Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA: FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES DEL LEGRADO
POST-PARTO LUEGO DE LA CULMINACIÓN DE LA INTERVENCIÓN EN
PACIENTES DE LA MATERNIDAD “SANTA MARIANITA DE JESUS”EN LA
CIUDAD DE GUAYAQUIL. Años 2010-2014.
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR
POR EL TÍTULO DE MEDICO GENERAL
AUTOR: RODRIGUEZ ESPINOZA CYNTHIA ELIZABETH
NOMBRE DEL TUTOR: DR. EMILIO SOLIS
GUAYAQUIL – ECUADOR
AÑO 2015
2
CERTIFICADO DE TESIS
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES DEL
LEGRADO POST-PARTO LUEGO DE LA CULMINACIÓN DE LA INTERVENCIÓN
EN PACIENTES DE LA MATERNIDAD “SANTA MARIANITA DE JESUS”EN LA
CIUDAD DE GUAYAQUIL. Años 2010-2014.
AUTOR/ ES: RODRIGUEZ
ESPINOZA CYNTHIA
REVISORES:
INSTITUCIÓN: Universidad de
Guayaquil
FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina General
FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS: 61
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVE: hemorragia posparto, obstétrica grave, complicaciones postparto,
legrado terapéutico.
RESUMEN: El desarrollo de la investigación se basa en un estudio de casos disciplinario de
serie de casos en el Hospital Materno “Santa Marianita de Jesús” ubicada en la provincia del
Guayas. Nuestro universo estuvo conformado por 152 puérperas que recibieron asistencia
médica en el periodo comprendido de Enero del 2010 a Diciembre del 2014. Los principales
resultados obtenidos son; con una mayor frecuencia en una edad comprendida entre los 21 -25
años, primigestas o secundigestas con un nivel socio económico bajo.
El óbito fetal, atonía o hipotonía uterina, retención placentaria se estudian como principales
causas de complicaciones en el puerperio, por lo que requieren un proceder quirúrgico; siendo
La perforación uterina y la sepsis las mayores complicaciones representadas en nuestro estudio.
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web): no registra
ADJUNTO PDF: NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono:
0994367061
E-mail:
c.y.nthiarodriguezotmail.com
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil
Teléfono: 04288126 042281148
E-mail: www.ug.edu.ec
3
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR
POR EL TÍTULO DE MÉDICO GENERAL DE LA FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL.
CERTIFICO
QUE HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE GRADO
PRESENTADO POR LA SRA. CYNTHIA ELIZABETH RODRIGUEZ ESPINOZA
CON C.I. #0925842445.
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES:
FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES DEL LEGRADO POST-
PARTO LUEGO DE LA CULMINACIÓN DE LA INTERVENCIÓN EN
PACIENTES DE LA MATERNIDAD “SANTA MARIANITA DE JESUS”EN LA
CIUDAD DE GUAYAQUIL. AÑOS 2010-2014.
REVISADO Y CORREGIDO QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
DR. EMILIO SOLIS
MEDICO GINECOLOGO
4
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
TRIBUNAL DE SUSTENTACIÓN
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a la Sra. RODRIGUEZ
ESPINOZA CYNTHIA ELIZABETH ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en
la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de
Medicina como requisito para optar por el título de MÉDICO GENERAL.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
ESCUELA DE MEDICINA
MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
ESCUELA DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
5
DEDICATORIA
A mi familia con profundo amor , por su tiempo ,por su comprensión y apoyo
incondicional.
6
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios nuestro señor por ser guía fundamental en mi camino, por darme la
fuerza y valentía para superar año a año ésta ardua carrera, por brindarme sabiduría y
conocimientos combatiendo así la ignorancia, porque sin él nada sería en éste mundo.
Gracias a mi tutor el Dr.Emilio Solis por compartir conmigo su tiempo ayudando y
colaborando en la elaboración de éste trabajo de titulación para que pudiera darse hasta
el final.
Gracias a mis amigos y compañeros que día a día han sido el apoyo en los momentos
difíciles, hemos sido los soldados que sobrellevamos ésta guerra de horas intensas de
trabajo en el hospital, horas y horas de estudio, días sin dormir y que hoy hemos salido
victoriosos.
7
RESUMEN
Se desarrolló un estudio descriptivo de serie de casos en el hospital materno Santa
Marianita de Jesús ubicado en la provincia del Guayas, cantón Guayaquil. El universo
estuvo conformado por 152 puérperas que recibieron asistencia en el período
comprendido entre Enero de 2010 a diciembre del 2014, durante el período 2014 – 2015.
Los principales resultados fueron: la mayor frecuencia de mujeres que recibieron
asistencia médica estaban comprendidas entre 21 y 25 años de edad, eran primigestas y
secundigestas, tenían un nivel de instrucción bajo, pertenecían a las zonas urbanas de la
ciudad, el óbito fetal, la retención placentaria y la atonía o hipotonía uterina las principales
causas de complicaciones en el puerperio, por lo que requieren de procederes médicos
quirúrgicos con mayor frecuencia que el resto, siendo la perforación uterina y la sepsis
las mayores complicaciones representadas en nuestro estudio, las cuales no se pueden
explicar sus causas ya que las limitaciones del estudio no nos permiten hacer inferencias
a la causalidad en las mismas.
PALABRAS CLAVE: hemorragia posparto, obstétrica grave, complicaciones postparto,
legrado terapéutico.
8
INDICE CERTIFICADO DE TESIS .......................................................................................................... 2
CERTIFICADO DEL TUTOR ..................................................................................................... 3
TRIBUNAL DE SUSTENTACIÓN ............................................................................................. 4
DEDICATORIA ........................................................................................................................... 5
AGRADECIMIENTO ................................................................................................................... 6
RESUMEN ...................................................................................................................................... 7
CAPITULO I ............................................................................................................................... 11
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 11
EL PROBLEMA ..................................................................................................................... 13
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...................................................................................... 13
JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................... 14
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................ 15
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................................... 16
OBJETIVOS GENERAL Y ESPECÍFICOS. ......................................................................... 16
CAPÍTULOII ............................................................................................................................... 17
MARCO TEÓRICO . ................................................................................................................... 17
Embarazo: ........................................................................................................................... 17
Riesgo bajo o 0 .................................................................................................................... 17
Riesgo medio o 1 ................................................................................................................. 18
Riesgo alto o 2 ..................................................................................................................... 18
Riesgo muy alto o 3 ............................................................................................................. 19
Embarazos de cuidado especial ......................................................................................... 19
Embarazadas desnutridas .................................................................................................. 20
Embarazos en adolescentes ............................................................................................... 20
Anemia ................................................................................................................................ 21
Hemorragia preparto .......................................................................................................... 22
Desprendimiento de placenta ............................................................................................. 22
Placenta previa .................................................................................................................... 22
Diabetes ............................................................................................................................... 22
Cardiopatía .......................................................................................................................... 23
Hipertensión ........................................................................................................................ 23
Puerperio patológico .......................................................................................................... 23
Valoración ........................................................................................................................... 23
9
Hemorragia del puerperio inmediato .................................................................................. 24
Factores predisponentes ......................................................................................................... 24
Causas ..................................................................................................................................... 25
Atonía uterina ......................................................................................................................... 25
Valoración ........................................................................................................................... 25
Laceraciones del canal del parto ............................................................................................ 26
Retención de restos placentarios ........................................................................................... 26
Valoración ........................................................................................................................... 26
Cuadro clínico .......................................................................................................................... 27
Hematomas ............................................................................................................................. 27
Valoración ........................................................................................................................... 27
Causas ................................................................................................................................. 27
Cuadro clínico ...................................................................................................................... 27
Intervención ......................................................................................................................... 28
Tratamiento ......................................................................................................................... 28
Evaluación ........................................................................................................................... 28
Hemorragia del puerperio tardío ............................................................................................ 29
Valoración ........................................................................................................................... 31
Cuadro clínico...................................................................................................................... 31
Intervención ........................................................................................................................ 32
Evaluación ........................................................................................................................... 33
Legrado como proceder terapéutico: ...................................................................................... 34
RAZONES PARA REALIZAR UN LEGRADO ................................................................................. 34
RIESGOS DE UN LEGRADO POST-PARTO ................................................................................. 35
Hemorragia Puerperal ............................................................................................................. 35
Infección puerperal ................................................................................................................. 35
Endometritis puerperal ............................................................................................................ 36
Posibles complicaciones tras el legrado .................................................................................. 36
Síndrome de Asherman. ......................................................................................................... 36
Capitulo III. ................................................................................................................................. 37
Materiales y Métodos. ............................................................................................................. 37
Lugar de la investigación ......................................................................................................... 37
UNIVERSO Y MUESTRA ............................................................................................................ 37
VIABILIDAD .............................................................................................................................. 38
10
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES : .................................................................... 38
OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN. .............. 40
TIPO DE INVESTIGACIÓN .................................................................................................. 40
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ...................................................................................... 40
MARCO LEGAL .................................................................................................................... 41
RECURSOS Utilizados ........................................................................................................... 41
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA ....................... 42
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ....................................................... 42
Capitulo IV. ................................................................................................................................. 43
Resultados y Discusión. .......................................................................................................... 43
Discusión. ................................................................................................................................ 52
CAPÍTULO V ............................................................................................................................. 54
CONCLUSIONES .................................................................................................................. 54
CAPÍTULO VI ............................................................................................................................ 55
RECOMENDACIONES O PROPUESTAS. .......................................................................... 55
INDICE DE ILUSTRACIONES
Tabla2. 1: Números de Casos ...................................................................................................... 43
Media 19. DS: 3,66 Tabla2. 2: Edades de las pacientes .................................................... 45
Tabla2. 3: Antecedentes Obstétricos .......................................................................................... 46
Tabla2. 4: Procedencia de las Pacientes ..................................................................................... 47
Tabla2. 5: Estado Civil de las Pacientes ....................................................................................... 48
Tabla2. 6: Tipo de Instrucción de las Pacientes .......................................................................... 49
Tabla2. 7: Principales Causas del Legrado ................................................................................... 50
Tabla2. 8: Principales Complicaciones del Legrado .................................................................... 51
11
Capítulo I
INTRODUCCIÓN
La paciente obstétrica tiene características específicas por lo que su manejo demanda de
un amplio conocimiento de los profundos cambios que se producen en la mujer durante
el embarazo y de la susceptibilidad que posee para sufrir complicaciones en algún
momento de su desarrollo. La frecuencia estimada de enfermedades severas en este tipo
de paciente ha sido situada en 2,5 por cada 100 embarazos y en 310 por cada 100 000
nacidos vivos. La mortalidad materna (MM) es prevenible, sus causas principales son
bien conocidas, la información y la tecnología necesarias para su reducción están a
nuestro alcance, sin embargo continúa siendo un grave problema social y de salud en
Latinoamérica, el Caribe y otros países (1, 2). Entre los indicadores para medir los
resultados de la atención a la mujer en su etapa reproductiva, se encuentra la muerte
materna, la que refleja el grado y calidad de la atención médica que se brinda3.
