A aponeurose epicraniana no segundo tempo da reconstruo de orelhaFranco T et al.

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Tratamento cirrgico da lcera por presso como complicao do ttano

Tratamento cirrgico da lcera por presso comocomplicao do ttanoSurgical treatment of pressure sore as tetanus complication

RESUMOIntroduo: O ttano uma doena infecciosa, no contagiosa, causada pela ao doClostridium tetani. O ttano caracterizado pela hipertonia dos msculos estriados,preferencialmente, os msculos masseteres, da parede anterior do abdome e dos membrosinferiores. Essa contratura pode se intensificar e causar espasmo generalizado, medidaque o paciente submetido a estmulos intrnsecos e extrnsecos de movimento, como tosseou deglutio e reposicionamento no leito, respectivamente. As principais complicaesdo ttano so atribudas s exacerbaes paroxsticas da hipertonia, que levam a asfixia eparada respiratria. So tambm registrados instabilidade hemodinmica, distrbios hidro-eletrolticos e quadros infecciosos secundrios. No h na literatura relatos de lceras porpresso como complicao relacionada infeco por ttano. A lcera por pressoconstitui importante comorbidade, acometendo pacientes que necessitam de prolongadosperodos de internao hospitalar, especialmente, nas unidades de terapia intensiva, comoos portadores de ttano. Mtodo: O Grupo de Feridas Complexas da Diviso de CirurgiaPlstica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP observou o desenvol-vimento de 3 casos de lceras por presso, associadas ao tratamento clnico do ttano.Apresentamos e discutimos opes de tratamento cirrgico para resoluo de lceras porpresso associadas ao ttano.

Descritores: lcera de presso/cirurgia. Ttano/complicaes. Cicatrizao de feridas.

SUMMARYIntroduction: Tetanus is an infectious disease caused by Clostridium tetani. Clinicalpresentation includes muscle hypertony, particularly of masseter muscle, of the anteriorabdominal wall and on lower extremity musculature. Contracture may be intense, causingspasms, mostly when the patient is submitted to intrinsic and extrinsic stimulus, like coughingbut specially when managed in the bed by the health personal. Complications related to tetanusare usually severe as asphyxia and respiratory failure. Hemodinamic instability and infectiveprocesses are also reported. We did not find report of the association of pressure sore withtetanus. Pressure ulcer is an important comorbidity in patients that need long period ofhospitalization and bed rest, specially if they are in intensive care units. Methods: The groupfor treatment of complex wounds of the Plastic Surgery Division in the Hospital das Clnicas,University of So Paulo treated three of those patients with pressure ulcer related with tetanusduring the last year. Description of the appropriate surgical treatment is presented.

Descriptors: Pressure ulcer/surgery. Tetanus/complications. Wound healing.

RELATO DE CASORELATO DE CASORELATO DE CASORELATO DE CASORELATO DE CASO

MARCUS CASTRO FERREIRA1,VIVIANE FERNANDES

DE CARVALHO2,PAULO TUMA JUNIOR3,

HLIO RICARDO ALVES4,HUGO ALBERTO NAKAMOTO5,

DIMAS ANDR MICHELSKI5

Trabalho realizado peloGrupo de Feridas Complexas

da Diviso de CirurgiaPlstica do Hospital dasClnicas da Faculdade de

Medicina da Universidade deSo Paulo, So Paulo, SP.

Artigo recebido: 23/06/2008Artigo aceito: 21/10/2008

1. Prof. Titular de Cirurgia Plstica da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP).2. Enfermeira estomaterapeuta, doutora, Hospital das Clnicas da FMUSP (HCFMUSP).3. Mdico assistente, doutor, da Diviso de Cirurgia Plstica do HCFMUSP.4. Mdico preceptor da Diviso de Cirurgia Plstica do HCFMUSP.5. Mdico assistente da Diviso de Cirurgia Plstica do HCFMUSP.

Franco T et al.

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Ferreira MC et al.

INTRODUO

O ttano uma doena infecciosa, no contagiosa, cau-sada pela ao de um dos componentes da exotoxina doClostridium tetani, a tetanospasmina.

