Uma entrevista com Leopoldino Capelozza Filho.pdf

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Dental Press J Orthod 25 2010 Nov-Dec;15(6):25-53

E n t r E v i s t a

Uma entrevista com Leopoldino Capelozza Filho

• GraduadoemOdontologiapelaFaculdadedeOdontologiadeBaurudaUniversidadede SãoPaulo-FOB-USP(1972).• MestreemOrtodontiapelaFOB-USP(1976).• DoutoremReabilitaçãoOral,áreaPeriodontia,pelaFOB-USP(1979).• InicioucarreiraprossionalcomofundadoreresponsávelpelosetordeOrtodontiadoCentrinho

(HospitaldeReabilitaçãodeAnomaliasCraniofaciaisdaUniversidadedeSãoPaulo,HRAC-USP).• Participacomodocentenapós-graduaçãodessamesmainstituição.

• Noiníciodadécadade80,acrescentouàssuasatividadesapráticadaOrtodontiaemclínicaparticular,desenvolvendoextensaexperiênciaemtratamentosortodônticosdecriançaseadultos,comdeformidadesdentáriase/ouesqueléticas,eemOdontologiadeacompanhamento.

• Éprofessor-assistentedoutoraposentadodaUniversidadedeSãoPaulo,professordoCursodePós-Graduação(mestrado)emFissurasOrofaciaisdoHRAC-USP,professorvisitantedaUniversidadeEstadualPaulistaJúliodeMesquitaFilho,ortodontistadoHRAC-USP,assessordaFundaçãodeAmparoàPesquisadoEstadodeSãoPaulo.Cominúmeraspublicaçõesemrevistasnacionaiseinternacionais,eexpressivaparticipaçãoemcongressosdaespecialidade,atualmentemantémacoordenaçãodoCursodeEspecializaçãoemOrtodontiadaProsedosCursosdeEspecializaçãoeMestradoemOrtodontiadaUniversidadedoSagradoCoração(USC),ecolaboracomvárioscursosdepós-graduaçãoemOrtodontia.

Numaespecialcircunstância,fuiconvidadoaapresentaraentrevistadoProf.LeopoldinoCapelozzaFilho,diantedofatodequeumdos

seusmaioresamigoseparceiroscientícos,oProf.OmarGabrieldaSilvaFilho,estavaporfazê-lo,masinfelizmente,logoapósoenviodesuasperguntas,umproblemadesaúdenãolhepermitiucontinuarmaisessetrabalho.Mas,comagraçadeDeus,embreveelepoderávoltaraotrabalhoecurtirestahistóricaparticipação.

Sobreaapresentaçãodoilustreentrevistadodestaedição,tenhoacertezadeque,sefossemfazê-la,muitosdosseusamigos(esãomuitos)sentiriamomesmopesodaresponsabilidadeemapresentaro“Dr.Dino”,comocarinhosamenteseriacitado.Etambémtodosseperguntariam:precisadeapresentação?

Estima-sequemaisde3000exemplaresdeseulivrojáforamvendidos,tornando-oumbest-seller daeditoraDentalPress.Eesseincansávelmestreestáporlançarumnovolivrocommaisinovações,focandoumaOrtodontiaindividualizada,realistaeminimalista(onde,parafraseando-o,omínimopodeseromáximo).

Tiveoprivilégiode,noiníciodeminhaformação,teroProf.CapelozzacomoumdosprincipaismentoresdeOrtodontiae,poressarazão,possotestemunharoseucaráter,honestidadepessoalecientíca,eobomsensodesseincomparávelmestre.TivecondiçõesdeaprenderedespertarparaumaOrtodontiadeolhosmaisabertos,diantedesuavastaexperiênciaecritériocientíco.Conteúdoessequejustica,hámuito,suadiretrizmorfológicadediagnosticaretratar.

DuranteosanosderesidênciaodontológicanoSetordeOrtodontiadoCentrinho(HRAC-USP,Bauru),pudetambémacompanharain-uênciadesualucideznalutadiáriaemproldosmelhoresresultadosparaospacientesssurados,juntamentecomtodaaequipedoCentrinho.

Muitaslinhasseriamnecessáriaspararelacionaroimpactodesuasatitudessobreascondutasatuaisdosortodontistasbrasileiros,construídas

emmaisde30anosdeOrtodontia.Desdeosseusex-alunos,comoeu,quehojepassaramparao“ladodecá”econtinuamatransmitirseuscon-ceitosnaformaçãodenovosprossionais,atéosnovosortodontistas,quepodemterafelizoportunidadedeiniciaracarreiraaumpassoadiante.

Aosqueoconhecembem,sabemquepoderíamosdizermuitomaisdessegenialamigo.Nestaentrevista,pode-sesubtrairumpoucodoraciocínioclarodoProf.LeopoldinoCapelozzaFilho,que“passeia”sobreotratamentoem

ssuradosepacientesdaclínicaortodôntica,pontuandosuavisãonostratamentoscompensatóriosnostrêsplanos(vertical,anteroposterioretransversal).Contamoscomaparticipação,comoentrevistadores,dosilustrescolegasProf.OmarGabrieldaSilvaFilhoeProfa.TerumiOkada,doProf.LaurindoFurquim,Profa.SusanaRizzatoeProfa.DionedoVale.

Comoeradeseesperar,oleitorvaiseentregarsempausasaestericoeimperdívelbate-papo,tendoasensaçãodequeestavaconversandopessoalmentecomesteíconeímpardaOrtodontia.

Boaleitura.AdilsonLuizRamos



Entrevista


Ao se graduar na FOB-USP (Faculdade deOdontologia de Bauru), voc foi convidado atrabalhar no Centrinho (Hospital de Reabilita-ão de Anomalias Craniofaciais, HRAC-USP),em Bauru/SP. Como primeiro ortodontistaintegrando a equipe multidisciplinar, voc as-sumiu a difícil tarefa de devolver “sorriso evida” aos complexos casos que ali chegavam.Quais foram os principais desaos enfrenta-dos na implantação da losoa de tratamen-to, quais as experincias adquiridas e o quevaleu a pena? Terumi Okada

Navida,umbomcomeçopodefazeradiferen-

ça.Aindaestudante,fuiconvidado,noscorredoresdaFaculdadedeOdontologiadeBauru,aintegrarocorpodeprossionaisdoentãoCentrinho.OconvitefoifeitopeloprofessorJoséAlbertodeSouzaFreitas(Dr.Gastão),quepassaria,apartirdaí,aseromeumentornavidaacadêmicaeumexemplonavidaparticular.Esseconviteinformaldeterminariademaneirapredominanteopros-sionalqueeuviriaaser.Primeiro,meacostumeicomotrabalhoduro,masadocicadopelosolharesdegratidãodospacientes,paisemães.Comas

responsabilidadesantecipadas,grandesdemaisparaojovemqueeuera,masimpossíveisdeseremrecusadas,frenteàexpectativa,conançaeoapoiodoDr.Gastão.ComeceiatrabalharnoCentrinhonoiníciode1973fazendoclínicagerale,emagostodessemesmoano,comeceiameprepararparaseroseuprimeiroortodontista.Inicieiocursodepós-graduaçãoemOrtodontia,primeiraturmadaFOB,sobcoordenaçãodoProf.DécioRodriguesMartins,outrapessoadesumaimportâncianaminhavidaortodôntica,quemostrou-meoca-

minho,aimportânciadosconhecimentosbásicos,daleituraecompreensãodosartigoscientícosedapráticaprossionaldocumentada;edespertouemnós(JurandirBarbosa,LuisGarciaeWanderleiAmorin),alunosdaprimeiraturma,umaimensaafeiçãopelaespecialidade.

Enquantoiavivenciandobandas,braqueteseosnotypodont eplanejandocomdiagnósticocefalomé-

tricoosprimeiroscasosdocursodepós-graduação,asdiculdadesnoCentrinhocomeçavam.Ospa-cientesquenecessitavamdetratamentoortodônticoestavamseacumulando,eeramcasoscomplexos.Apresençadessurasdeváriostiposcriavadoençasdiferentes,comenvolvimentoesquelético.Elesti-nhamidadesmuitovariadas,desdemuitojovensatéadultosmaduros.AOrtodontiaqueeuestavaapren-dendo,reexodaépoca,eralimitadaatratamentoscorretivosempacientesjovens.Aliteratura,queeraescassademodogeraledeacessodifíciledemora-do,nãotrazianadaconsistentesobreotratamentodepacientescomssura.Placasmóveis,resultados

pobres...desanimador!Comoeunãosabiaoquefazer,aprimeiraideiafoideixarotempopassar...MasquemcontrolavaaânsiadoDr.Gastão?

