Unidad 2. Reflujo vesicoureteral

Carla Criado Muriel: Unidad de Nefrología Pediátrica. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Salamanca. España.

OBJETIVOS DOCENTES

Conocer las principales malformaciones del riñón y de las vías urinarias.

Realizar el estudio y seguimiento más adecuados en los pacientes con diagnóstico prenatal de malformación renal y/o dilatación de la vía urinaria.

Conocer las indicaciones absolutas y relativas de intervención quirúrgica, siendo capaces de identificar las señales de alarma durante la evolución.

Conocer las anomalías estructurales de la vía urinaria que se asocian a infección recurrente y las indicaciones de profilaxis antibiótica.

Reconocer el manejo del reflujo vesicoureteral según las últimas evidencias científicas disponibles.

Saber distinguir entre nefropatía cicatricial congénita y adquirida y realizar un seguimiento adecuado que disminuya la progresión del daño renal.

DEFINICIÓN

El reflujo vesicoureteral (RVU) se define como el paso retrógrado no fisiológico de la orina de la vejiga al uréter. Puede ser primario o secundario.

RVU primario: por incompetencia congénita del sistema valvular de la unión ureterovesical.

RVU secundario: por obstrucción anatómica de la vía urinaria a nivel uretral (valvas de uretra posterior) o funcional (vejiga neurógena), que causa un aumento de la presión intravesical.

En este capítulo nos vamos a referir fundamentalmente al RVU primario.

ETIOPATOGENIA

El mecanismo fisiológico antirreflujo de la unión ureterovesical ha sido muy estudiado. Actualmente se cree que fundamentalmente son tres los factores que determinan que este mecanismo sea incompetente dando lugar al RVU:

Longitud del trayecto submucoso del uréter en su inserción con la vejiga. Se ha demostrado menor longitud de este trayecto en niño con RVU.

Diámetro del uréter y su relación con la longitud del trayecto submucoso. Recientemente se ha demostrado que uréteres más anchos son más fácilmente colapsables y que la relación

de estos con el trayecto submucoso es menor en niños con RVU (2,2:1) que en aquellos que no lo tiene (5:1).

Alteraciones en el desarrollo del músculo liso ureteral intravesical. Se ha objetivado una distribución anómala de las fibras musculares y alteraciones en los niveles de colágeno en niños con RVU y se cree que es como consecuencia de una actividad modificada de la matriz extracelular.

Se sabe que la evolución natural del RVU es hacia la corrección espontánea, de un 10 a un 15% anual. Esto se puede explicar por cualquiera de los tres factores que pueden intervenir en el RVU. Por un lado, se ha visto que con la edad aumenta la longitud del trayecto submucoso. Consecuentemente, por otro lado, la relación entre el diámetro del uréter y la longitud del trayecto submucoso también va aumentando. Y, por último, con la edad también se alcanza una regulación de la actividad de remodelación de la matriz extracelular.

FACTORES GENÉTICOS

Se cree que el RVU primario es una condición determinada genéticamente. La prevalencia de RVU es mayor en niños con antecedentes familiares de primer grado con RVU (27% de los hermanos, 35,7% de los hijos y el 100% de los gemelos monocigotos), lo que apoya la existencia de factores genéticos involucrados en la génesis del mismo. En la mayor parte de los casos se ha demostrado un patrón de herencia autosómico dominante, aunque también se han identificado mutaciones recesivas e incluso ligadas al X.

Se han realizado numerosas investigaciones sobre familias afectas de RVU para esclarecer las bases genéticas del mismo, aunque actualmente siguen siendo inciertas. Se han identificado hasta 12 locus genómicos (1p13, 3p12, 6p21, 10q26…) en probable relación con el RVU, aunque no se ha podido demostrar la asociación. Aún no se han encontrado los genes responsables del RVU primario, pero parece que tanto el RVU como la displasia renal asociada pueden ser secundarios a una desregulación de una compleja red de genes que regulan el desarrollo renal y del tracto urinario. Así, Ichikawa et al. acuñaron en 2002 el término congenital anomalies of the kidney and urinary tract (CAKUT), bajo el cual agruparon las anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario, asociadas en muchas ocasiones, ya que hay genes que actúan tanto en el desarrollo embrionario del parénquima renal como en el del sistema urinario.

Por otro lado, se han identificado algunos genes que intervienen en la regulación del desarrollo del riñón y de otros órganos. Aquellos individuos que presentan mutaciones en dichos genes, suelen asociar afectación del riñón y de diferentes órganos como el hígado, el páncreas… (HNF1B, BMP4, ROBO2).

