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ULCERA RECTAL SOLITARIADr Respardo R2Cg
HISTORIA
El síndrome fue descrito por vez primera por
Cruvelhier, en 1892
El termino “ulcera solitaria” se acuño a finales de
los años 30
Esta denominación fue empleada en 1939 por
Lloyd-Davies
Madigan y Morson en 1969 hicieron la primer
publicacion importante de 68 pacientes
Establecieron las caracteristicas histopatológicas
se definió la URS como una entidad nosológica y
se esbozó el enfoque diagnóstico y terapéutico
Sinonimos:
- síndrome de úlcera solitaria, úlcera rectal
solitaria benigna, colitis cística profunda, pólipo
hamartomatoso invertido del recto y quiste
enterogénico del recto
INCIDENCIA
Varias series reportan incidencias muy variables
1-3.5 por 100,000 habitantes/año
Sexo femenino relacion 3:1
Incidencia maxima entre los 20 y 40 años y a partir de los 30 predomina en mujeres
Algunos casos reportados en niños
20% mayores de 60 años
FISIOPATOLOGIA
Asociado con disfuncion en la evacuacion
(obstruccion en la salida del piso pelvico)
La defecacion es un proceso aprendido
La obstruccion de la salida del piso pelvico puede
ser un cambio del mecanismo de la defecacion
Un fracaso para aprender la serie apropiada de
sucesos para permitir la funcion normal
El musculo del piso pelvico es normal pero la
funcion y el control son anormales
Puede haber una influencia psicologica en este
sindrome
- Se produce al haber un desplazamiento anterior
del musculo puborectal en direccion anterior
- Contraccion del piso pelvico y del esfinter externo
durante el esfuerzo para defecar
Esfuerzos defecatorios prolongados o intensos
Da por resultado la formacion cronica del recto en
embudo y descenso de la pared anterior hacia el
conducto anal
El traumatismo e isquemia cronicos pueden
llevar a la formacion de una ulcera en la pared
anterior del recto
Es tambien llamada “enfermedad de las tres
mentiras”
- Puede o no haber lesiones ulceradas
- Puede estar afectado colon sigmoides o colon
descendente
- 30% de las lesiones son multiples
Cuando está, la ulcera rectal clasica mide entre
1-5 cm
Se localiza entre 5 a 10 cm del margen anal
70% se presentan en la pared rectal anterior
Pueden ser multiples en especial en pacientes con
prolapso rectal o invaginacion interna
Pueden diferenciarse de las ulceras malignas
porque estas tienen aspecto en sacabocado
Son poco profundas, tienen una base blanco
grisacea, estan rodeadas por una zona de edema
o hiperemia sin bordes engrosados
El proceso de curacion puede incorporar
glandulas mucosas por debajo de la nueva
superficie mucosa
Forman un area localizada de colitis quistica
profunda
Estas glandulas siguen produciendo moco y en
ocasiones se confunden con una neoplasia
temprana del recto
SINTOMAS
Rectorragias (90%)
Deposiciones mucosas (76%)
Grado variable de prolapso rectal (70%)
Tenesmo y estreñimiento en cerca del 45% de los
casos
Alteración del hábito intestinal y deposiciones
frecuentes en otros
Estreñimiento y esfuerzo durante la defecacion
Necesidad de maniobras digitales para evacuar el
recto
Sangrado, prolapso mucoso y hemorroides
En ocasiones ay dolor cronico del conducto anal
Se estima que un 26% de los pacientes con URS
han sido mal diagnosticados
Con un promedio de duracion de los sintomas y
su diagnostico de 3.5 a 5.5 años
Hasta 26% de los pacientes son
completamente asintomáticos
Se documentan las enfermeda-
des psiquiátricas hasta en 20%
de los pacientes
Las formas más frecuentes de presentación son:
- Ulceración (57%)
- Lesiones polipoideas (25%)
- Eritema (18%)
- Lesiones múltiples (30%)
Los pacientes con las variedades no polipoideas
(eritema y úlcera) tienden a ser jóvenes, con
predominio del sexo femenino
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
El examen resulta normal pero se observa
movimiento paradojico del musculo puborectal
durante intentos por expulsar el dedo
La defecografia muestra impresión puborrectalpersistente sobre la parte posterior del recto a medida que el sujeto intenta evacuar el contenido rectal
Tiende a diagnosticar en exceso el problema de la falta de relajacion del musculo
Hasta 80% de individuos sanos muestran alteraciones a este estudio
El metodo mas idoneo se sugiere la expulsion de
