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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
Proyecto de tesis previo a la obtención de título de Médico
Cirujano
Tema:
“CORRELACIÓN DE LAS MORTALIDAD ESPERADA VS. LA MORTALIDAD
OBSERVADA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL “HOSPITAL
PROVINCIAL GENERAL DOCENTE AMBATO” MEDIANTE LA UTILIZACIÓN
DE LA ESCALA SAPS3”
Autor: López Briones Diego Fernando
Asesor: Dra. Pérez Naranjo Fanny del Rocío
Ambato - Ecuador
2016
APROBACIÓN DEL ASESOR
En mi calidad de asesor del trabajo de investigación sobre el tema:
“CORRELACIÓN DE LAS MORTALIDAD ESPERADA VS. LA MORTALIDAD
OBSERVADA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL “HOSPITAL
PROVINCIAL GENERAL DOCENTE AMBATO” MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE
LA ESCALA SAPS3”, del Sr. Diego Fernando López Briones, estudiante de la
Universidad Regional Autónoma de los Andes, Facultad de Ciencias Médicas,
considero que dicho informe investigativo reúne los requisitos y méritos suficientes
para ser sometido a la evaluación del jurado calificador designado por el Honorable
Consejo Universitario.
Dra. Pérez Naranjo Fanny del Rocío
Asesor
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD
Yo, Diego Fernando López Briones, alumno de la Carrera de Medicina, Facultad
de Ciencias Médicas de la Universidad Regional Autónoma de los Andes
“UNIANDES”, declaro en forma libre y voluntaria que la presente investigación y
elaboración de la Tesis cuyo tema es “CORRELACIÓN DE LA MORTALIDAD
ESPERADA VS. LA MORTALIDAD OBSERVADA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS DEL “HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL DOCENTE AMBATO”
MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE LA ESCALA SAPS3”, así como las expresiones
vertidas en la misma, son de mi autoría, lo cual se ha realizado en base a
recopilación bibliográfica, consultas en internet.
En consecuencia asumo la responsabilidad de la originalidad de la misma y el
cuidado pertinente al remitirme a las fuentes bibliográficas respectivas, para
fundamentación al contexto expuesto.
López Briones Diego Fernando
C.I. 1716587025
AUTOR
DERECHOS DE AUTOR
Yo, Diego Fernando López Briones, declaro que conozco y acepto la disposición
constante en el literal d) del Art. 85 del Estatuto de la Universidad Regional
Autónoma de Los Andes, que en su parte pertinente textualmente dice: El
Patrimonio de La UNIANDES, está constituido por: La propiedad intelectual sobre
las Investigaciones, trabajos científicos o técnicos, proyectos profesionales y
consultaría que se realicen en la Universidad o por cuenta de ella;
Ambato, julio de 2016
López Briones Diego Fernando
C.I. 1716587025
AUTOR
DEDICATORIA
Este esfuerzo es dedicado a
mi hijo EMILIO JOSÉ, por ser
el motor que impulsó el
cumplimiento de esta meta
Diego Fernando
AGRADECIMIENTO
A Dios, por haber puesto
pilares fundamentales en mi
vida que fueron mi apoyo
durante todo este trayecto de
altos y bajos.
A la Dra. Fanny Pérez por su
apoyo en la tutoría de la tesis.
Diego Fernando
ÍNDICE GENERAL
APROBACIÓN DEL ASESOR ............................................................................... ii
DECLARACIÓN DE AUTENTICIDAD ................................................................... iii
DERECHOS DE AUTOR ...................................................................................... iv
DEDICATORIA ...................................................................................................... v
AGRADECIMIENTO ............................................................................................. vi
ÍNDICE GENERAL............................................................................................... vii
ÍNDICE DE TABLAS .............................................................................................. x
ÍNDICE DE GRÁFICOS Y FIGURAS .................................................................... xi
RESUMEN EJECUTIVO ...................................................................................... xii
ABSTRACT.......................................................................................................... 13
INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 14
Antecedentes de la Investigación......................................................................... 14
Planteamiento del problema ................................................................................ 15
Formulación del Problema ................................................................................... 18
Delimitación del Problema ................................................................................... 18
Objeto de investigación y campo de acción ......................................................... 18
Línea de investigación ......................................................................................... 19
Objetivos .............................................................................................................. 19
Objetivo General .................................................................................................. 19
Objetivos Específicos ........................................................................................... 19
Preguntas Científicas ........................................................................................... 19
Justificación ......................................................................................................... 20
Metodología a emplear ........................................................................................ 21
Modalidad ............................................................................................................ 21
Estructura de la tesis ........................................................................................... 22
Aporte teórico, significación práctica y novedad científica. ................................... 23
Aporte teórico ...................................................................................................... 23
Significación Práctica ........................................................................................... 23
Novedad Científica............................................................................................... 23
CAPITULO I ......................................................................................................... 24
MARCO TEÓRICO .............................................................................................. 24
1.1. VALORACIÓN CRÍTICA DE LAS POSICIONES TEÓRICAS DEL OBJETO
DE LA INVESTIGACIÓN ......................................................................... 24
1.1.1. Unidad de cuidados intensivos (UCI)....................................................... 24
1.1.1.1. Definición de UCI .................................................................................... 24
1.1.1.2. Definición de Intensivista ......................................................................... 24
1.1.1.3. Modelos arquitectónicos de las Unidad de Cuidados Intensivos.............. 24
1.1.1.4. Elementos arquitectónicos comunes ....................................................... 26
1.1.1.5. Derechos y Garantía del paciente ........................................................... 27
1.1.1.6. Organización y gestión ............................................................................ 28
1.1.1.7. Tipos de médicos .................................................................................... 31
1.1.1.8. Los enfermos .......................................................................................... 32
1.2. Escala SAPS 3 ........................................................................................ 35
1.2.1. Antecedentes .......................................................................................... 35
1.2.2. Componentes de la escala SAPS III ........................................................ 36
CAPITULO II ........................................................................................................ 40
MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA ............. 40
2.1. CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR DE LA INVESTIGACIÓN ............... 40
2.2. PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL DESARROLLO DE LA
INVESTIGACIÓN .................................................................................... 42
2.2.1. Población y Muestra ................................................................................ 42
2.2.2. Operacionalización de Variables ............................................................. 43
2.2.3. Métodos Técnicos e Instrumentos ........................................................... 45
2.3. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA
INVESTIGACIÓN .................................................................................... 46
2.4. PROPUESTA DEL INVESTIGADOR....................................................... 58
2.5. VALIDACIÓN DE LA PROPUESTA A DEFENDER ................................. 58
2.6. CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO .................................... 61
CAPITULO III ....................................................................................................... 62
MARCO PROPOSITIVO ...................................................................................... 62
3.1. Tema ....................................................................................................... 62
3.2. Antecedentes .......................................................................................... 62
3.3. Introducción ............................................................................................. 62
3.4. Objetivos ................................................................................................. 62
3.5. Soporte teórico ........................................................................................ 63
3.6. Desarrollo de la propuesta ...................................................................... 65
CONCLUSIONES ................................................................................................ 69
RECOMENDACIONES ........................................................................................ 70
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 71
ANEXOS .............................................................................................................. 77
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1Operacionalización de la variable independiente ..................................... 43
Tabla 1Operacionalización de la variable Dependiente ........................................ 44
Tabla 1. Edad de los pacientes ............................................................................ 46
Tabla 2. Áreas de ingreso .................................................................................... 47
Tabla 3. Tiempo antes de UCI ............................................................................. 49
Tabla 4. Uso de drogas vasoactivas .................................................................... 50
Tabla 5. Ingreso previsto a UCI............................................................................ 51
Tabla 6. Motivo cardiaco de ingreso a UCI .......................................................... 52
Tabla 7. Motivo neurológico de ingreso a UCI...................................................... 53
Tabla 8. Cirugía al ingreso a UCI ......................................................................... 54
Tabla 9. Localización de cirugía ........................................................................... 55
Tabla 10. Escala de coma Glasgow ..................................................................... 56
Tabla 11. PaO2/FiO2 ........................................................................................... 57
Tabla 12. Nivel de fiabilidad de las escalas .......................................................... 59
ÍNDICE DE GRÁFICOS Y FIGURAS
Gráfico N. 1. Edad de los pacientes ..................................................................... 46
Gráfico N. 2. Áreas de ingreso ............................................................................. 47
Gráfico N. 3. Tiempo antes de UCI ...................................................................... 49
Gráfico N. 4. Uso de drogas vasoactivas ............................................................. 50
Gráfico N. 5. Ingreso previsto a UCI .................................................................... 51
Gráfico N. 6. Motivo cardiaco de ingreso a UCI ................................................... 52
Gráfico N. 7. Motivo neurológico de ingreso a UCI .............................................. 53
Gráfico N. 8. Cirugía al ingreso a UCI .................................................................. 54
Gráfico N. 9. Localización de cirugía .................................................................... 55
Gráfico N. 10. Escala de coma Glasgow .............................................................. 56
Gráfico N. 11. PaO2/FiO2 .................................................................................... 57
Gráfico N. 12. Nivel de fiabilidad .......................................................................... 59
Gráfico N. 13. Base de datos ............................................................................... 60
RESUMEN EJECUTIVO
La presente investigación hace referencia a un estudio relacionado con
“Correlación de la mortalidad esperada vs. la mortalidad observada en la
Unidad de Cuidados Intensivos del “Hospital Provincial General Docente
Ambato” mediante la utilización de la escala SAPS3”, cuyo objetivo es
correlacionar la mortalidad esperada Vs. la mortalidad observada en la unidad de
Cuidados Intensivos del “Hospital Provincial General Docente Ambato”. Mediante
la Utilización de la Escala SAPS3, la metodología de estudio Investigación cuali-
cuantitativa, debido a que se busca la comprensión de la importancia de la escala
SAPS 3; esta constituye una excelente herramienta predictora de mortalidad en la
unidad de cuidados intensivos, la población de estudio fueron los pacientes que
ingresaron a UCI en HPDA durante el año 2015 que representan 151 pacientes.
Las conclusiones principales a las que se llegaron es que la escala SAPS 3 tiene
un nivel de fiabilidad similar o mayor a la Escala de Valoración Apache.
Palabras Claves: escala SAPS 3, correlación, mortalidad, unidad de cuidados
intensivos.
