un caso de demanda judicial. Disfunción multiorgánica ... · RAA 275 un caso de demanda judicial. Disfunción multiorgánica, shock séptico, neuropatía periférica (última parte)

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un caso de demanda judicial. Disfunción multiorgánica, shock séptico, neuropatía periférica (última parte)

* Doctor en Medicina. Médico

anestesiólogo Universitario. Asesor de la

Mutual de Médicos Anestesiólogos de la

AAARBA en problemas de responsabilidad

médica del anestesiólogo.

** Médico anestesiólogo Recertificado.

Médico Legista. Asesor de la Mutual de

Médicos Anestesiólogos de la AAARBA en

problemas de responsabilidad médica del

anestesiólogo.

Dr. Jaime A. Wikinski*Dr. Carlos Salgueiro**

ARTíCULO DE REVISIÓN

IntroducciónEn la primera parte de este trabajo1 señala-mos que en el año 2003 se reunieron expertos en cuidados intensivos y enfermedades infec-ciosas de 11 organizaciones internacionales a fin de desarrollar unas pautas de actuación para el manejo de la sepsis grave y el shock séptico. Dichas pautas son uno de los obje-tivos marcados en la campaña “Sobrevivir a la sepsis”, un esfuerzo internacional dirigido tanto al público en general como a los profe-sionales de la salud para concienciar sobre la importancia social y sanitaria de este comple-jo síndrome.

Allí describimos las características clínicas y el enfoque terapéutico de la sepsis grave y el cuadro de SRIS (síndrome de respuesta in-flamatoria sistémica).

En el presente artículo, en referencia a un caso clínico de un paciente que inició una de-manda contra el anestesiólogo por complica-ciones posoperatorias, describiremos otras modalidades graves bajo las cuales se puede presentar la sepsis severa: el síndrome de dis-trés respiratorio del adulto o SDAR, el síndro-me de falla multiorgánica, MODS1 o SOFA, el shock séptico y la encefalopatía y neuropatía periférica del paciente crítico, que el quere-llante atribuyó a una actitud culposa por parte de los profesionales que lo atendieron en la emergencia.

Descripción del casoEl anestesiólogo de guardia es llamado a las 2 de la madrugada para cubrir una urgencia de un paciente que se encuentra en terapia inten-siva (UTI) con signos de sepsis grave a punto de partida en un foco abdominal por una cole-cistitis litiásica supurada. El profesional hace una evaluación a fin de decidir sobre la reali-zación de una anestesia para resecar el foco infeccioso.

Se trata de un paciente de 39 años de edad con antecedentes de litiasis vesicular desde hace 3 años. El cuadro comienza hace 48 ho-ras con temperatura, dolor tipo cólico en hipo-condrio derecho, diarrea, sin coluria ni acolia, con una marcada hipertermia 39-40 ºC.

Es evaluado por el servicio de emergencias de la clínica donde arriba con PA de 80/40, fre-cuencia cardíaca 120 por minuto, frecuencia respiratoria 26 respiraciones por minuto, tem-peratura 40 ºC. Se le colocan dos vías de so-lución fisiológica y se expande con dos litros; está lúcido y se realiza ecografía e interconsul-ta con cirugía general. En el examen físico se constata un mal estado general actual, defi-ciente perfusión periférica y auscultación de abdomen sin ruidos agregados. El paciente es ingresado directamente a la UTI de la clínica.

El anestesiólogo lo entrevista en esta unidad encontrándolo en malas condiciones generales por su cuadro séptico, con una tendencia a la

Si no fuera por la gran variabilidad entre los individuos, la medicina podría ser considerada una ciencia y no un arte (William Osler, 1892).

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hipotensión arterial a pesar de la expansión de volumen, ya que se le había administrado rápidamente 4 litros de una solución de Rin-ger Lactato por vía intravenosa sin que se lo-grase mejorar su situación hemodinámica. El paciente había sido internado en la UTI 1 hora antes de ser atendido por el anestesiólogo, quien ahora lo encontró confuso, con dismi-nución de la atención y de su nivel de concien-cia, siendo difícil mantener una conversación sobre sus antecedentes clínicos mediatos.

Ya en el quirófano, el anestesiólogo proce-de a preparar el equipo anestésico para la ad-ministración de una anestesia general. Dado el delicado estado hemodinámico del paciente, el profesional realiza la inducción anestésica con midazolam y fentanilo titulando la dosis en consonancia con la respuesta clínica. La in-tubación traqueal se realiza sin inconvenien-tes con succinilcolina. Para el mantenimiento anestésico emplea enfluorane, dada la inesta-bilidad hemodinámica del paciente, utilizán-dose pancuronium como relajante muscular durante esta etapa quirúrgica.

En el acto operatorio se encuentra una ve-sícula flemonosa y líquido libre en cavidad abdominal. El paciente tolera perfectamente el acto anestésico, con respuesta hemodiná-mica satisfactoria (estable) durante el procedi-miento operatorio. En el transcurso de la ope-ración se administran 3.000 ml de soluciones polielectrolíticas, con lo que se logra mante-ner estable la presión arterial y la frecuencia cardíaca durante todo el acto anestésico hasta el despertar del paciente.

La cirugía finaliza a las 6.45 h. El paciente responde correctamente a órdenes simples, su presión arterial es estable, su SaO2 es de 97% respirando aire ambiente, con una buena dinámica ventilatoria, por lo cual, luego de an-tagonizar el efecto del pancuronium, se proce-de a su extubación tras aspirar las secreciones bucofaríngeas.

En estas condiciones, se lo traslada a la UTI. En la unidad se constata que su PA es de 90/60 mmHg, con una frecuencia cardíaca de 86 latidos por minuto y frecuencia respirato-ria de 20 respiraciones por minuto, con ligeras manchas cianóticas en los miembros inferio-

res que se atribuyen a la vasoconstricción re-gional de un paciente séptico.

Mientras se actualizaba la historia clínica, el paciente presenta una progresiva caída de la SaO2 a pesar de la administración de O2 su-plementario mediante una bigotera nasal. La presión arterial se mantiene en 90/60 mmHg sin modificaciones de la frecuencia cardíaca, mientras que la frecuencia respiratoria sube a 27 notándose una marcada alteración de la mecánica ventilatoria.

Los gases sanguíneos muestran una PaCO2 de 48 mmHg con una PaO2 de 56 mmHg. A los pocos minutos el paciente presenta un edema pulmonar no cardiogénico, por lo cual se lo vuelve a intubar. Una radiografía simple de tórax muestra la imagen algodonosa bibasal característica de un edema pulmonar.

El paciente es traqueotomizado, y los días posteriores a la intervención presenta un cla-ro cuadro de distrés respiratorio del adulto (SDRA), por lo cual se le administra ventila-ción mecánica con un PEEP con una meseta inicial de 20 cmHO2. En el transcurso de varias semanas, el cuadro respiratorio mejora poco a poco, lo que permite reducir progresivamen-te la FiO2 de 1 a 0,21 a medida que se eleva la saturación de la sangre circulante, aunque durante todo este tiempo el paciente debe ser ventilado mecánicamente con PEEP.

Mientras permanece internado en UTI, que se prolonga por unos 70 días, el paciente pre-senta un cuadro de encefalopatía con falla or-gánica múltiple que evoluciona favorablemen-te con la medicación antibiótica, corticoides, una abundante fluidoterapia y administración generosa de fármacos vasopresores y cardio-tónicos. Afortunadamente, en ningún momen-to presenta problemas de coagulación, como podría ser el síndrome de coagulación intra-vascular diseminada (CID).

A los 50 días de internación, el servicio de clínica médica constata, en una consulta dia-


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Surfactant layer

Red cell

Fibroblast Fibroblast Neutrophil

Neutrophil

Platelets

Widenededematousinterstitium

ProteasesMigrating neutrophil

Hyaline membrane

Denudedbasement membrane

Intact type II cell

Red cell

Inactivated surfactant

Inactivatedneutrophil

OxidantsLeukotrienes

PAF

IL-1

IL-8

Gapformation

Capillary

IL-8IL-8

Procollageo

IL-10IL-6

Fibrin

Callulardebris

MIF

Proteases

TNF

TNF

Necrotic or apoptotic type I cell

Sloughing of bronchial epithelium

Protein-rich edema fluid

Injured Alveolus during the Acute PhaseNormal Alveolus

Swollen, injuredendothelial cells

Type ll cell

Alveolar air space

Alveolarmacrophage

Type l cell

Interstitium

Endothelialcell

Endothelialbasementmembrane

Alveolarmacrophage

Epithelialbasementmembrane

Un caso de demanda judicial. Disfunción multiorgánica, shock séptico, neuropatía periférica (última parte)

ria, la presencia de una debilidad muscular generalizada. Una electromiografía informa la presencia de una lesión axonal difusa, por lo que se retrasa el destete del paciente del ven-tilador mecánico.

El paciente es dado de alta después de 70 días de internación en UTI; la única secuela de su cuadro grave de shock séptico es una neu-ropatía periférica con temblor, que lo incapa-cita para realizar tareas manuales.

Motivo de la demandaEl paciente entabla una querella contra el anestesiólogo por atribuir su neuropatía a “un problema respiratorio” que considera conse-cuencia de una negligencia del profesional durante el posoperatorio inmediato. Pone es-pecial énfasis en la presencia de “manchas cia-nóticas” en los miembros inferiores producto de haber sido llevado a la UTI mal ventilado, razón por lo cual presentaba la polineuropatía. Esta interpretación del cuadro es avalada por el informe del perito oficial, que fue impug-nado en dos oportunidades hasta, finalmente, ser removido del caso.

ComentariosLa infección y el síndrome de distrés respira-torio del adulto (SDRA)Al ingreso a la UTI el paciente presentó un cla-ro cuadro de SDRA que se prolongó por unos 50 días de internación.

El SDRA aislado, sin disfunción de otros ór-ganos o sistemas, es muy poco frecuente. De hecho, es una expresión del ataque y de la res-puesta orgánica a la noxa, siendo generalmen-te una manifestación de una enfermedad que afecta en grado variable a muchos órganos y sistemas. El pulmón es el órgano más frecuen-temente afectado, por ser uno de los más sen-sibles a la acción de los agentes patógenos, de sus productos de degradación y de la respuesta orgánica a la agresión, con o sin la presencia del organismo que dio origen al cuadro de SDRA.

El pulmón es particularmente vulnerable a todo tipo de shock, en especial al séptico, y el desarrollo de un SDRA va de la mano de la liberación de mediadores circulantes tanto ce-lulares (granulocitos, macrófagos, plaquetas) como humorales TNFalfa, péptidos, metaboli-tos del ácido araquidónico, etc. (fIGuRa 1)2.