Mãosàobra.Quandoascoisasestãodifíceis,nãoadiantacarremoendoasdiculdades,éprecisobuscarsoluções.Naliteratura,Dr.Pruzansky26pelomenosdiziaoquenãodeviaserfeito:usarplacasortopédicaspréepós-cirúrgicas,queelecondenavanaépocacombaseprincipalmentenobomsenso,eotempoeainvestigaçãocientícaconrmaramserdepoucavalia.AlémdosartigosdoDr.Haas

“ensinando”afazerexpansãorápidadamaxila.NodepartamentodeOrtodontiadaFOB,aprendiafazerbandasbemfeitas,eapromoveromovimentodosdentescomasalçasdenivelamento.Juntandotudo,aindaerapouco,porqueosconceitosdenor-malidade,denidoseavaliadospelacefalometriaepelachavemolardeAngle,nãoseaplicavamenãopermitiamdenirmetasterapêuticasparaospacientesdoCentrinho.

Então,acoragem.Seriaessaapalavracerta?Nãosei.Oqueseiéquecomeceiaagendarospacientes,

que,naquelaépoca,cavaminternadosnoHospitalenquantooaparelhoeramontado.Estávamosnadécadade70,épocadasbandas,dososdeaçocomalçasdenivelamentoealinhamento,quandomuitotempoeragastonosprocedimentos.Comeceiafa-zernelesalgosimilaràquiloquefazianospacientessemssura:montaroaparelho.Essecontato,agoranãomaiscommodeloseradiograas,mascom



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pacientesepais,fezadiferença.Aconançacomqueeles, geralmentehumildes,se entregavamàinstituiçãoquesepropunhaatratá-los,aesperançadeterdevoltao“sorrisoeavida”,memarcaramparasempre.Emoçãoedisposição.Movidopelanecessidade,acoragemdefazercoisaspelaprimeiravez,algumasjádescritas,outrasnão.Odiagnósticoabsolutamenteindividualizado,vendoasnecessida-desdecadapacienteedenindooqueeraprecisofazerparasolucioná-las,quebrasseissoounãoasregrasdaOrtodontia.Baseadoemmorfologia,

FIGURA 1A - Paciente jovem, 17 anos e 3 meses de idade, com ssura de lábio e palato unilateral, operada quando criança, com cicatrizes marcandoo lábio e deormidade nasal, mas com ace padrão I. Relação molar de Classe II lado direito e Classe I lado esquerdo, com mordida cruzada posteriordireita, dentes anteriores retruídos. Oclusão complicada pela perda de dentes, péssima higiene e condições ruins dos dentes remanescentes. Essequadro representava bem as condições usuais que esses pacientes apresentavam na época (1978).

principalmentedaoclusão,jáqueaslimitaçõesparaafaceeramenormes.Começavaaserdesenvolvidooconceitoqueadotoparadiagnóstico4.

Começávamosaterminarostratamentoscomresultadossatisfatórios,quecausavamsurpresanaspessoasquetrabalhavamnomeio(Fig.1).Masissosófoiocomeço,eestavalongedeterminar.Acorreçãoeraecienteparaaoclusão,masaface,emmuitospacientes,continuavacheiadelimitações.Reconhecíamos,então,nossaecienteação,masconnadaaoslimitesdentoalveolares.



a b c

d e

a

c

b

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Entrevista


FIGURA 1B - Arcada superior com o aparelho expansor colocado, antes da ativação (a), depois da ativação (b), oclusão de rente (c), radiograaoclusal da maxila antes (d) e depois da expansão (e).

FIGURA 1C - Closes do perl e traçados cealométricos antes (a, b) e após (c, d) a realização de cirurgia de redução do mento, executada pelo Dr.Reinaldo Mazzottini (Centrinho), com impacto muito positivo no perl acial.



a b c

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FIGURA 1D - Arcada dentária superior antes (a), imediatamente depois da colocação de enxerto ósseo tardio ( b), e área alveolar reparada (semssura) após a cicatrização (c). A correção oclusal oi plena e os dentes ausentes oram repostos por uma prótese. Ao azer a análise crítica dessesresultados, considere que eles oram obtidos há 30 anos.

FIGURA 1E - Cirurgias estéticas oram eitas, pelo Dr. Diógenes Laércio Rocha (Centrinho), para melhorar o contorno do lábio superior e a orma do nariz.

FIGURA 1F - A comparação entre as imagens iniciais e nais (rontal e de perl) atesta uma recuperação estética muito signicativa, considerando a s-sura completa de lábio e palato. Esses resultados oram infuenciados pelo bom padrão de crescimento acial apresentado pela paciente. A reabilitaçãoda ala complementava a reabilitação e atestava os esorços pioneiros do “Centrinho” no tratamento dos pacientes portadores de ssura.



Entrevista


Ospacientescomdeformidadesefacesdesagra-dáveisprecisavamsercorrigidos.Começavaasagaembuscaderecursoscirúrgicosparaessespacientes,eaomesmotempoahistóriadacirurgiaortognáticacontemporâneanoBrasil.ContamosessahistórianaintroduçãodaentrevistacomoDr.ReinaldoMazzot-tini,noaniversáriode30anosdesseacontecimento 6.Aprendemosmuitocomessaexperiência,acomeçarpelaanálisefacial,baseparaodiagnósticoemOrto-dontiacontemporânea,introduzidanaminhavidapeloDr.LarryWolford.Era1978eosprimeirospa-cientesforamoperados,emumasemanainesquecívelparatodosaquelesquetiveramagraçadevivenciar

maisessepassodoCentrinhoemdireçãoàsuameta.O“sorrisoeavida”eramdevolvidosàquelesqueestavammaisdistantesdeles.

Essesprimeirostemposforamosmaisfelizes.Talvezporquefôssemosjovens,porquetudoestavaporsefazere,comcerteza,porqueéramosmaisingênuos.Jáformávamosumaequipe,maspequena,comungandoideaise irmanadosfeitoumafamília.AresidênciaemOrtodontiacomeçavaeoensinoeapesquisacresciam.Investigamosainuênciadosprocedimentoscirúrgicosparacorrigirassurado

lábioedopalatocomoagenteetiológicoprimárionassequelasdaface.Eraprecisooperarbem,poucoeemépocaadequada.Começamosaverrecidivaeinstabilidadenospacientesquehavíamostratado.Todosessesaspectosforaminvestigadose gerarampublicações.Derambaseparanovasações.AssumiacoordenaçãodecondutasterapêuticasdoHospital,queestabeleciaoprotocolodecondutasnoprocessodereabilitação,porqueessaéfunçãoaserexercidaporumortodontista.

OsetordeOrtodontiarecebiamaisprossio-

nais.Maisqueisso,pessoasespeciais,Dr.ReinaldoMazzottini,Dra.ArleteCavassan,Dra.SilviaGraziadei,Dr.OmarGabrieldaSilvaFilhoeDra.TerumiOkadaOzawa.Essefoionúcleocomoqualconvivinaépocadepráticaclínicaintensa.Aprendiarespeitardiferenças,aadmiraracompetência,afazerpartedeumaequipe,areconheceropacientesemprecomooobjetivoprincipal.

Achoqueissorespondeasuapergunta.Nós,oshumanos,somosresultadodagenéticaquerecebe-mosedasexperiênciasqueavidanospermite.OCentrinhorepresentouumaoportunidadede,emequipe,tratarpacientescomplexos,buscardesaosecondiçõesparaenfrentá-los,reconhecerprecoce-menteaslimitaçõesdaOrtodontia,ededicar-seàpráticaclínicae aoestudo,condiçõesinexoráveisparaterespíritocríticoe conançapara ignorardogmasequebrarconceitos.Valeuapena?Cadadia!Principalmenteportudoissotersidovividoemumambientederespeitoaoserhumano,criadoportodosdoCentrinhoeinspiradopeloDr.Gastão.

A sua Ortodontia, às vezes ousada e desaa-dora, mas embasada em conceitos morfológi-cos, clínicos e cientícos, se deve em parte à

sua experincia com a Ortodontia complexa elimítrofe dos pacientes com ssuras labiopala-tinas? Terumi Okada

Poderiadizerquesim,foiaprincipalinuência.Começandopelodiagnóstico,falhoquandofeitopelacefalometriaempacientescomdeformidadesesqueléticase,portanto,nãoaplicávelàmaiorparte

dosportadoresdessurascompletas.Peloprognós-ticodifícildeserfeitocombaseconvencional,porserdeterminado,alémdepelosfatoresdaherançagenética,pelassuraepelostratamentosqueelaexigee,ainda,pelostranstornosfuncionaisqueacarreta.Complexidade,comovocêdiz,quelimita-vametasterapêuticaseexigiacompreensãodessaslimitaçõesparanãotransgredireterinstabilidadecomoresposta.Individualizarecompensarforamaspalavras-chavenaépoca.Eramtemposdedogmas,demetasrígidas,combasenumérica,que,queroacredi-

tar,hojesóaOrtodontiaortodoxangeaindaacatar.Difícilquebraressesparadigmas,principalmenteparaojovemqueeueraentão.Masocompromissocomospacientesqueprecisavamdotratamentoortodôn-tico,comopartedeumatendimentointerdisciplinar,começouaditarosprocedimentosquecomeçariaausare,progressivamente,aorganizareprotocolar4.