El tema de la paciente obstétrica en estado crítico ha adquirido un importante valor puesto
que constituye un punto de mira para evaluar la calidad de la atención médica y
profesional en muchos hospitales del mundo; es importante además tener presente que 5
% de todas las gestantes que llegan al término de la gestación sin factores de riesgo
potenciales, se convierten por diferentes causas, en una paciente obstétrica crítica4.
La hemorragia postparto es una de las complicaciones más temidas que pueden surgir en
el puerperio. Actualmente, la mejor atención obstétrica y la mayor disponibilidad y mejor
uso de fármacos oxitócicos, han hecho que su incidencia no supere el 5% (los análisis
estadísticos más optimistas calculan cifras en torno al 1%), si bien hay que tener en cuenta
que estas cifras corresponden a estadísticas realizadas en países desarrollados. De todos
modos sigue siendo una de las tres primeras causas de mortalidad materna en el mundo,
siendo en la mayoría de los casos potencialmente evitable. El puerperio es el período de
ajuste posterior al parto, durante el cual los cambios anatómicos y funcionales retornan a
su estado normal no gestacional. Durante esta etapa pueden ocurrir complicaciones que
en ocasiones evolucionan hacia un desenlace fatal y cuando son numerosas constituyen
un problema de salud que origina consecuencias negativas a la nación y a la población en
general5.
12
La hemorragia puerperal grave originado fundamentalmente por atonía uterina,
laceraciones del canal del parto, retención de fragmentos placentarios o membranas y
hematomas de la episiorrafia, son causas frecuentes de morbimortalidad materna, lo que
presupone el uso de grandes volúmenes de infusiones parenterales (hemoderivados o no)
y la asistencia intensiva por parte de todo un equipo de salud, con el objetivo primordial
de prevenir y tratar los trastornos hemodinámicos resultantes6, 7.
Dramáticos han sido los esfuerzos para controlar otra complicación frecuente constituida
por la infección puerperal, la que desde hace más de 200 años y aún hoy después de la
era antibiótica, sigue siendo una morbilidad importante causante de mortalidad materna.
Desde que Alexander Gordon observó la transmisión de la fiebre puerperal, hasta que
Sommer Weis-50 años después, sentara las bases de su profilaxis y Pasteur aislara el
germen causal, aún hoy en nuestros días la infección originada a partir del aparato genital
de la puérpera, representa una de las entidades más temidas a la cual tiene que enfrentarse
el obstetra, a pesar del amplio arsenal de antibióticos disponibles para su tratamiento. Su
forma más común: “la endometritis”, no significa una rareza aún en las mejores
maternidades del mundo6, 7.
Las complicaciones post procederes quirúrgicos (legrados y cesarías) ocupan los primeros
lugares entre las causas de muerte en muchos servicios obstétricos del mundo, incluidos
los de nuestro país, por lo que constituye un elemento de morbilidad que debe ser
constantemente vigilado y controlado. Su influencia en el número y gravedad de las
infecciones puerperales, su relación con la necesidad de histerectomía puerperal y otras
complicaciones asociadas al posoperatorio, hacen de este proceder quirúrgico un factor
de riesgo importante que se debe tener en cuenta con fines preventivos. Uret plantea que
la endometritis posparto continúa siendo la complicación infecciosa nosocomial más
común que sigue al alumbramiento.
13
EL PROBLEMA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La hemorragia posparto (HPP) sigue siendo la principal causa de mortalidad materna en
todo el mundo y el principal componente de la morbilidad materna severa en los países
occidentales. La mayoría de HPP se debe a la atonía uterina. Aunque la prevención
farmacológica de la atonía uterina en la tercera etapa del parto reduce significativamente
la incidencia de HPP 5 y ahora se recomienda en las directrices internacionales y
nacionales, informes de países desarrollados indican un aumento reciente en la tasa de
HPP. Este aumento es especialmente preocupante porque HPP grave, incluso cuando no
es fatal, pone en peligro la fertilidad de la mujer, la expone a los riesgos de la transfusión
y de cuidados intensivos, e incurre en costos. En este contexto, la disminución de la
prevalencia de la HPP grave constituye un importante desafío obstétrico actual.
La probabilidad de que un continuo de morbilidad entre HPP simple y severa hace que la
identificación de los factores que modulan el curso de la HPP de sangrado excesivo a la
hemorragia severa un enfoque importante para aumentar nuestra comprensión de las
mujeres y las situaciones con mayor riesgo de hemorragia postparto severa. Hasta donde
sabemos, ningún estudio previo ha abordado específicamente esta cuestión.
Dos categorías de factores explicativos se pueden considerar: las características
individuales de las mujeres y las entregas y los factores relacionados con la atención
médica, es decir, tanto el contenido de la atención y la organización de servicios de salud.
Varias características de las mujeres y las entregas se han notificado a ser factores de
riesgo para la hemorragia postparto, pero si están asociados con un mayor riesgo de
hemorragia postparto severa vez temprano HPP se ha producido no se conoce. Por otra
parte, se centra en la prevención requiere la identificación de los posibles factores de
riesgo asociados con la atención médica, ya que son más susceptibles de cambio. Las
guías clínicas para el manejo de los principios de la HPP se basan principalmente en el
consenso de expertos, con un bajo nivel de evidencia. Los datos que documentan los
componentes de la atención inicial que influyen significativamente en el curso de la HPP
serían útil, por lo que es posible definir las recomendaciones más pertinentes y por lo
tanto quizás aumentar su traducción en práctica.
14
El juicio Pithagore8, se comprobó todos los casos de HPP en 106 maternidades francesas
durante un año y recogió datos detallados sobre ellos, proporciona datos únicos para el
estudio de los diversos factores que modulan el continuum de la severidad de la
morbilidad materna relacionada con el PPH.
JUSTIFICACIÓN
La HPP representa un gran problema de salud en las maternidades de nuestro país, y en
los países en vías de desarrollo, a pesar de los esfuerzos de los gobiernos y las
administraciones de las maternidades por protocolizar los procederes médicos
relacionados con la HPP, las complicaciones y los gastos que conlleva la atención a estas
pacientes cada vez son mayores.
Durante la presente investigación se intentará abordar el problema, de la prevención y la
identificación de los posibles factores de riesgo asociados con la atención médica, ya que
son más susceptibles de cambio, las guías clínicas para el manejo de los principios de la
HPP que se basan principalmente en el consenso de expertos, con un bajo nivel de
evidencia. Los datos que documentan los componentes de la atención inicial que influyen
significativamente en el curso de la HPP serían útil, por lo que es posible definir las
recomendaciones más pertinentes y por lo tanto quizás aumentar su traducción en
práctica.
Por lo demás este problema científico es soluble porque se cuenta con las herramientas
necesarias para hacerlo, se dispone de un equipo de investigación así como de los
pacientes que serán estudiados en un lapso de tiempo. Es replicable y tiene basamento
científico porque se cuenta con un argumento teórico que lo sustenta.
15
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Campo - Morbilidad y Mortalidad
Área – Ginecología y Obstetricia
Aspecto - Observacional descriptivo. (Serie de Casos).
Tema –FACTORES DE RIESGO Y COMPLICACIONES DEL LEGRADO POST-
PARTO LUEGO DE LA CULMINACIÓN DE LA INTERVENCIÓN EN
PACIENTES DE LA MATERNIDAD “SANTA MARIANITA DE JESUS”EN LA
CIUDAD DE GUAYAQUIL.
En la ciudad de Guayaquil se ha observado que cada 5 de 10 mujeres sufren de
enfermedades uterinas debido a muchas causas posteriores como infecciones bacterias y
un legrado mal practicado. Lo cual traduce la importancia del tema, sobre todo por el uso
no coherente de las guías de prácticas clínicas para las HPP.
Así como, la importancia de determinar a tiempo los factores de riesgo para dichas
complicaciones, los cuales están bien descritos en la literatura médica, aunque en nuestro
país el fenómeno no está bien estudiado, lo cual obedece a múltiples razones, sobre todo
las relacionados con las características de la población y lo servicios de salud en
particular.
El hecho de que el presente tema haya sido seleccionado como argumento de ésta
investigación se debe sobre todo al número de vidas que ha cobrado en éste país y el
incidente de que aún no se cuente con una terapia conservadora que prevenga
permanentemente ésta patología; a pesar los avances médicos, tecnológicos y científicos.