Figura 1. A la izquierda se muestra un alveolo normal, con su membrana y capilar alveolar. Se pueden distinguir: el surfactante que recubre la superficie alveolar, el espacio intersticial entre el alveolo y el capilar que lo recorre, las células Tipo II encargadas de la formación del surfactante y, a la derecha, un alveolo comprometido por la sepsis (Warne LB, Matthay MA,The acute respiratoy distress síndrome. N Engl J Med 2.000, 342 (18)1334-1349)


La lesión agresora crea una respuesta infla-matoria pulmonar exagerada, pues el pulmón es el primer filtro donde el sistema capilar re-cibe desechos, toxinas, células activadas de la sangre, citoquinas, etc. Se producen distintos mediadores químicos, como el TNFalfa, el MIF y el PAF, etc. Hay aumento de la fagocitosis y quimiotaxis de los neutrófilos circulantes, los que invaden el intersticio alveolar. Se produce un engrosamiento y fibrosis de la membrana hialina con aumento del espesor y separación de la membrana alveolar del capilar pulmonar. El edema no cardiogénico invade la luz alveo-lar. Todos estos procesos crean una profunda disminución de la oxigenación de la Hb circu-lante, dando lugar a la formación del cuadro de hipoxemia característica del SDRA.

Durante esta fase, puede producirse tam-bién la liberación de histamina y la activación de la cascada de la coagulación. Hay estimula-ción de las células epiteliales (vía p-selectina + l-selectina) que interactúa con los polimorfonu-cleares (PNM) aumentando el daño alveolar.

En las etapas iniciales del cuadro séptico el paciente responde con taquipnea, una grave alteración de la mecánica respiratoria debido al aumento de la rigidez (compliance) pulmo-nar por el edema alveolar y la trasudación de líquidos al espacio alveolar. A pesar de existir una hiperventilación pulmonar inicial (que se puede reconocer por una PaCO2 normal o in-cluso inferior a los 40 mmHg), se crea un des-equilibrio en la relación ventilación/perfusión debido a que la sangre circula por sectores pulmonares que no pueden transferir el oxí-geno a la Hb circulante. Como consecuencia de ello, desciende el nivel de SaO2.

La distribución del flujo sanguíneo por el le-cho vascular pulmonar, al igual que la de otros territorios orgánicos, depende de la regulación intrínseca de sus resistencias y del control neurohumoral extrínseco, siendo particular la respuesta de cada territorio vascular3.

La vasodilatación de la circulación pulmo-nar se acompaña de exudación de un fluido rico en proteínas y de la migración de leucoci-tos hacia el sitio de la injuria. Inicialmente, este incremento de flujo sanguíneo local está des-tinado a facilitar el transporte de leucocitos y mediadores solubles antiinflamatorios hacia el sitio agredido por la infección, y es originado, fundamentalmente, por la acción óxido nítrico (ON) y por las prostaglandinas vasodilatadoras que se producen en el sitio del tejido celular atacado. El ON es un gas que tiene las mismas propiedades que los radicales libres, actúa como una molécula mensajera de gran ines-tabilidad y vida corta, y difunde por cualquier punto de la membrana de la célula productora para actuar intercelularmente sin requerir nin-gún tipo de transportador de membrana. En la célula muscular lisa que forma la pared vascu-lar del capilar pulmonar, una vez difundido a través de las membranas celulares, estimula la formación de la guanilato ciclasa soluble ca-talizando la síntesis del guanosina monofos-fato cíclico (cGMP) y de las prostaglandinas, las que son producidas por la acción de la ciclo-oxigenasa sobre el ácido araquidónico proveniente de las membranas celulares4. De este modo induce la relajación muscular y, por ende, la vasodilatación, regulando el flujo y la presión sanguínea pulmonar.

Aunque el incremento del flujo sanguíneo es un rasgo importante de la efectividad de la respuesta inflamatoria, su activación sistémi-ca puede causar hipotensión y conducir así al shock séptico y a la falla multiorgánica, como veremos más adelante5.

Cuando se sospecha que la desaturación de O2 es consecuencia de una lesión pulmonar, es útil relacionar la presión arterial de oxíge-no (PaO2) con la fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FIO2). Este índice es conocido como PAFI, que ha demostrado correlacionarse fielmente con el intercambio gaseoso. Un valor de PAFI de 500 mmHg permite determinar que la oxi-genación de la sangre se está llevando a cabo correctamente. Pero cuando este valor dismi-nuye por debajo de 300 mmHg, indica una al-teración seria del intercambio gaseoso a nivel pulmonar. Si el índice continúa descendiendo,


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el trastorno es considerado más grave. Es tan importante conocer diariamente el comporta-miento de este índice en los pacientes críticos que en algunas entidades, como el SDRA, se lo utiliza hoy como criterio diagnóstico. Una PAFI menor a 200 mmHg (entre 130 mmHg y 170 mmHg) es uno de los criterios clínicos que inducen a pensar que el paciente séptico está desarrollando un cuadro de SDRA. Si a estos hallazgos se agregan infiltrados pulmonares bilaterales, comprobados por RX de tórax, compatibles con la presencia de edema, con ausencia de signos clínicos de sobrecarga del ventrículo izquierdo (edema pulmonar no car-diogénico), el cuadro clínico de SDRA se con-firma. Ojeda y cols6 verificaron que un valor de PAFI 143 ± 45 mmHg (promedio de 152 pa-cientes) se acompañó de una mortalidad del 75%. Cuando la PAFI es menor que 280 mmHg, habitualmente se produce una alteración del estado mental del paciente7-12.

Las estrategias actuales para el tratamiento del SDRA se orientan a identificar y tratar la causa subyacente y al empleo de la concentra-ción de oxígeno inspirado concordante con la evolución de la desaturación de la hemoglobi-na arterial. Si el paciente está bajo ventilación mecánica, se aplica una meseta de presión al final de la espiración (PEEP) para vencer la ri-gidez pulmonar («PEEP óptima»)1. A estas me-didas se agregan diuréticos o se hace hemofil-tración para disminuir el agua pulmonar.

En la TaBLa I se señalan las combinaciones de “PEEP óptimas” relacionadas con la FiO2, con el objeto de mantener un PAFI superior a 280 mmHg.

Como consecuencia de una vasoconstricción periférica generalizada, que es un mecanismo compensatorio ante una insuficiencia circula-toria que se instala por causa de la toxemia, es habitual observar que la piel del enfermo se presente fría y cianótica, y a veces sudorosa.

El mecanismo puesto en marcha por la in-fección, que inicialmente tenía una función “protectora” contra la agresión, termina pro-duciendo más daño que la agresión inicial misma. Si esta agresión persiste (debido, por ejemplo, a una alteración de la inmunocom-petencia del paciente por disminución de sus reservas fisiológicas), el sistema inmune se “ceba” y el sistema inflamatorio del pacien-te responde con una respuesta inflamatoria amplificada, modulada por el sistema nervio-so central y las hormonas contrarregulatorias (hipercatabólicas), de la respuesta endocrina. Este proceso ya nada tiene que ver con el ori-gen de la infección. Es una verdadera “casca-da “de eventos que se pone en marcha como consecuencia de la noxa original.

El endotelio microvascular es casi un órga-no independiente, blanco de la lesión origina-da por mediadores circulantes librados por el sistema inmune en respuesta a una infección invasiva. La lesión del endotelio y el aumento de la permeabilidad capilar con formación de edema, se evidencia claramente a nivel de la circulación capilar pulmonar.

Se desconoce la participación de cada uno de los mediadores químicos en la génesis de las manifestaciones clínicas de la sepsis grave. Pero es indudable la interacción de sus meca-nismos de reacción e interacción, los que con-

TABLA I

COMBINACIONES FIO2/PEEP PERMITIDAS PARA LOgRAR EL OBJETIvO DE OXIgENACIÓNADECuADA (PaO2 >DE 60 A 80 MMhg: EQuIvALENTE A uN SaO2 SuPERIORI AL 80%)13

FiO2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1,0

PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24


1 “PEEP óptima” es la que logra disminuir la fracción de shunt intrapulmonar a menos del 15% con la menor FiO2, para evitar la toxicidad del parénquima pulmonar por O2.

La “PEEP ideal” es la que logra mante-ner la mínima diferencia en el gradiente PaCO2-PEtCO2 (PCO2 a final de la espi-ración) con una reducción mínima en el

gasto cardíaco y un aumento mínimo del espacio muerto fisiológico.


tribuyen, en grado sumo, a desencadenar una respuesta inflamatoria exagerada y autodes-tructiva que lleva al cuadro del shock séptico y a la falla multiorgánica.

En el caso del cuadro clínico del paciente que estamos analizando, la infección localiza-da originalmente en la vesícula agredió al pul-món pocas horas después del evento inicial.

El paciente ingresó a la UTI, luego de la ex-tirpación de su vesícula purulenta, con un cua-dro típico de SDRA, pulmón húmedo y edema no cardiogénico, y manchas violáceas en los miembros inferiores, consecuencia éstas de las perturbaciones locales de la perfusión. Este cuadro llevó a reintubarlo de emergencia y lue-go a practicarle una traqueotomía para man-tenerlo ventilado mecánicamente con PEEP óptimo con meseta inicial de 20 cmH2O, la que fue disminuida paulatinamente hasta lograr SaO2 normal con FiO2 de O,21 y pH arterial normal. Transcurridos unos 50 días se logró finalmente destetarlo del respirador. Pero du-rante la mayor parte de su internación, el pa-ciente tuvo que ser ventilado mecánicamente con una PEEP variable.

Según una casuística sobre los modos de ventilación utilizados en UTIs de Latinoamé-rica, en Argentina, 18 de 254 pacientes reci-bieron asistencia ventilatoria mecánica por un SDRA14,14a.

La “ventilación protectora” supone un nue-vo concepto en la aplicación del soporte venti-latorio al que se tiene que habituar, no sin cierto esfuerzo, el clínico. El esquema de pensamien-to actual es que, más allá del barotrauma y la depresión cardiovascular, el uso de presiones y volúmenes “altos” puede causar o agravar

el daño pulmonar y sistémico. El objetivo de la ventilación mecánica sería preservar la vida del paciente sin producir más daño, lo que no implica necesariamente mantener una gaso-metría “normal”, a expensas de elevar, peligro-samente, la presión inspiratoria o el volumen corriente pulmonar15.

Como una síntesis referida al tema de SDRA, en la TaBLa II anotamos, ligeramente modificados por nosotros, los datos publi-cados en un artículo original de Hall, Word y Schmidt16.

TABLA II

CRITERIOS PARA EL DIAgNÓSTICO DE SDRA

Clínica: Disnea y taquipnea. Rales crepitantes en auscultación.

••

Fisiopatología: Agresión pulmonar directa (aspiración). Procesos sistémicos que secundariamente producen lesión pulmonar (sepsis, pancreatitis).