Contarcomofoiaminhaprimeiraexpansão



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rápidadamaxilapodeserumbomexemplo.Ore-cursoqueeuaprendiparafazerexpansãofoioarcoemW.Eleeralimitadoquandoaintençãoeraumaexpansãodebaseóssea.Expansãorápidadamaxilanãoerarotina,eunãotinhaaprendidoafazer,masosresultadosquepodiamserconseguidoseramesti-mulantes.OsartigosdoHaaseramclarose,tomandocoragem,decidifazeraprimeiraexpansão,seguindosuareceita.Disseparaele,quandootrouxemosparaBauruem2001—paraministrarumcursoerecebernossashomenagens—,quetodosaquitínhamossidoalunosdelee,eu,oprimeiroeomaisagradecido.Separar,bandar,moldar,obteromodelocomasban-

das,iraolaboratórioondeumtécnico,tambémpelaprimeiravez,iafazerumexpansor.Fazer,cimentareativar.Aemoçãodeverossegmentosssuradosseafastando,amordidasedescruzando.Emoçãoesatisfação.Passamosafazermuitasexpansões.Con-trariandooconceitodaépoca,expandindoamaxiladecriançasnadentaduramistaprecoce,jovenseadultos.Essaexperiênciamultiplicadapelosnossos

prossionais deubaseparamudaro desenhodoaparelhoexpansor,usandoosretangularesaoinvésdabarravestibular10,variarosdentesdeancoragemconformeaidade9,permitiraexpansãocontinuadacomatrocadoparafuso7,8(Fig.2C),criarprotocolosespecícosparaexpansãoemdiferentesidades5,7,8,13.

Assimeranaquelestemposmágicosdedesco-berta.Necessidadesdiferentesjusticandométodosdiferentes.Usarbraquetescomangulaçãoinvertidaparaincisivoscentraisesuperangulaçãoparacaninosvizinhosàssura,respeitandolimitesósseosporelaimpostos.Nivelarasarcadasdentáriasemsegmentose,então,expandirefazeronivelamentototal8(Fig.

2B).FinalizarcomrelaçõesdeclasseIIparacaninose/oumolares,demodosimétricoounão.Extrairincisivoinferiorempacientescomssuradelábioepalatobilateral,paracompensaromenortamanhodosincisivoscentraissuperiores(Fig.2A).Com-pensarinclinandoincisivosemdireçãocontráriaàdiscrepânciaesquelética,geralmentedopadrãoIII,masconcentrandoacompensaçãonaarcadainferior.

FIGURA 2A - Como os incisivos apresentamredução nas suas dimensões, como rotina nassura bilateral completa de lábio e palato, umaopção para ajustar os perímetros da região an-

terior superior e inerior das arcadas dentáriasera extrair um dos incisivos centrais ineriores.



Entrevista


FIGURA 2B - Arcadas dentárias niveladas e alinhadas, a superior em segmentos, o que era rotina pré-expansão. A expansão executada não oisuiciente para corrigir a mordida cruzada, o que exigiria um novo agendamento do paciente para uma expansão adicional. Isso era um problema,

com tempos operacionais e custos adicionais.

FIGURA 2C - Quando o expansor era esgotado e a oclusão não corrigida, aos invés de azer novo aparelho, por ideia do Pro. Dr. Reinaldo Mazzottini,passamos a travar a base em acrílico do expansor, azer a remoção do parauso, que era echado e novamente xado na base. As travas eram removidase a expansão continuada. Após isso, nalmente a mordida era descruzada.

Claroqueissoextrapolouoatendimentoaospacientescomssura,econtaminoutodoomeu

universoortodônticodepráticaclínicaeensino.Pessoascompetenteseespeciais,queacreditaramemmim—comooDr.JoãoCardosoNeto,parceirodeclínicaparticularhá31anos—,permitiramaaplicaçãodessesconceitosdeumamaneirain-tensa.Achoque,nesseponto,épossívelentenderondeestáaraizdosconceitosquemepermitiramdesenvolver:odiagnósticobaseadonopadrão

decrescimentofacial4;anecessidadedeaceitaraslimitaçõesdasaçõesortodônticas,comoregra

cerceadaspeloslimitesdentoalveolares;osmeusbraquetesindividualizados12;amecânicasegmentarcomarcoscontínuos,ondesegmentadoéoapare-lho,enãooo.Nadaéporacaso.Individualizaçãoecompensaçãoaindasãopalavras-chavenomeupensamentoortodônticoereetemainuênciadaexperiênciacomaOrtodontiacomplexaelimítrofedospacientesportadoresdessuraslabiopalatinas.



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O atendimento aos pacientes com ssuras labio-palatinas atualmente ocorre quase 100% no SUS,e o panorama inicial era de centralizá-lo no Cen-trinho de Bauru. No entanto, a tendncia atualé a criaão de vários minicentros espalhados emdiversas regies brasileiras, coordenados por di-ferentes prossionais com protocolos variados.

Como voc v esse panorama de descentraliza-ão? Terumi Okada

Nãoseiseacentralizaçãoqueocorreunospri-meirostemposfoiumfatoplanejado.PreropensarqueelafoiconsequênciadaqualidadedotratamentoqueoCentrinhooferecia:interdisciplinarecom

possibilidadesefacilidadesqueospacienteseseusresponsáveisnãoencontravamemoutrolugar.Comoresultado,muitoscentrosformadoresnaáreamédica,ealgunsemoutrasáreas,passaramaterumaaçãomuitosecundáriaemtermosdequantidadedepa-cientesou,então,pararamdeatender.Nesseponto,aconcentraçãonoCentrinhodeBaurupassouaserquaseaúnicaopção.Emboraessacentralizaçãopossaservistacombonsolhosnaperspectivadeformaçãodepessoal—queénecessáriaequevemsendocumpridapeloHRAC—,elanãoeraidealparaa

prestaçãodeserviços.Achoqueadescentralizaçãoéomelhorsistema,eissopareceabsolutamenteviávelcomoatendimentopraticamentesustentadopeloSUS.Centrosespalhadosemáreasestratégicas,dentrodessenossopaíscontinental,oferecemvan-tagens,masdesdequesejarespeitadoumprotocoloconsistente29.Esseprotocolo—quetende,emlinhasgerais,asermundial—deveprivilegiararelaçãocusto-benefício,comresultadosproporcionaisaosinvestimentosdetodaordemfeitospelosenvolvidosnoprocesso(prossionais,pacienteseentidademan-

tenedora).Oquenãoérazoáveladmitiréque,apóstodaaexperiênciavivida,documentadaedisponívelemplenoséculoXXI,oprotocolo—que,senãodeterminaresultadosfantásticos,poupaopacientedelongostratamentos—sejapreteridoporprefe-rênciasoutécnicasantigaseobsoletas,revestidasecomnovonome.Esseéumriscoquetemqueseradmitidoeexigevigilânciaparaserevitado.

Baseado em sua experincia, como vislumbra areabilitação de excelência dos pacientes com s-suras labiopalatinas? Terumi Okada

Aexcelêncianareabilitaçãodospacientespor-tadoresdessuraslabiopalatinasexigemuitoscom-ponentes.Começaporumaequipeinterdisciplinar,comprossionaisquetenhamconhecimentoapuradodosrecursosdisponíveisnasuaáreaparadiagnóstico,prognósticoetratamentodessespacientes.Ainda,éimportantequecadaumreconheçaexatamenteograudeimportânciadesuaparticipaçãonoprocesso,erespeiteahierarquiadosprocedimentosestabeleci-dos.Issodeveserdeterminadoemumprotocoloque

denaascondutas,asépocasemqueserãoadotadaseasestratégiasdetratamento.Acolaboraçãodopa-cienteedosresponsáveispareceserfundamentale,aparentemente,dependentedonívelsocioeconômicoeculturaldesses.Éclaroquecondiçõesnanceirassãonecessáriasparaquetudoissopossafuncionaracontento,oquepodeserumproblemaparaumsistematotalmentedependentedoEstado.

Dopontodevistatécnico,achoquetemoscon-diçõesdeformaçãoprossionaleoprotocolo29queoHRACadotaébom.Dopontodevistadaaplicação

dotratamento,respeitarasestratégias,principalmen-teaidadeparaadoçãodosprocedimentos,émuitoimportante.Ocomportamentodopaciente—desdeatitudessimples,comométodospreventivosparacáriedentária,atéadedicaçãoaosprocedimentosrecomendadospelosterapeutas—tambémcontribuiparaaqualidadedoprocessoreabilitador.

