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Unidade: Delineamento e Tipos de
Estudos Epidemiológicos:
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Unidade: Delineamento e Tipos de Estudos Epidemiológicos
DELINEAMENTO E TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS:
transversal, caso-controle, ecológico e coorte (longitudinal)
Informações sobre as condições de saúde bucal dos indivíduos e seus
determinantes, assim como as demandas e padrões de uso de serviços de
saúde, são fundamentais para orientar políticas de saúde bucal voltadas a essa
população. Os estudos epidemiológicos de base populacional, ou seja, aqueles
que investigam os residentes de certas comunidades, cidades ou paises, são
utilizados para fornecer este tipo de informação.
Como vocês já sabem, a Epidemiologia é definida como o estudo da
distribuição e dos determinantes das doenças ou condições relacionadas à
saúde em populações especificadas, incluindo-se a sua aplicação para
controlar os problemas de saúde.
Estudo inclui vigilância, observação, pesquisa analítica e experimento.
Distribuição refere-se à análise por tempo, local e características dos
indivíduos. Determinantes são todos os fatores físicos, biológicos, sociais,
culturais e comportamentais que influenciam a saúde. Condições
relacionadas à saúde incluem doenças, causas de mortalidade, hábitos de
vida (como tabagismo, dieta, atividades físicas etc), provisão e uso de serviços
de saúde e de medicamentos. Populações especificadas são aquelas com
características identificadas, como, por exemplo, determinada faixa etária em
uma dada população.
Em geral, os estudos epidemiológicos em saúde bucal voltam-se para as
pesquisas sobre: cárie dentária, fluorose, trauma, oclusopatias,
periodontopatias e câncer bucal, entre outros temas; avaliação de serviços de
saúde; além das investigações sobre a etiologia e a história natural das
doenças/condições relacionadas à saúde bucal na população.
Delineamento dos estudos epidemiológicos
Os estudos epidemiológicos podem ser classificados em observacionais
e experimentais (de intervenção), sendo que os primeiros podem ser também
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classificados em descritivos e analíticos.
Estudos descritivos
Os estudos descritivos têm por objetivo determinar a distribuição de
doenças ou condições relacionadas à saúde segundo o tempo, o lugar e/ou as
características dos indivíduos. Ou seja, responder à pergunta: quando,
onde e quem adoece? A epidemiologia descritiva pode fazer uso de dados
secundários (dados extraídos de um determinado banco de dados) e primários
(dados a serem coletados para o desenvolvimento do estudo).
A epidemiologia descritiva examina como a incidência (casos novos) ou
a prevalência (casos existentes) de uma doença ou condição relacionada à
saúde varia de acordo com determinadas características, como gênero/sexo,
idade, escolaridade e renda entre outras. Quando a ocorrência da
doença/condição relacionada à saúde difere segundo o tempo, lugar ou
pessoa, o epidemiologista é capaz não apenas de identificar grupos mais
vulneráveis, para fins de prevenção, mas também gerar hipóteses etiológicas
para investigações futuras (Lima-Costa e Barreto, 2003).
Exemplo:
No estudo descritivo sobre saúde bucal, conduzido na cidade de
Araçatuba - interior do estado de São Paulo - entre 537 idosos com idade 60
anos, observou-se que, assim como em outras regiões do país, o edentulismo
foi predominante. Além disso, o perfil da amostra era de baixa renda e
dependente do serviço público para atenção básica à saúde. Dessa forma, o
estudo contribuiu para apontar a necessidade de reformulação do serviço
público, direcionando ações específicas aos problemas da terceira idade,
dentre os quais se situa a falta de dentes. Segundo os autores “além de
medidas educativas e preventivas, deve-se pensar em medidas reabilitadoras,
no caso específico do edentulismo”. Apesar das limitações metodológicas do
estudo, os autores também ressaltaram a necessidade de estudos
epidemiológicos voltados à saúde bucal na terceira idade (Monti et al., 2006).
