Una experiencia traumática en el 11-M: Intervención ... · Una experiencia traumática en el 11-M: Intervención aplicada a un cuadro de estrés agudo con reacciones ... suicidio

Clínica y Salud, 2004, vol. 15 n.° 3 - Págs. 305-326. ISSN: 1135-0806

Clínica y Salud, 2004, vol. 15 n.° 3 305

ESTUDIO DE CASOS

Una experiencia traumática en el 11-M:Intervención aplicada a un cuadro de

estrés agudo con reaccionesdisociadas

A traumatic experience on Madrid 3/11:Intervention in a case of acute stressdisorder with dissociative symptoms

OLGA FLORES LÓPEZ1

MIGUEL ÁNGEL CARRASCO ORTIZ1

RESUMEN

El trabajo que recoge este artículo expone la historia clínica, evaluación ytratamiento llevado a cabo sobre uno de los afectados directos del sucesoacontecido en Madrid el pasado once de marzo. Se trata de un varón de 35años cuya sintomatología responde a un cuadro de Estrés Agudo en el quedestacó la aparición de amnesia disociativa. La intervención incluyó diferentestécnicas a lo largo del proceso terapéutico entre las que figura la aplicaciónmodificada de la Entrevista Cognitiva como herramienta elegida para la recu-peración de la información disociada. Los resultados tras 24 sesiones deintervención indicaron una notable mejora de la sintomatología aparecida.Actualmente el paciente se encuentra en seguimiento. Se discuten las impli-caciones de la intervención y los resultados de la misma.

ABSTRACT

This paper reports the clinical history, assessment and treatment of aMadrid March 11 survivor. A 35 years old male, the patient presented an acutestress disorder with dissociative amnesia (ASD), according to DSM-IV (APA,2000). Intervention encompassed a number of techniques, including a modi-

1 Servicio de Psicología Aplicada. Facultad de Psicología. UNED.

Fecha de Recepción: 23-11-2004 Fecha de Aceptación: 02-12-2004

1. INTRODUCCIÓN

La experiencia de un aconteci-miento traumático tiene importan-tes consecuencias sobre la saludpsicológica. Los desgraciadossucesos acontecidos el pasado 11de Marzo del 2004 en la ciudad deMadrid dejaron una clara constan-cia de ello y en breve se reflejaronen muchos de los servicios deatención psicológica de esta ciu-dad. Un claro ejemplo de ello esuno de los casos que relatamos acontinuación y que fue atendido enel Servicio de Psicología Aplicadade la Universidad Nacional de Edu-cación a Distancia.

Entre las citadas consecuenciaspodrían mencionarse una ampliagama de efectos psicopatológicos,entre los más frecuentes, destacanefectos a corto plazo como reac-

ciones intensas de estrés, crisis depánico, reacciones disociativas,respuestas psicóticas o alteracio-nes del sueño, hasta reacciones alargo plazo tales como estrés pos-traumático, fobias espec íficas,depresión, suicidio o adicción asustancias tóxicas como el alcoholo los sedantes (Echeburúa, 1995;Weaver y Clum, 1995; Berliner yBriere, 1999).

Uno de los sintomas que suelenestar presentes en las personasque han pasado por intensas expe-riencias emocionales son las reac-ciones disociadas, generalmenteformando parte, en un principio, dereacciones agudas de estrés y mástarde, en caso de que el problemaperdure, de un Trastorno de Estréspostraumático (APA, 2000). Loseventos traumáticos, por su rele-vancia y valencia personal parecen

Una experiencia traumática en el 11-M: Intervención aplicada a un cuadro de estrés agudo con reacciones disociadas

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fied version of the Cognitive Interview aimed at increasing event recall. After24 sessions, results showed a significant decrease of symptoms. The patientis currently under follow-up. Finally, practical implications of treatment arediscussed.

PALABRAS CLAVE

Amnesia disociativa, Estrés postraumático, Entrevista cognitiva.

KEY WORDS

Dissociative amnesia, Traumatic stress disorder, Cognitive interview.

alterar el foco de atención y el nivelde arousal haciendo que se fijen enla memoria durante décadas, espe-cialmente aquella información decarácter emocional o sensorial(Wagenaar y Grownweg, 1990; Terr,1993; Kolk, 1996). Sin embargo, laaversión y carga emocional deestos eventos almacena la informa-ción en componentes fragmenta-dos de contenido sensorial, somáti-co o emocional que escapan a laconciencia y que generan la llama-da amnesia disociativa: el sujeto semuestra incapaz de recordar deter-minados componentes esencialesde la experiencia traumática impi-diendo la recuperación en sumemoria de la totalidad de lamisma. Dependiendo de los distin-tos estudios las tasas de olvidoinformadas por pacientes adultoscon una experiencia traumática hanoscilado entre el 20 y 60%(Williams y Banyard, 1999). Apare-cen manifestaciones tales comoentumecimiento, aturdimiento de lacociencia, estrechamiento de laatención, inhabilidad para com-prender los estímulos, desorienta-ción, ira, agitación, sobreactividady la evitación de todos aquellosestímulos (pensamientos, senti-mientos, conversaciones, activida-des, lugares o personas...) que lesrecuerdan el evento traumático.

La facilitación del acceso a lainformación disociada es un proce-so de recuerdo progresivo, noexento de dolor, que permite laconstrucción de un relato coheren-te y la narración de la totalidad delsuceso percibido. Esto posibilitauna notable mejora emocional delpaciente y el contacto con un

importante material aversivo que esnecesario abordar terapéuticamen-te para la completa recuperacióndel paciente (Foa, Rothbaum, Riggsy Murdock, 1991; Resik y Shnicke,1993; Smucker, Dancu, Foa y Nie-deree, 1995). La ausencia de res-puesta terapéutica eficaz a las que-jas amnésicas, puede generar cier-ta incertidumbre e insatisfacción enlos pacientes y el añadido riesgo decompletar los vacíos amnésicoscon ideas erróneas o distorsiona-das.

