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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
ESCUELA DE POSTGRADO
“DR. JOSE APOLO PINEDA”
“APLICACIONES DEL MTA - TRIÓXIDO MINERAL
AGREGADO COMO BARRERA PROTECTORA EN
CONDUCTOS CON PERFORACIONES RADICULARES”
Odont. Carlos Calderón
2009
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
ESCUELA DE POSTGRADO
“DR. JOSE APOLO PINEDA”
Monografía establecida como requisito para optar por el Título de:
DIPLOMA SUPERIOR EN ODONTOLOGIA INTEGRAL
“APLICACIONES DEL MTA - TRIÓXIDO MINERAL
AGREGADO COMO BARRERA PROTECTORA EN
CONDUCTOS CON PERFORACIONES RADICULARES”
Odont. Carlos Calderón
2009
Editorial de Ciencias Odontológicas U.G.
Firma del Tutor:
ÍNDICE
Temas: pág..:
1. Introducción 1
2. Revisión literaria 4
2.1. Generalidades 4
2.1.1 Las perforaciones en la práctica
endodóntica 6
2.1.2 Reconocimiento de las perforaciones 11
2.2. Generalidades del MTA. 14
2.2.1. Propiedades biológicas 15
2.3. Mecanismo de acción del MTA 17
2.4. Necrosis superficial tisular 18
2.5. Características del MTA 19
2.6. Uso clínico del MTA 19
2.6.1 El recubrimiento pulpar directo. 22
2.6.1.1 Materiales utilizados para el
recubrimiento pulpar directo. 25
2.6.2 Barrera apical con MTA:
Apicoformaciones o Apexificaciones. 30
2.6.3. Aplicación del MTA como barrera
protectora en perforaciones radiculares 33
2.6.3.1. En el caso de una perforaciones en la
furca 34
2.6.3.2 En el caso de una perforación lateral 35
2.6.3.3. En el casi de una perforación en el
Tercio apical de la raíz 35
2.6.3.4. En la reparación de una reabsorción
Interna perforante 35
2.6.4. Otras indicaciones 38
2.7. Presentación comercial del MTA 39
3. Conclusiones 40
4. Recomendaciones 42
5. Anexos 43
6. Bibliografía 52
1. INTRODUCCIÓN
En 1969, la American Dental Association (ADA) informó que
los dentistas estadounidenses: extrajeron 56 millones de
dientes, colocaron 213 millones de obturaciones, hicieron 4
millones de puentes, 10 millones de prótesis parciales o totales
y efectuaron 9 millones de obturación de conductos
radiculares. Estos 292 millones de casos de tratamiento dental
tuvieron una relación directa con la muerte pulpar.
Es evidente que algunos millones de estos casos pudieron
haberse prevenido, sobre todo si reconocemos que los
procedimientos que realizamos los dentistas es la segunda
causa de enfermedades pulpares.
El hidróxido de calcio se sigue aplicando rutinariamente como
material de primera elección en recubrimientos pulpares, sin
embargo, se ha observado que independientemente del
material con el que se efectúe el recubrimiento; pudiendo ser
eugenato de zinc, amalgama o resina composite, hay
cicatrización normal. El presente trabajo hace una revisión
actualizada del uso y aplicación de diferentes materiales y la
respuesta pulpar.
El Mineral Trioxide Agrégate (MTA) es básicamente un
cemento Portland que fue creado con el objeto de sellar las
comunicaciones entre el diente y la superficie externa. Este
material es un polvo que consiste en finas partículas
hidrofílicas que endurecen en presencia de agua y crea un gel
coloidal que solidifica en forma de una fuerte barrera
impermeable en un lapso de tiempo muy prolongado.
Las características del MTA endurecido dependen del tamaño
de las partículas, de la relación polvo-agua, de la temperatura,
de la presencia de humedad en el sitio de aplicación y del aire
entrampado en la mezcla.
Todos los trabajos de investigación han demostrado las
bondades del MTA en cuanto al resultado positivo que ha
ofrecido en cualquier ubicación del diente donde se lo ha
aplicado, tanto en el conducto radicular como cuando se lo
utiliza como obturación retrógrada. También se ha demostrado
la propiedad de liberar calcio a lo largo del tiempo.
Pero para lograr resultados el MTA debe ser correctamente
aplicado y el éxito de esta operación depende de la
consistencia que se adquiera al mezclar el polvo con agua.
El objetivo de este trabajo, consiste en hacer una breve reseña
de las propiedades, ventajas y desventajas del MTA, así como
las indicaciones de su uso.
El desconocimiento de las distintas opciones al realizar un
procedimiento endodóntico preventivo (recubrimiento pulpar y
pulpotomía), nos puede llevar a la provocación de un alto
índice de iatrogenias. Tradicionalmente se ha hecho un uso
indiscriminado del hidróxido de calcio como si fuese un
material “mágico” y de carácter inocuo, sin embargo puede
resultar dañino por desconocer en qué casos podemos aplicarlo
y sus efectos histológicos en la pulpa.
Existe una corriente de clínicos que al hacer una comunicación
pulpar, recomiendan optar inmediatamente por realizar una
pulpectomía vital, ante el temor de los efectos secundarios del
hidróxido de calcio, como es la estimulación de la
calcificación pulpar, lo que puede obstaculizar un tratamiento
de conductos posterior, en caso de ser necesario.
2. REVISIÓN LITERARIA
2.1. Generalidades
La conservación de la vitalidad pulpar a través de
procedimientos preventivos como los recubrimientos pulpares,
contribuye a la formación de dentina peritubular (esclerótica) y
reparativa ante la estimulación biológica y patológica. El
tejido pulpar (con su circulación que se extiende hasta la
dentina tubular) mantiene la dentina húmeda, haciéndola más
resistente y resilente. Estas características le dan poder al
diente para soportar totalmente con éxito las fuerzas de la
masticación.
En diversos estudios reportan la alta incidencia de fallas en
dientes restaurados endodónticamente, debido a que un diente
no vital requiere 2.5 veces más para registrar la respuesta
propioceptiva y al colocar endopostes en dientes tratados
endodónticamente las fracturas se incrementan.
Mayores avances se han realizado en la práctica de
recubrimiento pulpar, con un amplio rango de éxito, otros
estudios han demostrado la capacidad inherente de la pulpa
para sanar a través de la formación de un puente dentinario
mediante un sellado biológico y una restauración que evite la
microfiltración.
