmed: 11567701.
43. Taggart DP, Altman DG, Gray AM, et al. ART Investigators. Ran-domized Trial of Bilateral versus Single Internal-Thoracic-Artery Grafts. N Engl J Med. 2016; 375(26): 2540–2549, doi: 10.1056/NEJ-Moa1610021, indexed in Pubmed: 27959712.
44. Deo SV, Dunlay SM, Shah IK, et al. Dual anti-platelet therapy after coronary artery bypass grafting: is there any benefit? A systematic review and meta-analysis. J Card Surg. 2013; 28(2): 109–116, doi: 10.1111/jocs.12074, indexed in Pubmed: 23488578.
45. Nocerino AG, Achenbach S, Taylor AJ. Meta-analysis of effect of single versus dual antiplatelet therapy on early patency of bypass conduits after coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol. 2013; 112(10): 1576–1579, doi: 10.1016/j.amjcard.2013.07.017, indexed in Pubmed: 24035160.
46. Verma S, Goodman SG, Mehta SR, et al. Should dual antiplatelet therapy be used in patients following coronary artery bypass surgery? A meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Surg. 2015; 15: 112, doi: 10.1186/s12893-015-0096-z, indexed in Pubmed: 26467661.
47. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. PLATO Investigators. Tica-grelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndro-mes. N Engl J Med. 2009; 361(11): 1045–1057, doi: 10.1056/NEJ-Moa0904327, indexed in Pubmed: 19717846.
48. James SK, Roe MT, Cannon CP, et al. PLATO Study Group. Ticagre-lor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes intended for non-invasive management: substudy from prospective randomised PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. BMJ. 2011; 342: d3527, doi: 10.1136/bmj.d3527, indexed in Pubmed: 21685437.
49. Lopes RD, Leonardi S, Neely B, et al. Spontaneous MI After Non-ST--Segment Elevation Acute Coronary Syndrome Managed Without Revascularization: The TRILOGY ACS Trial. J Am Coll Cardiol. 2016; 67(11): 1289–1297, doi: 10.1016/j.jacc.2016.01.034, indexed in Pubmed: 26988949.
50. Clemmensen P, Roe MT, Hochman JS, et al. TRILOGY ACS Inve-stigators, TRILOGY ACS investigators, TRILOGY ACS Investiga-tors. Prasugrel versus clopidogrel for acute coronary syndromes without revascularization. N Engl J Med. 2012; 367(14): 1297–1309, doi: 10.1056/NEJMoa1205512, indexed in Pubmed: 22920930.
51. Wiviott S, White H, Ohman E, et al. Prasugrel versus clopidogrel for patients with unstable angina or non-ST-segment elevation myocardial infarction with or without angiography: a secondary, prespecified analysis of the TRILOGY ACS trial. The Lancet. 2013; 382(9892): 605–613, doi: 10.1016/s0140-6736(13)61451-8.
52. Guerra E, Ndrepepa G, Schulz S, et al. Impact of inhospital stent thrombosis and cerebrovascular accidents on long-term progno-sis after percutaneous coronary intervention. Am Heart J. 2014; 168(6): 862–868.e1, doi: 10.1016/j.ahj.2014.08.015, indexed in Pubmed: 25458649.
53. Cutlip DE, Windecker S, Mehran R, et al. Academic Research Consortium. Clinical end points in coronary stent trials: a case for standardized definitions. Circulation. 2007; 115(17): 2344–2351, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.685313, indexed in Pub-med: 17470709.
54. Schulz S, Schuster T, Mehilli J, et al. Stent thrombosis after drug--eluting stent implantation: incidence, timing, and relation to discontinuation of clopidogrel therapy over a 4-year period. Eur Heart J. 2009; 30(22): 2714–2721, doi: 10.1093/eurheartj/ehp275, indexed in Pubmed: 19596658.
55. Byrne RA, Joner M, Kastrati A. Stent thrombosis and restenosis: what have we learned and where are we going? The Andreas Grüntzig Lecture ESC 2014. Eur Heart J. 2015; 36(47): 3320–3331, doi: 10.1093/eurheartj/ehv511, indexed in Pubmed: 26417060.