16
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Se desconoce cuáles son los factores de riesgo que influyen en la aparición de las
complicaciones postparto, así como las complicaciones del uso del legrado .
¿Cuáles son los factores que influyen en la aparición de HPP?
¿Cuáles son los factores que influyen en la realización de procedimientos quirúrgicos
terapéuticos (legrado terapéutico)?
OBJETIVOS GENERAL Y ESPECÍFICOS.
OBJETIVO GENERAL
Describir los principales factores de riesgos relacionados con las
complicaciones postparto y la aplicación de procederes quirúrgicos
terapéuticos en la Maternidad Santa Marianita de Jesús en el periodo 2014-
2015.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
Describir las variables sociodemográficas como: edad, procedencia,
estado civil y escolaridad relacionadas con las complicaciones postparto.
Describir las principales complicaciones relacionadas con la HPP.
17
Capítulo II
MARCO TEÓRICO .
Embarazo:
En 2007 el Comité de Aspectos Éticos de la Reproducción Humana y la Salud de las
Mujeres de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) definió al
embarazo como la parte del proceso de la reproducción humana que comienza con la
implantación del producto en la mujer. El embarazo se inicia en el momento de la
nidación y termina con el parto. La definición legal del embarazo sigue a la definición
médica: para la Organización Mundial de la Salud (OMS) el embarazo comienza cuando
termina la implantación, que es el proceso que comienza cuando se adhiere el blastocito
a la pared del útero (unos 5 o 6 días después de la fecundación).4 Entonces el blastocito
atraviesa el endometrio uterino e invade el estroma. El proceso de implantación finaliza
cuando el defecto en la superficie del epitelio se cierra y se completa el proceso de
nidación, comenzando entonces el embarazo. Esto ocurre entre los días 12 a 16 tras la
fecundación.
La fecundación se produce por la unión del gameto femenino con el gameto masculino.
Existe una polémica sobre cuando comienza el embarazo.
Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) el embarazo comienza cuando termina
la implantación del embrión en el útero, ya que, en muchos casos, el óvulo es fecundado
pero no llega a implantarse y el embarazo no comienza. La implantación es un proceso
que comienza unos 5 o 6 días después de la fecundación y que consiste en la adherencia
del blastocito a la pared del útero, cuando el blastocito atraviesa el endometrio e invade
el estroma, luego la superficie del epitelio se cierra y se completa el proceso de nidación,
comenzando entonces el embarazo.5
Diversos factores aumentan la posibilidad de que una mujer tenga un embarazo de riesgo.
Desde el punto de vista global y sobre todo médico la clasificación del riesgo obstétrico
se puede dividir en las siguientes clases:
Riesgo bajo o 0
18
Por exclusión de los factores incluidos en los demás grupos de riesgo
Riesgo medio o 1
Anomalía pélvica identificada clínica y/o radiológicamente.
Baja estatura materna (< 1.5 metros)
Cardiopatía 1: que no limita su actividad física.
Condiciones socioeconómicas desfavorables.
Patología psicosocial.
Control insuficiente de la gestación: menos de 4 visitas prenatales o primera visita
después de la semana 20.
Edad extrema: menores de 15 años o mayores de 35. Embarazo no deseado.
Esterilidad previa de 2 o más años.
Fumadora habitual.
Fecha de la última menstruación incierta.
Gestante con Rh negativo.
Gran multiparidad: 5 o más fetos de por lo menos 28 semanas.
Hemorragia del primer trimestre de embarazo.
Incompatibilidad Rh.
Incremento de peso menor de 5 kg o superior a 15 kg al final del embarazo
Infección urinaria baja o bacteriuria asintomática (por urinocultivo) Obesidad
(IMC >30)
Período intergenésico inferior a 12 meses.
Riesgo alto o 2
Anemia grave. Hb< 9 g/dl o hematocrito< 25 % Cardiopatía 2: limitación ligera
de su actividad física.
Cirugía uterina previa.
Diabetes gestacional.
Embarazo gemelar o múltiple.
Embarazo prolongado: más de 42 semanas de gestación. Enfermedades
endocrinológicas.
Hemorragia en el segundo y/o en el tercer trimestre.
19
Hidramnios u oligoamnios.
Historia obstétrica desfavorable: dos o más abortos, uno o más prematuros, partos
distócicos, deficiencia mental o sensorial de probable origen obstétrico.
Infección materna: virus de la hepatitis B o C, toxoplasmosis, pielonefritis,
rubeola, sífilis, HIV, estreptococo B.
Obesidad mórbida (IMC >40).
Preeclampsia leve (TAD ≥ 90 mmHg y/o TAS ≥ 140 mmHg) Sospecha de
malformación fetal.
Presentación viciosa constatada tras la semana 38 de gestación.
Riesgo muy alto o 3
Amenaza de parto prematuro (antes de la semana 37).
Cardiopatías 3 o 4: supone una importante limitación de su actividad física o ésta
provoca su descompensación.
Diabetes mellitus previa a la gestación.
Consumo de tóxicos (alcohol, drogas)
Incompetencia cervical.
Isoinmunización: Coombs indirecto positivo en paciente Rh negativo.
Malformación uterina.
Muerte perinatal recurrente.
Placenta previa.
Preeclampsia grave (TAD ≥ 110 mmHg y/o TAS ≥ 160 mmHg)
Patología asociada grave.
Retraso del crecimiento intrauterino.
Rotura prematura de membranas.
Positividad al VIH. SIDA y complejos asociados.
Embarazos de cuidado especial
20
Hay embarazos que, por sus especiales circunstancias, requieren un cuidado y un
seguimiento específico. En ellos pueden surgir complicaciones o problemas imprevistos
que deben ser atendidos pronta y profesionalmente para evitar colocar a la madre o al
bebé en situación de riesgo.
Embarazadas desnutridas
La nutrición de la mujer antes, durante y después del embarazo es fundamental para tener
niños sanos. Los requerimientos de nutrientes aumentan considerablemente durante el
embarazo y la lactancia. Una mujer que llega desnutrida o se desnutre en el embarazo
puede tener complicaciones durante este y el parto. Así como posibilidades de tener un
hijo de bajo peso al nacer (menor a 2500 g). Estos niños tiene más posibilidades de:23
crecer y desarrollarse con retraso
contraer infecciones y morir (el riesgo aumenta cuanto menor sea el peso del
nacido).
tener bajas reservas de micronutrientes, lo que puede llevar a enfermedades como
la anemia, deficiencia en Zinc o vitamina A, etc.
riesgos a desarrollar enfermedades cardíacas, hipertensión, obesidad y diabetes de
adultos.
Embarazos en adolescentes
El 40 % de mujeres en países en vías de desarrollo tiene un parto antes de cumplir 20
años. Muy pocos de estos embarazos son planeados o deseados por las adolescentes.
Muchas de ellas son forzadas por las presiones sociales a tener matrimonios tempranos y
embarazos tempranos, o son resultado de adolescentes a las que se les negó libre acceso
a anticonceptivos. El embarazo en adolescentes puede tener consecuencias adversas para
la salud tanto de corto plazo como de largo plazo. En el corto plazo el resultado del
embarazo será muy probablemente desfavorable. Una razón es biomédica. La niña
adolescente embarazada es más propensa a sufrir toxemia de embarazo y desproporción
céfalo-pélvica cuando los huesos de la pelvis no se han desarrollado completamente y
tiene más probabilidades de tener un bebé con bajo peso de nacimiento. Otro tipo de
consecuencias a largo plazo son las fístulas obstétricas, que a consecuencia del trabajo de
parto prolongado u obstruido, es un orificio entre la vagina y la vejiga o el recto, lo cual
causa que la mujer padezca de incontinencia crónica. Este padecimiento afecta a más de
21
dos millones de niñas y mujeres en todo el mundo y se estima que cada año se agregan
entre 50 000 y 100 000 nuevos casos.
Las embarazadas adolescentes tienen mayor posibilidad de tener desnutrición y de dar a
luz a hijos con bajo peso. Por motivos físicos y sociales:
Sus cuerpos aún no están del todo desarrollados, por esto sus necesidades de
nutrientes son muy altas durante el embrazo. Además tiene mayores posibilidades
de morir durante el embarazo o lactancia que las mujeres mayores. Esto debido
principalmente al nivel de pobreza en que viven, que no solo expone a la madre
sino también a los hijos. Se observa que la situación de las embarazadas se
presentó como compleja y difícil antes, durante y después del nacimiento, esto
debido a las carencias económicas. El factor pobreza origina menores
oportunidades de educación, educación que disminuiría los embarazos a temprana
edad y en consecuencia la pobreza. Esto debido a que si el embarazo se presenta
en condiciones de pobreza tendrá seguramente condiciones económicas y
sociales., la repetición intergeneracional del embarazo adolescente puede ser un
mecanismo intermediario en la reproducción intergeneracional de la pobreza.
Algunas niñas temen decir que están embarazadas, y por este motivo retrasan los
cuidados prenatales. Algunas niñas son obligadas a dejar la escuela y en algunos
casos su casa, por lo que deben buscar sustento para ellas mismas, y en algunos
casos recurren a la prostitución para conseguirlo.
Estos peligros se pueden procurar advirtiendo a niñas y adolescentes de los riesgos del
embarazo y explicando los distintos métodos anticonceptivos. Además se las debe
observar y aconsejar si están embarazadas. 23
Anemia
El estado de anemia ya existente no es obstáculo para el embarazo: un 20 % de las mujeres
pueden estar algo anémicas antes de concebir. La forma más común de anemia se debe a
la pérdida de sangre durante la menstruación, y es una anemia por deficiencia de hierro
(cuando el nivel de hemoglobina es inferior a 12,8 g/100 ml de sangre). Antes de concebir
sería conveniente consultar al médico, quien podrá corregir fácilmente la anemia por
deficiencia de hierro con un tratamiento específico. También podrá aumentar la ingestión
de alimentos ricos en hierro.
