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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TRABAJO DE TITULACIÓN ESPECIAL
PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE MAGISTER EN
EMERGENCIAS MÉDICAS
TEMA
“DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO EN NIÑOS CON
QUEMADURAS MAYORES AL 20%.
PROPUESTA PREVENTIVA Y MANEJO INICIAL”
AUTOR:
MD. LINDA NATALY BRIONES MALDONADO
TUTOR:
MD. MARITZA BORJA SANTILLÁN
AÑO 2016
GUAYAQUIL – ECUADOR
R E P O S I T O R I O N A C I O N A L E N C I E N C I A Y T E C N O L O G I A
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Desequilibrio hidroelectrolítico en niños con quemaduras mayores
al 20%. Propuesta preventiva y manejo inicial
AUTOR: Md. Nataly Briones Maldonado TUTOR: Md. Maritza Borja Santillán
REVISOR: Dra. Cumandá Carlier Muñoz
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas
ESPECIALIDAD: Maestría en Emergencias Médicas
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS: 57
Palabras Claves: quemaduras, desequilibrios hidroelectrolíticos.
RESUMEN: Las quemaduras mayores al 20% de SCQ en niños, conllevan alteraciones
hemodinámicas que ameritan ser referidas a los Hospitales de tercer nivel, su manejo inicial,
evaluación y aplicación de soluciones de hidratación según fórmulas y esquemas, no se cumple
a cabalidad en las unidades de atención primaria de salud. Objetivo general: Determinar la
relación entre los desequilibrios hidroelectrolíticos y el porcentaje de superficie corporal
quemada en pacientes que son transferidos al Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante durante
enero a junio del 2016. La metodología que se utilizó fue de tipo cuantitativo, transversal,
observacional, se incluyó niños entre 0- 15 años de edad ingresados al HFIB en el período de
estudio, con quemaduras mayores al 20% de SCQ que tuvieron reportes de laboratorio dentro de
las primeras 48 horas. Resultados: El sexo masculino cuya SCQ que abarca entre el 20- 39% de
extensión se observó con mayor frecuencia, la hiponatremia es el desequilibrio hidroelectrolítico
más frecuente, al relacionar las variables porcentaje de extensión de SCQ y desequilibrios
hidroelectrolíticos se obtuvo una significancia que prueba la relación entre ambas variables. El
Lactato de Ringer es el fluido mayormente empleado, sin uso de fórmula. Conclusiones: La
correcta evaluación y manejo inicial de paciente pediátrico con quemadura grave mediante el
uso y aplicación de fórmulas favorece la evolución clínica y disminuye los desequilibrios
hidroelectrolíticos.
No. DE REGISTRO (en base de datos): No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: x SI NO
CONTACTO CON AUTOR: Teléfono:2796024
0987495507
E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Escuela de Graduados
Teléfono: 2288086
E-mail: [email protected]
Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1; y en la Av. 9 de octubre 624 y
Carrión, edificio Promete, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 2509054
P r e s i d e n c i a
d e l a R e p ú b l i c a
d e l E c u a d o r
AGRADECIMIENTO
A Dios Padre, Hijo y Espíritu Santo
por su infinita misericordia
en cada meta trazada.
A mi tutora
Dra. Maritza Borja Santillán.
DEDICATORIA
A mis padres, Gilberto y Linda;
mis hermanas, Wendy y Lady.
A mi esposo Carlos Emilio
y mis hijos Daniella e Isaac.
DECLARACIÓN EXPRESA
“La responsabilidad del contenido de este trabajo de titulación especial, me
corresponden exclusivamente; y el patrimonio intelectual de la misma a la
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL”
______________________________________
MD. LINDA NATALY BRIONES MALDONADO
ABREVIATURAS
SCQ: Superficie Corporal Quemada
SCT: Superficie Corporal Total
HFIB: Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante
ABLS: Advanced Burn Life Support
ATLS: Advanced Trauma Life Support
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
PVC: Presión Venosa Central
ÍNDICE DE CONTENIDO
Introducción ................................................................................................................. 1
Delimitación del problema: .......................................................................................... 2
Formulación del problema: .......................................................................................... 3
Justificación: ................................................................................................................ 3
Objetivo general: .......................................................................................................... 4
Objetivos específicos: .................................................................................................. 4
La novedad científica: .................................................................................................. 5
Capítulo 1 ..................................................................................................................... 6
MARCO TEÓRICO ..................................................................................................... 6
1.1 Teorías generales ............................................................................................... 6
1.2 Teorías sustantivas............................................................................................. 9
1.3 Referentes empíricos ....................................................................................... 12
Capítulo 2 ........................................................................................................... 17
MARCO METODOLÓGICO .................................................................................... 17
2.1 Metodología:.................................................................................................... 17
2.2 Métodos: .......................................................................................................... 17
2.3 Hipótesis ......................................................................................................... 17
2.4 Universo y muestra ......................................................................................... 17
2.5 Operacionalización de variables (Anexo 1) ..................................................... 18
2.6 Gestión de datos .............................................................................................. 19
2.7 Criterios éticos de la investigación .................................................................. 19
Capítulo 3 ................................................................................................................... 20
RESULTADOS .......................................................................................................... 20
3.1 Antecedentes de la unidad de análisis .............................................................. 20
3.2 Diagnóstico o estudio de campo ....................................................................... 21
Capítulo 4 ................................................................................................................... 26
DISCUSIÓN .............................................................................................................. 26
Capítulo 5 ................................................................................................................... 28
PROPUESTA ............................................................................................................. 28
.................................................................................................................................... 32
Conclusiones y recomendaciones .............................................................................. 33
Bibliografía ............................................................................................................. 34
ANEXOS ................................................................................................................ 37
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Grados de extensión de SCQ y distribución por sexo............................... 22
Gráfico 2. Tipo de desequilibrios hidroelectrolíticos ................................................. 23
Gráfico 3. Fluido empleado y uso de fórmulas de reanimación. ............................... 25
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Relación entre desequilibrios hidroelectrolíticos y porcentaje de superficie
corporal quemada en pacientes referidos al HFIB durante enero a junio del 2016. .. 24
RESUMEN
Antecedentes: Las quemaduras mayores al 20% de SCQ en niños, conllevan
alteraciones hemodinámicas que ameritan ser referidas a los Hospitales de tercer
nivel, su manejo inicial, evaluación y aplicación de soluciones de hidratación según
fórmulas y esquemas, no se cumple a cabalidad en las unidades de atención primaria
de salud. Objetivo general: Determinar la relación entre los desequilibrios
hidroelectrolíticos y el porcentaje de superficie corporal quemada en pacientes que
son transferidos al Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante durante enero a junio del
2016. La metodología que se utilizó fue de tipo cuantitativo, transversal,
observacional, se incluyó niños entre 0- 15 años de edad ingresados al HFIB en el
período de estudio, con quemaduras mayores al 20% de SCQ que tuvieron reportes
de laboratorio dentro de las primeras 48 horas. Resultados: El sexo masculino cuya
SCQ que abarca entre el 20- 39% de extensión se observó con mayor frecuencia, la
hiponatremia es el desequilibrio hidroelectrolítico más frecuente, al relacionar las
variables porcentaje de extensión de SCQ y desequilibrios hidroelectrolíticos se
obtuvo una significancia que prueba la relación entre ambas variables. El Lactato de
Ringer es el fluido mayormente empleado, sin uso de fórmula. Conclusiones: La
correcta evaluación y manejo inicial de paciente pediátrico con quemadura grave
mediante el uso y aplicación de fórmulas favorece la evolución clínica y disminuye
los desequilibrios hidroelectrolíticos.
Palabras clave: quemaduras, desequilibrios hidroelectrolíticos.
SUMMARY
Background: Burns greater than 20% SCQ in children carry hemodynamic
alterations that warrant referral to third level hospitals, their initial management,
evaluation and application of hydration solutions according to formulas and schemes,
is not fully complied with in the care units primary health care. General objective:
Determine the relationship between electrolyte imbalances and percentage of body
surface burned in patients who are transferred to Dr. Francisco Icaza Bustamante
Hospital during January to June 2016. The methodology used was quantitative,
cross-sectional, observational, children included between 0- 15 years old admitted to
HFIB in the study period, with major burns to 20% of SCQ who had lab reports
within the first 48 hours. Results: The male whose SCQ covering between 20- 39%
extension was observed more frequently, hyponatremia is the most common
electrolyte imbalance, by relating the variables percentage SCQ extension electrolyte
imbalances and a significance test was obtained the relationship between the two
variables. Ringer Lactate is the fluid used mostly, unused formula. Conclusions: The
correct evaluation and initial management of pediatric patients with severe burn
through the use and application of formulas favors clinical evolution and decreases
electrolyte imbalances.