La intervención sobre los proble-mas de estrés postraumático con-templa este fenómeno pero no sehan ideado estrategias específicaspara ello. Diversas técnicas proce-dentes de la terapia cognitiva con-ductual tales como exposición,desensibilización sistemática, ino-culación de estrés, entrenamientoen relajación o incluso el controver-tido tratamiento EMDR (Eye Move-ment Desensitization and Repro-cessing) han mostrado su eficacia,sin embargo no siempre ha sidosuficientes para que revierta ladisociación (Lohr, Kleinknecht, Toliny Barret, 1995; Labrador, Echebu-rúa y Becoña, 2000; Rothbaum,Meadows, Resik y Foy, 2000; Foa,2003). Por tanto, no podemos afir-mar que se haya concluido sobresu eficacia entre pacientes que pre-sentan problemas de memoria trashaber experimentado un eventotraumático (Lindsay y Briere, 1997).

La entrevista cognitiva ha sidouna de las técnicas específicasempleadas para el uso de recupe-ración de información. Aunque estaherramienta se ha usado principal-

O. Flores y M. A. Carrasco


mente en el contexto forense (Fis-her y Geiselman, 1992), específica-mente en el testimonio de testigos,algún trabajo ha informado de suutilidad en el ámbito terapeúticocomo herrramienta para maximizarla revelación y expresión de conte-nidos disociados (Shepherd, Morti-mer, Turner y Watson, 1999).Basándose en la propuesta inicialde Fisher y Geiselman (1992), diver-sos autores han aplicado variacio-nes de esta técnica incorporandoalgunas modificaciones en lasecuencia o el número de aplica-ción de las estrategias aplicadas(Fisher y McCaulley, 1995; Shep-herd et al., 1999). En todos loscasos se ha puesto de manifiestosu eficacia clínica. En esencia, latécnica consiste en la aplicación dediferentes estrategias para elaumento de la memoria basadas enel procesamiento de la información,tales como recuerdo libre o narra-ción abierta, recuerdo libre concambio de orden, recuerdo librecambiando la perspectiva (con dife-rentes modalidades sensoriales),sondeo sobre el relato expresado orecuerdo detallado del contexto.

De acuerdo con estas premisas,exponemos a continuación la inter-vención detallada sobre un pacien-te que vivió una experiencia lo sufi-cientemente traumática como paratener que fragmentar sus conteni-dos y desplazarlos de su concien-cia. La intervención nuclear combi-nó estrategias de aumento dememoria con Desensibilización Sis-temática para rebajar la valenciaaversiva de los contenidos recupe-rados y permitir el completo accesoa la información percibida.

2. DESCRIPCIÓN, ANÁLISIS EINTERVENCIÓN DEL CASO

2.1. Antecedentes personales yfamiliares: historia clínica

S. tiene 35 años, está casado ytiene un hijo de dos años de edad.La relación con su mujer es muybuena y para é l es uno de susprincipales pilares de apoyo psico-lógico. Su hijo es junto a su mujeruna de sus grandes motivacionesvitales y manifiesta que estar conél le transmite mucha paz y tran-quilidad.

En cuanto a su familia de origen,mantiene una relación estrecha yfluida con su padres (madre de 63años y padre de 65) y hermanos(dos hermanas de 27 y 30 años res-pectivamente). No destaca la pre-sencia de acontecimientos vitales alo largo de su historia que hayantenido un importante impacto. Suinfancia transcurrió sin ningún pro-blema destacable, según sus pala-bras, con normalidad, fue un niñoquerido y normal.

No hay antecedentes médicos nipsicopatológicos en su historia clí-nica y no ha necesitado en ningunaocasión apoyo o intervención tera-péutica al igual que el resto de susfamiliares más cercanos. No obs-tante, aparece un dato relevantecon su problema actual, ha mostra-do siempre un elevado miedo a lasangre y a los heridos.

Tanto é l como su mujer sonempleados de banca, los que lesproporciona una situación econó-mica y laboral estable.



Mantiene una buena relación consus compañeros de trabajo, lo queestá siendo una importante fuentede apoyo a raíz del accidente sufri-do. Su nivel de estudios es medio ytrabaja desde los 20 años.

Entre los recursos personalescon los que cuenta Sergio, desta-camos el importante apoyo social ysu elevada capacidad de relajacióny visualización, los cuales fueronmuy útiles para el desarrollo de laintervención posterior. A lo que seune, como comentaremos en lospárrafos siguientes su motivación altratamiento y su participación acti-va en el mismo.

Desde el pasado 11 de marzo,tras la experiencia traumática delatentado sufrido, su vida ha cam-biado y su estado psicológicoactual a raíz de este acontecimien-to le ha llevado a solicitar ayudaterapéutica. Se encuentra muymotivado para el tratamiento y sugran preocupación es recordarexactamente lo que vivió.

2.2. Demandas y problemasactuales

S. solicita ayuda psicológica trasla experiencia sufrida en el atenta-do del 11 de marzo ocurrido enMadrid, que vivió muy de cercamientras viajaba camino a su traba-jo en uno de los vagones del trende cercanías que fue explosionado.No consigue recordar gran parte delo acontecido lo que le genera unagran angustia. Añadido a esto,muestra numerosos síntomas deansiedad que detallaremos a lo

largo de esta exposición. Su enor-me preocupación es recordar loque presenció durante las explosio-nes en uno de los vagones en losque se encontraba camino a su tra-bajo. Quiere abordar las secuelasque pudiera haberle ocasionado talacontecimiento y reducir sus pro-blemas de ansiedad y malestaractuales aparecidos a ra íz delacontecimiento.

