UNIVERSIDAD DE ALCALÁ DE HENARES FACULTAD DE MEDICINA

UNIVERSIDAD DE ALCALAacute DE HENARES FACULTAD DE MEDICINA

PROFILAXIS DE LA INSUFICIENCIA RENAL

AGUDA POSTOPERATORIA EN CIRUGIacuteA

ABDOMINAL MAYOR ELECTIVA CON SOLUCIOacuteN

SALINA ISOTOacuteNICA INTRAVENOSA

Tesis Doctoral

Presentada por Ana Beleacuten Serrano Romero

Para optar al grado de Doctor

Esta Tesis Doctoral ha sido realizada en el Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal

bajo la codireccioacuten del Dr Fernando Liantildeo Garciacutea (Servicio de Nefrologiacutea

Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal) y del Dr Javier Zamora Romero

(Senior Lecturer in Biostatistics - Queen Mary University London Unidad de

Bioestadiacutestica Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal)

MADRID 2014

Don Fernando Liantildeo Garciacutea Doctor en Medicina y Cirugiacutea y

Don Javier Zamora Romero Doctor en Biologiacutea

CERTIFICAN

Que Dontildea Ana Beleacuten Serrano Romero Licenciada en Medicina por la Universidad

Autoacutenoma de Madrid ha realizado bajo su direccioacuten el trabajo titulado ldquoProfilaxis de la

insuficiencia renal aguda postoperatoria en cirugiacutea abdominal mayor electiva con solucioacuten

salina isotoacutenica intravenosardquo que presenta como Tesis Doctoral para obtener el grado Doctor

por la Universidad de Alcalaacute

En Madrid a 5 de Marzo de 2014

Directores

Fdo Dr Fernando Liantildeo Garciacutea

Fdo Dr Javier Zamora

Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal de Madrid

Coacutedigo del Protocolo Nefrane001

Registros del estudio

EUDRA CT 2005-004755-35

ldquoClinical trials govrdquo NCT00953940

Dedico esta tesis a mi hijo Pablo con el deseo y la ilusioacuten de que ad-

quiera la capacidad de trabajo y de superacioacuten que a miacute me han

transmitido mis padres

Tambieacuten a Jorge mi marido quien ha elaborado la base de datos in-

formaacutetica utilizada Gracias por su constante ayuda y por todo el

tiempo que nos ha quitado esta tesis

Y a mis padres y hermanas por su amor incondicional Tengo la cer-

teza de que se sentiraacuten orgullosos de que ahora sea doblemente doc-

tora

AGRADECIMIENTOS

AGRADECIMIENTOS

Quiero agradecer a todos cuantos habeis hecho posible esta tesis pues se trata

de un trabajo del que me siento muy orgullosa y ha sido fruto de mucho esfuer-

zo y muchas maacutes horas Esta tesis se ha realizado gracias a la colaboracioacuten de

un grupo de personas sin las cuales eacutesta hubiese sido imposible Por ello apro-

vecho este espacio para los agradecimientos y para recordar de manera especial

A los pacientes que han participado en este estudio contribuyendo al desarro-

llo cientiacutefico en el campo de la IRA perioperatoria

Al personal de enfermeriacutea de las plantas de hospitalizacioacuten quiruacutergica del

Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal de Madrid sobre todo de las plantas 3ordf

9ordf 10ordf y 11ordf izquierda y al personal de la UVI de la 9ordf por su valiosa ayuda con

la extraccioacuten de muestras de sangre necesaria para las analiacuteticas de este estu-

dio Gracias tambieacuten por contar con vuestra amistad

A los cirujanos generales del mismo Centro por facilitarme siempre la entre-

vista con los pacientes

A Jose Manuel del Rey adjunto del Servicio de Bioquiacutemica del Hospital Ra-

moacuten y Cajal por su accesibilidad sugerencias y paciencia

A Itziar de Pablo y Maria Angeles Gaacutelvez del CEIC del Hospital Universitario

Ramoacuten y Cajal de Madrid por su inestimable ayuda y orientacioacuten desde el

inicio sin las cuales este trabajo nunca habriacutea podido ponerse en marcha

A Ana Castro mi inseparable amiga y compantildeera de fatigas por su trabajo

como data manager y por estar dispuesta a ayudar en cualquier momento

A Alfonso Muriel por su paciencia sabiduriacutea y buena predisposicioacuten durante

todos estos antildeos Sin eacutel auacuten seguiriacutea analizando los resultados

AGRADECIMIENTOS

A Juan Avellanosa Roberto Hiller Adriaacuten Mira Rauacutel Villalba Pilar Cobeta

Bea Prada Nuriacutea Maneacute Eva Ureta y sobre todo a Jorge Vera por su participa-

cioacuten en la difiacutecil tarea de reclutar pacientes

A mis amigos de la novena por su apoyo y aacutenimo todos estos antildeos y por estar

siempre a mi lado

A Maria Soledad Asuero por su estiacutemulo y ayuda constante y por la lectura

criacutetica de esta tesis

A Angel Candela por su amistad y por su apoyo infinito desde que era meacutedico

residente Gracias por su ayuda en la correccioacuten de esta tesis y por los consejos

sabios que me ha dado siempre

A Javier Zamora por codirigirme esta tesis y por guiarme desde los comienzos

de este proyecto tanto en el disentildeo como en el anaacutelisis estadiacutestico del mismo

A Fernando Liantildeo mi amigo y maestro Por su paciencia tiempo trabajo e

ilusioacuten Gracias por haberme mostrado el mundo de la investigacioacuten meacutedica y

haberme ensentildeado con tu ejemplo que eacutesta soacutelo merece la pena si va dirigida

al cuidado oacuteptimo de nuestros pacientes Personas como tuacute hacen posible una

medicina de excelencia y por todo ello una vez maacutes te doy las gracias

Quiero agradecer tambieacuten al Instituto de Salud Carlos III por concedernos un

Proyecto de Investigacioacuten en Salud (FIS ECO00790461) y al programa estatal

de ayudas puacuteblicas (Ministerio de Sanidad y asuntos sociales EC10-103)

cuyas aportaciones han servido para la financiacioacuten parcial de este ensayo cliacuteni-

co

Muchas gracias a todos

CONTENIDOS

ldquoPara ser exitoso no tienes que hacer cosas extraordinarias Haz co-

sas ordinarias extraordinariamente bienrdquo

CONTENIDOS

AGRADECIMIENTOS 9

CONTENIDOS 13

ABREVIATURAS 21

INTRODUCCIOacuteN 27

1- Concepto definicioacuten y clasificacioacuten de la insuficiencia renal

aguda (IRA) 27

11- Concepto de IRA 29

12 - Definicioacuten de IRA 30

13 - La estandarizacioacuten de la IRA Las clasificaciones funcionales

30

131- Clasificacioacuten RIFLE 30

132- Clasificacioacuten AKIN 31

133- Clasificacioacuten KDIGO 33

134- Clasificacioacuten cineacutetica de la creatinina 33

14- Insuficiencia renal aguda frente ldquoacute kidney injuryrdquo

consideraciones idiomaacutetica 33

2- Carga de la enfermedad 36

21- Epidemiologiacutea 36

22- Duracioacuten de la estancia hospitalaria 37

23- Mortalidad 38

24- Evolucioacuten de la IRA 39

25- Coste 41

3- Fisiopatologiacutea general 41

31- Generalidades 41

32- Circulacioacuten endotelio y musculo liso vascular 44

33- Inflamacioacuten 44

CONTENIDOS

34- Epitelio Tubular 46

4- IRA asociada a cirugiacutea 48

41- Aspectos generales 48

42- IRA asociada a cirugiacutea cardiacuteaca 53

43- IRA en cirugiacutea abdominal 55

44- IRA inducida por contrastes radioloacutegicos 56

45- IRA en otros contextos hospitalarios 58

5- Marcadores de IRA 58

51- Marcadores convencionales 59

52- Nuevos biomarcadores 60

521- Lipocalina asociada a la gelatinasa de los

neutroacutefilos(NGAL) 61

522- Cistatina C 61

523- KIM-1 62

524- IL-8 63

525-NAG (N-acetil-B-D-glucosaminidasa) 63

526- Feuiacuten-A 63

6- Estrategias publicadas para profilaxis de la IRA 67

61- Mantener el volumen intravascular 67

62- Optimizacioacuten de la fluidoterapia perioperatoria 68

63- Mantener una perfusioacuten renal adecuada 70

631- Regulacioacuten intriacutenseca 71

632- Balance tubuloglomerular y feedback 71

633- Regulacioacuten hormonal 71

634- Regulacioacuten neuronal 72

64- Evitar la administracioacuten de faacutermacos nefrotoacutexicos 73

65- Estrategia farmacoloacutegica 75

651- Dopamina y anaacutelogos 75

CONTENIDOS

652- Diureacuteticos 75

653- Bloqueantes de los canales de calcio 76

654- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

76

655- Peacuteptido atrial natriureacutetico 76

656- Estatinas 77

657- N-acetilcisteiacutena 77

658- Antagonistas de la adenosina 77

659- ldquoInsulin grothw factorrdquo 77

6510- EPO 78

66 - Terapia renal sustitutiva 78

RESUMEN Y ENUNCIADO DE LA TESIS 79

HIPOacuteTESIS 83

OBJETIVOS 87

1- Objetivo principal 89

2- Objetivos secundarios 89

PACIENTES Y MEacuteTODOS 91

1- Disentildeo 93

2-Participantes 94

21- Criterios de seleccioacuten de los pacientes 94

211- Criterios de inclusioacuten 94

212- Criterios de exclusioacuten 94

22- Procedencia de los participantes 95

3- Grupos de estudio e intervenciones para los grupos 97

4- Variables analizadas 97


42- Detalle de las variables estudiadas 97

5- Tamantildeo muestral 100

CONTENIDOS

51- Determinacioacuten del tamantildeo muestral 100

52- Anaacutelisis intermedio y reglas de interrupcioacuten 100

6- Aleatorizacioacuten 101

7- Mecanismos de la ocultacioacuten de la asignacioacuten 101

8- Implementacioacuten 101

9- Enmascaramiento 102

10-Meacutetodos estadiacutesticos 102

101- Comparacioacuten de las variables estudiadas en los dos grupos

102

102- Meacutetodos de anaacutelisis adicionales como anaacutelisis de subgrupos

y anaacutelisis ajustados 102

RESULTADOS 105

1-Flujo de participantes 107

2-Reclutamiento 108

3-Datos basales 109

31- Manejo general preoperatorio 109

4-Poblaciones de anaacutelisis 111

5-Resultados principales 113

51 Manejo intraoperatorio 113

52 Manejo postquiruacutergico 113

53 Anaacutelisis del objetivo principal 115

54 Anaacutelisis de los objetivos secundarios 123

55 Evolucioacuten 136

56 Indices pronoacutesticos 136

57 Analiacuteticas durante el postoperatorio 136

6- Anaacutelisis secundario 145

7- Acontecimientos adversos 145

CONTENIDOS

DISCUSIOacuteN 149

1- Interpretacioacuten de los resultados 151

11- Resumen de los resultados claves 151

12- Posibles mecanismos y explicaciones de los resultados 156

13- Comparacioacuten con otros trabajos similares 160

14- Limitaciones del estudio 162

15- Implicaciones para futuras investigaciones 164

16- Implicaciones cliacutenicas 165

17- Interpretacioacuten general de los resultados en el contexto de la

evidencia actual 165

CONCLUSIONES 167

BIBLIOGRAFIA 171

ANEXOS 199

ANEXO I Indices pronoacutesticos 201

ANEXO II Cuaderno de recogida de datos 202

ANEXO III Hoja de consentimiento informado 223

ANEXO IV Comunicaciones 231

ANEXO V Aprobacioacuten del CEIC y de la AEMPS 236

ANEXO VI Registros del estudio 239

ANEXO VII Futilidad del Estudio Cliacutenico 242

ABREVIATURAS

ABREVIATURAS

23

ADQI ndash ldquoAdequate Dialysis Quality Initiativerdquo

ADNc ndash Acido desoxirribonucleico complementario

AEMPS ndash Agencia espantildeola del medicamento y productos sanitarios

AINEs ndash Antiinflamatorios no esteroideos

AKI ndash ldquoAcute kidney injuryrdquo

AKIN ndash ldquoAcute Kidney Injury Networkrdquo

AL ndash Anesteacutesico local

APACHE ndash ldquoAcute Physiologyc And Chronic Health Evaluationrdquo

ARA II ndash Antagonista de los receptors de angiotensina II

ARFS - ldquo Acute Renal Failure Syndromerdquo

ARI - ldquo Acute Renal Injuryrdquo

ASA ndash ldquoAmerican Society of Anesthesiologistsrdquo

CEC ndash Circulacioacuten extracorpoacuterea

CEIC ndash Comiteacute de Ensayos e Investigacioacuten Cliacutenica

CI ndash Consentimiento informado

CIERM ndash Comiteacute Internacional de Editores de Revistas Meacutedicas

COMT ndash ldquoCatechol-o-methyltransferaserdquo

CRD ndash Cuaderno de Recogida de Datos

Crs ndash Creatinina Seacuterica

CYR61 ndash ldquoCysteine rich proteiacutenrdquo

DA1 ndash Dopamineacutergico A1 (receptor)

DM ndash Diabetes mellitus

DRA ndash Dantildeo renal agudo

DVA ndash Drogas vasoactivas

EC ndash Ensayo Cliacutenico

EDTA ndash ldquoEthylenediaminetetraacetic Acidrdquo

EFNa ndash Excrecioacuten fraccional de sodio

EPOC ndash Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica

EPOrhu ndash Eritropoyetina recombinante humana

ERAS - ldquoEnhaced recovery after surgeryrdquo

ERC ndash Enfermedad renal croacutenica

FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico

FRA ndash Fracaso renal agudo

FRAS ndash Fallo Renal Agudo Severo

ABREVIATURAS

24

FSR ndash Flujo sanguiacuteneo renal

GC ndash Gasto cardiaco

GOT ndash ldquoGlutamic Oxaloacetic Transaminaserdquo

GPT ndash ldquoGlutamic Pyruvic Transaminaserdquo

GSTά - ldquoGlutathionine ndashS- transferaserdquo

HAD ndash Hormona antidiureacutetica

HTA ndash Hipertensioacuten arterial

IAM ndash Infarto agudo de miocardio

ICC ndash Insuficiencia cardiaca congestiva

IECAs ndash Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

IGFBP7 ldquoInsulin like growth factor binding protein ldquo

IL-6 ndash Interleucina 6


IMC ndash Indice de masa corporal

IRA ndash Insuficiencia renal aguda

IRC ndash Insuficiencia renal croacutenica

IRS ndash Indice renal simplificado

ISI ndash Indice de severidad individual

KDIGO ndash ldquoKidney Disease Improving Global Outcomesrdquo

KIM-1 ndash ldquoKidney injury molecule-1rdquo

MCP-1 - ldquoMolybdenumcofactor carrier protein-1rdquo

MMP9 - ldquoMatrix metalloproteinase 9rdquo

MRDR ndash ldquoModification of diet in renal diseaserdquo

NAG ndash N - acetil-glucosaminidasa

NGAL ndash Lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutroacutefilos

NHE - ldquoNa+ H+ hydrogen exchanger3rdquo

NIC ndash Nefropatiacutea inducida por contrastes

NTA ndash Necrosis tubular aguda

PAN ndash Peacuteptido Atrial natriureacutetico

PIA ndash Presioacuten intraabdominal

PCN ndash Peacuteptido Cerebral natriureacutetico

PCR ndash Proteiacutena C reactiva

PGD2 ndash Prostaglandina D2

PGE2 ndash Prostaglandina E2

ABREVIATURAS

25

PGI2 ndash Prostaglandina I2

QX ndash Cirugiacutea

RBP - ldquoRetinol binding proteinrdquo

RIFLE ndash ldquoRisk Injury Failure loss End systemrdquo

RFA ndash Reactantes de fase aguda

SAPS 3 ndash ldquoSimplified Acute Physiology Scorerdquo 3

SARFS ndash ldquoSevere acute renal failure syndromerdquo

SDRA ndash Siacutendrome de distreacutes respiratorio del adulto

SFMO ndash Siacutendrome de Fracaso Multiorgaacutenico

SOFA ndash ldquoSequential organ failure assessmentrdquo

SRAA ndash Sistema renina angiotensina aldosterona

TAM ndash Tensioacuten arterial media

TEP ndash Tromboembolismo pulmonar

TIMP-2 rdquoTissue inhibitor of metalloproteinase-2rdquo

TIVA ndash ldquoTotal intravenous anesthesiardquo

TFG ndash Tasa de filtrado glomerular

TGF- β ndash ldquoTissue growth factor βrdquo

TNF-ά - ldquoTumor necrosis factor άrdquo

TRS ndash Terapia renal sustitutiva

TX ndash Trasplante

UCI ndash Unidad de cuidados intensivos

En algunas abreviaturas hemos mantenido las siglas inglesas al uso en la lite-

ratura meacutedica Ej EDTA ethylenediaminetetraacetic acid

INTRODUCCIOacuteN

INTRODUCCIOacuteN

29

1- Concepto definicioacuten y clasificacioacuten de la insuficiencia renal aguda (IRA)

11 - Concepto de IRA

La IRA es un siacutendrome cliacutenico secundario a muacuteltiples etiologiacuteas que se caracte-

riza por un deterioro brusco de la funcion renal que altera la homeostasis del

organismo se asocia frecuentemente con un descenso de la diuresis y tiene co-

mo expresioacuten comuacuten un aumento de la concentracioacuten de los productos nitroge-

nados en sangre(1 2) Para el funcionamiento renal son necesarias tres premisas

una perfusioacuten sanguiacutenea adecuada la integridad del pareacutenquima renal y la

permeabilidad de las viacuteas excretoras La alteracioacuten suacutebita de cualquiera de estos

elementos puede ocasionar un deterioro de la funcioacuten renal denominado IRA o

fracaso renal agudo (FRA) Dependiendo del elemento funcional alterado la IRA

se etiquetaraacute como prerrenal si lo que falla es la perfusioacuten renal como paren-

quimatosa o intriacutenseca si la alteracioacuten radica en las estructuras renales y de obs-

tructiva o post-renal si el flujo urinario estaacute interrumpido (figura 1)(3)

Figura 1- Clasificacioacuten etiopatogeacutenica del fracaso renal agudo FRA - fracaso renal

agudo Fg - filtrado glomerular (modificada de referencia 3)

Causas bruscas que afecten

Inducen Llamado

La perfusioacuten renal

Las estructuras parenquimatosas

El flujo urinario

Fg

FRA

Prerrenal

Parenquimatoso

Obstructivo

INTRODUCCIOacuteN

30

12 - Definicioacuten de IRA

En medicina definir implica imponer liacutemites metodoloacutegicos a un concepto La

IRA se definiacutea en funcioacuten de incrementos diferentes y poco consensuados en la

concentracioacuten de productos nitrogenados en sangre del descenso de la tasa de

filtrado glomerular (TFG) yo del volumen de diuresis En el antildeo 2003 Metha y

cols(4) pusieron en evidencia la coexistencia de muacuteltiples definiciones diferentes

de IRA Dicha especie de Babel conllevaba la imposibilidad de que los resultados

publicados pudieran extrapolarse o compararse entre siacute dificultando el progre-

so en este campo Esta falta de consenso impuso la necesidad de estandarizar la

definicioacuten de IRA Dicho proceso lo iniciaron un antildeo despueacutes Bellomo y cols en

un artiacuteculo donde proponen una clasificacioacuten funcional en tres niveles de gra-

vedad progresiva de la IRA Este sistema denominado RIFLE(5) es el maacutes utili-

zado en la actualidad

13 - La estandarizacioacuten de la IRA Las clasificaciones funciona-les

Tras el trabajo anterior a lo largo de los uacuteltimos 8 antildeos se ha producido una

aceleracioacuten en los intentos normativos de la IRA En este breve periodo han

aparecido tres nuevas clasificaciones funcionales ademaacutes de RIFLE AKIN(6)

cineacutetica de la creatinina(7) y KDIGO(8)

131- Clasificacioacuten RIFLE

Es el acroacutenimo de las palabras inglesas correspondientes a riesgo (Risk) dantildeo

(Injury) fallo (Failure) peacuterdida (prolongada de la funcioacuten renal) (Loss) y fin -

irreversible de la funcioacuten renal- (End) (tabla 1) Es un sistema desarrollado du-

rante la 2ordf conferencia de consenso de la ldquoAdequate Dialysis Quality Initiativerdquo

(ADQI) celebrada en Vicenza en 2002(5) Los paraacutemetros utilizados para estrati-

ficar el deterioro agudo de la funcioacuten renal son El descenso del filtrado glome-

rular basal el incremento de la creatinina seacuterica (Crs) yo la disminucioacuten de la

diuresis en el caso de los tres primeros elementos del acroacutenimo RIF y la peacuterdi-

da de la funcioacuten renal y el tiempo de evolucioacuten en los dos uacuteltimos LE Los valo-

res correspondientes a cada nivel del sistema aparecen en la Tabla 1 Para clas-

INTRODUCCIOacuteN

31

ficar a un paciente se debe utilizar el peor criterio que le situacutee en un estadio de

mayor gravedad La especificidad diagnoacutestica del sistema RIFLE aumenta con-

forme nos desplazamos por las letras del acroacutenimo hacia la derecha mientras

que la sensibilidad lo hace en sentido contrario Hasta el momento ha sido el

sistema maacutes utilizado Se ha empleado tanto en enfermos ingresados en planta

de hospitalizacioacuten(9) como en pacientes criacuteticos(10 11) o en estudios epidemioloacute-

gicos(12 - 15) Tambieacuten se ha comprobado su validez en otros contextos cliacutenicos

como quemaduras(16) y cirugiacutea cardiacuteaca(17) Esta clasificacioacuten ademaacutes de la gra-

vedad funcional ha demostrado su utilidad como estimacioacuten pronoacutestica(18) rela-

cionaacutendose el grado de deterioro funcional con la mortalidad intrahospitalaria y

en las unidades de cuidados intensivos (UCIs)(19 20) con la necesidad de terapia

renal sustitutiva (TRS)(20) y con la evolucioacuten a largo plazo(20) Existe tambieacuten

una adaptacioacuten de RIFLE para la poblacioacuten pediaacutetrica(21)

Sin embargo a pesar de los aspectos positivos que conlleva la clasificacioacuten RI-

FLE pronto se observoacute una ausencia de concordancia entre los incrementos en

la concentracioacuten de Crs y el descenso de la TFG utilizados en los tres estadios

iniciales Asiacute se vioacute que un incremento del 150 en la Crs corresponde a un des-

censo del 33 en la TFG (y no del 25 como se sugirioacute para el estadio R)

mientras que una elevacioacuten del 300 se corresponde con un descenso del 67

(y no del 75 propuesto para el estadio F) Este hecho junto a la publicacioacuten

casi simultaacutenea de dos trabajos que poniacutean de manifiesto la importancia pro-

noacutestica de pequentildeas elevaciones de la Crs(22 23) motivaron la aparicioacuten de otras

clasificaciones para este siacutendrome que se detallan a continuacioacuten

132- Clasificacioacuten AKIN

Es una clasificacioacuten consensuada por la ldquoAcute Kidney Injury Networkrdquo un

nuevo grupo de trabajo formado por la mayoriacutea de los autores que constituyeron

la ldquoADQIrdquo auspiciados ahora por las sociedades internacionales de nefrologiacutea y

cuidados intensivos(6)

La clasificacioacuten ldquoAKINrdquo es una modificacioacuten del sistema ldquoRIFLErdquo que siendo

coincidente con eacuteste en lo esencial se diferencia en los siguientes aspectos 1) Se

centra en el grado de deterioro agudo de la funcioacuten renal olvidaacutendose de los as-

pectos evolutivos clases L y E de RIFLE que se pierden 2) Utiliza niveles de

deterioro funcional identificados por nuacutemeros y no letras Con ligeras diferen

INTRODUCCIOacuteN

32

cias sus niveles 1 2 y 3 se corresponden con las letras R I y F de la anterior cla-

sificacioacuten (tabla 1) 3) Deja de emplear el descenso del filtrado glomerular En

esta clasificacioacuten el incremento agudo de la creatinina debe ocurrir en menos de

48 horas sin que este incremento sea necesariamente con respecto a la Crs ba-

sal Ademaacutes incorpora la consideracioacuten de que pequentildeos incrementos agudos de

la creatinina seacuterica iguales o superiores a 03 mgdl son indicativos de IRA

que tambieacuten se alcanza si se produce un aumento de la creatinina superior al

150 respecto a la basal Establece asiacutemismo que con independencia del volu-

men de diuresis y del aumento de creatinina cualquier paciente que precise diaacute-

lisis alcanza el nivel 3 el maacuteximo de la clasificacioacuten Para que pueda hacerse el

diagnoacutestico de IRA hay que descartar una causa prerrenal con hidratacioacuten pre-

via

Debido a su aparicioacuten posterior las publicaciones que utilizan la clasificacioacuten

AKIN no son tan frecuentes Sin embargo con ella se ha demostrado tambieacuten

una adecuada correspondencia entre el nivel de gravedad y la evolucioacuten de los

pacientes en UCIs(24-26) cirugiacutea cardiaca(27) y en el trasplante de meacutedula oacutesea(28)

En teoriacutea la definicioacuten y clasificacioacuten AKIN buscaba ampliar la capacidad de

detectar el siacutendrome es decir aumentar su sensibilidad En la praacutectica no estaacute

claro que lo haya conseguido El nuacutemero de publicaciones que han comparado

ambos sistemas es reducido y la mayoriacutea se han realizado en el aacutembito de los

cuidados intensivos Un estudio realizado por Bagshaw y cols(24) donde analiza-

ron maacutes de 120000 pacientes de una base de datos australiana encontraron

diferencias de clasificacioacuten en menos del 1 de los pacientes El comportamien-

to respecto a la prediccioacuten de mortalidad fue similar con ambos sistemas No

obstante un estudio maacutes reciente que analizoacute la base de datos utilizada para

desarrollar SAPS 3 (maacutes de 14000 pacientes) sugiere que el sistema RIFLE es

maacutes sensible(29) No obstante en el momento actual no parece que ninguno de

los 2 sistemas tenga una clara superioridad (al menos en teacuterminos de sensibili-

dad) con respecto al otro La incidencia global de IRA es similar cuando se utili-

zan los criterios RIFLE y AKIN aunque difiere la de los distintos estadios(30)

Ambos sistemas han supuesto un gran avance en la clasificacioacuten y estandariza-

cioacuten de la IRA pero tambieacuten presentan inconvenientes comunes(31) 1) basarse

en un marcador de funcioacuten renal como la creatinina seacuterica que se eleva de for-

ma tardiacutea y no refleja el momento en el que se produce la lesioacuten y 2) hacer si-

INTRODUCCIOacuteN

33

noacutenima la terminologiacutea inglesa de ldquoacute kidney injuryrdquo con necrosis tubular

aguda olvidando que la IRA es un siacutendrome(2)

133- Clasificacioacuten KDIGO

La ldquoNational Kidney Foundationrdquo a traveacutes del grupo de trabajo ldquoKidney Disease

Improving Global Outcomesrdquo (KDIGO) ha publicado en 2012 una guiacutea de praacutec-

tica cliacutenica para la IRA donde eacutesta se define en funcioacuten del nivel de aumento de

creatinina en relacioacuten al tiempo que tarda en producirse yo al volumen de diu-

resis (Tabla 1)(8) Tambieacuten propone manteniendo tres niveles de gravedad del

deterioro funcional una nueva clasificacioacuten de la IRA basada en las dos clasifi-

caciones anteriores (Tabla 1) Un avance importante de esta clasificacioacuten es la

recuperacioacuten del concepto de siacutendrome que se habiacutea perdido en los sistemas

RIFLE y AKIN recomendando determinar la causatipo de la IRA siempre que

sea posible Es esperable que el empleo de la clasificacioacuten KDIGO se generalice

en la praacutectica cliacutenica y en los estudios epidemioloacutegicos futuros

134- Clasificacioacuten cineacutetica de la creatinina

La clasificacioacuten de la IRA mediante la cineacutetica de la Crs(7) difiere ligeramente de

las anteriores Se basa en la demostracioacuten de que los cambios absolutos de la

Crs son capaces de detectar la caiacuteda del filtrado glomerular antes que los cam-

bios porcentuales especialmente en sujetos con IRC previa Esto implicariacutea una

deteccioacuten maacutes precoz y posiblemente un aumento de la sensibilidad para un

periodo concreto Al igual que las clasificaciones anteriores tiene tres estadios

identificados seguacuten los incrementos absolutos de la creatinina seacuterica (03 mgdl

05 mgdl 1 mgdl y 15 mgdl) en intervalos de tiempo definidos (24 y 48h)

tal y como se representa la tabla 1 Este sistema no considera la influencia del

tratamiento renal sustitutivo ni recoge la diuresis


consideraciones idiomaacuteticas

Como explican Liantildeo y cols en diversas publicaciones(1 32) en nuestro idioma no

existen razones que justifiquen sustituir el teacutermino insuficiencia renal aguda por

INTRODUCCIOacuteN

34

el ldquoacute kidney injuryrdquo anglosajoacuten y por eso hemos mantenido aquel en esta

tesis

Tabla 1 Clasificaciones RIFLE(5) AKIN(6) Cineacutetica de la creatinina(7) y KDIGO(8)

Tabla 1A-RIFLE(5)

Estadiacuteo Incremento de Crs Descenso TFG Diuresis

R Crs x 15 gt 25 lt 05 mlkgh durante

6h

I Crs x 2 gt 50 lt 05 mlkgh durante

12h

F Crs x 3 o bien si Crs basal ge 4 mgdL

un aumento ge 05 mgdL

gt 75 lt 03 mlkgh durante

24h

o anuria en 12h

ADULTOS (los cambios pueden producirse en 7 diacuteas)

Tabla 1B-AKIN(6)

Estadiacuteo Incremento de Crs Diuresis

1 Crs ge 03 mgdL oacute Cr x 15 lt 05 mlkgh durante

6h

2 Crs x 2 lt 05 mlkgh durante

12h

3 Crs x 3 o bien Crs ge 4 mgdL con aumento ge 05 mgdL

o bien paciente con TRS

lt 03 mlkgh durante

24h

o anuria en 12h

(Los cambios deben ocurrir en 24 oacute 48h)

INTRODUCCIOacuteN

35

Continuacioacuten tabla1

Tabla 1CCLASIFICACIOacuteN FUNCIONAL DE LA IRA SEGUacuteN LA KDIGO(8)

Estadio Incremento de Crs Diuresis

1 15-19 veces la basal oacute ge 03 mgdl

lt 05 mlkgh durante

6 horas

2 20-29 veces la basal

lt 05 mlkgh durante

ge12 horas

3 ge 3 veces la basal o Aumento de la Crs ge 49 mgdl oacute

Inicio de TRS

oacute en enfermos lt 18 antildeos descenso del Fg-e a lt 35

mlmin173 m2

lt 03 mlkgh durante

ge24 horas

o

Anuria durante ge 12

horas

(las variaciones pueden ocurrir en 48h o 7 diacuteas)

Tabla 1D Clasificacioacuten Cineacutetica(7)

Estadiacuteo Incremento Crs en 24H Cr en 48H

1 03 mgdL 05 mgdL

2 05 mgdL 1 mgdL

3 1 mgdL 15 mgdL

(las modificaciones de la Crs acontecen en 48h)

INTRODUCCIOacuteN

36

2- Carga de la enfermedad

Un problema meacutedico alcanza importancia sociosanitaria cuando su incidencia y

prevalencia son elevadas la mortalidad alta la recuperacioacuten de la enfermedad

incompleta y sus costes cuantiosos A la vista de estas premisas la IRA es un

problema importante(33)

21- Epidemiologiacutea

La incidencia de IRA ha aumentado progresivamente desde la deacutecada de los 90

(34 35) mantenieacutendose al alza en los uacuteltimos antildeos Asiacute Susantitaphong y cols pu-

blican en 2013 que la IRA en todo el mundo se observa en 1 de cada 5 pacientes

adultos hospitalizados(33) Esto es debido a cambios

a) En los pacientes que cada vez son maacutes antildeosos presentan mayor comorbili-

dad y tienen menor reserva orgaacutenica(36 37)

b) Asociados al propio desarrollo de la medicina que conlleva un incremento de

situaciones cliacutenicas con riesgo de desarrollar IRA como son cirugiacuteas agresivas

trasplantes de oacuterganos soacutelidos proliferacioacuten de teacutecnicas radioloacutegicas que utili-

zan contrastes y la generalizacioacuten de los cuidados criacuteticos entre otras(37)

c) En los criterios diagnoacutesticos de la IRA que al ser maacutes sensibles que los claacutesi-

cos aumentan el nuacutemero de pacientes con esos criterios(12 22) y

d) En la metodologiacutea donde la utilizacioacuten de grandes bases de datos adminis-

trativas se ha impuesto recientemente permitiendo que se analice maacutes exahaus-

tivamente la incidencia de este siacutendrome (35 38 39 40)

La desarmonizacioacuten en la definicioacuten de IRA que existiacutea en el pasado ha sido la

responsable de que la incidencia de IRA haya sido tan dispar al comparar unas

publicaciones con otras Por ello podemos encontrar trabajos en los que se esti-

ma la incidencia de IRA hospitalaria en torno al 2(41) hasta otros trabajos

maacutes recientes que empleando la clasificacioacuten RIFLE elevan la incidencia de

IRA hasta casi un 20(9) Hoste y colaboradores ponen en mayor evidencia la

falta de estandarizacioacuten en la definicioacuten de IRA encontrando valores de inciden-

cia que oscilan entre el 1 y el 44 (figura 2) dependiendo de la clasificacioacuten

empleada (42) Por otro lado Hsu y colaboradores demuestran que la IRA que no

requiere diaacutelisis ha aumentado del antildeo 1996 al 2003 de 3227 a 5224 casos por

INTRODUCCIOacuteN

37

100000 personas y antildeo mientras que el incremento de IRA con necesidad de

diaacutelisis ha sido de 195 a 295 casos por 100000 personas y antildeo(43)

Con respecto a los pacientes ingresados en UCI la incidencia de IRA variacutea de-

pendiendo de la serie consultada y de coacutemo se haya definido este siacutendrome de

tal manera que puede oscilar entre un 57 (44) o entre 1 al 25(11) seguacuten algu-

nos autores y hasta el 358 (10) seguacuten otros En cualquier caso la tendencia a

aumentar la incidencia de la IRA es indiscutible Dos estudios norteamericanos

que abarcan los uacuteltimos 22 antildeos muestran un incremento anual de los casos de

IRA en torno al 10(35 40)

El tipo de IRA depende en gran parte del lugar donde se produzca eacutesta En el

medio extrahospitalario predominan las de causa obstructiva las vasculitis

glomerulonefritis y otras formas asociadas a enfermedades sisteacutemicas(34) En el

hospital la NTA es la forma maacutes frecuente de IRA siendo casi la forma exclusi-

va entre los enfermos ingresados en las UCIs(45 46) En este contexto la sepsis la

ventilacioacuten mecaacutenica la cirugiacutea previa los procesos asociados con alteracioacuten

hemodinaacutemica y los agentes nefrotoacutexicos de forma aislada o asociada son los

responsables del fallo renal(43 - 47) Por su parte estudios epidemioloacutegicos recien-

tes realizados mediante el anaacutelisis de grandes bases de datos han demostrado

que ciertas patologiacuteas croacutenicas principalmente la insuficiencia cardiaca y la en-

fermedad renal croacutenica(38) la existencia basal de proteinuria(48) asiacute como la

edad avanzada(38 49) son factores predisponentes para desarrollar fracaso renal

agudo

Shusterman y cols realizaron un estudio de casos control para evaluar los poten-

ciales factores de riesgo de IRA hospitalaria encontraacutendose que la depleccioacuten de

volumen era el factor de riesgo maacutes importante (41)

22- Duracioacuten de la estancia hospitalaria

La estancia hospitalaria puede ser utilizada como un indicador de gravedad de

una enfermedad y como una evaluacioacuten indirecta de su coste La estancia de los

enfermos con IRA tanto la hospitalaria en general(22) como en UCIs(42) es

siempre mayor que la de los enfermos sin alteracioacuten aguda de la funcioacuten renal

Por otra parte tambieacuten se ha demostrado que entre los pacientes con IRA

cuanto mayor es el grado de deterioro funcional maacutes prolongado es el ingreso

INTRODUCCIOacuteN

38

hospitalario lo que conlleva un mayor consumo de recursos(14 19 22 42) La dura-

cioacuten de la IRA tambieacuten influye en el pronoacutestico y a mayor duracioacuten se incre-

menta el riesgo de mortalidad de los pacientes que la padecen(42 50)

Figura 2 Diferentes definiciones de IRA y su efecto sobre la incidencia y los resul-

tados La misma cohorte se clasifica de IRA por nueve definiciones distintas tal y como se indi-

ca en el eje horizontal incremento absoluto de Crs ge 03mgdl ge 05mgdl ge05mgdl si Crs

basal lt 2mgdl o ge 1mgdl si la Crs basalgt2mgdl y lt 5mgdl 1mgdl y 2mgdl o aumento rela-

tivo del 25 50 100 o 50 hasta pico miacutenimo de 2mgdl RR = riesgo relativo En eje de la

izquierda se representa el porcentaje de IRA en columnas que corresponden a las diferentes

definiciones de IRA En el eje de la derecha se representan los puntos que corresponden a la

mortalidad expresada en riesgo relativo( Modificada de la referencia 42)

23- Mortalidad

La IRA se asocia con una elevada mortalidad(22 23 51 52) en cualquier contexto

cliacutenico donde se analice En series generales de enfermos hospitalizados la mor-

talidad de los pacientes con IRA es muy elevada cercana al 30(33 42 52) En las

UCIs esta cifra puede ser auacuten mayor alrededor del 80 aunque existe una gran

variabilidad entre los trabajos publicados (rango del 28 al 90)(11) La pre-

IRA() Mortalidad (RR)

ge03 mgml ge05mgdl ge05mgdl O ge 1mgdl

ge1mgdl ge2mgdl 25 50 100 50 y Crsge2mgdl

20

16

12

8

4

0

INTRODUCCIOacuteN

39

gunta de si la tasa de mortalidad ha descendido a lo largo de los uacuteltimos antildeos

en relacioacuten con los avances meacutedicos no puede responderse con facilidad En

una revisioacuten sistemaacutetica de los artiacuteculos publicados desde 1956 Ympa y cols

encuentran que la tasa de mortalidad se ha mantenido constante y en torno al

50(53) Sin embargo otros autores analizando la informacioacuten de dos grandes

bases de datos administrativas americanas de sendos periodos de 15 y 10 antildeos

sugieren un descenso de la mortalidad en enfermos con IRA tanto entre los que

necesitaron TRS de forma aguda como entre los que no precisaron soporte dia-

liacutetico(40 54) En los pacientes ingresados en UCI la mortalidad de la IRA parece

estar disminuyendo en los uacuteltimos antildeos cuando se ajusta para la severidad de

las enfermedades y de la disfuncioacuten orgaacutenica aunque las cifras generales siguen

siendo elevadas en este contexto cliacutenico (en torno al 50)( 55)

La mortalidad de la IRA tambieacuten se relaciona con la intensidad del deterioro de

la funcioacuten renal En un estudio realizado en Pittsburgh se observoacute que la morta-

lidad entre los pacientes que desarrollaron IRA aumentaba conforme lo haciacutea el

nivel de deterioro funcional valorado con la clasificacioacuten RIFLE (R 88 I

114 F 263) y que eacutesta era significativamente mayor a la observada entre

los pacientes sin IRA (55)(19) La misma relacioacuten se observa en presencia de

sepsis (56)

24- Evolucioacuten de la IRA

Con independencia de la evolucioacuten vital tras el desarrollo de IRA pueden ocu-

rrir varios supuestos Uno que la funcioacuten renal mejore recuperando los valores

basales de la Crs y otro que la funcioacuten renal no mejore o incluso empeore pro-

gresivamente hasta llegar a una enfermedad renal en estadio final(57) Los datos

publicados en este contexto tambieacuten son controvertidos

Felipe (58) realizoacute un anaacutelisis de las series americanas de IRA publicadas en los

antildeos 80 y 90 En ellas entre el 10 y 30 de los pacientes nunca se recuperaron

de la IRA y precisaron continuar en diaacutelisis de forma croacutenica Sin embargo la

mayoriacutea de las series no facilitaban datos de la funcioacuten renal basal de esos pa-

cientes no pudiendo descartarse la presencia de ERC previa al dantildeo renal Es-

tudios maacutes recientes provenientes de cohortes europeas(59-61) y Canada(62) donde

solo se incluiacutean IRA secundarias a NTA mostraron que de los pacientes super-

INTRODUCCIOacuteN

40

vivientes al alta el 57 habiacutean recuperado totalmente su funcioacuten renal basal

mientras que en el 33 de ellos la recuperacioacuten habiacutea sido parcial precisando

TRS el 10 (61)

Estudios experimentales en animales demuestran que la IRA puede causar un

dantildeo permanente en la microvasculatura que conlleva anormalidades en la es-

tructura y en la funcioacuten renal(63 64) En humanos se han publicado trabajos en

los que se demuestra que los enfermos que han padecido IRA incluso aunque

recuperen aparentemente la funcioacuten renal normalizando las cifras de Crs pre-

sentan una disminucioacuten en la supervivencia a largo plazo(62 65) Esta superviven-

cia todaviacutea es menor si no se recupera dicha funcioacuten(57 66) Sabemos que entre

los pacientes con IRA una importante proporcioacuten de los mismos ya presenta-

ban ERC en el momento de la reagudizacioacuten de la disfuncioacuten renal En esta po-

blacioacuten el riesgo de desarrollar una enfermedad renal en estadio final es supe-

rior respecto a los individuos sanos(59)

Recientemente se ha publicado un trabajo en el que se han desarrollado tres

modelos predictivos de progresioacuten de IRA a ERC estadio 4 en los pacientes que

han sobrevivido a un episodio de IRA(67) Los predictores utilizados en esos mo-

delos han sido el sexo edad raza presencia de diabetes TFGe necesidad de

terapia renal sustitutiva hemoglobina y albuacutemina Las conclusiones principales

a las que han llegado los autores son por un lado que los pacientes que requie-

ren diaacutelisis y despueacutes se recuperan tienen un alto riesgo de progresar a enfer-

medad renal croacutenica y por otro que la gravedad de la IRA sufrida es un predic-

tor potente de progresioacuten a enfermedad renal croacutenica posterior Estos modelos

deberiacutean ser utilizados para identificar los pacientes de maacuteximo riesgo ya que se

beneficiariacutean de un seguimiento adicional tras el alta hospitalaria pues a largo

plazo tambieacuten se ha visto que el haber padecido IRA se asocia con resultados

negativos(68) En otro estudio multiceacutentrico en el que se reclutaron maacutes de

29000 pacientes de UCI el 138 de la poblacioacuten con IRA desarrolloacute una en-

fermedad renal en estadio final (RIFLE E) necesitando TRS en el momento del

alta(44)

La IRA ademaacutes de producir fibrosis en el rintildeoacuten tambieacuten puede inducir dantildeo en

otros oacuterganos o sistemas como el corazoacuten (apoptosis) y pulmoacuten (peacuterdida de la

integridad vascular) tal como han publicado recientemente Basile y sus colabo-

INTRODUCCIOacuteN

41

radores en estudios experimentales(63) y Coca y cols en un metanaacutelisis recien-

te(51)

De todos estos datos que objetivan un incremento de la incidencia de IRA y de la

posibilidad de evolucionar hacia ERC se infiere que el nuacutemero de enfermos que

pueden llegar a necesitar TRS croacutenica como consecuencia de una IRA es eleva-

do Si ademaacutes tenemos en cuenta los gastos que esta terapeuacutetica conlleva es

faacutecil entender que la IRA es un problema importante de salud para el cual se

deberiacutean encontrar urgentemente actuaciones preventivas eficaces(33)

25- Coste

Estudios focalizados en el anaacutelisis directo del coste confirman que la IRA se

asocia a un elevado consumo de recursos Este consumo es proporcional a la

gravedad de la misma(42) En Estados Unidos se calcula que entre los pacientes

hospitalizados unos 17 millones se complican anualmente con IRA generando

un coste adicional de 10 billones de doacutelares(51) Probablemente Chertow y cols

hayan sido los autores que con mayor claridad han relacionado conjuntamente

el nivel de deterioro funcional de la IRA con los efectos que se observan en

cuanto a mortalidad duracioacuten de la estancia hospitalaria e incremento del gas-

to(22) A modo de ejemplo saber que un incremento de 05 mgdl en la creatini-

na seacuterica basal puede suponer 65 veces mayor probabilidad de muerte 35 diacuteas

maacutes de ingreso hospitalario y unos 7500 doacutelares extra de gasto hospitalario

Otros autores han demostrado que en los pacientes que desarrollan IRA durante

el periodo postoperatorio el coste es mayor que en los pacientes sin IRA siendo

el coste proporcionalmente mayor seguacuten la gravedad de la IRA(69 - 71)

3- Fisiopatologiacutea general

31- Generalidades

A lo largo de los uacuteltimos 70 antildeos se han escrito millares de artiacuteculos sobre la

fisiopatologiacutea de IRA Entre los primeros trabajos destacan los de Oliver(72) que

encontroacute la presencia de necrosis en las ceacutelulas tubulares y la formacioacuten de ci-

lindros intratubulares que impediacutean el flujo urinario lo que junto a la peacuterdida

INTRODUCCIOacuteN

42

de la integridad de la membrana basal tubular o tubulorrexis favoreciacutea el flujo

retrogrado del filtrado glomerular hacia el intersticio Estas alteraciones se en-

contraron tanto el tuacutebulo proximal como en el distal Cuando la causa es de ori-

gen isqueacutemico son maacutes intensas en el primero aunque tambieacuten se aprecian con

etiologiacuteas toacutexicas Los estudios de Oliver dieron lugar al concepto anatomopato-

loacutegico de necrosis tubular aguda que se extendioacute raacutepidamente y pronto se tras-

ladoacute a la cliacutenica para definir la forma paradigmaacutetica de la IRA secundaria a

agresiones hemodinaacutemicas o toacutexicas Sin embargo en las biopsias realizadas a

estos pacientes no siempre se encontraban datos de NTA(73)

Los antildeos siguientes se centraron en el estudio de la participacioacuten del sistema

nervioso simpaacutetico de la interaccioacuten glomerulo-tubular (ldquofeedbackrdquo) ambos

con efectos vasoconstrictores y de diferentes moleacuteculas unas con caracteriacutesticas

endocrinas con capacidad para regular la presioacuten arterial y la redistribucioacuten del

volumen sanguiacuteneo corporal y otras con accioacuten paracrina o yuxtacrina que ade-

maacutes de efecto sobre la circulacioacuten intrarrenal facilitaban la interrelacioacuten entre

las diferentes estirpes celulares presentes a nivel renal(74 75)

Investigaciones posteriores han permitido alumbrar nuevos conocimientos co-

mo el papel crucial de la apoptosis en esta patologiacutea y los mecanismos molecula-

res que rigen la respuesta celular al estreacutes En esta tesis se resume la fisiopato-

logiacutea asociada con la isquemia-reperfusioacuten (IR) renal que es el escenario que

creemos con maacutes frecuencia se observa en la IRA perioperatoria Para facilitar la

integracioacuten de los procesos involucrados en esta fisiopatologiacutea que pueden re-

sultar complejos se deben hacer las siguientes consideraciones generales

a) El mantenimiento del FSR es esencial para mantener la funcioacuten del oacuter-

gano Cualquier causa que produzca una reduccioacuten del mismo puede ori-

ginar una IRA (Figura 3)

b) El curso del deterioro funcional renal por IR es dinaacutemico y pasa por di-

ferentes fases que tienen un correlato histoloacutegico- anatoacutemico (Figura 4)

c) En todas las fases de la IR existen sustancias yo mecanismos favorece-

dores del dantildeo y otras reparadoras del mismo El predominio de las pri-

meras o de las segundas condiciona la situacioacuten en cada momento y su

evolucioacuten

INTRODUCCIOacuteN

43

d) La afectacioacuten renal por IR es diversa participando no soacutelo las ceacutelulas

epiteliales tubulares sino las ceacutelulas endoteliales los fenoacutemenos tromboacute-

ticos de los capilares peritubulares y el sistema inmunitario

e) Los diferentes elementos celulares involucrados se relacionan entre siacute in-

fluyendo unos sobre los otros a traveacutes de interleuquinas generacioacuten de

moleacuteculas vasoactivas de radicales libres de oxiacutegeno Dicha comunica-

cioacuten se observa desde el inicio de la agresioacuten que ocasiona el dantildeo pluri-

celular hasta que concluye el proceso de reparacioacuten

Figura 3 Causas de IRA relacionada con disminucioacuten sisteacutemica o regional del flu-

jo sanguiacuteneo renal

ICC - Insuficiencia cardiaca congestiva FSR - flujo sanguiacuteneo renal IECAs - Inhibidores de la

enzima convertidora de angiotensina AINEs - Antiinflamatorios no esteroideos IRA - Insufi-

ciencia renal aguda SHU - siacutendrome hemoliacutetico ureacutemico PTT - puacuterpura tromboacutetica tromboci-

topeacutenica (Modificada de la referencia 76)

Sepsis IRA

Reduccioacuten

generalizada o

localizada del

FSR

Medicacioacuten

Ciclosporina A

Tacroacutelimus

IECAs

AINEs

Radiocontrastes

Anfotericina B

Volumen efectivo

intravascular

disminuido

ICC

Cirrosis

Nefrosis

Peritonitis

Depleccioacuten de volumen

intravascular e hipotensioacuten

Tracto gastrointestinal renal peacuter-

didas deacutermicas hemorragia

Siacutendrome

hepatorrenal

Enfermedad

Renal Vascular

Vaso grande

Trombosis arterial renal

Oclusioacuten renal quiruacutergica

Estenosis arteria renal

Pequentildeo Vaso

Vasculitis

Ateroembolismo

SHU

PTT

Hipertensioacuten maligna

Esclerodermia

Preeclampsia

Anemia falciforme

Hipercalcemia

Rechazo de trasplante

INTRODUCCIOacuteN

44

32- Circulacioacuten endotelio y muacutesculo liso vascular

Una disminucioacuten del FSR puede ocasionar un descenso del filtrado glomerular

Sin embargo durante la IRA no es infrecuente encontrar un FSR relativamente

conservado que pese a todo se acompantildee de deterioro funcional renal Este ha-

llazgo se explica por una redistribucioacuten del FSR que se reduce a niveles extre-

mos a nivel de la meacutedula externa (un aacuterea renal basalmente hipoacutexica pero me-

taboacutelicamente muy activa) donde se hallan el segmento 3 del tuacutebulo contornea-

do proximal y la porcioacuten gruesa del asa de Henle(75-78) La hipoxia de las ceacutelulas

endoteliales es la responsable de la liberacioacuten de sustancias vasoconstrictoras

(endotelina 1 angiotensina II tromboxano A2 entre otras) que actuacutean sobre las

ceacutelulas musculares lisas del vaso y potencian la vasoconstriccioacuten arteriolar Al

mismo tiempo la vasodilatacioacuten que se produce por acetilcolina bradiquinina u

oacutexido niacutetrico disminuye La vasoconstriccioacuten a su vez facilita la agregacioacuten pla-

quetaria y trombosis de los capilares peritubulares de la meacutedula externa agra-

vando asiacute la hipoxia que perpetuacutea el dantildeo de las ceacutelulas endoteliales que se

hinchan y aumentan la expresioacuten de moleacuteculas de adhesioacuten tubular VCAM 1 e

ICAM 1 Esto promueve la extravasacioacuten de leucocitos y macroacutefagos al intersti-

cio aumentando el dantildeo de las ceacutelulas epiteliales tubulares(76 79) Estas uacuteltimas

acaban cerrando un ciacuterculo vicioso al verter hacia el intersticio y a los capilares

citoquinas y quimioquinas que a su vez empeoran la lesioacuten endotelial y la in-

flamacioacuten del intersticio(75)

33- Inflamacioacuten

En la uacuteltima deacutecada el sistema inmune estaacute adquiriendo un papel importante

en la comprensioacuten de la fisiopatologiacutea de la IR(80) El componente innato que

comprende neutroacutefilos monocitosmacroacutefagos ceacutelulas dendriacuteticas y ceacutelulas

ldquonatural killerrdquo interviene de forma no especiacutefica en la respuesta precoz al da-

ntildeo El componente adaptativo que se inicia a las pocas horas de la IR en res-

puesta a antiacutegenos especiacuteficos suele durar varios dias Este componente conlleva

la maduracioacuten de las ceacutelulas dendriacuteticas y su presentacioacuten del antiacutegeno la proli-

feracioacuten y activacioacuten de los linfocitos T y las interacciones de los linfocitos B y T

(Figura 5)

INTRODUCCIOacuteN

45

Como ocurriacutea a nivel del endotelio las ceacutelulas epiteliales tambieacuten contribuyen

en la respuesta inflamatoria asociada a la IR mediante la generacioacuten de cito-

quinas proinflamatorias y quimiotaacutecticas como TNF-α MCP-1 IL-8 IL-6 TGF-

β o la expresioacuten en las propias ceacutelulas epiteliales de receptores Toll-like (TLRs)

complemento y sus receptores que tambieacuten atraen ceacutelulas inflamatorias

Figura 4 Fisopatologiacutea de la IRA Relacioacuten entre las fases cliacutenicas y las fases celulares de

la IRA y el impacto temporal en la funcioacuten representada como TFG La azoemia prerrenal existe

cuando la reduccioacuten del FSR causa una reduccioacuten de la TFG Una variedad de adaptaciones celu-

lares y vasculares mantienen la integridad celular del epitelio renal durante esta fase La fase de

iniciacioacuten ocurre cuando una reduccioacuten mayor en el FSR resulta en dantildeo celular particularmen-

te las ceacutelulas del epitelio tubular renal seguido de un descenso de la TFG Los procesos vascula-

res e inflamatorios que contribuyen a que progrese el dantildeo celular y el descenso de la TFG con-

tribuyen a la fase de extensioacuten propuesta Durante la fase de mantenimiento la TFG alcanza el

punto maacutes bajo y estable En esta fase el proceso de regeneracioacuten se inicia para restablecer la

integridad del oacutergano La fase de recuperacioacuten estaacute marcada por el retorno de la funcioacuten normal

celular y del oacutergano que resulta en una mejora de la TFG (modificada de la referencia 77)

INTRODUCCIOacuteN

46

Los macroacutefagos presentan un papel dual en esta respuesta ya que contribuyen a

perpetuar el dantildeo mediante la liberacioacuten de radicales libres de oxiacutegeno en una

primera etapa (macroacutefagos M1) y a la reparacioacuten tisular maacutes adelante (macroacutefa-

gos M2) Un proceso en el que participan ademaacutes inhibidores de la inflamacioacuten

como la hemo-oxigenasa -1 de las ceacutelulas epiteliales la proteiacutena Tamm-Horsfall

o moleacuteculas como las resolvinas o la proteiacutena D1 de marcado caraacutecter antiinfla-

matorio

Figura 5 Participacioacuten del sistema inmune en la fisiopatologiacutea de la IRA (modifi-

cada de referencia 76) Respuesta inmune a la IR renal con maduracioacuten de las ceacutelulas dendriacute-

ticas y presentacioacuten del antiacutegeno con proliferacioacuten y activacioacuten de los linfocitos T y de los lin-

focitos T y de las interacciones de los linfocitos B y linfocitos T

34- El epitelio tubular

Como se indica al inicio de esta seccioacuten el dantildeo de las ceacutelulas epiteliales tubula-

res fue el primero que se describioacute y quizaacute el maacutes conocido La primera altera-

cioacuten que se observa durante el proceso de IR es la peacuterdida del borde en cepillo

de las ceacutelulas tubulares proximales producido por la alteracioacuten del citoesqueleto

de las microvellosidades Este hecho se acompantildea de la peacuterdida de polaridad de

las moleacuteculas de adhesioacuten celular y de la sodio-potasio ATPasa(80 81) Ambas de

localizacioacuten basolateral en condiciones normales se traslocan hacia el borde

luminal perdieacutendose la funcionalidad tubular y la adhesioacuten celular tanto de la

membrana basal como de la intercelular Desde aquiacute el proceso sigue inexorable

Matriz

extracelular

Ceacutelulas NKT

Macrofago Ceacutelula

T

Fibroblasto

Proliferacioacuten

Reclutamiento

inmune celular

Citoquinas

Recrutamiento ceacutelulas inmunes

Interaccioacuten ceacutelulas

Inmunes proli-

feracioacuten Neutroacutefilo

Miofibroblasto

Tuacutebulo renal

Ceacutelulas epiteliales dantildeadas

Muerte celular

Matriz

extracelular

Fibroblasto

Macroacutefago Ceacutelula T Neutroacutefilo

Citoquinas

Reclutamiento

Cels inmunes

CelsNKT

Interaccioacuten

Cels Inmunes

Proliferacioacuten

Miofibroblasto

Dantildeo

tubular

Dantildeo celular

epitelial Muerte celular

INTRODUCCIOacuteN

47

Luz tubular

Epitelio normal con

borde en cepillo

Isquemia y Reperfusioacuten

Calcio

Radicales de oxiacutegeno

Depleccioacuten de purinas

Fosfolipasas

Peacuterdida de la

polaridad y del

borde en

cepillo

Proliferacioacuten diferenciacioacuten

y reestablecimiento de la

polaridad

Extensioacuten y diferenciacioacuten de

ceacutelulas viables

Muerte celular

Descamacioacuten de ceacutelulas

viables y muertas con

obstruccioacuten

de la luz

hacia la muerte por necrosis y apoptosis de las ceacutelulas tubulares La descama-

cioacuten a la luz tubular de las mismas y de otras ceacutelulas viables que carecen de an-

claje a la membrana basal ocasionan junto a la proteiacutena de Tomm-Harsfal ci-

lindros intratubulares En este momento se observan aacutereas denudadas de la

membrana basal junto a mitosis de ceacutelulas viables proacuteximas a ellas que prolife-

rando migraraacuten para cubrir las zonas acelulares con nuevas ceacutelulas viables Fi-

nalmente se recupera la polaridad basolateral perdida se reestablece el citoes-

queleto reaparecen las microvellosidades y con ello la funcioacuten tubular(82) (fi-

gura6) Habitualmente los mecanismos de reparacioacuten suelen triunfar pero en

otras ocasiones se desencadenan mecanismos de perpetuacioacuten de los dantildeos in-

flamatorios y microvasculares que pueden condicionar aacutereas de fibrosis con

atrofia tubular y conducen a una ERC(63 76)

Figura6 Papel del epitelio tubular en la fisiopatologiacutea de la IRA (modificada de referencia 82)

INTRODUCCIOacuteN

48

4- IRA asociada a cirugiacutea

41- Aspectos generales

Los procedimientos quiruacutergicos representan una parte muy importante de la

actividad hospitalaria En Espantildea en el antildeo 2010 se realizaron 4657900 inter-

venciones quiruacutergicas de las que 3400000 requirieron hospitalizacioacuten(83) An-

te este volumen de actividad no sorprende que se puedan producir complicacio-

nes entre las que se encuentra la IRA Estas complicaciones derivan tanto de la

cirugiacutea como de la anestesia pues ambas pueden desencadenar respuestas que

influyan nocivamente sobre las funciones renales Desconocer este hecho pue-

de ocasionar en los pacientes sobrecargas de volumen situaciones de hipovo-

lemia y trastornos electroliacuteticos y del equilibrio aacutecido-base que deriven en una

disfuncioacuten renal

La IRA perioperatoria es un problema frecuente que representa la segunda cau-

sa de IRA hospitalaria(84) tras la sepsis yo las alteraciones hemodinaacutemicas que

son la primera causa(15) A pesar de que entre el 18 y 47 de los casos de IRA

hospitalaria ocurren asociados a cirugiacutea(84) en la literatura meacutedica se dispone de

escasa informacioacuten al respecto En la deacutecada de los noventa en un estudio epi-

demioloacutegico realizado en Madrid ya se publicoacute la relacioacuten existente entre IRA y

cirugiacutea(34) En los pacientes quiruacutergicos el riesgo de sufrir IRA se estima en

torno al 1 aunque ciertas cirugiacuteas especificas como la cardiaca la vascular o

el trasplante hepaacutetico tienen un riesgo mucho mayor de padecer esta complica-

cioacuten(84-89)Concretamente la incidencia IRA se ha estudiado ampliamente en la

cirugiacutea cardiacuteaca Sin embargo hasta fecha reciente la IRA en cirugiacutea abdominal

mayor ha sido escasamente analizada a pesar de ser una de las que con mayor

frecuencia asocia IRA(86) No obstante en los uacuteltimos antildeos hay maacutes trabajos que

la incluyen

La necesidad elevada de cuidados criacuteticos postoperatorios contribuye a aumen-

tar la incidencia de IRA Esta complicacioacuten asociada con un incremento de la

mortalidad a corto(22) y largo plazo(68) con la duracioacuten de la estancia(22) el au-

mento de los costes hospitalarios(22) y la posibilidad de progresioacuten hacia la

ERC(67) hace prioritaria su prevencioacuten

La IRA que se asocia a cirugiacutea tiene una etiologiacutea prerrenal en el 90 de los ca-

sos seguacuten algunos autores(84) mientras que otros(89) piensan que la primera cau-

INTRODUCCIOacuteN

49

sa es la NTA Las variables que condicionan la IRA perioperatoria pueden inci-

dir antes durante y despueacutes de la intervencioacuten(87 88) Dependen de forma geneacute-

rica de a) el paciente su comorbilidad previa y la enfermedad de base asiacute como

del estado de hidratacioacuten y volemia(85 86) b) el caraacutecter del acto quiruacutergico (ur-

gente programado)(85) c) el tipo de cirugiacutea (abdominal cardiacahellip)(89) y d) las

alteraciones hemodinaacutemicas que ocurran durante y tras la cirugiacutea que puedan

disminuir la perfusioacuten renal y de la posible administracioacuten de faacutermacos nefrotoacute-

xicos y de los agentes anesteacutesicos que se utilicen que puedan modificar la auto-

rregulacioacuten renal(89-91)

Todas las variables citadas producen tanto durante la anestesia general como

en la regional una disminucioacuten reversible del flujo sanguiacuteneo renal del flujo

urinario y de la excrecioacuten urinaria de sodio(91) Estas modificaciones suelen ser

menos marcadas durante la anestesia regional La mayoriacutea de estos cambios

estaacuten mediados por respuestas autonoacutemicas y hormonales (activacioacuten simpaacuteti-

ca del sistema renina angiotensina aldosterona vasopresina etc) Estos efectos

se pueden evitar al menos parcialmente si se mantienen normales el volumen

intravascular y la presioacuten arterial(88 89)

Ademaacutes de las alteraciones generales producidas por la anestesia tambieacuten la

respuesta neuroendocrina al estreacutes la hipovolemia asociada a las peacuterdidas in-

traoperatorias y ciertos procedimientos quiruacutergicos pueden alterar de forma

especiacutefica e importante la fisiologiacutea renal(84 87 89) Este es el caso de la cirugiacutea

con derivacioacuten cardiopulmonar en la que intervienen una gran cantidad de fac-

tores fisiopatoloacutegicos intra y postoperatorios(92) de la cirugiacutea vascular(93) en la

que un porcentaje elevado de pacientes ya presentan ERC previa a la interven-

cioacuten (lo que supone un factor de riesgo para presentar IRA postoperatoria) y en

la cirugiacutea laparoscoacutepica al insuflar el neumoperitoneo y producir una elevacioacuten

de la presioacuten intraabdominal con probable compromiso del flujo sanguiacuteneo es-

plaacutecnico(94) Todos estos supuestos se acompantildean de una serie de connotaciones

fisiopatoloacutegicas que resumimos en la tabla 2

Josephs y colaboradores han publicado una lista de factores de riesgo de IRA

asociado a diferentes tipos de cirugiacuteas(87) (Tabla 3) Asiacute mismo Reddy y cols(95)

han demostrado que la incidencia de IRA postoperatoria es directamente pro-

porcional al nuacutemero de factores de riesgo que presenta el paciente en el periodo

perioperatorio Carmichael en una revisioacuten sistemaacutetica publica que el factor de

INTRODUCCIOacuteN

50

riesgo preoperatorio que maacutes se asocia a IRA es la enfermedad renal previa co-

nocida(84)

Tabla 2 Fisiopatologiacutea de la IRA seguacuten el tipo de cirugiacutea

CAUSAS DE IRA CAUSA FISIOPATOLOacuteGICA DE

IRA TIPO DE IRA

Relacionadas con el pacien-

te

Edad avanzada IRC

Patologiacutea de base (cirrosis ICC

siacutendrome nefroacutetico)

Grupos de riesgo(84)

Predisposicioacuten geneacutetica (88)

Reserva funcional reducida

Isquemia

NTA isqueacutemica

Relacionadas con la

Anestesia general

Faacutermacos anesteacutesicos

Faacutermacos nefrotoacutexicos(96) (algu-

nos gases halogenados amino-

glucoacutesidos y anfotericida B)

IECAS y AINES

Faacutermacos

HTA maligna

Depresioacuten cardiaca e hipotensioacuten

FSR y TFG bajos Oliguria Baja

EFNa Activacioacuten del SRAA y del

sistema simpaacutetico

Toxicidad renal

Disfuncioacuten de los mecanismos

adaptativos renales Bajo FSR

Disfuncioacuten inmune

IRA prerre-

nalNTA isqueacutemi-

ca

NTA toacutexica

Nefritis intersti-

cial

IRA vascular o

toacutexica

Relacionadas con la aneste-

sia regional

Bloqueo central con anesteacutesicos

locales

Bloqueo simpaacutetico Hipotensioacuten

FSR y TFG bajos Oliguria EFNa

baja Activacioacuten del SRAA

IRA prerre-

nalNTA isqueacutemica

Relacionadas con todas las

cirugiacuteas

Respuestas de estreacutes con activacioacuten

simpaacutetica y disminucioacuten de FSR

Larga duracioacuten Rabdomiolisis

IRA prerre-


ca

NTA toacutexica

INTRODUCCIOacuteN

51

Cirugiacutea laparoscoacutepica Aumenta la PIA Compresioacuten Venas

cava inferior y renal Retorno venoso

bajo GC y FSR compresioacuten renal y

activacioacuten del SRAA

Oliguria reversi-

ble

Cirugiacutea con derivacioacuten car-

diopulmonar (92)

Isquemia-reperfusioacuten (complemen-

to shock cardiogeacutenico hipovolemia

embolismo arterial)

Factores metaboacutelicos

Activacioacuten neurohormonal (simpaacute-

tico y SRAA)

Inflamacioacuten (RFA albuacutemina IL6)

Estreacutes oxidativo con liberacioacuten de

mediadores

NTA isqueacutemica-

toacutexica

Cirugiacutea Aortica Clampado aoacutertico (simpaacutetico y

SRAA)

Hipovolemia por sangrado

NTA isqueacutemica

Neurocirugiacutea Alteracioacuten de ADH

Hipotensioacuten por embolismo aeacutereo

sangrado enclavamiento

Poliuria por dia-

betes insiacutepida

IRA prerrenal-

NTA isqueacutemica

Cirugiacutea ortopeacutedica y trauma-

toloacutegica


Hipotensioacuten por siacutendrome de im-

plantacioacuten de cemento oacuteseo o TEP)

IRA prerrenal

NTA isqueacutemica

FSR ndash Flujo sanguiacuteneo renal TFG ndash Tasa de filtrado glomerular IECAs ndash Inhibidores de la

enzima convertidora de angiotensina AINEs ndash Antiinflamatorios no esteroideos EFNa - Ex-

crecioacuten fraccional de sodio PIA ndash presioacuten intraabdominal SRAA ndash Sistema renina angiotensina

aldosterona ADH ndash hormona antidiureacutetica TEP ndash Tromboembolismo pulmonar GC ndash Gasto

cardiaco RFA ndash Reactantes de fase aguda

INTRODUCCIOacuteN

52

Tabla 3 Factores de riesgo para IRA perioperatoria

Tipo de cirugiacutea Reddy y cols (95) Josephs y cols (87)

Cardiaca y Vascular

Inestabilidad hemodinaacutemica

ICC

Derivacioacuten Ao-Co

Clampaje aoacutertico

QX vascular mayor

HTA

Infeccioacuten-sepsis

FMO

Edad avanzada

Funcioacuten renal

DM mal controlada

ICC

FE baja

Enfermedad vascular peri-

feacuterica

Baloacuten contrapulsacioacuten

intraAo

HipotermiaCEC

Sindrome bajo GC

DVA preoperatorias

Derivacioacuten Ao-Co gt100-

120 minutos

Transfusioacuten excesiva

IAM

QX urgente

QX abierta

Cirugiacutea abdominal

Gastrointestinalendocrina

Renal

TX

Oliguria (lt400mlh)

Crs gt47 mgdl

Enfermedad renal preexistente

Otras

Cirrosis

QX biliar

DM

Ictericia obstructiva

TX hepaacutetico

Albumina lt32mgdl

Crs gt 15mgdl

DM

CH transfundidos

Hipotensioacuten

Acidosis laacutectica severa

Dopamina prolongada

Reintervencioacuten

Infeccioacuten bacteriana

postQX

Derivacioacuten gaacutestrica

IECAs preQX

ARA II preQX

IMC gt 30

Hiperlipidemia

INTRODUCCIOacuteN

53

Laparoscoacutepica Sexo masculino

IMC elevado

Decuacutebito lateral

gt 4 horas

Otros Edad avanzada

Trauma

Transfusioacuten masiva de sangre

Edad avanzada

Hepatopatiacutea

IMC elevado


feacuterica

EPOC

QX urgente

DVA Media de los bolos

administrados

Administracioacuten de furose-

mida

Administracioacuten de manitol

ICC - Insuficiencia cardiaca congestiva Ao - Aortico Co - coronaria QX - cirugiacutea HTA - hiperten-

sioacuten arterial TX - trasplante DM - Diabetes mellitus IECAs - Inhibidores de la enzima convertido-

ra de angiotensina ARA II - Anti receptor de angiotensina II IMC - Indice de masa corporal CH -

Concentrados de hematiacutees EPOC - Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica FMO - Fracaso

multiorgaacutenico CEC - Circulacioacuten extracorpoacuterea GC - Gasto cardiaco DVA - Drogas vasoactivas

IAM - Infarto agudo de miocardio FE - Fraccioacuten de eyeccioacuten

42- IRA asociada a cirugiacutea cardiacuteaca

La cirugiacutea cardiaca ha sido la cirugiacutea maacutes estudiada en la literatura meacutedica en

relacioacuten con el fallo renal El rango de incidencia de IRA oscila seguacuten las series

estudiadas entre el 03-297 de los pacientes sometidos a este tipo de ciru-

giacutea(97) Estas diferencias responden a la utilizacioacuten de definiciones de IRA no

estandarizadas y a la disparidad en las caracteriacutesticas basales de los pacientes y

de los diferentes tipos de cirugiacuteas cardiacas realizadas(97 98)(Figura 7) Entre el

2 y el 45 de los enfermos que desarollan IRA en este contexto requieren TRS

y en este grupo la mortalidad aumenta hasta un 50-60(99 100)

INTRODUCCIOacuteN

54

9

Figura 7 IRA tras procedimientos de cirugiacutea cardiaca Media diaria (diamantes)

y pico de valores de Crs (triangulos) relativos al periodo preoperatorio y a los diez primeros diacuteas

del postoperatorio de diferentes procedimientos de cirugiacutea cardiacuteaca(98)

Los mecanismos fisiopatoloacutegicos generales asociados a la IRA durante el perio-

peratorio de una cirugiacutea cardiacuteaca incluyen factores exoacutegenos (nefrotoacutexicos)

toxinas endoacutegenas factores metaboacutelicos (diabetes obesidad) isquemia-

reperfusioacuten (activacioacuten del complemento radicales libres de oxiacutegenohellip) activa-

cioacuten neurohormonal (activacioacuten renina-angiotensina y del sistema simpaacutetico)

inflamacioacuten (como componente de la enfermedad ateroescleroacutetica) y estreacutes oxi-

dativo(92 98) Algunos autores recomiendan clasificar la IRA en esta poblacioacuten

en ldquotempranardquo si aparece en los primeros siete diacuteas tras la cirugiacutea y en ldquotardiacuteardquo

si ocurre entre los 7 y 30 diacuteas postcirugiacutea cardiacuteaca ya que las causas de cada una

de ellas pueden ser diferente(97) En la temprana son maacutes frecuentes las causas

hemodinaacutemicas seguidas de las nefrotoacutexicas mientras que la tardiacutea guarda maacutes

relacioacuten con la sepsis(37) Por su parte factores geneacuteticos como la homocigosis