Keywords: burns, electrolyte imbalances.
1
Introducción
Las quemaduras en niños se pueden definir como un trauma prevenible, que
compromete la piel, mucosas y tejidos circundantes. Según su extensión y
profundidad pueden llegar a producir desequilibrios hidroelectrolíticos con
afectación sistémica, constituyen una entidad muy frecuente en nuestro medio. Según
el informe de la OMS, publicado en el 2014, constituyen la segunda causa de muerte
por accidente en el mundo, superada en proporción únicamente por los accidentes de
tránsito.
La lesión tisular generada puede deberse a múltiples causas, entre las que se
mencionan: energía térmica, eléctrica, sustancias químicas y radiaciones. Los
infantes constituyen un grupo poblacional vulnerable a este tipo de injurias, este tipo
de accidente tiene lugar en el ámbito doméstico, siendo las de tipo térmico (líquidos
calientes) las más frecuentemente observadas, lo cual está relacionada con los
productos utilizados para la preparación y consumo de alimentos (Rizo, Franco,
Olivares, Gonzáles, & Sánchez, 2015).
En el Ecuador las lesiones ocasionadas por las quemaduras ocupan la cuarta
causa de muerte en los niños, se las reconoce además como el tipo de traumatismo
que más a menudo deja en el paciente graves y permanentes secuelas. Debido a su
naturaleza fortuita y traumática generan un impacto negativo tanto para las víctimas
como para su familia, su tratamiento amerita atención especializada, que conlleva
una necesidad de recursos humanos y materiales de considerable magnitud; motivo
por el cual es catalogada como problema de Salud Pública.
2
Como en todo paciente que sufre un traumatismo, el manejo inicial del niño
quemado debe incluir la evaluación señalada por el ATLS y por el ABLS.
Actualmente, la reposición de fluidos y electrolitos se calcula en base al peso
corporal del niño y el porcentaje de SCQ. Mundialmente se dispone de numerosas
fórmulas y esquemas de tratamiento que varían en cada región y de acuerdo al
Sistema de Salud que impera en cada país, debe asegurarse la administración precoz
y efectiva de la fluidoterapia, hasta remitir al paciente al centro especializado.
Delimitación del problema:
Los niños con quemaduras mayores al 20% de SCQ, constituyen emergencias
médicas referidas a los Hospitales de tercer nivel, su manejo inicial en cuanto a la
correcta evaluación del porcentaje de extensión quemada y los requerimientos de
soluciones de hidratación según fórmulas y esquemas, no se cumple a cabalidad en
las unidades de atención primaria de salud y durante su traslado al centro
especializado. Motivo por el cual los desbalances hidroelectrolíticos resultantes
pueden repercutir en el pronóstico del menor lesionado.
Durante las primeras 72 horas, existe aumento de la permeabilidad capilar;
conllevando a pérdida de volumen, electrolitos y nutrientes hacia el intersticio, dando
como resultado hipovolemia, hiponatremia, hiperfosfatemia y acidosis metabólica. El
déficit en la reposición hídrica se vincula a hipoperfusión de órganos e inestabilidad
hemodinámica conduciendo a la insuficiencia orgánica y malos resultados clínicos,
por lo contrario, el exceso de líquidos produce la acumulación dramática de fluido
con la formación de edema y complicaciones relacionadas.
3
Se espera entonces que, con los resultados obtenidos de esta investigación se
logre evaluar la atención primaria y el tipo de reposición hidroelectrolítica recibida
por estos pacientes, identificando precozmente los componentes relacionados al
tratamiento prehospitalario disponible, con la finalidad de mejorar la atención
primaria garantizando la correcta fluidoterapia inicial, disminuyendo las
complicaciones derivadas de desbalances metabólicos que ocasionan dificultades en
la recuperación del paciente y prolongan los días de estancia hospitalaria.
Formulación del problema:
Los desequilibrios hidroelectrolíticos se encuentran relacionados a las
quemaduras mayores al 20% de SCQ en niños, su presentación clínica y alteraciones
de laboratorio se vinculan al manejo inicial inadecuado de fluidoterapia hídrica en
los niveles primarios de atención en Salud en los pacientes transferidos al HFIB.
Justificación:
Tanto a nivel nacional como internacional, en los niveles primarios de
atención, existen dificultades en cuanto al acceso y aplicación de reanimación
hidroelectrolítica en niños quemados graves, tomando en cuenta el cálculo correcto
de SCQ y manejo de Fórmulas de Reanimación exclusivas para menores, sin
embargo, no es intención de este trabajo emitir criterios definitivos, sino de facilitar
el acceso a las guías de manejo inicial, se justifica por tanto la realización de este
trabajo debido a la utilidad en nuestro medio,
Objeto de estudio:
Las quemaduras son lesiones graves que representan un importante problema
de Salud Pública a nivel mundial, afectan el órgano más extenso del cuerpo humano
que es la piel, de acuerdo a su extensión, profundidad y agente causal, puede llegar a
4
producir una respuesta inflamatoria sistémica. En el niño, la respuesta fisiopatológica
frente a las quemaduras, presenta características especiales frente al adulto,
diferenciándose por su labilidad térmica, hídrica, con mayor riesgo de desarrollar
shock hipovolémico, elevada respuesta inflamatoria a nivel dérmico y respiratorio
(Valeron & Pérez, 2012).
Campo de acción o de investigación:
Los desequilibrios hidroelectrolíticos y su repercusión en la evolución del
paciente con quemaduras graves, constituye para el personal médico a cargo del
tratamiento un tema muy importante y controversial. Han sido múltiples las fórmulas
de las que se ha dispuesto, todas encaminadas hacia el manejo adecuado del shock
hipovolémico inicial del paciente quemado, los cambios en el ambiente
microcirculatorio ocurren tanto en zonas quemadas como en zonas no quemadas,
dando como resultado fugas capilares e incremento en la carga osmótica intersticial,
disminuyendo inmediatamente el volumen sanguíneo (Vásquez & Zárate, 2011).
Objetivo general:
Determinar la relación entre los desequilibrios hidroelectrolíticos y el
porcentaje de superficie corporal quemada en pacientes que son transferidos al
Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante durante enero a junio del 2016.
Objetivos específicos:
1. Identificar los grados de extensión presentes en niños con quemaduras mayores
al 20% SCQ y su distribución por sexo.
2. Evaluar los desequilibrios hidroelectrolíticos observados en niños con
quemaduras mayores al 20% SCQ que son transferidos al Hospital Dr.
Francisco Icaza Bustamante durante enero a junio del 2016.
5
3. Analizar el tipo de fluido empleado y uso de fórmulas de reanimación hídrica
en pacientes quemados graves en los niveles primarios de Atención en Salud.
4. Proponer un flujograma de manejo inicial en el tratamiento hidroelectrolítico
en niños con quemaduras mayores al 20% de SCQ.
La novedad científica:
La adecuada fluidoterapia inicial en pacientes pediátricos con quemaduras
graves, basada en el cálculo adecuado de SCQ y manejo de Fórmulas de reanimación
hídrica exclusivas para niños, permite disminuir las complicaciones relacionadas a
desequilibrios hidroelectrolíticos.
6
Capítulo 1
MARCO TEÓRICO
1.1 Teorías generales
Las quemaduras constituyen una de las patologías más frecuentes,
severas e incapacitantes. Entre el 6 y el 10% de las consultas en los Servicios de
Emergencias se deben a esta causa, se pueden catalogar como eventos prevenibles y
constituyen un accidente absolutamente no deseado por el niño y su familia, con
mayor incidencia en el sexo masculino y en menores de 2 años de edad, siendo el
hogar el lugar donde se producen con mayor frecuencia y los agentes etiológicos más
frecuentes son el agua, objetos calientes y fuego (Ferj, 2011).
La mayoría de los pacientes presentan lesiones menores al 20% de superficie
corporal quemada, se consideran quemaduras graves cuando el porcentaje de
afectación es mayor a este valor, en estos casos el índice de complicaciones se
incrementa proporcionalmente. Las principales causas de muerte se vinculan al shock
hipovolémico, daño pulmonar, fallo multiorgánico, sepsis, entre otras. La infancia y
la vejez son las etapas de la vida donde se produce el mayor número de quemaduras
(Llamazares, 2015).