13
ABSTRACT
The following research makes reference to a related study on “Correlation of
awaited mortality vs. Observed mortality in the intensive care unit at the
General Provincial Hospital of Ambato through the use of a SAPS3 scale”. The
objective is to correlate the awaited mortality vs. observed mortality in the intensive
care unit at the General Provincial Hospital of Ambato through the use of a SAPS3
scale. The research methodology that was used is qualitative-quantitative, due to
its search of comprehension in the importance of the use of a SAPS3 scale. It
constitutes an excellent mortality predictor tool in the intensive care unit. The
population of the study was the patients that entered the ICU at the GPHA during
the year of 2015, which represent 151 patients. The principal conclusions that were
reached are that the SAPS3 scale does have a high level of trust similar or higher
to the APACHE value scale.
Key words: SAPS3 scale, correlation, mortality, intensive care unit.
14
INTRODUCCIÓN
Antecedentes de la Investigación
Según investigación realizada por Ordoñez, Peñafiel y Ortiz en el año 2015 acerca
de Valoración de la escala SAPS III como modelo predictor de mortalidad en la
unidad de cuidados intensivos del Hospital Vicente Corral Moscoso de Cuenca
durante el año 2013, se encontró lo siguiente:
Antecedentes.- dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Es importante
conocer estadísticas que indiquen principalmente la mortalidad, a su vez
subcategorizada en edad, sexo, procedencia, servicio de transferencia, etc.
proporcionando una visión global de los fallecidos en la UCI. Resulta indispensable
contar con indicadores objetivos y estandarizados que posibiliten categorizar los
pacientes por gravedad y estimar prospectivamente su mortalidad.
Objetivo.- determinar la funcionalidad de la SAPS 3 (SIMPLIFIED ACUTE
PHISIOLOGY SCORE) como modelo predictor de mortalidad en UCI.
Metodología.- El tipo de estudio fue de valoración de la escala SAPS3, se determinó
la puntuación en 323 pacientes hospitalizados en la UCI del Hospital Vicente Corral
Moscoso en el 2013, las principales variables fueron: Edad, Motivo del ingreso,
Servicio de transferencia, Complicaciones, Enfermedades concomitantes, datos de
laboratorio; se calculó el porcentaje de mortalidad, relacionándolo con la mortalidad
real.
Resultados.- Se obtuvo una mortalidad promedio del 24% que corresponde a 50
puntos en la escala SAPS3 con una desviación estándar ± 12, una relación de
mortalidad esperada para mortalidad observada de 1.17, con una sensibilidad de
(75%), especificidad de (82%) VPP de (52%) y VPN de (92%), área bajo la curva
de ROC de 0,84, correspondiendo al corte de 32% de mortalidad.
Conclusiones.- La escala SAPS3 representa una buena herramienta diagnóstica
para calcular la mortalidad al ingreso de la Unidad de Cuidados Intensivos del
Hospital Vicente Corral Moscoso de Cuenca, superando en sensibilidad y
15
especificidad, a otras escalas utilizadas, (APACHE II, SOFA). La escala presenta
un adecuado ajuste para Sudamérica. (Ordóñez, Peñafiel, & Ortiz , 2015)
Según investigación realizada por Rimarachin en el año 2012 acerca del estudio
comparativo de las Scores APACHE II y SAPS 3 para predecir mortalidad en UCI
del Hospital Regional Docente Trujillo se encontró lo siguiente:
Objetivo: determinar cuál de los dos scores es mejor predictor de mortalidad en los
pacientes que ingresan a UCI del Hospital Regional Docente de Trujillo.
Método: Se estudió la población constituida por todos los pacientes que ingresan a
la Unidad de Cuidados Intensivos desde Agosto 2011 hasta Enero 2012
Resultado: de los ingresos a UCI que fueron 91, se encontraron 24 pacientes
fallecidos, que representa el 26.3 %, con diversos diagnósticos a los cuales se les
aplicó ambos scores encontrándose que SAPS 3 no es mejor predictor de
mortalidad que APACHE II.
Conclusión: SAPS 3 no es mejor predictor de mortalidad que APACHE II en los
pacientes ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Docente de
Trujillo.
Planteamiento del problema
La medicina intensiva o cuidados intensivos es la parte de la medicina que se ocupa
de los enfermos con una alteración fisiopatológica de tal gravedad que pone en
peligro su vida, actual o potencialmente, siempre que el proceso sea reversible. Así,
los enfermos candidatos a ingreso en cuidados intensivos serían el enfermo agudo
y el paciente crónico con componentes agudos para los que existen terapéuticas
eficaces que permiten reintegrarlo a una vida de calidad aceptable. No sería
susceptible de ingreso el paciente terminal cuyo proceso patológico causará la
muerte en un plazo de tiempo corto y previsible, salvo que por su condición de
donante se requiera la preservación de sus órganos en beneficio de terceros.
(Moreno Molina & García Guasch, 2004)
16
Los cuidados intensivos son una práctica dinámica y excitante de la medicina. Con
sus raíces en la reanimación de pacientes moribundos, el cuidado crítico ejemplar
proporciona respuesta terapéutica rápida a la falla de órganos vitales, para ello
utiliza protocolos estandarizados y eficaces como los apoyos avanzados vitales
para afecciones cardíacas o traumatismos. (Hall , Scmidt , & Word, 2012)
Otros individuos graves que requieren reanimación menos urgente son vulnerables
a la insuficiencia orgánica múltiple y se benefician de la prevención o el cuidado
graduado de la disfunción de cada órgano siguiendo los principios para restablecer
la fisiología normal. (Word, 2005)
La medicina de cuidados intensivos incluye una serie de medidas de sostén vital
que comienza a implementarse en el lugar del hecho y siguen hasta el momento de
la unidad de terapia intensiva (UTI). Esto requiere la preparación de la medicina de
urgencia (médicos del departamento de emergencias, los que también controlan la
reanimación y el sostén vital pre-hospitalario) y de la medicina de cuidados
intensivos. La atención del paciente grave, requiere la acción de un equipo de
médicos con distintas especialidades y experiencia adicional en reanimación, así
como de los sistemas de servicios médicos de emergencias comunitarias. Estos
sistemas de servicios de medicina de emergencia y de cuidados intensivos incluyen
una serie continua de sostén vital que comienzan a implementarse en el lugar del
hecho (autoayuda, ayuda de las personas presentes o del personal de la
ambulancia), siguen durante el traslado del paciente al departamento de
emergencias y al quirófano y continúan en la unidad de terapia intensiva (UTI). (
Safar , 2012)
El lugar de actuación de la medicina intensiva es la unidad de cuidados intensivos
(UCI), cuyas características son tener una alta relación entre número de enfermeras
y de pacientes, asistencia médica experta continuada y medios para proporcionar
vigilancia y técnicas de soporte vital adecuados. Actualmente existe la tendencia a
extender el campo de la medicina intensiva más allá de la UCI, llevándolo al lugar
mismo donde surge el proceso que pone en peligro la vida del paciente, tanto en el
ámbito hospitalario como extra-hospitalario. (Moreno Molina & García Guasch,
2004)
17
Las unidades de terapia o (cuidados intensivos fueron creadas en el decenio de
1950 para atender a enfermos que necesitaban ventilación mecánica por
poliomielitis o que se recuperaban de la anestesia. En la actualidad las unidades
en cuestión se definen por su capacidad de poseer el entorno, las instalaciones y
el personal que atienda a enfermos muy graves. Las unidades de terapia intensivas
pueden tener una orientación general y tratar a pacientes graves de muy diversos
tipos, o bien, ser especializadas y aceptar únicamente categorías específicas de
enfermos, con base en el tipo de padecimiento o enfermedad. (Luce John , 2008)
Las bases de la medicina intensiva son el conocimiento y control de las alteraciones
fisiopatológicas que pueden conducir a la muerte y que en la práctica se reducen a
la insuficiencia respiratoria grave, al fracaso cardiocirculatorio, a la insuficiencia
renal y a la incapacidad de mantener el equilibrio del medio interno. El soporte
fisiológico de los pacientes y el carácter multidisciplinario de la medicina intensiva
hace que los médicos intensivistas necesiten conocimientos amplios de fisiología y
de medicina interna, sepan jerarquizar las medidas terapéuticas a aplicar, tengan
adaptabilidad para trabajar en equipo y criterio para seleccionar los enfermos
tributarios al tratamiento. Las enfermeras de cuidados intensivos tienen una
importancia primordial en la atención de los pacientes. Su labor precisa amplios
conocimientos y se desarrolla en un medio que requiere un esfuerzo psicológico y
físico notables.
La expansión de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) en los últimos años ha
contribuido al mejor manejo de las enfermedades más graves y más complejas. Por
otro lado, el desarrollo tecnológico de las últimas décadas, así como el mayor
conocimiento de la fisiología y de la historia natural de las enfermedades que sufre
el paciente crítico, han posibilitado un mejor soporte de la función de los órganos
que fracasan a lo largo de la evolución de estos pacientes en las unidades de
cuidados intensivos (UCI). (Domínguez, 2008)
La terapia intensiva en sus distintas formas desempeña un papel central en el
acceso a la asistencia médica de los millones de seres humanos que han
experimentado así como de los millones que en el futuro pueden llegar a depender
de ellas para el manejo de una lesión o una enfermedad potencialmente fatal.
18
En la década de 1950 comenzaron a aparecer técnicas de sostén vital como los
sistemas de monitoreo cardíaco que señalan una anomalía del latido cardíaco, los
desfibriladores eléctricos que restablecen el latido cardíaco normal, los
respiradores que respiran por los pacientes que ya no pueden respirar sin la ayuda
de los dispositivos de diálisis que sustituyen a los riñones lesionados. Estos
trastornos exigen un tratamiento prolongado minuto a minuto o la observación en
una unidad de terapia intensiva (UTI), que sea capaz de administrar una terapia
intensiva de alto nivel en términos de calidad e inmediatez. En su significado más
amplio la medicina de cuidados intensivos incluye el manejo de la enfermedad
crítica o de la lesión en el lugar en el que se produce, durante el traslado, en el
departamento de urgencias, durante la intervención quirúrgica en el quirófano y, por
último en la unidad de terapia intensiva (UTI). (John P. & Jesse , 201)
Formulación del Problema
¿De qué manera la utilización de la escala SAPS 3 incide en la correlación de la
mortalidad esperada VS la mortalidad observada en el Hospital Provincial General
Docente Ambato?
Delimitación del Problema
Lugar: Unidad de cuidados intensivos Hospital Provincial Docente Ambato
Año: 2015
Objeto de investigación y campo de acción
Objeto: Pacientes de UCI del Hospital Provincial General Docente Ambato
Campo: Integración de datos clínicos del paciente antes del ingreso a la sala de
UCI del Hospital Provincial General Docente Ambato
Área: Cuidados Intensivos
Aspecto: Uso de la escala SAPS 3
19
Línea de investigación
Salud pública.- emergencias médicas.
