Une ordonnance d’héparine de bas poids moléculaire chez une femme enceinte

  • Published on
    21-Dec-2016

  • View
    212

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

<ul><li><p>Actualits pharmaceutiques n 523 fvrier 2013 12</p><p>Auteur correspondant</p><p>Franoise COUIC </p><p>MARINIERarinier.francoise@wanadoo.fr</p><p>ordonnancecommentaire</p><p> 2012 Publi par Elsevier Masson SAShttp://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2012.12.003</p><p>Une ordonnance dhparine de bas poids molculaire chez une femme enceinte</p><p>P rs de 70 % des femmes pr-sentant des fausses couches rptition souffriraient de troubles de la coagulation. Laspi-rine et/ou les hparines de bas poids molculaire (HBPM) sont fr-quemment prescrites chez les femmes aux antcdents de fausses couches inexpliques dans lobjectif damliorer lissue des grossesses </p><p>suivantes. Les rsultats des tudes menes avec diffrents anticoagu-lants sont assez contradictoires.</p><p>Pro l de la patiente La patiente est une femme, ge de 35ans, qui a subi trois fausses couches. Elle a ralis de nombreux examens recherchant une ven-tuelle strilit, et qui se sont avrs </p><p>ngatifs, ainsi que deux fconda-tions invitro (FIV) infructueuses. Ellesouffre du syndrome des anti-corps antiphospholipides. Elleest enceinte de 1mois et demi. Ravie, mais trs inquite, elle vient la pharmacie quasiment tous les jours demander de nombreux conseils.</p><p>Historique mdicamenteux La patiente a reu de nombreux mdicaments pour stimulation ova-rienne pr- et post-FIV. Son mde-cin se base sur des donnes en cours dans ltude Prfix29, un essai thrapeutique ddi au traite-ment des fausses couches rptes et inexpliques du premier trimestre de la grossesse. Cette tude, commence en avril2007, est ran-domise, multicentrique, en double insu, comparant lnoxaparine (Lovenox) 4000UI versus placebo, en une injection sous-cutane quo-tidienne, dans les fausses couches spontanes rptes inexpliques.</p><p>Recevabilit de lordonnance Lordonnance mane dun mdecin spcialiste. Elle est date et signe, recevable et non renouvelable car le mdecin souhaite suivre sa patiente </p><p>Mots cls Anticoagulant </p><p> noxaparine</p><p> Grossesse</p><p> Hparine de bas poids </p><p>molculaire</p><p>Keywords Anticoagulant </p><p> Enoxaparin</p><p> Low molecular weight </p><p>heparin</p><p> Pregnancy</p><p>Une ordonnance de suivi de dbut de grossesse risque, comportant une hparine de bas poids molculaire, ncessite une surveillance accrue. Une supplmentation par sels ferreux et en acide folique doit tre propose. Certains aliments ainsi que ltat de la patiente doivent tre surveills pour prvenir tout risque hmorragique ou thrombotique.</p><p>A low molecular weight heparin treatment prescription in a pregnant woman. A follow-up prescription of low molecular weight heparin in the early stages of a high-risk pregnancy requires increased monitoring. A supplement of ferrous sulphate and folic acid must be offered. Certain foods and the status of the patient should be monitored to prevent any risk of haemorrhage our thrombosis.</p><p> 2012 Publi par Elsevier Masson SAS</p><p> 2012 Published by Elsevier Masson SAS</p><p>Franoise COUIC </p><p>MARINIER</p><p>Franois PILLON</p><p>Figure 1. Ordonnance dhparine de bas poids molculaire.</p><p> D</p><p>R</p></li><li><p>Actualits pharmaceutiques n 523 fvrier 2013 13</p><p>commentaire</p><p>ordonnance</p><p>tous les mois, voire tous les 15 jours puisque sa grossesse est risque (figure 1). Ilnexiste pas de gn-rique pour Lovenox ni pour Tardyfe ron; lacide folique, prescrit, quant lui, sous son nom de dnomi-nation commune internationale (DCI), sera dlivr ainsi.</p><p>Questions pralables indispensables Prenez-vous dautres traitements (mme en automdication)? Rponse: Non, surtout pas, je suis enfin enceinte, alors je fais trs attention. Prvoyez-vous, dans les semaines venir, une extraction dentaire, des soins podologiques? Rponse: Non. (Si la rponse avait t affir-mative, il aurait fallu prvenir le sp-cialiste concern en raison du risque hmorragique important.) </p><p>Analyse du traitement F Lovenox: lnoxaparine est </p><p>une HBPM (hparine de bas poids molculaire). Rappelons que lhpa-rine standard est une substance naturelle dorigine animale, extraite du poumon de buf ou dintestin de </p><p>porc. Son activit biologique