Noconsultórioparticular,ondeaslimitaçõesqueafetamessecontextoparaexcelênciasãomaisfacil-mentecontroladas,resultadosmuitointeressantespodemserobtidosparacrescimentofacial,desenvol-

vimentodasarcadasdentáriasedaoclusãoefala.Ascondiçõesparaestéticafacialdependemdotipodessura,dopadrãofacialdopacienteedoinvestimentoqueopacienteeseusresponsáveisestãodispostosafazer.Comorotina,osresultadossãobons,emborapermaneçamsinaismaisoumenossutisdalesão.

AevoluçãodotratamentodapacientedaFigura3representabem,nomeuentender,aexcelência



Entrevista


FIGURA 3A - Paciente com 10 anos, portadora de ssura completa de lábio e palato unilateral direita, operada de lábio e palato mole (3 meses de idade),palato duro, septo nasal e rebordo alveolar (5 anos e 10 meses), e enxerto ósseo alveolar há 6 meses (9 anos e 6 meses). A ace é padrão III, moderadaretrusão maxilar, provavelmente com etiologia determinada pela ssura. As relações oclusais são típicas, com caninos e dentes anteriores em relaçãode classe III, mordida cruzada posterior bilateral e anterior de topo.

FIGURA 3B - A radiograa panorâmica eita antes da cirurgia do enxerto ósseo alveolar mostra a presença de um pré-canino na área da ssura, que oiremovido antes da cirurgia de enxerto. As radiograas periapicais permitem avaliar o resultado do enxerto 3 meses após sua realização. Uma ponte de tecido ósseo oi ormada, e a ssura não existe mais.



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FIGURA 3D - O impacto da expansão rápida da maxila e da tração maxilar sobre a ace oi relativo, mas capaz de melhorar a discrepância sagital.

FIGURA 3C - O tratamento com expansão rápida da maxila e tração maxilar, realizado 6 meses após o enxerto ósseo, descruzou a mordida, mas nãoprovocou o rompimento da sutura mediana da maxila.

FIGURA 3E - Paciente aos 13 anos e 9 meses de idade, ao nal do surto de crescimento, com o padrão III mantido e ace aceitável.



Entrevista


FIGURA 3G - Tratamento ortodôntico compensatório oi executado de acordo com o protocolo para más oclusões do padrão III. A expansão rápida da ma-xila, executada de modo convencional, dessa vez oi capaz de romper, embora parcialmente, a sutura mediana da maxila. Esse resultado não é requente,mas, quando ocorre, avorece o resultado nal do tratamento.

FIGURA 3H - O tratamento teve sequência de acordo com o protocolo, com início pela arcada superior, usando braquetes da prescrição III, desgaste namesial dos primeiros pré-molares e distal dos caninos ineriores, e o uso de elásticos com direção de classe III, apoiados nos caninos, desde o início donivelamento da arcada inerior.

FIGURA 3F - A evolução da oclusão mostra a infuência do atoretiológico ssura, restringindo o crescimento maxilar e determi-nando uma relação transversal pobre. A radiograa periapicalrevela que não há mais ssura alveolar, com o canino azendoerupção mesial e ocupando a área de enxerto. A preservaçãodo canino decíduo ajudou esse vetor mesial de erupção do ca-nino permanente, avorável à área enxertada.

nareabilitaçãodassuralabiopalatina.Demodoresumido,oprotocoloprevê:cirurgiasprimáriasconservadoras,feitascomqualidade,noprimeiroanodevida,porumcirurgiãoexperiente;revi-sõesparaestéticadolábioenariz,feitascadavez

maiscedo(oquenãoénecessariamentebom);acompanhamentocomespecicidadeparaterapiacomfonoaudiólogaeumprogramapreventivoparacáriedentáriaemonitoramentodeerupção(atençãocomdisgenesias)ecrescimentoatéafase



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FIGURA 3I - Na ase nal de nivelamento, a oclusão oi corrigida, com relação molar e canino de classe I do lado direito, e com o dente 23 na posição doincisivo lateral (braquete de canino colocado invertido), dente 24 na posição de canino (com braquete de canino). Os braquetes da arcada superior sãoda prescrição I, para evitar echamento do ângulo nasolabial. O protocolo de tratamento é compensatório para más oclusões do padrão III em indivíduosbrancos. Veja como o reparo da ssura no alvéolo é clinicamente ótimo.

FIGURA 3J - Pode-se observar que a orma da arcada superior é similar à que pode ser obtida em umamaxila não ssurada, e a posição dos dentes da região anterior da maxila é simétrica.

pré-enxerto(9-11anos).Nesseponto,faz-seopreparodamaxila,geralmentecomexpansão,con-tençãodaformaobtidaeenxertoósseoconformeoprotocolo29.Depois,nadentadurapermanente,avaliaçãoortodônticaeplanejamento—geralmente

muito parecido,nos casos queevoluem bem,comostratamentosortodônticosparapacientessemssura.Nessa paciente,a expansão rápidadamaxilafoiexecutadaapósoenxertoós-seo,easuturamedianafoirompida(Fig.3G).



Entrevista


FIGURA 3K - Ao nal do tratamento, os resultados são bons para a oclusão. A ace mantém características de um padrão III, por deciência maxilar, comenvolvimento maior do tecido mole, com relações esqueléticas e dentárias aceitáveis (veja radiograa lateral da ace). O décit estético relacionado ao tecido mole poder ser muito aliviado por cirurgias de retoque no lábio e no nariz, inclusas na ase nal do protocolo de tratamento que a paciente vai realizar.

Issopodeacontecer15eagregavaloraotratamento,

permitindoumaoclusãonalaindamaisparecidacomaobtidanospacientessemssura.

Acirurgiaortognáticapodeserutilizadaquandoopacienteexigeproximidademaiorcomanorma-lidade,econstituirecursoabsolutamenteecazeindispensávelpararesolvergrandesdiscrepâncias.

Sua posião pouco ortodoxa quanto à utili-zaão da cefalometria como a principal ferra-menta no diagnóstico das más ocluses temsido muito discutida e, por que não dizer,

criticada. Voc poderia tecer alguns comentá-rios acerca dessa sua posião?Dione do Vale

Desdeonaldadécadapassada,nãoémaisprecisoargumentarparaconsiderarabsolutamentedescartadoodiagnósticocefalométrico.Osquecontinuamautilizá-loestãodistantesdosconceitosdediagnósticoqueregemaOrtodontiacontempo-rânea,eaelescabeargumentarparadefenderessa

posiçãoanacrônicaesemsentido.Acefalometria

continuasendoumaferramentaútildeavaliaçãodospacientesortodônticos,masnãoparadiagnós-tico,esimparaestudos,sejamelesdecrescimento,deefeitosdosaparelhossobredentesousobreoesqueletoetc.Nessaperspectiva,asanálisescefa-lométricasdeveriamserensinadasdentrodeumtópicocomohistóriadaOrtodontia,paraseremconhecidascomoculturaortodôntica,enãocomométodosviáveisdeplanejamento.

Reconheceropadrãodecrescimentocomofatoretiológicoprimárioadeterminarasmásoclusões,

considerareinvestigaroconjuntodealteraçõesqueasdenem,extrapolandoaslimitaçõesdaclassica-çãodeAngle,sãoobrigaçõesqueoconhecimentodisponívelimpõesobrepreferências.Análisesfaciaisqualitativas,análisesmorfológicasdasradiograasoutomograasdafaceedosmodelosdasarcadasdentáriassãoosmétodoscompetentesparadiag-nosticareprognosticaremOrtodontia4.



Capelozza Filho L


Os casos de Padrão ll e lll tratados compen-satoriamente podem ter os seus resultadoscomprometidos durante a fase nal do cres-cimento. Na tentativa de minimizar esse pro-blema, voc individualiza a escolha do tipo decontenão utilizada. Até que ponto voc con-sidera que essa individualizaão consegue mi-nimizar os efeitos negativos decorrentes docrescimento pós-tratamento?Dione do Vale

Nãoachoquepodemosconsiderarostratamen-toscompensatóriosdasmásoclusõesdopadrãoIIedopadrãoIIIcomotendoomesmodestinonafasenaldecrescimento.Paraasmásoclusõesdo

padrãoII,oconsensoclínicoquetemsuportenaliteraturaédeque,quandocausadasporprotrusãomaxilar,elasdevemsertratadasnadentaduramistae,quandocausadaspordeciênciamandibular,elasdevemsertratadasnadentadurapermanente,depreferêncianosurtodecrescimento.Emambasascircunstâncias,amelhor“contenção”quesepodeter,parapreservarosresultadosnafasenaldecrescimentoemesmodepois,sãorelaçõesoclusaisbemestabelecidaseumpadrãofuncionaladequado(relaçãolabialdecontato,respiraçãonasal,padrão

dedeglutiçãoadequadoàidade).Dessemodo,nes-sespacientesacontençãoéconvencional,complacadeHawleypor6mesesdeusocontínuo,depois18mesesparadormirebarralingualxa3x3atéos30anos,eopcionalparaavidatoda.