56. Adriaenssens T, Joner M, Godschalk TC, et al. Prevention of Late Stent Thrombosis by an Interdisciplinary Global European Effort (PRESTIGE) Investigators, PRESTIGE Consortium. PREvention of late Stent Thrombosis by an Interdisciplinary Global European effort: PRESTIGE. Eur Heart J. 2014; 35(32): 2128–2129, indexed in Pubmed: 25289392.
www.kardiologiapolska.pl
Marco Valgimigli et al.
1298
57. Taniwaki M, Radu MD, Zaugg S, et al. Mechanisms of Very Late Drug-Eluting Stent Thrombosis Assessed by Optical Coherence Tomography. Circulation. 2016; 133(7): 650–660, doi: 10.1161/CIR-CULATIONAHA.115.019071, indexed in Pubmed: 26762519.
58. Leon MB, Baim DS, Popma JJ, et al. A clinical trial comparing three antithrombotic-drug regimens after coronary-artery stenting. Stent Anticoagulation Restenosis Study Investigators. N Engl J Med. 1998; 339(23): 1665–1671, doi: 10.1056/NEJM199812033392303, indexed in Pubmed: 9834303.
59. Schömig A, Neumann FJ, Kastrati A, et al. A randomized compari-son of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary-artery stents. N Engl J Med. 1996; 334(17): 1084–1089, doi: 10.1056/NEJM199604253341702, indexed in Pubmed: 8598866.
60. Neumann FJ, Gawaz M, Ott I, et al. Prospective evaluation of hemostatic predictors of subacute stent thrombosis after coronary Palmaz-Schatz stenting. J Am Coll Cardiol. 1996; 27(1): 15–21, doi: 10.1016/0735-1097(95)00433-5, indexed in Pubmed: 8522689.
61. Kastrati A, Schühlen H, Hausleiter J, et al. Restenosis after coro-nary stent placement and randomization to a 4-week combined antiplatelet or anticoagulant therapy: six-month angiographic follow-up of the Intracoronary Stenting and Antithrombotic Re-gimen (ISAR) Trial. Circulation. 1997; 96(2): 462–467, indexed in Pubmed: 9244213.
62. Chaves AJ, Sousa AG, Mattos LA, et al. Volumetric analysis of in-stent intimal hyperplasia in diabetic patients treated with or without abciximab: results of the Diabetes Abciximab steNT Evaluation (DANTE) randomized trial. Circulation. 2004; 109(7): 861–866, doi: 10.1161/01.CIR.0000116752.12261.D4, indexed in Pubmed: 14757690.
63. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. TRITON-TIMI 38 Investigators. Intensive oral antiplatelet therapy for reduction of ischaemic events including stent thrombosis in patients with acute coronary syndromes treated with percutaneous coronary in-tervention and stenting in the TRITON-TIMI 38 trial: a subanalysis of a randomised trial. Lancet. 2008; 371(9621): 1353–1363, doi: 10.1016/S0140-6736(08)60422-5, indexed in Pubmed: 18377975.
64. Steg PG, Harrington RA, Emanuelsson H, et al. PLATO Study Group. Stent thrombosis with ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: an analysis from the prospective, randomized PLATO trial. Circulation. 2013; 128(10): 1055–1065, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.002589, indexed in Pub-med: 23900047.
65. Smolina K, Wright FL, Rayner M, et al. Long-term survival and recurrence after acute myocardial infarction in England, 2004 to 2010. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012; 5(4): 532–540, doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.111.964700, indexed in Pubmed: 22740013.
66. Kernis SJ, Harjai KJ, Stone GW, et al. The incidence, predictors, and outcomes of early reinfarction after primary angioplasty for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2003; 42(7): 1173–1177, doi: 10.1016/s0735-1097(03)00920-3, indexed in Pubmed: 14522475.
67. Murphy SA, Cannon CP, Wiviott SD, et al. Pravastatin or Atorvasta-tin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus moderate lipid lowe-ring with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2004; 350(15): 1495–1504, doi: 10.1056/NEJMoa040583, indexed in Pubmed: 15007110.
68. Budaj A, Yusuf S, Mehta SR, et al. Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) Trial Investigators, Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investiga-tors. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med. 2001; 345(7): 494–502, doi: 10.1056/NEJMoa010746, indexed in Pubmed: 11519503.
69. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT, et al. CREDO Investigators. Clo-pidogrel for the Reduction of Events During Observation. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA. 2002; 288(19): 2411–2420, doi: 10.1001/jama.288.19.2411, indexed in Pubmed: 12435254.
70. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al. PEGASUS-TIMI 54 Steering Committee and Investigators. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med. 2015;
372(19): 1791–1800, doi: 10.1056/NEJMoa1500857, indexed in Pubmed: 25773268.
71. Kereiakes DJ, Yeh RW, Massaro JM, et al. DAPT Study Investiga-tors. DAPT Score Utility for Risk Prediction in Patients With or Without Previous Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2016; 67(21): 2492–2502, doi: 10.1016/j.jacc.2016.03.485, indexed in Pubmed: 27046159.
72. Yeh RW, Kereiakes DJ, Steg PG, et al. DAPT Study Investigators. Be-nefits and Risks of Extended Duration Dual Antiplatelet Therapy After PCI in Patients With and Without Acute Myocardial Infarc-tion. J Am Coll Cardiol. 2015; 65(20): 2211–2221, doi: 10.1016/j.jacc.2015.03.003, indexed in Pubmed: 25787199.
73. Bonaca MP, Bhatt DL, Steg PG, et al. Ischaemic risk and efficacy of ticagrelor in relation to time from P2Y12 inhibitor withdrawal in patients with prior myocardial infarction: insights from PEGASUS--TIMI 54. Eur Heart J. 2016; 37(14): 1133–1142, doi: 10.1093/eur-heartj/ehv531, indexed in Pubmed: 26491109.
74. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Turner MB; American He-art Association Statistics Committee; Stroke Statistics Subcommit-tee. Heart disease and stroke statistics- 2016 update: A report from the American Heart Association. Circulation. 2016; 133: e38–e360.
75. Eikelboom JW, Mehta SR, Anand SS, et al. Adverse impact of bleeding on prognosis in patients with acute coronary syndro-mes. Circulation. 2006; 114(8): 774–782, doi: 10.1161/CIRCULA-TIONAHA.106.612812, indexed in Pubmed: 16908769.
76. Steg PG, Huber K, Andreotti F, et al. Bleeding in acute coronary syndromes and percutaneous coronary interventions: position paper by the Working Group on Thrombosis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2011; 32(15): 1854–1864, doi: 10.1093/eurheartj/ehr204, indexed in Pubmed: 21715717.
77. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. TRITON-TIMI 38 In-vestigators, TRITON-TIMI 38 Investigators. Evaluation of prasugrel compared with clopidogrel in patients with acute coronary syn-dromes: design and rationale for the TRial to assess Improvement in Therapeutic Outcomes by optimizing platelet InhibitioN with prasugrel Thrombolysis In Myocardial Infarction 38 (TRITON--TIMI 38). Am Heart J. 2006; 152(4): 627–635, doi: 10.1016/j.ahj.2006.04.012, indexed in Pubmed: 16996826.
78. Bhatt DL, Fox KAA, Hacke W, et al. CHARISMA Investigators. Clo-pidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2006; 354(16): 1706–1717, doi: 10.1056/NEJMoa060989, indexed in Pubmed: 16531616.
79. Bhatt DL, Flather MD, Hacke W, et al. CHARISMA Investigators. Pa-tients with prior myocardial infarction, stroke, or symptomatic peripheral arterial disease in the CHARISMA trial. J Am Coll Cardiol. 2007; 49(19): 1982–1988, doi: 10.1016/j.jacc.2007.03.025, indexed in Pubmed: 17498584.
80. Udell JA, Bonaca MP, Collet JP, et al. Long-term dual antiplatelet therapy for secondary prevention of cardiovascular events in the subgroup of patients with previous myocardial infarction: a collaborative meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J. 2016; 37(4): 390–399, doi: 10.1093/eurheartj/ehv443, indexed in Pubmed: 26324537.
81. Mauri L, Elmariah S, Yeh RW, et al. DAPT Study Investigators. Cau-ses of late mortality with dual antiplatelet therapy after coronary stents. Eur Heart J. 2016; 37(4): 378–385, doi: 10.1093/eurhe-artj/ehv614, indexed in Pubmed: 26586780.
82. Elmariah S, Mauri L, Doros G, et al. Extended duration dual antiplatelet therapy and mortality: a systematic review and meta--analysis. Lancet. 2015; 385(9970): 792–798, doi: 10.1016/S0140-6736(14)62052-3, indexed in Pubmed: 25467565.
