ED. WEBER: Unfall und Hirntumor 191

An 2 0perationsphotos (Abb. 4a und b) kSnnen Sie die 6rtliche parasell/s Situation erkennen. Neben dem N. optieus ist die A. ear. int. bereits dureh 2 Silberelips verschlossen sichtbar (Abb. 4a). Da der Sehverlust bereits fiber 9 Monate dauert, ist mit einer Querschnitts- seh/~digung des N. opticus zu rechnen. Seine daher erlaubte Abtrennung am For. opt. erleiehtert die Ubersiehtliehkeit und damit auch das weitere operative Vorgehen. In Abb. 4b sehen Sie den durchtrennten N. opt. nach occipital herumgeschlagen. Die A. car. int: ist jetzt ganz zu fibersehen bis zu ihrem Austri t t aus der Dura. t I ier erkennt man medial die Abgangsstelle der A. ophth. Sie ist bereits umstochen. Der Faden ist geknotet, aber noch nicht abgeschnitten. Dadureh erscheint die Lage der A. ophth, im Bilde besonders hervorgehoben.

Darf der N. opticus nicht durchtrennt werden - - bei erhaltener oder teilweise wiedergekehrter ~ lnk t ion - - , so wird man verschieden vor- gehen. Je naehdem wieweit sieh der Nerv ohne Sehadigung beiseite dr/~ngen 1/~Bt, wird man zus/~tzlieh eine Er6ffnung des Canalis N. opt. in Erw/~gung ziehen. Sieherlich gelingt es aber in vielen Fallen bei entspreehendem Vorgehen aueh ohne zus/s MaBnahmen, die Um- stechung unter dem ~q. opt. durchzuffihren. Darfiber werden erst

�9 weitere Erfahrungen an einem grSBeren Krankengut entseheiden kSnnen. Die Kontrollangiographie yon der gegenseitigen A. car. aus (Abb. 5)

laBt keine rficklaufige Fiillung des Aneurysmas mehr erkennen. Nach den bisher vorliegenden Erfahrungen erseheint es bereehtigt, in jedem Falle mit rfiekl/~ufiger Ffillung yon der gegenseitigen A. car. aus, bei dem die Unterbindung der intrakraniellen A. car. notwendig erseheint, auch die A. ophth, zu unterbinden.

Literatur GRoTe, W., u. W. Se~IEFER: Beitr. Neurochir. H. 1, 79 (1959). TO~c~Is, W., u. W. SClZIBrER: Zirkulationsst5rungen des Gehirns im Serienangio-

gramm. Berlin-GSttingen-Heidelberg: Springer 1959.

Vorsitzender: Ich danke Iterrn TO~IS ffir die Wiedergabe des durchaus ein- leuchtenden Verfahrens, um den arteriellen ZufluB durch die Arteria ophthalmica zu unterbinden. - - Ich bitte jetzt IIerrn WBB~,R.

18. Unfall und Hirntumor

Von ED. WEnEmMiinehen

Mit 1 Tex~abbfldung

Mit der zunehmenden histologisehen Erforschung der I-Iirngeschwfilste sind alle Autoren in der Bejahung des Zusammenhanges: Sch/~det- trauma-I-Iirntumor sehr zurfiekhaltend geworden, obwohl dureh die

192 E,. W~,B~m

beiden Weltkriege, den be/~ngstigenden technischen Fortschritt und den erschreckend ansteigenden Verkehr die ZaM der Beobaehtungen bei Kopfverletzungen aller Grade, LokMisationen und Verlaufsvarianten zunir~mt. Der erwartete Anstieg unfMlbedingter Tumorentstehung trat nicht ein. Im Gegenteil, die Meinnng frfiherer Autoren mul~te revidiert werden. Nachprfifungen ergaben, dab die Mehrzahl der im Sehrifttum genannten Fi~lle einer ernsthaften Kritik nicht standh~lt. Da auch heute noeh vide Beobachter sich zu dieser Frage i~ul~ern miissen und yon vielen Praktikern und Fach~rzten der Zusarnmenhang Mlzu groi~zfigig anerkannt wird, erschien eine Nachprfifung unseres Krankengutes ge- rechtfertigt.

Zun&chst zur H~iu/ig/ceit: Von 836 bioptisch oder histologisch verifi- zierten t t i rntumoren wiesen 57 Kranke, also fast 7 %, Beziehungen zu

Tabelle 1. Hirntumor- Trauma (836, 57 ~ 6,9 %) (Erl/~uterungen s. Text)

G l i o m e . . . . . .

maligne . . . . . benigne . . . . .