22
Hemorragia preparto
Antes de las 24 semanas, una hemorragia vaginal puede desembocar en aborto. Después,
el feto se considera viable, es decir que podría sobrevivir fuera del útero materno. La
hemorragia tras las 24 semanas se conoce como hemorragia preparto, y las dos causas
principales proceden de la placenta.
Desprendimiento de placenta
Si la placenta se desprende del útero, se producirá hemorragia. La sangre se acumula hasta
derramarse por el cuello del útero, y va acompañado de dolor intenso y contracciones
uterinas. Se considera una urgencia obstétrica, ya que pone en peligro la vida tanto de la
madre como la del feto y solo en casos muy especiales no termina en cesárea de
emergencia.
Placenta previa
Cuando la placenta está adherida a la parte inferior de la pared del útero, se denomina
placenta previa. Si se encuentra total o parcialmente sobre el cuello uterino, puede resultar
peligrosa durante el parto, al provocar hemorragia e interrumpir la circulación sanguínea
del feto. El problema se detecta con ultrasonido. Si se produce hemorragia, la ingresarán
en el hospital y el niño nacerá mediante cesárea.
Diabetes
Si la embarazada tiene diabetes mellitus debe asegurarse de tener bajo control su situación
antes de quedarse embarazada, para que las posibilidades de tener un hijo sano y un parto
normal sean lo más altas posibles. Es probable que necesite una mayor cantidad de
insulina durante el embarazo por lo cual debe realizarse un seguimiento médico estricto,
para el seguimiento del bienestar fetal, monitoreo de los niveles de glicemia y manejo
dietético.
Hay mujeres a quienes se les diagnostica diabetes mellitus gestacional, un tipo de diabetes
que se desarrolla sólo durante el embarazo y que suele desaparecer poco después del
parto. Los riesgos de este tipo de diabetes son menores y raramente se precisa insulina;
con reducir la ingesta de azúcar suele ser suficiente.
23
La complicación principal en los hijos de madres con diabetes gestacional es la
macrosomía fetal (niños con peso mayor de 4 kilos)
Cardiopatía
La mayoría de las mujeres con problemas cardiológicos llevan un embarazo estable,
aunque a veces deban recurrir a los antibióticos para proteger sus arterias en el momento
de dar a luz. Si padece alguna cardiopatía importante, el cardiólogo se encargará de
comunicárselo. Las mujeres con marcapasos, un trasplante de corazón y otra operación
coronaria pueden llevar un embarazo seguro y normal. Las que presenten anormalidades
musculares deben consultarlo antes de quedarse embarazadas.
Hipertensión
Hipertensión gestacional, es la aparición de hipertensión por encima de 140/90 mmHg,
en una gestante sin diagnóstico previo, después de las 20 semanas de embarazo.24 Si
existe hipertensión previa al embarazo, requiere chequeo médico y tratamiento antes de
la gestación. Posiblemente requiera cambio de fármacos y un seguimiento de la función
renal. Con el seguimiento adecuado es factible tener un embarazo y parto normales. Si
durante el embarazo desarrolla hipertensión gestacional, puede requerir tratamiento
ambulatorio u hospitalario, dependiendo de la severidad. En ocasiones se requiere
adelantar el parto, mediante inducción o cesárea, para prevenir complicaciones para la
madre y el feto. Un aumento de la presión arterial a partir de la semana 20 del embarazo
puede ser síntoma de preeclampsia, una afección que potencialmente amenaza la vida de
la gestante y el recién nacido.
Puerperio patológico
El puerperio patológico está dado por complicaciones que se pueden presentar en este
período, las cuales consisten en: hemorragias, infección puerperal, trombosis, embolia
pulmonar, mastitis, infecciones del tracto urinario, depresión puerperal y complicaciones
psiquiátricas.
Valoración
El sistema cardiovascular sufre cambios después del parto, con reducción del gasto
cardíaco y del volumen de sangre las primeras 48 h. La mayor parte de los cambios
cardíacos hacia el estado previo al embarazo ocurren 2 semanas después del parto.
24
El incremento de los factores de coagulación, típico del embarazo, continúa tras el parto
y, los factores de la coagulación que se activan en forma extensa después de este regresan
a las cantidades que tenían antes del embarazo en unos cuantos días. El fibrinógeno y la
tromboplastina permanecen en concentraciones elevadas 3 semanas después del parto.
Las mujeres corren mayor riesgo de hemorragia y de problemas tromboembólicos
después del parto.
La valoración de la mujer es prioritaria en los cuidados de enfermería durante el
puerperio. Detectar una complicación y realizar una rápida actuación es vital para que el
tratamiento sea efectivo.
Las complicaciones en el puerperio se pueden presentar en cualquiera de sus períodos.
En el puerperio inmediato la más frecuente es la hemorragia. En el puerperio tardío puede
aparecer la infección puerperal, en cualquiera de sus formas, y la depresión puerperal que
en su forma más grave es la psicosis puerperal.
Hemorragia del puerperio inmediato
La hemorragia durante este período de posparto es la causa más frecuente de pérdida de
sangre relacionada con el embarazo y ocasiona una cuarta parte de todas las muertes
maternas resultantes de complicaciones hemorrágicas.
La hemorragia puerperal se define como una pérdida sanguínea superior a 500 mL, se
puede presentar dentro de las 24 h después del parto, considerándose como una
hemorragia del puerperio inmediato o hemorragia puerperal temprana.
La pérdida habitual de sangre, tras el parto vaginal, a menudo excede los 500 mL medidos
con precisión. La mayoría de los obstetras estiman que, la cantidad de sangrado durante
el parto y la pérdida calculada, por lo general, es la mitad de la pérdida real. Por
consiguiente, una pérdida estimada de más de 500 mL sirve para poner en sobreaviso al
personal médico que la paciente sangró de forma excesiva y se encuentra en peligro de
hemorragia posparto.
Factores predisponentes
25
Los factores que predisponen a la mujer a presentar hemorragia posparto son los
siguientes:
1. Paridad múltiple.
2. Trastorno de la coagulación.
3. Fibroma uterino.
4. Anemia durante el embarazo.
5. Hidramnios (exceso de líquido amniótico).
6. Embarazo múltiple.
7. Macrofeto.
8. Disfunción uterina con suministración de oxitocina.
9. Trabajo de parto prolongado o precipitado.
10. Utilización de anestésicos con relajación muscular.
Causas
Las principales causas y en orden de frecuencia son:
1. Atonía uterina.
2. Laceraciones del canal del parto.
3. Retención de restos placentarios.
4. Hematomas.
Los trastornos de coagulación, tumores uterinos, infecciones, accidentes obstétricos, se
pueden clasificar como causas de hemorragia posparto, pero son menos frecuentes y de
naturaleza más indirecta.
Atonía uterina
La atonía uterina se produce cuando el miometrio no puede cerrar los vasos sanguíneos
del endometrio, por tanto, no se produce una correcta contracción
uterina inmediatamente después del parto (no produciéndose las ligaduras vivientes de
Pinard).
Valoración
Se debe valorar el cuadro clínico el cual en la atonía uterina está dado por:
26
1. Útero distendido y aumentado de tamaño.
2. Pérdida hemática.
3. Taquicardia y agitación.
4. Hipotensión.
5. Signos de shock.
Laceraciones del canal del parto
Las laceraciones del perineo, vagina, y cuello uterino son más frecuentes después de un
parto con maniobras y pueden dar lugar a una pérdida de sangre abundante en el período
de posparto inmediato.
Los desgarros del cuello uterino tienen mayor posibilidad de ocasionar hemorragia grave.
Los del perineo y de la vagina también contribuyen a la pérdida de sangre. Los desgarros
del perineo pueden causar daños importantes al destruir la integridad del perineo y
debilitar los soportes del útero, la vejiga y el recto.
Si no se reparan estas laceraciones en forma adecuada, la debilidad resultante puede
ocasionar prolapso del útero, cistocele o rectocele con el pasar del tiempo. Estos
trastornos pueden ocasionar muchas molestias y, a menudo, requieren tratamiento
quirúrgico.
Retención de restos placentarios
Los pequeños fragmentos parcialmente separados de la placenta pueden ocasionar
hemorragia posparto al interferir con las contracciones uterinas adecuadas. Los pedazos
de placenta o membranas quedan adheridos al útero e impiden que este se contraiga
pudiendo desencadenar una hemorragia precoz o tardía.
Valoración
Es importante tener en cuenta las causas de la retención placentaria que pueden ser:
1. Atonía uterina durante el alumbramiento.
2. Mala inserción de la placenta o por una implantación anómala.
27
Durante el parto se debe llevar a cabo una exploración de la placenta para verificar si falta
una parte de esta. De ser así, se recomienda examinar el útero para eliminar el resto
placentario.
La retención placentaria requiere de un tratamiento con oxitocina y, si no son expulsados
los restos placentarios, es necesaria una extracción manual bajo anestesia.
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas de la hemorragia profusa, causada por las laceraciones del
canal del parto o la retención de restos placentarios, se pueden suscitar durante el tercer
período del parto, pero es más frecuente después de la salida de la placenta, presentando
una hemorragia temprana en ocasiones torrencial y expulsión de grandes cantidades de
sangre y coágulos. Cuando la hemorragia es continua se desarrollan indicios y síntomas
de shock hipovolémico.
Hematomas
Los hematomas también pueden dar lugar a una pérdida de sangre sin que la hemorragia
se visualice.
Valoración
Estos pueden ser localizados en el periné, en la zona de la episiotomía o en los desgarros,
en la vagina o cualquier zona del canal blando.