Objetivos
Objetivo General
Correlacionar la mortalidad esperada vs. la mortalidad observada en la unidad
de cuidados intensivos del “Hospital Provincial General Docente Ambato”
mediante la utilización de la escala SAPS3
Objetivos Específicos
Fundamentar teóricamente la utilización de la escala SAPS3 como predictor de
mortalidad en las unidades de cuidados intensivos
Determinar la mortalidad observada en la unidad de cuidados intensivos del
“Hospital Provincial General Docente Ambato”.
Establecer la mortalidad esperada aplicando la Escala Saps3 como predictor de
mortalidad en las unidades de cuidados intensivos.
Relacionar los resultados entre mortalidad esperada y observada para
recomendar su uso en UCI.
Preguntas Científicas
¿De qué manera la utilización de La escala Saps3 puede influir cómo predictor
de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos?
¿Cuál es la incidencia de mortalidad observada en la Unidad de Cuidados
Intensivos del “Hospital Provincial General Docente Ambato”?
¿Cuál es la incidencia de mortalidad esperada aplicando la Escala SAPS-III
como predictor de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos?
¿Cómo se relacionan los resultados entre mortalidad esperada y observada?
20
Justificación
Dada la diversidad cultural y epidemiológica que presentan los pacientes que
ingresan a UCI es necesario identificar un modelo pronóstico adecuadamente
calibrado. “A pesar del difundido uso de la Escala y de la general aceptación de su
validez, el valor pronóstico de este modelo es aún controversial.” En la literatura
pueden encontrarse numerosos estudios que defienden su validez estadística así
como serios trabajos que la cuestionan.
Las discrepancias existentes sobre la utilidad de la Escala SAPS 3 y “la gran
variabilidad de los índices de mortalidad reportados por las diferentes UCI del
mundo” hace que se despierte la necesidad de validar su utilidad en cada hospital,
dependiendo entre otras variables de su epidemiología, y de esta manera este
estudio pueda ser utilizado para desarrollar modelos pronósticos “a medida” para
la población atendida y evaluar la aplicación de alternativas costo-beneficio
favorables.
El presente trabajo investigativo es importante realizarlo debido al gran
protagonismo que tiene la UCI en el Hospital, por lo que es de interés obtener datos
estadísticos de mortalidad en cada año, pero creemos importante también que los
estudios no se limiten solo a estadísticas de mortalidad, por lo que hemos
considerado de suma importancia aplicar la escala SAPS 3 para determinar su
funcionalidad.
Al ser la escala SAPS 3 una escala controversial a nivel mundial, realicemos una
valoración de la misma con los pacientes fallecidos en el año 2013, comparando la
mortalidad esperable por la escala, con la realmente obtenida.
Y a su vez, visto que los estudios epidemiológicos en los que se basa la
planificación del manejo de las UCI son en su mayoría extranjeros, se pretende
obtener datos epidemiológicos reales de lo que sucede en nuestra ciudad, con la
finalidad de contribuir a una mejor planificación.
Por tanto se considera muy importante la realización de este estudio permitiendo
un análisis más amplio sobre la funcionalidad de la escala SAPS III.
21
Metodología a emplear
Modalidad
Investigación cuali-cuantitativa, debida a que se busca la comprensión de la
importancia de la escala SAPS 3 constituye una excelente herramienta predictora
de mortalidad en la unidad de cuidados intensivos.
Cualitativa: Porque se realizará una investigación en donde se tendrá una lectura
inicial de la casuística para preparar la codificación de los mismos, con el fin de
llevar a cabo un análisis estadístico posterior
Cuantitativa: Porque se analizarán variables cómo: Edad, Motivo del ingreso,
Servicio de transferencia, Complicaciones, Enfermedades concomitantes, datos de
laboratorio; se calculó el porcentaje de mortalidad, relacionándolo con la mortalidad
real.
Tipo de investigación por su diseño y por su alcance
Transversal: Recolectar datos, describir variables y analizar características con
corte a una fecha específica, en este caso 2014 - 2015.
Correlacional: La investigación relaciona la escala SAPS 3 como excelente
herramienta predictora de mortalidad en la unidad de cuidados intensivos.
Descriptiva: Es importante conocer estadísticas que indiquen principalmente la
mortalidad, a su vez subcategorizada en edad, sexo, procedencia, servicio de
transferencia, etc. proporcionando una visión global de los fallecidos en la UCI.
Como métodos del nivel teórico de conocimiento se hará uso de los análisis:
Histórico-lógico: Se aplicará al marco teórico el cual explicará mediante la
bibliografía la información necesaria que se puede obtener para enriquecer los
conocimientos del investigador sobre el tema a tratar.
22
Inductivo-deductivo: de acuerdo a la problemática del tema este método es de
gran importancia debido a que mediante el mismo se puede determinar la
problemática existente, es decir la idea a defender y el porqué de la elección de
este tema, así como sus causas y efectos.
Estructura de la tesis
La introducción, contendrá artículos científicos de diversos autores relacionados
con la importancia de la escala SAPS 3 la cual constituye una excelente
herramienta predictora de mortalidad en la unidad de cuidados intensivos. También,
se describirá la novedad del tema propuesto, los métodos, técnicas y herramientas
metodológicas para sustentar el análisis a realizarse durante el proceso de
investigación.
El Capítulo I contendrá el Marco Teórico Conceptual, la justificación del tema, así
como los fundamentos científicos para la identificación de escala SAPS 3 la cual
constituye una excelente herramienta predictora de mortalidad en la unidad de
cuidados intensivos. Finalmente, se presentarán las conclusiones del capítulo,
mediante ideas generales desarrolladas por el autor.
El Capítulo II contendrá el análisis metodológico de las variables que son objeto de
estudio en el proyecto de investigación, y a partir de este análisis se desarrolló la
propuesta descrita en los objetivos de este trabajo de investigación. Finalmente, se
presentarán las conclusiones del capítulo, mediante ideas generales desarrolladas
por el autor.
El Capítulo III, contendrá la propuesta a implementarse por parte del autor, aplicar
una herramienta predictora de mortalidad en la unidad de cuidados intensivos en el
Hospital Regional Docente Ambato.
Finalmente se desarrollarán las conclusiones y recomendaciones finales del trabajo
realizado, mediante apreciaciones del autor con respecto a la investigación
realizada. Se presentará la bibliografía empleada y los anexos necesarios para
sustentar el presente proyecto de investigación.
23
Aporte teórico, significación práctica y novedad científica.
Aporte teórico
La información recopilada, sintetizada y otras obtenidas en diversos estudios
anteriores, servirán como material de consulta y apoyo a futuras investigaciones.
Significación Práctica
Resulta indispensable contar con indicadores objetivos y estandarizados que
posibiliten categorizar los pacientes por gravedad y estimar prospectivamente su
mortalidad
Novedad Científica
La escala SAPS3 representa una buena herramienta diagnóstica para calcular la
mortalidad al ingreso de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Vicente
Corral Moscoso de Cuenca, superando en sensibilidad y especificidad, a otras
escalas utilizadas, (APACHE II, SOFA). La escala presenta un adecuado ajuste
para Sudamérica y esta es adaptada a la UCI del HPDA.
24
CAPITULO I
MARCO TEÓRICO
1.1. VALORACIÓN CRÍTICA DE LAS POSICIONES TEÓRICAS DEL OBJETO
DE LA INVESTIGACIÓN
1.1.1. Unidad de cuidados intensivos (UCI)
1.1.1.1. Definición de UCI
La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) se define como una organización de
profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en un espacio
específico del hospital, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y
organizativos, de forma que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y
eficiencia adecuadas para atender pacientes que, siendo susceptibles de
recuperación, requieren soporte respiratorio o que precisan soporte respiratorio
básico junto con soporte de, al menos, dos órganos o sistemas; así como todos los
pacientes complejos que requieran soporte por fallo multiorgánico, La UCI puede
atender a pacientes que requieren un menor nivel de cuidados. (Ministerio de
Sanidad y Política Social, 2014 )
1.1.1.2. Definición de Intensivista
Se entiende por intensivista un profesional médico que tiene una especialidad en
atención al paciente crítico y las competencias profesionales para desarrollarla. La
próxima regulación de las especialidades médicas y el proceso de homologación
en la Unión Europea (UE) pueden introducir modificaciones, por lo que este criterio
se adecuará a la normativa nacional y de la UE vigente en cada momento. (MSPS,
2008)
1.1.1.3. Modelos arquitectónicos de las Unidad de Cuidados Intensivos
En función del modelo arquitectónico del hospital donde se inserte la UCI, su
espacio tendrá una planta triangular, cuadrada o circular.
25
La arquitectura funcional tiene mayor importancia que la geométrica. Como ya he
citado, desde este punto de vista estos servicios pueden ser de tipo abierto (Figura
1; las habitaciones, cubículos o boxes de los enfermos se encuentran en un mismo
espacio sin divisiones físicas entre sí) o cerrado (Figura 2; las habitaciones de los
pacientes se ubican separadas entre sí por medios físicos).
Figura N. 1. Diseño de una UCI tipo “abierto”
Figura N. 2. Diseño de una UCI tipo “cerrado”
26
Estos dos modelos derivan de dos concepciones sanitarias diferentes sobre la
lucha pasiva contra las infecciones: la que postula que deben interponerse barreras
para evitar contagios de un enfermo a otro y la que defiende que dichas barreras
no evitan su aparición y en cambio hace más laboriosa la rutina diaria. (National
Outreach Forum, 2012)
1.1.1.4. Elementos arquitectónicos comunes
Generalmente las Unidad de Cuidados Intensivos se sitúan cercanas al servicio de
urgencias y al quirófano que son los departamentos con los que tradicionalmente
tienen más relación por lo que su acceso y comunicación debe ser fácil.
Observando los planos de estas unidades vemos que todas tienen unos espacios
similares, funcionalmente necesarios para su correcto desarrollo.
