Kepada Yth.Jumat, 19 Februari 2016
UJIAN INFEKSI JUNIORSeorang anak lelaki dengan kejang demam
komplek, tonsilofaringitis akut, caries dentis, gizi baik,
normoweight, normoheight
Oleh Rizka Dewi ParamithaS5007214380
PPDS ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr.
MOEWARDISURAKARTA2016LAPORAN KASUS UJIAN INFEKSI
Nama PPDS: Rizka Dewi ParamithaHari/Tanggal Presentasi: Jumat,
19 Februari 2016
I.a. IDENTITAS KASUSNama: An. D. A.Umur: 2 tahun 4 bulanJenis
kelamin: LelakiAlamat: Guwosari, Jebres, SurakartaMasuk rumah
sakit: 15 Januari 2016Mulai dijadikan kasus: 16 Januari 2016Nomor
rekam medis: 01-24-08-93
b. IDENTITAS ORANG TUA PENDERITAAyahIbuNamaTn.MNy.IUmur34 th30
thPendidikanSMASMAPekerjaanBuruh pabrikIbu rumah
tanggaSuku/AgamaJawa/IslamJawa/Islam
II. DATA SUBYEKTIF(Dilakukan alloanamnesis terhadap ibu dan
bapak pasien tanggal 16 Januari 2016 jam 10.00 di bangsal anak
Melati 2 Rumah Sakit Dr. Moewardi)1. Keluhan Utama: Kejang2.
Riwayat Penyakit SekarangSeorang anak lelaki berusia 2 tahun 4
bulan dirawat di bangsal Neurologi Ilmu Kesehatan Anak Fakultas
Kedokteran Universitas Sebelas Maret Rumah Sakit Dr. Moewardi
(RSDM) Surakarta sejak tanggal 18 Januari 2016 dengan keluhan utama
kejang.Tiga belas jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai demam
sumer-sumer. Demam pasien turun setelah diberi obat penurun panas,
namun pasien kembali demam. Nafsu makan pasien juga menurun sejak 2
hari terakhir, masih mau makan namun porsi berkurang setengahnya
dari porsi biasa yang dimakan pasien sebelum sakit. Pasien tidak
batuk, pilek maupun muntah, juga tidak didapatkan keluarnya cairan
dari telinga. Saat buang air kecil, pasien tidak tampak kesakitan,
jumlah kurang lebih 1,5 liter per hari dan frekuensi 4 kali per
hari. Buang air besar tidak ada keluhan, jumlah kurang lebih 2
gelas belimbing per hari dan frekuensi 1 kali per hari,warna kuning
kecoklatan, konsistensi lunak, tidak ada lendir maupun darah.Tiga
jam sebelum masuk rumah sakit pasien kejang saat pasien demam,
kejang dua kali, seluruh tubuh, tangan dan kaki kaku, mata mendelik
ke atas, saat kejang pasien tidak sadar, kejang berhenti sendiri
tanpa pemberian obat, dengan lama kejang masing-masing kurang dari
5 menit. Setelah kejang pasien sadar dan menangis. Obat penurun
panas terakhir diberikan orangtua kurang lebih sepuluh jam sebelum
pasien kejang. Oleh orangtua pasien segera dibawa ke IGD RS Dr.
Moewardi.Saat di IGD pasien tidak kejang namun masih demam, tidak
batuk maupun pilek. Pasien sadar dan rewel, tidak muntah. Pasien
tidak mau makan dan minum hanya sedikit. Buang air kecil terakhir
saat di IGD, warna kuning jernih. Buang air besar seperti biasa,
tidak ada keluhan.
3. Riwayat penyakit sebelumnya Riwayat kejang sebelumnya
disangkal. Riwayat dirawat di RS sebelumnya disangkal. Riwayat
trauma sebelum kejang disangkal.
4. Riwayat penyakit keluarga Riwayat kejang saat demam pada
keluarga disangkal. Riwayat epilepsi pada keluarga disangkal.Kesan:
tidak terdapat risiko penyakit kejang yang diturunkan.