IMPORTANCIA DEL RVU

El RVU puede producir dos tipos de daño renal, llamado nefropatía por reflujo o, más adecuado, nefropatía cicatricial (NC). Por un lado, puede producir un daño congénito del parénquima renal por alteración de la nefrogénesis, hipoplasia-displasia renal, nefropatía cicatricial congénita, y por otro lado puede producir cicatrices renales secundarias a infecciones del tracto urinario (ITU), nefropatía cicatricial adquirida. Histológicamente en las cicatrices renales hay atrofia parenquimatosa con fibrosis tubulointersticial e infiltrado inflamatorio. Se estima que, de los niños con hidronefrosis prenatal (HPN) que tienen RVU presentan NC en un 20% de los casos. Por otra parte, los niños con

ITU que tienen RVU, presentan NC en un 41% de los casos. Estas prevalencias varían en función del grado del RVU y de la edad, siendo lógicamente más probable tener NC a mayor grado de RVU y a mayor edad, de forma que hasta el 94% de los adultos con RVU presentan NC.

La importancia a su vez de la NC es su relación con el desarrollo de hipertensión arterial (HTA), enfermedad renal crónica, enfermedad renal terminal y problemas durante el embarazo.

Se estima que un 10% de niños con NC desarrollan HTA, aunque algunos estudios hablan de hasta un 38%. Por otro lado, la NC es la causa de entrada en programas de diálisis-trasplante en el 20-25% de los menores de 15 años de acuerdo a la European Dialysis and Transplant Association (EDTA).

PREVALENCIA

Raza, edad y género

Conocer con exactitud la prevalencia del RVU en la población pediátrica general es difícil, ya que solo se busca, y por la tanto se diagnostica, en pacientes con más probabilidad de tenerlo, fundamentalmente en niños con HNP o con antecedente de ITU.

Se estima que la prevalencia es de entre 1 a 3%. Entre los niños con HPN la prevalencia es del 16%, y entre los niños con ITU de un 18 a un 38%.

Debido a la evolución natural del RVU hacia la resolución espontánea (10%-15% anual) la prevalencia irá descendiendo con la edad. Aunque depende del grado, la mayoría de los RVU ceden entre los cinco y los ocho años de edad por maduración del sistema antirreflujo de la unión ureterovesical.

La prevalencia en niños de raza negra es inferior a la de los caucásicos: 10-20 veces menor tanto en niños que han tenido una ITU como en aquellos con hidronefrosis detectada prenatalmente.

En relación al género, es cierto que se diagnostica más frecuentemente RVU en niñas que en niños, pero hay que tener en cuenta que, a partir del año de vida, la prevalencia de ITU es mucho mayor en niñas que en niños. Centrándonos solo en aquellos que tiene ITU, los niños tienen más probabilidad de tener RVU que las niñas, con una relación 2:1.

Nefropatía cicatricial

En niños con RVU diagnosticado a partir del estudio de una HNP se encuentran cicatrices renales en el 20% de los casos. Tras un primer episodio de ITU en niños con RVU, se detecta NC en un 41%, frente al 15% de aquellos que no tiene RVU. Esta prevalencia aumenta con el grado del RVU, siendo del 53% en los grados III-V y de 25% en los I-II.

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Fuente: Elder JS, Peters CA, Arant BS Jr, Ewalt DH, Hawtrey CE, Hurwitz RS, et al. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel summary report on the management of primary vesicoureteral reflux in children. J Urol 1997;157:1846-51.

CLASIFICACIÓN

La clasificación del RVU se fundamenta en la estratificación de la magnitud del paso retrógrado de la orina desde la vejiga hacia el uréter y de cómo altera las estructuras anatómicas de la vía urinaria.

Existen diferentes técnicas para el diagnóstico del RVU, pero es la cistouretrografía miccional seriada (CUMS) la que ofrece mejor definición anatómica del tracto urinario, por lo que es la técnica de elección para detectar y graduar el RVU.

La clasificación más aceptada es la establecida por el International Reflux Study Committee en el niño que diferencia cinco grados de reflujos, considerándose leve el grado I y II, moderado el III y graves el IV y V.

Grado I: el reflujo solo alcanza el uréter, sin dilatarlo.

Grado II: el reflujo alcanza uréter, pelvis y cálices, sin dilatarlos.

Grado III: el reflujo produce una ligera dilatación del uréter, la pelvis y los cálices, con preservación de los fórmix.

Grado IV: moderada dilatación ureteropielocaliciar con cierto grado de tortuosidad, manteniendo la visualización de las impresiones papilares.

Grado V: gran dilatación ureteropielocaliciliar con tortuosidad grave, con pérdida de la morfología caliciar y de la visualización de las impresiones papilares.

DIAGNÓSTICO

El RVU es asintomático, pudiendo llegar al diagnóstico solamente con pruebas de imagen. Todas ellas requieren algún tipo de contraste, intravenoso o intravesical. Cada una de ellas tiene sus ventajas y sus inconvenientes.