2.3. Fuentes de contrastaciónutilizadas en la evaluación

La evaluación de S. no pudoseguir la secuencia que en la mayo-ría de los casos clínicos es realiza-da. Previamente a la evaluación fuenecesario hacer una intervenciónurgente sobre la crisis, que retrasóla aplicación habitual de una eva-luación inicial. Como detallaremosen el transcurso de la intervención,las primeras sesiones estuvierondedicadas al abordaje del impactoinicial y a la facilitación de la expre-sión emocional. Por tanto, las pun-tuaciones reflejadas en los distintosinstrumentos fueron posteriores a lasuperación de este momento inicialen el que la sintomatología era másflorida. Hecha esta salvedad, losinstrumentos aplicados para la eva-luación fueron los siguientes:

— Entrevista clínica

La entrevista clínica recogió dife-rentes aspectos de su historia bio-gráf ica y personal, tales comodatos sociodemográficos, informa-ción sobre su infancia, sus relacio-nes familiares y laborales, antece-dentes médicos y psicopatológi-



cos. Posteriores entrevistas fueronconducidas para la exploración dela sintomatología y la psicopatolo-gía.

— Autorregistros

A lo largo de toda la intervenciónS. fue completando registros desituación, pensamiento, emoción yconducta. Se le indicó que registra-ra aquellas situaciones problemáti-cas o que le generaban malestar ylos momentos en los que experi-mentara emociones positivas. Deestos registros se extrajeron lasmás relevantes situaciones estimu-lares y recuerdos ansiógenos queintentaba evitar y/o que le suscita-ban una elevada activación emo-cional.

Los autorregistros cumplimenta-dos durante las primeras semanasmarcaron emociones tales comotensión, miedo, inquietud, ansie-dad y, en menor medida, tristeza ydesesperanza. Durante las prime-ras semanas predominan emocio-nes referidas a nervios, tensión,miedo, intranquilidad, cansancio yangus-t ia . En los registros desemanas posteriores (a partir de laquinta sesión) comienzan a apare-cer también sensaciones comotristeza, desilusión, apatía y deses-peranza. Es también relevante laaparición, poco antes de comen-zar la entrevista cognitiva modifi-cada (ECM), de sensaciones déjàvu al ver imágenes del suceso enlos medios de comunicación. Lassituaciones relacionadas con estasemociones tenían que ver, por unaparte, con situaciones vinculadasdirectamente con el evento trau-

mático, tales como estímulos aso-ciados a él, sonidos, imágenes ynoticias en los medios de comuni-cación, y por otra, con situacionesde separación familiar y de cam-bios de rutina, las cuales genera-ban en Sergio una elevada sensa-ción de inseguridad. Los registrostambién recogieron situacionespositivas, entre las que destacaronfundamentalmente momentos consu mujer y su hijo asociados aemociones de felicidad y tranquili-dad.

Una relación más detallada delos contenidos aparecidos en losregistros a lo largo de las sesionesaparece en la tabla 1.

Un segundo tipo de registrosfueron las narraciones sobre losrecuerdos realizados a veces comotareas para casa o a veces en lassesiones con ayuda del terapeuta.Las narraciones y su análisis poste-rior con la terapeuta permitieronextraer, además de las escenas delsuceso, los significados atribuidos,las ideas, valores y creencias susci-tadas sobre el mismo en distintassituaciones de la intervención. Elcontenido genérico de los recuer-dos así como el proceso de desen-sibilización de los mismos estárecogido en la tabla 3.

— Listado de síntomas SCL-90-R de Derogatis (González de Rive-ra, De las Cuevas, Rodríguez, Ro-dríguez, 2002)

Las puntuaciones resultantes deeste cuestionario en las distintasdimensiones y en los índices globa-les están recogidos en la gráfica 1.





Destacaron de forma muy llamativalos síntomas de ansiedad, somati-zación, depresión y el índice demalestar global por los síntomaspositivos.

— Inventario de Depresión deBeck (BDI) (Beck, Rush, Shaw yEmery, 1979)

La puntuación inicial del BDI (grá-fica 2) fue de 14, nivel de intensidadque responde a una depresión leve.Los síntomas que destacaron conpuntuación máxima fueron senti-mientos de desesperanza, incapaci-dad para llorar, dificultad para tomardecisiones y cansancio. Antes decomenzar la fase de entrevista cog-nitiva (sesión 8ª) se obtuvo de nuevoesta medida y la puntuación yahabía descendido a 6.

— Inventario de Ansiedad STAI-R(Spielberger, Gorsuch y Lushene,1997)

Los niveles de ansiedad resultan-tes de acuerdo con el STAI fueron,para la Ansiedad Estado percentil65 y para la Ansiedad Rasgo, per-centil 85.

— Escala de Síntomas Disociati-vos (Berstein y Putman, 1986)

La escala de síntomas disociati-vos mostró la presencia de ochosíntomas valorados por el pacien-te con el 10%, en una escala defrecuencia de 0 a 100. Esta fre-cuencia está referida al grado enque dicho síntoma se aplica a lavida del paciente. La puntuacióntotal obtenida fue de 8 (ver gráfica2). Detallamos resumidamente elcontenido de los ítems puntuadospor el paciente que revelaron sugrado de disociación: Me doycuenta de que no escucho parte otodo de lo que dijeron (10); Meencuentro tan envuelto en sueñoso fantasías que no siento lo que



realmente me está pasando (10);Tengo la exper iencia de quepuedo ignorar el dolor (10); Aveces me encuentro sentadomirando un punto fijo sin tenerconciencia del paso del tiempo(10); Actúo diferente frente a situa-ciones parecidas (10); No puedorecordar cuando hice algo o penséhacerlo (10); Creo haber hechocosas que no recuerdo haberhecho (10); Veo el mundo a travésde la niebla de modo que la gentey las cosas aparecen lejos o pococlaras (10).

