Ukončování umělé plicní ventilace

Pavel Dostál

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Proces ukončení umělé plicní ventilace

Odstranění/kontrola příčiny UPV

Posouzení připravenosti k odpojení

(Příprava k odpojení)

Sedace

Prevence postextubačního stridoru

Test schopnosti spontánní ventilace

(Posouzení splnění extubačních kritérií)

Extubace ev rekonexe

Modifikace postupu

Terminologie

weaning“ (odvykání, odpojování)

„discontinuation“ (ukončení, odpojení)

„disconnection“ (odpojení)

Úspěšné odpojení – odpojení od ventilátoru a spontánní ventilace trvající minimálně 48 hodin bez nutnosti ventilační podpory

Selhání odpojení – nutnost znovuzahájení ventilační podpory nemocného po předchozím odpojení v průběhu 48–72 hodin spontánní ventilace

Klasifikace odpojování

Jednoduché odpojení („simple weaning“) – pacient toleruje první SBT a je úspěšně extubován (cca 70% pacientů)

Obtížné odpojení („difficult weaning“) - úspěšné odpojení do max. 3. pokusu o SBT či je úspěšné do 7 dnů od prvního SBT

Prolongované odpojování („prolonged weaning“)

neúspěšné 3 a více pokusů SBT nebo odpojení trvá déle než 7 dnů od prvního SBT

Přístupy k odpojování

Physician-directed approach

Lékař rozhoduje o zahájení i způsobu odpojování

Protocol (nurse) driven approach

Rutinní skrínování připravenosti sestrou

Součást ordinací lékaře

Postup podle rigidního protokolu

Computer driven system

Faktory ovlivňující délku UPV

Identifikace připravenosti pacienta

Správnost odhadu úspěšnosti v 50-60%

Zdrženlivost lékařů (nízké % reintubací, zbytečně prodlužovaná doba UPV)

Vliv délky UPV

24-48 hod vs dlouhodobá

Vliv hloubky sedace

Nadměrně hluboká x rychlé vysazení

Protokolizace sedace, denní vysazení sedace

Posouzení připravenosti k odpojení

Denní hodnocení stavu pacienta

Systematický postup, součástí standardní péče

Optimálně současně s denním hodnocením

potřeby a hloubky sedace

Minimálně 1x denně

Proč je ventilován? Musí být ventilován?

f/VT < 105 ?

Integrative weaning index (IWI)

Cst,rs × arterial oxygen saturation/f/Vt ratio

≥ 25 ml/cmH2O breaths/minute/liter, FiO2 0,35

Srovnání spolehlivosti metod predikce

připravenosti

Hodnocení připravenosti k odpojení

Příprava k odpojení

Příprava k odpojení – oblasti ke zvážení

Modifikace sedace Význam protokolizované sedace

Prevence postextubačního stridoru Leak test

Profylaktické podání kortikoidů

Manipulace s tělesnými tekutinami Negativní tekutinová bilance u nemocných s předpokládanou

kardiální limitaci

Úprava bronchodilatační terapie

Změna zajištění dýchacích cest při očekávané nemožnosti extubace

Úprava ventilačního režimu

Úprava ventilačního režimu

Podpůrný ventilační režim

Posouzení stability dechové aktivity

Redukce PEEP

Cílem hodnoty pod 8 (5) cm H2O

Redukce stupně podpory

Rychlá redukce (desítky minut) s cílem posouzení

tolerance nižších úrovní podpory

Obvykle podpora do cca 15 cm H2O u neselektované

populace nemocných

Test schopnosti spontánní ventilace

Test schopnosti spontánní ventilace (SBT)

Plné odpojení, spont. ventilace přes T spojku se

zajištěním ohřátí a zvlhčení vdechované směsi,

FiO2 pod 0,5

Alternativně režim PSV s PEEP do 5 cm H2O a

podporou do 7 cm H2O

Alternativně ATC

Srovnání metod

Studie neprokázaly superioritu postupu

T spojka vs. PSV (Ladeira, Cochrane, 2014)

T spojka vs. CPAP (Jones, 1991)

T spojka vs. ATC (Haberthur, 2002)

ATC vs. CPAP (Cohen, 2006)

ATC vs. PSV (Cohen, 2009)

Automatizované systémy (SmartCare) vs. T spojka, PSV

PSV dnes preferováno

PSV vždy při nízkém průměru rourky ( 7 mm)

Trvání SBT ?