••

Hallazgos radiológicos: Patrón de edema o compromiso alveolar en tres o cuatro cuadrantes.

•

Mecánica pulmonar: Disminución de compliance pulmonar (<40 ml/cm H2O). •

Intercambio gaseoso: Hipoxemia grave refractaria a la oxigenoterapia

(PaO2/FiO2 <170). •

Presiones vasculares pulmonares: Presión capilar pulmonar <16 mm Hg.•

PaO2: presión arterial de O2; FiO2: fracción inspirada de O2.

En la TaBLa III se presenta la puntuación so-bre la gravedad del SDRA y el valor pronóstico de los parámetros propuestos por la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos17.

TABLA III

SISTEMA DE PuNTuACIÓN EuROXy STuDy DEL SDRA

Rx PaO2 fi O2 PEEPVolumencorriente

Puntuación Mortalidad

Infiltrado > 75 < 0,5 < 5 < 10 ml/Kg Hipóxico 38 %

Infiltrado < 75 > 0,5 > 5 > 10 ml/Kg Grave 69 %

PaO2: presión arterial de O2; FiO2: fracción inspiratoria de O2; PEEP: presión espiratoria positiva final.


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La European Society of Intensive Care Me-dicine ha realizado una serie de reuniones en conjunto con la American Thoracic Society en mayo de 1993 en San Francisco, California, y en mayo de 1994 en Boston, Massachusetts. Como consecuencia se formó un Comité de Consenso Euro-Americano18. En 1996 en Glas-gow, Reino Unido, se realizó la 2ª Conferencia de Consenso sobre el SDRA con la intención de analizar el mecanismo patofisiológico del daño pulmonar y elaborar estrategias de la ventilación mecánica y de estudio de los agen-tes prometedores que últimamente han de-mostrado tener utilidad en el tratamiento o la prevención de la injuria pulmonar aguda (ALI, según la siglas en inglés) y del SDRA. Las dife-rencias regionales observadas en la incidencia del síndrome en ambos continentes se debe, en parte, a la heterogeneidad de la patología multifacética propia del SDRA. El Comité Eu-ropeo-Americano de Consenso se ha abocado a enfocar este problema, convirtiéndose en un filtro importante de la creciente plétora de las patologías que se tratan de incorporar bajo la denominación de SDRA. Estudios futuros quizás demuestren que la característica mul-tifacética del proceso se debe al polimorfismo genético de los mediadores involucrados en el desarrollo del síndrome19.

A propósito del uso o no de corticoides en el SDRA, recomendamos leer la 1ª parte de ese documento y los excelentes trabajos de Sán-chez García20 y el de Palencia Herrejón E. 21.

El shock sépticoSe puede definir como shock séptico a una forma de insuficiencia circulatoria aguda aso-ciada con una sepsis severa y con un cuadro de SRIS instalado en un organismo incapaz de neutralizar el proceso inflamatorio o infec-cioso original. En realidad, el shock séptico se produce cuando el agente infeccioso, sus toxinas y/o la liberación a la circulación de los mediadores de la inflamación producen una

descompensación cardiovascular caracteriza-da por un shock distributivo con hipotensión, disminución de las resistencias vasculares sis-témicas y gasto cardíaco elevado, con la con-siguiente alteración del metabolismo y muerte celular a nivel de diversos órganos. Ello con-duce al síndrome de disfunción multiorgánico (o SOFA) que presentaremos más adelante.

De esta manera, se puede considerar que este grupo de síndromes consecutivos a la infección, que hemos definido en la 1ª parte de este tra-bajo, constituye, en realidad, un continuum de diversos estadios de una misma enfermedad.

La prevalencia del shock séptico varía entre 36% y 59% de los pacientes infectados graves.

En el cuadro de shock hay hipotensión ar-terial (< de 90 mmHg o una reducción en 40 mmHg del valor de la PA basal) o una PAM < 70 mmHg (la PAM es la que mejor refleja la presión de perfusión tisular) resistente a las medidas de reanimación basadas en el sumi-nistro de fluidos para elevar el volumen cir-culante. Este hecho y el origen del cuadro lo distinguen del shock hipovolémico. El shock es de naturaleza primariamente distributiva, pero su etiología, a diferencia de otros tipos de shock distributivos (anafiláctico, neurogé-nico o la insuficiencia adrenal) tiene su origen en un cuadro de septicemia severa de natu-raleza microbiana. En cierta manera, el shock es un síntoma que se caracteriza por un flujo orgánico inadecuado para cubrir las deman-das de O2 del organismo, pero cuya etiología puede ser muy diversa.

Desde el punto de vista clínico, se puede diferenciar de otros tipos de shock porque la presión venosa central (PVC) y la resistencia vascular periférica (RVS) están reducidas y el gasto cardíaco puede ser alto, normal o bajo, de acuerdo con la etapa evolutiva del cuadro.

La saturación de O2 en sangre venosa mixta (SvmO2) se halla por debajo del valor normal del 70%. La SvmO2 depende del gasto cardía-co, del consumo orgánico de O2, de la concen-tración de hemoglobina (Hb) y de la saturación



arterial de O2. En un paciente con demanda de O2 estable, la SvmO2 refleja una reducción del gasto cardíaco. En el grupo de enfermos con shock septicémico, se ha demostrado una sig-nificativa reducción de la mortalidad cuando la SvmO2 se mantiene en valores cercanos al 70%. De todas maneras, en el shock septicé-mico el índice cardíaco puede ser normal o elevado.

Los pacientes con shock séptico pueden dividirse en dos grupos principales: en uno existe una situación hemodinámica hiperdi-námica, con un gasto cardíaco (GC) aumen-tado y vasodilatación periférica, mientras que en el otro hay una situación hemodinámica hipodinámica, con un GC disminuido y vaso-constricción periférica.

La mayoría de los pacientes tiene inicial-mente una situación hiperdinámica, y aunque pueden progresar desde un estado hiperdi-námico a uno hipodinámico, esta evolución es poco frecuente. En un estudio sobre 50 pacientes con shock séptico, un tercio de los que murieron tenía un gasto cardíaco bajo en la fase pre-terminal, mientras que dos tercios permanecieron en el estado hiperdinámico. Los patrones hemodinámicos que permitie-ron determinar la severidad del cuadro son: la presión de enclavamiento del capilar pulmo-nar (PCWP), el débito cardíaco (GC) y la resis-tencia vascular sistémica (SVR).

En la sepsis, la disminución de la oxigena-ción tisular se produce a pesar de que el índi-ce cardíaco esté normal o incluso aumentado. Normalmente, la relación entre el índice car-díaco (IC) y la fracción extraída de oxígeno por los tejidos (O2ER, oxygen extraction rate) en individuos sanos es aproximadamente de 12, y permanece estable incluso en sujetos sanos hipovolémicos, manteniendo así un consumo adecuado de O2 tisular a pesar de la profunda alteración de su irrigación. En los enfermos sépticos, la relación IC/O2ER puede modificar-se de una u otra forma, según sea la magnitud de la alteración orgánica. Una relación baja sugiere una respuesta inadecuada del IC ante la anemia que presenta el paciente. Cuando la función cardíaca no se ha alterado, una rela-ción IC/O2ER < 10 puede indicar la existencia de

una significativa hipovolemia que debe ser co-rregida3, pues ya indica un sufrimiento tisular. Es decir que la perfusión de los tejidos es in-suficiente para proveer el O2 que requieren las células, las que tuvieron que poner a funcionar al máximo su capacidad de extracción de O2.

En un paciente con shock séptico, siempre se presenta una relación baja de IC/O2ER indi-cativo de sufrimiento tisular, el cual debe ser corregido aunque los valores hemodinámicos globales sean normales o altos.

Es conveniente tener presente que el obje-tivo terapéutico de cualquier cuadro de shock es aumentar el aporte de O2 mediante el in-cremento de la volemia, con una hemoglobi-nemia mínima de 7 g/dl, PaO2 > 70 torr, índice cardíaco > 4,5 l/min/m2 y una presión venosa central (PCP) de 12 a 15 torr. Pero también hay que considerar que si bien una elevación de la Hb de 9 a 11 g/dl aumenta el suministro de O2 en un 30%, el aumento de la PaO2 de 60 torr a 90 torr incrementa la oferta de O2 arterial en solo un 7%.

Los cuadros de shock séptico son el re-sultado de una reducción de las resistencias vasculares periféricas (vasodilatación), mala distribución de la sangre en la microcircula-ción, disminución del retorno venoso y, por consiguiente, del gasto cardíaco y de la PA.

En general, el suministro de oxígeno mio-cárdico se ajusta estrechamente a sus necesi-dades. La extracción de oxígeno miocárdico es casi máxima, siendo así vulnerable a los descensos del flujo coronario o a los aumen-tos de la demanda miocárdica de oxígeno.

En un paciente anestesiado, la respuesta a la hipotensión se compensa con el aumento de la frecuencia cardíaca y vasoconstricción, am-bas respuestas de naturaleza refleja. De esta manera, se conserva la presión sanguínea sis-témica y el gasto cardíaco, pero aumentan las demandas de oxígeno miocárdicas. Las sus-tancias vasodilatadoras y los agentes anesté-


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sicos actúan directamente dilatando los vasos en pacientes con shock séptico o sobredosis de anestésicos, anulando la vasoconstricción neurogénica y disminuyendo aún más la per-fusión coronaria.

Los estudios de Shoemaker, Bland y Appel22 señalan la conveniencia de mejorar el rendi-miento cardíaco (índice cardíaco > 4.5 l/min/m2) y minimizar la deuda de oxígeno (DO2) a > 600 ml/min/m2 para evitar la falla multiorgánica, con lo cual se logra mejorar la sobrevida de los pacientes. Estas cifras fueron obtenidas en pacientes en estado crítico que sobrevivie-ron a una intervención quirúrgica y pudieron aumentar su trabajo cardíaco en un 25% por encima de lo normal, mientras que los que no sobrevivieron fueron incapaces de mantener siquiera un rendimiento cardíaco normal.

Durante la etapa precoz del shock séptico, la alteración en la distribución de la volemia consecutiva a la vasodilatación de los vasos capacitantes y los de resistencia se compensa con taquicardia, aumento del gasto cardíaco e hiperventilación pulmonar (hay alcalosis res-piratoria). De esta manera, se logra mantener la PA en cifras normales, con la piel caliente de-bida a la vasodilatación periférica. El aumento del GC se debe a la elevación de la frecuencia cardíaca, ya que la contractilidad no está au-mentada. De hecho, las funciones sistólica y diastólica ventriculares están frecuentemente deprimidas a pesar de un débito cardíaco alto. En la medida que progresa el estado de shock, la función cardíaca se deteriora cada vez más y el débito cardíaco comienza a caer.