— Escala de Autoestima (Rosen-berg, 1965)

La escala de autoestima deRosenberg mostró una autopercep-ción positiva. Se valoraba comouna persona valiosa, con muchascualidades, capaz de hacer lascosas, con una actitud positivahacia sí y satisfecho en generalconsigo mismo.

— Escala de Desesperanza(Beck, Weissman, Lester y Trexler,1974)

En la Escala de Desesperanzaobtuvo una puntuación de 14 (pun-tuación significativa teniendo encuenta que 9 es el punto de corte).Los resultados por factores fueron:Sentimientos acerca del futuro, 3;Pérdida de motivación (3) y Expec-tativas de futuro (6). La puntuacióntotal queda recogida en la gráfica 2.

2.4. Delimitación de problemas

Tras la primera evaluación sedetectaron numerosos síntomas de

ansiedad (cognitivos, fisiológicos,conductuales), síntomas disociati-vos, especialmente relacionadoscon la imposibilidad de recordardeterminadas situaciones y condificultades de concentración. Ade-más mostraba un estado elevadode desesperanza asociado almiedo de reexperimentar de nuevoel acontecimiento. Todo esto le lle-vaba a evitar todas aquellas situa-ciones y estímulos que le recorda-ban el suceso o que asociaba conel acontecimiento. Se observó unaelevada reactividad en momentosdeterminados y una “incapacidadpara sentir” en otros. Sentía, por unlado, la necesidad de recuperar unrecuerdo coherente de lo sucedido,pero, por otra, esta idea le producíaun gran miedo que él relacionabacon sus miedos previos a la sangrey las heridas.

Además S. presentaba dificulta-des referidas al sueño (insomnio,pesadillas) y a la alimentación yotros síntomas como cansancio,sensación de vacío, inseguridad,deseo de llorar e incapacidad parahacerlo además de imágenes intru-sivas y flashbacks. Aparecía reitera-damente el pensamiento de que nodebería estar así dado que su afec-tación no era física.

2.6. Diagnóstico DSM-IV (Eje 1)

De acuerdo con el DSM-IV-TR(APA, 2000), la sintomatología mos-trada por Sergio se ajustaba a unTrastorno de Estrés Agudo (TEG) enel eje I (308.3-F43.0) manifestandolos siguientes criterios: a) habíaestado expuesto a un aconteci-



miento traumático que amenazó suintegridad física y la de los demás,y al que respondió con un temorintenso; b) durante y después delacontecimiento, presentó síntomasdisociativos (sensación subjetiva deembotamiento, desapego, reduc-ción del conocimiento de su entor-no, sensación de estar aturdido,despersonalización y amnesia diso-ciativa); c) experimentaba malestaral exponerse a objetos o situacio-nes que le recordaban el aconteci-miento traumático y d) mostrabasíntomas acusados de ansiedad yun significativo malestar clínico.

La duración e intensidad de lasintomatología remitió considera-blemente durante el primer mes,aunque se mantuvo la amnesiadisociativa. Con posterioridad, unavez pasadas las cuatro semanasque se establecen como límite tem-poral del TEG, se mantenían algu-nos s íntomas del Trastorno deEstrés Postraumát ico (309.81-F43.1), sin que pudiera aplicarse taldiagnóstico por completo. Los cri-terios que se cumplían referidos aéste ú ltimo trastorno fueron: a)malestar psicológico y respuestasfisiológicas de mediana intensidadal exponerse a algunos (no todos)estímulos externos o internos quele recordaban el acontecimiento; b)incapacidad para recordar lo suce-dido; c) reducción del interés enactividades significativas; d) dificul-tades para concentrarse y e) algunarespuesta exagerada de sobresalto.

En el Eje II y III, no se identificóninguna alteración y en el Eje V, noapareció ningún acontecimientoestresante añadido a la situación

que presentaba Sergio. La Escalade Evaluación de la Actividad Glo-bal (EEAG) en el momento de laevaluación inicial (Eje V) fue de 60,indicando síntomas moderados.

2.5. Intervención

2.5.1. Objetivos

Los objetivos planteados en laintervención fueron los siguientes:

1. Establecer una relación tera-péutica de confianza y respeto alproceso individual de S.

2. Informar sobre la sintomatolo-gía emergente, su proceso de recu-peración y la relación tanto con elsuceso traumático como con even-tos cotidianos que le recuerden aeste.

3. Emplear estrategias de bús-queda de apoyo social como partedel afrontamiento de la situación.

4. Entrenar en el manejo de lossíntomas aparecidos.

5. Entrenar el manejo de los mie-dos y expectativas que pudieraninterferir con el recuerdo de losucedido

6. Recuperación de un recuerdocoherente acerca de lo sucedidocon la siguiente secuencia: inicio,nudo y desenlace.

7. Disminuir la ansiedad relacio-nada con la historia recuperada.

8. Lograr la reestructuración



positiva del trauma y la integraciónde lo sucedido dentro de su historiavital vital.

9. Prevenir posibles recaídas.

2.5.2. Técnicas

Las técnicas utilizadas a lo largode la intervención fueron diversas ytrataron de dar respuesta a cadauno de los objetivos planteados. Enun intento de síntesis, se podríanagrupar en las siguientes: técnicaspara el manejo y afrontamiento dela ansiedad (técnicas de respira-ción, relajación y autocontrol), téc-nicas cognitivas (psicoeducación,reestructuración cognitiva y debatesobre pensamientos desajustados),técnicas narrativas, desensibiliza-ción sistemática y técnicas para elaumento de memoria, estas dosúltimas fueron integradas en lo quehemos denominado EntrevistaCognitiva Modificada. Una relaciónmás detallada de las técnicas apli-cadas y los contenidos abordadosen cada una de las sesiones apare-ce en la tabla 2.