COMT LL pueden contribuir al desarrollo de shock e IRA tras cirugiacutea cardia-

ca(101)

Patrones de IRA tras procedimientos de Cirugiacutea cardiaca

Reduccioacuten ~ 50 de TFG

Pico medio

Variaciones (del basal a 10 diacuteas postciru-giacutea)

n = 134

Aoacutertica

PortAcc

n = 214

Mitral

PortAcc

n = 87

Mitral

Mdn st

n = 411

OPCAB

n = 4421

CABG

No urgente

n = 8358

Todas

CABG

n = 1331

Todas las

vaacutelvulas

n = 1091

Aoacutertica

Mdn st

n = 879

GABG

+

Valvula

n = 64

TX

cardiaco

n = 158

doble TX

pulmonar

INTRODUCCIOacuteN

55

Existen modelos para estimar el pronoacutestico de los pacientes con IRA tras la ci-

rugiacutea cardiaca Estos modelos pueden ayudarnos a corregir las variables modifi-

cables a poner en marcha estrategias preventivas y a mejorar la factibilidad de

los estudios de medidas preventivas yo tratamientos al aplicarlos a subgrupos

de poblacioacuten con mayor riesgo ademaacutes de informar mejor al paciente

El primero de estos modelos fue publicado por Chertow(99) y estaacute basado en una

muestra de maacutes de 43000 pacientes validado posteriormente en EEUU y en

Europa En 2005 Thakar y cols (102) desarrollaron un ldquoscorerdquo cliacutenico (Cleveland

Score) basado en una gran cohorte de pacientes (gt 33000) correspondientes a

un centro uacutenico Un antildeo maacutes tarde Mehta y cols(103) utilizando una base de datos

de la sociedad de cirujanos toraacutecicos publicaron una herramienta de uso en la

cabecera del paciente que predeciacutea el riesgo de hemodiaacutelisis tras cirugiacutea cardia-

ca En el antildeo 2007 aparecieron dos nuevos modelos Wijeysundera y cols (104)

desarrollaron y validaron el iacutendice renal simplificado (Simplified renal index

(SRI)) en pacientes sometidos a cirugiacutea cardiaca con derivacioacuten cardiopulmonar

en dos hospitales canadienses y finalmente Palomba y cols(105) disentildearon el indi-

ce de IRA tras cirugiacutea cardiaca (ldquoacute kidney injury after cardiac surgeryrdquo

(AKICS)) basado en una cohorte de pacientes sometidos a cirugiacutea cardiaca en un

centro brasilentildeo Este uacuteltimo modelo a diferencia de lo que hacen el resto de

modelos AKICS puede predecir formas menos graves (que no precisan TRS) de

IRA(106)

43- IRA en cirugiacutea abdominal

De todas las cirugiacuteas la abdominal es una de las que con maacutes frecuencia se aso-

cia a IRA postoperatoria(85 86) A pesar de ello existen pocos trabajos publicados

al respecto a excepcioacuten de la cirugiacutea vascular abdominal que suele englobarse

en el teacutermino de cirugiacutea cardiovascular Aunque la fisiopatologiacutea de la IRA en la

cirugiacutea abdominal no se conoce en su totalidad la alteracioacuten en la autorregula-

cioacuten producida por los faacutermacos anesteacutesicos la respuesta neurohormonal al es-

treacutes y al traumatismo junto a posibles peacuterdidas hemaacuteticas son factores etiopa-

togeacutenicos a considerar Ademaacutes hay que conocer que en la actualidad la mayo-

riacutea de los pacientes sometidos a estas cirugiacuteas son frecuentemente ancianos con

cierto grado de deshidratacioacuten condicionado en parte por el ayuno preoperato-

INTRODUCCIOacuteN

56

rio y las preparaciones evacuantes de colon todos ellos factores de riesgo para el

dantildeo renal

Tras el trabajo de Khetherpal y cols en el antildeo 2007(86) parece posible predecir la

aparicioacuten de la IRA asociada a la cirugiacutea general Aplicando un modelo de regre-

sioacuten logiacutestica en 75952 pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal identificaron

11 variables independientes con las que predecir la aparicioacuten de IRA Son las que

siguen Edad gt de 56 antildeos sexo masculino cirugiacutea urgente cirugiacutea intraperito-

neal diabetes mellitus en tratamiento con ADO e insulina insuficiencia cardia-

ca ascitis HTA IRC leve e IRC moderada previa a la cirugiacutea Con ellos estable-

cieron un iacutendice con 5 clases de riesgo dependiente del nuacutemero de variables pre-

sentes en el paciente En la Clase I (de cero a dos factores de riesgo) la inciden-

cia de IRA fue de 02 mientras que en la clase V (seis o maacutes factores) la inci-

dencia de IRA ascendia al 89(85 86) La capacidad discriminativa de este iacutendi-

ce medido por el aacuterea bajo la curva ROC es de 080 plusmn 001

Que nosotros conozcamos no existe ninguacuten trabajo prospectivo y aleatorizado

realizado en pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal mayor en el que se haya

demostrado una pauta eficaz para prevenir la IRA asociada a esta cirugiacutea No

obstante algunos autores han publicado que en cirugiacutea de pacientes con ictericia

obstructiva la administracioacuten preoperatoria de 3 litros de cristaloides disminuye

la incidencia de IRA y la mortalidad asociada (88)

44- IRA inducida por contrastes radioloacutegicos

La nefropatiacutea inducida por contrastes (NIC) es el nombre que recibe la IRA que

aparece tras la administracioacuten intravascular de los contrastes yodados emplea-

dos en las teacutecnicas de imagen Su incidencia se estima entre el 3 y el 16 de los

pacientes que precisan exploraciones radioloacutegicas con uso intravascular de estos

medios(107 108) La NIC es la tercera causa de IRA en los enfermos hospitaliza-

dos(107 108 - 110) demostraacutendose que alarga la estancia hospitalaria e incrementa

la morbimortalidad de los pacientes y los costes de su cuidado(115) La NIC no

suele ser grave pero auacuten asiacute el 1 de estos pacientes requiere TRS(111)

Los factores involucrados en su desarrollo son variados Unos se relacionan con

caracteriacutesticas del contraste osmolalidad viscosidad contenido de yodo su

capacidad de disociacioacuten ioacutenica volumen administrado velocidad de adminis-

tracioacuten y viacutea de perfusioacuten utilizada Otros se relacionan con el enfermo espe-

INTRODUCCIOacuteN

57

cialmente con la presencia de enfermedad renal croacutenica previa con el estado de

la volemia con el uso de diureacuteticos de inhibidores del SRA de AINEs o de anti-

bioacuteticos nefrotoacutexicos coincidiendo con la exploracioacuten La diabetes mellitus el

mieloma muacuteltiple la cirrosis hepaacutetica o la coexistencia de sepsis tambieacuten pre-

disponen a la NIC Puede emplearse el modelo pronoacutestico de Mehran para pre-

decir la aparicioacuten de NIC (96)

Los mecanismos fisiopatoloacutegicos que median el dantildeo en la NIC se relacionan

fundamentalmente con la hipoxia medular producida por vasoconstriccioacuten se-

cundaria a la liberacioacuten de adenosina y endotelina La toxicidad directa de los

contrastes sobre las ceacutelulas tubulares y la generacioacuten de radicales libres de oxiacute-

geno son mecanismos adicionales(111 112)

Las razones anteriores y el hecho de que conozcamos el momento de adminis-

tracioacuten del contraste nos situacutea como ocurre con la cirugiacutea programada en una

situacioacuten cuasi experimental en la que se pueden investigar medidas profilaacutecti-

cas para la IRA Las estudiadas en este contexto han sido numerosas como La

administracioacuten de diureacuteticos dopamina inhibidores de los canales del calcio

teofilina o n-acetilcisteiacutena entre otras Algunas como los diureacuteticos y la dopa-

mina facilitaban la aparicioacuten de NIC(113) otras como la teofilina y los inhibidores

de los canales de calcio no se han generalizado debido a la escasa evidencia cien-

tiacutefica(114 115) y la n-acetilcisteiacutena sustancia inocua y barata que se usa con fre-

cuencia auacuten no ha podido demostrar inequiacutevocamente su utilidad si se usa de

forma aislada sin hidratacioacuten concomitante(116) El empleo de teacutecnicas depurati-

vas renales realizadas simultaacuteneamente con la administracioacuten del contraste yo-

dado o inmediatamente despueacutes con el objetivo de prevenir su toxicidad en

pacientes en riesgo tambieacuten se han empleado con fines profilaacutecticos sin alcan-

zar mayor eacutexito (117) En la actualidad la prevencioacuten de la NIC en pacientes con

riesgo de padecerla se basa en tres conceptos 1) evitar la utilizacioacuten de dichas

sustancias salvo circunstancias de estricta necesidad 2) emplear contrastes de

ldquobaja osmolalidadrdquo (600mOsmoll) o mejor iso-osmolares y 3) asegurar una

hidratacioacuten adecuada del paciente antes e inmediatamente despueacutes de la inyec-

cioacuten del contraste Desde que Solomon y cols(113) demostraron la utilidad de esta

uacuteltima medida todos los protocolos profilaacutecticos que se han publicado incluyen

la hidratacioacuten del paciente Esta medida se realizoacute inicialmente con solucioacuten

glucosalina con cloruro soacutedico al 045(113) Con posterioridad la solucioacuten con

INTRODUCCIOacuteN

58

cloruro soacutedico al 09 demostroacute mayor eficacia(108) Desde hace una deacutecada

basados en el potencial efecto barredor de los radicales libres de oxiacutegeno del

bicarbonato soacutedico algunos autores se inclinan por emplear soluciones intra-

venosas de esta sustancia manteniendo un contenido en sodio similar al em-

pleado en las soluciones salinas(118 119)

45- IRA en otros contextos hospitalarios

La incidencia de IRA en los pacientes ingresados en UCI oscila del 30-70 (20

120) Esta incidencia parece cada vez maacutes alta debido a la mayor edad y comorbi-

lidad de los enfermos a la realizacioacuten maacutes frecuente de pruebas diagnoacutesticas

invasivas cirugiacuteas maacutes complejas y al desarrollo de IRA en el contexto de fallo

multiorgaacutenico(44 55 98 120) Alrededor del 5 de los enfermos en UCI con IRA

necesita TRS(120) La sepsis es la etiologiacutea maacutes frecuente en este contexto (35-

50)(44 121) Ademaacutes cuando se aplican los iacutendices SOFA y APACHE II los en-

fermos con sepsis que desarrollan IRA en la UCI estaacuten maacutes graves que los pa-

cientes sin sepsis(121) La mortalidad de los pacientes ingresados en UCI que pre-

sentan IRA grave se estima proacutexima al 80(11 45) Su fisiopatologiacutea no estaacute clara

pero parece que lo maacutes probable es que se deba a una combinacioacuten de factores

inmunoloacutegicos toacutexicos e inflamatorios que afecten a la microvasculatura y a las

ceacutelulas tubulares(122) En cualquier caso maniobras terapeuacuteticas implementadas

en la uacuteltima deacutecada terapia anticoagulante resucitacioacuten precoz tratamiento de

la hiperglucemia corticoides ventilacioacuten mecaacutenica de corta duracioacuten y varios

tipos de TRS parecen tener un efecto favorable tanto en la incidencia de IRA

como en la mortalidad asociada(123)

El padecer IRA tambieacuten empeora los resultados en otros escenarios Asiacute la dis-

funcioacuten renal tiene serias consecuencias en la duracioacuten de la ventilacioacuten mecaacute-

nica en la desconexioacuten del respirador y en la mortalidad de los pacientes onco-

loacutegicos criacuteticamente enfermos(124)

5- Marcadores de IRA

La causa maacutes importante del escaso progreso y desarrollo de tratamientos para

la IRA ha sido la inexistencia de herramientas que permitan un diagnoacutestico

precoz y una estimacioacuten pronoacutestica de este siacutendrome Desafortunadamente la

Crs marcador claacutesico de IRA carece de precocidad y de alta especificad en el

INTRODUCCIOacuteN

59

diagnoacutestico de este siacutendrome por ello la Crs es una mala herramienta para indi-

carnos el inicio de una posible estrategia terapauacutetica (Figura 9) Estas deficien-

cias en los estaacutendares actuales de diagnoacutestico de IRA hacen mandatario la buacutes-

queda urgente de nuevos biomarcadores de IRA

51- Marcadores convencionales

De forma claacutesica el diagnoacutestico de IRA se sospecha cuando se aprecia un des-

censo brusco de la diuresis y se confirma cuando se observa un incremento

tambieacuten agudo de la concentracioacuten de Crs o una disminucioacuten del filtrado glo-

merular(1 125) Estos criterios particularmente los dos primeros siguen utilizaacuten-

dose en las nuevas clasificaciones diagnosticas de IRA siendo la concentracioacuten

de Crs el maacutes generalizado en la literatura para definir el siacutendrome(126) La de-

terminacioacuten de Crs tiene aspectos favorables como su bajo coste la familiaridad

del meacutedico al interpretarla y su especificidad diagnoacutestica sindroacutemica Sin em-

bargo adolece de la precocidad de prediccioacuten aspecto clave en el diagnoacutestico de

la IRA(127) Sabemos que el aumento de Crs que ocurre en la IRA se produce con

retraso respecto al momento en que ha disminuido la diuresis o se ha producido

un descenso del filtrado glomerular de manera que el uso de posibles trata-

mientos con frecuencia llegan tarde pues ya se ha producido un dantildeo estructu-

ral(120 128) Otros factores como las diferencias observadas en la concentracioacuten

de Crs en relacioacuten con la edad el sexo la raza o el estado nutricional al igual

que el aumento de la secrecioacuten tubular de creatinina en presencia de insuficien-

cia renal o interferencias en su determinacioacuten (faacutermacos cetoacidosis o ictericia

en algunos meacutetodos) deben tenerse tambieacuten en cuenta cuando interpretamos

los valores de Crs en la IRA(129)

La medida del FG(130) en el contexto de la IRA se ha utilizado en contadas oca-

siones en la literatura y aunque podriacutea hacerse colectando la diuresis en cortos

periodos de tiempo esta praacutectica no se ha generalizado En situaciones metaboacute-

licamente estables (normalidad o la ERC estable) el FG se puede estimar de

forma eficaz empleando diversas ecuaciones si se conoce el valor de la Crs y ha

demostrado ser eficaz(131) Sin embargo esta aproximacioacuten no es adecuada en la

IRA donde los cambios metaboacutelicos se producen con rapidez(5) La determina-

cioacuten del FG por medio de inulina isoacutetopos o contrastes yodados no es uacutetil en la

praacutectica cotidiana

INTRODUCCIOacuteN

60

Aunque las concentraciones de urea y aacutecido uacuterico estaacuten elevadas en la IRA los

factores que las condicionan son auacuten mayores que los que influyen sobre la Crs

por lo que no se utilizan para su diagnoacutestico Diversos iacutendices diagnoacutesticos (ra-

zones entre las concentraciones plasmaacuteticas de urea y Crs la excrecioacuten fraccio-

nal de sodio o el iacutendice de fallo renal agudo) la determinacioacuten del sodio urinario

o la osmolalidad urinaria pese a su utilidad en el diagnostico diferencial en la

IRA(132 133) no son biomarcadores Por su parte el anaacutelisis de la proteinuria y

del sedimento urinario vaacutelidos para el establecimiento de la causa de la IRA y

para estimar la evolucioacuten tardiacutea tampoco pueden considerarse marcadores es-

peciacuteficos de la misma(48)

52- Nuevos biomarcadores

Los nuevos biomarcadores de IRA ademaacutes de ser no invasivos y sencillos de

0btener pretenden compartir estos objetivos (125 134 - 136) (figura 8) 1) Diagnos-

ticar precozmente el fallo renal (IRA IRA sobre ERC) 2) Ayudar a identificar

la localizacioacuten primaria del dantildeo renal (tuacutebulo proximal tuacutebulo distal intersti-

cio vasculatura) 3) Diferenciar IRA de otras formas de enfermedad renal agu-

da (infeccioacuten urinaria glomerulonefritis nefritis intersticial) 4) Predecir la du-

racioacuten del fallo renal 5) Estratificar riesgo y pronoacutestico respecto a la necesidad

de terapia renal sustitutiva estancia hospitalaria y mortalidad y 6) Permitir

monitorizar el tratamiento y modificar eacuteste en funcioacuten del valor o tipo de bio-

marcador Los biomarcadores plasmaacuteticos de IRA maacutes prometedores son la Cis-

tatina C y NGAL

Los que se miden en orina se clasifican en tres grupos(137) 1) Enzimas liberadas

por las ceacutelulas tubulares renales disfuncionantes dantildeadas o en necroapoptosis

(γ glutamil transpeptidasa alanina amino peptidasa GSTα GST Π NAG

CYR61) 2) Proteiacutenas de bajo peso molecular excretadas en orina porque no se

han podido reabsorber en el tuacutebulo proximal (α1 y β2 microglobulina proteiacutenas

ligadas al retinol Cistatina C) y 3) Proteiacutenas producidas especiacuteficamente en el

rintildeoacuten durante el curso de la IRA (NGAL CYR61 KIM1 IL8F-actin NHE3)

Entre los biomarcadores maacutes utilizados hasta la fecha destacan los siguien-

tes(135 138) (Tabla 4)

INTRODUCCIOacuteN

61

521- Lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutroacutefilos (NGAL

siderocalina LCN2)

Es una proteiacutena unida a la gelatinasa de los neutroacutefilos que se expresa habi-

tualmente aunque a niveles muy bajos en muchos tejidos humanos (rintildeoacuten

pulmoacuten estomago y coacutelon) Se induce cuando existe un dantildeo epitelial Desde el

punto de vista fisiopatoloacutegico se produce una regulacioacuten al alza tras la lesioacuten

Parece uno de los marcadores maacutes precoces tras la isquemia renal o el dantildeo por

nefrotoacutexicos(139) Muchos estudios ya han confirmado estos resultados en distin-

tos contextos cliacutenicos Asiacute en nintildeos intervenidos de cirugiacutea cardiaca los niveles

en orina de NGAL a las 2h han demostrado una sensibilidad y especificidad cer-

cana al 100 para predecir IRA en esta poblacioacuten y se correlacionan con la du-

racioacuten y la gravedad de IRA con la estancia hospitalaria y con la mortali-

dad(140) Lo mismo se ha observado en adultos que desarrollan IRA y presentan

elevacioacuten de este marcador entre 1-3 horas tras la cirugiacutea cardiacuteaca(141) Se ha

comprobado que eacuteste tambieacuten es un marcador de retraso en el funcionamiento

del injerto renal tras el trasplante teniendo valor predictivo de IRA desde el diacutea

cero(142) La NGAL se ha evaluado como predictor de IRA en pacientes que reci-

ben contrastes radioloacutegicos(143) y en pacientes ingresados en UCI con resultados

positivos(144 - 146) Por sus propiedades predictivas NGAL tambieacuten esta siendo

utilizado como biomarcador en estudios intervencionistas sirviendo como ele-

mento de referencia para iniciar y monitorizar nuevas terapias y como biomar-

cador cuando se usan nefrotoacutexicos(139) En la actualidad se considera que NGAL

tanto en plasma como en orina es un predictor potente de IRA(125 134 136

147)aunque su eficacia en poblacioacuten adulta no llega a ser tan alta como en pa-

cientes pediaacutetricos

No obstante sus valores pueden verse alterados si existe enfermedad renal pre-

via yo infecciones HTA croacutenica anemia hipoxia inflamacioacuten sisteacutemica y

neoplasias(139)

522- Cistatina C

Es una proteiacutena que se sintetiza por todas las ceacutelulas nucleadas y se libera a la

sangre de forma constante Se filtra libremente se reabsorbe completamente y

no se secreta en la orina en condiciones normales No se ve afectada por la edad

sexo raza o masa muscular(148 -150) Tiene la peculiaridad de ser un marcador

INTRODUCCIOacuteN

62

tanto de funcioacuten como de lesioacuten Cuando lo que se lesiona es el glomeacuterulo deja

de filtrarse y se acumula Por otro lado si lo que se produce es una lesioacuten en el

TCP (el maacutes sensible a la isquemia) deja de reabsorberse a ese nivel y aparece en

orina doacutende en condiciones normales es indetectableAlgunos autores han pu-

blicado que la determinacioacuten seacuterica de cistatina C en pacientes criacuteticos predice

la aparicioacuten de IRA 1-2 diacuteas antes que se eleve la creatinina seacuterica(149 151) Sin

embargo otros aseguran que la cistatina C en plasma no es un predictor precoz

(primeras horas) de IRA tras cirugiacutea cardiaca en pacientes adultos pero siacute lo es

cuando este biomarcador se mide en orina(152) La elevacioacuten precoz y persistente

de la misma se correlaciona con el desarrollo y severidad de IRA(153)

La cistatina C se ha comparado con NGAL en la prediccioacuten de IRA tras cirugiacutea

cardiaca ambos predijeron IRA a las 12h pero NGAL superoacute a la cistatina C

con mejores tiempos(154) La consideracioacuten conjunta de estos dos biomarcado-

res pueden representar una combinacioacuten del dantildeo renal funcional y estructural

ya que la cistatina C en sangre es un biomarcador de la reduccioacuten del filtrado

glomerular pero no del dantildeo tubular(136) Ambos son biomarcadores promete-

dores para la deteccioacuten precoz de IRA en diversos contextos cliacutenicos incluyendo

cirugiacutea cardiaca la NIC en el retraso en la funcioacuten del injerto tras el trasplante

renal y la sepsis(155 - 159)

523- KIM-1

Es una glicoproetiacutena transmembrana especiacutefica del rintildeoacuten pero no de IRA Esta

moleacutecula se expresa mayoritariamente en las ceacutelulas del tuacutebulo proximal en re-

generacioacuten que se estan desdiferenciando y proliferando del tuacutebulo proximal

Transforma las ceacutelulas del epitelio tubular en fagocitos limitando la respuesta

inflamatoria Es una proteiacutena que se detecta en orina tras la isquemia de las ceacute-

lulas del tuacutebulo proximal Es un marcador especiacutefico de IRA isqueacutemico (NTA) y

no de azoemia prerrenal ni de enfermedad renal croacutenica ni de NIC(160) Se utili-

za tanto en nintildeos como en adultos intervenidos de cirugiacutea cardiaca para la de-

teccioacuten de IRA 2-24h tras derivacioacuten cardiopulmonar aunque su capacidad

diagnoacutestica (sensibilidad y especificidad) aumenta cuando se combina con otros

biomarcadores Los niveles urinarios de KIM-1 pueden predecir la disfuncioacuten

del injerto en los pacientes sometidos a trasplante renal Es uno de los biomar-

cadores de lesioacuten tubular proximal maacutes prometedores gracias a su alta especifi-

INTRODUCCIOacuteN

63

cidad y su sensibilidad para detectar precozmente varias formas de dantildeo tubular

(isquemia y toacutexicos) Podriacutea llegar a ser la ldquotroponina del rintildeoacutenrdquo

524- IL-18

Es una citoquina proinflamatoria que puede medirse en orina tras isquemia

aguda en el tuacutebulo proximal Los niveles de este biomarcador pueden elevarse

hasta 48h antes de lo que lo hace la creatinina seacuterica Niveles elevados en orina

tienen una sensibilidad y especificidad mayor del 90 para el diagnoacutestico de

IRA establecida y por tanto parece una excelente herramienta para diferenciar

entre NTA y otros tipos de enfermedad renal ya que no se modifica en la enfer-

medad renal croacutenica ni en la insuficiencia renal prerrenal ni en la infeccioacuten

urinaria(136) Los niveles de IL-18 en orina pueden utilizarse para hacer un diag-

noacutestico precoz de IRA Se ha comprobado su utilidad para diagnoacutestico de dis-

funcioacuten del injerto renal tras las 24h de la cirugiacutea Tambieacuten se han utilizado co-

mo predictor independiente de mortalidad en pacientes con SDRA ingresados

en UCI y que desarrollan IRA(161) Sin embargo una respuesta sisteacutemica inflama-

toria aumenta la IL-8 independientemente de si existe IRA por lo que la utiliza-

cioacuten de este biomarcador todaviacutea es controvertida y se requieren maacutes estudios

que diluciden su comportamiento

525- NAG (N-acetil-B-D-glucosaminidasa)

Es una enzima lisosomal del borde en cepillo del tuacutebulo proximal renal que se

utilizada como indicador de dantildeo del tubo proximal renal(162163) Algunos nefro-

toacutexicos y metales pueden inhibir su actividad(162)

526- Fetuiacuten-A(138 168)

Parece que puede ser un marcador precoz de IRA pero su uso es de momento

experimental

La lista de biomarcadores para el diagnoacutestico y pronoacutestico de la IRA crece de

forma considerable Ademaacutes de los referidos existen otros biomarcadores no tan

difundidos como RBP(164) MMP-9(165) y ά2 microglobulina(166) entre otros Algu-

nos de ellos quedan citados en la Tabla 4 Existen ya disponibles asociaciones

de dos biomarcadores en un mismo kit diagnoacutestico que se comercializa como

Nefrochekreg (167) y se trata de una mezcla de IG FBP7 y de TIMP-2

INTRODUCCIOacuteN

64

La cistatina C IL-18 y KIM-1 en orina parecen los mejores marcadores para

hacer diagnoacutestico diferencial de la IRA establecida mientras que NAG KIM-1 y

la IL-18 en orina predicen su evolucioacuten(125) Sin embargo debido a la heteroge-

neidad de las situaciones cliacutenicas que se relacionan con IRA y a la secuencia

temporal(120) en las proteiacutenas urinarias tras el dantildeo renal una ldquoproteiacutena uacutenicardquo

es muy poco probable que sea un buen marcador de este siacutendrome(168) Por ello

la evolucioacuten maacutes probable hacia el futuro seraacute la aparicioacuten de un panel de bio-

marcadores que combinen sus mejores caracteriacutesticas para hacer un diagnoacutestico

precoz Gracias tambieacuten a este panel podremos medir la duracioacuten de la IRA

distinguir su etiopatogenia y predecir su pronoacutestico en cuanto a necesidad de

diaacutelisis y mortalidad (162) Malyszko y cols han publicado cuaacuteles seriacutean los bio-

marcadores de IRA a utilizar seguacuten los diferentes contextos cliacutenicos(138) Este

abordaje aporta una esperanza para el diagnoacutestico precoz y la posibilidad de

instaurar medidas profilaacutecticas de este siacutendrome (figura 8)

Figura 8 Modelo conceptual de IRA El nuevo modelo conceptual de IRA incorpora cambios en la

estructura y en la funcioacuten renal Se ilustra la relacioacuten inversa que existe entre los cambios en la funcioacuten

renal y la estructura renal con respecto a los marcadores de lesioacuten Riesgo incorpora tanto a los pacientes

susceptibles como las exposiciones Cuando las susceptibilidades son grandes la exposicioacuten debe ser limi-

tada y todaviacutea puede ocurrir la IRA (Modificada de referencia 169)

Complicaciones

TFG

Normal Riesgo Estadio1 Estadio 2 Estadio 3 Muerte

Dantildeo

Prevencioacuten Tratamiento precoz ERC

Diaacutelisis

Supervivencia

Tratamiento

personalizado

Fase 1 Identificacioacuten

del riesgo

Fase 2 Deteccioacuten

precoz del dantildeo

dantildeo

Fase 3 Monitorizacioacuten del

dantildeo y de la reparacioacuten

Fase 4

Resultado

Biomarcadores de lesioacuten

de varias estructuras renales

Crs diuresis y otros

Marcadores funcionales

INTRODUCCIOacuteN

65

Figura 9 (modificado de la referencia 120) Resumen del perfil temporal de los nuevos

biomarcadores de dantildeo renal y de los marcadores convencionales de funcioacuten renal

en relacioacuten al dantildeo agudo

Deteccioacuten

precoz

Deteccioacuten

habitual

TIEMPO

Creatinina

DANtildeO

AGUDO

Valo

r d

el b

iom

arc

ad

or

INTRODUCCIOacuteN

66

Tabla 4 Biomarcadores para deteccioacuten precoz de la IRA ( Modificado de las referencias

135 y 138)

Biomarcador Dantildeo asociado

Cistatina C Dantildeo tubular proximal

KIM -1 Isquemia y nefrotoacutexicos

NGAL Isquemia y nefrotoacutexicos

NHE3 Isquemia IRA prerrenal y postorrenal

Citoquinas

(IL-6 -8 -18)

Toxicidad retraso de funcionamiento

del injerto

F Actin Isquemia y retraso del funcionamiento

del injerto

α-GST Dantildeo tubular proximal toxicidad por

ciclosporina

Π-GST Dantildeo tubular distal rechazo agudo

L-FABP Isquemia y nefrotoxicidad

Fetuin-A (138168) Fase experimental

IGFBP-7 (167) IRA en pacientes criacuteticos

TIMP-2 (167) IRA en pacientes criacuteticos

RBP (164) Miacutenimo fallo tubular renal

MMP9 (165) FMO primeras 6h tras trauma o infec-

cioacuten

α 2 microglobulina (166)

α 1 microglobulina

Nefrotoxicidad e hipoxia

Dantildeo tubular proximal

NAG Dantildeo tuacutebulo proximal renal

KIM = ldquo Kidney injury moleculerdquo NGAL = ldquoNeutrophil gelatinase-associated lipoclinrdquo NHE3 =

α-GST = ldquoα glutathione transferaserdquo Π-GST = ldquoΠ glutathione transferaserdquo L-FABP = ldquoLiver

type fatty acid binding proteiacutenrdquo IGFBP-7 = ldquoInsulin-like growth factor binding proteiacutena 7rdquo

TIMP2 = ldquoTissue inhibitor of metalloproteinases 2rdquo NAG= ldquoN-acetyl-B-D-Glucosaminidasardquo

RBP = ldquoRetinol binding proteiacutenrdquo MMP9 = ldquomatrix metalloproteinase9rdquo

INTRODUCCIOacuteN

67

6- Estrategias publicadas para profilaxis de la IRA

Dada la alta incidencia de IRA sus consecuencias a corto y largo plazo y los cos-

tes asociados evitar su aparicioacuten se ha convertido en una prioridad En el perio-

do perioperatorio el anestesioacutelogo tiene un papel importante en la profilaxis de

la IRA ya que es el responsable de la monitorizacioacuten hemodinaacutemica y del mane-

jo de la volemia del paciente asiacute como de la administracioacuten de gran cantidad de

faacutermacos potencialmente nefrotoacutexicos La identificacioacuten de los factores de ries-

go de IRA y el mantenimiento de la normovolemia preservando la adecuada

perfusioacuten renal son los elementos clave para la prevencioacuten de este siacutendrome(89

92 170) Los epiacutegrafes que revisamos a continuacioacuten se refieren a las estrategias

publicadas hasta la fecha para proteger la funcioacuten renal en los pacientes que se

someten a cirugiacutea A efectos didaacutecticos se desglosan en seis aunque realmente

estas estrategias se solapan unas con otras

61- Mantener el volumen intravascular

Preservar la normovolemia es la primera medida profilaacutectica para la IRA en el

paciente quiruacutergico aunque este objetivo es difiacutecil de conseguir Podemos asu-

mir que existe normovolemia cuando el volumen de sangre intravascular es tal

que asegura perfundir adecuadamente los tejidos (y por tanto mantener un FSR

normal) Medir el estado de la volemia no es una tarea faacutecil(171) y errores en su

estimacioacuten pueden conducir a terapias equivocadas Tanto la hipovolemia como

la hipervolemia pueden resultar dantildeinas y hay que evitarlas (Figura 10)(172 173)

Los enfermos que van a ser intervenidos pueden encontrarse en cualquiera de

esos dos supuestos y la labor del anestesioacutelogo debe ser diagnosticarlo cuanto

antes para poder hacer un manejo hemodinaacutemico oacuteptimo(89 174) Diversos traba-

jos han demostrado que cuando mantenemos la normovolemia el riesgo de pre-

sentar IRA es menor(175 176) De forma claacutesica y muy simplificada se puede decir

que para que un enfermo este normovoleacutemico durante el intraoperatorio hay

que mantener en rangos normales el valor de los paraacutemetros hemodinaacutemicos

habituales (tensioacuten arterial presioacuten venosa central y el volumen de diuresis en-

tre otros) Sin embargo actualmente sabemos que esto no es suficiente Para

asegurar un estado normovoleacutemico del paciente deberiacuteamos utilizar protocolos

INTRODUCCIOacuteN

68

basados en la respuesta hemodinaacutemica tras la administracioacuten intravenosa de

volumen(177) En ese sentido se ha demostrado que la terapia de fluidos guiada

por objetivos reduce la estancia hospitalaria en los pacientes sometidos a cirugiacutea

mayor(178) e incluso evita la aparicioacuten de IRA(176) Un manejo similar se utiliza en

el tratamiento del shock por objetivos(174)

Figura 10 Efectos asociados a la hipervolemia y a la hipovolemia(Modificado de la

referencia 179)

62- Optimizacioacuten de la fluidoterapia perioperatoria

La fluidoterapia intravenosa es un componente del cuidado perioperatorio en

los pacientes quiruacutergicos que hasta ahora se ha realizado en base a poca evi-

dencia y mucho dogma El intereacutes cientiacutefico por la fluidoterapia perioperatoria

ha resurgido en este nuevo siglo ya que se ha evidenciado que el manejo oacuteptimo

de los fluidos en el periodo perioperatorio es un determinante importante en el

Acidosis hipercloreacutemica

EAP y disminucioacuten intercambio

gaseoso

Edema esplaacutecnico

Aumento PIA

Disminucioacuten flujos sanguiacuteneo

renal y esplaacutecnico

Disminucioacuten oxigenacioacuten tisular

Acidosis intramucosa

Ileo

Empeoramiento de cicatrizacioacuten

de la herida

Deshiscencia anastomoacutetica

Disminucioacuten de la movilidad

Coagulopatiacutea

Compromiso microcirculatorio


Disfuncioacuten mitocondrial

Disfuncioacuten endotelial

FMO Hipovolemia Hipervolemia

Normovolemia

Volumen sanguiacuteneo

circulante reducido

Aumento de complica-

ciones cardiopulmona-

res

Perfusioacuten renal dismi-

nuida

Coagulacioacuten alterada

Compromiso de la mi

ndashcrocirculacioacuten

Hipoxemia

Liberacioacuten de radicales

de oxiacutegeno

Disfuncioacuten mitocon-

drial


FMO

Morb

ilid

ad

post

op

erato

ria

INTRODUCCIOacuteN

69

resultado de la cirugiacutea(180) Uno de los dogmas ha sido mantener un ayuno pro-

longado (8h) previo a la cirugiacutea Esta actuacioacuten ademaacutes de producir una resis-

tencia a la insulina es la responsable de que el paciente llegue a quiroacutefano de-

pleccionado de volumen(181) especialmente si se ha administrado una solucioacuten

evacuante de coacutelon(182) medida que aunque es habitual en este tipo de cirugiacutea

tampoco ha demostrado efecto positivo en el resultado de la cirugiacutea Por otro

lado tambieacuten ha existido la postura de administrar en el perioperatorio gran

cantidad de fluidos que contienen sal como la solucioacuten salina isotoacutenica aso-

ciandose con resultados quiruacutergicos negativos(183-185) El grupo de trabajo

ERAS(ldquoenhanced recovery after surgeryrdquo) ha reconocido la importancia de op-

timizar el aporte de fluidos y evitar la sobrecarga de volumen para mejorar los

resultados quiruacutergicos(186) En la actualidad se aconseja que el balance hiacutedrico

en los pacientes sea lo maacutes cercano posible a cero para evitar tanto la sobrecar-

ga de volumen como la deshidratacioacuten(183 187 188)

Sin embargo los datos son contradictorios Mientras que varios estudios realiza-

dos encuentran que en pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal electiva la uti-

lizacioacuten intraoperatoria de un reacutegimen de fluidoterapia restrictivo reduce las

complicaciones postoperatorias y acorta la estancia hospitalaria(185189-191) otros

demuestran lo contrario(192 193) Intentando clarificar esta discrepancia Va-

radhan y cols(183) realizaron un metanaacutelisis cuya conclusioacuten es que efectivamen-

te lo oacuteptimo es mantener un balance hiacutedridrico en torno a cero administrando

la cantidad de fluidos necesaria para conseguirlo Por tanto reemplazar los liacute-

quidos perdidos durante el perioperatorio evitando la sobrecarga de volumen(172

194) parece ser la clave para conseguir mejores resultados postoperatorios(184)

Claacutesicamente el balance hiacutedrico intraoperatorio se obteniacutea restando a los apor-

tes las peacuterdidas estimadas Los aportes totales son los correspondientes a los

requerimientos de mantenimiento a las peacuterdidas preoperatorias y a la peacuterdida

de fluidos que ocasiona la herida quiruacutergica El caacutelculo de cada una de ellas

puede encontrarse en la literatura meacutedica(195)

El problema tambieacuten radica en que no todos los autores se ponen de acuerdo en

coacutemo estimar la peacuterdida de liacutequidos en el paciente que estaacute siendo intervenido

Por todo ello el tema de la fluidoterapia intraoperatoria sigue siendo muy con-

trovertido Estos problemas como veremos maacutes adelante nos llevan a pensar

que se deberiacutea reemplazarse el concepto de ldquobalancerdquo que no hace otra cosa que

INTRODUCCIOacuteN

70

confundirnos por el de ldquorespuesta del paciente a la administracioacuten de fluidosrdquo

Este uacuteltimo concepto sirve para individualizar la necesidad de hidratacioacuten de

cada paciente y es seguramente mucho maacutes acertado

Es dificil decir cuaacutel es el fluido ideal para el mantenimiento y resucitacioacuten de los

pacientes en riesgo de desarrollar IRA(196)

Los fluidos de mantenimiento maacutes utilizados en quiroacutefano son las soluciones

cristaloides y dentro de este grupo el suero salino isotoacutenico (09) y las solu-

ciones balanceadas de ringer lactado La solucioacuten salina isotoacutenica ha sido hasta

ahora el cristaloide maacutes utilizado y sin embargo existe poca evidencia para su

uso(197) Entre sus efectos adversos maacutes frecuentes se encuentran la acidosis hi-

percloreacutemica(198) el estado hiperosmolar(199) y disminucioacuten del FSR y de la TFG

lo que exacerba la retencioacuten de sodio(200) Al comparar la solucioacuten salina isotoacute-

nica con el ringer lactado se comprueba que este uacuteltimo consigue mejor balance

aacutecido-base menor peacuterdida de sangre mejor funcioacuten renal menores nauacuteseas y

voacutemitos y probablemente mejor supervivencia(198) Las soluciones salinas hiper-

toacutenicas deben utilizarse con precaucioacuten en los pacientes con riesgo de IRA Las

soluciones coloides tienen peor perfil en los pacientes con lesioacuten renal o en ries-

go de IRA y a veces pueden incluso favorecer la aparicioacuten de IRA (nefropatiacutea

osmoacutetica) y por ello no suelen ser de primera eleccioacuten en esta poblacioacuten(201)

aunque se pueden administrar durante la resucitacioacuten de estos enfermos(202 203)

Si se utilizan deberiacutean ser coloides isooncoacuteticos de bajo peso molecular

En suma la hidratacioacuten perioperatoria pretende disminuir el riesgo de producir

IRA asegurando un FSR adecuado para evitar el estimulo vasoconstrictor y li-

mitar la exposicioacuten a posibles nefrotoacutexicos mejorando el volumen de diuresis(84)

Para la realizacioacuten de este ensayo cliacutenico decidimos utilizar cloruro soacutedico iso-

toacutenico a 15mlKgh durante 12h previas a la cirugiacutea abdominal programada

Esta es una pauta similar a las que ya han demostrado su eficacia para prevenir

la NIC(204 205)

63- Mantener una perfusioacuten renal adecuada

La regulacioacuten del FSR se consigue por los siguientes mecanismos que son la

base conceptual de todas las estrategias farmacoloacutegicas probadas para la pre-

vencioacuten de la IRA

INTRODUCCIOacuteN

71

631- Regulacioacuten intriacutenseca

La autorregulacioacuten del FSR ocurre normalmente entre cifras de TAM de 80 y

180 mmHg El FSR decrece cuando la TAM es menor de 70mmHg Aunque el

mecanismo exacto no se conoce se cree que es debido a un efecto miogeacutenico

intriacutenseco de las arteriolas aferentes debido a cambios en la presioacuten arterial

Dentro de los liacutemites de presioacuten citados el FSR y la TFG son relativamente

constantes gracias a la vasodilatacioacuten o vasoconstriccioacuten de la arteriola aferente

Fuera de esos liacutemites el FSR es dependiente de la presioacuten arterial La filtracioacuten

glomerular cesa cuando la TAM cae por debajo de 40-50mmHg

632- Balance tubuloglomerular

Cambios en la tasa de flujo tubular renal afectan a la TFG de tal forma que in-

crementos en el flujo tubular tienden a reducir la TFG mientras que descenso

en el flujo favorece el aumento de la TFG Este mecanismo juega un papel im-

portante manteniendo constante la TFG por encima de un amplio rango de pre-

siones de perfusioacuten Aunque el mecanismo no es claramente entendible la maacute-

cula parece ser la responsable del feedback tubuloglomerular induciendo cam-

bios reflejos en el tono de la arteriola aferente y en la permeabilidad capilar

glomerular La angiotensina II probablemente juega un papel permisivo en este

mecanismo La liberacioacuten local de adenosina (que ocurre en respuesta a la ex-

pansioacuten de volumen) puede inhibir la liberacioacuten de renina y dilatar la arteriola

aferente

633- Regulacioacuten hormonal

El aumento en la presioacuten de la arteriola aferente estimula la liberacioacuten de renina

y la formacioacuten de angiotensina II Esta uacuteltima produce una vasoconstriccioacuten

arterial generalizada que secundariamente reduce el FSR Tanto las arteriolas

aferentes como las eferentes estaacuten constrentildeidas pero debido a que la arteriola

eferente es maacutes pequentildea su resistencia es mayor lo que tiende a preservar la

TFG Niveles muy altos de angiotensina II constrintildeen marcadamente ambas ar-

teriolas disminuyendo la TFG Las catecolaminas adrenales (adrenalina y nora-

drenalina) incrementan directa y prefentemente el tono de la arteriola aferente

pero la disminucioacuten marcada de la TFG se minimiza de forma indirecta a traveacutes

de la activacioacuten del eje renina-angiotensina II Parte de la preservacioacuten de la

TFG durante el aumento de aldosterona o catecolaminas parece estar mediado

al menos en parte por la siacutentesis de prostaglandinas inducida por angiotensina y

INTRODUCCIOacuteN

72

es bloqueada por los inhibidores de la siacutentesis de prostaglandinas (AINEs) La

siacutentesis renal de las prostaglandinas renales vasodilatadoras (PGD2 PGE2 Y

PGI2) es un mecanismo protector importante durante los periodos de hipoten-

sioacuten e isquemia renal

El peacuteptido atrial natriureacutetico (PAN) se libera desde los miocitos de la auriacutecula en

respuesta a su distensioacuten Este antagoniza la accioacuten vasoconstrictora de la nora-

drenalina y de la angiotensina II Parece que de forma preferente dilata la arte-

riola aferente constrintildee la arteriola eferente y relaja las ceacutelulas mesangiales

aumentando de forma efectiva la TFG El PAN tambieacuten inhibe la liberacioacuten de

aldosterona liberada por renina-angiotensina II y antagoniza la accioacuten de la al-

dosterona en el tuacutebulo colector distal(206 207)

634-Regulacioacuten neuronal

Los nervios simpaacuteticos inervan el aparato yuxtaglomerular (β1) la vasculatura

renal (α1) Esta inervacioacuten es probablemente la responsable de la reduccioacuten de

la TFG inducida por estreacutes Los receptores alfa1 aumentan la reabsorcioacuten de so-

dio en el tuacutebulo proximal mientras que los receptores alfa2 disminuyen su

reabsorcioacuten y promueven la excrecioacuten de agua Dopamina y fenoldopam dilatan

las arteriolas aferente y eferente activando los receptores D1 La activacioacuten pre-

sinaacuteptica postganglionar simpaacutetica de los receptores D2 tambieacuten puede vasodi-

latar las arteriolas a traveacutes de la inhibicioacuten de noradrenalina La dopamina que

se sintetiza en el tuacutebulo proximal reduce la reabsorcioacuten proximal de sodio Al-

gunas fibras colineacutergicas tambieacuten estaacuten presentes en este mecanismo aunque es

pobremente entendido

En el periodo perioperatorio los mecanismos que aseguran la autorregulacioacuten

renal pueden verse alterados al igual que el resto de factores que regulan el

FSR haciendo que eacuteste pueda verse tambieacuten peligrosamente afectado Mencioacuten

especial recibe la cirugiacutea laparoscoacutepica Se han descrito en la literatura meacutedica 4

mecanismos que explican el posible dantildeo renal en relacioacuten con este abordaje

quiruacutergico y son La compresioacuten del pareacutenquima renal y de los vasos que conlle-

va una activacioacuten de SRAA la liberacioacuten de HAD la acidosis respiratoria que

conduce a una vasoconstriccioacuten y la hipoperfusioacuten cortical por una mayor

afluencia de sangre a la meacutedula renal (shunt)

INTRODUCCIOacuteN

73

En este EC no se han incluido pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal cuyo

abordaje ha sido laparoscoacutepico con el fin de no introducir ninguacuten efecto poten-

cialmente nocivo para la funcioacuten renal(94)

64- Evitar la administracioacuten de faacutermacos nefrotoacutexicos

Recibe el nombre de agente nefrotoacutexico toda estructura quiacutemica presente en el

pareacutenquima renal capaz de producir perturbaciones y desequilibrios en sus as-

pectos morfoloacutegicos yo fisioloacutegicos y que conducen a lesioacuten o disfuncioacuten de este

oacutergano Por sus caracteriacutesticas funcionales los rintildeones entran en contacto con

una gran cantidad de faacutermacos y sustancias quiacutemicas que circulan por la sangre

Los procesos que intervienen en la concentracioacuten de la orina sirven tambieacuten

para concentrar los toacutexicos Estos llegan finalmente al liacutequido tubular por filtra-

cioacuten glomerular o una vez que se ha favorecido su penetracioacuten por difusioacuten

pasiva a traveacutes de las ceacutelulas tubulares Por ello puede ocurrir que un agente

quiacutemico cuya concentracioacuten no llegue a ser dantildeina en el plasma si alcance una

concentracion toacutexica en los rintildeones

Existen muchos faacutermacos sustancias quiacutemicas ambientales y metales que pue-

den causar nefrotoxicidad con lesiones de localizacioacuten especiacutefica pudiendo cau-

sar IRA Su evolucioacuten puede ser muy variable desde la recuperacioacuten completa

hasta la aparicioacuten de lesiones renales permanentes que pueden obligar a trata-

mientos con diaacutelisis o incluso al transplante renal Aunque potencialmente he-

mos de considerar que cualquier faacutermaco puede tener un efecto deleteacutereo sobre

el rintildeoacuten los que constan en la Tabla 5 son los grupos maacutes caracteriacutesticos Mu-

chos de los faacutermacos descritos como nefrotoacutexicos son utilizados a diario duran-

te el periodo perioperatorio Es el caso de los antibioacuteticos antiinflamatorios

anesteacutesicos fluidos intravenosos (almidones diureacuteticos osmoacuteticos) antifibrino-

liacuteticoshellipetc Debemos siempre minimizar su administracioacuten y en caso de que

estos faacutermacos no puedan sustituirse por otros que no sean nefrotoacutexicos habraacute

que ajustar la dosis a la funcioacuten renal valorando la concentracioacuten plasmaacutetica

del toacutexico y ademaacutes monitorizar la funcioacuten renal

INTRODUCCIOacuteN

74

Tabla 5 Faacutermacos nefrotoacutexicos

FAacuteRMACOS

AINES

(aspirina indometacina otros)

IRA en pocas horas muchas veces fun-

cional tras su administracioacuten

Nefropatiacutea analgeacutesica croacutenica e irreversi-

ble

Nefritis intersticial con recuperacioacuten en 1-

3 meses

Antibioacuteticos

(Aminoglucoacutesidos cefalosporinas tetracicli-

nas vancomicina otros)

Descenso FSR

NTA

Nefritis intersticial

Siacutendrome de Fanconi

Antineoplaacutesicos

(Cisplatino otros)

NTA

Siacutendrome de lisis tumoral

Trastornos tubulares

Contrastes radioloacutegicos

(Iodo hipuramato otros)

NIC

Anesteacutesicos

(Agentes halogenados)(208 209)

Compuesto A-nefrotoxicidad

Otros

(Antifibrinoliacuteticos almidonesotros)

Obstruccioacuten de viacuteas urinarias

Nefropatiacutea osmoacutetica

Inmunosupresores

(Ciclosporina A Tacroacutelimus)

Descenso del FSR

Fibrosis intersticial

Algunos faacutermacos como los hipotensores en particular los IECAs y ARA II y los

AINEs pueden ejercer un efecto adverso sobre la funcioacuten renal por su efecto so-

bre la hemodinaacutemica intrarrenal no por accioacuten toacutexica directa

INTRODUCCIOacuteN

75

65 - Estrategia farmacoloacutegica

Se han utilizado muacuteltiples faacutermacos en el periodo perioperatorio con la inten-

cioacuten de prevenir yo tratar la disfuncioacuten renal asociada a la cirugiacutea pero la ma-

yoriacutea de ellos con poco eacutexito(210) Las maacutes estudiadas han sido

651- Dopamina y anaacutelogos

Dopamina La administracioacuten de dopamina a dosis bajas para prevenir o tra-

tar la disfuncioacuten renal en pacientes en riesgo de IRA ha sido una praacutectica habi-

tual Sin embargo esta estrategia no previene la IRA ni la necesidad de diaacutelisis

ni la mortalidad asociada a la misma Por tanto su utilizacioacuten rutinaria para ese

fin deberiacutea desaparecer(211 212) Algunos autores han demostrado que incluso

puede ser dantildeina(213)

Fenoldopam Es un faacutermaco anaacutelogo de la dopamina Es selectivo de los re-

ceptores dopamineacutergicos A1 (DA1) Existen numerosos estudios que sugieren un

efecto renoprotector tras la cirugiacutea cardiacuteaca(214 - 216) En una revisioacuten sistemaacutetica

se demuestra que tras su administracioacuten en perfusioacuten continua durante maacutes de

24h se asocia a menor estancia en UCI menor necesidad de terapia renal susti-

tutiva y menor mortalidad global(217) Otros trabajos realizados con fenoldopam

para prevenir IRA tras cirugiacutea cardiaca en pacientes con catecolaminas por bajo

GC han conseguido que su incidencia sea cero en el grupo en el que se utilizoacute

este faacutermaco(218) Hasta la fecha que nosotros conozcamos no existe ninguacuten

trabajo realizado en pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal (no vascular)

tratados con fenoldopam con la intencioacuten de prevenir la IRA perioperatoria

652- Diureacuteticos

Furosemida Es un diureacutetico de asa que disminuye la demanda metaboacutelica de

las ceacutelulas del tuacutebulo renal al bloquear la bomba Na+K + ATPasa y reducir el

consumo de ATP De esta manera se disminuye el requerimiento de oxiacutegeno y

aumenta su resistencia a la isquemia Ha sido ampliamente utilizado cuando

aparece oliguria con la esperanza de que la induccioacuten de la diuresis proteja al

rintildeoacuten(215) Sin embargo hasta el momento no hay evidencia cientiacutefica para re-

comendar la administracioacuten de diureacuteticos de asa en la profilaxis de la IRA en

cirugiacutea cardiaca ni en la nefropatiacutea asociada a contrastes ni en la IRA de otra

INTRODUCCIOacuteN

76

etiologiacutea(219 220) Es maacutes se ha observado que inducir la diuresis con furosemida

sin expandir previamente la volemia puede producir dantildeo renal(213 221)

Manitol Es un diureacutetico osmoacutetico Aumenta el flujo sanguiacuteneo renal al liberar

prostaglandinas y peacuteptido atrial natriureacutetico Este agente ha sido utilizado am-

pliamente como profilaacutectico para minimizar el riesgo de IRA en pacientes con

inestabilidad hemodinaacutemica(222) en la nefropatiacutea inducida por contrastes(223) en

la cirugiacutea cardiacuteaca(224) y en la cirugiacutea aoacutertica(225) pero en ninguno de ellos se ha

demostrado efecto beneficioso ni prevencioacuten de la IRA postoperatoria(215) Su

uso puede producir nefropatiacutea osmoacutetica(215)

653- Bloqueantes de los canales de calcio

Ejercen un efecto directo sobre la vasculatura preservando la autorregulacioacuten y

facilitando la recuperacioacuten del flujo sanguiacuteneo renal la TFG y la natriuresis(215)

En pacientes sometidos a trasplante renal se ha confirmado su beneficio(226) Sin

embargo estos faacutermacos no deben utilizarse de forma rutinaria para la preven-

cioacuten de la IRA perioperatoria pues no existe evidencia cientiacutefica que lo ava-

le(213)


La activacioacuten del eje renina- angiotensina juega un papel importante en el desa-

rrollo de la IRA perioperatoria asiacute como en su progresioacuten a ERC Por ello la

inhibicioacuten de esta respuesta podriacutea ser un pilar baacutesico en su prevencioacuten(227)

Aunque estos faacutermacos reducen la proteinuria y la progresioacuten a enfermedad re-

nal croacutenica(228) potencialmente podriacutean inducir IRA funcional

655- Peacuteptido atrial natriureacutetico

El peacuteptido atrial natriureacutetico (PAN) el peacuteptido cerebral natriureacutetico (PCN) y sus

anaacutelogos tienen un efecto diureacutetico natriureacutetico vasodilatador e inhibidor de

los efectos de la aldosterona(229) Tambieacuten aumentan la TFG Existe evidencia

cada vez mayor de que poseen efecto renoprotector cuando se administran a

pacientes sometidos a cirugiacutea cardiaca(23o - 232) Sin embargo no se ha demostra-

do que este efecto beneficioso se traduzca en una prevencioacuten de la IRA y por

tanto no puede recomendarse su utilizacioacuten de forma rutinaria en la cirugiacutea ab-

dominal(233)

INTRODUCCIOacuteN

77

656- Estatinas

Las estatinas tienen efecto antiinflamatorio al bloquear la llegada de ceacutelulas in-

flamatorias al rintildeoacuten y la disminucioacuten en la expresioacuten de mediadores inflamato-

rios como la IL-6 y la PCR Poseen tambieacuten efecto antioxidante y mejoran la

funcioacuten endotelial liberando oacutexido niacutetrico Estudios en animales han comproba-

do que la administracioacuten de estatinas antes de un evento isqueacutemico reduce sig-

nificativamente la incidencia de IRA En humanos tambieacuten se han demostrado

que la administracioacuten perioperatoria de estatinas disminuye el riesgo de IRA

tras la realizacioacuten de cirugiacutea cardiaca y cirugiacutea mayor electiva(234) reduciendo la

mortalidad perioperatoria(235) La incidencia de IRA postoperatoria es menor en

los pacientes con medicacioacuten habitual croacutenica de estatinas si las reanudan pre-

cozmente tras la cirugiacutea cardiaca(236)

657- N-acetilcisteiacutena

Es un faacutermaco antioxidante que ha demostrado su efecto protector en la NIC en

los pacientes de alto riesgo(237 238) Sin embargo en la literatura los datos exis-

tentes no demuestran este efecto ni en la cirugiacutea cardiaca ni abdominal(239 - 242)

658- Antagonistas de la adenosina (teofilina)

Los trabajos publicados con este faacutermaco son discordantes aunque parece que

los pacientes en los que se ha utilizado teofilina la elevacioacuten de la creatinina

seacuterica se ha elevado menos tras la administracioacuten de contraste con respecto al

grupo control pero no hay estudios realizados en la poblacioacuten quiruacutergica(213)

659- ldquoInsulin grothw factorrdquo

A finales de los noventa se sugirioacute que este factor podiacutea disminuir la incidencia

de IRA en pacientes de riesgo(243) pero su uso no se ha generalizado con estos

fines profilaacutecticos

En el futuro nuevas estrategias farmacoloacutegicas ahora en fase de estudio(227)

como la terapia con ceacutelulas madres estromales podriacutean ser capaces de preservar

la funcioacuten renal en el periodo perioperatorio(244)

INTRODUCCIOacuteN

78

6510- EPO

La eritropoyetina recombinante humana (EPOhu) posee un efecto renoprotec-

tor que va maacutes allaacute de su efecto hematopoyeacutetico en los pacientes con IRC Este

faacutermaco juega un rol importante como antiapoptoacutetico antiinflamatorio y anti-

oxidante en muchos modelos animales de enfermedad renal En un trabajo pu-

blicado recientemente se observoacute que su administracioacuten intravenosa antes de la

cirugiacutea cardiacuteaca disminuye tanto la incidencia de IRA asociada a esta cirugiacutea

como el NGAl urinario consiguiendo reducir la estancia hospitalaria global y la

de UCI(245)

66 -Terapia Renal Sustitutiva

Varios estudios realizados en un nuacutemero pequentildeo de pacientes con ERC some-

tidos a angioplastia coronaria en los que se utilizoacute TRS profilaacutecticamente para

disminuir la concentracioacuten del medio de contraste y prevenir el empeoramiento

de la funcioacuten renal sugieren un efecto beneficioso(246 - 248) que debe confirmarse

con futuros estudios

RESUMEN Y ENUNCIADO DE LA TESIS

RESUMEN Y ENUNCIADO

81


Como ya se ha expuesto anteriormente la IRA puede ser un siacutendrome grave

muy prevalente que asocia una elevada morbimortalidad una estancia hospita-

laria prolongada y altiacutesimos costes por lo que supone un problema sanitario de

gran importancia Por eso encontrar una prevencioacuten eficaz se ha convertido en

un reto para la medicina actual Hasta el momento en la bibliografiacutea disponi-

ble no existe evidencia fiable para recomendar ninguna de las intervenciones

profilaacutecticas de IRA en el periodo perioperatorio de una cirugiacutea abdominal ma-

yor(249) por lo que se necesitan grandes estudios aleatorizados y prospectivos

para llenar esta laguna de conocimiento

El reacutegimen preventivo que mejores resultados ha demostrado de forma global

ha sido la hidratacioacuten previa a la exposicioacuten del agente nefrotoacutexico en la NIC

Nuestro grupo ha utilizado una pauta de hidratacioacuten similar a la utilizada en la

prevencioacuten de la NIC para ver si con ella tambieacuten es posible la profilaxis de la

IRA tras cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica

HIPOacuteTESIS

85

HIPOacuteTESIS

Las hipoacutetesis de esta tesis son

De eficacia

La administracioacuten intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica a

15mlkgh 12h antes de la cirugiacutea abdominal mayor electiva no lapa-

roscoacutepica es eficaz en la disminucioacuten de la incidencia de IRA post-

operatoria

De seguridad

La administracioacuten intravenosa de dicha solucioacuten salina isotoacutenica en

esta poblacioacuten carece de efectos adversos por lo que se considera

una terapia segura

Para la demostracioacuten de esta tesis se ha planteado un riguroso estudio experi-

mental controlado y aleatorizado (Ensayo Cliacutenico) cuyas caracteriacutesticas metodo-

loacutegicas se describen en las siguientes secciones

OBJETIVOS

89

OBJETIVOS

1- Objetivo principal

Determinar si la administracioacuten intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica a 15

mlkghora 12h antes de la cirugiacutea disminuye la incidencia de IRA seguacuten RI-

FLE y AKIN en la primera semana tras la cirugiacutea abdominal mayor electiva no

laparoscoacutepica

2- Objetivos secundarios

Determinar la incidencia de IRA postoperatoria (seguacuten RIFLE y AKIN)

en pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal mayor electiva no

laparoscoacutepica durante la hospitalizacioacuten

Determinar la necesidad de TRS en los pacientes sometidos a cirugiacutea

abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica durante su ingreso

hospitalario

Determinar la necesidad de ingreso en UCI en los pacientes sometidos a

cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica durante su ingreso

hospitalario

Determinar la tasa de mortalidad al alta de los pacientes sometidos a

cirugiacutea abdominal mayor no laparoscoacutepica

Determinar la aparicioacuten de efectos adversos y su importancia cliacutenica

PACIENTES Y MEacuteTODOS

93

PACIENTES Y METODOS

1- Disentildeo

Para la demostracioacuten de esta tesis se ha planteado un EC en fase III abierto

uniceacutentrico prospectivo y aleatorizado en el que los pacientes fueron asignados

a dos brazos posibles a) un grupo de tratamiento y b) un grupo control

Un EC es un estudio experimental analiacutetico prospectivo aleatorizado contro-

lado y si es posible doble ciego(250)

Los EC surgen como respuesta cientiacutefica a la necesidad eacutetica de garantizar la

eficacia y la seguridad de los tratamientos que reciben los pacientes y propor-

cionan un meacutetodo controlado objetivo y reproducible para medir los efectos de

un tratamiento sobre la salud permitiendo de esta forma establecer una opi-

nioacuten objetiva sobre su utilidad Esta forma de estudio cliacutenico que posee el nivel

de evidencia maacutes alto para demostrar que el procedimiento meacutedico que se reali-

za es el maacutes adecuado con los conocimientos cientiacuteficos que existen en ese mo-

mento y lo que lo diferencia del estudio observacional es su condicioacuten experi-

mental En el EC el investigador interviene en el curso normal del aconteci-

miento ya que asigna los sujetos del estudio a uno de los grupos de la interven-

cioacuten Son siempre prospectivos es decir se planifican y luego se realizan si-

guiendo la evolucioacuten del sujeto a lo largo del tiempo El EC se puede realizar en

fase I II III y IV dependiendo de cuan avanzado esteacute el medicamento que se

pretende testar en cuanto a farmacocineacutetica farmacodinamia eficacia y seguri-

dad(250)

Los ensayos cliacutenicos se deben realizar en condiciones de respeto a los derechos

fundamentales de la persona y a los postulados eacuteticos que afectan a la investiga-

cioacuten biomeacutedica de acuerdo con el contenido de los coacutedigos eacuteticos como el Coacutedi-

go de Nuremberg(251) el Convenio de Oviedo(252) y la Declaracioacuten de Helsin-

ki(253) De forma paralela al desarrollo de la bioeacutetica y sus coacutedigos se ha ido

desarrollando legislacioacuten especiacutefica en la que se contemplan muchos de los

principios eacuteticos ya comentados(254) En nuestro paiacutes ninguacuten EC puede ser rea-

lizado sin informe previo de un Comiteacute Eacutetico de Investigacioacuten Cliacutenica (CEIC)

debidamente acreditado por la autoridad sanitaria competente En concordan-

cia con lo anterior el Comiteacute Internacional de editores de Revistas Meacutedicas

(CIERM) considera necesario que los EC sean registrados en bases de datos

puacuteblicas(255) El objetivo es mejorar la credibilidad de los trabajos finalmente

publicados y garantizar que la metodologiacutea empleada los resultados y la infor-

PACIENTES Y METODOS

94

macioacuten cientiacutefica generada por estos estudios puedan estar libremente disponi-

bles para ser analizados por la comunidad cientiacutefica internacional(256) El regis-

tro de los mismos debe ser universal puacuteblico faacutecilmente accesible y gratuito

Debe permanecer abierto de forma prospectiva para permitir actualizar todos

los datos y debe estar gestionado por una organizacioacuten sin aacutenimo de lucro

Cada EC tiene un nuacutemero de registro uacutenico que debe figurar al final del resumen

del estudio El registro norteamericano ClinicalTrialgov cumple todos los requi-

sitos del CIERM y en eacutel estaacute registrado nuestro EC (Anexo V) Tambieacuten lo estaacute

en la base de datos europea EudraCT que aunque no cumple con todos los re-

quisitos del CIERM es una base de datos muy uacutetil para los investigadores euro-

peos (Anexo V)

Tras el inicio de este Ensayo Cliacutenico no ha sido necesario realizar ninguacuten cam-

bio en la metodologiacutea

2-Participantes

21- Criterios de seleccioacuten de los pacientes

Los participantes han sido pacientes adultos programados para cirugiacutea abdo-

minal mayor electiva no laparoscoacutepica que habiendo dado su CI expliacutecito (ver

anexo III con las hojas de Informacioacuten al paciente) cumpliacutean ademaacutes

los siguientes criterios de inclusioacuten y ninguno de exclusioacuten

211- Criterios de inclusioacuten

a) Ser mayor de 18 antildeos b) Estar en plenitud de sus facultades mentales

y c) En el momento de la entrevista tener un ASA comprendido entre 2 y

4

212- Criterios de exclusioacuten

a) Tener menos de 18 antildeos b) Ser mujer embarazada c) Indicacioacuten de

cirugiacutea laparoscoacutepica d) Haber recibido aporte hidrosalino preoperato-

rio intravenoso no contemplado en el protocolo del estudio e) Cirugiacutea

menor (sinus pilonidal hernioplastias drenaje de abscesos y otros simi-

lares) f) Cirugiacutea urgente g) Padecer enfermedad renal croacutenica con Crs

basal ge30 mgdl h) Pacientes con ASA 1 y 5 e i) Presentar patologiacuteas

que pudieran complicarse con la administracioacuten de fluidos intravenosos

PACIENTES Y METODOS

95

como la insuficiencia cardiaca (grados de la NYHA III-IV) yo hepatopa-

tias con descompensacioacuten hidroacutepica o antecedente de siacutendrome hepato-

rrenal

22- Procedencia de los participantes

Los pacientes incluidos estuvieron adscritos al Servicio de Cirugiacutea General y Di-

gestivo del Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal de Madrid Este fue el uacutenico

centro que participoacute en este estudio

3- Grupos de estudio e intervenciones para los grupos

Se establecieron dos grupos

Grupo A Fue el grupo experimental de intervencioacuten A los pacientes que per-

tenecieron al mismo se les administroacute una solucioacuten salina isotoacutenica (ClNa 09)

intravenosa suministrada por la farmacia del hospital (Grifols vidrio de 500ml

o Bieffe merital Baxter de 500ml) a una dosis de 15 mlKgh en perfusioacuten con-

tinua durante las 12h previas a la cirugiacutea

Grupo B Fue el grupo control Los enfermos incluidos en este grupo no reci-

bieron tratamiento profilaacutectico con solucioacuten salina isotoacutenica

A excepcioacuten de la hidratacioacuten preoperatoria ambos grupos recibieron el mismo

manejo preoperatorio durante su estancia hospitalaria adecuado siempre a las

necesidades individuales seguacuten criterio de sus meacutedicos Cuando el paciente era

asignado al grupo A ademaacutes de los cuidados preoperatorios habituales recibiacutea

la solucioacuten salina isotoacutenica previamente detallada En caso de asignarse al grupo

B el paciente solo recibiacutea un manejo convencional que consistiacutea en mantenerle

en ayunas 8h antes de la cirugiacutea durante la noche permitieacutendole realizar una

dieta normal hasta ese momento Los enfermos que por alguna razoacuten recibieron

fluidoterapia de cualquier tipo incluyendo nutricioacuten parenteral total durante

este tiempo se excluyeron del estudio En cualquiera de los grupos los pacientes

podiacutean recibir soluciones evacuantes de colon a criterio del Servicio de Cirugiacutea

PACIENTES Y METODOS

96

Figura 11 Flujo de pacientes propuesto

CI = consentimiento informado

Pacientes candidatos a

cirugiacutea programada

Cumplen criterios de

inclusioacuten

Presentacioacuten

del estudio

Poblacioacuten reclutada

(CI firmado)

Pacientes

Aleatorizados

Pacientes que

se niegan a

participar

perdidos

Grupo control

Grupo intervencioacuten

Cirugiacutea programada Cirugiacutea programada

Pacientes que cum-

plen criterios de

exclusioacuten

Tratamiento

convencional

Ayunas 8h previas

a cirugiacutea

ClNa 09iv a

15mlkgh

12h antes cirugiacutea

Tratamiento

convencional

Ayunas 8h previas

a cirugiacutea

Aleatorizacioacuten

Pacientes

Control

Pacientes

Tratamiento

PACIENTES Y METODOS

97

4- Variables analizadas

41- Generalidades Para analizar el objetivo principal utilizamos la creatinina seacuterica Definimos IRA

de acuerdo a las definiciones de las clasificaciones RIFLE y AKIN (apartado 1

de la introduccioacuten de esta tesis) La Crs se determinoacute por protocolo antes de la

cirugiacutea a las 24 48 y 72 horas y a los 7 y 21 diacuteas y al alta La realizacioacuten de

pruebas analiacuteticas adicionales se hizo de acuerdo a las necesidades individuales

de cada paciente

El objetivo secundario mortalidad se consideroacute a lo largo del ingreso analizan-

do el porcentaje de pacientes fallecidos

Para analizar el resto de objetivos secundarios necesidad de TRS yo de UCI

utilizamos como variable el porcentaje de pacientes que precisaron de UCI y0

de TRS durante el periodo de estudio

Las caracteriacutesticas demograacuteficas antropomeacutetricas iacutendice de comorbilidad de

Charlson ASA iacutendices pronoacutestico el tipo de cirugiacutea tratamiento perioperato-

rio asiacute como los datos analiacuteticos y la evolucioacuten tambieacuten se analizaron

A efectos praacutecticos las variables se recogieron en el cuaderno de recogida de da-

tos (CRD) creado al efecto en el que se agruparon 15 secciones identificadas por

las letras A a T (Anexo II)

42- Detalle de las variables estudiadas (tal y como aparecen en

el CRD)

A) Datos de filiacioacuten

Coacutedigo del paciente

Area sanitaria

B) Datos demograacuteficos y antropomeacutetricos

Sexo

Edad

Peso

Talla

C) Fechas de

Ingreso en Hospital

PACIENTES Y METODOS

98

Ingreso en UCI (si precisoacute)

Alta Hospital

Alta de UCI (si precisoacute UCI)

Cirugiacutea

Exitus (si ocurrioacute)

D) Indice de comorbilidad de Charlson en preoperatorio(257)

E) Clasificacioacuten ASA(258)

F) Tratamiento y exploraciones radioloacutegicas previos a la cirugiacutea (sino)

AINES

IECAS

ARA II

DIURETICOS

ANTIARRITMICOS

ADO

INSULINA

OTROS

Exploracioacuten radioloacutegica con contraste en las 72h previas(sino)

G) Enfermedad quiruacutergica de base

H) Cirugiacutea

Tipo Esofaacutegica gaacutestrica colorrectal hepatoespleacutenica biliopancreaacutetica

otras

Duracioacuten En horas y minutos

Estabilidad hemodinaacutemica (sino) Considerando inestabilidad hemodi-

naacutemica cuando la TAs disminuye por debajo de 100mmHg a pesar de re-

sucitacioacuten con volumen yo faacutermacos vasoactivos

Necesidad de faacutermacos vasoactivos intraoperatorios (sino y tipo)

Necesidad de transfusioacuten (sino y nordm de unidades)

Balance intraoperatorio Es el resultado de la diferencia entre los fluidos

que se administran por viacutea intravenosa y la peacuterdida estimada de volumen

del enfermo durante la cirugiacutea(259) El dato correspondiente al balance se

obtiene de la graacutefica de anestesia que estaacute incluida en la historia cliacutenica

del paciente Ver detalles en el CRD

PACIENTES Y METODOS

99

Preparacioacuten intestinal (sino) con solucioacuten evacuante yo enemas de

limpieza

Profilaxis antibioacutetica (sino y faacutermaco)

AINES intraoperatorios (sino y tipo)

Tipo de anestesia Anestesia total intravenosaInhalatoriaBalanceada

I) Tratamiento postquiruacutergico

Protector gaacutestrico (sino)

Analgesia tipo (AINESopioidesotros)

Antibioterapia (sino y tipo)

Faacutermacos vasoactivos (sino)

Heparinas (sino)

Antiemeacuteticos (sino)