ParaasmásoclusõesdopadrãoIII,aperspectivaémuitodiferenteeaspreocupaçõescomocres-cimentopós-tratamentosãomaiores.O processodacriaçãodessamáoclusão,demodocontínuoaolongodocrescimento28,exigeumprotocolodiferente.O tratamento clássico,comodescrito

nessaentrevista,éaexpansãorápidadamaxilaeatraçãomaxilar,quecaracterizaaprimeirafase,nadentaduramistaprecoce.Amelhorcontençãoparaesseprocedimentoénenhumacontençãoe,sim,umasupercorreção.Depois,éprecisoaguardaronaldosurtodecrescimentofacial,geralmentedoisanosapósamenarcaemmeninaseapubescên-ciaplenaemmeninos,checadosemprecomuma

radiograacarpalquedevedetectaroestágioIJdeHaggeTaranger20,marcoparainiciarotratamentoortodônticocompensatóriooudeniranecessidadedeumtratamentocorretivocomcirurgiaortogná-tica4.Tratamentosortodônticosfeitosantesdessemomento,mesmocomumacorreçãooclusaldequalidade,aocontráriodoqueseadmiteparaotra-tamentocompensatóriodasmásoclusõesdopadrãoII,nãosãogarantiadeestabilidade.Seotratamentoortodônticocompensatórioforaopção,apósasuaexecução—apartirdesseponto,consideradomarcoinicial—,oprogramadecontençãoconvencionaljádescritopoderecebercomoacréscimoacontenção

dentoalveolardeOsamu14

,queterásuaindicaçãorelacionadaàquantidadedemovimentocompen-satóriorealizadonaarcadainferiorou,emoutraspalavras,aquantidadedeinclinaçãolingualintro-duzidanosdentesdaarcadainferior(Fig.4).Essaplaca,quandoindicada,eissoémuitofrequente,éutilizadadurantedoisanosparadormir.Alémdisso,noscontrolespós-remoçãodoaparelho,atençãoespecialédadaparaarelaçãoverticalehorizontaldosincisivos,paradetectartoquesprimáriosnessaregião,resultantesderecidivaouinstabilidade

determinadaporcrescimentoterminaldamandí-bula.Quandoissoacontece,aremoçãodo3x3estáindicada,algumasvezesassociadacomumdesgasteinterproximaldosincisivosinferiores,parapermitirummovimentolingualdeajustedessesdentes.

Concluindoarespostaasuapergunta,esperoquetenhacadoclaroque,emborasejamtomadasessasprovidênciasquantoàscontenções,asaçõesquerealmentecontamparaminimizarosefeitosnegativosdecorrentesdocrescimentopós-trata-mentosãoaquelasrelacionadasàidadeemqueos

tratamentossãorealizados(maisimportanteparaopadrãoIII)eaqualidadedasrelaçõesoclusaisedopadrãofuncionalpermitidoaessespacientes,principalmenteosdopadrãoII.

Admitindo-se que a oclusão “normal” e belaaceita inúmeras possibilidades de angulaese inclinaes, devido à imensa variabilidade



Entrevista


FIGURA 4 - Oclusão nal e a placa de Osamu modicada, sem a cobertura oclusal, colocada com objetivo de dar estabilidade ao movimento de inclinaçãolingual empregado nos dentes ineriores, durante tratamento compensatório de uma má oclusão do padrão III.

morfológica, os braquetes pré-ajustados ofe-recem poucas prescries? Laurindo Furquim

Aoclusãonormalnãoéuma,mas,sim,muitas.Todossabemosdissoe,cadavezmais,umnúmeromaiordeprossionaisaceitaateseconsequente:a

individualizaçãodebraquetes.Originalmente,naperspectivadoautordoconceitoedoaparelhoStraight-Wire,L.Andrews,oidealseriaumbra-queteparacadadentedecadapaciente.Issonãoera,eaindanãoé,viável;mas,comcerteza,umdiaoserá.Poressalimitação,oStraight-Wirecomeçoucommuitomenosdoqueisso,maspelomenoscomumbraquetedesenhadoparacadadente,ouseja,umbraqueteparaincisivocentralsuperior,outroespecícoparaincisivolateralsuperioreassimpordiante.Jáfoiumagrandeevolução.Além

disso,massemdespertarinteresse,tambémforampropostos braquetes para posicionar,demodocompensadoem inclinação,incisivossuperioreseinferiores.Otempopassou,acompreensãodequantootratamentocompensatórioéfrequente2foiestabelecidaeoutrasprescriçõesforampro-postas,entreasquaisasminhas12.Dessaforma,temosmuitasprescrições,maselasaindanãosão

sucientesparaumaindividualizaçãoabsoluta.Oquedeveserfeitoparasanaressalimitaçãoéacombinaçãodebraquetesdediferentesprescri-ções,quepossamdar,noconjunto,apossibilidadedaindividualizaçãoqueéexigidaparacadacaso.

Éimportantequeessascombinaçõessejamfeitassemprecombraquetesdamesmalinha(modeloemarca),pararepetirascaracterísticasdefabri-cação,preservandooutrosdetalhes,comoporexemplooposicionamentopara in-set eoff-set .Umexemplodessacombinaçãoacontececomfrequêncianotratamentocompensatóriodasmásoclusõesdopadrãofacelongamoderada,quandoametaterapêuticaémanterosdentesondeelesestão.Nessasituação,sãoutilizadosbraquetesnãoprotrusivosparaaarcadasuperior(prescriçãoII

plus)eparaaarcadainferior(prescriçãoIII),oqueéumacombinaçãoquenãocontribuiparaaumentaraprotrusãocomumaonivelamentoealinhamento.Alémdasprescriçõesimpressasnosbraquetes,lembre-seque,paraangulações—semdúvidaofatormaisimportantenaindividualiza-ção—,asalteraçõesnoposicionamentodosbra-quetespodemcriarumagamaampladevariações.



Capelozza Filho L


Issoétãoimportante,eumrecursousadodemodotãofrequente,quemeusbraquetesparaincisivoscentraiselateraissuperioresdaprescriçãoIeII(elessãoiguais)foramdesenhadossemcurvaturanabase,parapermitiressavariaçãonaposiçãoduranteacolagemdireta,paraindividualizaraangulação,semperderasoutrasprescriçõesim-pressasnobraquete.

Parainclinação,dependendodaexatidãodaprescriçãodebraquetesdisponíveleemutilizaçãonoseupaciente,oquedeveserfeitoéousodeos demodoindividualizado,paranão ler(oredondo),lerparcialmente(oretangularcom

folga,porexemplo0,019”x0,025”emcanaleta0,022”x0,030”)oulertotalmenteainclinaçãoimpressanabasedosbraquetes(oretangularcomfolgamínima,porexemplo0,021”x0,025”emcanaleta0,022”x0,030”).Dequalquermodo,nãotenhadúvidas,ofuturovainosbrindarcomumaampliação das prescrições,quemsabe atéchegaràpropostaconsideradautópicadeumbraqueteparacadadente,decadapaciente.

Os melhores tratamentos realizados em pa-

cientes Padrão II com deciência mandibularque conheo são os do Dr. Carlos MartinsCoelho utilizando o APM. Nesses tratamen-tos destaca-se o posicionamento dos incisi-vos inferiores. O controle do torque parecebastante consistente. Quando questionadose esses resultados advm de aplicaão detorque lingual nos incisivos inferiores, oDr. Carlos nega, armando que esse pro-cedimento pode ser adotado em algunscasos especícos, mas isso não é a rotina.

O Dr. Carlos utiliza braquetes dos incisivoscom –1 grau de inclinaão e 2 graus de angu-laão; e os caninos inferiores com angulaãode 7 graus. Admitindo-se que os pacientesPadrão II com deciência mandibular pos-suem incisivos compensados para vestibular,a colocação de um o retangular sem torque

irá impingir a esses dentes um torque lingual.