Cistouretrografía miccional seriada (CUMS)

La CUMS es la técnica de elección para diagnosticar y graduar el reflujo, ya que es la que más información anatómica nos da de la vía urinaria, incluida la uretra del varón. Como principal inconveniente, es la prueba que somete al niño a una mayor tasa de radiación, incluidas las gónadas, si bien se ha disminuido mucho con los nuevos equipos. Por otra parte, requiere sondaje, lo que supone un riesgo de producir una ITU iatrogénica.

Cistografía isotópica (CI)

La CI es una técnica de medicina nuclear que radia menos, su gran ventaja frente a la CUMS, pero en cambio el dibujo anatómico es mucho menos preciso, por lo que se puede perder información importante. Puede ser directa o indirecta. La directa (CID) requiere sondaje, pero es más sensible a la hora de detectar RVU. La indirecta (CII) es la única de estas pruebas de imagen que no requiere sondaje, aunque sí acceso venoso. Permite además un estudio dinámico durante la micción. Puede ser empleada de inicio en niños mayores en los que no es importante el estudio de la anatomía vesical y uretral, y sobre todo en el seguimiento de niños ya diagnosticas de RVU para ver evolución con una técnica mucho menos irradiante y agresiva.

Ecocistografía miccional con contraste (EC)

Su gran ventaja es que es una ecografía, por lo tanto no irradia, aunque sigue precisando sondaje. Uno de sus inconvenientes es que no se puede hacer imagen simultánea de vejiga y uréter, pero la limitación fundamental es que se requiere personal cualificado y ecógrafos de alta gama. La EC ha demostrado tener una sensibilidad mayor que la CUMS, pero siempre en manos experimentadas, ya que es una técnica observador-dependiente.

Urorresonancia (URO-RM)

Es una nueva técnica cuya principal ventaja es que consigue mucha información anatómica con reconstrucciones en tres dimensiones y sin exposición a radiación. Es muy sensible para valorar RVU de alto grado, pero pierde sensibilidad y especificidad en los de bajo grado. Requiere acceso venoso.

Pero el principal inconveniente es la necesidad de sedación y monitorización cardiopulmonar en niños pequeños, siendo preciso en estos además el sondaje vesical. Por otro lado, está la poca disponibilidad y el coste de la prueba. Puede que, en un futuro, sea también una buena opción para el seguimiento de niños con RVU.

En la siguiente tabla se recogen algunas de las características de las diferentes pruebas de imagen analizadas.

Prueba Detalles anatómicos

Sondaje Acceso venoso Radiación Sedación

CUMS +++++ + - +++ -

CID + + - + -

CII + - + + -

EC +++ + - - -

URO-RM ++++ ± ± - ±

INDICACIONES DE ESTUDIO

Las indicaciones para buscar de forma activa el RVU vienen determinadas fundamentalmente por dos factores. Por un lado, ninguna de las pruebas de imagen de las que se ha hablado anteriormente es inocua, por lo que no se deben solicitar de forma indiscriminada. Por otro lado, muchas veces, llegar al diagnóstico del RVU no cambia la actitud, ya que actualmente existe mucha controversia entre las diferentes opciones terapéuticas en cada situación, siendo la observación una de ellas.

Los factores fundamentales que se analizan para elegir la opción terapéutica más adecuada y que por lo tanto van a influir a la hora de ir a buscar de forma activa el RVU son: edad, sexo, alteraciones ecográficas, grado del RVU, presencia o no de ITU y características, recurrencias y etiología de las mismas.

Esta incertidumbre sobre el manejo más correcto del RVU hace que las estrategias de búsqueda radiológica del mismo sean muy variables en la actualidad. La guía de práctica clínica (GPC) NICE solo recomienda realizar CUMS en lactantes menores de seis meses con ITU recurrentes o atípicas. La GPC española de la Asociación Española de Nefrología Pediátrica (AENP) recomienda realizar CUMS en todas las ITU febriles recurrentes, independientemente de la edad, o tras la primera ITU febril con alteraciones en la ecografía o en gammagrafía con ácido dimercaptosuccínico marcado con Tc99m (DMSA). Recientemente, en la guía de manejo del RVU de la Sociedad Europea de Urología, se defiende la realización de CUMS tras la primera ITU febril en todos los lactantes, las niñas de cualquier edad o cuando se sospeche pielonefritis. Como vemos, recomendaciones dispares que nos enfrentan a un escenario clínico de máxima variabilidad.

Probablemente las indicaciones más aceptadas en nuestro medio, y avaladas por la AENP en sus protocolos, son:

En el caso de ITU febril:

• Si hay gammagrafía renal alterada (en la fase aguda o en los 6-12 meses siguientes). • Si hay ecografía renal alterada con dilatación de la vía urinaria y/o alteración en el

parénquima renal. • Si es recurrente (tres ITU afebriles o más de una febril). • Si hay antecedentes familiares de RVU.