Antihipertensivos (sino)

Antidiabeacuteticos orales (sino)

Insulina (sino)

Otros (sino)

J) Indice APACHE II(260)

A las 24h de la cirugiacutea


K) ISI(261)



L) Indice de SOFA(262)



M) Datos analiacuteticos

Ver detalles en paacuteginas 15 y 16 del CRD

N) Funcioacuten renal

Para describir la funcioacuten renal se valoraran las siguientes variables

Creatinina seacuterica (Crs)

Aclaramiento de creatinina estimado por Cockcroft(263)

Aclaramiento de creatinina estimado por MRDR(264)

PACIENTES Y METODOS

100

Cistatina C seacuterica

Aclaramiento estimado con Cistatina C(265)

La funcioacuten renal se calculoacute antes de la cirugiacutea a las 24 48 y 72 horas a los 7 y 21

diacuteas y el diacutea del alta hospitalaria Tambieacuten se calcularon estas variables en fun-

cioacuten de la cliacutenica del paciente entre los 7 y 21 diacuteas y el alta

T) Necesidad de TRS(sino)

5- Tamantildeo muestral

51- Determinacioacuten del tamantildeo muestral

En el momento de disentildear este estudio existiacutea escasa informacioacuten sobre la tasa

de enfermos con deterioro de la funcioacuten renal en cirugiacutea abdominal Por dicho

motivo realizamos un estudio piloto en el antildeo 2004(266) que consistioacute en el anaacute-

lisis de una serie retrospectiva de 100 pacientes consecutivos ingresados en UCI

que teniacutean al menos dos determinaciones de Crs y habiacutean sido intervenidos de

cirugiacutea abdominal no laparoscoacutepica Siguiendo una clasificacioacuten similar a RI-

FLE el 7 de estos enfermos presentoacute alteracioacuten de la funcioacuten renal Para el EC

se planteoacute que el tratamiento profilaacutectico reduciriacutea esa incidencia del 7 al 2

(es decir una reduccioacuten absoluta del 5 y relativa del 71) Para comprobar di-

cha hipoacutetesis en un contraste bilateral con un nivel de significacioacuten del 5 y

una potencia del 80 se estimaron necesarios 269 pacientes en cada grupo

Calculando unas peacuterdidas en el seguimiento de aproximadamente un 10 se

consideroacute preciso incluir 300 sujetos por grupo 600 pacientes en total

52- Anaacutelisis intermedio y reglas de interrupcioacuten

En el momento de disentildear el EC se acordoacute realizar un anaacutelisis intermedio

cuando se hubiera reclutado la mitad de los pacientes estimados (n=300) El

objetivo principal de este anaacutelisis era comparar las proporciones de eventos de

IRA en ambos grupos del estudio en la primera semana del postoperatorio Los

resultados de este anaacutelisis intermedio se valorariacutean por un comiteacute externo inde-

pendiente de monitorizacioacuten de datos y a la vista de los mismos y de acuerdo a

las reglas de parada habituales que fijan el nivel de significacioacuten para el uacutenico

anaacutelisis intermedio en un alfa=00054 (Regla de Pocock) el comiteacute indepen-

diente de monitorizacioacuten podriacutea recomendar la suspensioacuten del ensayo si se

PACIENTES Y METODOS

101

hubiera demostrado la superioridad manifiesta de una de las ramas ensayadas

la suspensioacuten por motivos de seguridad o suspenderlo por motivos de futilidad

es decir si el ensayo tuviera escasa probabilidades de alcanzar resultados con-

cluyentes

De igual forma en todo momento cualquier paciente pudo libremente suspen-

der su participacioacuten en el estudio El meacutedico investigador podiacutea tambieacuten decidir

la retirada del estudio de alguacuten enfermo si su situacioacuten cliacutenica yo su seguridad

asiacute lo aconsejaban

6- Aleatorizacioacuten

Para garantizar el equilibrio entre las ramas la Unidad de Bioestadiacutestica Cliacutenica

del Hospital Ramoacuten y Cajal creoacute mediante un software especiacutefico (nQuery ver-

sioacuten 70) una lista de aleatorizacioacuten por bloques de 6 El grupo asignado a cada

paciente se introdujo en un sobre opaco y cerrado numerado de forma consecu-

tiva que se abriacutea en el momento en que un paciente era incluido en el estudio

7-Mecanismos de la ocultacioacuten de la asignacioacuten

En conformidad con los criterios exigibles a las normas de buena praacutectica cliacuteni-

ca cada sobre conteniacutea una ficha explicativa indicando que el enfermo estaba

incluido en un ensayo cliacutenico e informando del grupo (tratamientocontrol) al

que habiacutea sido asignado Esta ficha se adjuntoacute en la historia cliacutenica El disentildeo

del estudio no permitioacute ocultar el tratamiento una vez que se habiacutean abierto los

sobres En este sentido el ensayo fue abierto (no ciego) (ver seccioacuten 9)

8- Implementacioacuten

Cada diacutea un investigador valoraba los pacientes que iban a ser sometidos a ci-

rugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica el diacutea siguiente y comprobaba

si alguno de los posibles pacientes cumpliacutean los criterios de inclusioacuten y ninguno

de exclusioacuten Tras esta comprobacioacuten entrevistaba al paciente candidato para

informarle acerca del estudio Si el paciente aceptaba participar en el mismo

firmaba el CI y procediacutea a la apertura del sobre numerado correspondiente Una

vez conocido el grupo al que perteneciacutea el paciente se procediacutea a la preparacioacuten

de la intervencioacuten o del control por parte de uno de los investigadores colabora-

dores de nuestro grupo

PACIENTES Y METODOS

102

9- Enmascaramiento

Es un estudio abierto en el que no se realizoacute ninguna teacutecnica de enmascara-

miento ya que el grupo control no recibioacute la hidratacioacuten y el grupo de interven-

cioacuten siacute

10- Meacutetodos estadiacutesticos

101- Comparacioacuten de las variables estudiadas en los dos gru-

pos

El estudio se ha realizado por intencioacuten de tratar Para el anaacutelisis de la variable

principal de eficacia de este EC se realizoacute la comparacioacuten de las proporciones de

eventos de fracaso renal agudo los diacuteas establecidos en el protocolo entre ambas

ramas del ensayo Para dicha comparacioacuten se realizoacute una prueba univariante de

chi cuadrado En el caso de que las frecuencias esperadas en las tablas de doble

entrada fuesen inferiores a 5 en maacutes de un 20 de las celdas se empleariacutea la

prueba exacta de Fisher

Las variables categoacutericas se han descrito mediante las frecuencias absolutas y

relativas Las variables cuantitativas mediante media y desviacioacuten tiacutepica o me-

diana y rango intercuartiacutelico en caso de distribuciones asimeacutetricas Las compa-

raciones entre grupos se hicieron mediante pruebas de t-de Student (apareadas

o muestras independientes seguacuten cada caso) o sus correspondientes alternativas

no parameacutetricas (U de Mann-Whitney o Wilcoxon) en caso de distribuciones de

probabilidad no normales Las pruebas de normalidad se basaron en el estadiacutes-

tico de Kolmogorov-Smirnov

En los casos en que no tuvimos recogidos todos los valores de una variable se

realizoacute una estrategia de imputacioacuten que consistioacute en quedarse con el peor valor

obtenido de esa variable durante el estudio

102- Meacutetodos de anaacutelisis adicionales como anaacutelisis de subgru-

pos y anaacutelisis ajustados

Se planteoacute con fines exploratorios analizar el posible efecto confusor de algunas

variables como edad sexo administracioacuten de AINEs y la presencia de diabetes

mellitus sobre la eficacia del tratamiento profilaacutectico en la prevencioacuten de even-

tos de IRA mediante modelos de regresioacuten logiacutestica multivariable La estrategia

PACIENTES Y METODOS

103

para dicho anaacutelisis fue de modelizacioacuten hacia atraacutes y eliminacioacuten de variables

desde un modelo maacuteximo Para evaluar la presencia de confusioacuten se utilizoacute el

criterio habitual consistente en observar modificaciones del efecto del trata-

miento profilaacutectico superiores al 10 cuando se tengan en consideracioacuten los

distintos potenciales confusores Para todos los anaacutelisis mencionados en este

apartado se realizaron contrastes bilaterales con un nivel de significacioacuten del

5

En las tablas correspondientes a los resultados de este EC se muestran la media

y desviacioacuten tiacutepica (Dt) en las variables cuantitativas salvo que se indique lo

contrario Los datos que aparecen reflejados con un asterisco () muestran los

valores correspondientes al nuacutemero y su porcentaje [n ()]

Todos los anaacutelisis se realizaron utilizando el programa estadiacutestico Stata en su

versioacuten IC12

RESULTADOS

RESULTADOS

107

Los resultados que se presentan a continuacioacuten son los obtenidos tras el anaacutelisis

intermedio que se realizoacute en febrero de 2012 cuando habiacuteamos reclutado la

mitad de los pacientes previstos incluir en el estudio El Comiteacute externo de mo-

nitorizacioacuten de datos que evaluoacute estos resultados informoacute que la incidencia

real de IRA era menor que la esperada y dada la igualdad observada entre los

dos grupos valorados junto al hecho de que todos los iacutetems considerados esta-

ban bien equilibrados la continuacioacuten del EC seriacutea futil Por ello se establecioacute la

futilidad del estudio y eacuteste finalizoacute prematuramente sin reclutar todos los pa-

cientes estimados inicialmente (Anexo VII)

Los resultados finales corresponden al anaacutelisis de 336 pacientes 36 pacientes

maacutes del anaacutelisis intermedio Estos uacuteltimos son los que se reclutaron durante el

tiempo que se organizoacute el Comiteacute externo y se confirmoacute la futilidad del Ensayo

En ese momento se dioacute por concluida la fase de reclutamiento

1-Flujo de participantes

Valoramos inicialmente 769 sujetos De ellos 433 quedaron excluidos 307 al no

cumplir criterios de inclusioacuten o cumplir alguno de exclusioacuten 116 se negaron a

participar en el estudio y 10 se desestimaron por cancelacioacuten de la cirugiacutea pro-

gramada De los 336 pacientes que finalmente se reclutaron tras la aleatoriza-

cioacuten 170 se asignaron al grupo control y 166 al grupo de tratamiento

Completaron el estudio 166 pacientes del grupo control y 162 del grupo trata-

miento (ver diagrama de flujo de pacientes en la Figura 12) El anaacutelisis estadiacutes-

tico se realizoacute por intencioacuten de tratar asumiendo que todos los pacientes del

grupo intervencioacuten recibieron el tratamiento y no asiacute los pacientes del grupo

control Una vez comenzado el estudio y hecha la aleatorizacioacuten 7 pacientes (3

del grupo control y 4 del grupo de tratamiento) se excluyeron del anaacutelisis por-

que finalmente no fueron intervenidos quiruacutergicamente (Figura 12) Los moti-

vos por los que no se realizoacute la cirugiacutea programada fueron retraso de la fecha

quiruacutergica enfermedad intercurrente alteracioacuten de las pruebas de coagulacioacuten

y suspensioacuten de la misma por el propio cirujano por cambio en la indicacioacuten

quiruacutergica en el uacuteltimo momento realizaacutendose cirugiacutea laparoscoacutepica en lugar de

cirugiacutea abierta Perdimos un sobre de aleatorizacioacuten correspondiente al grupo

control por lo que en este grupo se ha considerado para el estudio un paciente

RESULTADOS

108

menos Por tanto a efectos del anaacutelisis se han considerado 166 enfermos del

grupo control y 162 del grupo tratamiento 328 pacientes en total

Siete pacientes (5 del grupo de intervencioacuten y 2 del control) abandonaron el es-

tudio una vez comenzado negaacutendose a que se les realizaran maacutes extracciones de

sangre para las analiacuteticas previstas por protocolo Sin embargo para el anaacutelisis

estadiacutestico se utilizoacute la informacioacuten recogida hasta ese momento

2-Reclutamiento

El primer paciente se reclutoacute el 5 de junio de 2006 y el uacuteltimo el 14 de febrero de

2011 A todos los pacientes incluidos se les hizo un seguimiento desde el diacutea de

la inclusioacuten hasta el alta hospitalaria o el fallecimiento de los mismos

Figura 12 Flujo de pacientes

PACIENTES VALORADOS

769

PACIENTES RECLUTADOS

336

CONTROL

170

TRATAMIENTO

166

Excluidos 307

Negativa 116

Perdidos 10

(no se opera)

PROFILAXIS DEL FRACASO RENAL AGUDO PERIOPERATORIO

EN CIRUGIacuteA ABDOMINAL ELECTIVA

aleatorizacioacuten

CONTROL

166

Completaron el estudio

TRATAMIENTO

162


3 no intervenidos

1 caso perdido4 no intervenidos

433

RESULTADOS

109

3-Datos basales

Antes de la cirugiacutea las dos poblaciones analizadas fueron semejantes en lo que

atantildee a edad sexo datos antropomeacutetricos presioacuten arterial comorbilidad (ex-

presada por el iacutendice de Charlson) y preparacioacuten intestinal previa a la misma

Por eso se consideroacute que las caracteriacutesticas basales analizadas estaban balan-

ceadas en los dos grupos de estudio (Tabla 6) Tampoco el estado fiacutesico basal

estimado con la clasificacioacuten ASA mostroacute diferencias entre los grupos estudia-

dos Todos los pacientes incluidos en este EC excepto uno fueron de raza caucaacute-

sica En cuanto al tipo de cirugiacutea en conjunto no hubo diferencias entre las dos

poblaciones analizadas aunque la hepatoespleacutenica se realizoacute con maacutes frecuencia

en el grupo control (139 en el grupo control frente al 87 en el grupo de tra-

tamiento) Al analizar la medicacioacuten pautada la semana previa a la cirugiacutea se

vioacute que los faacutermacos antiarriacutetmicos se administraron con maacutes frecuencia en el

grupo de intervencioacuten mientras que con el resto de medicacioacuten no se encontra-

ron diferencias en las poblaciones analizadas De los 328 pacientes reclutados

185 recibieron preparacioacuten intestinal con alguacuten tipo de solucioacuten evacuante Su

distribucioacuten tambieacuten fue equilibrada en ambos grupos de estudioLas caracteriacutes-

ticas analiacuteticas basales fueron semejantes en 21 de los 24 paraacutemetros conside-

rados en el estudio Las concentraciones basales de transferrina y proteiacutenas to-

tales fueron menores en el grupo de intervencioacuten que en el control mientras

que la urea precirugiacutea fue mayor en el grupo de tratamiento Estas diferencias

fueron estadiacutesticamente significativas pero cliacutenicamente poco relevantes Las

concentraciones de creatinina seacuterica basal (095 plusmn 021) fueron ideacutenticas en am-

bos grupos Tampoco hubo diferencia significativa en las dos poblaciones de

estudio en cuanto a la Cistatina C ni la TFG basal estimada por distintas ecua-

ciones (MDRD Cockroft y Cistatina)(264 263 265) (Tabla 7)

31- Manejo general preoperatorio

Todos los pacientes permanecieron en ayunas al menos 8 horas antes de la ci-

rugiacutea Por indicacioacuten de los cirujanos 185 enfermos (93 en el grupo de trata-

miento y 92 en el control) recibieron preparacioacuten evacuante coloacutenica antes de

la intervencioacuten Como se refiere en la seccioacuten de pacientes y meacutetodos ninguacuten

sujeto recibioacute liacutequidos intravenosos antes de la cirugiacutea con excepcioacuten de los

RESULTADOS

110

Tabla 6 Caracteriacutesticas basales

Global

(n=328)

Salino

(n=162)

Control

(n=166)

P

Edad (antildeos) 633(153) 646(149) 620(156) 0119

Sexo

Hombre

Mujer

179(5457)

149(4543)

84(5185)

78(4815)

95(5723)

71(4277)

0328

Peso (Kg) 708(135) 705(137) 711(133) 0591

Talla (cm) 1636(90) 1636(92) 1636(88) 0851

IMC (kgm2) 264(44) 263(47) 264(40) 0641

Pliegue tricipital (mm) 165(104) 171(108) 159(100) 0441

Periacutemetro abd (cm) 961(189) 957(148) 966(223) 0637

TA (mmHg) Sistoacutelica Diastoacutelica

1255(172) 717(93)

1251(173) 716(92)

1259(171)

718(95)

0722

0840

Iacutendice de Charlson 54(30) 55(29) 53(32) 0296 ASA 0356 (desconocido) 11(335) 6(370) 5(301) I 1(030) 0(000) 1(060) II 193(5884) 89(5494) 104(6265) III 122(3720) 67(4136) 55(3313) IV 1(030) 0(000) 1(060) V

0(00) 0(000) 0(000)

Tipo Cirugiacutea Esofaacutegica Gaacutestrica Colo-rectal Hepato-espleacutenica Biliarpancreaacutetica Otras

10(305)

49(1494) 182(5549) 37(1128) 22(671) 28(854)

5(309)

28(1728) 90(5556) 14(864) 9(556)

16(988)

5(301)

21(1265) 92(5542) 23(1386) 13(783) 12(723)

0485

TTo antes cirugiacutea

Ninguno 111(338)

47(290)

64(386)

0068

Alguno de los siguien-tes grupos farmacoloacute-gicos

AINES IECAS ARA II Diureticos Antiarritmicos Otros (ADO in-sulina estatinas)

22(67) 47(143) 10(30) 17(52) 23(70)

187(570)

11(68) 21(127) 4(25) 7(43)

16(99) 99(610)

11(66) 26(160)

6(36) 10(60) 7(42)

88(530)

0953 0380 0546 0487

0045 0139

Preparacioacuten intestinal

185(564) 93(574) 92(554) 0717

Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un aste-

risco () Periacutemetro abd - periacutemetro abdominal

RESULTADOS

111

adscritos al brazo de intervencioacuten que recibieron solucioacuten salina isotoacutenica de

acuerdo al protocolo (15 mlkgh durante las 12 h previas a la cirugiacutea) En este

grupo la media del volumen de fluidos administrados preoperatoriamente fue

de 12898 ml con una desviacioacuten tiacutepica de 24511ml

4-Poblaciones de anaacutelisis

Los pacientes aleatorizados fueron 336 pero ocho se excluyeron del estudio por

las razones comentadas anteriormente (Figura 12) por lo que a efectos del anaacute-

lisis estadiacutestico hay que contabilizar 328 La Crs (variable principal) no ha podi-

do recogerse en la totalidad de los pacientes todos los diacuteas de seguimiento por

diferentes motivos principalmente porque no se extrajeron dichas analiacuteticas

Para el anaacutelisis de los datos relacionados con la la variable principal y para reali-

zar un anaacutelisis de acuerdo a los principios de intencioacuten de tratar se ha realiza-

do una maniobra de imputacioacuten de datos que consiste en sustituir un valor peacuter-

dido (si lo hay) por el peor valor de esa variable En esta tesis se presentan en

diferentes tablas tanto los datos reales como los imputados Por ello en este anaacute-

lisis ldquonrdquo deberiacutea ser siempre 328 sin embargo esto no siempre ocurre La expli-

cacioacuten a este hecho es que en alguacuten paciente la Crs soacutelo se ha registrado previacutea a

la cirugiacutea y no se ha recogido en ninguacuten otro momento despueacutes de tal forma

que en esos pacientes no se puede realizar la maniobra de imputacioacuten (ver las

tablas con numeracioacuten ldquobisrdquo que siguen) Estos pacientes corresponden a los

que se negaron a que se les realizara maacutes extracciones de sangre despueacutes de la

cirugiacutea pero que ya estaban incluidos en el estudio Tenemos el caso de un pa-

ciente que no tiene registrado el valor de la Crs basal por lo que en eacutel no hemos

podido valorar si desarrolla IRA postoperatoria

Con respecto a otras variables hay que tener en cuenta que desde el inicio no se

programoacute la realizacioacuten de algunas analiacuteticas a las 24 48h y 21 diacuteas del estudio

por lo que no estaacuten registrados los valores de estas variables esos diacuteas

RESULTADOS

112

Tabla 7 Datos analiacuteticos basales

N

Global Salino Control Diferencia

[intervalo]

P

Hematocrito []

319 382(50) 380(52) 384(49) 04(-0715) 0435

Hemoglobina (gdl)

320 128(18) 127(19) 130(18) 02(-0206) 0242

Prealbuacutemina (mgdl)

272 296(1250) 365(1760) 226(68) -139(436158) 0263

Albuacutemina(gdl)

274 41(10) 40(06) 42(13) 02(0004) 0110

Transferrina (mgdl)

272 2448(552) 2356(585) 2543(500) 187(57316) 0007

Proteiacutenas ligadas a re-tinol (mgdl)

272 39(16) 38(12) 40(19) 02(-0106) 0781

Prottotales (gdl)

301 72(54) 67(07) 77 (75) 10(-0222) 0031

Colesterol (mgdl)

288 1897(717) 1817(426) 1978(914) 161(-04326) 0065

GOT (UL)

308 298(506) 306(491) 290(522) -16(-12997) 0742

GPT (UL)

311 309(629) 336(786) 284(430) -53(-19387) 0290

Bilirrubi-na(mgdl)

304 10(18) 09(16) 10(20) 01(-0305) 0849

Urea seacuterica (mgdl)

294 360(129) 385(148) 335(103) -50(-79-21) 0007

Crs (mgdl)

327 095(021) 095(021) 095(021) 00(-005004) 0769

Gluce-mia(mgdl)

322 1137(396) 1131(352) 1142(435) 11(-7697) 0579

Osmolaridad (mmolKg)

259 2883(306) 2853(420) 2913(104) 60(-14134) 0734

Na (mML)

318 1394(30) 1397(28) 1391(32) -06(-1301) 0114

K (mML)

312 40(04) 40(04) 40(04) 00(-0101) 0807

Bicarbonato (mEqL)

277 300(237) 301(247) 300(227) -01(-5754) 0514

Cista C (mgL)

258 08(02) 08(02) 08(02) 00(-0100) 0530

Act Pro-trombina []

303 1014(537) 989(127) 1039(748) 49(-72170) 0168

INR

309 10(01) 10(01) 10(01) 000(-0000) 0077

TFG-e MDRD

327 796(199) 786(202) 806(196) 20(-2363) 0228

TFG ndashe Co-ckroft-Gault

325 780(291) 763(298) 797(284) 20(-2364) 0350

TFG-e cistati-na C

258 1099(365) 1084(371) 1114(359) 30(-59119) 0384

Diferencia es control ndash salino Intervalo es valor miacutenimo- valor maacuteximo Se representa media

y (Desviacioacuten tiacutepica) o n y () en aquellas variables marcadas con un asterisco ()

RESULTADOS

113

5-Resultados principales

51- Manejo intraoperatorio

La duracioacuten media de la cirugiacutea fue de 20353 minutos (miacutenimo de 60 minutos

y maacutexima de 660 minutos) sin que existiese diferencia significativa entre los

dos grupos de estudio al realizar la comparacioacuten

De igual modo ambos grupos estudiados presentaron caracteriacutesticas balancea-

das respecto a estabilidad hemodinaacutemica y necesidad de faacutermacos vasoactivas

durante la cirugiacutea El 213 de la poblacioacuten global estudiada necesitoacute transfu-

sioacuten intraoperatoria con alguna unidad de concentrado de hematiacutees Este por-

centaje fue equilibrado al estudiar por separado el grupo tratamiento y el grupo

control El tipo de anestesia utilizado se describe en la Tabla 8 donde se puede

observar que no existe disbalance entre los grupos estudiados respecto a las teacutec-

nicas anesteacutesicas empleadas Tampoco existe diferencia con respecto a la reali-

zacioacuten de la profilaxis antibioacutetica ni con la administracioacuten de AINEs intraope-

ratorios En el grupo control la peacuterdida de liacutequido intraoperatorio estimada fue

significativamente mayor al compararla con el grupo de intervencioacuten que habiacutea

sido tratado con hidratacioacuten preoperatoria La reposicioacuten de fluidos en el grupo

control tambieacuten fue mayor aunque esta diferencia no fue significativa Como

resultado el balance global fue significativamente menor para el grupo control

con una variacioacuten media 319 ml

52- Manejo postquiruacutergico

En el periodo postoperatorio los enfermos recibieron los cuidados habituales

indicados por sus meacutedicos en ambos grupos de estudio sin que se realizase nin-

guna intervencioacuten por nuestra parte en este periodo A todos los pacientes se les

administraron liacutequidos intravenosos al menos durante las primeras 6-8h y esta

pauta se sustituyoacute por tolerancia oral en cuanto fue posible en cada enfermo

Ciento cuarenta y seis pacientes (445) fueron ingresados en UCI 68 (409)

pertenecientes al grupo control y 78 (481) al de intervencioacuten Con respecto al

tratamiento analgeacutesico administrado durante el postoperatorio no hubo dife-

rencias entre los dos grupos de estudio El 893 de los pacientes recibioacute AI-

NEs En lo referente a los faacutermacos antiemeacuteticos faacutermacos vasoactivos hepari-

RESULTADOS

114

na antidiabeacuteticos orales antihipertensivos e insulina tampoco se observaron

diferencias significativas En el 701 de los pacientes se administroacute alguacuten anti-

bioacutetico en alguacuten momento del periodo postoperatorio Estos se distribuyeron de

forma equilibrada en los dos grupos de estudio excepto las quinolonas que se

administraron con maacutes frecuencia en el grupo de tratamiento (Tabla 9)

Tabla 8 Manejo anesteacutesico

Global (n=328)

Salino (n=162)

Control (n=166)

P

Duracioacuten cirugiacutea (minutos)

20353(101)

20133(104)

20560(98)

0725

Estabilidad hemodinaacutemi-ca

301(918)

146(901)

155(934)

0284

Faacutermacos vaso activos

7(21) 6(37) 1(06) 0052

Necesidad de trasfusioacuten Nordm de concentrados de hematiacutees no 1-3 ge 4

70(213)

257(7859) 60(1835) 10(306)

33(204)

128(7950) 27(1677) 6(373)

37(223)

129(7771) 33(1988)

4(241)

0672

0629

Otros faacutermacos Furosemida

AINES

35(107)

106(323)

16(99)

52(321)

19(114)

54(325)

0645

0933

Tipo de Anestesia TIVA Inhalatoria Balanceada Desconocido

141(4299) 7(213)

167(5091) 13(396)

69(4259) 5(309)

79(4877) 9(556)

72(4337) 2(120)

88(5301) 4(241)

0295

BALANCE a) Peacuterdidas estimadas (ml) b) Reposicioacuten

1) Cristaloides(ml) 2) Coloides (ml)

Balance (b-a) (ml)

34466(1821)

34409(18589) 28099(17557) 4853(6363) -298(11955)

31565(17579)

32895(17394) 27370(17782)

4441(5391) 1330(10943)

37474(18486)

35616(19420) 28810(17359)

5253(7175) -1864(12693)

0001

0208 0306 0549 0006

Profilaxis antibioacutetica

307(936)

149(920)

158(952)

0236


risco () TIVA - ldquoTotal intravenous anesthesiardquo

RESULTADOS

115

Tabla 9 Manejo postquiruacutergico

Global (n=328)

Salino (n=162)

Control (n=166)

P

Ingreso en UCI

146(445)

78(481)

68(409)

0103

Protector gaacutestrico

291(887)

141(870)

150(903)

0341

Analgesia AINEs Opioides Otros

293(893)

260(793)

40(122)

146(901)

132(815)

19(117)

147(886)

128(771)

21(127)

0645

0329

0799 Antibioterapia Aminoglucoacutesidos Glucopeacuteptidos Betalactaacutemicos Quinolonas Otros

230(701)

89(271)

5(15)

132(402)

9(27)

95(290)

114(704)

43(265)

3(19)

68(419)

8(49)

48(296)

116(699)

46(277)

2(12)

64(385)

1(06)

47(283)

0923

0812

0633

0528

0016

0793

Heparinas

265(808) 132(815) 133(801) 0754

Antiemeacuteticos

256(780)

126(778)

130(783)

0907

Antihipertensivos

76(232)

44(272)

32(193)

0091

ADO 14(43) 8(49) 6(36) 0553 Insulina

47(143)

29(179)

18(108)

0068

DVA

9(27)

6(37)

3(18)

0293

Otros

208(634)

107(661)

101(608)

0328


risco () UCI - unidad de cuidados intensivos ADO - antidiabeacuteticos orales DVA - drogas va-

soactivas

53- Anaacutelisis del objetivo principal

El objetivo principal de este estudio es comprobar si la administracioacuten intrave-

nosa de solucioacuten salina isotoacutenica a 15 mlkg12h previa a la cirugiacutea abdominal

electiva disminuye la incidencia de IRA en la primera semana de la cirugiacutea

RESULTADOS

116

A tal efecto a) Analizamos las variaciones en la concentracioacuten de Crs y del fil-

trado glomerular a las 24 48 72h y 7 diacuteas de la cirugiacutea y entre las 72h y los 7

diacuteas siempre que la situacioacuten cliacutenica del paciente lo hubiera requerido y b)

Identificamos los casos que desarrollaron IRA seguacuten la clasificaciones RIFLE y

AKIN Tanto para RIFLE como para AKIN utilizamos los criterios referidos a

incrementos de la Crs y solamente para RIFLE antildeadimos el descenso del filtrado

glomerular Dado que la diuresis no pudo recogerse adecuadamente durante la

hospitalizacioacuten en la planta en un nuacutemero importante de casos (Tabla 10) no

la consideramos para la estimacioacuten de la IRA en ninguna de estas clasificacio-

nes En la Tabla 11 se detallan los incrementos de Crs a las 24 48 72h y 7 diacuteas

de la intervencioacuten no observaacutendose diferencias significativas en ninguacuten mo-

mento entre los dos grupos Para minimizar artefactos derivados de la ausencia

de alguacuten dato se repitioacute el anaacutelisis mediante la teacutecnia de imputacioacuten de datos

(ver pacientes y meacutetodos) En el caso de las variaciones de la Crs (Tabla 11) no

encontramos diferencias entre lo observado y lo imputado (Tabla 11 bis) La

TFG se ha estimado seguacuten las foacutermulas de MDRD(264) Cockroft(263) y Cistatina

C(265) en los mismos tiempos (tabla 12)

Existe una disminucioacuten significativa de la TFG a las 72h en el grupo de trata-

miento tanto con MDRD como con Cockroft Sin embargo esta disminucioacuten no

se demuestra al estimar la TFG con la Cistatina C Para estas variables la impu-

tacioacuten de datos tampoco cambioacute los resultados

Cuando se representa el incremento de Cistatina C seacuterica a las 24h respecto al

incremento de la creatinina seacuterica a las 24 48 y 72h de la cirugiacutea no se observa

una precocidad en la elevacioacuten de la cistatina C con respecto a la creatinina

Tampoco se observoacute precocidad en la elevacioacuten de Cistatina C a las 48h con res-

pecto a la creatinina seacuterica a las 72h (Figura 13)

En alguacuten momento durante la primera semana del postoperatorio hasta 14 pa-

cientes han desarrollado IRA seguacuten RIFLE (Tabla 13) 7 en el grupo de inter-

vencioacuten y 7 en el control El estadio R ha sido el maacutes frecuente con esta clasifi-

cacioacuten Al emplear AKIN (Tabla 14) han sido 28 los pacientes que desarrolla-

ron IRA en la primera semana del postoperatorio De ellos 17 pertenecieron al

grupo de intervencioacuten y 11 al grupo control Esta diferencia tampoco ha sido

RESULTADOS

117

significativa estadiacutesticamente por lo que no puede demostrarse nuestra hipoacutete-

sis de eficacia Al aplicar la estrategia de imputacioacuten de datos tampoco se obser-

varon modificaciones en los resultados

Tabla 10 Volumen diario de diuresis

Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Diferencia es Control ndash Salino Intervalo es Valor

Miacutenimo-Valor Maacuteximo n - nuacutemero de pacientes

N

Global

N

Salino

N Control

Diferencia [intervalo]

P

Volumen diuresis 24h

48h

72h

7d

(ml)

255

241

207

85

22852 (14281) 22306 (9975) 21936 (9671) 19231

(9098)

129

121

102

42

2203 (11027) 22699

(10720) 21137 (8671) 20707 (9887)

126

120

105

43

23690 (16985) 21910 (9192) 22711

(10536) 17790 (8113)

1657 [-185 516]

-788 [-33111734]

1574 [ -1064207]

2917 [-675924]

0408

0804

0369

0199

RESULTADOS

118

Tabla 11 Variaciones de la Crs respecto al basal

Global Salino Control Diferencia P

N N N [Rango]

Δ Crs 24h (mgdl)

289 -009 (019)

149 -009 (019)

140 -009 (018)

00 [-004005]

0474

Δ Crs 48h (mgdl)

278 -006 (024)

135 -003 (028)

143 -008 (019)

-005 [-010001]

0380

Δ Crs 72h (mgdl)

281 -006 (024)

140 -004 (028)

141 -009 (018)

-005 [-010001]

0072

Δ Crs 7d (mgdl) 228

-001 (036)

112 001

(026) 116

-002 (043)

-003 [-012007]

0115

Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Δ Crs - incremento de Crs Diferencia es Control ndash

Salino Intervalo es Valor Miacutenimo-Valor Maacuteximo N - nuacutemero de pacientes

Tabla 11 bis Variaciones de la Crs respecto al basal Anaacutelisis con estrategia de impu-

tacioacuten de datos

N Global

Salino

Control

Diferencia

[Rango]

P

Δ Crs 24h (mgdl) 319 -01(02) -01(02) -01(02) -00[0000] 0697

Δ Crs 48h (mgdl) 319 -01(02) 00(03) 01(02) -01[-0100] 0086

Δ Crs 72h (mgdl) 319 -01(02) -00(03) -01(02) -01[0100] 0082

Δ Crs 7d (mgdl) 319 -00(03) 00(03) 00(04) 00[-0100] 0031


Salino Intervalo es Valor Miacutenimo - Valor Maacuteximo N - nuacutemero de pacientes

RESULTADOS

119

Tabla 12 Variaciones en el filtrado glomerular

TFG N Global N Salino N Control Diferencia

[Rango] P

MDRD 24h 48h 72h 7d

289 278 281 228

918(297)

888(259) 891(275) 865(300)

149

135 140

111

919(336)

864(269) 863(292) 838(326)

140

143 141

116

918(249)

910(248) 920(254) 890(272)

-01[-7067] 47[-14108] 57[-07121] 52[-26130]

0596 0125 0032 0086

Cockroft 24h 48h 72h 7d

287 276 279 227

878(351)

860(352) 859(355) 818(334)

148

134 139

111

861(358) 829(349) 814(348) 776(315)

139

142 140

116

897(343) 889(353) 904(357) 857(347)

37[-44118] 60[-23143] 90[07173] 81[-06167]

0205 0153 0023 0073

Cistatina 24h 48h 72h 7d

185 209

221 152

1410(523)

1334(477 1317(520) 1143(415)

93

98

111 77

1330(482) 1322(479) 1296(454) 1117(383)

92

111 110 75

1490(552)

1344(478) 1339(580) 1169(446)

160[10309] 22[-108152] 43[-94181] 53[-79185]

0067 0681 0943 0400

TFG (foacutermula MDRD)= 186 x (Crs) -1154 x (edad) ndash0203 x 0742 si mujer TFG (foacutermula CG)= (140 ndash edad) x peso(creatinina x 72) x 085 si mujerTFG (foacutermula Cistatina C Larsson)= 133 x (CistC08)(-1328) x 0996(edad x 0932 si mujer)Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Diferencia = Control ndash Salino Rango= Valor Miacutenimo - Valor Maacuteximo N ndash nuacutemero de pacientes

Tabla 12 bis Variaciones en el filtrado glomerular Anaacutelisis con estrategia de impu-


TFG Global Salino Control Diferencia P

N N N [Rango]

MDRD

24h 48h 72h 7d

319 319 319 319

912(287) 883(259) 890(274) 850(283)

158 158 158 158

913(287) 857(271) 866(292) 828(310)

161 161 161 161

911(240) 909(245) 914(254) 872(253)

-02[-6561] 52[-05109] 47[-13107] 44[-18106]

0618 0055 0070 0069

Cockroft

24h 48h 72h 7d

317 317 317 317

873(346) 853(344) 858(349) 820(339)

157 157 157 157

857(355) 817(343) 824(349) 786(333)

160 160 160 160

888(337) 887(343) 890(348) 854(343)

31[-45107] 70[-06145] 66[-11143] 68[06143]

0242 0059 0074 0059

Cistatina C

24h 48h 72h 7d

303 303 303 303

1137(408) 1351(500) 1311(511) 1263(518)

148 148 148 148

1346(472) 1329(495) 1274(446) 1216(451)

155 155 155 155

1396(528) 1372(506) 1346(565) 1307(573)

50[-63163] 44[-69156] 72[-43187] 92[-25208]

0653 0535 0583 0208

TFG (foacutermula MDRD)= 186 x (Crs) -1154 x (edad) ndash0203 x 0742 si mujer TFG (foacutermula CG)= (140 ndash edad) x peso(creatinina x 72) x 085 si mujerTFG (foacutermula Cistatina C Larsson)= 133 x (CistC08)(-1328) x 0996(edad x 0932 si mujer)Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica) Diferencia = Control ndash Salino Rango= Valor Miacutenimo - Valor Maacuteximo N- nuacutemero de pacientes

RESULTADOS

120

Figura 13 Incremento de Cistatina C a las 24h frente al incremento de Creatinina seacuterica a las 24 48 y 72h Los puntos corresponden a los 8 pacientes que desarrollaron IRA se-guacuten AKIN en los tres primeros diacuteas tras la cirugiacutea

-1-

8-

6-

4-

20

24

68

1

Incre

men

to C

ista

tina

24 h

ora

s

-1 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 1

Incremento Creatinina 48 horas

Incremento Cistatina vs incremento Creatinina

-1-

8-

6-

4-

20

24

68

1

Incr

em

en

to C

ista

tina

24 h

ora

s

-1 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 1




Incr

emen

to C

ista

tin

a 2

4 h

ora

s

RESULTADOS

121

Tabla 13 IRA seguacuten la clasificacioacuten RIFLE en la primera semana postcirugiacutea

RIFLE Global

(N=289) Salino

(N=149) Control (N=140)

P

IRA los primeros 7 diacuteas

14(48)

7(47)

7(50)

0895

R alguacuten momento

12(41)

7(47)

5(36)

0640

I alguacuten momento

3(09)

1(07)

2(13)

0599

F alguacuten momento

2(07)

1(07)

1(07)

0965

Leyenda en paacuteg 123

Tabla 13bis IRA seguacuten la clasificacioacuten RIFLE en la primera semana postcirugiacutea

Anaacutelisis con estrategia de imputacioacuten de datos

RIFLE Global

(N=319) Salino

(N=158) Control (N=161)

P

IRA Los primeros 7 diacuteas

14(44)

7(43)

7(44)

0971

R Alguacuten momento

12(41)

7(47)

5(36)

0534

I Alguacuten momento

3(09)

1(06)

2(13)

0551

F Alguacuten momento

2(06)

1(06)

1(07)

0989


RESULTADOS

122

Tabla 14 IRA seguacuten la clasificacioacuten AKIN en la primera semana postcirugiacutea


Tabla 14 bis IRA seguacuten la clasificacioacuten AKIN en la primera semana postcirugiacutea



AKIN Global

(N=289) Salino

(N=149) Control (N=140)

P

1 2 3 Los primeros 7 diacuteas

28(97)

17(114)

11(79)

0215

Estadio 1 En alguacuten momento

26(90)

17(114)

9(64)

0092


3(10)

2(13)

1(07)

0551


2(07)

1(07)

1(07)

0989

AKIN Global

(N=319) Salino

(N=158) Control (N=161)

P

1 2 3 Los 7 diacuteas primeros diacuteas

28(88)

17(108)

11(68)

0215


26(82)

17(108)

9(56)

0551


3(09)

2(13)

1(06)

0551


2(06)

1(06)

1(06)

0989

RESULTADOS

123

Continuacioacuten Tabla 13 Leyenda

Se consideroacute IRA seguacuten criterios RIFLE ( paacutegina 34 ) excluyendo el volumen de diuresis que no

se consideroacute

R = Incremento sobre basal ge 150-200 o descenso de la TFG gt 25

I = Incremento Creatinina seacuterica sobre basalgt200-300 o descenso de la TFG gt 50

F =Incremento Creatinina seacuterica sobre basalgt 300 o descenso de TFG gt 75 o elevacioacuten de

la Crs gt 05mgdl si Creatinina seacuterica basal ge4mgdl (ge354micromoll)


risco ()

Continuacioacuten Tabla 14 bis Leyenda

Se consideroacute IRA seguacuten criterios AKIN ( paacutegina 34 ) excluyendo el volumen de diuresis que no

se consideroacute

Estadio 1= Incremento Creatinina seacuterica ge03mgdl

Incremento sobre basal ge 150-200

Estadio 2 = Incremento Creatinina seacuterica sobre basalgt200-300

Estadio3 = Incremento Creatinina seacuterica sobre basalgt 300 o Creatinina seacuterica basal ge4mgdl

(ge354micromoll) tras incremento de 05mgdl o tratamiento con TRS

Se representa N y ()

54- Anaacutelisis de los objetivos secundarios

Incidencia de la IRA precoz La incidencia global de IRA en nuestra serie de

pacientes en la primera semana tras la cirugiacutea es del 48 (14 pacientes) seguacuten

RIFLE y del del 97 (28 pacientes) seguacuten AKIN Al utilizar la clasificacioacuten RI-

FLE no se ha objetivado diferencia significativa entre los dos grupos de estudio

siendo la frecuencia de IRA en el grupo tratamiento de 47 y en el grupo con-

trol de 50 Esta diferencia tampoco ha resultado significativa al emplear la

clasificacioacuten AKIN (114 en el grupo de tratamiento y 79 en el control) De

todos los pacientes que han desarrollado IRA seguacuten RIFLE el 857 ha presen-

tado el estadio maacutes leve de la enfermedad (ldquoRrdquo) mientras que al emplear AKIN

el estadio maacutes leve (ldquo1rdquo) ha correspondido al 928 del total La mayoriacutea de los

pacientes con IRA diagnosticados en la primera semana tras la cirugiacutea son pa-

cientes con IRA leve (estadios ldquoRrdquo ordquo1rdquo seguacuten RIFLE o AKIN respectivamente)

RESULTADOS

124

En la Tabla 15 se recoge un resumen de todos los casos que desarrollaron IRA

en los primeros 7 diacuteas tras la cirugiacutea Ahiacute se indica el tipo de cirugiacutea el grado de

deterioro funcional alcanzado con las clasificaciones RIFLE y AKIN la necesi-

dad de ingreso en UCI y de TRS la mortalidad y la evolucioacuten funcional

Incidencia de la IRA tardiacutea De los 6 pacientes (183 de la poblacioacuten de

nuestro estudio) que han desarrollado IRA tardiacutea cinco perteneciacutean al grupo de

tratamiento y 1 al grupo control sin que esta diferencia haya sido estadiacutestica-

mente significativa En 2 pacientes la IRA fue grave

Si analizamos la incidencia de IRA durante todo el ingreso hospitalario el nuacute-

mero de eventos asciende a 34 (104) con la clasificacioacuten AKIN (21 del grupo

de intervencioacuten y 13 del grupo control) y a 20 (61) con la clasificacioacuten RIFLE

(12 del grupo intervencioacuten y 8 del grupo control) sin que esta diferencia haya

sido estadiacutesticamente significativa(Tablas 16A y 16B) Tres pacientes con IRA

han presentado dehiscencia de suturas desarrollando sepsis y 4 han precisado

reintervencioacuten quiruacutergica (Tabla 15)

Necesidad de UCI El 44 5 de los pacientes del estudio ha precisado ingre-

so en UCI sin encontrarse diferencia significativa entre los dos grupos de estu-

dio (481 del grupo tratamiento y 409 del grupo control) La mediana de la

estancia en UCI es de un diacutea tanto para la globalidad de los pacientes como pa-

ra los dos grupos de estudio por separado con una ldquoprdquo que no fue significativa

El 95 de los pacientes de nuestra poblacioacuten requirieron un ingreso en UCI le 3

diacuteas sin que este valor fuera estadiacutesticamente diferente para los dos grupos de

estudio indicando que la mayoriacutea de estos enfermos no estaban muy graves Un

15 de la poblacioacuten de nuestro estudio requirioacute ingreso en UCI ge a 15 diacuteas

(Tabla 17)

De los pacientes diagnosticados de IRA precoz con RIFLE un 571 precisoacute

ingreso UCI siendo este valor ideacutentico para los dos grupos de estudio Al em-

plear la clasificacioacuten AKIN la necesidad de UCI se redujo a un 536 y aunque

hubo diferencias entre el grupo de tratamiento y el grupo control estas diferen-

cias no fueron estadiacutesticamente significativas (Tablas 16A y 16B)

RESULTADOS

125

Necesidad de TRS y mortalidad Ocho pacientes (24) de nuestro estudio

fallecieron Al emplear la clasificacioacuten RIFLE cuatro de ellos (2 del grupo de

tratamiento y 2 del control) habiacutean sido diagnosticados de IRA precoz y

2(ambos del grupo de tratamiento) de IRA tardiacutea La tasa de mortalidad en los

pacientes diagnosticados de IRA en la primera semana de la cirugiacutea fue del 286

(286 del grupo de tratamiento y 285 del grupo control) sin que esta dife-

rencia fuese estadiacutesticamente significativa La tasa de mortalidad en los pacien-

tes con IRA tardiacutea fue del 333 perteneciendo todos ellos al grupo de trata-

miento De los 8 pacientes fallecidos seis han presentado alguacuten grado de IRA

seguacuten RIFLE durante el ingreso Al utilizar la clasificacioacuten AKIN fallecieron 6

pacientes con IRA precoz (4 del grupo de tratamiento y 2 del grupo control) y 2

pacientes con IRA tardiacutea (ambos del grupo de tratamiento) La tasa de mortali-

dad en pacientes diagnosticados de IRA en la primera semana de la cirugiacutea fue

del 214 (235 del grupo de tratamiento y 18 2 del grupo control) sin que

esta diferencia fuese estadiacutesticamente significativa La tasa de mortalidad en los

pacientes con IRA tardiacutea fue del 333 perteneciendo todos ellos al grupo de

tratamiento Con AKIN todos los pacientes fallecidos han presentado alguacuten gra-

do de IRA durante el ingreso hospitalario

De los 14 pacientes que desarrollaron IRA seguacuten RIFLE en la primera semana

tras la cirugiacutea 3 pacientes (214) (2 del grupo de tratamiento y 1 del grupo

control) precisaron TRS Con respecto a los 6 pacientes que desarrollaron IRA

tardiacutea 2 pacientes (40) ambos del grupo de tratamiento precisaron TRS De

los 28 pacientes que desarrollaron IRA seguacuten AKIN en la primera semana tras

la cirugiacutea 4 pacientes (143) (3 del grupo de tratamiento y 1 del grupo control)

precisaron TRS Con respecto a los 6 pacientes que desarrollaron IRA tardiacutea 2

pacientes (333) ambos del grupo de tratamiento precisaron TRS En total el

183 de la poblacioacuten de nuestro estudio necesitoacute TRS (Tablas 16A y 16B)

En la Tabla 18 se recoge un resumen de todos los casos que presentaron IRA

tanto precoz como tardiacutea doacutende se indica el grado de deterioro funcional alcan-

zado con las clasificaciones RIFLE y AKIN asiacute como los iacutendices de gravedad y

comorbilidad

126

Tabla 15 Descripcioacuten de pacientes diagnosticados de IRA precoz(primera semana postcirugiacutea) con las clasificaciones RIFLE y AKIN

Coacutedigo Grupo SexoEdad

(antildeos) Cirugiacutea (causa)

RIFLE (t)

AKIN (t)

UCI TRS Evolucioacuten Funcioacuten

renal Exitus Comentario

1 Tto 32 Colectomiacutea (benigna)

R (6) 1 (6d) No No Recuperacioacuten

total en 24meses

No

--

94 Tto 80 Colectomiacutea (maligna)

No 1 (7d) Si No Recuperacioacuten

total al alta No --

120 Tt0 48 Tumor retroperito-

neal (maligna)

No 1 (24h) Si No Recuperacioacuten total a 1 antildeo

No --

150 Tto 77 Gastrectomiacutea

(maligna) No (7d) F (11d)

1 (7d) 3 (11d)

Si Si Exitus Si FMO+Sepsis+

dehiscencia


No 1 (72h) No No Recuperacioacuten

total al alta No --


R (24h) F (48h)

1 (24h) 3 (48h)

Si Si ERC con TRS Si Dos episodios

de IRA

219 Tto 64 Colectomiacutea+ hepatectomiacutea

(maligna)

No (72h) R (7d) F (21d)

1 (72h) 1 (7d)

3 (21d) Si Si Exitus Si --



total al alta No --


No 1 (7d) No No Recuperacioacuten

total a 16 meses

No --


No (72h) R (7d)

1 (72h) 1 (7d)

Si No Recuperacioacuten

total al alta No

Sesis+FMO Reinterven-

cioacuten

t = momento en el que se diagnostica la IRA seguacuten RIFLE yo AKIN d = diacutea y h = horas AINEs = Antiinflamatorios no esteroideos Tt0 ndash Tratamiento C ndash

control UCI ndash Unidad de cuidados intensivos TRS ndash Terapia renal sustitutiva FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico

127

Continuacioacuten tabla 15



RIFLE (t)

AKIN (t)



245 Tto 74 Coledocoduo Denostomiacutea

(benigna) No 1 (72h) No No

Recuperacioacuten total al alta

No --


(maligna) No 1 (24h) No No


No --


No (48h) R (19d)

1 (48h) 1 (19d)

Si No exitus Si --


No 1 (7d) Si No Recuperacioacuten total a 40 dias

No --


I (7) 2 (7) No No Recuperacioacuten

total al alta No --

329

Tto 62 Colectomia + Hepa-

tectomiacutea (maligna)

R (24h) R (48h)

1 (24h) 2 (48h)

Siacute No Recuperacioacuten

total al alta No --


R (7d) 1 (7d) Si No Recuperacioacuten

total No --

6 C 57 Eventracion No 1 (7d) No No recuperacioacuten

total alta No --

22 C 70 Colectomiacutea (benigna)

No 1 (72h) No No recuperacioacuten total 2meses

No --

32 C 73 Colecistectomiacutea

(benigna) R (24h) 1 (24h) No No

ERC-1 a los 2 antildeos

No --


control UCI ndash Unidad de cuidados intensivos TRS ndash Terapia renal sustitutiva FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico ERC ndash Enfermedad renal croacutenica

128


Coacutedigo Grupo Sexoedad

(antildeos) Cirugiacutea

RIFLE (t)

AKIN (t)



53 C 69 Colectomiacutea (maligno)

R (24h) 1 (24h) No No Recupera-

cioacuten total al alta

No Dehiscencia

Reintervenida

113 C 70 Colectomia + Cis-


No 1 (7d) Si No Recupercioacuten

total 1mes No --

124 C 72 Colectomiacutea (maligna)

F (7d) 3 (7d) No Si ERC estadio

2 No --

166 C 87 Gastrectomiacutea

(maligna) R (7d) 1 (7d) Si No Exitus Si --


No 1 (72h) No No Recupera-


No --

218 C 71 Colectomia (maligna)

R (7d) 1 (7d) No No Recupera-


No --


(maligna) R (24h) R (48h)

1 (24h) 2 (48h)

Si No Exitus

Si

Sepsis+ dehiscecia+

FMO


(maligna) R (6d) 1 (6d) Si No

Recupera-cioacuten total

No --


control UCI ndash Unidad de cuidados criacuteticos TRS ndash Terapia renal sustitutiva ERC ndash Enfermedad renal croacutenica FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico

129

Tabla 16A Necesidad de UCI de TRS y Tasa de mortalidad en la poblacioacuten total en los pacientes con IRA precoz (7 primeros diacuteas) y tar-

diacutea y en todos los pacientes con IRA en alguacuten momento del ingreso seguacuten AKIN

Los datos se representan como n y ()

Poblacioacuten total IRA Precoz (AKIN) IRA Tardiacutea (AKIN)

IRA Total(AKIN)

Global (n=328)

TTo (n=162)

C (n=166)

P Global (n=28)

TTo (n=17)

C (n=11)

P Global (n=6)

TTo (n=5)

C (n=1)

P Global (n=34)

TTo (n=21)

C (n=13)

P

UCI 146 (445) 78(481) 68(409) 0231 15(536) 11(647) 4(364) 0459 6(100) 5(100) 1(100) 1000 21(618) 16(714) 5(461) 0635

TRS 6(18) 5(31) 1(06) 0205 4(143) 3(176) 1(91) 0937 2(333) 2(40) 0(00) 0438 6(176) 5(238) 1(77) 0389

Mortalidad 8(24) 6(37) 2(12) 0267 6(214) 4(235) 2(182) 0736 2(333) 2(40) 0(00) 0438 8(235) 6(286) 2(154) 0378

130

Tabla 16B Necesidad de UCI de TRS y Tasa de mortalidad en la poblacioacuten total en los pacientes con IRA precoz (7 primeros diacuteas) y tar-

diacutea en todos los pacientes con IRA en alguacuten momento del ingreso seguacuten RIFLE

Los datos se representa como n y ()

Nota Todos los enfermos que fallecieron en ambos grupos tuvieron IRA La clasificacioacuten AKIN detectoacute los 8 pacientes que fallecieron RIFLE solo detecto 6

casos

Poblacioacuten total IRA Precoz (RIFLE) IRA Tardiacutea (RIFLE) IRA Total (RIFLE)

Global (n=328)

TTo (n=162)

C (n=166)

P Global (n=14)

TTo (n=7)

C (n=7)

P Global (n=6)

TTo (n=5)

C (n=1)

P Global (n=20)

TTo (n=12)

C (n=8)

P

UCI 146(445) 78(481) 68(409) 0231 8(571) 4(571) 4(571) 1000 6(100) 5(100) 1(100) 1000 13(65) 8(666) 5(625) 0636

TRS 6(18) 5(31) 1(06) 0205 3(214) 2(286) 1(143) 0515 2(333) 2(40) 0(00) 0361 5(25) 4(333) 1(125) 0523

Mortalidad 8(24) 6(37) 2(12) 0267 4(286) 2(286) 2(285) 1000 2(333) 2(40) 0(00) 0361 6(30) 4(333) 2(25) 0979

131

RESULTADOS

Tabla 17 Duracioacuten de la estancias hospitalaria y en UCI

Global

(n=328)

Salino

(n=162)

Control

(n=166) P

Duracioacuten de la estan-

cia hospitalaria en

diacuteas

[(Mediana(P25p75)]

Estancia

Hospitalaria

le 3 diacuteas

4 a 7 diacuteas

7 a 14 diacuteas

gt 15 diacuteas

14(926)

40(1220)

36(1098)

109(3323)

143(4368)

15(1028)

22(1358)

12(741)

57(3519)

71(4383)

14(925)

18(1084)

24(1446)

52(3133)

72(4337)

0130

0240


cia en UCI en

diacuteas[(Mediana(P25p75)]

Estancia en UVI

0 diacuteas

1-3 diacuteas

4 a 7 diacuteas

7 a 14 diacuteas

ge 15 diacuteas

1(12)

182(573)

132(402)

5(152)

4(122)

5(152)

1(12)

98(605)

73(451)

0(000)

2(123)

3(185)

1(12)

84(506)

59(355)

5(301)

2(120)

1(120)

0480

0077

Se representan los datos en mediana y percentiles 25 y 75 (P25p75) o n y () en aquellas va-

riables marcadas con un asterisco ()

132

132

Tabla 18 Pacientes con IRA en cualquier momento del postoperatorio Comorbilidad e iacutendices pronoacutesticos

Coacutedigo Grupo RIFLE (a) AKIN (a) Comentario ASA Charlson APACHE SOFA ISI

1 Tto R (6d) 1(6d)

-- 2 0 24h 2 72h 2

24h 0 72h 0

24h 0066 72h 0066

75 Tto F (8d) 3 (8d)

-- 2 4 24h 8 72h 8

24h 2 72h 2

24h 0085 72h 0085

94 Tto No 1 (7d)

-- 3 8 24h 9 72h 8

24h 1 72h 1

24h 0312 72h 0203

120 Tto No 1(24h)

-- 2 3 24h 4 72h 2

24h 1 72h 0

24h 0184 72h 0184

150 Tto F (11d) 3 (11d)

Dehiscencia Sepsis y FMO

3 6 24h 11 72h 11

24h 1 72h 1

24h 0085 72h 0085

174 Tto No 1(72h)

-- 2 8 24h 11 72h 8

24h 1 72h 1

24h 0312 72h 0312

183 Tto No (10d) R (11d)

I (exitus)

1 (10d) 2 (11d)

2 (exitus)

-- 3 14

24h 8 72h 9

24h 2 72h 3

24h0280 72h0280

186 Tto R (24h) F (48h)

1 (24h) 3 (48h)

Dos episodios de IRA 2 6

24h 10 72h 19

24h 0 72h 0

24h 0303 72h 0303

219 Tto No (72h)

R (7d) F (21d)

1 (72h) 2 (7d) 3 (21d)

-- 3 3

24h 7 72h 14

24h 3 72h 4

24h 0248 72h 0248

224 Tto No 1 (7d)

-- 2 5 24h 8 72h 8

24h 0 72h 0

24h 0248 72h 0248

240 Tto No 1(7d)

-- 2 7 24h 9 72h 8

24h 1 72h 1

24h 0280 72h 0280

(a) momento en el que aparece la IRA expresado en diacuteas u horas Tto ndash Tratamiento C ndash Control FMO - fracaso multiorgaacutenico

133


Coacutedigo Grupo RIFLE (a) AKIN (a) Comentarios ASA Charlson APACHE SOFA ISI

244 Tto No (72h)

I (7d) 1(72h) 1 (7d)

Reintervenido Sepsis y FMO

3 4 24h 8 72h 11

24h 2 72h 0

24h 0194 72h 0194

245 Tto No 1 (72h)

-- 2 5 24h 10 72h 10

24h 1 72h 1

24h 0194 72h 0194

250 Tto No 1 (24h)

-- 3 7 24h 12 72h 12

24h 2 72h 2

24h 0162 72h 0162

267 Tto No (48h) R (19d)

1 (48h) 1 (19d)

-- 3 9

24h 14 72h 16

24h 1 72h 1

24h 0226 72h 0226

279 Tto No 1(7d)

-- 3 5

24h 12 72h 12

24h 0 72h 0

24h 0162 72h 0162

304 Tto No (8d) 1 (8d)

-- 2 6

24h 7 72h 7

24h 2 72h 3

24h 0402 72h 0280

306 Tto I (7d) 2 (7d)

--

2 5

24h 7 72h 11

24h 0 72h 0

24h 0162 72h 0162

316 Tto R (11d) 2 (11d)

-- 3 3 24h 7 72h 5

24h 1 72h 1

24h 013 72h 013

329 Tto R (24h) R (48h)

1 (24h) 2 (48h)

-- 2 9

24h 12 72h 12

24h 1 72h 1

24h 0194 72h 0194

330 Tto R (7d) 1 (7)

-- 3 4 24h 10 72h 8

24h 0 72h 0

24h 0389 72h 0280

(a) momento en el que aparece la IRA expresado en diacuteas u horas Tto ndash Tratamiento C ndash Control FMO ndash Fracaso multiorgaacutenico

134


Codigo Grupo RIFLE (a) AKIN(a) Comentario ASA Charlson APACHE SOFA ISI

6 C No 1(7d)

-- 2 3 24h 7 72h 7

24h 0 72h 0

24h 013 72h 013

22 C No 1 (7d)

-- 2 5

24h 7 72h 7

24h 0 72h 0

24h 0248 72h 0248

32 C R (24h) 1 (24h)

-- 2 4 24h 9 72h 11

24h 2 72h 2

24h 0194 72h 0194

53 C R (24h) 1 (24h) Dehiscencia

Reintervenido 2 5

24h 10 72h 7

24h 2 72h 1

24h 0248 72h 0248

113 C No 1 (7d)

-- 3 6

24h 7 72h 7

24h 0 72h 1

24h 0162 72h 0162

124 C No (72h)

F(7d)

1(72h) 3 (7d)

IRA por gen-tamicina y

AINEs

2 4 24h 7 72h 9

24h 1 72h 1

24h 0194 72h 0194

147 C R (13d) 1 (13d)

-- 3 5 24h 11 72h 12

24h 3 72h 3

24h 0162 72h 0162

166 C R (7d) 1 (7d)

-- 3 10 24h 11 72h 11

24h 1 72h 1

24h 0408 72h 0408

188 C No 1 (72h)

-- 2 4 24h 7 72h 10

24h 0 72h 0

24h 0194 72h 0194

218 C R (7d) 1 (7d)

-- 2 6 24h 9 72h 9

24h 0 72h 0

24h 0194 72h 0194

(a) momento en el que aparece la IRA expresado en diacuteas u horas Tto ndash Tratamiento C ndash Control

135


Coacutedigo Grupo RIFLE

(a) AKIN(a) Comentario ASA Charlson APACHE SOFA ISI

221 C R (24h) R (48h)

1 (24h) 2 (48h)

-- 2 10

24h 13 72h 13

24h 4 72h 4

24h 0162 72h 0162

305 C I (8d)

F (21d) 2 (8d) 3 (21d)

-- 3 9

24h 9 72h 12

24h 3 72h 3

24h 0194 72h o194

310 C R (6d) 1 (6d)

-- 2 3

24h 4 72h 2

24h 2 72h 0

24h 0066 72h 0066

(a) momento en el que aparece la IRA (d)- diacutea y (h) - horas Tto ndash Tratamiento C ndash Control

RESULTADOS

136

55- Evolucioacuten

De los 28 pacientes que con AKIN se diagnosticaron de IRA en el postoperatorio

inmediato 20 (714 ) (13 del grupo tratamiento y 7 del control) consiguieron

recuperar ldquoad integrumrdquo la funcioacuten renal total en alguacuten momento de su evolu-

cioacuten (uno de ellos a los 36 meses) (Tabla 15) Catorce pacientes (50) ya pre-

sentaron una recuperacioacuten total de su funcioacuten renal en el momento del alta a

domicilio Tres pacientes diagnosticados de IRA precoz (1 del grupo de trata-

miento y 2 del grupo control) han desarrollado una ERC pero ninguno de ellos

precisa actualmente TRS De los 6 pacientes diagnosticados con AKIN de IRA

tardiacutea solamente dos (ambos del grupo de tratamiento) consiguieron una re-

cuperacioacuten total de su funcioacuten renal Dos de estos fallecieron manteniendo una

funcioacuten renal alterada y los dos pacientes que restan (1 del grupo de tratamiento

y 1 del grupo control) mantienen en la actualidad una ERC que no precisa TRS

56- Indices pronoacutesticos

La puntuacioacuten de los iacutendices pronoacutesticos ISI (Tabla 19) SOFA (Tabla 20) y

APACHE II (Tabla 21) en el conjunto de pacientes incluidos en nuestro trabajo

a las 24h y a las 72 h del ingreso hospitalario ha sido equilibrada al comparar

los dos grupos de estudio tanto en pacientes de UCI como en los ingresados en

planta La media de ISI ha sido o2 para todos los grupos en todos los tiempos

La media de SOFA 08 a las 24h y 06 a las 72h y la de APACHE II 77 a las 24h y

78 a las 72h Aunque no se ha demostrado diferencia significativa entre los dos

grupos de estudio al analizar los iacutendices pronoacutesticos siacute se ha comprobado que la

tendencia es que ISI y SOFA son mayores en los pacientes ingresados en UCI

mientras que con los valores de APACHE II ocurre al contrario Al evaluar estos

iacutendices pronoacutesticos en los pacientes que han desarrollado IRA en el periodo pre-

coz observamos que se trata de enfermos que no estaacuten muy graves De hecho

soacutelo 13 pacientes (464) de los que hicieron IRA han presentado un APACHE

II gt 10 dos pacientes (71) un APACHE II gt 15 y ninguacuten paciente ha llegado a

un APACHE II de 20 Con el iacutendice SOFA soacutelo 2 pacientes (71) han alcanzado

una puntuacioacuten de 4 De igual modo ocurre con ISI El valor maacutes alto ha sido de

0408 en solo 1 paciente (36)

RESULTADOS

137

Tabla 19 Evolucioacuten de ISI

ISI N Global Salino Control P

A las 24h Global

327 020(010) 020(010) 020(010) 0226

Enfermos ingresados en UCI

021(010) 022(010) 020(010)

Enfermos ingresados en planta

020(009) 020(010) 020(007)

A las 72h Global

327 021(009) 020(010) 020(010) 0249


021(010) 022(010) 020(009)

Enfermos ingresa dos en planta

020(008) 020(010) 020(007)

Se representa media y ( Desviacioacuten tiacutepica)

Tabla 20 Evolucioacuten SOFA

SOFA N Global Salino Control P

A las 24h General

327 080(140) 060(100) 070(130) 0772


096(160) 086(136) 108(183)


056(100) 058(083) 058(121)

A las 72h General

327 060(1200) 060(100) 070(130) 0925


081(140) 068(116) 096(166)

Enfermos ingresados

en planta

042(080) 042(074) 045(089)

Se representa media y (Desviacioacuten tiacutepica)

RESULTADOS

138

Tabla 21 Evolucioacuten de APACHE II

APACHE II N Global Salino Control p

A las 24h Global 327 77(31) 79(31) 750(320) 0152 Enfermos ingresados en UCI

76(29)

79(26)

73(32)


77(34)

80(36)

76(32)


76(28)

80(27)

72(30)


82(37)

82(38)

78(33)


57- Analiacuteticas durante el postoperatorio

En esta Tesis se establecioacute por protocolo que durante el periodo postoperatorio

se realizariacutean extracciones de sangre para determinaciones analiacuteticas a las 24

48 72 horas y en los diacuteas 7 y 21 si el paciente seguiacutea ingresado y al alta No se

han programado las mismas analiacuteticas todos los diacuteas Se dioacute prioridad a la que

incluyen la variable principal mientras que se ha reducido el resto de analiacuteticas

seguacuten las necesidades de cada paciente En las tablas siguientes (Tablas 22 a

27) se muestran los datos analiacuteticos desde las primeras 24h hasta el alta del

paciente A excepcioacuten del colesterol y de la actividad de protrombina que han

sido maacutes altos en el grupo de intervencioacuten a los 7 diacuteas y la actividad de protrom-

bina maacutes alta junto a la TFG estimada por MDRD y Cockcroft maacutes baja en el

grupo de tratamiento a las 72h el resto de paraacutemetros analiacuteticos valorados no

han mostrado diferencias significativas en ninguacuten otro momento del seguimien-

to entre los dos grupos de estudio

RESULTADOS

139

Tabla 22 Datos analiacuteticos a las 24h postcirugiacutea

N Global Salino Control p

Hematocrito ()

295 344(46) 345(49) 343(42) 0875

Hemoglobina (gdl)

296 115(16) 115(17) 115(15) 0597

Prottotales (gdl)

244 49(08) 49(09) 50(08) 0107

Colesterol (mgdl)

211 1111(363) 1076(327) 1150(396) 0407

GOT (UL) 245

748(1648) 583(1087) 913(2058) 0152

GPT (UL) 245

789(1681) 629(1185) 951(2057) 0128

Bilirrubina(mgdl) 245

11(16) 10(14) 12(17) 0065

Urea seacuterica

(mgdl)

235 288(153) 284(140) 291(166) 0946

Crs (mgdl) 289

087(026) 087(029) 087(023) 0685

Glucemia(mgdl) 289

1308(406) 1320(381) 1295(432) 0296


188 2822(136) 2815(156) 2829(114) 0521

Na (mML) 291

1368(33) 1369(31) 1367(35) 0477

K (mML) 291

39(05) 39(05) 39(05) 0250

Bicarbonato (mEqL)

232 259(30) 260(30) 258(31) 0514

Cistatina C (mgL) 185

07(03) 07(03) 07(02) 0087

Act Protrombi-na()

273 863(794) 937(1088) 786(225) 0456

INR 278

12(01) 11(02) 12(01) 0185

TFG-e MDRD 289

918(297) 919(336) 918(249) 0596

TFG ndashe Cockroft-Gault

287

878(351) 861(358) 897(343) 0204

TFG-e cistatina C 185 1410(523) 1330(482) 1490(552) 0067


RESULTADOS

140

Tabla 23 Datos analiacuteticos a las 48h post-cirugiacutea


Hematocrito ()

270 326(52) 329(56) 323(48) 0370

Hemoglobina (gdl)

273 110(21) 110(17) 110(24) 0769

Prottotales (gdl) 262

50(08) 49(07) 50(08) 0219

Colesterol (mgdl) 240

1075(328) 1061(296) 1087(357) 0946

GOT (UL) 266

504(1317) 379(607) 621(1733) 0060

GPT (UL) 267

686(1856) 534(1093) 829(2358) 0339


08(12) 07(11) 09(13) 0473


252 303(148) 308(148) 298(148) 0444

Crs (mgdl) 278

090(031) 092(036) 087(025) 0410

Glucemia(mgdl) 276

1247(501) 1245(453) 1248(544) 0925


212 2846(228) 2829(311) 2862(113) 0979

Na (mML) 276

1379(40) 1381(34) 1377(44) 0588

K (mML) 276

40(22) 42(31) 39(05) 0322

Bicarbonato (mEqL)

247 276(168) 264(32) 286(230) 0895


07(02) 07(02) 07(02) 0835

Act Protrombina []

260 945(1696) 1062(2414) 834(235) 0121

INR 263

12(08) 11(02) 12(10) 0210

TFG-e MDRD 278

888(259) 864(269) 910(248) 0125


276

860(352) 829(349) 889(353) 0153

TFG-e cistatina C 209 1334(477) 1322(479) 1344(478) 0681


RESULTADOS

141



Hematocrito ()

283 335(182) 350(253) 319(46) 0176

Hemoglobina (gdl)

283 108(15) 110(16) 107(14) 0392


219 177(723) 178(756) 176(691) 0401

Albuacutemina(gdl)

220 28(05) 27(05) 29(06) 0131

Transferrina (mgdl)

328 1017(779) 1013(759) 1022(800) 0871

Proteiacutenas ligadas a retinol (mgdl)

220 19(09) 20(10) 19(07) 0970

Prottotales (gdl)

266 52(07) 51(07) 52(07) 0303

Colesterol (mgdl)

249 1152(347) 1142(306) 1162(384) 0998

GOT (UL)

271 357(767) 295(409) 418(1002) 0958

GPT (UL)

272 530(1420) 398(779) 659(1841) 0382

Bilirrubi-na(mgdl)

272 07(11) 06(09) 08(13) 0548


262 333(185) 348(208) 317(159) 0330

Crs (mgdl)

281 089(029) 092(035) 086(023) 0303

Glucemia(mgdl)

281 1177(362) 1176(374) 1177(351) 0754


227 2868(94) 2873(94) 2864(93) 0418

Na (mML)

281 1387(31) 1388(31) 1385(31) 0625

K (mML)

281 39(05) 39(05) 39(05) 0610

Bicarbonato (mEqL)

263 275(164) 267(36) 283(229) 0342

Cistatina C (mgL)

221 07(03) 07(03) 07(02) 0697

Act Protrombina []

264 1081(1776) 1262(2502) 902(237) 0038

INR

264 11(01) 10(01) 11(01) 0094

TFG-e MDRD

281 887(28) 855(300) 920(254) 0020


279 859(355) 814(348) 904(357) 0023

TFG-e cistatina C 221 1317(520) 1296(454) 1339(580) 0943


RESULTADOS

142

Tabla 25 Datos analiacuteticos a los 7 diacuteas postcirugiacutea


Hematocrito ()

227 332(47) 336(44) 327(49) 0071

Hemoglobina (gdl)

227 115(69) 112(15) 118(95) 0107


146 150(64) 151(60) 150(68 0782

Albuacutemina(gdl)

153 33(39) 30(05) 36(53) 0441

Transferrina (mgdl)

144 1653(465) 1632(426) 1672(499) 0909


148 33(19) 33(15) 33(22) 0549

Prottotales (gdl)

202 56(12) 56(15) 57(09) 0604

Colesterol (mgdl)

172 1452(475) 1502(371) 1405(551) 0014

GOT (UL)

207 333(298) 336(321) 329(276) 0453

GPT (UL)

