Un choc cardiogénique réfractaire?

ARCO Juin 2008

• Patiente de 63 ans

• ATCDS: – Transplantation hépatique en 1993 sur cirrhose

mixte (alcool+ hémochromatose HFE -)– Splénectomie en 1995 pour anémie

hémolytique– Insuffisance rénale chronique sur néphro-

angiosclérose avec sténose des artères rénales stenté à droite et 70% à gauche.

– HTA

• TT: – Prograf, Cellcept, Mopral, Ténormine, Cotareg,

Lasilix.

• HDM:– Hospitalisée en cardiologie pour IDM inféro-

basal vu à H 8. Coronarographie à distance du fait d’une régression du ST et de l’insuffisance rénale: lésion bitronculaire non dilatable.

– Poursuite du traitement médical. Echographie cardiaque: FeVG: 40%

– J 3 Etat de choc cardiogénique sur passage en tachycardie atriale.

• Evolution favorable puis détresse respiratoire aigue sur transfusion de culot globulaire avec état de choc associé.

• Intubation, introduction de dobutamine et noradrénaline– Pose de PA sanglante et KTC.

– Température à 38,8°.

– Pose d’une swan-ganz: PAPO à 18 , remplissage par 2 litres de sérum physiologique. PAPO à 25 introduction de diurétiques.

• Persistance d’un état de choc avec une TA à 80/60 mmHg, oligoanurie, Index cardiaque à 1,4l/mn/m2.

• Début d’une antibiothérapie par Tiénam, amiklin, vancomycine.

• Transfert en réanimation pour suspicion de choc septique associé au choc cardiogénique.

• Constantes:– TA: 80/75, Saturation 100% sous 40% FiO2,

FC: 136/mn, Température 34°.Lactates: 0,9, ECG: AC/FA.

• Echographie cardiaque: FeVG: 30% hypokinésie globale, akinésie inférieure et apicale. IM grade 2-3 avec dilatation de l’anneau, E/Ea=16 ,PAPS à 32mmHg.

• Arrêt de l’antibiothérapie après 24h devant l’absence de foyer et des prélèvements négatifs.

• Diagnostic de choc cardiogénique pur.– Amines vasopressives:

• dobutamine: 20gamma/kg/ mn, noradrénaline

1gamma/kg/mn.

– Swan-ganz: DC: 2,4, IC:1,6 PAPO 31, Sv02:53%,

– Après réduction de l’AC/FA(choc 100 joules): DC: 3 ,IC: 2,1.

– Persistance d’une hypotension sévère et d’une différentielle pincée.

• Nécessité de réduire à plusieurs reprises l’AC/FA par des chocs.

• Début d’une hémofiltration sur l’oligoanurie.• Amélioration progressive avec SVO2 à 63, DC: 3

et IC à 2, PAPO: 25.• Mais persistance d’une hypotension réfractaire. • Sur le plan respiratoire: ventilation à 40% de

FIO2.• Réveil de la patiente avec une bonne perfusion

cérébrale malgré une PAM à 60 chez une patiente hypertendu chronique.

La clinique,toujours

la clinique!!!!

• PA posée du coté droit avec courbe amortie malgré une bonne position. Prise de la PNI aux 2 bras: imprenable à droite, 11/8 à gauche.

• Réalisation d’un écho-doppler artériel et veineux: Thrombose axillaire Droite veineuse et A axillaire droite pré-thrombotique avec démodulation flux d’aval.

• PA fémorale 13/8: Sevrage des catécholamines.

• Evolution: Extubation, nouvel épisode d’OAP sous UF à 100ml/h. Régressif après UF transitoire à 400ml/h , risordan et dobutamine.

• Arrêt de l’hémofiltration et relais par hémodialyse conventionnel.

• Introduction d’IEC devant l’altération de la FeVG et le faible espoir de récupération de la fonction rénale.

• Transfert en néphrologie.– Absence de reprise de diurèse.– Nouvel épisode OAP

PA invasive/PNI

• PNI: méthode oscillométrie, source d’erreur dans 10% des cas.

• Notamment en cas d’arythmie.

• Sous-estimée en cas d’obésité.

• Sur-estimé si patient sous noradrénaline.

• Si méthode choisie: adapter le brassard à la taille du bras.

• PA invasive : renseigne sur 4 PA

• PAM calculée par l’aire sous la courbe

• Sous estimation possible de la PAS en radiale/ fémorale chez les patients en choc septique sous noradrénaline.

• Possibilité de déterminer le delta PP: corrélé directement au VES.

• 1er outils de monitorage hémodynamique.

• Complication de la PA invasive: – Thrombose de l’artère radiale: 0,2%

augmentation de l’incidence avec la durée (10% pour 1 à 3 jours, 30% si supérieur à 10j).

– Infection sur KT: 4 à 25%.– Embolie cruorique ou gazeuse.– Fistule artério-veineuse, anévrysme,dissection

artérielle.– Hématome au point de ponction.