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Estudos analíticos
São aqueles delineados para examinar a existência de associação entre
uma exposição e uma doença/condição relacionada à saúde. Podem ser aqui
incluídos os estudos ecológicos, transversais, caso-controle e coorte.
As principais diferenças entre os estudos transversais, caso-controle e
coorte (longitudinais) residem na forma de seleção de participantes para o
estudo e na capacidade de mensuração da exposição no passado, como será
visto a seguir. Nos estudos ecológicos, tanto a exposição quanto a ocorrência
da doença são determinadas para grupos de indivíduos, permitindo inferências
de associações apenas nesse nível (grupo de indivíduos). Nos demais
delineamentos, tanto a exposição quanto a ocorrência da doença ou evento de
interesse são determinados para o indivíduo (nível individual).
Estudos transversais (seccionais)
Nesse tipo de estudo, a exposição e a condição de saúde do participante
são determinadas simultaneamente. Em geral, esse tipo de investigação
começa com um estudo para determinar a prevalência de uma doença ou
condição relacionada à saúde de uma população especificada (por exemplo,
estudo sobre cárie dentária em escolares de uma cidade). As características
dos indivíduos classificados como doentes (com cárie) são comparadas às
daqueles classificados como não doentes (sem cárie).
Exemplo:
No estudo transversal conduzido por Tomita et al. (2000) sobre
alterações oclusais entre 2.139 crianças de ambos os sexos, na faixa etária de
3 a 5 anos, da cidade de Bauru, SP, observou-se que, entre os fatores
ambientais estudados, o hábito de sucção de chupeta foi o mais importante na
associação com as alterações oclusais avaliadas, seguido da sucção digital.
Uma característica fundamental de um estudo transversal é a
impossibilidade de saber se a exposição antecede ou é consequência da
doença/condição relacionada à saúde. Portanto, esse delineamento é fraco
para determinar associações do tipo causa-efeito, mas adequado para
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identificar pessoas e características passíveis de intervenção, além de gerar
hipóteses de causas de doenças.
Estudos caso-controle
Os estudos caso-controle e os estudos de coorte podem ser utilizados
para investigar a etiologia de doenças ou de condições relacionadas à saúde
entre indivíduos e para avaliar ações e serviços de saúde. Os estudos de
coorte também podem ser utilizados para investigar a história natural das
doenças.
Nos estudos caso-controle, primeiramente, identificam-se indivíduos
com a doença (casos) e, para efeito de comparação, indivíduos sem a doença
(controles). A seguir, determina-se (mediante entrevista ou consulta a
prontuários, por exemplo) qual é a chance (odds) da exposição entre casos
(a/c) e controles (b/d). Se existir associação entre a exposição e a doença,
espera-se que a chance (odds) da exposição entre casos seja maior do que a
observada entre controles, além da variação esperada devida ao acaso.
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Delineamento de estudos tipo caso-controle
Depois, verifica-se a
ocorrência da exposição,
no passado.
Primeiramente, selecionam-se os
doentes
(casos)
não doentes
(controles)
presente a b
ausente c d
total a + c b + d
A força de associação neste tipo de estudo é definida pela razão de
chances (odds ratio, OR) = número de casos expostos sobre o número de
casos não expostos (a/c), dividido pelo número de controles expostos sobre o
número de controles não expostos (b/d), ou simplificando: ad/bc (razão dos
produtos cruzados).
Os estudos caso-controle, ao contrário dos estudos de coorte (ver a
seguir), partem do efeito (doença) para a investigação da causa (exposição).
Nesse artifício residem as forças e as fraquezas desse tipo de estudo
epidemiológico. Entre as vantagens, podemos citar:
tempo mais curto para o desenvolvimento do estudo, uma vez que
a seleção de participantes é feita após o surgimento da doença;
custo mais baixo da pesquisa;
maior eficiência para o estudo de doenças raras;
ausência de riscos para os participantes;
possibilidade de investigação simultânea de diferentes hipóteses
etiológicas.