Dado que la mayoría de las téc-nicas aquí aplicadas son de usoextendido por un gran número deprofesionales y están bien recogi-das en la literatura, no serán expli-citadas con detalle. Una descrip-ción más exhaustiva de las mismaspueden encontrarse en Labrador yCruzado (2002) y Epston y White(1993). No es el caso de la Entrevis-ta Cognitiva, la cual no ha sido apli-cada con el procedimiento original-mente descrito diseñado para elcontexto forense (Fisher y Geisel-

man, 1992), sino que dada laspeculiaridades del caso se hanincorporado diversas modificacio-nes, entre las que caben mencionarla alteración de la secuencia de lasdistintas fases y la inclusión de ladesensibilización sistemática en elprocedimiento de la entrevista.Ambas modificaciones han sidoinspiradas por la aplicación de estatécnica en trabajos previos (Fisher yMcCaulley, 1995; Shepherd et al.,1999).

La técnica de La Entrevista Cog-nitiva, a la que denominaremosEntrevista Cognitva Modificada, porla inclusión de los cambios mencio-nados, constó de seis pasos: 1)Fase de Preparación, este primerpaso consistió en una explicacióndetallada del contenido de la técni-ca y en el abordaje de las expecta-tivas, miedos e interrogantes quesuscitaba al paciente. La consignabásica fue trasmitir que no se trata-ba de recordar absolutamentetodos los detalles, sino de lograruna historia coherente e integrada.Se advertía que la sintomatologíaprobablemente empeorar ía alrecordar los detalles del suceso yse enfatizaban los recursos perso-nales y aprendidos del paciente,como herramientas para abordar laposible ansiedad suscitada; 2) Fasede Recuerdo libre y Desensibiliza-ción Sistemática. En esta segundafase tras un recorrido mental de larelajación muscular y la visualiza-ción de una imagen positiva previa-mente entrenadas, se pide a S. querelate, bajo estado de relajación,todo lo que recuerde del aconteci-miento traumático, con la consignade informar al terapeuta sobre





aquellos recuerdos que le suscita-ran un nivel de ansiedad superior a5 USA (Unidades Subjetivas deAnsiedad). Llegado el momento enel que el paciente informa de esteincremento, se procede con unasecuencia similar a la de la desen-sibilización sistemática: se retomatanto la imagen segura como elrecorrido mental de la relajaciónmuscular hasta rebajar los nivelesde ansiedad a 2-3 USA volviendo ala escena ansiógena tantas vecescomo sea necesario hasta conse-guir la disminución de la ansiedad alos niveles señalados. Si el pacienteno experimenta este incremento, seprosigue en el recuerdo hasta elfinal del relato. 3) Fase de Contex-tualización y Desensibilización Sis-temática. De forma similar a la faseanterior, tras un recorrido mental delas sensaciones de relajación y lavisualización de la imagen positivase solicita a S. que relate lo recor-dado, pero en esta ocasión, el tera-peuta realizará preguntas sobre losdetalles contextuales y las sensa-ciones concretas experimentadasque faciliten la recuperación denueva información (ej. ¿trata dedescribir cómo iba vestido?; ¿Des-cribe cómo era exactamente ellugar donde estabas?). En esta fasees muy importante que el terapeutatome la precaución de no sugerir nisugestionar a través de las pregun-tas las respuestas del paciente.Posteriormente se procede deforma idéntica a la fase anterior(Recuerdo+DS+Recuerdo hastadisminuir los niveles de ansiedadinformados). 4) Fase de Perspectivade Cámara y Desensibilización Sis-temática. Durante la etapa de pers-pectiva de cámara, S. una vez reali-

zada la relajación previa y la visuali-zación se le pide que relate la histo-ria como si fuera un observadorexterno, tal y como una cámara devideo podría recoger lo acontecido.El resto del procedimiento en estafase fue similar a las fases anterio-res. 5) La Fase 5 es la Fase dePerspectiva hacia Atrás y Desensi-bilizacion Sistemática. En esta fasese procede de forma idéntica a lasanteriores, pero se pide a S. querelate lo sucedido siguiendo unasecuencia inversa a la acontecida,de manera que el relato es recorda-do desde el final de la historia hastael comienzo de la misma. 6) La últi-ma fase es la de Recuerdo guiado yDesensibil ización Sistemát ica.Durante esta fase, también bajoestado de relajación, el terapeutalee el relato completo de toda lahistoria recordada por S., peroincorporando la información recu-perada a lo largo de todas lassesiones anteriores y realizando denuevo la desensibilización de todoslos detalles acumulados a lo largode la intervención.

En resumen, el relato era progre-sivamente recuperado y desensibi-lizado con el procedimiento descri-to: cada uno de los fragmentosrecordados que se asociaban aniveles superiores a 5 USA erandesensibilizados hasta niveles de2-3 USA para finalmente ser inte-grado en la totalidad del recuerdo ynuevamente desensibilizado.

2.5.3. Desarrollo de la intervención

La intervención en su conjuntoconstó de 24 sesiones distribuidas



en tres fases. Las cuatro primerasesiones y las dedicadas a la entre-vista cognitiva tuvieron una dura-ción de dos horas aproximadamen-te, el resto fue de 1 hora de dura-ción.