Entramos así a la etapa tardía del shock séptico, caracterizada por la claudicación de la función contráctil del corazón, lo que a su vez ocasiona hipotensión y vasoconstricción de los territorios renal (oliguria), intestinal (íleo) y cutáneo (piel fría, pálida o cianótica). Finalmente, fracasa la perfusión de los te-rritorios preferenciales como el cerebro o el riñón y aparece el estupor, con acidosis me-tabólica por metabolismo anaerobio, oliguria y edema intersticial. La dilatación de la fibra miocárdica, mantenida hasta un límite máxi-mo, da paso a una falla de la contractilidad

miocárdica, y la hipotensión se hace difícil de contrarrestar. Esto marca el inicio de la fase descompensada del shock séptico.

En la fase terminal, el estado hemodinámi-co recuerda el del shock cardiogénico. Se pre-sentan lesiones celulares y tisulares difusas, lo que lleva a la fase final consistente en el fracaso de múltiples órganos, o fallo multior-gánico (ver más adelante).

El aumento de la lactacidemia indica mala perfusión tisular como causada por hipoxia citotóxica, que no se corrige inicialmente al mejorar las variables hemodinámicas23. Sus valores en la sepsis suelen estar por encima de 2 mmol/l, y la tendencia, sea que aumente o disminuya, tiene mayor valor predictivo que un dato aislado24.

Para Roncoroni25, la presión venosa mixta de O2 (PvmO2: 40 a 60 mmHg) estima adecua-damente la presión tisular media (PtmO2), jus-tificando la utilización habitual de la primera (PvmO2) para evaluar el grado de oxigenación tisular de los pacientes críticos. Normalmente, la relación entre el O2 total transportado por la sangre y el utilizado por los tejidos (DO2) alcanza un “punto crítico” (aproximadamen-te 4 ml/kg/min) a partir del cual el consumo permanece constante, a pesar del incremen-to de su oferta por aumento del flujo tisular de sangre. Pero en el shock séptico hay una dependencia total y constante entre el O2 transportado y el consumido. Ello es debido al aumento de la capacidad de extracción ti-sular de O2. Por lo tanto, en el shock séptico, la PvmO2 es una buena expresión del consu-mo de los tejidos y de la hipoxia tisular con-secutiva a los trastornos de su perfusión. En forma consecuente, este parámetro puede ser también expresado en valores de saturación venosa mixta de O2 (SvmO2), en muestras de sangre venosa extraídas de la arteria pulmo-nar, o mediante tecnología de fibra óptica25a. Se ha sugerido que valores de SVO2 inferiores a 65% en pacientes sépticos se asocian con un pronóstico muy malo25b. Sin embargo, cuando hay un apreciable shunt pulmonar o una grave afección del parénquima pulmonar (SDRA o edema pulmonar, por ejemplo) los valores de la PvmO2 están totalmente alterados y no ex-



presan las condiciones de oxigenación tisular. Por otro lado, Cain26 demostró en perros que la PvmO2 era, en el punto crítico, mucho ma-yor en la hipoxia anémica (45 mmHg) que en la hipoxia hipóxica (18 mmHg). Por debajo del punto crítico, el metabolismo es parcialmente anaeróbico con aumento exponencial del ácido láctico. Varios estudios consideraron posible predecir esta “dependencia patológica” entre la oferta y el consumo de O2 mediante mar-cadores de hipoxia tisular, como la elevación del lactato plasmático. Estudios posteriores27 demostraron que en conejos normales la PtO2 muscular (con micro electrodos colocados en el músculo) era similar a la PvmO2, pero que en hipoxia severa, para una PvmO2 de 15 mmHg, la PtO2 muscular era de 5 mmHg, diferencia no atribuible al shunt, dado que la distribución del flujo microvascular se mantenía inalterada28. Estos resultados sugieren el desarrollo de un gradiente de difusión entre los eritrocitos y las células que puede atribuirse al incremento de la distancia de difusión (edema pericapilar) o al daño mitocondrial. Este gradiente podría re-ducirse aumentando la PvmO2 o tratando de mantener una SvmO2 del 70%.

Es importante señalar que la hiperlactaci-demia en la sepsis también puede deberse a la mayor producción de lactato por hiperme-tabolismo glucídico o al aumento de la cate-colaminemia secundario al estrés.

Como hemos dicho, con la evolución del cuadro de shock a la insuficiencia vascular, ca-racterística de la fase tardía, se agrega la de-presión miocárdica como consecuencia directa de la acción de los mediadores inflamatorios sobre el músculo cardíaco. Hay una disminu-ción progresiva de la fracción de eyección ven-tricular, concomitantemente con la dilatación ventricular izquierda y aumento del volumen diastólico final. En los pacientes que sobrevi-ven al estado de shock, esta falla miocárdica dura 2 a 4 días, volviéndose a la normalidad 10 a 14 días después de la aparición del cuadro. El proceso puede resumirse así: el corazón se di-lata cuando disminuye su fracción de eyección (mecanismo desconocido) y a través del me-canismo de Frank- Starling puede mantener el volumen sistólico y el gasto cardíaco. Los pa-

cientes que mantienen la fracción de eyección sin que el corazón se dilate no sobreviven a la insuficiencia cardíaca del shock séptico. El aumento del tamaño ventricular por dilatación del músculo cardíaco parece ser un mecanis-mo compensatorio, y su ausencia se asocia con mayor mortalidad.

La mayoría de los pacientes con shock pre-senta alguna alteración en su nivel de con-ciencia, usualmente obnubilación o confusión mental, aunque también puede darse un delirio con agitación, estupor e incluso coma. El cere-bro recibe el 15% del gasto cardíaco. El flujo sanguíneo cerebral global es de 50-60 ml/100 g/min (alrededor de 750 ml/min). En este ór-gano se dan distintos mecanismos conserva-dores de la perfusión que constituyen lo que se denomina como autorregulación del flujo sanguíneo cerebral. Si se mantiene intacta la autorregulación, el flujo sanguíneo cerebral permanece constante aunque la presión ar-terial varíe (dentro de un rango entre 50-60 mmHg y 150 mmHg).

La circulación cerebral suele protegerse durante el shock. El flujo sanguíneo se dirige preferencialmente hacia el cerebro, donde la autorregulación mantiene constante la perfu-sión cerebral. Durante la hipotensión, se pro-duce una vasodilatación cerebral y una reduc-ción en las resistencias cerebrovasculares, apareciendo isquemia cerebral sintomática sólo cuando el flujo sanguíneo cerebral se re-duce a más de la mitad del normal, lo que no suele ocurrir hasta que la presión arterial me-dia desciende por debajo de los 50-60 mm Hg. La PaCO2 también influye sobre el flujo san-guíneo cerebral, ya que la hipocapnia induce una vasoconstricción arterial cerebral que lo reduce, mientras que la hipercapnia motiva una vasodilatación cerebral que lo aumenta. La hipoxemia arterial hasta valores cercanos a una SaO2 del 60%, también causa vasodila-tación cerebral progresiva, lo que incrementa bastante el flujo de sangre al cerebro.


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Cuando el shock compromete de manera sustancial el flujo sanguíneo cerebral (falla de mecanismos de autorregulación), se produ-cen distintos trastornos que darán lugar a una encefalopatía hipóxica-isquémica. Las altera-ciones de tipo funcional se pueden agrupar de acuerdo con el compromiso del flujo. Así, una reducción del flujo sanguíneo cerebral por de-bajo de 30ml/100 g/min se acompaña de alte-raciones en el nivel de conciencia. Cuando es menor que 20 ml/100 g/min, se puede obser-var una disfunción neuronal con alteraciones en el registro electroencefalográfico. A menos de 15 ml/100 g/min cesa la transmisión sináp-tica y se observa un trazado electroencefalo-gráfico isoeléctrico (criterio clínico de “muerte cerebral”). Por debajo de los 10 ml/100 g/min fracasan los mecanismos de las bombas ióni-cas y se produce un agotamiento de los nive-les intracelulares de ATP (elemento sustancial para el metabolismo celular en presencia de oxígeno), fallando y desestructurándose la membrana celular, lo cual conduce a la muer-te celular.

Las alteraciones anatómicas se manifies-tan básicamente por una necrosis multifocal amplia o laminar difusa de las células encefá-licas. Las más susceptibles a este daño son las células del hipocampo, las células de Purkinje, las de la 3ª capa cortical y la de los ganglios basales. Esta selectividad se produce por las diferencias existentes en el flujo sanguíneo regional y debido a las distintas demandas metabólicas celulares.

El paciente demandante presentó una en-cefalopatía hipóxico-isquémica como conse-cuencia del SDRA y el shock séptico, que era parte del estado de falla multiorgánica que desarrolló durante su estadía en la UTI y de-terminó la neuropatía periférica del paciente crítico (ver más adelante) que persistía has-ta el momento de iniciar la querella contra el anestesiólogo (1 año después del alta).

Las modalidades terapéuticas para el so-porte hemodinámico del shock séptico se di-viden en tres categorías: a) infusión de volu-men, b) uso de fármacos vasopresores y de corticoides, y c) uso de fármacos inotrópicos. En los 3 casos, el objetivo es lograr un índi-

ce cardíaco > 4,5 l/min/m2, una PCP < 18 mm de Hg, un transporte de oxígeno (DO2) > 600 ml/min/m2 y consumo de oxígeno (VO2) > 170 ml/min/m2 29.

Sin embargo, como hemos visto previa-mente, en la conferencia de consenso rea-lizada en el año 1999 en EE.UU., dedicada a analizar el tema relacionado con el sostén hemodinámico en los pacientes con shock séptico, se concluyó que es más difícil definir las metas de la resucitación antes señaladas en la sepsis que en los otros tipos de shock. Por diferentes mecanismos fisiopatológicos, muchos pacientes con sepsis y shock séptico se presentan con una precarga inadecuada, por lo que se insiste en la importancia de la hipovolemia en la génesis de los trastornos de perfusión. Por esta razón, la resucitación con líquidos representa la mejor terapéutica inicial para el tratamiento del shock séptico. El aumento del volumen circulante produce un incremento del volumen minuto cardíaco y de la sobrevida de los pacientes. Los incrementos del gasto cardíaco y del transporte de oxígeno dependen de la expansión del volumen, y el estado hiperdinámico solo aparece después de la repleción con volumen. Es ideal iniciar la expansión con volúmenes fijos de líquidos, controlando la respuesta clínica y evaluando, por ejemplo, la frecuencia cardíaca, la diure-sis y la tensión arterial.