En el caso de HNP confirmada:

• Si es grave. • Si asocia dilatación ureteral o vejiga anómala ecográficamente. • Si desarrollan ITU.

VALORACIÓN DEL DAÑO RENAL ASOCIADO

Como se ha dicho anteriormente, el RVU puede producir NC congénita o adquirida. Es importante la valoración de este daño renal crónico asociado, ya que va a ser de lo que dependa el pronóstico.

Se emplean pruebas de imagen y de función renal.

Pruebas de imagen

Clásicamente la urografía intravenosa ha sido el patrón oro para el diagnóstico de las cicatrices renales. Actualmente ha sido sustituida por la gammagrafía y está en desuso, ya que suponía una alta tasa de radiación y era menos sensible que esta.

La gammagrafía con ácido dimercaptosuccínico marcado con Tc99m (DMSA) es considerada actualmente como patrón oro en la NC y por lo tanto es la prueba que nos permite clasificarla en cuatro tipos, según Goldraich. Según los autores, se recomienda la realización de la gammagrafía de 6 a 12 meses tras el último proceso infeccioso, para que el parénquima haya superado la inflamación aguda y poder así valorar los cambios crónicos residuales. Las cicatrices renales se van a ver en la gammagrafía como zonas de hipocaptación bien definidas o como una menor captación generalizada del riñón. Por otro lado, nos da información sobre la participación de cada riñón en la función renal del paciente, considerándose una participación inferior al 40% relevante de cara al pronóstico.

La ecografía presenta menor sensibilidad y especificidad que la gammagrafía y se utilizará más para seguimiento del crecimiento renal en los niños ya diagnosticados de NC.

La urorresonancia presenta una sensibilidad y especificidad similar a la gammagrafía, y además es menos dependiente del observador, aunque su gran ventaja es que no radia a los pacientes. Como inconvenientes fundamentales está que en la mayor parte de los casos precisa la sedación de los niños, su elevado coste y su baja disponibilidad.

Clasificación del daño renal

Tipo 1. No más de dos áreas de cicatriz

Tipo 2. Más de dos áreas de cicatriz con parénquima normal entre ellas

Tipo 3. Daño generalizado de la totalidad del riñón, similar a la nefropatía obstructiva. Ejemplo: contracción global del riñón con o sin cicatrices en su contorno

Tipo 4. Estadio final, riñones muy reducidos con poca o ninguna captación del radiofármaco. Ejemplo: menos del 10% de la función renal total

Pruebas de función renal

No hay que olvidar que las imágenes son solo imágenes y no nos hablan de función renal. En este punto, para valorar la repercusión de la NC, hay que centrarse inicialmente en los marcadores precoces de daño renal. Este es un campo en el que están desarrollando un gran número de investigaciones actualmente.

La pérdida de la capacidad de concentración urinaria es uno de los marcadores más precoces de daño renal establecido reflejando daño tubulointersticial.

Los más conocidos marcadores clínicos de la hiperfiltración compensadora secundaria a la pérdida de masa renal funcionante son la presión arterial y la proteinuria. En niños con NC es importante monitorizar tanto la proteinuria como la α-1-microglobulina y la microalbuminuria, que se correlacionan con la progresión de daño renal. Así mismo, el control de la presión arterial enlentece la progresión de la enfermedad renal crónica.

Por supuesto, una vez establecida la enfermedad renal crónica, habrá que realizar los seguimientos oportunos e instaurar los tratamientos apropiados con vistas a prolongar la vida del riñón.

DISFUNCIÓN VESICAL E INTESTINAL

La Guía Clínica de la Asociación Americana de Urología (AUA) para el tratamiento del RVU señala que tanto la disfunción vesical como la intestinal afectan a la evolución del RVU en términos de ITU, resolución espontánea y eficacia del tratamiento. La tasa de resolución del RVU en niños sin disfunción vesical alcanza el 61%, mientras que el porcentaje es mucho menor (31%) en aquellos diagnosticados de disfunción de vaciado. Por eso es importante realizar una anamnesis detallada para detectar estas alteraciones: hábito miccional, incontinencia, chorro miccional, urgencia miccional, estreñimiento y encopresis. De manera individualizada se plantearán estudios adicionales, como los urodinámicos, así como tratamientos adicionales.

HISTORIA NATURAL

Como hemos dicho anteriormente, la evolución natural del RVU es hacia la corrección espontánea, de un 10 a un 15% anual. Esta tasa de resolución espontánea es especialmente elevada en niños varones durante el primer año de vida.