Meningeome . . . .

ttypophysen-Tumor. Kleinhirn-Tumor . .

Medulloblastome . Acust. Neurinom .

Metastasen . . . .

Knochen-Tumor . .

22 11 11

16

5

9 6 1

3 2

Beziehung L. S.

4

7 I 9 13 3 I

9 6 1 1

3 2 1

2

einem Sehgdeltrauma auf. Wie wenig solche Zahlen aussagen, geht aus einer Arbeit yon P ~ : v , n und K ~ o ~ a ~ hervor, welche bei 431 Kranken mit I-Iirntnmor in 13,4% positive Beziehungen feststellten, aber bei 431 Kranken ohne ~irn tumor in 10,4%, bei einer anderen Gruppe sogar in 35,5 %, Zusammenhgnge mit einem Kopf-Trauma fanden.

Wichtiger erscheint die Bedeutung der A r t und Lokalisation der Geschwnlst in ihrer Beziehnng zum Ausma[3 der Gewalteinwirkung. Dabei fgllt zun/tchst auf, dab bei rasch wachsenden Tumoren, den Glioblastomen und Medulloblastomen, ein Zusammenhang fast dnrchwegs behauptet wurde. Dies bedeutet doch nut, dab die Zeit seit dem Unfall so kurz war, der Unfall selbst noch eindrucksfrisch. Y~ach dem Kausalitgts- bedfirfnis wird daher eine Beziehung hergestellt. Die Fragwiirdigkeit wird ungerstriehen, da es sich meist nur um leichte Traumen handelte. Man kSnnte yore morphologischen Standpunkt einwenden, dab beide Tumorarten besonders vulnerabel sind, bedingt durch das briichige,

Unfall und ttirntumor 198

weiche Parenchym des Medulloblastoms nnd den Gef/il~reichtum des Glioblastoms. Bei mehr als der tt/~lfte der Meningeome wurde kein Zusammenhang angegeben, obwohl die oberfi/~ehliehe Lage dazu heraus- fordern k6nnte. Ffir die Metastasen mfissen immerhin zeitlich siehere Zusammenh/~nge zwischen Unfall und Beginn der Symptomat ik dis- kutier t werden. Bei den 57 Kranken war - - yon den WDB-Folgen abgesehen - - nur eine einzige o/]ene sehwere Seh/~delhirnverletzung zu verzeiehnen. Ob man bei der geringen Zahl der Hypophysentumoren die Tatsache werten dar~, dab die nur bei schweren Trau- men bemerkt wurden, sei da- hingestellt. Immerhin ersehien offenbar den I-Iaus/~rzten die gesehfitzte Lage der Sella ffir einen Zusammenhang weniger plausibel, denn sie sind es ja, die sich scheuen ein ,,klares Nein auszuspreehen" (STAnMM- LEE).

Gerade dem behandelnden Arzt gegcnfiber mul~ man die gfinstige Seite des Unfalles besonders herausstellen : Es handelt sich ja ~ast stets nur darum, die Symptom-Aus- 15sunff yon einer echten Ver-

Tabelle 2. Hirntumor-Trauma (Symptom- Ausl6sung) (Erli~uterungen s. Text)

I I L. s.

Erkennung beschleunigt

Gliome maligne (11) . . . benigne (11)

Meningeome (16) . . Hypophysen-Tumor (5) Kleinhirn-Tumor (9) .

sofort

sofort sofor~

sofort

Erkennung verzSgert Gliome (WDB)

m~ligne . . . . . > 1 J. benigne . . . . . . > 3 J.

Meningeome . . . . > 6 J.

0

3

4

schlimmerung abzugrenzen. In der fiberwiegenden Mehrzahl wird durch das hi~ufig leichte Trauma die Erkennung des Grundleidens ge]6rdert. Dies ist verst~ndlich bei den Kleinhirngeschwfilsten, wo infolge der engen anatomisehen Verh~ltnisse eine Tumor- oder Umgebungs-Reak~ion zur ldinischen Manifestierung ffihren kann; aber aueh beim Glioblastom wird man eine 6rtliche Ver~nderung annehmen dfirfen, welche die bis dahin eben noch kompensierte I-Iirnfunktion stSrt. Bei den I-Iypophysen- Tumoren f/ihrte das schwere Trauma fiber die l~Sntgen-Untersuchung zur Erkennung der Sella-Erweiterung nnd damit zur richtigen Diagnose.