Las sesiones, por su contenido ylos objetivos abordados en cadauna de ellas, pueden ser agrupadasen tres fases: Una fase inicial, com-prendida por las ocho primerassesiones, una fase intermedia,constituida por las siguientes 9sesiones y una fase final que abar-ca las 7 restantes.

Durante la primera fase o fase ini-cial de la intervención, la sintoma-tología de S. fue evolucionandodesde una sintomatología predomi-nantemente ansiosa hacia una detipo más depresiva. Además delpaso del tiempo, la psicoeduca-ción, el aprendizaje de estrategiasde afrontamiento de la ansiedad,así como la aplicación de sus pro-pios recursos personales propicia-ron una mejora, que permitió avan-zar hacia lo que hemos denomina-do, la fase intermedia. En esta fase,a medida que la sintomatología ini-cial fue remitiendo, S. manifestabala necesidad de recuperar elrecuerdo de lo sucedido. No obs-tante, anticipar lo que podía recor-dar aumentaba su nivel de ansie-dad y dificultaba la intervenciónsobre el recuerdo. Este motivo llevóa trabajar contenidos relativos asus expectativas y miedos relacio-nados con la posibilidad de recor-dar escenas aversivas o no desea-das que pudieran haber ocurrido.Este momento de la intervenciónfue decisivo y permitió el avance en

la aplicación de la entrevista cogni-tiva dirigida a la recuperación deescenas de contenido más traumá-tico. Tras esta fase inicial de prepa-ración a la entrevista, la segundafase de la ECM, relativa al recuerdolibre, supuso ya un aumento muyimportante de la información recu-perada por S., que fue ampliándoseen las sucesivas fases del proceso.Tanto esta fase como la de contex-tualización resultaron las más útilesen este sentido. La perspectiva decámara no añadió información,mientras que la perspectiva haciaatrás permitió la recuperación deuna escena ansiógena que hastaentonces S. no había recordado yque permitió la desensibilización deuna nueva información hasta ahorano identif icada. Es importanteseñalar aquí, el esfuerzo cognitivoextra que suponía relatar la historiaen sentido inverso, lo que provocósaltos en el relato, que, sin embar-go, no parecieron afectar a la efica-cia última de la técnica.

Finalmente, una vez terminadaesta fase intermedia dedicada a larecuperación de información, seprosiguió con la fase final. Se con-sideró fundamental que, tanto estahistoria recuperada, como las impli-caciones que tenía en la vida eidentidad de S. quedaran integra-das e incluso supusieran algúncambio positivo en su vida. Esto selogró a través de narraciones, diri-gidas a la revisión de sus valores yde su estilo de vida además de labúsqueda de significados alternati-vos. La narración acerca de loscambios acontecidos tras el acon-tecimiento traumático facilitó latoma de conciencia tanto de los



aspectos positivos, como de aque-llos negativos que resultaron inhe-rentes a la situación vivida. Fue enesta fase también en la que se tra-bajó el afrontamiento de posiblesreca ídas futuras y su abordaje.Concluidas estas fases se inició elperiodo de seguimiento.

El proceso terapéutico estuvofavorecido por una buena alianzaterapéutica y una elevada motiva-ción al tratamiento. El cumplimientode las tareas, la puntual asistenciaa las sesiones y el interés suscitadoen ellas por S. fueron un marcadorimportante del éxito de la interven-ción que posibilitó también la apli-cación de las técnicas descritas.

2.5.4. Resultados y seguimiento

Los resultados finales de la inter-vención pueden ser analizadosdesde dos vertientes, una cualitati-va y otra más cuantitativa. En rela-ción con la primera, los autorregis-tros indicaron un descenso en lafrecuencia de emociones negativas(nervios, agobio, intranquilidad,miedo…) así como un clara dismi-nución de las conductas de evita-ción. S. comenzó a coger el trendos días después de acontecer elsuceso traumático, acompañadopor un familiar, antes incluso de laprimera sesión. Continuó enfren-tándose a esta situación en los díasposteriores, disminuyendo progre-sivamente a lo largo de la terapialas conductas de evitación mássutiles con las que intentaba mane-jar la ansiedad (ej., evitar sentarsecerca de mochilas o ir dormido). Suafrontamiento con las estrategias

aprendidas le permitieron enfrentarun mayor número de situacionesregistradas como ansiógenas yaumentar progresivamente su nivelde tolerancia a la ansiedad contri-buyendo a la habituación y extin-ción de la misma.

Con relación a la integraciónpositiva del acontecimiento vividoen su historia personal, destaca-mos de las narraciones la percep-ción de una felicidad muy intensaen momentos cotidianos (ej. dar unpaseo, estar con su pareja e hijo) yel replanteamiento de la utilizaciónde su tiempo libre así como su inte-rés y preocupación en planificarlo,aspectos que indicaban un procesode cambio en su identidad. En unprincipio, esta nueva actitud erainterpretada por S. como un com-portamiento ego ísta, el debatesobre este constructo y la búsque-da alternativa de los significadosinicialmente atribuidos facilitaron elcambio positivo que hasta elmomento se había producido. Otrocambio valorado como positivoposterior a esta experiencia, fue elaumento de la expresión adecuadade su ira, dato reflejado también enla dimensión de hostilidad del SCL-90-R.

Logró recuperar una historiaprácticamente completa de losucedido. El proceso de la ECMfinalizó cuando Sergio consideróque los recuerdos extraídos a tra-vés de la técnica le aportaban unahistoria coherente y cuando losniveles de ansiedad suscitados porlos recuerdos disminuyeron hastaniveles irrelevantes de ansiedad(tabla 3). Esto le permitió la cons-



trucción de un relato integrado ycoherente que disminuyó la inquie-tud, incertidumbre y miedos que lesuscitaba la amnesia. Al mismotiempo esto le proporcionó un des-censo de las imágenes intrusivas.