Em sua opinião, as angulaes e inclinaesdos braquetes inferiores fazem alguma di-ferena no tratamento das más ocluses deClasse II em pacientes Padrão II com deciên-cia mandibular quando esses utilizam APM?Laurindo Furquim

Essaperguntacompreendemuitosquestiona-mentos.Pararespondê-los,achoimportantecon-siderarconceitosestabelecidosparaotratamentocompensatóriodasmásoclusõesdopadrãoII,deciênciamandibular.Elesdeveriamserabaseparanossasaçõesclínicas.a) Osaparelhospropulsoresdamandíbula,entre

osquaisoAPM,sãoefetivosclinicamente,econseguemacorreçãodamáoclusãoprin-cipalmentecomalteraçõesdentoalveolares.Asrepercussõessobreoesqueleto,incluindocrescimentomandibular,sãodepequenamag-nitudeetemporárias,demodosimilaraoutrosprocedimentosdeavançomandibular1,16.Mes-moquandoosresultadosparacrescimentosãosignicativosnomanejodamandíbula,como jácomprovadoparaoaparelhodeHerbst,elesnãosãomantidosdemodoconsistenteaonal

docrescimento25.b)Nessaperspectiva,aconclusão—denovo,

constantenaliteratura—paraousodetodososaparelhosempregadosparaotratamentodasmásoclusõesdopadrãoII,deciênciamandibular,équeosdentesinferioressãomovimentadosparaafrente(osincisivosincli-nadosparavestibular);independentementedosistemadeancoragemutilizado,amovimenta-çãodosincisivosédedifícilcontrole24.Torquelingualnooouinclinaçãolingualinseridana

basedosbraquetesdeincisivosnãoconseguemimpediressatendência.UmaevidênciaqueprovaissovemespecicamentedaamostradoDr.CarlosMartinsCoelho,tratadacomAPMeque,conformevocêcita,temmuitaquali-dade.Quandoanalisadaporcefalometria,osresultadosmostramqueosincisivosinferioressãoinclinadosparavestibular27.Issoapesar



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b d f

Entrevista


dosbraquetescom–1graudeangulação,queseriamutilizadospeloautor.

c) A correção oclusal conseguida comessestratamentoséestável,desdequeumaboaintercuspidaçãodentáriatenhasidoobtidaaonaldaterapiaequeopacientepossuísseumbompadrãofuncional25,permitindoajus-tescompensatóriosnopós-tratamento.Essesajustessignicammaismovimentodemesmanatureza(inclinação)edireçãodosefetuadosnotratamentoativo.Resumindoelevandoofocoparaoquedeve

darsustentaçãoàminharesposta,parecequeo

tratamentodasmásoclusõesdopadrãoIIcomdeciênciamandibularé,defato,compensatórioeimplicaemmovimentaçãodaarcadadentária

inferiorparaafrente,commovimentodeinclina-çãodosincisivos.Issonãopareceserpossíveldesercontrolado.Esseéopontoquesustentaminhaestratégiaparadenirainclinaçãoparabraquetesnaarcadainferiordepacientesquerecebemaindicaçãoparaessetratamento:concordarouaceitarainclinaçãoqueessesdentesgeralmente já exibem e que será aumentada 12.Assim,osbraquetesdeincisivostêmumaprescriçãoparainclinação de+8 graus, que chamamosde II“plus”,equeclinicamentemuitasvezesé“mi-nus”,jáqueécomumquepacientesportadoresdessamáoclusãoapresenteminclinaçõesdecoroa

muitosuperioresaessevalorduranteeaonaldotratamento18.Essainclinaçãonãodeveriaserconsideradaexagerada,porquehápesquisasfeitas

FIGURA 5 - Radiograas laterais de ace, iniciais e nais, de dierentes pacientes que zeram uso de APM, mostrando o que parece ser a inexorávelinclinação vestibular dos incisivos ineriores.



Capelozza Filho L


comamostrasdeoclusãotratadas,edenidascomoótimas3,queexibemvaloresmuitoacentu-adosparainclinaçãodeincisivosinferiores(valormáximo+15graus).Essesvalores,queguardamcorrelaçãocomvalorescefalométricos(Wits)quesugeremrelaçãomaxilomandibulardopadrãoII,são,portanto,esperadoseaceitáveis.

Bem,+15grausémuitomaiordoque+8graus.Oquefaçoparaajustaressadiferençaquandoainclinaçãodeincisivosinferioresémaiordoqueaprescritanobraquete?Aquiloquebasicamentetodosfazemos:usarosretangularesdemenorcalibre,geralmente0,019”x0,025”emcanaletas

0,021”x0,025”.Issocriaochamadoângulodefolga,quevariade7a10graus(invitro )epermiteumafolgamédiaconservadorade7grausentreainclinaçãoqueodenteapresentaeainclinaçãoimpressanabasedobraquete11.Dessemodo,porexemplo,seumpacienteestivercomobraque-tedaprescriçãoIIplus(+8graus)emincisivosinferioresqueestiveremcomumainclinaçãodeaté+15graus,teoricamenteelesnãoestarãorece-bendoumtorqueclinicamentesignicativoseooretangularfor0,019”x0,025”.Háevidênciasde

queissosejareal,apartirderesultadosextraídosdeumapesquisaquerealizamoscomtomograaempacientesdopadrãoII18.Há,portanto,umamargemdesegurançabastanteamplaparaaproposiçãoqueadoto.Se, nomesmoexemploqueacabodedar,opacienteestivessecomumbraquetecomprescrição-1parainclinação,essamargemdesegurançacairiapara+6graus,ouseja,apartirdaí,comvaloresmaioresparainclinação(oqueécomum),osincisivosinferiorespresumi-velmentereceberiamtorquelingual,inadequado

paraaintençãoterapêuticaeparaascondiçõesdebaseósseaqueatomograatemevidenciado.Portanto,respondendoagorademaneiradiretasuapergunta,ainclinaçãopresentenobraquetepodefazerdiferençanotratamentodasmásoclusõesdopadrãoII,deciênciamandibular.Porém,issopodesermascaradonamaioriadoscasospelousodeumoretangulardecalibreprogressivamente

menor,quantomaiorforadiferençaentreapres-criçãoparainclinaçãopresentenobraqueteearealinclinaçãododentenabaseóssea.

Comoestouembuscadebraquetesquefaçamadiferençaepermitamaindividualização,oqueéaessênciadatécnicaStraight-Wire,aideiaéfazerpesquisasquedeemsuporteparaacompreensãoexatadessavariaçãoeforneçamsubsídiosparaaconstruçãodebraquetescomprescriçãoparainclinaçãovestibularaindamaiores.Issodeneoquantoconsideroabsurdo,dopontodevistadalógicaedabiologia,restringiromovimentodeinclinaçãovestibulardosincisivosquandoavan-

çosmandibularessãorealizadosnostratamentoscompensatóriosdasmásoclusõesdopadrãoII.Nãohásuportenaliteraturaparaoutratese.

Quantoàangulação,fatorprimárionacom-pensação,achoqueosbraquetesquevocêcita,comangulaçãode+7grausparacaninose+2grausparaincisivos,quesãobraquetesprotrusivos,sãoapropriadosparaamaiorpartedoscasosindica-dosparausodeaparelhoscomooAPM.MinhaprescriçãoII12paraaarcadainferiorésemelhante,comangulaçãodecaninomenor,iguala+5graus.

Minharestriçãoparaousodessesbraquetesseriaparaoscasosondehouverapinhamentonaregiãoanteroinferior.Nessacircunstância,usariabra-quetesdaminhaprescriçãoII,fazendoacolagemdiretadosbraquetessemangulaçãonosincisivoscentraiselaterais,ecomangulaçãomínimade+3grausnoscaninos.Issoporquenãofazsentidousarbraquetesque,introduzindoangulação,criarãodemandadeespaçoemumaáreaapinhadaequevaireceberinclinaçãovestibularcomoconse-quênciadotratamentocomavançomandibular.

Assimagindo,braquetesmenosanguladosexigirãomenorprotrusãoparanivelarealinhar,eumame-norinclinaçãovestibularnaldeveráseroresultado.

Qual a sua opinião sobre o protocolo para acirurgia ortognática com benefício antecipa-do? Voc considera essa possibilidade umarealidade ou um retrocesso? Em que casos



Entrevista


voc recomendaria esse protocolo, conside-rando o risco da instabilidade? Susana Rizzatto

Jamaisumretrocesso.Comcertezaumapossi-bilidaderealparaalgunscasosedicilmenteumacondutaderotina.Nãoéumretrocessoporque,conformepodesedepreendernoartigoquein-troduzoassunto17,elesóépossívelpelaadoçãoirrestritadeconhecimentodisponível,começandopelaadoçãodeumdiagnósticoapuradocombaseemconceitosatuaisdepadrãodecrescimentoedebasemorfológica,comdestaquehierárquicoparaaface.Alémdisso,aconançageradapeloapuronatécnicacirúrgica,possibilidadedeprediçãode

resultados,agarantiadeestabilizaçãodosmovi-mentoscirúrgicosdadapelousodexaçõesrígidas,eapossibilidadedemovimentosortodônticosgarantidospelasminiplacasrepresentamevoluçãodasáreasenvolvidas(OrtodontiaeCirurgia).Nãoseriarazoáveladotaresseprocedimentoemoutrocontextoquenãofosseocriadoporessaevoluçãotécnicae cientíca.Poroutrolado,nãosepodeesquecerqueaprincipalmotivaçãoparaessepro-cessoédarmenosdesconfortoestéticoaopaciente,oqueélouvávelepodeviabilizarotratamento

paraalgunsindivíduosquenãoconcordariamempassarumperíododetempocomsuasrelaçõesfaciaismaisprejudicadas.Naminhaperspectiva,baseadaemminhaexperiênciacomosprocedi-mentosconvencionais,ousodesseprotocolopa-recemaisatraenteparacirurgiasconnadasaumdosossos,maxilaoumandíbula,principalmenteparacorreçãodasmásoclusõesdopadrãoIIIcomavançodemaxilaoureduçãodemandíbula.Comcerteza,começariaadesenvolverexperiênciacomesseprocedimentoatravésdessasindicações.