A pesar de la depresión miocárdica indu-cida por la sepsis, el índice cardíaco puede mejorar entre 25 y 40% durante la resucitación con líquidos y en aproximadamente el 50% de los pacientes con sepsis e hipotensión arterial que responden a su aporte adecuado. Ya he-mos señalado que la controversia planteada originariamente entre la utilización de coloides versus cristaloides como el fluido más adecua-do para la resucitación en el shock séptico aún no fue resuelta30,31. Los pacientes con shock séptico pueden ser exitosamente resucitados tanto con coloides como con cristaloides. El



ritmo de infusión generalmente rondará entre 20-30 ml/kg de cristaloides en los primeros 30 min (1.500-2.000 ml para sujetos de 70 kg) si hay hipotensión arterial, y unos 500 ml de cris-taloides cada 30 min después. Típicamente, el paciente con shock séptico requerirá alrede-dor de 5 litros de cristaloides en las primeras seis horas. La mayor complicación de la resu-citación con líquidos es el edema pulmonar y el del resto del organismo32.

Como consecuencia de las medidas de re-sucitación con fluidos, la dilución de la con-centración de la Hb es bien tolerada siempre que su nivel se mantenga por encima de los 7 a 9 g/dl. La razón de este hecho debe buscarse en el efecto circulatorio beneficioso de la dis-minución de la viscosidad sanguínea. Cuan-do es necesario elevar los valores de Hb por encima de las concentraciones antes señala-das, se ha visto que la sangre fresca es más efectiva que la sangre de banco33. En caso de hallarnos frente a pacientes coronarios, habrá que balancear los riegos/beneficios de un he-matocrito bajo.

Si con la infusión de volumen no se logra aumentar la presión arterial media sanguínea a más de 70 mmHg, se administran agentes inotrópicos como la dopamina, dobutamina y aminas vasopresoras que favorecen la acción inotrópica de la dopamina o la dobutamina.

La complejidad etiológica de la depresión miocárdica en la sepsis hace que su trata-miento sea también dificultoso. Es aconseja-ble medir el gasto cardíaco, aunque sus va-lores deben ser interpretados en el contexto clínico de cada paciente. Cuando no se logra mantener los valores de la PAM por encima de la cifra señalada (> 70 mmHg), la microcircu-lación se altera y se pierde la autorregulación del flujo cerebrovascular, con grave riesgo para la perfusión del cerebro34.

También es importante tener presente que el flujo sanguíneo no es homogéneo en los di-ferentes órganos ni dentro de un mismo órga-no, característica que se acentúa en el shock. En determinadas zonas de la economía, el flu-jo se preserva, mientras que en otras es fran-camente deficiente, lo que da lugar a respues-tas diferentes en cada uno de los órganos y

sistemas. Ello sucede con el cerebro, el riñón y el tracto digestivo, sobre todo cuando el flu-jo sanguíneo regional baja al 50% del normal y falla el mecanismo de autorregulación ce-rebral. Se producen así cuadros de isquemia localizada, pérdida de la autorregulación terri-torial del flujo sanguíneo y, además, ruptura de la barrera que limita la circulación de los tejidos (en el cerebro, la barrera hematoen-cefálica) con paso de sustancias, células y toxinas desde la sangre hacia las células del sector afectado35.

La dopamina es, sin ninguna duda, el fár-maco más utilizado en nuestro país como ino-trópico y como vasopresor en el contexto del shock séptico. Sin embargo, en los últimos años se han generado dudas sobre su indica-ción y algunos autores plantean que la nora-drenalina sería el vasopresor más adecuado. Viene en ampollas de 100 y 200 mg de medi-camento. Se diluyen 200 mg en 250 ml de so-lución salina, de modo que un ml de solución contiene 800 mcg. Se administra con micro-gotero (1 mcgota = 13,33 mcg de dopamina).

La dopamina es el precursor inmediato de la epinefrina y la norepinefrina y posee dife-rentes efectos farmacológicos que son dosis-dependientes. A un ritmo de perfusión de 0,5 a 2 mcg/kg/min tiene efectos predominante-mente dopaminérgicos con estimulación de los receptores dopaminérgicos DA1 y DA2 que producen vasodilación del territorio renal, me-sentérico y lecho coronario. La infusión de es-tas bajas dosis aumenta la filtración glomeru-lar y el flujo sanguíneo renal, e incrementa la excreción del Na35a; de 2 a 5 mcg/kg/min, la ac-ción es también predominantemente dopami-nérgica (más o menos del 80%) pero empiezan a producirse efectos β adrenérgicos; de 5 a 10 mcg/kg/min los efectos son predominante-mente β adrenérgicos y comienzan a aparecer efectos α, y ambos efectos están presentes a dosis entre 10 y 20 mcg/kg/min. Diferentes es-tudios demuestran un incremento del índice cardíaco en un rango que va entre el 4% y el 44%, con aumentos de los índices del trabajo biventricular. Con un rango de dosis entre 2 y 12 mcg/kg/min, tiene un importante efecto α1- adrenérgico con vasoconstricción arterial,


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mejorando poco el índice cardíaco. El aumen-to del gasto cardíaco se genera a expensas del volumen de eyección, con menor efecto sobre la frecuencia cardíaca, lo que haría más útil su utilización en los casos que tienen re-ducida la función bomba del corazón. El rango requerido para restaurar la tensión arterial es de 2 a 12 mcg/kg/min. Cuando se usa dopa-mina, las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares se modifican poco, aunque en los pacientes con un aumento de la presión en la arteria pulmonar ella tiende a aumentarlas aún más, por incremento del retorno veno-so. De esta manera, la dopamina puede tener efectos desfavorables sobre el intercambio gaseoso pulmonar. Se han visto casos con au-mentos del shunt pulmonar y de la diferencia arterio-venosa de oxígeno con disminución de la PaO2.

En los cuadros de shock resistentes a la dopamina puede ser necesario agregar un va-sopresor con la infusión de norepinefrina o de adrenalina36.

Las bajas dosis de dopamina, que en algu-nos casos aumentan la diuresis, han sido pro-puestas para la prevención de la insuficiencia renal en el paciente séptico, pero parecen no ser de utilidad clínica en el shock séptico.

La dopexamina es un análogo de la dopa-mina con acción agonista sobre los β-2-adre-norreceptores y receptores dopaminérgicos tipo 1. Es el inotrópico de elección. Además tiene efectos vasodilatadores, y su adminis-tración se asocia con un incremento del flujo renal, hepático y esplácnico, por lo que podría tener utilidad como protector de las altera-ciones inflamatorias de la mucosa del tracto gastrointestinal en el curso del fracaso mul-tiorgánico. Su eficacia clínica aún está por de-mostrarse37.

La dobutamina es una catecolamina sin-tética, mezcla racémica de dos isómeros, el isómero D, con efectos adrenérgicos β1 y β2, y el isómero L, con efectos adrenérgico α1 y β1. El efecto predominante es inotrópico por la estimulación de los receptores β1. Se la usa habitualmente como cardiotónico no digitáli-co. Es el medicamento inotrópico de elección. Se comercializa en frascos ampolla con 250

mg del medicamento. Se diluye en 250 ml de solución salina y se administra mediante un microgotero (1 ml = 1.000 mcgotas equivalen-te a 60 mcg/gota).

El efecto de la dobutamina en la vasculatu-ra periférica y en la presión arterial es variable, aunque normalmente aumenta el índice cardía-co sin cambios en el tono vascular, pero con au-mento de la presión sanguínea. Mejora el flujo coronario y visceral. El rango de las dosis em-pleadas va desde los 2 mcg/kg/min a 28 mcg/kg/min (dosis media 7 mcg/kg/min). Produce un aumento del índice cardíaco del 12 al 66%. Tie-ne un efecto predominante sobre la contractili-dad cardíaca por estimulación de los receptores β1, con un efecto variable sobre la PA38. En los pacientes sépticos que no son adecuadamente resucitados con líquidos, todos los agentes ino-trópicos pueden provocar taquicardia significa-tiva y aun hipotensión arterial.

En pacientes que no responden a la expan-sión de volumen o a la administración de la dopamina o la dobutamina, la adrenalina pue-de ser una alternativa para aumentar la PAM, fundamentalmente al incrementar el índice cardíaco y el volumen de eyección sistólica39. Aumenta también la frecuencia cardíaca y la resistencia vascular periférica. Tiene propie-dades combinadas α y β adrenérgicas. Las di-ferentes dosis de adrenalina producen diferen-tes efectos farmacológicos. A dosis bajas, de 1-2 mcg/min se estimulan preferencialmente los receptores β2, lo que da lugar a vasodilata-ción en el lecho vascular del músculo esque-lético. La estimulación β1 concomitante au-menta el inotropismo, la FC y el GC, aunque la PAM no asciende a causa de la vasodilatación β2. La adrenalina eleva el transporte de oxí-geno, pero paralelamente produce aumento del consumo. Uno de los mayores problemas suscitados por la utilización de adrenalina es la disminución del flujo esplácnico. También se ha comunicado un incremento de la con-centración central y regional de lactato40. Por



estas razones, se la debe utilizar como un re-curso de rescate cuando las otras medidas no son efectivas y existiendo riesgo de muerte para el enfermo en shock septicémico.

La noradrenalina tiene un potente efecto α 1 y α 2 -adrenérgico produciendo una vaso-constricción importante. El efecto β-adrenérgi-co está presente pero es menos significativo. Se ha demostrado que es útil para aumentar la PAM en pacientes que no responden a la ex-pansión de volumen y a la dopamina. Produce un incremento en la presión sanguínea princi-palmente causada por aumento en las resisten-cias vasculares sistémicas, con poco efecto en la frecuencia cardíaca o en el índice cardíaco. Típicamente, la frecuencia cardíaca no aumen-ta, ya que el efecto cronotropo β-agonista es contrabalanceado por un incremento en la ca-pacitancia venosa producida por los barorre-ceptores del corazón derecho. El rango de do-sis requerida para aumentar la PAM a 60 mmHg en el shock séptico es de 0.03 a 1.5 mcg/kg/min. Incluso hay autores que recomiendan su utili-zación como vasopresor de elección en el con-texto del shock séptico, porque incrementaría la PAM sin causar ningún deterioro de la fun-ción de los diversos órganos. Analizando los resultados de diferentes estudios, la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva propone do-sis que oscilen entre 0.2 y 1.3 mcg/kg/min. La dosis inicial puede ser muy baja (0.01mcg/kg/min), y la mayor dosis comunicada fue de 3,3 mcg/kg/min. Estas dosis tan elevadas pueden ser necesarias en algunos pacientes con shock séptico por la probable regulación negativa de los receptores α-adrenérgicos de la sepsis41,42. Su efecto debe ser titulado por la PAM y no por la resistencia vascular periférica. La NA es más potente que la dopamina y puede ser más efectiva para revertir la hipotensión en pacien-tes con shock séptico en situación crítica43, res-taurar la resistencia vascular renal y mejorar la filtración glomerular, lo que suele determinar-se midiendo el flujo horario de orina.