Langeland concluye de ésta forma: “La prevención del daño
pulpar empieza con la prevención de cualquier clase de trauma
(caries, atrición, etc.) que requiere tratamiento.
En el caso de la terapia necesaria, el éxito es alcanzado
solamente si cada paso de cada procedimiento se efectúa según
los métodos biológicamente aceptables para prevenir daño
pulpar de naturaleza iatrogénica.”
Pasos a realizar para seguir una endodoncia:
1.- Diagnostico.
2.- Preparacion biomecánica.
3.- Obturación de los conductos
Se obturan los conductos para evitar la entrada y salida de
material. El conducto debe tener forma cónica.
Condiciones de éxito:
Lesiones agudas tienen cura instantanea
Lesiones crónicas tienen cura crónica
-Quitar toda la sintomatología clínica previa a la endodoncia.
-La imagen radiolúcida observarla y ver si su diámetro sigue
igual o va disminuyendo con el tiempo.
Si no se consigue ninguno de los dos puntos anteriores
entonces la endodoncia ha fracasado.
Endodoncia preventiva o conservadora. Cantidad de recursos,
q tenemos q usar para hacer q el diente tratado esté confortable
en boca. prioritaria.
Endodoncia quirúrgica. Esta asignatura: pulpitis y necrosis.
Realizar diagnostico diferencial para realizar un tipo de
endodoncia.
Utilizar el conocimiento científico de la biología pulpar, es
decir, estudiar loas defensas naturales del dte frente a
estímulos agresivos externos. Desde la formación del dte hasta
su pérdida o muerte. Nos tenemos q limitar a imitar estas
defensas en nuestros tratamientos.
2.1.1. Las perforaciones en la práctica
endodóntica.
Las perforaciones radiculares pueden producirse durante la
preparación y conformación de los conductos radiculares,
en la colocación de postes, en retratamientos, y también
como resultado de una reabsorción interna perforante a los
tejidos perirradiculares.
Han sido reportadas como causa frecuente de fracaso
endodóntico. Estos accidentes tienen un gran efecto en el
pronóstico del tratamiento. El pronóstico va a depender de
la prevención o tratamiento de la infección microbiana en
el sitio de la perforación.
Las perforaciones endodónticas son aperturas artificiales
que resultan en la comunicación del sistema de conductos
radiculares con los tejidos perirradicularres o con la
cavidad bucal.
Estas son complicaciones indeseables que pueden ocurrir
durante cualquier etapa del tratamiento de conductos, o
durante la preparación del espacio para perno. Aún cuando
también pueden ser producto de caries o procesos
resortivos, la mayoría de las perforaciones son realizadas
de forma iatrogénica.
En los resultados de un estudio reciente (el estudio de
Toronto) se hallo que en casos de repetición de tratamiento,
solo dos factores afectaron significativamente el índice de
éxito del tratamiento: la presencia de radiolucidez
preoperatoria y la presencia de perforaciones
preoperatorias.
Autores como Sinai (3) y Fuss y Trope (4), han descrito los
factores que afectan el pronóstico del tratamiento de las
perforaciones, entre los cuales se encuentran:
a) Tiempo:
El tiempo que transcurre desde que ocurrió la perforación
hasta que se leva a cabo el tratamiento adecuado, es un
factor importante en la cicatrización4.
A medida que el tiempo en que la perforación se encuentre
abierta a la contaminación sea mayor, el grado de cambios
inflamatorios y destrucción del periodonto será mayor3.
En este sentido Sinai(3) recomienda que las perforaciones
en el tercio coronal de la raíz y en el piso o paredes de la
cámara, sean selladas inmediatamente; y que en el caso de
iones localizadas a un nivel, aquellas perforaciones
localizadas a un nivel más apical, no es esencial que el
sellado se realice de manera inmediata, pero es importante
proteger el área de la contaminación para reducir la
posibilidad de irritación microbiana y cambios
inflamatorios.
b) Tamaño:
El tamaño de la perforación es también un factor
importante que afecta el pronóstico. Una perforación
pequeña está asociada con menor destrucción de tejido, y
por lo tanto, la cicatrización será más predecible, por otra
parte una perforación pequeña será más fácil de sellar
efectivamente si forzar el material de obturación a los
tejidos circundantes(4).
La probabilidad de reinserción con éxito del ligamento
periodontal depende del área de la superficie a reparar. Por
este motivo, la reparación con éxito de las grandes
perforaciones es menos probable. Por ejemplo, la
reparación con éxito de una gran perforación realizada con
una fresa redonda número 8 a través en la furca es mucho
menos probable que la de perforación realizada con una
lima número 8 a en esa zona(8).
c) Localización:
Probablemente la localización sea el factor más importante
que afecta el pronóstico del tratamiento(3,4,9,10). Una
zona crítica en términos de pronóstico es el nivel de la
cresta ósea y la adherencia epitelial. Las perforaciones
ocurridas a nivel de la cresta ósea amenazan la inserción en
el surco e implican unos problemas de tratamiento distintos
a los de perforaciones más apicales.
En general, cuanto más apical es una perforación mejor es
su pronóstico(4,9). Por otra parte Ruddle(9) señala que la
localización de la perforación en las caras mesial, distal,
vestibular o lingual de la raíz puede ser una consideración
importante en el caso de que se plantee un tratamiento
quirúrgico, ya que podría impedir el acceso.
Fuss y Trope(4 ) clasificaron las perforaciones basándose
en los factores discutidos previamente (fig 1).
En esta clasificación, las perforaciones "recientes" son las
que se presentan y se tratan en la misma cita con una
técnica aséptica, estas están asociadas a un buen
pronóstico. Las perforaciones "viejas" son aquellas
asociadas a un accidente de procedimiento previo no
tratado donde puede haberse establecido una infección
microbiana.
Las perforaciones pequeñas son clasificadas de mejor
pronóstico, ya que el daño a los tejidos es menor y la
infección es menos probable. Por el contrario, una
perforación grande causará un daño considerable a los
tejidos y la probabilidad de infección será mayor, por esta
razón el pronóstico de estos casos es considerado
inferior(4). El éxito del sellado hermético disminuye en la
medida en que aumenta el perímetro de la perforación,
debido a la mayor posibilidad de filtración margina(8).
También es tomada en cuenta en esta clasificación, la
posición de la perforación en relación a los tejidos de
soporte (y no sólo su posición en el diente).
