Undervisning specialespecifikt kursus, Ålborg 20.10.2015

Johnny Frøkjær, specialeansvarlig overlæge

Fod & ankelsektorenOdense Universitets Hospital

Case 1

• 39 årig kvinde, som under løb vred om på højre ankel for fire dage siden. Bekymret for misfarvning og har mange smerter.

• Henvist af egen læge pgahævelse, misfarvning og smerter. Kan med smerter og besvær støtte på benet

• Har tidligere haft fraktur i ankelleddet

• Hvad gør du?

Røntgen

ANKEL DISTORSION

OUH ulykkes analyse gruppen

• For de tilskadekomne efter idrætsulykker i 2012, fordeling efter skadet krops-region.

• Idrætsgren arme/hånd ben/fod hoved/hals maveregion thorax øvrige Total

• fodbold 472 865 152 10 19 179 1.697

• håndbold 254 199 60 10 5 67 595

• ketsjer/bat 18 72 8 1 0 10 109

• gymnastik 50 77 20 3 5 21 176

• Basket 16 17 3 0 0 6 42

• volley 20 25 5 0 0 8 58

• ridning 50 54 11 9 7 12 143

• motionsløb 23 58 5 0 1 20 107

• øvrige 409 353 127 25 26 186 1.126

• Total 1.312 1.720 391 58 63 509 4.053

Ledbånd

• Ligamentum talofibulare anterior 15-20x6x2mm

• Ligamentum calcaneofibulare 20-30x4-8x3-5mm

ANKEL DISTORSION

Symptomer:Vridtraume, smerter, instabilitet, kan ikke støtte?

Undersøgelse:Hævelse, ømhed, deformering?

Røntgen i 2 planer?Andre frakturer: calcaneus, talus, naviculare,

cuboideum, lisfranc fraktur/luksationNB! Vurder patienten, se på foden og undersøg den

Objektiv undersøgelse

• Beskriv fejlstillinger; bagfod, svangbue og tæernes stilling i belastet stilling (stående)

• Sammenlign altid med modsatte side

• Bevægeudslag i ankelled, subtalærled, mellemfod og tæer

• Pulsforhold

• Neurologi; følesans, muskelstyrke, refleksforhold

ANKEL DISTORSION

Behandling:

R o

I s

C ompression

E levation

Vedvarende svære symptomer efter 2-3 uger –kontakt egen læge!!

ANKEL DISTORSION

Op til 20 % har fortsatte problemer

• Kroniske følger efter ankel-distorsion

– Instabilitet

– Smerter

• Impingement (fodboldankel)

• Osteokondrit

Klinik ved lateral instabilitet

• Hyppige forvridninger – ugentlig/månedlig tilfælde, over mere end 6 måneder

• Ingen væsentlige smerter når det akutte stadie er overstået

• Problemer i ujævnt terræn

• På lang sigt: artrose??

Ankel instabilitet – slutstadie?

Objektiv vurdering

• Varus og eller skuffeløshed

• Akser i bagfoden

• Posteriort beliggende fibula

• Ved generel hypermobilitet – næsten altid kun konservativ behandling

Anteroposterior instabilitet

Sideinstabiltet

Behandling af kronisk løshed

• Proprioceptiv træning – bedre resultater end ingen træning (cochrane)

• Operation

– Broström (anatomisk rekonstruktion)

– Eilif Larsen (tenodese)

– Chrisman-Snook (tenodese)

Proprioceptiv træning

• Henvisning til fysioterapi – standard genoptrænings plan findes

• Klinisk kontrol efter 3-4 mdr

• Vippebrædt

• Ankel tape – orthose – skinne (typisk sportsfolk)

Operativ behandling - udredning

• Røntgen undersøgelse i 3 planer

• MR-scanning

– Omfanget af ligament skade

– Osteochondral læsion

– Peroneus sene læsion

Brostrøm (1966)

Frilægning af peroneussener

Peroneus

sener

Duplikatur af ligamentum calcaneofibulare under resten af OP holder assistenten foden i valgus – helt

stille!!