Existen numerosos estudios que analizan los factores que intervienen en la resolución espontánea del RVU. Uno de los más recientes ha desarrollado una escala para predecir la tasa de resolución espontánea del RVU en niños menores de dos años. Tiene en cuenta el sexo, la asociación de anomalías ureterales y el grado y presión a la que aparece el RVU. El score va de 1 a 6, de forma que la tasa de resolución espontánea a los dos años llega hasta un 88% en niños con puntuación de 1, frente a 14% en aquellos con puntuación del 5 o 6.

Escala para predecir la tasa de resolución espontánea del RVU en niños menores de dos años. Fuente: Arlen AM, Garcia-Roig M, Weiss AD, Leong T, Cooper CS, Kirsch AJ. Vesicoureteral reflux index: 2-institution analysis and validation. J Urol. 2016;195:1-6.

TRATAMIENTO

Aunque la evolución natural del RVU es hacia la corrección espontánea, no nos podemos olvidar de la predisposición para el desarrollo de ITU y de NC, con el riego de desarrollar enfermedad renal crónica y/o HTA. Por otra parte, la NC congénita secundaria al RVU puede empeorar con ITU de repetición. Por tanto, hay que tener claro el objetivo del tratamiento del RVU, la prevención de las ITU para minimizar el desarrollo de cicatrices renales y consecuentemente preservar la función renal.

Para ese objetivo nos podemos plantear básicamente dos opciones terapéuticas. Por un lado, la corrección anatómica del RVU por diferentes técnicas quirúrgicas, y por otro, un tratamiento conservador basado en medidas higiénicas y profilaxis antibiótica hasta que se consiga la resolución espontánea.

Actualmente sigue existiendo mucha controversia sobre en qué niños y en qué momento hay que llevar a cabo una u otra opción terapéutica para conseguir los objetivos, siendo mínimamente intervencionistas y sin que se asuman riesgos innecesarios. Además, al analizar las opciones terapéuticas vemos que realmente existen cuatro, lo que hace que la controversia sea más compleja.

Tratamiento conservador: o Solo con medidas higiénicas. o Profilaxis antibiótica prolongada asociada a medidas higiénicas.

Tratamiento quirúrgico: o Reimplante ureteral.

o Inyección endoscópica subureteral de material sistémico.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Medidas higiénicas

Por un lado, se recomiendan medidas para evitar la proliferación de gérmenes en orina, básicamente micciones completas y frecuentes con ingesta abundante de líquidos para conseguir orinas más diluidas. También es importante controlar el estreñimiento para evitar una disfunción vesical secundaria que favorezca el desarrollo de infecciones.

En el caso de lactantes varones con fimosis, se puede plantear la corrección de la misma en el caso de desarrollar ITU.

Por último, hay que adiestrar a los familiares en la detección precoz de signos y síntomas de posible ITU para un diagnóstico y tratamiento precoces.

Profilaxis antibiótica

La profilaxis antibiótica consiste en intentar mantener la orina estéril y así evitar las ITU con dosis bajas de antibiótico en pauta de dosis única nocturna. Aunque ha sido uno de los pilares básicos en el tratamiento conservador del RVU, en los últimos años se ha demostrado que no es tan eficaz como se pensaba. Por otro lado, se ha demostrado su gran riego: la colonización por gérmenes multirresistentes.

De esta forma, la utilización de la profilaxis antibiótica se ha ido acotando cada vez más en base a los resultados de las investigaciones realizadas y es actualmente fuente de una gran controversia a la hora de establecer sus indicaciones. Su eficacia se analiza a dos niveles: por un lado, la prevención de ITU y, por otro, la prevención de cicatrices renales. Es muy difícil la interpretación y extrapolación de los resultados de los numerosos estudios que hay al respecto, ya que son muchos los factores que intervienen, el grado del RVU, la edad, el género, la presencia de daño renal o disfunción vesical…

Vamos a analizar algunos de los estudios más significativos en este campo para finalmente proponer unas recomendaciones.

En la revisión sistemática realizada por Naegler para la Cochrane Library en 2011 se incluyeron 20 ensayos con 2324 niños con RVU primario y distintas estrategias de tratamiento quirúrgico frente a profilaxis antibiótica y profilaxis frente a ningún tratamiento. Centrándonos en aquellos en los que se compara la profilaxis frente a vigilancia, se observó que no había diferencias significativas en la recurrencia de ITU sintomática a lo largo de 1-2 años, ni en la aparición de daño renal nuevo a lo largo de 1-3 años, ni en la progresión de daño renal ya existente a lo largo de 1-2 años. Sí se detectó un aumento en las resistencias bacterianas.