Genéricamente disponen de tres áreas perfectamente diferenciadas:
la asistencial donde se encuentran los boxes de los enfermos, oficinas para la
limpieza y desinfección del material, habitaciones destinadas a almacén, sala
de farmacia, uno o más controles de enfermería desde donde se controla las
constantes vitales reflejados en los monitores de enfermería y una cocina donde
preparar los alimentos
la administrativa con despachos, vestuarios masculinos y femeninos, sala de
reuniones, sala de estar de enfermería y las habitaciones de los médicos de
guardia
la familiar constituida por la sala de espera donde esperan las familias entre los
períodos de visitas a los pacientes. (NICE Clinical, 2007)
En la Figura 3 se esquematizan las principales áreas que constituyen la geografía
de una UCI tipo.
27
Figura N. 3. Ubicación de algunos de los elementos de una UCI genérica
Fuente: (NICE Clinical, 2007)
1.1.1.5. Derechos y Garantía del paciente
La implicación del paciente en el cuidado de su propia salud es un elemento
relevante en todas las estrategias de atención.
Como principio general, la información debe ser clara, precisa y suficiente. Se debe
facilitar información ordenada sobre las condiciones que rodean la estancia del
paciente en la UCI.
Tanto la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos como
la administración de tratamientos que impliquen riesgos o inconvenientes de notoria
y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente, requerirán, siempre
que la situación lo permita, su consentimiento por escrito. (Intensive Care Society,
2007)
28
1.1.1.6. Organización y gestión
La UCI funciona generalmente como una unidad intermedia, que presta servicios a
pacientes que proceden de y/o son dados de alta a los servicios clínicos finales,
generalmente médicos o quirúrgicos, y para cuyo correcto funcionamiento precisa
de la integración y coordinación con prácticamente la totalidad de las restantes
unidades del hospital.
Se distinguen tres niveles de regionalización de la UCI. La integración del hospital
local en la red de servicios regionalizada mejora la seguridad y equidad, siendo
para ello fundamental el sistema de movilidad / traslado urgente del paciente, así
como el uso de las tecnologías de la información y comunicación.
Existe un conjunto de medidas organizativas y de gestión que se relacionan con la
seguridad del paciente grave y agudamente enfermo. Entre ellas:
Disponer de una UCI cerrada, dirigida por un médico intensivista.
Establecer un equipo de respuesta rápida (servicio ampliado de cuidados
críticos).
Implementar pases de visita multidisciplinarios.
Implementar la evaluación diaria de objetivos.
Se desaconseja el traslado nocturno de un paciente desde la UCI a una unidad de
hospitalización convencional. En caso de realizar un traslado nocturno se
recomienda documentarlo como un evento adverso.
La UCI se relaciona con la práctica totalidad de unidades y servicios del hospital:
servicios clínicos finales, servicios clínicos de soporte, otras unidades (bloque
quirúrgico, unidad de urgencias hospitalarias, etc.), y servicios de soporte no
clínicos. La gestión desde una estación clínica informatizada posibilita la relación
con las distintas unidades y servicios del hospital de una forma más eficiente y
segura, debiendo posibilitar una mayor dedicación del personal de enfermería al
cuidado directo al paciente. (Cabré , 2005)
29
El hospital con UCI debe tener disponible, las veinticuatro horas del día, servicios
asistenciales y de soporte clínico y no clínico para asegurar la calidad y continuidad
de la atención al paciente, cuyo nivel de exigencia varía en relación con la
complejidad de la propia UCI.
En función de las necesidades derivadas del proceso de atención al paciente
ingresado en una UCI, se consideran requisitos organizativos imprescindibles los
siguientes:
La existencia de un director de la UCI.
La existencia de un responsable de la UCI de presencia física las 24 horas del
día.
La existencia de una responsable de enfermería de la UCI, responsable de la
coordinación de los profesionales de enfermería asignados a la unidad.
La asignación de una enfermera responsable de la atención al paciente, por
turno. La relación paciente/enfermera dependerá del mix de complejidad de los
pacientes atendidos en la unidad.
La existencia de un sistema formalizado de intercambio de información entre los
profesionales implicados en la atención de cada paciente durante los cambios
de turno, así como da de alta al paciente a otras unidades.
La evaluación diaria de objetivos para cada paciente.
Criterios explícitos de admisión y alta del paciente.
El cumplimiento de los estándares de seguridad del paciente y atención a los
derechos del paciente. Existencia de protocolos para asegurar el cumplimiento
sistemático de estos estándares.
La existencia de un sistema formalizado de pase de visita conjunto entre
médicos y enfermeras responsables de la atención al paciente, así como, en su
caso, otros profesionales (dietista, farmacéutico, especialistas consultores,
trabajadores sociales, fisioterapeutas, etc.).
Disponer de los servicios de apoyo que garanticen la calidad y continuidad de
la atención.
La UCI deberá disponer de un manual de organización y funcionamiento en el que
se refleje:
30
El organigrama de la UCI.
Cartera de servicios.
La disposición física de la unidad y sus recursos estructurales y de
equipamiento.
El manual de normas.
Se recomienda que se elabore siempre un informe de alta de la UCI. Con
independencia de que se pueda plantear en el futuro la elaboración de un conjunto
específico de datos, se recomienda que se utilice el CMBD español y que exista
una base de datos específica para las UCI, como la ya existente para las altas de
cirugía mayor ambulatoria.
Se recomienda la ampliación del servicio de cuidados críticos para asegurar la
continuidad de la asistencia, con independencia de la unidad que atienda al
paciente ingresado. La ampliación del servicio debe realizarse con la colaboración
del servicio de cuidados críticos y otros servicios, y debe mejorar las habilidades de
todo el personal en la prestación de cuidados críticos.
Se recomienda que el hospital establezca y revise periódicamente el umbral del
sistema de seguimiento y activación para requerir el apoyo de equipo ampliado de
cuidados críticos con objeto de optimizar su sensibilidad y especificidad.
Se recomienda que el hospital establezca su política de graduación de respuesta
para el paciente en el que se identifica un deterioro en su condición clínica.
Se recomienda que el hospital disponga de un equipo que se activará en respuesta
a una alerta de resucitación cardiopulmonar.
Se recomienda la protocolización en el hospital del equipo profesional, el sistema
de llamada y el mantenimiento del equipo de resucitación cardiopulmonar. (National
Quality Forum, 2012)
31
1.1.1.7. Tipos de médicos
Las Unidad de Cuidados Intensivos ocupan un espacio con unas fronteras físicas
que las delimitan y las limitan del exterior, estableciendo un espacio simbólico,
donde los médicos especialistas gobiernan conformando y configurando su propia
cartografía. Son ellos quienes marcan el contexto ideológico del servicio
constituyendo el punto de referencia tanto para el personal de “dentro” de la unidad
(enfermeras, auxiliares de clínica y celadores) como a los integrantes del “staff” de
otros servicios que colaboran con ellos de forma habitual (técnicos de
radiodiagnóstico y del laboratorio) en su práctica diaria. Finalmente son también los
referentes para los enfermos y sus familias, construyendo la “cultura de la UCI” ya
que ésta no es sólo conocimientos, valores o creencias, sino básicamente
prácticas.
Desarrollando su profesión en este espacio acotado (la UCI), es interesante
acercarse primeramente al teatro de operaciones, siguiendo a de Certeau (1978)
según el cual el “espacio” nunca es algo a-ontológicamente dado. Surge de un
mapa discursivo y de una práctica corporal. Éste debe ser trabajado, transformado
en un ámbito social distinto, por las prácticas corporizadas del “viaje”. El encuentro
de los médicos en la unidad recrea el espacio configurando simbólicamente unas
áreas que ellos con su práctica diaria dotan de personalidad propia, es el lugar
donde habitan.
A través de su autoridad, el profesional desarrolla su propia e independiente
concepción de aquellos problemas que le trae la gente, (otros profesionales en su
terreno y con el tiempo que él decide. (Intensive Care Society, 2012)
Los médicos en la UCI, no sólo ocupan un espacio físico. Dominan el patrón que
representan modelando la vocación desde el inicio de su formación especializada.
La aplicación del modelo educativo actual transforma, a lo largo de la carrera, la
tendencia de los estudiantes. Su actitud inicial orientada al cuidado de los
pacientes, se transforma en una visión del enfermo a través del diagnóstico cuya
complejidad se analiza desde una perspectiva tecnológica. (Cohen , Bewley , &
Ridley , 2003)
32
1.1.1.8. Los enfermos
Una de las razones de ser de la Antropología de la Salud es poner en evidencia “lo
que no se dice” en el discurso biomédico. La perspectiva desde esta disciplina es
que la práctica médica se inspira en un modelo que tiende a mostrarse como un
paradigma insuperable, autosuficiente y completamente neutro que se disimula
bajo las mejores intenciones del mundo. Aunque en todos los ámbitos de la
Medicina el discurso médico difiere del de los enfermos y los familiares, en la UCI
esta divergencia adquiere mayor magnitud1. (Manley & Hardy , 2005)
La perspectiva de los usuarios refleja perplejidad frente a la visión paradigmática
de los profesionales, insuficiencia frente a la autosuficiencia de los médicos y
subjetividad frente a la apariencia neutra de los profesionales. Las vivencias de los
usuarios son propias de la gran carga emotiva que la enfermedad crítica proyecta
sobre sus vidas.
Para la mayoría de la gente estos servicios son un mundo nuevo, desconocido,
brillante y con mucha gente, pero solitario. Es un ambiente extraño. Tiene sonidos
y olores diferentes a los que estamos acostumbrados. Para la mayoría de ellos, la
hospitalización en la UCI es la afirmación de la máxima gravedad que puede
alcanzar la enfermedad.
Junto con la intranquilidad, la angustia o la alarma lógica de un ingreso se abre un
proceso de desconfianza y la sospecha de un periodo indeterminado de tiempo con
muchas preguntas y muy pocas respuestas. Estos conflictos acompañan a las
disfunciones físicas que provoca el ingreso hospitalario como un anexo que
refuerza las dificultades a las que se ve sometido el enfermo y su entorno.
Representan la interrupción de los roles normales por la separación del paciente de
su familia y su trabajo.
De todas las noticias posibles en un hospital, el anuncio por parte del personal
sanitario de un ingreso en la UCI quizás sea de las más dramáticas ya que existe
la idea generalizada de que es el servicio dedicado a atender a los más enfermos
de entre los enfermos ingresados en el hospital.