Juristisch nicht abzulehnende Znsammenhgnge bestehen, wenn sich durch einen Unfall die Erkennung des Gesehwulstleidens wesentlich verzSgert. Forensisehe Bedeutung erlangten aber nur schwere Unfi~lle, davon bei 3 Patienten perforierende Kriegs-Verletzungen, denen die zunehmende Symptomat ik der langsam waehsenden Gliome zugeschrie- ben wnrde.

Dam~t sind wir bei der Verschlimmerun9 angelangt: Ich mSchte unterscheiden zwischen einer klinischen, morphologischen und einer

Langenbecks Arch. klin. Chir., :Bd. 295 (Kongrel~bericht) 13

194 ED. WEBER:

jur is t i schen. U n t e r der klinischen Versch l immerung ve r s t eh t m a n nach ZOLc~ en tweder die vorzeitige AuslSsung kl in ischer Erscheinungen, die ohne T r a u m a noeh n ieh t zu e rwar t en gewesen w~ren, oder eine Ver- st5rkung der bes tehenden S y m p t o m a t i k , also eine wesen~liche Mi twi rknng an der Ges ta l tung des Krankhe i t sve r l au fe s oder seines Endzus tandes . W i r mul ] ten - - aueh ohne gu tach t l i che S te l lungnahme - - bei 4 yon 11 malignen Gliomen eine Versch l immerung annehmen, w~hrend bei den benignen der T u m o r sehon vor d e m Urda l l b iop t i seh oder kl inisch

Tabelle 3. Verschllmmerung (Erl~uterungen s. Text)

KAi- !VIorpho - Juri= Art L. S. nisch logisch stisch

Gliome maligne . . . . . benigne . . . . .

Meningeome . . . .

Hypophysen-Tumor.

Kleinhirn-Tumor . .

Metastasen . . . .

Gliome (WDB) benigne . . . . .

Meningeome . . . .

4** 1 3*

4 4

2*

2[

2 - -

i - -

B1 ~.

BI

B1

2

ges ieher t war, so aueh bei e inem Meningeom und e inem Kleinhirntumor. Bemerkenswer te rweise k a m es be i diesen F~l len nicht zur No twend igke i t r i eh te r l ieher En t sehe idung . Bei den Hypophysen-Tumoren war eine vorher bes tehende A d y n a m i e wesent l ieh ve r s tg rk t worden, e inmal k a m es zu Visus-Versehleehterung. Zwei K r a n k e m i t K l e i n h i r n t n m o r e r l i t t en eine Verst/~rkung ihrer Krankhe i t sze iehen , d a v o n ein P a t i e n t mi t Bron- ehia l -Ca-Metas tase . Bei den anderen be iden Metastasen war der zei t l iche Z u s a m m e n h a n g zwisehen den e rs ten Kle inh i rnze iehen und dem Unfa l l so auff~llig, dab m a n die AuslSsmag der Metas*asierung d i sku t ie ren k6nnte . Zu beweisen war sie keineswegs.

Dieser k l in isehen Verseh l immerung s teh t die re in morphologische Vet- ~nderung dureh den Unfa l l gegentiber. Die v ie lbesproehene Blutung in den Tumor i s t wahrsehein l ieh viel se l tener als gemeinh in angenommen wird. W i r k o n n t e n sie nu r ill 2 F~l len beobaeh ten . Dabe i is t einzu- schr~nken, d a b spon tan au f t r e t ende B lu tungen gerade be im I~Iypophysen- A d e n o m auch ohne T r a u m a b e k a n n t sind. Die gewShnl ich in e inem T u m o r e r k e n n b a r e n B lu tungen k5 imen p rak t i s eh hie s icher als t r a u m a - togen beze ichnet werden. Nach ZOLC~ k o m m e n bei den meis ten Ge- sehwuls t a r t en B lu tungen u n d ~ e k r o s e n auch unabh~ngig yon e inem Unfa l l vor. Bei unse ren K r a n k e n war jedenfal ls hie wahrend eines Ein-

Unfall und Hirntumor 195

griffes eine sicher traumatisehe Blntung naehzuweisen mit einer ainzigen Ausnahme: Bei einem Meningeom-Trggar war as dureh eine stumpfa federnde Gawalt - - Kopfball ws eines l%Bballspiales an ainem heiBen Sommertag bei Anstrengung - - zu einer vor/ibergehenden I-Ialb- seitenl/thmung gekommen, die ihre morphologische Erklarung in einer Grenzblutnng zwischen dam derben fibr6sen Meningeom und dem weiehen IC[irngawebe land. Besser verstandlieh ist also eine Umgebnngsreaktion, racist wohl als Sehwellung oder t3dam des in seiner Durehblutnng ohnehin sehon ver/~nderten I-Ih-ngewebes.