En un nivel cuantitativo los datosobtenidos al final de la intervenciónapuntaron a una clara mejor ía.Algunos de los resultados posterio-res a la intervención son mostradosen las gráficas 1 y 2. La mayoría delas puntuaciones directas en lasdimensiones evaluadas por el SCL-90-R mostraron un descensoimportante, destacó la disminuciónde la sintomatología ansiosa, lasomatización y la sintomatologíadepresiva. Los índices globalesrevelaron la evolución positiva de S,la intensidad como la frecuencia delos síntomas descendieron.

La disminución de los síntomasdepresivos, además de reflejarseen el SCL-90-R, quedaron recogi-dos en la puntuación del BDI, cuyodescenso bajó desde 14 hasta 5 yen los resultados relativos a ladesesperanza, tanto en los indica-dores de sentimientos acerca delfuturo (1), pérdida de motivación(1), expectativas de futuro (4) asícomo en la puntuación total (7). Entodos ellos se apreció un decre-mento significativo.

Los síntomas disociativos infor-mados por S. también descendie-ron como queda reflejado en lapuntuación total de la escala dedisociación DES que bajó de 8hasta 4, quedando aspectos talescomo: la experiencia de no recordarlo que ha pasado durante un viaje o

parte de un viaje (10), la sensaciónde estar ausente durante una con-versación (20) y la experiencia deno estar seguro de si los recuerdosson reales o soñados (10).

Los niveles de ansiedad subjeti-va suscitados por los recuerdosquedaron desensibilizados conniveles de 2-3 USAs, intensidadque el paciente reconocía comofácilmente soportable. Resultadosadecuados, habida cuenta que elobjetivo no era la anulación com-pleta de la sensación de ansiedadante los recuerdos, dado que impli-caron una amenaza real a su inte-gridad física y dado que el conteni-do de las escenas implicaban unmalestar normalizado.

El inventario de Ansiedad fue elúnico instrumento que no reflejó ladisminución de la ansiedad, excep-to levemente para la escala deansiedad estado que bajó al per-centil 65. La ansiedad Rasgo semantuvo en el percentil 85. Esteúltimo resultado, la ansiedad rasgo,es un indicador de la vulnerabilidadde S más que de la sintomatologíaactual lo que puede explicar que apesar de la mejora se mantenga. Elescaso descenso de la escala esta-do quizás responda a una ansiedadsituacional o relacionada con elmomento puntual de la medida queno reflejó el estado de mejorageneral.

Actualmente S. ha iniciado lafase de seguimiento. Los resulta-dos dos meses después de la inter-vención se mantienen y quedaemplazado, si no reaparece ningúnotro problema, a un seguimiento



mensual, trimestral y semestralhasta al menos un año transcurridala intervención. Las sesiones deseguimiento se han centrado enrevisar la sintomatología que aún

está presente, la intensidad y fre-cuencia con la que aparece (cadavez menor), el análisis de las varia-bles implicadas en su mejor ía(haciendo hincapié en sus recursos,



00,5

11,52

2,53

3,54

PUNTUACI

PRETEST POSTTEST

Gráfico 1: Puntuaciones directas Pretest y Postest en el SCL-90R

14

5,5

14

78

4

0

2

4

6

8

10

12

14

BDI ED DES

Pretest Postest

Gráfica 2 : Puntuaciones directas Pretest y Postesten BDI, ED y DES

PUNTUACIÓN

Som

atiz

ació

n

Obs

esió

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n

Sens

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Dep

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Mal

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los

sínt

omas

posi

tivos

en lo que él ha hecho para mejorar)y las posibles situaciones desenca-denantes de una recaída como desu adecuado manejo.

3. DISCUSIÓN

La intervención mostrada en elpresente trabajo ha combinadodiferentes estrategias terapéuticasque la literatura ha mostrado en rei-teradas ocasiones como eficaces(Foa, Keane y Freedman, 2000).Una vez más se añade evidencia desu utilidad para alcanzar buenosresultados de eficacia, eficiencia yefectividad. Si bien tanto los indica-dores cualitativos como cuantitati-vos de la evaluación tras la finaliza-ción de la intervención apuntanhacia una notable mejora de la sin-tomatolog ía y del malestar delpaciente, los datos respecto aléxito terapéutico no son concluyen-tes dado que aún no está finalizadoel periodo de seguimiento, queactualmente nos ocupa y que hastano llegar a término, no permitirácorroborar el mantenimiento de lamejora.

Algunos trabajos previos aplica-ron las técnicas de aumento dememoria, propias del contextoforense, al contexto clínico paraintervenir sobre la amnesia diso-ciativa en casos de experienciastraumáticas, con resultados pro-metedores (Shepherd et al., 1999).La experiencia aqu í mostrada,lejos de ser concluyente, apoyaestas herramientas de intervencióncomo medios eficaces para lamodificación de esta sintomatolo-gía, no obstante, estudios de efi-

cacia controlados serían necesa-rios para poder establecer de unmodo más preciso la relevancia delas mimas.