un globo de latex blando lleno de aire de 60 ml
Esta tecnica simple de expulsion del globo en un
cuarto de baño privado parece ser mas adecuada
El diagnostico de URS siempre se establece
mediante endoscopia y biopsia
Las caracteristicas histologicas de URS y colitis
quistica profunda son en escencia las mismas y
son patognomonicas
Se observan fibras musculares dispuestas en la
lamina propia por debajo de las glandulas y entre
estas
El signo mas importante es que las glandulas
mucosas estan desplazadas hacia la profundidad
de la mucosa y la muscular de la mucosa
Este desplazamiento de las glandulas mucinosa
asociado a ulceras hace necesario diferenciarlo de
un adenocarcinoma mucinoso
TRATAMIENTO
El tratamiento del SURS es problemático y no se
pueden realizar recomendaciones terapeuticas
firmes
Conviene tranquilizar al paciente en cuanto a la
naturaleza benigna de la enfermedad y solicitar
su cooperacion durante un largo periodo de
tiempo
Existen 4 pilares basicos de tratamiento
- Medidas higienico-dieteticas
- Tratamiento farmacologico
- Biofeedback
- Cirugia
Es frecuente que el paciente presente mejoria
sintomatica tras la utilizacion de las distintas
medidas terapeuticas
En todos los casos debe intentarse el tratamiento
medico excepto en los pacientes con prolapso
rectal completo
La terapeutica implica en primer termino evitar
los esfuerzos defecatorios y usar substancias que
aumenten el volumen de las heces
Supositorios, enemas o laxantes para rehabilitar
al paciente y permitirle que alcance un habito
intestinal regular
70% mejora con este enfoque
La primer medida dietetica sera el aumento de la
ingesta de fibra dietetica
(ingesta de vegetales, frutas, laxantes,
formadores de heces, mucilagos)
Los pacientes con prolapso rectal son los que
menos se benefician con estas medidas
Son muy pocos los farmacos empleados en el
manejo de URS
Zagar y cols. Realizaron un estudio con enemas
de 2 gr de sucralfato 2 veces al dia durante 6
semanas
Con una media de seguimiento de 8 meses
mostrando mejoria en todos sus pacientes
Los esteroides topicos y los aminosalicilatos no
resultan utiles
En los individuos con falta de relajacion del
puborrectal puede ser util el biofeedback
Se ha utilizado como terapia unica y como
coadyuvante a la cirugia
Intenta incidir en los aspectos psicologicos como
fisiologicos
Se estima que una tercera parte de los pacientes
no mejoran a estas terapeuticas y tienen
sintomas incapacitantes
CIRUGIA
Los tratamientos quirurgicos descritos para URS
incluyen:
- Excision local
- Rectopexia
- Mucosectomia rectal (procedimiento Delorme)
- Proctectomia
- Colostomia
- Coagulacion con haz de argon
- Reseccion anterior baja
La escisión local no se recomienda debido a que
no trata el problema subyacente y las lesiones
tienden a reaparecer
Los resultados de los otros medios quirurgicos
tienen tasas de éxito variables y la recurrencia es
alta
En un estudio de 13 pacientes seguidos durante
57 meses Marchal et al. (2001) Encontraron que
- La reseccion simple no mejora la sintomatologia
- La colostomia mejora los sintomas y cura la
ulcera
- La rectopexia y el procedimiento de Delorme
modificado eran propensos a la recaida de la
sintomatologia y reaparicion de la ulcera
Algunos autores concluyen que el tratamiento
quirurgico debe ser realizado solo en pacientes
con prolapso rectal total o sintomas intratables
Las cirugias antiprolapso solo resultan utiles en
el 60% de los pacientes
Esto debido a que no mejoran el problema
subyacente de movilidad inadecuada del recto y
disfuncion de piso pelvico
BIBIOLOGRAFIA
Operaciones Abdominales, Maingot 11 edicion; cap24, pag 673-677
Shackelford cirugia del aparato digestivo vol 4: cap 39
Solitary rectal ulcer syndrome. Br J Surg 1998:1617–1623.
Prospective evaluation of the treatment of solitary rectal ulcer syndrome with biofeedback. Gut 1997;
Results of behavioral treatment (biofeedback) for solitary rectal ulcer syndrome. Dis Colon Rectum 2001
“Enfermedad de las tres mentiras”: síndrome de la úlcera rectal solitaria; revista española de enfermedades digestivas 2007 arán ediciones, s. l
Clinical presentation and surgical outcome in patientswith solitary rectal ulcer syndrome; SURG INNOV 2005, Published by: SAGE