Dentro de esta revisión cabe destacar un estudio multicéntrico en el que analizan las opciones terapéuticas en más de 200 niños con RVU pero solo de grado III-IV, diagnosticado tras un primer episodio de ITU febril o a raíz de una HPN, con un seguimiento de dos años. Obtuvieron una reducción significativa en la aparición de nueva ITU febril en niñas de uno y dos años tratadas con profilaxis frente a las mantenidas solo en observación y en el riesgo de nueva cicatriz renal en las niñas que tomaron profilaxis antibiótica frente a las que estuvieron en el grupo de observación.

Por último, surge el proyecto RIVUR, diseñado como un ensayo clínico multicéntrico dirigido a analizar la eficacia de la profilaxis antibiótica frente a placebo en un total de 607 pacientes reclutados tras la primera o la segunda ITU, febril o afebril. Al analizar el efecto de la profilaxis antibiótica sobre todos los grados de RVU (I a IV), el estudio demostró que la profilaxis es eficaz para prevenir la recurrencia de ITU a lo largo del tiempo del estudio, pero si separamos por grados, vemos que para RVU grados I y II la profilaxis es eficaz de forma estadísticamente significativa, pero no lo es para RVU grados III y IV. Por otro lado, no se observan diferencias en la incidencia de cicatrices mediante DMSA. Igual que los estudios analizados anteriormente, se demostró una mayor resistencia en las bacterias detectadas en el grupo con profilaxis.

Recientemente ha aparecido un nuevo ensayo clínico, dirigido por Hari, que analiza la eficacia de la profilaxis antibiótica frente a placebo en 93 niños con RVU de grados I-IV que han presentado una ITU febril. En sus resultados no solo se confirma la falta de eficacia en la prevención o desarrollo de cicatrices renales, sino que los autores hallaron un riesgo significativamente mayor de desarrollar ITU en el grupo de tratamiento, con un elevado porcentaje de microorganismos resistentes.

Como vemos, estamos lejos aún de llegar a un consenso y por lo tanto la toma de decisiones es controvertida. Aunque la profilaxis antibiótica pudiera ser eficaz en la reducción del desarrollo de ITU recurrente, lo que sí parece claro es que no disminuye la aparición de daño renal y en cambio sí favorece las resistencias bacterianas.

Con todo esto, en la GPC de la AENP 2014 se recomienda:

El uso de profilaxis antibiótica en las niñas con RVU de grados III-V durante un año o hasta que se evalúe nuevamente el grado de RVU mediante control cistográfico (grado de recomendación B).

Se recomienda el uso de profilaxis antibiótica en niños varones con RVU de grados IV-V durante un año o hasta que se evalúe nuevamente el grado de RVU mediante control (consenso del equipo redactor).

Como norma general, el grupo recomendaría valorar la profilaxis antibiótica de forma individualizada, teniendo en cuenta aquellos factores que más pueden influir en la aparición de nuevas ITU y tras informar rigurosamente a los padres o cuidadores de los riesgos y beneficios de la medida (consenso del equipo redactor).

La profilaxis antibiótica se da en dosis única nocturna. Generalmente se emplea de entrada amoxicilina asociada o no a clavulánico (10 mg/kg/día) en lactantes menores de dos meses y, a partir de esa edad, trimetoprim o cotrimoxazol (2 o 2/10 mg/kg/día). Si fracasan estas opciones, se pueden utilizar cefalosporinas de segunda generación y fosfomicina.

En relación a la dosis utilizada de antibiótico existe falta de evidencia, pero en general se utiliza un tercio de la dosis empleada para el tratamiento. No se ha demostrado beneficio de alternar o rotar antibióticos. Eso sí, si estando con profilaxis se desarrolla una ITU, se debería cambiar la profilaxis tras el tratamiento de la infección.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Reimplante ureteral

El reimplante ureteral es la opción más resolutiva, pero con mayor morbilidad y coste, por lo que actualmente su indicación principal es cuando fracasa el tratamiento endoscópico o en casos de patología asociada. Se puede hacer con diferentes técnicas quirúrgicas, pero la más utilizada es la técnica intravesical de Cohen, que mantiene el orificio externo de entrada a la vejiga o hiato ureteral nativo y solo prolonga el trayecto ureteral a través de un túnel submucoso hacia la cara contralateral de la vejiga, colocando el meato ureteral sobre el del otro lado.

La tasa de éxito global de la cirugía abierta para el RVU es del 98,1%, y desglosada por grados va desde el 99,1% para los grados I-II hasta el 80,7% para el grado V.

Las complicaciones más frecuentes son la aparición de RVU en el uréter contralateral, la obstrucción transitoria secundaria al edema, que rara vez requiere reintervención, e infección de la herida quirúrgica.

El reimplante ureteral mediante asistencia de la cirugía robótica probablemente sea el futuro, pues ya hay múltiples estudios que concluyen que es una técnica eficaz y segura y que acorta la estancia y la necesidad de analgesia.