Rein ]uristisch wird das Problem, wenn infolge yon Kriegseinwirkung die Erkennung eines tIirntumors naehweislich verz6gert oder seine operative Entfernung erst versp/~tet durehgeffihrt werden konnte, tiler ist ein Zusammenhang zu bejahen. Aueh in dar Friedens-Chirurgie is~ dies mSglieh :

So wurde bei einer 29j~hrigen Frau aueh noeh w~hrend der kliniseh-neuro- logisehen Beobaehtung die Symptoma~ik yon allen Untersuchern auf eine 22 Jahre vorher erli~tene, allerdings sehr sehwere Seh~delimi0ression zuriiekgefiihrt, bis die Carobis-Angiographie dig wahre Na~ur des Leidens aufdeekte.

Zur Tumor-Entstehung ~ls Trauma~olge kann iah reich kurz fassan. Naeh LuBA~SC~, PETERS, Zi~LCH ~lnd vMen andaran daft als sicher gelten, dab eine einmalige Gawalteinwirkung nicht zur Tumorentwicklung f/ihrt. Eine eigene Beobaehtung mSge dies unterstreiehen:

Bei einem 57j~hrigen Tiirken hatte ein schweres Sch~deltrauma ll Jahre zuvor die Erkennung eines parasagittalen Meningeoms um 3/4 Jahre verzSgert. Da es sich nach der i~ugerlich sichtbaren Naxbe und dem Hirngef~l~bild an der Stelle der Gewalteinwirkung entwickelt haben konnte, sehenkten wit dem biop- tischen Befund besondere Aufmerksamkeit. Es war eindrucksvoll, wie sieh dig verdiekte, br/iunlich-griinlich verf/~rbte Dura mit der darunterliegenden weiBlieh- grau verschwarteten Araehnoidea yore eigentlichen Tumorbezirk unterschied. LTber der kugeligen Geschwulst war die Dura fein, zart und durchscheinend ohne l%este friiherer Blutungen, welche ers~ 4 cm daneben begannen. Wir muitten sehon auf Grund des makroskopisehen Befundes eine Entstehung als ~nBerst unwahrseheinlieh ablehnen. Tatsi~chlieh fanden sieh aueh histologiseh keine Traumafolgen.

Gegen die Annahma einer chronischen Irritation im Endoeranium als Ursaehe f fir Tumorbfldung sprechen Naehpriifungen zahlreicher Sehs Es werden nur FremdkSrper-Granulome beschrieban. Die bei den zahlreiahen Wundheilungsst6rungen in der Umgebung yon Stecksplitt&n und Knochenfragmenten erwartate tIs yon Tumoran ergab sieh nieht. Aueh wir verffigen fiber eine bemerkenswerte Beob- aehtung :

Bei dem 47j~hrigen Mann land sieh ein groges durch den Knochen gewuchertes Meningeom, w~hrend eine seit frtiher Kindheit im Sch/~delinnern liegende grofie N/~hnadel zwar rSntgenologisch sichtbare Arrosionen atffwies, aber sonst ohne Folgen geblieben war.

13"

196 ED. W~BER: Unfall und Hirntumor

Wenn man Mso naeh den Ergebnissen der Pathologie nut bei sehweren Sehadeltraumen iiberhaupt die M6glichkeit einer Tumorentstehung dis- kutieren darf - - tatsaehlich bewiesen ist sie in der I tumanpathologie bis heute nieht, sondern nur in ganz wenigen Fallen wahrseheinlieh, wenn man weJterhin bei statistiseher Auswertung grol]er I~rankenzahlen keinen Naehweis einer Tumorbildung im Sehadelinnern naeh Unfall fiihren konnte, auch nieht nach den beiden Weltkriegen mit ihrer Unzahl yon

Abb. 1. Grol]es M e n i n g e o m be i e ine ra ~7j~hr igen Mann , K e i n Z u s a m m e n h a n g m i t dem sei t K i n d h e i t i ra Sch~4e l inne ren l i egenden F r e m d k 6 r p e r