33
En este capítulo se desarrolla el recorrido moral de los enfermos. Esto se hace
mediante la observación y el análisis de sus relatos respecto a su experiencia en la
UCI que siempre se vive como un momento muy excepcional de su vida. La
narración de esta experiencia no suelen experimentarla en soledad (a pesar de
estar aislados físicamente y por tanto junto con una gran sensación de orfandad)
sino que acostumbran a vivirla como una sensación de convivencia colectiva con
otros “colegas”. Esto dota a la experiencia de una vigencia emocional superior a la
sola pervivencia del recuerdo puntual. (National Outreach Forum, 2007)
Debe tenerse en cuenta que, según los propios intensivistas, en este tipo de
unidades el objetivo fundamental es el diagnóstico y tratamiento de los enfermos
en situación crítica. Es decir enfermos con riesgo actual o potencial de sufrir
complicaciones que pongan en peligro su vida y que el proceso que padece sea
potencialmente reversible171 (Gómez, 1991). Este precepto limita el ingreso en
UCI a paciente muy grave y potencialmente curable entre cuyas familias fácilmente
se tejen sentimientos de identificación.
Siguiendo a Menéndez (1984) podemos decir que en el interior de las Unidad de
Cuidados Intensivos se establecen unas relaciones teóricas, técnicas e ideológicas
respecto a los procesos de salud/enfermedad que implican tanto a los profesionales
de la especialidad como a los propios enfermos. Éstos suelen ingresar
desconociendo tanto el rol que cada uno desarrollará como las relaciones de clase
que en su seno se producirán.
Como ya he citado, estos servicios se interesan por pacientes que se encuentran
al límite de sus posibilidades de vida. La ayuda que ofrecen es posible debido al
avance de la tecnología aplicada en las Unidad de Cuidados Intensivos. Esta
tecnología salva vidas pero en ocasiones facilita que ciertos pacientes
permanezcan vivos gracias a máquinas complejas que no hacen más que retrasar
su muerte (Lubillo, 1980).
Reconstruir el paso del enfermo por la UCI, acompañándolo en sus descripciones,
es tener en cuenta que el paciente puede ser (si su patología se lo permite)
consciente de sus patologías y de que su vida está registrada simbólicamente en
34
los papeles que genera su historia clínica, debe existir un diario pormenorizado y
meticuloso de mi caso clínico, el número “x”, que formará un abultadísimo dossier
de informaciones de la más diversa especie: placas radiográficas, partes de
enfermeras, curvas de temperaturas, altibajos de las llamadas “constantes vitales”,
diagnósticos y tratamientos empleados, innumerables fármacos asimilados,
análisis de laboratorio (Tellechea, 1991).
Aunque esto sea cierto, sólo tiene un valor de acompañamiento de lo que para el
paciente ha resultado fundamental en su experiencia, desde la perspectiva de los
enfermos las facetas más importantes, como su sufrimiento, su padecimiento y sus
alegrías, no quedan registradas en su dossier de historia clínica ya que no suelen
tener lugar en la burocracia médica. Sin embargo estos aspectos forman parte de
su “book” de conocimientos.
El paciente puede afirmar que todo ello es exacto y veraz, realísimo y algo tiene
que ver conmigo pero en el “migo” se ocultan infinitos más secretos no mesurables
y que escapan a la más sensible ecografía (Tellechea, 1991).
Incluso tras la experiencia personal como enfermo o familiar directo es difícil
articular una reflexión, desde el conocimiento, que permita relacionar los niveles de
las representaciones y las prácticas de la UCI.
¿Puede un enfermo interrogar a la enfermedad? Esto es posible si el individuo ha
decidido entablar diálogo con su propio cuerpo en un ambiente cotidiano de
referencias conocidas. La cuestión se complica si el diálogo lo pretende establecer
en una UCI donde las referencias son extrañas y las señales del propio organismo
son mucho más difíciles de interpretar por uno mismo.
Antes de analizar el rol del enfermo que ingresado en una UCI debe de conocerse
de donde se “nutren” estos servicios. ( Hillman, Chen, & Cretikos, 2007)
35
1.2. Escala SAPS 3
1.2.1. Antecedentes
Por la naturaleza de la enfermedad crítica de los pacientes ingresados en la UCI,
el resultado de mayor relevancia es la mortalidad hospitalaria, para cuya estimación
se han propuesto distintas puntuaciones en los últimos 25 años (APACHE 1, 2 y 3;
MPM I y II, y SAPS 1 y 2).
Las últimas versiones de estos sistemas de puntuación datan de hace más de diez
años, y en este tiempo se han producido muchos cambios en la estructura y el
funcionamiento de las UCI, han aparecido nuevos tratamientos y ha cambiado el
tipo de pacientes que ingresan en dichas unidades, por lo que estas herramientas
no son en la actualidad lo suficientemente exactas, siendo necesario implementar
nuevos índices pronósticos que se ajusten a los nuevos criterios de admisión en las
unidades de atención al grave y a las nuevas tendencias terapéuticas surgidas en
el mundo.
“A tales efectos se desarrolló el mayor estudio prospectivo de cohorte, multicéntrico
e internacional que abarcó un total de 19.577 pacientes ingresados
consecutivamente en 307 unidades de cuidado intensivo, desde 14 octubre a 15
diciembre 2002, el cual fue publicado en agosto del 2005, nombrado SAPS – III”
Ya que otros modelos de predicción de resultados, no tenían en cuenta la existencia
de factores clínicos y no clínicos, agregados a nivel de la Unidad de Cuidados
Intensivos, que puedan tener un impacto importante en el pronóstico, se los
interpretaba como no importantes, y que sus variaciones se debían al azar o eran
pequeñas de una UCI a otra; Pero dado que dichas variaciones entre las Unidades
de Cuidados Intensivos no son despreciables se ponía en peligro la estabilidad de
las ecuaciones utilizadas para el cálculo de la mortalidad esperada.
Por otra parte estos modelos consideran que la relación entre el rendimiento de la
UCI y gravedad de la enfermedad es constante, pero esto no puede ser, ya que el
36
rendimiento puede variar dependiendo de la gravedad y variabilidad de los
pacientes ingresados en la UCI. (Savastano, Cremaschi, & Benito, 2011)
De esta manera se decidió adoptar por una nueva estrategia para el desarrollo de
un nuevo sistema de puntuación que involucre todas las variables que directa o
indirectamente intervengan en el cálculo de la mortalidad y que no son tomados en
cuenta por los otros modelos, dando como resultado la creación de la escala
“SIMPLIFIED ACUTE PHISIOLOGY SCORE III” (SAPS III). (Moreno , Metnitz , &
Almeida , 2005)
1.2.2. Componentes de la escala SAPS III
La escala comprende dos componentes:
PRIMER COMPONENTE:
Representado por las veinte variables en estudio, las mismas que se encuentran
divididas en tres resultados parciales:
1) Cinco variables de evaluación orientadas a los antecedentes del paciente:
a) Edad.
b) Comorbilidades.
c) El uso de drogas vasoactivas antes de su ingreso en la UCI.
d) La ubicación intrahospitalaria antes de su ingreso en la UCI.
e) La duración de la estancia en el hospital antes de su ingreso en la UCI.
2) Cinco variables de evaluación orientadas a buscar una razón o razones para el
ingreso en la UCI:
a) Si el Ingreso en la UCI es planificado o no
b) Lugar de ingreso antes de la UCI.
37
c) El estado quirúrgico de admisión en la UCI.
d) Localización anatómica de la cirugía.
e) La presencia de infección al ingreso de la UCI.
3) Diez variables para evaluar el grado de alteración fisiológica al ingreso.
a) El valor más bajo de escala de coma de Glasgow
b) El valor más alto de la frecuencia cardíaca,
c) El valor más bajo de presión arterial sistólica
d) El valor más alto de bilirrubina.
e) El valor más alto de la temperatura corporal,
f) El valor más alto de creatinina,
g) El valor más alto de leucocitos,
h) El valor más bajo de plaqueta.
i) El valor más bajo de PH
j) Apoyo ventilatorio y oxigenación. (Ronco , Bellomo , & Kellum , 2008)
SEGUNDO COMPONENTE
Con la suma algebraica de los tres resultados parciales se procederá al cálculo de
la mortalidad.
Como calcular la mortalidad con la escala SAPS III
Con el valor obtenido de la suma algebraica de los tres resultados parciales
ubicados en el primer componente, es posible acceder al segundo componente, en
38
donde se puede determinar el estado vital al momento del alta hospitalaria y así
mismo la probabilidad de mortalidad.
En primer lugar la SAPS 3 plantea una relación entre el valor de su puntuación y el
estado vital al alta hospitalaria, la misma que está dada por la ecuación:
“Logit = -32.6659 + ln (puntuación SAPS 3 + 20.5958) × 7.3068”
En segundo lugar con el resultado de la ecuación anterior, se obtendrá la
probabilidad de muerte, dada por una segunda ecuación:
Probabilidad de muerte = e1 logit / (1 + e logit)”.
Al haberse aplicado la escala SAPS 3 en diferentes continentes, y dado que la
misma a diferencia de otras escalas toma en cuenta que pueden haber variaciones
de una UCI a otra, que no se consideran despreciables, el estudio presenta como
un complemento, ajustes dados por ecuaciones personalizadas para una
estimación más precisa de la mortalidad en el hospital en diferentes zonas
geográficas para cada región estudiada y que nos proporcionaría un resultado más
exacto de la mortalidad.
Es de interés observar que las tasas obtenidas entre la mortalidad observada y
esperada en todos los casos es 1, lo que se espera para una escala estable como
la de este tipo con un intervalo de confianza del 95%. (Higgins, Kramer , &
Nathanson , 2009)
1 e= resultado de la primera ecuación: “Logit = -32.6659 + ln (puntuación SAPS 3 + 20.5958) ×
7.3068”
39
40
CAPITULO II
MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA
2.1. CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR DE LA INVESTIGACIÓN
MISIÓN DEL HOSPITAL: Brindar atención integral e integrada de Salud, con
garantía de calidad total a la población de la Provincia de Tungurahua y de la zona
central del país, la misma que se refleja en el mejoramiento de la calidad de vida
de la misma, mediante un proceso transformador enmarcado en la eficacia,
eficiencia y efectividad, que fomente una prestación de servicios de salud oportuna,
equitativa y humana.
VISIÓN DEL HOSPITAL: Queremos un Hospital gestionado, que mediante un
proceso de atención integral e integrado de salud, cubra el cien por ciento la
demanda de los usuarios, mediante protocolización de procesos, mayor capacidad
de innovación, tecnología de punta y una organización competitiva, orientada a la
satisfacción total del cliente externo e interno.
