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SCOMPENSO CARDIACO TRA ORMONI E CLINICA
AOSTA 5 MARZO 2010
ULTRAFILTRAZIONE NELLO SCOMPENSO CARDIACO, UNA NUOVA OPPORTUNITA’
PROTOCOLLO OPERATIVO DELL’OSPEDALE DI AOSTA
ALESSANDRO LISIS.C. MEDICINA GENERALEOSPEDALE “U. PARINI” - AOSTABRUNA CATUZZOS.C. CARDIOLOGIAOSPEDALE “U. PARINI” - AOSTA
SCOMPENSO CARDIACO REFRATTARIO
Pazienti con le caratteristiche delloscompenso avanzato la cui qualità divita è resa inaccettabile dalla estrema
labilità clinico-emodinamica che richiedefrequentissime ospedalizzazioni per
terapia endovenosa e cure intensive etalora rende estremamente difficile la
dimissione dall’ospedale.
Ital Heart J Suppl Vol 3 Agosto 2002
Scompenso cardiaco refrattario. Modelli di gestione ospedaliera, ambulatoriale e domiciliareFabrizio Oliva, Gianfranco Alunni*Programma Insufficienza Cardiaca e Trapianto Cardiaco, Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare “A. De Gasperis”,Ospedale Niguarda Ca’Granda, Milano, *Cardiologia Intensiva e Fisiopatologia Cardiovascolare,Università degli Studi, Perugia
…..L’insufficienza cardiaca refrattaria può essere definita come quella condizione caratterizzata da sintomi a riposo o nelle attività minime nonostante terapia orale massimale con i farmaci di documentata efficacia. In questo ambito non esistono vere e proprie linee guida ma consensi tra esperti e loro opinioni; è questa una popolazione molto disomogenea, con frequenti patologie associate, per la quale è difficile progettare grandi trial…...
SCOMPENSO CARDIACO RESISTENTE ALLA TERAPIA DIURETICA
Condizione clinica in cui una dose massimale di farmaco (diuretico) non produce ulteriore beneficio clinico in termini di riduzione dell’edema e di miglioramento della classe funzionale.
MIGLIORAMENTODISCRETAMENTE
STABILE
scompenso avanzatosevera compromissione funzionale
NYHA III-IVin terapia medica ottimizzata
SCOMPENSOREFRATTARIO STADIO D
Tempo
Dis
funz
ione
card
iaca
ADHF
Ogni evento acuto contribuisce al peggioramento della malattia : down-regulation della funzione contrattile .
ANDAMENTO DELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO
HF
“end stage” HF
ShockMOF
modificata da Gheorghiades HF 2007
Misure straordinarie:1. trapianto cardiaco2. inotropi cronici3. assistenza meccanicapermanente4. chirurgia o farmaci“sperimentali”
INDICAZIONI ALL’ULTRAFILTRAZIONE ISOLATA NELLO SCOMPENSO CARDIACO IN BASE ALLE LINEE GUIDA DISPONIBILI
E Fiaccadori et al. - Ultrafiltrazione ed emofiltrazione nel paziente cardiologico
tipo di studio Tipologia N° criteri di inclusione creat dose furosemide trattamento vel asp ore UF
Marenzi 2001 JACC38 N° 4 963
osservazionale refrattari 24dispnea + incr peso > 5kg in un mese, edemageneralizzato, oligo-anuria
380 +- 157 UF 100 ml/min 9
CUOREmulticentrico randomizzato
riacutizzazione di HF 34
peso > 4 kg FE 32 +- 7età 70 +- 11
UF vs terapiaconv
UNLOADmulticentrico randomizzato
95% riacutizz diHF 200
almeno 2 su edemi 2+,giugulari > 7 cm, stasi Rxo vers pleurico, epatomego ascite, stasi ascolt eDPN - esclusi secreat > 3 PA < 90 inotropi 1.5 +- 0.5
20-800 120 +- 110
UF vs terapiaconv
sino a 500ml/min
2003 Journ of Card FailVol 9 N° 3 227 osservazionale
riacutizzazione di HF 21
almeno 2 su edemi 2+,stasi ascolt o DPN,edema sacrale 1.6 +- 0.6 114 +- 49
UF con acessoperiferico 40 ml/min