83. Palmerini T, Benedetto U, Bacchi-Reggiani L, et al. Mortality in pa-tients treated with extended duration dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: a pairwise and Bayesian network meta-analysis of randomised trials. The Lancet. 2015; 385(9985): 2371–2382, doi: 10.1016/s0140-6736(15)60263-x.
84. US Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Commu-nication: FDA review finds long-term treatment with blood--thinning medicine Plavix (clopidogrel) does not change risk of death. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm471286.htm (1 January 2017).
85. Giustino G, Baber U, Sartori S, et al. Duration of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Coll Car-
www.kardiologiapolska.pl
Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku
1299
diol. 2015; 65(13): 1298–1310, doi: 10.1016/j.jacc.2015.01.039, indexed in Pubmed: 25681754.
86. Navarese EP, Andreotti F, Schulze V, et al. Optimal duration of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention with drug eluting stents: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2015; 350: h1618, doi: 10.1136/bmj.h1618, indexed in Pubmed: 25883067.
87. Bittl JA, Baber U, Bradley SM, et al. Duration of Dual Antiplatelet Therapy: A Systematic Review for the 2016 ACC/AHA Guideline Fo-cused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2016; 68(10): 1116–1139, doi: 10.1016/j.jacc.2016.03.512, indexed in Pubmed: 27036919.
88. Gwon HC, Hahn JY, Park KW, et al. Six-month versus 12-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents: the Efficacy of Xience/Promus Versus Cypher to Reduce Late Loss After Stenting (EXCELLENT) randomized, multicenter study. Circulation. 2012; 125(3): 505–513, doi: 10.1161/CIRCULATIO-NAHA.111.059022, indexed in Pubmed: 22179532.
89. Didier R, Morice MC, Barragan P, et al. 6- versus 24-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents in patients nonresistant to aspirin: the randomized, multicenter ITA-LIC trial. J Am Coll Cardiol. 2015; 65(8): 777–786, doi: 10.1016/j.jacc.2014.11.008, indexed in Pubmed: 25461690.
90. Feres F, Costa RA, Abizaid A. Three vs Twelve Months of Dual Antiplatelet Therapy After Zotarolimus-Eluting Stents. JAMA. 2013, doi: 10.1001/jama.2013.282183.
91. Schulz-Schüpke S, Byrne RA, Ten Berg JM, et al. Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Safety And EFficacy of 6 Months Dual Antiplatelet Therapy After Drug-Eluting Stenting (ISAR-SAFE) Trial Investigators. ISAR-SAFE: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of 6 vs. 12 months of clo-pidogrel therapy after drug-eluting stenting. Eur Heart J. 2015; 36(20): 1252–1263, doi: 10.1093/eurheartj/ehu523, indexed in Pubmed: 25616646.
92. Valgimigli M, Campo G, Monti M, et al. Prolonging Dual Antipla-telet Treatment After Grading Stent-Induced Intimal Hyperplasia Study (PRODIGY) Investigators. Short- versus long-term duration of dual-antiplatelet therapy after coronary stenting: a randomized multicenter trial. Circulation. 2012; 125(16): 2015–2026, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.071589, indexed in Pubmed: 22438530.
93. Kim BK, Hong MK, Shin DH, et al. RESET Investigators. A new strategy for discontinuation of dual antiplatelet therapy: the RE-SET Trial (REal Safety and Efficacy of 3-month dual antiplatelet Therapy following Endeavor zotarolimus-eluting stent implanta-tion). J Am Coll Cardiol. 2012; 60(15): 1340–1348, doi: 10.1016/j.jacc.2012.06.043, indexed in Pubmed: 22999717.
94. Colombo A, Chieffo A, Frasheri A, et al. Second-generation drug--eluting stent implantation followed by 6- versus 12-month dual antiplatelet therapy: the SECURITY randomized clinical trial. J Am Coll Cardiol. 2014; 64(20): 2086–2097, doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.008, indexed in Pubmed: 25236346.
95. Han Y, Xu Bo, Xu K, et al. Six Versus 12 Months of Dual Antiplatelet Therapy After Implantation of Biodegradable Polymer Sirolimus--Eluting Stent: Randomized Substudy of the I-LOVE-IT 2 Trial. Circ Cardiovasc Interv. 2016; 9(2): e003145, doi: 10.1161/CIR-CINTERVENTIONS.115.003145, indexed in Pubmed: 26858080.