El departamento de Medicina Crítica, iniciando con los Doctores Opilio Córdova y
Zandra Montero, quienes empiezan su trabajo el 01 de Diciembre de 1998, en la
Dirección del Sr. Dr. Víctor Neira, y en coordinación con otros departamentos y
Servicios fue posible la creación del Servicio de Cuidados Intensivos, el mismo que
inicialmente funcionaría en una área improvisada junto a recuperación con la
capacidad para el manejo de tres pacientes; se designó 12 licenciadas en
Enfermería, las cuales no tenían entrenamiento en Terapia Intensiva; el Hospital
solo disponía de un Ventilador Volumétrico marca Bird; por gestiones se logró
conseguir 3 camas prestadas de otros servicios, se recuperó equipo antiguo de
donaciones que se encontraban en Bodega , y otros equipos de otros servicios
dados de Baja como de Sala de Operaciones; con el apoyo del departamento de
mantenimiento se logró adecuar el área y se empezó a trabajar a la semana de
haber ingresado; el primer paciente fue un Poli-traumatizado con Trauma cráneo
encefálico grave, por caída en las gradas de un estadio, el cual lamentablemente
falleció a los 8 días luego de presentar signos de descerebración por edema
cerebral refractario.
41
Durante el funcionamiento se fueron elaborando las hojas de bitácora para el
manejo de pacientes, se diseñó el sello de la Unidad.
Sello de Cuidados Intensivos – HPDA
Conforme se incrementaba el flujo de pacientes se vio la necesidad del cambio de
área, la misma que hasta el momento no era la adecuada y nada funcional, por lo
que se hizo las respectivas gestiones para adecuar una área que estaba construida
desde hace aproximadamente unos 15 años ,la cual fue inicialmente dispuesta para
quemados, pero por múltiples circunstancias no fue posible; por gestiones y apoyo
de la dirección, el Sr. Dr. Víctor Neira, se procedió con los múltiples cambios, los
cuales incluían instalación de red de oxígeno, instalación de baños, luz, teléfono,
colocación de cortinas, instalación de monitores, etc.; la limpieza fue realizada por
el propio personal de Cuidados Intensivos.
En Noviembre de 1999, a pesar de la oposición de otros servicios, médicos y
enfermeras la Unidad se traslada a la nueva área, en donde funciona hasta el
momento, con más comodidad, aunque no fue diseñada para la misma. Se ha
hecho la solicitud del equipamiento de la misma, pero debido a los bajos recursos
económicos no se ha podido conseguir completar.
Se tiene la capacidad de manejar 3 pacientes críticos, y se posee ventiladores de
volumen y presión, se dispone de oximetría de pulso, gasómetro,
electrocardiógrafo, equipo portátil de Rx, monitores desfibriladores y demás
insumos.
Actualmente consta con espacio físico para 4 pacientes con equipos de avanzada
tecnología para brindar soporte vital a los pacientes críticos del Hospital Provincial
General Docente Ambato.
42
MISIÓN DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS: Brindar una atención de
calidad, a los pacientes críticamente enfermos con posibilidades de recuperación,
y con el apoyo de equipamiento sofisticado de acuerdo a los avances tecnológicos
del momento y personal especializado muy calificado, que permita obtener
resultados óptimos y positivos, con calidad total según parámetros internacionales.
VISIÓN DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS: Ser una unidad moderna
de referencia en actualización permanente con tecnología de punta renovable, que
brinde una atención de calidad total, a los pacientes críticamente enfermos
recuperables, con programas de docencia e investigación continua.
FUTURO DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS: La unidad de Cuidados
Intensivos es parte del proyecto de la construcción de un nuevo Hospital en la
región central del país, de 400 camas, con una UCI de aproximadamente 20 camas,
según el mapa estratégico.
2.2. PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL DESARROLLO DE LA
INVESTIGACIÓN
2.2.1. Población y Muestra
Población finita: Es el conjunto compuesto por una cantidad limitada de elementos,
como el número de especies, el número de estudiantes, el número de obreros, etc.
Para el caso de esta investigación se trabajó con un universo de 190 pacientes de
los cuales se revisó sus historias clínicas de los pacientes ingresados a UCI durante
el año 2015. Al aplicar los criterios de exclusión se estableció una muestra de 151
pacientes
Criterios de Inclusión
Pacientes que ingresaron a UCI en el año 2015 del HPDA
Criterios de Exclusión
Pacientes que ingresaron a UCI en el año 2015 del HPDA y fallecieron el
mismo día
43
Pacientes que ingresaron a UCI en el año 2015 del HPDA y fueron
transferidos inmediatamente a otra casa de salud
Pacientes que ingresaron a UCI del HPDA que no correspondan al año 2015
2.2.2. Operacionalización de Variables
Variable Independiente: Escala SAPS 3
Tabla 1Operacionalización de la variable independiente
Definición Dimensión Indicador Ítem Técnicas e Instrumentos
Es un indicador de la severidad
de una enfermedad aguda y se
puede medir cuantificando el grado de anormalidad de múltiples
variables fisiológicas.
Funcional
Expresa el estado fisiológico del paciente critico
Edad Tensión Arterial Frecuencia Cardiaca Temperatura
Escala SASP 3
Normativo
Incluye juicios que indiquen el grado de severidad de un proceso patológico agudo
Tiempo antes de UCI Localización previo al ingreso Cáncer Insuficiencia Cardíaca Cirrosis VIH Tratamiento Antineoplásico Cáncer Hematológico Uso de drogas vasoactivas Admisión imprevista a UCI Causas Cardiovasculares Causas Hepáticas Causas Digestivas Causas Neurológicas Cirugía urgente Localización de la cirugía Infección aguda al ingreso
44
Analítico
Se expresa en valores de variables tanto de laboratorio y gasométricos
PO2 y PO2/fiO2 Bilirrubinas totales Creatinina Leucocitos pH Plaquetas
Intuitivo
Provoca la interpretación del pronóstico de los pacientes ingresados a la UCI
Escala de Glasgow
Elaborado por: Diego López
Variable Dependiente: Mortalidad
Tabla 2Operacionalización de la variable Dependiente
Definición Dimensión Indicador Ítem Técnicas e
Instrumentos
Es un dato
estadístico
que permite
establecer la
cantidad de
fallecimientos
sobre una
población
determinada.
Mortalidad
observada
(real)
Establece el
número real de
fallecidos en
una población
determinada.
Datos
estadísticos
Fichas de
observación
(HISTORIAS
CLÍNICAS)
Mortalidad
predicha
(supuesta)
Establece una
aproximación
en porcentaje
de los posibles
fallecimientos
en una
población
determinada
Elaborado por: Diego López
45
2.2.3. Métodos Técnicos e Instrumentos
Método: El método que se utilizará en la investigación es la observación y la ficha
de valoración.
Instrumento: Para la investigación se utilizarán las historias clínicas de los
pacientes ingresados en la UCI del Hospital Provincial Docente Ambato, y la escala
SAPS 3 (Anexo1)
Técnica: La técnica en nuestra investigación se basa en la utilización de la escala
SAPS III, procederemos a llenarla con los datos registrados en las historias clínicas
de los pacientes ingresados en UCI durante 2015. Y de esta manera obtendremos
un porcentaje probable de mortalidad (mortalidad calculada), una vez aplicada la
escala a todos los pacientes ingresados en el período planteado, procederemos a
determinar la tasa de mortalidad calculada para la mortalidad realmente obtenida.
46
2.3. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA
INVESTIGACIÓN
Edad
Tabla 3. Edad de los pacientes
ÍTEM N° %
≥ 80 9 6%
40-59 37 25%
60-69 14 9%
70-74 7 5%
75-79 8 5%
menor 40 76 50%
Total general 151 100%
Gráfico N. 1. Edad de los pacientes Fuente: Historias Clínicas de los Pacientes de UCI Elaborado por: Diego López
Análisis: el grupo etareo que ingresó a UCI con más frecuencia en un
porcentaje de 50% son menores de 40 años lo que favorece al pronóstico, ya
que la edad menor de 40 años no es un factor de riesgo que aumente el
porcentaje de mortalidad
El promedio de edad de los pacientes que ingresaron a UCI, en la investigación
“Aplicabilidad do escore fisiológico agudo simplificado (SAPS 3) em hospitais
brasileiros” (2012) Estudio prospectivo, realizado en dos UCIs especializadas
en pacientes quirúrgicos de dos hospitales diferentes, en el período de un año,
donde quedaron excluidos pacientes con edad inferior a los 16 años. (Silva
Junior , 2012)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
≥ 80 40-59 60-69 70-74 75-79 MENOR 40
9
37
147 8
76
6% 25% 9% 5% 5% 50%
Cuenta de EDAD Cuenta de EDAD2
47
PLANTAS DE INGRESO
Tabla 4. Áreas de ingreso
ÍTEM N° %
Emergencia 58 38%
Otra planta 27 18%
Otras uci 1 1%
Quirófano 65 43%
Total general 151 100%
Gráfico N. 2. Áreas de ingreso
Fuente: Historias Clínicas de los Pacientes de UCI Elaborado por: Diego López
Análisis: El lugar más frecuente del que ingresan los pacientes a UCI con un
porcentaje de 43% es quirófano, lo que implica que el riesgo de mortalidad
aumente ya que se intervino en condiciones no favorables para la cirugía y
requerirán de un cuidado estricto en la unidad de cuidados intensivos.
En el estudio realizado por Paredes, Juan (2013) se observó que el mayor
porcentaje de ingresos según el servicio de procedencia es Gineco-obstetricia
(45.6%), seguido por el servicio de Cirugía con el (30.1%) y Emergencia con el
(13,7%). La mayoría predominante del servicio de GO, se debe a la elevada
incidencia de enfermedades hipertensivas del embarazo en nuestra región. La
mortalidad más elevada de acuerdo al servicio de procedencia fue emergencia
de los cuales ingresaron 31 pacientes y fallecieron 15 lo que representa el
0
10
20
30
40
50
60
70
EMERGENCIA OTRA PLANTA OTRAS UCI QUIROFANO
58
27
1
65
38% 18% 1% 43%
Total %
48
48.1% de mortalidad casi la mitad en los pacientes provenientes de dicho
servicio. Por otro lado el servicio con la menor tasa de mortalidad fue GO (1.8%),
el mismo que mantiene la mayor supervivencia y la mayor frecuencia de ingreso
al servicio. ( Paredes Ballesteros , 2013)
49
TIEMPO TRANSCURRIDO ANTES DEL INGRESO A UCI
Tabla 5. Tiempo antes de UCI
ÍTEM N° %
<14 145 96%
>=28 1 1%
14-27 5 3%
Total general 151 100%
Gráfico N. 3. Tiempo antes de UCI
Fuente: Historias Clínicas de los Pacientes de UCI Elaborado por: Diego López
Análisis: El 96% de los pacientes en cuanto al tiempo antes del ingreso a UCI
es menos a 14 días lo que nos indica que la causas son agudas y se debe actuar
pronto en el momento crucial de ingreso a la unidad de cuidados intensivos
Los días de estancia promedio entre los pacientes sobrevivientes fueron de 5.3
± 0.37, con una estancia mínima de 0.25 y una estancia máxima de 26; los días
de estancia promedio de los pacientes no sobrevivientes fueron de 4.5 ± 1.02
días, con una estancia mínima de 0.35 y una estancia máxima de 28.