RAPID CHF JACC 4611 2043 randomizz non cieco
riacutizzazione di HF
almeno 2 su edemi 2+,giugulari > 10 cm, stasiRx o vers pleurico,epatomeg o ascite, stasiascolt e DPN -esclusi se PA < 90inotropi stenosi valvolarisevere ACS 1.08 160
UF vs terapiaconv
Costanzo 2005 JACC46 11 2047
PA > 85 no inotropi, almax 1 dose di diuretico ecrea > 1.5 furosemide >80 e almeno 2 su edemiperif o sacrali 2+, giugulari> 7 cm, epatomeg, stasiascolt e DPN
> 1.5 (criterio)2,12+-0,6 > 80 UF
trattamento vel asp ore UF liquidi UF risultato
Marenzi 2001JACC 38 N° 4963
UF 100 ml/min 94980 +-896
aumento portatacardiaca e riduzionePAPs e Wedge
CUOREUF vs terapiaconv 7000
riduzione degenza eriduz endpointcombinato (riospedalizzazione emorte per scompenso)
UNLOADUF vs terapiaconv
sino a 500ml/min
240 ml/hper 12 +-12 h
maggior perdita peso a48 ore e dopo - nondifferenza sign su create altri parametri - menoipokaliemia - degenza =e meno diuretico adomicilio minorriosp a 90 ggmeno eventi con UF inNYHA III trend dimortalità favorevole
2003 Journ ofCard Fail Vol 9N° 3 227
UF con acessoperiferico 40 ml/min
500 ml/h2600 +-1000
riduzione peso > 1 kg in 6 ore
RAPID CHFJACC 46 112043
UF vs terapiaconv 4650
trend verso > riduzionepeso 24 ore
• A 48 ore:nel gruppo UF: maggiore quantità di fluidi rimossi; minore incidenza di ipo-potassiemia; minore necessità di farmaci vaso-attivi.
• A 90 giorni nel gruppo UF minore incidenza di ri-ospedalizzazione; riduzione del numero e dei giorni di ospedalizzazioni per scompenso.
241 ml/h per 12.3+12 ore
200 pazienti ricoverati per riacutizzazione dello scompenso, randomizzati a UF primaria vs terapia diuretica infusionale.
UNLOADCostanzo et al.J Am Coll Cardiol2007
• Miglioramento clinico (NYHA IV: 5% a 1 mese; 11% a 3 mesi)
• Miglioramento del profilo neuroumorale• 68% dimessi entro 3 giorni dal ricovero• Nessuna recidiva di ricovero a 1 mese
500 ml/h(Totale 8654±4205 ml rimossi in 2.6±1.2 trattamenti di 8 ore ciascuno)
19 pazienti (39% in classe NYHA IV) ricoverati per riacutizzazione dello scompenso con sovraccarico idrico.
Costanzo et al.J Am Coll Cardiol2005
• Riduzione (dall’ 86.4 % al 36.8 %) del numero di pazienti considerati dipendenti dagli inotropi(p<0.05)
• Riduzione (da 2.6 a 0.3) del numero annuale di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco (p<0.05)
• Miglioramento della classe funzionale NYHA (da 4 a 3,2 )
19 pazienti in NYHA IV, di cui 5 in dialisi peritoneale. Studio retrospettivo.
Sheppard et al.Journal of CardiacFailure 2004
• Fluidi rimossi dopo 24 h: UF 4650 ml vs terapia convenzionale 2838 ml (p=0.001).
• Miglioramento significativo dei sintomi di dispnea e scompenso dopo 48 h.
500 ml/hTrattamenti di 8 h.
40 pazienti in NYHA III-IV ricoverati per riacutizzazione dello scompenso, randomizzati a UF primaria vs terapia convenzionale.
Bart et al. J AmColl Cardiol 2005
Risultati principaliVelocità di ultrafiltrazione
PopolazioneAutore
ULTRAFILTRAZIONE: evidenze cliniche ULTRAFILTRAZIONE: evidenze cliniche
Ultrafiltrazione lenta (SCUF): Ultrafiltrazione lenta (SCUF):
Tecnica di sottrazione meccanica Tecnica di sottrazione meccanica
delldell’’acqua libera in aggiunta al acqua libera in aggiunta al
trattamento diuretico nei pazienti con trattamento diuretico nei pazienti con
scompenso cardiaco scompenso cardiaco congestiziocongestizio
refrattariorefrattario..