ulkus dm

SEORANG WANITA 58 TAHUN DENGAN DIABETES MELLITUS TIPE 2, ULKUS DIABETIKUM PEDIS SINISTRA WAGNER GRADE 4, HIPERURISEMIA, AZOTEMIA HIPOALBUMINEMIA, ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROMIK

NY M.F G1P0A0, 20 TAHUN, HAMIL 38 MINGGUPRE EKLAMPSIA BERAT, LETAK LINTANGIdentitas PasienNama : Ny Mukmilatul FitriyahUmur: 20 tahunJenis kelamin: Perempuan Alamat: Sedan RT 2, RW 5, SedanAgama : IslamPendidikan:SMPMasuk RS: 17 Mei 2014 (10.10 WIB) UGD/PONEKNo CM: 352894Dirawat di: AnggrekANAMNESISAutoanamnesisKeluhan Utama: Rujukan dg PEB, Letak lintang

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien rujukan dr Agus , Sp OG dengan G1P0A0, usia 20 tahun, hamil 38 minggu, PEB, Letak lintang. Pusing (+), kenceng-kenceng (-), pandangan kabur (-), muntah (-).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien belum pernah dirawat di RSRiwayat penyakit dahulu: Hipertensi (-),DM(-), asma(-).RIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiwayat keluarga yang menderita kencing manis (-)Riwayat keluarga yang menderita darah tinggi (-)RIWAYAT PENYAKIT SOSIAL EKONOMIPasien tidak bekerja, suami bekerja sebagai.Biaya pengobatan ditanggung JKN Jamkesmas, kelas IIIPEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: baikKesadaran : Compos mentisTV TD: 180/120 mmHg N: 84 kali/menit RR : 20 kali/ menit t : 36,4 C BB : 68 kg TB : 152 cm Hematologi tanggal 17 Mei 2014 jam 11.12JenisHasilDarah lengkapHb11,4 g/dl(L)Leukosit10,5 ribu/mm3Eosinofil %.Basofil%.Netrofil segmen%58.8Limfosit %37.5Monosit %3.7MCV80MCH28.9MCHC36.2 g/dl (H)Ht31.5%(L)Trombosit193.000/mm3Eritrosit4 juta/mm3RDW19,3% (H)MPV8Lain-lain.RH/Gol darahPositif/BWaktu perdarahan (BT)2.00 MenitWaktu pembekuan (CT)4.00 MenitLab 17 Mei 2014 jam 11.12JenisHasilURINEProtein urinPositif 3ImunoserologiHBsAg StickNegatifKimia GDS75 mg/dlUreum16,7mg/dlKreatinin0.87 mg/dlSGOT23 U/lSGPT15 U/lDIAGNOSISG1P0A0, usia 20 tahun, hamil 38 mingguJanin I hidup IntrauterinLetak lintang DorsosuperiorBelum InpartuPEBTerapi dan PengobatanPro SC elektifProtap PEBRL+MgSO4 6gr 28 tpmMgSO4 4 gr IV

FOLLOW UPTanggal/JamSOAPKet17-5-2014Jam 11.30Pasien masuk ke ruang anggrek

Keluhan:PusingKU: BaikTd: 170/100DJJ:+G1P0A0, usia 20 tahun, hamil 38 mingguJanin I hidup IntrauterinLetak lintang DorsosuperiorBelum InpartuPEBAdvis dr.Agus spOG1.Protap PEB2.SC Elektif rencana senin 19/5/2014

Monitor KU,TTV, DJJ

Nifedipin 3x10 mgdr Gusfrezer18-5-2014Jam 06.30Keluhan: Kenceng-kenceng jarangKU:baikTD: 150/120

His:+ jarangDjj: 120-127x/ menitPPV: -

G1P0A0, usia 20 tahun, hamil 38 mingguJanin I hidup IntrauterinLetak lintang DorsosuperiorBelum InpartuPEBPro SC elektif (19/5/2014)Infus RL +6gr MgSO4 20%28 tpmNifedipin 3x10 mgDopamet 3x500mgVit Bc/C/SF 2x1 tabAspilet 2x80 mgDiet biasaPengawasan KU, TV, PPV, HIS, DJJ, tanda-tanda inpartuTanggal/JamSOAPKet18-5-2014Jam 06.30Keluhan: Kenceng-kenceng jarangKU:baikTD: 150/120