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

El abordaje endoscópico mediante la inyección de material sintético en la desembocadura ureteral ha sustituido progresivamente al reimplante ureteral, considerándose una técnica eficaz que puede realizarse de forma ambulatoria y con menor morbilidad. Consiste fundamentalmente en inyectar una macrosustancia bajo el orificio ureteral; de esta forma se expande la mucosa y el orificio ureteral se levanta del suelo vesical hasta situarse en el vértice del pequeño habón que se ha creado. De esta forma se consigue una especie de sistema valvular que se opone al reflujo. Este tipo de tratamiento se puede repetir en varias ocasiones, generalmente hasta tres.

La efectividad del tratamiento, además de la técnica y del cirujano, depende fundamentalmente del grado del RVU, de forma que se ha descrito una tasa de éxito de 78,5% para RVU de grados I-II, del

72% para el grado III, del 63% para el grado IV y del 51% para el grado V. Por otro lado, hay que tener en cuenta que, al repetirse la técnica, la efectividad aumenta, de forma que actualmente la evidencia muestra una tasa de éxito del tratamiento endoscópico repetido similar al del reimplante ureteral.

Entre las complicaciones descritas con esta técnica también está la obstrucción ureteral, la cistitis hemorrágica y, aunque muy infrecuente, también hay casos descritos de migración del material.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO FRENTE A TRATAMIENTO CONSERVADOR

Una de las mayores controversias frente al tratamiento del RVU es la indicación de cirugía frente al tratamiento conservador, así como el momento de realizarlo, ya que no es lo mismo que el RVU se asocie a infecciones de repetición o sea asintomático. Obviamente la actitud conservadora no corrige el RVU como lo puede corregir la cirugía, pero lo que hay que valorar no es el RVU en sí, sino sus complicaciones, las infecciones y el daño renal. Eso, sumado a la falta de estandarización en las muestras analizadas en los diferentes estudios, hace muy difícil el consenso en la elaboración de protocolos de actuación.

Recientemente se ha publicado los resultados del Internacional Reflux Study in Children (rama europea) tras diez años de seguimiento. Los autores no hallaron diferencias en cuanto al número de infecciones urinarias, aunque sí respecto a los episodios de pielonefritis, que fueron más frecuente en los niños con tratamiento médico que en aquellos en los que se había hecho cirugía. Respecto a la protección de la función renal, tampoco hubo diferencias, ni en la aparición ni en la progresión de cicatrices renales, ni en la aparición de HTA, ni en la progresión a enfermedad renal crónica.

En relación a la comparación del tratamiento endoscópico respecto a la profilaxis antibiótica y a la actitud expectante hay poco publicado. En un estudio multicéntrico sobre RVU dilatado publicado en 2010 no se hallaron diferencias entre ambas opciones terapéuticas ni en la aparición de ITU sintomática, ni en el desarrollo o progresión de cicatrices renales, aunque ambas mostraron ventajas respecto a la simple observación.

Teniendo en cuenta todos los estudios comentados, la recomendación de la GPC de la AENP del 2014 para el manejo inicial de los niños con RVU es el tratamiento conservador con un elevado grado de recomendación (grado de recomendación A).

Las indicaciones del tratamiento quirúrgico, que sería endoscópico de elección, según la AENP en sus protocolos del 2014 serían:

ITU febriles recurrentes, ya que la corrección quirúrgica disminuye el número de pielonefritis.

RVU asociado a otras uropatías que dificultan la resolución espontánea del mismo.

Preferencia del paciente y tutores que prefieran acortar el tiempo de seguimiento e incertidumbre. Deben recibir información veraz y objetiva para que puedan tomar esta decisión.

RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES DEL TRATAMIENTO

Las guías clínicas actuales recomiendan un tratamiento secuencial del RVU primario, aunque realmente no hay evidencia científica sólida que lo apoye, y se basan fundamentalmente en la opinión de los expertos.

La evidencia científica actual sí apoya el tratamiento conservador de inicio: recomendaciones higiénico-dietéticas con tratamiento de la disfunción vesical si la hubiera, asociados o no a profilaxis antibiótica. El tratamiento secuencial consiste en el cambio de actitud frente a la aparición de ITU de repetición o el desarrollo o progresión de cicatrices renales fundamentalmente.

Para el planteamiento inicial, para empezar o no con profilaxis, la AENP tiene en cuenta solo el grado del RVU y el género, aunque otras sociedades incluyen otros factores.

En el siguiente algoritmo se resume las recomendaciones de la AENP en los protocolos del 2014 que se han ido desarrollando en cada apartado.