Las perforaciones ubicadas coronal a la cresta ósea y a la
adherencia epitelial, tienen buen pronóstico. Las que se
encuentran a nivel de la cresta ósea y de la adherencia
epitelial tienen peor pronóstico. Por último las
perforaciones apicales a la cresta ósea y a la adherencia
epitelial tienen buen pronóstico(4).
Un adecuado diagnóstico, inmediata planificación del
tratamiento y el uso de un material adecuado son las claves
para sellar una perforación exitosamente(11).
2.1.2. Reconocimiento de las Perforaciones
Endodónticas.
El reconocimiento y la localización de las perforaciones
endodónticas es con frecuencia una tarea difícil. Además
de la presencia de signos y síntomas, nos podemos valer de
varias herramientas, entre las cuales se encuentran
radiografías, puntas de papel, localizadores de ápice y el
microscopio.
Si la perforación se encuentra por encima de la inserción
periodontal, el primer signo será la entrada de saliva hacia
la cavidad de acceso o la salida de hipoclorito hacia la
cavidad bucal, en ese caso, el paciente notará un sabor
desagradable.
En el caso que la perforación sea hacia el ligamento
periodontal, la hemorragia suele ser la primera indicación
de una perforación. En aquellos casos donde inicialmente
se sospecha que la perforación se trata de la entrada de un
conducto, se debe introducir una lima de pequeño calibre a
través del orificio y tomar una radiografía.
Con frecuencia un síntoma inmediato es la hemorragia que
emana del sitio de la perforación.
Se debe lavar y secar con torundas de algodón para tratar
de visualizar de forma directa la perforación, en este caso
la magnificación con lupas o microscopio es de gran
utilidad(2). Kaufman et al. señalan que el localizador apical
también debe ser considerado una ayuda dentro de las
herramientas para detectar perforaciones radiculares, sin
embargo recomiendan tomar radiografías después de
localizar la perforación con este dispositivo, para
determinar la ubicación en relación con la cresta ósea.
En este sentido, Lasala indica colocar un instrumento
dentro de la perforación y tomar varias radiografías
variando la angulación horizontal, para lograr así una
ubicación más exacta.
a) Perforaciones Laterales.
Estas pueden ser producto de la formación de un escalón en
la instrumentación inicial, al enderezamiento del conducto
o debido a la sobreinstrumentación de una pared delgada.
La presencia de sangre sobre una punta de papel
introducida en el interior del conducto nos indicará la altura
en la cual se creó la perforación.
El sangrado aumentará a medida que ensanchemos el
conducto, acompañándose de dolor, así como de un cambio
de dirección del instrumento en el interior del conducto, lo
que facilitará el reconocimiento del accidente. Dicho
diagnóstico se podrá confirmar mediante la realización de
una radiografía en dos proyecciones como mínimo(15).
Fava y Dummer(16) señalan que la técnica de escaneado
triangular, propuesta por Bramante et al. en 1980, es útil
para detectar errores de procedimiento, entre estos las
perforaciones laterales. Esta técnica implica la toma de tres
radiografías, una ortorradial y las otras usando
angulaciones mesial y distal, lo cual va a permitir la
localización más precisa de la perforación.
b) Perforaciones Apicales
Suelen presentarse en el tercio apical de los conductos
curvos, donde existe el riesgo de crear un nuevo punto de
salida, bien por la formación de un escalón, o por un
desplazamiento del conducto; (Rodríguez Ponce, Ingle)
este tipo de perforación también puede ser el resultado de
un error al establecer la longitud de trabajo por lo que se
instrumenta más allá de los confines apicales del
conducto(2).
La presencia de dolor durante la limpieza y preparación del
conducto la pérdida repentina del tope apical creado y la
posible presencia de hemorragia en el interior del conducto
nos orienta sobre la posible creación de una perforación
apical(15).
2.2. Generalidades del MTA.
El Trióxido Mineral Agregado en su siglas MTA qaue
significa Mineral Trióxido Agregado, es un cemento que fue
desarrollado a principios de la década de los 90 en la
universidad de Loma Linda, California y aprobado por la
Federación Dental Americana (FDA) para ser usado en
humanos desde 1998.
Está compuesto por Silicato tricálcico, Aluminato tricálcico,
Oxido tricálcico, Oxido de silicato y pequeñas cantidades de
Oxido de bismuto que al mezclarse con agua estéril forman un
gel coloidal con un pH que varía entre 10,2 y 12,5, el cual se
endurece en 3 horas en presencia de humedad y alcanza una
fuerza compresiva de 40MPa en 24 horas y 67 MPa en 21
días.1
El MTA ha demostrado ser superior al hidróxido de calcio, ya
que ayuda a la formación del puente dentinario con menor
inflamación. MTA es conocido como un derivado del cemento
Portland hecho con finas partículas cuyos principales
componentes son fosfato de calcio y óxido de calcio.
Diversos estudios indican que el MTA posee alta
biocompatibilidad, mínima citotoxicidad y estimula la
producción de osteoblastos.
MTA es un producto con excelente biocompatibilidad para los
tejidos, que puede utilizarse como barrera no reabsorbible y
también como material de restauración. Posee numerosas
aplicaciones clínicas y constituye un extraordinario avance en
el tratamiento de las reparaciones radiculares.
MTA es la barrera de elección cuando existe una posible
contaminación húmeda o restricciones de visibilidad o de
acceso técnico. Además, MTA puede utilizarse como material
de restauración radicular único o bien como barrera contra la
cual condensar otro materia.
La desventaja del MTA, es que después de colocarlo, han de
pasar 3-4 horas para que el material fragüe. El procedimiento
consiste en colocar el MTA en la exposición pulpar y realizar
un sellado temporal. Posterior al fraguado se colocará la
obturación definitiva, para prevenir la aparición de
microfiltraciones bacterianas.
2.2.1. Propiedades biológicas
Biocompatibilidad y Adherencia al sustrato:
Presenta excelente comportamiento biológico. Promueve la
formación de tejido duro por estimular la adherencia de los
osteoblastos al material y promueve a los cementoblastos para
que produzcan una matriz mineralizada en la superficie del
material.
La superficie del material no es irritante y no afecta la
integridad de la célula.
No tiene potencial carcinogénico.
Solubilidad:
Es resistencia a la disolución (0.1 % - 1,0 %).
Actividad antimicrobiana:
Es bactericida y/o bacteriostático.