(Fernández R. , 2014)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
<14 >=28 14-27
Cuenta de TIEMPO (dias antes del ingreso a UCI) % de TIEMPO
50
USO DE DROGAS VASOACTIVAS
Tabla 6. Uso de drogas vasoactivas
ÍTEM N° %
Uso de drogas vasoactivas 17 11%
Ninguno 134 89%
Total general 151 100%
Gráfico N. 4. Uso de drogas vasoactivas
Fuente: Historias Clínicas de los Pacientes de UCI Elaborado por: Diego López
Análisis: El 11% de los pacientes requirieron de uso de drogas vasoactivas lo
que nos indica que estuvieron extremadamente graves para llegar al uso de este
tipo de drogas
0
20
40
60
80
100
120
140
USO DE DROGAS VASOACTIVAS NINGUNO
17
134
11% 89%
Cuenta de DROGAS VASOACTIVAS AI A UCI % DROGAS
51
INGRESOS PREVISTOS A UCI
Tabla 7. Ingreso previsto a UCI
ÍTEM N° %
Imprevista 108 72%
Prevista 43 28%
Total general 151 100%
Gráfico N. 5. Ingreso previsto a UCI
Fuente: Historias Clínicas de los Pacientes de UCI Elaborado por: Diego López
Análisis: El 72% de ingresos a UCI fueron imprevistas quiere decir que las
admisiones en uci deben ser resueltas de manera inmediata de acuerdo a su
gravedad.
En el tratamiento previo antes del ingreso de los pacientes tenemos un gran
predominio quirúrgico con el 73% y un 27% de patología no quirúrgica grupo en
el cual existió mayor tasa de mortalidad, se obtuvo además un OR 1.24, (IC 95%
0.72 - 2.15) para estos pacientes afirmando que existe 1.24 veces más riesgo
de mortalidad para el grupo de tratamiento no quirúrgico. (Peter, 2012)
0
20
40
60
80
100
120
IMPREVISTA PREVISTA
108
43
72% 28%
Cuenta de ADMISION A UCI % ADMISION A UCI
52
MOTIVOS CARDIACOS DE ADMISIÓN A UCI
Tabla 8. Motivo cardiaco de ingreso a UCI
ITEM N° %
Arritmias 2 1%
Hemorragia/ shock hipovolémico 18 12%
Otras 104 69%
Shock anafiláctico, cardiaco y no definido 5 3%
Shock séptico 22 15%
Total general 151 100%
Gráfico N. 6. Motivo cardiaco de ingreso a UCI
Fuente: Historias Clínicas de los Pacientes de UCI Elaborado por: Diego López
Análisis: El 30% de pacientes ingresaron en estado de shock una condición
que agrava el pronóstico final del paciente.
En relación al diagnóstico de ingreso concluimos que el porcentaje más alto de
mortalidad representa al Choque séptico con un 32%, seguido de Traumatismo
cráneo-encefálico grave con un 18%, sepsis abdominal con el 12% y por ultimo
Neumonía grave con el 9%. Resultados que no difieren de las demás UCI
estudiadas. Por otro lado la patología con mayor porcentaje de supervivencia
tenemos fue la Preeclampsia grave con el 19%. ( Silva , 2016)
0
20
40
60
80
100
120
2
18
104
5
22
1% 12% 69% 3% 15%
N° %
53
MOTIVOS NEUROLÓGICOS DE ADMISIÓN A UCI
Tabla 9. Motivo neurológico de ingreso a UCI
ÍTEM N° %
Coma/delirio/confusión/agitación/ estupor 29 19%
Convulsiones 8 5%
Efecto de masa intracraneal 12 8%
Focalización neurológica 1 1%
Otras 101 67%
Total general 151 100%
Gráfico N. 7. Motivo neurológico de ingreso a UCI Fuente: Historias Clínicas de los Pacientes de UCI Elaborado por: Diego López
Análisis: El 33% de los pacientes presentaron problemas neurológicos al
ingreso lo que agrava aún más su pronóstico porque algunos de ellos requirieron
de cirugía
0
20
40
60
80
100
120
29
8 121
101
19% 5% 8% 1% 67%
N° %
54
CIRUGÍA AL INGRESO A UCI
Tabla 10. Cirugía al ingreso a UCI
ÍTEM N° %
No quirúrgico 77 51%
Programada 15 10%
Urgente 59 39%
Total general 151 100%
Gráfico N. 8. Cirugía al ingreso a UCI Fuente: Historias Clínicas de los Pacientes de UCI Elaborado por: Diego López
Análisis: El 51% de los ingresos no fueron quirúrgicos lo que disminuye el
riesgo de mortalidad del paciente
0
10
20
30
40
50
60
70
80
NO QUIRURGICO PROGRAMADA URGENTE
77
15
59
51% 10% 39%
Cuenta de CIRUGIA AL INGRESO A UCI % CIRUGIA AL INGRESO A UCI 2
55
LOCALIZACIÓN DE LA CIRUGÍA AL INGRESO A UCI
Tabla 11. Localización de cirugía
ÍTEM N° %
Neurocirugía/ ACV 21 14%
Otros 121 80%
Trauma 9 6%
Total general 151 100%
Gráfico N. 9. Localización de cirugía Fuente: Historias Clínicas de los Pacientes de UCI Elaborado por: Diego López
Análisis: El 80% de las cirugías previas al ingreso a la unidad de cuidados
intensivos son cirugías que no ponen en riesgo alto la vida del paciente lo que
mejora el pronóstico de vida
0
20
40
60
80
100
120
140
NEUROCIRUGIA/ ACV OTROS TRAUMA
21
121
914% 80% 6%
Cuenta de LOCALIZACION DE LA CIRUGIA
% LOCALIZACION DE LA CIRUGIA
56
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Tabla 12. Escala de coma Glasgow
ÍTEM N° %
3 14 9%
5 16 11%
6 18 12%
´7-12 62 41%
13-15 41 27%
Total general 151 100,00%
Gráfico N. 10. Escala de coma Glasgow Fuente: Historias Clínicas de los Pacientes de UCI Elaborado por: Diego López
Análisis: El 41% de los ingresos a UCI presentaban algún tipo de deterioro del
nivel de conciencia lo que aumenta el riesgo de mortalidad del paciente.
El pronóstico de los enfermos críticos está determinado por una gran multitud
de factores, que van modificándose según el momento de valoración. Pero sus
componentes fundamentales dependen de un trípode compuesto por las
características propias del enfermo (edad, comorbilidad, etc.), la enfermedad
que motiva el ingreso y la severidad de la misma. (Giraldo & Toro, 2014)
0
10
20
30
40
50
60
70
3 5 6 ´7-12 13-15
14 16 18
62
41
9% 11% 12% 41% 27%
Cuenta de ESCALA DE GLASGOW % ESCALA DE GLASGOW
57
PaO2/FiO2
Tabla 13. PaO2/FiO2
ITEM N° %
<60 sin VAM 1 1%
>=60 Sin VAM 53 35% PO2/fiO2 <100 con
VAM 31 21% PO2/fiO2 >=100 con
VAM 66 44%
Total general 151 100%
Gráfico N. 11. PaO2/FiO2 Fuente: Historias Clínicas de los Pacientes de UCI Elaborado por: Diego López
Análisis: El 44% de pacientes que representa la mayoría de ingresos en la
categoría de PaO2/FiO2 requirieron ventilación mecánica lo que agrava el
pronóstico del paciente.
0
10
20
30
40
50
60
70
<60 SIN VAM >=60 SIN VAM PO2/FIO2 <100 CON VAM
PO2/FIO2 >=100 CON VAM
1
53
31
66
1% 35% 21% 44%
Cuenta de PO2 Y PO2/fiO2 % PO2 Y PO2/fiO2
58
2.4. PROPUESTA DEL INVESTIGADOR
En vista de los resultados obtenidos se visualiza la medición de la gravedad de los
pacientes que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Ha sido aplicada
desde 1981, cuando el primer modelo de predicción fue introducido a la práctica
clínica. Su objetivo era estratificar pacientes asignándole a cada uno un puntaje
proporcional a la gravedad de su enfermedad.
Es posible que ni el APACHE II ni el SAPS 3 logren un desempeño adecuado, entre
otras razones por la menor edad de nuestros pacientes, la alta prevalencia de
trauma, menos comorbilidades y la consulta tardía, pero es claro la necesidad de
utilizar una escala que contribuya a determinar y estandarizar aquellos
componentes del paciente que permita tanto al equipo de salud como a la familia
del paciente tener un criterio mucho más objetivo de la realidad de salud del mismo,
de ahí la necesidad de proponer la utilización de la escala SAPS 3 para establecer
la correlación de mortalidad de los pacientes que ingresan a UCI.
2.5. VALIDACIÓN DE LA PROPUESTA A DEFENDER
Para validar la propuesta acerca de la importancia de la utilización de la escala
SAPS 3 en la Unidad de Cuidados Intensivos en el Hospital Provincial Docente
Ambato, se realizó una comparación de los resultados entre esta escala y la escala
APACHE 2 que es la que actualmente utiliza como referencia sin ser una norma en
la unidad de UCI de este hospital.
A través de esta comparación se pudo establecer el nivel de fiabilidad entre las dos
escalas, teniendo los resultados que se muestran en la tabla 12:
59
Tabla 14. Nivel de fiabilidad de las escalas
Nivel de Fiabilidad N° %
ALTO 86 57%
BAJO 53 35%
MEDIO 12 8%
Total general 151 100.00%
Gráfico N. 12. Nivel de fiabilidad
Fuente: Historias clínicas Elaborado por: Diego López
Se demuestra que el nivel de fiabilidad de la escala SAPS 3 versus la escala
APACHE 2 es más alto con un 57% y nivel medio en un 8%, mientras que la escala
APACHE 2 tiene un nivel de fiabilidad de 35%.
Se muestra parte de la base de datos analizada con la finalidad de visualizar la
forma de establecimiento del nivel de fiabilidad.