El esquema clásico de clasificación del grado de profundidad de las quemaduras,
donde se valora la lesión por grados, incluye las de primer grado: cuando existe
compromiso únicamente de epidermis, existiendo dolor, calor y rubor, suelen ser
producidas por sol y escaldaduras. Segundo grado: se subdividen es superficiales y
profundas, las superficiales comprometen epidermis y superficie de dermis,
generalmente son producida por líquidos calientes; las de segundo grado profundo,
7
incluyen epidermis, partes superficiales y profundas de la dermis, son provocadas por
fuego directo o contacto prolongado con aceite hirviente (Berrocal, y otros, 2011).
Las quemaduras de tercer grado comprometen epidermis y dermis de forma
más profunda, se caracterizan por analgesia, generalmente son producidas por
sustancias químicas ya seas bases o álcalis, contacto con fuego directo; las
quemaduras de cuarto grado, pueden inclusive afectar tejido óseo con mayor
compromiso y destrucción de tejidos, se vinculan a efectos de radiación e
incineración, tanto las quemaduras de tercer como cuarto grado, son factores de mal
pronóstico y en caso de supervivencia se asocian a complicaciones y secuelas graves.
Para el cálculo de la extensión de la Superficie Corporal Quemada (SCQ), existen
esquemas, dentro de los recomendados para adultos y niños se encuentra la tabla de
Lund Browder, la cual puntúa cada región anatómica de acuerdo al crecimiento
ponderal de los menores (Anexo 3). La Regla de los Nueve es de uso exclusivo para
adultos. Una mayor extensión de quemadura con pérdida significativa de piel, pone
en peligro la vida del niño lesionado, es vital realizar un cálculo efectivo de la
superficie corporal afecta para el manejo inicial y posterior a seguir.
Se considera criterios de gravedad en niños todo quemadura de primer y segundo
grado con una extensión mayor al 20% de SCQ, quemadura de tercer grado mayor al
10% de SCQ, quemaduras eléctricas, quemaduras químicas, por congelación,
compromiso de vías aéreas, quemaduras localizadas en cara, manos, pies, genitales,
pliegues, asociadas a politraumatismo como por ejemplo: trauma craneal, fracturas,
etc. Cuando coexista patología de base, como por ejemplo, cardiopatía, hemofilia,
diabetes mellitus, anemia, EPOC, síndromes metabólicos, enfermedades
inmunosupresoras.
8
La valoración general del paciente quemado grave se define como un proceso
diagnóstico multidimensional, que tiene como objetivo primordial evaluar las
condiciones de salud del menor afectado y establecer un plan terapéutico integral a
corto y largo plazo. Todo paciente gran quemado deberá tratarse como
politraumatizado, siguiendo la secuencia ABCD, atendiendo la vía aérea (A), la
respiración (B), circulación (C), estado neurológico (D), únicamente con el paciente
estabilizado, se determinará la gravedad de la quemadura (Llamazares, 2015).
Dentro de los fenómenos fisiopatológicos que se desencadenan ante esta
agresión térmica, se encuentran: aumento de la permeabilidad capilar, provocando
vasodilatación, extravasación del plasma, electrolitos, agua con edema resultante;
pérdida de la barrera cutánea, hemoconcentración inicialmente y más tarde anemia,
disminución del volumen minuto y del gasto cardíaco, mayor exposición a
contaminación bacteriana, alteración de la función pulmonar, sobre todo en casos de
inhalación de humo (Álvarez, 2015).
A pesar de los avances tecnológicos, los cuales han permitido notables
avances en la sobrevida de pacientes con quemaduras graves, actualmente se
continúan reportando estancias hospitalarias prolongadas, alto porcentaje de
complicaciones y morbimortalidad, las cuales se relacionan directamente con la
extensión, profundidad, mecanismo y edad del paciente. Ciertos índices como
tensión arterial, frecuencia cardíaca, valores de electrolitos, frecuencia respiratoria,
tienen sensibilidad pronóstica (Cuenca & Álvarez, 2013)
9
1.2 Teorías sustantivas
Las alteraciones fisiopatológicas que se producen como consecuencia del trauma
térmico son intensas, variables e importantes y compromete a todo el sistema de
alarma y defensa del organismo. Aun cuando los eventos fisiopatológicos
involucrados en el paciente quemado se pueden describir por separado, siempre
deberá recordarse que estos ocurren simultáneamente. Cinco alteraciones merecen
especial atención: alteraciones hemodinámicas e hidroelectrolíticas, alteraciones
cardiorrespiratorias, hormonales, renales, síndrome de respuesta inflamatoria aguda
(Tróchez & Ferrada, 2016).
Básicamente el reemplazo de líquidos, se basa en el uso de soluciones salinas
isotónicas de Lactato de Ringer (cristaloide ligeramente hipotónico), utilizada en los
esquemas de manejo y guías clínicas de la mayoría de centros de quemaduras del
mundo, dichas fórmulas difieren exclusivamente en la cantidad de coloide que se
administra, se ha establecido que los coloides no son útiles durante los estadíos
iniciales de reanimación hídrica, debido al aumento de permeabilidad capilar, su uso
después de las 24 horas iniciales favorece la disminución del edema (Ramírez, y
otros, 2015).
La disponibilidad de una vía endovenosa periférica o favorablemente central en
pacientes con mayor extensión de quemadura, es esencial para la adecuada
reanimación hídrica, se recomienda que el catéter sea calibre 14 y sea colocado bajo
normas de asepsia. En cuanto a la reanimación hídrica inicial en pacientes
pediátricos, entre las fórmulas disponibles se mencionan: Fórmula de Parkland, que
probablemente sea la más utilizada, Fórmula de Brooke y Brooke Modificada,
Fórmula de Cincinnati-Shrines, Fórmula de Galvenston-Shriners. (Anexo 2).
10
Ciertos parámetros ayudan a valorar la eficacia de la administración inicial de
fluídos en la reanimación del paciente quemado, dentro de los cuales se señalan: el
volumen de orina, para lo cual es necesario medir la diuresis con horario, toda
oliguria menor de 1 cc/kg/hora en niños, es indicativo de aumentar la cantidad de
líquidos; valores de hematocrito, inicialmente debido al daño tisular el paciente
estará hemoconcentrado, sin embargo con la correcta fluidoterapia debe
normalizarse, valores bajos en forma sostenida son indicativos de anemia crónica.
Electrolitos como Sodio (Na), Potasio (K), Cloro (Cl), Bicarbonato, deben ser
valorados tan pronto como sea posible. Otros parámetros de monitorización
importantes a valorar son: Nitrógeno ureico, creatinina sérica, glucosa, sodio en
orina, pH, aquellos casos mayor compromiso y extensión de quemadura se debe
medir la PVC, valorar sistema respiratorio, circulatorio, renal, sensorio. El uso de
analgésicos se instaurará en base al tipo y extensión de quemadura, al igual que la
profilaxis antibiótica, antitetánica y los procedimientos de limpieza requeridos.
Debido a la agresión producida por un agente térmico sobre la piel, se
produce como consecuencia la destrucción tisular y una serie de reacciones
inflamatorias agudas. Estas reacciones se inician con daño endotelial, aumento de la
permeabilidad vascular, vasodilatación; tanto a nivel local como a nivel sistémico,
generando pérdida de agua, electrolitos y fuga de proteínas hacia el instersticio
circundante, desencadenando hipoelectrolitemia, hipovolemia y reducción de la
presión coloideosmótica, sobre todo en las primeras 48 horas de la quemadura
(Tróchez & Ferrada, 2016).
Alteraciones relacionadas al Ión Sodio
Es el principal catión del espacio extracelular, su función es mantener la
presión osmótica y el equilibrio ácido base, su valor normal en niños es de 140 mEq/l
11
en el plasma. La hipovolemia generada durante la quemadura, produce disminución
de agua y de sodio. La disminución de sodio se conoce como Hiponatremia, que
constituye la natremia inferior a 135mEq/l, se produce una salida de líquido del
espacio intracelular al espacio extracelular, ocasionando edema celular, siendo el
edema cerebral el que condiciona la clínica, que se caracteriza por anorexia, vómitos,
letargia, cefalea, agitación, convulsiones, inclusive coma (Gonzalez & Milano,
2014).