208 439(476) 412(426) 465(519) 0791

Bilirrubi-na(mgdl)

202 08(10) 07(05) 08(13) 0859


195 401(250) 418(281) 384(215) 0317

Crs (mgdl)

228 094(041) 095(035) 093(046) 0421

Glucemia(mgdl)

226 1187(402) 1178(355) 1196(444) 0765


152 2894(206) 2889(135) 2898(255) 0867

Na (mML)

226 1389(34) 1388(34) 1391(35) 0419

K (mML)

225 40(05) 40(06) 40(05) 0682

Bicarbonato (mEqL)

181 295(197) 279(36) 311(276) 0499

Cistatina C (mgL)

152 08(05) 08(03) 09(06) 0400

Act Protrombina []

204 979(649) 1039(899) 923(246) 0045

INR

209 10(02) 10(02) 11(02) 0111

TFG-e MDRD

228 865(300) 838(326) 890(272) 0086


226 818(334) 776(315) 857(347) 0073

TFG-e cistatina C 152 1143(415) 1117(383) 1169(446) 0400


RESULTADOS

143



Hematocrito ()

38 317(37) 315(35) 319(40) 0630

Hemoglobina (gdl)

38 105(13) 105(13) 106(12) 0693

Prottotales (gdl)

27 61(10) 59(10) 63(11) 0343

Colesterol (mgdl)

17 1323(538) 1500(544) 1166(510) 0289

GOT (UL)

32 366(302) 321(292) 417(316) 0162

GPT (UL)

32 396(354) 314(182) 489(472) 0290

Bilirrubina(mgdl)

31 23(81) 08(05) 41(121) 0751


29 511(354) 559(379) 466(336) 0600

Crs (mgdl)

38 12(12) 10(06) 14(17) 0609

Glucemia(mgdl)

38 1147(279) 1136(259) 1160(306) 0599


16 2901(136) 2896(88) 2906(178) 0958

Na (mML)

40 1386(43) 1393(35) 1378(51) 0080

K (mML)

39 42(05) 41(05) 42(04) 0438

Bicarbonato (mEqL)

21 277(58) 269(46) 288(76) 0828

Cistatina C (mgL)

- - - - -

Act Protrombina []

31 763(193) 737(243) 791(121) 0649

INR

31 12(06) 14(08) 11(01) 0582

TFG-e MDRD

38 851(377) 882(373) 821(389) 0759


36 810(441) 854(453) 768(437) 0627

TFG-e cistatina C - - - - -


RESULTADOS

144

Tabla 27 Datos analiacuteticos al alta


Hematocrito ()

82 324(42) 323(37) 326(48) 0603

Hemoglobina (gdl)

81 109(13) 108(11) 110(15) 0502


26 170(41) 166(41) 174(42) 0857

Albuacutemina(gdl) [(X(DS)]

26 33(05) 33(05) 34(04) 0797

Transferrina (mgdl)

24 1771(329) 1693(397) 1826(272) 0558


25 35(11) 36(11) 34(11) 0584

Prottotales (gdl)

51 61(08) 60(08) 62(07) 0303

Colesterol (mgdl)

32 1542(470) 1586(359) 1512(541) 0420

GOT (UL)

58 292(219) 345(275) 235(116) 0105

GPT (UL)

57 428(498) 530(642) 314(221) 0182

Bilirrubina(mgdl)

57 07(09) 09(12) 05(03) 0344


49 403(322) 473(426) 330(125) 0515

Crs (mgdl)

82 10(05) 10(05) 10(05) 0856

Glucemia(mgdl)

83 1128(389) 1126(334) 1131(437) 0299


32 2854(112) 2846(139) 2860(90) 100

Na (mML)

80 1382(38) 1376(43) 1389(31) 0510

K (mML)

80 41(06) 42(05) 41(06) 0954

Bicarbonato (mEqL)

38 286(38) 285(42) 288(32) 0930

Cistatina C (mgL)

- - - - -

Act Protrombina []

56 874(234) 874(247) 873(224) 0844

INR

55 12(05) 11(04) 12(05) 0572

TFG-e MDRD

82 830(287) 857(346) 803(214) 0498


80 828(390) 871(424) 785(353) 0263

TFG-e cistatina C

- - - - -


RESULTADOS

145

6- Anaacutelisis secundarios

Dado que no se ha demostrado la hipoacutetesis de eficacia de esta tesis no ha sido

necesaria la realizacioacuten de otros anaacutelisis secundarios tal y como estaba previsto

en el disentildeo de este estudio

7- Acontecimientos adversos

Los efectos adversos maacutes prevalentes observados durante este estudio se deta-

llan en la Tabla 28 La infeccioacuten de la herida quiruacutergica la hipopotasemia el

sangrado postquiruacutergico y el siacutendrome confusional agudo han sido maacutes frecuen-

tes en el grupo de intervencioacuten siendo esta diferencia estadiacutesticamente signifi-

cativa solamente en el caso de infeccioacuten de la herida quiruacutergica pero sin que esta

diferencia tenga relevancia cliacutenica La anemia la fiebre la hiponatremia las

nauacuteseas-voacutemitos la diarrea la extravasacioacuten de una via y el dolor han apareci-

do con maacutes frecuencia en el grupo control aunque esta diferencia soacutelo es signi-

ficativa para el dolor y sobre todo para los grados maacutes leves del mismo Otros

efectos adversos han sido muy poco frecuentes y en ninguno de ellos se ha de-

mostrado una diferencia significativa entre los dos grupos estudiados (Tabla

29)

Los efectos adversos maacutes graves han sido la insuficiencia cardiaca la angina la

dehiscencia de suturas y el shock seacuteptico perteneciendo todos ellos a efectos-

muy poco frecuentes (lt 1 ge 10 seguacuten la medDRA) y con similar distribucioacuten

en los dos grupos de estudio

Tabla 28 Efectos adversos maacutes frecuentes

Efecto 2ario e

intensidad

Global

N=328

Salino

N=162

Control

N=166 P

Anemia Grado 1 Grado 2 Grado 3

88(268) 80(244)

8(24) 0(00)

43(265) 37(228)

6(37) 0(00)

45(271) 43(259)

2(12) 0(00)

0098

Fiebre Grado 1 Grado 2 Grado 3

119(363) 92(280) 26(79) 1(03)

57(352) 44(271) 12(74) 1(06)

62(373) 48(289) 14(84) 0(00)

0084

RESULTADOS

146

Hiponatremia Grado 1 Grado 2 Grado 3

23(70) 22(67) 0(00) 1(03)

8(49) 7(43) 0(00) 1(06)

15(90) 15(90) 0(00) 0(00)

0058

Hipopotasemia Grado 1 Grado 2 Grado 3

28(85) 27(82) 1(03) 0(00)

16(99) 15(92) 1(06) 0(00)

12(72) 12(72) 0(00) 0(00)

0115

Nauacuteseas-Voacutemitos Grado 1 Grado 2 Grado 3

37(113) 33(100)

4(13) 0(00)

15(92) 13(80) 2(12) 0(00)

22(132) 20(120)

2(12) 0(00)

0073

Infecc Herida Grado 1 Grado 2 Grado 3

35(107) 20(61) 15(46) 0(00)

22(136) 10(61) 12(74) 0(00)

13(78) 10(60) 3(18) 0(00)

0039

Dolor Grado 1 Grado 2 Grado 3

28(85) 21(64) 5(15) 2(06)

5(31) 3(18) 1(06) 1(06)

23(138) 18(108)

4(24) 1(06)

0001

Sangrado Postqx Grado 1 Grado 2 Grado 3

14(43) 10(30) 3(10) 1(03)

9(55) 7(43) 2(12) 0(00)

5(30) 3(18) 1(06) 1(06)

0112

Hiperglucemia Grado 1 Grado 2 Grado 3

14(43) 12(37) 2(06) 0(00)

7(43) 6(37) 1(06) 0(00)

7(42) 6(36) 1(06) 0(00)

0214

Diarrea Grado 1 Grado 2 Grado 3

10(30) 8(24) 2(06) 0(00)

4(25) 3(18) 1(06) 0(00)

6(36) 5(30) 1(06) 0(00)

0212

Extravasacioacuten viacutea Grado 1 Grado 2 Grado 3

22(67) 22(67) 0(00) 0(00)

10(62) 10(62) 0(00) 0(00)

12(72) 12(72) 0(00) 0(00)

0164

Siacutendrome Confusio-nal agudo Grado 1 Grado 2 Grado 3

10(30)

5(15) 5(15) 0(00)

7(43) 2(12) 5(31) 0(00)

3(18) 3(18) 0(00) 0(00)

0110

Los datos se presentan en nuacutemero de casos y (porcentaje)

Grado 1 leve ocasiona ligeras molestias que no interfieren en su actividad

Grado 2 moderada suficiente como para reducir o afectar su actividad

Grado 3 grave incapacidad para llevar a cabo su actividad cotidiana

RESULTADOS

147

Tabla 29 Efectos adversos poco frecuentes

Global

(n=328)

Salino

(n=162)

Control

(n=166) P

Cutaacuteneos Urticaria Rash cutaacuteneo Prurito Eczema Flictenas Escara de decuacutebito

13(39) 3(09) 2(06) 5(15) 1(03) 1(03) 1(03)

8(49) 3(185) 0(00) 3(185) 1(06) 1(06) 0(00)

5(30) 0(00) 2(12) 2(12) 0(00) 0(00) 1(06)

0777

Metaboacutelicos Hipernatremia Hipoglucemia

3(09) 2(06) 1(03)

0(00) 0(00) 0(00)

3(18) 2(12) 1(06)

0103

Hemodinaacutemicos Hipotensioacuten HTA Arritmias (FA taquicardia) Insuficiencia cardiaca Angina

32(97) 16(49) 6(18) 6(18) 3(09) 1(03)

18(111) 6(37) 5(31) 4(25) 2(12) 1(06)

14(84) 10(60) 1(06) 2(12) 1(06) 0(00)

0235

Respiratorios Tos Disnea Insuficiencia respiratoria Infeccioacuten respiratoria (neumoniacutea secreciones bronquiales) Derrame pleural Atelectasia Broncoespasmo Traqueotomiacutea

29(87) 2(06) 6(18) 2(06) 13(39)

3(09) 1(03) 1(03) 1(03)

14(85) 1(06) 2(12) 0(00) 7(43)

1(06) 1(06) 1(06) 1(06)

15(90) 1(06) 4(24) 2(12) 6(36)

2(12) 0(00) 0(00) 0(00)

0693

Gastrointestinales Epigastralgiapirosis Dehiscencia de suturas Fiacutestulas Obstruccioacutensuboclusioacuten retraso funcionamiento colostomia Hematoma abdominal Abdomen agudo Ascitis Estenosis de la sutura Evisceracioacuteneventracioacuten Seromahematoma herida Fecaloma Empaquetamiento Hemorragia digestiva al-tabaja

36(99) 3(09) 3(09) 6(18) 7(21)

3(09) 1(03) 1(03) 1(03) 3(09) 2(06) 1(03) 1(03) 4(12)

15(91) 1(06) 2(12) 1(06) 4(25)

2(12) 1(06) 0(00) 1(06) 2(12) 0(00) 0(00) 0(00) 1(06)

21(126) 2(12) 1(06) 5(30) 3(18)

1(06) 0(00) 1(06) 0(00) 1(06) 2(12) 1(06) 1(06) 3(18)

0555

Neuroloacutegicos Depresioacuten Insomnio Caida al suelo Ansiedad Ictus isqueacutemico Peacuterdida de fuerza en

12(33) 3(09) 1(03) 1(03) 1(03) 2(06) 2(03)

6(36) 1(06) 0(00) 1(06) 0(00) 1(06) 1(06)

6(36) 2(12) 1(06) 0(00) 1(06) 1(06) 1(06)

0768

RESULTADOS

148

miembros Crisis comicial Edema cerebral

1(03) 1(03)

1(06) 1(06)

0(00) 0(00)

Infecciosos Shock seacuteptico Peritonitis Absceso sacro Celulitis ITU

20(6) 2(06) 10(30) 2(06) 2(06) 4(12)

11(675) 1(06) 4(25) 2(12) 1(06) 3(185)

9(54) 1(06) 6(36) 0(00) 1(06) 1(06)

1000

Vasculares Flebitis TVP Edema de EEII

15(45) 11(33) 1(03) 3(09)

9(55) 6(37) 1(06) 2(12)

6(36) 5(30) 0(00) 1(06)

0793

Hematoloacutegicas Plaquetopenia Coagulopatiacutea Eosinofilia

5(15) 2(06) 2(06) 1(03)

2(12) 0(00) 1(06) 1(06)

3(18) 2(12) 1(06) 0(00)

0665

Urinarias Uropatiacutea obstructiva Hematuria

2(06) 1(03) 1(03)

1(06) 1(06) 0(00)

1(06) 0(00) 1(06)

1000


DISCUSIOacuteN

DISCUSION

151

1- Interpretacioacuten de los resultados

11 - Resumen de los resultados claves

De los 328 pacientes incluidos en nuestro trabajo 48 de los mismos seguacuten

RIFLE ha desarrollado IRA en la primera semana tras la la cirugiacutea abdominal

mayor electiva no laparoscoacutepica Sin embargo al utilizar la clasificacioacuten AKIN

el porcentaje de los pacientes que ha desarrollado IRA se eleva hasta el 97

demostrando que AKIN es una clasificacioacuten con maacutes sensibilidad que RIFLE

Tanto el grupo hidratado como el grupo control han presentado caracteriacutesticas

basales similares en cuanto a sexo edad datos antropomeacutetricos comorbilidad

tratamiento previo preparacioacuten coloacutenica y tipo de cirugiacutea por lo que ambas po-

blaciones son homogeacuteneas

Con respecto a los datos analiacuteticos basales a excepcioacuten de la transferrina las

proteiacutenas totales y la urea el resto de datos han sido semejantes en los dos gru-

pos de estudio El valor de la transferrina y de las proteiacutenas totales ha sido me-

nor en el grupo de intervencioacuten que en el control mientras que la urea ha sido

mayor en el grupo de tratamiento siendo esta diferencia estadiacutesticamente signi-

ficativa Tanto la transferrina como las proteiacutenas totales se utilizan para valorar

el estado nutricional de un paciente Esta diferencia encontrada es un artefacto

debido al nuacutemero de comparaciones y pensamos que no tiene relevancia cliacutenica

Ocurre lo mismo con el valor de la urea seacuterica basal

No ha habido diferencias en cuanto a incidencia de IRA entre el grupo de inter-

vencioacuten y el grupo control por lo que la hidratacioacuten que proponemos en el pe-

riodo preoperatorio no ha resultado eficaz para prevenir la IRA en este contexto

La IRA hospitalaria oscila entre un 5- 18(9 41) dependiendo de las fuentes con-

sultadas y de la definicioacuten de IRA empleada siendo su incidencia progresiva-

mente mayor en los uacuteltimos antildeos(33 35 40) En el aacutembito quiruacutergico la IRA es

una complicacioacuten grave y supone entre el 18-47 (84 267) de todos los pacientes

con IRA hospitalaria Un estudio retrospectivo(266) realizado por nuestro grupo

y en nuestro Centro estimoacute la incidencia de IRA postoperatoria en un 7 La

poblacioacuten estudiada en aquel momento correspondioacute a pacientes sometidos a

DISCUSION

152

cirugiacutea abdominal mayor no laparoscoacutepica que requirieron (por el motivo que

fuese) ingreso en UCI como maacuteximo de 48h

Al utilizar RIFLE (clasificacioacuten similar a la que se empleoacute para estimar la inci-

dencia en nuestro estudio piloto) la incidencia de IRA encontrada ha sido infe-

rior a la esperada a la vista de los datos de aquel estudio Dada la mayor sensibi-

lidad de la clasificacioacuten AKIN la incidencia de IRA obtenida con ella ha sido

mayor distanciaacutendose de lo encontrado por otros autores(84 85) No es faacutecil

comparar los datos publicados acerca de la incidencia de IRA postoperatoria

con los datos obtenidos en nuestro trabajo En la mayoriacutea de estudios publica-

dos en la literatura meacutedica no se especifica el tipo de cirugiacutea realizada y a veces

tampoco se utiliza una definicioacuten de IRA estandarizada Algunos autores em-

plean el teacutermino de ldquocirugiacutea mayor no cardiacardquo para incluir una gran variedad

de cirugiacuteas tambieacuten vasculares que poco tienen que ver entre siacute(86) Todas estas

razones son las responsables de que la comparacioacuten entre estos estudios epide-

mioloacutegiocos nos den tan poca informacioacuten uacutetil y haga imposible extrapolar los

resultados

La gravedad del deterioro funcional renal en los casos que presentaron IRA fue

similar en el grupo de tratamiento y en el grupo control Esta similitud se obser-

voacute tanto cuando se empleoacute la clasificacioacuten RIFLE como cuando se utilizoacute AKIN

Con AKIN hemos clasificado a 26 pacientes de IRA en el grado maacutes leve (1)

mientras que con RIFLE (R) soacutelo hemos clasificado 12 pacientes siendo este

estadio de menor gravedad el que marca la diferente sensibilidad de las dos cla-

sificaciones En nuestra Tesis no hemos tenido ninguacuten paciente con IRA en es-

tadio ni ldquoLrdquo ni ldquoErdquo

Nuestra hipoacutetesis de eficacia que proponiacutea la administracioacuten de solucioacuten salina

isotoacutenica para prevenir la IRA precoz en el postoperatorio de cirugiacutea abdominal

mayor no laparoscoacutepica en pacientes con funcioacuten renal previa normal puede

descartarse dado que la incidencia y la gravedad del dantildeo funcional fueron se-

mejantes en los dos grupos considerados

En esta Tesis la variacioacuten media de la Crs respecto a las 24h 48h 72h y 7 diacuteas

de la cirugiacutea en relacioacuten con los valores basales fue similar en los dos grupos de

DISCUSION

153

estudio Sin embargo al analizar en esos tiempos la TFG media estimada por

MDRD y por Cockroft se ha encontrado una diferencia significativa a las 72h

entre estos grupos demostrando una mayor TFG en el grupo de intervencioacuten

prehidratado con solucioacuten salina isotoacutenica respecto al grupo control no prehi-

dratado Pero cuando la TFG se ha estimado con la Cistatina C esta diferencia

no se ha encontrado a las 72h ni en ninguacuten otro tiempo estudiado Estos datos

apuntan a que la TFG media estimada tanto con MDRD como con Cockroft es

maacutes sensible para valorar cambios en el filtrado glomerular que la TFG estima-

da con cistatina C No obstante aunque esta diferencia es estadiacutesticamente sig-

nificativa a nivel global en el incremento medio de la TFG tiene poca relevancia

cliacutenica Aunque en otros contextos la cistatina C muestra una correlacioacuten eleva-

da con la TFG y para algunos autores es el paraacutemetro de eleccioacuten para estimar la

TFG su uso en la IRA una situacioacuten funcionalmente inestable no se ha estu-

diado adecuadamente(131 268) Con respecto al volumen de diuresis no se ha ob-

servado ninguna diferencia significativa entre los grupos estudiados Hay que

considerar que el volumen de diuresis ha sido una variable poco recogida debi-

do a la amplitud de la muestra de pacientes sobre todo a medida que va pasan-

do el tiempo de ingreso en los que la diuresis no se ha recogido ni medido en la

planta Por tanto este valor no se ha considerado para estimar la incidencia de

IRA con ninguna de las clasificaciones utilizadas No obstante los datos regis-

trados de esta variable demuestran que la distribucioacuten ha sido equilibrada en

los dos grupos

Para hacer el diagnoacutestico de IRA hemos utilizado las clasificaciones RIFLE y

AKIN pues son las maacutes utilizadas y han sido validadas en diversos contextos

cliacutenicos(5 6 9 24) No hemos utilizado expliacutecitamente la clasificacioacuten KDIGO por-

que ha sido recientemente publicada(8) Sin embargo al haber considerado los

casos de IRA teniendo en cuenta ambas clasificaciones podemos considerar

que los casos identificados como IRA en esta Tesis cumplen los criterios de

KDIGO No utilizamos la cineacutetica de la creatinina por ser un sistema de uso me-

nos generalizado

A efectos praacutecticos tambieacuten hemos presentado los resultados relacionados con

la variable principal (Crs) en dos grandes grupos Uno que corresponde a los

acontecidos los primeros 7 diacuteas tras la cirugiacutea y otro que incluye los resultados

DISCUSION

154

que ocurren desde ese diacutea al alta del paciente a su domicilio De esta forma po-

demos separar los casos de IRA precoz relacionados directamente con la ciru-

giacutea alteraciones hemodinaacutemicas y factores nefrotoacutexicos de los de la IRA tardiacutea

que tienen que ver maacutes con complicaciones de la cirugiacutea como sepsis yo FMO

y que pensamos seriacutean difiacutecilmente prevenibles con nuestra intervencioacuten(37)

La mortalidad global de la poblacioacuten de estudio ha sido del 24 sin que se ha-

ya demostrado diferencia entre los dos grupos La mortalidad en el subgrupo de

pacientes con IRA analizando todo el periodo de ingreso hospitalario fue de

235 si consideramos 34 pacientes con IRA seguacuten AKIN y de 30 si conside-

ramos 20 pacientes con IRA seguacuten RIFLE Las cifras publicadas en la literatura

son maacutes altas en torno al 50 y depende de los diferentes trabajos publicados

asiacute como de la gravedad de la misma(11 42) esta diferencia puede radicar en que a

todos nuestros pacientes se les sometioacute a cirugiacuteas programadas mientras que

otros trabajos incluyen tambieacuten enfermos con cirugiacuteas urgentes De los 8 pa-

cientes que han fallecido en nuestro estudio todos habiacutean desarrollado alguacuten

grado de IRA seguacuten AKIN

Seis de los pacientes con IRA (176 si consideramos AKIN) y cinco (25 si

consideramos RIFLE) han necesitado TRS en alguacuten momento del ingreso sin

que esta diferencia entre las dos ramas del estudio sea significativa Por tanto un

18 de nuestra cohorte ha precisado tratamiento sustitutivo Mientras que la

tasa de TRS en pacientes sometidos a cirugiacutea cardiaca reglada se estima en un

2 (37) la necesidad de dicho tratamiento en pacientes intervenidos de forma

programada de cirugiacutea abdominal compleja no laparoscoacutepica se desconoce

Nuestros datos son los primeros publicados al respecto en relacioacuten en una po-

blacioacuten con funcioacuten renal basal normal

En cuanto a la necesidad de UCI y tiempo de estancia en esta Unidad tampoco

ha habido diferencias signficativas entre los grupos de estudio

Con respecto a las analiacuteticas correspondientes al periodo postoperatorio no ha

habido diferencias entre el grupo de intervencioacuten y el grupo control a excepcioacuten

del colesterol y la actividad de protrombina al seacuteptimo diacutea y la actividad de pro-

trombina maacutes alta junto a menor TFG (MDRD y Cockroft) en el grupo de inter-

DISCUSION

155

vencioacuten a las 72h ambos valores maacutes elevados en el grupo prehidratado con p lt

005 aunque la trascendencia cliacutenica de esta diferencia no parece relevante

En los uacuteltimos antildeos y como ya hemos comentado con anterioridad en esta Tesis

se estaacute dando mucha importancia a la identificacioacuten temprana de la IRA con el

objetivo de intentar mejorar la evolucioacuten cliacutenica de los pacientes que la pade-

cen(134 137) Para ello el empleo de un panel de biomarcadores en plasma yo en

orina que permitan un diagnoacutestico y una intervencioacuten precoces parece funda-

mental para conseguir dicho objetivo A este respecto hemos intentado analizar

el valor de la Cistatina C plasmaacutetica como biomarcador de IRA postoperatoria

en una poblacioacuten de cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica Sin

embargo una vez concluido este trabajo y analizado los valores medidos en

plasma no hemos podido demostrar diferencia entre los dos grupos de estudio

Tampoco hemos podido demostrar que la elevacioacuten de la Cistatina C en los pa-

cientes que desarrollan IRA en los tres primeros diacuteas tras esta cirugiacutea ocurra

antes que la elevacioacuten de la creatinina seacuterica por lo que no hemos demostrado

su precocidad en el diagnostico de IRA postoperatoria (Figura 13)

El abordaje laparoscoacutepico se ha asociado a disfuncioacuten renal Son cuatro(94) los

mecanismos que explican el posible dantildeo renal durante este abordaje quiruacutergi-

co El aumento de la presioacuten intraabdominal por el neumoperitoneo con la

compresioacuten del pareacutenquima renal y de los vasos que conlleva una activacioacuten de

SRAA la liberacioacuten de HAD la acidosis respiratoria que conduce a una vaso-

constriccioacuten y la hipoperfusioacuten cortical debido a la mayor afluencia de sangre a

la meacutedula renal Para evitar artefactos en la interpretacioacuten de los resultados en

esta Tesis no se han incluido pacientes intervenidos de cirugiacutea abdominal cuyo

abordaje haya sido por viacutea laparoscoacutepica

De todos los efectos adversos ocurridos uacutenicamente la infeccioacuten de la herida

quiruacutergica y el dolor han demostrado una diferencia significativa entre los dos

grupos de estudio La infeccioacuten de la herida quiruacutergica ha sido maacutes frecuente en

el grupo de intervencioacuten que en el grupo control Esta diferencia aunque es es-

tadiacutesticamente significativa no tuvo transcendencia cliacutenica Con respecto al do-

lor durante el postoperatorio aunque tambieacuten se ha demostrado una diferencia

DISCUSION

156

estadiacutesticamente significativa siendo maacutes frecuente en el grupo control no pa-

rece que cliacutenicamente esta diferencia sea importante maacuteximo cuando la dife-

rencia ha sido maacutes notable para los grados menores de dolor es decir para el

dolor leve que ocasiona ligeras molestias y no interfiere con la actividad normal

del paciente

Tal como se requeriacutea por el disentildeo del estudio se realizoacute un anaacutelisis intermedio

cuando alcanzamos los 300 pacientes reclutados

El hecho de no encontrar diferencias significativas de incidencia de

IRA postoperatoria entre los dos grupos analizados unido a la baja

incidencia de la misma hizo que un comiteacute externo considerara futil

continuar el estudio Por ello eacuteste finalizoacute sin completar el recluta-

miento de todos los pacientes que inicialmente se estimaron necesa-

rios Por tanto la hipoacutetesis de eficacia de esta Tesis que presuponiacutea una dismi-

nucioacuten de la IRA tras cirugiacutea abdominal mayor no laparoscoacutepica al realizar una

hidratacioacuten intravenosa preoperatoria no ha quedado demostrada No obstan-

te podemos afirmar que la administracioacuten preoperatoria de solucioacuten salina iso-

toacutenica por viacutea intravenosa aunque no ha tenido el efecto preventivo esperado

tampoco tuvo un efecto negativo de importancia cliacutenica en estos pacientes y por

tanto la hipoacutetesis de seguridad siacute ha sido demostrada

No existen publicados hasta la fecha estudios aleatorizados y prospectivos cuyo

objetivo principal sea la profilaxis de la IRA asociada a la cirugiacutea abdominal ma-

yor no laparoscoacutepica con hidratacioacuten intravenosa previa a la cirugiacutea Este estu-

dio es el primero que ha analizado si una pauta de hidratacioacuten intravenosa an-

tes de la cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica previene la IRA

12- Posibles mecanismos y explicaciones de los resultados

Son varios los motivos que pueden justificar estos resultados Una explicacioacuten

puede ser que la incidencia real de IRA postoperatoria obtenida es menor a la

que estimoacute nuestro grupo en un estudio piloto antes de comenzar con este

EC(266) Es posible que el disentildeo estadiacutestico y la estimacioacuten de la ldquonrdquo necesaria

realizado en base a ese dato pudiera haber provocado que el estudio se hubiera

disentildeado con menor potencia estadiacutestica que la necesaria y la magnitud del efec-

DISCUSION

157

to que podriacutea obtenerse con la profilaxis seriacutea menor que el previsto Probable-

mente la poblacioacuten del estudio piloto y la de este EC fueran diferentes y no

equiparables pues aquella incluye uacutenicamente pacientes de UCI mientras que

la de este estudio incluyoacute todos los pacientes intervenidos con independencia

del lugar de hospitalizacioacuten y cuidado en el postoperatorio inmediato Sin em-

bargo al analizar en los pacientes que precisaron UCI la aparicioacuten de IRA seguacuten

RIFLE en la primera semana del postoperatorio encontramos que la incidencia

es de 41 un valor praacutecticamente igual al encontrado en el conjunto de nuestra

poblacioacuten (ingresados en UCI + ingresados en planta) Este hecho puede deber-

se a que en nuestra poblacioacuten de estudio la gravedad de los pacientes de UCI era

muy baja y podiacutea equipararse a la de los pacientes hospitalizados en planta

Otra posible explicacioacuten es que no hayamos seleccionado de forma adecuada los

pacientes que podriacutean haberse beneficiado de la hidratacioacuten preoperatoria Ac-

tualmente la evidencia cientiacutefica sugiere evitar tanto la hipovolemia como la hi-

pervolemia para la prevencioacuten de la IRA perioperatoria(179) Sin embargo medir

la volemia en un paciente es muy difiacutecil(171) y no se hace de forma rutinaria en los

pacientes quiruacutergicos Tampoco la cliacutenica claacutesica de hipotensioacuten taquicardia y

oliguria que acompantildean a la hipovolemia nos ayuda mucho pues estos signos a

veces soacutelo aparecen cuando la hipovolemia es importante y se ha perdido maacutes

del 10 del volumen circulante Se ha comprobado en voluntarios sanos que

pueden perder hasta el 25 del volumen de la sangre total sin que haya un

cambio significativo en la frecuencia cardiaca ni la presioacuten arterial mientras

que en el mismo sujeto una monitorizacioacuten avanzada es capaz de mostrar una

reduccioacuten significativa en el volumen sistoacutelico(179) Las teacutecnicas estaacuteticas de mo-

nitorizacioacuten hemodinaacutemica tradicionales no son uacutetiles para conocer el estado de

la volemia En este sentido la PVC ha demostrado ser un predictor muy pobre de

valoracioacuten de la respuesta a la administracioacuten de volumen de tal forma que una

revisioacuten sistemaacutetica reciente(269) recomienda no utilizarla de forma rutinaria

para este fin en los pacientes de UCI ni de quiroacutefano Sin embargo para nuestro

estudio posiblemente habriacutea sido mejor intentar medir la tendencia de este va-

lor teniendo en cuenta este haacutendicap y asumiendo cierto error al dar por hecho

que todos los pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal mayor estaacuten hipovoleacutemi-

cos debido al ayuno a factores de riesgo yo a la utilizacioacuten de soluciones eva-

DISCUSION

158

cuantes de colon Probablemente los pacientes beneficiados habriacutean sido aque-

llos con una hipovolemiacutea subcliacutenica o incluso aquellos que estando normovo-

leacutemicos pudieran mejorar su volumen sistoacutelico tras la administracioacuten de flui-

dos es decir todos aquellos pacientes situados a la izquierda de la curva de

Frank-Starling(179) donde el incremento de la volemia es capaz de aumentar el

volumen sistoacutelico (figura 17)

Figura 17 Curva Frank-Starling (modificado referencia 179) Cambio del volumen sistoacutelico

dependiendo del volumen intravascular administrado

A posteriori pensamos que la hidratacioacuten preoperatoria deberiacutea haberse reali-

zado para conseguir como objetivo pacientes situados de forma oacuteptima en dicha

curva Para que esto hubiese sido posible tendriacuteamos que haber monitorizado

su respuesta hemodinaacutemica no solamente durante la cirugiacutea si no 12h antes de

la misma que es cuando se realiza nuestra intervencioacuten e idealmente durante

todo el periodo postoperatorio

En los uacuteltimos antildeos se han desarrollado meacutetodos poco invasivos para monitori-

zar la volemia y evaluar coacutemo se modifica eacutesta tras el aporte de fluidos intrave-

nosos(270) Cuando disentildeamos este EC estos dispositivos no estaban disponibles

Volumen intravascular

Vo

lum

en s

istoacute

lico

DISCUSION

159

en nuestro Centro y aunque comenzaban a utilizarse en otros paiacuteses europeos

de forma rutinaria en nuestro paiacutes esto era impensable Durante el tiempo qui-

ruacutergico fue el anestesioacutelogo responsable quien administroacute una fluidoterapia in-

traoperatoria en base al estado del paciente y los conocimientos teoacutericos claacutesi-

cos(259) Nosotros realizamos una hidratacioacuten 12 horas previas a la cirugiacutea sola-

mente al grupo de intervencioacuten pensando que como se ha demostrado en otros

contextos (NIC rabdomiolisis)(108 113 203) seriacutea suficiente para demostrar el

efecto beneficioso Con todo una monitorizacioacuten excesiva a todos los pacientes

hubiera limitado el reclutamiento de los mismos y exigido la dedicacioacuten exclusi-

va al estudio de un anestesioacutelogo lo que lo hubiera hecho inviable el trabajo da-

da la ausencia de financiacioacuten para la totalidad de recursos humanos necesarios

Otro motivo que puede explicar que no se hayan encontrado diferencias signifi-

cativas de incidencia de IRA postoperatoria en los dos grupos de estudio es que

durante la cirugiacutea la administracioacuten de fluidos se realizoacute libremente por el anes-

tesioacutelogo responsable y sin someterse a ninguacuten protocolo de tal forma que el

probable efecto preventivo de la hidratacioacuten del grupo tratamiento podriacutea igua-

larse a la del grupo control si estos pacientes reciben mayor aporte de fluidos

en el periodo intra y postoperatorio inmediato En nuestro estudio con respecto

al tiempo intraoperatorio los pacientes del grupo control recibieron mayor can-

tidad de fluidos (cristaloides y coloides) aunque esta diferencia no fue significa-

tiva (3289 ml en el grupo tratado frente a 3561 ml en el grupo control) Sin em-

bargo la peacuterdida de fluidos estimada durante la cirugiacutea tambieacuten fue mayor en el

grupo control siendo esta diferencia estadiacutesticamente significativa (3156 ml en

el grupo tratamiento frente a 3747 ml en el grupo control) Si tenemos en cuenta

el balance intraoperatorio que resulta de la diferencia entre los liacutequidos admi-

nistrados y las peacuterdidas estimadas observamos que en el grupo control el ba-

lance es negativo al compararlo con el grupo de tratamiento Aunque esta dife-

rencia tiene significancia estadiacutestica (p = 0006) pensamos que estos nuacutemeros

no tienen relevancia cliacutenica pues la diferencia media de voluacutemenes entre los dos

grupos fue de 3194 ml Por tanto no parece que este hecho haya influido en el

resultado Hubiese sido muy interesante conocer la cantidad de fluidos que re-

cibieron los pacientes en el periodo postoperatorio inmediato para valorar si en

DISCUSION

160

efecto el grupo control recibioacute mayor aporte hecho que siacute hubiese podido diluir

el efecto de nuestra profilaxis Sin embargo este dato no ha sido recogido

Durante los uacuteltimos dos antildeos de este EC la utilizacioacuten de teacutecnicas de monitori-

zacioacuten hemodinaacutemica maacutes avanzadas y menos invasivas (Eco Doppler transeso-

faacutegico monitorizacioacuten basada en la morfologiacutea de la onda de la presioacuten arterial)

nos han permitido realizar probablemente un manejo de liacutequidos maacutes adecua-

do(270) seguacuten unos objetivos hemodinaacutemicos marcados encaminadas al mante-

nimiento de la normovolemia perioperatoria del paciente Es posible que este

manejo haya podido modificar la incidencia de IRA postoperatoria en nuestro

hospital un hecho decisivo en la reduccioacuten de la incidencia de IRA perioperato-

ria y por tanto en su profilaxis en nuestro Centro

El escaso empleo de agentes nefrotoacutexicos en el periodo preoperatorio (ya no soacute-

lo antibioacuteticos si no contrastes radioloacutegicos) en ambos grupos tambieacuten podriacutea

ser un motivo de baja incidencia de IRA

13 - Comparacioacuten con otros trabajos similares

Hace maacutes de dos deacutecadas que se publicoacute la asociacioacuten entre IRA hospitalaria y

cirugiacutea(34) Desde entonces han continuado apareciendo trabajos al respecto(33

84 88 271) Mientras la cirugiacutea cardiaca ha sido ampliamente estudiada en relacioacuten

con la IRA (92 98 105) la abdominal no se ha estudiado con tanta frecuencia en la

literatura meacutedica(86 170) Como ya hemos explicado en la introduccioacuten de esta

tesis a veces los autores incluyen la cirugiacutea abdominal en el teacutermino amplio de

ldquocirugiacutea no cardiacardquo lo que hace difiacutecil saber con claridad de queacute tipo de cirugiacutea

se trata Dentro del teacutermino de cirugiacutea abdominal se incluye muchas veces la

cirugiacutea vascular que conlleva con frecuencia la administracioacuten de contrastes ra-

dioloacutegicos durante el periodo perioperatorio Es por tanto este un grupo hete-

rogeacuteneo de cirugiacuteas

Se han estudiado diversas estrategias encaminadas a la profilaxis de la IRA aso-

ciada a cirugiacutea sin haber encontrado hasta el momento una que sea totalmente

efectiva en este contexto Sin embargo con respecto a la NIC una gran cantidad

de estudios han puesto de manifiesto que la hidratacioacuten previa a la exposicioacuten

del contraste es la estrategia maacutes eficaz para su prevencioacuten Asiacute lo refleja el me-

DISCUSION

161

tanaacutelisis realizado por Ho y colaboradores(272) y otros trabajos publicados(204

273) Existen estudios en los que distintas pautas y tipos de fluidoterapia han

demostrado resultados positivos en la prevencioacuten de esta nefropatiacutea(273 274)

Mueller y cols en 2002 en un estudio prospectivo y aleatorizado realizado con

1620 pacientes sometidos a angioplastia coronaria publicaron que la hidrata-

cioacuten con solucioacuten salina isotoacutenica fue superior para prevenir la NIC comparada

con solucioacuten salina hipotoacutenica(204) Ho y Morgan(272) demostraron que el bicar-

bonato soacutedico isotoacutenico es efectivo y seguro para reducir la NIC En la literatura

meacutedica tambieacuten se han publicado estudios comparando diferentes tipos de

fluidos con diferentes concentraciones de sodio en solucioacuten(275) Otros autores

sugieren que el bicarbonato soacutedico es mejor que la solucioacuten salina isotoacutenica para

prevenir la NIC aunque esta uacuteltima tambieacuten es efectiva (274 - 276) Estos resulta-

dos no mejoran si se antildeade N-acetilcisteina a esa hidratacioacuten(276) Los mecanis-

mos exactos por los que la expansioacuten con volumen protege el desarrollo de NIC

(inhibicioacuten de respuesta humoral dilucionaletc) son desconocidos en su totali-

dad y ya han sido expuestos anteriormente

Ademaacutes de la NIC sabemos tambieacuten que se ha utilizado la hidratacioacuten preope-

ratoria como prevencioacuten del fallo renal en distintos tipos de cirugiacutea cardiovas-

cular obteniendo diferentes resultados(176 277) Aunque no todos los procedi-

mientos cardiovasculares quiruacutergicos se asocian a IRA con la misma intensi-

dad(98) si parece que de forma global en los pacientes sometidos a cirugiacutea car-

diaca con derivacioacuten cardiopulmonar la incidencia de IRA es menor cuando se

administra hidratacioacuten previa a la cirugiacutea(214) En el contexto de la cirugiacutea car-

diacuteaca tambieacuten se ha recomendado que la fluidoterapia debe estar basada en

unos objetivos hemodinaacutemicas que aseguren la normovolemia del paciente con

la finalidad de disminuir la IRA(214) Algunos autores han sugerido que la admis-

tracioacuten intravenosa de un bolo de bicarbonato soacutedico seguido de una perfusioacuten

continuacutea disminuye la incidencia de fallo renal agudo en estos pacientes(277) y

este efecto beneficioso es mayor si se utiliza bicarbonato en vez de solucioacuten sali-

na fisioloacutegica(278) lo que unido al efecto barredor de los radicales libres de oxiacute-

geno podriacutea sugerir el uso de bicarbonato soacutedico en el aacutembito quiruacutergico No

obstante recientemente se han publicado datos que niegan este efecto nefropro-

tector del bicarbonato en la cirugiacutea cardiacuteaca por lo que su administracioacuten profi-

laacutectica no estaacute tan clara(279)

DISCUSION

162

Con respecto a la cirugiacutea abdominal existen pocos trabajos que estudien la pre-

vencioacuten de la IRA comparando diferentes fluiacutedos entre siacute yo con placebo(196) La

literatura recomienda de forma geneacuterica y refiriendose a esta cirugiacutea con el

teacutermino ldquocirugiacutea mayor no cardiacardquo (170) realizar una adecuada expansioacuten de la

volemia utilizando fluidos intravenosos evitando la hipovolemia y la hipervo-

lemia sin concretar nada maacutes en sus recomendaciones(89 95 170 175)

Otro problema que nos encontramos cuando revisamos trabajos de cirugiacutea ab-

dominal es que se emplean de forma frecuente para referirse a la fluidoterapia

teacuterminos como administracioacuten de volumen criterio ldquorestrictivordquoy ldquoliberalrdquo sin

que eacutestos esten bien definidos lo que impide conocer con exactitud la cantidad

real del fluido administrado siendo muy difiacutecil evaluar los resultados y compa-

rar unos estudios con otros Se antildeade ademaacutes a estos resultados controvertidos

la escasez de datos sobre la funcioacuten renal basal en estas publicaciones lo que

hace auacuten maacutes difiacutecil la interpretacioacuten de su utilidad en la prevencioacuten de la IRA

asociada a cirugiacutea abdominal

Aunque Merten y cols(118) habiacutean apuntado un posible efecto superior del bicar-

bonato soacutedico iv sobre la prehidratacioacuten con solucioacuten salina isotoacutenica en la pre-

vencioacuten de la NIC su uso en el momento de disentildear esta Tesis no se habiacutea gene-

ralizado ni tampoco confirmado esa observacioacuten por lo que no nosotros no lo

consideramos

Que nosotros conozcamos hasta la fecha no existe publicado ninguacuten estudio

prospectivo y aleatorizado realizado en pacientes sometidos a cirugiacutea abdomi-

nal mayor electiva no laparoscoacutepica en el que se haya probado una pauta de hi-

dratacioacuten como profilaxis de la IRA En este aspecto nuestro trabajo es muy no-

vedoso pues es el primero realizado en pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal

exclusivamente que propone como profilaxis de la IRA un reacutegimen de hidrata-

cioacuten intravenosa prequiruacutergico

14- Limitaciones del estudio

El hecho de no incluir pacientes intervenidos de urgencias nos permitioacute excluir

situaciones complicadas donde la sepsis u otros mecanismos presentes pudieran

ocasionar interferencias en la interpretacioacuten de los resultados

DISCUSION

163

Las limitaciones que tiene este estudio son las que siguen

141- Utilizar una incidencia de IRA estimada en pacientes con in-

greso en UCI para calcular el tamantildeo muestral necesario en nuestro

EC Dado que la incidencia de IRA en pacientes con ingreso en UCI suele ser

mayor que la de pacientes ingresados en planta aceptar un valor del 7 podriacutea

haber sobreestimado el nuacutemero de pacientes que estando ingresados en planta

ha desarrollado IRA Esta diferencia entre la incidencia encontrada en el estudio

piloto y la observada en las primeras 72h en nuestro de nuestro EC condicionoacute

la interrupcioacuten prematura del EC

En nuestro estudio piloto la incidencia de IRA se calculoacute con una clasificacioacuten

similar a RIFLE En aquel entonces no utilizamos la clasificacioacuten RIFLE porque

estaba recieacuten publicada y todaviacutea ho habiacutea sido ampliamente validada

142- Dar por hecho que los pacientes sometidos a cirugiacutea abdomi-

nal mayor electiva no laparoscoacutepica presentan siempre cierto grado

de hipovolemia durante el preoperatorio inmediato y la causa de

IRA tras cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica es la hi-

povolemia cuando muy probablemente su etiologiacutea sea multifacto-

rial

La hipovolemia en esta poblacioacuten puede ser debida al periodo prolongado (8h)

en ayunas previo a la cirugiacutea a la administracioacuten de soluciones evacuantes de

coacutelon y a factores de riesgo propios de cada paciente (85 86) como la edad o la

toma croacutenica de diureacuteticos En base a esta informacioacuten deberiacuteamos haber arbi-

trado una manera de seleccionar los pacientes que se hubiesen beneficiado de la

administracioacuten de fluidos Estos pacientes son los situados en la izquierda en la

curva de Frank Starling y solo en eacutestos deberiacuteamos haber realizado la profilaxis

propuesta

143-No intervenir en la pauta de hidratacioacuten durante el periodo

intra ni postoperatorio Durante la cirugiacutea el anestesioacutelogo fue el responsa-

ble de la eleccioacuten del tipo y cantidad de fluidos administrados en cada paciente

Durante el periodo postoperatorio fue el cirujano encargado quien indicoacute la

pauta de fluidoterapia a seguir en cada sujeto En ninguna de las dos situaciones

DISCUSION

164

se tuvo en cuenta el grupo de estudio en el que se habiacutean incluido estos pacien-

tes y la fluidoterapia durante estos periodos se hizo teniendo en cuenta las nece-

sidades de cada paciente por sus meacutedicos responsables Esta actuacioacuten ha podi-

do permitir que finalmente los pacientes del grupo control hayan podido reci-

bir mayor cantidad de liacutequidos en el postoperatorio que los del grupo de inter-

vencioacuten por lo que el efecto de la hidratacioacuten preoperatoria (intervencioacuten) po-

driacutea haberse anulado Sabemos que el balance de liacutequidos del periodo quiruacutergi-

co a pesar de demostrar una diferencia significativa a favor del grupo tratado

no es relevante cliacutenicamente Sin embargo no tenemos informacioacuten acerca del

balance durante el periodo postoperatorio

144-Tratarse de un estudio uniceacutentrico por lo que no tiene validez

externa

145-No haber utilizado los voluacutemenes de diuresis para el caacutelculo de

la incidencia de IRA En esta Tesis hemos empleado las clasificaciones RI-

FLE y AKIN para el diagnoacutestico de IRA utilizando uacutenicamente el incremento de

la Crs y el descenso de la TFG seguacuten correspondiacutea Las diuresis no las hemos

considerado como ocurre en muchos trabajos publicados al respecto porque ha

sido imposible medirlas y registrarlas en la totalidad de los pacientes Tambieacuten

sabemos que el volumen de diuresis se modifica de forma notable con la admi-

nistracioacuten de diureacuteticos y esto hubiese limitado la interpretacioacuten de los resulta-

dos

15- Implicaciones para futuras investigaciones

La hidratacioacuten perioperatoria encaminada a conseguir la normovolemiacutea parece

un pilar fundamental en la prevencioacuten de la IRA postoperatoria y asiacute ha sido

demostrado en cirugiacutea cardiaca En la cirugiacutea del trasplante renal una situacioacuten

en la que a veces los pacientes estan ligeramente depleccionados de volumen si

se ha realizado una hemodiaacutelisis preoperatoria se ha comprobado que en los

enfermos en los que se evitoacute realizar un balance negativo quedando con un cier-

to exceso de volumen la funcioacuten renal precoz tras el trasplante era mejor Para

los estudios realizados con pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal tendriacutea-

mos que seleccionar a los pacientes de mayor riesgo (seguacuten nos aconseja la lite-

DISCUSION

165

ratura meacutedica con las escalas de riesgo ayunas de 8horas edad avanzada y co-

morbilidad asociada administracioacuten de solucioacuten evacuante tipo de cirugiacuteaetc)

En estos pacientes deberiacuteamos monitorizar obligatoriamente su respuesta he-

modinaacutemica al aporte de liacutequidos y tener como objetivo el conseguir optimizar

su volemia

Dada la ausencia de estudios prospectivos previos sobre la incidencia de IRA en

cirugiacutea abdominal mayor programada no laparoscoacutepica los datos obtenidos en

esta Tesis podraacuten ser utilizados como referencia en estudios posteriores

Habriacutea que disentildear estudios con el objetivo de esclarecer la fisiopatologiacutea de la

IRA asociada a cirugiacutea abdominal mayor para que este conocimiento permita

orientarnos hacia una estrategia maacutes efectiva de prevencioacuten

Es posible que la profilaxis de la IRA perioperatoria se consiga con la adminis-

tracioacuten de estatinas yo con la alcalinizacioacuten urinaria con bicarbonato soacutedico ya

que es la pauta de hidratacioacuten maacutes prometedora pero para demostrarlo se nece-

sitan maacutes estudios aleatorizados que comprueben estos datos

16- Implicaciones cliacutenicas

Puesto que esta Tesis es un EC y su capacidad para demostrar hipoacutetesis es la

mayor existente podemos afirmar una vez analizados los datos del mismo que

la administracioacuten intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica a 15mlkgh 12h

antes de la cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica no es eficaz co-

mo profilaxis de la IRA postoperatoria en cirugiacutea abdominal mayor electiva no

laparoscoacutepica Asiacute mismo esta pauta ha demostrado no provocar efectos adver-

sos de relevancia cliacutenica por lo que es una medicacioacuten segura


evidencia actual

No debe realizarse profilaxis de la IRA en la cirugiacutea abdominal mayor electiva

no laparoscoacutepica con la administracioacuten de solucioacuten salina isotoacutenica intravenosa

12h antes de la misma En la nefropatiacutea inducida por contraste la prevencioacuten si

se ha conseguido con una pauta similar

166

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

169

1- Nuestro estudio no ha demostrado eficacia en la prevencioacuten de la IRA en pa-

cientes sometidos a cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica tras la

administracioacuten intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica en perfusioacuten continua

durante las 12horas previas a dicha cirugiacutea Esta ausencia de efecto tambieacuten se

ha demostrado tanto en

11- la necesidad de terapia renal sustitutiva

12- la necesidad de UCI para estos pacientes durante su ingreso hospita-

lario como

13- la tasa de mortalidad durante el ingreso

2-La frecuencia observada de IRA con la clasificacioacuten RIFLE en los pacientes

sometidos a cirugiacutea abdominal mayor electiva no laparoscoacutepica es baja

3- Utilizando la clasificacioacuten AKIN la frecuencia observada de IRA postopera-

toria es mayor que con RIFLE quedando demostrada asiacute la mayor sensibilidad

de aquella clasificacioacuten al menos en esta poblacioacuten

4- La gravedad de la IRA postoperatoria en nuestro estudio ha sido baja clasifi-

caacutendose la mayoriacutea de casos en los estadios maacutes leves

5- El 18 seguacuten AKIN y el 30 seguacuten RIFLE de los casos de IRA postoperato-

ria han sido tardiacuteos y muy probablemente poco relacionados con las alteracio-

nes hemodinaacutemicas ocurridas en el periodo intraoperatorio por tanto difiacutecil-

mente modificables con la profilaxis que propone nuestro grupo

6- En este trabajo ha quedado demostrada la seguridad de la administracioacuten

intravenosa de solucioacuten salina isotoacutenica a 15 mlkgh 12 horas antes de la ciru-

giacutea ya que en ninguno de los grupos de estudio han aparecido efectos adversos

cliacutenicamente relevantes

7- No hemos podido demostrar que el incremento de la Cistatina C en los pa-

cientes con IRA sea maacutes precoz que la elevacioacuten de la creatinina seacuterica

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275- Adolph E Holdt-Lehmann B Chatterjee T Paschka S Prott A

Schneider H Koerber T Ince H Steiner M Schuff-Werner P Niena-

ber CA Renal Insufficiency Following Radiocontrast Exposure Trial (REIN-

FORCE) a randomized comparison of sodium bicarbonate versus sodium chlo-

ride hydration for the prevention of contrast-induce nephropathy Coronary Ar-

tery Disease 2008 19413-419

276- Ozcan EE Guneri S Akdeniz B Akyildiz IZ Senaslan O Baris

N Aslan O Badak O Sodium bicarbonate N-acetylcysteine and saline for

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nary procedures A Single-center prospective controlled trial Am Heart J 2007

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277- Shimada M Dass B Dhatt GS Alsabbagh MM Asmar AR Ather

IM Sharma R Ejaz AA Practice implications of recent clinical trials for the

prevention of acute kidney injury in cardiovascular surgery Hosp Pract (Min-

neap) 2010 38(2)67-73

278- Haase M Haase-Fielitz A Bellomo R Devarajan P Story D

Matalanis G Reade MC Bagshaw SM Seevanayagam N Seeva-

nayagam S Doolan L Buxton B Dragun D Sodium bicarbonate to pre-

vent increases in serum creatinine after cardiac surgery a pilot double-blind

randomized controlled trial Crit Care Med 2009 3739-47

279- Haase M Haase-Fielitz A Plass M Kuppe H Hetzer R Hannon

C Murray PT Bailey MJ Bellomo R Bagshaw SM A prophylactic peri-

operative sodium bicarbonate to prevent acute kidney injury following open

heart surgery A trial multicenter double-blinded randomized controlled trial

PLoS Med 10(4) e1001426doi101371jounalpmed1001426

199

ANEXOS

ANEXOS

201

ANEXO I Indices pronoacutesticos

ASA ldquophysical status classification systemrdquo(257)

Se utiliza para valorar el estado fiacutesico del paciente previo a la cirugiacutea

o I- Sano Paciente sin afectacioacuten orgaacutenica fisioloacutegica bioquiacutemica o psi-

quiaacutetrica El proceso patoloacutegico para la intervecioacuten estaacute localizado y no

produce alteracioacuten sisteacutemica

o II- Enfermedad sisteacutemica leve Afectacioacuten sisteacutemica causada por el

proceso patoloacutegico u otra afectacioacuten fisiopatoloacutegica

o III- Enfermedad sisteacutemica grave sin limitacioacuten funcional Afecta-

cioacuten sisteacutemica grave o severa de cualquier causa

o IV- Enfermedad sisteacutemica grave con amenaza de la vida Las al-

teraciones sisteacutemicas no son siempre corregibles con la intervencioacuten

o V- Paciente moribundo Situacioacuten desesperada en la que el paciente

tiene pocas posibilidades de sobrevivir

APACHE II(259)Es uno de los sistemas maacutes frecuentemente utilizados para

cuantificar la gravedad de un paciente con independencia del diagnoacutestico Ver

en CRD

ISI(260)

Es un iacutendice pronoacutestico de IRA cuyo autor pertenece a nuestro grupo Ver en

CRD

SOFA(261)

Es un buen predictor del pronoacutestico en el paciente criacutetico Nos da la informacioacuten

relacionada con el grado y progresioacuten de la disfuncioacuten orgaacutenica Independien-

temente de su puntuacioacuten inicial un aumento en este iacutendice en las primeras

48h predice una mortalidad de al menos el 50 Ver en CRD

CHARLSON(256)

Este iacutendice define diversas condiciones cliacutenicas que predicen la mortalidad al

antildeo en los pacientes quiruacutergicos Ver en CRD

ANEXOS

202

ANEXO II Cuaderno de Recogida de datos

PROFILAXIS DEL FRACASO RENAL AGUDO

PERIOPERATORIO UN PROYECTO DEL HOS-

PITAL RAMOacuteN Y CAJAL

Coacutedigo del paciente ___________________________

Area Sanitaria_____________________________

Sexo Hombre Mujer

Edad antildeos

Peso Kg

Talla cm

ANEXOS

203

1- FECHA DE (ddmmaa)

Ingreso Hospital 201 Alta Hospital 201

Ingreso en UCI 201 Alta UCI 201

Cirugiacutea 201 Exitus 201

2- POSTOPERATORIO (0= NO 1= SIacute)

En planta

En UVI

3- INDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON (0=NO 1= SIacute pueden co-

existir varios)

IAM (con cliacutenica excluir cambios ECG aislados)

Insuficiencia cardiaca izda o congestiva

Enfermedad vascular perifeacuterica (incluye aneurisma de Ao 6cm)

ACVA leve sin lesioacuten neuroloacutegica residual o TIA

Demencia

Enfermedad Pulmonar croacutenica

Enfermedad tejido conectivo

Enfermedad ulcerosa peacuteptica

Enfermedad hepaacutetica leve ( sin hipertensioacuten portal incluir hepatitis croacutenica)

Diabetes sin fallo orgaacutenico terminal (excluir si controlada con dieta)

Hemiplejia

IRC ( Ccr basal entre 15-3mgdl uacutenicamente)

DM con alguacuten fallo orgaacutenico severo (retinopatiacutea nefropatiacutea neuropatiacutea)

Tumor sin metaacutestasis

Leucemia (aguda o croacutenica)

Linfoma

Enfermedad hepaacutetica moderada o severa

Tumor metastaacutetico sogravelido

SIDA ( no portadores de HIV)

RESULTADO_______________________

ANEXOS

204

4- TRATAMIENTO RECIBIDO LA UacuteLTIMA SEMANA ANTES DE LA CIRU-

GIacuteA (0=NO 1=SIacute)

Para indicar siacute debe haber tomado la medicacioacuten al menos tres diacuteas

AINES

IECAS

ARA II

DIUREacuteTICOS

ANTIARRIacuteTMICOS

ADO

INSULINA

Exploracioacuten radioloacutegica con contraste intravenosoarterial en las 72h previas a la cirugiacutea

OTROS __________________________________________

5- ENFERMEDAD QUIRUacuteRGICA DE BASE (indiacutequela y antildeada los AP)

6- CIRUGIacuteA (0=NO 1=SIacute especificar)

Abierta

Tipo (0) = No (1)= Siacute (especificar)

Esofaacutegica ____________________________

Gaacutestrica ____________________________

Coloacutenicarectal ____________________________

Hepaacuteticaespleacutenica ____________________________

Viacutea biliarpancreaacutetica _____________________________

Duracioacuten hs y min

Estabilidad hemodinaacutemica

Necesidad de d vasoactivas

Dopa______ gkmin Noradrenalina______gkmin

ANEXOS

205

Necesidad de furosemida _____ mg

Necesidad de transfusioacuten Nordm de concentrados_______

Balance a) Peacuterdidas T cc

b) Reposicioacuten cc Cristaloides cc

Coloides cc

C Hematiacutees unidades

c) Balance (a-b) cc

Preparacioacuten intestinal _________________________


- antibioacutetico _________________ dosis _____mg


AINES intraoperatorios

- AINE ___________________ dosis _____ mg

- AINE ___________________ dosis _____ mg

Tipo de Anestesia (0=NO 1=SIacute especificar)

TIVA

Gaseosa

Balanceada

7- TRATAMIENTO POSTQUIRUacuteRGICO ( 0= NO 1= SIacute especificar)

iquestContinua el paciente formando parte del estudio

(Si no continua cumplimentar hoja ldquoFINALIZACIOacuteN DEL ESTUDIOrdquo)

Protector gaacutestrico _________________

Analgesia tipo

AINES _______________________________________________________

OPIOIDES ______________________________________________________

Otros _________________________________________________________

Antibioterapia

a) Penicilinas G R a penicilasa de amplio espectro _______________________

b) Cefalosporinas __________________________________________________

c) Nuevos B-lactaacutemicos (aztreonamimipenem) __________________________

d) Aminoglucoacutesidos ______________________________________________

ANEXOS

206

e) Lincosaminas (clindamicina) ______________________________________

f) Anfenicoles (cloranfenicol) ______________________________________

g) Sulfamidas (incluida cotrimoxazol) ________________________________

h) Macroacutelidos (eritromicina) ________________________________________

i) Glucopeacuteptidos (vancoteicoplanina) __________________________________

j) Nitroimidazoles (metronidazol) __________________________________

k) Quinolonas (floxacinos) ______________________________________

Heparinas ___________________________

Antiemeacuteticos ___________________________

Antihipertensivos _____________________

Antidiabeacuteticos orales _____________________

Insulina ______________________________

Aminas ______________________________

Otros _________________________________________

8- APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

iquestContinua el paciente formando parte del estudio ( 0= NO 1= SIacute especificar)


APACHE I A las 24h de la cirugiacutea (haga un ciacuterculo donde corresponda)

FC (24h)________lpm

FR (24h)________rpm

ANEXOS

207

Tordf (24h) ________ordmC

Escala de Glasgow

Apertura ocular (E)

Espontaacutenea4

Estiacutemulo Al verbal (al pediacuterselo)3

Al Recibir un Estiacutemulo doloroso2

No responde1

Respuesta verbal (V)

Orientado5

Confuso4

Palabras inapropiadas3

Sonidos incomprensibles2

No responde1

Codificacioacuten de variables para el componente APS del iacutendice APACHE I

Por exceso Por defecto

4 3 2 1 0 1 2 3 4

Temperatura 41 39-409

385-389

36-384 34-359 32-339 30-319 299

Tensioacuten arterial me-dia

160 130-159 110-129 70-109 50-69 49

Frecuencia cardiaca 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 39

Frecuencia respirato-ria

50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9

Oxigenacioacuten A-aDO2 o PaO2 (mm Hg)

500 350-499 200-349 lt 200 a) FIO2 -aDO2


gt 70 61-70 55-60 lt 55 b) FIO2 lt 05 soacutelo PaO2

pH arterial 76-769 75-759 733-749

725-732

715-724

lt 715

Na seacuterico (mMolL) 180 160-179 155-159 150-154 130-149

120-129

111-119 110

K seacuterico (mMolL) 6-69 55-59 35-54 3-34 25-29 lt 25

Creatinina seacuterica (mg100 ml) Puntuacutea doble en FRA

35 2-34 15-19 06-14 lt 06

Valor hematocrito ()

60 50-599 46-499 30-459 20-299

lt 20

Leucocitos (to-talmm3) (en miles) 40 20-399 15-199 3-149 1-29 lt 1

Escala de Glasgow del Coma Antildeadir a los puntos de las otras variables 15 menos el valor de la EGC del enfermo (EGC normal 15)

ANEXOS

208

Respuesta motora (M)

Cumple Oacuterdenes Expresadas por voz6

Localiza el Estiacutemulo doloroso5

Retira ante el Estiacutemulo doloroso4

Respuesta en flexioacuten (postura de decorticacioacuten)3

Respuesta en extensioacuten (postura de descerebracioacuten)2

No responde1

Glasgow ___________________ Entre 15 y 13 Normal

12 y 8 Somnolencia

lt que 7 Coma

Codificacioacuten de la edad para APACHE I

Puntuacioacuten por edad

Edad 45-54 55-64 65-74 75

Puntos 0 2 3 5 6

Codificacioacuten relacionada con la

comorbilidad para APACHE I

Puntuacioacuten

Si el ingreso es no quiruacutergi-

co o quiruacutergico urgente 5

Si el ingreso es por cirugiacutea

electiva 2

Soacutelo si el enfermo presenta insuficiencia severa de alguacuten sistema orgaacutenico de los in-

cluidos en las definiciones que siguen o estaacute inmuno-comprometido antes del ingreso en

el que se calcula el APACHE II En ausencia de estos trastornos se puntuacutea como cero

HEPAacuteTICO Cirrosis diagnosticada por biopsia e hipertensioacuten portal episodios previos

de hemorragia digestiva por HTP o de encefalopatiacutea o coma hepaacuteticos CARDIOVAS-

CULAR Clase IV de la New York Heart Association RESPIRATORIO restriccioacuten u

obstruccioacuten croacutenicas severas que le impidan subir escaleras o realizar las tareas domeacutes-

ticas o que tengan documentadas de forma croacutenica hipoxia hipercapnia policitemia

hipertensioacuten pulmonar grave (gt40 mmHg) o dependencia respiratoria RENAL necesi-

dad de diaacutelisis perioacutedicas INMUNOLOacuteGICO Tratamientos inmunosupresores previos

como radioterapia quimioterapia o dosis altas de Esteroides o tengan enfermedades

que por si puedan predisponer a la infeccioacuten como leucemias linfomas o SIDA

Puntuacioacuten APACHE I APS+ Edad + Comorbilidad

RESULTADO __________________

ANEXOS

209

APACHE II A las 72 horas de la cirugiacutea Haga un ciacuterculo donde corresponda



FC (72h)________lpm

FR (72h)________rpm


Codificacioacuten de variables para el componente APS del iacutendice APACHE II

Por exceso Por defecto 4 3 2 1 0 1 2 3 4

Temperatura

41 39-409 385-

389 36-384 34-359

32-

339 30-319

299

Tensioacuten arterial media 160 130-159 110-129 70-109 50-69 49 Frecuencia cardiaca 180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 39 Frecuencia respiratoria 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 Oxigenacioacuten A-aDO2 o PaO2

(mm Hg) 500 350-499 200-349 lt 200

a) FIO2 -aDO2

Oxigenacioacuten A-aDO2 o PaO2

(mm Hg) gt 70 61-70 55-60 lt 55

b) FIO2 lt 05 soacutelo PaO2

pH arterial

76-769 75-

759 733-749

725-

732

715-

724

lt

715 Na seacuterico (mMolL)

180 160-179 155-159 150-

154 130-149

120-

129

111-

119 110

K seacuterico (mMolL)

6-69 55-59 35-54 3-34 25-29 lt

25 Creatinina seacuterica (mg100 ml)

Puntuacutea doble en FRA 35 2-34 15-19 06-14 lt 06

Valor hematocrito () 60 50-599 46-499 30-459

20-

299 lt 20

Leucocitos (totalmm3) (en

miles) 40 20-399 15-199 3-149 1-29 lt 1

Escala de Glasgow del Coma Antildeadir a los puntos de las otras variables 15 menos el valor de la EGC del enfermo

(EGC normal 15)

ANEXOS

210

RESULTADO _______________________________

9- ISI (Iacutendice de Severidad Individual)

ISI a las 24h de la cirugiacutea (0= NO 1=SIacute)

Oliguria

Respiracioacuten asistida

Ictericia (BilT 2mgdl)

Hipotensioacuten mantenida (TAlt 100mHg en 10h usando drogas vasoactivas)

Nivel de conciencia Normal Sedado Coma profundo (Glasgow le8)

Codificacioacuten de la edad para APACHE II


Edad 45-54 55-64 65-74 75

Puntos 0 2 3 5 6


comorbilidad para APACHE II

Puntuacioacuten

Si el ingreso es no quiruacutergico

o quiruacutergico urgente 5


electiva 2

ISI = 0032 (edad en deacutecadas) ndash 0086 (sexo varoacuten) ndash 0109 (nefrotoacutexico) +

0109(oliguria) +

+ 0116(hipotensioacuten) + 0122(ictericia) + 0150(coma) ndash 0154(consciencia) +

+ 0182(respiracioacuten asistida) + 0210

ANEXOS

211

RESULTADO __________________________


Oliguria



Hipotensioacuten mantenida ( TAlt 100mHg en 10h usando drogas vasoactivas)

Nivel de conciencia Normal Sedado Coma profundo (Glasgow le 7)

RESULTADO _________________________________

10- ASA (al ingreso)

SISTEMA DE CLASIFICACIOacuteN ASA

Sistema de clasificacioacuten que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA) para esti-mar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente

Clase I Paciente saludable no sometido a cirugiacutea electiva

Clase II Paciente con enfermedad sisteacutemica leve controlada y no incapacitante Puede o no relacionarse con la causa de la intervencioacuten

Clase III Paciente con enfermedad sisteacutemica grave pero no incapacitante Por ejemplo cardiopatiacutea severa o descompensada diabetes mellitus no compensada acompa-ntildeada de alteraciones orgaacutenicas vasculares sisteacutemicas (micro y macroangiopatiacutea diabeacutetica) insuficiencia respiratoria de moderada a severa angor pectoris infarto al miocardio antiguo etc

Clase IV Paciente con enfermedad sisteacutemica grave e incapacitante que constituye ademaacutes amenaza constante para la vida y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugiacutea Por ejemplo insuficiencias cardiaca respiratoria y renal severas (des-compensadas) angina persistente miocarditis activa diabetes mellitus descom-pensada con complicaciones severas en otros oacuterganos etc

Clase V Se trata del enfermo terminal o moribundo cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas con o sin tratamiento quiruacutergico Por ejemplo ruptura de aneurisma aoacutertico con choque hipovoleacutemico severo traumatismo craneoencefaacutelico con edema cerebral severo embolismo pulmonar masivo etc La mayoriacutea de es-tos pacientes requieren la cirugiacutea como meacutedida heroica con anestesia muy super-ficial

1- 2- 3- 4- 5-

ANEXOS

212

11- SOFA (Sepsis- related Organ Failure Score)

SOFA a las 24 de la cirugiacutea

Codificacioacuten de variables cliacutenicas para el iacutendice SOFA

Variable 0 1 2 3 4

Respiratorio

PaO2FiO2

gt 400 400 300 200 (con soporte respirato-

rio)

100 (con soporte respirato-

rio)

Coagulacioacuten

Plaquetas( x103mm

3)

gt150 150 100 50 20

Hiacutegado

Bilirrubina (mgdl)

(moll)

lt12

(lt20)

12-19

(20-32)

20-59

(33-101)

60-119

(102-204)

gt 120

(gt 204)

Cardiovascular

Hipoten-sioacuten

No

TAMlt70

mmHg

Dopamina 5

o

Dobutamina (cualquier do-

sis)

Dopamina gt 5

o

Epinefrina 01

o

Norepinefrina

01

Dopamina gt 15

o

Epinefrina gt 01

o

Norepinefrina gt

01

Sistema Nervioso Cen-

tral Puntuacioacuten de la escala de

Glasgow

15

13-14

10-12

6-9

lt 6

Rintildeoacuten

Creatinina mgdl

o volumen de orina

lt12 12-19 20-34

35-49

o lt 500 mldiacutea

gt 50

o lt 200 mldiacutea

Los faacutermacos vasoactivos deben administrarse al menos durante una hora Las dosis se expresan

en gkgmin

RESULTADO______________________

ANEXOS

213

SOFA a las 72 horas de la cirugiacutea


Variable 0 1 2 3 4

Respiratorio

PaO2FiO2


rio)


rio)

Coagulacioacuten

Plaquetas( x103mm

3)

gt150 150 100 50 20

Hiacutegado

Bilirrubina (mgdl)

(moll)

lt12

(lt20)

12-19

(20-32)

20-59

(33-101)

60-119

(102-204)

gt 120

(gt 204)

Cardiovascular

Hipoten-sioacuten

No

TAMlt70

mmHg

Dopamina 5

o


sis)

Dopamina gt 5

o

Epinefrina 01

o

Norepinefrina

01

Dopamina gt 15

o

Epinefrina gt 01

o

Norepinefrina gt

01



Glasgow

15

13-14

10-12

6-9

lt 6

Rintildeoacuten

Creatinina mgdl

o volumen de orina

lt12 12-19 20-34

35-49

o lt 500 mldiacutea

gt 50

o lt 200 mldiacutea

ANEXOS

214

12- RECOGIDA DE DATOS

preoperatorio 24h 48h 72h 7d 21d ALTA

Hemograma

Hto

Hgb

Plaquetas

Leucocitos

Prealbuacutemina

Albuacutemina

Transferrina

Prot li retinol

Proteinas T

Colesterol

GOT

GPT

BilirrubinaT

Urea seacuterica

Creatinina

seacuterica

Glucemia

Osm plasm

Nak

Bicarbonatos

(venosos)

Diuresisd

Cistatina C

Act protom

INR

Talla

Peso

Pliegue trici

TA

P abdominal

ANEXOS

215

13- FUNCIOacuteN RENAL PREVIA A LA CIRUGIacuteA

A) Indicar cifra de Crs en mgdl) mgdL

B) Ccr seguacuten Cockcroft mLmin

[ Ccr = (140 ndash edad) x peso (kg) 72 x Crs x (085 si ) ]

C) Ccr seguacuten MRDR mLmin173m2

[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)

-0203 x (0742 si ) x (1210 si africanoamericano) ]

D) Ccr seguacuten Cistatina C mLmin

[ Ccr = 693 x Cistatina C (mgL) ]

FUNCIOacuteN RENAL A LAS 24H





[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)

-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-

canoamericano) ]







ANEXOS

216


[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)

-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-

canoamericano) ]








[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)

-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-

canoamericano) ]



FUNCIOacuteN RENAL A LOS 7 diacuteas





[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)




ANEXOS

217






[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)




FUNCIOacuteN RENAL AL ALTA





[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)

-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-

canoamericano) ]