Causas
Los hematomas tienen diversas causas, estas son:
1. Traumatismos de un parto espontáneo o la aplicación de fórceps.
2. Sutura insuficiente por encima del ángulo superior de la episiotomía.
3. Masajes uterinos demasiados violentos.
Cuadro clínico
28
La presencia del hematoma se caracteriza por un intenso dolor de la zona donde se
encuentra (periné, nalgas o cavidad abdominal) produciéndose, en cualquier caso, un gran
malestar.
Intervención
La intervención depende de la evolución y del tratamiento que necesite la paciente.
Generalmente, se interviene mediante tratamiento médico, en ocasiones quirúrgico, y el
personal médico realizara acciones independientes con el objetivo de detener el sangrado.
Tratamiento
Los hematomas pequeños, por lo general, se absorben de manera espontánea y responden
a la aplicación de bolsas de hielo. Si el dolor es agudo o el hematoma sigue creciendo es
necesaria la cirugía para evacuar el coágulo y conseguir hemostasia.
El tratamiento médico, en el caso de la mujer que tiene una hemorragia posparto,
dependen de la causa de esta.
Si el sangrado es producto de una placenta retenida, el médico puede juzgar necesario
extraer la placenta de forma manual. La hemorragia posparto temprana debido a la atonía
uterina se trata con masaje del fondo uterino y con oxitócicos. Si la hemorragia es
consecuencia de laceraciones o retención de restos placentarios, quizás se debe regresar
a la paciente al salón para evacuación uterina.
Si el tratamiento antes mencionado resulta inadecuado para contener la hemorragia, el
médico puede comprimir el útero de manera bimanual para hacer presión en el sitio de la
hemorragia. La intervención quirúrgica puede llegar a ser necesaria algunas veces.
Evaluación
La eficacia de las intervenciones de enfermería con relación a las hemorragias y shook se
evalúan sobre el fundamento de la prevención de los trastornos y de la respuesta al
tratamiento, estos son los siguientes:
1. El fondo uterino adquiere firmeza, con loquios normales.
2. La paciente no sufre shock hipovolémico.
3. Los signos vitales de la paciente se estabilizan.
29
4. La paciente elimina cantidades adecuadas.
5. La paciente expresa confianza en su recuperación.
6. La paciente no desarrolla infecciones.
Hemorragia del puerperio tardío
La hemorragia del puerperio tardío ocurre cuando la pérdida de sangre excede 500 mL
después de las primeras 24 h posteriores al parto y dentro de los primeros días después
del nacimiento; se puede suscitar entre la quinta y la sexta semana tras el parto.
Estos tipos de hemorragia, por lo común, se originan de forma súbita y pueden ser tan
masivas que producen shock hipovolémico. Las principales causas de esta hemorragia
son: la retención de restos placentarios que no se pueden identificar en el puerperio
inmediato y la presencia de algún coágulo de gran dimensión y una deficiente re-
epitelización del lecho placentario e infección.
Los fragmentos placentarios retenidos se pueden necrosar y se llegan a formar
seudopólipos por los depósitos de fibrina. Cuando estos se desprenden, se
suscita una hemorragia intensa proveniente del sitio placentario, pues este no ha
alcanzado una hemostasia adecuada y, se origina así, la hemorragia puerperal retrasada o
tardía.
El personal médico utiliza los datos de la historia clínica y del examen físico para
identificar si la mujer corre riesgo de hemorragia puerperal retrasada o tardía.
Los riesgos de hemorragia puerperal retrasada o tardía están dados por:
1. Antecedentes:
a. Paridad elevada (gran multípara).
b. Hemorragia puerperal previa.
c. Fibromas uterinos.
d. Leucemia.
e. Trombocitopenia idiopática.
f. Defectos de la coagulación.
2. Con relación al embarazo actual y el parto:
30
a. Distensión excesiva del útero (embarazo múltiple, polihidramnios y macrofeto).
b. Problemas de sangrado (placenta previa o desprendimiento prematuro de la
placenta normo insertada).
c. Traumatismo por el trabajo de parto o expulsión (fórceps, cesárea y manipulación
intrauterina).
d. Contracciones hipertónicas e hipotónicas (parto precipitado, disfuncional y
prolongado).
e. Anestesia profunda.
f. Hipertensión inducida por el embarazo.
g. Corioamnionitis.
h. Subinvolución.
La vigilancia periódica del estado del fondo del útero, la cantidad de sangre y las
características de los loquios permiten al personal de enfermería identificar una
hemorragia desde su inicio.
31
Valoración
Debido a los mecanismos cardiovasculares compensatorios, es posible que no ocurran
cambios en el pulso y en la presión arterial hasta que se pierda una cantidad considerable
de sangre (1 500 mL).
El gasto cardíaco se mantiene hasta que se pierde cerca de 15 a 20 % del volumen total
de sangre (750 a 1 250 mL).
Cuadro clínico
Los síntomas y signos durante este período son:
1. Útero blando.
2. Presión arterial normal o ligeramente baja.
3. Pulso normal o ligeramente alterado.
4. Vasoconstricción leve (manos y pies frescos).
5. Diuresis normal.
6. Despierta, atenta, orientada y quizás un poco angustiada.
Después de esto, el pulso y la presión arterial pueden cambiar en forma repentina, a
medida que disminuyen el volumen de salida y el gasto cardíaco.
Ante una pérdida cerca de 25 a 35 % del volumen sanguíneo (1 250 a 1 750 mL), los
síntomas y signos son los siguientes:
1. Útero atónico.
2. Presión arterial sistólica entre 90 y 100 mmHg.
3. Taquicardia moderada de 100 a 120 lat/min.
4. Vasoconstricción moderada (palidez y extremidades frías y húmedas).
5. Disminución de la diuresis (oliguria).
6. Inquietud en aumento, puede perder el sentido de orientación.
Ante una pérdida de 25 a 35 % del volumen sanguíneo (1 800 a 2 500 mL), los síntomas
y signos son:
1. Útero atónico.
32
2. Presión arterial sistólica menor que 60 mmHg, quizá no se detecte con el
manguito.
3. Taquicardia grave: mayor que 120 lat/min.
4. Vasoconstricción pronunciada (palidez extrema, labios y dedos fríos y húmedos).
5. Cese de diuresis (anuria).
6. Estupor mental, letargo y estado semicomatoso.
Las complicaciones potenciales del shock hipovolémico representan un problema
añadido; la perfusión hística es también otro problema (en particular: la perfusión
cerebral, cardiopulmonar y renal) que se relaciona con el shock hipovolémico y conlleva
complicaciones potenciales como daño cerebral y renal, paro cardíaco y muerte.
Intervención
La hemorragia y el shock hipovolémico se tratan con suministro inmediato de líquidos
por vía intravenosa para reemplazar el volumen de líquido circulante y facilitar el empleo
de medicamentos intravenosos, en particular la oxitocina; en casos de emergencia grave
se suministra oxígeno cuando la pérdida de sangre es considerable. Se realizan
transfusiones de sangre para reemplazar la que perdió la paciente. También se suministran
antibióticos, si hay infección.
La hemorragia grave y sin control puede requerir una histerectomía.
Las mujeres con hipertensión inducida por el embarazo (HIE) tienen, aparentemente,
presión arterial normal al iniciarse el shock hipovolémico. Estas mujeres desarrollan los
síntomas de este antes que las mujeres normotensas porque la hipertensión inducida por
el embarazo ocasiona una alteración en el líquido intersticial que produce hipovolemia en
forma rápida.
La conducta que se ha de seguir es la siguiente:
a. Preparar soluciones y transfusión para reemplazar volumen circulante.
b. Suministrar oxígeno según indicación médica, cuando la pérdida de sangre sea
considerable.
c. Colocar a la paciente en posición de Trendelemburg para incrementar la cantidad
de sangre que regresa al corazón y maximizar el gasto cardíaco.
33
d. Vigilar signos vitales cada 5 a 10 min (observar color, llenado capilar, temperatura
de la piel y estado de la conciencia).
e. Palpar el fondo del útero para detectar su firmeza y dar masaje en este para
restaurar el tono cuando así se indique (Fig. 8.5).
f. Evaluar la cantidad de hemorragia vaginal y observar en qué grado se satura la
almohadilla sanitaria perineal en un período dado, así como el color y consistencia
del sangrado, de los coágulos y de la sangre acumulada.
g. Suministrar medicamentos por vía intravenosa o intramuscular según indicación
médica y observar efectos adversos.
h. Suministrar transfusión de sangre para reemplazar la pérdida (según indicación
médica).
i. Preparar a la paciente para legrado, si no se controla la hemorragia en caso de
retención de restos placentarios. Preparar a la paciente para intervención
quirúrgica (histerectomía), si es hemorragia grave y sin control.
j. Alertar a la familia o compañero a permanecer con la paciente el mayor tiempo
posible.
k. Satisfacer las necesidades de la paciente y de la familia (proporcionar apoyo,
información y confianza).
Una vez controlada la hemorragia, la conducta es:
a. Ayudar a la paciente y familiares a comprender qué sucedió y por qué.
b. Anticipar el impacto que puede tener esta complicación durante el puerperio.
c. Explicar las complicaciones que se suscitan a causa de la hemorragia (infecciones
o debilidad persistente).
d. Vigilar la progresión normal de los loquios.
e. Llamar al médico, si recurre la hemorragia o si hay fiebre.