Alteraciones relacionadas al Ión Potasio
El Potasio (K) es el principal catión en el fluído intracelular, cerca del 90%
del potasio se concentra en el interior de la célula, su valor normal es de 4,5 mEq/l en
el plasma. Interviene en la conducción nerviosa, la función muscular, ayuda a
mantener el equilibrio ácido-base. Durante una quemadura se produce aumento de
potasio, conocido como Hiperfosfatemia, con una concentración plásmatica de
potasio > 5,5 mEq/l (lactante y niño) y > 6 mEq/l (recién nacido), dentro de sus
manifestaciones se encuentran: hipotensión ortostática, oliguria, delirio,
convulsiones, puede llegar a producir coma (Espinoza, 2015).
En la hiperfosfatemia lo síntomas o suelen aparecer hasta que los niveles de
potasio se encuentren por encima de 7 mEq / l. Debido a su intervención en la
función muscular, las alteraciones cardíacas se pueden presentar con ensanchamiento
del complejo QRS, onda T picuda, intervalo PR alargado, fibrilación ventricular,
paresia de músculos esqueléticos. En cuanto al tratamiento este se basa en favorecer
el desplazamiento transcelular y aumentar la eliminación de potasio, se utiliza
fórmulas glicosiladas para su corrección, debido a que la insulina transporta el
potasio en las células, unos niveles altos de insulina disminuirán las concentraciones
plasmáticas de potasio.
12
Acidosis Metabólica
En quemaduras extensas con mayor compromiso de componentes tisulares,
debido al proceso inflamatorio que se desencadena y reposición hídrica inadecuada,
se puede desarrollar acidosis metabólica, que consiste en el aumento de bicarbonato
sérico. Todo shock hipovolémico que progresa puede conducir a una acidosis de tipo
metabólico, produciendo disminución del aclaramiento del ácido láctico por el
hígado, riñón y componente músculo esquelético, favorecido este proceso además
por la hipoxia tisular (Sáez, 2016).
1.3 Referentes empíricos
En Cuenca, Ecuador en el 2015, (Guanuche & Johanna, 2015), realizaron un
estudio observacional, descriptivo donde se analizaron las características clínicas de
los pacientes quemados pediátricos, el universo estuvo conformado por 67 pacientes,
que sufrieron quemaduras de diversos grados y porcentaje de extensión,
obteniéndose como resultado que el 59.7% de los casos tuvo afectación en el sexo
masculino. El 92% de las quemaduras sucede cuando el infante está al cuidado de un
adulto y el 76% se quema con líquidos calientes.
En lo que respecta al rango de edad en dicho estudio se concluyó que el
promedio de edad de afectación oscila alrededor de los 4 años, el 41.8% de los
pacientes se encontró en una edad comprendida entre los 0-5 años de edad. En cuanto
al porcentaje de extensión quemada, tomando en cuenta solamente las que
comprometen más del 20% de SCQ, se encontró que las que comprometen entre el
20-39% de SCQ son las más frecuentes, siendo las extremidades inferiores con un
47.8% y el tronco con un 41% las principalmente lesionadas.
En España, en la Universidad de Cantabria, (Nebot, 2016), analizó el
desplazamiento de líquidos y electrolitos que se suceden durante una quemadura
13
grave, determinando que debido a la hipovolemia la principal alteración metabólica
se encuentra dada por la hiponatremia en un 35% de los casos, seguido por un 22 %
de casos de hiperfosfatemia, en un 8% de los casos acidosis metabólica, el 35%
restante de los niños que presentan quemaduras no presentan alteraciones
hidroelectrolíticas reportadas por laboratorio, en las primeras 24 horas postrauma.
En Camaguey, Cuba, en el Hospital Universitario Manuel Ascunce
Domenech, (Moya, Moya, Labrada, & Yamileth, 2015), realizaron un estudio
observacional, descriptivo, transversal, el universo estuvo conformado por 139
pacientes que sufrieron quemaduras, se analizaron las variables sexo, edad,
porcentaje de extensión y pronóstico. Teniendo como fundamento que la gravedad
de estas lesiones está en dependencia de sus extensión, profundidad, daño de la vía
aérea, reanimación hidroelectrolítica óptima, entre otros factores.
Obteniendo como resultados que dentro de la distribución por edad y sexo,
existe un predominio en el sexo masculino con un (56.8%) de los casos, en cuanto
al grupo de edad, existe mayor probabilidad entre el grupo comprendido entre 0- 5
años con un promedio de 4 años, entre 5- 9 años un 15, 8 % de los casos, el
porcentaje de afectación mayormente observado se encontró entre el 20- 39% de
SCQ, con un (46.77 %) de los casos, en cuento al pronóstico general: Leve
(29,5%), Menos grave (46,8), Grave (13.7%), Muy grave (6,4%), Crítico (3.5%).
En la Revista Chilena de Anestesiología, (Bustamante & Chacón, 2015),
realizaron un estudio descriptivo, donde se analizó el manejo anestésico del
paciente quemado grave, en base a las alteraciones hidroelectrolíticas existentes,
concluyendo que existe un estado hipermetabólico en el paciente quemado grave,
determinado que la tasa metabólica se eleva en forma directamente proporcional
entre el 30-70 de SCQ, tendiendo este fenómeno a disminuir cuando la reposición
14
hidroelectrolítica es oportuna y calculada adecuadamente. Determinaron mediante
estadística descriptiva la relación entre la extensión de SCQ y la presencia de
desequilibrios hidroelectrolíticos, demostrando la dependencia entre ambas
variables, mediante la prueba de chi cuadrado, con un valor de (p= 0,001).
Estos autores chilenos determinaron que las principales alteraciones
hidroelectrolíticas, se deben a la hipovolemia que produce alteraciones renales y
hepáticas principalmente, la hipernatremia se presenta en la mayor parte de los
casos (46%) en forma precoz, seguido por la hiperfostatemia y en menor
proporción acidosis metabólica, en los primeras 72 horas; durante la primera
semana se puede observar hipoproteinemia (54% de los casos), debido
fundamentalmente a la albúmina.
En Cuba en el año 2015, en el Hospital Infantil Norte “Juan De La Cruz
Martínez”; realizó un estudio descriptivo, transversal donde se incluyó 58 pacientes
con quemaduras, se incluyó pacientes entre 0- hasta 14 años de edad, se utilizó el
porcentaje como medida de resumen, determinando que los trastornos del equilibrio
ácido- básico se presentaron en un 22,4% de los resultados, la infección de la herida
fue la complicación mayormente observada con un porcentaje de cerca del 41%, la
deshidratación a la llegada al hospital se presentó en cerca de 22% y casos de
Síndrome de Respuesta Inflamatoria en un 15,5% (Rizo, Franco, Olivares,
Gonzáles, & Sánchez, 2015).
Los autores del artículo citado concluyeron que la temprana y ágil perfusión
de líquidos endovenosos, favorece el pronóstico de los pacientes con quemaduras y
disminuye el impacto de las complicaciones relacionadas a la deshidratación e
hipovolemia, la estimación deficiente de la extensión de superficie corporal
quemada, conduce a la aplicación de un esquema de fluidoterapia no adecuado,
15
destacando la importancia de una eficaz asistencia inicial en los niveles primarios
de salud y sugiriendo que ésta debe ser fortalecida.
(Kraft, y otros, 2015) en USA, realizaron un estudio prospectivo, que incluyó
76 pacientes pediátricos con quemaduras graves mayores al 30% SCQ,
evidenciándose que le cálculo de fluido es inadecuada y que el exceso o déficit en
la reanimación hídrica se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad. El exceso
de reanimación conduce a la acumulación dramática de líquido con la formación de
edema y complicaciones como el síndrome compartimental abdominal o edema
cerebral. La sub-reanimación se asocia con la inestabilidad hemodinámica e
hipoperfusión de órganos, conduciendo a la insuficiencia de órganos y pobres
resultados clínicos.
El estudio examinó un nuevo dispositivo de vigilancia que proporciona
información más detallada, denominado pulso cardíaco contorno de salida (PiCCO)
(Pulsion Medical Systems), este sistema permite la medición intermitente de gasto
cardíaco, volumen sanguíneo, índice vascular pulmonar, índice de resistencia
vascular sistémica. Estos resultados dan resultados específicos de las demandas de
fluidos y cambios de líquidos con la finalidad de lograr un equilibrio optimizado
para el paciente que sufre quemaduras graves.