218

VVAALLOORRAACCIIOacuteOacuteNN DDEE AACCOONNTTEECCIIMMIIEENNTTOOSS AADDVVEERRSSOOSS

ACONTECIMIENTO

ADVERSO

Fecha inicio Fecha fin Intermitente1 INTENSIDAD

2 GRAVEDAD

3 RELACION

CAUSAL4

ESPERABILIDAD5 ACTITUD

6

Siacute

No

Siacute

No

Siacute

No

Siacute

No

Siacute

No

Siacute

No

Siacute

No

Siacute No

1 Siempre que ocurran varios episodios del mismo acontecimiento adverso en cortos intervalos de tiempo se consideraraacute eacuteste como intermitente y se reflejaraacute la fecha de inicio del primer episodio y la fecha de fin del uacuteltimo episodio

2 Leve (ligeras molestias que no interfieren en su actividad) Moderada (suficiente como para reducir o afectar su actividad cotidiana) Grave (incapacidad para trabajar o llevar a cabo su actividad cotidiana)

3 Gravedad muerte (1) amenaza para la vida (2) hospitalizacioacuten o prolongacioacuten de la hospitalizacioacuten (3) Meacutedicamente importante (4) otros (5) En caso positivo incluir el coacutedigo que corresponda al criterio de gravedad Si es RAGI cumplimentar fomulario dCIOMs

4 Probable Posible (se consideraraacuten como relacionados a efectos de notificacioacuten) Improbable No relacionado (se consideraraacuten como no relacionados a efectos de notificacioacuten)

5 Esperabilidad seguacuten Ficha Teacutecnica del medicamento

6 Actitud tomada Ninguna Tratamiento (si se necesita tratamiento concomitante se debe anotar en la paacutegina de tratamientos concomitantes) abandono del estudio (en caso positivo se debe anotar en la paacutegina de finalizacioacuten del estudio)

Firma del investigador Fecha

219

ANEXOS

RREEGGIISSTTRROO TTRRAATTAAMMIIEENNTTOOSS CCOONNCCOOMMIITTAANNTTEESS

PAUTA INICIO FINAL iquestContinua al fi-

nal del estudio

MOTIVO DEL

TTO

FARMACO Dosis

uacutenica

Posolo-

giacutea

Fecha Fecha

(SI NO)

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Indicar la especialidad farmaceacuteutica comercial y el nombre del principio activo que contiene Comentarios


220

ANEXOS

HHOOJJAA DDEE FFIINNAALLIIZZAACCIIOacuteOacuteNN DDEELL EESSTTUUDDIIOO

iquestHa completado el paciente el estudio SIacute NO

En caso de no haber completado el estudio anotar las causas y la fecha de abandono o retirada

FECHA CAUSA de AbandonoRetirada

___ __ ___

___ __ ___

Fecha de finalizacioacuten del estudio ______ ______ 20-----

diacutea mes antildeo

El investigador principal certifica que ha examinado cada paacutegina de es-

te cuadernillo y que la informacioacuten contenida es una reproduccioacuten completa y ve-

raz de los datos del sujeto que el estudio se ha realizado de acuerdo con el pro-

tocolo y que antes de empezar el estudio se consiguioacute el consentimiento informa-

do de cada uno de los voluntarios por escrito

Firma del investigador principal

221

ANEXOS

DDEESSVVIIAACCIIOONNEESS DDEE PPRROOTTOOCCOOLLOO


PPAacuteAacuteGGIINNAA PPAARRAacuteAacuteMMEETTRROO CCOOMMEENNTTAARRIIOO

222

ANEXOS

IINNFFOORRMMEE DDEE EEXXIITTUUSS

Fecha del fallecimiento [ _________ ]

Causa de la muerte [__]

1 relacionada con la enfermedad en estudio SCOP

2 no relacionada con la enfermedad en estudio SCOP

Especificar la causa_________________________________


223

ANEXOS

ANEXO III Hoja de consentimiento informado

INFORMACIOacuteN A LAS PERSONAS PARTICIPANTES EN EL PROTOCOLO DE

PREVENCIOacuteN DEL FRACASO RENAL AGUDO PERIOPERATORIO

Nos dirigimos a Usted para informarle sobre el desarrollo del ensayo cliacutenico en el que se le

propone participar Nuestra intencioacuten es tan solo que usted reciba la informacioacuten correcta y

suficiente para que pueda evaluar y juzgar si quiere o no participar en este estudio Para

ello lea esta hoja informativa con atencioacuten y nosotros le aclararemos las dudas que le pue-

dan surgir despueacutes de la explicacioacuten o si fuera necesario puede ponerse en contacto con el

investigador principalpromotor en la siguiente direccioacuten o teleacutefono

Dr Fernando Liantildeo

Tels 91-3368815

91-3368000 (busca 341 si no lo llevara en ese momento dejar el mensaje)

Fax 91-3368800

Correo-elianofyahooes

iquestQueacute es el fracaso renal agudo

Es una enfermedad grave que se produce porque los rintildeones dejan de funcionar de forma

brusca Su intensidad es variable y suele aparecer asociado con otras complicaciones y

enfermedades graves y su mortalidad es elevada Cuando el deterioro de la funcioacuten renal se

produce aumenta la mortalidad de las enfermedades por las que un enfermo acude al hos-

pital

El objetivo del estudio es disminuir la incidencia de fracaso renal agudo asociado a la

cirugiacutea abdominal aumentando la hidratacioacuten previa a dicha cirugiacutea Realmente no se co-

noce la incidencia de fracaso renal agudo asociado a este tipo de cirugiacutea pero siacute se sabe

que cuando aparece constituye un problema grave En otras situaciones acompantildeadas de

fracaso renal agudo la hidratacioacuten ha demostrado ser una buena medida preventiva Si Us-

ted acepta participar en este estudio podriacutea contribuir al conocimiento y mejora de otras

personas en su misma situacioacuten Participar en el estudio no garantiza que usted tenga un

beneficio derivado del tratamiento pero tampoco creemos que le plantee ninguacuten problema

224

ANEXOS

iquestCon queacute frecuencia se produce deterioro de la funcioacuten renal en la cirugiacutea abdominal No

se conoce con exactitud pero estudios previos sugieren que en un 7 de los casos interve-

nidos y que este deterioro seriacutea grave en un 2 de las cirugiacuteas abdominales no urgentes

Este protocolo pretende valorar si una medida preventiva sencilla disminuye el riesgo de

que la funcioacuten renal se altere en los diacuteas que siguen a la cirugiacutea

iquestQueacute medida preventiva proponemos Hidratar con una solucioacuten salina isotoacutenica (conoci-

da popularmente como ldquosuerordquo) a un grupo de personas que van a ser intervenidas de ciru-

giacutea abdominal no urgente La administracioacuten se haraacute por viacutea intravenosa 8 a 12 horas antes

de la cirugiacutea

iquest Por queacute se propone administrar solucioacuten salina isotoacutenica Porque en otras circunstancias

la hidratacioacuten de estas caracteriacutesticas ha demostrado ser eficaz en prevenir el deterioro de

la funcioacuten renal

iquest Si Ud acepta participar en el estudio va a recibir con seguridad solucioacuten salina antes de la

cirugiacutea Lo que se intenta verificar es que esa solucioacuten tenga realmente un efecto benefi-

cioso Por tanto unos pacientes recibiraacuten ese ldquosuerordquo y otros no

iquestQuieacuten determina que UD si acepta participar en el estudio va a recibir o no solucioacuten sa-

lina intravenosa En el momento en que le informamos no lo sabe nadie La decisioacuten no la

hace ninguacuten meacutedico pues para garantizar la imparcialidad del estudio la decisioacuten se hace

extrayendo el contenido de un sobre cerrado y opaco que determina quieacuten recibe la hidra-

tacioacuten previa a la cirugiacutea y quieacuten no

iquestEl meacutedico que me informa no influye en la decisioacuten de quien recibe la hidratacioacuten previa

No le reiteramos que no Sin embargo siacute que le valoraraacute previamente por si Ud tuviera

alguna enfermedad donde la administracioacuten de solucioacuten salina isotoacutenica pudiera tener al-

guacuten inconveniente En este caso Ud no participariacutea en el estudio

A nivel personal iquestVoy a obtener alguacuten beneficio Como hemos dicho antes para eso se

hace el estudio y no se puede asegurar Tampoco creemos que pueda plantear complicacio-

nes Los enfermos en los que existe una posibilidad remota conocida de que se pudieran

producir no se incluiraacuten en el protocolo

iquest Alguien va a recibir alguna compensacioacuten econoacutemica por este estudio No el protocolo

es una iniciativa del Hospital Ramoacuten y Cajal para tratar de mejorar la asistencia No existe

ninguacuten apoyo financiero para el estudio y por tanto nadie ni meacutedico ni pacientes recibiraacuten

ninguna retribucioacuten econoacutemica ni ninguacuten otro personal por llevar a cabo este estudio

225

ANEXOS

Entonces iquestqueacute beneficios van a derivarse de este trabajo Conocer si es posible con la

administracioacuten de solucioacuten salina isotoacutenica disminuir la incidencia de disfuncioacuten renal en

los pacientes sometidos a cirugiacutea abdominal programada

Si la respuesta fuera positiva muchas personas en un futuro podriacutean beneficiarse de esta

medida

Tras esta presentacioacuten le ampliamos algunos aspectos

1- RESUMEN DEL ESTUDIO

El ensayo cliacutenico que se va a llevar a cabo es un estudio que pretende determinar si

la administracioacuten intravenosa de suero salino preoperatoriamente disminuye la in-

cidencia de fracaso renal en las primeras 48h tras la cirugiacutea abdominal

Para ello se administraraacute de forma continua liquido intravenoso (ldquo suero sa-

linordquo1000-1500 cc seguacuten su peso) 12h antes de la cirugiacutea y se realizaraacuten toma de

datos antropomeacutetricos asiacute como la realizacioacuten de analiacuteticas previas y posteriores a

la cirugiacutea

2- BENEFICIOS Y RIESGOS DEL ESTUDIO

El beneficio que esperamos obtener es al menos reponer el volumen perdido tras la

preparacioacuten intestinal previa y durante la cirugiacutea con la consiguiente prevencioacuten de

la insuficiencia renal secundaria a dicha peacuterdida y estudiar si de este modo se redu-

ce la morbimortalidad Existen estudios cliacutenicos hechos con pacientes que se ope-

ran de cirugiacutea cardiaca que muestran una menor mortalidad en los que no sufrieron

fracaso renal agudo

Los riesgos son los derivados de la enfermedad del paciente asiacute como del tipo de ci-

rugiacutea que se vaya a realizar Estos riesgos son independientes del estudio Los ries-

gos asociados a la solucioacuten salina isotoacutenica administrada como se propone en este

estudio son escasos praacutecticamente no se preveacute dado que no se incluiraacuten en el mis-

mo enfermos en situacioacuten de insuficiencia cardiaca fallo renal insuficiencia respi-

ratoria o descompensacioacuten hidroacutepica de una hepatopatiacutea

Durante la administracioacuten del ldquosuero salinordquo tendraacute canalizada una viacutea perifeacuterica con

las consecuentes molestiacuteas o complicaciones que eso puede asociar En cualquier caso

aunque Ud no quiera libremente adherirse al estudio va a precisar una canalizacioacuten veno-

sa pues es necesaria para la anestesia y cirugiacutea

226

ANEXOS

3- ALTERNATIVAS

Habraacute dos grupos de estudio uno que recibiraacute la reposicioacuten de ldquosuerordquo tal y como se ha

explicado previamente y otro grupo control que no recibiraacute tal reposicioacuten Los grupos se

designaraacuten de forma aleatoria por azar Existe un 50 de posibilidad de recibir uno u otro

tipo de tratamiento

Los pacientes que no deseen colaborar en este ensayo cliacutenico seraacuten tratados seguacuten la for-

ma habitual de trabajo que corresponde a este hospital

4 INFORMACIOacuteN

Para que el paciente pueda participar en el estudio deberaacute cumplir todos los criterios de

inclusioacuten especificados en el protocolo del ensayo y ninguno de exclusioacuten El paciente estaacute

recibiendo informacioacuten por escrito pero tambieacuten recibiraacute informacioacuten adicional oral mo-

mento en el que podraacute aclarar todas sus dudas referentes a cualquier aspecto del estudio y

asiacute estando de acuerdo firmar la hoja de consentimiento que le adjuntamos No obstante si

eacuteste desea ampliar dicha informacioacuten puede ponerse en contacto con el Dr Fernando Liantildeo

en el teleacutefono 91-3368815 o con la Dra Serrano en el teleacutefono 91-3368838 Si tiene alguna

duda adicional puede ponerse en contacto con el Servicio de atencioacuten al paciente del Hos-

pital Ramoacuten y Cajal

5- VOLUNTARIEDAD Y CONFIDENCIALIDAD

Si decide participar en este estudio debe saber que lo hace voluntariamente y que PODRAacute

asiacute mismo ABANDONARLO EN CUALQUIER MOMENTO sin que por ello se altere la

relacioacuten meacutedico-paciente ni se produzca perjuicio en su tratamiento Tambieacuten debe saber

que puede ser excluido del ensayo si los investigadores del estudio lo consideran oportuno

ya sea por motivos de seguridad por cualquier acontecimiento adverso que se produzca o

porque consideren que no esta

cumpliendo con los procedimientos establecidos ya que usted al firmar la hoja de consen-

timiento adjunta se compromete a cumplir con los procedimientos del estudio que se le

han expuesto

Todos los datos que usted nos facilitaraacute quedaraacuten archivados en nuestro servicio Estos

seraacuten incluidos en una base de datos que sigue la Ley 151999 de proteccioacuten de Datos de

Caraacutecter Personal Asiacute mismo la transmisioacuten de datos se haraacute con las medidas de seguridad

adecuadas en cumplimiento de dicha ley y el RD 99499 Tampoco se revelaraacute su identi-

227

ANEXOS

dad si se publican los resultados del estudio En caso de duda respecto a sus derechos debe

dirigirse al comiteacute eacutetico de investigacioacuten cliacutenica o al defensor del paciente

El paciente tiene el derecho de acceso rectificacioacuten y cancelacioacuten de su adhesioacuten a nuestro

estudio

6- En este estudio en concreto no habraacute NINGUacuteN TIPO DE COMPENSACIOacuteN ECO-

NOacuteMICA para los investigadores principales ni los colaboradores ya que no existe promo-

tor externo del estudio Del mismo modo ninguacuten paciente que desee participar en el mis-

mo recibiraacute compensacioacuten econoacutemica El estudio no supondraacute ninguacuten coste para el pacien-

te

228

ANEXOS

CONSENTIMIENTO INFORMADO POR ESCRITO SERVICIOS Anestesiologiacutea y ReanimacioacutenNefrologiacutea

Tiacutetulo del ensayo ldquoProfilaxis del fracaso renal agudo perioperatorio Un pro-

yecto del hospital Ramoacuten y Cajal de Madridrdquo

Yo (nombre y apellidos)

He leiacutedo la hoja de informacioacuten que se me ha entregado

He podido hacer preguntas sobre el estudio

He recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio

He hablado con

Comprendo que mi participacioacuten es voluntaria

Comprendo que puedo retirarme del estudio

1 Cuando quiera

2 Sin tener que dar explicaciones

3 Sin que esto repercuta en mis cuidados meacutedicos

Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio

EL PACIENTE EL INVESTIGADOR

Fdo Fdo

Fecha Fecha

229

ANEXOS

CONSENTIMIENTO INFORMADO ORAL ANTE TESTIGOS SERVICIOS Anestesiologiacutea y ReanimacioacutenNefrologiacutea



Yo (nombre y apellidos) declaro bajo mi responsabilidad que (nombre del

participante en el ensayo)

Ha recibido la hoja de informacioacuten que se le ha entregado sobre el es-

tudio

Ha podido hacer preguntas sobre el estudio

Ha recibido suficiente informacioacuten sobre el estudio

Ha sido informado por

Comprende que su participacioacuten es voluntaria

Comprende que puede retirarse del estudio

1 Cuando quiera



Y ha expresado libremente su conformidad para participar en el estudio

EL TESTIGO EL INVESTIGADOR

Fdo Fdo

Fecha Fecha

230

ANEXOS

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL REPRESENTANTE SERVICIOS Anestesiologiacutea y ReanimacioacutenNefrologiacutea



Yo (nombre y apellidos) en calidad de (relacioacuten con el paciente) de (nombre

del participante)



He recibido respuestas satisfactorias a mis preguntas


He hablado con

Comprendo que la participacioacuten es voluntaria

Comprendo que puede retirarse del estudio

1 Cuando quiera


3 Sin que esto repercuta en sus cuidados meacutedicos

En mi presencia (nombre del participante) se ha dado toda la informacioacuten per-

tinente adaptada a su nivel de entendimiento y estaacute de acuerdo en participar

Y presto mi conformidad con que (nombre del participante) participe en este

estudio

EL REPRESENTANTE EL INVESTIGADOR

Fdo Fdo

Fecha Fecha

231

ANEXOS

ANEXO IV Comunicaciones

1-Comunicacioacuten oral en la VII Reunioacuten de la Sociedad Madrilentildea de

Nefrologiacutea Antildeo 2011

232

ANEXOS

233

ANEXOS

2- Comunicacioacuten tipo Poacutester en 1ordf Reunioacuten de la Sociedad Madrilentildea

de nefrologiacutea Aranjuez Mayo 2005

234

ANEXOS

3- Comunicacioacuten POSTER en ASN Kidney week Antildeo 2011

235

ANEXOS

236

ANEXOS

ANEXO V Aprobacioacuten del Comiteacute de ensayos e investigacioacuten

cliacutenica (CEIC) y de la Agencia espantildeola del medicamento y

productos sanitarios (AEMPS)

Aprobacioacuten del CEIC

237

ANEXOS

Aprobacioacuten de la AEMPS

238

ANEXOS

239

ANEXOS

ANEXO VI Registros del estudio ClinicalTrialsgov

240

ANEXOS

241

ANEXOS

Registro en EudraCT

242

ANEXOS

ANEXO VII Futilidad del Ensayo Cliacutenico

(Copia de la documentacioacuten valorada por el Comiteacute externo de monito-

rizacioacuten de datos)

243

ANEXOS

244

ANEXOS

245

ANEXOS

Don Fernando Liantildeo Garciacutea Doctor en Medicina y Cirugiacutea y

Don Javier Zamora Romero Doctor en Biologiacutea

CERTIFICAN

Que Dontildea Ana Beleacuten Serrano Romero Licenciada en Medicina por la Universidad

Autoacutenoma de Madrid ha realizado bajo su direccioacuten el trabajo titulado ldquoProfilaxis de la

insuficiencia renal aguda postoperatoria en cirugiacutea abdominal mayor electiva con solucioacuten

salina isotoacutenica intravenosardquo que presenta como Tesis Doctoral para obtener el grado Doctor

por la Universidad de Alcalaacute

En Madrid a 5 de Marzo de 2014

Directores

Fdo Dr Fernando Liantildeo Garciacutea

Fdo Dr Javier Zamora




EUDRA CT 2005-004755-35










tora

AGRADECIMIENTOS

AGRADECIMIENTOS
























AGRADECIMIENTOS





siempre a mi lado

















co


CONTENIDOS



CONTENIDOS

AGRADECIMIENTOS 9

CONTENIDOS 13

ABREVIATURAS 21



aguda (IRA) 27




30










23- Mortalidad 38


25- Coste 41





CONTENIDOS













522- Cistatina C 61

523- KIM-1 62

524- IL-8 63














CONTENIDOS




76


656- Estatinas 77




6510- EPO 78



HIPOacuteTESIS 83

OBJETIVOS 87




1- Disentildeo 93

2-Participantes 94










CONTENIDOS









102



RESULTADOS 105


2-Reclutamiento 108

3-Datos basales 109













CONTENIDOS

DISCUSIOacuteN 149










CONCLUSIONES 167

BIBLIOGRAFIA 171

ANEXOS 199








ABREVIATURAS

ABREVIATURAS

23



































ABREVIATURAS

24



































ABREVIATURAS

25




















TX ndash Trasplante




INTRODUCCIOacuteN

INTRODUCCIOacuteN

29


















Inducen Llamado



El flujo urinario

Fg

FRA

Prerrenal

Parenquimatoso

Obstructivo

INTRODUCCIOacuteN

30






























INTRODUCCIOacuteN

31


































INTRODUCCIOacuteN

32












via























INTRODUCCIOacuteN

33






























INTRODUCCIOacuteN

34


tesis


Tabla 1A-RIFLE(5)



6h


12h




24h

o anuria en 12h


Tabla 1B-AKIN(6)



6h


12h



lt 03 mlkgh durante

24h

o anuria en 12h


INTRODUCCIOacuteN

35





lt 05 mlkgh durante

6 horas


lt 05 mlkgh durante

ge12 horas


Inicio de TRS


mlmin173 m2

lt 03 mlkgh durante

ge24 horas

o


horas




1 03 mgdL 05 mgdL

2 05 mgdL 1 mgdL

3 1 mgdL 15 mgdL


INTRODUCCIOacuteN

36
































INTRODUCCIOacuteN

37






















agudo











INTRODUCCIOacuteN

38












23- Mortalidad









20

16

12

8

4

0

INTRODUCCIOacuteN

39



















sepsis (56)














INTRODUCCIOacuteN

40



TRS el 10 (61)



























alta(44)




INTRODUCCIOacuteN

41


te(51)







25- Coste
















31- Generalidades





INTRODUCCIOacuteN

42
































evolucioacuten

INTRODUCCIOacuteN

43















Sepsis IRA

Reduccioacuten

generalizada o

localizada del

FSR

Medicacioacuten

Ciclosporina A

Tacroacutelimus

IECAs

AINEs

Radiocontrastes

Anfotericina B

Volumen efectivo

intravascular

disminuido

ICC

Cirrosis

Nefrosis

Peritonitis





Siacutendrome

hepatorrenal

Enfermedad

Renal Vascular

Vaso grande




Pequentildeo Vaso

Vasculitis

Ateroembolismo

SHU

PTT


Esclerodermia

Preeclampsia

Anemia falciforme

Hipercalcemia


INTRODUCCIOacuteN

44































(Figura 5)

INTRODUCCIOacuteN

45

















INTRODUCCIOacuteN

46







matorio















Matriz

extracelular

Ceacutelulas NKT


T

Fibroblasto

Proliferacioacuten

Reclutamiento

inmune celular

Citoquinas



Inmunes proli-


Miofibroblasto

Tuacutebulo renal


Muerte celular

Matriz

extracelular

Fibroblasto


Citoquinas

Reclutamiento

Cels inmunes

CelsNKT

Interaccioacuten

Cels Inmunes

Proliferacioacuten

Miofibroblasto

Dantildeo

tubular

Dantildeo celular


INTRODUCCIOacuteN

47

Luz tubular

Epitelio normal con

borde en cepillo


Calcio



Fosfolipasas

Peacuterdida de la

polaridad y del

borde en

cepillo



polaridad



Muerte celular



obstruccioacuten

de la luz














INTRODUCCIOacuteN

48


























la incluyen








INTRODUCCIOacuteN

49



































INTRODUCCIOacuteN

50


nocida(84)



IRA TIPO DE IRA


te

Edad avanzada IRC






Isquemia

NTA isqueacutemica

Relacionadas con la

Anestesia general





IECAS y AINES

Faacutermacos

HTA maligna





Toxicidad renal




IRA prerre-


ca

NTA toacutexica

Nefritis intersti-

cial

IRA vascular o

toacutexica


sia regional


locales




IRA prerre-



cirugiacuteas




IRA prerre-


ca

NTA toacutexica

INTRODUCCIOacuteN

51





Oliguria reversi-

ble


diopulmonar (92)



embolismo arterial)



tico y SRAA)



mediadores

NTA isqueacutemica-

toacutexica


SRAA)


NTA isqueacutemica




Poliuria por dia-

betes insiacutepida

IRA prerrenal-

NTA isqueacutemica


toloacutegica




IRA prerrenal

NTA isqueacutemica






INTRODUCCIOacuteN

52



Cardiaca y Vascular


ICC



QX vascular mayor

HTA


FMO

Edad avanzada

Funcioacuten renal

DM mal controlada

ICC

FE baja


feacuterica


intraAo

HipotermiaCEC

Sindrome bajo GC

DVA preoperatorias


120 minutos


IAM

QX urgente

QX abierta



Renal

TX

Oliguria (lt400mlh)

Crs gt47 mgdl


Otras

Cirrosis

QX biliar

DM


TX hepaacutetico

Albumina lt32mgdl

Crs gt 15mgdl

DM

CH transfundidos

Hipotensioacuten


Dopamina prolongada

Reintervencioacuten


postQX


IECAs preQX

ARA II preQX

IMC gt 30

Hiperlipidemia

INTRODUCCIOacuteN

53


IMC elevado


gt 4 horas

Otros Edad avanzada

Trauma


Edad avanzada

Hepatopatiacutea

IMC elevado


feacuterica

EPOC

QX urgente


administrados


mida

















INTRODUCCIOacuteN

54

9

















ca(101)



Pico medio


n = 134

Aoacutertica

PortAcc

n = 214

Mitral

PortAcc

n = 87

Mitral

Mdn st

n = 411

OPCAB

n = 4421

CABG

No urgente

n = 8358

Todas

CABG

n = 1331

Todas las

vaacutelvulas

n = 1091

Aoacutertica

Mdn st

n = 879

GABG

+

Valvula

n = 64

TX

cardiaco

n = 158

doble TX

pulmonar

INTRODUCCIOacuteN

55





















IRA(106)












INTRODUCCIOacuteN

56


dantildeo renal
































INTRODUCCIOacuteN

57



































INTRODUCCIOacuteN

58

































INTRODUCCIOacuteN

59


































INTRODUCCIOacuteN

60






















tatina C y NGAL









tes(135 138) (Tabla 4)

INTRODUCCIOacuteN

61


siderocalina LCN2)


























neoplasias(139)

522- Cistatina C





INTRODUCCIOacuteN

62




















523- KIM-1














INTRODUCCIOacuteN

63



524- IL-18






















experimental







INTRODUCCIOacuteN

64




















Complicaciones

TFG


Dantildeo


Diaacutelisis

Supervivencia

Tratamiento

personalizado


del riesgo



dantildeo



Fase 4

Resultado





INTRODUCCIOacuteN

65




Deteccioacuten

precoz

Deteccioacuten

habitual

TIEMPO

Creatinina

DANtildeO

AGUDO

Valo

r d

el b

iom

arc

ad

or

INTRODUCCIOacuteN

66


135 y 138)






Citoquinas

(IL-6 -8 -18)


del injerto


del injerto


ciclosporina








cioacuten


α 1 microglobulina









INTRODUCCIOacuteN

67
































INTRODUCCIOacuteN

68







referencia 179)









gaseoso


Aumento PIA





Ileo


de la herida



Coagulopatiacutea






Normovolemia


circulante reducido



res


nuida


Compromiso de la mi


Hipoxemia


de oxiacutegeno


drial


FMO

Morb

ilid

ad

post

op

erato

ria

INTRODUCCIOacuteN

69



































INTRODUCCIOacuteN

70




























la NIC(204 205)





INTRODUCCIOacuteN

71





















aferente














INTRODUCCIOacuteN

72

































INTRODUCCIOacuteN

73






























INTRODUCCIOacuteN

74


FAacuteRMACOS

AINES





ble


3 meses

Antibioacuteticos



Descenso FSR

NTA




(Cisplatino otros)

NTA





NIC

Anesteacutesicos



Otros




Inmunosupresores


Descenso del FSR





INTRODUCCIOacuteN

75
































INTRODUCCIOacuteN

76
















le(213)















dominal(233)

INTRODUCCIOacuteN

77

656- Estatinas




























INTRODUCCIOacuteN

78

6510- EPO








de UCI(245)








RESUMEN Y ENUNCIADO

81
















HIPOacuteTESIS

85

HIPOacuteTESIS


De eficacia




operatoria

De seguridad



una terapia segura




OBJETIVOS

89

OBJETIVOS





laparoscoacutepica







hospitalario



hospitalario





93

PACIENTES Y METODOS

1- Disentildeo




















dad(250)














PACIENTES Y METODOS

94











peos (Anexo V)



2-Participantes









4









PACIENTES Y METODOS

95



rrenal

























PACIENTES Y METODOS

96






inclusioacuten

Presentacioacuten

del estudio


(CI firmado)

Pacientes

Aleatorizados

Pacientes que

se niegan a

participar

perdidos

Grupo control



Pacientes que cum-

plen criterios de

exclusioacuten

Tratamiento

convencional

Ayunas 8h previas

a cirugiacutea

ClNa 09iv a

15mlkgh


Tratamiento

convencional

Ayunas 8h previas

a cirugiacutea

Aleatorizacioacuten

Pacientes

Control

Pacientes

Tratamiento

PACIENTES Y METODOS

97







de cada paciente













el CRD)



Area sanitaria


Sexo

Edad

Peso

Talla

C) Fechas de

Ingreso en Hospital

PACIENTES Y METODOS

98


Alta Hospital


Cirugiacutea





AINES

IECAS

ARA II

DIURETICOS

ANTIARRITMICOS

ADO

INSULINA

OTROS



H) Cirugiacutea


otras












PACIENTES Y METODOS

99


limpieza









Heparinas (sino)




Insulina (sino)

Otros (sino)




K) ISI(261)













PACIENTES Y METODOS

100
































PACIENTES Y METODOS

101




cluyentes




























PACIENTES Y METODOS

102

9- Enmascaramiento



cioacuten siacute



pos

























PACIENTES Y METODOS

103







5






versioacuten IC12

RESULTADOS

RESULTADOS

107

































RESULTADOS

108







2-Reclutamiento





PACIENTES VALORADOS

769


336

CONTROL

170

TRATAMIENTO

166

Excluidos 307

Negativa 116

Perdidos 10

(no se opera)



aleatorizacioacuten

CONTROL

166


TRATAMIENTO

162


3 no intervenidos


433

RESULTADOS

109

3-Datos basales
































RESULTADOS

110


Global

(n=328)

Salino

(n=162)

Control

(n=166)

P

Edad (antildeos) 633(153) 646(149) 620(156) 0119

Sexo

Hombre

Mujer

179(5457)

149(4543)

84(5185)

78(4815)

95(5723)

71(4277)

0328

Peso (Kg) 708(135) 705(137) 711(133) 0591

Talla (cm) 1636(90) 1636(92) 1636(88) 0851

IMC (kgm2) 264(44) 263(47) 264(40) 0641




1255(172) 717(93)

1251(173) 716(92)

1259(171)

718(95)

0722

0840


0(00) 0(000) 0(000)


10(305)

49(1494) 182(5549) 37(1128) 22(671) 28(854)

5(309)

28(1728) 90(5556) 14(864) 9(556)

16(988)

5(301)

21(1265) 92(5542) 23(1386) 13(783) 12(723)

0485


Ninguno 111(338)

47(290)

64(386)

0068



22(67) 47(143) 10(30) 17(52) 23(70)

187(570)

11(68) 21(127) 4(25) 7(43)

16(99) 99(610)

11(66) 26(160)

6(36) 10(60) 7(42)

88(530)

0953 0380 0546 0487

0045 0139


185(564) 93(574) 92(554) 0717



RESULTADOS

111




























RESULTADOS

112


N


[intervalo]

P

Hematocrito []

319 382(50) 380(52) 384(49) 04(-0715) 0435

Hemoglobina (gdl)

320 128(18) 127(19) 130(18) 02(-0206) 0242


272 296(1250) 365(1760) 226(68) -139(436158) 0263

Albuacutemina(gdl)

274 41(10) 40(06) 42(13) 02(0004) 0110

Transferrina (mgdl)

272 2448(552) 2356(585) 2543(500) 187(57316) 0007


272 39(16) 38(12) 40(19) 02(-0106) 0781

Prottotales (gdl)

301 72(54) 67(07) 77 (75) 10(-0222) 0031

Colesterol (mgdl)

288 1897(717) 1817(426) 1978(914) 161(-04326) 0065

GOT (UL)

308 298(506) 306(491) 290(522) -16(-12997) 0742

GPT (UL)

311 309(629) 336(786) 284(430) -53(-19387) 0290

Bilirrubi-na(mgdl)

304 10(18) 09(16) 10(20) 01(-0305) 0849


294 360(129) 385(148) 335(103) -50(-79-21) 0007

Crs (mgdl)

327 095(021) 095(021) 095(021) 00(-005004) 0769

Gluce-mia(mgdl)

322 1137(396) 1131(352) 1142(435) 11(-7697) 0579


259 2883(306) 2853(420) 2913(104) 60(-14134) 0734

Na (mML)

318 1394(30) 1397(28) 1391(32) -06(-1301) 0114

K (mML)

312 40(04) 40(04) 40(04) 00(-0101) 0807

Bicarbonato (mEqL)

277 300(237) 301(247) 300(227) -01(-5754) 0514

Cista C (mgL)

258 08(02) 08(02) 08(02) 00(-0100) 0530

Act Pro-trombina []

303 1014(537) 989(127) 1039(748) 49(-72170) 0168

INR

309 10(01) 10(01) 10(01) 000(-0000) 0077

TFG-e MDRD

327 796(199) 786(202) 806(196) 20(-2363) 0228


325 780(291) 763(298) 797(284) 20(-2364) 0350

TFG-e cistati-na C

258 1099(365) 1084(371) 1114(359) 30(-59119) 0384



RESULTADOS

113
































RESULTADOS

114







Global (n=328)

Salino (n=162)

Control (n=166)

P


20353(101)

20133(104)

20560(98)

0725


301(918)

146(901)

155(934)

0284


7(21) 6(37) 1(06) 0052


70(213)

257(7859) 60(1835) 10(306)

33(204)

128(7950) 27(1677) 6(373)

37(223)

129(7771) 33(1988)

4(241)

0672

0629


AINES

35(107)

106(323)

16(99)

52(321)

19(114)

54(325)

0645

0933


141(4299) 7(213)

167(5091) 13(396)

69(4259) 5(309)

79(4877) 9(556)

72(4337) 2(120)

88(5301) 4(241)

0295



Balance (b-a) (ml)

34466(1821)

34409(18589) 28099(17557) 4853(6363) -298(11955)

31565(17579)

32895(17394) 27370(17782)

4441(5391) 1330(10943)

37474(18486)

35616(19420) 28810(17359)

5253(7175) -1864(12693)

0001

0208 0306 0549 0006


307(936)

149(920)

158(952)

0236



RESULTADOS

115


Global (n=328)

Salino (n=162)

Control (n=166)

P

Ingreso en UCI

146(445)

78(481)

68(409)

0103


291(887)

141(870)

150(903)

0341


293(893)

260(793)

40(122)

146(901)

132(815)

19(117)

147(886)

128(771)

21(127)

0645

0329


230(701)

89(271)

5(15)

132(402)

9(27)

95(290)

114(704)

43(265)

3(19)

68(419)

8(49)

48(296)

116(699)

46(277)

2(12)

64(385)

1(06)

47(283)

0923

0812

0633

0528

0016

0793

Heparinas

265(808) 132(815) 133(801) 0754

Antiemeacuteticos

256(780)

126(778)

130(783)

0907

Antihipertensivos

76(232)

44(272)

32(193)

0091

ADO 14(43) 8(49) 6(36) 0553 Insulina

47(143)

29(179)

18(108)

0068

DVA

9(27)

6(37)

3(18)

0293

Otros

208(634)

107(661)

101(608)

0328



soactivas





RESULTADOS

116

































RESULTADOS

117







N

Global

N

Salino

N Control


P


48h

72h

7d

(ml)

255

241

207

85

22852 (14281) 22306 (9975) 21936 (9671) 19231

(9098)

129

121

102

42

2203 (11027) 22699

(10720) 21137 (8671) 20707 (9887)

126

120

105

43

23690 (16985) 21910 (9192) 22711

(10536) 17790 (8113)

1657 [-185 516]

-788 [-33111734]

1574 [ -1064207]

2917 [-675924]

0408

0804

0369

0199

RESULTADOS

118



N N N [Rango]

Δ Crs 24h (mgdl)

289 -009 (019)

149 -009 (019)

140 -009 (018)

00 [-004005]

0474

Δ Crs 48h (mgdl)

278 -006 (024)

135 -003 (028)

143 -008 (019)

-005 [-010001]

0380

Δ Crs 72h (mgdl)

281 -006 (024)

140 -004 (028)

141 -009 (018)

-005 [-010001]

0072


-001 (036)

112 001

(026) 116

-002 (043)

-003 [-012007]

0115





N Global

Salino

Control

Diferencia

[Rango]

P

Δ Crs 24h (mgdl) 319 -01(02) -01(02) -01(02) -00[0000] 0697

Δ Crs 48h (mgdl) 319 -01(02) 00(03) 01(02) -01[-0100] 0086

Δ Crs 72h (mgdl) 319 -01(02) -00(03) -01(02) -01[0100] 0082

Δ Crs 7d (mgdl) 319 -00(03) 00(03) 00(04) 00[-0100] 0031



RESULTADOS

119



[Rango] P

MDRD 24h 48h 72h 7d

289 278 281 228

918(297)

888(259) 891(275) 865(300)

149

135 140

111

919(336)

864(269) 863(292) 838(326)

140

143 141

116

918(249)

910(248) 920(254) 890(272)

-01[-7067] 47[-14108] 57[-07121] 52[-26130]

0596 0125 0032 0086


287 276 279 227

878(351)

860(352) 859(355) 818(334)

148

134 139

111

861(358) 829(349) 814(348) 776(315)

139

142 140

116

897(343) 889(353) 904(357) 857(347)

37[-44118] 60[-23143] 90[07173] 81[-06167]

0205 0153 0023 0073


185 209

221 152

1410(523)

1334(477 1317(520) 1143(415)

93

98

111 77

1330(482) 1322(479) 1296(454) 1117(383)

92

111 110 75

1490(552)

1344(478) 1339(580) 1169(446)

160[10309] 22[-108152] 43[-94181] 53[-79185]

0067 0681 0943 0400





N N N [Rango]

MDRD

24h 48h 72h 7d

319 319 319 319

912(287) 883(259) 890(274) 850(283)

158 158 158 158

913(287) 857(271) 866(292) 828(310)

161 161 161 161

911(240) 909(245) 914(254) 872(253)

-02[-6561] 52[-05109] 47[-13107] 44[-18106]

0618 0055 0070 0069

Cockroft

24h 48h 72h 7d

317 317 317 317

873(346) 853(344) 858(349) 820(339)

157 157 157 157

857(355) 817(343) 824(349) 786(333)

160 160 160 160

888(337) 887(343) 890(348) 854(343)

31[-45107] 70[-06145] 66[-11143] 68[06143]

0242 0059 0074 0059

Cistatina C

24h 48h 72h 7d

303 303 303 303

1137(408) 1351(500) 1311(511) 1263(518)

148 148 148 148

1346(472) 1329(495) 1274(446) 1216(451)

155 155 155 155

1396(528) 1372(506) 1346(565) 1307(573)

50[-63163] 44[-69156] 72[-43187] 92[-25208]

0653 0535 0583 0208


RESULTADOS

120


-1-

8-

6-

4-

20

24

68

1

Incre

men

to C

ista

tina

24 h

ora

s

-1 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 1



-1-

8-

6-

4-

20

24

68

1

Incr

em

en

to C

ista

tina

24 h

ora

s

-1 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 1




Incr

emen

to C

ista

tin

a 2

4 h

ora

s

RESULTADOS

121


RIFLE Global

(N=289) Salino

(N=149) Control (N=140)

P


14(48)

7(47)

7(50)

0895


12(41)

7(47)

5(36)

0640


3(09)

1(07)

2(13)

0599


2(07)

1(07)

1(07)

0965




RIFLE Global

(N=319) Salino

(N=158) Control (N=161)

P


14(44)

7(43)

7(44)

0971


12(41)

7(47)

5(36)

0534


3(09)

1(06)

2(13)

0551


2(06)

1(06)

1(07)

0989


RESULTADOS

122






AKIN Global

(N=289) Salino

(N=149) Control (N=140)

P


28(97)

17(114)

11(79)

0215


26(90)

17(114)

9(64)

0092


3(10)

2(13)

1(07)

0551


2(07)

1(07)

1(07)

0989

AKIN Global

(N=319) Salino

(N=158) Control (N=161)

P


28(88)

17(108)

11(68)

0215


26(82)

17(108)

9(56)

0551


3(09)

2(13)

1(06)

0551


2(06)

1(06)

1(06)

0989

RESULTADOS

123



se consideroacute






risco ()



se consideroacute




















RESULTADOS

124

























(Tabla 17)






RESULTADOS

125































comorbilidad

126




RIFLE (t)

AKIN (t)





total en 24meses

No

--



total al alta No --


neal (maligna)


No --



1 (7d) 3 (11d)


dehiscencia



total al alta No --


R (24h) F (48h)

1 (24h) 3 (48h)


de IRA


(maligna)

No (72h) R (7d) F (21d)

1 (72h) 1 (7d)




total al alta No --



total a 16 meses

No --


No (72h) R (7d)

1 (72h) 1 (7d)


total al alta No


cioacuten



127




RIFLE (t)

AKIN (t)






No --




No --


No (48h) R (19d)

1 (48h) 1 (19d)

Si No exitus Si --



No --



total al alta No --

329



R (24h) R (48h)

1 (24h) 2 (48h)


total al alta No --



total No --


total alta No --



No --




No --



128




RIFLE (t)

AKIN (t)






No Dehiscencia

Reintervenida




total 1mes No --



2 No --






No --




No --



1 (24h) 2 (48h)

Si No Exitus

Si

Sepsis+ dehiscecia+

FMO




No --



129





IRA Total(AKIN)

Global (n=328)

TTo (n=162)

C (n=166)

P Global (n=28)

TTo (n=17)

C (n=11)

P Global (n=6)

TTo (n=5)

C (n=1)

P Global (n=34)

TTo (n=21)

C (n=13)

P

UCI 146 (445) 78(481) 68(409) 0231 15(536) 11(647) 4(364) 0459 6(100) 5(100) 1(100) 1000 21(618) 16(714) 5(461) 0635

TRS 6(18) 5(31) 1(06) 0205 4(143) 3(176) 1(91) 0937 2(333) 2(40) 0(00) 0438 6(176) 5(238) 1(77) 0389

Mortalidad 8(24) 6(37) 2(12) 0267 6(214) 4(235) 2(182) 0736 2(333) 2(40) 0(00) 0438 8(235) 6(286) 2(154) 0378

130





casos


Global (n=328)

TTo (n=162)

C (n=166)

P Global (n=14)

TTo (n=7)

C (n=7)

P Global (n=6)

TTo (n=5)

C (n=1)

P Global (n=20)

TTo (n=12)

C (n=8)

P

UCI 146(445) 78(481) 68(409) 0231 8(571) 4(571) 4(571) 1000 6(100) 5(100) 1(100) 1000 13(65) 8(666) 5(625) 0636

TRS 6(18) 5(31) 1(06) 0205 3(214) 2(286) 1(143) 0515 2(333) 2(40) 0(00) 0361 5(25) 4(333) 1(125) 0523

Mortalidad 8(24) 6(37) 2(12) 0267 4(286) 2(286) 2(285) 1000 2(333) 2(40) 0(00) 0361 6(30) 4(333) 2(25) 0979

131

RESULTADOS


Global

(n=328)

Salino

(n=162)

Control

(n=166) P


cia hospitalaria en

diacuteas

[(Mediana(P25p75)]

Estancia

Hospitalaria

le 3 diacuteas

4 a 7 diacuteas

7 a 14 diacuteas

gt 15 diacuteas

14(926)

40(1220)

36(1098)

109(3323)

143(4368)

15(1028)

22(1358)

12(741)

57(3519)

71(4383)

14(925)

18(1084)

24(1446)

52(3133)

72(4337)

0130

0240


cia en UCI en


Estancia en UVI

0 diacuteas

1-3 diacuteas

4 a 7 diacuteas

7 a 14 diacuteas

ge 15 diacuteas

1(12)

182(573)

132(402)

5(152)

4(122)

5(152)

1(12)

98(605)

73(451)

0(000)

2(123)

3(185)

1(12)

84(506)

59(355)

5(301)

2(120)

1(120)

0480

0077



132

132



1 Tto R (6d) 1(6d)

-- 2 0 24h 2 72h 2

24h 0 72h 0

24h 0066 72h 0066

75 Tto F (8d) 3 (8d)

-- 2 4 24h 8 72h 8

24h 2 72h 2

24h 0085 72h 0085

94 Tto No 1 (7d)

-- 3 8 24h 9 72h 8

24h 1 72h 1

24h 0312 72h 0203

120 Tto No 1(24h)

-- 2 3 24h 4 72h 2

24h 1 72h 0

24h 0184 72h 0184

150 Tto F (11d) 3 (11d)


3 6 24h 11 72h 11

24h 1 72h 1

24h 0085 72h 0085

174 Tto No 1(72h)

-- 2 8 24h 11 72h 8

24h 1 72h 1

24h 0312 72h 0312

183 Tto No (10d) R (11d)

I (exitus)

1 (10d) 2 (11d)

2 (exitus)

-- 3 14

24h 8 72h 9

24h 2 72h 3

24h0280 72h0280

186 Tto R (24h) F (48h)

1 (24h) 3 (48h)


24h 10 72h 19

24h 0 72h 0

24h 0303 72h 0303

219 Tto No (72h)

R (7d) F (21d)

1 (72h) 2 (7d) 3 (21d)

-- 3 3

24h 7 72h 14

24h 3 72h 4

24h 0248 72h 0248

224 Tto No 1 (7d)

-- 2 5 24h 8 72h 8

24h 0 72h 0

24h 0248 72h 0248

240 Tto No 1(7d)

-- 2 7 24h 9 72h 8

24h 1 72h 1

24h 0280 72h 0280


133



244 Tto No (72h)

I (7d) 1(72h) 1 (7d)


3 4 24h 8 72h 11

24h 2 72h 0

24h 0194 72h 0194

245 Tto No 1 (72h)

-- 2 5 24h 10 72h 10

24h 1 72h 1

24h 0194 72h 0194

250 Tto No 1 (24h)

-- 3 7 24h 12 72h 12

24h 2 72h 2

24h 0162 72h 0162

267 Tto No (48h) R (19d)

1 (48h) 1 (19d)

-- 3 9

24h 14 72h 16

24h 1 72h 1

24h 0226 72h 0226

279 Tto No 1(7d)

-- 3 5

24h 12 72h 12

24h 0 72h 0

24h 0162 72h 0162

304 Tto No (8d) 1 (8d)

-- 2 6

24h 7 72h 7

24h 2 72h 3

24h 0402 72h 0280

306 Tto I (7d) 2 (7d)

--

2 5

24h 7 72h 11

24h 0 72h 0

24h 0162 72h 0162

316 Tto R (11d) 2 (11d)

-- 3 3 24h 7 72h 5

24h 1 72h 1

24h 013 72h 013

329 Tto R (24h) R (48h)

1 (24h) 2 (48h)

-- 2 9

24h 12 72h 12

24h 1 72h 1

24h 0194 72h 0194

330 Tto R (7d) 1 (7)

-- 3 4 24h 10 72h 8

24h 0 72h 0

24h 0389 72h 0280


134



6 C No 1(7d)

-- 2 3 24h 7 72h 7

24h 0 72h 0

24h 013 72h 013

22 C No 1 (7d)

-- 2 5

24h 7 72h 7

24h 0 72h 0

24h 0248 72h 0248

32 C R (24h) 1 (24h)

-- 2 4 24h 9 72h 11

24h 2 72h 2

24h 0194 72h 0194


Reintervenido 2 5

24h 10 72h 7

24h 2 72h 1

24h 0248 72h 0248

113 C No 1 (7d)

-- 3 6

24h 7 72h 7

24h 0 72h 1

24h 0162 72h 0162

124 C No (72h)

F(7d)

1(72h) 3 (7d)


AINEs

2 4 24h 7 72h 9

24h 1 72h 1

24h 0194 72h 0194

147 C R (13d) 1 (13d)

-- 3 5 24h 11 72h 12

24h 3 72h 3

24h 0162 72h 0162

166 C R (7d) 1 (7d)

-- 3 10 24h 11 72h 11

24h 1 72h 1

24h 0408 72h 0408

188 C No 1 (72h)

-- 2 4 24h 7 72h 10

24h 0 72h 0

24h 0194 72h 0194

218 C R (7d) 1 (7d)

-- 2 6 24h 9 72h 9

24h 0 72h 0

24h 0194 72h 0194


135




221 C R (24h) R (48h)

1 (24h) 2 (48h)

-- 2 10

24h 13 72h 13

24h 4 72h 4

24h 0162 72h 0162

305 C I (8d)

F (21d) 2 (8d) 3 (21d)

-- 3 9

24h 9 72h 12

24h 3 72h 3

24h 0194 72h o194

310 C R (6d) 1 (6d)

-- 2 3

24h 4 72h 2

24h 2 72h 0

24h 0066 72h 0066


RESULTADOS

136

55- Evolucioacuten































RESULTADOS

137



A las 24h Global

327 020(010) 020(010) 020(010) 0226


021(010) 022(010) 020(010)


020(009) 020(010) 020(007)

A las 72h Global

327 021(009) 020(010) 020(010) 0249


021(010) 022(010) 020(009)


020(008) 020(010) 020(007)




A las 24h General

327 080(140) 060(100) 070(130) 0772


096(160) 086(136) 108(183)


056(100) 058(083) 058(121)

A las 72h General

327 060(1200) 060(100) 070(130) 0925


081(140) 068(116) 096(166)

Enfermos ingresados

en planta

042(080) 042(074) 045(089)


RESULTADOS

138




76(29)

79(26)

73(32)


77(34)

80(36)

76(32)


76(28)

80(27)

72(30)


82(37)

82(38)

78(33)
















RESULTADOS

139



Hematocrito ()

295 344(46) 345(49) 343(42) 0875

Hemoglobina (gdl)

296 115(16) 115(17) 115(15) 0597

Prottotales (gdl)

244 49(08) 49(09) 50(08) 0107

Colesterol (mgdl)

211 1111(363) 1076(327) 1150(396) 0407

GOT (UL) 245

748(1648) 583(1087) 913(2058) 0152

GPT (UL) 245

789(1681) 629(1185) 951(2057) 0128


11(16) 10(14) 12(17) 0065

Urea seacuterica

(mgdl)

235 288(153) 284(140) 291(166) 0946

Crs (mgdl) 289

087(026) 087(029) 087(023) 0685

Glucemia(mgdl) 289

1308(406) 1320(381) 1295(432) 0296


188 2822(136) 2815(156) 2829(114) 0521

Na (mML) 291

1368(33) 1369(31) 1367(35) 0477

K (mML) 291

39(05) 39(05) 39(05) 0250

Bicarbonato (mEqL)

232 259(30) 260(30) 258(31) 0514


07(03) 07(03) 07(02) 0087

Act Protrombi-na()

273 863(794) 937(1088) 786(225) 0456

INR 278

12(01) 11(02) 12(01) 0185

TFG-e MDRD 289

918(297) 919(336) 918(249) 0596


287

878(351) 861(358) 897(343) 0204

TFG-e cistatina C 185 1410(523) 1330(482) 1490(552) 0067


RESULTADOS

140



Hematocrito ()

270 326(52) 329(56) 323(48) 0370

Hemoglobina (gdl)

273 110(21) 110(17) 110(24) 0769


50(08) 49(07) 50(08) 0219


1075(328) 1061(296) 1087(357) 0946

GOT (UL) 266

504(1317) 379(607) 621(1733) 0060

GPT (UL) 267

686(1856) 534(1093) 829(2358) 0339


08(12) 07(11) 09(13) 0473


252 303(148) 308(148) 298(148) 0444

Crs (mgdl) 278

090(031) 092(036) 087(025) 0410

Glucemia(mgdl) 276

1247(501) 1245(453) 1248(544) 0925


212 2846(228) 2829(311) 2862(113) 0979

Na (mML) 276

1379(40) 1381(34) 1377(44) 0588

K (mML) 276

40(22) 42(31) 39(05) 0322

Bicarbonato (mEqL)

247 276(168) 264(32) 286(230) 0895


07(02) 07(02) 07(02) 0835

Act Protrombina []

260 945(1696) 1062(2414) 834(235) 0121

INR 263

12(08) 11(02) 12(10) 0210

TFG-e MDRD 278

888(259) 864(269) 910(248) 0125


276

860(352) 829(349) 889(353) 0153

TFG-e cistatina C 209 1334(477) 1322(479) 1344(478) 0681


RESULTADOS

141



Hematocrito ()

283 335(182) 350(253) 319(46) 0176

Hemoglobina (gdl)

283 108(15) 110(16) 107(14) 0392


219 177(723) 178(756) 176(691) 0401

Albuacutemina(gdl)

220 28(05) 27(05) 29(06) 0131

Transferrina (mgdl)

328 1017(779) 1013(759) 1022(800) 0871


220 19(09) 20(10) 19(07) 0970

Prottotales (gdl)

266 52(07) 51(07) 52(07) 0303

Colesterol (mgdl)

249 1152(347) 1142(306) 1162(384) 0998

GOT (UL)

271 357(767) 295(409) 418(1002) 0958

GPT (UL)

272 530(1420) 398(779) 659(1841) 0382

Bilirrubi-na(mgdl)

272 07(11) 06(09) 08(13) 0548


262 333(185) 348(208) 317(159) 0330

Crs (mgdl)

281 089(029) 092(035) 086(023) 0303

Glucemia(mgdl)

281 1177(362) 1176(374) 1177(351) 0754


227 2868(94) 2873(94) 2864(93) 0418

Na (mML)

281 1387(31) 1388(31) 1385(31) 0625

K (mML)

281 39(05) 39(05) 39(05) 0610

Bicarbonato (mEqL)

263 275(164) 267(36) 283(229) 0342

Cistatina C (mgL)

221 07(03) 07(03) 07(02) 0697

Act Protrombina []

264 1081(1776) 1262(2502) 902(237) 0038

INR

264 11(01) 10(01) 11(01) 0094

TFG-e MDRD

281 887(28) 855(300) 920(254) 0020


279 859(355) 814(348) 904(357) 0023

TFG-e cistatina C 221 1317(520) 1296(454) 1339(580) 0943


RESULTADOS

142



Hematocrito ()

227 332(47) 336(44) 327(49) 0071

Hemoglobina (gdl)

227 115(69) 112(15) 118(95) 0107


146 150(64) 151(60) 150(68 0782

Albuacutemina(gdl)

153 33(39) 30(05) 36(53) 0441

Transferrina (mgdl)

144 1653(465) 1632(426) 1672(499) 0909


148 33(19) 33(15) 33(22) 0549

Prottotales (gdl)

202 56(12) 56(15) 57(09) 0604

Colesterol (mgdl)

172 1452(475) 1502(371) 1405(551) 0014

GOT (UL)

207 333(298) 336(321) 329(276) 0453

GPT (UL)

208 439(476) 412(426) 465(519) 0791

Bilirrubi-na(mgdl)

202 08(10) 07(05) 08(13) 0859


195 401(250) 418(281) 384(215) 0317

Crs (mgdl)

228 094(041) 095(035) 093(046) 0421

Glucemia(mgdl)

226 1187(402) 1178(355) 1196(444) 0765


152 2894(206) 2889(135) 2898(255) 0867

Na (mML)

226 1389(34) 1388(34) 1391(35) 0419

K (mML)

225 40(05) 40(06) 40(05) 0682

Bicarbonato (mEqL)

181 295(197) 279(36) 311(276) 0499

Cistatina C (mgL)

152 08(05) 08(03) 09(06) 0400

Act Protrombina []

204 979(649) 1039(899) 923(246) 0045

INR

209 10(02) 10(02) 11(02) 0111

TFG-e MDRD

228 865(300) 838(326) 890(272) 0086


226 818(334) 776(315) 857(347) 0073

TFG-e cistatina C 152 1143(415) 1117(383) 1169(446) 0400


RESULTADOS

143



Hematocrito ()

38 317(37) 315(35) 319(40) 0630

Hemoglobina (gdl)

38 105(13) 105(13) 106(12) 0693

Prottotales (gdl)

27 61(10) 59(10) 63(11) 0343

Colesterol (mgdl)

17 1323(538) 1500(544) 1166(510) 0289

GOT (UL)

32 366(302) 321(292) 417(316) 0162

GPT (UL)

32 396(354) 314(182) 489(472) 0290

Bilirrubina(mgdl)

31 23(81) 08(05) 41(121) 0751


29 511(354) 559(379) 466(336) 0600

Crs (mgdl)

38 12(12) 10(06) 14(17) 0609

Glucemia(mgdl)

38 1147(279) 1136(259) 1160(306) 0599


16 2901(136) 2896(88) 2906(178) 0958

Na (mML)

40 1386(43) 1393(35) 1378(51) 0080

K (mML)

39 42(05) 41(05) 42(04) 0438

Bicarbonato (mEqL)

21 277(58) 269(46) 288(76) 0828

Cistatina C (mgL)

- - - - -

Act Protrombina []

31 763(193) 737(243) 791(121) 0649

INR

31 12(06) 14(08) 11(01) 0582

TFG-e MDRD

38 851(377) 882(373) 821(389) 0759


36 810(441) 854(453) 768(437) 0627



RESULTADOS

144



Hematocrito ()

82 324(42) 323(37) 326(48) 0603

Hemoglobina (gdl)

81 109(13) 108(11) 110(15) 0502


26 170(41) 166(41) 174(42) 0857


26 33(05) 33(05) 34(04) 0797

Transferrina (mgdl)

24 1771(329) 1693(397) 1826(272) 0558


25 35(11) 36(11) 34(11) 0584

Prottotales (gdl)

51 61(08) 60(08) 62(07) 0303

Colesterol (mgdl)

32 1542(470) 1586(359) 1512(541) 0420

GOT (UL)

58 292(219) 345(275) 235(116) 0105

GPT (UL)

57 428(498) 530(642) 314(221) 0182

Bilirrubina(mgdl)

57 07(09) 09(12) 05(03) 0344


49 403(322) 473(426) 330(125) 0515

Crs (mgdl)

82 10(05) 10(05) 10(05) 0856

Glucemia(mgdl)

83 1128(389) 1126(334) 1131(437) 0299


32 2854(112) 2846(139) 2860(90) 100

Na (mML)

80 1382(38) 1376(43) 1389(31) 0510

K (mML)

80 41(06) 42(05) 41(06) 0954

Bicarbonato (mEqL)

38 286(38) 285(42) 288(32) 0930

Cistatina C (mgL)

- - - - -

Act Protrombina []

56 874(234) 874(247) 873(224) 0844

INR

55 12(05) 11(04) 12(05) 0572

TFG-e MDRD

82 830(287) 857(346) 803(214) 0498


80 828(390) 871(424) 785(353) 0263

TFG-e cistatina C

- - - - -


RESULTADOS

145

















29)






Efecto 2ario e

intensidad

Global

N=328

Salino

N=162

Control

N=166 P


88(268) 80(244)

8(24) 0(00)

43(265) 37(228)

6(37) 0(00)

45(271) 43(259)

2(12) 0(00)

0098


119(363) 92(280) 26(79) 1(03)

57(352) 44(271) 12(74) 1(06)

62(373) 48(289) 14(84) 0(00)

0084

RESULTADOS

146


23(70) 22(67) 0(00) 1(03)

8(49) 7(43) 0(00) 1(06)

15(90) 15(90) 0(00) 0(00)

0058


28(85) 27(82) 1(03) 0(00)

16(99) 15(92) 1(06) 0(00)

12(72) 12(72) 0(00) 0(00)

0115


37(113) 33(100)

4(13) 0(00)

15(92) 13(80) 2(12) 0(00)

22(132) 20(120)

2(12) 0(00)

0073


35(107) 20(61) 15(46) 0(00)

22(136) 10(61) 12(74) 0(00)

13(78) 10(60) 3(18) 0(00)

0039


28(85) 21(64) 5(15) 2(06)

5(31) 3(18) 1(06) 1(06)

23(138) 18(108)

4(24) 1(06)

0001


14(43) 10(30) 3(10) 1(03)

9(55) 7(43) 2(12) 0(00)

5(30) 3(18) 1(06) 1(06)

0112


14(43) 12(37) 2(06) 0(00)

7(43) 6(37) 1(06) 0(00)

7(42) 6(36) 1(06) 0(00)

0214


10(30) 8(24) 2(06) 0(00)

4(25) 3(18) 1(06) 0(00)

6(36) 5(30) 1(06) 0(00)

0212


22(67) 22(67) 0(00) 0(00)

10(62) 10(62) 0(00) 0(00)

12(72) 12(72) 0(00) 0(00)

0164


10(30)

5(15) 5(15) 0(00)

7(43) 2(12) 5(31) 0(00)

3(18) 3(18) 0(00) 0(00)

0110





RESULTADOS

147


Global

(n=328)

Salino

(n=162)

Control

(n=166) P


13(39) 3(09) 2(06) 5(15) 1(03) 1(03) 1(03)

8(49) 3(185) 0(00) 3(185) 1(06) 1(06) 0(00)

5(30) 0(00) 2(12) 2(12) 0(00) 0(00) 1(06)

0777


3(09) 2(06) 1(03)

0(00) 0(00) 0(00)

3(18) 2(12) 1(06)

0103


32(97) 16(49) 6(18) 6(18) 3(09) 1(03)

18(111) 6(37) 5(31) 4(25) 2(12) 1(06)

14(84) 10(60) 1(06) 2(12) 1(06) 0(00)

0235


29(87) 2(06) 6(18) 2(06) 13(39)

3(09) 1(03) 1(03) 1(03)

14(85) 1(06) 2(12) 0(00) 7(43)

1(06) 1(06) 1(06) 1(06)

15(90) 1(06) 4(24) 2(12) 6(36)

2(12) 0(00) 0(00) 0(00)

0693


36(99) 3(09) 3(09) 6(18) 7(21)

3(09) 1(03) 1(03) 1(03) 3(09) 2(06) 1(03) 1(03) 4(12)

15(91) 1(06) 2(12) 1(06) 4(25)

2(12) 1(06) 0(00) 1(06) 2(12) 0(00) 0(00) 0(00) 1(06)

21(126) 2(12) 1(06) 5(30) 3(18)

1(06) 0(00) 1(06) 0(00) 1(06) 2(12) 1(06) 1(06) 3(18)

0555


12(33) 3(09) 1(03) 1(03) 1(03) 2(06) 2(03)

6(36) 1(06) 0(00) 1(06) 0(00) 1(06) 1(06)

6(36) 2(12) 1(06) 0(00) 1(06) 1(06) 1(06)

0768

RESULTADOS

148


1(03) 1(03)

1(06) 1(06)

0(00) 0(00)


20(6) 2(06) 10(30) 2(06) 2(06) 4(12)

11(675) 1(06) 4(25) 2(12) 1(06) 3(185)

9(54) 1(06) 6(36) 0(00) 1(06) 1(06)

1000


15(45) 11(33) 1(03) 3(09)

9(55) 6(37) 1(06) 2(12)

6(36) 5(30) 0(00) 1(06)

0793


5(15) 2(06) 2(06) 1(03)

2(12) 0(00) 1(06) 1(06)

3(18) 2(12) 1(06) 0(00)

0665


2(06) 1(03) 1(03)

1(06) 1(06) 0(00)

1(06) 0(00) 1(06)

1000


DISCUSIOacuteN

DISCUSION

151































DISCUSION

152
















resultados
















DISCUSION

153






















los dos grupos








nos generalizado




DISCUSION

154
































DISCUSION

155
































DISCUSION

156





del paciente



























DISCUSION

157


































DISCUSION

158



















Vo

lum

en s

istoacute

lico

DISCUSION

159

































DISCUSION

160
































DISCUSION

161



































DISCUSION

162




















consideramos












DISCUSION

163


















rial








propuesta






DISCUSION

164












externa









dos











DISCUSION

165





su volemia




















evidencia actual





166

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

169








lario como



















BIBLIOGRAFIA

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da


2007 357 797-805























Care Med 2006 341913-1917



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341333-1337




97820-826







2012 New York


90400-406








saw Ann Surg 2009 249186-188




3591812-1818

BIBLIOGRAFIA

190




144961-969


















Ann Surg 2003 238641-648












Sandoval

BIBLIOGRAFIA

191



3196-110


2008 27179-88







Invest 1983 71726-735




916







209





162329-336







BIBLIOGRAFIA

192







458












2008 36S166-S171




Med 2002 4864-70










259

BIBLIOGRAFIA

193









1984 247F365-F369














J Nephrol 2011 24(2)133-141












BIBLIOGRAFIA

194










36767-774



pair J Vasc Surg 2010 511390-1396






















BIBLIOGRAFIA

195








Physiol 1997 272(2p+2)F257-259





2010 2991288-1298





Nephrol 201314136




Surg 2003 75859-864







20033491333-1340




doi10100214651858CD003590pub4

BIBLIOGRAFIA

196




Madrid

















2006 59(11)1206-1214







Sandoval







BIBLIOGRAFIA

197




1996 22707-710





stract] 2000 11155A








2005






11639-46




1781






ology 2007 107(6)869-874

BIBLIOGRAFIA

198



a meta-analysis
















154539-44




neap) 2010 38(2)67-73











199

ANEXOS

ANEXOS

201

















en CRD

ISI(260)


CRD

SOFA(261)





CHARLSON(256)



ANEXOS

202






Area Sanitaria_____________________________

Sexo Hombre Mujer

Edad antildeos

Peso Kg

Talla cm

ANEXOS

203






En planta

En UVI


existir varios)





Demencia






Hemiplejia





Linfoma




RESULTADO_______________________

ANEXOS

204




AINES

IECAS

ARA II

DIUREacuteTICOS

ANTIARRIacuteTMICOS

ADO

INSULINA


OTROS __________________________________________



Abierta


Esofaacutegica ____________________________

Gaacutestrica ____________________________








ANEXOS

205





Coloides cc


c) Balance (a-b) cc






- AINE ___________________ dosis _____ mg

- AINE ___________________ dosis _____ mg


TIVA

Gaseosa

Balanceada





Analgesia tipo

AINES _______________________________________________________

OPIOIDES ______________________________________________________

Otros _________________________________________________________

Antibioterapia





ANEXOS

206








Heparinas ___________________________




Insulina ______________________________

Aminas ______________________________

Otros _________________________________________





FC (24h)________lpm

FR (24h)________rpm

ANEXOS

207


Escala de Glasgow

Apertura ocular (E)

Espontaacutenea4



No responde1


Orientado5

Confuso4



No responde1



4 3 2 1 0 1 2 3 4


385-389

36-384 34-359 32-339 30-319 299


160 130-159 110-129 70-109 50-69 49



50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9


500 350-499 200-349 lt 200 a) FIO2 -aDO2



pH arterial 76-769 75-759 733-749

725-732

715-724

lt 715


120-129

111-119 110



35 2-34 15-19 06-14 lt 06


60 50-599 46-499 30-459 20-299

lt 20



ANEXOS

208







No responde1


12 y 8 Somnolencia

lt que 7 Coma



Edad 45-54 55-64 65-74 75

Puntos 0 2 3 5 6



Puntuacioacuten




electiva 2














RESULTADO __________________

ANEXOS

209




FC (72h)________lpm

FR (72h)________rpm




Temperatura

41 39-409 385-

389 36-384 34-359

32-

339 30-319

299


(mm Hg) 500 350-499 200-349 lt 200

a) FIO2 -aDO2


(mm Hg) gt 70 61-70 55-60 lt 55


pH arterial

76-769 75-

759 733-749

725-

732

715-

724

lt


180 160-179 155-159 150-

154 130-149

120-

129

111-

119 110


6-69 55-59 35-54 3-34 25-29 lt




20-

299 lt 20


miles) 40 20-399 15-199 3-149 1-29 lt 1


(EGC normal 15)

ANEXOS

210

RESULTADO _______________________________



Oliguria







Edad 45-54 55-64 65-74 75

Puntos 0 2 3 5 6



Puntuacioacuten




electiva 2


0109(oliguria) +



ANEXOS

211

RESULTADO __________________________


Oliguria





RESULTADO _________________________________









1- 2- 3- 4- 5-

ANEXOS

212




Variable 0 1 2 3 4

Respiratorio

PaO2FiO2


rio)


rio)

Coagulacioacuten

Plaquetas( x103mm

3)

gt150 150 100 50 20

Hiacutegado

Bilirrubina (mgdl)

(moll)

lt12

(lt20)

12-19

(20-32)

20-59

(33-101)

60-119

(102-204)

gt 120

(gt 204)

Cardiovascular

Hipoten-sioacuten

No

TAMlt70

mmHg

Dopamina 5

o


sis)

Dopamina gt 5

o

Epinefrina 01

o

Norepinefrina

01

Dopamina gt 15

o

Epinefrina gt 01

o

Norepinefrina gt

01



Glasgow

15

13-14

10-12

6-9

lt 6

Rintildeoacuten

Creatinina mgdl

o volumen de orina

lt12 12-19 20-34

35-49

o lt 500 mldiacutea

gt 50

o lt 200 mldiacutea


en gkgmin

RESULTADO______________________

ANEXOS

213



Variable 0 1 2 3 4

Respiratorio

PaO2FiO2


rio)


rio)

Coagulacioacuten

Plaquetas( x103mm

3)

gt150 150 100 50 20

Hiacutegado

Bilirrubina (mgdl)

(moll)

lt12

(lt20)

12-19

(20-32)

20-59

(33-101)

60-119

(102-204)

gt 120

(gt 204)

Cardiovascular

Hipoten-sioacuten

No

TAMlt70

mmHg

Dopamina 5

o


sis)

Dopamina gt 5

o

Epinefrina 01

o

Norepinefrina

01

Dopamina gt 15

o

Epinefrina gt 01

o

Norepinefrina gt

01



Glasgow

15

13-14

10-12

6-9

lt 6

Rintildeoacuten

Creatinina mgdl

o volumen de orina

lt12 12-19 20-34

35-49

o lt 500 mldiacutea

gt 50

o lt 200 mldiacutea

ANEXOS

214



Hemograma

Hto

Hgb

Plaquetas

Leucocitos

Prealbuacutemina

Albuacutemina

Transferrina

Prot li retinol

Proteinas T

Colesterol

GOT

GPT

BilirrubinaT

Urea seacuterica

Creatinina

seacuterica

Glucemia

Osm plasm

Nak

Bicarbonatos

(venosos)

Diuresisd

Cistatina C

Act protom

INR

Talla

Peso

Pliegue trici

TA

P abdominal

ANEXOS

215






[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)









[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)

-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-

canoamericano) ]







ANEXOS

216


[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)

-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-

canoamericano) ]








[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)

-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-

canoamericano) ]








[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)




ANEXOS

217






[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)









[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)

-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-

canoamericano) ]



218


ACONTECIMIENTO

ADVERSO


2 GRAVEDAD

3 RELACION

CAUSAL4


6

Siacute

No

Siacute

No

Siacute

No

Siacute

No

Siacute

No

Siacute

No

Siacute

No

Siacute No








219

ANEXOS



nal del estudio

MOTIVO DEL

TTO

FARMACO Dosis

uacutenica

Posolo-

giacutea

Fecha Fecha

(SI NO)

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h



220

ANEXOS





___ __ ___

___ __ ___









221

ANEXOS




222

ANEXOS








223

ANEXOS











Tels 91-3368815


Fax 91-3368800







pital









224

ANEXOS









de la cirugiacutea
























225

ANEXOS





medida









la cirugiacutea







fracaso renal agudo











226

ANEXOS

3- ALTERNATIVAS




tipo de tratamiento



4 INFORMACIOacuteN



















han expuesto





227

ANEXOS




estudio





te

228

ANEXOS








He hablado con



1 Cuando quiera





Fdo Fdo

Fecha Fecha

229

ANEXOS







tudio






1 Cuando quiera





Fdo Fdo

Fecha Fecha

230

ANEXOS





del participante)