O ttano constitui grave problema de sade pblica,principalmente para os pases em desenvolvimento na Am-rica Latina, frica, sia e Oceania1. O padro higinico,cultural e econmico de um povo fator determinante parao estabelecimento dos ndices de incidncia, mortalidade eletalidade2.

Caracteriza-se o ttano pela hipertonia dos msculosestriados, preferencialmente, dos msculos masseteres, dosda parede anterior do abdome e dos membros inferiores. Essacontratura pode se intensificar e causar espasmo generali-zado, medida que o paciente submetido a estmulosintrnsecos e extrnsecos de movimento, como tosse, deglu-tio ou, particularmente, quando posicionado no leito.

As principais complicaes do ttano so atribudas sexacerbaes paroxsticas da hipertonia, que levam a asfixiae parada respiratria. So tambm registrados instabilidadehemodinmica, distrbios hidroeletrolticos e quadrosinfecciosos secundrios.

A lcera por presso definida como rea de morte celularque se desenvolve quando um tecido comprimido por umperodo de tempo capaz de provocar isquemia local, a qualprejudica a perfuso da regio sob compresso e a oxigenaocelular.

A lcera por presso constitui importante comorbidadeque acomete pacientes submetidos a prolongados perodosde internao hospitalar, especialmente, nas unidades deterapia intensiva3-5.

A associao de lceras por presso em pacientes comttano no tem sido relatada na literatura.

O Grupo de Feridas Complexas da Diviso de CirurgiaPlstica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicinada USP tem observado o desenvolvimento de lceras porpresso, como complicao decorrente do tratamento clnicodo ttano.

Apresentamos, neste trabalho, casos clnicos de pa-cientes acometidos pelo ttano com lcera por presso eopes de tratamento cirrgico para o referido grupo.

RELATO DOS CASOS

Estudo de carter descritivo e retrospectivo baseado nolevantamento de informaes do pronturio e banco dedados fotogrfico. Realizado em unidade de terapia intensi-va especializada em molstias infecciosas de hospital deateno terciria, o Hospital das Clnicas da FMUSP.

O estadiamento das lceras por presso foi realizado deacordo com a classificao internacional proposta peloNational Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)6.

Caso 1 - lcera por presso trocantricaS.F.A., 36 anos, sexo masculino, pardo, natural e proce-

dente de So Paulo. Procurou pelo servio de emergncia em04/01/2006 por apresentar h 48 horas dificuldade para abrira boca, comer e respirar. Durante a anamnese, familiar relataque em 25/12/2005 sofreu queimadura nas mos, em decor-rncia de acidente com fogos de artifcio. No dia 26/12/2006,procurou pelo posto de sade prximo a sua casa, foialertado sobre possvel infeco pelo Clotridium tetani emedicado com vacina antitetnica. O perodo de incubaofoi de aproximadamente 8 dias. Foi internado na Unidade deTerapia Intensiva da Diviso de Molstias Infecciosas doHC-FMUSP, no mesmo dia, com diagnstico de ttanogeneralizado grave. Permaneceu na UTI no perodo de 04/01/2006 a 05/02/2006. Durante a permanncia na UTI, o trata-mento consistiu em repouso no leito, intubao orotraqueale medicao: vacina antitetnica, imunoglobulina, blo-queadores da juno neuromuscular (atracrio), benzo-diazepnico (diazepan), barbitrico (fenobarbital), anest-sico (propofol), analgsicos potentes (opiides: cloridratode tramadol e morfina) e antibioticoterapia. Ao exame fsicorealizado na enfermaria, verificou-se a existncia de extensarea necrtica no trocanter direito (Figura 1). Em 06/02/2006,a equipe de Cirurgia Plstica foi convocada para avaliaoe conduta de tratamento da lcera por presso. No dia 13/02/2006, o paciente foi submetido a cirurgia para desbridamento(Figura 2) e fechamento da ferida resultante atravs deretalho perfurante da artria circunflexa da coxa (Figuras 3 e4). Devido boa integrao do retalho ao leito receptor comfechamento completo da lcera, o paciente recebeu altahospitalar em 24/02/2006.