Realmente estas estrategias noquedan lejos de las técnicas deexposición, que han mostrado cla-ramente su eficacia. La narraciónrepetida de un suceso es una formade exposición prolongada al mismotiempo que permite disminuir losniveles de arousal asociados con lamemoria traumática, aumentar elrango de memoria y generar unrecuerdo más organizado (Foa yRigg, 1993). Quizás lo novedosoesté en el procedimiento utilizado,el cual se focaliza más sobre losprocesos de recuperación y activa-ción de la información e incidendirectamente sobre el recuerdo,dando respuesta en determinadoscasos a las quejas específicas delos afectados. El uso de estrategiasreductoras de activación y el acer-camiento a la información a travésde procesos de contracondiciona-miento (propios de la DS) más quede habituación (propios de la expo-sición), en el caso expuesto, resultóa nuestro juicio menos aversivo ymás motivador que las técnicas deexposición. Aunque este fue un ele-mento nuclear de la intervención,no hay que olvidar que sólo fueronalgunas de las herramientas que seintegraron en un marco terapéuticoen el que la alianza con la terapeu-ta, la motivación al tratamiento, losaspectos relacionales, la interven-ción inicial en crisis y el uso deotras estrategias, tuvieron unaindudable importancia. Por ejem-plo, la disminución inicial de la acti-vación o el abordaje de las expec-



tativas y los miedos del paciente,previamente a la aplicación de lastécnicas, resultaron pasos esencia-les, que de no ser realizados hubie-ran probablemente dificultado eldesarrollo exitoso de aquellas.Concretamente, S. en las primerassesiones manifestó expresamentesu deseó de no recordar, conformesu sintomatología fue disminuyen-do manifestó un deseo creciente deconocer lo que realmente habíavivido. Esto le llevó a una búsquedaactiva de información a través dedistintos medios de comunicación(televisión, internet, periódicos,libros). La disminución de la sinto-matología gracias a su crecientemanejo, el cambio en el afronta-miento de la situación y la apariciónde percepciones de deja vu (proba-blemente indicadores de la resis-tencia al recuerdo) fueron un ade-cuado caldo de cultivo para aplicarlas técnicas de aumento del recuer-do. Por tanto, fue esencial el traba-jo terapéutico y preparatorio previoa la aplicación de la ECM.

Ha sido un tema de elevada con-troversia, desde el punto de vistadeontológico y terapéutico (Berlir-ner y Briere, 1999), el riesgo que lastécnicas para el aumento dememoria sobre experiencias trau-máticas tienen en relación con lainstauración de un recuerdo ficticioo de una experiencia irreal. Aunquelos datos al respecto muestran quela memoria de eventos traumáticoses bastante duradera, detallada yprecisa (McCloskey, Wible y Cohen,1988; Kluft, 1999), el riesgo deinducir un nuevo trauma o distor-sión ha de ser cuidado con espe-cial detenimiento en el proceder del

terapeuta cuando aplica este tipode estrategias, especialmente enpacientes altamente vulnerables. Elterapeuta ha de mantener una posi-ción activa, controlando la entrevis-ta y armonizando la comunicaciónen su aplicación pero sin llegar aser directivo. Ha de intentar noinducir ni generar respuestas en elpaciente a través de sugestiones,expectativas o descripciones deta-lladas del contexto supuesto dondeocurrió el trauma. Cuando lamemoria no es una queja en elpaciente es necesario reflexionarcon detenimiento si la recuperaciónde la información traumática esrealmente imprescindible.

El riesgo que comentamos pudoser observado en este caso cuandoS., durante las distintas fases deaplicación de la ECM manifestabadudas acerca de la veracidad yexactitud de su recuerdo. No obs-tante, la emoción asociada a losrecuerdos y los exhaustivos deta-lles revelados por él mismo indica-ban una alta fiabilidad de lo recupe-rado. La mejoría manifiesta poste-rior al recuerdo ponía de manifiestola apropiación de la experienciarecordada como suya a lo largo deun proceso, pero nunca sabremosrealmente la veracidad de surecuerdo.

Una dificultad a señalar en elempleo de estas técnicas y que hade ser tenida en cuenta para suaplicación, estriba en los intensosniveles de concentración requeri-dos sobre elementos muy ansióge-nos, que en determinados pacien-tes no es viable, dadas sus dificul-tades para focalizar la atención



derivadas del malestar actual quepadecen. Es necesario pues, con-trolar esta variable antes de aplicarla intervención.

Mencionamos, como algo presen-te durante todo el proceso terapéuti-co, la influencia del tratamiento de lainformación que hicieron los mediosde comunicación y que indudable-mente repercutieron en la interven-ción: por un lado, reactivando enmuchas ocasiones la sintomatologíade S. ante la presencia de numero-sas imagénes que recordaban elsuceso e incrementaban la sensibili-zación sobre el mismo y, por otra,como medio educativo en la medidaque contribuyeron en sentido positi-vo a la difusión de información sobreel curso y la sintomatología habitual

en estos acontecimientos. La prime-ra requirió la contención y la ayudaterapéutica en algunas sesiones y lasegunda ayudó en la trasmisión deinformación saludable. Otro elemen-to a considerar fue la rápida inter-vención que seguramente posibilitóla contención de un estrés postrau-mático posterior con mayores con-secuencias.

Finalmente, quedan pendientesalgunos temas en el tintero, quedapor determinar la evolución a lolargo del seguimiento y quedadesear que el futuro no nos deparetan trágicas experiencias capacesde producir historias como las quehoy recogemos en este trabajo.



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AGRADECIMIENTOS

El Servicio de Psicología Aplicada de la UNED quiere agradecer a todosu equipo (supervisores, terapeutas, voluntarios y secretarias) la dedicación y elesfuerzo extras que en un alarde desinteresado de generosidad hicieron posiblela colaboración del SPA en esos inolvidables días de la reciente Historia de Espa-ña. Pero con un especial agradecimiento a aquellos que en primera línea restarontiempo a su descanso: Ana Victoria Arias, Alejandro Bello, Antonio Bustillos, EvaCastro, Teresa Cuesta, Itziar Fernández, Olga Flores, Ángel Gomez, Marcela PazGonzález, Mª José González, Cristina Jiménez, Amaia Lasa, Ana Mª Magaz, AnaMª Martín, Blanca Mas, Belén Nieto, Mª Luisa Roa, María Rodríguez y ArabellaVillalobos.

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