5. Pohon keluarga
24th26th30th73th69th70th67th28thII.III.I.50th48th34th45thAn.
D.A, 2 tahun 4 bulan, 12kg43th38th31th22th5th
6. Riwayat kehamilan dan kelahiranRiwayat kehamilan ibuPenderita
merupakan anak kedua dan anak yang diinginkan oleh kedua
orangtuanya. Selama hamil ibu pasien rutin tiap bulan memeriksakan
kehamilannya di bidan. Ibu mendapatkan vitamin kehamilan dan rutin
mengkonsumsinya. Riwayat sakit atau jatuh selama kehamilan
disangkal.
Riwayat kelahiranPasien lahir spontan di bidan dekat rumah saat
usia kehamilan 38 minggu. Saat lahir langsung menangis, gerak
aktif, tidak biru, berat badan lahir 3100 gram, panjang badan 50
cm. Riwayat ketuban pecah sebelum waktunya disangkal.
Kesan: riwayat kehamilan dan kelahiran baik.
7. Riwayat nutrisi Sejak lahir hingga sekarang pasien
mendapatkan ASI. Pasien juga mengkonsumsi susu formula dan makanan
tambahan sejak usia 6 bulan. Saat ini pasien makan nasi dengan
sayur dan lauk pauk seperti telur, tahu tempe dan ayam. Pasien juga
sering mengkonsumsi buah.
Kesan: kualitas dan kuantitas nutrisi pasien cukup.
8. Riwayat perkembangan dan pertumbuhanPasien mulai bisa miring
kanan kiri usia 3 bulan, tengkurap saat usia 4 bulan, belajar duduk
umur 7 bulan, merangkak umur 8 bulan, dan berdiri usia 1 tahun.
Berjalan dengan lancar usia 13 bulan. Saat ini pasien dapat
tersenyum dan bermain bersama orangtuanya. Pasien sudah dapat
membuat kalimat utuh dan bernyanyi.Pasien lahir dengan berat badan
3100 gram dan panjang badan 50 cm, pasien tiap bulan ditimbang di
posyandu, berat badan pasien selalu naik. Saat ini pasien berusia 2
tahun 4 bulan dengan berat badan 12 kg dan panjang badan 93 cm.
Kesan : perkembangan dan pertumbuhan sesuai dengan usia.
9. Riwayat imunisasiBCG : 1 bulanHepatitis B : 0, 2, 3, 4
bulanPolio (oral) : 1, 2, 3, 4 bulanDPT- HiB: 2, 3, 4, 18
bulanCampak : 9 bulan, 2 tahunKesan: Imunisasi sesuai dengan jadwal
Kemenkes tahun 2013.
10. Sosial ekonomi keluargaPasien merupakan anak kedua dari
pasangan suami istri A dan I. Ayah pasien berusia 34 tahun, suku
Jawa, agama Islam, pendidikan terakhir SMA, saat ini bekerja
sebagai buruh di salah satu pabrik. Ibu berusia 30 tahun, suku
Jawa, agama Islam, pendidikan terakhir SMA, ibu rumah tangga.
Penghasilan keluarga sekitar Rp. 2.000.000,00/ bulan. Kesan: sosial
ekonomi cukup
III. DATA OBYEKTIF SAAT DIJADIKAN KASUS (15 Januari
2016)Pemeriksaan Fisisa. Pemeriksaan umumKesan umum: sakit sedang,
komposmentis (GCS E4V5M6), gizi kesan baik.Laju nadi : 102 x/menit,
teratur, isi dan tegangan cukup.Laju napas : 28 x/menit, reguler,
kedalaman cukup.Suhu aksila : 39,4 0 CTekanan darah : 90/60
mmHgSaturasi oksigen : 99 %
b. Status gizi antropometriBerat badan : 12 kgPanjang badan : 93
cmBB/umur : 12/13,2 x 100% = 90,9% -2SD