Se debe tener en cuenta, sin embargo, que todos los pacientes que reciben catecolaminas vasopresoras pueden presentar taquicardia, sobre todo si han recibido una resucitación inadecuada de volumen. En pacientes con

enfermedad coronaria coexistente, el incre-mento del consumo de oxígeno miocárdico inducido por estos fármacos puede precipitar la isquemia y el infarto del músculo cardíaco.

Como vemos, la utilización de dos vasopre-sores es frecuente en el shock séptico. Para los pacientes que están recibiendo dopamina, el agregado de NE es un paso adecuado. Sin em-bargo, para los pacientes que reciben NE, la uti-lización de otro vasopresor es menos habitual.

En estas circunstancias se puede agregar fenilefrina, pero su efecto tiene un mecanis-mo similar a la NE (es un α1 agonista) aunque es menos potente que la NE, por lo cual su uso es muy limitado.

La vasopresina es un agonista de recepto-res específicos V1 con efecto vasopresor. Es un agente antidiurético y estimula la secreción de corticoides. Es una catecolamina endóge-na propuesta para ser empleada en infusión continua a dosis entre 4 y 6 UI/hora en casos resistentes a otras catecolaminas (imposibili-dad de mantener tensión arterial media supe-rior a 60 mm Hg con dosis crecientes de 0,2 mcg/kg/min de noradrenalina cada 2 horas) en pacientes con shock cardiogénico44, pero cuya eficacia para el tratamiento del shock séptico no está definitivamente demostrada. A dosis bajas induce vasodilatación de la cir-culación cerebral, coronaria y pulmonar.

Otros agentes inotrópicos con efecto ex-clusivamente β adrenérgico, como el isopro-terenol, y algunos inhibidores de la fosfodies-terasa han sido probados en el shock séptico, pero los estudios son escasos y con pocos pa-cientes. Como fueron usados en combinación con otros agentes, no se pueden establecer conclusiones definitivas sobre su utilidad.

Fuera del contexto de las UTIs, es universal-mente aceptado utilizar la dopamina después de haber expandido al paciente con líquidos.


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Se dispone habitualmente del medicamento y se requiere menos experiencia para su uso. En la UTIs, si el paciente está con monitoreo hemodinámico, la decisión de usarla es más difícil. Muchos autores recomiendan iniciar con NE a dosis crecientes a partir de 0.05 mcg/kg/min. La dobutamina no debe utilizar-se como primera droga, puesto que si la resu-citación con líquidos fue insuficiente, puede desencadenar hipotensión arterial. Se debe usar fundamentalmente en los pacientes con depresión de la función miocárdica.

La adrenalina solo debe utilizarse en el shock séptico refractario a otras catecolaminas. Se administra en infusión diluyendo 4 ampollas (4 miligramos) en 250 ml de solución salina. Cada ml de la solución contiene 16 mcg de adrenali-na. Dosis media 0,1 mcg/kg/min.

Para el uso de corticoides en relación con el shock séptico, remitimos al lector a la 1ª par-te de nuestro trabajo sobre sepsis grave y a las excelentes publicaciones sobre el tema de Annane y cols45, de Oppert cols46, de Sánchez García47, y los de Palencia Herrejón48 y Gómez Tello49. Este último, dedicado a analizar la uti-lidad de los minerales y glucorticoides en los pacientes con shock séptico. El de Palencia Herrerón se refiere a la función de la glándula suprarrenal y pruebas con ACTH en pacientes afectados del cuadro de shock séptico50.

Finalmente, en la TaBLa IV se señalan los criterios de predicción precoz del riesgo de muerte en el paciente con shock séptico.

El Síndrome de fallo multiorgánicoEl SOFA o SDMO o MODS (esta última según su sigla en inglés) es consecuencia de la alte-ración de la función de uno o más órganos en pacientes gravemente enfermos que requie-ren intervención terapéutica enérgica para mantener su homeostasis.

Durante su permanencia en UTI, el que-rellante desarrolló un fallo multiorgánico del que se recuperó paulatinamente gracias a un enérgico tratamiento de su cuadro de shock septicémico, a la administración de antibió-ticos de última generación y a una agresiva terapéutica con corticoides

Durante la 2ª conferencia de consenso in-ternacional, en la que participaron la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), la Society of Critical Care Medicine (SCCM), el American College of Chest Physicians (ACCP), la American Thoracic Society (ATS) y la Sur-gical Infection Society (SIS)51, los participan-tes presentaron un esquema de clasificación para la sepsis análogo al sistema TNM de cla-sificación de los tumores al que denominaron “PIRO”, que consiste en cuatro elementos que sirven como una especie de reglamentación nemotécnica para recordar los factores parti-cipantes en las distintas etapas evolutivas de la sepsis grave (TaBLa V):

TABLA v

ESQuEMA “PIRO”. Conferencia de consenso 200151.52, International Sepsis Definitions Conference.

Intensive Care Med 2003; 31: 1250-1259).

P: de factores Predisponentes (comorbilidades y fac-tores genéticos)I: de Infección (foco, microorganismo y extensión)R: de Respuesta del huésped (mediadores y marcadores biológicos)O: de disfunción de Órganos

•

••

•


TABLA Iv

CRITERIOS QuE INDICAN PRECOzMENTE RIESgOALTO DE MuERTE EN EL ShOCk SÉPTICO

1. Resistencia a dopamina (necesidad de 20 μg/kg para conseguir PAM 70 mm Hg)

2. Necesidad de iniciar o aumentar la dosis de fármacos vasoactivos tras la resucitación

3. Necesidad de dosis “altas” (*) de fármacos vasoactivos para mantener la tensión arterial

4. Aclaramiento de lactato ausente o inferior al 10%

* Dosis “altas” de fármacos vasoactivos: puntuación SOFA cardiovascular de 4: dopamina > 15 μg/kg/min o noradrenalina > 0,1 μg/kg/min

Tomado de Palencia Herrejón E .Dosis sustitutivas de corticoides en el shock séptico. REMI 2002; 2 (8): 437


P: Factores predisponentes que impulsan a efectuar una terapia dirigida a yugular el efecto deletéreo de la sepsis. Los pacientes con muchos factores predisponentes pueden poseer también riesgos separados para cual-quiera de los distintos estados de infección, respuesta y disfunción orgánica. Por ejemplo, la inmunosupresión puede incrementar el riesgo de infección, disminuir la magnitud de la respuesta inflamatoria y no tener ninguna influencia directa sobre la disfunción orgá-nica. Igualmente, un polimorfismo genético, como ocurre con el alelo del TNFα2, puede resultar en una respuesta inflamatoria más agresiva que el propio organismo invasor.

I: Infección. El sitio, tipo y la extensión de la infección tienen un impacto significativo en el pronóstico. En un reciente ensayo clínico alea-torizado con nuevos agentes coadyuvantes en el tratamiento de la sepsis, se encontró que los pacientes con neumonía e infecciones in-tra-abdominales tienen un alto riesgo de mor-talidad en comparación con los que presentan infecciones del tracto urinario. Asimismo, los pacientes con bacteriemias nosocomiales se-cundarias tienen mayor riesgo de mortalidad que los que presentan bacteriemia primaria relacionada con el catéter.

R: Respuesta. En general, las terapias comu-nes empleadas para la sepsis están dirigidas a la respuesta del huésped más que al micro-organismo infeccioso, la cual ha sido difícil de caracterizar. Sin embargo, tal como fuera señalado en la 1ª parte de este trabajo, exis-ten marcadores biológicos de severidad de la respuesta que incluyen a la procalcitonina y al IL-6, entre muchos otros.

O: Disfunción orgánica. Por analogía con el sistema TNM, la presencia de disfunción or-

gánica en la sepsis es similar a la de metásta-sis en el cáncer.

La situación clínica del paciente se deriva de la presencia de toxinas liberadas al torren-te sanguíneo capaces de afectar a cualquier órgano, razón por la cual el cuadro recibe el nombre de proceso séptico multiorgánico.

De los distintos sistemas de valoración de la disfunción de órganos (IOM, LODS, MODS, SOFA), el más aceptado en adultos parece ser el sistema SOFA “Sepsis-related Organ failu-re assessment” o “Sequential Organ failure assessment” (TaBLa VI) desarrollado por la Eu-ropean Society of Intensive Care Medicine53. El MODS* fue desarrollado por los canadien-ses54,55 y aparentemente no existen muchas diferencias entre ambos cuadros56.

El SOFA es un sistema de numeración sen-cillo, diseñado específicamente para la sepsis, a ser evaluado en forma repetida a lo largo de la evolución del enfermo57. Ha mostrado tener gran reproductividad y capacidad predictiva y excluyente sobre la mortalidad de los pacien-tes que presentan lesión multiorgánica, sea que ella ocurra en UTI o dentro de los 28 días posteriores a la salida de la UTI58.

Para determinar la disfunción orgánica se evalúa la función de 6 órganos, con puntuacio-nes para cada uno de ellos de 0 a 4: 1 o 2 pun-tos se considera “disfunción”, y 3 o 4 “fallo” del órgano. De los órganos cuya función evalúa el SOFA, el cardiovascular es el que mayor impor-tancia pronóstica tiene59. Este concepto apoya la clasificación de la sepsis incluyendo al shock séptico como estadio independiente, no sólo como un órgano disfuncionante más, a pesar de que el tratamiento realizado, en cada caso deter-mina también el valor pronóstico. Es decir, que la exactitud predictiva del índice puede mejorar-se mediante la reevaluación frecuente de las di-ferentes funciones orgánicas, especialmente la cardiovascular, la renal y la respiratoria60.61.


*El MODS fue inicialmente descrito hace 37 años por Sckillman y cols ( Skillman JJ, Bushnell LS, Goldman H, Silen W. Res-piratory failure, hypotension, sepsis, and jaundice. A clinical syndrome associated with lethal hemorrhage Am J Surgery

1969; 117: 523–30), como un síndrome. es decir como una manifestación conse-cutiva a un mecanismso subyacente co-mún, y no una constelación azarosa de mútiples procesos no relacionados.

El sistema de estadificación TNM está basado en la extensión del tumor (T), la di-seminación a los ganglios linfáticos (N), y la metástasis (diseminación a otras partes del cuerpo (M) (Nacional Institute of Can-cer, EEUU).

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Precisamente, la crítica que se le ha hecho a la clasificación MODS (o SFMO, síndrome de falla multiorgánica) es que ignora intencional-mente el efecto del tratamiento y solo consi-dera las condiciones actuales de las variables fisiológicas, mientras que el SOFA considera estas variables y el resultado de las medidas terapéuticas adoptadas (por ejemplo, el resul-tado que tiene sobre la función orgánica, la ventilación mecánica aplicada o la adminis-tración de otras medidas de resucitación62,63). Es por estos motivos que sigue siendo la más empleada para la clasificación de la disfun-ción orgánica múltiple (TaBLa VI).