Evaluación
La intervención de enfermería en los casos de hemorragia puerperal tiene éxito si la
mujer:
1. Se controla y se sustituye la sangre necesaria para mantener la salud.
2. Los signos vitales permanecen estables.
34
3. Los valores sanguíneos son normales.
4. Ella y la familia manifiestan comprender la complicación y su tratamiento.
5. Reanuda los cuidados del recién nacido y los propios.
6. El dolor se alivia o minimiza.
7. Resuelve sus temores y angustia.
8. Regresa a su casa.
Legrado como proceder terapéutico:
El legrado Uterino se define como una técnica utilizada por los profesionales ginecólogos,
la cual consiste en el curetaje de las paredes interiores del útero con la finalidad de poder
extraer el endometrio. El legrado uterino es un procedimiento que se lo realiza con mucha
frecuencia a las mujeres en casos de aborto, mayoritariamente. Su objetivo es evitar
posibles infecciones. De la misma forma, en algunas ocasiones también se hace
intervenciones en el periodo puerperal para retirar restos de placenta o algún otro tejido
de membranas que hayan quedado en la cavidad tras el parto. Se podría decir que el
legrado post-parto no se lo debería de practicar con mucha frecuencia , ya que los
profesionales deben tener mucho cuidado al extraer la placenta para que ningún resto
quede en el útero y así no causar más daño al mismo con un legrado porque el útero esta
sensible .
El servicio de obstetricia del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid publicó en
2010 una investigación que concluye que “el legrado puerperal es uno de los posibles
sucesos adversos que pueden ocurrir tras el parto. Los datos de este estudio reflejan que
la incidencia es similar en los partos vaginales y en los instrumentales, pero menor en los
alumbramientos con cesárea”.
RAZONES PARA REALIZAR UN LEGRADO
Existen razones muy comunes por la cuales se pueden realizar un legrado en general y
que a su vez ayudan a analizar posibles complicaciones de la salud y estas son:
Diagnosticar un cáncer de útero
Extraer los tejidos del útero después de un aborto
Tratamiento por menstruaciones abundantes
Tratamiento de los períodos menstruales irregulares
Realizar abortos provocados o terapéuticos
35
Incrustación del DIU
Tratamiento de los miomas y los pólipos endometriales
Análisis para prevenir el cáncer de endometrio precoz
RIESGOS DE UN LEGRADO POST-PARTO
Hemorragia Puerperal
Luego que se realiza un parto puede ocurrir una hemorragia de forma muy rápida e
inesperada en las primeras 24 horas, o tardía, hasta 6 semanas después.
Estas hemorragias son mucho más comunes en la mujeres adultas de 30-40 años de edad,
aquellas mujeres que sean multíparas, con embarazos múltiples como (trillizos, o más),
polihidramnios, tras un parto muy largo, con placentas previas o muy adheridas. Las
causas menos frecuentes son por una mala coagulación ya sea esta congénita
Casi todos los factores antes mencionados provocan atonía uterina, lo que se le puede
llamar, falta de contracción del útero, por lo que el mismo queda con un sangrado
continuo durante toda la intervención. Si esto no es tratado inmediatamente puede causar
hasta la muerte del paciente.
La retención de restos placentarios es una causa frecuente de sangrado, ya que al impedir
que el útero se contraiga correctamente impiden la formación de las ligaduras de Pinard.
Cuando el sangrado es escaso y no se diagnostica tras el parto pueden provocar
hemorragias tardías, con riesgo de infección de los restos retenidos. En este caso habrá
que hacer un legrado puerperal para vaciar el útero.
Infección puerperal
La infección Puerperal es un proceso en el cual bacterias o microorganismos dado por
múltiples factores como los restos placentarios que han sido dejados en el útero, se
acumulan en el aparato genital femenino y causan síntomas tales como : fiebre superior
a 38ºC, tras las primeras 24-48 horas del parto.
36
Endometritis puerperal
La Endometritis puerperal consiste en una infección severa del útero luego del parto. Está
presente más de casos donde las pacientes son intervenidas tras una cesárea, pero se puede
revertir con la administración de antibióticos profilácticamente.
Los factores que acarrean este tipo de enfermedad son: tener un parto muy prolongado,
la ruptura de membranas dentro del útero u otras infecciones vaginales que puedan
ascender.
La endometritis postparto está causada por una gran variedad de microorganismos, por lo
que en su tratamiento se aplican antibióticos de amplio espectro e incluso una
combinación de ellos. Es muy importante diagnosticarla precozmente para evitar que se
extienda.
Posibles complicaciones tras el legrado
Existen algunas las posibles complicaciones que un legrado puede traer tal como señala
el manual de SEGO 'Fundamentos de Obstetricia'(SEGO, 2010) son:
Hemorragias por la persistencia de restos ovulares, perforación uterina o lesiones
traumáticas derivadas del legrado.
Infección por existir restos placentarios del útero.
Lesiones cervicales causadas por la laceración superficial del cérvix.
Síndrome de Asherman.
37
Capitulo III.
Materiales y Métodos.
Caracterización de la zona de trabajo: El cantón de Guayaquil, antes conocido como
Santiago de Guayaquil, es la ciudad más poblada del Ecuador con un estimado de
2'366.902; es cabecera cantonal y capital de la provincia del Guayas. Ciudad ubicada en
la costa del país ecuatoriano, bordea al Océano Pacífico por ésta razón se la denomina
desde tiempos remotos “La Perla del Pacífico”. Tiene un gran crecimiento económico
por ser sede del mayor puerto del país.
Guayaquil está ubicado al margen derecho del río Guayas y bordea al oeste con el estuario
Salado, el cerro azul y blanco, por el sur con el estuario de la puntilla que llega hasta la
Isla Puná. El clima de Guayaquil es el resultado de la combinación de varios factores, por
ubicarse en plena zona ecuatorial consta de una temperatura cálida durante casi todo el
año, la cual promedia entre los 20-27 ºC.
La intersección entre las calles Quito y 9 de Octubre dividen geográficamente a Guayaquil
en 4 zonas bien establecidas noreste, noroeste, sureste y suroeste. Además la ciudad está
formada por 21 parroquias de las cuales 16 son urbanas y 5 son rurales.
Lugar de la investigación
El presente trabajo se realizará en la Maternidad Santa Marianita de Jesús ubicado en la
provincia del Guayas, cantón Guayaquil.
Periodo de la Investigación
2014 – 2015
UNIVERSO Y MUESTRA
Se trabajó con un universo de 152 puérperas atendidas en la Maternidad Santa Marianita
de Jesús en el período comprendido entre Enero 2010 a diciembre 2014, a las cuales les
fue realizado el proceder de legrado terapéutico.
38
VIABILIDAD
El proyecto a investigar fue viable o factible ya que existió la predisposición y
disponibilidad para llevarlo a cabo por parte del investigador, además el tutor que es punto
clave en ésta investigación se ofreció a ser guía científico durante la realización de la
misma de principio a fin.
Además fue posible realizar éste trabajo gracias a la solvencia económica y financiera, la
misma que se empleó adecuadamente en horas de trabajo, transporte, alimentación,
recursos físicos y demás. Se dispuso también con un lugar para la investigación, y se
consto con el apoyo del departamento de estadísticas del hospital, el mismo, prestó
rigiéndose bajo sus propios estatutos toda la información que sea necesaria en relación a
las historias cínicas de los pacientes; no sólo eso también estuvo la colaboración por parte
del cuerpo médico que corresponden al servicio. Por lo antes dicho la investigación pudo
realizarse sin ningún inconveniente y en un tiempo adecuado para la misma, es decir fue
viable.
Operacionalización de las principales variables:
Variables Tipo Descripción Fuente
Edad Cuantitativa
continua
Años cumplidos Historia Clínica
Antecedentes
Obstétricos.
Cualitativa
nominal
Primigesta
Secundigesta
Multípara
Gran Multípara
NO REFIERE
Historia Clínica.
Procedencia Cualitativa
nominal
RURAL
URBANA
CENTRAL
Historia Clínica
39
URBANA
MARGINAL
OTROS CANTONES
OTRAS
PROVINCIAS
NO REFIERE
Estado Civil Cualitativa
nominal
Estado civil
Soltero
Casado
Separada
Unión libre
No refiera
Historia Clínica
Instrucción Cualitativa ordinal Nivel terminado.
Primaria
Secundaria
Superior
Ninguno.
Historia Clínica
Principales
Complicaciones
Cualitativa
nominal
PERFORACION
UTERINA
ALUMBRAMIENRO
INCOMPLETO
SEPSIS
ENDOMETRITIS
INFERTILIDAD
Historia Clínica
40
SENECQUIA
UTERINA
Principales
Diagnósticos.
Cualitativa
nominal
OBITO FETAL
RETENCION
PLACENTARIA
ALUMBRAMIENTO
FALLIDO
HIPOTOMIA
UTERINA
TRANSITORIA
HEMORRAGIA
POST PARTO
PARTO
INMADURO
Historia Clínica
OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN.
Los datos fueron procesados en el editor de datos SPSS, versión 15.0.1 para Windows,
tomando ésta base de datos para la elaboración de las tablas estadísticas que se detallará
posteriormente.
TIPO DE INVESTIGACIÓN
La presente investigación es de tipo observacional, descriptivo, de serie de casos.
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
Las pautas bioéticas están regidas bajo un sistema internacional preparadas por el Consejo
de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas CIOMS por sus siglas en
inglés en colaboración con la Organización Mundial de la Salud desarrolladas en Ginebra
en el año 2002.
41
El primer instrumento internacional sobre ética de la investigación médica, el Código de
Núremberg, fue promulgado en 1947 como consecuencia del juicio a los médicos que
habían dirigido experimentos atroces en prisioneros y detenidos sin su consentimiento,
durante la segunda guerra mundial. El Código, diseñado para proteger la integridad del
sujeto de investigación, estableció condiciones para la conducta ética de la investigación
en seres humanos, destacando su consentimiento voluntario para la investigación. El
artículo 7 de dicha declaración sostiene "Nadie será sometido a torturas ni a penas o
tratos crueles, inhumanos o degradantes. En particular, nadie será sometido sin su
libre consentimiento a experimentos médicos o científicos".