He hablado con



1 Cuando quiera






estudio


Fdo Fdo

Fecha Fecha

231

ANEXOS




232

ANEXOS

233

ANEXOS



234

ANEXOS


235

ANEXOS

236

ANEXOS





237

ANEXOS


238

ANEXOS

239

ANEXOS


240

ANEXOS

241

ANEXOS

Registro en EudraCT

242

ANEXOS




243

ANEXOS

244

ANEXOS

245

ANEXOS




EUDRA CT 2005-004755-35










tora

AGRADECIMIENTOS

AGRADECIMIENTOS
























AGRADECIMIENTOS





siempre a mi lado

















co


CONTENIDOS



CONTENIDOS

AGRADECIMIENTOS 9

CONTENIDOS 13

ABREVIATURAS 21



aguda (IRA) 27




30










23- Mortalidad 38


25- Coste 41





CONTENIDOS













522- Cistatina C 61

523- KIM-1 62

524- IL-8 63














CONTENIDOS




76


656- Estatinas 77




6510- EPO 78



HIPOacuteTESIS 83

OBJETIVOS 87




1- Disentildeo 93

2-Participantes 94










CONTENIDOS









102



RESULTADOS 105


2-Reclutamiento 108

3-Datos basales 109













CONTENIDOS

DISCUSIOacuteN 149










CONCLUSIONES 167

BIBLIOGRAFIA 171

ANEXOS 199








ABREVIATURAS

ABREVIATURAS

23



































ABREVIATURAS

24



































ABREVIATURAS

25




















TX ndash Trasplante




INTRODUCCIOacuteN

INTRODUCCIOacuteN

29


















Inducen Llamado



El flujo urinario

Fg

FRA

Prerrenal

Parenquimatoso

Obstructivo

INTRODUCCIOacuteN

30






























INTRODUCCIOacuteN

31


































INTRODUCCIOacuteN

32












via























INTRODUCCIOacuteN

33






























INTRODUCCIOacuteN

34


tesis


Tabla 1A-RIFLE(5)



6h


12h




24h

o anuria en 12h


Tabla 1B-AKIN(6)



6h


12h



lt 03 mlkgh durante

24h

o anuria en 12h


INTRODUCCIOacuteN

35





lt 05 mlkgh durante

6 horas


lt 05 mlkgh durante

ge12 horas


Inicio de TRS


mlmin173 m2

lt 03 mlkgh durante

ge24 horas

o


horas




1 03 mgdL 05 mgdL

2 05 mgdL 1 mgdL

3 1 mgdL 15 mgdL


INTRODUCCIOacuteN

36
































INTRODUCCIOacuteN

37






















agudo











INTRODUCCIOacuteN

38












23- Mortalidad









20

16

12

8

4

0

INTRODUCCIOacuteN

39



















sepsis (56)














INTRODUCCIOacuteN

40



TRS el 10 (61)



























alta(44)




INTRODUCCIOacuteN

41


te(51)







25- Coste
















31- Generalidades





INTRODUCCIOacuteN

42
































evolucioacuten

INTRODUCCIOacuteN

43















Sepsis IRA

Reduccioacuten

generalizada o

localizada del

FSR

Medicacioacuten

Ciclosporina A

Tacroacutelimus

IECAs

AINEs

Radiocontrastes

Anfotericina B

Volumen efectivo

intravascular

disminuido

ICC

Cirrosis

Nefrosis

Peritonitis





Siacutendrome

hepatorrenal

Enfermedad

Renal Vascular

Vaso grande




Pequentildeo Vaso

Vasculitis

Ateroembolismo

SHU

PTT


Esclerodermia

Preeclampsia

Anemia falciforme

Hipercalcemia


INTRODUCCIOacuteN

44































(Figura 5)

INTRODUCCIOacuteN

45

















INTRODUCCIOacuteN

46







matorio















Matriz

extracelular

Ceacutelulas NKT


T

Fibroblasto

Proliferacioacuten

Reclutamiento

inmune celular

Citoquinas



Inmunes proli-


Miofibroblasto

Tuacutebulo renal


Muerte celular

Matriz

extracelular

Fibroblasto


Citoquinas

Reclutamiento

Cels inmunes

CelsNKT

Interaccioacuten

Cels Inmunes

Proliferacioacuten

Miofibroblasto

Dantildeo

tubular

Dantildeo celular


INTRODUCCIOacuteN

47

Luz tubular

Epitelio normal con

borde en cepillo


Calcio



Fosfolipasas

Peacuterdida de la

polaridad y del

borde en

cepillo



polaridad



Muerte celular



obstruccioacuten

de la luz














INTRODUCCIOacuteN

48


























la incluyen








INTRODUCCIOacuteN

49



































INTRODUCCIOacuteN

50


nocida(84)



IRA TIPO DE IRA


te

Edad avanzada IRC






Isquemia

NTA isqueacutemica

Relacionadas con la

Anestesia general





IECAS y AINES

Faacutermacos

HTA maligna





Toxicidad renal




IRA prerre-


ca

NTA toacutexica

Nefritis intersti-

cial

IRA vascular o

toacutexica


sia regional


locales




IRA prerre-



cirugiacuteas




IRA prerre-


ca

NTA toacutexica

INTRODUCCIOacuteN

51





Oliguria reversi-

ble


diopulmonar (92)



embolismo arterial)



tico y SRAA)



mediadores

NTA isqueacutemica-

toacutexica


SRAA)


NTA isqueacutemica




Poliuria por dia-

betes insiacutepida

IRA prerrenal-

NTA isqueacutemica


toloacutegica




IRA prerrenal

NTA isqueacutemica






INTRODUCCIOacuteN

52



Cardiaca y Vascular


ICC



QX vascular mayor

HTA


FMO

Edad avanzada

Funcioacuten renal

DM mal controlada

ICC

FE baja


feacuterica


intraAo

HipotermiaCEC

Sindrome bajo GC

DVA preoperatorias


120 minutos


IAM

QX urgente

QX abierta



Renal

TX

Oliguria (lt400mlh)

Crs gt47 mgdl


Otras

Cirrosis

QX biliar

DM


TX hepaacutetico

Albumina lt32mgdl

Crs gt 15mgdl

DM

CH transfundidos

Hipotensioacuten


Dopamina prolongada

Reintervencioacuten


postQX


IECAs preQX

ARA II preQX

IMC gt 30

Hiperlipidemia

INTRODUCCIOacuteN

53


IMC elevado


gt 4 horas

Otros Edad avanzada

Trauma


Edad avanzada

Hepatopatiacutea

IMC elevado


feacuterica

EPOC

QX urgente


administrados


mida

















INTRODUCCIOacuteN

54

9

















ca(101)



Pico medio


n = 134

Aoacutertica

PortAcc

n = 214

Mitral

PortAcc

n = 87

Mitral

Mdn st

n = 411

OPCAB

n = 4421

CABG

No urgente

n = 8358

Todas

CABG

n = 1331

Todas las

vaacutelvulas

n = 1091

Aoacutertica

Mdn st

n = 879

GABG

+

Valvula

n = 64

TX

cardiaco

n = 158

doble TX

pulmonar

INTRODUCCIOacuteN

55





















IRA(106)












INTRODUCCIOacuteN

56


dantildeo renal
































INTRODUCCIOacuteN

57



































INTRODUCCIOacuteN

58

































INTRODUCCIOacuteN

59


































INTRODUCCIOacuteN

60






















tatina C y NGAL









tes(135 138) (Tabla 4)

INTRODUCCIOacuteN

61


siderocalina LCN2)


























neoplasias(139)

522- Cistatina C





INTRODUCCIOacuteN

62




















523- KIM-1














INTRODUCCIOacuteN

63



524- IL-18






















experimental







INTRODUCCIOacuteN

64




















Complicaciones

TFG


Dantildeo


Diaacutelisis

Supervivencia

Tratamiento

personalizado


del riesgo



dantildeo



Fase 4

Resultado





INTRODUCCIOacuteN

65




Deteccioacuten

precoz

Deteccioacuten

habitual

TIEMPO

Creatinina

DANtildeO

AGUDO

Valo

r d

el b

iom

arc

ad

or

INTRODUCCIOacuteN

66


135 y 138)






Citoquinas

(IL-6 -8 -18)


del injerto


del injerto


ciclosporina








cioacuten


α 1 microglobulina









INTRODUCCIOacuteN

67
































INTRODUCCIOacuteN

68







referencia 179)









gaseoso


Aumento PIA





Ileo


de la herida



Coagulopatiacutea






Normovolemia


circulante reducido



res


nuida


Compromiso de la mi


Hipoxemia


de oxiacutegeno


drial


FMO

Morb

ilid

ad

post

op

erato

ria

INTRODUCCIOacuteN

69



































INTRODUCCIOacuteN

70




























la NIC(204 205)





INTRODUCCIOacuteN

71





















aferente














INTRODUCCIOacuteN

72

































INTRODUCCIOacuteN

73






























INTRODUCCIOacuteN

74


FAacuteRMACOS

AINES





ble


3 meses

Antibioacuteticos



Descenso FSR

NTA




(Cisplatino otros)

NTA





NIC

Anesteacutesicos



Otros




Inmunosupresores


Descenso del FSR





INTRODUCCIOacuteN

75
































INTRODUCCIOacuteN

76
















le(213)















dominal(233)

INTRODUCCIOacuteN

77

656- Estatinas




























INTRODUCCIOacuteN

78

6510- EPO








de UCI(245)








RESUMEN Y ENUNCIADO

81
















HIPOacuteTESIS

85

HIPOacuteTESIS


De eficacia




operatoria

De seguridad



una terapia segura




OBJETIVOS

89

OBJETIVOS





laparoscoacutepica







hospitalario



hospitalario





93

PACIENTES Y METODOS

1- Disentildeo




















dad(250)














PACIENTES Y METODOS

94











peos (Anexo V)



2-Participantes









4









PACIENTES Y METODOS

95



rrenal

























PACIENTES Y METODOS

96






inclusioacuten

Presentacioacuten

del estudio


(CI firmado)

Pacientes

Aleatorizados

Pacientes que

se niegan a

participar

perdidos

Grupo control



Pacientes que cum-

plen criterios de

exclusioacuten

Tratamiento

convencional

Ayunas 8h previas

a cirugiacutea

ClNa 09iv a

15mlkgh


Tratamiento

convencional

Ayunas 8h previas

a cirugiacutea

Aleatorizacioacuten

Pacientes

Control

Pacientes

Tratamiento

PACIENTES Y METODOS

97







de cada paciente













el CRD)



Area sanitaria


Sexo

Edad

Peso

Talla

C) Fechas de

Ingreso en Hospital

PACIENTES Y METODOS

98


Alta Hospital


Cirugiacutea





AINES

IECAS

ARA II

DIURETICOS

ANTIARRITMICOS

ADO

INSULINA

OTROS



H) Cirugiacutea


otras












PACIENTES Y METODOS

99


limpieza









Heparinas (sino)




Insulina (sino)

Otros (sino)




K) ISI(261)













PACIENTES Y METODOS

100
































PACIENTES Y METODOS

101




cluyentes




























PACIENTES Y METODOS

102

9- Enmascaramiento



cioacuten siacute



pos

























PACIENTES Y METODOS

103







5






versioacuten IC12

RESULTADOS

RESULTADOS

107

































RESULTADOS

108







2-Reclutamiento





PACIENTES VALORADOS

769


336

CONTROL

170

TRATAMIENTO

166

Excluidos 307

Negativa 116

Perdidos 10

(no se opera)



aleatorizacioacuten

CONTROL

166


TRATAMIENTO

162


3 no intervenidos


433

RESULTADOS

109

3-Datos basales
































RESULTADOS

110


Global

(n=328)

Salino

(n=162)

Control

(n=166)

P

Edad (antildeos) 633(153) 646(149) 620(156) 0119

Sexo

Hombre

Mujer

179(5457)

149(4543)

84(5185)

78(4815)

95(5723)

71(4277)

0328

Peso (Kg) 708(135) 705(137) 711(133) 0591

Talla (cm) 1636(90) 1636(92) 1636(88) 0851

IMC (kgm2) 264(44) 263(47) 264(40) 0641




1255(172) 717(93)

1251(173) 716(92)

1259(171)

718(95)

0722

0840


0(00) 0(000) 0(000)


10(305)

49(1494) 182(5549) 37(1128) 22(671) 28(854)

5(309)

28(1728) 90(5556) 14(864) 9(556)

16(988)

5(301)

21(1265) 92(5542) 23(1386) 13(783) 12(723)

0485


Ninguno 111(338)

47(290)

64(386)

0068



22(67) 47(143) 10(30) 17(52) 23(70)

187(570)

11(68) 21(127) 4(25) 7(43)

16(99) 99(610)

11(66) 26(160)

6(36) 10(60) 7(42)

88(530)

0953 0380 0546 0487

0045 0139


185(564) 93(574) 92(554) 0717



RESULTADOS

111




























RESULTADOS

112


N


[intervalo]

P

Hematocrito []

319 382(50) 380(52) 384(49) 04(-0715) 0435

Hemoglobina (gdl)

320 128(18) 127(19) 130(18) 02(-0206) 0242


272 296(1250) 365(1760) 226(68) -139(436158) 0263

Albuacutemina(gdl)

274 41(10) 40(06) 42(13) 02(0004) 0110

Transferrina (mgdl)

272 2448(552) 2356(585) 2543(500) 187(57316) 0007


272 39(16) 38(12) 40(19) 02(-0106) 0781

Prottotales (gdl)

301 72(54) 67(07) 77 (75) 10(-0222) 0031

Colesterol (mgdl)

288 1897(717) 1817(426) 1978(914) 161(-04326) 0065

GOT (UL)

308 298(506) 306(491) 290(522) -16(-12997) 0742

GPT (UL)

311 309(629) 336(786) 284(430) -53(-19387) 0290

Bilirrubi-na(mgdl)

304 10(18) 09(16) 10(20) 01(-0305) 0849


294 360(129) 385(148) 335(103) -50(-79-21) 0007

Crs (mgdl)

327 095(021) 095(021) 095(021) 00(-005004) 0769

Gluce-mia(mgdl)

322 1137(396) 1131(352) 1142(435) 11(-7697) 0579


259 2883(306) 2853(420) 2913(104) 60(-14134) 0734

Na (mML)

318 1394(30) 1397(28) 1391(32) -06(-1301) 0114

K (mML)

312 40(04) 40(04) 40(04) 00(-0101) 0807

Bicarbonato (mEqL)

277 300(237) 301(247) 300(227) -01(-5754) 0514

Cista C (mgL)

258 08(02) 08(02) 08(02) 00(-0100) 0530

Act Pro-trombina []

303 1014(537) 989(127) 1039(748) 49(-72170) 0168

INR

309 10(01) 10(01) 10(01) 000(-0000) 0077

TFG-e MDRD

327 796(199) 786(202) 806(196) 20(-2363) 0228


325 780(291) 763(298) 797(284) 20(-2364) 0350

TFG-e cistati-na C

258 1099(365) 1084(371) 1114(359) 30(-59119) 0384



RESULTADOS

113
































RESULTADOS

114







Global (n=328)

Salino (n=162)

Control (n=166)

P


20353(101)

20133(104)

20560(98)

0725


301(918)

146(901)

155(934)

0284


7(21) 6(37) 1(06) 0052


70(213)

257(7859) 60(1835) 10(306)

33(204)

128(7950) 27(1677) 6(373)

37(223)

129(7771) 33(1988)

4(241)

0672

0629


AINES

35(107)

106(323)

16(99)

52(321)

19(114)

54(325)

0645

0933


141(4299) 7(213)

167(5091) 13(396)

69(4259) 5(309)

79(4877) 9(556)

72(4337) 2(120)

88(5301) 4(241)

0295



Balance (b-a) (ml)

34466(1821)

34409(18589) 28099(17557) 4853(6363) -298(11955)

31565(17579)

32895(17394) 27370(17782)

4441(5391) 1330(10943)

37474(18486)

35616(19420) 28810(17359)

5253(7175) -1864(12693)

0001

0208 0306 0549 0006


307(936)

149(920)

158(952)

0236



RESULTADOS

115


Global (n=328)

Salino (n=162)

Control (n=166)

P

Ingreso en UCI

146(445)

78(481)

68(409)

0103


291(887)

141(870)

150(903)

0341


293(893)

260(793)

40(122)

146(901)

132(815)

19(117)

147(886)

128(771)

21(127)

0645

0329


230(701)

89(271)

5(15)

132(402)

9(27)

95(290)

114(704)

43(265)

3(19)

68(419)

8(49)

48(296)

116(699)

46(277)

2(12)

64(385)

1(06)

47(283)

0923

0812

0633

0528

0016

0793

Heparinas

265(808) 132(815) 133(801) 0754

Antiemeacuteticos

256(780)

126(778)

130(783)

0907

Antihipertensivos

76(232)

44(272)

32(193)

0091

ADO 14(43) 8(49) 6(36) 0553 Insulina

47(143)

29(179)

18(108)

0068

DVA

9(27)

6(37)

3(18)

0293

Otros

208(634)

107(661)

101(608)

0328



soactivas





RESULTADOS

116

































RESULTADOS

117







N

Global

N

Salino

N Control


P


48h

72h

7d

(ml)

255

241

207

85

22852 (14281) 22306 (9975) 21936 (9671) 19231

(9098)

129

121

102

42

2203 (11027) 22699

(10720) 21137 (8671) 20707 (9887)

126

120

105

43

23690 (16985) 21910 (9192) 22711

(10536) 17790 (8113)

1657 [-185 516]

-788 [-33111734]

1574 [ -1064207]

2917 [-675924]

0408

0804

0369

0199

RESULTADOS

118



N N N [Rango]

Δ Crs 24h (mgdl)

289 -009 (019)

149 -009 (019)

140 -009 (018)

00 [-004005]

0474

Δ Crs 48h (mgdl)

278 -006 (024)

135 -003 (028)

143 -008 (019)

-005 [-010001]

0380

Δ Crs 72h (mgdl)

281 -006 (024)

140 -004 (028)

141 -009 (018)

-005 [-010001]

0072


-001 (036)

112 001

(026) 116

-002 (043)

-003 [-012007]

0115





N Global

Salino

Control

Diferencia

[Rango]

P

Δ Crs 24h (mgdl) 319 -01(02) -01(02) -01(02) -00[0000] 0697

Δ Crs 48h (mgdl) 319 -01(02) 00(03) 01(02) -01[-0100] 0086

Δ Crs 72h (mgdl) 319 -01(02) -00(03) -01(02) -01[0100] 0082

Δ Crs 7d (mgdl) 319 -00(03) 00(03) 00(04) 00[-0100] 0031



RESULTADOS

119



[Rango] P

MDRD 24h 48h 72h 7d

289 278 281 228

918(297)

888(259) 891(275) 865(300)

149

135 140

111

919(336)

864(269) 863(292) 838(326)

140

143 141

116

918(249)

910(248) 920(254) 890(272)

-01[-7067] 47[-14108] 57[-07121] 52[-26130]

0596 0125 0032 0086


287 276 279 227

878(351)

860(352) 859(355) 818(334)

148

134 139

111

861(358) 829(349) 814(348) 776(315)

139

142 140

116

897(343) 889(353) 904(357) 857(347)

37[-44118] 60[-23143] 90[07173] 81[-06167]

0205 0153 0023 0073


185 209

221 152

1410(523)

1334(477 1317(520) 1143(415)

93

98

111 77

1330(482) 1322(479) 1296(454) 1117(383)

92

111 110 75

1490(552)

1344(478) 1339(580) 1169(446)

160[10309] 22[-108152] 43[-94181] 53[-79185]

0067 0681 0943 0400





N N N [Rango]

MDRD

24h 48h 72h 7d

319 319 319 319

912(287) 883(259) 890(274) 850(283)

158 158 158 158

913(287) 857(271) 866(292) 828(310)

161 161 161 161

911(240) 909(245) 914(254) 872(253)

-02[-6561] 52[-05109] 47[-13107] 44[-18106]

0618 0055 0070 0069

Cockroft

24h 48h 72h 7d

317 317 317 317

873(346) 853(344) 858(349) 820(339)

157 157 157 157

857(355) 817(343) 824(349) 786(333)

160 160 160 160

888(337) 887(343) 890(348) 854(343)

31[-45107] 70[-06145] 66[-11143] 68[06143]

0242 0059 0074 0059

Cistatina C

24h 48h 72h 7d

303 303 303 303

1137(408) 1351(500) 1311(511) 1263(518)

148 148 148 148

1346(472) 1329(495) 1274(446) 1216(451)

155 155 155 155

1396(528) 1372(506) 1346(565) 1307(573)

50[-63163] 44[-69156] 72[-43187] 92[-25208]

0653 0535 0583 0208


RESULTADOS

120


-1-

8-

6-

4-

20

24

68

1

Incre

men

to C

ista

tina

24 h

ora

s

-1 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 1



-1-

8-

6-

4-

20

24

68

1

Incr

em

en

to C

ista

tina

24 h

ora

s

-1 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 1




Incr

emen

to C

ista

tin

a 2

4 h

ora

s

RESULTADOS

121


RIFLE Global

(N=289) Salino

(N=149) Control (N=140)

P


14(48)

7(47)

7(50)

0895


12(41)

7(47)

5(36)

0640


3(09)

1(07)

2(13)

0599


2(07)

1(07)

1(07)

0965




RIFLE Global

(N=319) Salino

(N=158) Control (N=161)

P


14(44)

7(43)

7(44)

0971


12(41)

7(47)

5(36)

0534


3(09)

1(06)

2(13)

0551


2(06)

1(06)

1(07)

0989


RESULTADOS

122






AKIN Global

(N=289) Salino

(N=149) Control (N=140)

P


28(97)

17(114)

11(79)

0215


26(90)

17(114)

9(64)

0092


3(10)

2(13)

1(07)

0551


2(07)

1(07)

1(07)

0989

AKIN Global

(N=319) Salino

(N=158) Control (N=161)

P


28(88)

17(108)

11(68)

0215


26(82)

17(108)

9(56)

0551


3(09)

2(13)

1(06)

0551


2(06)

1(06)

1(06)

0989

RESULTADOS

123



se consideroacute






risco ()



se consideroacute




















RESULTADOS

124

























(Tabla 17)






RESULTADOS

125































comorbilidad

126




RIFLE (t)

AKIN (t)





total en 24meses

No

--



total al alta No --


neal (maligna)


No --



1 (7d) 3 (11d)


dehiscencia



total al alta No --


R (24h) F (48h)

1 (24h) 3 (48h)


de IRA


(maligna)

No (72h) R (7d) F (21d)

1 (72h) 1 (7d)




total al alta No --



total a 16 meses

No --


No (72h) R (7d)

1 (72h) 1 (7d)


total al alta No


cioacuten



127




RIFLE (t)

AKIN (t)






No --




No --


No (48h) R (19d)

1 (48h) 1 (19d)

Si No exitus Si --



No --



total al alta No --

329



R (24h) R (48h)

1 (24h) 2 (48h)


total al alta No --



total No --


total alta No --



No --




No --



128




RIFLE (t)

AKIN (t)






No Dehiscencia

Reintervenida




total 1mes No --



2 No --






No --




No --



1 (24h) 2 (48h)

Si No Exitus

Si

Sepsis+ dehiscecia+

FMO




No --



129





IRA Total(AKIN)

Global (n=328)

TTo (n=162)

C (n=166)

P Global (n=28)

TTo (n=17)

C (n=11)

P Global (n=6)

TTo (n=5)

C (n=1)

P Global (n=34)

TTo (n=21)

C (n=13)

P

UCI 146 (445) 78(481) 68(409) 0231 15(536) 11(647) 4(364) 0459 6(100) 5(100) 1(100) 1000 21(618) 16(714) 5(461) 0635

TRS 6(18) 5(31) 1(06) 0205 4(143) 3(176) 1(91) 0937 2(333) 2(40) 0(00) 0438 6(176) 5(238) 1(77) 0389

Mortalidad 8(24) 6(37) 2(12) 0267 6(214) 4(235) 2(182) 0736 2(333) 2(40) 0(00) 0438 8(235) 6(286) 2(154) 0378

130





casos


Global (n=328)

TTo (n=162)

C (n=166)

P Global (n=14)

TTo (n=7)

C (n=7)

P Global (n=6)

TTo (n=5)

C (n=1)

P Global (n=20)

TTo (n=12)

C (n=8)

P

UCI 146(445) 78(481) 68(409) 0231 8(571) 4(571) 4(571) 1000 6(100) 5(100) 1(100) 1000 13(65) 8(666) 5(625) 0636

TRS 6(18) 5(31) 1(06) 0205 3(214) 2(286) 1(143) 0515 2(333) 2(40) 0(00) 0361 5(25) 4(333) 1(125) 0523

Mortalidad 8(24) 6(37) 2(12) 0267 4(286) 2(286) 2(285) 1000 2(333) 2(40) 0(00) 0361 6(30) 4(333) 2(25) 0979

131

RESULTADOS


Global

(n=328)

Salino

(n=162)

Control

(n=166) P


cia hospitalaria en

diacuteas

[(Mediana(P25p75)]

Estancia

Hospitalaria

le 3 diacuteas

4 a 7 diacuteas

7 a 14 diacuteas

gt 15 diacuteas

14(926)

40(1220)

36(1098)

109(3323)

143(4368)

15(1028)

22(1358)

12(741)

57(3519)

71(4383)

14(925)

18(1084)

24(1446)

52(3133)

72(4337)

0130

0240


cia en UCI en


Estancia en UVI

0 diacuteas

1-3 diacuteas

4 a 7 diacuteas

7 a 14 diacuteas

ge 15 diacuteas

1(12)

182(573)

132(402)

5(152)

4(122)

5(152)

1(12)

98(605)

73(451)

0(000)

2(123)

3(185)

1(12)

84(506)

59(355)

5(301)

2(120)

1(120)

0480

0077



132

132



1 Tto R (6d) 1(6d)

-- 2 0 24h 2 72h 2

24h 0 72h 0

24h 0066 72h 0066

75 Tto F (8d) 3 (8d)

-- 2 4 24h 8 72h 8

24h 2 72h 2

24h 0085 72h 0085

94 Tto No 1 (7d)

-- 3 8 24h 9 72h 8

24h 1 72h 1

24h 0312 72h 0203

120 Tto No 1(24h)

-- 2 3 24h 4 72h 2

24h 1 72h 0

24h 0184 72h 0184

150 Tto F (11d) 3 (11d)


3 6 24h 11 72h 11

24h 1 72h 1

24h 0085 72h 0085

174 Tto No 1(72h)

-- 2 8 24h 11 72h 8

24h 1 72h 1

24h 0312 72h 0312

183 Tto No (10d) R (11d)

I (exitus)

1 (10d) 2 (11d)

2 (exitus)

-- 3 14

24h 8 72h 9

24h 2 72h 3

24h0280 72h0280

186 Tto R (24h) F (48h)

1 (24h) 3 (48h)


24h 10 72h 19

24h 0 72h 0

24h 0303 72h 0303

219 Tto No (72h)

R (7d) F (21d)

1 (72h) 2 (7d) 3 (21d)

-- 3 3

24h 7 72h 14

24h 3 72h 4

24h 0248 72h 0248

224 Tto No 1 (7d)

-- 2 5 24h 8 72h 8

24h 0 72h 0

24h 0248 72h 0248

240 Tto No 1(7d)

-- 2 7 24h 9 72h 8

24h 1 72h 1

24h 0280 72h 0280


133



244 Tto No (72h)

I (7d) 1(72h) 1 (7d)


3 4 24h 8 72h 11

24h 2 72h 0

24h 0194 72h 0194

245 Tto No 1 (72h)

-- 2 5 24h 10 72h 10

24h 1 72h 1

24h 0194 72h 0194

250 Tto No 1 (24h)

-- 3 7 24h 12 72h 12

24h 2 72h 2

24h 0162 72h 0162

267 Tto No (48h) R (19d)

1 (48h) 1 (19d)

-- 3 9

24h 14 72h 16

24h 1 72h 1

24h 0226 72h 0226

279 Tto No 1(7d)

-- 3 5

24h 12 72h 12

24h 0 72h 0

24h 0162 72h 0162

304 Tto No (8d) 1 (8d)

-- 2 6

24h 7 72h 7

24h 2 72h 3

24h 0402 72h 0280

306 Tto I (7d) 2 (7d)

--

2 5

24h 7 72h 11

24h 0 72h 0

24h 0162 72h 0162

316 Tto R (11d) 2 (11d)

-- 3 3 24h 7 72h 5

24h 1 72h 1

24h 013 72h 013

329 Tto R (24h) R (48h)

1 (24h) 2 (48h)

-- 2 9

24h 12 72h 12

24h 1 72h 1

24h 0194 72h 0194

330 Tto R (7d) 1 (7)

-- 3 4 24h 10 72h 8

24h 0 72h 0

24h 0389 72h 0280


134



6 C No 1(7d)

-- 2 3 24h 7 72h 7

24h 0 72h 0

24h 013 72h 013

22 C No 1 (7d)

-- 2 5

24h 7 72h 7

24h 0 72h 0

24h 0248 72h 0248

32 C R (24h) 1 (24h)

-- 2 4 24h 9 72h 11

24h 2 72h 2

24h 0194 72h 0194


Reintervenido 2 5

24h 10 72h 7

24h 2 72h 1

24h 0248 72h 0248

113 C No 1 (7d)

-- 3 6

24h 7 72h 7

24h 0 72h 1

24h 0162 72h 0162

124 C No (72h)

F(7d)

1(72h) 3 (7d)


AINEs

2 4 24h 7 72h 9

24h 1 72h 1

24h 0194 72h 0194

147 C R (13d) 1 (13d)

-- 3 5 24h 11 72h 12

24h 3 72h 3

24h 0162 72h 0162

166 C R (7d) 1 (7d)

-- 3 10 24h 11 72h 11

24h 1 72h 1

24h 0408 72h 0408

188 C No 1 (72h)

-- 2 4 24h 7 72h 10

24h 0 72h 0

24h 0194 72h 0194

218 C R (7d) 1 (7d)

-- 2 6 24h 9 72h 9

24h 0 72h 0

24h 0194 72h 0194


135




221 C R (24h) R (48h)

1 (24h) 2 (48h)

-- 2 10

24h 13 72h 13

24h 4 72h 4

24h 0162 72h 0162

305 C I (8d)

F (21d) 2 (8d) 3 (21d)

-- 3 9

24h 9 72h 12

24h 3 72h 3

24h 0194 72h o194

310 C R (6d) 1 (6d)

-- 2 3

24h 4 72h 2

24h 2 72h 0

24h 0066 72h 0066


RESULTADOS

136

55- Evolucioacuten































RESULTADOS

137



A las 24h Global

327 020(010) 020(010) 020(010) 0226


021(010) 022(010) 020(010)


020(009) 020(010) 020(007)

A las 72h Global

327 021(009) 020(010) 020(010) 0249


021(010) 022(010) 020(009)


020(008) 020(010) 020(007)




A las 24h General

327 080(140) 060(100) 070(130) 0772


096(160) 086(136) 108(183)


056(100) 058(083) 058(121)

A las 72h General

327 060(1200) 060(100) 070(130) 0925


081(140) 068(116) 096(166)

Enfermos ingresados

en planta

042(080) 042(074) 045(089)


RESULTADOS

138




76(29)

79(26)

73(32)


77(34)

80(36)

76(32)


76(28)

80(27)

72(30)


82(37)

82(38)

78(33)
















RESULTADOS

139



Hematocrito ()

295 344(46) 345(49) 343(42) 0875

Hemoglobina (gdl)

296 115(16) 115(17) 115(15) 0597

Prottotales (gdl)

244 49(08) 49(09) 50(08) 0107

Colesterol (mgdl)

211 1111(363) 1076(327) 1150(396) 0407

GOT (UL) 245

748(1648) 583(1087) 913(2058) 0152

GPT (UL) 245

789(1681) 629(1185) 951(2057) 0128


11(16) 10(14) 12(17) 0065

Urea seacuterica

(mgdl)

235 288(153) 284(140) 291(166) 0946

Crs (mgdl) 289

087(026) 087(029) 087(023) 0685

Glucemia(mgdl) 289

1308(406) 1320(381) 1295(432) 0296


188 2822(136) 2815(156) 2829(114) 0521

Na (mML) 291

1368(33) 1369(31) 1367(35) 0477

K (mML) 291

39(05) 39(05) 39(05) 0250

Bicarbonato (mEqL)

232 259(30) 260(30) 258(31) 0514


07(03) 07(03) 07(02) 0087

Act Protrombi-na()

273 863(794) 937(1088) 786(225) 0456

INR 278

12(01) 11(02) 12(01) 0185

TFG-e MDRD 289

918(297) 919(336) 918(249) 0596


287

878(351) 861(358) 897(343) 0204

TFG-e cistatina C 185 1410(523) 1330(482) 1490(552) 0067


RESULTADOS

140



Hematocrito ()

270 326(52) 329(56) 323(48) 0370

Hemoglobina (gdl)

273 110(21) 110(17) 110(24) 0769


50(08) 49(07) 50(08) 0219


1075(328) 1061(296) 1087(357) 0946

GOT (UL) 266

504(1317) 379(607) 621(1733) 0060

GPT (UL) 267

686(1856) 534(1093) 829(2358) 0339


08(12) 07(11) 09(13) 0473


252 303(148) 308(148) 298(148) 0444

Crs (mgdl) 278

090(031) 092(036) 087(025) 0410

Glucemia(mgdl) 276

1247(501) 1245(453) 1248(544) 0925


212 2846(228) 2829(311) 2862(113) 0979

Na (mML) 276

1379(40) 1381(34) 1377(44) 0588

K (mML) 276

40(22) 42(31) 39(05) 0322

Bicarbonato (mEqL)

247 276(168) 264(32) 286(230) 0895


07(02) 07(02) 07(02) 0835

Act Protrombina []

260 945(1696) 1062(2414) 834(235) 0121

INR 263

12(08) 11(02) 12(10) 0210

TFG-e MDRD 278

888(259) 864(269) 910(248) 0125


276

860(352) 829(349) 889(353) 0153

TFG-e cistatina C 209 1334(477) 1322(479) 1344(478) 0681


RESULTADOS

141



Hematocrito ()

283 335(182) 350(253) 319(46) 0176

Hemoglobina (gdl)

283 108(15) 110(16) 107(14) 0392


219 177(723) 178(756) 176(691) 0401

Albuacutemina(gdl)

220 28(05) 27(05) 29(06) 0131

Transferrina (mgdl)

328 1017(779) 1013(759) 1022(800) 0871


220 19(09) 20(10) 19(07) 0970

Prottotales (gdl)

266 52(07) 51(07) 52(07) 0303

Colesterol (mgdl)

249 1152(347) 1142(306) 1162(384) 0998

GOT (UL)

271 357(767) 295(409) 418(1002) 0958

GPT (UL)

272 530(1420) 398(779) 659(1841) 0382

Bilirrubi-na(mgdl)

272 07(11) 06(09) 08(13) 0548


262 333(185) 348(208) 317(159) 0330

Crs (mgdl)

281 089(029) 092(035) 086(023) 0303

Glucemia(mgdl)

281 1177(362) 1176(374) 1177(351) 0754


227 2868(94) 2873(94) 2864(93) 0418

Na (mML)

281 1387(31) 1388(31) 1385(31) 0625

K (mML)

281 39(05) 39(05) 39(05) 0610

Bicarbonato (mEqL)

263 275(164) 267(36) 283(229) 0342

Cistatina C (mgL)

221 07(03) 07(03) 07(02) 0697

Act Protrombina []

264 1081(1776) 1262(2502) 902(237) 0038

INR

264 11(01) 10(01) 11(01) 0094

TFG-e MDRD

281 887(28) 855(300) 920(254) 0020


279 859(355) 814(348) 904(357) 0023

TFG-e cistatina C 221 1317(520) 1296(454) 1339(580) 0943


RESULTADOS

142



Hematocrito ()

227 332(47) 336(44) 327(49) 0071

Hemoglobina (gdl)

227 115(69) 112(15) 118(95) 0107


146 150(64) 151(60) 150(68 0782

Albuacutemina(gdl)

153 33(39) 30(05) 36(53) 0441

Transferrina (mgdl)

144 1653(465) 1632(426) 1672(499) 0909


148 33(19) 33(15) 33(22) 0549

Prottotales (gdl)

202 56(12) 56(15) 57(09) 0604

Colesterol (mgdl)

172 1452(475) 1502(371) 1405(551) 0014

GOT (UL)

207 333(298) 336(321) 329(276) 0453

GPT (UL)

208 439(476) 412(426) 465(519) 0791

Bilirrubi-na(mgdl)

202 08(10) 07(05) 08(13) 0859


195 401(250) 418(281) 384(215) 0317

Crs (mgdl)

228 094(041) 095(035) 093(046) 0421

Glucemia(mgdl)

226 1187(402) 1178(355) 1196(444) 0765


152 2894(206) 2889(135) 2898(255) 0867

Na (mML)

226 1389(34) 1388(34) 1391(35) 0419

K (mML)

225 40(05) 40(06) 40(05) 0682

Bicarbonato (mEqL)

181 295(197) 279(36) 311(276) 0499

Cistatina C (mgL)

152 08(05) 08(03) 09(06) 0400

Act Protrombina []

204 979(649) 1039(899) 923(246) 0045

INR

209 10(02) 10(02) 11(02) 0111

TFG-e MDRD

228 865(300) 838(326) 890(272) 0086


226 818(334) 776(315) 857(347) 0073

TFG-e cistatina C 152 1143(415) 1117(383) 1169(446) 0400


RESULTADOS

143



Hematocrito ()

38 317(37) 315(35) 319(40) 0630

Hemoglobina (gdl)

38 105(13) 105(13) 106(12) 0693

Prottotales (gdl)

27 61(10) 59(10) 63(11) 0343

Colesterol (mgdl)

17 1323(538) 1500(544) 1166(510) 0289

GOT (UL)

32 366(302) 321(292) 417(316) 0162

GPT (UL)

32 396(354) 314(182) 489(472) 0290

Bilirrubina(mgdl)

31 23(81) 08(05) 41(121) 0751


29 511(354) 559(379) 466(336) 0600

Crs (mgdl)

38 12(12) 10(06) 14(17) 0609

Glucemia(mgdl)

38 1147(279) 1136(259) 1160(306) 0599


16 2901(136) 2896(88) 2906(178) 0958

Na (mML)

40 1386(43) 1393(35) 1378(51) 0080

K (mML)

39 42(05) 41(05) 42(04) 0438

Bicarbonato (mEqL)

21 277(58) 269(46) 288(76) 0828

Cistatina C (mgL)

- - - - -

Act Protrombina []

31 763(193) 737(243) 791(121) 0649

INR

31 12(06) 14(08) 11(01) 0582

TFG-e MDRD

38 851(377) 882(373) 821(389) 0759


36 810(441) 854(453) 768(437) 0627



RESULTADOS

144



Hematocrito ()

82 324(42) 323(37) 326(48) 0603

Hemoglobina (gdl)

81 109(13) 108(11) 110(15) 0502


26 170(41) 166(41) 174(42) 0857


26 33(05) 33(05) 34(04) 0797

Transferrina (mgdl)

24 1771(329) 1693(397) 1826(272) 0558


25 35(11) 36(11) 34(11) 0584

Prottotales (gdl)

51 61(08) 60(08) 62(07) 0303

Colesterol (mgdl)

32 1542(470) 1586(359) 1512(541) 0420

GOT (UL)

58 292(219) 345(275) 235(116) 0105

GPT (UL)

57 428(498) 530(642) 314(221) 0182

Bilirrubina(mgdl)

57 07(09) 09(12) 05(03) 0344


49 403(322) 473(426) 330(125) 0515

Crs (mgdl)

82 10(05) 10(05) 10(05) 0856

Glucemia(mgdl)

83 1128(389) 1126(334) 1131(437) 0299


32 2854(112) 2846(139) 2860(90) 100

Na (mML)

80 1382(38) 1376(43) 1389(31) 0510

K (mML)

80 41(06) 42(05) 41(06) 0954

Bicarbonato (mEqL)

38 286(38) 285(42) 288(32) 0930

Cistatina C (mgL)

- - - - -

Act Protrombina []

56 874(234) 874(247) 873(224) 0844

INR

55 12(05) 11(04) 12(05) 0572

TFG-e MDRD

82 830(287) 857(346) 803(214) 0498


80 828(390) 871(424) 785(353) 0263

TFG-e cistatina C

- - - - -


RESULTADOS

145

















29)






Efecto 2ario e

intensidad

Global

N=328

Salino

N=162

Control

N=166 P


88(268) 80(244)

8(24) 0(00)

43(265) 37(228)

6(37) 0(00)

45(271) 43(259)

2(12) 0(00)

0098


119(363) 92(280) 26(79) 1(03)

57(352) 44(271) 12(74) 1(06)

62(373) 48(289) 14(84) 0(00)

0084

RESULTADOS

146


23(70) 22(67) 0(00) 1(03)

8(49) 7(43) 0(00) 1(06)

15(90) 15(90) 0(00) 0(00)

0058


28(85) 27(82) 1(03) 0(00)

16(99) 15(92) 1(06) 0(00)

12(72) 12(72) 0(00) 0(00)

0115


37(113) 33(100)

4(13) 0(00)

15(92) 13(80) 2(12) 0(00)

22(132) 20(120)

2(12) 0(00)

0073


35(107) 20(61) 15(46) 0(00)

22(136) 10(61) 12(74) 0(00)

13(78) 10(60) 3(18) 0(00)

0039


28(85) 21(64) 5(15) 2(06)

5(31) 3(18) 1(06) 1(06)

23(138) 18(108)

4(24) 1(06)

0001


14(43) 10(30) 3(10) 1(03)

9(55) 7(43) 2(12) 0(00)

5(30) 3(18) 1(06) 1(06)

0112


14(43) 12(37) 2(06) 0(00)

7(43) 6(37) 1(06) 0(00)

7(42) 6(36) 1(06) 0(00)

0214


10(30) 8(24) 2(06) 0(00)

4(25) 3(18) 1(06) 0(00)

6(36) 5(30) 1(06) 0(00)

0212


22(67) 22(67) 0(00) 0(00)

10(62) 10(62) 0(00) 0(00)

12(72) 12(72) 0(00) 0(00)

0164


10(30)

5(15) 5(15) 0(00)

7(43) 2(12) 5(31) 0(00)

3(18) 3(18) 0(00) 0(00)

0110





RESULTADOS

147


Global

(n=328)

Salino

(n=162)

Control

(n=166) P


13(39) 3(09) 2(06) 5(15) 1(03) 1(03) 1(03)

8(49) 3(185) 0(00) 3(185) 1(06) 1(06) 0(00)

5(30) 0(00) 2(12) 2(12) 0(00) 0(00) 1(06)

0777


3(09) 2(06) 1(03)

0(00) 0(00) 0(00)

3(18) 2(12) 1(06)

0103


32(97) 16(49) 6(18) 6(18) 3(09) 1(03)

18(111) 6(37) 5(31) 4(25) 2(12) 1(06)

14(84) 10(60) 1(06) 2(12) 1(06) 0(00)

0235


29(87) 2(06) 6(18) 2(06) 13(39)

3(09) 1(03) 1(03) 1(03)

14(85) 1(06) 2(12) 0(00) 7(43)

1(06) 1(06) 1(06) 1(06)

15(90) 1(06) 4(24) 2(12) 6(36)

2(12) 0(00) 0(00) 0(00)

0693


36(99) 3(09) 3(09) 6(18) 7(21)

3(09) 1(03) 1(03) 1(03) 3(09) 2(06) 1(03) 1(03) 4(12)

15(91) 1(06) 2(12) 1(06) 4(25)

2(12) 1(06) 0(00) 1(06) 2(12) 0(00) 0(00) 0(00) 1(06)

21(126) 2(12) 1(06) 5(30) 3(18)

1(06) 0(00) 1(06) 0(00) 1(06) 2(12) 1(06) 1(06) 3(18)

0555


12(33) 3(09) 1(03) 1(03) 1(03) 2(06) 2(03)

6(36) 1(06) 0(00) 1(06) 0(00) 1(06) 1(06)

6(36) 2(12) 1(06) 0(00) 1(06) 1(06) 1(06)

0768

RESULTADOS

148


1(03) 1(03)

1(06) 1(06)

0(00) 0(00)


20(6) 2(06) 10(30) 2(06) 2(06) 4(12)

11(675) 1(06) 4(25) 2(12) 1(06) 3(185)

9(54) 1(06) 6(36) 0(00) 1(06) 1(06)

1000


15(45) 11(33) 1(03) 3(09)

9(55) 6(37) 1(06) 2(12)

6(36) 5(30) 0(00) 1(06)

0793


5(15) 2(06) 2(06) 1(03)

2(12) 0(00) 1(06) 1(06)

3(18) 2(12) 1(06) 0(00)

0665


2(06) 1(03) 1(03)

1(06) 1(06) 0(00)

1(06) 0(00) 1(06)

1000


DISCUSIOacuteN

DISCUSION

151































DISCUSION

152
















resultados
















DISCUSION

153






















los dos grupos








nos generalizado




DISCUSION

154
































DISCUSION

155
































DISCUSION

156





del paciente



























DISCUSION

157


































DISCUSION

158



















Vo

lum

en s

istoacute

lico

DISCUSION

159

































DISCUSION

160
































DISCUSION

161



































DISCUSION

162




















consideramos












DISCUSION

163


















rial








propuesta






DISCUSION

164












externa









dos











DISCUSION

165





su volemia




















evidencia actual





166

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

169








lario como



















BIBLIOGRAFIA

BIBLIOGRAFIA

173





da


2007 357 797-805























Care Med 2006 341913-1917



BIBLIOGRAFIA

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Med 2007 33409-413











Thorac Surg 2006 81542-546






2006 10R73









J Am Soc Nephrol 2005 16 3365-3370

BIBLIOGRAFIA

175







Transplant 2008 231569-1574


















2009351692-1702


Q J Med 2011 104237-243








BIBLIOGRAFIA

176








42


1998 18541-550








27208-212




1142








72208-212





BIBLIOGRAFIA

177




66S16-S24








10R68




3762096-2013













118827-832



Nephrol 2006 171143-1150

BIBLIOGRAFIA

178














Transplant 2008 233859-3866






Transplant 2006 211248-1252



291023-30






2011 174149-155






BIBLIOGRAFIA

179



Kidney Int 2011 791361-1369








2007 621362-1364

















1549






BIBLIOGRAFIA

180






Engl J Med 1996 334 1448-1460








110(3)505-515








20059520-32




J Kidney Dis 2002 39(5)930-936



Sandoval




178

BIBLIOGRAFIA

181






21152-160


Med 2002 4864-70













2007 50703-711



Nephrol 2009 201393-1403



2005 16162-168








BIBLIOGRAFIA

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2971801-1809



72624-631




2008 31260-1265






1998 53230-242



74243ndash248


Kidney Dis 2002 39930-936


Physiol 2008 10961-72



Engl J Med 2003 348491-499






2012 60338-339




BIBLIOGRAFIA

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2912328-2334












Nephrol 2003 141022-1030





2004 351159-172




Care Med 2007 35184-191

BIBLIOGRAFIA

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J Am Soc Nephrol 2011 22(9)1610-1613







Kidney Int 2008 731008-1016


Care Med 2008 34S159-S165



BIBLIOGRAFIA

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382



428








2006 105485-491












Med 2013 7415-21




9120(13)00274-9





BIBLIOGRAFIA

186





2009 541012-1024


























37553-560



BIBLIOGRAFIA

187







1370
























2012 26546-553



BIBLIOGRAFIA

188


277















201317R25













109723-740



thesiol 2008 21128-140

BIBLIOGRAFIA

189








341333-1337




97820-826







2012 New York


90400-406








saw Ann Surg 2009 249186-188




3591812-1818

BIBLIOGRAFIA

190




144961-969


















Ann Surg 2003 238641-648












Sandoval

BIBLIOGRAFIA

191



3196-110


2008 27179-88







Invest 1983 71726-735




916







209





162329-336







BIBLIOGRAFIA

192







458












2008 36S166-S171




Med 2002 4864-70










259

BIBLIOGRAFIA

193









1984 247F365-F369














J Nephrol 2011 24(2)133-141












BIBLIOGRAFIA

194










36767-774



pair J Vasc Surg 2010 511390-1396






















BIBLIOGRAFIA

195








Physiol 1997 272(2p+2)F257-259





2010 2991288-1298





Nephrol 201314136




Surg 2003 75859-864







20033491333-1340




doi10100214651858CD003590pub4

BIBLIOGRAFIA

196




Madrid

















2006 59(11)1206-1214







Sandoval







BIBLIOGRAFIA

197




1996 22707-710





stract] 2000 11155A








2005






11639-46




1781






ology 2007 107(6)869-874

BIBLIOGRAFIA

198



a meta-analysis
















154539-44




neap) 2010 38(2)67-73











199

ANEXOS

ANEXOS

201

















en CRD

ISI(260)


CRD

SOFA(261)





CHARLSON(256)



ANEXOS

202






Area Sanitaria_____________________________

Sexo Hombre Mujer

Edad antildeos

Peso Kg

Talla cm

ANEXOS

203






En planta

En UVI


existir varios)





Demencia






Hemiplejia





Linfoma




RESULTADO_______________________

ANEXOS

204




AINES

IECAS

ARA II

DIUREacuteTICOS

ANTIARRIacuteTMICOS

ADO

INSULINA


OTROS __________________________________________



Abierta


Esofaacutegica ____________________________

Gaacutestrica ____________________________








ANEXOS

205





Coloides cc


c) Balance (a-b) cc






- AINE ___________________ dosis _____ mg

- AINE ___________________ dosis _____ mg


TIVA

Gaseosa

Balanceada





Analgesia tipo

AINES _______________________________________________________

OPIOIDES ______________________________________________________

Otros _________________________________________________________

Antibioterapia





ANEXOS

206








Heparinas ___________________________




Insulina ______________________________

Aminas ______________________________

Otros _________________________________________





FC (24h)________lpm

FR (24h)________rpm

ANEXOS

207


Escala de Glasgow

Apertura ocular (E)

Espontaacutenea4



No responde1


Orientado5

Confuso4



No responde1



4 3 2 1 0 1 2 3 4


385-389

36-384 34-359 32-339 30-319 299


160 130-159 110-129 70-109 50-69 49



50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9


500 350-499 200-349 lt 200 a) FIO2 -aDO2



pH arterial 76-769 75-759 733-749

725-732

715-724

lt 715


120-129

111-119 110



35 2-34 15-19 06-14 lt 06


60 50-599 46-499 30-459 20-299

lt 20



ANEXOS

208







No responde1


12 y 8 Somnolencia

lt que 7 Coma



Edad 45-54 55-64 65-74 75

Puntos 0 2 3 5 6



Puntuacioacuten




electiva 2














RESULTADO __________________

ANEXOS

209




FC (72h)________lpm

FR (72h)________rpm




Temperatura

41 39-409 385-

389 36-384 34-359

32-

339 30-319

299


(mm Hg) 500 350-499 200-349 lt 200

a) FIO2 -aDO2


(mm Hg) gt 70 61-70 55-60 lt 55


pH arterial

76-769 75-

759 733-749

725-

732

715-

724

lt


180 160-179 155-159 150-

154 130-149

120-

129

111-

119 110


6-69 55-59 35-54 3-34 25-29 lt




20-

299 lt 20


miles) 40 20-399 15-199 3-149 1-29 lt 1


(EGC normal 15)

ANEXOS

210

RESULTADO _______________________________



Oliguria







Edad 45-54 55-64 65-74 75

Puntos 0 2 3 5 6



Puntuacioacuten




electiva 2


0109(oliguria) +



ANEXOS

211

RESULTADO __________________________


Oliguria





RESULTADO _________________________________









1- 2- 3- 4- 5-

ANEXOS

212




Variable 0 1 2 3 4

Respiratorio

PaO2FiO2


rio)


rio)

Coagulacioacuten

Plaquetas( x103mm

3)

gt150 150 100 50 20

Hiacutegado

Bilirrubina (mgdl)

(moll)

lt12

(lt20)

12-19

(20-32)

20-59

(33-101)

60-119

(102-204)

gt 120

(gt 204)

Cardiovascular

Hipoten-sioacuten

No

TAMlt70

mmHg

Dopamina 5

o


sis)

Dopamina gt 5

o

Epinefrina 01

o

Norepinefrina

01

Dopamina gt 15

o

Epinefrina gt 01

o

Norepinefrina gt

01



Glasgow

15

13-14

10-12

6-9

lt 6

Rintildeoacuten

Creatinina mgdl

o volumen de orina

lt12 12-19 20-34

35-49

o lt 500 mldiacutea

gt 50

o lt 200 mldiacutea


en gkgmin

RESULTADO______________________

ANEXOS

213



Variable 0 1 2 3 4

Respiratorio

PaO2FiO2


rio)


rio)

Coagulacioacuten

Plaquetas( x103mm

3)

gt150 150 100 50 20

Hiacutegado

Bilirrubina (mgdl)

(moll)

lt12

(lt20)

12-19

(20-32)

20-59

(33-101)

60-119

(102-204)

gt 120

(gt 204)

Cardiovascular

Hipoten-sioacuten

No

TAMlt70

mmHg

Dopamina 5

o


sis)

Dopamina gt 5

o

Epinefrina 01

o

Norepinefrina

01

Dopamina gt 15

o

Epinefrina gt 01

o

Norepinefrina gt

01



Glasgow

15

13-14

10-12

6-9

lt 6

Rintildeoacuten

Creatinina mgdl

o volumen de orina

lt12 12-19 20-34

35-49

o lt 500 mldiacutea

gt 50

o lt 200 mldiacutea

ANEXOS

214



Hemograma

Hto

Hgb

Plaquetas

Leucocitos

Prealbuacutemina

Albuacutemina

Transferrina

Prot li retinol

Proteinas T

Colesterol

GOT

GPT

BilirrubinaT

Urea seacuterica

Creatinina

seacuterica

Glucemia

Osm plasm

Nak

Bicarbonatos

(venosos)

Diuresisd

Cistatina C

Act protom

INR

Talla

Peso

Pliegue trici

TA

P abdominal

ANEXOS

215






[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)









[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)

-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-

canoamericano) ]







ANEXOS

216


[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)

-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-

canoamericano) ]








[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)

-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-

canoamericano) ]








[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)




ANEXOS

217






[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)









[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)

-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-

canoamericano) ]



218


ACONTECIMIENTO

ADVERSO


2 GRAVEDAD

3 RELACION

CAUSAL4


6

Siacute

No

Siacute

No

Siacute

No

Siacute

No

Siacute

No

Siacute

No

Siacute

No

Siacute No








219

ANEXOS



nal del estudio

MOTIVO DEL

TTO

FARMACO Dosis

uacutenica

Posolo-

giacutea

Fecha Fecha

(SI NO)

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h



220

ANEXOS





___ __ ___

___ __ ___









221

ANEXOS




222

ANEXOS








223

ANEXOS











Tels 91-3368815


Fax 91-3368800







pital









224

ANEXOS









de la cirugiacutea
























225

ANEXOS





medida









la cirugiacutea







fracaso renal agudo











226

ANEXOS

3- ALTERNATIVAS




tipo de tratamiento



4 INFORMACIOacuteN



















han expuesto





227

ANEXOS




estudio





te

228

ANEXOS








He hablado con



1 Cuando quiera





Fdo Fdo

Fecha Fecha

229

ANEXOS







tudio






1 Cuando quiera





Fdo Fdo

Fecha Fecha

230

ANEXOS





del participante)





He hablado con



1 Cuando quiera






estudio


Fdo Fdo

Fecha Fecha

231

ANEXOS




232

ANEXOS

233

ANEXOS



234

ANEXOS


235

ANEXOS

236

ANEXOS





237

ANEXOS


238

ANEXOS

239

ANEXOS


240

ANEXOS

241

ANEXOS

Registro en EudraCT

242

ANEXOS




243

ANEXOS

244

ANEXOS

245

ANEXOS









tora

AGRADECIMIENTOS

AGRADECIMIENTOS
























AGRADECIMIENTOS





siempre a mi lado

















co


CONTENIDOS



CONTENIDOS

AGRADECIMIENTOS 9

CONTENIDOS 13

ABREVIATURAS 21



aguda (IRA) 27




30










23- Mortalidad 38


25- Coste 41





CONTENIDOS













522- Cistatina C 61

523- KIM-1 62

524- IL-8 63














CONTENIDOS




76


656- Estatinas 77




6510- EPO 78



HIPOacuteTESIS 83

OBJETIVOS 87




1- Disentildeo 93

2-Participantes 94










CONTENIDOS









102



RESULTADOS 105


2-Reclutamiento 108

3-Datos basales 109













CONTENIDOS

DISCUSIOacuteN 149










CONCLUSIONES 167

BIBLIOGRAFIA 171

ANEXOS 199








ABREVIATURAS

ABREVIATURAS

23



































ABREVIATURAS

24



































ABREVIATURAS

25




















TX ndash Trasplante




INTRODUCCIOacuteN

INTRODUCCIOacuteN

29


















Inducen Llamado



El flujo urinario

Fg

FRA

Prerrenal

Parenquimatoso

Obstructivo

INTRODUCCIOacuteN

30






























INTRODUCCIOacuteN

31


































INTRODUCCIOacuteN

32












via























INTRODUCCIOacuteN

33






























INTRODUCCIOacuteN

34


tesis


Tabla 1A-RIFLE(5)



6h


12h




24h

o anuria en 12h


Tabla 1B-AKIN(6)



6h


12h



lt 03 mlkgh durante

24h

o anuria en 12h


INTRODUCCIOacuteN

35





lt 05 mlkgh durante

6 horas


lt 05 mlkgh durante

ge12 horas


Inicio de TRS


mlmin173 m2

lt 03 mlkgh durante

ge24 horas

o


horas




1 03 mgdL 05 mgdL

2 05 mgdL 1 mgdL

3 1 mgdL 15 mgdL


INTRODUCCIOacuteN

36
































INTRODUCCIOacuteN

37






















agudo











INTRODUCCIOacuteN

38












23- Mortalidad









20

16

12

8

4

0

INTRODUCCIOacuteN

39



















sepsis (56)














INTRODUCCIOacuteN

40



TRS el 10 (61)



























alta(44)




INTRODUCCIOacuteN

41


te(51)







25- Coste
















31- Generalidades





INTRODUCCIOacuteN

42
































evolucioacuten

INTRODUCCIOacuteN

43















Sepsis IRA

Reduccioacuten

generalizada o

localizada del

FSR

Medicacioacuten

Ciclosporina A

Tacroacutelimus

IECAs

AINEs

Radiocontrastes

Anfotericina B

Volumen efectivo

intravascular

disminuido

ICC

Cirrosis

Nefrosis

Peritonitis





Siacutendrome

hepatorrenal

Enfermedad

Renal Vascular

Vaso grande




Pequentildeo Vaso

Vasculitis

Ateroembolismo

SHU

PTT


Esclerodermia

Preeclampsia

Anemia falciforme

Hipercalcemia


INTRODUCCIOacuteN

44































(Figura 5)

INTRODUCCIOacuteN

45

















INTRODUCCIOacuteN

46







matorio















Matriz

extracelular

Ceacutelulas NKT


T

Fibroblasto

Proliferacioacuten

Reclutamiento

inmune celular

Citoquinas



Inmunes proli-


Miofibroblasto

Tuacutebulo renal


Muerte celular

Matriz

extracelular

Fibroblasto


Citoquinas

Reclutamiento

Cels inmunes

CelsNKT

Interaccioacuten

Cels Inmunes

Proliferacioacuten

Miofibroblasto

Dantildeo

tubular

Dantildeo celular


INTRODUCCIOacuteN

47

Luz tubular

Epitelio normal con

borde en cepillo


Calcio



Fosfolipasas

Peacuterdida de la

polaridad y del

borde en

cepillo



polaridad



Muerte celular



obstruccioacuten

de la luz














INTRODUCCIOacuteN

48


























la incluyen








INTRODUCCIOacuteN

49



































INTRODUCCIOacuteN

50


nocida(84)



IRA TIPO DE IRA


te

Edad avanzada IRC






Isquemia

NTA isqueacutemica

Relacionadas con la

Anestesia general





IECAS y AINES

Faacutermacos

HTA maligna





Toxicidad renal




IRA prerre-


ca

NTA toacutexica

Nefritis intersti-

cial

IRA vascular o

toacutexica


sia regional


locales




IRA prerre-



cirugiacuteas




IRA prerre-


ca

NTA toacutexica

INTRODUCCIOacuteN

51





Oliguria reversi-

ble


diopulmonar (92)



embolismo arterial)



tico y SRAA)



mediadores

NTA isqueacutemica-

toacutexica


SRAA)


NTA isqueacutemica




Poliuria por dia-

betes insiacutepida

IRA prerrenal-

NTA isqueacutemica


toloacutegica




IRA prerrenal

NTA isqueacutemica






INTRODUCCIOacuteN

52



Cardiaca y Vascular


ICC



QX vascular mayor

HTA


FMO

Edad avanzada

Funcioacuten renal

DM mal controlada

ICC

FE baja


feacuterica


intraAo

HipotermiaCEC

Sindrome bajo GC

DVA preoperatorias


120 minutos


IAM

QX urgente

QX abierta



Renal

TX

Oliguria (lt400mlh)

Crs gt47 mgdl


Otras

Cirrosis

QX biliar

DM


TX hepaacutetico

Albumina lt32mgdl

Crs gt 15mgdl

DM

CH transfundidos

Hipotensioacuten


Dopamina prolongada

Reintervencioacuten


postQX


IECAs preQX

ARA II preQX

IMC gt 30

Hiperlipidemia

INTRODUCCIOacuteN

53


IMC elevado


gt 4 horas

Otros Edad avanzada

Trauma


Edad avanzada

Hepatopatiacutea

IMC elevado


feacuterica

EPOC

QX urgente


administrados


mida

















INTRODUCCIOacuteN

54

9

















ca(101)



Pico medio


n = 134

Aoacutertica

PortAcc

n = 214

Mitral

PortAcc

n = 87

Mitral

Mdn st

n = 411

OPCAB

n = 4421

CABG

No urgente

n = 8358

Todas

CABG

n = 1331

Todas las

vaacutelvulas

n = 1091

Aoacutertica

Mdn st

n = 879

GABG

+

Valvula

n = 64

TX

cardiaco

n = 158

doble TX

pulmonar

INTRODUCCIOacuteN

55





















IRA(106)












INTRODUCCIOacuteN

56


dantildeo renal
































INTRODUCCIOacuteN

57



































INTRODUCCIOacuteN

58

































INTRODUCCIOacuteN

59


































INTRODUCCIOacuteN

60






















tatina C y NGAL









tes(135 138) (Tabla 4)

INTRODUCCIOacuteN

61


siderocalina LCN2)


























neoplasias(139)

522- Cistatina C





INTRODUCCIOacuteN

62




















523- KIM-1














INTRODUCCIOacuteN

63



524- IL-18






















experimental







INTRODUCCIOacuteN

64




















Complicaciones

TFG


Dantildeo


Diaacutelisis

Supervivencia

Tratamiento

personalizado


del riesgo



dantildeo



Fase 4

Resultado





INTRODUCCIOacuteN

65




Deteccioacuten

precoz

Deteccioacuten

habitual

TIEMPO

Creatinina

DANtildeO

AGUDO

Valo

r d

el b

iom

arc

ad

or

INTRODUCCIOacuteN

66


135 y 138)






Citoquinas

(IL-6 -8 -18)


del injerto


del injerto


ciclosporina








cioacuten


α 1 microglobulina









INTRODUCCIOacuteN

67
































INTRODUCCIOacuteN

68







referencia 179)









gaseoso


Aumento PIA





Ileo


de la herida



Coagulopatiacutea






Normovolemia


circulante reducido



res


nuida


Compromiso de la mi


Hipoxemia


de oxiacutegeno


drial


FMO

Morb

ilid

ad

post

op

erato

ria

INTRODUCCIOacuteN

69



































INTRODUCCIOacuteN

70




























la NIC(204 205)





INTRODUCCIOacuteN

71





















aferente














INTRODUCCIOacuteN

72

































INTRODUCCIOacuteN

73






























INTRODUCCIOacuteN

74


FAacuteRMACOS

AINES





ble


3 meses

Antibioacuteticos



Descenso FSR

NTA




(Cisplatino otros)

NTA





NIC

Anesteacutesicos



Otros




Inmunosupresores


Descenso del FSR





INTRODUCCIOacuteN

75
































INTRODUCCIOacuteN

76
















le(213)















dominal(233)

INTRODUCCIOacuteN

77

656- Estatinas




























INTRODUCCIOacuteN

78

6510- EPO








de UCI(245)








RESUMEN Y ENUNCIADO

81
















HIPOacuteTESIS

85

HIPOacuteTESIS


De eficacia




operatoria

De seguridad



una terapia segura




OBJETIVOS

89

OBJETIVOS





laparoscoacutepica







hospitalario



hospitalario





93

PACIENTES Y METODOS

1- Disentildeo




















dad(250)














PACIENTES Y METODOS

94











peos (Anexo V)



2-Participantes









4









PACIENTES Y METODOS

95



rrenal

























PACIENTES Y METODOS

96






inclusioacuten

Presentacioacuten

del estudio


(CI firmado)

Pacientes

Aleatorizados

Pacientes que

se niegan a

participar

perdidos

Grupo control



Pacientes que cum-

plen criterios de

exclusioacuten

Tratamiento

convencional

Ayunas 8h previas

a cirugiacutea

ClNa 09iv a

15mlkgh


Tratamiento

convencional

Ayunas 8h previas

a cirugiacutea

Aleatorizacioacuten

Pacientes

Control

Pacientes

Tratamiento

PACIENTES Y METODOS

97







de cada paciente













el CRD)



Area sanitaria


Sexo

Edad

Peso

Talla

C) Fechas de

Ingreso en Hospital

PACIENTES Y METODOS

98


Alta Hospital


Cirugiacutea





AINES

IECAS

ARA II

DIURETICOS

ANTIARRITMICOS

ADO

INSULINA

OTROS



H) Cirugiacutea


otras












PACIENTES Y METODOS

99


limpieza









Heparinas (sino)




Insulina (sino)

Otros (sino)




K) ISI(261)













PACIENTES Y METODOS

100
































PACIENTES Y METODOS

101




cluyentes




























PACIENTES Y METODOS

102

9- Enmascaramiento



cioacuten siacute



pos

























PACIENTES Y METODOS

103







5






versioacuten IC12

RESULTADOS

RESULTADOS

107

































RESULTADOS

108







2-Reclutamiento





PACIENTES VALORADOS

769


336

CONTROL

170

TRATAMIENTO

166

Excluidos 307

Negativa 116

Perdidos 10

(no se opera)



aleatorizacioacuten

CONTROL

166


TRATAMIENTO

162


3 no intervenidos


433

RESULTADOS

109

3-Datos basales
































RESULTADOS

110


Global

(n=328)

Salino

(n=162)

Control

(n=166)

P

Edad (antildeos) 633(153) 646(149) 620(156) 0119

Sexo

Hombre

Mujer

179(5457)

149(4543)

84(5185)

78(4815)

95(5723)

71(4277)

0328

Peso (Kg) 708(135) 705(137) 711(133) 0591

Talla (cm) 1636(90) 1636(92) 1636(88) 0851

IMC (kgm2) 264(44) 263(47) 264(40) 0641




1255(172) 717(93)

1251(173) 716(92)

1259(171)

718(95)

0722

0840


0(00) 0(000) 0(000)


10(305)

49(1494) 182(5549) 37(1128) 22(671) 28(854)

5(309)

28(1728) 90(5556) 14(864) 9(556)

16(988)

5(301)

21(1265) 92(5542) 23(1386) 13(783) 12(723)

0485


Ninguno 111(338)

47(290)

64(386)

0068



22(67) 47(143) 10(30) 17(52) 23(70)

187(570)

11(68) 21(127) 4(25) 7(43)

16(99) 99(610)

11(66) 26(160)

6(36) 10(60) 7(42)

88(530)

0953 0380 0546 0487

0045 0139


185(564) 93(574) 92(554) 0717



RESULTADOS

111




























RESULTADOS

112


N


[intervalo]

P

Hematocrito []

319 382(50) 380(52) 384(49) 04(-0715) 0435

Hemoglobina (gdl)

320 128(18) 127(19) 130(18) 02(-0206) 0242


272 296(1250) 365(1760) 226(68) -139(436158) 0263

Albuacutemina(gdl)

274 41(10) 40(06) 42(13) 02(0004) 0110

Transferrina (mgdl)

272 2448(552) 2356(585) 2543(500) 187(57316) 0007


272 39(16) 38(12) 40(19) 02(-0106) 0781

Prottotales (gdl)

301 72(54) 67(07) 77 (75) 10(-0222) 0031

Colesterol (mgdl)

288 1897(717) 1817(426) 1978(914) 161(-04326) 0065

GOT (UL)

308 298(506) 306(491) 290(522) -16(-12997) 0742

GPT (UL)

311 309(629) 336(786) 284(430) -53(-19387) 0290

Bilirrubi-na(mgdl)

304 10(18) 09(16) 10(20) 01(-0305) 0849


294 360(129) 385(148) 335(103) -50(-79-21) 0007

Crs (mgdl)

327 095(021) 095(021) 095(021) 00(-005004) 0769

Gluce-mia(mgdl)

322 1137(396) 1131(352) 1142(435) 11(-7697) 0579


259 2883(306) 2853(420) 2913(104) 60(-14134) 0734

Na (mML)

318 1394(30) 1397(28) 1391(32) -06(-1301) 0114

K (mML)

312 40(04) 40(04) 40(04) 00(-0101) 0807

Bicarbonato (mEqL)

277 300(237) 301(247) 300(227) -01(-5754) 0514

Cista C (mgL)

258 08(02) 08(02) 08(02) 00(-0100) 0530

Act Pro-trombina []

303 1014(537) 989(127) 1039(748) 49(-72170) 0168

INR

309 10(01) 10(01) 10(01) 000(-0000) 0077

TFG-e MDRD

327 796(199) 786(202) 806(196) 20(-2363) 0228


325 780(291) 763(298) 797(284) 20(-2364) 0350

TFG-e cistati-na C

258 1099(365) 1084(371) 1114(359) 30(-59119) 0384



RESULTADOS

113
































RESULTADOS

114







Global (n=328)

Salino (n=162)

Control (n=166)

P


20353(101)

20133(104)

20560(98)

0725


301(918)

146(901)

155(934)

0284


7(21) 6(37) 1(06) 0052


70(213)

257(7859) 60(1835) 10(306)

33(204)

128(7950) 27(1677) 6(373)

37(223)

129(7771) 33(1988)

4(241)

0672

0629


AINES

35(107)

106(323)

16(99)

52(321)

19(114)

54(325)

0645

0933


141(4299) 7(213)

167(5091) 13(396)

69(4259) 5(309)

79(4877) 9(556)

72(4337) 2(120)

88(5301) 4(241)

0295



Balance (b-a) (ml)

34466(1821)

34409(18589) 28099(17557) 4853(6363) -298(11955)

31565(17579)

32895(17394) 27370(17782)

4441(5391) 1330(10943)

37474(18486)

35616(19420) 28810(17359)

5253(7175) -1864(12693)

0001

0208 0306 0549 0006


307(936)

149(920)

158(952)

0236



RESULTADOS

115


Global (n=328)

Salino (n=162)

Control (n=166)

P

Ingreso en UCI

146(445)

78(481)

68(409)

0103


291(887)

141(870)

150(903)

0341


293(893)

260(793)

40(122)

146(901)

132(815)

19(117)

147(886)

128(771)

21(127)

0645

0329


230(701)

89(271)

5(15)

132(402)

9(27)

95(290)

114(704)

43(265)

3(19)

68(419)

8(49)

48(296)

116(699)

46(277)

2(12)

64(385)

1(06)

47(283)

0923

0812

0633

0528

0016

0793

Heparinas

265(808) 132(815) 133(801) 0754

Antiemeacuteticos

256(780)

126(778)

130(783)

0907

Antihipertensivos

76(232)

44(272)

32(193)

0091

ADO 14(43) 8(49) 6(36) 0553 Insulina

47(143)

29(179)

18(108)

0068

DVA

9(27)

6(37)

3(18)

0293

Otros

208(634)

107(661)

101(608)

0328



soactivas





RESULTADOS

116

































RESULTADOS

117







N

Global

N

Salino

N Control


P


48h

72h

7d

(ml)

255

241

207

85

22852 (14281) 22306 (9975) 21936 (9671) 19231

(9098)

129

121

102

42

2203 (11027) 22699

(10720) 21137 (8671) 20707 (9887)

126

120

105

43

23690 (16985) 21910 (9192) 22711

(10536) 17790 (8113)

1657 [-185 516]

-788 [-33111734]

1574 [ -1064207]

2917 [-675924]

0408

0804

0369

0199

RESULTADOS

118



N N N [Rango]

Δ Crs 24h (mgdl)

289 -009 (019)

149 -009 (019)