Cubillo, en el 2015, en la ciudad de San Juan, Costa Rica; realizó un estudio
observacional, descriptivo de corte transversal, que incluyó pacientes con
diagnóstico de quemadura de segundo y tercer grado, con una población de 62
pacientes, utilizando como variables el sexo, edad, uso de hoja de quemados
pediátrica, escalas empleadas en el diagnóstico de extensión y profundidad de
quemadura, agente causal, fluidoterapia, antibioticoterapia, complicaciones y días
de estadía.
16
Obteniendo como resultados que el 72% de los niños comprende un rango de
edad entre 0 meses y 5 años, al momento del ingreso el 68% de los pacientes no
contaba con la hoja de quemados anexada, el principal fluido utilizado fue el
Lactato de Ringer en un 70% de los casos, se realizó el cálculo de la extensión de la
superficie corporal quemada en un 60% de los casos,sin embargo el empleo de
Fórmulas de reanimación hídrica se realizó en un 30 % de los casos, el 70 %
restante no se realizó dicho cálculo. La fórmula utilizada fué de Galvenston en un
20% y el 10% restante se utilizó fórmula de Parkland.
17
Capítulo 2
MARCO METODOLÓGICO
2.1 Metodología:
La metodología a utilizar es Cuantitativa. La investigación es de tipo
descriptiva, con diseño observacional, retrospectivo, de corte transversal.
2.2 Métodos:
Dentro de los métodos que se utilizaron están los teóricos y empíricos. El
método teórico se fundamenta en la investigación de tipo deductiva, en tanto que el
método empírico, se basa en la medición y la observación; siendo de tipo
cuantitativo aquel que sigue una secuencia y permite ser probado estadísticamente,
utilizando la recolección de datos, en este estudio los mismos se obtuvieron a partir
de las historias clínicas como referencia y observación del paciente.
2.3 Hipótesis
¿Las quemaduras mayores al 20% de SCQ en niños se relacionan a una mayor
probabilidad de desarrollar desequilibrios hidroelectrolíticos?
2.4 Universo y muestra
Universo
Estuvo conformado por el conglomerado total de pacientes que ingresaron
al Hospital Francisco Icaza Bustamante, entre el 1 de enero del 2016 hasta el 31 de
junio del 2016, con diagnóstico de quemadura mayor al 20% de Superficie Corporal
Quemada. Este universo asciende a 63 pacientes.
18
Muestra
Estuvo conformada por el Universo
Criterios de Inclusión
1. Niños entre 0- 15 años de edad que ingresan al HFIB durante el 1 de enero
del 2016 al 31 de junio del 2016.
2. Presentan quemaduras mayores al 20% de superficie corporal quemada
3. Posean reportes de electrolitos en laboratorio dentro de las primeras 48
horas
Criterios de Exclusión
1. Mayores de 15 años.
2. Quemaduras menores al 20% de Superficie Corporal Quemada
3. Sin reporte de electrolitos en laboratorio durante primeras 48 horas.
2.5 Operacionalización de variables (Anexo 1)
Variables:
1) Independiente:
a) Quemaduras mayores al 20% SCQ
2) Dependiente
a) Desequilibrios hidroelectrolíticos
3) Interviniente
a) Sexo
b) Tipo de Fluido recibido inicialmente
c) Uso y aplicación de Fórmulas de Reanimación Hídrica
19
2.6 Gestión de datos
La información se obtuvo de las historias clínicas y de los archivos
estadísticos de los pacientes que fueron ingresados al área de Quemados por la
casuística investigada en el período establecido para el estudio. Se utilizó hojas para
la recolección de datos exclusivamente para fines investigativos, los datos fueron
introducidos en una base de datos confeccionada en el programa Excel 2010 y
analizados a través del programa estadístico IBM SPSS 24 para calcular Chi
cuadrado. Los resultados se ilustrarán mediante tablas y gráficos.
2.7 Criterios éticos de la investigación
El presente trabajo de investigación fue aprobado y revisado por las autoridades
del Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante, por motivos de confidencialidad los
datos referentes a los pacientes fueron enmascarados y no revelados por parte de la
investigadora siguiendo las normas éticas necesarias para este tipo de investigación
con pacientes, que menciona que los estudios basados en registros médicos, listas de
pacientes, bases de datos, material de archivo, deben poseer solidez científica respetar
principios de autoría y aspectos de confidencialidad, fidelidad de la información, no
estar vinculados con relaciones comerciales ni plagio.
20
Capítulo 3
RESULTADOS
3.1 Antecedentes de la unidad de análisis
El estudio se realizó en el Hospital del Niño Dr. Francisco Icaza Bustamante
en la ciudad de Guayaquil, es un hospital de tercer nivel de atención, perteneciente
al Ministerio de Salud Pública, constituye uno de los principales hospitales
pediátricos de especialidades de la urbe con 31 años al servicio de la comunidad,
localizado en el sector centro sur de la ciudad, importante sitio de referencia a nivel
nacional, recibe pacientes de unidades de menor complejidad procedentes de la
región costa mayoritariamente. Dispone de 20 especialidades médicas.
La Unidad de Quemados cuenta en la actualidad con: 8 camas, distribuidos en
6 cunas y 2 camas, 1 quirófano, 2 cubículos para pacientes gran quemados con
monitores y toma de oxígeno, área de alimentación y recreación, baño para pacientes,
cuarto de curación, área de preparación de medicamentos y bodega. Dentro de los
recursos humanos la Unidad de Quemados cuenta con: 5 médicos, 10 licenciadas de
enfermería, 7 auxiliares de enfermería y 2 auxiliares de servicio administrativo en
turnos rotativos.
Los pacientes que son hospitalizados deben cumplir ciertos requisitos en
cuanto a la extensión y localización de sus lesiones. Diariamente se programan entre
3 y 4 procedimientos quirúrgicos entre Limpiezas quirúrgicas y coberturas cutáneas
con injertos. En la Consulta Externa de Caumatología, diariamente acuden por
controles subsecuentes un promedio de 17 pacientes, el horario de atención es de 8
horas dos veces a la semana, se cuenta con apoyo directo del servicio de terapia
física y rehabilitación.
21
3.2 Diagnóstico o estudio de campo
Este trabajo de investigación realizado en el Hospital Dr. Francisco Icaza
Bustamante, tuvo una muestra de 63 pacientes, se excluyó 1 paciente que no registró
reporte de electrolitos dentro de las primeras 48 horas. El análisis e interpretación de
los datos se realizó en estadística descriptiva por medio de frecuencias de
distribución, tablas interferenciales, pruebas chi cuadrado, elaboradas en hoja de
cálculo de Microsoft Excel 2010, programa SPSS Statistics 24 ® versión de prueba y
gráficos ilustrativos realizados en el mismo paquete, que a continuación se detallan:
22
Grados de extensión de SCQ presentes en niños con quemaduras mayores al 20% y su
distribución de acuerdo al sexo.
Gráfico 1. Grados de extensión de SCQ Y distribución por sexo
FUENTE: Archivo estadístico e historias clínicas. Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante
ELABORADO POR: Md. Nataly Briones Maldonado. 2016
Análisis
Del total de pacientes (63 casos), el sexo masculino se vio afectado en (75%)
de los casos, en tanto que el sexo femenino tuvo un (25%) de afectación, la SCQ que
abarca entre el 20- 39% de extensión se observó con mayor frecuencia, seguida por
la que comprende entre el 40-59% de SCQ, en menos proporción entre el 60-79%
SCQ, no se reportó ningún caso de afectación mayor al 80% de SCQ.
29
15
3
0
13
3
0 00
5
10
15
20
25
30
35
20-39% SCQ 40-59% SCQ 60-79% SCQ MAYOR 80%
PORCENTAJE DE SCQ Y DISTRIBUCIÓN SEGUN SEXO
HOSPITAL DR. FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE
ENERO-JUNIO 2016
MASCULINO (75%)
FEMENINO (25%)
Total: 63 pacientes
23
Desequilibrios hidroelectrolíticos observados en niños con quemaduras mayores al
20% SCQ en el Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante durante enero a junio del
2016.
Gráfico 2. Tipo de desequilibrios hidroelectrolíticos
FUENTE: Archivo estadístico e historias clínicas. Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante
ELABORADO POR: Md. Nataly Briones Maldonado. 2016
Análisis
Del total de pacientes (63 casos), no se presentó desequilibrios en 21
pacientes (32%); dentro de los que presentaron desequibrilios, la hiponatremia se
presentó en mayor proporción con un 36% de los casos, seguido por hiperfosfatemia
en un (17%) y en menor proporción Acidosis metabólica (10%) y desequilibrios
múltiples en un (5%) de los casos.