Toda investigación en seres humanos debe basarse en tres fundamentos bioéticos básicos
que son el respeto por las personas, beneficencia y justicia. Por lo demás habiendo
tomando en cuenta cada una de las pautas establecidas en éste consenso se llevó a cabo
ésta investigación con todas las medidas cautelares establecidas.
MARCO LEGAL
A nivel nacional el Artículo 32 sostiene lo siguiente : “La salud es un derecho que
garantiza el estado cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos entre ellos el
derecho a la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social,
el ambiente sano y otros que sustentan el buen vivir”.
Viéndolo desde el punto de vista judicial “todas las personas merecen la misma
consideración y respeto, nadie debe ser discriminado por su raza, sexo, edad, creencias y
nivel social”.
RECURSOS Utilizados
Recursos Humanos
Estudiante de medicina
Tutor
Secretaría de estadísticas del establecimiento clínico
42
Recursos físicos
Computadora
Papel bond
Bolígrafos
Programa estadístico SPSS
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA
Los datos fueron recogidos en una base de datos elaborados a partir del procesador para
Windows SPSS versión 15.0.1.la cual fue depositada en una memoria externa para su
posterior estudio.
METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
La metodología utilizada en el presente proyecto es cuantitativa ya que se basa en un
tipo de pensamiento deductivo, que fue desde lo general a lo particular, utilizando la
recolección y análisis de datos para llegar a los objetivos específicos. Además, la
metodología fue cuantitativa porque se basó en la medición numérica, el conteo y el uso
de estadísticas para establecer con exactitud, patrones de comportamiento en la población
objeto de estudio.
Algunas de las características de la investigación cuantitativa son: asumir una postura
objetiva, estudia conductas y otros fenómenos observables, genera datos numéricos para
representar el ambiente social, emplea conceptos preconcebidos y teorías para determinar
qué datos van a ser recolectados, emplea métodos estadísticos para analizar los datos e
infiere más allá de los datos, emplea procedimientos de inferencia estadística para
generalizar las conclusiones de una muestra a una población definida, es confirmatoria y
deductiva. Los resultados se expresan en frecuencias absolutas y porcientos, presentados
en tablas y gráficos.
43
Capitulo IV.
Resultados y Discusión.
Tabla 1. Características generales del Universo de estudio.
PERIODO Nº. CASOS %
1er. SEMESTRE 2010 13 9
2do. SEMESTRE 2010 19 13
1er. SEMESTRE 2011 10 6
2do. SEMESTRE 2011 21 14
1er. SEMESTRE 2012 10 6
2do. SEMESTRE 2012 14 9
1er. SEMESTRE 2013 17 11
2do. SEMESTRE 2013 18 12
1er. SEMESTRE 2014 13 9
2do. SEMESTRE 2014 17 1
TOTAL 152 100
Media: 15, 2. DS: 3,76. Valor Max: 21 Valor Min: 10.
Tabla2. 1: Números de Casos
44
Grafico 1.
La tabla 1 presenta el número absoluto de casos y sus porcientos durante el período de
estudio, llama la atención que el valor máximo se presentó en el segundo semestre de
2011, para un total de 21 casos y el mínimo fue de 10 casos en el primer semestre de 2011
y 2012, la media de casos fue de 15,2 casos por semestre y la DS de 3,76.
13
19
10
21
10
14
1718
13
17
0
5
10
15
20
25
45
Tabla 2.
EDAD
(AÑOS)
Nº. CASOS %
18 14 9
19 14 9
20 21 14
21 23 15
22 19 13
23 17 11
24 21 14
25 23 15
TOTAL 152 100
Media 19. DS: 3,66 Tabla2. 2: Edades de las pacientes
Gráfico 2.
En la tabla 2 se muestra la distribución de la edad por años cumplidos, se presenta un
aumento del número de casos en relación con los años cumplidos, la media de edad es de
19 con una DS de 3,66.
14 14
21
23
19
17
21
23
0
5
10
15
20
25
18 19 20 21 22 23 24 25
46
Tabla 3.
ANTECEDENTES
OBSTETRICOS
Nº. CASOS %
PRIMIGESTA 45 30
SECUNDIGESTA 74 48
MULTIPARA 22 14
GRAN MULTIPARA 4 3
NO REFIERE 7 5
TOTAL 152 100
Tabla2. 3: Antecedentes Obstétricos
Gráfico 3.
En la tabla 3 se presenta la distribución de números absolutos y porcientos según
antecedentes obstétricos, llama la atención que la mayoría de los casos se agrupan en las
primigestas y secundigestas, no así en las multíparas y grandes múltiparas donde las
frecuencias y porcientos disminuyen de manera exponencial.
30
48
14
35
0
10
20
30
40
50
60
PRIMIGESTA SECUNDIGESTA MULTIPARA GRANMULTIPARA
NO REFIERE
47
Tabla 4.
PROCEDENCIA Nº DE CASOS %
RURAL 27 18
URBANA CENTRAL 49 32
URBANA MARGINAL 35 23
OTROS CANTONES 20 13
OTRAS PROVINCIAS 13 9
NO REFIERE 8 5
TOTAL 152 100
Tabla2. 4: Procedencia de las Pacientes
Grafico 4.
La tabla 4 muestra la distribución según la procedencia de las pacientes, siendo las más
representadas las zonas urbanas central y marginal, lo cual debe tener relación con la
ubicación geográfica del hospital, así como con el nivel de acceso al mismo de esas zonas.
0
5
10
15
20
25
30
35
RURAL URBANACENTRAL
URBANAMARGINAL
OTROSCANTONES
OTRASPROVINCIAS
NO REFIERE
48
Tabla 5.
ESTADO CIVIL Nº. CASOS %
SOLTERAS 29 19
CASADAS 35 23
UNION LIBRE 59 39
SEPARADAS 17 11
NO REFIERE 12 8
TOTAL 152 100
Tabla2. 5: Estado Civil de las Pacientes
Gráfico 5.
La tabla 5 muestra el estado civil de las pacientes, predominando las mujeres en unión
libre y las casadas, no así las separadas que tienen una menor representación en el
universo estudiado. Lo anterior puede tener relación con las características culturales de
la población y la forma de afrontar la vida conyugal o de pareja.
19
23
39
118
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
SOLTERAS CASADAS UNION LIBRE SEPARADAS NO REFIERE
49
Tabla 6.
INSTRUCCIÓN Nº. CASOS %
PRIMARIAS 19 12
SECUNDARIA 85 56
SUPERIOR 24 16
NINGUNA 6 4
NO REFIERE 18 12
TOTAL 152 100
Tabla2. 6: Tipo de Instrucción de las Pacientes
Grafico 6.
La tabla 6 muestra el nivel de instrucción de las pacientes estudiadas, predominando el
nivel secundario y primario, los cual está muy relacionado con las determinantes de salud
de la población estudiada la cual presenta un nivel de instrucción considerado bajo.
Además el nivel educacional es uno de los factores de riesgo relacionados con las
complicaciones del embarazo y puerperio.
Tabla 7.
12
56
16
4
12
0
10
20
30
40
50
60
PRIMARIAS SECUNDARIA SUPERIOR NINGUNA NO REFIERE
50
PRINCIPALES CAUSAS Nº. CASOS %
OBITO FETAL 44 29
RETENCION PLACENTARIA 22 14
ALUMBRAMIENTO FALLIDO 29 19
HIPOTONIA UTERINA
TRANSITORIA
29 19
HEMORRAGIA POST PARTO 18 12
PARTOS INMADURO 10 7
TOTAL 152 100
Tabla2. 7: Principales Causas del Legrado
La tabla 7 muestra las principales causas de legrados terapéuticos en la serie estudiada,
siendo la causa más representada el óbito fetal con el 29 % de la muestra seguida por
los alumbramientos fallidos y las hemorragias postparto.
Grafico 7.
29
14
19 19
12
7
0
5
10
15
20
25
30
35
51
Tabla 8.
PRINCIPALES COMPLICACIONES Nº. CASOS %
PERFORACION UTERINA 35 23
ALUMBRAMIENRO INCOMPLETO 29 19
SEPSIS 35 23
ENDOMETRITIS 14 9
INFERTILIDAD 19 13
SENECQUIA UTERINA 20 13
TOTAL 152 100
Tabla2. 8: Principales Complicaciones del Legrado
Gráfico 8.
23
19
23
9
13 13
0
5
10
15
20
25
52
La tabla 8 muestra la frecuencia de las complicaciones secundarias al proceder quirúrgico
terapéutico (legrado terapéutico), siendo la más frecuente la perforación uterina y la sepsis
que entre ambas representan el 66% de todas las complicaciones.
Discusión.
La siguiente investigación permite valorar la importancia de las determinantes sociales
relacionadas con las complicaciones del puerperio, así como la influencia de los
procederes quirúrgicos en las complicaciones post parto, sobre todo el uso del legrado
como método terapéutico en la hemorragia del puerperio inmediato y mediato.
Podemos decir que en el período estudiado la presentación de las complicaciones en el
puerperio inmediato y mediato se ha mantenido de manera similar, no existen diferencias
a destacar entre los períodos, sin embargo, podemos decir que a pesar de ser un problema
frecuente en nuestro medio, las acciones tomadas no han podido mitigar el problema.