repose sur une squence pentasacchari-dique, correspondant au site de fixation de lantithrombineIII, co facteur de lhparine. Lhparine acclre de faon considrable linactivation par lanti thrombineIII des srines-protases de la coagu-lation, facteursIIa etXa (mais aussi les facteursIXa, XIa et XIIa). Lacti-vit antithrombine dune hparine diminue avec la masse molculaire de celle-ci, qui conserve nanmoins son activit anti-Xa. Ainsi, les HBPM inhibent le facteurXa mais peu la thrombine. Leur poids molculaire nest pas identique, ce qui explique des ratios dactivit anti-Xa/anti-IIa diffrents (entre 1,5 et 3,5). </p><p> F Tardyferon 80 mg: il sagit de fer sous la forme de sels ferreux absorbs seulement 10 20 %, mais dont labsorption est majore quand les rserves sont diminues.</p><p> F Acide folique 0,4 mg: ce dosage, lacide folique est prescrit en prvention primaire des anoma-lies embryonnaires de fermeture du tube neural. Pour tre efficace, la prvention doit commencer 4semaines avant la conception et se poursuivre 8semaines aprs.</p><p>E ets indsirables F Lovenox: troubles sanguins </p><p>(hmorragies), parfois douleur au point dinjection, raction allergique. Les hparines standards et de bas poids molculaire ne franchissant pas la barrire placentaire, les effets tratognes et de toxicit ftale sont absents. Mais lutilisation dhpa rine chez la femme enceinte nest pas sans toxicit. Les effets maternels peuvent tre marqus, dune part, par des risques hmor-ragiques durant le travail ; ce risque hmorragique contre-indique lanesthsie pridurale en raison du risque de compression mdullaire. Dautre part, le risque dosto pnie est plus important durant la gros-sesse et peut tre trs svre. </p><p>Ladminralisation serait dose-dpendante et serait dautant plus importante lorsquelle est continue aprs la 25e semaine damnorrhe. Ce mcanisme serait d un dys-fonctionnement dans le mtabo-lisme de la vitamineD et une interaction ngative dans la syn-thse du collagne. </p><p> F Tardyferon 80 mg: troubles digestifs possibles, type de nau-ses, constipation ou diarrhes, colo-ration habituelle des selles en noir et ractions allergiques ventuelles.</p><p> F Acide folique 0,4 mg: trs rares cas de ractions allergiques cuta-nes, possibilit de troubles gastro-intestinaux.</p><p>Signes dalerte ncessitant uneorientation chezlemdecin traitant Il faut adresser la patiente son mdecin ds lors quelle voque des symptmes nouveaux tels que saignements (des gencives ou du nez), il rouge, hmaturie ou sang dans les selles, toute ecchymose inexplique, tout saignement ou tout autre symptme datteinte des lignes sanguines et plaquettaires (Lovenox).</p><p>Que faire, face unediminution dunombre deplaquettes?</p><p>La cliente doit immdiatement appeler le mdecin qui la suit. Celui-ci contr-lera immdiatement la numration, suspendra peut-tre le traitement hparinique, et prviendra ou traitera les complications thrombotiques de la thrombopnie par hparine. Un incident hmorragique peut sur-venir loccasion dun surdosage vrai ou lors dun traitement correctement quilibr, mais il peut aussi tre li une pathologie propre au patient.Le risque hmorragique des hparines de bas poids molculaire (HBPM) est probablement plus faible que celui de lhparine non fractionne. </p><p>Encadr 1. Teneur en acide foliquedes alimentsCertains aliments sont riches en acide folique: la levure alimentaire (3900g/ 100g), le foie gras (550g/100g), le jaune duf (400g/100g), le foie cuit (250g/100g), le cresson cru (200g/100g), les noix (200g/100g), certains fromages comme le brie deMeaux (150g/100g), les pinards cuits (150g/100g), le muesli (150g/100g), la laitue (120g/100g), mais galement dautres abats, les lentilles, leboudin noir de bonne qualit, etc.</p></li><li><p>Actualits pharmaceutiques n 523 fvrier 2013 14</p><p>ordonnancecommentaire</p><p>Suivi du traitement F Prlvements sanguins rgu-</p><p>liers: numration des plaquettes non </p><p>systmatique dans ce cas; elle sera ici effectue 2 fois par semaine pendant les 21 premiers jours de traitement; les plaquettes auront t doses avant ou au plus tard 24heures aprs dbut traitement, et devront ltre en cas de manifes-tation clinique vocatrice de throm-bopnie induite par lhparine;</p><p> taux de ferritine ; taux de prothrombine (TP), TCA, </p><p>fibrinogne, numration-formule sanguine (NFS). F Ralisation du prlvement: </p><p>ilest dusage de prlever le sang au pic de lactivit anti-facteur Xa, cest--dire quatre cinq heures aprs linjection du mdicament. Cette recommandation permet de faire raliser lexamen le plus sou-vent aux heures ouvrables du labo-ratoire et de simplifier galement linterprtation des rsultats et ladaptation ventuelle de posologie qui en dcoulent.