Por su elevado PH y por la concentración de iones de
hidroxilo.
Radiopaco.
Es más radiopaco que la gutapercha y la dentina.
Microfiltración:
Se ha demostrado menor microfiltración en comparación con
amalgama, IRM o Super EBA.
Proporciona mejor adaptación y sellado marginal que los
materiales comúnmente usados debido a su naturaleza
hidrofilica.
Tiene estabilidad dimensional, no es corrosivo, no pigmenta,
no es activo electroquímicamente y es de fácil manejo.
2.3. Mecanismo de acción del MTA
Los iones de calcio y fosforo son los principales componentes
de los tejidos dentales y a la vez son los iones principales que
libera el MTA.
El oxido de calcio del polvo del MTA con el agua se convierte
en hidróxido de calcio. Este a su vez en contacto con los
fluidos titulares se disocia en iones de calcio y en hidroxilo. Al
utilizar el MTA o el hidróxido de calcio, el PH tisular local se
eleva debido a la solución saturada de iones de hidroxilo. Para
reequilibrar el PH, los iones de bicarbonato, el dióxido de
carbono, el acido carbónico presentes en el medio tisular
reaccionan con los iones de hidroxilo aumentando
considerablemente la concentración de iones de carbonato.
Estos a su vez reaccionan con los iones de calcio en solución
formando en el tejido granulacion carbonato de calcio bajo la
forma de calcita.
La fibronectina de los tejidos presenta gran afinidad por las
granulaciones de carbonato de calcio, que se manifiesta por la
alta concentración de fibronectina alrededor de los cristales de
calcita.
La fibronectina pertenece a un grupo de moléculas de adhesión
de sustrato, responsables por la migración, adhesión y
diferenciación celular.
La producen los fibroblastos, los macrófagos y las células
endoteliales. Así la fibronectina seria la responsable por la
migración y por la adhesión de células pulpares y
periodontales que sintetizan y depositan colágeno formando
una matriz orgánica extracelular. También inducen la
diferenciación de las células pulpares en odontoblastos o las
células del periodonto en cementoblastos, dando lugar a la
formación de un puente de tejido duro.
2.4. Necrosis superficial tisular
La fase liquida de iones de hidroxilo parece ser responsable
por la ligera capa de necrosis pulpar superficial situado entre el
puente de tejido mineralizado y el material. En la mayor parte
de las veces esta necrosis superficial esta ausente y cuando se
presenta es mucho más delgada que la se observa con el
hidróxido de calcio puro.2
Gracias a la liberación de fosfato de calcio y Oxido de calcio
se ha indicado su uso para inducir la formación de puente
dentinario en casos de recubrimiento pulpar directo y de una
barrera mineralizada similar a cemento en casos de
perforaciones radiculares y apexificaciones. Algunos autores
lo han considerado como el material ideal para “Sellar las vías
de comunicación entre el sistema de conductos radiculares y
las superficies externas del diente” gracias a sus propiedades
biológicas.
2.5 Características del MTA
Genera un buen selle periférico.
Es biocompatible.
No es reabsorbible.
Su radiopacidad permite identificarlo fácilmente en las
radiografía.
Es bacteriostático.
Induce la regeneración de tejidos periradiculares.
2.6. Uso clínico del MTA.
En la práctica endodóntica, los accidentes de procedimiento
tales comolas perforaciones de conductos, perforaciones de
furca, o del foramen apical pueden ocurrir y afectan el
pronóstico del tratamiento. En un estudio sobre fracasos
endodónticos Ingle reportó que las perforaciones constituyen
la segunda causa de fracaso endodóntico.
Las perforaciones especialmente las de furca tienen un notorio
efecto negativo en el pronóstico del tratamiento.
Numerosos estudios han demostrado que las perforaciones de
furca, predisponen a la fractura del diente y eventualmente a la
pérdida de adherencia periodontal lo cual en muchas instancias
es irreparable y frecuentemente lleva a la pérdida del diente.
En términos generales, el pronóstico del tratamiento de las
perforaciones radiculares en los tercios medio y apical es más
favorable que en el tercio coronal de la raíz o el piso de la
cámara pulpar.
Se han venido utilizando materiales como:
Cavit,
Oxido de cinc eugenol
Hidróxido de calcio,
Amalgama,7,10,12
Ionómero de vidrio, etc. para reparar las perforaciones.
Hace algunos años, ha surgido un nuevo material denominado
MTA (Mineral Trioxide Aggregate), cuya biocompatibilidad y
propiedades han sido ampliamente estudiadas, se recomienda
su uso para obturar y sellar cavidades apicales durante el
tratamiento quirúrgico.
El MTA es un material constituido por diversos óxidos
minerales, donde el calcio es el ion principal. El material
consiste en un polvo de partículas finas hidrofilicas que al
hidratarse forman un gel coloidal que fragua y se transforma
en una estructura sólida en menos de 4 horas.
Los principales componentes: el cemento usado en el presente
estudio, MTA, Angelus, blanco, según instructivo del
fabricante (Industria de productos odontológicos Ltda.
Londrina - PR – Brazil) tiene los siguientes componentes:
SiO2, k2O, Al2O3, Na2O, Fe2O3, SO3, CaO, Bi2O3, MgO y
residuos insolubles (sílice cristalina, óxido de calcio y sulfato
de potasio y sodio). Es un material biocompatible cuyo pH
obtenido después de mezclado es de 10.2 y a las 3 horas se
estabiliza en 12.5, lo cual le confiere propiedades
antibacterianas.
Se han obtenido resultados alentadores de uso por la capacidad
de sellado que ha demostrado en dientes extraídos, mas aun los
hallazgos histológicos al ser utilizado en perforaciones en
dientes de perros han confirmado las observaciones de que
este material, tiene un gran potencial de facilitar la
cicatrización tisular.
La composición química del MTA fue analizada a través de
diversas investigaciones, donde se utilizo la técnica de Rayos
X con su espectrómetro de energía dispersa, conjuntamente
con el microscopio electrónico.
MTA es conocido como un derivado del cemento Portland
hecho con finas partículas cuyos principales componentes son
fosfato de calcio y óxido de calcio.
Diversos estudios indican que el MTA posee alta
biocompatibilidad, mínima citotoxicidad y estimula la
producción de osteoblastos. Podemos aplicar en:
a) Recubrimiento pulpar directo.
Los objetivos de este tratamiento son:
Mantener vitalidad pulpar.