SOFA menor que 10 puntos = mortalidad del 25%; SOFA igual o mayor que 10 puntos = mortali-dad del 78%. La mortalidad promedio global en UTI de los pacientes que presentan SOFA es del 43%64.

En un estudio multicéntrico que involucró 13.152 pacientes adultos admitidos consecuti-vamente en 137 unidades quirúrgicas/UTI en 12 países de Europa y los EE.UU. (European/North American Study of Severity Systems)65, los autores señalaron que los sistemas más afectado por la sepsis fueron el SNC, el car-diovascular y el renal, seguidos por el pulmo-nar y el hematológico. El hígado fue el órgano

menos afectado por la infección. En otro estudio, esta vez realizado en las

UTIs de Bélgica sobre un total de 352 pacientes, Ferreira y cols66 concluyen que, independien-temente del puntaje inicial, un incremento del SOFA durante las primeras 48 horas de perma-nencia de los pacientes en UTI predice una tasa de mortalidad de al menos el 50%.

La TaBLa VII, tomada del trabajo de Palencia Herrejón67, muestra el resultado de una en-cuesta realizada en 2002 en 198 UTIs de Euro-pa con un total de 3.147 pacientes. En el estu-dio se confirma la hipótesis de una progresión jerárquica de los pacientes con sepsis a través de los estadios propuestos en la conferencia de consenso. El paso al siguiente estadio su-pone una progresión en la disfunción de ór-ganos, un aumento en la frecuencia de docu-mentación microbiológica de la infección y en la mortalidad69. A medida que los pacientes presentan mayor número de criterios de estar cursando una SRIS al ingreso a la UTI, mayor es la mortalidad.

Nuestro paciente presentaba al menos 3 criterios de la SRIS al ingresar a la UTI traído de la sala de operaciones, por lo cual la pro-babilidad de morirse hasta ese momento era del 11%. La evolución posterior del enfermo, con la presencia del shock séptico y de la falla multiorgánica, elevaba su mortalidad al 45%, aproximadamente.


TABLA vI

SISTEMA SOFA DE vALORACIÓN DE DISFuNCIÓN DE ÓRgANOS EN LA SEPSIS

0 1 2 3 4

Respiratorio: PaO2/FiO2 > 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200* ≤ 100

Renal: creatinina/diuresis < 1,2 1,2-1,9 2,0-3,43,5-4,9 ó

< 500 ml / d≥ 5 ó

< 200 ml / d

Hepático: bilirrubina < 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 ≥ 12

CardiovascularNo

hipotensiónPAM < 70

DA ≤ 5 ó DBT

DA > 5 ó N/A ≤ 0,1

DA > 15 ó N/A > 0,1

Hematológico: plaquetas > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20

Neurológico: Glasgow 15 13-14 10-12 6-9 < 6

PaO2/FiO2 en mmHg; * las puntuaciones 3 y 4 se aplican solo si el enfermo recibe soporte ventilatorio; creatinina en mg/dl; bilirrubina en mg/dl; PAM = presión arterial media; fármacos vasoactivos administrados durante más de una hora, dosis en μ/min; N/A = noradrenalina o adrenalina; DBT = dobutamina (cualquier dosis); Glasgow = puntuación en la escala de Glasgow para el coma


TABLA vII

MORTALIDAD EN uCI y Nº DE CRITERIOS SISR AL INgRESO

Nº de criterios SRIS frecuencia (%) Mortalidad (%)

0 3,8 4,2

1 9,6 8,6

2 25,8 11

3 36,8 21,8

4 18,1 27,9

La diferencia en mortalidad es significativa entre 2 y 3 y entre 3 y 4 criterios SRIS

En un trabajo de cohortes realizado por el European Sepsis Study68, mediante el esco-re SAPS II (Simplified Acute Physiology Score II)70,71 que emplea 17 variables con un puntaje entre 0 y 163 puntos, utilizado para la predicción de la probabilidad de muerte con una capacidad predictiva similar al aPaCHE II* y al Mortality Probability Model (MPM-0, MPM-24)**, se es-tudiaron 14.364 pacientes admitidos a 28 UTIs de Europa, Canadá e Israel, de los cuales 3.034 estaban ya infectados a su ingreso a la unidad. El estudio permitió confirmar el aumento de mortalidad con la progresión del estadio de la sepsis a sepsis grave y shock séptico. Pero también se observó que dentro de cada estadio la mortalidad no se ve influida por el número de criterios SRIS y Sí por factores relacionados con la disfunción de órganos, las puntuaciones de gravedad y el tipo de infección.

Algo similar fue descrito en nuestro país en 1997 por la UTI-P, Instituto Superior de Me-dicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”, utilizando como expresión de la gravedad de la afección el puntaje APACHE II, cuyos resultados se muestran en la TaBLa VIII.

Volviendo al SOFA que afectó al paciente durante los primeros 40 días de su permanecia en la UTI (el período total de internación fue de 70 días), es importante tener presente que el proceso se inicia con una potente y compleja cascada inmunológica como respuesta rápida a la invasión microbiana de un órgano o de un sector corporal determinado. La respuesta inmune es consecuencia de la interacción de los linfocitos T, los linfocitos B, los monocitos y los macrófagos. Todas estas células se co-munican entre sí por medio de las citoquinas. Además, como lo hemos señalado previa-mente, las citoquinas “informan” al cerebro sobre el estado de la situación para que haga “participe” a todas las medidas protectoras o defensivas del organismo. Una deficiencia en las defensas inmunológicas permite que el proceso infeccioso se establezca y progre-se. Una de las familias de mediadores mejor conocidas son las citoquinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral [TNF], interleuci-na-1 [IL-1], interleucina-6 [IL-6]), las cuales son liberadas a la circulación sanguínea y causan la activación de varias células, como neutró-filos, monocitos, macrófagos, plaquetas y células endoteliales. Asimismo, son también responsables de la activación de las cascadas proteicas plasmáticas: coagulación, fibrinoli-sis, complemento y calicreína-quinina; de la liberación de mediadores lipídicos: eucosa-noides (metabolitos del ácido araquidónico), factor activador de plaquetas (PAF) y, por fin, de radicales de oxígeno y óxido nítrico.

Cuando se produce una excesiva cantidad de mediadores proinflamatorios que provo-can la respuesta antiinflamatoria, el resultado se inclina hacia una progresiva respuesta in-flamatoria sistémica con fallo multiorgánico. Por otro lado, una respuesta antiinflamatoria excesiva causaría inmunosupresión, la que también causaría fallo multiorgánico.


*El APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) es uno de los sistemas más frecuentemente utilizados para cuan-tificar la gravedad de un paciente independientemente del diag-nóstico. Con este escore podemos predecir la evolución de los pacientes por medio de una cifra objetiva.

**MPM II (Mortality Probability Model) dado a conocer en 1993 por Stanley Lemeshow; se derivó de técnicas estadísticas univariadas y múltiples de regresión logística para reducir las numerosas ca-racterísticas de los pacientes a pocas variables estrechamente relacionadas, clínica y estadísticamente, con el estado al egreso exclusivamente en las UTIs aunque.

RAA 293


TABLA vIII

PuNTuACIÓN APAChE II, IRA (INSuF. RESP. AguDA) y MORTALIDAD

Variables fisiológicasRango elevado Rango Bajo

+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4

Temperatura rectal

(Axial +0.5°C)≥ 41° 39−40,9° 38,5−38,9° 36−38,4° 34−35,9° 32−33,9° 30−31,9° ≤ 29,9°

Presión arterial media (mmHg) ≥ 160 130−159 110−129 70−109 50−69 ≤ 49

Frecuencia cardíaca

(respuesta ventricular)≥ 180 140−179 110−139 70−109 55−69 40−54 ≤ 39

Frecuencia respiratoria

(no ventilado o ventilado)≥ 50 35−49 25−34 12−24 10−11 6−9 ≤ 5

Oxigenación : Elegir a o b

a. Si FiO2 ≥ 0,5 anotar P A-aO2

b. Si FiO2 < 0,5 anotar PaO2

≥ 500 350−499 200−349 < 200

> 70 61−70

55−60 <55

pH arterial (Preferido)

HCO3 sérico (venoso mEq/l)

≥ 7,7

≥ 52

7,6−7,59

41−51,9

7,5−7,59

32−40,9

7,33−7,49

22−31,9

7,25−7,32

18−21,9

7,15−7.24

15−17,9

<7,15

<15

Sodio Sérico (mEq/l) ≥ 180 160−179 155−159 150−154 130−149 120−129 111−119 ≤ 110

Potasio Sérico (mEq/l) ≥ 7 6−6,9 5,5−5,9 3,5−5,4 3−3,4 2,5−2,9 <2,5

Creatinina sérica (mg/dl)

Doble puntuación en caso de

fallo renal agudo

≥ 3,5 2−3,4 1,5−1,9 0,6−1,4 <0,6

Hematocrito (%) ≥ 60 50−59,9 46−49,9 30−45.9 20−29,9 <20

Leucocitos

(Total/mm3 en miles)≥ 40 20−39,9 15−19,9 3−14,9 1−2,9 <1

Escala de Glasgow

Puntuación=15-Glasgow actual

A. APS (Acute Physiology Score) Total: Suma de las 12 variables individuales B. Puntuación por edad (≤44 = 0 punto; 45-54 = 2 puntos; 55-64 = 3 puntos; 65-74 = 5 puntos; >75 = 6 puntos)C. Puntuación por enfermedad crónica (ver más abajo)Puntuación APACHE II (Suma de A+B+C)

FALLECIDOS CON IRA

aPaCHE II N.º IRa fallecidos N.º %

0 - 9 18 1 2 0 010 - 19 28 11 12 4 33,3

20 o más 14 13 11 10 90,9

Total 60 25 25 14 50,0


Como hemos explicado en la primera parte de este trabajo, la mayoría de los autores acep-ta actualmente que un paciente séptico reco-rre varios estadios, que hacen del cuadro de sepsis una patología progresiva cuyas etapas, duración y evolución dependen del huésped, de la atención brindada al mismo, del medio asistencial, social y cultural en que se desa-rrolla el proceso, de las características patoló-gicas del germen agresor y de las noxas que pone en movimiento todo el proceso. Algunos autores sostienen que el SOFA podría ser pro-vocado por Ia pérdida, por parte de las célu-las que componen los distintos tejidos, de su capacidad normal de regular la permeabilidad paracelular, manteniendo así compartimentos intraorgánicos de diferente composición.