En esto pueden estar existiendo múltiples factores, por lo que la teoría de la
multicausalidad pudiese estar presente, sin embargo poder demostrar la misma sobrepasa
los marcos de este estudio. Consideramos que debemos declarar las limitaciones del
mismo para poder determinar los factores que influyen en la aparición de las
complicaciones, el diseño planteado un estudio descriptivo de serie de casos no permite
hacer inferencias a posibles causas, solo describir lo que acontece en estos momentos en
nuestra institución y en particular en el Servicio de la maternidad.
Aunque existen evidencias que apoyan nuestros resultados, pues la mayoría de los
estudios dan como principales factores de riesgo para este tipo de complicaciones las
anteriormente descritas en el marco teórico de este estudio, las mismas se repiten en
nuestros resultados, donde podemos decir que las mujeres menores de 20 años y las
mayores de 23 son las más propensas a sufrir de complicaciones postparto, estos
resultados se corresponden con la mayoría de las series estudiadas9-11, pero debemos
recordar las limitaciones del estudio actual que solo considera las mujeres entre los 18 y
25 años de edad, lo cual pudiese estar generando sesgos por desestimación. Igualmente
estas complicaciones son más frecuentes en las mujeres primigestas y secundigestas, no
así en las que son multíparas, sin embargo estos resultados no coinciden con todas las
series, en lo cual puede estar influyendo lo relacionado con la edad de las pacientes4-11.
53
En relación con la procedencia, este factor está muy relacionado con las determinantes
sociales de la salud, además podemos decir que la ubicación geográfica puede estar
influyendo en que la mayor frecuencia de mujeres atendidas viven en las zonas urbanas,
ya sean centrales o marginales, sin embargo vivir en zonas rurales, marginadas, con difícil
acceso a los servicios de salud, así como la pobreza y los problemas de alimentación y
cuidados generales que esta produce son factores determinantes en los problemas de
salud, aunque por razones del azar nuestros resultados no coincidan10-13.
Lo mismo pasa con el nivel de instrucción, las que tienen un menor nivel sufren con más
frecuencia de estas complicaciones, y las mismas están relacionadas con conductas no
saludables asumidas por las pacientes, así como por patrones culturales que influyen en
las mismas. Debemos decir que estos datos si coinciden con lo descrito en la literatura y
sobre todo lo relacionados con las inequidades en salud10-13.
El 57% de las complicaciones que llevan a una hemorragia puerperal son el óbito fetal,
la retención placentaria y la hipotonía uterina transitoria, complicaciones estas que están
descritas en la mayoría de las series revisadas como causas de hemorragia uterina
puerperal y que además necesitan de proceder quirúrgico (legrado) de manera
inmediata12. Sin embargo el propio proceder puede provocar complicaciones, tanto por
una mala técnica como por la demoras en la realización del mismo, ya sea por falta de
pericia médica o por cuestiones propias a los servicios de salud, sobre todo aquellos
relacionados con la accesibilidad y disponibilidad de los mismos. Sin embargo, siguen
siendo la perforación uterina y la sepsis los principales riesgos a los cuales se enfrentan
la paciente y el médico que realiza el proceder13.
54
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES
Podemos concluir que las mujeres de menores 20 años y las mayores de 23 son las más
expuestas a los riesgos de hemorragia y sobre todo a ser tributarias de legrado terapéutico.
Así como las primigestas y las secundigestas son las propensas a sufrir de estas
complicaciones puerperales y de requerir procederes quirúrgicos como el legrado y las
histerectomías.
El nivel de instrucción y la procedencia son determinantes sociales que influyen en la
mayor aparición de complicaciones postparto, así como son también más vulnerables a
sufrir las mismas.
Son el óbito fetal, la retención placentaria y la atonía hipotonía uterina las principales
causas de complicaciones en el puerperio, por lo que requieren de procederes médicos
quirúrgicos con mayor frecuencia que el resto, siendo la perforación uterina y la sepsis
las mayores complicaciones representadas en nuestro estudio, las cuales no se pueden
explicar sus causas ya que las limitaciones del estudio no nos permiten indagar en las
mismas.
55
CAPÍTULO VI
RECOMENDACIONES O PROPUESTAS.
Se recomienda la realización de estudios similares que evalúen un mayor número de
variables que puedan explicar las presencia de esta alta frecuencia de complicaciones en
nuestra hospital, así como diseñar un estudio que permita evaluar los servicios de salud,
los prestadores y los clientes de los mismos para determinar las posibles influencias de
los mismos en el desarrollo de estas complicaciones.
56
BIBLIOGRAFÍA
1. Bohlmann M, Rath W. Medical prevention and treatment of postpartum
hemorrhage: a comparison of different guidelines. Archives Of Gynecology And
Obstetrics [serial on the Internet]. (2014, Mar), [cited June 19, 2015]; 289(3):
555-567. Availablefrom: MEDLINE Complete
2. Tunçalp O, Souza J, Gülmezoglu M. New WHO recommendations on
prevention and treatment of postpartum hemorrhage. International Journal Of
Gynaecology And Obstetrics: The Official Organ Of The International
Federation Of Gynaecology And Obstetrics [serial on the Internet]. (2013, Dec),
[cited June 19, 2015]; 123(3): 254-256. Availablefrom: MEDLINE Complete.
3. Mehrabadi A, Hutcheon J, Lee L, Liston R, Joseph K. Trends in postpartum
hemorrhage from 2000 to 2009: a population-based study. BMC Pregnancy And
Childbirth [serial on the Internet]. (2012, Oct 11), [cited June 19, 2015]; 12108.
Availablefrom: MEDLINE Complete.
4. Oyelese Y, Ananth C. Postpartum hemorrhage: epidemiology, risk factors, and
causes. Clinical Obstetrics And Gynecology [serial on the Internet]. (2010,
Mar), [cited June 19, 2015]; 53(1): 147-156. Availablefrom: MEDLINE
Complete.
5. Bateman B, Berman M, Riley L, Leffert L. The epidemiology of postpartum
hemorrhage in a large, nationwide sample of deliveries. Anesthesia And
Analgesia [serial on the Internet]. (2010, May 1), [cited June 19, 2015]; 110(5):
1368-1373. Availablefrom: MEDLINE Complete.
6. Briley A, Seed P, Tydeman G, Ballard H, Waterstone M, Bewley S, et al.
Reporting errors, incidence and risk factors for postpartum haemorrhage and
progression to severe PPH: a prospective observational study. BJOG: An
International Journal Of Obstetrics And Gynaecology [serial on the Internet].
(2014, June), [cited June 19, 2015]; 121(7): 876-888. Availablefrom: MEDLINE
Complete.
7. Mehrabadi A, Hutcheon J, Liu S, Bartholomew S, Kramer M, Joseph K, et al.
Contribution of placenta accreta to the incidence of postpartum hemorrhage and
severe postpartum hemorrhage. Obstetrics And Gynecology [serial on the
Internet]. (2015, Apr), [cited June 19, 2015]; 125(4): 814-821. Availablefrom:
MEDLINE Complete.
57
8. Kramer M, Berg C, Abenhaim H, Dahhou M, Rouleau J, Joseph K, et al.
Incidence, risk factors, and temporal trends in severe postpartum hemorrhage.
American Journal Of Obstetrics And Gynecology [serial on the Internet]. (2013,
Nov), [cited June 19, 2015]; 209(5): 449.e1-7. Availablefrom: MEDLINE
Complete.
9. Dupont C, Rudigoz R, Cortet M, Touzet S, Colin C, Deneux-Tharaux C, et al.
[Frequency, causes and risk factors of postpartum haemorrhage: a population-
based study in 106 French maternity units]. Journal De Gynécologie,
ObstétriqueEtBiologie De La Reproduction [serial on the Internet]. (2014, Mar),
[cited June 19, 2015]; 43(3): 244-253. Available from: MEDLINE Complete.
10. de Souza M, Laurenti R, Knobel R, Monticelli M, Brüggemann O, Drake E.
Maternal mortality due to hemorrhage in Brazil. Revista Latino-Americana De
Enfermagem [serial on the Internet]. (2013, May), [cited June 19, 2015]; 21(3):
711-718. Available from: MEDLINE Complete.
11. Rocha Filho E, Costa M, Cecatti J, Parpinelli M, Haddad S, Souza J, et al.
Severe maternal morbidity and near miss due to postpartum hemorrhage in a
national multicenter surveillance study. International Journal Of Gynaecology
And Obstetrics: The Official Organ Of The International Federation Of
Gynaecology And Obstetrics [serial on the Internet]. (2015, Feb), [cited June 19,
2015]; 128(2): 131-136. Availablefrom: MEDLINE Complete.
12. Vélez Álvarez G, Agudelo Jaramillo B, Gómez Dávila J, Zuleta Tobón J.
Validación del Código Rojo: una propuesta para el tratamiento de la hemorragia
obstétrica. (Spanish). RevistaPanamericana De SaludPublica [serial on the
Internet]. (2013, Oct), [cited June 19, 2015]; 34(4): 244-249. Availablefrom:
MedicLatina.
13. Fonseca Chima É. BALÓN DE BAKRI EN HEMORRAGIA POSPARTO EN
MEDELLÍN (COLOMBIA): REPORTE DE CASO Y REVISIÓN DE LA
LITERATURA. (Spanish). RevistaColombiana De Obstetricia Y Ginecologia
[serial on the Internet]. (2010, Oct), [cited June 19, 2015]; 61(4): 335-340.
Available from: MedicLatina.
58
ANEXOS
Figuras.
59
60
![[Hipotonía del lactante] · 2020-02-05 · [Hipotonía del lactante] [ Módulo Neurología Pediátrica ] Autores: Bárbara Banacloche, Francisco Gómez, Rocío Jadraque Fecha de](https://img.pdfslide.net/doc/110x75/5fb4c686a08b792ae523714a/hipotona-del-lactante-2020-02-05-hipotona-del-lactante-mdulo-neurologa.jpg)