96. Hong SJ, Shin DH, Kim JS, et al. IVUS-XPL Investigators. 6-Month Versus 12-Month Dual-Antiplatelet Therapy Following Long Eve-
rolimus-Eluting Stent Implantation: The IVUS-XPL Randomized Clinical Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2016; 9(14): 1438–1446, doi: 10.1016/j.jcin.2016.04.036, indexed in Pubmed: 27212028.
97. Nakamura M, Ako J, Shinke T, et al. 6 months versus 18 months dual antiplatelet treatment for patients underwent bioabsorbable polymer and abluminal coated DES deployment: NIPPON rando-mized study. European Society of Cardiology Scientific Session, Rome 2016. https://www.tctmd.com/slide/nipponrandomized-study-6-months-vs-18-months-dual-antiplatelet-treatment-patientsunderwent (1 January 2017).
98. Valgimigli M, Ariotti S, Costa F. Duration of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: will we ever reach a consensus? Eur Heart J. 2015; 36(20): 1219–1222, doi: 10.1093/eurheartj/ehv053, indexed in Pubmed: 25761893.
99. Collet JP, Silvain J, Barthélémy O, et al. ARCTIC investigators. Du-al-antiplatelet treatment beyond 1 year after drug-eluting stent implantation (ARCTIC-Interruption): a randomised trial. Lancet. 2014; 384(9954): 1577–1585, doi: 10.1016/S0140-6736(14)60612-7, indexed in Pubmed: 25037988.
100. Park SJ, Kang SMo, Park DW, et al. Duration of dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents. N Engl J Med. 2010; 362(15): 1374–1382, doi: 10.1056/NEJMoa1001266, indexed in Pubmed: 20231231.
101. Helft G, Steg PG, Le Feuvre C, et al. OPTImal DUAL Antiplatelet Therapy Trial Investigators. Stopping or continuing clopidogrel 12 months after drug-eluting stent placement: the OPTIDUAL ran-domized trial. Eur Heart J. 2016; 37(4): 365–374, doi: 10.1093/eur-heartj/ehv481, indexed in Pubmed: 26364288.
102. Hermiller JB, Krucoff MW, Kereiakes DJ, et al. DAPT Study In-vestigators. Benefits and Risks of Extended Dual Antiplatelet Therapy After Everolimus-Eluting Stents. JACC Cardiovasc Interv. 2016; 9(2): 138–147, doi: 10.1016/j.jcin.2015.10.001, indexed in Pubmed: 26793956.
103. Park SJ, Lee CW, Ahn JM, et al. Optimal duration of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: a randomized, con-trolled trial. Circulation. 2014; 129(3): 304–312, doi: 10.1161/CIR-CULATIONAHA.113.003303, indexed in Pubmed: 24097439.
104. Bonaca MP, Braunwald E, Sabatine MS. Long-Term Use of Ticagrelor in Patients with Prior Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2015; 373(13): 1274–1275, doi: 10.1056/NEJMc1508692, indexed in Pubmed: 26398078.
105. Mehran R, Rao SV, Bhatt DL, et al. Standardized bleeding de-finitions for cardiovascular clinical trials: a consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium. Circulation. 2011; 123(23): 2736–2747, doi: 10.1161/CIRCULATIONA-HA.110.009449, indexed in Pubmed: 21670242.
106. Chesebro JH, Knatterud G, Roberts R, et al. Thrombolysis in My-ocardial Infarction (TIMI) Trial, Phase I: A comparison between intravenous tissue plasminogen activator and intravenous strepto-kinase. Clinical findings through hospital discharge. Circulation. 1987; 76(1): 142–154, indexed in Pubmed: 3109764.
107. GUSTO investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myo-cardial infarction. N Engl J Med. 1993; 329(10): 673–682, doi: 10.1056/NEJM199309023291001, indexed in Pubmed: 8204123.
108. Hansson EC, Jidéus L, Åberg B, et al. Coronary artery bypass grafting-related bleeding complications in patients treated with ticagrelor or clopidogrel: a nationwide study. Eur Heart J. 2016; 37(2): 189–197, doi: 10.1093/eurheartj/ehv381, indexed in Pub-med: 26330426.
Cite this article as: Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. Uaktualnione stanowisko ESC dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie wieńcowej w 2017 roku, przygotowane we współpracy z EACTS. Kardiol Pol. 2017; 75(12): 1217–1299, doi: 10.5603/KP.2017.0224.