Kopfverletzten, dann wird man Ms Gutachter erst recht nicht Heine Bagatel l t raumen ffir die Entstehung eines Hirntumors heranziehen d/Jr- fen. Es ist v611ig unverstandlich, wenn das AnstoBen an einem MSbel- stiick ohne sichere Wunde zur Meningeom-Bfldung fiihren soll. Es mag menschlich verstandlich sein, ,,wenn sich der t tausarz t zum Anwalt seines Klienten mach t" (STAEM~T,~R), in Fachkreisen mfil3te eine solche Behauptung indiskutabel sein. 14real war bei unseren Kranken eine gutaehtliche Stellungnahme erforderlich. Nut 3real konnten wit eine Versch|immerung in irgendeiner Form bejahen. Der Nachweis einer Tumorentstehung als Un]all/olge ergab sich hie.

Wenn es dutch meine Darstellung gelungen sei~ sollte, die Flut der Atteste einzudammen, den Patienten, ihren AngehSrigen, den Hans- arzten und nieht zuletzt den Fachgutaehtern Zeit, ~rger, Mi~he und Kosten ersparen zu helfen, ware der Zweek roll und ganz erfiillt.

W. LEMBCKE : Allergie in ehirurgischer Sicht 197

Vorsitzender: Ich danke Herrn WEms~ fiir die Wiedergabe seines persSnlich so effahrenen SSandpunkts. Wir haben geh51~, wie vorsichtig er die Unfallzusam- menh~nge bezfiglich Verschlimmertmg einer bes~ehenden Hirngeschwulst beurteilt, wie sehr zuriickhaltend er bei Anerkennung des Unfallzusammenhanges mi~ der Entstehung der Geschwulstbildung ist.

Der Vortrag yon I-Ierrn M~REI-P6cs uus Ungarn .19. Die Behandlung yon Koml)likationen seitens der Atemwege

naeh Hirnoperationen und-traumen ~ muf~ leider ausf~llen, weft Herr M~EI die Reise nicht unternehmen konnte; er wird im Kongrel~band verSffen~lieht werden (s. S. 961).

Wir kommen d~mit zum zweifien Thema unseres heutigen Vormit~ags, zum Them~

Allergie in chirurgischer Sicht.

Ich bitte um Ihr Einverst~ndnis, wenn die Reihenfolge der beiden Haupt- referenten ge~nder~ wird. Ich bitSe d~her als ers~en Redner Herrn LEMBCKE.

20. Allergie in chirurgischer Sicht Chirurgischer Bericht

Von W. LSMBCKE-Magdeburg

Mit 7 Textabbildungen

~ b e r die Bedeutung der Allergielehre ffir unser Fach ist in einer Gesamtschau auf den Tagungen der Dentschen Gesellschaft ffir Chirurgie noch nieht gesprochen worden, obgleich seit mehr als 50 Jahren die experimente]len Grund]agen der Allergologie unanfechtbar feststehen und an ihrem Einbau in die klin~sche Medizin dauernd gearbeitet wird.

Allergic ist nicht irgendeine bestimmte Kran]~heit, etwa Iteuschnupfen oder Asthma. Allergie ist eine erworbene Reaktionsbereitschaft des Gesamtorganimsus auf ein sonst apathogenes Allergen.

Wenn man einem Organismus ein Allergen einverleibt, bfldet er dagegen einen spezifischen AntikSrper. Das macht klinisch keine sicht- baren F~'scheinungen. Wenn der Organismns dem gleichen Allergen nach einer best immten Zeit wieder ausgesetzt ist, kommt es zu einer Antigen-Antik6rper-Reaktion. Dabei k6rmen sehr bemerkenswerte klinische Erscheinnngen auftreten. Auch wit Chirurgen miissen mit dieser ver&nderten Reaktionsfi~higkeit des K6rpers rechnen. Die Zahl der allergisierten ~r hat in der ganzen Welt zugenommen.

Alle Chirurgen kennen SerumlcranIcheit und Serumschoclc. Die Serumkrankheit macht etwa 7--12 Tage nach der Injektion

yon I-Ieilserum bei etwa 20 % der Behandelten Minische Erscheinungen: stark juckende Urticaria, Erythem, Fieber, 0dem, Lymphknotenschwel- lung, Myalgien, Gelenk- und Kopfschmerzen, Leibschmerzen, ~belkeit ,