Promover el potencial dentinogénico de pulpa para
culminar la formación y cierre radicular.
Estimular la formación de una barrera de tejido duro.
Evitar la contaminación bacteriana
b) Apexificaciones.
d) Sellado de perforaciones radiculares.
2.6.1. El recubrimiento pulpar directo.
Es la protección de una herida o exposición iatrogénica
mediante pastas o sustancias especiales, con la finalidad de
cicatrizar y preservar la vitalidad pulpar. La comunicación
pulpar puede ocurrir accidentalmente y de manera innecesaria
al preparar un muñón, por trauma o por la remoción de una
caries profunda.
El recubrimiento pulpar directo está indicado cuando:
La exposición tuvo causas mecánicas iatrogénicas.
El diente estaba previamente aislado.
La exposición pulpar es pequeña y el diente presenta
condiciones de salud pulpar.
El diente es joven, rico en células y está asintomático.
Exposición pulpar por fractura complicada de la corona.
El recubrimiento pulpar directo está contraindicado cuando:
Pulpa envejecida.
Pulpa con patología irreversible.
Hemorragia excesiva en el lugar de la exposición
Ante la destrucción de la capa odontoblástica, los fibroblastos
o células mesenquimatozas indiferenciadas, se organizan para
formar una matriz. Esta matriz incluye, componentes celulares
y vasculares, que se mineralizan de forma irregular.
Esta dentina reparativa también se le conoce como, dentina
terciaria.
Independiente del material empleado para un recubrimiento
pulpar, existen otros factores que debemos tomar en cuenta,
que influyen directamente en el éxito o fracaso ante una
exposición pulpar:
Tamaño de la exposición pulpar. Diversos estudios sugieren
que el tamaño de la exposición pulpar puede influir en el
proceso de reparación y que éste debe ser de menos de 1mm.
Y que el paciente debe de ser joven , aunque exi sten otros
estudios que mostraron un 96% de éxito a 18 meses con un
rango de exposición de 0.5 a 4.0 mm en dientes con raíces
maduras e inmaduras, de esto los autores deducen que el
contacto del hidróxido de calcio con el tejido pulpar es
preponderante para la formación de dentina terciaria.
Presencia de limadura de dentina. Es posible la introducción
de pequeños fragmentos de dentina en la pulpa, debido al uso
de los instrumentos al remover la caries. La controversia de
esto surge porque hay autores que recomiendan recubrir con
limadura dentinaria por que esto favorece la formación del
puente dentinario. Lo que se ha observado es que la
introducción profunda de limaya dentinaria produce
inflamación pudiendo conducir a la necrosis pulpar.
Control de la Hemorragia. Si no hay control de la hemorragia
o del plasma por el corte de la dentina, las proteínas de estos
fluidos, se fermentarán y producirán filtraciones que llevarán
al fracaso del recubrimiento pulpar directo. Tradicionalmente,
se utilizan pequeñas torundas de algodón estéril, o bien sulfato
férrico, hipoclorito de sodio, electrocauterium o láser, que han
demostrado algún éxito.
Extrusión del tejido pulpar. La inflamación que precede al
recubrimiento pulpar directo, puede ocasionar que se obstruya
el tejido pulpar hacia la perforación, desajustando o
debilitando el propio recubrimiento, ello ocasiona filtraciones
que pudieran conllevar a la inhibición de la formación del
puente dentinario y producir una lesión pulpar irreversible.
Impactación del material de recubrimiento pulpar directo.
Idealmente los materiales del recubrimiento pulpar directo
deben colocarse suavemente, para evitar la introducción de
material que en lugar de ayudar a la reparación se convierte en
un factor etiológico para producir una lesión irreversible.
La respuesta pulpar dependerá de la naturaleza química del
material así como de la cantidad de éste.
Estimulación para producción de embolia pulpar. Partículas
del material de recubrimiento pueden entrar a la circulación,
bloqueando los pequeños vasos, en el caso del hidróxido de
calcio y debido a su pH alto, produce momificación e
inflamación.
2.6.1.1 Materiales utilizados para el
recubrimiento pulpar directo.
En la asociación de Missouri, el Dr. F.A. Hunter proclamaba la
salvación de la pulpa y apuntaba:
“Puedo salvar hasta restos de pulpa por más pequeños que
sean. Ahora, en relación a la composición y mezclado de mi
recubrimiento infalible puedo decir:
Melaza de Sorgo, 0.55 lt.
Excremento de gorrión inglés, 454 g.
Hidróxido de calcio: Antes de 1930, año en que Hermann
introdujo el hidróxido de calcio como agente de recubrimiento
de la pulpa, la terapia pulpar se hacia mediante la
desvitalización con arsénico y otros agentes de fijación.
Hermann demostró la formación de dentina terciaria sobre los
lados amputados de las pulpas dentales recubiertas con
hidróxido de cálcico.
Cuando se aplica directamente el hidróxido de calcio sobre el
tejido pulpar, aparece una necrosis del tejido pulpar
subyacente y una inflamación del tejido contiguo. Asimismo,
se forma un puente de dentina en la unión del tejido necrótico
con el tejido pulpar vital inflamado. Aunque el hidróxido de
calcio es efectivo, no se conocen bien sus mecanismos de
acción.
Cuando se aplica al tejido pulpar, los compuestos de
alcalinidad similar (con un pH de 11) producen una necrosis.
El hidróxido de calcio mantiene el estado local de alcalinidad
que necesita la formación de hueso o de dentina. Por debajo de
la región donde ocurre la necrosis. Cuando la dentina recibe un
estímulo suficientemente agresivo para destruir los
odontoblastos, los fibroblasto o células mesenquimatozas de la
pulpa. Son diferenciadas para estimular la organización, la
secreción de matriz así como las funciones mineralizantes que
antes realizaban los odontoblastos originales.
Esta matriz incluye componentes celulares y vasculares de la
pulpa que están organizados de forma irregular. Esta dentina
también se llama, terciaria, reactiva, de respuesta o dentina
irregular, este proceso tarda aproximadamente de uno a tres
meses.
Ocasionalmente y pese a la formación de un puente de dentina,
la pulpa sigue presentando una inflamación crónica o bien
experimenta una necrosis.