Por outro lado, os estudos caso-controle estão sujeitos a dois principais
tipos de vieses (erro sistemático no estudo):
1. Viés de seleção (casos e controles podem diferir sistematicamente,
devido a um erro na seleção de participantes);
2. Viés de memória (casos e controles podem diferir sistematicamente, na
sua capacidade de lembrar a história da exposição).
Essas limitações podem ser contornadas no cuidado durante os
processos de delineamento e de condução do estudo.
Exemplo:
Um estudo caso-controle desenvolvido por Lunardelli e Peres (2006),
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com objetivo de investigar defeitos no esmalte dentário (dentição decídua)
entre crianças de 3 a 5 anos de idade na cidade de Itajaí, SC, concluiu que,
possuíam maior chance de apresentar defeitos no esmalte as crianças
prematuras (OR=2.6) e aquelas que não foram amamentadas (OR=3.2).
Estudos de coorte (longitudinais)
Nos estudos de coorte, primeiramente identifica-se a população de
estudo. Os participantes são classificados em expostos e não expostos a um
determinado fator de interesse. Depois, os indivíduos dos dois grupos são
acompanhados para verificar a incidência da doença/condição relacionada à
saúde entre expostos (a/a + d) e não expostos (c/c + d). Se a exposição estiver
associada à doença, espera-se que a incidência entre expostos seja maior do
que entre não expostos, além da variação esperada devida ao acaso. Nesse
tipo de estudo, a mensuração da exposição antecede o desenvolvimento da
doença, não sendo sujeita ao viés de memória como nos estudos caso-
controle. Além disso, os que desenvolveram a doença e os que não
desenvolveram não são selecionados, mas sim identificados dentro das coortes
de expostos e não expostos, não existindo o viés de seleção de casos e
controles. Os estudos de coorte permitem determinar a incidência da doença
entre expostos e não expostos e conhecer a sua história natural.
Delineamento de estudos tipo coorte
Primeirament
e, verifica-se a
ocorrência da
exposição
Depois, verifica-se a incidência da doença
desenvolv
eram a doença
não
desenvolveram a
doença
total
expostos a b a + b
não expostos c d c + d
A força de associação, neste tipo de estudo pode ser medida pelo Risco
Relativo (RR), resultado da razão de incidências entre expostos e não
expostos: a/a+b/c/c+d
A principal limitação para o desenvolvimento de um estudo de coorte,
além do seu alto custo financeiro, é a perda de participantes ao longo do
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seguimento por conta de recusas para continuar participando do estudo,
mudanças de endereços ou emigração. Os custos e as dificuldades de
execução podem comprometer o desenvolvimento de estudos de coorte,
sobretudo quando é necessário um grande número de participantes ou um
longo tempo para acumular o número de doentes ou de eventos que permita
estabelecer associações entre exposição e doença.
Por essas razões são desenvolvidos no Brasil poucos estudos de coorte
em saúde bucal com base populacional. Em geral, os principais objetivos
destes estudos consistem em determinar a incidência das condições
adversas à saúde e investigar determinantes dessas condições e os seus
resultados têm sido fundamentais para subsidiar programas de prevenção e
promoção da saúde de populações. Estudos de coorte com base populacional
são importantes para, entre outras razões:
determinar a incidência de eventos adversos a saúde bucal,
orientando estratégias adequadas à realidade nacional;
contribuir para o entendimento da etiologia de algumas doenças
bucais;
estudar fatores culturais, comportamentos e estilos de vida que
podem variar entre comunidades e países, associados a esses agravos.
Exemplo:
No estudo realizado por Peres et al. (2003) em uma sub-amostra de 400
crianças pertencentes à coorte de nascidos vivos iniciada em 1993, em
Pelotas, RS, observou-se que os fatores de risco sociais, como baixa
escolaridade materna e baixa renda familiar, não frequentar a pré-escola e
dieta inadequada, relacionaram-se à cárie dentária, sugerindo que medidas de
intervenção dirigidas a estes fatores seriam mais adequadas à prevenção da
cárie do que as medidas específicas.