His:+ jarangDjj: 120-127x/ menitPPV: -

G1P0A0, usia 20 tahun, hamil 38 mingguJanin I hidup IntrauterinLetak lintang DorsosuperiorBelum InpartuPEBPro SC elektif (19/5/2014)Infus RL +6gr MgSO4 20%28 tpmNifedipin 3x10 mgDopamet 3x500mgVit Bc/C/SF 2x1 tabAspilet 2x80 mgDiet biasaPengawasan KU, TV, PPV, HIS, DJJ, tanda-tanda inpartudr Gusfrezer

Acc dr Agus SpOGTanggal/JamSOAPKet19-5-2014Jam 07.00

CemasKU:BaikInfus LancarHis:-Djj:+PPV:-

Anemis

G1P0A0, usia 20 tahun, hamil atermJanin I hidup IntrauterinLetak lintang DorsosuperiorBelum InpartuPEB

Pro SC elektif (19/5/2014)Konsu AnestesiPuasa 6 jam Pre OPPengawasan 10

dr Gusfrezer

Acc dr Agus SpOG

Tanggal/JamSOAPKet19-5-2014Jam 11.30Telah dilakukan SC atas indikasi letak lintangP1A0, bayi lahir hidup, jenis kelamin laki-laki BB: 2950 gr, PB 51 cm, LK/LD: 34/33 cmApgar: 8-9

KU:baikDemam(-), m/m(+), infus dan DC lancar

TD: 140/90P1A0, 20 tahun, pasca SCTP + B lynch atas indikasi letak lintangPEBPerdarahan post partum ec atonia uteri

Infus RL 20 tpm (2 botol I +20 iu oxitosin)Transfusi WB sampai Hb >8Injeksi Ceftriaxone 1x2 grInjeksi Kalnex 3x500mgInjeksi Ketorolac 3x30 mgInjeksi vit k 2x1 ampDiet cairMisoprostol 2 tab per rektalDarah kolf 1 WB masuk dvd tranfusipre transfusiInjeksi Dexa 1 amp gol darah bDopamet 3x500 mgDiet cair ITirah baring minggu IPengawasan KU, TTV, PPV, TFU, ASI, BAB, BAK, Cek Hb post transfusi

dr Gusfrezer

Cek Hb:3,1 g/dlJam 15.00Tanggal/JamSOAPKet19-5-2014Jam 14.15KesakitanTD:70/50 mmhgPPV:+500cc

Pasang BSM SpO2 100TD: 88/57 mmHg

Hb Cito: 3.1

P1A0, 20 tahun, pasca SCTP + B lynch atas indikasi letak lintangPEBPerdarahan post partum ec atonia uteri

Infus 2 jalur (kanan HES guyur) (Kiri NaClguyur)

Rencana histerektomi ic+ pesan OK

Usaha darah 2 kolf WB +dr Agus SpOGTanggal/JamSOAPKet19-5-2014Jam 15.00Pasien kejangTD:148/67 mmHg

P1A0, 20 tahun, pasca SCTP + B lynch atas indikasi letak lintangEklampsia Perdarahan post partum ec atonia uteri

MgSO4 2 gr bolus+

Infus 2 jalur (kanan HES guyur) (Kiri RLguyur)

dr Agus SpOG15.30Pasien kejang

TD: 154/74MgSO4 2 gr bolus+

Infus 2 jalur (kanan RL guyur) (Kiri RLguyur)

Injeksi vascon stopPinjam syringe pump ICUPesan ICU

Tanggal/JamSOAPKet19-5-2014Jam 15.30-17.00Diagnosis Pra bedah:P1A0, 20 TAHUN, pasca SCTP+atonia uteri+ riw syok hipovolemik

Tindakan: Histerektomi SupracervicalOperator:dr Agus spOG

Asisten Operator:Dr GusfrezerTanggal/JamSOAPKet19-5-2014Jam 17.30P1A0, 20 tahun, pasca histerektomi supracervical atas indikasi perdarahan pasca SC atas indikasi atonia uteri Pasca B Lynch uteri