Asimismo, tras el recubrimiento, puede aparecer un fenómeno
de reabsorción interna. En otros casos, la completa
mineralización del tejido pulpar de los conductos. Por esta
razón algunos autores están en contra de los recubrimientos
pulpares, y recomiendan utilizarlo sólo en aquellos dientes que
no han completado la formación de su raíz, a condición de que
una vez que se haya completado ésta, se realizará la
pulpectomía.
Experimentos con iones de calcio radioactivos inyectados por
vía intravenosa demostraron, al ser localizados en la dentina de
reparación, que los iones de calcio procedentes del hidróxido
no participan en la formación de esta nueva dentina [28, 29,
Por lo tanto, se comprobó que el calcio del puente de dentina
procede de la circulación sanguínea.
Existen muchos productos en el mercado, pero lo más
recomendable es el uso de hidróxido de calcio químicamente
puro, sin aditivos, mezclado con agua bidestilada. Este
producto tiene un pH entre 12.3 y 12.5, siendo necesario que
sea fresco, ya que después de un tiempo prolongado de
exposición al medio ambiente se transforma en carbonato de
calcio, lo que lo hace ineficaz para el procedimiento de
recubrimiento pulpar directo.
Algunos argumentan que el hidróxido de calcio no es el mejor
material debido a que sus efectos antimicrobianos son de corta
duración y la microfiltración que puede ocurrir debajo de la
restauración. La resina adhesiva se ha reportado como una
mejor opción.
Sin embargo el MTA ha demostrado ser superior al hidróxido
de calcio, ya que ayuda a la formación del puente dentinario
con menor inflamación.
MTA: es conocido como un derivado del cemento Portland
hecho con finas partículas cuyos principales componentes son
fosfato de calcio y óxido de calcio. Diversos estudios indican
que el MTA posee alta biocompatibilidad, mínima
citotoxicidad y estimula la producción de osteoblastos.
La desventaja del MTA, es que después de colocarlo, han de
pasar 3-4 horas para que el material fragüe. El procedimiento
consiste en colocar el MTA en la exposición pulpar y realizar
un sellado temporal. Posterior al fraguado se colocará la
obturación definitiva, para prevenir la aparición de
microfiltraciones bacterianas.
El recubrimiento pultar directo, está indicado en pacientes
jóvenes con pulpas expuestas de dientes con ápice inmaduro o
formación radicular incompleta que no presenten signos de
necrosis pulpar o pulpitis irreversible.
Se logra de la siguiente manera:
Aislamiento absoluto del campo operatorio.
Limpieza de la cavidad.
Con una cucharilla estéril eliminar los 2mm mas externos de la
pulpa expuesta. En casos en los que el tamaño de la exposición
pulpar supera los 3mm se deberá proceder con la eliminación
completa de la pulpa cameral o pulpotomia.
Controlar la hemorragia ejerciendo presión con una mota de
algodón humedecida en agua estéril.
Preparar la cantidad suficiente de MTA según indicaciones del
fabricante.
Aplicar la mezcla sobre la pulpa expuesta permitiendo una
capa de material de 2 a 3mm.
Dejar una mota de algodón humedecida en agua estéril en
contacto con el MTA y sobre esta hacer un buen selle de la
cavidad.
Una vez transcurra el tiempo necesario para el endurecimiento
del material se debe retirar la mota de algodón y sellar la zona
con un material restaurador definitivo.
Seguimiento clínico y radiográfico de la vitalidad pulpar.
Los puentes de dentina debajo del hidróxido de calcio no
tienen el mismo éxito por su falta de adherencia que facilita la
microfiltración.
En un recubrimiento pulpar con MTA se forma una capa
odontoblastica y dentina reparativa en 3 semanas, si la asepsia
es la adecuada. En procedimientos de recubrimientos pulpares
directos con MTA el puente de dentina es más grueso y mejor
selle que el obtenido con el Ca (OH).
Comparado con el Ca(OH)2, el MTA genera menor
inflamación pulpar, permite formación de puente dentinario
con mayor frecuencia; éste puente es más regular y de mayor
espesor (Abedi y col. JOE 1996).Pitt Ford y col. JADA 1996
Franco y col. Dent Traumatology 2001
Materiales como el MTA han sido introducidos para
pulpotomia en dientes deciduos. Cuando se compara el MTA
con el hidróxido de calcio se encuentra menos inflamación y
necrosis, con formación de una capa odontoblastica más
grueso que con el CaOH. El MTA es un material nuevo que
puede ser usado en lugar del formocresol en la pulpotomia de
dientes deciduos.
2.6.2. Barrera apical con MTA: Apicoformaciones
o Apexificaciones.
La creación de una barrera apical con MTA está indicada en
dientes con pulpas necróticas y ápices abiertos. Varios
materiales (hidróxido de calcio, fosfato tricálcico, colágeno,
fosfato de calcio, etc.) se han empleado anteriormente como
barrera apical, para que la gutapercha pueda condensarse, y así
prevenir una posible extrusión de material durante el
tratamiento de dientes con el ápice abierto.
Después de una primera cita en la que realizamos la limpieza y
conformación del conducto, colocamos hidróxido de calcio
durante 7 a 14 días para ayudar a la desinfección y limpieza.
En la segunda cita, eliminamos el hidróxido de calcio, y
secamos el conducto con puntas de papel. Si lo consideramos
necesario, se puede colocar una matriz, para evitar una
sobreobturación del MTA. Para ello se pueden utilizar
materiales biocompatibles como son: colágeno absorbible
(CollaCote, Calcitek, Plainsboro, NJ, EE.UU.), hidroxiapatita,
polvo de hidróxido de calcio, etc.
El MTA se transporta al conducto por medio de un porta-
amalgamas, y se condensa suavemente hasta crear unos 3-4
mm de barrera apical. La barrera se comprueba
radiograficamente. Si no conseguimos el resultado esperado,
conviene lavar con agua estéril para retirar el MTA, y volver a
intentar el procedimiento. Si nos parece apropiada la barrera
apical de MTA, colocamos una bolita de algodón húmeda en
el conducto junto al MTA, y sellamos la apertura con una
obturación provisional.
En una tercera cita se quita el provisional (como mínimo tres o
cuatro horas después), se obtura el resto del conducto con
gutapercha o composite y se coloca el material de obturación
permanente.