Estudos ecológicos
Nos estudos ecológicos compara-se a ocorrência da doença/condição
relacionada à saúde e a exposição de interesse entre agregados de indivíduos
(populações de países, regiões ou municípios, por exemplo) para verificar a
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possível existência de associação entre elas. Em um estudo ecológico típico,
medidas de agregados da exposição e da doença são comparadas. Nesse tipo
de estudo, não existem informações sobre a doença e exposição do indivíduo,
mas do grupo populacional como um todo. Uma das vantagens é a
possibilidade de examinar associações entre exposição e doença/condição
relacionada na coletividade, sendo particularmente importante quando se
considera que a expressão coletiva de um fenômeno pode diferir da soma das
partes (de cada indivíduo) do mesmo fenômeno. Embora uma associação
ecológica possa refletir uma associação evidente entre a exposição e a
doença/condição relacionada à saúde, deve-se evitar, ao interpretar os dados
provenientes deste tipo de estudo, a falácia ecológica - uma associação
observada entre agregados pode não significar, obrigatoriamente, que a
mesma associação ocorra ao nível individual.
Exemplo:
A figura abaixo (Lima–Costa e Barreto, 2003) apresenta os dados de
um estudo ecológico com a distribuição da proporção de óbitos por causas mal
definidas entre idosos e a taxa de pobreza (proporção da população com renda
per capita inferior a meio salário mínimo), segundo a macrorregião brasileira.
A maior proporção de mortes por causas mal definidas nas regiões com maior
proporção de habitantes com renda familiar per capita inferior a meio salário
mínimo sugere que a falta da assistência médica ao idoso está associada à
pobreza.
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Estudos de intervenção (experimentais)
Nestes tipos de estudo existe a intervenção do pesquisador sobre a
população estudada, controlando algum efeito de exposição. Estes estudos
buscam testar hipóteses causais sobre associações envolvendo intervenções
de interesse, como, por exemplo, estudos da área médica sobre a efetividade
de medicamentos; estudos na área odontológica sobre soluções fluoretadas,
com diferentes concentrações de fluoretos, no tratamento da cárie dentária.
Destacam-se os estudos:
1. Ensaios clínicos (clinical trials)
2. Experimento de campo (field trials)
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3. Intervenção em comunidades (community trials)
Os ensaios clínicos configuram um tipo de estudo de intervenção no qual
se estudam indivíduos já acometidos pela doença/agravo, submetendo parte
deles (grupo experimental ou grupo de intervenção) aos procedimentos
preventivos e terapêuticos cuja efetividade se pretende estimar, enquanto a
outra parte (grupo controle) recebe os recursos convencionais cuja efetividade
já é conhecida. Nesse sentido, o principal objetivo dos ensaios clínicos é
avaliar a cura das doenças, a sobrevivência de pacientes ou a diminuição das
sequelas. Nos ensaios clínicos, o pesquisador aloca a intervenção em um
grupo. Quando o critério de alocação é aleatório, diz-se que o estudo é
randômico - ensaio clinico randômico (randomized clinical trial); caso contrário,
o estudo denomina-se „quase-experimento‟. Estudos randômicos são
controlados, pois a alocação aleatória de indivíduos no grupo de expostos
(intervenção) ou no grupo de não-expostos (controle) garante que todas as
características que possam confundir a interpretação dos resultados sejam
distribuídas de modo equivalente em cada um dos grupos (Antunes e Peres,
2006).
Estudos clínicos randômicos
Vantagens:
Qualidade dos dados podem ser de excelente nível;
Não há dificuldade na formação do grupo-controle;
A cronologia dos acontecimentos é determinada sem equívocos;
A intervenção e a verificação dos resultados podem ser
desconhecidas (placebos, cego, duplo-cego).
Desvantagens:
Limitações éticas;
Exige população cooperativa;
Exige estrutura administrativa razoável e estável.
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Análise e interpretação dos dados epidemiológicos
Validade interna e externa
Importante lembrar que os estudos epidemiológicos devem ter validade
interna e externa. O conceito de validade interna refere-se à possibilidade de
que as conclusões de uma investigação sejam de fato válidas para a amostra
estudada, com ausência de vieses ou erros sistemáticos. Validade interna diz
respeito aos aspectos metodológicos e estatísticos de um estudo
epidemiológico. Deve-se assegurar a comparabilidade dos grupos, a precisão
da técnica de diagnóstico e o controle sobre os fatores que possam dificultar a
interpretação.