140 -009 (018)

00 [-004005]

0474

Δ Crs 48h (mgdl)

278 -006 (024)

135 -003 (028)

143 -008 (019)

-005 [-010001]

0380

Δ Crs 72h (mgdl)

281 -006 (024)

140 -004 (028)

141 -009 (018)

-005 [-010001]

0072


-001 (036)

112 001

(026) 116

-002 (043)

-003 [-012007]

0115





N Global

Salino

Control

Diferencia

[Rango]

P

Δ Crs 24h (mgdl) 319 -01(02) -01(02) -01(02) -00[0000] 0697

Δ Crs 48h (mgdl) 319 -01(02) 00(03) 01(02) -01[-0100] 0086

Δ Crs 72h (mgdl) 319 -01(02) -00(03) -01(02) -01[0100] 0082

Δ Crs 7d (mgdl) 319 -00(03) 00(03) 00(04) 00[-0100] 0031



RESULTADOS

119



[Rango] P

MDRD 24h 48h 72h 7d

289 278 281 228

918(297)

888(259) 891(275) 865(300)

149

135 140

111

919(336)

864(269) 863(292) 838(326)

140

143 141

116

918(249)

910(248) 920(254) 890(272)

-01[-7067] 47[-14108] 57[-07121] 52[-26130]

0596 0125 0032 0086


287 276 279 227

878(351)

860(352) 859(355) 818(334)

148

134 139

111

861(358) 829(349) 814(348) 776(315)

139

142 140

116

897(343) 889(353) 904(357) 857(347)

37[-44118] 60[-23143] 90[07173] 81[-06167]

0205 0153 0023 0073


185 209

221 152

1410(523)

1334(477 1317(520) 1143(415)

93

98

111 77

1330(482) 1322(479) 1296(454) 1117(383)

92

111 110 75

1490(552)

1344(478) 1339(580) 1169(446)

160[10309] 22[-108152] 43[-94181] 53[-79185]

0067 0681 0943 0400





N N N [Rango]

MDRD

24h 48h 72h 7d

319 319 319 319

912(287) 883(259) 890(274) 850(283)

158 158 158 158

913(287) 857(271) 866(292) 828(310)

161 161 161 161

911(240) 909(245) 914(254) 872(253)

-02[-6561] 52[-05109] 47[-13107] 44[-18106]

0618 0055 0070 0069

Cockroft

24h 48h 72h 7d

317 317 317 317

873(346) 853(344) 858(349) 820(339)

157 157 157 157

857(355) 817(343) 824(349) 786(333)

160 160 160 160

888(337) 887(343) 890(348) 854(343)

31[-45107] 70[-06145] 66[-11143] 68[06143]

0242 0059 0074 0059

Cistatina C

24h 48h 72h 7d

303 303 303 303

1137(408) 1351(500) 1311(511) 1263(518)

148 148 148 148

1346(472) 1329(495) 1274(446) 1216(451)

155 155 155 155

1396(528) 1372(506) 1346(565) 1307(573)

50[-63163] 44[-69156] 72[-43187] 92[-25208]

0653 0535 0583 0208


RESULTADOS

120


-1-

8-

6-

4-

20

24

68

1

Incre

men

to C

ista

tina

24 h

ora

s

-1 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 1



-1-

8-

6-

4-

20

24

68

1

Incr

em

en

to C

ista

tina

24 h

ora

s

-1 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 1




Incr

emen

to C

ista

tin

a 2

4 h

ora

s

RESULTADOS

121


RIFLE Global

(N=289) Salino

(N=149) Control (N=140)

P


14(48)

7(47)

7(50)

0895


12(41)

7(47)

5(36)

0640


3(09)

1(07)

2(13)

0599


2(07)

1(07)

1(07)

0965




RIFLE Global

(N=319) Salino

(N=158) Control (N=161)

P


14(44)

7(43)

7(44)

0971


12(41)

7(47)

5(36)

0534


3(09)

1(06)

2(13)

0551


2(06)

1(06)

1(07)

0989


RESULTADOS

122






AKIN Global

(N=289) Salino

(N=149) Control (N=140)

P


28(97)

17(114)

11(79)

0215


26(90)

17(114)

9(64)

0092


3(10)

2(13)

1(07)

0551


2(07)

1(07)

1(07)

0989

AKIN Global

(N=319) Salino

(N=158) Control (N=161)

P


28(88)

17(108)

11(68)

0215


26(82)

17(108)

9(56)

0551


3(09)

2(13)

1(06)

0551


2(06)

1(06)

1(06)

0989

RESULTADOS

123



se consideroacute






risco ()



se consideroacute




















RESULTADOS

124

























(Tabla 17)






RESULTADOS

125































comorbilidad

126




RIFLE (t)

AKIN (t)





total en 24meses

No

--



total al alta No --


neal (maligna)


No --



1 (7d) 3 (11d)


dehiscencia



total al alta No --


R (24h) F (48h)

1 (24h) 3 (48h)


de IRA


(maligna)

No (72h) R (7d) F (21d)

1 (72h) 1 (7d)




total al alta No --



total a 16 meses

No --


No (72h) R (7d)

1 (72h) 1 (7d)


total al alta No


cioacuten



127




RIFLE (t)

AKIN (t)






No --




No --


No (48h) R (19d)

1 (48h) 1 (19d)

Si No exitus Si --



No --



total al alta No --

329



R (24h) R (48h)

1 (24h) 2 (48h)


total al alta No --



total No --


total alta No --



No --




No --



128




RIFLE (t)

AKIN (t)






No Dehiscencia

Reintervenida




total 1mes No --



2 No --






No --




No --



1 (24h) 2 (48h)

Si No Exitus

Si

Sepsis+ dehiscecia+

FMO




No --



129





IRA Total(AKIN)

Global (n=328)

TTo (n=162)

C (n=166)

P Global (n=28)

TTo (n=17)

C (n=11)

P Global (n=6)

TTo (n=5)

C (n=1)

P Global (n=34)

TTo (n=21)

C (n=13)

P

UCI 146 (445) 78(481) 68(409) 0231 15(536) 11(647) 4(364) 0459 6(100) 5(100) 1(100) 1000 21(618) 16(714) 5(461) 0635

TRS 6(18) 5(31) 1(06) 0205 4(143) 3(176) 1(91) 0937 2(333) 2(40) 0(00) 0438 6(176) 5(238) 1(77) 0389

Mortalidad 8(24) 6(37) 2(12) 0267 6(214) 4(235) 2(182) 0736 2(333) 2(40) 0(00) 0438 8(235) 6(286) 2(154) 0378

130





casos


Global (n=328)

TTo (n=162)

C (n=166)

P Global (n=14)

TTo (n=7)

C (n=7)

P Global (n=6)

TTo (n=5)

C (n=1)

P Global (n=20)

TTo (n=12)

C (n=8)

P

UCI 146(445) 78(481) 68(409) 0231 8(571) 4(571) 4(571) 1000 6(100) 5(100) 1(100) 1000 13(65) 8(666) 5(625) 0636

TRS 6(18) 5(31) 1(06) 0205 3(214) 2(286) 1(143) 0515 2(333) 2(40) 0(00) 0361 5(25) 4(333) 1(125) 0523

Mortalidad 8(24) 6(37) 2(12) 0267 4(286) 2(286) 2(285) 1000 2(333) 2(40) 0(00) 0361 6(30) 4(333) 2(25) 0979

131

RESULTADOS


Global

(n=328)

Salino

(n=162)

Control

(n=166) P


cia hospitalaria en

diacuteas

[(Mediana(P25p75)]

Estancia

Hospitalaria

le 3 diacuteas

4 a 7 diacuteas

7 a 14 diacuteas

gt 15 diacuteas

14(926)

40(1220)

36(1098)

109(3323)

143(4368)

15(1028)

22(1358)

12(741)

57(3519)

71(4383)

14(925)

18(1084)

24(1446)

52(3133)

72(4337)

0130

0240


cia en UCI en


Estancia en UVI

0 diacuteas

1-3 diacuteas

4 a 7 diacuteas

7 a 14 diacuteas

ge 15 diacuteas

1(12)

182(573)

132(402)

5(152)

4(122)

5(152)

1(12)

98(605)

73(451)

0(000)

2(123)

3(185)

1(12)

84(506)

59(355)

5(301)

2(120)

1(120)

0480

0077



132

132



1 Tto R (6d) 1(6d)

-- 2 0 24h 2 72h 2

24h 0 72h 0

24h 0066 72h 0066

75 Tto F (8d) 3 (8d)

-- 2 4 24h 8 72h 8

24h 2 72h 2

24h 0085 72h 0085

94 Tto No 1 (7d)

-- 3 8 24h 9 72h 8

24h 1 72h 1

24h 0312 72h 0203

120 Tto No 1(24h)

-- 2 3 24h 4 72h 2

24h 1 72h 0

24h 0184 72h 0184

150 Tto F (11d) 3 (11d)


3 6 24h 11 72h 11

24h 1 72h 1

24h 0085 72h 0085

174 Tto No 1(72h)

-- 2 8 24h 11 72h 8

24h 1 72h 1

24h 0312 72h 0312

183 Tto No (10d) R (11d)

I (exitus)

1 (10d) 2 (11d)

2 (exitus)

-- 3 14

24h 8 72h 9

24h 2 72h 3

24h0280 72h0280

186 Tto R (24h) F (48h)

1 (24h) 3 (48h)


24h 10 72h 19

24h 0 72h 0

24h 0303 72h 0303

219 Tto No (72h)

R (7d) F (21d)

1 (72h) 2 (7d) 3 (21d)

-- 3 3

24h 7 72h 14

24h 3 72h 4

24h 0248 72h 0248

224 Tto No 1 (7d)

-- 2 5 24h 8 72h 8

24h 0 72h 0

24h 0248 72h 0248

240 Tto No 1(7d)

-- 2 7 24h 9 72h 8

24h 1 72h 1

24h 0280 72h 0280


133



244 Tto No (72h)

I (7d) 1(72h) 1 (7d)


3 4 24h 8 72h 11

24h 2 72h 0

24h 0194 72h 0194

245 Tto No 1 (72h)

-- 2 5 24h 10 72h 10

24h 1 72h 1

24h 0194 72h 0194

250 Tto No 1 (24h)

-- 3 7 24h 12 72h 12

24h 2 72h 2

24h 0162 72h 0162

267 Tto No (48h) R (19d)

1 (48h) 1 (19d)

-- 3 9

24h 14 72h 16

24h 1 72h 1

24h 0226 72h 0226

279 Tto No 1(7d)

-- 3 5

24h 12 72h 12

24h 0 72h 0

24h 0162 72h 0162

304 Tto No (8d) 1 (8d)

-- 2 6

24h 7 72h 7

24h 2 72h 3

24h 0402 72h 0280

306 Tto I (7d) 2 (7d)

--

2 5

24h 7 72h 11

24h 0 72h 0

24h 0162 72h 0162

316 Tto R (11d) 2 (11d)

-- 3 3 24h 7 72h 5

24h 1 72h 1

24h 013 72h 013

329 Tto R (24h) R (48h)

1 (24h) 2 (48h)

-- 2 9

24h 12 72h 12

24h 1 72h 1

24h 0194 72h 0194

330 Tto R (7d) 1 (7)

-- 3 4 24h 10 72h 8

24h 0 72h 0

24h 0389 72h 0280


134



6 C No 1(7d)

-- 2 3 24h 7 72h 7

24h 0 72h 0

24h 013 72h 013

22 C No 1 (7d)

-- 2 5

24h 7 72h 7

24h 0 72h 0

24h 0248 72h 0248

32 C R (24h) 1 (24h)

-- 2 4 24h 9 72h 11

24h 2 72h 2

24h 0194 72h 0194


Reintervenido 2 5

24h 10 72h 7

24h 2 72h 1

24h 0248 72h 0248

113 C No 1 (7d)

-- 3 6

24h 7 72h 7

24h 0 72h 1

24h 0162 72h 0162

124 C No (72h)

F(7d)

1(72h) 3 (7d)


AINEs

2 4 24h 7 72h 9

24h 1 72h 1

24h 0194 72h 0194

147 C R (13d) 1 (13d)

-- 3 5 24h 11 72h 12

24h 3 72h 3

24h 0162 72h 0162

166 C R (7d) 1 (7d)

-- 3 10 24h 11 72h 11

24h 1 72h 1

24h 0408 72h 0408

188 C No 1 (72h)

-- 2 4 24h 7 72h 10

24h 0 72h 0

24h 0194 72h 0194

218 C R (7d) 1 (7d)

-- 2 6 24h 9 72h 9

24h 0 72h 0

24h 0194 72h 0194


135




221 C R (24h) R (48h)

1 (24h) 2 (48h)

-- 2 10

24h 13 72h 13

24h 4 72h 4

24h 0162 72h 0162

305 C I (8d)

F (21d) 2 (8d) 3 (21d)

-- 3 9

24h 9 72h 12

24h 3 72h 3

24h 0194 72h o194

310 C R (6d) 1 (6d)

-- 2 3

24h 4 72h 2

24h 2 72h 0

24h 0066 72h 0066


RESULTADOS

136

55- Evolucioacuten































RESULTADOS

137



A las 24h Global

327 020(010) 020(010) 020(010) 0226


021(010) 022(010) 020(010)


020(009) 020(010) 020(007)

A las 72h Global

327 021(009) 020(010) 020(010) 0249


021(010) 022(010) 020(009)


020(008) 020(010) 020(007)




A las 24h General

327 080(140) 060(100) 070(130) 0772


096(160) 086(136) 108(183)


056(100) 058(083) 058(121)

A las 72h General

327 060(1200) 060(100) 070(130) 0925


081(140) 068(116) 096(166)

Enfermos ingresados

en planta

042(080) 042(074) 045(089)


RESULTADOS

138




76(29)

79(26)

73(32)


77(34)

80(36)

76(32)


76(28)

80(27)

72(30)


82(37)

82(38)

78(33)
















RESULTADOS

139



Hematocrito ()

295 344(46) 345(49) 343(42) 0875

Hemoglobina (gdl)

296 115(16) 115(17) 115(15) 0597

Prottotales (gdl)

244 49(08) 49(09) 50(08) 0107

Colesterol (mgdl)

211 1111(363) 1076(327) 1150(396) 0407

GOT (UL) 245

748(1648) 583(1087) 913(2058) 0152

GPT (UL) 245

789(1681) 629(1185) 951(2057) 0128


11(16) 10(14) 12(17) 0065

Urea seacuterica

(mgdl)

235 288(153) 284(140) 291(166) 0946

Crs (mgdl) 289

087(026) 087(029) 087(023) 0685

Glucemia(mgdl) 289

1308(406) 1320(381) 1295(432) 0296


188 2822(136) 2815(156) 2829(114) 0521

Na (mML) 291

1368(33) 1369(31) 1367(35) 0477

K (mML) 291

39(05) 39(05) 39(05) 0250

Bicarbonato (mEqL)

232 259(30) 260(30) 258(31) 0514


07(03) 07(03) 07(02) 0087

Act Protrombi-na()

273 863(794) 937(1088) 786(225) 0456

INR 278

12(01) 11(02) 12(01) 0185

TFG-e MDRD 289

918(297) 919(336) 918(249) 0596


287

878(351) 861(358) 897(343) 0204

TFG-e cistatina C 185 1410(523) 1330(482) 1490(552) 0067


RESULTADOS

140



Hematocrito ()

270 326(52) 329(56) 323(48) 0370

Hemoglobina (gdl)

273 110(21) 110(17) 110(24) 0769


50(08) 49(07) 50(08) 0219


1075(328) 1061(296) 1087(357) 0946

GOT (UL) 266

504(1317) 379(607) 621(1733) 0060

GPT (UL) 267

686(1856) 534(1093) 829(2358) 0339


08(12) 07(11) 09(13) 0473


252 303(148) 308(148) 298(148) 0444

Crs (mgdl) 278

090(031) 092(036) 087(025) 0410

Glucemia(mgdl) 276

1247(501) 1245(453) 1248(544) 0925


212 2846(228) 2829(311) 2862(113) 0979

Na (mML) 276

1379(40) 1381(34) 1377(44) 0588

K (mML) 276

40(22) 42(31) 39(05) 0322

Bicarbonato (mEqL)

247 276(168) 264(32) 286(230) 0895


07(02) 07(02) 07(02) 0835

Act Protrombina []

260 945(1696) 1062(2414) 834(235) 0121

INR 263

12(08) 11(02) 12(10) 0210

TFG-e MDRD 278

888(259) 864(269) 910(248) 0125


276

860(352) 829(349) 889(353) 0153

TFG-e cistatina C 209 1334(477) 1322(479) 1344(478) 0681


RESULTADOS

141



Hematocrito ()

283 335(182) 350(253) 319(46) 0176

Hemoglobina (gdl)

283 108(15) 110(16) 107(14) 0392


219 177(723) 178(756) 176(691) 0401

Albuacutemina(gdl)

220 28(05) 27(05) 29(06) 0131

Transferrina (mgdl)

328 1017(779) 1013(759) 1022(800) 0871


220 19(09) 20(10) 19(07) 0970

Prottotales (gdl)

266 52(07) 51(07) 52(07) 0303

Colesterol (mgdl)

249 1152(347) 1142(306) 1162(384) 0998

GOT (UL)

271 357(767) 295(409) 418(1002) 0958

GPT (UL)

272 530(1420) 398(779) 659(1841) 0382

Bilirrubi-na(mgdl)

272 07(11) 06(09) 08(13) 0548


262 333(185) 348(208) 317(159) 0330

Crs (mgdl)

281 089(029) 092(035) 086(023) 0303

Glucemia(mgdl)

281 1177(362) 1176(374) 1177(351) 0754


227 2868(94) 2873(94) 2864(93) 0418

Na (mML)

281 1387(31) 1388(31) 1385(31) 0625

K (mML)

281 39(05) 39(05) 39(05) 0610

Bicarbonato (mEqL)

263 275(164) 267(36) 283(229) 0342

Cistatina C (mgL)

221 07(03) 07(03) 07(02) 0697

Act Protrombina []

264 1081(1776) 1262(2502) 902(237) 0038

INR

264 11(01) 10(01) 11(01) 0094

TFG-e MDRD

281 887(28) 855(300) 920(254) 0020


279 859(355) 814(348) 904(357) 0023

TFG-e cistatina C 221 1317(520) 1296(454) 1339(580) 0943


RESULTADOS

142



Hematocrito ()

227 332(47) 336(44) 327(49) 0071

Hemoglobina (gdl)

227 115(69) 112(15) 118(95) 0107


146 150(64) 151(60) 150(68 0782

Albuacutemina(gdl)

153 33(39) 30(05) 36(53) 0441

Transferrina (mgdl)

144 1653(465) 1632(426) 1672(499) 0909


148 33(19) 33(15) 33(22) 0549

Prottotales (gdl)

202 56(12) 56(15) 57(09) 0604

Colesterol (mgdl)

172 1452(475) 1502(371) 1405(551) 0014

GOT (UL)

207 333(298) 336(321) 329(276) 0453

GPT (UL)

208 439(476) 412(426) 465(519) 0791

Bilirrubi-na(mgdl)

202 08(10) 07(05) 08(13) 0859


195 401(250) 418(281) 384(215) 0317

Crs (mgdl)

228 094(041) 095(035) 093(046) 0421

Glucemia(mgdl)

226 1187(402) 1178(355) 1196(444) 0765


152 2894(206) 2889(135) 2898(255) 0867

Na (mML)

226 1389(34) 1388(34) 1391(35) 0419

K (mML)

225 40(05) 40(06) 40(05) 0682

Bicarbonato (mEqL)

181 295(197) 279(36) 311(276) 0499

Cistatina C (mgL)

152 08(05) 08(03) 09(06) 0400

Act Protrombina []

204 979(649) 1039(899) 923(246) 0045

INR

209 10(02) 10(02) 11(02) 0111

TFG-e MDRD

228 865(300) 838(326) 890(272) 0086


226 818(334) 776(315) 857(347) 0073

TFG-e cistatina C 152 1143(415) 1117(383) 1169(446) 0400


RESULTADOS

143



Hematocrito ()

38 317(37) 315(35) 319(40) 0630

Hemoglobina (gdl)

38 105(13) 105(13) 106(12) 0693

Prottotales (gdl)

27 61(10) 59(10) 63(11) 0343

Colesterol (mgdl)

17 1323(538) 1500(544) 1166(510) 0289

GOT (UL)

32 366(302) 321(292) 417(316) 0162

GPT (UL)

32 396(354) 314(182) 489(472) 0290

Bilirrubina(mgdl)

31 23(81) 08(05) 41(121) 0751


29 511(354) 559(379) 466(336) 0600

Crs (mgdl)

38 12(12) 10(06) 14(17) 0609

Glucemia(mgdl)

38 1147(279) 1136(259) 1160(306) 0599


16 2901(136) 2896(88) 2906(178) 0958

Na (mML)

40 1386(43) 1393(35) 1378(51) 0080

K (mML)

39 42(05) 41(05) 42(04) 0438

Bicarbonato (mEqL)

21 277(58) 269(46) 288(76) 0828

Cistatina C (mgL)

- - - - -

Act Protrombina []

31 763(193) 737(243) 791(121) 0649

INR

31 12(06) 14(08) 11(01) 0582

TFG-e MDRD

38 851(377) 882(373) 821(389) 0759


36 810(441) 854(453) 768(437) 0627



RESULTADOS

144



Hematocrito ()

82 324(42) 323(37) 326(48) 0603

Hemoglobina (gdl)

81 109(13) 108(11) 110(15) 0502


26 170(41) 166(41) 174(42) 0857


26 33(05) 33(05) 34(04) 0797

Transferrina (mgdl)

24 1771(329) 1693(397) 1826(272) 0558


25 35(11) 36(11) 34(11) 0584

Prottotales (gdl)

51 61(08) 60(08) 62(07) 0303

Colesterol (mgdl)

32 1542(470) 1586(359) 1512(541) 0420

GOT (UL)

58 292(219) 345(275) 235(116) 0105

GPT (UL)

57 428(498) 530(642) 314(221) 0182

Bilirrubina(mgdl)

57 07(09) 09(12) 05(03) 0344


49 403(322) 473(426) 330(125) 0515

Crs (mgdl)

82 10(05) 10(05) 10(05) 0856

Glucemia(mgdl)

83 1128(389) 1126(334) 1131(437) 0299


32 2854(112) 2846(139) 2860(90) 100

Na (mML)

80 1382(38) 1376(43) 1389(31) 0510

K (mML)

80 41(06) 42(05) 41(06) 0954

Bicarbonato (mEqL)

38 286(38) 285(42) 288(32) 0930

Cistatina C (mgL)

- - - - -

Act Protrombina []

56 874(234) 874(247) 873(224) 0844

INR

55 12(05) 11(04) 12(05) 0572

TFG-e MDRD

82 830(287) 857(346) 803(214) 0498


80 828(390) 871(424) 785(353) 0263

TFG-e cistatina C

- - - - -


RESULTADOS

145

















29)






Efecto 2ario e

intensidad

Global

N=328

Salino

N=162

Control

N=166 P


88(268) 80(244)

8(24) 0(00)

43(265) 37(228)

6(37) 0(00)

45(271) 43(259)

2(12) 0(00)

0098


119(363) 92(280) 26(79) 1(03)

57(352) 44(271) 12(74) 1(06)

62(373) 48(289) 14(84) 0(00)

0084

RESULTADOS

146


23(70) 22(67) 0(00) 1(03)

8(49) 7(43) 0(00) 1(06)

15(90) 15(90) 0(00) 0(00)

0058


28(85) 27(82) 1(03) 0(00)

16(99) 15(92) 1(06) 0(00)

12(72) 12(72) 0(00) 0(00)

0115


37(113) 33(100)

4(13) 0(00)

15(92) 13(80) 2(12) 0(00)

22(132) 20(120)

2(12) 0(00)

0073


35(107) 20(61) 15(46) 0(00)

22(136) 10(61) 12(74) 0(00)

13(78) 10(60) 3(18) 0(00)

0039


28(85) 21(64) 5(15) 2(06)

5(31) 3(18) 1(06) 1(06)

23(138) 18(108)

4(24) 1(06)

0001


14(43) 10(30) 3(10) 1(03)

9(55) 7(43) 2(12) 0(00)

5(30) 3(18) 1(06) 1(06)

0112


14(43) 12(37) 2(06) 0(00)

7(43) 6(37) 1(06) 0(00)

7(42) 6(36) 1(06) 0(00)

0214


10(30) 8(24) 2(06) 0(00)

4(25) 3(18) 1(06) 0(00)

6(36) 5(30) 1(06) 0(00)

0212


22(67) 22(67) 0(00) 0(00)

10(62) 10(62) 0(00) 0(00)

12(72) 12(72) 0(00) 0(00)

0164


10(30)

5(15) 5(15) 0(00)

7(43) 2(12) 5(31) 0(00)

3(18) 3(18) 0(00) 0(00)

0110





RESULTADOS

147


Global

(n=328)

Salino

(n=162)

Control

(n=166) P


13(39) 3(09) 2(06) 5(15) 1(03) 1(03) 1(03)

8(49) 3(185) 0(00) 3(185) 1(06) 1(06) 0(00)

5(30) 0(00) 2(12) 2(12) 0(00) 0(00) 1(06)

0777


3(09) 2(06) 1(03)

0(00) 0(00) 0(00)

3(18) 2(12) 1(06)

0103


32(97) 16(49) 6(18) 6(18) 3(09) 1(03)

18(111) 6(37) 5(31) 4(25) 2(12) 1(06)

14(84) 10(60) 1(06) 2(12) 1(06) 0(00)

0235


29(87) 2(06) 6(18) 2(06) 13(39)

3(09) 1(03) 1(03) 1(03)

14(85) 1(06) 2(12) 0(00) 7(43)

1(06) 1(06) 1(06) 1(06)

15(90) 1(06) 4(24) 2(12) 6(36)

2(12) 0(00) 0(00) 0(00)

0693


36(99) 3(09) 3(09) 6(18) 7(21)

3(09) 1(03) 1(03) 1(03) 3(09) 2(06) 1(03) 1(03) 4(12)

15(91) 1(06) 2(12) 1(06) 4(25)

2(12) 1(06) 0(00) 1(06) 2(12) 0(00) 0(00) 0(00) 1(06)

21(126) 2(12) 1(06) 5(30) 3(18)

1(06) 0(00) 1(06) 0(00) 1(06) 2(12) 1(06) 1(06) 3(18)

0555


12(33) 3(09) 1(03) 1(03) 1(03) 2(06) 2(03)

6(36) 1(06) 0(00) 1(06) 0(00) 1(06) 1(06)

6(36) 2(12) 1(06) 0(00) 1(06) 1(06) 1(06)

0768

RESULTADOS

148


1(03) 1(03)

1(06) 1(06)

0(00) 0(00)


20(6) 2(06) 10(30) 2(06) 2(06) 4(12)

11(675) 1(06) 4(25) 2(12) 1(06) 3(185)

9(54) 1(06) 6(36) 0(00) 1(06) 1(06)

1000


15(45) 11(33) 1(03) 3(09)

9(55) 6(37) 1(06) 2(12)

6(36) 5(30) 0(00) 1(06)

0793


5(15) 2(06) 2(06) 1(03)

2(12) 0(00) 1(06) 1(06)

3(18) 2(12) 1(06) 0(00)

0665


2(06) 1(03) 1(03)

1(06) 1(06) 0(00)

1(06) 0(00) 1(06)

1000


DISCUSIOacuteN

DISCUSION

151































DISCUSION

152
















resultados
















DISCUSION

153






















los dos grupos








nos generalizado




DISCUSION

154
































DISCUSION

155
































DISCUSION

156





del paciente



























DISCUSION

157


































DISCUSION

158



















Vo

lum

en s

istoacute

lico

DISCUSION

159

































DISCUSION

160
































DISCUSION

161



































DISCUSION

162




















consideramos












DISCUSION

163


















rial








propuesta






DISCUSION

164












externa









dos











DISCUSION

165





su volemia




















evidencia actual





166

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

169








lario como



















BIBLIOGRAFIA

BIBLIOGRAFIA

173





da


2007 357 797-805























Care Med 2006 341913-1917



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Med 2007 33409-413











Thorac Surg 2006 81542-546






2006 10R73









J Am Soc Nephrol 2005 16 3365-3370

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Transplant 2008 231569-1574


















2009351692-1702


Q J Med 2011 104237-243








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42


1998 18541-550








27208-212




1142








72208-212





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66S16-S24








10R68




3762096-2013













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Nephrol 2006 171143-1150

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Transplant 2008 233859-3866






Transplant 2006 211248-1252



291023-30






2011 174149-155






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Kidney Int 2011 791361-1369








2007 621362-1364

















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thesiol 2008 21128-140

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2012 New York


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saw Ann Surg 2009 249186-188




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Ann Surg 2003 238641-648












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2008 27179-88







Invest 1983 71726-735




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209





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Med 2002 4864-70










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J Nephrol 2011 24(2)133-141












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pair J Vasc Surg 2010 511390-1396






















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Physiol 1997 272(2p+2)F257-259





2010 2991288-1298





Nephrol 201314136




Surg 2003 75859-864







20033491333-1340




doi10100214651858CD003590pub4

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Madrid

















2006 59(11)1206-1214







Sandoval







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1996 22707-710





stract] 2000 11155A








2005






11639-46




1781






ology 2007 107(6)869-874

BIBLIOGRAFIA

198



a meta-analysis
















154539-44




neap) 2010 38(2)67-73











199

ANEXOS

ANEXOS

201

















en CRD

ISI(260)


CRD

SOFA(261)





CHARLSON(256)



ANEXOS

202






Area Sanitaria_____________________________

Sexo Hombre Mujer

Edad antildeos

Peso Kg

Talla cm

ANEXOS

203






En planta

En UVI


existir varios)





Demencia






Hemiplejia





Linfoma




RESULTADO_______________________

ANEXOS

204




AINES

IECAS

ARA II

DIUREacuteTICOS

ANTIARRIacuteTMICOS

ADO

INSULINA


OTROS __________________________________________



Abierta


Esofaacutegica ____________________________

Gaacutestrica ____________________________








ANEXOS

205





Coloides cc


c) Balance (a-b) cc






- AINE ___________________ dosis _____ mg

- AINE ___________________ dosis _____ mg


TIVA

Gaseosa

Balanceada





Analgesia tipo

AINES _______________________________________________________

OPIOIDES ______________________________________________________

Otros _________________________________________________________

Antibioterapia





ANEXOS

206








Heparinas ___________________________




Insulina ______________________________

Aminas ______________________________

Otros _________________________________________





FC (24h)________lpm

FR (24h)________rpm

ANEXOS

207


Escala de Glasgow

Apertura ocular (E)

Espontaacutenea4



No responde1


Orientado5

Confuso4



No responde1



4 3 2 1 0 1 2 3 4


385-389

36-384 34-359 32-339 30-319 299


160 130-159 110-129 70-109 50-69 49



50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9


500 350-499 200-349 lt 200 a) FIO2 -aDO2



pH arterial 76-769 75-759 733-749

725-732

715-724

lt 715


120-129

111-119 110



35 2-34 15-19 06-14 lt 06


60 50-599 46-499 30-459 20-299

lt 20



ANEXOS

208







No responde1


12 y 8 Somnolencia

lt que 7 Coma



Edad 45-54 55-64 65-74 75

Puntos 0 2 3 5 6



Puntuacioacuten




electiva 2














RESULTADO __________________

ANEXOS

209




FC (72h)________lpm

FR (72h)________rpm




Temperatura

41 39-409 385-

389 36-384 34-359

32-

339 30-319

299


(mm Hg) 500 350-499 200-349 lt 200

a) FIO2 -aDO2


(mm Hg) gt 70 61-70 55-60 lt 55


pH arterial

76-769 75-

759 733-749

725-

732

715-

724

lt


180 160-179 155-159 150-

154 130-149

120-

129

111-

119 110


6-69 55-59 35-54 3-34 25-29 lt




20-

299 lt 20


miles) 40 20-399 15-199 3-149 1-29 lt 1


(EGC normal 15)

ANEXOS

210

RESULTADO _______________________________



Oliguria







Edad 45-54 55-64 65-74 75

Puntos 0 2 3 5 6



Puntuacioacuten




electiva 2


0109(oliguria) +



ANEXOS

211

RESULTADO __________________________


Oliguria





RESULTADO _________________________________









1- 2- 3- 4- 5-

ANEXOS

212




Variable 0 1 2 3 4

Respiratorio

PaO2FiO2


rio)


rio)

Coagulacioacuten

Plaquetas( x103mm

3)

gt150 150 100 50 20

Hiacutegado

Bilirrubina (mgdl)

(moll)

lt12

(lt20)

12-19

(20-32)

20-59

(33-101)

60-119

(102-204)

gt 120

(gt 204)

Cardiovascular

Hipoten-sioacuten

No

TAMlt70

mmHg

Dopamina 5

o


sis)

Dopamina gt 5

o

Epinefrina 01

o

Norepinefrina

01

Dopamina gt 15

o

Epinefrina gt 01

o

Norepinefrina gt

01



Glasgow

15

13-14

10-12

6-9

lt 6

Rintildeoacuten

Creatinina mgdl

o volumen de orina

lt12 12-19 20-34

35-49

o lt 500 mldiacutea

gt 50

o lt 200 mldiacutea


en gkgmin

RESULTADO______________________

ANEXOS

213



Variable 0 1 2 3 4

Respiratorio

PaO2FiO2


rio)


rio)

Coagulacioacuten

Plaquetas( x103mm

3)

gt150 150 100 50 20

Hiacutegado

Bilirrubina (mgdl)

(moll)

lt12

(lt20)

12-19

(20-32)

20-59

(33-101)

60-119

(102-204)

gt 120

(gt 204)

Cardiovascular

Hipoten-sioacuten

No

TAMlt70

mmHg

Dopamina 5

o


sis)

Dopamina gt 5

o

Epinefrina 01

o

Norepinefrina

01

Dopamina gt 15

o

Epinefrina gt 01

o

Norepinefrina gt

01



Glasgow

15

13-14

10-12

6-9

lt 6

Rintildeoacuten

Creatinina mgdl

o volumen de orina

lt12 12-19 20-34

35-49

o lt 500 mldiacutea

gt 50

o lt 200 mldiacutea

ANEXOS

214



Hemograma

Hto

Hgb

Plaquetas

Leucocitos

Prealbuacutemina

Albuacutemina

Transferrina

Prot li retinol

Proteinas T

Colesterol

GOT

GPT

BilirrubinaT

Urea seacuterica

Creatinina

seacuterica

Glucemia

Osm plasm

Nak

Bicarbonatos

(venosos)

Diuresisd

Cistatina C

Act protom

INR

Talla

Peso

Pliegue trici

TA

P abdominal

ANEXOS

215






[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)









[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)

-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-

canoamericano) ]







ANEXOS

216


[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)

-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-

canoamericano) ]








[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)

-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-

canoamericano) ]








[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)




ANEXOS

217






[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)









[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)

-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-

canoamericano) ]



218


ACONTECIMIENTO

ADVERSO


2 GRAVEDAD

3 RELACION

CAUSAL4


6

Siacute

No

Siacute

No

Siacute

No

Siacute

No

Siacute

No

Siacute

No

Siacute

No

Siacute No








219

ANEXOS



nal del estudio

MOTIVO DEL

TTO

FARMACO Dosis

uacutenica

Posolo-

giacutea

Fecha Fecha

(SI NO)

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h



220

ANEXOS





___ __ ___

___ __ ___









221

ANEXOS




222

ANEXOS








223

ANEXOS











Tels 91-3368815


Fax 91-3368800







pital









224

ANEXOS









de la cirugiacutea
























225

ANEXOS





medida









la cirugiacutea







fracaso renal agudo











226

ANEXOS

3- ALTERNATIVAS




tipo de tratamiento



4 INFORMACIOacuteN



















han expuesto





227

ANEXOS




estudio





te

228

ANEXOS








He hablado con



1 Cuando quiera





Fdo Fdo

Fecha Fecha

229

ANEXOS







tudio






1 Cuando quiera





Fdo Fdo

Fecha Fecha

230

ANEXOS





del participante)





He hablado con



1 Cuando quiera






estudio


Fdo Fdo

Fecha Fecha

231

ANEXOS




232

ANEXOS

233

ANEXOS



234

ANEXOS


235

ANEXOS

236

ANEXOS





237

ANEXOS


238

ANEXOS

239

ANEXOS


240

ANEXOS

241

ANEXOS

Registro en EudraCT

242

ANEXOS




243

ANEXOS

244

ANEXOS

245

ANEXOS

AGRADECIMIENTOS

AGRADECIMIENTOS
























AGRADECIMIENTOS





siempre a mi lado

















co


CONTENIDOS



CONTENIDOS

AGRADECIMIENTOS 9

CONTENIDOS 13

ABREVIATURAS 21



aguda (IRA) 27




30










23- Mortalidad 38


25- Coste 41





CONTENIDOS













522- Cistatina C 61

523- KIM-1 62

524- IL-8 63














CONTENIDOS




76


656- Estatinas 77




6510- EPO 78



HIPOacuteTESIS 83

OBJETIVOS 87




1- Disentildeo 93

2-Participantes 94










CONTENIDOS









102



RESULTADOS 105


2-Reclutamiento 108

3-Datos basales 109













CONTENIDOS

DISCUSIOacuteN 149










CONCLUSIONES 167

BIBLIOGRAFIA 171

ANEXOS 199








ABREVIATURAS

ABREVIATURAS

23



































ABREVIATURAS

24



































ABREVIATURAS

25




















TX ndash Trasplante




INTRODUCCIOacuteN

INTRODUCCIOacuteN

29


















Inducen Llamado



El flujo urinario

Fg

FRA

Prerrenal

Parenquimatoso

Obstructivo

INTRODUCCIOacuteN

30






























INTRODUCCIOacuteN

31


































INTRODUCCIOacuteN

32












via























INTRODUCCIOacuteN

33






























INTRODUCCIOacuteN

34


tesis


Tabla 1A-RIFLE(5)



6h


12h




24h

o anuria en 12h


Tabla 1B-AKIN(6)



6h


12h



lt 03 mlkgh durante

24h

o anuria en 12h


INTRODUCCIOacuteN

35





lt 05 mlkgh durante

6 horas


lt 05 mlkgh durante

ge12 horas


Inicio de TRS


mlmin173 m2

lt 03 mlkgh durante

ge24 horas

o


horas




1 03 mgdL 05 mgdL

2 05 mgdL 1 mgdL

3 1 mgdL 15 mgdL


INTRODUCCIOacuteN

36
































INTRODUCCIOacuteN

37






















agudo











INTRODUCCIOacuteN

38












23- Mortalidad









20

16

12

8

4

0

INTRODUCCIOacuteN

39



















sepsis (56)














INTRODUCCIOacuteN

40



TRS el 10 (61)



























alta(44)




INTRODUCCIOacuteN

41


te(51)







25- Coste
















31- Generalidades





INTRODUCCIOacuteN

42
































evolucioacuten

INTRODUCCIOacuteN

43















Sepsis IRA

Reduccioacuten

generalizada o

localizada del

FSR

Medicacioacuten

Ciclosporina A

Tacroacutelimus

IECAs

AINEs

Radiocontrastes

Anfotericina B

Volumen efectivo

intravascular

disminuido

ICC

Cirrosis

Nefrosis

Peritonitis





Siacutendrome

hepatorrenal

Enfermedad

Renal Vascular

Vaso grande




Pequentildeo Vaso

Vasculitis

Ateroembolismo

SHU

PTT


Esclerodermia

Preeclampsia

Anemia falciforme

Hipercalcemia


INTRODUCCIOacuteN

44































(Figura 5)

INTRODUCCIOacuteN

45

















INTRODUCCIOacuteN

46







matorio















Matriz

extracelular

Ceacutelulas NKT


T

Fibroblasto

Proliferacioacuten

Reclutamiento

inmune celular

Citoquinas



Inmunes proli-


Miofibroblasto

Tuacutebulo renal


Muerte celular

Matriz

extracelular

Fibroblasto


Citoquinas

Reclutamiento

Cels inmunes

CelsNKT

Interaccioacuten

Cels Inmunes

Proliferacioacuten

Miofibroblasto

Dantildeo

tubular

Dantildeo celular


INTRODUCCIOacuteN

47

Luz tubular

Epitelio normal con

borde en cepillo


Calcio



Fosfolipasas

Peacuterdida de la

polaridad y del

borde en

cepillo



polaridad



Muerte celular



obstruccioacuten

de la luz














INTRODUCCIOacuteN

48


























la incluyen








INTRODUCCIOacuteN

49



































INTRODUCCIOacuteN

50


nocida(84)



IRA TIPO DE IRA


te

Edad avanzada IRC






Isquemia

NTA isqueacutemica

Relacionadas con la

Anestesia general





IECAS y AINES

Faacutermacos

HTA maligna





Toxicidad renal




IRA prerre-


ca

NTA toacutexica

Nefritis intersti-

cial

IRA vascular o

toacutexica


sia regional


locales




IRA prerre-



cirugiacuteas




IRA prerre-


ca

NTA toacutexica

INTRODUCCIOacuteN

51





Oliguria reversi-

ble


diopulmonar (92)



embolismo arterial)



tico y SRAA)



mediadores

NTA isqueacutemica-

toacutexica


SRAA)


NTA isqueacutemica




Poliuria por dia-

betes insiacutepida

IRA prerrenal-

NTA isqueacutemica


toloacutegica




IRA prerrenal

NTA isqueacutemica






INTRODUCCIOacuteN

52



Cardiaca y Vascular


ICC



QX vascular mayor

HTA


FMO

Edad avanzada

Funcioacuten renal

DM mal controlada

ICC

FE baja


feacuterica


intraAo

HipotermiaCEC

Sindrome bajo GC

DVA preoperatorias


120 minutos


IAM

QX urgente

QX abierta



Renal

TX

Oliguria (lt400mlh)

Crs gt47 mgdl


Otras

Cirrosis

QX biliar

DM


TX hepaacutetico

Albumina lt32mgdl

Crs gt 15mgdl

DM

CH transfundidos

Hipotensioacuten


Dopamina prolongada

Reintervencioacuten


postQX


IECAs preQX

ARA II preQX

IMC gt 30

Hiperlipidemia

INTRODUCCIOacuteN

53


IMC elevado


gt 4 horas

Otros Edad avanzada

Trauma


Edad avanzada

Hepatopatiacutea

IMC elevado


feacuterica

EPOC

QX urgente


administrados


mida

















INTRODUCCIOacuteN

54

9

















ca(101)



Pico medio


n = 134

Aoacutertica

PortAcc

n = 214

Mitral

PortAcc

n = 87

Mitral

Mdn st

n = 411

OPCAB

n = 4421

CABG

No urgente

n = 8358

Todas

CABG

n = 1331

Todas las

vaacutelvulas

n = 1091

Aoacutertica

Mdn st

n = 879

GABG

+

Valvula

n = 64

TX

cardiaco

n = 158

doble TX

pulmonar

INTRODUCCIOacuteN

55





















IRA(106)












INTRODUCCIOacuteN

56


dantildeo renal
































INTRODUCCIOacuteN

57



































INTRODUCCIOacuteN

58

































INTRODUCCIOacuteN

59


































INTRODUCCIOacuteN

60






















tatina C y NGAL









tes(135 138) (Tabla 4)

INTRODUCCIOacuteN

61


siderocalina LCN2)


























neoplasias(139)

522- Cistatina C





INTRODUCCIOacuteN

62




















523- KIM-1














INTRODUCCIOacuteN

63



524- IL-18






















experimental







INTRODUCCIOacuteN

64




















Complicaciones

TFG


Dantildeo


Diaacutelisis

Supervivencia

Tratamiento

personalizado


del riesgo



dantildeo



Fase 4

Resultado





INTRODUCCIOacuteN

65




Deteccioacuten

precoz

Deteccioacuten

habitual

TIEMPO

Creatinina

DANtildeO

AGUDO

Valo

r d

el b

iom

arc

ad

or

INTRODUCCIOacuteN

66


135 y 138)






Citoquinas

(IL-6 -8 -18)


del injerto


del injerto


ciclosporina








cioacuten


α 1 microglobulina









INTRODUCCIOacuteN

67
































INTRODUCCIOacuteN

68







referencia 179)









gaseoso


Aumento PIA





Ileo


de la herida



Coagulopatiacutea






Normovolemia


circulante reducido



res


nuida


Compromiso de la mi


Hipoxemia


de oxiacutegeno


drial


FMO

Morb

ilid

ad

post

op

erato

ria

INTRODUCCIOacuteN

69



































INTRODUCCIOacuteN

70




























la NIC(204 205)





INTRODUCCIOacuteN

71





















aferente














INTRODUCCIOacuteN

72

































INTRODUCCIOacuteN

73






























INTRODUCCIOacuteN

74


FAacuteRMACOS

AINES





ble


3 meses

Antibioacuteticos



Descenso FSR

NTA




(Cisplatino otros)

NTA





NIC

Anesteacutesicos



Otros




Inmunosupresores


Descenso del FSR





INTRODUCCIOacuteN

75
































INTRODUCCIOacuteN

76
















le(213)















dominal(233)

INTRODUCCIOacuteN

77

656- Estatinas




























INTRODUCCIOacuteN

78

6510- EPO








de UCI(245)








RESUMEN Y ENUNCIADO

81
















HIPOacuteTESIS

85

HIPOacuteTESIS


De eficacia




operatoria

De seguridad



una terapia segura




OBJETIVOS

89

OBJETIVOS





laparoscoacutepica







hospitalario



hospitalario





93

PACIENTES Y METODOS

1- Disentildeo




















dad(250)














PACIENTES Y METODOS

94











peos (Anexo V)



2-Participantes









4









PACIENTES Y METODOS

95



rrenal

























PACIENTES Y METODOS

96






inclusioacuten

Presentacioacuten

del estudio


(CI firmado)

Pacientes

Aleatorizados

Pacientes que

se niegan a

participar

perdidos

Grupo control



Pacientes que cum-

plen criterios de

exclusioacuten

Tratamiento

convencional

Ayunas 8h previas

a cirugiacutea

ClNa 09iv a

15mlkgh


Tratamiento

convencional

Ayunas 8h previas

a cirugiacutea

Aleatorizacioacuten

Pacientes

Control

Pacientes

Tratamiento

PACIENTES Y METODOS

97







de cada paciente













el CRD)



Area sanitaria


Sexo

Edad

Peso

Talla

C) Fechas de

Ingreso en Hospital

PACIENTES Y METODOS

98


Alta Hospital


Cirugiacutea





AINES

IECAS

ARA II

DIURETICOS

ANTIARRITMICOS

ADO

INSULINA

OTROS



H) Cirugiacutea


otras












PACIENTES Y METODOS

99


limpieza









Heparinas (sino)




Insulina (sino)

Otros (sino)




K) ISI(261)













PACIENTES Y METODOS

100
































PACIENTES Y METODOS

101




cluyentes




























PACIENTES Y METODOS

102

9- Enmascaramiento



cioacuten siacute



pos

























PACIENTES Y METODOS

103







5






versioacuten IC12

RESULTADOS

RESULTADOS

107

































RESULTADOS

108







2-Reclutamiento





PACIENTES VALORADOS

769


336

CONTROL

170

TRATAMIENTO

166

Excluidos 307

Negativa 116

Perdidos 10

(no se opera)



aleatorizacioacuten

CONTROL

166


TRATAMIENTO

162


3 no intervenidos


433

RESULTADOS

109

3-Datos basales
































RESULTADOS

110


Global

(n=328)

Salino

(n=162)

Control

(n=166)

P

Edad (antildeos) 633(153) 646(149) 620(156) 0119

Sexo

Hombre

Mujer

179(5457)

149(4543)

84(5185)

78(4815)

95(5723)

71(4277)

0328

Peso (Kg) 708(135) 705(137) 711(133) 0591

Talla (cm) 1636(90) 1636(92) 1636(88) 0851

IMC (kgm2) 264(44) 263(47) 264(40) 0641




1255(172) 717(93)

1251(173) 716(92)

1259(171)

718(95)

0722

0840


0(00) 0(000) 0(000)


10(305)

49(1494) 182(5549) 37(1128) 22(671) 28(854)

5(309)

28(1728) 90(5556) 14(864) 9(556)

16(988)

5(301)

21(1265) 92(5542) 23(1386) 13(783) 12(723)

0485


Ninguno 111(338)

47(290)

64(386)

0068



22(67) 47(143) 10(30) 17(52) 23(70)

187(570)

11(68) 21(127) 4(25) 7(43)

16(99) 99(610)

11(66) 26(160)

6(36) 10(60) 7(42)

88(530)

0953 0380 0546 0487

0045 0139


185(564) 93(574) 92(554) 0717



RESULTADOS

111




























RESULTADOS

112


N


[intervalo]

P

Hematocrito []

319 382(50) 380(52) 384(49) 04(-0715) 0435

Hemoglobina (gdl)

320 128(18) 127(19) 130(18) 02(-0206) 0242


272 296(1250) 365(1760) 226(68) -139(436158) 0263

Albuacutemina(gdl)

274 41(10) 40(06) 42(13) 02(0004) 0110

Transferrina (mgdl)

272 2448(552) 2356(585) 2543(500) 187(57316) 0007


272 39(16) 38(12) 40(19) 02(-0106) 0781

Prottotales (gdl)

301 72(54) 67(07) 77 (75) 10(-0222) 0031

Colesterol (mgdl)

288 1897(717) 1817(426) 1978(914) 161(-04326) 0065

GOT (UL)

308 298(506) 306(491) 290(522) -16(-12997) 0742

GPT (UL)

311 309(629) 336(786) 284(430) -53(-19387) 0290

Bilirrubi-na(mgdl)

304 10(18) 09(16) 10(20) 01(-0305) 0849


294 360(129) 385(148) 335(103) -50(-79-21) 0007

Crs (mgdl)

327 095(021) 095(021) 095(021) 00(-005004) 0769

Gluce-mia(mgdl)

322 1137(396) 1131(352) 1142(435) 11(-7697) 0579


259 2883(306) 2853(420) 2913(104) 60(-14134) 0734

Na (mML)

318 1394(30) 1397(28) 1391(32) -06(-1301) 0114

K (mML)

312 40(04) 40(04) 40(04) 00(-0101) 0807

Bicarbonato (mEqL)

277 300(237) 301(247) 300(227) -01(-5754) 0514

Cista C (mgL)

258 08(02) 08(02) 08(02) 00(-0100) 0530

Act Pro-trombina []

303 1014(537) 989(127) 1039(748) 49(-72170) 0168

INR

309 10(01) 10(01) 10(01) 000(-0000) 0077

TFG-e MDRD

327 796(199) 786(202) 806(196) 20(-2363) 0228


325 780(291) 763(298) 797(284) 20(-2364) 0350

TFG-e cistati-na C

258 1099(365) 1084(371) 1114(359) 30(-59119) 0384



RESULTADOS

113
































RESULTADOS

114







Global (n=328)

Salino (n=162)

Control (n=166)

P


20353(101)

20133(104)

20560(98)

0725


301(918)

146(901)

155(934)

0284


7(21) 6(37) 1(06) 0052


70(213)

257(7859) 60(1835) 10(306)

33(204)

128(7950) 27(1677) 6(373)

37(223)

129(7771) 33(1988)

4(241)

0672

0629


AINES

35(107)

106(323)

16(99)

52(321)

19(114)

54(325)

0645

0933


141(4299) 7(213)

167(5091) 13(396)

69(4259) 5(309)

79(4877) 9(556)

72(4337) 2(120)

88(5301) 4(241)

0295



Balance (b-a) (ml)

34466(1821)

34409(18589) 28099(17557) 4853(6363) -298(11955)

31565(17579)

32895(17394) 27370(17782)

4441(5391) 1330(10943)

37474(18486)

35616(19420) 28810(17359)

5253(7175) -1864(12693)

0001

0208 0306 0549 0006


307(936)

149(920)

158(952)

0236



RESULTADOS

115


Global (n=328)

Salino (n=162)

Control (n=166)

P

Ingreso en UCI

146(445)

78(481)

68(409)

0103


291(887)

141(870)

150(903)

0341


293(893)

260(793)

40(122)

146(901)

132(815)

19(117)

147(886)

128(771)

21(127)

0645

0329


230(701)

89(271)

5(15)

132(402)

9(27)

95(290)

114(704)

43(265)

3(19)

68(419)

8(49)

48(296)

116(699)

46(277)

2(12)

64(385)

1(06)

47(283)

0923

0812

0633

0528

0016

0793

Heparinas

265(808) 132(815) 133(801) 0754

Antiemeacuteticos

256(780)

126(778)

130(783)

0907

Antihipertensivos

76(232)

44(272)

32(193)

0091

ADO 14(43) 8(49) 6(36) 0553 Insulina

47(143)

29(179)

18(108)

0068

DVA

9(27)

6(37)

3(18)

0293

Otros

208(634)

107(661)

101(608)

0328



soactivas





RESULTADOS

116

































RESULTADOS

117







N

Global

N

Salino

N Control


P


48h

72h

7d

(ml)

255

241

207

85

22852 (14281) 22306 (9975) 21936 (9671) 19231

(9098)

129

121

102

42

2203 (11027) 22699

(10720) 21137 (8671) 20707 (9887)

126

120

105

43

23690 (16985) 21910 (9192) 22711

(10536) 17790 (8113)

1657 [-185 516]

-788 [-33111734]

1574 [ -1064207]

2917 [-675924]

0408

0804

0369

0199

RESULTADOS

118



N N N [Rango]

Δ Crs 24h (mgdl)

289 -009 (019)

149 -009 (019)

140 -009 (018)

00 [-004005]

0474

Δ Crs 48h (mgdl)

278 -006 (024)

135 -003 (028)

143 -008 (019)

-005 [-010001]

0380

Δ Crs 72h (mgdl)

281 -006 (024)

140 -004 (028)

141 -009 (018)

-005 [-010001]

0072


-001 (036)

112 001

(026) 116

-002 (043)

-003 [-012007]

0115





N Global

Salino

Control

Diferencia

[Rango]

P

Δ Crs 24h (mgdl) 319 -01(02) -01(02) -01(02) -00[0000] 0697

Δ Crs 48h (mgdl) 319 -01(02) 00(03) 01(02) -01[-0100] 0086

Δ Crs 72h (mgdl) 319 -01(02) -00(03) -01(02) -01[0100] 0082

Δ Crs 7d (mgdl) 319 -00(03) 00(03) 00(04) 00[-0100] 0031



RESULTADOS

119



[Rango] P

MDRD 24h 48h 72h 7d

289 278 281 228

918(297)

888(259) 891(275) 865(300)

149

135 140

111

919(336)

864(269) 863(292) 838(326)

140

143 141

116

918(249)

910(248) 920(254) 890(272)

-01[-7067] 47[-14108] 57[-07121] 52[-26130]

0596 0125 0032 0086


287 276 279 227

878(351)

860(352) 859(355) 818(334)

148

134 139

111

861(358) 829(349) 814(348) 776(315)

139

142 140

116

897(343) 889(353) 904(357) 857(347)

37[-44118] 60[-23143] 90[07173] 81[-06167]

0205 0153 0023 0073


185 209

221 152

1410(523)

1334(477 1317(520) 1143(415)

93

98

111 77

1330(482) 1322(479) 1296(454) 1117(383)

92

111 110 75

1490(552)

1344(478) 1339(580) 1169(446)

160[10309] 22[-108152] 43[-94181] 53[-79185]

0067 0681 0943 0400





N N N [Rango]

MDRD

24h 48h 72h 7d

319 319 319 319

912(287) 883(259) 890(274) 850(283)

158 158 158 158

913(287) 857(271) 866(292) 828(310)

161 161 161 161

911(240) 909(245) 914(254) 872(253)

-02[-6561] 52[-05109] 47[-13107] 44[-18106]

0618 0055 0070 0069

Cockroft

24h 48h 72h 7d

317 317 317 317

873(346) 853(344) 858(349) 820(339)

157 157 157 157

857(355) 817(343) 824(349) 786(333)

160 160 160 160

888(337) 887(343) 890(348) 854(343)

31[-45107] 70[-06145] 66[-11143] 68[06143]

0242 0059 0074 0059

Cistatina C

24h 48h 72h 7d

303 303 303 303

1137(408) 1351(500) 1311(511) 1263(518)

148 148 148 148

1346(472) 1329(495) 1274(446) 1216(451)

155 155 155 155

1396(528) 1372(506) 1346(565) 1307(573)

50[-63163] 44[-69156] 72[-43187] 92[-25208]

0653 0535 0583 0208


RESULTADOS

120


-1-

8-

6-

4-

20

24

68

1

Incre

men

to C

ista

tina

24 h

ora

s

-1 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 1



-1-

8-

6-

4-

20

24

68

1

Incr

em

en

to C

ista

tina

24 h

ora

s

-1 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 1




Incr

emen

to C

ista

tin

a 2

4 h

ora

s

RESULTADOS

121


RIFLE Global

(N=289) Salino

(N=149) Control (N=140)

P


14(48)

7(47)

7(50)

0895


12(41)

7(47)

5(36)

0640


3(09)

1(07)

2(13)

0599


2(07)

1(07)

1(07)

0965




RIFLE Global

(N=319) Salino

(N=158) Control (N=161)

P


14(44)

7(43)

7(44)

0971


12(41)

7(47)

5(36)

0534


3(09)

1(06)

2(13)

0551


2(06)

1(06)

1(07)

0989


RESULTADOS

122






AKIN Global

(N=289) Salino

(N=149) Control (N=140)

P


28(97)

17(114)

11(79)

0215


26(90)

17(114)

9(64)

0092


3(10)

2(13)

1(07)

0551


2(07)

1(07)

1(07)

0989

AKIN Global

(N=319) Salino

(N=158) Control (N=161)

P


28(88)

17(108)

11(68)

0215


26(82)

17(108)

9(56)

0551


3(09)

2(13)

1(06)

0551


2(06)

1(06)

1(06)

0989

RESULTADOS

123



se consideroacute






risco ()



se consideroacute




















RESULTADOS

124

























(Tabla 17)






RESULTADOS

125































comorbilidad

126




RIFLE (t)

AKIN (t)





total en 24meses

No

--



total al alta No --


neal (maligna)


No --



1 (7d) 3 (11d)


dehiscencia



total al alta No --


R (24h) F (48h)

1 (24h) 3 (48h)


de IRA


(maligna)

No (72h) R (7d) F (21d)

1 (72h) 1 (7d)




total al alta No --



total a 16 meses

No --


No (72h) R (7d)

1 (72h) 1 (7d)


total al alta No


cioacuten



127




RIFLE (t)

AKIN (t)






No --




No --


No (48h) R (19d)

1 (48h) 1 (19d)

Si No exitus Si --



No --



total al alta No --

329



R (24h) R (48h)

1 (24h) 2 (48h)


total al alta No --



total No --


total alta No --



No --




No --



128




RIFLE (t)

AKIN (t)






No Dehiscencia

Reintervenida




total 1mes No --



2 No --






No --




No --



1 (24h) 2 (48h)

Si No Exitus

Si

Sepsis+ dehiscecia+

FMO




No --



129





IRA Total(AKIN)

Global (n=328)

TTo (n=162)

C (n=166)

P Global (n=28)

TTo (n=17)

C (n=11)

P Global (n=6)

TTo (n=5)

C (n=1)

P Global (n=34)

TTo (n=21)

C (n=13)

P

UCI 146 (445) 78(481) 68(409) 0231 15(536) 11(647) 4(364) 0459 6(100) 5(100) 1(100) 1000 21(618) 16(714) 5(461) 0635

TRS 6(18) 5(31) 1(06) 0205 4(143) 3(176) 1(91) 0937 2(333) 2(40) 0(00) 0438 6(176) 5(238) 1(77) 0389

Mortalidad 8(24) 6(37) 2(12) 0267 6(214) 4(235) 2(182) 0736 2(333) 2(40) 0(00) 0438 8(235) 6(286) 2(154) 0378

130





casos


Global (n=328)

TTo (n=162)

C (n=166)

P Global (n=14)

TTo (n=7)

C (n=7)

P Global (n=6)

TTo (n=5)

C (n=1)

P Global (n=20)

TTo (n=12)

C (n=8)

P

UCI 146(445) 78(481) 68(409) 0231 8(571) 4(571) 4(571) 1000 6(100) 5(100) 1(100) 1000 13(65) 8(666) 5(625) 0636

TRS 6(18) 5(31) 1(06) 0205 3(214) 2(286) 1(143) 0515 2(333) 2(40) 0(00) 0361 5(25) 4(333) 1(125) 0523

Mortalidad 8(24) 6(37) 2(12) 0267 4(286) 2(286) 2(285) 1000 2(333) 2(40) 0(00) 0361 6(30) 4(333) 2(25) 0979

131

RESULTADOS


Global

(n=328)

Salino

(n=162)

Control

(n=166) P


cia hospitalaria en

diacuteas

[(Mediana(P25p75)]

Estancia

Hospitalaria

le 3 diacuteas

4 a 7 diacuteas

7 a 14 diacuteas

gt 15 diacuteas

14(926)

40(1220)

36(1098)

109(3323)

143(4368)

15(1028)

22(1358)

12(741)

57(3519)

71(4383)

14(925)

18(1084)

24(1446)

52(3133)

72(4337)

0130

0240


cia en UCI en


Estancia en UVI

0 diacuteas

1-3 diacuteas

4 a 7 diacuteas

7 a 14 diacuteas

ge 15 diacuteas

1(12)

182(573)

132(402)

5(152)

4(122)

5(152)

1(12)

98(605)

73(451)

0(000)

2(123)

3(185)

1(12)

84(506)

59(355)

5(301)

2(120)

1(120)

0480

0077



132

132



1 Tto R (6d) 1(6d)

-- 2 0 24h 2 72h 2

24h 0 72h 0

24h 0066 72h 0066

75 Tto F (8d) 3 (8d)

-- 2 4 24h 8 72h 8

24h 2 72h 2

24h 0085 72h 0085

94 Tto No 1 (7d)

-- 3 8 24h 9 72h 8

24h 1 72h 1

24h 0312 72h 0203

120 Tto No 1(24h)

-- 2 3 24h 4 72h 2

24h 1 72h 0

24h 0184 72h 0184

150 Tto F (11d) 3 (11d)


3 6 24h 11 72h 11

24h 1 72h 1

24h 0085 72h 0085

174 Tto No 1(72h)

-- 2 8 24h 11 72h 8

24h 1 72h 1

24h 0312 72h 0312

183 Tto No (10d) R (11d)

I (exitus)

1 (10d) 2 (11d)

2 (exitus)

-- 3 14

24h 8 72h 9

24h 2 72h 3

24h0280 72h0280

186 Tto R (24h) F (48h)

1 (24h) 3 (48h)


24h 10 72h 19

24h 0 72h 0

24h 0303 72h 0303

219 Tto No (72h)

R (7d) F (21d)

1 (72h) 2 (7d) 3 (21d)

-- 3 3

24h 7 72h 14

24h 3 72h 4

24h 0248 72h 0248

224 Tto No 1 (7d)

-- 2 5 24h 8 72h 8

24h 0 72h 0

24h 0248 72h 0248

240 Tto No 1(7d)

-- 2 7 24h 9 72h 8

24h 1 72h 1

24h 0280 72h 0280


133



244 Tto No (72h)

I (7d) 1(72h) 1 (7d)


3 4 24h 8 72h 11

24h 2 72h 0

24h 0194 72h 0194

245 Tto No 1 (72h)

-- 2 5 24h 10 72h 10

24h 1 72h 1

24h 0194 72h 0194

250 Tto No 1 (24h)

-- 3 7 24h 12 72h 12

24h 2 72h 2

24h 0162 72h 0162

267 Tto No (48h) R (19d)

1 (48h) 1 (19d)

-- 3 9

24h 14 72h 16

24h 1 72h 1

24h 0226 72h 0226

279 Tto No 1(7d)

-- 3 5

24h 12 72h 12

24h 0 72h 0

24h 0162 72h 0162

304 Tto No (8d) 1 (8d)

-- 2 6

24h 7 72h 7

24h 2 72h 3

24h 0402 72h 0280

306 Tto I (7d) 2 (7d)

--

2 5

24h 7 72h 11

24h 0 72h 0

24h 0162 72h 0162

316 Tto R (11d) 2 (11d)

-- 3 3 24h 7 72h 5

24h 1 72h 1

24h 013 72h 013

329 Tto R (24h) R (48h)

1 (24h) 2 (48h)

-- 2 9

24h 12 72h 12

24h 1 72h 1

24h 0194 72h 0194

330 Tto R (7d) 1 (7)

-- 3 4 24h 10 72h 8

24h 0 72h 0

24h 0389 72h 0280


134



6 C No 1(7d)

-- 2 3 24h 7 72h 7

24h 0 72h 0

24h 013 72h 013

22 C No 1 (7d)

-- 2 5

24h 7 72h 7

24h 0 72h 0

24h 0248 72h 0248

32 C R (24h) 1 (24h)

-- 2 4 24h 9 72h 11

24h 2 72h 2

24h 0194 72h 0194


Reintervenido 2 5

24h 10 72h 7

24h 2 72h 1

24h 0248 72h 0248

113 C No 1 (7d)

-- 3 6

24h 7 72h 7

24h 0 72h 1

24h 0162 72h 0162

124 C No (72h)

F(7d)

1(72h) 3 (7d)


AINEs

2 4 24h 7 72h 9

24h 1 72h 1

24h 0194 72h 0194

147 C R (13d) 1 (13d)

-- 3 5 24h 11 72h 12

24h 3 72h 3

24h 0162 72h 0162

166 C R (7d) 1 (7d)

-- 3 10 24h 11 72h 11

24h 1 72h 1

24h 0408 72h 0408

188 C No 1 (72h)

-- 2 4 24h 7 72h 10

24h 0 72h 0

24h 0194 72h 0194

218 C R (7d) 1 (7d)

-- 2 6 24h 9 72h 9

24h 0 72h 0

24h 0194 72h 0194


135




221 C R (24h) R (48h)

1 (24h) 2 (48h)

-- 2 10

24h 13 72h 13

24h 4 72h 4

24h 0162 72h 0162

305 C I (8d)

F (21d) 2 (8d) 3 (21d)

-- 3 9

24h 9 72h 12

24h 3 72h 3

24h 0194 72h o194

310 C R (6d) 1 (6d)

-- 2 3

24h 4 72h 2

24h 2 72h 0

24h 0066 72h 0066


RESULTADOS

136

55- Evolucioacuten































RESULTADOS

137



A las 24h Global

327 020(010) 020(010) 020(010) 0226


021(010) 022(010) 020(010)


020(009) 020(010) 020(007)

A las 72h Global

327 021(009) 020(010) 020(010) 0249


021(010) 022(010) 020(009)


020(008) 020(010) 020(007)




A las 24h General

327 080(140) 060(100) 070(130) 0772


096(160) 086(136) 108(183)


056(100) 058(083) 058(121)

A las 72h General

327 060(1200) 060(100) 070(130) 0925


081(140) 068(116) 096(166)

Enfermos ingresados

en planta

042(080) 042(074) 045(089)


RESULTADOS

138




76(29)

79(26)

73(32)


77(34)

80(36)

76(32)


76(28)

80(27)

72(30)


82(37)

82(38)

78(33)
















RESULTADOS

139



Hematocrito ()

295 344(46) 345(49) 343(42) 0875

Hemoglobina (gdl)

296 115(16) 115(17) 115(15) 0597

Prottotales (gdl)

244 49(08) 49(09) 50(08) 0107

Colesterol (mgdl)

211 1111(363) 1076(327) 1150(396) 0407

GOT (UL) 245

748(1648) 583(1087) 913(2058) 0152

GPT (UL) 245

789(1681) 629(1185) 951(2057) 0128


11(16) 10(14) 12(17) 0065

Urea seacuterica

(mgdl)

235 288(153) 284(140) 291(166) 0946

Crs (mgdl) 289

087(026) 087(029) 087(023) 0685

Glucemia(mgdl) 289

1308(406) 1320(381) 1295(432) 0296


188 2822(136) 2815(156) 2829(114) 0521

Na (mML) 291

1368(33) 1369(31) 1367(35) 0477

K (mML) 291

39(05) 39(05) 39(05) 0250

Bicarbonato (mEqL)

232 259(30) 260(30) 258(31) 0514


07(03) 07(03) 07(02) 0087

Act Protrombi-na()

273 863(794) 937(1088) 786(225) 0456

INR 278

12(01) 11(02) 12(01) 0185

TFG-e MDRD 289

918(297) 919(336) 918(249) 0596


287

878(351) 861(358) 897(343) 0204

TFG-e cistatina C 185 1410(523) 1330(482) 1490(552) 0067


RESULTADOS

140



Hematocrito ()

270 326(52) 329(56) 323(48) 0370

Hemoglobina (gdl)

273 110(21) 110(17) 110(24) 0769


50(08) 49(07) 50(08) 0219


1075(328) 1061(296) 1087(357) 0946

GOT (UL) 266

504(1317) 379(607) 621(1733) 0060

GPT (UL) 267

686(1856) 534(1093) 829(2358) 0339


08(12) 07(11) 09(13) 0473


252 303(148) 308(148) 298(148) 0444

Crs (mgdl) 278

090(031) 092(036) 087(025) 0410

Glucemia(mgdl) 276

1247(501) 1245(453) 1248(544) 0925


212 2846(228) 2829(311) 2862(113) 0979

Na (mML) 276

1379(40) 1381(34) 1377(44) 0588

K (mML) 276

40(22) 42(31) 39(05) 0322

Bicarbonato (mEqL)

247 276(168) 264(32) 286(230) 0895


07(02) 07(02) 07(02) 0835

Act Protrombina []

260 945(1696) 1062(2414) 834(235) 0121

INR 263

12(08) 11(02) 12(10) 0210

TFG-e MDRD 278

888(259) 864(269) 910(248) 0125


276

860(352) 829(349) 889(353) 0153

TFG-e cistatina C 209 1334(477) 1322(479) 1344(478) 0681


RESULTADOS

141



Hematocrito ()

283 335(182) 350(253) 319(46) 0176

Hemoglobina (gdl)

283 108(15) 110(16) 107(14) 0392


219 177(723) 178(756) 176(691) 0401

Albuacutemina(gdl)

220 28(05) 27(05) 29(06) 0131

Transferrina (mgdl)

328 1017(779) 1013(759) 1022(800) 0871


220 19(09) 20(10) 19(07) 0970

Prottotales (gdl)

266 52(07) 51(07) 52(07) 0303

Colesterol (mgdl)

249 1152(347) 1142(306) 1162(384) 0998

GOT (UL)

271 357(767) 295(409) 418(1002) 0958

GPT (UL)

272 530(1420) 398(779) 659(1841) 0382

Bilirrubi-na(mgdl)

272 07(11) 06(09) 08(13) 0548


262 333(185) 348(208) 317(159) 0330

Crs (mgdl)

281 089(029) 092(035) 086(023) 0303

Glucemia(mgdl)

281 1177(362) 1176(374) 1177(351) 0754


227 2868(94) 2873(94) 2864(93) 0418

Na (mML)

281 1387(31) 1388(31) 1385(31) 0625

K (mML)

281 39(05) 39(05) 39(05) 0610

Bicarbonato (mEqL)

263 275(164) 267(36) 283(229) 0342

Cistatina C (mgL)

221 07(03) 07(03) 07(02) 0697

Act Protrombina []

264 1081(1776) 1262(2502) 902(237) 0038

INR

264 11(01) 10(01) 11(01) 0094

TFG-e MDRD

281 887(28) 855(300) 920(254) 0020


279 859(355) 814(348) 904(357) 0023

TFG-e cistatina C 221 1317(520) 1296(454) 1339(580) 0943


RESULTADOS

142



Hematocrito ()

227 332(47) 336(44) 327(49) 0071

Hemoglobina (gdl)

227 115(69) 112(15) 118(95) 0107


146 150(64) 151(60) 150(68 0782

Albuacutemina(gdl)

153 33(39) 30(05) 36(53) 0441

Transferrina (mgdl)

144 1653(465) 1632(426) 1672(499) 0909


148 33(19) 33(15) 33(22) 0549

Prottotales (gdl)

202 56(12) 56(15) 57(09) 0604

Colesterol (mgdl)

172 1452(475) 1502(371) 1405(551) 0014

GOT (UL)