Con este procedimiento logramos una barrera apical en dientes
permanentes desvitalizados con ápice inmaduro que permita
un adecuado selle endodóntico evitando la extrusión del
material de obturación. Tradicionalmente se ha logrado la
formación de una barrera apical mineralizada con el uso
prolongado de hidróxido de calcio en el interior del conducto
lo que implica la necesidad de múltiples citas para su
recambio, prolongando tiempo de tratamiento (12.9 meses),
dificultad en la asistencia para las citas y el riesgo de fractura y
de contaminación bacteriana.
El procedimiento para lograrlo con el MTA es el siguiente:
Adecuado acceso cameral.
Aislamiento absoluto del campo operatorio.
Limpieza y conformación del conducto evitando el
contacto de hipoclorito de sodio con los tejidos
perirradiculares.
Irrigar con clorhexidina al 2%.
Preparar la cantidad suficiente de MTA según
indicaciones del fabricante.
Obturar los 3 a 4mm apicales del conducto con MTA
mediante el uso de compactación vertical.
Verificar radiográficamente el estado de la obturación.
Dejar una mota de algodón humedecida en agua estéril en
contacto con el MTA y sobre esta hacer un buen selle de
la cavidad de acceso.
Una vez transcurra el tiempo necesario para el
endurecimiento del material se debe retirar la mota de
algodón y obturar el conducto con material de selle
endodontico definitivo.
Sellar adecuadamente la cavidad de acceso endodontico
con un material restaurador definitivo.
Ventajas del tope con MTA
El MTA induce la formación de tejido duro más
frecuentemente y con menor inflamación, reduce el tiempo del
tratamiento y se puede hacer la restauración definitiva
inmediatamente, no hay cambios en las propiedades de la
dentina.
2.6.3. Aplicación del MTA como barrera
protectora en perforaciones radiculares.
Las perforaciones radiculares pueden producirse durante la
preparación y conformación de los conductos radiculares, en la
colocación de postes, en retratamientos, y también como
resultado de una reabsorción interna perforante a los tejidos
perirradiculares.
La reparación de las perforaciones se puede intentar de forma
quirúrgica o no quirúrgica. Los factores que afectan al
pronóstico son el tamaño de la perforación, el daño al hueso y
ligamento, el tiempo entre la perforación y la reparación, la
habilidad para conseguir un sellado hermético, y si la
perforación es supraósea o infraósea. Muchos materiales se
han utilizado para la reparación de perforaciones como son la
gutapercha, la amalgama de plata, el ionómero de vidrio, el
composite, el Super EBA® (Harry J. Bosworth, EE.UU.), el
Cavit® (ESPE, Seefeld, Alemania) o el hidróxido de calcio.
Cuando sellemos una perforación, hay que evitar la extrusión
de material a los tejidos perirradiculares. Una matriz
interna12* nos proporciona biocompatibilidad y control del
material restaurador, evitando la sobre o subobturación del
MTA en la perforación. Se pueden utilizar con este fin
materiales biocompatibles como son:
Colágeno absorbible (CollaCote, Calcitek, Plainsboro,
NJ, EE.UU.),
Hidroxiapatita,
Polvo de hidróxido de calcio, etc.
La matriz se utilizará en perforaciones mayores de un
milímitro. El procedimiento clínico depende de la localización
de la perforación:
2.6.3.1. En el caso de una perforación en la furca:
Primero, limpiamos la zona con NaOCl o suero salino. Se
localizan los conductos y la perforación. Primero se procede a
la instrumentación y obturación, para después reparar la
perforación; o bien primero se puede reparar la perforación y
luego instrumentar y obturar los conductos.
Si es necesario, se coloca una matriz interna antes del MTA.
Mezclamos el MTA con el agua estéril y lo colocamos en la
perforación con un porta-amalgamas pequeño. Tras la
reparación se coloca una bolita de algodón húmeda junto al
MTA, y se sella la apertura con una obturación provisional.
Luego, se retira el provisional (como mínimo tres o cuatro
horas después) en la siguiente cita para poner el material de
obturación permanente.
2.6.3.2 En el caso de una perforación lateral
(stripping) en el tercio medio de la raíz:
Siempre se procede primero a la instrumentación y la
obturación de los conductos, para después reparar la
perforación de la manera descrita anteriormente.
2.6.3.3. En el caso de una perforación en el tercio
apical de la raíz:
El MTA se debe de colocar para formar un tapón apical de tres
a cinco milímetros. Se coloca con un porta-amalgamas muy
pequeño. Después se coloca una bolita de algodón húmeda, y
se sella la apertura con un provisional. En la siguiente cita
(mínimo tres o cuatro horas después) se obtura el resto del
conducto con gutapercha y cemento sellador. Al final, se
coloca un material de obturación permanente.
2.6.3.4. En la reparación de una reabsorción interna
perforante:
Primero procedemos a la limpieza y conformación del
conducto. Se utiliza NaOCl durante la preparación, e hidróxido
de calcio entre citas, para así ayudarnos a limpiar el defecto y
a la vez disminuir el sangrado. En la siguiente cita, quitamos el
hidróxido de calcio, y obturamos con gutapercha y cemento el
conducto, excepto el defecto, en el que colocamos el MTA.
Para que fragüe el MTA, ponemos encima una bolita de
algodón húmeda. En la siguiente cita, eliminamos la bolita de
algodón, y procedemos a la obturación permanente.
Para conseguir un buen sellado, es importante siempre
comprobar la dureza del MTA antes de la colocación del
material de obturación permanente.
Varios estudios in vitro e in vivo, han demostrado que el MTA
es un material adecuado para la reparación de las
perforaciones radiculares laterales o furcales1
Como hemos revisado el MTA se usa en perforaciones
laterales y de furca.
Hay disminución de la inflamación y formación de cemento
radicular.
El objetivo de este procedimiento es sellar los sitios de
perforación radicular para evitar lesiones periodontales y
permitir el adecuado selle del conducto radicular sin extrusión
del material de obturación endodóntico a los tejidos
perirradiculares.
Esta indicado el uso del MTA en aquellos casos de
perforaciones subgingivales e infraoseas de la siguiente
manera:
Aislamiento absoluto del campo operatorio
Identificar la ubicación y el tamaño de la perforación.
Limpiar adecuadamente la zona evitando el contacto de
hipoclorito de sodio con los tejidos perirradiculares. Se
debe irrigar con clorhexidina al 2%.
Aislar el conducto original con un cono de gutapercha en
su entrada para evitar taponamientos con el MTA.
Preparar la cantidad suficiente de MTA según
indicaciones del fabricante.
Aplicar la mezcla sellando la perforación.