Também e necessário que os estudos epidemiológicos tenham validade
externa, assegurando que os dados obtidos possam ser extrapolados para o
universo mais abrangente do qual suas amostras foram selecionadas. Portanto,
a validade externa corresponde à capacidade de generalizar os resultados de
um estudo particular, aplicando-os à população da qual a amostra foi retirada.
Além de considerar os aspectos metodológicos e estatísticos como os critérios
para o cálculo da seleção amostra, a possibilidade de inferência deve ser
avaliada nos marcos da teoria sobre o assunto que está sendo investigado
(Antunes e Peres, 2006).
Erros (vieses) em estudos epidemiológicos
Todo estudo está sujeito a erros, que podem ser classificados em
sistemáticos e aleatórios.
Os erros aleatórios são aqueles que afetam de modo equivalente os dois
grupos de comparação. Apesar de modificarem com menor intensidade a
analise, se comparados aos erros sistemáticos, devem ser evitados.
Os erros sistemáticos ocorrem quando há algum fator de modificação
dos resultados que atinge sistematicamente com mais intensidade o grupo de
expostos/afetados que o grupo de não-expostos/não-afetados. São três os
principais tipos de erro sistemático que podem comprometer os resultados de
estudos epidemiológicos: viés de seleção, viés de observação e a existência de
variáveis de confusão.
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“Viés” pode ser definido como qualquer tendência na coleta, análise,
interpretação, publicação ou revisão dos dados cujo efeito potencial é induzir a
conclusões diferentes da realidade (Pereira, 1995).
Vieses de seleção podem ocorrer quando há erro na identificação do
grupo a ser estudado; os vieses de observação ocorrem quando há um erro
de diagnóstico de um desfecho em saúde, dependendo da forma como são
conceituadas ou medidas as variáveis do estudo; as variáveis de confusão
podem estar ao mesmo tempo relacionadas à exposição e ao desfecho em
saúde, mas não é um passo intermediário entre a possível causa e o efeito.
Quando as estimativas de associação entre dois fatores podem ser imputadas
a um terceiro fator, não levado em consideração, esta é considerada uma
variável de confusão.
Bioestatística aplicada aos estudos epidemiológicos
A bioestatística é uma ferramenta primordial que permite a organização
da informação necessária para tomarmos boas decisões. Para tal, devem-se
definir as variáveis que serão contempladas no estudo (dependentes e
independentes).
As variáveis podem ser classificadas em qualitativas ordinais e
nominais; quantitativas contínuas: os dados podem ter quaisquer valores
numéricos, tanto inteiro como fracionários (comprimento, peso); ou discretas:
- os dados podem somente variar por unidades inteiras, resultado de uma
contagem (número de indivíduos; número de dentes).
O tipo de análise irá variar de acordo com as com os tipos de variáveis
do estudo e sua distribuição.
Estatística descritiva: trata-se da organização e descrição dos dados
experimentais e é focada no resumo e amostra de dados a fim de obtermos
uma visão geral rápida.
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Estatística indutiva (analítica): trata-se da análise, interpretação e
comparação de diferentes amostras e pode chegar a conclusões que possam
extrapolar para um conjunto populacional.Ela nos permite tirar conclusões
sobre uma população baseada em uma determinada amostra (validade interna
e externa). Lembrando que:
População = conjunto de todos os indivíduos, objetos de
interesse;
Amostra = grupo de elementos extraídos da população e
utilizados para estimar propriedades dela;
Para evitar predições imprecisas, é preciso que a amostra seja
representativa da população da qual foi extraída.
Para realizarmos a análise estatística, podemos contar com o auxílio de
diversos programas (exemplos: SPSS, STATA), além da utilização dos testes
estatísticos (ver modelos representativos a seguir).
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