Caso 2 - lcera por presso sacralJ.D.X., 41 anos, sexo masculino, negro, natural de

Pernambuco e procedente de So Paulo. Foi trazido por

Figura 1 - lcera por presso trocantrica pr-operatria.

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familiares ao Pronto Socorro com sintomatologia de ttano,trismo, jejum alimentar h 2 dias e rigidez muscular no abdome.Foi internado na Unidade de Terapia Intensiva da Disciplinade Molstias Infecciosas, em 21/12/2005, com diagnstico dettano generalizado grave. Os antecedentes pessoais foramfornecidos por familiar. Durante obra de reparo em sua casa,feriu-se com pregos na planta do p, realizou apenas limpezacom gua e sabo. Aproximadamente uma semana depois,passou a apresentar febre, dificuldade para deglutir e respirar.Ficou sob cuidados intensivos no perodo de 21/12/2005 a 4/02/2006. O tratamento na UTI foi: repouso no leito, intubaoorotraqueal e medicao com bloqueadores da junoneuromuscular (pancurnio e atracrio), antiespasmdico(bacoflen), benzodiazepnico (diazepan), barbitrico(fenobarbital), anestsico (propofol), analgsicos potentes(opiides: cloridrato de tramadol, oxicodona e morfina) eantibiticos, como cefalosporina de 3 gerao (ceftriaxona),

carbapenn (imipenem) e glicopeptdeo (vancomicina). Opaciente teve alta da UTI e foi avaliado pela equipe deCirurgia Plstica em 05/02/2006, em razo de ulcerao naregio sacral. A conduta escolhida foi desbridamentocirrgico, seguido de retalho cutneo de vizinhana em V-Ypara fechamento da lcera (Figuras 5 a 7), realizado em09/02/2006. O paciente teve alta hospitalar em 15/02/2006,sem complicaes na rea sacral.

Caso 3 - lcera por presso sacralG.S, 58 anos, sexo masculino, branco, natural e procedente

de So Paulo. Foi internado na Unidade de Terapia Intensivada Disciplina de Molstias Infecciosas, em 30/01/2006, comdiagnstico de ttano generalizado grave. A anamnese rela-tava que em 25/01/2006 sofreu ferimento com prego no mem-bro inferior direito, tendo sido levado ao servio mdico deemergncia prximo a sua residncia, onde realizaram limpeza

Figura 2 - lcera por presso ps-desbridamento.Figura 3 - Retalho perfurante do ramo ascendente

da artria da coxa.

Figura 4 - Cobertura cirrgica da lcera por presso.Figura 5 - lcera por presso sacral antes do

desbridamento cirrgico.

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e curativo da ferida. A ferida evoluiu com odor ftido e sinaisflogsticos ao redor e o paciente apresentava febre alta edificuldade para respirar e comer. Permaneceu na UTI por49 dias, onde alm do tratamento para o ttano, vacinaantitetnica, imunoglobulina, bloqueadores da junoneuromuscular (atracrio), benzodiazepnico (diazepan),barbitrico (fenobarbital), analgsicos potentes (opiides:cloridrato de tramadol, oxicodona e morfina) precisou deantibiticos para traqueobronquite, pneumonia e bacteremiapor Enterococos choacal (cefepime associada oxacilina).Em 29/03/2006, foi realizado desbridamento cirrgico eavano de retalho duplo V-Y (Figuras 8 e 9).

DISCUSSO

A presso o fator etiolgico externo mais importante naformao da lcera por presso7. Quando a presso externaultrapassa o valor de presso do lmen, os capilares tendem ocluso, ocasionando isquemia local e o desenvolvimentode rea de necrose tissular, a lcera por presso8.

Fatores intrnsecos como capacidade de percepo sen-sorial9 (rebaixamento do nvel de conscincia), statusnutricional, mobilidade e fora muscular10 devem ser conside-rados na gnese da lcera por presso, uma vez que deixamo paciente mais vulnervel s agresses extrnsecas11.

Figura 8 - lcera por presso sacral pr-operatria.Tratamento local com curativo de carvo ativado com

prata devido a grande quantidade de exudato. Figura 9 - Avano do retalho duplo em V-Y.

Figura 6 - lcera por presso j desbridada. Figura 7 - Desenho do retalho em V-Y para cobertura da ferida.