Lig calcaneofibulare

Ligamentum talofibulare trukket op af de tre suturer

Efterbehandling

• Der anlægges Static Walker 6 uger

• Mobilisering med fuld støtte

• Air-Cast bandage i en periode på 6 uger

• Amb kontrol efter 6 og 12 uger

• Henvisning til fysioterapi

Eilif Larsen (1990)

Osteokondrit

Symptomer (ukarakteristiske)

• Dybe, murrende smerter i ankelleddet

• Hævelse

• Aflåsningstilfælde

• Ømhed ved palpation svarende til skaden

Udredning ved mistanke om osteokondrit

• Rtg. af ankelleddet i 2 planer

• CT mhp. vurdering af størrelsen af den ossøse komponent

• MR mhp. vurdering af brusken evt. som led i differential diagnostik

Osteokondrit

Ankel artroskopi

BruskskadeOprensning og inforering

Resultater

• 75 % har positiv effekt af operation

• Kan klare almindelig aktivitet, uden tungt belastet arbejde

• Kan ikke regne med kontakt sport på højt niveau

Osteochondrit behandling

• Mosaik transplantation/single plugtransplantation

• Brusk dyrkning og transplantation

• Hemicap

• AMIC – Autologous Matrix InducedChondrogenesis

Mosaik-transplantation

AMIC procedure

Case 2

• 48 årig kvinde, ivrig motionsløber, tidligere håndbold elite niveau

• Mange distorsioner tidligere

• Smerter ved belastning fortil i ankelleddet, dagligt gener ved pedal betjening

• Smerter ved trappegang og opad bakke

Svær synovit i forreste del af ankelleddet

Osteofyt på tibia forkanten efter synovektomi

41 26-10-2015

Anterior impingement

Efter yderligere synovektomi

Mediale reces, spidsen af mediale malleol mod højre

Videre behandling

• Smertestillende efter behov

• Indretning af aktivitesniveau

– Undgå løb og kontaktidræt

– Spining, cykling – mountain bike!

• MBT lignende sko

• Stødabsorberende indlæg

• Ankelstabiliserende orthose og støvler ved høj belastning

Case 3

• 68-årig pensioneret tømrer, komminut distalcrusfraktur for 40 år siden.

• Igangsætningssmerter, belastningsrelaterede smerter, max. gangdistance 2-300 meter

• Svære problemer i ujævnt terræn, anvender jagtstøvler

• Håndkøbs analgetika efter behov

• Nedsat bevægelighed, hævelse og skævstilling af foden

• Tilstanden forværret det sidste halve år og efterhånden uholdbar

Røntgen

Artrose: ætiologi

Posttraumatisk (langt de fleste)

– Fraktur – PE-frakturer!!

– Instabilitet

– Osteochondral læsion

Primær artrose??

Instabilitets følger

Præoperativ røntgen

Præoperativ rtg og scanning

Artrose: symptomer• Smerter (igangsætningssmerter,

belastningssmerter, søvnkompromitterende smerter)

• Nedsat bevægelighed

• Halten

• Nedsat gangdistance og livskvalitet

Artrose i ankelleddet

• Stående rtg. af ankelleddet i AP- og sideplan –med henblik på vurdering af aksen mellem tibiaog talus

• Eventuelt MR eller CT- scanning• 3-D rotationsradiografi

Demetriades L, Strauss E & Gallina J: ” Osteoarthritis of the ankle” Clin Orthop 1998 (349) p. 28-42

ANKEL ARTROSE

• Artrodese

Nedsat bevægelse

Høj komplikations fre-

kvens

Udvikling af subtalærartrose over tid

Langt behandlingsforløb

• Alloplastik

Bevægelighed: 25-30 gr.

Begrænset levetid

Gode resultater ved re-

operation til dese

Kort behandlingsforløb

Artrodese indikationer

• Svære fejlstillinger

• Vægt > 120 kg

• Højt aktivitetsniveau

• Alder (under 50 år??)

• Knoglekvalitet – store cyster, sammenfald, avaskulær talusnekrose, diabetes med neuropati, neuromuskulære lidelser

• Perifer arteriosclerose – artroskopisk kirurgi eller orthose

Alloplastik indikationer

• Smerter, nedsat funktionsniveau

• Relativt lavt aktivitetsniveau

• Acceptabel knoglekvalitet

• Stabile ligamenter eller rekonstruerbare ligamenter

• Acceptabel alignment (max. 25 gr. fejlstilling)

• God perifer cirkulation

• Patientkrav!!

• Aktivitetsniveau postop: golf, cykling, dans, vandreture, havearbejde, alpin ski…..

Survival rate - revision: removal or exchange of metal component (A. Henricson et al. 2011)

• Mean follow up 48 months (17-120 months)

• 5 year survival rate: 0,93 (N = 81)

Problemer ved STAR