SIN DESEQUILIBRIOS
HIDROELECTROLÍTICOS
32%
HIPONATREMIA
36%
HIPERFOSFATEMIA
17%
ACIDOSIS
10%
MÚLTIPLE
5%
DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLÍTICOS EN NIÑOS
CON QUEMADURAS MAYORES AL 20% SCQ
HOSPITAL DR. FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE.
ENERO-JUNIO 2106.
Total: 63 pacientes
24
Tabla 1.
Relación entre desequilibrios hidroelectrolíticos y porcentaje de superficie corporal
quemada en pacientes referidos al HFIB durante enero a junio del 2016.
PORCENTAJE SCQ
SIN DESEQUILIBRIO HIDROELCTROLÍTICO
CON DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO
TOTAL
20-39% SCQ 19 23 42 40-59% SCQ 1 17 18 60-79% SCQ 0 3 3 TOTAL 20 43 63
Pruebas de chi-cuadrado
Valor df Significación asintótica (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 11,607 2 0,003
Razón de verosimilitud 14,348 2 0,001
Asociación lineal por lineal 10,404 1 0,001
N de casos válidos 63
FUENTE: Archivo estadístico e historias clínicas. Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante
ELABORADO POR: Md. Nataly Briones Maldonado. 2016
Análisis
En quemaduras entre el 20-39% SCQ se presentaron 23 casos de
desequilibrios hidroelectrolíticos, entre el 40-59% SCQ (17 casos) y entre el 60-79%
SCQ (3 casos), al realizar la correlación entre ambas variables, se obtuvo un valor de
chi cuadrado de 11,607, con una significancia estadística de (p=0,003) que indica la
dependencia entre ambas variables, lo cual prueba la hipótesis planteada.
25
Tipo de fluido empleado y uso de fórmulas de reanimación hídrica en pacientes con
quemaduras graves en los niveles primarios de Atención en Salud.
Gráfico 3. Fluido empleado y uso de fórmulas de reanimación.
FUENTE: Archivo estadístico e historias clínicas. Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante
ELABORADO POR: Md. Nataly Briones Maldonado. 2016
Análisis
Del total (63 pacientes), se utilizó fórmulas de rehidratación en un 20% (13
casos) y en un 80 % (50 casos) no se utilizó, el fluido mayormente utilizado fue el
Lactato de Ringer (42 casos), en menor proporción Solución Salina y otros
(Dextrosa al 5% y Dextrosa con Solución Salina).
42
6 2
13
0
10
20
30
40
50
60
LACTATO DE RINGER SOL. SALINA OTROS
FLUIDO
FLUIDO EMPLEADO Y USO DE FÓRMULAS DE
REANIMACIÓN HÍDRICA EN NIVELES PRIMARIOS DE
ATENCIÓN EN SALUD
SI SE UTILIZÓ FÓRMULA DE REHIDRATACIÓN
NO SE UTILIZO FÓRMULA DE REHIDRATACIÓN
Si usó fórmula: (20%) 13 casos
No usó fórmula: (80%) 50 casos
Total: 63 pacientes
26
Capítulo 4
DISCUSIÓN
Contrastación empírica: En Cuba, en el Hospital Universitario Manuel
Ascunce Domenech, (Moya, Moya, Labrada, & Yamileth, 2015), realizaron un
estudio observacional, descriptivo, transversal, con una población de 139 pacientes
que sufrieron quemaduras graves, obteniendo como resultados que dentro de la
distribución por sexo, existe un predominio en el sexo masculino con un (56.8%)
de los casos, el porcentaje de afectación mayormente observado se encontró entre el
20- 39% de SCQ, con un (46.77 %) de los casos. Estos resultados se asemejan a los
encontrados en nuestro estudio.
En la Revista Chilena de Anestesiología, (Bustamante & Chacón, 2015),
realizaron un estudio descriptivo, determinado que la tasa metabólica se eleva en
forma directamente proporcional entre el 30-70% de SCQ, determinaron mediante
estadística descriptiva la relación entre la extensión de SCQ y la presencia de
desequilibrios hidroelectrolíticos, demostrando la dependencia entre ambas
variables, mediante la prueba de chi cuadrado, con un valor de (p= 0,001).Lo cual
es semejante al valor de (p) obtenido en nuestro estudio.
Estos autores chilenos determinaron que las principales alteraciones
hidroelectrolíticas, se deben a la hipovolemia que produce alteraciones renales y
hepáticas principalmente, la hiponatremia se presenta en la mayor parte de los casos
(46%) en forma precoz, seguido por la hiperfostatemia y en menor proporción
acidosis metabólica, en los primeras 72 horas; durante la primera semana se puede
observar hipoproteinemia (54% de los casos), debido fundamentalmente a la
albúmina. Dichos resultados son similares a los encontrados en nuestro estudio.
27
Cubillo, en el 2015, en Costa Rica; realizó un estudio observacional,
descriptivo de corte transversal, que incluyó pacientes con diagnóstico de
quemadura de segundo y tercer grado, con una población de 62 pacientes,
Obteniendo como resultados que el principal fluido utilizado fue el Lactato de
Ringer en un 70% de los casos, sin embargo el empleo de Fórmulas de reanimación
hídrica se realizó en un 30 % de los casos, el 70 % restante no se realizó dicho
cálculo. Estos resultados se asemejan a los encontrados en nuestro estudio.
Limitaciones: Debido al poco tiempo de estudio (6 meses) se obtuvo una
muestra limitada, sin embargo se logró obtener una significancia estadística; en la
literatura internacional se encuentran pocos estudios realizados sobre esta casuística
a nivel pediátrico. Líneas de investigación: Esta investigación sirve de base para
futuros estudios relacionados a los desequilibrios hidroelectrolíticos en pacientes
pediátricos quemados graves, además de poseer la propuesta preventiva y las
condiciones de manejo actual en nuestro medio.
Aspectos relevantes: Dentro de la bibliografía reportada, no existe en
términos generables la adecuada reposición hidroelectrolítica temprana en los niveles
primarios de atención en salud, por lo que es un factor determinante para la correcta
evaluación inicial y uso de fórmulas de reanimación hídrica.
28
Capítulo 5
PROPUESTA
Los desequilibrios hidroelectrolíticos forman parte del grupo de alteraciones
hemodinámicas que se suceden en los pacientes pediátricos quemados, sobre todo con
superficies de afectación extensas, su manejo inicial en lo referente a la reanimación
hídrica debe ser adecuado, basado en fórmulas de reanimación exclusivas para niños,
porcentuando eficazmente la extensión de SCQ y el peso aproximado del paciente, con
la finalidad de evitar signos clínicos y complicaciones relacionados al desequilibrio
hidroelectrolítico y ácido- básico.
Antecedentes
A nivel mundial existen dificultades relacionadas con la deficiente reanimación
hídrica en pacientes quemados graves, constituyendo los infantes un sector
mayoritariamente vulnerable debido a su labilidad hídrica, debido a que presentan
mayor riesgo de presentar shock hipovolémico. Aunque en nuestro país el Ministerio
de Salud Pública, cuenta con protocolos de atención prehospitalaria para emergencias
médicas, incluidas las quemaduras en niños, en los niveles primarios de atención en
salud no existe una adecuada socialización e implementación de dichas guías, los
niños que son transferidos, acuden sin un cálculo adecuado en la administración de
fluidos.
Justificación
Es necesario difundir el plan de manejo de fluidoterapia inicial en pacientes
pediátricos que sufren quemaduras graves, dándole importancia al cálculo adecuado
de SCQ, utilizando el tipo de fluido y la cantidad requerida para cada caso, evitando
complicaciones relacionadas a la inadecuada reanimación hídrica y disminuyendo el
impacto de las alteraciones hemodinámicas producidas por la lesión térmica a nivel
29
sistémico. Por tanto es conveniente la puesta en marcha de esta propuesta que
favorecerá la evolución y pronóstico de la enfermedad.
Objetivo:
Difundir el plan de fluidoterapia inicial en pacientes pediátricos que sufren
quemaduras graves.
Método
La reposición hidroelectrolítica también conocida como fluidoterapia, debe
calcularse en base a fórmulas de reanimación indicadas para niños, su cálculo
dependerá directamente del peso corporal del paciente en kilogramos y la extensión
de la superficie corporal quemada en términos de porcentaje, toda quemadura
superior al 20% de SCQ, es considerada como quemadura grave, con implicaciones a
nivel local y sistémico. Es importante dar a conocer las pautas básicas en el
tratamiento inicial de los niños que sufren quemaduras graves.