</p><p> F tude de la fonction rnale avan t tou te m ise en p lace dhparino thrapie.</p><p>Mdicaments dautomdication proscrire avec cetraitement </p><p> F Par mesure de prcaution, tout mdicament non prescrit par un mdecin doit tre proscrit en cas de grossesse risque. </p><p> F Si certains antiacides taient prescrits par la suite dans le traite-ment des brlures destomac, ils risqueraient de diminuer labsorp-tion digestive du fer. Leur prise devra donc tre espace de plus de 2 heures par rapport celle du fer.</p><p> F Tout t ra i tement (mme homo pathique au-del de 4 CH) base de millepertuis, inducteur enzymatique qui rduira, au bout dune dizaine de jours, lefficacit de certains traitements, doit tre for-mellement vit.</p><p> F Certaines plantes circulatoires comme le Gingko biloba, ou celles contenant des coumarines comme le mlilot, ainsi que certaines huiles essentielles (gauthries) contenant du salycilate de mthyle pouvant avoir un effet fluidifiant sanguin non ngligeable, doivent tre vites.</p><p>Chronobiologie du traitement (sauf indication mdicale contraire) Le mdecin nindiquant pas, sur lordonnance, les moments de prise, le pharmacien doit les prci-ser la patiente.</p><p> F Lovenox 4000 UI: linjection devrait idalement tre pratique en fin de matine par linfirmire (il est important de bien respecter les heures dinjection). Sila cliente est forme raliser les injections elle-mme, elle doit introduire laiguille perpendiculairement dans un pli cutan, entre le pouce et lindex, dans la ceinture abdominale et changer de site dinjection chaque fois (droite, puis gauche).</p><p> F Tardyferon 80 mg: 1 comprim le matin, au cours du repas avec un demi-verre deau. </p><p> F Acide folique 0,4 mg : 1compri- m par jour, prendre avec un grand verre deau.</p><p>Ce quil ne faut surtout pas oublier de dire la patiente Un certain nombre de recomman-dations sont essentielles.</p><p> F Ne jamais arrter votre traite-ment sans avis mdical. </p><p> F Lobservance est indispen-sable: prendre tous les mdica-ments, mme en labsence de symptmes.</p><p> F Les analyses biologiques doivent tre effectues trs rgulirement.</p><p> F Avant toute prise de sang, pr-venir linfirmire de la prise danti-coagulants.</p><p> F Avant tout soin infirmier, podo-logique, dentaire ou tout examen invasif, signaler toujours la prise danticoagulants.</p><p>Conseils associs La consommation importante de th et, dans une moindre mesure, de caf, empche labsorption du fer alors que la prise simultane de vitamine C ou daliments en conte-nant (citron, orange, mandarine) augmente son assimilation.Afin de prvenir une anmie par carence en fer ou doptimiser leffi-cacit du traitement mis en place, la patiente doit consommer, au moins une fois par semaine, des aliments riches en fer. Il serait prfrable de privilgier des sources animales comme la viande rouge, le boudin noir, le foie ou les rognons (figure 2). En effet, le coefficient dabsorption du fer contenu dans ces aliments est nettement suprieur celui du fer contenu dans les aliments dorigine vgtale (lentilles, lgumes secs).Les apports conseills en acide folique (encadr 1) sont denviron 400 g par jour chez ladolescent et ladulte, et de 800 g chez la femme enceinte. w</p><p>Dclaration dintrts: les auteurs dclarent ne pas avoir de con its dintrts enrelation avec cet article.</p><p>Les auteursFranoise COUIC MARINIERDocteur en pharmacie, 201 bis avenue du Gnral-Leclerc, 54000 Nancy, Francemarinier.francoise@wanadoo.fr</p><p>Franois PILLONDocteur en pharmacie et en mdecine, Service de pharmacologie clinique, Facult de mdecine Laennec, 8 rue Guillaume-Paradin, 69008 Lyon, Francecontact@fpillon.fr </p><p>Figure 2. A n de prvenir uneanmie ou doptimiser lef cacit dutraitement mis en place, la patiente doit consommer, au moins une fois parsemaine, des aliments riches en fer.</p><p> B</p><p>SIP/</p><p>Chas</p><p>sene</p><p>t</p><p>Une ordonnance d hparine de poids molculaire chez une femme enceinte</p></li></ul>

Recommended

View more >