207 333(298) 336(321) 329(276) 0453

GPT (UL)

208 439(476) 412(426) 465(519) 0791

Bilirrubi-na(mgdl)

202 08(10) 07(05) 08(13) 0859


195 401(250) 418(281) 384(215) 0317

Crs (mgdl)

228 094(041) 095(035) 093(046) 0421

Glucemia(mgdl)

226 1187(402) 1178(355) 1196(444) 0765


152 2894(206) 2889(135) 2898(255) 0867

Na (mML)

226 1389(34) 1388(34) 1391(35) 0419

K (mML)

225 40(05) 40(06) 40(05) 0682

Bicarbonato (mEqL)

181 295(197) 279(36) 311(276) 0499

Cistatina C (mgL)

152 08(05) 08(03) 09(06) 0400

Act Protrombina []

204 979(649) 1039(899) 923(246) 0045

INR

209 10(02) 10(02) 11(02) 0111

TFG-e MDRD

228 865(300) 838(326) 890(272) 0086


226 818(334) 776(315) 857(347) 0073

TFG-e cistatina C 152 1143(415) 1117(383) 1169(446) 0400


RESULTADOS

143



Hematocrito ()

38 317(37) 315(35) 319(40) 0630

Hemoglobina (gdl)

38 105(13) 105(13) 106(12) 0693

Prottotales (gdl)

27 61(10) 59(10) 63(11) 0343

Colesterol (mgdl)

17 1323(538) 1500(544) 1166(510) 0289

GOT (UL)

32 366(302) 321(292) 417(316) 0162

GPT (UL)

32 396(354) 314(182) 489(472) 0290

Bilirrubina(mgdl)

31 23(81) 08(05) 41(121) 0751


29 511(354) 559(379) 466(336) 0600

Crs (mgdl)

38 12(12) 10(06) 14(17) 0609

Glucemia(mgdl)

38 1147(279) 1136(259) 1160(306) 0599


16 2901(136) 2896(88) 2906(178) 0958

Na (mML)

40 1386(43) 1393(35) 1378(51) 0080

K (mML)

39 42(05) 41(05) 42(04) 0438

Bicarbonato (mEqL)

21 277(58) 269(46) 288(76) 0828

Cistatina C (mgL)

- - - - -

Act Protrombina []

31 763(193) 737(243) 791(121) 0649

INR

31 12(06) 14(08) 11(01) 0582

TFG-e MDRD

38 851(377) 882(373) 821(389) 0759


36 810(441) 854(453) 768(437) 0627



RESULTADOS

144



Hematocrito ()

82 324(42) 323(37) 326(48) 0603

Hemoglobina (gdl)

81 109(13) 108(11) 110(15) 0502


26 170(41) 166(41) 174(42) 0857


26 33(05) 33(05) 34(04) 0797

Transferrina (mgdl)

24 1771(329) 1693(397) 1826(272) 0558


25 35(11) 36(11) 34(11) 0584

Prottotales (gdl)

51 61(08) 60(08) 62(07) 0303

Colesterol (mgdl)

32 1542(470) 1586(359) 1512(541) 0420

GOT (UL)

58 292(219) 345(275) 235(116) 0105

GPT (UL)

57 428(498) 530(642) 314(221) 0182

Bilirrubina(mgdl)

57 07(09) 09(12) 05(03) 0344


49 403(322) 473(426) 330(125) 0515

Crs (mgdl)

82 10(05) 10(05) 10(05) 0856

Glucemia(mgdl)

83 1128(389) 1126(334) 1131(437) 0299


32 2854(112) 2846(139) 2860(90) 100

Na (mML)

80 1382(38) 1376(43) 1389(31) 0510

K (mML)

80 41(06) 42(05) 41(06) 0954

Bicarbonato (mEqL)

38 286(38) 285(42) 288(32) 0930

Cistatina C (mgL)

- - - - -

Act Protrombina []

56 874(234) 874(247) 873(224) 0844

INR

55 12(05) 11(04) 12(05) 0572

TFG-e MDRD

82 830(287) 857(346) 803(214) 0498


80 828(390) 871(424) 785(353) 0263

TFG-e cistatina C

- - - - -


RESULTADOS

145

















29)






Efecto 2ario e

intensidad

Global

N=328

Salino

N=162

Control

N=166 P


88(268) 80(244)

8(24) 0(00)

43(265) 37(228)

6(37) 0(00)

45(271) 43(259)

2(12) 0(00)

0098


119(363) 92(280) 26(79) 1(03)

57(352) 44(271) 12(74) 1(06)

62(373) 48(289) 14(84) 0(00)

0084

RESULTADOS

146


23(70) 22(67) 0(00) 1(03)

8(49) 7(43) 0(00) 1(06)

15(90) 15(90) 0(00) 0(00)

0058


28(85) 27(82) 1(03) 0(00)

16(99) 15(92) 1(06) 0(00)

12(72) 12(72) 0(00) 0(00)

0115


37(113) 33(100)

4(13) 0(00)

15(92) 13(80) 2(12) 0(00)

22(132) 20(120)

2(12) 0(00)

0073


35(107) 20(61) 15(46) 0(00)

22(136) 10(61) 12(74) 0(00)

13(78) 10(60) 3(18) 0(00)

0039


28(85) 21(64) 5(15) 2(06)

5(31) 3(18) 1(06) 1(06)

23(138) 18(108)

4(24) 1(06)

0001


14(43) 10(30) 3(10) 1(03)

9(55) 7(43) 2(12) 0(00)

5(30) 3(18) 1(06) 1(06)

0112


14(43) 12(37) 2(06) 0(00)

7(43) 6(37) 1(06) 0(00)

7(42) 6(36) 1(06) 0(00)

0214


10(30) 8(24) 2(06) 0(00)

4(25) 3(18) 1(06) 0(00)

6(36) 5(30) 1(06) 0(00)

0212


22(67) 22(67) 0(00) 0(00)

10(62) 10(62) 0(00) 0(00)

12(72) 12(72) 0(00) 0(00)

0164


10(30)

5(15) 5(15) 0(00)

7(43) 2(12) 5(31) 0(00)

3(18) 3(18) 0(00) 0(00)

0110





RESULTADOS

147


Global

(n=328)

Salino

(n=162)

Control

(n=166) P


13(39) 3(09) 2(06) 5(15) 1(03) 1(03) 1(03)

8(49) 3(185) 0(00) 3(185) 1(06) 1(06) 0(00)

5(30) 0(00) 2(12) 2(12) 0(00) 0(00) 1(06)

0777


3(09) 2(06) 1(03)

0(00) 0(00) 0(00)

3(18) 2(12) 1(06)

0103


32(97) 16(49) 6(18) 6(18) 3(09) 1(03)

18(111) 6(37) 5(31) 4(25) 2(12) 1(06)

14(84) 10(60) 1(06) 2(12) 1(06) 0(00)

0235


29(87) 2(06) 6(18) 2(06) 13(39)

3(09) 1(03) 1(03) 1(03)

14(85) 1(06) 2(12) 0(00) 7(43)

1(06) 1(06) 1(06) 1(06)

15(90) 1(06) 4(24) 2(12) 6(36)

2(12) 0(00) 0(00) 0(00)

0693


36(99) 3(09) 3(09) 6(18) 7(21)

3(09) 1(03) 1(03) 1(03) 3(09) 2(06) 1(03) 1(03) 4(12)

15(91) 1(06) 2(12) 1(06) 4(25)

2(12) 1(06) 0(00) 1(06) 2(12) 0(00) 0(00) 0(00) 1(06)

21(126) 2(12) 1(06) 5(30) 3(18)

1(06) 0(00) 1(06) 0(00) 1(06) 2(12) 1(06) 1(06) 3(18)

0555


12(33) 3(09) 1(03) 1(03) 1(03) 2(06) 2(03)

6(36) 1(06) 0(00) 1(06) 0(00) 1(06) 1(06)

6(36) 2(12) 1(06) 0(00) 1(06) 1(06) 1(06)

0768

RESULTADOS

148


1(03) 1(03)

1(06) 1(06)

0(00) 0(00)


20(6) 2(06) 10(30) 2(06) 2(06) 4(12)

11(675) 1(06) 4(25) 2(12) 1(06) 3(185)

9(54) 1(06) 6(36) 0(00) 1(06) 1(06)

1000


15(45) 11(33) 1(03) 3(09)

9(55) 6(37) 1(06) 2(12)

6(36) 5(30) 0(00) 1(06)

0793


5(15) 2(06) 2(06) 1(03)

2(12) 0(00) 1(06) 1(06)

3(18) 2(12) 1(06) 0(00)

0665


2(06) 1(03) 1(03)

1(06) 1(06) 0(00)

1(06) 0(00) 1(06)

1000


DISCUSIOacuteN

DISCUSION

151































DISCUSION

152
















resultados
















DISCUSION

153






















los dos grupos








nos generalizado




DISCUSION

154
































DISCUSION

155
































DISCUSION

156





del paciente



























DISCUSION

157


































DISCUSION

158



















Vo

lum

en s

istoacute

lico

DISCUSION

159

































DISCUSION

160
































DISCUSION

161



































DISCUSION

162




















consideramos












DISCUSION

163


















rial








propuesta






DISCUSION

164












externa









dos











DISCUSION

165





su volemia




















evidencia actual





166

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

169








lario como



















BIBLIOGRAFIA

BIBLIOGRAFIA

173





da


2007 357 797-805























Care Med 2006 341913-1917



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Med 2007 33409-413











Thorac Surg 2006 81542-546






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J Am Soc Nephrol 2005 16 3365-3370

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Transplant 2008 231569-1574


















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Q J Med 2011 104237-243








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Transplant 2008 233859-3866






Transplant 2006 211248-1252



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ology 2007 107(6)869-874

BIBLIOGRAFIA

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a meta-analysis
















154539-44




neap) 2010 38(2)67-73











199

ANEXOS

ANEXOS

201

















en CRD

ISI(260)


CRD

SOFA(261)





CHARLSON(256)



ANEXOS

202






Area Sanitaria_____________________________

Sexo Hombre Mujer

Edad antildeos

Peso Kg

Talla cm

ANEXOS

203






En planta

En UVI


existir varios)





Demencia






Hemiplejia





Linfoma




RESULTADO_______________________

ANEXOS

204




AINES

IECAS

ARA II

DIUREacuteTICOS

ANTIARRIacuteTMICOS

ADO

INSULINA


OTROS __________________________________________



Abierta


Esofaacutegica ____________________________

Gaacutestrica ____________________________








ANEXOS

205





Coloides cc


c) Balance (a-b) cc






- AINE ___________________ dosis _____ mg

- AINE ___________________ dosis _____ mg


TIVA

Gaseosa

Balanceada





Analgesia tipo

AINES _______________________________________________________

OPIOIDES ______________________________________________________

Otros _________________________________________________________

Antibioterapia





ANEXOS

206








Heparinas ___________________________




Insulina ______________________________

Aminas ______________________________

Otros _________________________________________





FC (24h)________lpm

FR (24h)________rpm

ANEXOS

207


Escala de Glasgow

Apertura ocular (E)

Espontaacutenea4



No responde1


Orientado5

Confuso4



No responde1



4 3 2 1 0 1 2 3 4


385-389

36-384 34-359 32-339 30-319 299


160 130-159 110-129 70-109 50-69 49



50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9


500 350-499 200-349 lt 200 a) FIO2 -aDO2



pH arterial 76-769 75-759 733-749

725-732

715-724

lt 715


120-129

111-119 110



35 2-34 15-19 06-14 lt 06


60 50-599 46-499 30-459 20-299

lt 20



ANEXOS

208







No responde1


12 y 8 Somnolencia

lt que 7 Coma



Edad 45-54 55-64 65-74 75

Puntos 0 2 3 5 6



Puntuacioacuten




electiva 2














RESULTADO __________________

ANEXOS

209




FC (72h)________lpm

FR (72h)________rpm




Temperatura

41 39-409 385-

389 36-384 34-359

32-

339 30-319

299


(mm Hg) 500 350-499 200-349 lt 200

a) FIO2 -aDO2


(mm Hg) gt 70 61-70 55-60 lt 55


pH arterial

76-769 75-

759 733-749

725-

732

715-

724

lt


180 160-179 155-159 150-

154 130-149

120-

129

111-

119 110


6-69 55-59 35-54 3-34 25-29 lt




20-

299 lt 20


miles) 40 20-399 15-199 3-149 1-29 lt 1


(EGC normal 15)

ANEXOS

210

RESULTADO _______________________________



Oliguria







Edad 45-54 55-64 65-74 75

Puntos 0 2 3 5 6



Puntuacioacuten




electiva 2


0109(oliguria) +



ANEXOS

211

RESULTADO __________________________


Oliguria





RESULTADO _________________________________









1- 2- 3- 4- 5-

ANEXOS

212




Variable 0 1 2 3 4

Respiratorio

PaO2FiO2


rio)


rio)

Coagulacioacuten

Plaquetas( x103mm

3)

gt150 150 100 50 20

Hiacutegado

Bilirrubina (mgdl)

(moll)

lt12

(lt20)

12-19

(20-32)

20-59

(33-101)

60-119

(102-204)

gt 120

(gt 204)

Cardiovascular

Hipoten-sioacuten

No

TAMlt70

mmHg

Dopamina 5

o


sis)

Dopamina gt 5

o

Epinefrina 01

o

Norepinefrina

01

Dopamina gt 15

o

Epinefrina gt 01

o

Norepinefrina gt

01



Glasgow

15

13-14

10-12

6-9

lt 6

Rintildeoacuten

Creatinina mgdl

o volumen de orina

lt12 12-19 20-34

35-49

o lt 500 mldiacutea

gt 50

o lt 200 mldiacutea


en gkgmin

RESULTADO______________________

ANEXOS

213



Variable 0 1 2 3 4

Respiratorio

PaO2FiO2


rio)


rio)

Coagulacioacuten

Plaquetas( x103mm

3)

gt150 150 100 50 20

Hiacutegado

Bilirrubina (mgdl)

(moll)

lt12

(lt20)

12-19

(20-32)

20-59

(33-101)

60-119

(102-204)

gt 120

(gt 204)

Cardiovascular

Hipoten-sioacuten

No

TAMlt70

mmHg

Dopamina 5

o


sis)

Dopamina gt 5

o

Epinefrina 01

o

Norepinefrina

01

Dopamina gt 15

o

Epinefrina gt 01

o

Norepinefrina gt

01



Glasgow

15

13-14

10-12

6-9

lt 6

Rintildeoacuten

Creatinina mgdl

o volumen de orina

lt12 12-19 20-34

35-49

o lt 500 mldiacutea

gt 50

o lt 200 mldiacutea

ANEXOS

214



Hemograma

Hto

Hgb

Plaquetas

Leucocitos

Prealbuacutemina

Albuacutemina

Transferrina

Prot li retinol

Proteinas T

Colesterol

GOT

GPT

BilirrubinaT

Urea seacuterica

Creatinina

seacuterica

Glucemia

Osm plasm

Nak

Bicarbonatos

(venosos)

Diuresisd

Cistatina C

Act protom

INR

Talla

Peso

Pliegue trici

TA

P abdominal

ANEXOS

215






[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)









[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)

-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-

canoamericano) ]







ANEXOS

216


[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)

-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-

canoamericano) ]








[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)

-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-

canoamericano) ]








[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)




ANEXOS

217






[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)









[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)

-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-

canoamericano) ]



218


ACONTECIMIENTO

ADVERSO


2 GRAVEDAD

3 RELACION

CAUSAL4


6

Siacute

No

Siacute

No

Siacute

No

Siacute

No

Siacute

No

Siacute

No

Siacute

No

Siacute No








219

ANEXOS



nal del estudio

MOTIVO DEL

TTO

FARMACO Dosis

uacutenica

Posolo-

giacutea

Fecha Fecha

(SI NO)

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h



220

ANEXOS





___ __ ___

___ __ ___









221

ANEXOS




222

ANEXOS








223

ANEXOS











Tels 91-3368815


Fax 91-3368800







pital









224

ANEXOS









de la cirugiacutea
























225

ANEXOS





medida









la cirugiacutea







fracaso renal agudo











226

ANEXOS

3- ALTERNATIVAS




tipo de tratamiento



4 INFORMACIOacuteN



















han expuesto





227

ANEXOS




estudio





te

228

ANEXOS








He hablado con



1 Cuando quiera





Fdo Fdo

Fecha Fecha

229

ANEXOS







tudio






1 Cuando quiera





Fdo Fdo

Fecha Fecha

230

ANEXOS





del participante)





He hablado con



1 Cuando quiera






estudio


Fdo Fdo

Fecha Fecha

231

ANEXOS




232

ANEXOS

233

ANEXOS



234

ANEXOS


235

ANEXOS

236

ANEXOS





237

ANEXOS


238

ANEXOS

239

ANEXOS


240

ANEXOS

241

ANEXOS

Registro en EudraCT

242

ANEXOS




243

ANEXOS

244

ANEXOS

245

ANEXOS

AGRADECIMIENTOS
























AGRADECIMIENTOS





siempre a mi lado

















co


CONTENIDOS



CONTENIDOS

AGRADECIMIENTOS 9

CONTENIDOS 13

ABREVIATURAS 21



aguda (IRA) 27




30










23- Mortalidad 38


25- Coste 41





CONTENIDOS













522- Cistatina C 61

523- KIM-1 62

524- IL-8 63














CONTENIDOS




76


656- Estatinas 77




6510- EPO 78



HIPOacuteTESIS 83

OBJETIVOS 87




1- Disentildeo 93

2-Participantes 94










CONTENIDOS









102



RESULTADOS 105


2-Reclutamiento 108

3-Datos basales 109













CONTENIDOS

DISCUSIOacuteN 149










CONCLUSIONES 167

BIBLIOGRAFIA 171

ANEXOS 199








ABREVIATURAS

ABREVIATURAS

23



































ABREVIATURAS

24



































ABREVIATURAS

25




















TX ndash Trasplante




INTRODUCCIOacuteN

INTRODUCCIOacuteN

29


















Inducen Llamado



El flujo urinario

Fg

FRA

Prerrenal

Parenquimatoso

Obstructivo

INTRODUCCIOacuteN

30






























INTRODUCCIOacuteN

31


































INTRODUCCIOacuteN

32












via























INTRODUCCIOacuteN

33






























INTRODUCCIOacuteN

34


tesis


Tabla 1A-RIFLE(5)



6h


12h




24h

o anuria en 12h


Tabla 1B-AKIN(6)



6h


12h



lt 03 mlkgh durante

24h

o anuria en 12h


INTRODUCCIOacuteN

35





lt 05 mlkgh durante

6 horas


lt 05 mlkgh durante

ge12 horas


Inicio de TRS


mlmin173 m2

lt 03 mlkgh durante

ge24 horas

o


horas




1 03 mgdL 05 mgdL

2 05 mgdL 1 mgdL

3 1 mgdL 15 mgdL


INTRODUCCIOacuteN

36
































INTRODUCCIOacuteN

37






















agudo











INTRODUCCIOacuteN

38












23- Mortalidad









20

16

12

8

4

0

INTRODUCCIOacuteN

39



















sepsis (56)














INTRODUCCIOacuteN

40



TRS el 10 (61)



























alta(44)




INTRODUCCIOacuteN

41


te(51)







25- Coste
















31- Generalidades





INTRODUCCIOacuteN

42
































evolucioacuten

INTRODUCCIOacuteN

43















Sepsis IRA

Reduccioacuten

generalizada o

localizada del

FSR

Medicacioacuten

Ciclosporina A

Tacroacutelimus

IECAs

AINEs

Radiocontrastes

Anfotericina B

Volumen efectivo

intravascular

disminuido

ICC

Cirrosis

Nefrosis

Peritonitis





Siacutendrome

hepatorrenal

Enfermedad

Renal Vascular

Vaso grande




Pequentildeo Vaso

Vasculitis

Ateroembolismo

SHU

PTT


Esclerodermia

Preeclampsia

Anemia falciforme

Hipercalcemia


INTRODUCCIOacuteN

44































(Figura 5)

INTRODUCCIOacuteN

45

















INTRODUCCIOacuteN

46







matorio















Matriz

extracelular

Ceacutelulas NKT


T

Fibroblasto

Proliferacioacuten

Reclutamiento

inmune celular

Citoquinas



Inmunes proli-


Miofibroblasto

Tuacutebulo renal


Muerte celular

Matriz

extracelular

Fibroblasto


Citoquinas

Reclutamiento

Cels inmunes

CelsNKT

Interaccioacuten

Cels Inmunes

Proliferacioacuten

Miofibroblasto

Dantildeo

tubular

Dantildeo celular


INTRODUCCIOacuteN

47

Luz tubular

Epitelio normal con

borde en cepillo


Calcio



Fosfolipasas

Peacuterdida de la

polaridad y del

borde en

cepillo



polaridad



Muerte celular



obstruccioacuten

de la luz














INTRODUCCIOacuteN

48


























la incluyen








INTRODUCCIOacuteN

49



































INTRODUCCIOacuteN

50


nocida(84)



IRA TIPO DE IRA


te

Edad avanzada IRC






Isquemia

NTA isqueacutemica

Relacionadas con la

Anestesia general





IECAS y AINES

Faacutermacos

HTA maligna





Toxicidad renal




IRA prerre-


ca

NTA toacutexica

Nefritis intersti-

cial

IRA vascular o

toacutexica


sia regional


locales




IRA prerre-



cirugiacuteas




IRA prerre-


ca

NTA toacutexica

INTRODUCCIOacuteN

51





Oliguria reversi-

ble


diopulmonar (92)



embolismo arterial)



tico y SRAA)



mediadores

NTA isqueacutemica-

toacutexica


SRAA)


NTA isqueacutemica




Poliuria por dia-

betes insiacutepida

IRA prerrenal-

NTA isqueacutemica


toloacutegica




IRA prerrenal

NTA isqueacutemica






INTRODUCCIOacuteN

52



Cardiaca y Vascular


ICC



QX vascular mayor

HTA


FMO

Edad avanzada

Funcioacuten renal

DM mal controlada

ICC

FE baja


feacuterica


intraAo

HipotermiaCEC

Sindrome bajo GC

DVA preoperatorias


120 minutos


IAM

QX urgente

QX abierta



Renal

TX

Oliguria (lt400mlh)

Crs gt47 mgdl


Otras

Cirrosis

QX biliar

DM


TX hepaacutetico

Albumina lt32mgdl

Crs gt 15mgdl

DM

CH transfundidos

Hipotensioacuten


Dopamina prolongada

Reintervencioacuten


postQX


IECAs preQX

ARA II preQX

IMC gt 30

Hiperlipidemia

INTRODUCCIOacuteN

53


IMC elevado


gt 4 horas

Otros Edad avanzada

Trauma


Edad avanzada

Hepatopatiacutea

IMC elevado


feacuterica

EPOC

QX urgente


administrados


mida

















INTRODUCCIOacuteN

54

9

















ca(101)



Pico medio


n = 134

Aoacutertica

PortAcc

n = 214

Mitral

PortAcc

n = 87

Mitral

Mdn st

n = 411

OPCAB

n = 4421

CABG

No urgente

n = 8358

Todas

CABG

n = 1331

Todas las

vaacutelvulas

n = 1091

Aoacutertica

Mdn st

n = 879

GABG

+

Valvula

n = 64

TX

cardiaco

n = 158

doble TX

pulmonar

INTRODUCCIOacuteN

55





















IRA(106)












INTRODUCCIOacuteN

56


dantildeo renal
































INTRODUCCIOacuteN

57



































INTRODUCCIOacuteN

58

































INTRODUCCIOacuteN

59


































INTRODUCCIOacuteN

60






















tatina C y NGAL









tes(135 138) (Tabla 4)

INTRODUCCIOacuteN

61


siderocalina LCN2)


























neoplasias(139)

522- Cistatina C





INTRODUCCIOacuteN

62




















523- KIM-1














INTRODUCCIOacuteN

63



524- IL-18






















experimental







INTRODUCCIOacuteN

64




















Complicaciones

TFG


Dantildeo


Diaacutelisis

Supervivencia

Tratamiento

personalizado


del riesgo



dantildeo



Fase 4

Resultado





INTRODUCCIOacuteN

65




Deteccioacuten

precoz

Deteccioacuten

habitual

TIEMPO

Creatinina

DANtildeO

AGUDO

Valo

r d

el b

iom

arc

ad

or

INTRODUCCIOacuteN

66


135 y 138)






Citoquinas

(IL-6 -8 -18)


del injerto


del injerto


ciclosporina








cioacuten


α 1 microglobulina









INTRODUCCIOacuteN

67
































INTRODUCCIOacuteN

68







referencia 179)









gaseoso


Aumento PIA





Ileo


de la herida



Coagulopatiacutea






Normovolemia


circulante reducido



res


nuida


Compromiso de la mi


Hipoxemia


de oxiacutegeno


drial


FMO

Morb

ilid

ad

post

op

erato

ria

INTRODUCCIOacuteN

69



































INTRODUCCIOacuteN

70




























la NIC(204 205)





INTRODUCCIOacuteN

71





















aferente














INTRODUCCIOacuteN

72

































INTRODUCCIOacuteN

73






























INTRODUCCIOacuteN

74


FAacuteRMACOS

AINES





ble


3 meses

Antibioacuteticos



Descenso FSR

NTA




(Cisplatino otros)

NTA





NIC

Anesteacutesicos



Otros




Inmunosupresores


Descenso del FSR





INTRODUCCIOacuteN

75
































INTRODUCCIOacuteN

76
















le(213)















dominal(233)

INTRODUCCIOacuteN

77

656- Estatinas




























INTRODUCCIOacuteN

78

6510- EPO








de UCI(245)








RESUMEN Y ENUNCIADO

81
















HIPOacuteTESIS

85

HIPOacuteTESIS


De eficacia




operatoria

De seguridad



una terapia segura




OBJETIVOS

89

OBJETIVOS





laparoscoacutepica







hospitalario



hospitalario





93

PACIENTES Y METODOS

1- Disentildeo




















dad(250)














PACIENTES Y METODOS

94











peos (Anexo V)



2-Participantes









4









PACIENTES Y METODOS

95



rrenal

























PACIENTES Y METODOS

96






inclusioacuten

Presentacioacuten

del estudio


(CI firmado)

Pacientes

Aleatorizados

Pacientes que

se niegan a

participar

perdidos

Grupo control



Pacientes que cum-

plen criterios de

exclusioacuten

Tratamiento

convencional

Ayunas 8h previas

a cirugiacutea

ClNa 09iv a

15mlkgh


Tratamiento

convencional

Ayunas 8h previas

a cirugiacutea

Aleatorizacioacuten

Pacientes

Control

Pacientes

Tratamiento

PACIENTES Y METODOS

97







de cada paciente













el CRD)



Area sanitaria


Sexo

Edad

Peso

Talla

C) Fechas de

Ingreso en Hospital

PACIENTES Y METODOS

98


Alta Hospital


Cirugiacutea





AINES

IECAS

ARA II

DIURETICOS

ANTIARRITMICOS

ADO

INSULINA

OTROS



H) Cirugiacutea


otras












PACIENTES Y METODOS

99


limpieza









Heparinas (sino)




Insulina (sino)

Otros (sino)




K) ISI(261)













PACIENTES Y METODOS

100
































PACIENTES Y METODOS

101




cluyentes




























PACIENTES Y METODOS

102

9- Enmascaramiento



cioacuten siacute



pos

























PACIENTES Y METODOS

103







5






versioacuten IC12

RESULTADOS

RESULTADOS

107

































RESULTADOS

108







2-Reclutamiento





PACIENTES VALORADOS

769


336

CONTROL

170

TRATAMIENTO

166

Excluidos 307

Negativa 116

Perdidos 10

(no se opera)



aleatorizacioacuten

CONTROL

166


TRATAMIENTO

162


3 no intervenidos


433

RESULTADOS

109

3-Datos basales
































RESULTADOS

110


Global

(n=328)

Salino

(n=162)

Control

(n=166)

P

Edad (antildeos) 633(153) 646(149) 620(156) 0119

Sexo

Hombre

Mujer

179(5457)

149(4543)

84(5185)

78(4815)

95(5723)

71(4277)

0328

Peso (Kg) 708(135) 705(137) 711(133) 0591

Talla (cm) 1636(90) 1636(92) 1636(88) 0851

IMC (kgm2) 264(44) 263(47) 264(40) 0641




1255(172) 717(93)

1251(173) 716(92)

1259(171)

718(95)

0722

0840


0(00) 0(000) 0(000)


10(305)

49(1494) 182(5549) 37(1128) 22(671) 28(854)

5(309)

28(1728) 90(5556) 14(864) 9(556)

16(988)

5(301)

21(1265) 92(5542) 23(1386) 13(783) 12(723)

0485


Ninguno 111(338)

47(290)

64(386)

0068



22(67) 47(143) 10(30) 17(52) 23(70)

187(570)

11(68) 21(127) 4(25) 7(43)

16(99) 99(610)

11(66) 26(160)

6(36) 10(60) 7(42)

88(530)

0953 0380 0546 0487

0045 0139


185(564) 93(574) 92(554) 0717



RESULTADOS

111




























RESULTADOS

112


N


[intervalo]

P

Hematocrito []

319 382(50) 380(52) 384(49) 04(-0715) 0435

Hemoglobina (gdl)

320 128(18) 127(19) 130(18) 02(-0206) 0242


272 296(1250) 365(1760) 226(68) -139(436158) 0263

Albuacutemina(gdl)

274 41(10) 40(06) 42(13) 02(0004) 0110

Transferrina (mgdl)

272 2448(552) 2356(585) 2543(500) 187(57316) 0007


272 39(16) 38(12) 40(19) 02(-0106) 0781

Prottotales (gdl)

301 72(54) 67(07) 77 (75) 10(-0222) 0031

Colesterol (mgdl)

288 1897(717) 1817(426) 1978(914) 161(-04326) 0065

GOT (UL)

308 298(506) 306(491) 290(522) -16(-12997) 0742

GPT (UL)

311 309(629) 336(786) 284(430) -53(-19387) 0290

Bilirrubi-na(mgdl)

304 10(18) 09(16) 10(20) 01(-0305) 0849


294 360(129) 385(148) 335(103) -50(-79-21) 0007

Crs (mgdl)

327 095(021) 095(021) 095(021) 00(-005004) 0769

Gluce-mia(mgdl)

322 1137(396) 1131(352) 1142(435) 11(-7697) 0579


259 2883(306) 2853(420) 2913(104) 60(-14134) 0734

Na (mML)

318 1394(30) 1397(28) 1391(32) -06(-1301) 0114

K (mML)

312 40(04) 40(04) 40(04) 00(-0101) 0807

Bicarbonato (mEqL)

277 300(237) 301(247) 300(227) -01(-5754) 0514

Cista C (mgL)

258 08(02) 08(02) 08(02) 00(-0100) 0530

Act Pro-trombina []

303 1014(537) 989(127) 1039(748) 49(-72170) 0168

INR

309 10(01) 10(01) 10(01) 000(-0000) 0077

TFG-e MDRD

327 796(199) 786(202) 806(196) 20(-2363) 0228


325 780(291) 763(298) 797(284) 20(-2364) 0350

TFG-e cistati-na C

258 1099(365) 1084(371) 1114(359) 30(-59119) 0384



RESULTADOS

113
































RESULTADOS

114







Global (n=328)

Salino (n=162)

Control (n=166)

P


20353(101)

20133(104)

20560(98)

0725


301(918)

146(901)

155(934)

0284


7(21) 6(37) 1(06) 0052


70(213)

257(7859) 60(1835) 10(306)

33(204)

128(7950) 27(1677) 6(373)

37(223)

129(7771) 33(1988)

4(241)

0672

0629


AINES

35(107)

106(323)

16(99)

52(321)

19(114)

54(325)

0645

0933


141(4299) 7(213)

167(5091) 13(396)

69(4259) 5(309)

79(4877) 9(556)

72(4337) 2(120)

88(5301) 4(241)

0295



Balance (b-a) (ml)

34466(1821)

34409(18589) 28099(17557) 4853(6363) -298(11955)

31565(17579)

32895(17394) 27370(17782)

4441(5391) 1330(10943)

37474(18486)

35616(19420) 28810(17359)

5253(7175) -1864(12693)

0001

0208 0306 0549 0006


307(936)

149(920)

158(952)

0236



RESULTADOS

115


Global (n=328)

Salino (n=162)

Control (n=166)

P

Ingreso en UCI

146(445)

78(481)

68(409)

0103


291(887)

141(870)

150(903)

0341


293(893)

260(793)

40(122)

146(901)

132(815)

19(117)

147(886)

128(771)

21(127)

0645

0329


230(701)

89(271)

5(15)

132(402)

9(27)

95(290)

114(704)

43(265)

3(19)

68(419)

8(49)

48(296)

116(699)

46(277)

2(12)

64(385)

1(06)

47(283)

0923

0812

0633

0528

0016

0793

Heparinas

265(808) 132(815) 133(801) 0754

Antiemeacuteticos

256(780)

126(778)

130(783)

0907

Antihipertensivos

76(232)

44(272)

32(193)

0091

ADO 14(43) 8(49) 6(36) 0553 Insulina

47(143)

29(179)

18(108)

0068

DVA

9(27)

6(37)

3(18)

0293

Otros

208(634)

107(661)

101(608)

0328



soactivas





RESULTADOS

116

































RESULTADOS

117







N

Global

N

Salino

N Control


P


48h

72h

7d

(ml)

255

241

207

85

22852 (14281) 22306 (9975) 21936 (9671) 19231

(9098)

129

121

102

42

2203 (11027) 22699

(10720) 21137 (8671) 20707 (9887)

126

120

105

43

23690 (16985) 21910 (9192) 22711

(10536) 17790 (8113)

1657 [-185 516]

-788 [-33111734]

1574 [ -1064207]

2917 [-675924]

0408

0804

0369

0199

RESULTADOS

118



N N N [Rango]

Δ Crs 24h (mgdl)

289 -009 (019)

149 -009 (019)

140 -009 (018)

00 [-004005]

0474

Δ Crs 48h (mgdl)

278 -006 (024)

135 -003 (028)

143 -008 (019)

-005 [-010001]

0380

Δ Crs 72h (mgdl)

281 -006 (024)

140 -004 (028)

141 -009 (018)

-005 [-010001]

0072


-001 (036)

112 001

(026) 116

-002 (043)

-003 [-012007]

0115





N Global

Salino

Control

Diferencia

[Rango]

P

Δ Crs 24h (mgdl) 319 -01(02) -01(02) -01(02) -00[0000] 0697

Δ Crs 48h (mgdl) 319 -01(02) 00(03) 01(02) -01[-0100] 0086

Δ Crs 72h (mgdl) 319 -01(02) -00(03) -01(02) -01[0100] 0082

Δ Crs 7d (mgdl) 319 -00(03) 00(03) 00(04) 00[-0100] 0031



RESULTADOS

119



[Rango] P

MDRD 24h 48h 72h 7d

289 278 281 228

918(297)

888(259) 891(275) 865(300)

149

135 140

111

919(336)

864(269) 863(292) 838(326)

140

143 141

116

918(249)

910(248) 920(254) 890(272)

-01[-7067] 47[-14108] 57[-07121] 52[-26130]

0596 0125 0032 0086


287 276 279 227

878(351)

860(352) 859(355) 818(334)

148

134 139

111

861(358) 829(349) 814(348) 776(315)

139

142 140

116

897(343) 889(353) 904(357) 857(347)

37[-44118] 60[-23143] 90[07173] 81[-06167]

0205 0153 0023 0073


185 209

221 152

1410(523)

1334(477 1317(520) 1143(415)

93

98

111 77

1330(482) 1322(479) 1296(454) 1117(383)

92

111 110 75

1490(552)

1344(478) 1339(580) 1169(446)

160[10309] 22[-108152] 43[-94181] 53[-79185]

0067 0681 0943 0400





N N N [Rango]

MDRD

24h 48h 72h 7d

319 319 319 319

912(287) 883(259) 890(274) 850(283)

158 158 158 158

913(287) 857(271) 866(292) 828(310)

161 161 161 161

911(240) 909(245) 914(254) 872(253)

-02[-6561] 52[-05109] 47[-13107] 44[-18106]

0618 0055 0070 0069

Cockroft

24h 48h 72h 7d

317 317 317 317

873(346) 853(344) 858(349) 820(339)

157 157 157 157

857(355) 817(343) 824(349) 786(333)

160 160 160 160

888(337) 887(343) 890(348) 854(343)

31[-45107] 70[-06145] 66[-11143] 68[06143]

0242 0059 0074 0059

Cistatina C

24h 48h 72h 7d

303 303 303 303

1137(408) 1351(500) 1311(511) 1263(518)

148 148 148 148

1346(472) 1329(495) 1274(446) 1216(451)

155 155 155 155

1396(528) 1372(506) 1346(565) 1307(573)

50[-63163] 44[-69156] 72[-43187] 92[-25208]

0653 0535 0583 0208


RESULTADOS

120


-1-

8-

6-

4-

20

24

68

1

Incre

men

to C

ista

tina

24 h

ora

s

-1 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 1



-1-

8-

6-

4-

20

24

68

1

Incr

em

en

to C

ista

tina

24 h

ora

s

-1 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 1




Incr

emen

to C

ista

tin

a 2

4 h

ora

s

RESULTADOS

121


RIFLE Global

(N=289) Salino

(N=149) Control (N=140)

P


14(48)

7(47)

7(50)

0895


12(41)

7(47)

5(36)

0640


3(09)

1(07)

2(13)

0599


2(07)

1(07)

1(07)

0965




RIFLE Global

(N=319) Salino

(N=158) Control (N=161)

P


14(44)

7(43)

7(44)

0971


12(41)

7(47)

5(36)

0534


3(09)

1(06)

2(13)

0551


2(06)

1(06)

1(07)

0989


RESULTADOS

122






AKIN Global

(N=289) Salino

(N=149) Control (N=140)

P


28(97)

17(114)

11(79)

0215


26(90)

17(114)

9(64)

0092


3(10)

2(13)

1(07)

0551


2(07)

1(07)

1(07)

0989

AKIN Global

(N=319) Salino

(N=158) Control (N=161)

P


28(88)

17(108)

11(68)

0215


26(82)

17(108)

9(56)

0551


3(09)

2(13)

1(06)

0551


2(06)

1(06)

1(06)

0989

RESULTADOS

123



se consideroacute






risco ()



se consideroacute




















RESULTADOS

124

























(Tabla 17)






RESULTADOS

125































comorbilidad

126




RIFLE (t)

AKIN (t)





total en 24meses

No

--



total al alta No --


neal (maligna)


No --



1 (7d) 3 (11d)


dehiscencia



total al alta No --


R (24h) F (48h)

1 (24h) 3 (48h)


de IRA


(maligna)

No (72h) R (7d) F (21d)

1 (72h) 1 (7d)




total al alta No --



total a 16 meses

No --


No (72h) R (7d)

1 (72h) 1 (7d)


total al alta No


cioacuten



127




RIFLE (t)

AKIN (t)






No --




No --


No (48h) R (19d)

1 (48h) 1 (19d)

Si No exitus Si --



No --



total al alta No --

329



R (24h) R (48h)

1 (24h) 2 (48h)


total al alta No --



total No --


total alta No --



No --




No --



128




RIFLE (t)

AKIN (t)






No Dehiscencia

Reintervenida




total 1mes No --



2 No --






No --




No --



1 (24h) 2 (48h)

Si No Exitus

Si

Sepsis+ dehiscecia+

FMO




No --



129





IRA Total(AKIN)

Global (n=328)

TTo (n=162)

C (n=166)

P Global (n=28)

TTo (n=17)

C (n=11)

P Global (n=6)

TTo (n=5)

C (n=1)

P Global (n=34)

TTo (n=21)

C (n=13)

P

UCI 146 (445) 78(481) 68(409) 0231 15(536) 11(647) 4(364) 0459 6(100) 5(100) 1(100) 1000 21(618) 16(714) 5(461) 0635

TRS 6(18) 5(31) 1(06) 0205 4(143) 3(176) 1(91) 0937 2(333) 2(40) 0(00) 0438 6(176) 5(238) 1(77) 0389

Mortalidad 8(24) 6(37) 2(12) 0267 6(214) 4(235) 2(182) 0736 2(333) 2(40) 0(00) 0438 8(235) 6(286) 2(154) 0378

130





casos


Global (n=328)

TTo (n=162)

C (n=166)

P Global (n=14)

TTo (n=7)

C (n=7)

P Global (n=6)

TTo (n=5)

C (n=1)

P Global (n=20)

TTo (n=12)

C (n=8)

P

UCI 146(445) 78(481) 68(409) 0231 8(571) 4(571) 4(571) 1000 6(100) 5(100) 1(100) 1000 13(65) 8(666) 5(625) 0636

TRS 6(18) 5(31) 1(06) 0205 3(214) 2(286) 1(143) 0515 2(333) 2(40) 0(00) 0361 5(25) 4(333) 1(125) 0523

Mortalidad 8(24) 6(37) 2(12) 0267 4(286) 2(286) 2(285) 1000 2(333) 2(40) 0(00) 0361 6(30) 4(333) 2(25) 0979

131

RESULTADOS


Global

(n=328)

Salino

(n=162)

Control

(n=166) P


cia hospitalaria en

diacuteas

[(Mediana(P25p75)]

Estancia

Hospitalaria

le 3 diacuteas

4 a 7 diacuteas

7 a 14 diacuteas

gt 15 diacuteas

14(926)

40(1220)

36(1098)

109(3323)

143(4368)

15(1028)

22(1358)

12(741)

57(3519)

71(4383)

14(925)

18(1084)

24(1446)

52(3133)

72(4337)

0130

0240


cia en UCI en


Estancia en UVI

0 diacuteas

1-3 diacuteas

4 a 7 diacuteas

7 a 14 diacuteas

ge 15 diacuteas

1(12)

182(573)

132(402)

5(152)

4(122)

5(152)

1(12)

98(605)

73(451)

0(000)

2(123)

3(185)

1(12)

84(506)

59(355)

5(301)

2(120)

1(120)

0480

0077



132

132



1 Tto R (6d) 1(6d)

-- 2 0 24h 2 72h 2

24h 0 72h 0

24h 0066 72h 0066

75 Tto F (8d) 3 (8d)

-- 2 4 24h 8 72h 8

24h 2 72h 2

24h 0085 72h 0085

94 Tto No 1 (7d)

-- 3 8 24h 9 72h 8

24h 1 72h 1

24h 0312 72h 0203

120 Tto No 1(24h)

-- 2 3 24h 4 72h 2

24h 1 72h 0

24h 0184 72h 0184

150 Tto F (11d) 3 (11d)


3 6 24h 11 72h 11

24h 1 72h 1

24h 0085 72h 0085

174 Tto No 1(72h)

-- 2 8 24h 11 72h 8

24h 1 72h 1

24h 0312 72h 0312

183 Tto No (10d) R (11d)

I (exitus)

1 (10d) 2 (11d)

2 (exitus)

-- 3 14

24h 8 72h 9

24h 2 72h 3

24h0280 72h0280

186 Tto R (24h) F (48h)

1 (24h) 3 (48h)


24h 10 72h 19

24h 0 72h 0

24h 0303 72h 0303

219 Tto No (72h)

R (7d) F (21d)

1 (72h) 2 (7d) 3 (21d)

-- 3 3

24h 7 72h 14

24h 3 72h 4

24h 0248 72h 0248

224 Tto No 1 (7d)

-- 2 5 24h 8 72h 8

24h 0 72h 0

24h 0248 72h 0248

240 Tto No 1(7d)

-- 2 7 24h 9 72h 8

24h 1 72h 1

24h 0280 72h 0280


133



244 Tto No (72h)

I (7d) 1(72h) 1 (7d)


3 4 24h 8 72h 11

24h 2 72h 0

24h 0194 72h 0194

245 Tto No 1 (72h)

-- 2 5 24h 10 72h 10

24h 1 72h 1

24h 0194 72h 0194

250 Tto No 1 (24h)

-- 3 7 24h 12 72h 12

24h 2 72h 2

24h 0162 72h 0162

267 Tto No (48h) R (19d)

1 (48h) 1 (19d)

-- 3 9

24h 14 72h 16

24h 1 72h 1

24h 0226 72h 0226

279 Tto No 1(7d)

-- 3 5

24h 12 72h 12

24h 0 72h 0

24h 0162 72h 0162

304 Tto No (8d) 1 (8d)

-- 2 6

24h 7 72h 7

24h 2 72h 3

24h 0402 72h 0280

306 Tto I (7d) 2 (7d)

--

2 5

24h 7 72h 11

24h 0 72h 0

24h 0162 72h 0162

316 Tto R (11d) 2 (11d)

-- 3 3 24h 7 72h 5

24h 1 72h 1

24h 013 72h 013

329 Tto R (24h) R (48h)

1 (24h) 2 (48h)

-- 2 9

24h 12 72h 12

24h 1 72h 1

24h 0194 72h 0194

330 Tto R (7d) 1 (7)

-- 3 4 24h 10 72h 8

24h 0 72h 0

24h 0389 72h 0280


134



6 C No 1(7d)

-- 2 3 24h 7 72h 7

24h 0 72h 0

24h 013 72h 013

22 C No 1 (7d)

-- 2 5

24h 7 72h 7

24h 0 72h 0

24h 0248 72h 0248

32 C R (24h) 1 (24h)

-- 2 4 24h 9 72h 11

24h 2 72h 2

24h 0194 72h 0194


Reintervenido 2 5

24h 10 72h 7

24h 2 72h 1

24h 0248 72h 0248

113 C No 1 (7d)

-- 3 6

24h 7 72h 7

24h 0 72h 1

24h 0162 72h 0162

124 C No (72h)

F(7d)

1(72h) 3 (7d)


AINEs

2 4 24h 7 72h 9

24h 1 72h 1

24h 0194 72h 0194

147 C R (13d) 1 (13d)

-- 3 5 24h 11 72h 12

24h 3 72h 3

24h 0162 72h 0162

166 C R (7d) 1 (7d)

-- 3 10 24h 11 72h 11

24h 1 72h 1

24h 0408 72h 0408

188 C No 1 (72h)

-- 2 4 24h 7 72h 10

24h 0 72h 0

24h 0194 72h 0194

218 C R (7d) 1 (7d)

-- 2 6 24h 9 72h 9

24h 0 72h 0

24h 0194 72h 0194


135




221 C R (24h) R (48h)

1 (24h) 2 (48h)

-- 2 10

24h 13 72h 13

24h 4 72h 4

24h 0162 72h 0162

305 C I (8d)

F (21d) 2 (8d) 3 (21d)

-- 3 9

24h 9 72h 12

24h 3 72h 3

24h 0194 72h o194

310 C R (6d) 1 (6d)

-- 2 3

24h 4 72h 2

24h 2 72h 0

24h 0066 72h 0066


RESULTADOS

136

55- Evolucioacuten































RESULTADOS

137



A las 24h Global

327 020(010) 020(010) 020(010) 0226


021(010) 022(010) 020(010)


020(009) 020(010) 020(007)

A las 72h Global

327 021(009) 020(010) 020(010) 0249


021(010) 022(010) 020(009)


020(008) 020(010) 020(007)




A las 24h General

327 080(140) 060(100) 070(130) 0772


096(160) 086(136) 108(183)


056(100) 058(083) 058(121)

A las 72h General

327 060(1200) 060(100) 070(130) 0925


081(140) 068(116) 096(166)

Enfermos ingresados

en planta

042(080) 042(074) 045(089)


RESULTADOS

138




76(29)

79(26)

73(32)


77(34)

80(36)

76(32)


76(28)

80(27)

72(30)


82(37)

82(38)

78(33)
















RESULTADOS

139



Hematocrito ()

295 344(46) 345(49) 343(42) 0875

Hemoglobina (gdl)

296 115(16) 115(17) 115(15) 0597

Prottotales (gdl)

244 49(08) 49(09) 50(08) 0107

Colesterol (mgdl)

211 1111(363) 1076(327) 1150(396) 0407

GOT (UL) 245

748(1648) 583(1087) 913(2058) 0152

GPT (UL) 245

789(1681) 629(1185) 951(2057) 0128


11(16) 10(14) 12(17) 0065

Urea seacuterica

(mgdl)

235 288(153) 284(140) 291(166) 0946

Crs (mgdl) 289

087(026) 087(029) 087(023) 0685

Glucemia(mgdl) 289

1308(406) 1320(381) 1295(432) 0296


188 2822(136) 2815(156) 2829(114) 0521

Na (mML) 291

1368(33) 1369(31) 1367(35) 0477

K (mML) 291

39(05) 39(05) 39(05) 0250

Bicarbonato (mEqL)

232 259(30) 260(30) 258(31) 0514


07(03) 07(03) 07(02) 0087

Act Protrombi-na()

273 863(794) 937(1088) 786(225) 0456

INR 278

12(01) 11(02) 12(01) 0185

TFG-e MDRD 289

918(297) 919(336) 918(249) 0596


287

878(351) 861(358) 897(343) 0204

TFG-e cistatina C 185 1410(523) 1330(482) 1490(552) 0067


RESULTADOS

140



Hematocrito ()

270 326(52) 329(56) 323(48) 0370

Hemoglobina (gdl)

273 110(21) 110(17) 110(24) 0769


50(08) 49(07) 50(08) 0219


1075(328) 1061(296) 1087(357) 0946

GOT (UL) 266

504(1317) 379(607) 621(1733) 0060

GPT (UL) 267

686(1856) 534(1093) 829(2358) 0339


08(12) 07(11) 09(13) 0473


252 303(148) 308(148) 298(148) 0444

Crs (mgdl) 278

090(031) 092(036) 087(025) 0410

Glucemia(mgdl) 276

1247(501) 1245(453) 1248(544) 0925


212 2846(228) 2829(311) 2862(113) 0979

Na (mML) 276

1379(40) 1381(34) 1377(44) 0588

K (mML) 276

40(22) 42(31) 39(05) 0322

Bicarbonato (mEqL)

247 276(168) 264(32) 286(230) 0895


07(02) 07(02) 07(02) 0835

Act Protrombina []

260 945(1696) 1062(2414) 834(235) 0121

INR 263

12(08) 11(02) 12(10) 0210

TFG-e MDRD 278

888(259) 864(269) 910(248) 0125


276

860(352) 829(349) 889(353) 0153

TFG-e cistatina C 209 1334(477) 1322(479) 1344(478) 0681


RESULTADOS

141



Hematocrito ()

283 335(182) 350(253) 319(46) 0176

Hemoglobina (gdl)

283 108(15) 110(16) 107(14) 0392


219 177(723) 178(756) 176(691) 0401

Albuacutemina(gdl)

220 28(05) 27(05) 29(06) 0131

Transferrina (mgdl)

328 1017(779) 1013(759) 1022(800) 0871


220 19(09) 20(10) 19(07) 0970

Prottotales (gdl)

266 52(07) 51(07) 52(07) 0303

Colesterol (mgdl)

249 1152(347) 1142(306) 1162(384) 0998

GOT (UL)

271 357(767) 295(409) 418(1002) 0958

GPT (UL)

272 530(1420) 398(779) 659(1841) 0382

Bilirrubi-na(mgdl)

272 07(11) 06(09) 08(13) 0548


262 333(185) 348(208) 317(159) 0330

Crs (mgdl)

281 089(029) 092(035) 086(023) 0303

Glucemia(mgdl)

281 1177(362) 1176(374) 1177(351) 0754


227 2868(94) 2873(94) 2864(93) 0418

Na (mML)

281 1387(31) 1388(31) 1385(31) 0625

K (mML)

281 39(05) 39(05) 39(05) 0610

Bicarbonato (mEqL)

263 275(164) 267(36) 283(229) 0342

Cistatina C (mgL)

221 07(03) 07(03) 07(02) 0697

Act Protrombina []

264 1081(1776) 1262(2502) 902(237) 0038

INR

264 11(01) 10(01) 11(01) 0094

TFG-e MDRD

281 887(28) 855(300) 920(254) 0020


279 859(355) 814(348) 904(357) 0023

TFG-e cistatina C 221 1317(520) 1296(454) 1339(580) 0943


RESULTADOS

142



Hematocrito ()

227 332(47) 336(44) 327(49) 0071

Hemoglobina (gdl)

227 115(69) 112(15) 118(95) 0107


146 150(64) 151(60) 150(68 0782

Albuacutemina(gdl)

153 33(39) 30(05) 36(53) 0441

Transferrina (mgdl)

144 1653(465) 1632(426) 1672(499) 0909


148 33(19) 33(15) 33(22) 0549

Prottotales (gdl)

202 56(12) 56(15) 57(09) 0604

Colesterol (mgdl)

172 1452(475) 1502(371) 1405(551) 0014

GOT (UL)

207 333(298) 336(321) 329(276) 0453

GPT (UL)

208 439(476) 412(426) 465(519) 0791

Bilirrubi-na(mgdl)

202 08(10) 07(05) 08(13) 0859


195 401(250) 418(281) 384(215) 0317

Crs (mgdl)

228 094(041) 095(035) 093(046) 0421

Glucemia(mgdl)

226 1187(402) 1178(355) 1196(444) 0765


152 2894(206) 2889(135) 2898(255) 0867

Na (mML)

226 1389(34) 1388(34) 1391(35) 0419

K (mML)

225 40(05) 40(06) 40(05) 0682

Bicarbonato (mEqL)

181 295(197) 279(36) 311(276) 0499

Cistatina C (mgL)

152 08(05) 08(03) 09(06) 0400

Act Protrombina []

204 979(649) 1039(899) 923(246) 0045

INR

209 10(02) 10(02) 11(02) 0111

TFG-e MDRD

228 865(300) 838(326) 890(272) 0086


226 818(334) 776(315) 857(347) 0073

TFG-e cistatina C 152 1143(415) 1117(383) 1169(446) 0400


RESULTADOS

143



Hematocrito ()

38 317(37) 315(35) 319(40) 0630

Hemoglobina (gdl)

38 105(13) 105(13) 106(12) 0693

Prottotales (gdl)

27 61(10) 59(10) 63(11) 0343

Colesterol (mgdl)

17 1323(538) 1500(544) 1166(510) 0289

GOT (UL)

32 366(302) 321(292) 417(316) 0162

GPT (UL)

32 396(354) 314(182) 489(472) 0290

Bilirrubina(mgdl)

31 23(81) 08(05) 41(121) 0751


29 511(354) 559(379) 466(336) 0600

Crs (mgdl)

38 12(12) 10(06) 14(17) 0609

Glucemia(mgdl)

38 1147(279) 1136(259) 1160(306) 0599


16 2901(136) 2896(88) 2906(178) 0958

Na (mML)

40 1386(43) 1393(35) 1378(51) 0080

K (mML)

39 42(05) 41(05) 42(04) 0438

Bicarbonato (mEqL)

21 277(58) 269(46) 288(76) 0828

Cistatina C (mgL)

- - - - -

Act Protrombina []

31 763(193) 737(243) 791(121) 0649

INR

31 12(06) 14(08) 11(01) 0582

TFG-e MDRD

38 851(377) 882(373) 821(389) 0759


36 810(441) 854(453) 768(437) 0627



RESULTADOS

144



Hematocrito ()

82 324(42) 323(37) 326(48) 0603

Hemoglobina (gdl)

81 109(13) 108(11) 110(15) 0502


26 170(41) 166(41) 174(42) 0857


26 33(05) 33(05) 34(04) 0797

Transferrina (mgdl)

24 1771(329) 1693(397) 1826(272) 0558


25 35(11) 36(11) 34(11) 0584

Prottotales (gdl)

51 61(08) 60(08) 62(07) 0303

Colesterol (mgdl)

32 1542(470) 1586(359) 1512(541) 0420

GOT (UL)

58 292(219) 345(275) 235(116) 0105

GPT (UL)

57 428(498) 530(642) 314(221) 0182

Bilirrubina(mgdl)

57 07(09) 09(12) 05(03) 0344


49 403(322) 473(426) 330(125) 0515

Crs (mgdl)

82 10(05) 10(05) 10(05) 0856

Glucemia(mgdl)

83 1128(389) 1126(334) 1131(437) 0299


32 2854(112) 2846(139) 2860(90) 100

Na (mML)

80 1382(38) 1376(43) 1389(31) 0510

K (mML)

80 41(06) 42(05) 41(06) 0954

Bicarbonato (mEqL)

38 286(38) 285(42) 288(32) 0930

Cistatina C (mgL)

- - - - -

Act Protrombina []

56 874(234) 874(247) 873(224) 0844

INR

55 12(05) 11(04) 12(05) 0572

TFG-e MDRD

82 830(287) 857(346) 803(214) 0498


80 828(390) 871(424) 785(353) 0263

TFG-e cistatina C

- - - - -


RESULTADOS

145

















29)






Efecto 2ario e

intensidad

Global

N=328

Salino

N=162

Control

N=166 P


88(268) 80(244)

8(24) 0(00)

43(265) 37(228)

6(37) 0(00)

45(271) 43(259)

2(12) 0(00)

0098


119(363) 92(280) 26(79) 1(03)

57(352) 44(271) 12(74) 1(06)

62(373) 48(289) 14(84) 0(00)

0084

RESULTADOS

146


23(70) 22(67) 0(00) 1(03)

8(49) 7(43) 0(00) 1(06)

15(90) 15(90) 0(00) 0(00)

0058


28(85) 27(82) 1(03) 0(00)

16(99) 15(92) 1(06) 0(00)

12(72) 12(72) 0(00) 0(00)

0115


37(113) 33(100)

4(13) 0(00)

15(92) 13(80) 2(12) 0(00)

22(132) 20(120)

2(12) 0(00)

0073


35(107) 20(61) 15(46) 0(00)

22(136) 10(61) 12(74) 0(00)

13(78) 10(60) 3(18) 0(00)

0039


28(85) 21(64) 5(15) 2(06)

5(31) 3(18) 1(06) 1(06)

23(138) 18(108)

4(24) 1(06)

0001


14(43) 10(30) 3(10) 1(03)

9(55) 7(43) 2(12) 0(00)

5(30) 3(18) 1(06) 1(06)

0112


14(43) 12(37) 2(06) 0(00)

7(43) 6(37) 1(06) 0(00)

7(42) 6(36) 1(06) 0(00)

0214


10(30) 8(24) 2(06) 0(00)

4(25) 3(18) 1(06) 0(00)

6(36) 5(30) 1(06) 0(00)

0212


22(67) 22(67) 0(00) 0(00)

10(62) 10(62) 0(00) 0(00)

12(72) 12(72) 0(00) 0(00)

0164


10(30)

5(15) 5(15) 0(00)

7(43) 2(12) 5(31) 0(00)

3(18) 3(18) 0(00) 0(00)

0110





RESULTADOS

147


Global

(n=328)

Salino

(n=162)

Control

(n=166) P


13(39) 3(09) 2(06) 5(15) 1(03) 1(03) 1(03)

8(49) 3(185) 0(00) 3(185) 1(06) 1(06) 0(00)

5(30) 0(00) 2(12) 2(12) 0(00) 0(00) 1(06)

0777


3(09) 2(06) 1(03)

0(00) 0(00) 0(00)

3(18) 2(12) 1(06)

0103


32(97) 16(49) 6(18) 6(18) 3(09) 1(03)

18(111) 6(37) 5(31) 4(25) 2(12) 1(06)

14(84) 10(60) 1(06) 2(12) 1(06) 0(00)

0235


29(87) 2(06) 6(18) 2(06) 13(39)

3(09) 1(03) 1(03) 1(03)

14(85) 1(06) 2(12) 0(00) 7(43)

1(06) 1(06) 1(06) 1(06)

15(90) 1(06) 4(24) 2(12) 6(36)

2(12) 0(00) 0(00) 0(00)

0693


36(99) 3(09) 3(09) 6(18) 7(21)

3(09) 1(03) 1(03) 1(03) 3(09) 2(06) 1(03) 1(03) 4(12)

15(91) 1(06) 2(12) 1(06) 4(25)

2(12) 1(06) 0(00) 1(06) 2(12) 0(00) 0(00) 0(00) 1(06)

21(126) 2(12) 1(06) 5(30) 3(18)

1(06) 0(00) 1(06) 0(00) 1(06) 2(12) 1(06) 1(06) 3(18)

0555


12(33) 3(09) 1(03) 1(03) 1(03) 2(06) 2(03)

6(36) 1(06) 0(00) 1(06) 0(00) 1(06) 1(06)

6(36) 2(12) 1(06) 0(00) 1(06) 1(06) 1(06)

0768

RESULTADOS

148


1(03) 1(03)

1(06) 1(06)

0(00) 0(00)


20(6) 2(06) 10(30) 2(06) 2(06) 4(12)

11(675) 1(06) 4(25) 2(12) 1(06) 3(185)

9(54) 1(06) 6(36) 0(00) 1(06) 1(06)

1000


15(45) 11(33) 1(03) 3(09)

9(55) 6(37) 1(06) 2(12)

6(36) 5(30) 0(00) 1(06)

0793


5(15) 2(06) 2(06) 1(03)

2(12) 0(00) 1(06) 1(06)

3(18) 2(12) 1(06) 0(00)

0665


2(06) 1(03) 1(03)

1(06) 1(06) 0(00)

1(06) 0(00) 1(06)

1000


DISCUSIOacuteN

DISCUSION

151































DISCUSION

152
















resultados
















DISCUSION

153






















los dos grupos








nos generalizado




DISCUSION

154
































DISCUSION

155
































DISCUSION

156





del paciente



























DISCUSION

157


































DISCUSION

158



















Vo

lum

en s

istoacute

lico

DISCUSION

159

































DISCUSION

160
































DISCUSION

161



































DISCUSION

162




















consideramos












DISCUSION

163


















rial








propuesta






DISCUSION

164












externa









dos











DISCUSION

165





su volemia




















evidencia actual





166

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

169








lario como



















BIBLIOGRAFIA

BIBLIOGRAFIA

173





da


2007 357 797-805























Care Med 2006 341913-1917



BIBLIOGRAFIA

174








Med 2007 33409-413











Thorac Surg 2006 81542-546






2006 10R73









J Am Soc Nephrol 2005 16 3365-3370

BIBLIOGRAFIA

175







Transplant 2008 231569-1574


















2009351692-1702


Q J Med 2011 104237-243








BIBLIOGRAFIA

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42


1998 18541-550








27208-212




1142








72208-212





BIBLIOGRAFIA

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66S16-S24








10R68




3762096-2013













118827-832



Nephrol 2006 171143-1150

BIBLIOGRAFIA

178














Transplant 2008 233859-3866






Transplant 2006 211248-1252



291023-30






2011 174149-155






BIBLIOGRAFIA

179



Kidney Int 2011 791361-1369








2007 621362-1364

















1549






BIBLIOGRAFIA

180






Engl J Med 1996 334 1448-1460








110(3)505-515








20059520-32




J Kidney Dis 2002 39(5)930-936



Sandoval




178

BIBLIOGRAFIA

181






21152-160


Med 2002 4864-70













2007 50703-711



Nephrol 2009 201393-1403



2005 16162-168








BIBLIOGRAFIA

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2971801-1809



72624-631




2008 31260-1265






1998 53230-242



74243ndash248


Kidney Dis 2002 39930-936


Physiol 2008 10961-72



Engl J Med 2003 348491-499






2012 60338-339




BIBLIOGRAFIA

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2912328-2334












Nephrol 2003 141022-1030





2004 351159-172




Care Med 2007 35184-191

BIBLIOGRAFIA

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J Am Soc Nephrol 2011 22(9)1610-1613







Kidney Int 2008 731008-1016


Care Med 2008 34S159-S165



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382



428








2006 105485-491












Med 2013 7415-21




9120(13)00274-9





BIBLIOGRAFIA

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2009 541012-1024


























37553-560



BIBLIOGRAFIA

187







1370
























2012 26546-553



BIBLIOGRAFIA

188


277















201317R25













109723-740



thesiol 2008 21128-140

BIBLIOGRAFIA

189








341333-1337




97820-826







2012 New York


90400-406








saw Ann Surg 2009 249186-188




3591812-1818

BIBLIOGRAFIA

190




144961-969


















Ann Surg 2003 238641-648












Sandoval

BIBLIOGRAFIA

191



3196-110


2008 27179-88







Invest 1983 71726-735




916







209





162329-336







BIBLIOGRAFIA

192







458












2008 36S166-S171




Med 2002 4864-70










259

BIBLIOGRAFIA

193









1984 247F365-F369














J Nephrol 2011 24(2)133-141












BIBLIOGRAFIA

194










36767-774



pair J Vasc Surg 2010 511390-1396






















BIBLIOGRAFIA

195








Physiol 1997 272(2p+2)F257-259





2010 2991288-1298





Nephrol 201314136




Surg 2003 75859-864







20033491333-1340




doi10100214651858CD003590pub4

BIBLIOGRAFIA

196




Madrid

















2006 59(11)1206-1214







Sandoval







BIBLIOGRAFIA

197




1996 22707-710





stract] 2000 11155A








2005






11639-46




1781






ology 2007 107(6)869-874

BIBLIOGRAFIA

198



a meta-analysis
















154539-44




neap) 2010 38(2)67-73











199

ANEXOS

ANEXOS

201

















en CRD

ISI(260)


CRD

SOFA(261)





CHARLSON(256)



ANEXOS

202






Area Sanitaria_____________________________

Sexo Hombre Mujer

Edad antildeos

Peso Kg

Talla cm

ANEXOS

203






En planta

En UVI


existir varios)





Demencia






Hemiplejia





Linfoma




RESULTADO_______________________

ANEXOS

204




AINES

IECAS

ARA II

DIUREacuteTICOS

ANTIARRIacuteTMICOS

ADO

INSULINA


OTROS __________________________________________



Abierta


Esofaacutegica ____________________________

Gaacutestrica ____________________________








ANEXOS

205





Coloides cc


c) Balance (a-b) cc






- AINE ___________________ dosis _____ mg

- AINE ___________________ dosis _____ mg


TIVA

Gaseosa

Balanceada





Analgesia tipo

AINES _______________________________________________________

OPIOIDES ______________________________________________________

Otros _________________________________________________________

Antibioterapia





ANEXOS

206








Heparinas ___________________________




Insulina ______________________________

Aminas ______________________________

Otros _________________________________________





FC (24h)________lpm

FR (24h)________rpm

ANEXOS

207


Escala de Glasgow

Apertura ocular (E)

Espontaacutenea4



No responde1


Orientado5

Confuso4



No responde1



4 3 2 1 0 1 2 3 4


385-389

36-384 34-359 32-339 30-319 299


160 130-159 110-129 70-109 50-69 49



50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9


500 350-499 200-349 lt 200 a) FIO2 -aDO2



pH arterial 76-769 75-759 733-749

725-732

715-724

lt 715


120-129

111-119 110



35 2-34 15-19 06-14 lt 06


60 50-599 46-499 30-459 20-299

lt 20



ANEXOS

208







No responde1


12 y 8 Somnolencia

lt que 7 Coma



Edad 45-54 55-64 65-74 75

Puntos 0 2 3 5 6



Puntuacioacuten




electiva 2














RESULTADO __________________

ANEXOS

209




FC (72h)________lpm

FR (72h)________rpm




Temperatura

41 39-409 385-

389 36-384 34-359

32-

339 30-319

299


(mm Hg) 500 350-499 200-349 lt 200

a) FIO2 -aDO2


(mm Hg) gt 70 61-70 55-60 lt 55


pH arterial

76-769 75-

759 733-749

725-

732

715-

724

lt


180 160-179 155-159 150-

154 130-149

120-

129

111-

119 110


6-69 55-59 35-54 3-34 25-29 lt




20-

299 lt 20


miles) 40 20-399 15-199 3-149 1-29 lt 1


(EGC normal 15)

ANEXOS

210

RESULTADO _______________________________



Oliguria







Edad 45-54 55-64 65-74 75

Puntos 0 2 3 5 6



Puntuacioacuten




electiva 2


0109(oliguria) +



ANEXOS

211

RESULTADO __________________________


Oliguria





RESULTADO _________________________________









1- 2- 3- 4- 5-

ANEXOS

212




Variable 0 1 2 3 4

Respiratorio

PaO2FiO2


rio)


rio)

Coagulacioacuten

Plaquetas( x103mm

3)

gt150 150 100 50 20

Hiacutegado

Bilirrubina (mgdl)

(moll)

lt12

(lt20)

12-19

(20-32)

20-59

(33-101)

60-119

(102-204)

gt 120

(gt 204)

Cardiovascular

Hipoten-sioacuten

No

TAMlt70

mmHg

Dopamina 5

o


sis)

Dopamina gt 5

o

Epinefrina 01

o

Norepinefrina

01

Dopamina gt 15

o

Epinefrina gt 01

o

Norepinefrina gt

01



Glasgow

15

13-14

10-12

6-9

lt 6

Rintildeoacuten

Creatinina mgdl

o volumen de orina

lt12 12-19 20-34

35-49

o lt 500 mldiacutea

gt 50

o lt 200 mldiacutea


en gkgmin

RESULTADO______________________

ANEXOS

213



Variable 0 1 2 3 4

Respiratorio

PaO2FiO2


rio)


rio)

Coagulacioacuten

Plaquetas( x103mm

3)

gt150 150 100 50 20

Hiacutegado

Bilirrubina (mgdl)

(moll)

lt12

(lt20)

12-19

(20-32)

20-59

(33-101)

60-119

(102-204)

gt 120

(gt 204)

Cardiovascular

Hipoten-sioacuten

No

TAMlt70

mmHg

Dopamina 5

o


sis)

Dopamina gt 5

o

Epinefrina 01

o

Norepinefrina

01

Dopamina gt 15

o

Epinefrina gt 01

o

Norepinefrina gt

01



Glasgow

15

13-14

10-12

6-9

lt 6

Rintildeoacuten

Creatinina mgdl

o volumen de orina

lt12 12-19 20-34

35-49

o lt 500 mldiacutea

gt 50

o lt 200 mldiacutea

ANEXOS

214



Hemograma

Hto

Hgb

Plaquetas

Leucocitos

Prealbuacutemina

Albuacutemina

Transferrina

Prot li retinol

Proteinas T

Colesterol

GOT

GPT

BilirrubinaT

Urea seacuterica

Creatinina

seacuterica

Glucemia

Osm plasm

Nak

Bicarbonatos

(venosos)

Diuresisd

Cistatina C

Act protom

INR

Talla

Peso

Pliegue trici

TA

P abdominal

ANEXOS

215






[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)









[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)

-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-

canoamericano) ]







ANEXOS

216


[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)

-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-

canoamericano) ]








[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)

-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-

canoamericano) ]








[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)




ANEXOS

217






[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)









[ Ccr = 186 x ( Crs)

-1154 x

(edad)

-0203 x (0742 si ) x (1210 si afri-

canoamericano) ]



218


ACONTECIMIENTO

ADVERSO


2 GRAVEDAD

3 RELACION

CAUSAL4


6

Siacute

No

Siacute

No

Siacute

No

Siacute

No

Siacute

No

Siacute

No

Siacute

No

Siacute No








219

ANEXOS



nal del estudio

MOTIVO DEL

TTO

FARMACO Dosis

uacutenica

Posolo-

giacutea

Fecha Fecha

(SI NO)

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h

Siacute No ___mg__

_h



220

ANEXOS





___ __ ___

___ __ ___









221

ANEXOS




222

ANEXOS








223

ANEXOS











Tels 91-3368815


Fax 91-3368800







pital









224

ANEXOS









de la cirugiacutea
























225

ANEXOS





medida









la cirugiacutea







fracaso renal agudo











226

ANEXOS

3- ALTERNATIVAS




tipo de tratamiento



4 INFORMACIOacuteN



















han expuesto





227

ANEXOS




estudio





te

228

ANEXOS








He hablado con



1 Cuando quiera





Fdo Fdo

Fecha Fecha

229

ANEXOS







tudio






1 Cuando quiera





Fdo Fdo

Fecha Fecha

230

ANEXOS





del participante)





He hablado con



1 Cuando quiera






estudio


Fdo Fdo

Fecha Fecha

231

ANEXOS




232

ANEXOS

233

ANEXOS



234

ANEXOS


235

ANEXOS

236

ANEXOS





237

ANEXOS


238

ANEXOS

239

ANEXOS


240

ANEXOS

241

ANEXOS

Registro en EudraCT

242

ANEXOS




243

ANEXOS

244

ANEXOS

245

ANEXOS

Documents

UNIVERSIDAD DE ALCALÁ DE HENARES FACULTAD DE MEDICINA