1. Resulta primordial realizar una evaluación inicial que incluya la valoración de la
vía aérea, ventilación, circulación, estado neurológico del paciente, es decir las
pautas establecidas por el ABLS.
2. Determinar el porcentaje aproximado de superficie corporal quemada, utilizando
la tabla de Lund Browder, con la nemotecnia de que la cara palmar del paciente
equivale al 1% de SCQ.
3. Canalizar un acceso venoso periférico con catéter de calibre grueso para evitar el
taponamiento del mismo, según la gravedad y extensión de la quemadura se podrá
utilizar dos accesos venosos periféricos.
4. Iniciar reanimación hídrica con Lactato de Ringer utilizando la Fórmula de
Galvenston
30
Primer día:
Fórmula de Galveston: 5000 ml /m2 de SCQ + 2000 ml/m2 de SCT de Lactato de
Ringer
50% en las primeras 8 horas
50% restante en las 16 horas restantes.
Cálculo de SCT= Peso en Kg/3 + 1
10
Cálculo de SCQ = Regla de 3 SCT 100%
SQC ?
5. Reportar los valores y el tiempo de fluidoterapia administrado previo a la llegada
al hospital y diuresis.
Tratamiento local de la herida
Por tratarse de una herida de extensión considerable, cuya limpieza local
deberá ser realizada mediante procedimiento quirúrgico, no se recomienda la
limpieza exhaustiva de la zona lesionada en los niveles primarios de atención de
salud, sin embargo ciertos materiales como ropa, prendas, anillos y restos de
sustancia que produjo la quemadura, deberán ser removidos de ser posible, el lavado
inicial podrá realizarse mediante el floshing o irrigación de la zona con solución
salina a temperatura ambiente, no se recomienda la extracción inicial de flictenas y
colocación de crema en la zona afecta, debido a que dificulta la confirmación del
cálculo de extensión de SCQ a su llegada al lugar especializado.
Se deberá cubrir la zona lesionada con apósito estéril humedecido con
solución salina y vendaje, no deberá realizarse el vendaje con presión excesiva y las
zonas distales deberán permanecer descubiertas para observar signos de edema y
31
llenado capilar. En lo que respecta a la utilización de antibioticoterapia, protección
gástrica, antieméticos, analgesia, colocación de toxoide tetánico u otro tipo de
medicación, la misma deberá ser prescrita por personal médico responsable y
reportada en la hoja de transferencia.
Difusión de la propuesta:
La difusión y promoción de la propuesta forman parte esencial de un proceso
educativo y reflexivo, encaminado hacia el mejoramiento de la calidad en atención
en salud en los niveles básicos de atención primaria, proponiendo en este caso
fortalecer el plan de manejo inicial del paciente pediátrico quemado grave, es
necesario el desarrollo por etapas, de acuerdo a la ejecución de los avances del
proyecto. Se recomienda:
Dar a conocer la propuesta planteada a las autoridades de la Unidad de
Atención Primaria, su participación será relevante, en la medida que puedan
conocer, integrar o complementar las acciones de la propuesta.
Delegar líderes o representantes que estén relacionados de manera constante
con el personal que atiende este tipo de emergencias, por lo que es necesario
que conozcan a plenitud el proyecto, a fin de que puedan promoverlo.
Favorecer la capacitación constante del recurso humano involucrado.
Difundir la propuesta a través de charlas médicas, blogs, revistas médicas.
Evaluar los resultados obtenidos con la aplicación del flujograma en los
pacientes pediátricos que son víctimas de quemaduras graves.
32
FLUJOGRAMA: PLAN DE FLUIDOTERAPIA INICIAL EN NIÑOS CON QUEMADURAS MAYORES AL 20% SCQ
SCT: Superficie Corporal Total
SCQ: Superficie Corporal Quemada
ELABORADO POR: Md. Nataly Briones Maldonado. 2016.
QUEMADURA MAYOR AL 20% SCQ
VIA AÉREA
SOPORTE VITAL PACIENTE QUEMADO SEGÚN NORMAS ABLS
(ADVANCE BURNS LIFE SUPPORT)
TRANSFERIR AL
CENTRO
ESPECIALIZADO
DETERMINAR EL %
EXTENSIÓN SCQ, SEGÚN
TABLA LUND BROWDER
VENTILACIÓN CIRCULACIÓN ESTADO
NEUROLÓGICO
Cálculo de SCT=
Peso en Kg/3 + 1
10
Cálculo de % SCQ =
Regla de 3
SCT 100%
SCQ ?
Fórmula de Galvenston:
Primer día: 5000 ml /m2 de
SCQ + 2000 ml/m2 de SCT de
Lactato de Ringer
50% en las primeras 8 horas
50% en las 16 horas restantes.
Cubrir área
quemada con
apósito. No colocar
cremas. Reportar
fluidoterapia,
diuresis.
< >
33
Conclusiones y recomendaciones
Los niños que sufren quemaduras cuya extensión supera el 20% de SCQ,
desde el punto de vista fisiopatológico, conllevan múltiples desbalances metabólicos,
tanto a nivel local como sistémico; su correcta evaluación y manejo inicial mediante
el uso de fórmulas de reposición hídrica, no se ha podido difundir adecuadamente, en
los niveles primarios de salud, con pobre adherencia a esta normativa; como lo
reflejan las investigaciones citadas. Debido a esta ineficiente reanimación
hidroelectrolítica inicial son frecuentes los desequilibrios hidroelectrolíticos. Se
recomienda por tanto, que se adapte una propuesta preventiva y manejo inicial
adecuado para los pacientes pediátricos que son víctimas de quemaduras graves,
facilitando la difusión del flujograma para la evaluación y correcta aplicación de
fórmulas de reanimación hidroelectrolítica, lo cual favorecerá la evolución clínica y
disminuirá el impacto de los desbalances hidroelectrolíticos y del sistema ácido
básico.
.
34
Bibliografía
Álvarez, C. (2015). Perfil de pacientes quemados en Hospital de Asturias. Oviedo.
Berrocal, M., Guette, A., Rodríguez, P., Rodríguez, G., Ruíz, M., & Salgado, E.
(Septiembre de 2011). Paciente Quemado Manejo de Urgencias y
Reanimación. Revista Ciencias Biomédicas.
Bustamante, R., & Chacón, R. (2015). Consideraciones farmacológicas en elpaciente
gran quemado grave. Revista Chilena de Anestesiología, 44, 31-48.
Cubillo, I. (2015). Manejo hospitalario del paciente pediátrico con quemaduras de
segundo y tercer grado. San José.
Cuenca, J., & Álvarez, C. (2013). Evaluación de índice de severidad en quemaduras.
Cirugía Plástica, 23(1).
Espinoza, L. (Agosto de 2015). Determinación de Na y K como indicador de
deshidratación en pacientes quemados. Obtenido de Universidad Técnica de
Machala.
Ferj, D. (2011). Quemadurasen edad pediátrica. Enfrentamiento inicial. Revista
Médica Clínica Las Condes.
Gonzalez, J., & Milano, G. (2014). Trastornos hidroelectrolíticos. Equilibrio ácido
base en Pediatría. Málaga: An Pediatr Contin.
Guanuche, P., & Johanna, M. (Septiembre de 2015). Características Clínicas de las
Quemaduras en pacientes pediátricos. Obtenido de Repositorio Universidad
del Azuay: http://dspace.uazuay.edu.ec/bitstream/datos/5009/1/11447.pdf
35
Hernández Sampieri, R., Fernández Collado, C., & Baptista Lucio, M. (2010).
Metodología de la Investigación. México: Mc Graw Hill.
Kraft, R., Herndon, D., Branski, L., Finnerty, C., Leonard, K., & Jeschke, M.
(Octubre de 2015). Pubmed. Obtenido de Pubmed:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=OPTIMIZED+FLUID+MANA
GEMENT+IMPROVES+OUTCOMES+OF+PEDIATRIC+BURN+PATIEN
TS
Llamazares, V. (Nov de 2015). El paciente gran quemado.
Moya, E., Moya, Y., Labrada, & Yamileth. (2015). Quemaduras en edad pediátrica.
Revista Archivo Médico Cameguey, 19(2).
