Ujian Minor Abses Perianal

8/13/2019 Ujian Minor Abses Perianal

1/10


2/10

Laporan Kasus Aulia Eksissi Komara (012095846)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Sultan Agung

RSUD KUDUS

Periode 7 Oktober 7 Desember 2013

3

LEMBAR PENGESAHAN

UJIAN MINOR

Telah didiskusikan tanggal : November 2013

Pembimbing,

dr. Handy Susetyo, Sp.B

Pelapor,

Aulia Eksissi Komara

(012095846) p

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SULTAN AGUNG

RSUD KUDUS

2013


3/10




RSUD KUDUS


4

I. IDENTITAS PENDERITANama :Ny. M

Umur : 46 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Pasuruhan Lor 02/05, Kudus

Dikirim oleh : Poli bedah

Nomor CM : 651 478

Dirawat di : Ruang Cempaka 1

Masuk bangsal : 23 November 2013

Status : Pasien Jamkesmas

II. ANAMNESISAutoanamnesa terhadap pasien dilakukan pada tanggal 26 November 2013.

Keluhan utama : Nyeri di pantat kanan.

Riwayat penyakit sekarang :

Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri pada pantat

sebelah kanan. Nyeri dirasakan setiap saat, terutama saat buang air besar, duduk dan tidur

telentang. Ditemukan benjolan seperti jerawat pada pantat kanan. Benjolan berwarna

merah, tampak bengkak dan di dalamnya terdapat nanah dan darah. Benjolan dirasa

semakin nyeri dan melebar ke sisi pantat kanan lainnya. Pada 2 hari sebelum masuk

rumah sakit, anak pasien mencoba mengeluarkan isi dari benjolan tersebut. Selain nyeri,

pasien juga mengeluh demam semlenget 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam

hilang timbul dan hilang bila diberi obat penurun panas. Namun nyeri dan benjolan


4/10


5/10




RSUD KUDUS


6

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: kesadaran compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Denyut nadi : 120x/menit, regular, isi cukup

Laju pernapasan : 25x/menit

Suhu : 37,8C (aksila)

Kulit : turgor kulit baik, sianosis(-), ikterik (-), tidak tampak benjolan

Kepala : mesocephale, benjolan (-), rambut hitam terdistribusi merata dan

tidak mudah dicabut, turgor kulit dahi cukup

Mata : penglihatan baik, konjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-),

pupil bulat dan isokor, diameter pupil 3mm, reflex cahaya (+/+)

Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, nyeri tekan tragus (-/-), nyeri

tarik aurikula (-/-), sekret (-/-), otorrhea (-/-),

Hidung : bentuk normal, napas cuping hidung (-), rinorrhea(-/-), epistaksis (-/-)

Mulut : bentuk rahang normal, sulcus nasolabialis simetris, mukosa tidak

kering, sianosis(-), papil lidah tidak atrofi, tremor(-), deviasi lidah (-),

gusi berdarah(-),hipertrofi ginggiva(-),faring hiperemis(-),tonsil T1-

T1 hiperemis (-/-)

Leher : trakea di tengah, pembesaran kelenjar tiroid (-/-), pembesaran

kelenjar getah bening (-), nodul (-), JVP R +2cmH2O

Thorax :

I. CorI : Pulsasi ictus cordis tak tampak

Pa : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial dri MCL sinistra

Pe : Batas kanan jantung : midstrenum

Batas atas jantung : ICS III PSL sinistra


6/10




RSUD KUDUS


7

Batas kiri jantung : ICS V MCL sinistra

Au : BJ I-IImurni, murmur (-), gallop (-)

II. PulmoI : Bentuk normal,simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi otot

pernapasan (-)

Pa : Stem fremitus kanan = kiri

Pe : Sonor seluruh lapangan paru

Au : Suara dasar vesikuler, suara tambahan(-)

Abdomen

Inspeksi : tampak datar

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : batas pekak hepar 6cm, nyeri ketok CVA (-/-)

Palpasi : nyeri tekan (-), defense muscular (-), hepar dan lien tidak teraba,

ballottement (-/-), massa (-)

Ekstremitas Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior

Petekhie -/- -/-

Palmar eritem -/- -/-

Palmar pucat -/- -/-

Oedema -/- -/-

Clubbing finger -/- -/-

Sianosis -/- -/-Pembesaran KGB inguinal -/-

Refleks fisiologis +/+ +/+


7/10




RSUD KUDUS


8

Refleks patologis -/- -/-

Kekuatan motorik 5 5

Tulang belakang : tidak ada skoliosis, tidak ada lordosis, tidak ada kiphosis

Status lokalis

Regio gluteus dextra

Inspeksi :

gluteus dextra dan sinistra simetris, tampak benjolan, hiperemis (+), oedema (+), darah(+), nanah (+)

Palpasi : Teraba benjolan yang melebar di pantat kanan, berbatas tidak tegas, hangat (+), nyeri

tekan (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan hematologi darah rutin tanggal 23 November 2013

Golongan darah 0 / Rh (+)

Leukosit : 25, 7 .10/mm N : 3,5-10,0

Eritrosit : 4, 05 .106/mm N : 3,8-5,8

Hb : 12, 0 g/dl N : 11,0-16,5

Ht : 37, 5 % N : 35,0-50,0

Trombosit : 193. 10/mm N : 150-390

Pemeriksaan hematologi kimia darah tanggal 23 November 2013

GDS : 202 mg/dL N : 70150

Ureum : 87,4 mg/dl N : 11,055,0

Creatinin : 1,9 mg/dl N : 0,61,36


8/10




RSUD KUDUS


9

Daftar Masalah

No. Masalah aktif Tanggal

1. Abses perianal dextra 23 November 2013


9/10




RSUD KUDUS


10

RESUME

Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri pada pantat

sebelah kanan. Nyeri dirasakan setiap saat, terutama saat buang air besar, duduk dan tidurtelentang. Ditemukan benjolan seperti jerawat pada pantat kanan. Benjolan berwarna

merah, tampak bengkak dan di dalamnya terdapat nanah dan darah. Benjolan dirasa

semakin nyeri dan melebar ke sisi pantat kanan lainnya. Pada 2 hari sebelum masuk

rumah sakit, anak pasien mencoba mengeluarkan isi dari benjolan tersebut. Selain nyeri,

pasien juga mengeluh demam semlenget 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam

hilang timbul dan hilang bila diberi obat penurun panas. Namun nyeri dan benjolan

semakin bertambah, sehingga pasien memutuskan pergi ke IGD RSUD KUDUS pada

tanggal 23 November 2013.

Pemeriksaan regio gluteus dextra

Inspeksi :

Gluteus dextra dan sinistra simetris, tampak benjolan, hiperemis (+), oedema (+),darah (+), nanah (+)

Palpasi : Teraba benjolan yang melebar di pantat kanan, berbatas tidak tegas, hangat (+), nyeri

tekan (+)

DIAGNOSIS

Abses perianal dextra


10/10




RSUD KUDUS


11

MANAGEMENT

Terapi Medikamentosa

- Cefotaxim 2 x 1 gram- Metronidazol 3 x 500 mg- Methformin 3 x 500 mg

Terapi NonMedikamentosa

Terapi operatif : Incisi dan drainage pada kulit dan subkutanOperator : dr. Handy Susetyo, Sp.B

Waktu Pengambilan : 26 November 2013

PROGNOSIS

ad vitam : dubia at bonam

ad fungsionam : dubia at bonam

ad sanationam : dubia at bonam

Documents

Ujian Minor Abses Perianal