La lucha contra la infección que comienza a nivel LOCAL (en nuestro caso la colecistitis purulenta y la reacción peritoneal consecuti-va) se expande rápidamente cuando aparecen sustancias proinflamatorias y antiinflamato-rias en la circulación sistémica.

En la etapa de repercusión tisular de la agre-sión se liberan radicales libres y aniones supe-róxido e hidroxilo, los que favorecen la lesión tisular directa (destrucción de enzimas, lesión de ADN, degradación del colágeno, despolime-rización y peroxidación de lípidos con graves perturbaciones hemodinámicas) característi-cas del cuadro de shock (hipotensión arterial sostenida, edema generalizado, disminución de la actividad bomba del corazón, etc.)

El shock septicémico severo produce un mayor deterioro del flujo sanguíneo en ór-ganos vitales, lo que lleva a una disfunción multiorgánica e insuficiencia orgánica carac-terística del SOFA. Como hemos explicado previamente, muchos enfermos fallecen en esta etapa como consecuencia del shock.

En la TaBLa IX se muestran la incidencia de sepsis y los índices de mortalidad respectivos de diversos países. La incidencia se expresa por 10.000 habitantes, y los datos referidos a la mortalidad corresponden al porcentaje de los datos de incidencia

Encefalopatía asociada a la sepsisLa encefalopatía asociada a la sepsis es una disfunción cerebral, difusa, posiblemente de naturaleza metabólica, isquémico-hipóxica, hidroelectrolítica o infecciosa que presenta manifestaciones inespecíficas variables en intensidad, desde cambios sutiles del esta-do mental (intranquilidad, disminución de la atención) hasta estados de agitación incon-trolable o coma profundo, y el delirio es tal vez su manifestación más frecuente73.

Se ha señalado que el sistema nervioso central se encuentra afectado en hasta el 70% de los pacientes con sepsis74, siendo la sepsis grave y el shock séptico las causas más fre-cuente de encefalopatía en el enfermo crítico. Estudios neurofisiológicos como el electro-encefalograma y los potenciales evocados somatosensoriales han demostrado una alta sensibilidad para detectar de manera tempra-na la encefalopatía, permitiendo establecer una mayor incidencia de este fenómeno en la sepsis grave75. De todos modos, su fisiopa-tología es compleja, ya que se asocian tanto las alteraciones en el flujo sanguíneo cerebral como la generación de radicales libres y la li-beración de óxido nítrico y otros mediadores químicos que invaden el torrente circulatorio


TABLA IX

CIFRAS ESTIMADAS DE INCIDENCIA y DE MORTALIDAD DE LA SEPSIS

Incidencia Mortalidad

Australia y Nueva Zelanda 77 37,5 **

España 97 28 *

Estados Unidos 81 28,6 *

Francia 95 35 **

Gran Bretaña 15 47 **

Brasil 54 47,3 **

Noruega 46 27 *

Argentina – 35 ***

* Con base hospitalaria** Únicamente en las UCI*** Ministerio de Salud y Medio Ambiente de la Nación, Dirección de Estadística e Información de Salud: tasa global por sepsis por 10.000 habitantes72.

RAA 295

durante el shock séptico. No se pueden des-cartar la acción del edema cerebral vasogéni-co75 y la presencia de microinfartos producidos por trastornos de coagulación, tan propios de la sepsis grave, ni la formación de microabs-cesos en el cerebro y el resto del SNC. Ellos desencadenan respuestas inflamatorias se-cundarias cuya presencia ha sido demostra-da por estudios necrópsicos en pacientes que murieron como consecuencia del shock séptico. Muchos de los factores generadores o predisponentes del cuadro han sido analiza-dos previamente, como las interleukina 6 (IL6) o el factor de necrosis tumoral (TNFalfa), y otros mediadores químicos liberados por las propias bacterias. Las uniones estrechas de la barrera hematoencefálica son particularmen-te vulnerables a su acción.

Las caídas bruscas de la presión arterial su-peran muchas veces los mecanismos de auto-rregulación del flujo sanguíneo propio de la cir-culación cerebral, lo cual favorece la isquemia cerebral76. Hay también disminución en la acti-vación de la proteína C reactiva (PCR) -que por sus propiedades profibrinolíticas interviene nor-malmente en la cascada de la coagulación como mecanismo de regulación negativa o contrarre-gulación-, además de efecto antiinflamatorio75.

Se ha demostrado que la sepsis favorece la apoptosis en diferentes estructuras del sis-tema nervioso autónomo, como también la inducción a la apoptosis en células de otros órganos. La sepsis grave activa las caspasas, familia de enzimas que participan en la muer-te celular programada76.

Hasta un 70% de estos pacientes presentan, además, una polineuropatía (ver próxima sec-ción). El EEG, si bien es altamente sensible para reconocer lesiones tempranas del SNC, suele ser poco específico. Los potenciales evocados muestran incremento en la latencia de las vías subcorticales en un 34% de los pacientes, con predominio en las latencias corticales.

El tratamiento de la complicación está esencialmente dirigido a combatir el proce-so séptico desde el inicio del cuadro, ya que


la encefalopatía del paciente crítico es otra expresión de la falla multiorgánica de la sep-sis grave. La escala de coma de Glasgow ha demostrado ser muy útil para el pronóstico, porque se ha determinado el incremento de la mortalidad conforme la puntuación de la es-cala es menor77. En general, una parte impor-tante de los pacientes que logran sobrevivir el shock séptico presentan algún grado de dete-rioro cognitivo y alteraciones de la memoria que pueden persistir hasta 6 años después del episodio séptico.

La complicación neuromuscular del pa-ciente séptico, síndrome neuromuscular adquirido en el paciente crítico (SNAPC).

Las complicaciones neuromusculares del paciente séptico obedecen a una gran varie-dad de causas, ya que tanto el nervio periféri-co como el músculo esquelético son estructu-ras sumamente vulnerables a las condiciones patológicas derivadas del cuadro de sepsis grave, sobre todo en pacientes con shock séptico o que deben permanecer durante un período prolongado de tiempo bajo asistencia respiratoria mecánica.

Tal fue la situación del paciente cuya situa-ción clínica estamos analizando.La etiopatogenia exacta del síndrome neuro-muscular del paciente crítico (SNPC) se co-noce solo en forma parcial. Clásicamente se consideraba como el fallo de un órgano más (el sistema nervioso periférico) en el contexto del daño multiorgánico78.

La frecuencia exacta del SNPC se desconoce, aunque puede afectar a más del 50% de los pa-cientes con estancia prolongada en una unidad de cuidados intensivos79 y a más del 70% de los ingresados en estas unidades por sepsis78,80.

Vilas y cols81 clasifican el SNAPC en los si-guientes subtipos:

Polineuropatía del paciente crítico (PPC): variante motora de la PPC.

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Miopatía cuadripléjica aguda o miopatía aguda de los cuidados intensivos (MACI):Miopatía del paciente crítico.Miopatía con pérdida de filamentos de miosina.Necrosis muscular aguda.Bloqueo neuromuscular prolongado.Combinación de los cuadros clínicos ante-riores.

La miopatía cuadripléjica aguda y sus va-riantes clínicas quedan descartadas en el caso del paciente que estamos analizando. Se descubrió en 1974 en pacientes asmáticas que estaban medicadas con altas dosis de corticoides durante su permanencia en la UTI y sometidas durante un período prolongado a ventilación mecánica82. Con posterioridad, se describió esta miopatía en otros pacientes: los sometidos a trasplante, los enfermos pulmo-nares graves, los sépticos y los quemados.

Los pacientes de UTI tratados con relajantes musculares no despolarizantes durante mucho tiempo, con objeto de acoplarlos al respira-dor mecánico, pueden presentar una parálisis muscular de larga duración por efecto prolon-gado de estos fármacos o de sus metabolitos. Estos cuadros se han observado, sobre todo, en pacientes que recibieron vecuronio83.

Clínicamente se manifiesta por parálisis muscular generalizada y arreflexia.

Este tampoco fue el caso de nuestro pa-ciente.Fletcher y cols84 estudiaron, después de ser dados de alta de la UTI, a 22 pacientes que permanecieron en la unidad por más de 28 días y presentaron, muchos de ellos, debili-dad muscular y déficit motor y sensitivo. El estudio neurofisiológico reveló que el 90% de esos pacientes tenían signos de denervación parcial crónica compatible con PPC o neuro-patía puramente motora82-84.

La incidencia de PPC y de MACI es superior al 70% en los casos de pacientes críticos gra-ves, aunque la afectación es con frecuencia subclínica o poco relevante.

Sin embargo, en los últimos años en medi-cina intensiva está ganando adeptos, dentro

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del confuso marco de la terminología, la ex-presión polineuromiopatía del paciente crítico como concepto de enfermedad neuromuscu-lar adquirida, debido a que ambas entidades (PPC y MACI) se dan con frecuencia en forma simultánea. Por otro lado, las manifestaciones clínicas son casi superponibles y la explora-ción neurofisiológica denota cambios simila-res en ambas85.

El daño axonal está relacionado con el sín-drome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), el SOFA, y es consecuencia de la libe-ración de citoquinas, radicales libres y facto-res neurotóxicos que actúan directamente sobre la microcirculación del nervio y mús-culo afectados85. Es un proceso que se pone en evidencia y acentúa a medida que se pro-longa el tiempo de permanencia del enfermo en ventilación mecánica86 y afecta a cerca del 60% de ellos. El tiempo total de ventilación mecánica es superior en los casos que final-mente presentarán la PPC87.

Dadas las limitaciones del examen neuro-lógico motor y sensitivo en el contexto de la enfermedad crítica, con pacientes frecuente-mente sedados, analgesiados y con frecuencia miorrelajados, es posible que no se valoren adecuadamente las características clínicas de esta polineuropatía, que cursa fundamental-mente con pérdida de fuerza generalizada, debilidad y atrofias musculares de las extre-midades, hipoestesia distal y parestesias, con preservación de pares craneales. En conjunto, la PPC más frecuente es de predominio motor y ocasionalmente tiene un componente sensiti-vo85. Con frecuencia se asocia a una afectación muscular, dando lugar a un cuadro mixto de polineuromiopatía. Aunque el pronóstico glo-bal de la PPC depende de la patología subya-cente, la mayoría de los pacientes que sobrevi-ven experimenta una recuperación funcional en varios meses, aunque algunos han presentado una PPC grave aun a los dos años, con graves secuelas y deterioro de la calidad de vida86-91.

En nuestro paciente, la neuropatía persis-tía aún al año de haber sido externado, poco antes de iniciar la demanda que estamos co-mentando.


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Recibido: 12/08/07Aceptado: 13/10/07

Dirección postal: Dr. Jaime WikinskiE-mail: [email protected]

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