Nebot, C. (Marzo de 2016). Importancia del papel de la enfermería en el abprdaje
inicial y la prevención de quemaduras. Obtenido de Repositorio Universidad
de Cantabria:
https://repositorio.unican.es/xmlui/bitstream/handle/10902/8254/Nebot%20F
ernandez%20C.pdf?sequence=1&isAllowed=y
Ramírez, C., Rivera, J., Cabezas, M., Bautista, L., Uribe, J., & Pradilla, G. (01 de 01
de 2015). Guías de Práctica Clínica Basadas en la evidencia. Obtenido de
Manejo de Quemados.
Rizo, R., Franco, M., Olivares, E., Gonzáles, O., & Sánchez, Z. (2015). Quemaduras
accidentales en niños y niñas remitidos del nivel primario de atención.
Medisam. Obtenido de Medisan.
Sáez, L. (2016). Revisión y actualización en fluidoterapia en pacientes con shock
hipovolémico. Revista Enfermería Castilla y León.
36
Tróchez, J., & Ferrada, R. (2016). Manejo del Paciente con Quemaduras. En L.
Quintero, Trauma Abordaje inicial en los servicios de urgencias. Cali,
Colombia: Salamandra.
Valeron, L., & Pérez, Q. (Enero de 2012). Manejo de los Pacientes Quemados.
Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. Recuperado el 07 de
Octubre de 2016
Vásquez, J., & Zárate, O. (2011). Manejo de líquidos en el paciente quemado.
Revista Mexicana de Anestesiología, 34. Recuperado el 26 de Septiembre de
2016
ANEXOS
Anexo 1. Operacionalización de Variables
Variable
Independiente
Definición
operacional
Medida de
la variable
Valor final Fuente
Recolección
Quemaduras
mayores al
20% de SCQ
Lesión térmica que
supera el 20% de
extensión SCQ.
Cuantitativa
Ordinal
Politómica.
1. 20- 39 % SCQ
2. 40- 59% SCQ
3. 60- 79% SCQ
4. > 80% SCQ
Historias
Clínicas
Variables
dependiente
Definición
operacional
Medida de
la variable
Valor final Fuente
Recolección
Desequilibrios
Hidro
electrolíticos
Alteraciones
metabólicas con
parámetros de
laboratorio
anormales de
Sodio, Potasio,
Cloro y equilibrio
ácido-base.
Cualitativa
Nominal
Politómica
1. Hiponatremia
2.Hiperfosfatemia
3. Acidosis
metabólica
4. Múltiple
Historias
Clínicas
Reportes de
Laboratorio
Variables
Intervinientes
Definición
operacional
Medida de
la variable
Valor final Fuente
Recolección
Sexo
Identificación
biológica del ser
humano en relación
con su disposición
genética.
Cualitativa
Nominal
Dicotómica
1. Masculino
2. Femenino
Historias
Clínicas
Tipo de fluido
recibido
inicialmente
Tipo de fluido
utilizado en la
reanimación hídrica
Cualitativa
Nominal
Politómica
1. Lactato de
Ringer
2. Solución Salina
3. Otros
Historias
Clínicas
Hoja de
transferencia
Uso y
aplicación de
fórmulas de
reanimación
hídrica
Uso adecuado de
las fórmulas de
reanimación
hídrica, previo
cálculo con
fórmula.
Cualitativa
Nominal
Dicotómica
1. Si
2. No
Historias
Clínicas
Hoja de
transferencia
ELABORADO POR: Md. Nataly Briones Maldonado. 2016
38
Anexo 2. Árbol de problemas
ELABORADO POR: Md. Nataly Briones Maldonado. 2016
HIPONATREMIA
HIPERFOSFATEMIA ACIDOSIS
METABÓLICA
AUMENTO
PERMEABILIDAD
CAPILAR
HIPOVOLEMIA ALTERACIÓN
ELECTROLITOS
Y NUTRIENTES
DESEQUILIBRIOS
HIDROELECTROLÍTICOS
UNIDADES DE
ATENCIÓN
PRIMARIA
NO CÁLCULO
ADECUADO DE
% SCQ
NO APLICACIÓN
DE FÓRMULAS DE
REHIDRATACIÓN
HIDRICA
NIÑOS CON QUEMADURAS MAYORES AL
20% SCQ
39
Anexo 3: Escala de Lund Browder e ilustración para calcular el porcentaje de
quemaduras en niños, según la edad.
Región
afectada
Recién
nacido
1 año 5 años 10 años 15 años
Cabeza
Muslo
Pierna
19
5.5
5
17
6.5
5
15
8
5.5
11
8.5
6
9
9.5
6.5
Figura 1. Escala de Lund Browder
Fuente: Tomado de (Ramírez, y otros, 2015) Manejo de quemados
Elaborado por: Md. Nataly Briones
Figura 2. Ilustración de la escala de Lund Browder
Fuente: Tomado de (Berrocal, y otros, 2011) Paciente Quemado Manejo de Urgencias.
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40
Anexo 4: Fórmulas de Reanimación Hídrica utilizadas en niños quemados
Fórmula de Parkland
a. Primeras 24 horas: Ringer lactado (RL) en
cantidad de 3 mL/kg/% SCQ para niños;
la mitad se administra en las primeras 8
horas postquemadura, el resto en las
siguientes 16 horas.
Para mantenimiento con Ringer lactado,
como sigue:
• De 0 a 10 kg: 4 mL/kg/h
• Entre 10 y 20 kg: 40 mL/h + 2 mL/kg/h
• Mayor a 20 kg: 60 mL/h + b. Siguientes
24 horas: Coloides 0.3 – 0.5 mL/kg/%
superficie corporal quemada. Se agrega
glucosa en agua si se requiere mantener el
gasto urinario de 0.5 a 1 mL/kg/h en adultos
y en niños de 1 mL/kg/h. 1 mL/kg/h
Fórmula de Brooke
a. Primeras 24 horas: Ringer
lactado (RL) 1.5 mL/kg/% SCQ
+ Coloide a 0.5 mL/kg/% SCQ
+ 2,000 mL de glucosa 5% en
agua
La mitad, se administra en las
primeras 8 horas
b. Siguientes 24 horas: RL 0.5
mL/kg/% SCQ
+ Coloides a 0.25 mL/kg/%
SCQ
+ 2,000 mL de glucosa 5% en agua
Cincinnati-Shriners
4 mL/kg/% SCQ + 1,500 CC/M2 SCT.
Primeras 24 horas RL + 50 mEq NaHCO3.
Segundas 8 horas RL. Terceras 8 horas: RL
+ 12.5 g de albúmina 25%.
Galveston-Shriners
5,000 mL/m2 SCQ + 2,000 mL/
m2 SCT.
RL + 12.5 g albúmina 25% +
glucosa 5% necesaria para mantener
concentraciones de glucosa normal.
Figura 3. Fórmulas de Reanimación Hídrica en niños quemados
Fuente: Tomado de (Vásquez & Zárate, 2011) Manejo de líquidos en el paciente quemado
Elaborado por: Md. Nataly Briones
41
Anexo 5: Resultados anexos
Tabla 5.1
Grados de extensión de SCQ en niños con quemaduras mayores al 20% y su
distribución de acuerdo al sexo.
FUENTE: Archivo estadístico e historias clínicas. Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante
ELABORADO POR: Md. Nataly Briones Maldonado. 2016
Tabla 5.2
Tipo de desequilibrio hidroelectrolítico y porcentaje
TIPO DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO # CASOS PORCENTAJE
SIN DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLÍTICOS 20 32%
HIPONATREMIA 23 36%
HIPERFOSFATEMIA 11 17%
ACIDOSIS 6 10%
MÚLTIPLE 3 5%
TOTAL 63 100% FUENTE: Archivo estadístico e historias clínicas. Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante
ELABORADO POR: Md. Nataly Briones Maldonado. 2016
Tabla 5.3
Tipo de fluido empleado y uso de fórmulas de reanimación hídrica
REANIMACION HIDRICA CON CÁLCULO Y
USO FÓRMULA Total
NO SE UTILIZO SI SE UTILIZO
FLUIDO LACTATO DE RINGER
42 13 55
SOL. SALINA 6 0 6
OTROS 2 0 2
Total 50 13 63
FUENTE: Archivo estadístico e historias clínicas. Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante
ELABORADO POR: Md. Nataly Briones Maldonado. 2016.
% EXTENSION SCQ MASCULINO FEMENINO TOTAL
20-39% SCQ 29 13 42
40-59% SCQ 15 3 18
60-79% SCQ 3 0 3
MAYOR 80% 0 0 0
TOTAL 47 16 63
42
43
44