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Quadros infecciosos tendem a prolongar a fase inflamatria,determinam maior destruio de tecidos e retardam o proces-so de reparao tissular12.

De acordo com o NPUAP, agncia americana norteadorade aes preventivas e de tratamento para lceras por pres-so, medidas preventivas so eleitas como a melhor estratgiapara tratamento das lceras por presso13,14. Consistem emintervir nos fatores de risco, reduzir a exposio da pele umidade, adequar balano hdrico-nutricional e diminuir osefeitos deletrios da presso sobre os tecidos15. Entre ascondutas de preveno, o reposicionamento do paciente noleito entre duas e quatro horas o mais recomendado16.

Nos pacientes acometidos pelo ttano, as medidaspreventivas para alvio da presso externa, como mudan-as de decbito, tornam-se inviveis, uma vez que a mani-pulao do paciente para acomod-lo em nova posiopoder gerar irreversvel quadro de espasmo muscular,levando-o morte.

Desta forma, vrios so os fatores que tornam os pacien-tes tetnicos mais susceptveis ao desenvolvimento de lce-ras por presso. A presso externa mantida constante, devido impossibilidade de alternar o decbito horizontal dorsal comos decbitos laterais direito e esquerdo, a fim de se evitarestmulo muscular espasmdico, acarreta seqncia de even-tos que culmina com a formao de lcera por presso.

O rebaixamento do nvel de conscincia, a diminuio dafora muscular e reduo da mobilidade, desencadeados pelaao de drogas sedativas, anestsicas, antiespasmdicas erelaxantes musculares, impedem reao natural (representadapelo reposicionamento no leito) de combate dor, provocadapela isquemia tecidual.

Para determinao da conduta de tratamento utilizamos oestadiamento da lcera recomendado pelo NPUAP, conformeTabela 1.

As lceras por presso apresentadas nos casos relatadosforam classificadas como estadio IV. Salientamos que estaavaliao dever ser realizada aps completa remoo dotecido necrtico.

De acordo com reviso sistemtica realizada por Janis &Kenkel17, os objetivos do tratamento cirrgico de lceras porpresso so: prevenir osteomielite e sepse, reduzir perdaprotica pela ferida, diminuir custos hospitalares, provermelhora de higiene e qualidade de vida. As lceras elegveispara cirurgia so as categorizadas nos estadios 3 e 4.

Griffith & Schultz18 demonstraram em estudo pros-pectivo que a resoluo, ou seja, fechamento completo daferida, por tratamento no-cirrgico de lcera sacral foi de29%, com enxerto de pele 30% e pela rotao de retalho84%. Dados semelhantes foram encontrados para o trata-mento cirrgico das lceras por presso localizadas notrocanter, 41% com cuidados locais, 33% com enxerto depele e 92% com retalho.

Baseados na literatura19,20 e na experincia do Grupode Feridas Complexas21, aps alta da unidade de terapiaintensiva e com parmetros clnicos dentro da normalida-de, os pacientes foram submetidos a amplo desbri-damento do tecido necrtico, utilizao de mtodos paraestmulo do tecido de granulao (curativos a base decarvo ativado e terapia por presso negativa22,23) efechamento das lceras por presso com emprego deretalhos cutneos locais, escolhidos conforme locali-zao e perda tecidual apresentadas.

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Tabela 1 - Estadiamento da lcerarecomendado pelo NPUAP.

Estadiamento DescrioI Pele intacta; presena de eritema mantido.

Pode haver alterao na temperatura epigmentao ao redor da rea

II Leso parcial da pele: epiderme e porosuperior da derme. Apresenta-se como umaabraso, bolha ou cratera rasa

III Leso total da pele: epiderme e todaextenso da derme, pode acometer tecidocelular subcutneo (TCS) e fscia muscular(FM)

IV Leso total da pele, TCS, FM, atingindomsculos, ossos e estruturas de suporte(tendes e articulaes)

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Correspondncia para: Marcus Castro FerreiraAv. Dr. Arnaldo, 455 sala 1363So Paulo - SP - CEP 01246-903E-mail: mcastroferreira@uol.com.br