Em 1996, voc publicou um artigo cujaamostra era de pacientes adultos subme-tidos à expansão ortopédica da maxila nãoassistida cirurgicamente. Na conclusão doartigo, cerca de 80% dos casos atingiramos objetivos teraputicos almejados, muitoembora com pouca resposta ortopédica e,

consequentemente, com pouca abertura dodiastema interincisivos centrais. Hoje — con-siderando a necessidade de uma respostaortopédica mais signicativa para diluir dis-crepâncias negativas da arcada dentária su-perior; pensando na condião respiratória emrelação à resistência nasal e, nalmente, pen-sando na condião periodontal decorrente deperdas na tábua óssea vestibular dos dentesde ancoragem —, voc mantém sua posiãofrente à expansão ortopédica da maxila empacientes adultos? Susana Rizzatto

Essaperguntatemoméritodepermitiratu-

alizarmeusconceitossobreexpansãorápidadamaxilasemassistênciacirúrgicaempacientesforada fase decrescimento.O artigoaoqualvocêsereferefoipublicadoem199613edepoistraduzidoepublicadonaRevistaDentalPressem19995.Nele,apresentoosresultadosobtidoscomaexpansãorápidadamaxilasemassistênciacirúrgica,utilizadaempacientesforadafasedecrescimento,duranteumperíododeaproxi-madamentedezanos.Essespacientesforamdenossaclínicaparticular,tratadosemsequênciae

que,orientadossobreaslimitaçõesdoprocessoeocaráterdeinvestigaçãoquetinhaoprocedi-mento,aceitaramsesubmeteraele.Amotivaçãoparaessapesquisafoiafaltadedefiniçãoquehavianaliteraturasobreoslimitesdeidadeparaexpansãorápidadamaxila,comumatendênciadeadmitiraimpossibilidadedesseprocessoapósofinaldocrescimento.Aminhaexperiênciapré-viaaessapesquisadavasubsídiosparadivergirdesseconceito,jáquehaviaexpandidomuitospacientesadultos.Anecessidade—inicialmente

compacientesportadoresdefissurase,depois,com pacientesdos cursosde pós-graduaçãoeespecialização—tinhaimpelidoaindicaçãodesseprocedimentoempacientesadultos,comresultadoslimitados,massuficientesparatrataramáoclusão.Comessaperspectiva,atentativadefazerexpansãorápidaemadultos,independentementedaidade,foiconsiderada



Capelozza Filho L


comoproposiçãoeensejouoartigoaquemereferi.Osresultadosatingiramplenamenteosmeusobjetivos,principalmentepelaqualidadedomaterialemétodo.Afinalospacientesforamtratadosemsequência,atendidossemprepelosmesmosprofissionais(Dr.JoãoCardosoNetoeeu),usandosempreomesmotipodeaparelho(expansordeHaasmodificado 5,13),confeccio-nadopelamesmatécnicadelaboratório.Alémdisso,umhistóricodeocorrênciaseraregistradonoprontuárioparaposterioravaliação.

Aonaldoexperimento,quandoaamostrapareceusubstantiva,osresultadosdeniramaspossibilidadeselimitaçõesdaexpansãorápidadamaxilaapósafasedecrescimento,queconstamdasconclusõesdoartigo.AFigura3demonstraaspossibilidadesdoprocesso.Essaspossibilida-deseaexperiênciadevivenciarostratamentosdospacientesdaamostra,quenãopodesertotalmenteexpressaempalavras,inuenciaramdemododenitivooprotocoloqueadotamoshojeparaesseprocedimento.Apósnalizaresse

FIGURA 6A - Paciente adulta jovem (21a, 6m), padrão I limítroe para III, por moderada deciência maxilar. Relação molar de ½ classe II do lado direito, ¼classe III do lado esquerdo, construída com perdas precoces dos dentes 26, 36 e 46, e recente do 16. Uma moderada expansão de maxila poderia ser útil.



Entrevista


FIGURA 6C - A paciente, além da expansão, teve outros beneícios, como a colocação do dente 17 substituindo o dente 16 e uma melhora na posição dosoutros segundos molares, todos substituindo os primeiros, e com todos os terceiros molares substituindo os segundos molares. Isso justica o sorriso queela exibe, mais que as alterações aciais, que oram sutis, mas positivas.

FIGURA 6B - Com a aceitação das limitações do processo pela paciente, um aparelho expansor adaptado à ausência do dente 16 oi indicado. Foi obtidauma expansão que exemplica bem as possibilidades em pacientes ora da ase de crescimento. Veja que, após a ativação, um desgaste no acrílico oinecessário do lado direito, para aliviar a área pressionada e dor (problemas rotineiros nesse processo).



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Capelozza Filho L


FIGURA 6D - As arcadas corrigidas mostram expansão para a arcada superior (canino = 2mm, pré-molar = 4,5mm, primeiro molar = 4,5mm) e algumaconstrição para a arcada inerior (canino = -1,5mm, pré-molar = 0mm, primeiro molar = -1mm), sucientes para permitir uma correta oclusão.

experimento,mudeidemodosignicativomi-nhaposiçãoemrelaçãoàindicaçãodaexpansãorápidadamaxilasemassistênciacirúrgicaparapacientesforadafasedecrescimento.Emresumo,indicoesseprocesso:apenasparapacientesatéafaixaetáriade20anos;semprecomoexpan-sordeHaasmodicado;quenãonecessitemdeumganho signicativode perímetro (aberturamáximanasuturade4mm);quenãotenhamenvolvimentoperiodontalnosdentesdesuportedoaparelho;equeaceitemasintercorrênciasquepodemdecorrerdoprocedimento(dor,inama-ção,ferida)equepossamrecebermedicação.A

consideraçãode todos esses fatores limitantes,mais aspossibilidades que temosde fazerex-pansõesdentoalveolaressuperioreseconstriçõesdentoalveolaresinferiores,semprequeapoiadaemumdiagnósticomorfológicoequedêsuporteaessascondutas,restringedemodosignicativoaindicaçãodesseprocedimentonosdiasatuais.

Paranalizar,eresumindoarespostaàsuapergunta,aslimitaçõesparaaexpansãorápidadamaxilasemassistênciacirúrgicaempacientesforadafasedecrescimentosãoclaraserestringemos

efeitosdoprocedimentoàcorreçãodepequenas

discrepânciasdentoalveolares,semnenhumefeitosobrearespiraçãoecomriscosaoperiodontodesuporte.Emcontrapartida,seriaconvenienteconsiderarque,mesmocomaexpansãorápidadamaxilaassistidacirurgicamente,nãohágarantiasdemudançanomododerespirar30eháriscosparaosdentesdesuporte,incluindoperiodonto,oquetemjusticadoodesenvolvimentodeaparelhosexpansoresapoiadosemimplantes21.

Os ortodontistas acabaram acatando o proto-colo de tratamento ortopédico sugerido porHaas, e modicado por outros ortodontistas,

na correão da má oclusão de Classe III commordida cruzada anterior. Essa abordagem in-clui a expansão e a traão reversa da maxila.Voc acha que a mecânica transversal contri-bui para a resposta sagital na correão orto-pédica precoce do Padrão III?Omar Gabriel

Gostariadeacrescentaràsuapergunta“sa-biamente”.Osortodontistasacabaramacatando,sabiamente,oprotocolodetratamentosugeridoporHaas,emodicadoporoutrosortodontistas,nacorreçãodamáoclusãodeClasseIII.Éum

protocoloabsolutamenteecaz,principalmente



Entrevista


FIGURA 6E - Avaliação a longo prazo, 8 anos após o término do tratamento, com a paciente aos 31 anos de idade, parece justicar o tratamento realizado.

quandoconseguimosatingirasmetasdenidasparaotratamentoconformepropostoporHaas,oquenãoéusual19.Umaexpansãorápidadamaxiladegrandemagnitudeeumatraçãocomforçaor-

topédicapesadasãoasmetase,geralmente,boasrespostassãoobtidascomesseprotocolo.OsefeitostransversaissãosignicativosparaarespostasagitalnacorreçãoortopédicaprecocedasmásoclusõesdopadrãoIIIporque,comojásabíamoserecente-mentefoienfatizadopeloprotocolodeLiou22,23,aexpansãorápidadamaxilafeitacomgrandeam-plitudeéfatorprimordialaensejarumaresposta

ortopédicasagitalmaissignicativapelatraçãomaxilar.Suaperguntafaz,ainda,mençãoàmordidacruzadaanterior.Nessacircunstância,umrecursointeressanteéagregaraoaparelhoexpansorbarras

anteriorespassando pelapalatinadosincisivossuperiores(Fig.5),queirãoimpediromovimentodeinclinaçãopalatinaqueessesdentesexecutamaoocuparoespaçocriadopelaexpansãorápida.Comousodessasbarrasconfeccionadascomo0,5mm,osdentespoderãosemoveremdireçãoàlinhamédia,seminclinarparapalatina,oquevaifavorecerodescruzamentodamordidaanterior.