Dejar una mota de algodón humedecida en agua estéril en
contacto con el MTA y sobre esta hacer un buen selle de
la cavidad de acceso.
Verificar radiográficamente el selle logrado.
Una vez transcurra el tiempo necesario para el
endurecimiento del material se debe retirar la mota de
algodón y continuar con el tratamiento endodóntico del
conducto.
2.6.4. Otras indicaciones:
Obturación de cavidades apicales en cirugía endodóntico.
Selle de perforaciones provocadas por por reabsorción
radicular.
Los procedimientos descritos pueden variar según la situación
clínica y el criterio del operador.
El MTA también se puede utilizar como material de barrera
coronaria, después de la obturación del conducto, y antes del
blanqueamiento interno17. Hay que evitar utilizar el MTA en
el diente por encima del margen gingival, porque se puede
provocar la decoloración del diente. En estos momentos se está
estudiando una fórmula de MTA de color blanco, para evitar
este tipo de situaciones.
Otra indicación puede ser la reparación de fracturas verticales.
La reparación de fracturas de verticales suele tener una
evolución desfavorable.
El pronóstico de un tratamiento con MTA en un caso con
fractura vertical, en el que haya comunicación directa con la
cavidad oral durante un periodo de tiempo prolongado, es
impredecible. Esto se debe a que el MTA se disuelve en un pH
ácido7**. A pesar de esto, se han descrito casos clínicos en la
literatura de reparación de fracturas verticales.
2.7. Presentación comercial del MTA
Es un polvo que se mezcla con agua estéril en una proporción,
las marcas disponibles en Colombia son:
ANGELUS, Angelus Brazil
PRO ROOT, DENTSPLY Tulsa Dental USA
3. CONCLUSIONES
El MTA y sus propiedades se han valorado ampliamente en
numerosos estudios en la bibliografía, pero todavía no existen
estudios ni resultados a largo plazo.
A corto plazo este material resulta muy prometedor. Se ha
demostrado que es un material biocompatible, con adecuada
capacidad de sellado y baja solubilidad, con efectos
antimicrobianos, y que induce la formación de tejido duro y a
la vez facilita la regeneración del ligamento periodontal.
Todos estos tratamientos deben de ser valorados con controles
periódicos de al menos seis meses a un año, o más tiempo.
Para realizar muchos de los tratamientos con este material es
recomendable utilizar magnificación, bien por medio de un
microscopio dental, endoscopio, o de lentes magnificadoras
para ayudar en la visualización del campo.
En últimas investigaciones se ha visto que la composición del
MTA y del cemento Portland es similar18. Algunos estudio in
vivo han encontrado resultados y reacciones biológicas muy
similares entre los dos materiales19. El cemento Portland se
puede convertir en un material muy prometedor para
Endodoncia en un futuro cercano.
También es importante valorar el pronóstico del diente y su
importancia para el paciente antes de empezar un
procedimiento que no vaya a tener un resultado predecible.
Otro aspecto a evaluar, es la posibilidad de referir a un
endodoncista los pacientes o casos más difíciles que se
escapen de nuestras posibilidades, tiempo, o especialidad.
Las nuevas corrientes nos llevan a valorar más la conservación
de la vitalidad pulpar, mediante la aplicación de diferentes
medicamentos, cuyo efecto y acción sobre la pulpa, han
demostrado su valor terapéutico. Sin embargo, hay que valorar
su uso y aplicación dependiendo del diagnóstico pulpar.
Todavía no hemos encontrado el material ideal que nos
conducirá a mayores éxitos, pero existen actualmente otras
alternativas cuyo uso nos permitirá cumplir con la
preservación de la vitalidad pulpar como una de las máximas
de la filosofía de la endodoncia preventiva.
4. RECOMENDACIONES
Todos los trabajos de investigación han demostrado las
bondades del MTA en cuanto al resultado positivo que ha
ofrecido en cualquier ubicación del diente donde se lo ha
aplicado, tanto en el conducto radicular como cuando se
lo utiliza como obturación retrógrada.
Para lograr resultados el MTA debe ser correctamente
aplicado y el éxito de esta operación depende de la
consistencia que se adquiera al mezclar el polvo con
agua.
Diversos estudios indican que el MTA posee alta
biocompatibilidad, mínima citotoxicidad y estimula la
producción de osteoblastos.
La desventaja del MTA, es que después de colocarlo, han
de pasar 3-4 horas para que el material fragüe.
5. ANEXOS
Preoperatorio Tomado de la Revista Odontológica UNMSM 2006: Uso clínico del agregado de trióxido
mineral (MTA)
Postoperatorio inmediato
Tomado de la Revista Odontológica UNMSM 2006: Uso clínico del agregado de trióxido
mineral (MTA)
Rad N0. 1
Rad N0. 2
Tomado de la Revista Odontológica UNMSM 2006: Uso clínico del agregado de trióxido
mineral (MTA) Pag 5
FOTO N0. 1
Tomado de la Revista Odontológica UNMSM 2006: Uso clínico del agregado de trióxido
mineral (MTA) Pag. 5
FOTO N0. 2
Tomado de la Revista Odontológica UNMSM 2006: Uso clínico del agregado de trióxido mineral (MTA) Pag 6
FOTO N0. 3
Tomada de la Revista “Desde las comunidades académicas para la práctica odontológica” UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA Facultad de Odontología Pag. 4
Tomada de la Revista “Desde las comunidades académicas para la práctica odontológica”
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA Facultad de Odontología Pag 4
FOTO N0. 4
FOTO N0. 5
Tomada de la Revista “Desde las comunidades académicas para la práctica odontológica” UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA Facultad de Odontología Pág. 3
Tomada de la Revista “Desde las comunidades académicas para la práctica odontológica”
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Tomada de la Revista “Desde las comunidades académicas para la práctica odontológica”
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Tomada de la Revista “Desde las comunidades académicas para la práctica odontológica”
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA Facultad de Odontología Pág. 3
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FOTO N0. 10 FOTO N0. 11 FOTO N0. 12
Tomada de la Revista “Desde las comunidades académicas para la práctica odontológica”
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA Facultad de Odontología Pág. 3
FOTO N0. 13
Rad. No. 3
6. BIBLIOGRAFIA
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![TERAPIA PULPAR.[1]](https://img.pdfslide.net/doc/110x75/5571fdc9497959916999f18e/terapia-pulpar1.jpg)