En Brasil en al año 2014 se realizó un estudio de validación de la escala “SAPS III”
los pacientes de estudio fueron ingresados en unidades de cuidados intensivos
durante el periodo del 1 de marzo de 2008 al 01 de marzo 2009 y obteniendo los
siguientes resultados: “La tasa de mortalidad fue del 10,8%, y la mortalidad prevista
fue de 10,3% (SMR = 1,04 IC 95%: 1,03 a 1,07). La escala SAPS 3 mostró mejor
sensibilidad (75%) y especificidad (86%) para la mortalidad hospitalaria, y que al
aplicar otros tipos de puntuaciones (APACHE II) se mostraron resultados
insuficientes para la predicción, baja discriminación y no es aplicable para todas las
ALTO BAJO MEDIO
86
53
12
56,95% 35,10% 7,95%
N° %
60
poblaciones, por lo que se considera a estas escalas obsoletas. (Fuchs, Chronaki ,
Park , & Novack , 2012)
Gráfico N. 13. Base de datos
Fuente: Historias clínicas Elaborado por: Diego López
%
MORTALIDAD
SAPS 3
%
MORTALIDAD
APACHE
ESTADO
FINAL PCTE.
NIVEL DE
ASERTIVIDAD
8.9 23 VIVO ALTO
52.4 56.9 VIVO
MEDIO
56.5 6.7 VIVO
BAJO
35.5 68 FALLECE
BAJO
8.9 32.2 VIVOALTO
44 67 FALLECE
BAJO
22.1 16.5 VIVO
BAJO
8.9 20.4 VIVOALTO
9.9 13 VIVOALTO
84.8 32.2 FALLECE
ALTO
46.2 35.5 FALLECEALTO
61
2.6. CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO
Los pacientes en estado crítico tienen una situación fisiológica inestable. Existen
varios sistemas de calificación de la severidad, útiles para individuos en estado
crítico: APACHE II, SAPS III y una escala recién validada en una unidad de
cuidados intensivos
Las puntuaciones de gravedad son una herramienta fundamental en las
Unidades de Cuidados Intensivos para poder evaluar sus resultados y las
variaciones que éstos presentan en respuesta a distintas intervenciones
Por la naturaleza de la enfermedad crítica, el resultado de mayor relevancia es
la mortalidad hospitalaria, para cuya estimación se han propuesto distintas
puntuaciones en los últimos 25 años
El puntaje fisiológico agudo simplificado, SAPS 3 (del inglés Simplified Acute
Physiology Score 3) ha sido recientemente desarrollado con muestras de los
cinco continentes, pero no ha sido validado en pacientes de las Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI) en Colombia.
El nivel de fiabilidad de la escala SAPS 3 es mayor que el nivel de fiabilidad de
APACHE 2.
CAPITULO III
MARCO PROPOSITIVO
3.1. Tema
GUÍA DE MANEJO DEL USO DE LA ESCALA SAPS 3 EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS
3.2. Antecedentes
Al no haber una norma estandarizada en UCI acerca de la aplicación de escalas
pronosticas de predicción de mortalidad en este trabajo se propone normalizar el
uso de SAPS 3 como predictor de mortalidad en la UCI del Hospital Provincial
Docente Ambato
3.3. Introducción
Se propone el uso de la escala SAPS 3 como predictor de mortalidad ideal para su
uso en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Provincial Docente Ambato ya
que cumple con todos los requisitos necesarios para la aplicación de la escala a los
pacientes de esta unidad de atención a pacientes graves.
3.4. Objetivos
OBJETIVO GENERAL
Estandarizar el uso de las escala SAPS 3 en el momento que el paciente ingresa a
la unidad de cuidados intensivos para tener una visión más amplia del estado tanto
como el panorama del paciente y acorde a esto facilitar el acercamiento al familiar
del paciente y explicar del estado actual de su familiar.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Educar al personal de la unidad de cuidados intensivos en el manejo e
importancia de la escala SAPS 3
Socializar la guía al personal de la unidad de cuidados intensivos de Hospital
Provincial Docente Ambato
Recomendar la aplicación de la guía como norma en la unidad de cuidados
intensivos de Hospital Provincial Docente Ambato
3.5. Soporte teórico
¿QUÉ SON LAS ESCALAS PRONÓSTICAS?
Son instrumentos que nos permiten comparar variables y formar un criterio de
diagnóstico, de manejo o como su nombre lo indica de pronóstico; por ejemplo, nos
permite comparar grupos de pacientes y su gravedad, pero además predecir su
comportamiento clínico. Estas medidas o los resultados de ellas se utilizan para
apoyar la toma de decisiones clínicas, para normalizar la investigación e incluso se
pueden utilizar para comparar la calidad de la atención entre diferentes terapias
intensivas. Son muchos los sistemas de escalas de puntuación médica que se
utilizan dentro de las terapias intensivas, de ellas podemos mencionar la de
APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation); SAPS (Simplified
Acute Physiology Score), MPM (Mortality Probability Models) y SOFA (Sequential
Organ Failure Assessment).
¿PARA QUÉ SIRVEN LAS ESCALAS MÉDICAS?
Se utilizan para poder evaluar y conocer el comportamiento de un fenómeno o como
patrón de medición, por ejemplo en el dolor: escala de EVA (Escala visual
analógica).
¿QUIÉN HACE UNA ESCALA MÉDICA?
Estas escalas son diseñadas por los diferentes servicios y tratan de cumplir y medir
fenómenos frecuentes y que nos interesan, por su impacto en la evolución del
paciente; por ejemplo la posibilidad de muerte o recuperación.
¿QUÉ FASES TIENE UNA ESCALA PRONÓSTICA?
Las escalas pronósticas tienen una primera fase de diseño en la que se seleccionan
las variables más significativas y de mayor impacto y una segunda fase de
validación en la cual se prueba que realmente la escala sirve para medir las
variables que ya seleccionamos.
¿CÓMO FUNCIONAN ESTOS SISTEMAS DE PREDICCIÓN?
Generalmente se traducen a valores numéricos y se asignan a escalas de gravedad
a partir de variables clínicas o de laboratorio. Se genera entonces una ecuación
matemática cuya solución es la probabilidad de un resultado, por lo general la
mortalidad. Sin embargo, estas escalas tienen la particularidad de no poder predecir
resultados para poblaciones para las que no fueron diseñadas. Por ejemplo, los
sistemas de predicción diseñados para la UCI sólo se pueden utilizar y serán
válidos en la UCI.
CARACTERÍSTICAS QUE DEBE DE TENER UNA ESCALA MÉDICA
Básicamente debe cumplir con 2 características importantes: la primera: deben ser
fáciles de usar, y la segunda, deben medir un resultado que impacte. Es de suma
importancia cumplir con el primer requisito ya que la medición de parámetros y la
recopilación de datos es un proceso lento y en ocasiones muy costoso. El segundo
requisito puede ser cubierto al medir por ejemplo la mortalidad a corto o largo plazo.
LIMITANTES DE LOS SISTEMAS DE PUNTUACIÓN PREDICTIVOS
La UCI ofrece el entorno ideal para aplicar los sistemas de puntuación de
predicción, esto es porque la población está bien definida, los criterios de atención
al paciente están bien limitados y hay una gran cantidad de evidencia de que la
gravedad de la enfermedad en la UCI es el determinante principal de la mortalidad
en ese grupo de pacientes. (Mata Vicente, 2012)
3.6. Desarrollo de la propuesta
PROTOCOLO DE USO:
1. SELECCIONAR LA EDAD
2. SELECCIONAR TIEMPO ANTES DEL INGRESO A UCI
3. LOCALIZACIÓN PREVIA ANTES DEL INGRESO A UCI
4. COMORBILIDADES
5. USO DE DROGAS VASOACTIVAS
6. ADMISIÓN A UCI
7. MOTIVO DE ADMISIÓN (SI NO TIENE NINGUNA MARCAR OTRAS)
8. CIRUGÍA AL INGRESO A UCI
9. LOCALIZACIÓN DE LA CIRUGÍA AL INGRESO A UCI (SI NO TIENE
NINGUNA MARCAR OTRAS)
10. INFECCIÓN
11. ESCALA DE COMA DE GLASGOW
12. TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA
13. FRECUENCIA CARDIACA
14. TEMPERATURA
15. PaO2 o PaFiO2
16. BILIRRUBINA
17. CREATININA
18. LEUCOCITOS
19. pH
20. PLAQUETAS
Fuente: (Mata Vicente, 2012)
CONCLUSIONES
SAPS-3, es la última evolución del sistema SAPS (Simplified Acute Physiologic
Score), un modelo de evaluación de la gravedad y pronóstico vital de los enfermos
que ingresan en una Unidad de Medicina Intensiva. Este sistema de puntuación se
basó en el estudio de una cohorte multinacional de 16784 pacientes ingresados en
UCI, y que eran evaluados en su situación previa, en la causa y tipo de patología
que había ocasionado el ingreso, y su estado fisiológico en la primera hora de
estancia en la UCI.
De acuerdo a la mortalidad observada en la unidad de cuidados intensivos del
“Hospital Provincial General Docente Ambato”, se tiene que la cuarta parte de los
pacientes fallecieron.
Según SAPS 3 la mortalidad esperada en la unidad de cuidados intensivos del
“Hospital Provincial General Docente Ambato”, superó la cuarta parte de la
población de estudio.
Al relacionar los resultados entre mortalidad esperada y observada se observa que
existe un estrecho rango de diferencia en los resultados porcentuales lo que
determina un nivel aceptable de fiabilidad por lo que se recomienda el uso de SAPS
3 en UCI.
Se trató de un estudio prospectivo, en el que las variables finales se escogieron
por validación cruzada de los datos, y regresión logística, dando a cada una de
las variables un peso en el pronóstico final.
El nivel de fiabilidad de la Escala SAPS 3 versus la escala APACHE 2 supera
como predictor en más de la mitad de los pacientes, estableciéndose como
mejor predictor de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos
No existe un protocolo de uso de la escala APACHE 2 que actualmente se utiliza
en UCI como referencia
RECOMENDACIONES
Estandarizar el uso de la escala SAPS 3 en la UCI del HPDA, como predictor
de mortalidad.
Elaborar una guía de uso de la escala SAPS 3, en la UCI del HPDA.
Socializar acerca de la importancia del uso de una escala de predicción de
mortalidad, en este caso de la Escala SAPS 3.
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ANEXOS
Variables de la escala SAPS 3