SEGUIMIENTO

Para establecer el seguimiento de los pacientes con RVU nos centramos en tres aspectos fundamentalmente: en primer lugar, el control de las infecciones; en segundo lugar, la valoración de la función renal en niños con NC, y, finalmente, la monitorización del RVU propiamente dicho.

En relación a las ITU, es importante instruir a padres y cuidadores para que detecten signos y síntomas sugerentes de ITU en función de la edad del niño. En estos casos, si la sospecha es fundada, hay que iniciar tratamiento de forma precoz. No están indicados los cultivos de control, ya que la bacteriuria asintomática no ha de tratarse.

En aquellos niños en los que se detecte NC en el DMSA hay que hacer una valoración de la función renal completa inicialmente, y posteriormente un seguimiento y control periódico que dependerá del grado de afectación. Hay que recordar que son la capacidad de concentración, la presión arterial y la microalbuminuria los parámetros que se verán afectados inicialmente en estos niños.

Teniendo en cuenta todo lo anterior, se recomiendan los siguientes controles:

NC unilateral con más del 40% de participación en la función renal del riñón afecto en el DMSA: control anual o bianual con presión arterial y microalbuminuria.

NC unilateral con menos del 40% de participación en la función renal del riñón afecto en el DMSA: control anual de presión arterial y microalbuminuria y bianual de función renal completa.

NC bilateral: control semestral de presión arterial y microalbuminuria y anual de función renal completa.

En todos los casos, se recomienda realizar una ecografía abdominal para monitorizar el crecimiento renal. Se repetirá la DMSA en función de si aparecen o no nuevas infecciones. En el caso de afectación bilateral o unilateral con menos del 40% de participación en la función renal, se recomienda su paso a las unidades de Nefrología de adultos una vez superada la edad pediátrica.

Por último, está la monitorización del propio RVU. En este punto nuevamente existe bastante controversia: por un lado, por la tendencia natural a la resolución espontánea del RVU y, por otro, por las pruebas de imagen utilizadas para su valoración, todas ellas agresivas en mayor o menor medida. Cada vez es mayor la tendencia de no realizar pruebas agresivas si no suponen un cambio de actitud.

Por lo tanto, hay que tener en cuenta fundamentalmente la eficacia de la opción terapéutica elegida, de forma que si hay ITU habrá que ir a estudiar el RVU más activamente, y si el niño está asintomático se podrá alargar el periodo interprueba incluso hasta tres años. En la elección de la prueba a solicitar se intentará nuevamente las opciones menos agresivas como la cistografía isotópica indirecta o la ecocistografía. La AENP propone un esquema para el seguimiento del RVU:

Como se ha podido ir viendo a lo largo del desarrollo del tema, existen diferentes puntos con gran controversia, fundamentalmente en las indicaciones de las diferentes pruebas de imagen para el diagnóstico del RVU, y por supuesto en las diferentes opciones terapéuticas. Es una patología sometida a continuas revisiones y fuente de numerosas investigaciones actualmente por lo que es de esperar futuros replanteamientos del tema.

ABREVIATURAS

RVU: reflujo vesicoureteral.

NC: nefropatía cicatricial.

ITU: infección del tracto urinario.

HNP: hidronefrosis de diagnóstico prenatal.

CUMS: cistouretrografía miccional seriada.

EC: ecocistografía.

URO-RM: urorresonancia.

CII: cistografía isotópica indirecta.

CID: cistografía isotópica directa.

DMSA: gammagrafía con ácido dimercaptosuccínico marcado con Tc99m.

PUNTOS CLAVE

El reflujo vesicoureteral (RVU) se define como el paso retrógrado no fisiológico de la orina de la vejiga al uréter. El RVU primario se debe a una disfunción de la unión ureterovesical.

El RVU puede producir dos tipos de daño renal llamado nefropatía cicatricial (NC): NC congénita por alteración de la nefrogénesis y NC adquirida secundaria a infecciones de orina.

La NC puede ser causa de HTA, enfermedad renal crónica, enfermedad renal terminal y problemas durante los embarazos, por lo que precisa seguimiento crónico.

Ante un RVU está indicado realizar DMSA y función renal completa al inicio y de forma periódica en función del grado de afectación.

El diagnóstico y la gradación del RVU se hace mediante una CUMS. Otras pruebas como la CI, la EC y la URO-RM son alternativas válidas que radian menos.

Se buscará RVU en ITU febriles recurrentes o tras el primer episodio cuando asocie alteraciones en la ecografía o en el DMSA y en HPN graves o con alteraciones asociadas.

El tratamiento inicial debería ser conservador, con profilaxis antibiótica en los casos de mayor riesgo de ITU.

El tratamiento quirúrgico (de elección el endoscópico) estará indicado ante ITU de repetición, alteraciones asociadas o preferencia de los padres para acortar el tiempo de resolución.

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