Infus RL 20 tpmTransfusi WB/PRC sampai Hb 10Usahakan WB/PRCInjeksi Ceftriaxone 1x2 grInjeksi Metronidazol 3x500 mgInjeksi Gentamycin 80mg/12 jamInjeksi Kalnex 4x500mgInjeksi vit k 2x1 ampInjeksi vit c 200mg/24 jamDiet: puasa hingga peristaltic baikTerapi sesuai ts AnestesiPengawasan KU, TV, PPV, TFU, ASI, BAB,BAKCek darah lengkapTerpasang drain abdomendr GusfrezerTanggal/JamSOAPKet20-5-2014Jam 07.00

Kesadaran: comaTD:113/88N 88X

Terpasang ventilator

pucat

1.Koma eklampsia2. Hellp Syndrome

Balance cairanCeftriaxone 1x2 grInjeksi Gentamycin 80mg/12 jamInjeksi Kalnex 4x500mgNorages 3x1 gramCek labUsaha PRC 2 kolfMonitor drainobsgin20-5-201408.45komaO2 ventilator pcv sio2 100%Td:127/68N:150xSpo2 100%

P1A0 20 tahunPasca histerektomi atas indikasi atonia uteriPasca SCTPKoma eklampsiaO2 ventilatorPosisi head up 30derajatFisioterapi nafas: vibrating, clappingSuction berkalaOral +personal hygiene 2x/hariInfus nacl0,9% 500cc/24 jamInjeksi ranitidine 3x50 mgLasik 3x1 ampDobutamin 3grFentanil 25mcgCek bgaanestesiTanggal/JamSOAPKet20-5-2014Jam 11.30Kesadaran: comaTD:114/44Terpasang ventilator

Lab:Hb:7,4Leukosit: 21.500Trombosit 108.000SGOT:630u/lSGPT: 437 U/LUreum: 25 mg/dlKreatinin: 2.42 mg/dl


Infus RL 20 tpmCeftriaxone 1x2 grInjeksi Gentamycin 80mg/12 jamInjeksi Kalnex 4x500mg

Dexamethason 1gr/8jamRanitidin 50mg/12 jam

dr Agus SpOgTanggal/JamSOAPKet20-5-2014Jam 17.30Kesadaran: comaTD:115/71Rr:28SpO2 100%HR 148XTerpasang ventilator mode PSIMVFiO2: 60%


Infus RL 20 tpmCeftriaxone 1x2 grInjeksi Metronidazol 3x500 mgInjeksi Gentamycin 80mg/12 jamInjeksi Kalnex 4x500mgInjeksi vit k 2x1 ampInjeksi vit c 200mg/24 jamDiet: puasa hingga peristaltic baikMobilisasi bertahapPengawasan KU, TV, PPV, TFU, ASI, BAB,BAK, drainTransfusi WB/PRC sampai hb>10Cek Darah lengkapRaber anestesiAnalgetik sesuai anestesiTanggal/JamSOAPKet20-5-2014Jam 17.50TD:110/37Rr:22HR 136X


Post tranfusi kolf keduaInjeksi Ca glukonas 1 amp ivIVFD: RL 40cc /jam Transfusi 2 kolf sehari4. Analgetik post op: syringe pump fentanyl 40mcg/jam (2ampul diencerkan 20ml jalan 4ml/jam)5. Furosemid 1 amp/8jam

Tanggal/JamSOAPKet21-5-2014komaKesadaran komaTD:153/78HR 132Xt:37,4

Terpasang ventilatorTerpasang NGT

Reflex pupil +Drain+

P1A0 20 tahunPasca histerektomi atas indikasi atonia uteriPasca SCTPKoma eklampsiaHellp SyndromeOliguria

Infus RL 20 tpmTransfusi WB/PRC sampai HB 10Injeksi Ceftriaxone 1x2 grInjeksi Kalnex 2x500mgInjeksi ketorolac 3x30 mgInjeksi vit c 200mg/24 jamInjeksi ranitidine 2x50 mgInjeksi vit k 2x1 ampInjeksi gentamycin 80mg/12 jamInjeksi dexa 2x10 mgPengawasan ku.ttv,ppvDiet bubur cairKonsul neurologiDarah lengkapMobilisasi bertahapInfus tutofusin 1 fl/24 jamobsginTanggal/JamSOAPKet21-5-201408.00komaO2 ventilator pcv sio2 100%Td:150/90N:130xSpo2 100%Capp refill

Documents

ulkus dm