První SBT – 30 min

(Esteban 1999, Vitacca 2001)

Další pokusy po selhání SBT déle, do cca 2 hod (Vitacca 2001, Teixeira 2010)

Delší doba UPV (nad 10 dnů?) – delší SBT (2 hod?)

(Up to date, 2015, Vitacca 2001))

Postup při selhání SBT

Identifikace příčiny

Zvážení možnosti extubace a pokračování NIV

CHOPN

Opakování SBT po 24h

Ve některých případech dříve dle korigovatelnosti

příčiny

Zvážení stupňovitého snižování podpory

Předpoklady úspěchu NIV

Příčina selhání je reverzibilní do 24-48h

Vědomí

Oběhová stabilita

Absence nadměrné tvorby sputa

Dobře zachované reflexy z HCD

Spolupráce, motivovatelnost

Výskyt selhání odpojení

Příčiny selhání

A – airway and lung

B – brain

C - cardiac dysfunction

D – diaphragma, drugs

E – endocrine dysfunction

A – airway and lung

Zvýšená rezistence v dýchacích cestách

Kontrola COPD

Obstrukce, edém sliznice, bronchokonstrikce

Tracheomalácie, stenóza, granulace

Zvýšení iPEEP, dechové úsilí, hyperinflace, asynchronie s

ventilátorem

Snížená compliance

Pneumonie, edém plic, ARDS, atelektáza, fluidothorax

B – brain

Snížení respiračního „drive“

metabolická alkaloza

umělá plicní ventilace

sedativa/hypnotika, medikace

iontové dysbalance (P, Mg, K, Ca)

Dysfunkce dechového centra

Dysfunkce periferního nervového systému

primární příčiny neurosvalové slabosti

neuromyopatie kriticky nemocných

C – cardiac dysfunction

Chronické srdeční selhání

Zvýšení preloadu a afterloadu LK – plicní edém

Zvýšená srdeční práce (selhání)

Dynamická hyperinflace

Zvýšená metabolická potřeba

Myokardiální ischémie

Weaning related myocardial ischemia

D – diaphragma and drugs

Poranění n. phrenicus (trauma, operace,

mediastinum)

CINMA

Critical illness neuromuscular abnormalities

Již za 18-96 hod UPV

E – endocrine dysfunction

Nadledvinová insuficience (kortikoidy?)

Hypothyreoidismus

Příštítná tělíska

Malnutrice

Extubace - předpoklady

Splňuje kritéria pro odpojení

Vědomí, reflexy z DC

Polyká, kašle

Absence nadměrné sekrece z DC

Únik vzduchu kolem manžety (leak)

Nízké riziko postextubační obstrukce

Traumatická intubace, dlouhodobá intubace

Intolerance trach. Intubace

Opakovaná intubace

Postextubační obstrukce

Leak test (25% dechového objemu)

Kortikoidy alespoň 4h před extubací

Studené zvlhčení, nebulizace adrenalinu?

Paréza hlasivek

Krvácení

Malácie

Aspirace

Protokoly a odpojování

http://www.medtronic.com/covidien/en-us/products/health-informatics-and-monitoring.html

Neinvazivní ventilace a odpojování

Neinvazivní ventilace a odpojování

Řešení selhání extubačního selhání

Prevence extubačního selhání

Elektivní použité NIV bez splnění kritérií SBT

Předpoklady úspěchu NIV

Příčina selhání je reverzibilní do 24-48h

Vědomí

Oběhová stabilita

Absence nadměrné tvorby sputa

Dobře zachované reflexy z HCD

Spolupráce, motivovatelnost

Ventilační selhání (CHOPN)

Benefit HFNO vs standardní oxygenoterapie ve studii s

„nízkým“ rizikem reintubace

Náklady vs přínos

„Noninferiorita: vs NIV u nemocných s „vysokým“

rizikem

„Vysoké“ riziko

Age greater than 65 years.

Heart failure as the primary indication for mechanical ventilation.

Moderate-to-severe COPD.

An Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II >12 points on extubation day.

Body mass index >30 kg/m2.