Capelozza Filho L


FIGURA 7A - Paciente com indicação para expansão rápida da maxila e risco de que os incisivos centrais açam movimento de inclinação para palatina,o que poderia provocar o cruzamento de mordida anterior.

O advento da tomograa computadorizada

de feixe cônico (Cone-Beam) tornou realida-de a visualizaão das tábuas ósseas vesti-bular e lingual das raízes dentárias. De quemaneira, ou até que ponto, essa imagem in-uenciará a liberdade de compensação den-tária que se admite nas discrepâncias esque-léticas?Omar Gabriel

Ousodatomografiadeveserrotinaembre-ve,permitindoavaliaçõesmorfológicasmuitoconsistentes.Nãoachoqueelavaimodificarosconceitosclássicosdecompensaçãoe,muitomenos,mudarasmetasterapêuticasparaos

pacientesquetiveremessaindicação.Tratamen-tos comessasmetastêmsidofeitoshámuitotempoeosresultadossãobons,comevidênciaspositivas naliteratura,inclusivepara o longoprazo,principalmenteparaasmásoclusõesdopadrãoII,deficiênciamandibular,quesãoasmásoclusõesmaisfrequentesequasesempretratadascompensatoriamente.Oquevaipoderserdefi-nidoéatolerânciaqueonormal,expressopelacondiçãoclínica,temcomaquantidadedeossonavestibularelingualdasraízesdentárias.Comcertezaessatolerância,confrontadacomaima-gemtomográfica,émaiordoqueseimaginava.



Entrevista


FIGURA 8A - Paciente com má oclusão do padrão II, classe II, protrusão de maxila, moderada deciência mandibular, e imagem tomográca mostrandocom maior clareza as relações dos incisivos (dentes 21 e 31, imagem tomada com corte no meio da coroa clínica) com as respectivas bases ósseas.

FIGURA 7B - Quando or intenção evitar o movimento de inclinação dos incisivos superiores duranteo movimento mesial para ocupação da área óssea criada pela expansão rápida da maxila, barraspassivas apoiadas na palatina dos dentes incisivos superiores podem ser úteis.

Emoutraspalavras,condiçõesclínicascomunspara

osdentes,principalmenteincisivos,emtratamen-toscompensatórios,exibemimagenstomográcascomlimitesósseossurpreendentementeexíguos.Issovaireforçarovalordaavaliaçãoclínicadoperiodonto,principalmentedamargemdegengivainserida,aoplanejarecontrolar,naclínica,movi-mentosdessanatureza.Umperiodontodequali-dadesuportainclinaçãoparavestibular,lingualou

palatina.Assim,eissoémuitoimportante,vaicar

claroque,aofazerumtratamentocompensatório,oortodontistadeveriaimitaroqueanaturezafazquandoelaprópriacompensa,ouseja,inclinardentesparavestibular,lingualoupalatina.Avisu-alizaçãodedentesnabaseóssea,comaqualidadequeatomograapermite,deixaclaroqueépre-tensãotentarfazermovimentosdecorpoaoexe-cutartratamentoscompensatórios(Fig.8A,8B).



Capelozza Filho L


Aexíguarelaçãodasraízesnassuperfíciesvestibu-larelinguale,muitasvezes,doápiceradicularcomabaseóssea,indicaqueumcontroledetorque,aoexerceressesmovimentos,nãoseriaadequado10,18.

CONSIDERAçõES FINAISObrigadopelaoportunidadequeaDentalPress

mepermite,atravésdessaentrevista,dedescreverdeumamaneiramaisinformaldetalhesdeminhahistória eminhasrelações com aOrtodontia.Obrigadopeloscolegasquezeramasperguntasetornarampossívelresgataropassadoecomentaropresente.Paraencerrar,ofuturo.Contrariandoasperguntaserespostas,frequentementepessimistas

FIGURA 8B - Paciente com má oclusão do padrão III, classe III, prognatismo, com imagem tomográcamostrando de modo nítido as limitações para suporte ósseo para todos os incisivos (dentes 11 e 21,

dentes 21 e 31, imagens obtidas com corte no meio da coroa clínica) com as respectivas bases ósseas.

sobreo futurodaOrtodontia, quemuitasvezessãoapresentadasnaseçãoEntrevista,gostariadeexpressarmeumarcanteotimismo.EleécalcadonaevoluçãodaOrtodontia,daqualsoutestemunhapresencialeocularnasúltimasquatrodécadas.Aespecialidadeevoluiuemnossopaísdeumama-

neiramuitosignicativa,sobqualquerânguloqueseavalie.Temosumnúmeromuitosignicativodepesquisas,quevêmgerandopublicaçõesnumaespiraldequalidadeprogressivaeinexorável.Oscritériosjustosdeseleçãodeprofessoresnasuni-versidadespúblicaseparticularesderenome,aaçãodosórgãoscontroladorese,porquenãodizer,asexigênciasdomercadogarantemessaperspectiva.



Entrevista


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Revistasdequalidade,comesforçosparapublicaçõescontroladase,inclusiveemlínguainglesa,comoaDentalPress.Firmascompetindopelomercadobrasileiro,inclusivecominvestimentosemfábri-cas,comoosda3MnaAbzil.Umasociedadequemelhoraseupoderdecompraeque,reconhecida-mente,valorizaaestética.Umcompletoepositivopanorama,quedevereetirumensinoqualicadoeumaprestaçãodeserviçosde excelência.Nesseponto,omaisimportantenaminhaperspectiva,aevoluçãomaisconsistenteeomelhorfuturo.Deumaespecialidadedestinadaàelite,nadécadade70; aumaespecialidadeacessível aumaparcela

muitosignicativadapopulação,desdeonaldoséculopassado.Emumfuturopróximo,disponívelnoserviçodesaúdepública.Sim,juntocomoses-forçosparaocontroledacárie,permitidoporumaOdontologiadealtonível,preocupaçõescomasmás

oclusões,repetindoopassadorecentedassociedadesmaisavançadasdomundo.Comonãoserotimistacomumpassadorecenteeumpresentecomoesses?Muitosprossionais,cursosquenãoprezamonívelnecessáriodeformação,tratamentosquenãoobe-decemparâmetrosrígidosdequalidade?Claroqueexistem,efeitoscolateraisdessemovimento,positivoemessência,quedevemeprecisamsercontrolados.Nãoconfundiressesdesviospassíveisdecríticas,commudançasquesignicamevolução.AOrtodontiatendeaserortodoxa.Nãoháevoluçãosemmudançadeconceitos.Novosconceitosnecessitamdenovasperspectivas.Informaçõesque,derivadasdepesqui-

sas,devemgerarconhecimento.Açõesterapêuticasqueconsideremoindivíduo,diagnosticadopeloqueelerealmenteé,enãopelarelaçãodosseusmolares.Mudaroolharparamudarofazer.Fazeromelhoremumfuturoquepodeserbrilhante.



Capelozza Filho L

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Dione do Vale

- Mestre e Doutora em Ortodontia pela Faculdade deOdontologia de Bauru/USP.

- Responsável pelo Setor de Ortodontia do Centro de Aten-

cão aos Defeitos de Face (CADEFI) do Instituto de MedicinaIntegral Prof. Fernando Figueira (IMIP, Recife / PE).

Laurindo Furquim

- Graduação em Odontologia pela Faculdade deOdontologia de Lins (1979).

- Especialização em Ortodontia pela Faculdade deOdontologia de Bauru (1983).

- Doutorado em Patologia Bucal pela Faculdade deOdontologia de Bauru (2002).

- Atualmente é professor de Ortodontia na UniversidadeEstadual de Maringá (UEM).

Susana Maria Deon Rizzatto

- Mestre e Especialista em Ortodontia pela UFRGS ePUC-RS.

- Diplomada pelo Board Brasileiro de Ortodontia (BBO).- Professora de Ortodontia da PUC-RS.

Omar Gabriel da Silva Filho

- Coordenador do Curso de Atualização em OrtodontiaPreventiva e Interceptiva, promovido pela PROFIS(Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábio-Palatal).

- Professor do Curso de Especialização em Ortodontiapromovido pela PROFIS.

- Ortodontista do HRAC-USP (Hospital de Pesquisa eReabilitação de Lesões Lábio-Palatais, Universidade deSão Paulo), em Bauru.

Terumi Okada Ozawa

- Doutora em Ortodontia pela FO Araraquara-UNESP.- Ortodontista e Diretora de Divisão de Odontologia do

Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais(HRAC) - USP / Bauru.

Endereço para correspondênciaLeopoldino Capelozza FilhoE-mail: [email protected]

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Documents

Uma entrevista com Leopoldino Capelozza Filho.pdf