Airway patency problems, including high risk of developing laryngeal edema (see later).

Inability to deal with respiratory secretions (inadequate cough reflex or suctioning >2 times within 8 hours before extubation).

Difficult or prolonged weaning.

Two or more comorbidities (according to the Charlson Comorbidity Index).

Prolonged mechanical ventilation, defined as longer than 7 days.

Automatizované systémy odpojování

Změna nastavení 2x denně?

Tolerance 2h, rozdílné postupy při selhání odpojení?

Cílem DF ≤ 25 d/min?

Ventilační režimy pro odpojování – současný

stav

Standardní podpůrné ventilační režimy

PSV, SIMV

Ventilační režimy s jednoduchou zpětnou vazbou

ASV, VS, MMV

Proporcionální ventilační režimy

PAV(+), NAVA

Automatizované ventilační režimy s kontrolou CO2

Smart Care, Intelivent ASV – Quick wean

Ventilační režimy pro odpojování

Terapie příčiny,

stabilizace Zahájení

Snižování podpory

Test spont. ventilace

Extubace Poextubační intervence

Intelivent ASV

Quick wean

Smart Care

PAV+, NAVA

PSV, SIMV

CO2

ASV, MMV

DF, f/VT

Df, „úsílí“

SmartCare®/PS

Navržen pro urychlení odpojování

Zpětnovazebná regulace úrovně PSV, hodnocení

po 2 min/5 min, provede-li změnu

Výchozí parametry:

Spontánní dechový objem

Spontánní dechová frekvence

ETCO2

Posouzení připravenosti k odpojení

Limity

Tolerance PSV

Absence exacerbace CHOPN

Hmotnost 35-200 kg, 15-35 kg v pediatrickém

režimu (u dětí nutnost aktivního zvlhčování)

Indikace vysokých hodnot PEEP (nad 20 cm H2O)

Funkční neuroventilační spojení

Evidence – zkrácení doby odpojování

Lellouche F, Mancebo J, Jolliet P, et al. A multicenter randomized trial of computer-

driven protocolized weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med

2006; 174:894–900.

Schadler D, Engel C, Elke G, et al. Automatic control of pressure support for

ventilator weaning in surgical intensive care patients. Am J Respir Crit Care Med

2012; 185:637–644.

Burns KEA, Lellouche F, Lessard M, et al. Wean earlier and automatically with new

technology: results of the wean study. Am J Respir Crit Care Med 2013 Jun

1;187:1203-11.

SmartCare®/PS závěry

Zvážit použití, je-li k dispozici

Přínos především na zatíženém pracovišti

INTELLiVENT®-ASV

Automatický ventilační režim (full closed loop ventilation)

Založený na Adaptive Support Ventilation (ASV) Na základě měřených parametrů volí kombinaci Vt , DF a Ti s cílem

dosáhnout nejnižší dechovou práci

Expertní komponenty systému

Automatická úprava cílové minutové ventilace

Automatická úprava PEEP a FiO2

Možnost automatického testování připravenosti k odpojení

Kontraindikace

Přítomnost leaku – absolutní KI

NIV

Bronchopleurální komunikace

Nepravidelný dechové vzor – relativní KI

„Intellivent controllers“

Kombinace PEEP a FiO2

Garnero A, 2014

INTELLiVENT®-ASV

Nejkomplexnější automatizovaný režim

Přináší informace o vlastnostech resp. systému a

specifickým způsobem prohlubuje znalosti

ošetřujícího lékaře

Plně použitelný v denní praxi pro valnou většinu

klinických situaci (validita měření)

INTELLiVENT®-ASV quick wean

- Změna limitu CO2

- Postupné snížení cílové minutové ventilace (70% MInVol)

- Kontroluje splnění limitů pro odpojení

- Změna na cílové % MinVol (výchozí 25%)

- Po provedení SBT se vrací na hodnotu % MinVol (min 70%)

Limity současného automatizovaného

odpojování

Farmakoterapie a délka UPV

Časná vs pozdní tracheostomie

Postup při selhání SBT

Identifikace příčiny

Zvážení možnosti extubace a pokračování NIV

Opakování SBT do/po 24h

Ve některých případech dříve dle korigovatelnosti

příčiny

Zvážení stupňovitého snižování podpory

Děkuji za pozornost.